PATOLOGIA BILIAR

Dr. Edgar Montoya Mogrovejo Médico Asistente del Servicio de Cirugía General Hospital Docente de Huacho

¿Que es la vesícula?
 Saco al lado del hígado.  Guarda bilis que es un fluido amarillo-verdoso producido en el hígado.  Luego de las comidas la vesícula libera bilis al intestino delgado para digerir las grasas.

La bilis normal esta compuesta por: 1.-agua. 2.-electrolitos y solutos orgánicos. 3.-es una solución isotónica. 4.-contiene: . 146 a 165 mEq/litro de sodio. . 2,7 a 4,9 de potasio. . 88 a 115 de cloro. . 2,5 a 4,8 de calcio. . 27 a 55 me/litro de bicarbonato.

 Los solutos orgánicos, son las sales biliares, el colesterol y los fosfolìpidos que representan el 80% del peso seco de la bilis.

¿Qué es un calculo biliar?
 Son pedazos de material sólido precipitado e insoluble en bilis.  Se forma a lo largo de meses o años con componentes de la bilis (colesterol y bilirrubina).  Pequeños como arena (barro biliar) o grandes como pelotas de golf. Uno o varios pueden localizarse en la vesícula o los conductos biliares.

Tipos de cálculos biliares
 Cálculos de colesterol.

 Cálculos pigmentarios.

Cálculos de colesterol
 Formado por cristales de colesterol.  75 a 90% de los casos.  Los factores de riesgo son edad, género, raza, historia familiar, perdida rápida de peso, embarazo y uso de anticonceptivos orales.

 Según Admirand y Small (1968)existe una relación entre los fosfolìpidos, sales biliares y colesterol, que cuando se sobresaturan se inicia nucleaciòn , fenómeno que asociados con las sales de calcio, forman la mayoría de cálculos de colesterol.

Cálculos pigmentarios
 Estan formados principalmente por bilirrubinato de calcio.  Forman del 10 al 25% de los casos.  Se asocia a infecciones biliares repetidas.

 Otros factores que favorecen la formación de cálculos son las éstasis vesicular por cualquier causa y las alteraciones en el metabolismo de las prostaglandinas que tiene que ver con la formación de mucina.

 En la formación de los cálculos pigmentarios están involucradas alteraciones hemolíticas, cirrosis, infección biliar, resecciòn ileal, vagotonía troncular y nutrición parenteral prolongada

 El barro biliar es una manifestación y está compuesto en parte por cristales de bilirrubinato de calcio y cantidades importantes de fosfolìpidos.

 Cálculos de la vía biliar se pueden dividir en primarios y secundarios.

Los primarios:
se forman exclusivamente en la vía biliar intra y extrahepàtica.

Los secundarios:
se originan en la vesícula biliar y pasan a la vía biliar a través del conducto cístico o de una fístula biliar.

¿Cuan frecuente es?
 La litiasis vesicular es una de la más comunes enfermedades digestivas.  En EEUU 25 millones de personas tienen cálculos vesiculares.  1 de cada 5 mujeres mayores de 55 años tienen cálculos vesiculares.  1 de cada 10 hombres mayores de 55 años tienen cálculos vesiculares.  Es más común en latinoamericanos.

¿Quiénes tienen riesgo?
 Genero: Mujeres.  Edad: El riesgo aumenta con la edad sobre todo a partir de los 40 años.  Raza: Hispanos, nativos norteamericanos y caucasicos.  Historia familiar y genética.  Otros: Embarazo, Obesidad, diabetes, anticonceptivos, etc.

¿Cuáles son los síntomas?
 La mayoría de cálculos no causan síntomas. (80%).  El síntoma más común es dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, que empeora luego de las comidas.  Otros síntomas son gases, indigestión, naúsea y vómitos.  Si el caso es severo puede haber fiebre.

¿Cuáles son las complicaciones?
 Inflamación aguda o crónica de la vesícula. (colecistitis).  Infección de la vesícula.  Obstrucción del conducto biliar.  Pancreatitis aguda.  Cáncer de vesícula (Raro).

Exámenes diagnósticos
Ecografía abdominal. Colecistografia oral. Pancreato-colangiografía retrógrada endoscópica. PCRE.  Tomografia axial computarizada. TAC.  Gammagrafía con HIDA.   

¿Qué es una ecografía?
 Usa ondas sonoras de alta frecuencia.  Muy seguro, no usa radiación.  Fácil de hacer.  Muy sensible.  No es bueno para cálculos en el conducto biliar (colédoco).

¿Qué es la colecistografía?
 Usa rayos X para observar la vesícula.  Se usan píldoras que contienen Yodo, que deben ser tomadas antes de los Rayos X.  Da información de la función vesícular.  Test antiguo, poco usado.

¿Qué es la PCRE?
 Es el mejor examen para cálculos en el conducto biliar.  Practicado por gastroenterólogos.  Usa un endoscópio especializado y otros equipos.  Identifica y remueve cálculos.  Detectará y tratara complicaciones de los cálculos y la cirugía.

¿Qué es la TAC?
 Los cálculos son ocasionalmente descubiertos especialmente si están calcificados.  Nos da información del tamaño de la vesícula y de los ductos biliares.  Es más útil cuando se sospecha de enfermedad vesicular complicada.

¿Qué es la resonancia?
 Examen radiológico a base de ondas electromagnéticas.  No invasivo y se puede evitar uso de contraste endovenoso.  Puede evaluar selectivamente la via biliar y la vesícula.  Costoso y usado en enfermedad vesicular complicada.

¿Qué es la prueba de IDA?
 Usa el ácido iminodiacético (IDA) que es un material radioactivo que se secreta en la bilis.  Diagnóstica obstrucción del cístico y el ducto biliar común.

¿Cómo se trata los cálculos asintomáticos?
 Los pacientes saludables no requieren tratamiento.  No cambios dietéticos.  No exámenes adicionales.  La vesícula y los cálculos pueden ser removidos cuando la cirugía sea indicada por otro motivo.

¿Cómo se tratan a los pacientes sintomáticos no complicados?
   La dieta baja en grasa puede ser útil. Colecistectomía electiva. Laparoscopia o técnica abierta.

¿Cómo se tratan a los pacientes sintomáticos no complicados?

 Tratamiento alternativo (rara vez usado)
– Litotripsia.

Complicaciones de la colecistectomia laparoscópica
    Fuga biliar. Obstrucción del ducto biliar. Cálculo residual. Estrechez del ducto biliar.

¿Cómo se tratan los cálculos complicados?
 Colecistitis aguda.
– Hospitalización. – Antibioticos. – Fluidos endovenosos. – Colecistectomía urgente vs. Electiva.

¿Cómo se tratan los cálculos complicados?
 Cálculos en la vesícula con vía biliar dilatada o exámenes de función hepática alterados:
– PCRE y extracción de cálculos. – Colecistectomía con colangiografia intraoperatoria. – Buscar otras causas de alteraciones de las pruebas de laboratorio.

¿Cómo se tratan los cálculos complicados?
 Pancreatitis de origen biliar:
– Hospitalización – Antibioticos. – Fluídos intravenosos. – Colecistectomía. – CPRE y extracción de cálculos.

¿Se pueden prevenir los cálculos vesiculares?
 Posiblemente:
– Dieta baja en grasa y rica en fibra. – Evitar obesidad. – Evitar bajar de peso rápidamente.

Conclusiones
 La litiasis vesicular es un problema común.  La mayoría de los casos no causan síntomas y no requieren tratamiento.  Nuevas técnicas menos invasivas son los tratamientos de elección.

COLECISTITIS AGUDA
 Es muy frecuente en nuestro medio y constituye una de las principales causas de urgencia.  Ocupa el segundo lugar como causa de abdomen agudo, después de la apendicitis.

 La patogénesis de los cálculos se ha concentrado en las alteraciones de la composición de la bilis y en la patología de la vesícula biliar.

 En la fisiopatología de los cálculos primarios se encuentra implicada la estasis por una obstrucción distal del colédoco; las bacterias juegan un papel importante por secretar la Bglucoronidasa que hidroliza al diglucoronido de la bilirrubina a bilirrubina no conjugada, esta se une al calcio para formar bilirrubinato de calcio, el cual es insoluble  La mayoría de las bacteria son gran negativas y anaerobias.  También se encuentran implicadas las anormalidades motrices del esfínter de Oddi.

 En la patogénesis de la colecistitis aguda de los cálculos (95de los casos) producen un fenómeno obstructivo en el conducto cìstico con obstrucción de la reevacuación vesicular, hay cólico, inflamación de la pared e infección de la bilis.  Los episodios repetidos de inflamación ocasionan cicatrices y fibrosis de la pared vesicular, alterando su función (capacidad de almacenamiento y evacuación)

Colecistitis aguda
 Colecistitis aguda no complicada: generalmente es secundaria a la presencia de litiasis vesicular; hay dolor en hipocondrio derecho tipo cólico(de màs de 24 hrs de duraciòn) y propagación al dorso o al hombro derecho.  Defensa abdominal.  Fiebre de màs de 37º

 El diagnostico es clínico mas una ecografía positiva para litiasis que muestras las sombras acústicas y el engrosamiento de la pared vesicular.

 Los exámenes de laboratorio de ayuda son el cuadro hemàtico que puede mostrar una lecucocitosis menor de 15000 globulos blancos. mm3 y una hiperbillirubinemia menor de 3 mg o ausencia de la misma.  Puede existir una hiperamilasemia leve o moderada dependiendo de la existencia de pancreatitis concomitante.

 Tratamiento consiste en la suspensión de la vía oral, colocación de una sonda naso gástrica si el vomito es persistente, hidratación y antiespasmódicos.

 Si se asocia a pancreatitis y esta evoluciona satisfactoriamente con manejo medico se realizara cirugía electiva de la vesícula  La colecistectomìa laparoscopia ha surgido como una nueva forma de manejo que puede intentar en una gran mayoría de pacientes.

COLECISTIS AGUDA COMPLICADA
 Es aquella que no responde al tratamiento medico y por el contrario, evoluciona a alguna de las siguientes formas:  A)Hidrocolecisto: la vesícula es palpable clínica y ecograficamente, sin leucocitos, ocasionada generalmente por la impactaciòn de un calculo en el conducto cìstico.  Tratamiento es la colecistectomìa de urgencia, abierto o por laparoscopia.

 B) Piocolecisto: se caracteriza por vesícula palpable, leucocitosis mayor de 15000, fiebre y dolor persistente en hipocondrio derecho con signos de Murphy. El tratamiento de elección colecictectomìa de emergencia.

 C) Perforación vesicular; es una peritonitis biliar en un paciente con colecistitis aguda, que en un lapso breve presenta cuadro de dolor abdominal localizado o generalizado, leucocitos, fiebre e ictericia.  Tratamiento es la colecistectomìa drenaje de la peritonitis biliar urgente.

 D) Colecistitis enfisematosa, colecistitis aguda con o sin litiasis, que a los Rx de abdomen muestra la presencia de gas en hipocondrio derecho. Entidad generalmente vista en diabéticos con predominio de colonización por bacterias anaerobias formadoras de gas.  Tratamiento de elección es la colecistectomia de urgencia.

 f)Colecistitis pancreatitis severa;
en nuestro medio más de 80% de los casos de pancreatitis son secundarios a litiasis biliar y 95% de las pancreatitis evolucionan bien con el manejo médico.  Tan solo el 5% tiene complicaciones sistémicas o locales que requieren cirugía de urgencia.

 Si la patología es originada por proceso biliar esta debe ser eliminada con drenaje pancreático en algunos casos se trata de micro litiasis no palpadas ni vistas por el cirujano, que crónicamente están irritando la papila y causan la pancreatitis por el realiza colecistectomia y colangriografia intraoperatoria.  Se puede intentar la RCP en aquellos pacientes con coledocolitiasis y calculo enclavado en la papila.

Colecistitis acalculosa
Se ve con mas frecuencia en los pacientes críticamente enfermos de las UCI y en pacientes de edad avanzada con diabetes (colecistitis enfisematosa), politraumatizados, quemaduras, sepsis. Posiblemente se produce por una vasculitis de los vasos de la pared vesicular con inflamación, isquemia, necrosis y perforación de la vesícula.

 El cuadro clínico agudo transcurre con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, presencia de Murphy positivo, fiebre y leucocitosis. En la colecistitis crónica los episodios son repetitivos pero de menor severidad.

COLECISTITIS CRONICA
Entidad diagnostica por cuadro clínico caracterizado por dolor en hipocondrio derecho a repetición desencadenado por ingesta de alimentos o alcohol. La ecografía biliar muestra cálculos y alteraciones de la pared como esclerosis, engrosamiento, atrofia y fístulas entre otros. Se trata con cirugía electiva.

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