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Dra.

TERESA CANO GONZÁLES

Anatomía quirúrgica hepática

Traumatismos hepáticos
 Mortalidad
Aproximadamente un 10% global abarcado todo tipo de lesiones y dependiendo de las series.  Naturaleza de las lesiones
1. PENETRANTES:
 Heridas de bala  Heridas punzantes:

Traumatismos hepáticos
2.- NO PENETRANTES:  Por compresión del abdomen: Tienden a provocar un efecto estallido con alteración de la estructura hepática.  Por desaceleración: Tienden a separar al hígado de sus inserciones, incluyendo venas hepáticas y estructuras del hilio hepático

Los traumatismos cerrados
 Desgarros de la cápsula de Glisson  Fractura del parénquima hepático  Hematomas subcapsulares  Hematomas intraparenquimatosos  Lesión de la via biliar  Lesión de grandes vasos

CLASIFICACIÓN
 Basada en criterios anatómicos.
Propuesta por Zeppa.
 Grado I:-Lesiones que no requieran intervención (sea cual sea el tipo) o aquellas que requieren intervención limitada a un segmento o menos. Grado II:-Requieren intervención en dos o mas segmentos Grado III:-Cualquier traumatismo con lesión vascular yuxta o retrohepática

 

CLASIFICACIÓN
 Clasificación de la A.A.S.T.
     Grado I:-Lesión de la cápsula o laceración <1cm. Grado II:-Fractura de 1-3 cm. Grado III:-Fractura >3cm. Grado IV:-Lesión parenquimatosa que abarque 25-75% de un lóbulo. Grado V:->75% de un lóbulo hepático o lesión venosa perihepática.

CLASIFICACIÓN

    

Clasificación basada en criterios de TAC. Propuesta por Mirvis tras una revisión de 187 pac.
Grado I:-Avulsión capsular, desgarro superficial <1cm. Hematoma subcapsular de grosor máximo <1cm. Vestigios de hematoma periportal. Grado II:-Laceraciones de 1-3 cm. Hematoma central/subcapsular de 1-3 cm. Grado III:-Desgarros > 3cm. Hematoma central/subcapsular >3 cm. Grado IV:-Hematoma central masivo o subcapsular >10cm. Grado V:-Destrucción bilobar. Desvascularización (lesión vascular mayor).

DIAGNÓSTICO

 EXPLORACION FISICA  DIAGNOSTICO DE HEMOPERITONEO  TECNICAS DE IMAGEN

TRATAMIENTO
 Indicaciones de cirugía
 Las heridas por arma de fuego siempre requieren tratamiento quirúrgico.  heridas penetrantes es posible tener una actitud quirúrgica mas conservadora, ante la duda entrar con laparotomía exploradora.  En el traumatismo cerrado si existe inestabilidad hemodinámica, la actitud quirúrgica es obvia

Los Objetivos Que Persigue El Tratamiento Conservador Son :
 Evitar la morbilidad operatoria: Sobre todo
importante si existe contusión pulmonar o traumatismo craneoencefálico donde el importante recambio de fluidos durante la cirugía puede agravar el cuadro clínico  Mejor tratamiento de lesiones asociadas.
 Nota: shock hipovolémico coagulopatía postransfusional

Donovan que proponen criterios de TAC
 Defecto menor del contorno  Colección perihepática <250cc.  Hematoma intrahepático  Ausencia de otras lesiones asociadas.

Hiatt proponen manejo conservador independientemente de los hallazgos del TAC
 descartar otras lesiones abdominales.  seguimiento en unidades especiales (UCI)  el resangrado es indicación de cirugía
inmediata ,si esto no es posible el paciente debe ser intervenido en un primer momento.La necesidad de una laparotomía es determinada por el cuadro clínico no por la naturaleza de la lesión hepática.

TÉCNICAS
 Incisiones
 Laparotomía media supra-umbilical que puede extenderse :  Hacia la derecha para acceder a la cara lateral derecha y
posterosuperior del hígado  Esternotomía para acceder a cara superior y posterior (debe evitarse si existe perforación intestinal asociada ,para evitar la contaminación mediastínica).
 Si la fractura se ubica en la cúpula y se extiende posteriormente no se debe retraer el hígado hacia delante y hacia la izquierda por el peligro de aumentar un posible desgarro de las venas supra hepáticas.

HEMOSTASIA TEMPORAL
 PRESION DE LA VENA PORTA Y
ARTERIA HEPATICA

 PUEDE USARSE ADRENALINA EN LOS
BORDES DE LA HERIDA

TÉCNICAS DE HEMOSTASIA
 MANIOBRA DE PRINGLE:
 Si existe sangrado arterial desde el lóbulo izdo. tras la maniobra debe sospecharse la existencia de una arteria hepática aberrante originada en arteria coronaria estomáquica. Una hemorragia venosa tras la maniobra de Pringle sugiere lesión venosa hepática. COMENTAR DURACION DE LA MANIOBRA

TÉCNICAS DE HEMOSTASIA
 LACERACIONES HEPÁTICAS DE 1 A 3
CM: Debe ser inspeccionada y ligado algún vaso o conducto biliar. Si no se consigue hemostasia por coagulopatía o hipotermia se realiza sutura con puntos de colchonero horizontales con catgut. Una laceración de 1-3 cm no tiene por que ser cerrada en ausencia de coagulopatía

HEPATORRAFIA
 AGUJA GRANDE
PUNTA ROMA  SUTURA ABSORBIBLE:  CATGUT CROMICO 1 O 2

LACERACIONES HEPÁTICAS MAYORES:
 Hepatorrafia: Sutura con catgut. Existe el peligro de necrosis del tejido y posterior absceso( origen de la llamada fiebre hepática)  Hepatotomía: Disección roma del tejido hepático y ligadura del vaso causante del sangrado; se realiza en el trayecto de una herida punzante. El sitio de la hepatotomía debe ser dejado abierto y colocar un taponamiento con epiplon.  Ligadura arterial: Se puede realizar debido a la alta saturación de O2 de la sangre portal, la ausencia de bacteriemia portal en humanos y por la existencia de flujo colateral arterial entre lóbulos. Solo debe realizarse si la maniobra de Pringle ha sido efectiva. Indicaciones: Hematoma subcapsular masivo y hemorragia difusa de una superficie extensa del hígado.

Taponamiento perihepático:
 Realizar compresión por contrapresión externa  Medida transitoria ya que debe reintervenirse al
paciente antes de 72 horas por el peligro de sepsis.

 Tiene dos riesgos fundamentales :
 Compresión de la cava por encima del riñón  Fallo renal oligúrico, y la sepsis.

Las indicaciones serían
 Hemorragia desde la cara posterosuperior del hígado.  Como alternativa al aislamiento vascular del hígado  Fractura que se extiende por cara posteroinferior hacia el hilio hepático.  Hematomas subcapsulares masivos no controlados con ligadura arerial hepática.

 sobre todo si se va a derivar al enfermo para la
realización de una cirugía hepática secundaria.

TAPONAMIENTO PERIHEPÁTICO:

LESIONES VENOSAS HEPÁTICAS.
 Lesiones más graves  Mortalidad superior al 50%.
 Aislamiento vascular del hígado: Se abre el pericardio y se clampa la vena cava inferior entre la aurícula y el hígado. Se coloca hemostato atraumático en la cava inferior por debajo del hígado. Se realiza la maniobra de Pringle. Es importante obstruir el flujo sanguíneo aórtico por encima del tronco celíaco para evitar que la sangre se acumule en el territorio esplácnico y en las extremidades y conservar el flujo sanguíneo para pulmón ,corazón y cerebro.  Shunt de la vena cava inferior:  -Venotomía infrahepática  -Tubo endotraqueal (portex) a traves de aurícula derecha

MANEJO DEL HEMATOMA HEPÁTICO
 Hematomas intrahepáticos: Generalmente no se tocan; la
presencia solo de hematoma intrahepático no es indicación de cirugía.  Hematomas subcapsulares: Si son de origen venoso se suelen taponar con rapidez y no plantean amenaza de una rotura espontánea. Si son de origen arterial producen un hematoma que se expande de forma constante. Debe ligarse la arteria del lóbulo correspondiente. Si se ubican en la cúpula cerca de la vesícula, primero se liga la arteria del lóbulo con mayor extensión y si continua la expansión se debe ligar también la otra arteria.  Hematomas retrohepáticos: No deben tocarse a menos que se tengo la seguridad de que se trata de una lesión arterial.Si existe desgarro peritoneal (retroperitoneo) puede suturarse con epiplon movilizado.  Hematoma infrahepático: Una hemorragia desde el hilio hepático siempre requiere disección porque puede pasar por alto una lesión de la via biliar principal.