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ULTIMAS INNOVACIONES EN LOS

GLAUCOMAS
ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO

Editores:
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Co-Editor:
Dr. Samuel Boyd L.
Director del Proyecto: Andrés Caballero, Ph.D
Producción Editorial: Kayra Mejía
Diseño de Páginas: Kayra Mejía
Laura Durán
Diseño Artístico: Eduardo Chandeck
Ilustraciones Médicas: Stephen F. Gordon, B.A.
Dr. Samuel Boyd
Traducción al Español: Dra. Cristela F. Alemán
Gerente de Ventas: Tomás Martínez
Gerente de Mercadeo: Eric Pinzón
Gerente de Servicio al Cliente: Miroslava Bonilla
Comunicaciones Internacionales: Joyce Ortega

©Derechos de Autor, Edición en Español, 2002 por Highlights of Ophthalmology

Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna sección de este libro podrá ser
reproducida, almacenada en un sistema de recuperación o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecánico,
grabación u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyección sin el consentimiento por es-
crito del productor.
Como este libro llegará a los oftalmólogos de diferentes paises con diferente entrenamiento, cultura y anteceden-
tes, los procedimientos y prácticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes es-
tándares que determinen las circunstancias de cada situación específica. Se han realizado grandes esfuerzos para confir-
mar la información presentada y para relacionarla con las prácticas de aceptación general. El autor, el director y el pro-
ductor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicación del material
aquí presentado. No existe ninguna garantía expresa o implícita de este libro o de la información por él impartida.
Cualquier reseña o mención de compañías o productos específicos no pretende ser un respaldo por parte del au-
tor o del productor.

Boyd, Benjamin F., M.D. F.A.C.S.; Luntz, Maurice, M.D.., F.A.C.S.; Boyd L, Samuel, M.D.
“Ultimas Innovaciones en los Glaucomas - Etiología, Diagnóstico y Tratamiento”

ISBN N° 9962-613-09-4

Publicado por: Highlights of Ophthalmology Int’l


Ciudad del Saber
Tecnoparque Industrial, Edif. 207
Gaillard Highway, Clayton
Apartado 6-3299, El Dorado
Panama, Rep. de Panama
Tel: (507)-317-0160 / FAX: (507)-317-0155

Correo electrónico: cservice@thehighlights.com

Internet: www.thehighlights.com
Impreso en Bogotá, Colombia
D’vinni Ltda.

Usted puede ponerse en contacto con HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY INC., para obtener información adicio-
nal sobre otros libros de esta especialidad o con respecto a la disponibilidad de nuestros libros.

ii
EDITORES

BENJAMÍN F. BOYD M.D., D.Sc. (Hon), F.A.C.S.


Doctor Honoris Causa
Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis
Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmología
Designado “Ciudadano Ilustre de la República de Panamá”

Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 27 Volúmenes


de Cubierta Dura y 15 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF
OPHTHALMOLOGY (Seis idiomas).
Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional
de Oftalmología); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Primer Premio y
Medalla de Oro Benjamín F. Boyd de las Américas por Contribuciones a la Humanidad Por
Contribuciones a la Oftalmología Universal: Medallas de Oro Leslie Dana y Medalla de
Oro de la Sociedad Nacional para la Prevención de la Ceguera (Estados Unidos de Améri-
ca); Medallas de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Jorge Malbrán (Argentina), Fundación
Oftalmológica de Colombia, Medalla de Oro Favarolo (Italia).
Miembro Fundador y Profesor Emérito de Oftalmología, Facultad de Medicina de
la Universidad de Panamá. Premiado con la Gran Cruz Vasco Núñez de Balboa, el máximo
galardón de la República de Panamá.

MAURICE H. LUNTZ, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed,


F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)

Profesor Clínico de Oftalmología de la Facultad de Medicina de Mt. Sinai, Nueva York


y de la Universidad de Nueva York, Nueva York.
Director, Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York.
Ex Vicepresidente de la Academia Ophthalmologica Internationalis

CO-EDITOR

SAMUEL BOYD L., M.D.

Editor Asociado- Highlights of Ophthalmology. Director de la Sección de Láser


y Director Asociado, Departamento de Retina y Vítreo, Centro Oftalmológico Clínica Boyd,
Panamá. Ex-Presidente, Sociedad Panameña de Oftalmología; Miembro: Academia Ameri-
cana de Oftalmología, Asociación Panamericana de Oftalmología, Sociedad Internacional
de Cirugía Refractiva, Asociación Mexicana de Retina y Vítreo, Asociación Panameña de
Retina y Vítreo.

iii
TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN

Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmología Pediátrica, y Directora


Asociada, Córnea y Cirugía del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmología , Clínica
Boyd, ciudad de Panamá; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina, Universidad de
Panamá.

Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS de Highlights of


Ophthalmology, Edición en Español. Traductora, Revista "Focal Points" de la
Academia Americana de Oftalmología. Traductora y Supervisora de la Revisión
Científica de la Revista "Ocular Surgery News" Edición Internacional. Directora,
Instituto Panameño de Cirugía Refractiva "Láser Visión 2,000". Vice-Presidente,
Sociedad Panameña de Oftalmología.

Especialización en Oftalmología, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro


Social, Panamá. Sub-especialización en Estrabismo y Ultrasonografía Ocular, Instituto
de Oftalmología "Fundación Conde de Valenciana", México, DF. Miembro de la
Asociación Médica Nacional de Panamá, Sociedad de Mujeres Médicas de Panamá,
Sociedad Panameña de Oftalmología. Miembro Titular de la Asociación Panamericana
de Oftalmología. Miembro, Academia Americana de Oftalmología, Miembro de
Número Sociedad Mexicana de Estrabismo.

iv
AUTORES Y CONSULTORES

SECCION I: AVANCES RECIENTES EN EL DIAGNÓSTICO Y


EVALUACIÓN DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO

Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S. Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY,
27 Volúmenes de Cubierta Dura y 15 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF
OPHTHALMOLOGY.

Coleman, D. Jackson, M.D. – Director del Departamento de Oftalmología, New York Weill Cornell Medical
College, Nueva York, Nueva York – E.U.A.

Crandall, Alan S., M.D. Profesor de Oftalmología, Vicepresidente de Servicios Clínicos y Director de Glau-
coma y Catarata en el Centro Ocular John A. Moran, Departamento de Oftalmología y Ciencias Visuales, Cen-
tro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah – E.U.A.

Heón, Elise M.D. – Profesora Asociada de Oftalmología, Universidad de Toronto, The Hospital for Sick Chil-
dren, Toronto Western Hospital, Toronto, Ontario, Canadá.

Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) - Profesor Clínico de Oftalmo-
logía de la Facultad de Medicina Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York.
Director del Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresiden-
te de la Academia Ophthalmologica Internationalis.

Schuman, Joel S. - Profesor y Vicepresidente de Oftalmología, Jefe del Servicio de Glaucoma y Catarata,
Centro Ocular New England, Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA – E.U.A.

Spaeth, George, M.D. - Director, William & Anna Goldberg Glaucoma Service, Wills Eye Hospital y Pro-
fesor de Oftalmología Louis Esposito, Jefferson Medical College, PA E.U.A.

Trope, Graham E. M.D. - Profesor de Oftalmología, Universidad de Toronto, Toronto Western Hospital,
Toronto, Canadá.

Vincent, Andrea, M.D. – MBChB, FRANZCO – Especialista en Genética Ocular, Departamento de Oftal-
mología, Hospital for Sick Children, Universidad de Toronto, Ontario, Canadá.

Williams, Zinaria, M.D. – Especialista en Oftalmología, Centro Ocular New England, Centro Médico New
England, Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA – E.U.A.

v
AUTORES Y CONSULTORES

SECCION II: AVANCES EN LA TERAPIA MÉDICA DEL GLAUCOMA


PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO

Gloor, Balder P., M.D. - Profesor Emérito y Ex-Director Inmediato de Oftalmología, Departamento de Oftal-
mología, Universidad de Zurich, Suiza.

Kaufman, Paul L., M.D. - Departamento de Oftalmología y de Ciencias Visuales, Facultad de Medicina de
la Universidad de Wisconsin, Madison, WI – E.U.A.

Katz, L. Jay, M.D., F.A.C.S. – Profesor de Oftalmología, Jefferson Medical College y Cirujano Temporal en
el Wills Eye Hospital, Filadelfia, PA - E.U.A.

Levin, Leonard A, M.D. Ph.D. - Departamento de Oftalmología y de Ciencias Visuales Facultad de Medici-
na de la Universidad de Wisconsin, Madison, WI – E.U.A.

Robin, Alan L., M.D. – Profesor de Oftalmología, Universidad de Maryland; Profesor Asociado de Oftalmo-
logía y de Salud Internacional, Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, MD – E.U.A.

Schwartz, Michal, Ph.D. – Departamento de Neurobiología, The Weizmann Institute of Science, Rehovot,
Israel.

Stamper, Robert L, M.D. - Profesor de Oftalmología Clínica y Director, Servicio de Glaucoma, Universidad
de California, San Francisco, California, E.U.A.

SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO

Luntz, Maurice H., M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) - Profesor Clínico de Oftal-
mología de la Facultad de Medicina Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York.
Director del Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresiden-
te de la Academia Ophthalmologica Internationalis.

SECCION IV: MANEJO QUIRÚRGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO


DE ANGULO ABIERTO
Arenas A., Eduardo, M.D. F.A.C.S.. - Bogotá, Colombia. Presidente de la Asociación Panamericana de
Glaucoma.

Bardavio, Javier, M.D. FRCS - Departamento de Oftalmología, Institut Universitari Dexeus, Universitat Au-
tónoma de Barcelona, Barcelona, España.

Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S.

Jacobi, Philipp, M.D. - Profesor Asociado de Oftalmología, Departamento de Oftalmología, Universidad de


Colonia, Colonia, Alemania.

Latina, Mark A., M.D. - Centro Ocular New England, Tufts, Centro Médico New England, Boston, MA –
E.U.A.

vi
AUTORES Y CONSULTORES

Llevat, Elvira, M.D. - Departamento de Oftalmología, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autónoma de
Barcelona, Barcelona, España.

Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)

Maldonado-Bas, Arturo, M.D. - Profesor de Oftalmología, Universidad Nacional de Córdoba y Director de


la Clínica de Ojos Maldonado-Bas S.R.L., Córdoba, Argentina.

Maldonado-Junyent, Arturo, M.D. – Oftalmólogo Asistente, Clínica de Ojos Maldonado-Bas S.R.L.,


Córdoba, Argentina.

Mermoud, André, M.D. - Departamento de Oftalmología, Universidad de Lausanne, Hospital Ophthalmique,


Lausanne, Suiza.

Sampaolesi, Roberto, M.D. – Profesor Emérito, Departamento de Oftalmología, Facultad de Medicina de la


Universidad de Buenos Aires, Argentina. Profesor Consultor, Departamento de Oftalmología, Hospital de
Clínicas "J. de San Martín", Buenos Aires, Argentina. Miembro de la Academia de Medicina de Roma.

Sampaolesi, Juan Roberto, M.D. – Profesor Asistente, Departamento de Oftalmología, Facultad de Me-
dicina, Universidad de Comercio y Estudios Sociales (UCES), Buenos Aires, Argentina.

Stegmann, Robert C., M.D. – Profesor y Director, Departamento de Oftalmología, Universidad Médica de
África del Sur.

Tumbocon, Joseph, M.D. – Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts – E.U.A.

Verges, Carlos, M.D., Ph.D. – Profesor de Tiempo Completo de Oftalmología, Departamento de Oftalmolo-
gía, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España.

SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO

Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S.

Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)

SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA


CIRUGÍA FILTRANTE DE GLAUCOMA

Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S.

Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)

Marcus, Craig H., M.D. F.A.C.S - Profesor Asistente Clínico, Albert Einstein College of Medicine, North
Shore University Hospital / Long Island Jewish Medical Center. Cirujano Temporal, Manhattan Eye, Ear and
Throat Hospital, Nueva York.

vii
AUTORES Y CONSULTORES

SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES


DE LAS CIRUGÍAS FILTRANTES

Azuara-Blanco, August, M.D., Ph.D. – Cirujano Oftálmico Consultor, The Eye Clinic, Aberdeen
Royal Infirmary, Aberdeen, Reino Unido.

Moster, Marlene R. M.D. – Servicio de Glaucoma del Wills Eye Hospital, Philadelphia, PA – E.U.A.

Wu, Lihteh, M.D. – Cirujano Asociado, Enfermedades Vítreoretinales, Instituto de Cirugía Ocular, San José,
Costa Rica.

SECCION VIII: CIRUGÍA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMÍA

Barraquer, Rafael, M.D. – Director de la Junta Joaquín Barraquer Sobre Investigación y Docencia, Univer-
sidad Autónoma de Barcelona y del Instituto Barraquer, Barcelona, España.

SECCION IX: PAPEL DE LOS SETONES EN CIRUGÍA FILTRANTE

Baerveldt, George, M.B., Ch. B, F.C.S - Profesor de Oftalmología Clínica, Departamento de Oftalmología,
Universidad de California, Irvine Medical Center, Orange, California, E.U.A.

Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S.

Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)

Marcus, Craig H., M.D. F.A.C.S - Profesor Asistente Clínico, Albert Einstein College of Medicine, North
Shore University Hospital / Long Island Jewish Medical Center. Cirujano Asistente, Manhattan Eye, Ear and
Throat Hospital, Nueva York.

SECCION X: GLAUCOMAS SECUNDARIOS

Arenas A., Eduardo, M.D. F.A.C.S.. - Bogotá, Colombia. Presidente de la Asociación Panamericana de
Glaucoma.

Boyd, Benjamín F., M.D. F.A.C.S.

Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)

Wu, Lihteh, M.D. – Cirujano Asociado, Enfermedades Vítreoretinales, Instituto de Cirugía Ocular, San José,
Costa Rica.

viii
CONTENIDO
SECCION I: AVANCES RECIENTES EN
EL DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO

CAPÍTULO 1: GLAUCOMA DE ANGULO Limitaciones Clínicas Actuales 21


ABIERTO - EVALUACION CLINICA Relación Copa/Disco 21
Y FACTORES DE RIESGO
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. CAPÍTULO 4: AVANCES EN PRUEBAS
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. DE CAMPO VISUAL
Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams
Evaluación Clínica y Factores de Riesgo 3
Avances Significativos en el Diagnóstico Aplicaciones Clínicas de Nuevas Familias
Temprano 3 de Pruebas 23
El Significado de la Presión Intraocular 4 Papel del Electroretinograma Multifocal
Signos Muy Tempranos - El Examen (ERG) 24
Ocular Completo 6 Significado de la Respuesta Visual Evocada
Nivel Ideal de Presión o Presión “Blanco” 9 (VER o VEP) 25
Cuando el Tratamiento Da Un Falso
Sentido de Seguridad 9
Papel de la Terapia Médica Máxima 10 CAPÍTULO 5: TOMOGRAFIA OPTICA
(OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY-OCT)
y TOMOGRAFIA RETINAL
CAPÍTULO 2: UNA VISION GENERAL DE
Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams
LOS PARAMETROS CLINICOS
DIAGNOSTICOS DEL GLAUCOMA Tomografía Optica 27
Dr. Alan S. Crandall Prueba Objetiva para Evaluación de la Capa
de Fibras Nerviosas 27
Evaluación Binocular y Monocular 11
¿Qué es la OCT? 27
Evaluación del Disco 11
¿Por qué es Importante la Capa de Fibras
Evaluación de la Vasculatura 12
Nerviosas? 27
Documentación del Examen del Disco Óptico 12
Interpretación de la OCT 28
Campos Visuales 12
Tomografía Retinal 39
Fotografías Estereocópicas 13
Topografía Retinal 13
Frecuencia de Exámenes 13 CAPÍTULO 6: ULTRASONIDO VHF EN LA
EVALUACION DEL GLAUCOMA
CAPÍTULO 3: EVALUACION DEL DISCO Dr. D. Jackson Coleman
OPTICO EN EL TRATAMIENTO DEL
Arco Normal: el ultrasonido VHF muestra
GLAUCOMA
las dimensiones de la cámara anterior 49
Dr. George Spaeth Ángulo Normal / Iris en Meseta 50
Glaucoma Pigmentario / Bloqueo Pupilar /
Realizando la Evaluación del Disco Optico 18 Vesícula Filtrante 51
Grabando la Imagen del Disco a través de Hipotonía / Colocación de Tubo de Molteno
Dibujos 18 en la Cámara Anterior 52
Reproduciendo la Imagen del Disco a través Cuerpo extraño alojado en el ecuador del
de la Fotografía 20 cristalino 52
Análisis de Imagen del Disco Optico 20 Glaucoma Pigmentario 53
Determinación del Espesor de la Capa de Presentación 3-D de Tumor / Quiste Ciliar 53
Fibras Nerviosas Retinales 20 Animación en Pseudo-Color 54

ix
CONTENIDO
CONTENTS

CAPÍTULO 7: PRUEBAS GENETICAS Glaucoma de Angulo Abierto Primario en el


Y UNA PERSPECTIVA MOLECULAR Adulto 58
DEL GLAUCOMA Otras formas de Glaucoma de Angulo Abierto 58
Dr. Andrea Vincent, Dr. Elise Heon Síndrome de Dispersión Pigmentaria y
Glaucoma Pigmentario 59
Dr. Graham Trope
Glaucoma Congénito 59
Glaucoma Juvenil de Angulo Abierto y Glaucoma Embrionario 59
Primario (JOAG y POAG) 55 Glaucoma por Cierre Angular 62

SECCION II: AVANCES EN LA TERAPIA MÉDICA DEL GLAUCOMA


PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO
CAPÍTULO 8: ACTUALIZACION DE LA CAPÍTULO 9: TRATAMIENTO MEDICO
TERAPIA MEDICA PARA GLAUCOMA DEL PACIENTE CON GLAUCOMA
Dr. L. Jay Katz., F.A.C.S. Dr. Alan Robin
Nuevos Avances en el Diagnóstico y Tratamiento
Principios Básicos 69 del Glaucoma 83
Estudio Terapeútico de Un Ojo 69 Identificando los Factores de Riesgo en el
Oclusión del Ducto Nasolagrimal 69 Paciente 83
Escogiendo un Medicamento para Glaucoma 69 Tratamiento para Glaucoma 85
Presión Intraocular "Blanco" 70 Trabeculoplastia con Argon Láser 87
Categorías de Medicamentos Actuales para el
Glaucoma 71
Análogos de Prostaglandinas y Compuestos CAPÍTULO 10: DESARROLLO DE LA
Relacionados 71 INVESTIGACION EN BUSQUEDA DE LA
Beta Bloqueadores No-Selectivos 76 ETIOLOGIA, LA PATOLOGIA Y EL
Bloqueador Relativamente Selectivo Beta-1 76 TRATAMIENTO
Agonistas Adrenérgicos 77 Dr. Balder P. Gloor
Inhibidores de la Anhidrasa Carbónica 79
Combinación de la Terapia Médica 80 La Localización del Glaucoma 89
Máxima Terapia Médica 80 ¿Qué es Causa y qué es Efecto? 89
Tonometría 90
Localización Etiológica 91
Gonioscopía 91
Entendiendo la Fisiopatología 93
Glaucoma de Presión Baja 93
Aceleración en la Introducción de
Nuevos Medicamentos 94
Neuroprotección 95
Evaluando la Terapia 95

NEUROPROTECCIÓN Y NEUROREGENERACIÓN
CAPÍTULO 11: CONDICION ACTUAL DE CAPÍTULO 12: MECANISMOS DE DAÑO
LOS AGENTES NEUROPROTECTORES Y DEL NERVIO OPTICO EN GLAUCOMA
NEUROREGENERATIVOS EN GLAUCOMA Dr. Robert L. Stamper
Dr. Leonard A. Levin, Robert W. Nickells, Ph.D.
Dr. Paul L. Kaufman Concepto Actual de Glaucoma 107
Muerte de las Células Ganglionares y Apoptosis 107
Activación del Proceso de Apoptosis 108
Neuroprotección 103
Potencial para Retardar la Apoptosis 109
Neuroregeneración 104
Papel de las Influencias Genéticas 109
Papel de los Mecanismos Inmunes 109
Claves de Tratamiento 110

x
CONTENTS CONTENIDO

CAPÍTULO 13: DESARROLLO DE VACUNAS Glaucoma como Enfermedad Neurodegenerativa


TERAPEUTICAS PARA GLAUCOMA Tratable con Terapia Neuroprotectora 111
Michal Schwartz, Ph.D. Progresos en la Terapia de Glaucoma 112
Vacunación como Terapia para Glaucoma 114
Nuevo Concepto de Glaucoma 111

SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO

CAPÍTULO 14: GLAUCOMA PEDIATRICO Técnica Quirúrgica para Trabeculotomía 127


Dr. Maurice H. Luntz Técnica Quirúrgica para Goniotomía 132
Técnica Quirúrgica
Aspectos Hereditarios del Glaucoma CIJ 120 paraTrabeculectomía/Trabeculotomía 136
Glaucoma Secundario en la Infancia 120 Otros Procedimientos Quirúrgicos para
Patogénesis 121 Glaucoma CIJ 136
Manifestaciones Clínicas 121 Cirugía Ciclodestructiva 137
Manejo del Glaucoma CIJ 126

SECCION IV: MANEJO QUIRÚRGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO


DE ANGULO ABIERTO
TRABECULOPLASTIAS Y ESCLEROSTOMÍAS CON LÁSER

CAPÍTULO 15: TRABECULOPLASTIA CON CAPÍTULO 16: TRABECULOPLASTIA


LASER ARGON SELECTIVA CON LASER
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Mark A. Latina,
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Dr. Joseph Anthony Tumbocon

Papel de la ALT - Indicaciones 143 Concepto 153


Mecanismo de la ALT 144 Estudios Clínicos 155
Técnica de la Trabeculoplastía con Método 157
Argón Láser (ALT) 145 Indicaciones 159
Técnica para ALT 148
Complicaciones de la ALT 149 CAPÍTULO 17: ESCLEROSTOMIA
FILTRANTE CON LASER HOLMIUM
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.

Otros Láseres para Filtración en Glaucoma 162

TRATAMIENTO QUIRURGICO INCISIONAL


A - TRABECULECTOMÍA
CAPÍTULO 18: EL PROCEDIMIENTO DE Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix 167
TRABECULECTOMIA CLASICA Trabeculectomía con Colgajo Base Limbo 176
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Uso de Viscoelásticos en Trabeculectomía 177
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. La Incisión en Tunel Escleral para
Trabeculectomía 178
Técnica Quirúrgica 178
Indicaciones 165
Resultados 182
Cuándo Operar 166
Conclusión 182
Cirugías Filtrantes
Procedimiento de Trabecultectomía Clásica 167

xi
CONTENIDO
CONTENTS

CAPÍTULO 19: EL USO DE Cirugía de Implantes de Drenaje versus


ANTIMETABOLITOS Trabeculectomía Limbal Convencional 186
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Indicaciones para los Antimetabolitos 186
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. El Uso del 5-FU
Administración Sub-Conjuntival
Cicatrización Excesiva Durante el Período Postoperatoria 186
Postoperatorio 183 Cuándo Usar 5-FU y Cuándo Mitomicina 189
Uso de la Mitomicina C 186

MANEJO QUIRURGICO INCISIONAL


B - LAS CIRUGÍAS FILTRANTES NO-PENETRANTES

CAPÍTULO 20: VISION GENERAL - Trabeculectomía Externa y Schlemmectomía


CONTROVERSIAS- SIMILITUDES de la Pared Interna 216
Y DIFERENCIAS Implante Intraescleral 217
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Medicamentos Postoperatorios 217
Complicación Intraoperatoria 218
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Complicaciones Postoperatorias 218
Debate Acalorado 197 Cirugía Combinada de Catarata y Glaucoma 219
Avances Significativos en la Terapia
Médica - Limitaciones 198
CAPÍTULO 23: VISCOCANALOSTOMIA
¿Qué es lo Mejor para los Pacientes en
Diferentes Partes del Mundo? 198 Dr. Robert Stegmann
Gran Necesidad de Entrenamiento 199
Principios de las Cirugías Filtrantes Técnica Quirúrgica
No Penetrantes 199 Creación de un Lago Sub-escleral 221
Anatomía y Dinámica de los Líquidos Ampliación del Canal de Schlemm 222
en el Trabéculo y Canal de Schlemm 199 Separando la Membrana de Descemet de
Las Cuatro Técnicas Principales 200 la Unión Córneoescleral 222
Principios Quirúrgicos Comunes en Comparación de la Técnica Ab-Externo de
Todas las Cirugías 201 Arenas con la Viscocanalostomía de Stegman 223
Principales Diferencias entre las Técnicas
No Penetrantes 202 CAPÍTULO 24: CIRUGIA NO PENETRANTE
PARA GLAUCOMA
CAPÍTULO 21: LA TECNICA DE Dr. Roberto Sampaolesi
TRABECULECTOMIA Dr. Juan Roberto Sampaolesi
AB EXTERNO DE ARENAS
Dr. Eduardo Arenas A., F.A.C.S. Antecedentes 225
Material 226
Principales Ventajas 206 Evaluación Inicial y Seguimiento 226
Evolución Inmediata y a Corto Plazo - Técnica Quirúrgica 226
Manejo Post Operatorio 209 Resultados 233
Goniopunción con Láser Nd:YAG 234
CAPÍTULO 22: ESCLERECTOMIA
Angulo Camerular y Esclerectomía
PROFUNDA CON IMPLANTE Profunda no Penetrante 235
INTRAESCLERAL Gonioscopía Después de Esclerectomía
Dr. André Mermoud Profunda No Penetrante 237
Generalidades 211 Otros Procedimientos No Penetrantes 239
Técnica Quirúrgica 212 Conclusión 240
Esclero-queratectomía Profunda o Colgajo Agradecimiento 241
Escleral Profundo (Esclerectomía Profunda) 214

xii
CONTENIDO
CONTENTS

CAPÍTULO 25: CIRUGIA FILTRANTE CON CAPÍTULO 26: ESCLERECTOMIA


LASER EXCIMER PROFUNDA ASISTIDA CON LASER
Dr. Arturo Maldonado-Bas, Dr. Carlos Verges, PhD., Dra. Elvira Llevat,
Dr. Arturo Maldonado-Junyent Dr. Javier Bardavio, FRCS

¿Qué es la LTA? ¿Cómo Funciona? 245 Introducción 253


Métodos 246 Pacientes y Métodos 254
Técnica Quirúrgica 246 Resultados 256
Evaluación de los Resultados 248 Resumen 261
Ventajas 248
Complicaciones 249 CAPÍTULO 27: ASPIRACION
Hallazgos Clínicos Post-Operatorios 249
TRABECULAR Y GONIOCURETAJE
Consideraciones Históricas de Importancia
Particular 249
Dr. Philipp Jacobi
Importancia de la Trabeculectomía Ab-Externo
Consideraciones Generales 265
de Arenas 250
Aspiración Trabecular 265
Contribuciones de la Viscocanalostomía 250
Goniocuretaje 266
Experiencia de Otros Cirujanos 250
Resultados de la Innovadora Cirugía Trabecular 266

SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO

CAPÍTULO 28: CIERRE ANGULAR AGUDO Iridectomía con Argon Láser (Iridotomía) 270
Y CRONICO Iridectomía con ND: YAG Láser 273
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Manejo del Segundo Ojo 275
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Glaucoma Crónico de Angulo Estrecho 276
Iridoplastia- Abriendo un
Angulo Estrecho con el Láser 276
Escogiendo la Cirugía de Elección 269

SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA


CIRUGÍA FILTRANTE DE GLAUCOMA

CAPÍTULO 29: AUMENTANDO LA TASA DE CAPÍTULO 30: TECNICA PARA LA PUNCION


LA CIRUGIA FILTRANTE DE LAS VESICULAS FALLIDAS O EN VIAS
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. DE FALLAR
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S. Dr. Craig H. Marcus

Precauciones Importantes y Medidas Selección del Paciente 287


Transoperatorias 281 Parámetros para el Exito 287
Metas Principales en el Manejo Técnica 288
Postoperatorio 282 Punción Después de la Cirugía de Derivación
Suturolisis- Regulando el Flujo a Través de la con Tubo 290
Esclerostomía 284 Conclusión 290

xiii
CONTENIDO
CONTENTS

SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES


DE LAS CIRUGÍAS FILTRANTES

CAPÍTULO 31: COMPLICACIONES DE LA B. Hipotonía debida a Ciclodiálisis 311


CIRUGIA FILTRANTE DE GLAUCOMA C. Escapes Tardíos de la Vesícula 312
Dr. Marlene R. Moster D. Infección Ocular Relacionada con la
Dr. Augusto Azuara-Blanco, Ph.D. Vesícula 313
E. Formación de Catarata Después de Cirugía
Complicaciones Intra-Operatorias Filtrante 314
A. Hemorragia Supracoroidea
Intra-operatoria 293 CAPÍTULO 32: HEMORRAGIA SUPRA-
B. Colgajos Conjuntivales Base Limbo-vs. COROIDEA EN LOS PROCEDIMIENTOS
Fornix / Perforaciones Conjuntivales 294 FILTRANTES PARA GLAUCOMA
C. Desinserción del Colgajo Escleral 295 Dr. Lihteh Wu
D. Pérdida Vítrea 295
E. Sangrado Intra-operatorio e Hipema 296 Características Clínicas 315
Complicaciones Postoperatorias Durante el Factores de Riesgo 316
Período Postoperatorio Temprano 297 Características Ecográficas 316
A. Hipotonía y Cámara Anterior Plana - Tratamiento 317
Efusiones Coroideas 297 Resultados Visuales 319
B. Escapes Tempranos por la Incisión o la
CAPÍTULO 33: ENDOFTALMITIS POST-
Vesícula 300
C. Hemorragia Supracoroidea 301 CIRUGIA DE GLAUCOMA
D. Desviación del Acuoso 302 Dr. Lihteh Wu
E. Bloqueo Pupilar 304 Introducción 321
F. Falla Temprana de la Vesícula Filtrante 305 Signos Clínicos y Síntomas 321
G.Pérdida Visual 308 Factores de Riesgo 322
Complicaciones Postoperatorias que Ocurren Diagnóstico 322
Meses-Años Después de la Cirugía 308 Tratamiento 324
A. Maculopatía Hipotónica Secundaria a Resultados 326
Filtración Excesiva 308

SECCION VIII: CIRUGÍA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMÍA


CAPÍTULO 34: FACOTRABECULECTOMIA Acceso Integrado vs Independiente 331
CIRUGIA COMBINADA DE CATARATA / Colgajo Conjuntival Base Fornix vs Limbo 332
TRABECULECTOMIA PARA GLAUCOMA Uso de Antimetabolitos 334
Dr. Rafael I. Barraquer Colgajo Escleral vs. Incisión en Túnel 334
Lente Intraocular Plegable vs Rígido 336
Indicaciones 331 Suturar o no Suturar 336

SECCION IX: PAPEL DE LOS SETONES EN CIRUGÍA FILTRANTE


CAPÍTULO 35: COMO FUNCIONAN LOS CAPÍTULO 36: TECNICA QUIRURGICA
SETONES- INDICACIONES PARA SU PARA EL SETON DE MOLTENO
IMPLANTACION Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Técnica Quirúrgica para el Implante de
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Molteno 345
Seleccionando el Procedimiento de Elección 341
Cirugía de Implantes de Drenaje versus
Trabeculectomía Limbal con Antimetabolitos 342

xiv
CONTENIDO

CAPÍTULO 37: TECNICA QUIRURGICA CAPÍTULO 38: TECNICA QUIRURGICA


PARA EL IMPLANTE DE SETON DE PARA EL IMPLANTE DE LA VALVULA
BAERVELDT PARA GLAUCOMA DE AHMED
Dr. George Baerveldt Dr. Craig H. Marcus
Descripción del Implante de Baerveldt para Selección del Sitio Quirúrgico 357
Glaucoma 349
Técnica 358
Indicaciones para los Implantes de Baerveldt
para Glaucoma 350
Técnica Quirúrgica 350
Resultados 355
Conclusión 355

SECCION X: GLAUCOMAS SECUNDARIOS

CAPÍTULO 39: GLAUCOMAS CAPÍTULO 40: GLAUCOMA SECUNDARIO


SECUNDARIOS A PROCEDIMIENTOS VITREORETINALES
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S. Dr. Lihteh Wu
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Indentación Escleral 381
Glaucoma en Ojos Afáquicos y Vitrectomía por Pars Plana 381
Pseudofáquicos 365 Gases Intraoculares 382
Tipos de Glaucoma en Pacientes Afáquicos y Aceite de Silicón 383
Pseudofáquicos 365
Terapia Médica 366 CAPÍTULO 41: TRABECULECTOMIA
Trabeculoplastia con Láser de Argón (ALT) 366 POSTERIOR AB-EXTERNO PARA
Indicaciones para la Cirugía 366 GLAUCOMAS SECUNDARIOS Y
Glaucoma Secundario con Uveitis 367
REFRACTARIOS
Mecanismo de Glaucoma Secundario por
Uveítis 367
Dr. Eduardo Arenas
Régimen para el Control del Glaucoma
Secundario de Angulo Abierto con Técnica Quirúrgica 387
Uveítis 368
Indicaciones para la Cirugía 370 CAPÍTULO 42: PAPEL DE LA
Glaucoma Secundario de Angulo Cerrado CICLOFOTOABLACION
por Uveítis 372 (O CICLOFOTOCOAGULACION)
Glaucoma por Catarata Intumescente 373 Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Glaucoma Secundario Maligno 375 Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Glaucoma Secundario por Trauma Cerrado 377
Glaucoma de Células Fantasmas 377 Ventajas 390
Glaucoma por Recesión Angular 378 Desventajas 390
Manejo del Glaucoma Traumático Técnica Quirúrgica y Equipo Necesario 390
Secundario y el Hipema 379

xv
xvi
SECCION I
Avances Recientes en el
Diagnóstico y Evaluación
del Glaucoma de
Angulo Abierto
Capítulo 1
GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.

EVALUACION CLINICA Y
FACTORES DE RIESGO

Avances Significativos en
el Diagnóstico Temprano
Además de los progresos hechos en los últi-
mos años con las pruebas de campos visuales auto-
matizados (Fig. 1 y 2), existen tres factores importan-
tísimos que han demostrado ser un paso adelante en
el diagnóstico del glaucoma(1,2). Ellos son: 1) Los
avances en la detección de los cambios en el disco
óptico en relación al glaucoma (Figs. 3)(3); 2) La de-
tección de los cambios en la capa de fibras nerviosas,
que señalan el diagnóstico de glaucoma antes de la
pérdida de campos visuales(3); 3) Un mejor conoci-
miento de la relación entre la presión intraocular y
los factores de riesgo que predisponen al desarrollo
de glaucoma(2).
Quigley ha enfatizado que los mejores méto-
dos en la actualidad para detectar el daño incipien-
te en glaucoma, incluyen el examen del disco (Fig.
3), la capa de fibras nerviosas y la conducta de los
campos visuales automatizados (Figs. 1-2)(4,5).

Fig. 1: Estereografías Comparativas de los Nervios Opticos y dico hacer un análisis comparativo inmediato de cualquier cam-
sus Correspondientes Campos Visuales Computarizados bio. Esta cartilla va acompañada de información adicional signi-
ficativa. Siempre contiene una base de datos como la presión in-
La Fig. 1 arriba, muestra una cartilla laminada la cual traocular de la visita inicial y datos comparativos de las siguien-
idealmente se le entrega al paciente y se envía a su oftalmólogo. tes visitas de tal forma que puede hacerse una comparación fá-
Incorpora estereofotografías de los nervios ópticos de ambos cilmente. Este práctico sistema fue iniciado por el Dr. Ken
ojos y los correspondientes campos visuales computarizados de Richardson del Laboratorio de Glaucoma del Baylor College of
cada ojo pero tomados en días diferentes. Esto le permite al mé- Medicine.

3
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

El Significado de la del daño y por supuesto, debemos dar el tratamiento


adecuado.
Presión Intraocular La presión intraocular es el factor de ries-
go principal pero no decisivo en la etapa tempra-
Como clínicos estamos absolutamente na de la enfermedad. Pacientes con presiones de 18 ó
correctos en preocuparnos de los pacientes que 20 mmHg tienen menos riesgo de desarrollar daño
tienen elevación de la presión intraocular. El Dr. glaucomatoso en el nervio. Si el nervio se ve anor-
Alfred Sommer, basado en sus extensos estudios mal con una relación C:D > 0.6 ó con un aumento
epidemiológicos hechos en el Wilmer Institute, Johns vertical de la C:D debemos re-evaluar su campo vi-
Hopkins Hospital, Baltimore, hace énfasis en que sual y si hay sospecha debemos verlo en pocos me-
realmente no existe una presión normal o una anor- ses, repitiendo también los campos visuales. En esta
mal. La figura utilizada para determinar cuándo la etapa debe realizarse una prueba de campos visuales
presión intraocular es "normal" o "anormal" es sim- SWAP (Short Wave Automative Perimetry).
plemente una técnica estadística que divide la dis-
tribución de las presiones en la población normal. No ¿Podemos Excluir el Glaucoma
nos dice nada sobre un paciente específico. Basados en la Presión Intraocular?
Como sabemos, entre más alta es la presión
intraocular, mayor es el riesgo del paciente de desa- En base a los estudios de Al Sommer, la mi-
rrollar daño glaucomatoso del nervio óptico. Por lo tad de las personas que tienen cambios visibles de
tanto, si el paciente tiene una presión de 18 mmHg daños glaucomatosos en el nervio óptico y defectos
por ejemplo, su riesgo de daño al nervio óptico por en sus campos visuales típicos de daño al nervio
glaucoma es menor que si su presión es de 28 mmHg. óptico por glaucoma, tienen una presión menor de
Pero esto no significa que necesariamente un pa- 22 mmHg en el primer examen. Por lo tanto, no po-
ciente con presión de 28 mmHg con seguridad demos excluir el glaucoma basándonos en la presión
desarrollará glaucoma porque puede no ser así. Vi-
intraocular solamente (6).
ceversa, no excluye que un paciente con presión de
18 mmHg desarrolle glaucoma porque en realidad sí
puede desarrollarlo. Niveles de Presión Intraocular-
Es necesario relacionar el nivel de IOP con Una División Arbitraria
la apariencia de la relación copa disco de la cabeza
del nervio óptico. Un ojo con una C:D>0.5 tiene ma- Revisemos el asunto controversial de la hi-
yor riesgo de desarrollar glaucoma y pérdida del pertensión ocular. Sommer (7) piensa que cometi-
campo visual. A mayor IOP mayor riesgo. A mayor mos un gran error en el pasado debido a que tenía-
relación C:D mayor riesgo de desarrollar pérdida del mos "números mágicos": Arriba de una presión de
campo visual por glaucoma. 21 mmHg era anormal y debajo de 21 mmHg era
El Dr. Sommer considera que la presión es normal. Por lo tanto, dividimos artificialmente todos
realmente un factor de riesgo que nos dice que debe- los pacientes en más grupos de los necesarios. La ca-
mos estar más alerta en la presión de cada individuo racteristica más importante de glaucoma es el estado
en particular(7). Esto se refiere a que debemos obte- del nervio óptico. Si le damos la importancia que es-
ner un campo visual de base y probablemente repe- to tiene, tenemos solamente dos grupos de personas:
tirlo a los 6 o 12 meses para asegurarnos de que el aquellos que son normales ya que sus nervios ópticos
nervio óptico no está sufriendo daño. Cuando compa- se ven normales y que funcionan bien cuando se les
ramos con los campos anteriores y nos aseguramos hace la prueba de los campos visuales, y aquellos que
de que el nervio óptico permanece normal, podemos tienen anomalías glaucomatosas y por lo tanto, tienen
ver al paciente con menos frecuencia. Si en cambio, glaucoma. Estos presentan un nervio óptico anormal
existe una evidencia fuerte de daño al nervio óptico, tanto en apariencia (Fig. 3) como en los defectos
debemos verlo con más frecuencia hasta asegurarnos característicos del campo visual (Figs. 1 y 2).

4
Capítulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluación Clínica y Factores de Riesgo

Fig. 2: Campos Visuales Automáticos Computarizados

Los campos visuales como los que se muestran en la


Fig. 2 pueden hacerse con el equipo automático computarizado
como el Analizador Humphrey o el Octopus. La figura demues-
tra una pérdida por glaucoma avanzado en el ojo derecho con
una isla residual central y temporal. La alta sensitividad de la re-
tina se representa en blanco con oscurecimiento gris progresivo
utilizado para representar respectivamente la disminución de la
sensitividad de la retina. Las áreas de pérdida absoluta de fun-
ción retinal son negras.

Incluyendo la presión intraocular en la defi- esteroides, glaucoma primario de ángulo abierto en-
nición y diciendo arbitrariamente que la PIO arriba mascarado por antagonistas orales beta adrenérgicos
de 21 mmHg es anormal, hemos hecho 4 grupos en o pueden tener enfermedades que dañan el nervio óp-
vez de dos: dos de los grupos tienen nervios ópticos tico como tumores intracraneales, obstrucción carotí-
que se ven completamente normales, unos con pre- dea o sífilis.
siones abajo de 21 mmHg y que definimos como
"normales" y los otros con presión arriba de 21 los Mejorando Nuestro Conocimiento
cuales decimos que tienen hipertensión ocular. Por de la Relación entre Presión y
otro lado, las personas con nervios ópticos de apa-
riencia anormal las dividimos arbitrariamente en
Glaucoma
dos grupos: aquellos con nervios ópticos anormales
La mitad de las personas que tienen daño
y presiones arriba de 21 en los que hacemos el diag-
glaucomatoso en el nervio óptico y defectos en el
nóstico de glaucoma, y aquellos con nervios ópticos
campo visual típicos de glaucoma, tendrán una pre-
igualmente afectados pero con presiones de 18 o me-
sión menor de 22 en el primer examen. Por lo tanto,
nos y que clasificamos como: "glaucoma de baja ten-
no podemos excluir el glaucoma basados solamente
sión".
en la presión intraocular. Debemos mejorar nuestros
En este tipo de glaucoma la isquemia de la
conocimientos en la relación existente entre presión
cabeza del nervio óptico probablemente juega el pa-
y glaucoma. Aunque el factor de riesgo más signifi-
pel principal y la IOP tiene una importancia secunda-
cativo para el desarrollo del daño por glaucoma es la
ria. A pesar de ello, reduciendo la IOP en estos ojos
presión intraocular elevada, aún la presión elevada,
se hace más lenta la progresión de la enfermedad. El
sin embargo, puede ser desorientadora y no señalar
vasoespasmo ocular localizado juega un papel im-
glaucoma. El 25% de las personas normales de más
portante y muchos de estos pacientes sufren de mi-
de 65 años tienen presión de 20 mmHg o más. La "hi-
graña o enfermedad de Raynaud. Un número signifi-
pertesión ocular" de 21 mmHg o más, ocurre en más
cativo de estos pacientes han tenido previamente
o menos el 7-10% de la población general.
glaucoma secundario a uveítis o a tratamiento con

5
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

No tenemos ninguna forma de determinar de un glaucoma. También la miopía es un factor de


objetivamente el nivel o límite seguro de presión pa- riesgo muy conocido. Los pacientes negros tienen
ra un individuo en particular a menos que el pacien- una incidencia mucho más alta de glaucoma de ángu-
te tenga cambios en el disco y en el campo visual ba- lo abierto que los blancos.
jo una determinada cifra de presión intraocular. Real-
mente, 16 mmHg es la presión promedio en la mayo- Claves para el Examen del
ría de los sujetos normales. El nivel de 21 mmHg es Nervio Optico
una figura estadística considerada como "dos desvia-
ciones promedios" del promedio considerado normal Debemos examinar cuidadosamente el ner-
que es 16 mmHg. Si 16 mmHg es el promedio de la vio óptico. Existen signos específicos sospechosos
población normal, la enfermedad ocular debe acer- de glaucoma. Uno es el aumento de tamaño de la co-
carse mucho a ese nivel con cualquier forma de tra- pa. Aunque el término "copa" no es lo suficientemen-
tamiento. El Dr. S. Nagasubramanian,(8) del Ser- te descriptiva, se acepta generalmente, que nos refe-
vicio de Glaucoma del Hospital Moorfields en Lon- rimos al espacio vacío en medio del disco óptico el
dres, ha estudiado este problema durante 20 años. El cual aumenta y finalmente se hace excavado. Si eva-
considera que aunque el abordaje estadístico seña- luamos una copa que es simétricamente más grande
la 21 mmHg como límite superior normal, no debe- que una relación copa/disco de 0.6 que es la curva bi-
mos asumir que 21 es un límite seguro para estable- modal para la población normal o si está aumentada
cer los casos de glaucoma de ángulo abierto. en su diámetro vertical y es más alta que ancha o si
Los factores bien establecidos de riesgo (his- existe una muesca, si el anillo neuro-retinal está muy
toria familiar, miopía, diabetes, raza negra, edad y adelgazado, especialmente a las 7 y a las 5 horas en
trauma) son fundamentales en la orientación clínica relación al lado temporal del disco; entonces aumen-
dirigida al diagnóstico adecuado. ta la sospecha de que en efecto, existe un daño al
nervio óptico (Fig. 3 B). Si comparamos los dos ojos
Signos Muy Tempranos - del paciente, con frecuencia encontramos que un ojo
ha perdido fibras más rápido y que tiene daño más
El Examen Ocular Completo avanzado que el otro. Por lo tanto, la simetría usual
en el tamaño de la copa y del disco se pierde. Debe-
Sigue siendo un problema para el clínico la mos buscar asimetría asociada con excavación ya
diferenciación de cuáles pacientes van a desarrollar sea dentro del disco mismo a las 12, a las 5 y a las
glaucoma y cuáles no. Es absolutamente necesario 7 horas o entre el ojo derecho e izquierdo.
un examen ocular completo y una buena historia in- Definitivamente, si observamos una hemo-
vestigando los factores de riesgo. rragia en el disco esto constituye un hallazgo impor-
tante. Esto no se ve muy frecuentemente en glauco-
Importancia de los Factores de ma, pero cuando ocurre, significa un infarto y es evi-
Riesgo dencia de que la pared del nervio óptico se está co-
lapsando en este punto. El nervio óptico se está atro-
Tenemos la presión intraocular como punto fiando. La característica principal del nervio óptico
de partida. El Dr. Quigley(4) aconseja medir la pre- de glaucoma es la pérdida de tejido en el anillo del
sión del paciente múltiples veces y a diferentes horas disco lo cual se manifiesta como un agrandamiento
del día para determinar el promedio particular de esa de la copa asociado con el hundimiento del piso y
persona. La historia también nos da factores de ries- excavación del anillo (Figs. 3 B y 4). La pérdida de
go claves. ¿Existe historia familiar de glaucoma? Si tejido del anillo del disco algunas veces es mayor en
otros miembros de la familia han tenido glaucoma y los polos superior e inferior del disco a las 6 y 12 ho-
especialmente si ha habido ceguera por glaucoma, ras.
hay mayor riesgo. El trauma ocular puede ser causa

6
Capítulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluación Clínica y Factores de Riesgo

Fig. 3: Claves para el Examen del Nervio Optico - Copas


Normales y Anormales

Fig. 3 (A): Un paciente con una presión intraocular


elevada pero campos visuales normales, muestra un disco oval
pero no una copa oval. La copa es pequeña, con un disco rosado,
grueso, adecuado en 360º. Fig. 3 (B) Muestra daño temprano del
B nervio óptico, defecto superior del campo visual y pérdida infe-
rior de fibras nerviosas. Observe que la copa es delgada pero
elongada claramente en forma vertical, y que el disco está muy
adelgazado inferiormente.

Fig. 4: Copa Glaucomatosa Avanzada (izq.) y


Muy Avanzada (der.)

Estas figuras muestran que los tejidos se han


perdido de la cabeza del nervio óptico en glaucoma
avanzado (izq.) y muy avanzado (der.) y que todas las
estructuras se han movido físicamente hacia atrás.
Quigley describe esto como que el disco rota hacia
afuera por debajo de su propio margen de tal forma
que se ve como si uno colocara el dedo debajo del ani-
llo. A esto nos referimos al hablar de excavación.Es
muy poco común en cualquier otra enfermedad que la
superficie del disco se separe dramåticamente de la
superficie de la retina. En este caso el piso de la copa
se mueve hacia atrás mucho más rápido y la excava-
ción casi siempre se ve con bordes definidos. Esta ca-
racterística especial es casi exclusiva del glaucoma.

7
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Importancia de las Pruebas de malías en las pruebas de Goldmann, existe una


Campos Visuales sub-población en quienes ha ocurrido el daño antes
de que se refleje la pérdida en el Goldmann. En es-
Una vez que sospechamos daño en el nervio te sub-grupo, el cual representa el 20 o 30% de los
óptico por la apariencia del disco, debemos realizar sospechosos, el glaucoma puede ahora ser detecta-
un examen cuidadoso para referencia actual y futura. do con mucha más seguridad y reproductibilidad a
La pérdida del campo visual en glaucoma crónico de través de las pruebas automatizadas. Puede requerir-
ángulo abierto, se debe a una combinación de pérdi- se una pérdida del 25% al 40% de las neuronas re-
da difusa y local de fibras nerviosas de la cabeza del tinales antes de que podamos establecer cualquier
nervio óptico, las cuales originan los defectos difusos pérdida funcional con la perimetría convencional.
o localizados del campo visual. Nagasubramanian(3) señala que basados en los tra-
Aunque el desarrollo de la perimetría auto- bajos de Quigley(4) y otros estudios recientes, pue-
matizada ha significado un avance en las pruebas de de haber un aumento del diámetro de las fibras del
campo visual, el progreso más significativo en la nervio óptico las cuales pueden sufrir daños selecti-
evaluación del glaucoma probablemente ha sido el vos en las etapas tempranas de la enfermedad. Estas
amplio uso de las pruebas de campos visuales auto- fibras pueden ser del 5-10% de todas las fibras ópti-
matizadas. Evidencia creciente sugiere que la alta ca- cas nerviosas, de tal forma que la pérdida es conside-
lidad de los instrumentos usados para la perimetría rable. La perimetría convencional no busca los cam-
automatizada pueden detectar cambios más tempra- bios específicos en la función de las células ganglio-
nos que la perimetría manual. También producen re- nares, los cuales pueden explicar por qué no somos
sultados que son más difíciles de interpretar. Nuestro capaces de detectar cambios funcionales muy tem-
reto actual es excluir cuáles de las anomalías detecta- pranos en ojos con copas grandes, sospechosas y con
das por las nuevas pruebas son realmente defectos presión alta.
debidos a glaucoma y cuáles son falsos positivos Los campos automatizados deben ser repeti-
(Figs. 1 y 2). dos dos o tres veces en un período de seis meses pa-
Hasta hace pocos años, solamente realizá- ra establecer una línea de base para los campos visua-
bamos pruebas de campos visuales en una forma mu- les. Existe además un efecto de aprendizaje en las
cho más selectiva ya que consumían mucho tiempo y primeras semanas o meses mientras los pacientes se
era muy difícil lograr buenos técnicos perimetristas. familiarizan con el sistema en particular utilizado.
En la actualidad, cada oftalmólogo puede disponer de
pruebas muy confiables del campo visual con una Historia Natural Entre IOP Alta
modalidad adecuada de costo-eficiencia. Las pruebas y Pérdida de Campos Visuales
modernas son más sensitivas y detectan el glaucoma
en forma más temprana. En los casos de glaucoma La historia natural de la presión alta es la
avanzado con pérdidas severas del campo visual, la pérdida del campo visual a pesar de las inconsisten-
perimetría automatizada puede resultar muy difícil cias en lo que respecta a la presión intraocular. Exis-
sobre todo en algunos pacientes ancianos. Los cam- te un largo intervalo entre el inicio de la elevación
pos visuales de Goldmann con un técnico bien entre- de la presión intraocular y la aparición de pérdida del
nado son preferibles en estos pacientes. campo visual y más tiempo aún hasta la pérdida
significativa de la función visual. Los pacientes no
Daño Selectivo No Detectado tratados con presión intraocular entre 21-30 mm Hg
con la Perimetría Convencional tienen 7 veces mayor incidencia de pérdida del cam-
po después de 20 años de seguimiento que los pa-
Estudios hechos en el Wilmer Institute con cientes con presiones normales.
perimetría automatizada han revelado que entre to- Las pruebas de campos visuales siguen sien-
dos los sospechosos de glaucoma que no tenían ano- do pruebas subjetivas y sujetas a variabilidad de las

8
Capítulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluación Clínica y Factores de Riesgo

respuestas por parte del paciente. Nuevas pruebas fiarse simplemente porque la presión baje menos de
más objetivas están actualmente siendo desarrolladas 21 mmHg. La principal razón por la cual los pacien-
(ver Capítulos "Pruebas Avanzadas de Campos Vi- tes continúan perdiendo campo visual es porque
suales", "Tomografía Optica" y "Tomografía Reti- el tratamiento que están siguiendo alcanza una dis-
nal"- Capítulos 4 y 5). minución sub-óptima de las presiones intraocula-
Las investigaciones en genética son otro res o por elevaciones no reconocidas de la IOP.
método para reconocer a pacientes en riesgo de
desarrollar glaucoma o con glaucoma temprano. Cuando el Tratamiento
NIVEL IDEAL DE PRESION Da Un Falso Sentido de
O PRESION "BLANCO" Seguridad
Procederemos mucho mejor si olvidamos las
Uno de los avances más importantes en el
divisiones arbitrarias de PIO y simplemente recono-
manejo del glaucoma ha sido el concepto de lograr
cemos el hecho de que cuando la presión es alta te-
una meta en los niveles de la presión. Los expertos
nemos un riesgo alto de padecer neuropatía glauco-
en glaucoma y los oftalmólogos en general, estamos
matosa, pero que también podemos tener glaucoma
empezando a reconocer que nuestra concepción pre-
con presiones más bajas. Esto es muy importante
via de un buen control estaba simplificada. Ahora sa-
para el diagnóstico, pero más importante aún pa-
bemos que probablemente necesitamos ser más agre-
ra el tratamiento. Si se tiene un daño glaucomatoso
sivos en nuestro manejo terapeútico y particularmen-
del nervio óptico con cualquier presión, y el pa-
te en los pacientes con glaucoma avanzado. La ma-
ciente acude a usted con una presión de 24 mmHg
yoría de los oftalmólogos consideraban una presión
con daño en el nervio óptico y usted la disminuye a
de 20 mmHg como aceptable en pacientes con una
20 mmHg ya sea con medicamentos, láser o ciru-
relación copa/disco de 0.9. La mayoría estamos de
gía filtrante, esto no significa que se ha controlado
acuerdo actualmente en que una copa muy grande
la enfermedad. Frecuentemente, con una presión de
con una presión de 20 mmHg es demasiado alta y
20 mmHg, el clínico cree que ha curado al paciente,
que necesitamos bajar esta presión.
cuando en realidad no es así. Puede ser que la pre-
La Academia Americana de Oftalmología
sión requiera disminuir hasta 16 mmHg para evitar
acuña el término "Presión Blanco". Presión blanco
más daño al nervio óptico. Muchos clínicos tienen un
es la presión que se considera segura para salvar el
falso sentido de seguridad, evaluando sus resultados
nervio de un paciente determinado. Cuando se ve
esencialmente por las cifras de presión y mantenien-
por primera vez un paciente y su presión es 24
do a los pacientes en niveles sub-óptimos de presión.
mmHg, usted puede pensar que 19 mmHg es una
También es importante tener en mente que
buena "presión blanco". Pero aún con esta presión
en la enfermedad crónica, la resistencia tiene más
de 19 mmHg usted continúa viéndolo y monitorizan-
tendencia a declinar gradualmente con el tiempo y el
do periódicamente la condición de su nervio óptico.
paciente que desarrolla daño por glaucoma es proba-
Cualquier cosa que sugiera que el estado del nervio
blemente un individuo que ha tenido ya sea eleva-
óptico está empeorando, ya sea la apariencia del dis-
ción gradual de la presión o picos de presión o que
co óptico o de la capa de fibras nerviosas o la función
gradualmente ha disminuído la resistencia con el
del nervio óptico medida con el campo visual, tomo-
tiempo al nivel de su IOP, o ambos. Esto no solamen-
grafía retinal o tomografía óptica; (3) si cualquiera de te se refiere a la población que desarrolla daño por
ellas ha empeorado, entonces la presión blanco ele- glaucoma, sino también a los que tienen daño por
gida no es la adecuada. Esta persona requiere una glaucoma pero que son más propensos a empeorar
presión blanco tal vez de 16 mmHg o quizás re- a menos que se mantengan bajo control más estricto
quiere 12 mmHg usted debe ajustar la presión hasta de lo que se considera usualmente necesario.
controlar el deterioro del nervio óptico. No debe con-

9
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Papel de la Terapia REFERENCIAS

Médica Máxima 1. See Section by Drs. Allan Crandall, George Spaeth,


Allan Robin, Chapters 2, 3, 9.
Uno de los avances más importantes en la te-
2. See Chapter 10 by Dr. Balder Gloor.
rapia médica es un aumento en el consenso de que si
se requiere una terapia máxima combinando los tres 3. See Chapters 4, 5 by Dr. Joel Schuman et at.
tipos de medicamentos básicos (betabloqueadores,
agonistas alfa adrenérgicos o análogos de prostaglan- 4.Quigley, H.: Best Methods for Detecting Early Damage
dinas) además de los inhibidores orales o tópicos de in Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII
la anhidrasa carbónica, para mantener una adecuada Nº 10, 1990, pp. 4-10.
IOP blanco, entonces no se tiene un buen control del
glaucoma. La mayoría de esos pacientes tienen pre- 5. Quigley, H.: New Findings with Optic Nerve Head
siones intraoculares en los límites y es precisamente and Automated Visual Field Examinations, Highlights of
Ophthalmol., Vol. XVIII Nº 11, 1990, p.p. 7, 8, 9.
en esta etapa que se continúa la pérdida de los cam-
pos visuales. En vez de dejar al paciente en terapia
6. Sommer , A.: Improving our Understanding Between
médica máxima, debe ser tratado con láser trabeculo- Pressure and Glaucoma, Highlights of Ophthalmol.,
plastia o con cirugía. Vol. XVIII Nº. 11, 1990, p. 1,7,8,10.

7. Sommer, A.: Newest Concepts in the Early Diagnosis of


Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII Nº. 10,
1990, pp. 4-10.

8. Nagasubramanian, S.: The Relation of Intraocular Pres-


sure Levels and Glaucoma, Guest Expert, Highlights of
Ophthalmol., WORLD ATLAS SERIES, Vol. I, 1993.

10
Capítulo 2
UNA VISION GENERAL DE LOS PARAMETROS
CLINICOS DIAGNOSTICOS DEL GLAUCOMA
Dr. Alan S. Crandall

Evaluación por Sospecha talles importantes a menos que luego se dilate para
una adecuada evaluación binocular. Además de la
de Glaucoma luz blanca, se debe usar la luz verde o roja para ob-
servar no solo los márgenes del disco sino también
Diferentes métodos objetivos son utilizados buscar desaparición de la capa de fibras nerviosas y
para evaluar pacientes con sospecha de glaucoma evaluar el estado de salud de los tejidos en su salida
con el fin de establecer si se trata o se descarta un del disco.
verdadero glaucoma. Es más fácil diagnosticarlo que
descartarlo ya que aún los más novedosos métodos Evaluación del Disco
objetivos todavía requieren de casi un 40% de pérdi-
da tisular antes de que se pueda documentar la pre-
Primero observo la forma global del disco.
sencia de la enfermedad. El método más importante
Observo el tejido escleral y trato de determinar si
para identificar la presencia de glaucoma es una bue-
existe una creciente miópica o cambios pigmentarios
na evaluación binocular del disco por un oftalmólo-
que puedan afectar la coloración. Luego observo la
go experimentado. Esta evaluación se puede com-
coroides alrededor del área y determino si el disco es-
plementar con el examen monocular, (oftalmoscopía
tá inclinado o si los márgenes están afectados. Segui-
directa-Editor) fotografías estéreo, campos visuales y
damente evalúo el patrón de la capa de fibras nervio-
las novedosas tecnologías de topografía retinal. Es
sas en cada uno de los cuadrantes. Las primeras
indispensable documentar detalladamente todos los
áreas que tienden a desaparecer son las superiores e
hallazgos con el fin de realizar un seguimiento de los
inferiores al anillo temporal.
cambios producidos por el glaucoma a través del
Al realizar estas evaluaciones es muy impor-
tiempo.
tante relacionar el tamaño del ojo y su error refracti-
vo. Por ejemplo, una relación copa disco considera-
Evaluación Binocular y blemente grande es muy significativa en un paciente
Monocular con cinco dioptrías de hipermetropía, pero la misma
relación causaría menos preocupación en un pacien-
te con –5 dioptrías de miopía. El volumen de la ca-
La mejor manera de evaluar cambios po-
pa de la capa de fibras nerviosas en el anillo escleral
tenciales en un paciente en el cual se sospecha glau-
en un hipermétrope de +5 seguramente es menor que
coma es el examen estereoscópico del disco bajo di-
el volumen potencial en un paciente miope. El anillo
latación, con un lente de 78 dioptrías en la lámpara
escleral será considerablemente grande en el ojo
de hendidura y con una técnica binocular. Durante
miópico y las fibras tendrán espacio para esparcirse
mi entrenamiento, utilizaba visión monocular. Acos-
hacia afuera mientras que en un ojo hipermétrope to-
tumbraba observar primero el disco y luego traducir
do el volumen de la capa de fibras nerviosas está
esa imagen en una estereoscópica. Si solo se exami-
confinada a un espacio relativamente pequeño. La
na monocularmente al paciente, se pueden perder de-

11
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

habilidad de poder ver hasta la lámina cribiforme en Documentación del Examen


un ojo hipermétrope es un dato preocupante. Signifi-
ca que ha ocurrido cierta pérdida del tejido de fibras del Disco Óptico
nerviosas en ese ojo.
Documente la estructura del disco muy cui-
Evaluación de la Vasculatura dadosamente con dibujos, fotografías seriadas y una
descripción escrita de lo observado exactamente en
cada cuadrante para así determinar cambios en exá-
La evaluación de los capilares peridiscos
menes futuros. El anillo neural se describe indivi-
incluye la arquitectura de todas las arterias y venas.
dualmente. Anote si se observa igual en cada cua-
Revise si las arterias y venas forman un patrón de ra-
drante o si es más angosto en algunas áreas que en
mificación normal o si existe algo inusual en el pa-
otras. Compare el tejido del anillo neural en cada
trón de ramificación o en la relación arterio/venosa.
cuadrante con el de los otros cuadrantes por color,
Observe cuidadosamente la estructura completa de
márgenes y forma. Describa y dibuje precisamente la
modo que se puedan reconocer cambios en los exá-
relación copa-disco. Indique si existe alguna inclina-
menes subsiguientes. La evaluación de estos patro-
ción. Observe también si hay desplazamiento de va-
nes se hace más fácil con algunos de los novedosos
sos, medidas de los vasos, volumen del disco y la
lentes oscuros adaptivos. Estos lentes facilitan un
profundidad de la copa.
examen con cambios de color, áreas de desaparición
En contraste con otras técnicas, utilizo carti-
capilar y cambios en el grosor del anillo neural.
llas divididas como cuadrantes de un reloj para tratar
Evalúe diferentes aspectos de la vasculatura
de reflejar exactamente lo que se observa en cada uno
en cada uno de los cuatro cuadrantes. Una de las pre-
de los cuatros cuadrantes. Obviamente, esta cartilla
guntas más importantes es si el patrón de los vasos
tiene limitaciones ya que intenta representar los cua-
aparentemente va por debajo del margen del anillo
drantes tridimensionales en un solo plano. Indique el
del disco neural o a través del mismo. Esto tiene su-
patrón de las fibras nerviosas en cada uno de los cua-
ma importancia para detectar cambios en el tiempo.
drantes porque es allí donde posteriormente la desa-
A medida que empieza a ocurrir la desaparición de la
parición se hará evidente, particularmente en los
capa de fibras nerviosas, los vasos irán por debajo del
márgenes superiores e inferiores. Por ejemplo, si se
margen externo del anillo del disco. Este es un signo
documenta que el cuadrante superior del ojo derecho
muy importante de progresión en glaucoma. Cerció-
no tiene desaparición de la capa de fibras nerviosas y
rese si ha ocurrido algún cambio en el patrón de la
tiene buen margen de disco, al estudiar este dibujo al
vasculatura a medida que pasa alrededor del anillo
año siguiente es posible reconocer si ha habido algu-
interno del disco neural. Aparentemente existe una
na área de desaparición de la capa de fibras nervio-
relación entre la variación de los vasos y el volumen
sas.
mismo de la copa.
Para evaluar la relación copa-disco primero
estime el diámetro del anillo escleral total. Mirando Campos Visuales
el cuadrante superior, de arriba hacia abajo, intente
encontrar el margen distintivo del anillo externo del
Procedo a la evaluación clínica del disco
disco. Desde este anillo del tejido neural, muévase al
con un estudio de campo visual, para el cual uti-
punto del anillo interno de ese tejido. La distancia
lizo el "Fast Pack 32". (Una alternativa es el 24-2
aparentemente puede ser 0.2 a 0.4 del diámetro total.
SITA FAST-Editor). Alguno de los discos más difí-
Evalúe el grado de palidez en cada uno de los cua-
ciles son los de miopes con -4, -5, -6 y –7 dioptrías
drantes ya que éste se relaciona no solo con cambios
en los que existe una creciente miópica.
en el disco sino también con el potencial de cambios
Utilizo tanto el aparato "Humphrey" como el
en el campo visual. Las pruebas psicofísicas pueden
"Octopus", pero prefiero el "Humphrey". En el uso
entonces realizarse con el fin de documentar el esta-
de campos visuales automatizados es importante re-
do del paciente.
cordar que el paciente debe pasar por un período de

12
Capítulo 2: Una Visión General de los Parámetros Clínicos Diagnósticos del Glaucoma

aprendizaje con esta tecnología y que la fatiga en el mento importante como herramienta del oftalmólogo
paciente puede ser un factor importante. (En relación para el diagnóstico del glaucoma.
a esto la estrategia SITA FAST es útil- Editor). El pri-
mer campo visual automatizado es por lo general re- Topografía Retinal
lativamente no confiable. El oftalmólogo debe sen-
tarse con el paciente y explicarle cómo funciona. De-
La máquina GDx utiliza un oftalmoscopio
be explicarle que en realidad no es una prueba re-
de disco láser confocal de barrido para obtener imá-
lajante y motivarlo para que la efectúe con el míni-
genes topográficas del disco óptico y de la retina pe-
mo de ansiedad.
ripapilar. Una alternativa tecnológica de la topográfi-
Aunque el oftalmólogo ciertamente no puede
ca retinal Heidelberg. La máquina GDx puede estu-
comparar cambios a través del tiempo en la primera
diar objetivamente la arquitectura de la capa de fibras
cita de un paciente, es crítico el establecer una base
nerviosas, particularmente la forma del nervio ópti-
de datos para referencias futuras. En una base anual
co.
o cada 2 años, repito los campos visuales y los com-
El problema actual con estas tecnologías es
paro con los previos. Todavía no hay una respuesta
que aún con un mínimo movimiento del ojo, la má-
clara a la pregunta de qué tan frecuente se deben rea-
quina puede reportar cambios tanto de de la capa de
lizar las pruebas de campo visual. Qué tan pronto se
fibras nerviosas normales como de las anómalas
pueden detectar los cambios asociados con glaucoma
dentro de un período tan breve como una semana,
en base a los campos visuales, es algo que todavía
aunque no haya habido tales cambios. Utilizamos to-
está en estudio. Probablemente sea posible detectar la
pografía retinal Heidelberg como otra fuente de in-
progresión más rápidamente con los resultados ac-
formación complementaria pero en la actualidad, pa-
tuales de campo visual, antes de que sean identifi-
ra la toma de decisiones, le doy más valor a las foto-
cados a través del examen del nervio óptico.
grafías estéreo de excelente calidad. Sin embargo, ca-
da generación de láseres, está mostrando avances. El
Fotografías Estereocópicas trabajo que Wayne Abb/Rob Weinreb, en la Univer-
sidad de California y su grupo realizaron en San
Realizamos fotografías estereoscópicas se- Diego, deberá dar resultados más reproducibles. Ac-
riadas cada 2 a 3 años. Estas se colocan en la cartilla tualmente no se debe tratar a un paciente solo en ba-
del paciente para compararlas. Ya sea inmediatamen- se a los resultados de la máquina GDx o de Heidel-
te antes o inmediatamente después de la visita del pa- berg. Por el contrario, el tratamiento debe basarse en
ciente se ven las fotografías previas usando un visor la evaluación del disco óptico, estereofotografías y el
estereoscópico en la oficina. Se puede colocar un re- cuadro clínico en general.
tículo en el disco, el cual mejora la precisión en la
comparación de fotografías. Además, las fotografías Frecuencia de Exámenes
libres de rojo son utilizadas evaluar la capa de fibras
nerviosas. Es importante percatarse de otros cambios
Qué tan frecuente se debe evaluar a un pa-
como el desarrollo de cataratas, ya que estos cambios
ciente depende de diversos factores. El tomar una
obviamente van a disminuir la capacidad del fotógra-
historia familiar cuidadosa y determinar la salud fí-
fo para capturar imágenes útiles.
sica general del paciente son pasos importantes para
La literatura actual sugiere que la Perimetría
tomar esta decisión. Si los pacientes tienen enferme-
Automatizada de Longitud de Onda Corta (SWAP)
dad vascular retiniana, diabetes o una fuerte historia
puede ayudar en la identificación de defectos relacio-
familiar de glaucoma, los evaluamos con mayor fre-
nados con glaucoma. En nuestra práctica, la cual es
cuencia. También somos más cuidadosos cuando los
muy numerosa no hemos encontrado una her-
pacientes están bajo tratamiento por otras enfermeda-
ramienta tan útil como el SITA para la identificación
des, ya sea colesterol alto u otra patología que requie-
de defectos. El reto es que muchos pacientes tienen
ra medicación sistémica. El estado vascular general
otros defectos como cataratas o cambios maculares.
del paciente es una consideración importante para
Continuaremos evaluando si la SWAP es un comple-

13
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

que el oftalmólogo decida si debe y cuándo bajar la


presión intraocular para prevenir la pérdida del cam-
po visual. Si un paciente tiene uno o dos miembros
en la familia con historia de glaucoma pero él está re-
lativamente sano, come sano y hace ejercicio, reco-
mienda una evaluación anual. Si el paciente tiene una
apariencia tisular sana, 0.2 a 0.5, la evaluación anual
es lo indicado. Una evaluación anual también es
apropiada en pacientes con relación copa- disco pe-
queña. Los pacientes con 0.6 a 0.7 e historia familiar
de glaucoma deben evaluarse cada 6 meses. (Algunas
autoridades aconsejan evaluaciones más frecuentes-
Editor). Es importante establecer los parámetros para
evaluar la progresión y decidir el tratamiento. Aun-
que la presión intraocular no es la única preocupa-
ción, es una muy importante, especialmente cuando
aumenta considerablemente. Si la presión de un pa-
ciente aumenta de 18 a 19 a 22 después de 1 año,
esto no es muy preocupante, pero lo sería si la pre-
sión aumenta a 25 después de 1 año. La presión
sigue siendo un riesgo significativo para daño pro-
gresivo al nervio óptico, a independiente de los
otros parámetros.

14
Capítulo 3
EVALUACION DEL DISCO OPTICO EN EL
TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA
Dr. George Spaeth

La evaluación del disco óptico es el centro o patológico; no puede determinarse si el disco está
de la evaluación del paciente con glaucoma. Dicha aumentado de modo concéntrico o si el paciente na-
evaluación no es completamente objetiva ya que re- ció con una copa de ese tamaño. Dicha conclusión re-
quiere cierto grado de interpretación por parte del quiere de evaluaciones consecutivas.
médico oftalmólogo. Sin embargo, es mucho más ob- Sin embargo, algunos indicativos de anoma-
jetiva y reproducible que la evaluación de los campos lías del disco son evidentes aún en el primer examen.
visuales. Consideramos que la evaluación del disco El cambio más característico es el pit adquirido del
debe enfocarse en si han ocurrido o no cambios en su nervio óptico (APON-por sus siglas en inglés), el
apariencia. La determinación de que han ocurrido cual es un signo patognomónico de daño glaucoma-
cambios con frecuencia es imposible basándose úni- toso (Fig. 2). El pit adquirido del nervio óptico co-
camente en la simple observación. La evidencia con- rresponde a una pérdida localizada de tejido inmedia-
clusiva de que el disco ha sufrido daño requiere de tamente adyacente al borde externo del anillo. (El
evaluaciones consecutivas del disco óptico. Conside- concepto de que esta muesca en el disco es un " pit
re el paciente que se presenta con un disco de exca- adquirido del nervio óptico" no es universalmente
vación moderada (Fig. 1). En base a una evaluación aceptado –Editor). Tiene una apariencia brillante y
del oftalmólogo no puede decirse si el disco es sano usualmente se localiza ligeramente temporal al polo

Figura 1: Disco con Excavación Moderada-Evidencia


Conclusiva de que un Disco Alterado Requiere
Evaluaciones Consecutivas

Copa de tamaño moderado con un adelgaza-


miento moderado del anillo. No puede decirse si es una
excavación congénita o adquirida. No existen defectos
de campo visual en este ojo. Se requieren otras evalua-
ciones del paciente, incluyendo la evaluación consecuti-
va de los discos.

15
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

inferior o superior. Dos tercios de los APON se loca- (Fig.3). Existe una asociación muy estrecha entre las
lizan inferiormente. Con frecuencia existe algún gra- hemorragias del disco y los pits adquiridos del nervio
do de atrofia peripapilar adyacente a esta área. La óptico. La hemorragia puede preceder el desarrollo
presencia de un APON no necesariamente indica que del APON. La patogénesis de estas hemorragias es
el daño continúa pero es un signo definitivo de que el todavía especulativa.
paciente ha sido afectado por el proceso del glauco- Otros signos que alertan al oftalmólogo en
ma. Otro hallazgo característico típico del glaucoma relación a la posible presencia de glaucoma en solo
es una hemorragia en el disco que atraviesa el anillo un examen incluyen la asimetría entre los dos nervios

Figura 3: Hemorragia del Disco Atravesando el Anillo


Figura 2: Significado del APON, Signo Patognomónico de
Daño Glaucomatoso Hemorragia característica del disco atravesando el ani-
llo del nervio óptico (ver flecha negra). Este tipo de hemorragia
Un paciente con una muesca inferior y un pit adquiri- es más frecuente en pacientes con glaucoma asociado a presio-
do del nervio óptico directamente en el borde externo del anillo nes intraoculares bajas y con frecuencia es un signo de glauco-
a las 5:30 horas (ver fecha negra). ma no controlado.

A B

Figura 4 A-B: Significado de Asimetría Entre Dos Nervios Opticos

(A-Ojo derecho) Un anillo muy delgado sugestivo de glaucoma el cual se hace más convincente cuando se compara con la
apariencia del otro ojo mostrado en (B- ojo izquierdo), en el cual el disco es claramente saludable.

16
Capítulo 3: Evaluación del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma

ópticos (Fig. 4, A y B). Resultan muy sospechosos un si sola es sugestiva de posible glaucoma, pero deben
cambio focal acentudado y una muesca en el anillo descartarse otras causas potenciales de asimetría co-
inferior (Fig. 5). Aún la muesca por si sola es un sig- mo la diferencia en el tamaño de los discos (típico de
no preocupante; una muesca unilateral casi nunca es- anisometropía) o defectos congénitos . Esto requiere
tá asociada a un ojo normal (Fig. 6). La asimetría por estimar el tamaño del disco (Fig. 7).

Figura 5: Vaso en Bayoneta Adyacente a la Muesca Figura 6: Muesca Unilateral Característica de Glaucoma
Patológica, Altamente Sospechoso de Glaucoma
En este paciente, el disco es suficientemente caracte-
Un disco típico con atrofia peripapilar. Sin embargo, la rístico por la muesca localizada a las 6 horas lo cual hace prácti-
observación cuidadosa del disco en la Fig. 5 muestra a las 6 ho- camente seguro el diagnóstico de glaucoma.
ras un vaso marcadamente curvo o en bayoneta, adyacente a la
muesca patológica (mostrada por la flecha). Si el otro ojo no tie-
ne una apariencia similar, esto es altamente sospechoso de glau-
coma.

A B

Figura 7 A&B: La Asimetría Sola es Sugestiva pero no Patognomónica de Glaucoma- Importancia de Calcular el Tamaño del
Disco

Estas fotografías fueron tomadas con la misma magnificación. Note que el nervio óptico en el ojo derecho (A) aparece con-
siderablemente mayor que el izquierdo (B). La copa en el ojo derecho puede aparecer más grande, pero en realidad, el nervio óptico
derecho es el más sano de los dos, debido a que el anillo realmente es un poquito más grueso comparándolo con el izquierdo.

17
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Realizando la Evaluación del La importancia de practicar para mantener


estas habilidades está muy bien ilustrada a través de
Disco Optico un ejemplo de la vida del pianista Arthur Rubenstein.
Aún después de ser reconocido como uno de los más
Nosotros preferimos observar el disco, utili- grandes pianistas del mundo, continuó tomando lec-
zando una técnica que puede ser aplicada en cual- ciones de piano. Rubenstein decía que cuando no
quier parte del mundo. Usamos un oftalmoscopio di- practicaba un día, él podía escuchar la diferencia
recto para proveer gran magnificación y un lente de cuando tocaba. Cuando no practicaba por dos días, su
60 o 90 dioptrías para ganar estereopsis bajo la lám- esposa podía oír la diferencia y cuando no practicaba
para de hendidura. El oftalmoscopio directo es usado por tres días, la audiencia podía escuchar la diferen-
muy cuidadosamente para permitir la máxima visua- cia. De manera similar nosotros consideramos que
lización. Aún con oftalmoscopía directa cuidadosa, evaluando y dibujando el disco logramos una expe-
algunas veces es difícil obtener un sentido de la este- riencia de constante aprendizaje.
reopsis y profundidad de la copa. Como puntualiza- Primero, debe trazarse la forma del disco.
ron hace muchos años Gloster y Primrose , un haz Generalmente no son redondos sino ovales o irregu-
grande que abarque más que solo el nervio óptico ha- lares. Un formato con el trazo previo de un disco re-
ce que el color de la retina se refleje en el mismo ner- dondo con espacio para dibujar la copa, garantiza que
vio, haciendo mucho más difícil detectar las áreas de el dibujo será inapropiado. El mismo oftalmólogo de-
palidez. Más aún, la profundidad de la copa no pue- be dibujar la forma del disco. Entonces, dentro de la
de ser determinada con un haz grande debido a la au- forma, se define el anillo. Con el oftalmoscopio di-
sencia de sombras. Las sombras permiten convertir la recto monocular se visualizan cambios en la confi-
imagen bi-dimensional en una tri-dimensional lo guración de los vasos sanguíneos, lo cual es muy útil.
cual es imprescindible para la evaluación. El color también ayuda pero puede ser erróneo. Para
El lente de Hruby o uno de contacto puede definir el anillo claramente, es muy útil un lente de
dar una excelente visualización pero estos lentes son 60 o 90 diptrías con el cual se logra mejor la este-
muy difíciles de usar. El lente de contacto requiere reopsis necesaria. Durante el proceso del dibujo, ayu-
con frecuencia el uso de una solución como metilce- da volver con cierta frecuencia al oftalmoscopio di-
lulosa la cual nubla la visión del paciente interfirien- recto. Se debe prestar atención especial a las áreas
do por lo tanto con la evaluación refractiva, de los temporales superior e inferior para asegurarse de que
campos visuales o fotográfica. Por lo tanto, prefiero no existen pits adquiridos o hemorragias del disco.
utilizar una técnica que no requiera el uso de ningu- El anillo en estas áreas debe ser dibujado con espe-
na solución. cial cuidado. Anote si existen vasos sanguíneos en
bayoneta o si existe algún grado de atrofia peripapi-
Grabando la Imagen del lar. Posteriormente anote la cantidad de palidez de
1+ a 4+. La Fig. 8 ilustra los dibujos de los discos
Disco a través de Dibujos mostrados en las Figs. 1, 2 y 5.
Solamente cuando se ha finalizado el dibujo
¿Cómo debe ser grabada la imagen una vez debemos comparar con nuestros previos dibujos o fo-
se visualiza el nervio óptico? Es preferible el uso de tografías. Esto puede ser una experiencia decepcio-
dibujos del disco. Esto no es porque creamos que po- nante. Algunas veces encontramos que hemos omi-
demos dibujar en forma tan precisa como una foto- tido algún detalle o que dibujamos algo que antes no
grafía. Pero sí podemos destacar detalles que la foto- observamos. También hemos comprobado que entre
grafía no puede grabar. Lo más importante es la ex- más práctica adquirimos en identificar los hallazgos
periencia del aprendizaje y la disciplina que se obtie- relevantes, desarrollamos mejores habilidades de di-
nen a través de la evaluación del disco y los dibujos bujo.
cuidadosos. Cuando se observa un disco y se dibuja
con gran cuidado, el oftalmólogo mantiene su capa-
cidad de observación.

18
Capítulo 3: Evaluación del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma

Figura 8-1 AB: Determinación de Cambios en el Disco


Optico

La Figura 8-1 AB es un dibujo del disco óptico en el


mismo paciente mostrado en la Fig.1. La última, sin embargo, es
una fotografía a color del mismo disco óptico. Ya sea utilizando
fotografías a color o dibujos, la evaluación del disco debe incluír
evaluaciones consecutivas seriadas para observar si ocurre algún
cambio. En un disco, como el que se muestra aquí con una exca-
vación moderada (A) , una sola evaluación no puede determinar
si existe glaucoma o si el paciente nació con una copa de ese ta-
maño. La excavación moderada se observa por el tamaño del
anillo (área entre las felchas azules). (B) muestra el mismo dis-
co en un corte transversal.

Figura 8-2 AB: Anomalías del Disco Más Determinantes de


Glaucoma

La Figura 8-2 AB es un dibujo del disco óptico en el


mismo paciente mostrado en la Fig. 2. La última, sin embargo,
es una fotografía a color del mismo disco óptico. La Fig. 8-2 "A"
muestra uno de los cambios más característicos en el disco ópti-
co que pueden indicar la presencia actual o previa de glaucoma.
Nos referimos al pit adquirido del nervio óptico (flecha azul).
Esto representa una pérdida localizada de tejido inmediatamente
adyacente al borde externo del anillo. Tiene una apariencia bri-
llante y usualmente se localiza ligeramente temporal al polo su-
perior o inferior. El corte transversal correspondiente (B) mues-
tra la extensión de la pérdida de tejido en esta área.

Figura 8-5 AB: Presencia de Glaucoma Indicado por la


Asimetría entre Dos Nervios Opticos

La Figura 8-5 AB es un dibujo del disco óptico del


mismo paciente mostrado en la Fig.- 5. La Fig. 8-5 AB muestra
otro signo característico que puede alertar la presencia de glau-
coma con solo una evaluación. Es la asimetría entre dos nervios
ópticos. Un cambio focal marcado y una muesca en el anillo in-
ferior en solo un ojo pero no en el otro es altamente sospechoso.
Note que el ojo (A) muestra una excavación moderada con una
muesca no visible. El ojo (B) del mismo paciente muestra una
mayor excavación y una muesca (flecha) en el anillo. Una mues-
ca unilateral casi nunca está asociada a un ojo normal.

19
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Reproduciendo la Imagen fine la naturaleza del disco en un plano particular y


posteriormente a través de todo el disco, haciendo
del Disco a través de la cortes en planos adicionales. En base a estos cortes se
Fotografía reconstruye la estructura del disco óptico en tres di-
mensiones. Las medidas de la HRT son más reprodu-
cibles. Tiene la ventaja de ser digitalizada de tal for-
Otro método para evaluar el disco óptico es
ma que los resultados pueden ser cuantitativos. Esto
la fotografía. La fotografía provee una fidelidad (sin
significa que en la repetición del análisis de la máqui-
precisar los detalles-Editor) no presente en los dibu-
na, se tiene una medida específica del grado del da-
jos del disco. El peligro de confiar en una imagen fo-
ño. Por ejemplo, la HRT puede mostrar que la copa
tográfica bidimensional es que sin estereopsis es muy
se ha profundizado, dígase, 25 micrones en un área
difícil visualizar la forma de la copa. Más aún, el
en particular, ofreciendo una buena idea de la canti-
flash ilumina la retina totalmente reflejándose en el
dad de cambio que ha ocurrido. El problema es que
disco y reduciendo la capacidad del oftalmólogo pa-
al comparar una imagen con la siguiente, la validez
ra detectar palidez. Las fotografías estereoscópicas
de los cambios dependen significativamente de la ca-
son un avance. Cambiando la posición de la cámara
pacidad para registrar estas dos imágenes de manera
se produce un sentido de estereopsis pero no permite
exacta. Si existe un movimiento sacádico que despla-
la comparación con un juego previo de fotografías ya
za el ojo ligeramente a un lado, la imagen registrada
que el cambio podría no ser el mismo. Por ejemplo,
la segunda vez no será idéntica a la imagen registra-
una vasija esteresocópica que realmente no ha sufri-
da la primera vez. Mediante programas de computa-
do ningún cambio, podría aparecer más profunda
doras, la diferencia en la imagen puede ser corregi-
simplemente porque la base del cambio estereóptico
da en algún grado pero no completamente.
fue variada.
Por lo tanto, la mejor técnica fotográfica uti-
liza una distancia fija entre imágenes. Un buen ejem- Determinación del Espesor de
plo es la cámara de fondo Canon, la cual produce fo- la Capa de Fibras Nerviosas
tografías estereoscópicas simultáneas impresas en la
misma toma. La desventaja de esta técnica es la pér- Retinales
dida de la capacidad de magnificación. Debido a que
la fotografía es muy pequeña , el oftalmólogo requie- Otro método, la tomografía óptica (OCT-por
re un visor que provea suficiente magnificación para sus siglas en inglés), mide el espesor real de la retina
visualizar los detalles importantes. utilizando una técnica de rastreo. Este método real-
mente mide el espesor de la capa de fibras nerviosas.
Análisis de Imagen del Disco Es una técnica difícil, y el soporte por medio de pro-
gramas de computadoras todavía no ha sido desarro-
Optico llado. Aunque existen algunos problemas ópticos pa-
ra trabajarlo, este método puede ser de gran beneficio
El análisis de imagen ofrece una alternativa en el futuro. (Nota del Editor: Este es un concepto
futura para mejorar la evaluación del disco óptico. nuevo, muy importante. La detección de la alteración
Algunas técnicas son ya reproducibles. El instrumen- de las células ganglionares retinales puede permitir la
to Tomógrafo Retinal Heildelberg (HRT), evalúa la determinación objetiva temprana del daño glaucoma-
topografía del disco utilizando un láser de barrido toso antes de que los cambios funcionales en el cam-
confocal y tomando la superficie de la capa de fibras po visual o de pérdida en la estructura del grosor del
nerviosas como un plano de referencia arbitrario. De- disco (copa) puedan ser apreciados.

20
Capítulo 3: Evaluación del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma

Otra técnica, llamada analizador del espesor oftalmosocopio con luz libre de rojo).Mucho antes de
de la capa de fibras nerviosas o técnica polarimétrica esta etapa, sin embargo, este diagnóstico puede ser
no miden directamente el espesor. Cuando la luz pa- fácilmente realizado con un oftalmoscopio. Desde el
sa a través de la capa de células ganglionares, se po- punto de vista del diagnóstico, estos analizadores
lariza. La cantidad de polarización de la luz es utili- tampoco son suficientemente sensitivos o específi-
zada para estimar el espesor de la capa de fibras ner- cos. Sin embargo, pueden ser útiles en la detección
viosas. Midiendo la cantidad de retardo de la luz en de cambios. Consideramos que serán de mayor utili-
atravesar la capa, se tiene una medición indirecta del dad en un futuro cercano.
espesor de la capa de fibras nerviosas.
Relación Copa/Disco
Limitaciones Clínicas Actuales
Aún en la centuria anterior, los atlas recono-
Desde un punto de vista clínico, las técnicas cidos como el publicado por Fornieger contenían di-
de análisis de imagen no han demostrado ser sufi- bujos parecidos a los publicados en HIGHLIGHTS.
cientemente válidas para que los pacientes puedan La diferencia clave, sin embargo, es que aquellos di-
ser tratados basados solo en esta información. Cuan- bujos iniciales fueron generados por la llamada téc-
do los programas de computadoras mejoren, conside- nica análoga; no eran cuantitativos en ninguna forma.
ramos que algún día será posible tomar una imagen Con la introducción de métodos más científicos en el
de un disco óptico y retomar esta imagen 2 años des- estudio de la medicina y en la práctica clínica se in-
pués, o aún 6 meses después y determinar en forma trodujo la medición. Se hizo un gran paso hacia ade-
muy confiable si existe deterioro de la condición, si lante con la introducción del concepto de la relación
existe estabilidad o mejoría. Este podrá ser un gran copa/disco primeramente establecido por Armaly,
paso ya que los pacientes son manejados principal- quien estableció que el tamaño de la copa en compa-
mente en base a la detección de cambios. ración con todo el disco era la clave principal. Enton-
Utilizar imágenes para diagnosticar la exis- ces se hizo evidente que ciertos tamaños de copa eran
tencia de glaucoma es más complejo ya que deben hereditarios. Por ejemplo, en pacientes negros la re-
ser considerados los patrones. Mientras que un críti- lación copa/disco tiende a ser más grande que en pa-
co de arte puede instantáneamente distinguir entre cientes blancos. Nuevos conocimientos acerca de la
una pintura de Monet y una de Manet, las computa- medición del tamaño de la copa conducirá los estu-
doras podrían no hacer esta diferenciación fácilmen- dios a determinar en que forma se producen los cam-
te. No están todavía programadas para reconocer pa- bios.
trones complejos. En la actualidad no enseñamos a nuestros re-
En resumen, consideramos que los analiza- sidentes a utilizar la relación copa/disco. De hecho,
dores del disco óptico y los aparatos de análisis de estamos en desacuerdo con este término. Esto se de-
imagen del nervio óptico no tienen utilidad actual- be a que se pierde mucho en la medición. Primero, la
mente en establecer si existe o no glaucoma. Si un relación copa/disco es difícil de determinar. Estudios
paciente no tiene capa de fibras izquierda, el analiza- de Paul Lichter y otros han mostrado que los clínicos
dor de capa de fibra nerviosa puede obviamente de- no son particularmente buenos en la medición de la
cirnos que esta capa no existe. (Nota del Editor: El relación copa/disco de una forma reproducible. Este
oftalmólogo puede también decir esto utilizando el problema es menos severo cuando se comparan dos

21
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Figura 9: Esta cabeza del nervio óptico muestra una rela-


ción copa/disco pequeña. Sin embargo, el disco es altamen-
te patológico, con una muesca que es característica del da-
ño glaucomatoso. La relación copa/disco en este caso po-
dría ser equívoca, mientras que la evaluación de la relación
disco/anillo podría resultar altamente reveladora.

lecturas por los mismos oftalmólogos que dos lectu- completo en la evaluación de todo el perfil del disco.
ras con diferentes oftalmólogos. En otras palabras, la Miden el ancho del anillo no solo en términos verti-
reproductibilidad intra-observador es más confiable cales u horizontales sino en diferentes dimensiones.
que la reproductibilidad inter-observador. La Fig. 1 Por ejemplo, pueden concluír que el anillo se está
muestra un disco con una relación copa /disco gran- volviendo más angosto entre las horas 5 y 6. Este
de. Sin embargo, podría no existir un defecto del cambio, el cual podría no ser mostrado del todo en
campo visual en este ojo. En contraste, la Fig. 9 un análisis de relación copa/disco, puede ser un sig-
muestra un disco con una relación copa/disco peque- no válido de deterioro por glaucoma. Y, por supues-
ña, pero es un disco enfermo que podría estar asocia- to, la relación copa disco también omite signos im-
do a pérdida marcada del campo visual. portantes como los pits, muescas, hemorragias y sig-
Pero la relación copa/disco capta solamente nos de daño del disco que están relacionados con pa-
un aspecto particular del disco. Nuevos aparatos de trones cambiantes.
análisis de imágenes hacen un trabajo mucho más

22
Capítulo 4
AVANCES EN PRUEBAS DE CAMPO VISUAL
Dr. Joel S. Schuman,
Dr. Zinaria Y. Williams

Las estrategias iniciales desarrolladas para (Nota del Editor: El Dr. Richard Parrish, Profesor
las pruebas automatizadas consumían demasiado de Oftalmología de la Universidad de Miami y en el
tiempo y, en ocasiones, tardaban más de 20 minutos Bascom Palmer Eye Institute enfatiza que el SITA-
por ojo. Debido a esto, las pruebas algunas veces re- Standard 24-2 ha reducido dramáticamente la canti-
sultaban fatigosas para el paciente y por lo tanto pro- dad de tiempo requerido en las pruebas iniciales de
ducían respuestas poco confiables. El algoritmo más campos visuales y se ha convertido en el examen
viejo y comúnmente utilizado es el programa con- inicial convencional de campos visuales, utilizado en
vencional de umbral completo. el Bascom Palmer. Esencialmente ha reemplazado la
prueba 24-2 de umbral completo. Los pacientes
Aplicaciones Clínicas de están muy satisfechos del corto período de tiempo
que requiere la prueba SITA-Standard.
Nuevas Familias de Pruebas El Dr. Parrish recomienda realizar la prueba
con el programa 10-2 si el campo visual se limita a
Los algoritmos suecos de umbral interacti- una isla central para evitar la pérdida de tiempo y la
vo (SITA) (Humphrey Systems, Dublin, California) frustación del paciente. La crítica inicial de que las
son una nueva familia de algoritmos de prueba desa- pruebas de campos visuales automatizadas eran
rrollados para reducir significativamente el tiempo demasiado prolongados desde el punto de vista del
de la prueba de los algoritmos de umbral completo, paciente era absolutamente válida. El ahorro de
sin reducir la calidad de los resultados. Los estudios tiempo también contribuye a mayor precisión ya que
clínicos en pacientes sanos y con glaucoma han de- el factor fatiga se reduce o elimina).
mostrado que las estrategias SITA son rápidas y lo- La tecnología de perimetría de doble fre-
gran la misma o mejor calidad de los programas de cuencia (FDT) (Welch Allyn, Skaneateles, New
umbral completo. York, y Humphrey Systems, Dublín, California) pro-
Recientemente, la perimetría automatizada vee un complemento útil a la prueba de perimetría
de onda corta (SWAP) (Humphrey Systems, Dublin, automatizada convencional y puede servir como eva-
California) ha mostrado potencial para la detección luación inicial efectiva del campo visual para la de-
temprana de defectos glaucomatosos del campo vi- tección de pérdida de campo visual glaucomatosa.
sual y una evaluación más sensitiva de la progresión La FDT aísla un sub-grupo de los mecanismos de las
del mismo. La prueba utiliza un fondo amarillo bri- células ganglionares de la retina en la vía magnoce-
llante con el estímulo en azul. La SWAP requiere de- lular (M-cell). Estas células ganglionares tienen fun-
tección por los conos de onda corta y procesamiento ciones que son reconocidas como anómalas en casos
a través de las células ganglionares pequeñas biestra- de glaucoma. Debido a su alta sensitividad y especi-
tificadas (amarillo-azul). Un obstáculo para la inter- ficidad en la detección de defectos glaucomatosos
pretación de la prueba SWAP es la presencia de ma- del campo visual, la FDT está actualmente empezan-
yor variabilidad a largo plazo en pacientes normales, do a ser utilizada por su potencial de detección en
lo cual hace más difícil la diferenciación entre las glaucoma.
variaciones al azar y las verdaderas progresiones.

23
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Papel del Electroretinograma te estimular independientemente diversas áreas reti-


nales de acuerdo a su secuencia binaria-m. El mERD
Multifocal (ERG) no es dependiente de la respuesta subjetiva del pa-
ciente y por lo tanto puede ser más sensitivo que la
Otros avances dirigidos a la detección tem- perimetría automatizada convencional para la detec-
prana de daño visual incluyen las pruebas electrofi- ción de los daños iniciales de la capa de células gan-
siológicas. Esta técnica puede permitir la medición glionares.
objetiva y cuantitativa de la función de las células La electroretinografía multifocal estimula si-
ganglionares y del nervio óptico, y puede ser particu- multáneamente 103 áreas de los 50 grados centrales
larmente útil en glaucoma. Debido a que el electrore- de la retina. No se requiere la respuesta del paciente;
tinograma convencional (ERG) graba una respuesta un electrodo de lente de contacto detecta automática-
global no específica de la retina, los detalles de los mente la sensitividad retinal. Las respuestas electro-
cambios localizados en diferentes regiones de la reti- fisiológicas son organizadas geográficamente para
na son muy difíciles de observar. El electroretinogra- producir un mapa funcional de la retina, similar a las
ma multifocal (mERG) tiene la capacidad de evaluar pruebas de campo visual. La electroretinografía mul-
respuestas retinales locales. E. Sutter y D. Tran deta- tifocal es una tecnología prometedora para la detec-
llaron un método para grabar la mERG el cual permi- ción y progresión del glaucoma. La Figura 1 es una

Figura 1: Ilustración digital a color mostrando un mERG normal. Note la inclinación gradual desde la periferia hacia el pico central
alto, demostrando máxima sensibilidad a la luz.

24
Capítulo 4: Avances en las Pruebas de Campos Visuales

Figura 2: mERG de un ojo con glaucoma avanzado. Existe una depresión generalizada, con un escotoma arqueado superior. El
mapa geográfico forma una valle (depresión) superior al pico que corresponde al escotoma arqueado superior.

ilustración digital a color que muestra un mERG mulación de la retina ya sea por luces intermitentes
normal. Observe la inclinación gradual desde la peri- o por un estímulo en patrón. Actualmente el patrón
feria hacia el pico central, demostrando máxima sen- VEP es preferido sobre las luces intermitentes VEP
sitividad a la luz. La Figura 2 muestra un ojo con para la evaluación de las vías visuales, debido a su
glaucoma avanzado. Existe una depresión general, mayor sensitividad en la detección de los defectos de
con un escotoma arqueado superior. El mapa geográ- conducción axonal. La respuesta usualmente es evo-
fico forma un valle (depresión) superior al pico que cada con un patrón de "tablero de damas" en el cual
corresponde a un escotoma arqueado superior. los cuadros blancos y negros se alternan a una fre-
cuencia de 2 a 10 veces por segundo (2 a 10 Hz). El
Significado de la Respuesta VEP es principalmente utilizado para identificar la
pérdida visual secundaria a enfermedades del nervio
Visual Evocada (VER o VEP) óptico y vías visuales anteriores. Estudios recientes
de S. Graham y coautores dan demostrado correla-
El potencial visual cortical evocado (VECP, ción entre el VEP y los defectos del campo visual,
también abreviado como VEP o VER para la respues- pero se requiere realizar mucho más trabajo en esta
ta visual evocada) es una señal eléctrica generada por área antes de la adopción clínica de esta técnica.
la corteza occipital visual en respuesta a la esti-

25
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

LECTURAS SUGERIDAS

1. Boeglin RJ, Caprioli J, Zulauf M. Long-term fluctua-


tion of the visual field in glaucoma. Am J Ophthalmol
1992;113:396-400.

2. Chauhan BC, Drance SM, Douglas GR. The use of


visual field indices in detecting changes in the visual field
in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31(3):512-
520.

3. Chauhan BC and Johnson CA. Test-retest variability of


frequency-doubling perimetry and conventional perimetry
in glaucoma patients and normal subjects. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1999; 40:648-656.

4. Heijl A, Asman P. Pitfalls of automated perimetry in


glaucoma diagnosis. Curr Opin Ophthalmol
1995;6(2):46-51.

5. Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M, Caprioli J.


Comparison of methods to detect visual field progression
in glaucoma. Ophthalmology 1997;104:1228-1236.

26
Capítulo 5
TOMOGRAFIA OPTICA (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY-OCT)
y TOMOGRAFIA RETINAL
Dr. Joel S. Schuman,
Dr. Zinaria Y. Williams

TOMOGRAFIA OPTICA
(OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY -OCT)
Prueba Objetiva para zado que busca los cambios característicos en la re-
flectividad observada en los haces retinales superfi-
Evaluación de la Capa de ciales y profundos. En aproximadamente 1 segundo
Fibras Nerviosas de tiempo real, la imagen aparece en un monitor de
computadora en colores falsos, mostrando la mi-
La tomografía óptica (OCT-por sus siglas en croestructura tisular que aparece de forma muy simi-
inglés) es una tecnología novedosa y prometedora lar a una sección histológica (Fig. 1-C).
que permite obtener una imagen precisa de cortes Debido a que la OCT es basada en interfero-
seccionales del ojo. Proporciona una imagen de no- metría de rayos infrarrojos-cercanos, no se afecta por
contacto y no-invasiva de la capa de fibras nerviosas el eje axial, la refracción, o por el grado de esclerosis
(NFL -por sus siglas en inglés) y de la retina. La nuclear; sin embargo una catarata subcapsular poste-
OCT es un método para visualizar y cuantificar el rior o capsular densa puede limitar la capacidad para
espesor de la capa de fibras nerviosas lo cual es muy realizar la OCT. La OCT requiere un diámetro pupi-
útil para el diagnóstico, evaluación y manejo de lar de al menos 3 mm, y por ello puede estar indica-
glaucoma. da la dilatación en algunos pacientes.

¿Qué es la OCT? ¿Por qué es Importante la


La OCT, fabricada por Humphrey Instru- Capa de Fibras Nerviosas?
ments (Dublin, CA), es un instrumento no invasivo,
Se ha demostrado que el adelgazamiento de
de no contacto, que permite obtener una imagen de
la capa de fibras nerviosas es el indicador más sensi-
alta resolución, en cortes seccionales de la retina uti-
tivo de daño glaucomatoso, precediendo tanto a la
lizando luz. Similar a la tomografía computarizada
pérdida del campo visual como a los cambios detec-
de barrido (CT), la cual utiliza rayos X, la resonan-
tables en la apariencia del nervio óptico. En muchos
cia magnética (MR) la cual utiliza resonancia de giro
casos la pérdida del campo visual y los cambios ca-
de electrones, y el ultrasonido modo B el cual utiliza
racterísticos en la cabeza del nervio óptico pueden no
ondas de sonido, la OCT utiliza luz para realizar el
ser detectados aún cuando se hayan perdido el 50%
alineamiento óptico y formar la imagen, logrando
de las fibras nerviosas.
una mayor resolución que cualquier otra tecnología
El espesor de la NFL es medido por la OCT
de imagen en vivo. La OCT tiene una resolución lon-
demostrando un alto grado de correlación con los de-
gitudinal/axial en el ojo de aproximadamente 10 mi-
fectos del campo visual del Humphrey 24-2. Schu-
crones, con una resolución transversa del diámetro
man et al, han demostrado que los ojos glaucomato-
del rayo del haz incidente de 20 micrones. Las me-
sos tienen un adelgazamiento significativo de la NFL
diciones del espesor de la NFL son obtenidas auto-
por OCT al ser comparados con ojos normales, parti-
máticamente por medio de un algoritmo computari-

27
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

cularmente en el cuadrante inferior. El aumento de la do pérdida de campo visual inminente. En su base,


relación copa disco y el anillo neuroretinal han de- es la muerte de la célula ganglionar la que produce
mostrado estar correlacionados con el espesor de la la pérdida de la visión en el glaucoma. Los cambios
NFL. De forma interesante, la OCT también ha de- en la cabeza del nervio óptico reflejan la atrofia de
mostrado adelgazamiento de la NFL con el avance de estas células. Los axones de estas células son menos
la edad aún en ojos sanos. La OCT también ofrece la compactos en la capa de fibras nerviosas que en la
medición cuantitativa y reproducible del espesor ma- cabeza del nervio óptico y por lo tanto más fáciles de
cular. R. Zeimer y coautores han demostrado que evaluar. La utilidad de la OCT en la evaluación del
existe una gran pérdida del espesor retinal en el polo adelgazamiento de la NFL es importante en la eva-
posterior de pacientes con glaucoma. Su hipótesis es luación del proceso patológico del glaucoma.
que el glaucoma puede ser medido a través de la eva-
luación del espesor macular apoyado en los estudios Interpretación de la OCT
preliminares de OCT.
Una reducción en el espesor de la NFL de so- El espesor de la capa de fibras nerviosas
lo 10 a 20 micrones puede ser significativa, indican- es medido en un diámetro circular de 3.4mm alrede-

Figura 1A: Fotografía a color de una cabeza normal del nervio óptico.

28
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

dor del nervio óptico. La Figura 1-A muestra una


fotografía estereoscópica a todo color de una cabeza
del nervio óptico normal y la Fig. 1-B muestra el
campo visual, el cual es completo.

Figura 1B: Campo visual SITA 24-2 completo del ojo mostrado en la Figura 1A.

29
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

La OCT se muestra en la Fig. 1-C. La tomografía de el barrido circular de la OCT en la Fig. 1-C. En ojos
la NFL es representada por la capa más superficial , normales, la NFL es más gruesa superior e inferior-
rojo reflectante. Las mediciones numéricas NFL de mente y más delgada en el lado temporal, como se
cada hora del reloj y de cada cuadrante son vistas en espera.

Figura 1C: Tomografía Optica (OCT) del ojo mostrado en la Figura 1A. La capa más anterior rojo reflectante
representa la NFL en la OCT. Las mediciones cuantitativas de la NFL en general y de cada cuadrante y cada hora del
reloj se muestran en la OCT circunpapilar en la Fig. 1C. En ojos normales, la NFL es más gruesa superiormente e
inferiormente y más delgada temporalmente, como es de esperar.

30
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

En la Fig. 1-D un barrido de la OCT macular ilustra la presencia de un proceso patológico como el glau-
el espesor macular normal. Las áreas de adelgaza- coma.
miento en el anillo que rodea la fovea puede indicar

Figura 1D: Barrido macular OCT del ojo mostrado en la Figura 1A ilustrando un espesor macular normal. Las
áreas de adelgazamiento en el anillo alrededor de la fovea pueden indicar la presencia de un proceso patológi-
co como glaucoma.

31
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Una base de datos normativa está creándose El disco óptico de un ojo con glaucoma ini-
en la actualidad; sin embargo, los hallazgos de la cial se muestra en la Fig. 2-A.
OCT a la fecha indican que el promedio normal del El campo visual muestra un escotoma ar-
espesor de la NFL es de 105 + 18 micrones utilizan- queado inferior (Fig. 2-B).
do el instrumento comercial de OCT.

Figura 2A: Disco óptico de un ojo con glaucoma inicial.

32
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

Figura 2B: El campo visual SWAP 24-2 (Perimetría Automatizada de Longitud de Onda Corta) del
ojo ilustrado en la Figura 2A muestra un escotoma arqueado inferior.

33
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

La OCT muestra además un adelgaza-


miento localizado de la NFL superotemporal
(Fig. 2-C).

Figura 2C: La OCT del ojo mostrado en la Figura 2A muestra adelgazamiento localizado de la NFL superotemporal-
mente, correspondiendo con el escotoma arqueado inferior.

34
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

El glaucoma avanzado presenta una atenua- óptico en la Fig. 3-A muestra una excavación avan-
ción generalizada de la NFL. La fotografía del nervio zada con pérdida severa del campo visual (Fig. 3-B).

Figura 3A: Fotografía de un nervio óptico mostrando excavación avanzada


correspondiente a la anomalía del campo visual mostrado en la Figura 3B.

35
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Figura 3B: Campo visual SITA 10-2 del ojo mostrado en la Figura 3A mostrando la severa pérdida
de campo visual correspondiente.

36
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

La OCT en la Fig. 3-C muestra un adelgazamiento forma que la perimetría automatizada, pero con una
difuso de la NFL pero más pronunciado inferiormen- sensitividad y especificidad mucho mayores. Actual-
te lo cuales corresponde con los cambios del campo mente, la OCT proporciona al clínico mediciones
visual. objetivas de la NFL resaltando los déficits focales y
En esencia, la tomografía óptica proporciona difusos. La OCT puede ser útil para el seguimiento
una imagen de diversas secciones retinales y la me- de pacientes individuales para determinar si existe
dición cuantitativa y objetiva del espesor de la NFL adelgazamiento de la NFL y si aumenta con el tiem-
(Figs. 1-C, 2-D, 3-C). Una vez se desarrolle una ba- po. Puede ser una herramienta muy útil en el moni-
se normativa, la OCT puede ayudar a diferenciar en- toreo de la progresión del glaucoma.
tre los ojos normales y glaucomatosos en la misma

Figura 3C: OCT mostrando adelgazamiento difuso de la NFL, más pronunciada inferiormente en el área corres-
pondiente al cambio en el campo visual.

37
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Tomografía Retinal

38
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

TOMOGRAFIA RETINAL

La tomografía retinal es una tecnología nue- yendo una imagen tri-dimensional por el uso de un
va que produce y analiza imágenes tri-dimensionales programa especial de la computadora. Esta imagen es
del segmento posterior y es particularmente útil en la proyectada en una pantalla de computadora y puede
producción de imágenes tri-dimensionales de la ca- ser impresa en papel para ser almacenada en la carti-
beza del nervio óptico. Un análisis computarizado lla del paciente.
de esta información provee objetivos estimados del Los parámetros más importantes son la rela-
área de la cabeza del nervio óptico y de la copa, rela- ción copa disco horizontal y vertical y la relación del
ción copa disco horizontal y vertical el área del ani- área copa disco. Ambas relaciones dan una medición
llo, el área de la relación copa-disco, volumen del objetiva del tamaño de la copa en relación al tamaño
anillo, la profundidad promedio y máxima de la copa del disco. Los resultados disponibles para esta prue-
y la imagen tri-dimensional de la copa. Las lecturas ba implican una gran sobreimposición entre los lími-
de cada paciente son comparadas electrónicamente tes superiores de la normalidad y los límites inferio-
con los resultados de ojos normales y la impresión de res de patología, de tal forma que puede ser difícil
dichos resultados indica si las lecturas están dentro interpretar una medida individual en un paciente in-
de límites normales (Fig. 4A-4D) o fuera de ellos. dividual si la medida está en el límite de la normali-
(Fig. 5A-5D). Las lecturas también son presentadas dad. Sin embargo, en cualquier paciente, las tomo-
gráficamente. El instrumento también es capaz de grafías retinales seriadas son de valor extremo para
estimar el espesor promedio de la capa de fibras ner- la determinación de la progresión del área de la copa
viosas a lo largo del área expuesta al haz del láser pe- en relación al área del disco en un paciente determi-
ro existe una amplia sobreimposición entre los pará- nado. La prueba es fácil de realizar y toma poco
metros normales y patológicos en el espesor de la ca- tiempo. No requiere dilatación pupilar. La desventa-
pa de fibras nerviosas. Por esta razón, la tomografía ja principal es el alto costo del instrumento, lo cual
retinal no es una medida tan útil del espesor de la ca- hace difícil su adquisición y operación por un oftal-
pa de fibras nerviosas comparada con los resultados mólogo en forma individual. Se espera que, con el
obtenidos con la tomografía óptica. tiempo, el costo será más accesible, y la tomografía
El tomógrafo retinal es un oftalmoscopio retinal se convertirá en una parte esencial del estudio
confocal. En oftalmoscopía confocal, múltiples cor- clínico de la evaluación y monitoreo del nervio ópti-
tes ópticos son tomados de la retina por el barrido del co.
láser, (utilizando un láser diodo de 670 nm) constru-

39
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

En tomografía retinal el disco es verde y la copa es roja.

Figura 4A (Ojo Derecho): Tomografía retinal del ojo izquierdo y derecho de un paciente con relación copa disco nor-
mal. El área del disco tiene color verde y la copa roja. La copa de fibras nerviosas retinales tiene un espesor normal,
mayor de 100 micrones.

40
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

Figura 4B (Ojo Izquierdo)

41
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Figura 4C (Ojo Derecho): Campo visual Humphrey derecho e izquierdo del mismo paciente de la Figura 4A-B. Los
campos visuales son normales.

42
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

Figura 4D (Ojo Izquierdo)

43
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Figura 5A (Ojo Derecho): Tomografía retinal derecha e izquierda de un paciente con relación copa disco fuera de lími-
tes normales (relación >0.6). La capa de fibras nerviosas (NFL) no es normalmente adelgazada (la NFL mide más de 100
micrones) pero la NFL está adelgazada en el ojo con una relación copa disco aumentada (ojo derecho) como se podría es-
perar. La tomografía retinal no es una medición precisa del espesor de la NFL como la OCT.

44
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

Figura 5B (Ojo Izquierdo)

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SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Figura 5C (Ojo Derecho): Campos visuales Humphrey derecho e izquierdo del mismo paciente de la
Fig. 5A-B. El ojo derecho tiene la relación copa disco aumentada y un defecto del campo visual más
extenso. Los campos visuales derecho e izquierdo están dentro de límites normales.

46
Capítulo 5: Tomografía Optica y Tomografía Retinal

Figura 5D (Ojo Izquierdo)

47
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Lecturas Sugeridas

1. American Academy of Ophthalmology. Optic Nerve 5. Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA, et al.:
Head and Nerve Fiber Layer Analysis. Ophthalmology, Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and
1999; 106:1414-1424. glaucomatous eyes using optical coherence tomography:
A pilot study. Arch Ophthalmol 1995; 113:586-596.
2. Drexler W, Morgner U, Ghanta RK, Kärtner FX,
Schuman JS, Fujimoto JG: Ultrahigh resolution oph- 6. Imaging in Glaucoma. Schuman JS, ed. Slack, Inc,
thalmic optical coherence tomography. Nature Medicine Thorofare, New Jersey, 1997.
2001; 7(4): 502-507. Zeimer R, Zou S, Quigley H, Jampel H: Quantitative
detection of glaucomatous damage at the posterior pole by
3. Kim J and Schuman JS: Imaging of the Optic Nerve retinal thickness mapping: a pilot study. Ophthalmology
Head and Nerve Fiber Layer in Glaucoma. 1998. 105:224-231.
Ophthalmology Clinics of North America 2000;
13(3):383-406.

4. The Shape of Glaucoma. Lemij H and Schuman JS,


eds. Kugler Publications, The Netherlands, 2000.
Quigley HA, Miller NR, and George T.: Clinical evalua-
tion of nerve fiber layer atrophy as an indicator of glauco-
matous optic nerve damage. Arch Ophthalmol, 1980;
98:1564-1571.

48
Capítulo 6
ULTRASONIDO VHF EN LA
EVALUACION DEL GLAUCOMA
Dr. D. Jackson Coleman

El advenimiento de novedosa tecnología de lizado para los exámenes de ultrasonido VHF. Nues-
transductores la cual facilita la evaluación del seg- tro aparato propio para ultrasonido VHF, desarrolla-
mento anterior del ojo utilizando ultrasonido de muy do en Cornell University Medical College en cola-
alta frecuencia, ha permitido que esta área, por lo ge- boración con el Riverside Research Institute, produ-
neral oculta, sea evaluada con más detalles permi- ce una calidad de imagen similar pero con un área de
tiendo además la obtención de una imagen. Esta tec- barrido mayor (Figura 1) y la recolección de la infor-
nología es una herramienta adicional en la evalua- mación digital de frecuencia de radio permite varias
ción de los pacientes con glaucoma. Charles Pavlin, ventajas en análisis computacional incluyendo el ma-
quien desarrolló junto a Stuart Foster el primer apa- peo 3-D, la tipificación tisular acústica (ATT), y los
rato comercialmente disponible con un rango de fre- escatogramas pseudo-coloreados. Estas imágenes se-
cuencias muy altas (VHF) entre 50-80 MHz, denomi- rán utilizadas para ilustrar este artículo, demostrando
nó esta técnica como Biomicroscopía Ultrasónica o algunos usos de esta técnica, particularmente en el
UBM. Este término es usado por lo general para re- ojo glaucomatoso.
ferirse al aparato de ultrasonido comercial que es uti-

Figura 1 (Arco Normal):


El ultrasonido VHF muestra tanto las dimensiones
de las capas corneales como las del segmento anterior.
La exactitud en la medición de la capa corneal puede
aproximarse a 1 micrón para el grosor corneal y aproximada-
mente 20 micrones para el segmento anterior, dependiendo del
número de pixeles usados.

49
SECCION I -Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Las características anatómicas del cuerpo ci- es posible visualizar muy bien el iris con una reflec-
liar, iris y cristalino demostrables a 50 MHz, por lo tividad particularmente buena de la melanina en el
general son visualizadas a una profundidad tisular de epitelio pigmentario. El ángulo puede ser visualizado
aproximadamente 6mm. Frecuencias más altas ofre- y generalmente puede ser delimitado el canal de Sch-
cen una mejor resolución pero proporcionalmente lemm (Figura 2). Diferentes condiciones anatómicas
menos profundidad. Por ejemplo, a 100 MHz solo se tales como el iris en meseta (plateau) (Figura 3) y las
pueden visualizar 2mm de profundidad. Con el VHF, concavidades o variaciones del iris en el glaucoma

Figura 2 (Angulo Normal):


Se muestra con excelente detalle anatómico
el cuerpo ciliar, el iris, el ángulo, la esclera adyacente
y la córnea. Tenga presente que la imagen total en el
ultrasonido B es anamórfica ya que la dimensión a lo
largo del trayecto del ultrasonido depende en la veloci-
dad del sonido mientras que el eje ortogonal depende
del movimiento y geometría del haz.

Figura 3 (Iris en Meseta):


En el iris en meseta, puede verse la relación del
iris con el cuerpo ciliar y cristalino así como el ángulo
córneo-escleral y los procesos ciliares mostrados con una
localización anterior. En la figura izquierda se observa
una gran área de contacto entre la cápsula del cristalino y
el iris.

50
Capítulo 6: Ultrasonido VHF en la Evaluación del Glaucoma

pigmentario (Figura 4) pueden ser demostrables


pudiendo además ser evaluados los efectos del ejer-
cicio, drogas, luz o cirugía. El bloqueo pupilar
(Figura 5) se ve como una protrusión del iris hacia
adelante y pueden ser identificadas las adherencias o
formaciones quísticas. La eficacia quirúrgica puede
ser demostrada en las iridotomías y en los procedi-
mientos filtrantes (Figura 6). También pueden ser
evaluadas las complicaciones como la hipotonía per-

Figura 4 (Glaucoma Pigmentario):

Con el ultrasonido VHF, el iris muestra flexibilidad


en los barridos sucesivos y la deposición del pigmento en la
zónula puede realzar la imagen zonular en el glaucoma pig-
mentario.

Figura 5 (Bloqueo Pupilar):


Figura 6 (Vesícula):
Los barridos VHF de una vesícula filtrante muestran
En el glaucoma por bloqueo pupilar, pueden ser fá-
el espacio de la vesícula así como posibles cambios anatómicos
cilmente observados el desplazamiento del iris hacia adelante y
de la esclera adyacente la cual puede incluir cambios hipotóni-
las adherencias al cristalino. El área retro-iridiana puede ser
cos por la separación del cuerpo ciliar y la esclera tal como se
claramente identificada buscando otra posible patología. muestra en esta figura (flecha).

51
SECCION I -Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

sistente (Figura 7) mediante una posible separación Ciertas intervenciones quirúrgicas tales co-
entre el cuerpo ciliar y la esclera. Además pueden mo la colocación de un tubo de Molteno (Figura 8)
ser demostrados la posición y el grado de esta se- pueden ser claramente delimitadas mediante ultraso-
paración, así como la posible tracción írido o vítreo- nidos B seriados. Adicionalmente pueden ser estu-
ciliar, lo cual es muy útil en el manejo quirúrgico. diadas condiciones traumáticas y los cuerpos extra-
ños (Figura 9) o las inducidas quirúrgicamente co-

Figura 7 (Hipotonía):

En esta figura la hipotonía es claramente de-


mostrada por la separación del cuerpo ciliar y la esclera.
Pueden ser identificadas diferentes formas de tracción, ta-
les como 1) membranas vitreo-ciliares o irido-ciliares, o
2) diálisis irido-ciliar o 3) perforaciones esclerales.

Figura 8 (Tubo de Molteno): Figura 9 (Cuerpo Extraño):


Un tubo de Molteno colocado en la cámara anterior y Se puede ver un cuerpo extraño intraocular alojado en
a través del espacio subconjuntival puede ser delimitado y su lo- el ecuador del cristalino mientras que un barrido adyacente
calización identificada aunque la visualización sea inadecuada muestra una apariencia ciliar y anatomía del cristalino normales.
con las técnicas convencionales. Esta sección seriada es útil no solo para localizar cuerpos extra-
ños en áreas ocultas sino también para demostrar el tamaño re-
lativo evaluando la separación del barrido.

52
Capítulo 6: Ultrasonido VHF en la Evaluación del Glaucoma

mo la colocación de un lente intraocular. Puede ser trar el grado y tipo de variación anatómica. Con téc-
identificada y tratada la posición de las asas, que es nicas de reconstrucción, pueden ser coloreadas áreas
una fuente importante de complicaciones persisten- de continuidad tisular o cuerpos extraños para permi-
tes, ya sea por erosión del cuerpo ciliar produciendo tir una verdadera evaluación y perspectiva 3 -dimen-
dolor y hemorragia, o por estar dobladas sobre el sional .
iris, causando un glaucoma pigmentario, (Figura 10). Los tumores del iris y del cuerpo ciliar
La reconstrucción tridimensional asistida por (Figura 11) o lesiones similares como los quistes
computadora puede ser de ayuda adicional al demos- (Figura 12) o remanentes del cristalino, pueden ser

Figura 10 (Glaucoma Pigmentario):

Esta figura muestra un lente intraocular con un asa


blanda extruída y doblada sobre el mismo (flecha). Esto no solo
permite que el lente se desplace hacia el asa, sino que se des-
prenda pigmento causando así un glaucoma pigmentario.

Figura 11 (Tumor 3-D): Figura 12 (Quiste Ciliar):


Se muestra un tumor de cuerpo ciliar en una sola sec- Los cambios quísticos que simulan un tumor de cuer-
ción (arriba izquierda) con presentación 3-D abajo a la izquier- po ciliar pueden ser fácilmente identificados y seguidos por po-
da (flecha). El volumen del tumor puede ser correctamente me- sibles cambios progresivos.
dido dentro de aproximadamente un 4%. Se puede realizar una
tipificación del tumor y pueden utilizarse las concentraciones
del escatograma para monitorizar los efectos de la braquiterapia
y/o hipertermia.

53
SECCION I -Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

satisfactoriamente evaluados con el ultrasonidoVHF. cambios tisulares observados en el cuerpo ciliar de-
Es posible efectuar el seguimiento de la regresión del bido al efecto de agentes farmacológicos como los
tumor post-radiación estudiando la concentración y mióticos y midriáticos (Figura 13). El flujo vascular
localización con el escatograma. en los vasos pequeños y capilares son actualmente
De igual manera, las características del teji- áreas bajo investigación con el fin de estudiar los
do generadas por la computadora y sus propiedades efectos inducidos en el cuerpo ciliar tanto por los fár-
sub-resolutivas pueden ser utilizadas para identificar macos como por las enfermedades isquémicas.

Figura 13 (Pseudo-Color):

Identificación del escatograma en el cuerpo ciliar y el mapeo a través de animación de pseudo-


color permite que puedan ser estudiados los efectos de agentes farmacológicos o efectos fisiológicos tales
como la acomodación o cambios temporales como el envejecimiento.

54
Capítulo 7
PRUEBAS GENETICAS Y UNA
PERSPECTIVA MOLECULAR DEL GLAUCOMA
Nuevos Conocimientos en la Compresión de los Mecanismos del Glaucoma

Dr. Andrea Vincent


Dr. Elise Heon
Dr. Graham Trope

Los aspectos hereditarios en el glaucoma mente se trata del glaucoma juvenil de ángulo abier-
fueron reconocidos hace más de 150 años (1-3) pero to (ver abajo).
solo en la última década han sido utilizados como
una herramienta para entender mejor la base molecu- Glaucoma Juvenil de Angulo
lar de la enfermedad. El determinar la base genética
del glaucoma ha sido más difícil de lo que se antici- Abierto y Primario (JOAG y
paba, pero está proporcionando novedades sobre los POAG)
mecanismos subyacentes. Las dificultades se deben
al hecho de que existen muchos genes involucrados El glaucoma juvenil de ángulo abierto
en el glaucoma (heterogeneidad genética) y las ca- (JOAG-por sus siglas en inglés) ha sido un punto
racterísticas clínicas diferenciales pueden ser sutiles principal de enfoque de la investigación genética del
y mostrar algún grado de sobreimposición (expresión glaucoma en los últimos años ya que el patrón de he-
variable). Sin embargo, el diagnóstico molecular rencia pudo conocerse y estudiar las familias afecta-
pronto se va a convertir en una herramienta de diag- das con la enfermedad. La temprana edad de apari-
nóstico temprano y mejor manejo de la enfermedad. ción de esta condición y su herencia dominante ha
Este artículo resalta los avances recientes en ayudado con la identificación del primer gen del
la investigación genética del glaucoma y demuestra glaucoma de ángulo abierto (MYOC).
la implicación de estos descubrimientos para el ma- En 1993, Sheffield y col. identificaron la pri-
nejo potencial de pacientes con glaucoma. mera localización genética (locus) de un gen JOAG
A medida que se acumula información, se es- en un estudio de una familia grande de Norte Améri-
tá desarrollando una nueva nomenclatura y se está
ca afectada con glaucoma juvenil (4). Este locus, al
proponiendo una nueva clasificación del glaucoma
cual denominamos GLC1A, se ha confirmado por di-
(Tabla 1). El enunciado "GLC1" se refiere a desórde-
ferentes grupos, que está asociado con un fenotipo de
nes de ángulo abierto, "GLC2" se refiere a glaucoma
glaucoma de ángulo abierto con edad de aparición
de ángulo cerrado y "GLC3" se refiere a formas con-
génitas de glaucoma. Cada "subconjunto genético" variable ( expresión variable) (5-8). En 1997, Stone y
nuevo caracterizado es designado en el orden alfa- col. identificaron mutaciones en el gen miocilina
bético en el cual son identificados. Por ejemplo, (símbolo del gen MYOC) en el locus GLC1A (Figu-
"GLC1A" se refiere a un glaucoma de ángulo abier- ra 1) en pacientes con JOAG (9). La proteína mioci-
to mapeado en el cromosoma 1q25, el cual general- lina se identificó primero en células de la malla tra-

55
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

56
Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma

Figura 1
Ideograma del cromosoma 1 con locali-
zación de MYOC. MYOC tiene 3 exones con las
mutaciones concentradad en los exones 1 y 3.

becular cuando fueron inducidos altos niveles tanto de casos familiares de JOAG (18-21). Un estudio
de mRNA como de proteínas por la administración grande de 1703 pacientes con glaucoma de 5 pobla-
de dexametasona(10), por lo tanto, a este gen se le de- ciones diferentes demostró que la frecuencia total de
nominó inicialmente TIGR (Trabecular-meshwork- mutaciones miocilina (2-4%) fue similar en todas las
Induced-Glucocorticoid-Response protein). El nom- poblaciones (19).
bre de miocilina fue escogido por el Comité del Ge- La expresividad variable de los fenotipos re-
noma Humano para referirse a este gen del glauco- lacionados con GLC1A es significativa y puede pre-
ma en el locus GLC1A, así que el término TIGR ya sentarse en el glaucoma juvenil hasta en el típico
no se usa. POAG de aparición tardía, asociada con grados va-
En los ojos normales, el MYOC mRNA riables de severidad, porcentaje de progresión y pre-
es expresado en el iris, cuerpo ciliar y malla trabecu- sión intraocular (IOP). Esta expresión variable de
lar (11-13), así como en las células fotorreceptoras re- MYOC, la cual puede ser observada en una familia,
tinianas (14) y cabeza del nervio óptico (15). A pesar está influenciada por factores aún no identificados.
de un intenso esfuerzo de investigación, la importan- Ciertas mutaciones MYOC están asociadas con cier-
cia biológica de la proteína miocilina mutante y su tos cuadros clínicos característicos (correlación feno-
papel en la fisiopatología del glaucoma aún no es cla- tipo-genotipo). Un ejemplo es la mutación Gln368S-
ro. Una teoría es que el impedimento para el flujo de top, la mutación más común en todas las poblacio-
salida ocurre a nivel de la malla trabecular. Esta teo- nes, la cual está asociada con una mayor edad de apa-
ría se corrobora mediante la perfusión de la malla tra- rición y menor elevación de la IOP que la mutación
becular con proteína recombinante mutante, lo cual Pro370Leu, la cual está asociada con aparición de la
resulta en un aumento en la resistencia de salida (16), enfermedad antes de los 20 años y una IOP promedio
y las proteínas miocilinas mutantes tienen reducción de 45 mmHg. El objetivo final de este trabajo es di-
de la solubilidad in vitro en comparación con las pro- señar eventualmente ensayos terapéuticos dirigidos
teínas normales (17). Sin embargo, aún falta por ser específicamente a mutaciones MYOC que optimicen
definida la causa verdadera de pérdida de la función el tratamiento.
visual relacionada con el glaucoma en estos casos. Debido a que las mutaciones MYOC son
Estudios recientes estiman que mutaciones identificadas solo en un 8-10% de casos familiares
MYOC se encuentran en 3.4- 5% de glaucomas de con JOAG, esto sugiere heterogeneidad genética, por
ángulo abierto esporádico del adulto y en el 8-10% ejemplo, fenotipos similares tienen diferentes causas

57
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

genéticas determinantes. Algunos pedigríes con caracterizado por un diagnóstico antes de los 50
JOAG autosómico dominante no han sido ligados al años, IOP en los 20 medios y nervio óptico glauco-
locus GLC1A o algún otro locus de glaucoma (22,23). matoso asociado y/o cambios en el campo visual (25).
Estos hallazgos indican que aún hay más genes El fenotipo GLC1D presenta severidad variable
JOAG que deben ser identificados. mientras que el GLC1E estuvo asociado con glauco-
ma de presión normal. Aparentemente el glaucoma
Glaucoma de Angulo Abierto GLC1F es la variante de POAG común. Por lo tanto,
POAG de presión alta y baja muestra heterogeneidad
Primario en el Adulto genética. La identificación de los genes GLC1F pro-
veerá una oportunidad para detección de pacientes
El glaucoma de ángulo abierto primario en el con alto riesgo permitiendo así el uso óptimo de tera-
adulto (POAG o GOAG), la forma más común de pias actuales y un mejor entendimiento del proceso
glaucoma, tiende a tener un inicio más tardío y una de la enfermedad mencionado.
progresión menos agresiva de la enfermedad, de lo Aunque grandes familias afectadas con
que se observa en el JOAG. Sin embargo, estudios POAG son difíciles de enlistar, la herencia es clara-
genéticos han mostrado que POAG y JOAG no son mente documentada y un enfoque diferente usando
realmente dos enfermedades distintas ya que en algu- pares de individuos afectados está teniendo éxito en
nos casos comparten un mismo defecto genético de- la identificación del nuevos locus de glaucoma. El
terminado. Como se explicó anteriormente, algunos aspecto negativo de este enfoque es que se requiere
pedigrí JOAG autosómicos dominantes ligados al lo- de un gran número de pares para que el amplio espec-
cus GLC1A contienen individuos con un fenotipo tro del genoma cobre relevancia estadística. Este en-
POAG típico. foque ha señalado recientemente locus potenciales en
La prevalencia de mutaciones MYOC en una los cromosomas 2,14,17q y 19 (26).
población POAG (3.4-5%) aunado a la prevalencia Para que estos genes puedan ser identifica-
de glaucoma en la población general, sugiere que dos, se necesita enlistar y analizar más familias con
mutaciones en el gen GLC1A pueden causar glauco- una historia genética de glaucoma. Existe la oportu-
ma en hasta cien mil norteamericanos. Esto haría al nidad hoy en día para que el clínico contribuya a la
glaucoma relacionado con el GLC1A una de las for- identificación de más genes de glaucoma mediante la
mas más reconocibles de ceguera (9). identificación de grandes familias y compartiendo
Existe actualmente evidencia contundente estas familias con científicos involucrados en este ti-
indicando que varios otros genes contribuyen al po de investigación.
POAG. Se ha identificado otro locus para POAG en
el cromosoma 2cen-q13 (GLC1B), 3q21-q24 Otras formas de Glaucoma
(GLC1C), 8q23 (GLC1D), 10p15-p14 (GLC1E) y
7q35-36 (GLC1F) 20 (Tabla1). Los fenotipos varia- de Angulo Abierto
bles también están asociados con estos locus. Varias
familias con ligamiento al locus GLC1B se caracteri- El síndrome de Nail-patella es un desorden
zaron por un glaucoma con presión normal a mode- autosómico dominante raro que se caracteriza por un
rada manifestándose en la quinta década (24). La gran grado variable de displasia en uñas y huesos y que ha
familia americana ligada a GLC1C tuvo glaucoma sido asociado con glaucoma de ángulo abierto en

58
Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma

31% de los casos estudiados. La edad de aparición de Implicaciones


estos casos fue muy variable oscilando entre los 18 y
40 años. Después de enlaces de 2 pedigrís al cromo-
La importancia de identificar individuos con
soma 9q34, mutaciones en el gen LMX1B, un factor
riesgo de desarrollar glaucoma antes que ocurra daño
de transcripción, fueron encontrados segregándose
al nervio óptico nunca es demasiado enfatizado, ya
con esta enfermedad en 4 familias (27,28). El papel de que este daño por lo general es irreversible. El análi-
LMX1B en el POAG aislado requiere de mayor in- sis del gen MYOC es un primer paso en la identifica-
vestigación. ción de los pacientes con riesgo de desarrollar esta
También hay evidencia de una contribución forma de pérdida visual relacionada con glaucoma.
genética para el glaucoma pseudoexfoliativo, con do- Este enfoque genético permitirá un seguimiento se-
cumentación de transmisión materna en algunos pe- lectivo de aquellos con riesgo de desarrollar la enfer-
digrís (29) pero aún falta identificar el locus genético. medad y el inicio más temprano de una terapia indi-
vidualizada.
Síndrome de Dispersión
Pigmentaria y Glaucoma Glaucoma Congénito
Pigmentario Los pacientes con glaucoma congénito por lo
general se presentan durante el primer año frecuente-
Estudios de familias sugieren que un factor mente con la tríada de epífora, blefaroespasmo y fo-
hereditario dominante juega un papel en el glaucoma tofobia. El edema corneal bilateral y las estrías de
pigmentario y/o síndrome de dispersión pigmenta- Haab son hallazgos típicos relacionados con el au-
ria (PDS) (30,31). Veinte a cincuenta por ciento de in- mento en la presión intraocular. Se puede desarrollar
dividuos con PDS tienen riesgo de desarrollar glau- megalocórnea y buoftalmos si no se controla la pre-
coma (32,33). A pesar que la expresividad variable de sión (39) . Cuando se hereda , el patrón usualmente es
esta condición hace que el estudio familiar sea difí- autosómico recesivo. Se han asociado varias anoma-
cil, el análisis de enlazamiento de los pedigrís afecta- lías cromosómicas con esta condición(40) pero solo
dos ha excluido el rol de MYOC en el PDS (23,34). hasta hace poco se localizaron los primeros genes
Dos locus para PDS han sido trazados al cromoso- congénitos relacionados con el glaucoma. Sarfarazi
ma 7q35-q36 en 4 pedigrís afectados autosómica- y col. (1995) estudiaron 17 familias de Turquía y Ca-
mente dominantes(35) y al cromosoma 18q11-21(36) nadá con glaucoma congénito autosómico recesi-
(Tabla 1). Aunque se ha desarrollado un modelo de vo (41) e identificaron el primer locus de la enferme-
ratón para PDS (37,38) y se ha identificado un locus dad de glaucoma congénito en el cromosoma 2p21
(ipd), todavía no se han demostrado mutaciones en (GLC3A). Se confirmó la heterogeneidad sospecha-
algún gen. Análisis de más familias ayudará a definir da del glaucoma primario congénito (PCG) median-
mejor el locus humano identificado y el grado de he- te la identificación de un segundo locus en el cromo-
terogeneidad genética de esta enfermedad. Se necesi- soma 1p36 (GLC3B) (42). En algunas familias no
ta de pruebas futuras moleculares para esta condi- existe relación, lo que sugiere que aún está por
ción, especialmente en familias grandes. identificarse un tercer locus de glaucoma congénito
(Tabla 1).

59
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

El gen responsable por el glaucoma en el lo- del segmento anterior (51). Aún falta aclarar el papel
cus GLC3A, CYP1B1 (Figura 2) ya está disponible específico de este gen ya que el substrato en el cual
para análisis mutacional. El CYP1B1 codifica una actúa en el ojo aún no ha sido identificado, aunque se
proteína que es miembro de la familia enzimática del sabe que juega un papel en el metabolismo esteroi-
citocromo p450. Las mutaciones fueron original- deo catalizando el 17-ß-estradiol. Estudios futuros
mente demostradas en esta co-segregación del gen permitirán un mejor asesoramiento a los pacientes y
con el PCG autosómico recesivo responsable de has- un entendimiento más claro de los mecanismos fun-
ta un 85% de la enfermedad en comunidades con- damentales implicados en esta forma de pérdida vi-
sanguíneas (43-48). Sin embargo, en otras poblaciones sual relacionada con glaucoma.
más variadas étnicamente solo el 20-30% de casos
de PCG son atribuibles a mutaciones CYP1B1, lo Glaucoma Embrionario
cual aún es un significante sub-grupo de la enferme-
dad(49,50). También han sido documentadas la pene- Las anomalías del desarrollo del segmento
trancia incompleta y la expresión variable(44). Esto anterior tienen una fuerte asociación con el glaucoma
implica que un individuo con el efecto genético pue- y agrupan un amplio espectro de hallazgos clínicos.
de no desarrollar la enfermedad o puede desarrollar- Estas incluyen las manifestaciones clínicas variables
la posteriormente. Aún así, el riesgo de trasmitir el del síndrome de Axenfeld-Rieger (52) con hipoplasia
defecto genético no cambia. Estos descubrimientos del iris, iridogoniodisginesis, anomalías maxilares,
apoyan la importancia de examinar familias de los dentales y umbilicales asociadas y otras variantes
individuos afectados con glaucoma congénito. menos específicas de disgenesis de segmento ante-
Recientemente han sido identificadas muta- rior. Las mutaciones en uno de los genes de ojos en
ciones CYP1B1 en pacientes con anomalía de Peter desarrollo conocidos PITX2, FOXC1 o PITX3 pue-
lo cual confirma el papel de este gen en el desarrollo den manifestarse con fenotipos similares aunque clí-

Figura 2.
Ideograma del cromosoma 2 con loca-
lización de CYP1B1. Los exones 2 y 3 son la úni-
ca porción codificadora de este gen.

60
Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma

nicamente variables (Tabla 2). En otras palabras, de Axenfeld-Rieger, hipoplasia de iris, anomalía
existe un grado significativo de traslape fenotípico de Peters y síndrome de Rieger en el cromosoma
entre los diferentes subtipos genéticos. 6p25 (62-65). Se han ligados algunos pedigrís con el
Un análisis de la relación de pedigrís con 6p25 pero no tienen mutaciones FOXC1, sugiriendo
Síndrome de Rieger a un locus en 4q25 (RIEG1) (53), así un segundo gen en este locus (60,62). Evidencia re-
llevó a la identificación del gen PITX2 (antes llama- ciente de duplicaciones a nivel de este locus amerita
do RIEG). PITX2 es un factor de transcripción que futuras investigaciones de estos pedigrís.
pertenece a una familia de genes involucrados en la Se han encontrado mutaciones en 4 otros ge-
regulación del desarrollo de la expresión del tejido. nes codificando factores de transcripción en pedigrís
Una característica común asociada con mutaciones con disgenesis de segmento anterior. Estos genes son
en este gen es el desarrollo anormal del segmento an- PITX3 (10q25)(66), VSX1 (20p11-q11) (67), FOXE3
terior del ojo. El espectro de expresión de PITX2 os- (1p32) (68) y PAX6 (6p11-13) (69). La variabilidad de
cila entre hipoplasia sutil del iris, el síndrome Axen- fenotipo asociada con estos genes es importante y va
feld-Rieger y la anomalía de Peters (54-58). más allá del propósito de este artículo. Se anticipa
Se proyectó otro locus al cromosoma 6p25 que se van a encontrar futuros locus en asociación
(IRID1) mediante el estudio de pedigrís afectados con este ya genéticamente heterogéneo grupo de al-
con iridogoniodisgenesis con y sin glaucoma y sín- teraciones. La caracterización subsiguiente de la ac-
drome de Axenfel-Rieger(59-61). Mutaciones y dupli- ción de los genes involucrados en anomalías en desa-
caciones de FOXC1, otro gen de transcripción de rrollo del segmento anterior, deberá proveer de un
factor en este mismo locus (previa nomenclatura mejor discernimiento de los mecanismos del glauco-
FKHL7) ha sido demostrado que causa la anomalía ma en esta población.

61
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

Glaucoma por Cierre Angular 5. Richards JE, Lichter PR, Boehnke M, Uro JL, Torrez D,
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63
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

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64
Capítulo 7: Pruebas Genéticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma

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65
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnóstico y Evaluación del Glaucoma

66
SECCION II
Avances en la Terapia
Médica del
Glaucoma de
Angulo Abierto
67
Capítulo 8
ACTUALIZACION DE LA TERAPIA
MEDICA PARA GLAUCOMA
Dr. L. Jay Katz., F.A.C.S.

Recientemente han sido introducidos un ex- Oclusión del Ducto


traordinario número de nuevos medicamentos pa-
ra el glaucoma. Los oftalmólogos han recibido con Nasolagrimal
agrado este aumento en la diversidad de elección pa-
ra sus pacientes. Sin embargo, al mismo tiempo, se Un medicamento tópico administrado en el
ha tornado más confusa la elección entre la monote- ojo drena a través del ducto nasolagrimal hacia la
rapia y las combinaciones especiales de terapia me- mucosa nasal, donde es absorvido hacia la circula-
dicamentosa. La decisión se basa en un número de ción sistémica. Se han encontrado niveles séricos im-
diversos factores: la eficacia, la seguridad, los bene- portantes asociados con el uso de ciertos medicamen-
ficios teóricos y la disponibilidad. El conocimiento tos tópicos. La administración tópica de las gotas
profundo de los beneficios relativos de los nuevos oculares es similar a la inyección intravenosa de otra
medicamentos pueden ayudar y guiar a los clínicos a droga con actividad en determinado tejido-blanco
formular su régimen de tratamiento. La individuali- antes del primer paso de su deactivación a través de
zación del tratamiento médico se establecerá en base la circulación portal hepática. En contraste, los medi-
a los méritos del medicamento, la historia y examen camentos orales absorbidos a través del tracto gas-
médico del paciente y la respuesta del mismo. trointestinal son convertidos en gran parte en meta-
bolitos inactivos por las enzimas hepáticas. Con cual-
PRINCIPIOS BASICOS quier droga tópica, si el ojo se mantiene cerrado sin
parpadear por lo menos durante 3 minutos, las lágri-
mas no son bombeadas inferiormente hacia el tracto
Estudio Terapeútico de Un Ojo nasolagrimal. El combinar el cierre del párpado con
la oclusión punctal haciendo presión sobre el puente
Cuando iniciamos una nueva medicación de la naríz , reduce en 2/3 los niveles séricos después
tópica para el glaucoma es importante reconocer que de su administración tópica.
1) el paciente puede ser "no suceptible a responder "
a ciertas drogas y 2) la fluctuación diurna de la pre- Escogiendo un Medicamento
sión intraocular puede ser muy amplia. La forma
ideal para tomar en cuenta estos factores es realizar para Glaucoma
un estudio terapeútico en un ojo, dejando el otro co-
mo control. Con los betabloqueadores tópicos espe- Es esencial individualizar el tratamiento ba-
cialmente puede presentarse un leve efecto cruzado, sándose en una cuidadosa historia y evaluación de
cuando el ojo contralateral es afectado por la instila- cada paciente en particular. Los factores claves inclu-
ción de la droga en el ojo ipsilateral, pero típicamen- yen la seguridad, costos y ventajas teóricas. La efica-
te solo en 1-2mmHg. cia es medida por la reducción de la presión intraocu-
lar, la cual finalmente determina la preservación de la
visión. Las condiciones económicas, ya sean organi-

69
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

zativas (ej. planes de salud y formularios) o recursos Presión Intraocular "Blanco"


personales, con frecuencia determinan la disponibili-
dad de ciertos medicamentos. Existe gran interés en
La medicina basada en evidencia, recomien-
las terapias no reguladoras de la IOP como aquellas
da que la comunidad oftalmológica provea pruebas
que mejoran la hemodinamia ocular o proveen neu-
de que la disminución de la IOP cambia la evolución
roprotección. Aunque prometedores, no tienen toda-
del glaucoma. Se han utilizado meta-análisis para ta-
vía validez clínica. Por lo tanto, la droga ideal para el
bular resultados de diferentes estudios clínicos. La
glaucoma debería ser muy potente en la reducción de
Tabla 1 muestra una obvia tendencia indicando que
la presión, segura y bien tolerada, disponible y acce-
los ojos con IOP más bajas tienen menos posibilida-
sible y tener otros méritos potenciales como ser un
des de pérdida progresiva de los campos visuales. En
agente vasoactivo o neuroprotector.
el Estudio Interventivo de Glaucoma Avanzado
(Nota del Editor: El Estudio de Láser en
(AGIS) los pacientes en los cuales la terapia médica
Glaucoma con sus 7 años de seguimiento concluyó
falló en el control de la IOP fueron designados al azar
que para el tratamiento inicial del glaucoma de ángu-
ya sea para el tratamiento con láser trabeculoplastia
lo abierto, la terapia con láser es tan buena y segura
con argón o para trabeculectomía como siguiente pa-
como la terapia médica. No es aún ampliamente uti-
lizada como terapia inicial ya que sus resultados exi- so.(1) Cuando los ojos fueron clasificados en sub-
tosos duran solamente un promedio de 2 1/2 años). grupos de acuerdo al nivel de IOP, definitivamente

Tabla 1.
Este estudio muestra una indicación comparativa de que los ojos con IOP
más bajas tienen menos posibilidades de deterioro progresivo de los campos visuales.

70
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma

Figura 1.
Observe como los ojos con IOP por debajo de 14 mm Hg se comportan mucho
mejor en los primeros 18 meses que aquellos con una presión arriba de 18mmHG.

se evidenció que las cifras más bajas de IOP protegen tabilizar la enfermedad , están siendo ampliamente
contra la pérdida del campo visual graduada objeti- aceptadas en la actualidad.
vamente en este estudio a través de perimetría auto-
matizada (Fig.1). Los ojos con IOP consistente por CATEGORIAS DE
debajo de 14 mmHg evolucionaron mucho mejor en
los primeros 18 meses que aquellos con IOP mayor MEDICAMENTOS ACTUALES
de 18mmHg. En un estudio clínico colaborativo, PARA EL GLAUCOMA
prospectivo y al azar , los pacientes con glaucoma de
tensión normal fueron ya sea observados sin ningún
tratamiento (controles) o agresivamente tratados con Análogos de Prostaglandinas
medicamentos, láser o cirugía incisional para reducir y Compuestos Relacionados
la IOP al menos 30% de su nivel preoperatorio ba-
sal.(2) Treinta y cinco por ciento (35%) de los ojos
Latanoprost (Xalatan)
controles no tratados tuvieron una pérdida del campo
visual claramente secundaria al glaucoma. En con-
La inflamación ocular y la uveítis han sido
traste, solamente el 12% de los ojos en el grupo tra-
asociadas con hipotonía mediada por prostaglandinas
tado presentaron deterioro. Definitivamente el crite-
específicamente del sub-tipo alfaF2. Un análogo sin-
rio de que una IOP por debajo de 21mmHg es segu-
tético alfaF2, latanoprost, es capaz de reducir la IOP
ra ya no tiene fuerte soporte. Las recomendaciones
con un efecto inflamatorio mínimo. En un estudio
hechas por Chandler y Grant hace más de 30 años,
comparativo, el latanoprost utilizado una vez al fina-
de que los nervios ópticos con severo daño glauco-
lizar el día resultó equivalente o ligeramente mejor
matoso requieren mayor reducción de la IOP para es-
en reducir la IOP que la solución de timolol utilizada

71
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Figura 2.
Estudio comparativo de Latanoprost utilizado una vez al día y solución de
Timolol utilizado dos veces al día.

dos veces al día (Fig.2) : la reducción promedio diur- to riesgo: ie, aquellos con inflamación pre-existente,
na de IOP fue 6.7mmHg para latanoprost y 4.9mmHg diabetes u oclusión venosa de la retina. El uso perio-
para el timolol(3). A diferencia del timolol, el latano- peratorio de latanoprost en cirugía ocular es contro-
prost tiene mínimos efectos secundarios sistémicos versial debido al riesgo de empeorar la inflamación y
como los ocasionales síntomas de resfriado, artral- su relativa pérdida de efectividad en estas condicio-
gias y dolores de cabeza. Estos son muy raros y de- nes. Se ha observado la reactivación de la queratitis
saparecen rápidamente al suspenderlo. Más molestos por herpes simple por latanoprost tópico con el uso
son los efectos secundarios oculares potenciales. La de corticoesteroides tópicos reportadas en series clí-
hipercromia irreversible del iris representa única- nicas y reproducidas en modelos animales experi-
mente un problema cosmético. Los iris mixtos (ver- mentales. El latanoprost reduce la IOP mejorando el
des y marrón claro) son más suceptibles, con más de flujo de salida a través de la vía uveoescleral sin afec-
60% de variación después de 2-3 años de uso de la- tar la vía trabecular convencional. Teóricamente, es-
tanoprost. La estimulación del crecimiento de las to podría hacer una combinación ideal de terapias
pestañas es común y no representa ningún problema con drogas supresoras del acuoso (beta bloqueado-
clínico, con muy raras excepciones de triquiasis. Un res, alfa agonistas e inhibidores de la anhidrasa car-
efecto más raro pero más serio es la potenciación de bónica).
la uveítis- edema macular cistoide en pacientes de al-

72
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma

Tabla 2.
Respuesta comparativa de las mediciones de la IOP entre Travatan y Xalatan
en pacientes negros y otras razas.

Travaprost (Travatan) Unoprostona (Rescula)

Igual que el latanoprost,el travaprost es una La unoprostona ha estado disponible en Ja-


prostaglandina análoga sintética alfaF2. Estudios do- pón desde hace muchos años, pero solamente hasta
cumentados han demostrado una fuerte afinidad por ahora en otros países. Aunque es estructuralmente si-
los receptores alfaF2, quizás aún más que con el la- milar a las prostaglandinas, existen diferencias clíni-
tanoprost. Comparado con timolol, demuestra una cas importantes. Las prostaglandinas son eicosanoi-
potencia similar en la reducción de la IOP a la des con una cadena básica de 20 carbonos. La uno-
producida con el latanoprost. El travaprost tiene una prostona es una molécula de 22 carbonos clasificada
respuesta en la población blanca equivalente a la como docosanoide, derivada del ácido docosahexae-
del latanoprost. Sin embargo, parece tener una mejor noide, una sustancia común en la retina. La unopros-
respuesta en Afro americanos. La diferencia fue tona tiene una duración de acción más corta que el la-
< 2 mmHg en el promedio de la IOP en una pequeña tanoprost, requiriendo ser utilizada dos veces al día
muestra (<50 pacientes), pero esta diferencia es esta- para una cobertura de 24 horas. Es menos potente en
dísticamente significativa (Tabla 2). El perfil de efec- reducir la IOP que el latanoprost o el timolol en estu-
tos secundarios es semejante al del latanoprost, inclu- dios clínicos al azar, con una reducción típica prome-
yendo la hipercromia del iris y la estimulación del dio de solamente 3-4mmHg.(4) Por supuesto, es im-
crecimiento de las pestañas. plícito al discutir la reducción promedio de la IOP,

73
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Figura 3.
Estudio comparativo de monoterapia con frecuencia de distribución diurna
de la IOP cada 12 horas entre Unoprostona, Isopropil y Timolol.

que existe una desviación estándar, con algunos pa- aditivo en la reducción de la IOP de la unoprostona
cientes que reciben más beneficio del tratamiento con el latanoprost.
con la unoprostona (Fig. 3). Los efectos sistémicos
reportados son raros, el más común es el dolor de ca- Bimatoprost (Lumigan)
beza. Los problemas oculares que generalmente lle-
van a la suspensión de la unoprostona están relacio- Contrario a los análogos de prostaglandinas
nados predominantemente con toxicidad de la super- latanoprost y travaprost, el bimatoprost está categori-
ficie ocular con hiperemia conjuntival y queratopatía zado como una prostamida sintética. Las prostamidas
punctata. Han sido reportados además uveítis e iritis son derivados de la membrana celular de los ácidos
pero con menos frecuencia que con el latanoprost. En grasos en la vía de la anandamida en oposición a la
modelos animales la unoprostona ha demostrado ser vía araquidónica para las prostaglandinas. En apoyo
un antagonista de la endotelina-1. La endotelina-I es a esta clasificación, el bimatoprost en estudios de
un potente estimulador de la contracción del múscu- bioensayo no se une a ninguno de los receptores co-
lo blando, la cual produce vasoconstricción cuando nocidos de las prostaglandinas, incluyendo los recep-
es aplicada a los vasos sanguíneos. Diferentes estu- tores alfaF2. A diferencia de otras drogas de esta ca-
dios han sugerido que un defecto en la autoregula- tegoría, el bimatoprost es el componente activo y no
ción del flujo sanguíneo en algunos ojos glaucomato- es una prodroga derivada del ester que requiere la ac-
sos puede ser el resultado de niveles de endotelina-1 tivación por la esterasa durante su paso corneal. Co-
más elevados que lo normal. Por lo tanto, la unopros- mo medicamento para ser usado una vez al día, el bi-
tona puede teóricamente no tener un beneficio en la matoprost ha demostrado ser superior al timolol en la
IOP en ojos que tienen un papel vascular importante reducción de la IOP. Los estudios que demuestran
en la patogénesis del glaucoma (ej. ¿glaucoma de mejor eficacia del bimatoprost han sido analizados
tensión normal?). En este sentido la unoprostona po- en diferentes formas: en términos de reducción pro-
dría ser un neuroprotector. Evidencia preliminar su- medio de la IOP, efecto en la curva diurna de IOP, ca-
giere que el mecanismo de acción de la unoprostona pacidad para obtener la IOP "blanco" y capacidad
puede ser un aumento en la vía de salida trabecular, para alcanzar un porcentaje arbitrario de reducción
lo cual podría estar mediado por su antagonismo a la de la IOP por debajo de la línea basal. El promedio
endotelina-1. Un estudio ha reportado un leve efecto de la reducción de la IOP a los 3 meses para el bima-

74
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma

toprost (AGN 192024-Editor) fue 9.2mmHg, compa- prost y superior en lograr reducciones grandes como
rado con 6.7mm Hg para el timolol (Fig 4).(5) Tanto en las presiones blanco de 14mmHg (Fig.5). A pesar
el timolol como el bimatoprost mantienen un efecto de que tiene un tipo biológico diferente de los otros
diurno consistente de más de 12 horas, aunque la análogos de prostaglandinas, los efectos colaterales
magnitud de la reducción de la IOP favoreció siem- del bimatoprost parecen ser idénticos a los asociados
pre al bimatoprost. La capacidad para alcanzar una con las prostaglandinas. La hiperemia y el prurito
presión blanco de 14mmHg fue 30% para el bimato- pueden ser más comunes que con el latanoprost. Es-
prost y 13% para el timolol. La capacidad para lograr tas características parecen ser más intensas inmedia-
una reducción de la IOP de 30% por debajo de la ci- tamente al inicio del tratamiento con el bimatoprost.
fra de pre-tratamiento , como fue la meta en el estu- Cerca del 3% de los pacientes incluídos en los estu-
dio colaborativo de glaucoma de tensión normal, se dios pivotales suspendieron el bimatoprost debido a
obtuvo en el 63% de los ojos tratados con bimato- sus efectos secundarios. Se ha reportado un mecanis-
prost y solamente en el 33% de los ojos tratados con mo de acción dual, llámese un aumento en las vías de
timolol. Un estudio preliminar sugiere que el bimato- salida tanto uveoescleral como trabecular.
prost es al menos equivalente en potencia al latano-

Figura 4.
Promedio comparativo de la reducción
de la IOP entre Bimatoprost y Timolol a los tres
meses de uso.

Figura 5.
Este estudio preliminar demuestra como
el Bimatoprost trabaja en comparación con el
Latanoprost en lograr una reducción importante de
la IOP.

75
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Beta Bloqueadores potensión sistémica nocturna. En las primeras horas


de la mañana si la presión arterial cae demasiado
No-Selectivos puede ocurrir una reducción en la perfusión ocular y
una isquemia relativa, con una suceptibilidad de da-
Maleato de Timolol (Timoptic) ño al nervio óptico con presiones intraoculares "ba-
jas". Debido a que los beta bloqueadores reducen la
Desde la introducción del timolol, durante IOP por supresión del acuoso y tienen poco efecto
más de 20 años los betabloqueadores han sido el en su producción , es preferible usarlos solamente
medicamento más frecuentemente utilizado para el una vez al día inmediatamente al levantarse. Con es-
glaucoma. Continúan siendo la "regla de oro" utiliza- te horario la preocupación acerca de la hipoperfusión
da por la Administración de Drogas y Alimentos del nervio óptico por los betabloqueadores es míni-
(FDA) para la evaluación de todos los nuevos medi- ma. El lovobunolol (Betagán), hemihidrato de timo-
camentos de glaucoma. La solución de timolol ha de- lol (Betimol), carteolol (Ocupress) y todos los beta-
mostrado reducir la IOP un promedio de 6mmHg o bloqueadores genéricos tienen un perfil similar al del
25% por debajo de los niveles basales. Aunque son timolol (Timoptic). Si los pacientes reciben betablo-
bien conocidos los pacientes "no suceptibles a la res- queadores orales, la respuesta a los bloqueadores tó-
puesta", igual que con todos los tipos de medicamen- picos puede ser limitada. En un estudio, la IOP de
tos para glaucoma y la taquifilaxis, o pérdida de la los pacientes que no recibian betabloqueadores ora-
eficacia a largo plazo, el timolol tiene una larga his- les se redujo los típicos 6 mmHg bajo solo las gotas
toria de efectividad a largo plazo tanto en monotera- de timolol. Por otro lado, cuando los pacientes esta-
pia como en combinación con otros medicamentos ban bajo beta-bloqueadores sistémicos, la IOP se re-
para el glaucoma. La tolerancia ocular ha sido exce- dujo en un promedio de solo 4.3mmHg
lente, con pocos problemas ocasionales debido a irri-
tación de la superficie ocular y exacerbación del ojo Bloqueador Relativamente
seco. El mayor problema con el uso de los betablo-
queadores tópicos es su potencial para producir efec-
Selectivo Beta-1
tos sistémicos serios. Los efectos más comunes son
en las enfermedades cardiopulmonares como el asma Betaxolol (Betoptic)
y en casos de bloqueo cardíaco. Los problemas del
sistema nervioso central como la depresión, cambios El betaxolol bloquea principalmente los re-
en el estado mental y la impotencia no han sido en- ceptores beta-1 (corazón) más que los receptores be-
fatizados como se debe. Los oftalmólogos usualmen- ta-2 (pulmones) en una relación 250:1. Por lo tanto,
te no preguntan sobre estos síntomas y los pacientes es más seguro utilizarlos si no existen contraindica-
con frecuencia no asocian dichos síntomas con sus ciones pulmonares . A pesar de esto, deben ser usa-
gotas oculares. El uso de la solución –gel Timpotic dos con grandes precauciones en los casos de mode-
XE una vez al día ha reducido significativamente los rado y alto riesgo pulmonar debido a que no es exclu-
niveles séricos comparados con la solución de timo- sivamente un bloqueador beta-1. Se ha visto que el
lol, haciéndola más segura sin sacrificar la efica- betaxolol es menos propenso a afectar el corazón y el
cia.(6) Existe la preocupación de que en algunos pa- sistema nervioso central que el timolol. Esto se expli-
cientes con glaucoma, especialmente los de tensión ca al menos parcialmente por el hecho de que el be-
normal, son potencialmente peligrosos debido a la hi- taxolol no es un beta bloqueador potente. Esto ha si-

76
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma

Figura 6.
Estudio comparativo de la eficacia de un betabloqueador (Timolol) vs. Betaxolol.

do claramente demostrado en estudios comparando Agonistas Adrenérgicos


la eficacia de un betabloqueador no selectivo con el
betaxolol (Fig.6). El betaxolol induce la vasodilata-
ción de los vasos oculares según los estudios clínicos Brimonidina (Alfagan)
y los probables efectos neuroprotectores mostrados
en trabajos experimentales de laboratorio han sido El desarrollo de la brimonidina representa la
atribuídos a su efecto bloqueador de los canales de evolución de la modulación de los compuestos adre-
calcio más que a su función beta-bloqueadora. Los nérgicos para obtener una droga más efectiva y me-
estudios de perimetría reportando mejores promedios jor tolerada. La epinefrina y la apraclonidina tienen
de sensitividad en pacientes que usan betaxolol com- una alta incidencia de alergia y su eficacia a largo
parados con los que usan timolol no han sido confir- plazo es solamente marginal. La brimonidina es un
mados por estudios a largo plazo y con muestras agonista alfa-2 altamente selectivo (1800:1 sobre
grandes de población. agonismo alfa-1). El efecto alfa-2 parece ser la clave

77
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Figura 7.
Un año de seguimiento de
Brimonidina vs. Timolol al 0.5% en
la reducción de la IOP.

Figura 8.
Observe como al año de
seguimiento el Timolol es claramen-
te superior a través de las medicio-
nes.

no solo para la reducción de la IOP sino también pa- en la medición del efecto pico (Fig. 7)(7). El timolol
ra la neuroprotección que ha sido demostrada en ani- fue claramente superior a través de las horas de ac-
males con el uso de la brimonidina. Los efectos in- ción (Fig. 8). Sin embargo, en los resultados del se-
deseables como la vasoconstricción, la retracción guimiento a los 4 años de algunos de estos pacientes
palpebral y la dilatación pupilar son eventos media- la diferencia entre el timolol y la brimonidina había
dos por los alfa-1. Los estudios de eficacia compa- desaparecido. Todavía no está muy claro si la dosis
rando la brimonidina dos veces al día con el timolol de tres veces puede proveer mejor control de la IOP
deben ser revisados en términos del pico (2 horas que el régimen usual de dos veces. Los efectos sisté-
después de la dosis) y a través de las horas de acción micos de la brimonidina incluyen letargia y mucosas
(12 horas después de la dosis y por la dosis siguien- secas, los cuales aunque frecuentes, solo ocasional-
te). Después de un año de seguimiento la brimonidi- mente requieren la suspensión del medicamento
na resultó ligeramente más efectiva en reducir la IOP (<3%). Se recomienda enérgicamente no utilizar bri-

78
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma

monidina en neonatos y niños por los riesgos de hi- Inhibidores de la Anhidrasa


potensión sistémica severa y apnea, efectos también
vistos con el timolol. En niños pequeños, con bajos Carbónica
volúmenes sanguíneos, los medicamentos pueden al-
canzar niveles séricos mucho más altos que en los Dorzolamida (Trusopt)
adultos. La razón más común para suspender la bri-
monidina es el desarrollo de blefaroconjuntitivitis Los inhibidores sistémicos de la anhidrasa
alérgica o tóxica en el 10-15% de los pacientes, con carbónica (CAIs-por sus siglas en inglés) son muy
el inicio usualmente después de 3-4 meses de terapia. efectivos en la reducción de la IOP, pero el gran nú-
En un esfuerzo por reducir la incidencia de alergia mero de efectos sistémicos serios y debilitantes aso-
por la brimonidina ha sido reformulada con una con- ciados a ellos, los convierten en una mala elección a
centración más baja (0.15% vs. 0.2%) y el preserva- largo plazo en muchos pacientes. La introducción de
tivo ha sido cambiado de cloruro de benzalconio a los CAIs tópicos ha sido un desarrollo muy bien re-
Purite. La incidencia de alergia en el estudio inicial cibido y ha permitido una aplicación más amplia de
disminuyó en más del 40%. El mecanismo de reduc- estos medicamentos con mejor tolerancia , pero en
ción de la IOP ha sido atribuído a supresión del acuo- algunos pacientes puede no lograrse la potencia de
so y mejor filtración del flujo de salida uveoescleral. los CAIs sistémicos. La dorzolamida como monote-
La brimonidina ha sido el foco de máxima atención rapia requiere una dosis de tres veces al día para pro-
en estudios animales de neuroprotección: daño del veer 24 horas de cobertura. El grado de la reducción
nervio óptico, reperfusión de la isquemia ocular, fo- de la IOP es de 5 mmHg, similar a la del betaxolol.(8)
totoxicidad, hipertensión ocular y modelos de culti- Aunque la dorzolamida es mucho más segura que los
vos neuronales. Se están efectuando estudios en hu- CAI s sistémicos, se han reportado diferentes reac-
manos que intentan validar clínicamente sus capaci- ciones sistémicas incluyendo un sabor metálico,
dades neuroprotectoras. amargo , el cual es muy común y algunos casos raros
de cálculos renales y trombocitopenia. Las reaccio-
Apraclonidina (Iopidine) nes tópicas de la dorzolamida incluyen ardor transi-
torio, queratitis punctata y blefaroconjuntivitis alér-
El primer alfa agonista clínicamente utiliza- gica. La anhidrasa carbónica tiene un papel fisiológi-
do fue la apraclonidina que ha probado ser muy efec- co importante en el endotelio corneal. Existe una
tiva a corto plazo en bloquear los picos de presión controversia sostenida en relación a si los pacientes
después del láser y de los procedimientos quirúrgi- con alteración del endotelio corneal (ej. transplantes
cos. Sin embargo, el uso a largo plazo ha sido desa- de córnea, distrofia de Fuchs) pueden descompensar-
lentador por la taquifilaxis en más del 30% y por se con el uso de los CAI s tópicos. En investigacio-
alergia con una incidencia mayor del 40%. nes que involucran evaluación de la hemodinamia
ocular, los pacientes tratados con dorzolamida han
Epinefrina (Epifrin, Glaucon y demostrado una mejoría definitiva en la perfusión
Propine) ocular. Se ha postulado que esto se debe a un aumen-
to en los niveles tisulares de CO2, el cual es un vaso-
Estos agentes adrenérgicos son agonistas de dilatador reconocido. Este efecto beneficioso aditivo
los receptores tanto alfa como beta. Debido a una in- de la dorzolamida en el tratamiento del glaucoma si-
cidencia de alergia de 25%-50% combinada con un gue siendo no muy claro pero prometedor.
efecto reductor modesto en la IOP, estos agentes son
muy poco utilizados en la actualidad.

79
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Figura 9.
Ventajas y eficacia del Cosopt al tener
dos medicamentos en una sola preparación.

Brinzolamida (Azopt) Máxima Terapia Médica


Otro inhibidor tópico de la anhidrasa carbó- En general, el uso de dos o tres drogas para
nica, la brinzolamida, muestra una eficacia idéntica a glaucoma son un indicativo para ya sea una trabecu-
la dorzolamida en la reducción de la IOP con un ho- loplastia o para cirugía filtrante. Las combinaciones
rario de tres veces al día. La única característica dife- más atractivas son las prostaglandinas, betabloquea-
rencial es la pérdida de la sensación quemante al ser dores, brimonidina y los inhibidores de anhidrasa
administrada, pero debido a que es una suspensión,
carbónica en diferentes combinaciones. (10) Cuando
algunos pacientes experimentan nublamiento transi-
se requiere una reducción adicional de la IOP, se de-
torio de la visión.
be hacer más énfasis en cambiar los medicamentos
más que simplemente adicionar otro. Los estudios de
Combinación de la Terapia reemplazo con latanoprost y brimonidina han confir-
mado la utilidad clínica de este criterio. Los mióticos
Médica todavía son utilizados como terapia adjunta, espe-
Combinación Fija del Timolol y cialmente en ojos pseudofáquicos, aunque la disponi-
bilidad se ha convertido en un inconveniente en algu-
de la Dorzolamida (Cosopt)
nos casos (Pilo-Ocusert, yoduro de fosfolina).
Tener dos medicamentos utilizados para
glaucoma en una sola presentación tiene un número CONCLUSION
de ventajas: reducción aditiva de la IOP, mejor cum-
Se han hecho avances importantes en nuestra
plimiento y pérdida del efecto de lavado de la gota
capacidad para proporcionar una terapia para glauco-
producido cuando se colocan gotas oculares consecu-
ma más segura y efectiva. El mejor entendimiento de
tivas. El Cosopt reduce la IOP en un promedio de
la fisiopatología del glaucoma nos ha ofrecido mejo-
9mmHg en su pico de acción máxima a las 2 horas
res guías, con resultados claramente medibles como
después de la dosis, comparada con una reducción de
lo es la IOP blanco y el porcentaje de reducción de la
6.3mmHg con solo timolol y de 5.4 mmHg con solo
presión intraocular por debajo de la línea basal. Ade-
dorzolamida (Fig.9).(9) En otros estudios se ha obser-
más, el futuro promete terapias dirigidas a mejorar la
vado una reducción adicional de 2mmHg de la pre-
perfusión ocular y la neuroprotección, las cuales pue-
sión ocular en pacientes a los cuales se les cambió de
den ayudar a preservar la visión en nuestros pacien-
timolol y dorzolamida a Cosopt.
tes de glaucoma.

80
Capítulo 8: Actualización de la Terapía Médica para Glaucoma

6. Shedden A, Laurence J, Tipping R (for the Timoptic-


REFERENCIAS
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twice-daily Bimatoprost with twice-daily timolol in pa-
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mology 2001;108:1023-1032.

81
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

82
Capítulo 9
TRATAMIENTO MEDICO DEL PACIENTE
CON GLAUCOMA
Dr. Alan Robin

Nuevos Avances en el necemos a la generación durante la cual la Pilocarpi-


na y el Diamox eran los medicamentos más avanza-
Diagnóstico y Tratamiento dos disponibles y fuímos testigos del advenimiento
del Glaucoma del Timolol después de haber finalizado nuestro en-
trenamiento. El desarrollo de otros medicamentos
con beneficios y aplicaciones particulares ha sido es-
Al considerar la terapia para el glaucoma, el
pecialmente estimulante. Los oftalmólogos y los in-
oftalmólogo debe tener en cuenta tanto los riesgos
vestigadores esperan el desarrollo de nuevas alterna-
como los beneficios los cuales deben sobrepasar los
tivas para ayudar a sus pacientes con glaucoma.
riesgos antes de iniciar cualquier terapia. Durante
El análisis de la capa de fibras nerviosas ha
sus 20 años de investigación farmacológica, hemos
surgido como nueva herramienta diagnóstica dispo-
aprendido a ser muy cuidadosos con los efectos se-
nible en los últimos años. Los avances en la perime-
cundarios oculares de la medicación sistémica. La
tría han resultado en nuevos algoritmos y en la ac-
primera consideración al desarrollar algoritmos de
tualidad es posible realizar la perimetría en azul y
tratamiento debe ser la seguridad del paciente en for-
amarillo. Estas nuevas técnicas permiten captar más
ma individual.
temprano los signos de glaucoma, pero el diagnósti-
Diferentes estudios se están realizando ac-
co sigue requiriendo el examen integral del paciente
tualmente para evaluar los algoritmos tradicionales
más que el basarse en indicadores específicos. No
para el tratamiento del glaucoma. Se ha finalizado el
existe un abordaje en forma de receta de cocina o un
Estudio de Láser y Glaucoma, con 7 años de segui-
algoritmo que pueda seguirse en forma invariable en
miento. Demostró que para tratamiento inicial, la te-
todos los pacientes.
rapia con láser es quizás tan buena como la terapia
médica. Los resultados iniciales del Estudio de Inter-
vención en Glaucoma Avanzado (AGIS) sugiere que Identificando los Factores
existen algunas diferencias raciales que influyen en de Riesgo en el Paciente
los efectos de los diferentes algoritmos de terapia.
Por lo menos en la raza blanca, reducir la presión in-
Cuando se empieza a considerar terapia para
traocular (IOP) puede hacer una gran diferencia. Los
el glaucoma, recomendamos que el oftalmólogo eva-
resultados originales del Estudio de Glaucoma de
lúe primero los factores de riesgo. A partir del "Bal-
Tensión Baja han corroborado el hecho de que la re-
timore Eye Survey", los oftalmólogos han desarrolla-
ducción de la IOP marca una diferencia en la evolu-
do y comprendido los factores de riesgo para el glau-
ción de la enfermedad. Estos estudios están produ-
coma. El primero a considerar es la presión intrao-
ciendo información nueva y estimulante que debe
cular, aunque el riesgo de desarrollar daño no ocurre
mejorar nuestros conocimientos acerca de cuál es el
realmente hasta que la presión supera los 30 mm Hg.
mejor tratamiento para el glaucoma.
Definitivamente daría tratamiento a un paciente con
Otro avance muy estimulante es que el nú-
una presión consistente de 50 por el riesgo elevado
mero de medicamentos probables para tratar el glau-
de desarrollar pérdida del campo visual. Probable-
coma se ha multiplicado en los últimos años. Perte-
mente la cifra de presión en la cual iniciaría trata-

83
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

miento en pacientes suficientemente jóvenes para lle- Antes de que exista pérdida del campo vi-
gar a la ceguera o para desarrollar limitaciones visua- sual, algunos signos muy tempranos pueden indicar
les importantes mientras vivan, es 30. factores de riesgo para presencia de glaucoma. Tam-
La decisión de dar tratamiento debe ser to- bién buscamos defectos pupilares aferentes, asime-
mada dentro del contexto de muchos otros factores tría de los discos, asimetría de la copa y pérdida de
relacionados con el paciente. Por ejemplo, considere la capa de fibras nerviosas. Nos inclinamos más a tra-
un paciente de 50 años de edad con un campo visual tar pacientes que tienen la IOP elevada, con drusen
normal, una capa de fibras nerviosas normal y un del nervio óptico, o nervios ópticos que tengan una
nervio óptico con una relación copa disco redonda y apariencia sospechosa. Si el paciente es un niño de 5
simétrica fácil de catalogar entre 0.2 o 0.3 sin pérdi- años de edad con presiones de 25 o 26 y una aparien-
da segmental ni del anillo retinal. Si llegáramos a la cia sospechosa de los nervios ópticos y el cual no
conclusión que el riesgo de no dar tratamiento exce- coopera para una prueba de campos visuales, conver-
de los riesgos de darlo, lo iniciamos. También acon- samos con los padres y no lo tratamos hasta que ten-
sejaría el tratamiento en un paciente con una presión ga unos 10 u 11 años y pueda colaborar con una prue-
intraocular elevada – por ejemplo, 25 – pero que tie- ba confiable de campos visuales.
ne un historia familiar muy fuerte de ceguera a tem- Otro factor de riesgo es la hemorragia en el
prana edad. disco. Aunque esto puede ocurrir en pacientes que no
Trataríamos a un paciente con otros factores tienen glaucoma, usualmente está asociado un proce-
de riesgo como la pseudoexfoliación tan pronto co- so glaucomatoso. La incidencia de una hemorragia
mo la IOP se empieza a elevar. La enfermedad arte- del disco óptico no significa necesariamente que la
rial coronaria y la hipertensión sistémica son otros condición del paciente está empeorando debido a que
factores de riesgo. De acuerdo a la prevalencia del la aparición de hemorragias es muy común, pero es
estudio, la alta miopía no es un factor de riesgo, pero una indicación adicional para el tratamiento.
probablemente observamos mucho más de cerca un Tomemos el ejemplo de un paciente de 60
paciente con esta condición. años de edad con una relación copa-disco de 0.6
En otros tipos de casos podría elegir no dar ó 0.7, presiones superiores de 20 y campos visuales
tratamiento. Podría no tratar un paciente de 83 años normales. El paciente no tiene defecto aferente y la
de edad con una presión de 30, discos y campos nor- capa de fibras nerviosas es difícil de obtener. Evalua-
males, enfermedad coronaria severa, enfermedad ría el disco de este paciente con intervalos de 6 me-
vascular oclusiva del cuello, que ya ha tenido un epi- ses o de un año. Si no existen cambios en el disco,
sodio cerebrovascular severo. Este paciente proba- probablemente no solicitaría un examen de los cam-
blemente podría morir antes de tener una incapacidad pos visuales ya que lo más probable es que no pre-
visual por el glaucoma. senten cambios ( este es un punto de vista controver-
El que pueda producirse una oclusión vascu- sial- Editor). Si el paciente tiene una IOP que supe-
lar retinal debido a hipertensión es una pregunta que ra los 30, desarrolla un defecto pupilar aferente o la
todavía está investigándose. Existe fuerte evidencia capa de fibras nerviosas tiene aspecto diferente, eva-
de que el glaucoma o la IOP elevada aumentan el luaría la apariencia del nervio óptico. Si existen cam-
riesgo de oclusión venosa hemiretinal, oclusión de la bios fotográficos evidentes, iniciaría tratamiento. Si
vena central de la retina y oclusión venosa de rama. no los hay, continuaría observando al paciente.
Sin embargo, lo contrario nunca ha sido demostrado- En pacientes en los cuales la asimetría de los
o sea, el hecho de que reduciendo la presión intrao- nervios ópticos no es congénita, la relación copa-dis-
cular se prevenga el desarrollo de una oclusión veno- co es de 0.5 en un ojo y de 0.7 en el otro, anticipa-
sa. Reduciríamos rutinariamente la presión en el otro mos un defecto pupilar aferente aún cuando no exis-
ojo de un paciente que ha tenido una oclusión veno- tan defectos del campo visual y aunque el nervio óp-
sa en un ojo y una presión de 25 o 26. Sin embargo, tico fuese difícil de evaluar. Hasta que no observe el
no hay documentación que demuestre que este trata- defecto aferente, continuaría sin iniciar ningún trata-
miento es útil. miento.

84
Capítulo 9: Tratamiento Médico del Paciente con Glaucoma

Tratamiento para Glaucoma ciente. No estamos de acuerdo con esta tendencia


debido a que el cumplimiento es crítico en la terapia
de glaucoma. Una consideración reciente ha sido si el
Metas y Consideraciones del tema de la protección neural debe ser o no un tema a
Tratamiento considerar al momento de ordenar el tratamiento.
El punto final, el cual se está haciendo mu-
Especialmente después de haber vivido un cho más importante globalmente, es el costo de la te-
número considerable de tratamientos peligrosos du- rapia. Puede ser un error fijarse en el costo de la te-
rante el entrenamiento de sus residentes, considera- rapia en términos de costo por frasco ya que los dife-
mos que es muy importante trazarse una meta tera- rentes medicamentos tienen diferentes factores de
peútica antes de iniciar el tratamiento. La meta de- goteo. Por ejemplo, compare Timolol, el cual tiene
pende de la edad del paciente, de su expectativa de una gota de 32 microlitros de tamaño, con el Levobu-
vida, y del grado de daño que ya ha sido desarrolla- nolol el cual tiene una gota de 50 a 60 microlitros.
do. El Estudio de Glaucoma de Tensión Baja, por Aún si las botellas tienen precios comparables, el
ejemplo, propone como meta un tratamiento reducir Levobunolol puede resultar 60% a 80% más costoso
el 30% de la IOP. Si el paciente ya presenta una alte- ya que los medicamentos son utilizados con la mis-
ración de la fijación de isla central, el oftalmólogo ma frecuencia pero el Levobunolol proporciona me-
debe procurar un tratamiento más agresivo. nos gotas por frasco. Un medicamento como el Lata-
Para el oftalmólogo, la primera meta es la se- noprost, el cual fue introducido al mercado haceva-
guridad, ya que lo más importante es no hacer daño. rios años, es muy costoso pero se utiliza solamente
Debe individualizarse un esquema de tratamiento pa- una vez al día. Comparado con medicamentos como
ra cada paciente. Esto implica la evaluación de con- la Permoradina, la cual debe ser utilizada dos o tres
diciones sistémicas como el asma o la enfermedad de veces al día, es más económico por día.
arterias coronarias. El oftalmólogo debe mantener
presente el color del ojo y si el paciente es afáquico Medicamentos para el Tratamiento
o pseudofáquico.
Aunque muchos de estos medicamentos son
Empiezo con un estudio terapeútico del ojo,
relativamente nuevos, los beta bloqueadores han es-
debido a la variación diurna de la presión. Una forma
tado disponibles durante más de 20 años y existe más
de evaluar la eficacia de la medicación es comparan-
experiencia con su uso. Cuando son utilizados en pa-
do el ojo tratado con el otro ojo que no recibe trata-
cientes en los cuales no existe una enfermedad coro-
miento. Por ejemplo, si un paciente tiene una presión
naria severa, asma u obstrucción pulmonar crónica
de 30 en ambos ojos, el oftalmólogo podría dar trata-
(COPD), los beta bloqueadores son probablemente la
miento en un solo ojo. En la siguiente consulta si la
mejor terapia de primera línea.
presión es 20 en ambos ojos, puede inferirse que la
Empezamos con un beta bloqueador de elec-
disminución de la presión que pudiera ser atribuída a
ción como el Betaxolol debido a que es selectivo y
la medicación, se debe realmente a una fluctuación
parece trabajar mejor que los beta bloqueadores no
diurna. Aunque este plan puede requerir consultas
selectivos ya que evita la taquicardia inducida por el
adicionales, todos los medicamentos tienen riesgos y
ejercicio, cambios en el perfil lipídico, constricciones
consideramos que estas visitas adicionales tienen co-
pulmonares y efectos del sistema nervioso central
mo fin asegurar la efectividad del tratamiento orde-
(CNS). Existen dudas acerca de si el Betaxolol es un
nado.
protector neural. El Betaxolol es utilizado dos veces
Otra meta del tratamiento debe ser hacer un
al día; no existe evidencia sustancial que sugiera que
esquema lo más sencillo posible. Hay médicos que
puede ser efectivo cuando se administra una sola vez
tienden a agregar más y más medicamentos al pa-
al día.

85
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Consideramos que la desventaja de este me- dian es un antagonista alfa 2 altamente selectivo. Al-
dicamento es que existen promedio 2 mm de diferen- gunas investigaciones de medicamentos alfa 2 como
cia en la IOP en pacientes tratados con Betaxolol la quinidina, apacuandina y la Brimonidina pueden
comparando con pacientes tratados con betabloquea- haber mostrado protección neural secundaria del ner-
dores no selectivos. No está muy claro si esta dife- vio óptico en las ratas , pero muchas preguntas im-
rencia promedio resulta de una pequeña diferencia en portantes necesitan ser respondidas. No sabemos si el
la mayoría de las personas o debido a que existe un medicamento es lo suficientemente seguro para ga-
grupo particular de pacientes que no responden muy rantizar el riesgo potencial o si existe una concentra-
bien al Betaxolol. Si el Betaxolol no trabaja bien en ción lo suficientemente alta para ser administrada tó-
un paciente, el recomendamos intentar un beta blo- picamente en forma de gotas oculares en lugar de ser
queador no selectivo. El Betaxolol usualmente no es inyectada intraperitonealmente para producir los
suficiente lo cual trae el tema de una medicación de mismos efectos benéficos en una rata. Un estudio re-
segunda línea. portado por Joel Schuman en los Archivos de Oftal-
Algunos expertos evitan el uso de hemihi- mología en 1997 comparó el tratamiento a largo pla-
drato de Timolol, Betimolol y Optipranolol ya que zo con Brimonidina y con Timolol. En un intervalo
los betabloqueadores usualmente tienen tapas amari- de estudio de 1 año no se vió ninguna diferencia en
llas o azules, las tapas blancas de estos medicamen- la pérdida del campo visual entre los dos grupos, y
tos pueden confundir tanto al paciente como al médi- por lo tanto ninguna evidencia de protección neural.
co. Además, el Optipranolol tiene lo que se conside- Considero la Brimonidina como un medica-
ra como una incidencia inaceptable asociada de uveí- mento de tercera o cuarta línea de elección por mu-
tis granulomatosa. chas razones. Es uno de los medicamentos más cos-
Si este regimen no es suficiente, la siguiente tosos y su perfil de efectos secundarios puede causar
opción podría ser el Latanoprost. Este medicamento problemas. La estimulación alfa 2 reduce la presión
es muy seguro y efectivo en los pacientes en los cua- pero también aumenta la sedación. La Brimonidina
les está indicado, aunque pueden ocurrir algunos no es tan efectiva como el maleato de Timolol en re-
cambios en la coloración del iris. Los pacientes con ducir la IOP, y el Betaxolol es igualmente efectivo
ojos celestes o marrón claro deben ser advertidos de que la Brimonidina.
este probable efecto secundario. Existen restricciones terapeúticas muy limi-
Existe un reporte reciente de un medicamen- tadas para el uso de Brimonidina en pacientes con
to llamado Rescula, otra prostaglandina. A diferencia problemas de hipotensión sistémica: la mayoría de
del Latanoprost, el cual se utiliza una vez al día, esta los oftalmólogos no miden la presión arterial. Aun-
prostaglandina debe aplicarse dos veces al día. Ade- que es fácil medir la frecuencia del pulso, para deter-
más es algo menos efectiva que el Latanoprost y es- minar la adecuada indicación al prescribir un beta
tá asociada a producción de naúseas. Han sido repor- bloqueador, la medición de la presión arterial no es
tados algunos cambios de coloración del iris aún en logísticamente tan fácil.
la población japonesa la cual tiene una oscura pig- Nuestra siguiente droga de elección es el Co-
mentación del iris. Los cambios en la coloración del sopt, con el cual es muy fácil trabajar. Han surgido
iris parecen estar causados por un aumento en el nú- recientemente algunas preguntas acerca del Cosopt.
mero de gránulos de pigmento en las células pigmen- El Cosopt es una combinación de maleato de Timo-
tarias. lol y Dorzolamida. No es una combinación tan sen-
Aunque muchos médicos utilizan más el sible como podría ser una prostaglandina y un beta
Alphagan o la Brimonidina que el Latanoprost debi- bloequeador. Cosopt también arde más que el Timo-
do a los efectos sugeridos de la Brimonidina como lol, y es solamente 1 a 3 mm Hg más efectiva que el
protector neural, no hemos observado evidencia con- Timolol solo.
vincente de que efectivamente lo sea. La Brimoni-

86
Capítulo 9: Tratamiento Médico del Paciente con Glaucoma

Si estos medicamentos no son efectivos, se que una sola medicación, no puede esperarse que tra-
pueden intentar diferentes combinaciones de una baje en todos los pacientes. A los 8 o 10 años des-
prostaglandina y un beta bloqueador. Algunas veces pués, la ALT solo sigue siendo efectiva en el 33% de
utiliza un inhibidor de la anhidrasa carbónica como todos los casos lo cual no es malo considerando el ni-
la Brinzolamida o Dorzolamida. Si ninguna de estas vel de enfermedad ocular con la cual estamos tratan-
dos combinaciones resulta efectiva, procede con la do. Si las expectativas son reales, la ALT puede ser
ALT. entendida como un procedimiento efectivo y una te-
El uso combinado de Latanoprost y Timolol rapia de primera o segunda línea. El estudio de glau-
es actualmente uno de los más utilizados para tratar coma y láser de Hugh Beckman reveló que los pa-
el glaucoma en los Estados Unidos. En Europa, con cientes toleran muy bien el láser como paso inicial.
la disponibilidad de “Xalacom” que consiste en la En términos de cumplimiento y costos, la ALT es
combinación de ambos medicamentos en una sola probablemente superior. Definitivamente, por estas
presentación se ha hecho más efectiva la reducción razones, en algunos pacientes es una alternativa muy
de la IOP así como también más sencilla y cómoda superior a los medicamentos.
para el paciente. Empezamos a hacer ALT en 1978 después de
Estudios multicéntricos en EUA y Europa la presentación del procedimiento por Jim Weiss. En
han demostrado una efectividad estadísticamente sig- esa época él pensaba que la ALT nunca trabajaría
nificativa de esta combinación (“Xalcom” en EUA y adecuadamente. Pero Weiss estaba en lo correcto y
“Xalacom” en Europa) sobre el Timolol o Xalatan pedí disculpas públicamente por mi errónea predic-
independientemente, en la reducción de la IOP con ción acerca del procedimiento. La ALT puede ser una
menos efectos en una sola dosis diaria (cada 24 ho- terapia de primera línea para muchos pacientes y ac-
ras). (Editores - Información obtenida en el Congre- tualmente la ofrecemos como probable alternativa.
so de Glaucoma, 24 de mayo, 2,001-España). (Nota Algunos eligen no recibir el tratamiento con láser y
del Editor: Esta combinación está disponible ac- yo procuro ser lo más objetivo posible, ya que las
tualmente solamente en algunos países. Favor con- respuestas acerca de los mejores procedimientos a
sultar con su representante local). En la combinación seguir no son claros todavía.
desarrollada por Pharmacia, una droga disminuye el El otro abordaje que está ganando mucha po-
flujo y la otra aumenta el flujo de salida. pularidad es el uso de la cirugía filtrante como tera-
pia de primera línea. La IOP puede realmente ser mu-
Trabeculoplastia con Argon cho más reducida-menos de 10, 9 y 8- sobre un pe-
ríodo de tiempo prolongado a través de esta técnica.
Láser La cirugía filtrante trabaja mucho mejor como proce-
dimiento primario. Quizás debemos preocuparnos
El que la ALT sea efectiva depende mucho menos de problemas como la formación de catarata y
del paciente individual y la etapa en que el glaucoma la endoftalmitis ya que ocurren en forma aguda y
empezó a ser tratado. La ALT no trabaja en personas podemos estar más alertas de su presencia, que acer-
con glaucoma traumático, glaucoma uveítico y en al- ca del paciente que da la impresión de cumplir su tra-
gunas formas de glaucoma secundario. En algunas tamiento y en realidad no está usando las gotas todo
personas con enfermedades como pseudoexfolia- el tiempo. En un período de 10 años este paciente
ción, la progresión de la enfermedad continúa a pesar perderá gradualmente campo visual y tejido del ner-
de la ALT. Por lo tanto, resulta muy desalentador vio óptico. La cirugía inicial puede hacer algo muy
cuando , dos años después del procedimiento, la pre- positivo por este paciente. La respuesta a la pregunta
sión alcanza los mismos niveles que antes de la ALT. todavía no está clara, estamos esperando los resulta-
Sin embargo, en la población en la cual está dos de estudios más estructurados antes de dar res-
indicada, la ALT es una terapia adjunta muy valiosa puestas definitivas.
pero nunca más efectiva que la medicación. Al igual

87
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

88
Capítulo 10
DESARROLLO DE LA INVESTIGACION EN
BUSQUEDA DE LA ETIOLOGIA, LA PATOLOGIA Y
EL TRATAMIENTO
Dr. Balder P. Gloor

LA LOCALIZACION DEL ¿Qué es Causa y qué es


GLAUCOMA Efecto?
Hasta el siglo 17 se creía por tradición que la ¿Es el glaucoma principalmente una enfer-
localización del Glaucoma radicaba en la pupila. medad de estructuras que pueden causar un aumento
Hasta entoces se usaba el color de la pupila para di- de la presión intraocular (IOP) o es una enfermedad
ferenciar cuatro grandes grupos de enfermedades del de la cabeza del nervio óptico? V. Graefe (29,30) le de-
ojo: la pupila negra para estrella negra y amaurosis, dicó mucho pensamiento a esta pregunta, la cual aún
la pupila blanca para Leucoma, la pupila gris para ca- actualmente es una controversia que ha persistido
tarata y la pupila verde para glaucoma o estrella ver- desde 1855 hasta hoy en día.!! Se decidió por la pre-
de. La estrella se deriva de la mirada. "Staraplint" o sión! pero siguió siendo un enigma para él una cabe-
"staerblind" significa una vista ciega (Mackenzie za de nervio óptico excavada sin ninguna fase aguda
1835 (45)). de elevación de la IOP. Aunque V. Graefe con su iri-
Desde el siglo 17, la "tensión" o presión se dectomía había inventado una cura para el glaucoma
convirtió en el criterio para diferenciar entre glauco- por bloqueo pupilar, él no entendía ni la patogénesis
ma, "falsa catarata" y catarata. de la enfermedad ni el mecanismo de su cirugía, y es-
Muchos científicos tales como Beer (34) y ta es la causa por la cual él y muchos otros la utiliza-
como Mackenzie (45) contribuyeron (1,34,48), pero el ron sin éxito en el glaucoma crónico de ángulo abier-
progreso esencial vino con la invención del oftalmos- to que entonces era llamado glaucoma crónico sim-
copio por Helmholtz a mediados del siglo 19 ple(31).
(1851) (33,55). Von Graefe reconoció inmediatamente ¿Qué podemos aprender de esto? Existen
la importancia de la excavación de la cabeza del procedimientos quirúrgicos que resultan efectivos
nervio óptico y definió el glaucoma como pre- aunque no entendamos lo que estamos haciendo . Es-
sión, atrofia óptica con excavación y pérdida en el to no ha cambiado hasta ahora. Por ejemplo, ¿quien
campo (29,30). Tan conocido era el concepto de glau- entiende en realidad la esclerostomía?
coma como catarata verde, que el nervio óptico tenía Si la IOP era fundamental, tenía que ser me-
que ser coloreado de verde según lo describió Jaeger dida. Los primeros tonómetros como el de Donders
en 1855 (35).

89
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo

Fig. 1 El tonómetro de Donders (de Draeger (16)).El


instrumento solamente podía medir las IOP arriba de
40mmHg!.

(Fig.1) (16) medían la IOP por arriba de cuarenta. Es- ra la observación y medición escogiendo la escala
to llevó a los científicos a hablar de glaucomas de correcta y encontrando la localización anatómica co-
presión normal, cuando la IOP era alta para nuestros rrecta.
estándares actuales y no equivalía a nuestro concep-
to actual de glaucoma de tensión baja. Por lo tanto no Tonometría
era exacto, aunque está reportado, afirmar que el
glaucoma de tensión baja verdadero ¡era conocido en Medición estandarizada de la IOP mediante
el siglo 19! tonometría de aplanación. El tonómetro de Makla-
Esto demuestra que el aprender acerca del
koff (Fig. 2a, b) introducido en 1885 (16) era un ins-
glaucoma depende del desarrollo de instrumentos pa-

Fig. 2B

Fig. 2 A-B:

(a) (izquierda) El tonómetro de Maklakoff, trabajaba por aplanación


y fue introducido en 1885. Siguió siendo utilizado en Europa Orien-
tal hasta hace muy poco (de Draeger (16)).

(b) (arriba) La superficie del tonómetro era coloreada con polvos ne-
gros. Después de la aplanación de la córnea con una presión prome-
dio, el diámetro del tamaño del área decolorada (área aplanada) era
transformada en la presión intraocular.

Fig. 2A

90
Capítulo 10: Desarrollo de la Investigación en Busqueda de la Etiología, la Patología y el Tratamiento

trumento sencillo e inteligente. Los rusos se queda- Localización Etiológica


ron con este instrumento, pero Europa Central y
EUA recurrieron a la tonometría de indentación
Como resultado de estos acontecimientos de
usando el tonómetro inventado por el noruego
1860 a 1920 el sitio etiológico del glaucoma se des-
Schiotz. Sin embargo, la tonometría de indentación
plazó lentamente con muchas batallas académicas
tenía problemas principalmente con la rigidez escle-
desde una enfermedad del cuerpo ciliar a la com-
ral, lo cual llevó a la creación de fórmulas como la de
prensión de la producción de acuoso y su flujo de
Friedenwalds (19). Un bioproducto útil era la tono- salida a través de estructuras en el ángulo de la
grafía y la comprensión que implicó en relación a la
cámara anterior (20). Posteriormente vinieron las
dinámica de los flujos y resistencias, resumido en la
contribuciones esenciales de Leber, quien trabajó
tal fórmula de Goldman (25): con el intercambio de fluidos en el ojo desde 1873
hasta 1900 (41,42,43). Con su pupilo Deutschmann,
P io – P v (19) concluyó que el acuoso es formado por los pro-
Flujo (ml . sec-1) = ---------- o = ( P io – P v ) C cesos ciliares, que pasa el espacio de “Fontana” (la
R malla trabecular) y sale del ojo por el canal de Sch-
lemm (Fig 3). Esto fue desafiado ej. por Hambur-
P io = Flujo · R + P v
ger (32) en 1945 (17). Duke-Elder aún defendía el iris
y/o cuerpo ciliar como fuentes del acuoso. Pero en
los años 1918,1921 y 1923 Seidel proporcionó una
P io = IOP prueba definitiva de que el acuoso era formado por el
Pv = Presión Venosa Episcleral cuerpo ciliar (56,57,58).
R = Resistencia al flujo (tonografía)
C = Facilidad de flujo de salida Gonioscopía
El problema con la tonometría de Schiotz
La clasificación moderna de los glaucomas
llevó a Goldman a desarrollar su tonómetro de apla-
se originó con la gonioscopía mediante la cual se po-
nación en 1954 (26) el cual es aún hoy día el estándar. dían localizar los diferentes sitios de glaucoma.

Fig. 3 Uno de los dibujos histopatológicos para demostrar la


obstrucción de las vías de salida como causa del glaucoma
agudo.

91
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo

Fig. 4 Salzmanns se refirió a esta foto en su artículo de "Oftalmoscopía del ángulo"…. Varón
de 37 años de edad, con catarata traumáatica. Goniosinequias incompletas circunscritas periféri-
cas; pigmentación de la malla trabecular."

Salzman podía observar el ángulo con su lente y un muchas discusiones con Koeppe, Vogt (49,64,65,66)
oftalmoscopio (Fig.4) (53,54), pero con el lente Koep- escribió en una nota a pie de página: "Hace muchos
pe(38,39,40) (Fig.5) se podía visualizar el ángulo con años atrás Koeppe desarrolló instrumentos para traer
biomicroscopía-lámpara de hendidura. Después de el disco y la mácula al alcance del examen con lám-

Fig. 5 La gonioscopía con el lente de Koepe ganó gran aceptación en los Estados Unidos de Amé-
rica y menos en Europa. Los rayos de observación y los rayos de iluminación están separados. Koe-
pe utilizó desde el inicio un microscopio para la observación binocular.

92
Capítulo 10: Desarrollo de la Investigación en Busqueda de la Etiología, la Patología y el Tratamiento

para de hendidura. Este método no es tomado en Glaucoma de Presión Baja


cuenta, porque no tiene relevancia práctica. Esta tam-
bién es la razón para no considerar a la microscopía
Estudios de población sobre la distribución
del ángulo de la cámara y la ultramicroscopía" (64). de los valores de la IOP utilizando mediciones exac-
Esto demuestra dos cosas: Primero: Gigantes tas de tonometría revelaron un nuevo problema.
de la oftalmología pueden cometer errores gigantes- Existía una correlación cuestionable entre la IOP, la
cos; segundo: Es sabio no decir mucho acerca del fu- atrofia del nervio óptico y la pérdida del campo vi-
turo. sual. Un descubrimiento que cuestionaba el papel de
la elevación de la IOP en la etiología de la atrofia óp-
Entendiendo la Fisiopatología tica y pérdida del campo visual. (e.g. Klein 37,9). Estos
estudios llevaron al concepto de enumerar los facto-
Troncoso(63), Trantas(61,62), Barkan (3,4,5,6,7) res de riesgo además de la IOP para el desarrollo de
y Busacca (12) también hicieron contribuciones a la la atrofia óptica y desplazar , en algunas formas de
gonioscopía. Mediante la gonioscopía, se entendió la glaucoma, la localización del proceso de la enferme-
fisiopatología de la mayoría de los glaucomas secun- dad hacia el sitio del daño, en el tal llamado glauco-
darios y de ángulo cerrado y se les pudo separar así ma de presión baja o normal.
del glaucoma primario de ángulo abierto. ¡El glauco- Goldmann no aceptaría este diagnóstico a
ma primario de ángulo abierto (POAG) permane- menos que la curva diurna de la IOP fuera normal in-
ció y permanece siendo el desafío! cluyendo mediciones temprano en la mañana en po-
¿El POAG se debe a sobreproducción de hu- sición supina. Sampaolesi, que manejó alrededor de
mor acuoso o es una enfermedad de la vía del flujo 6000 pacientes con glaucoma, encontró glaucoma de
de salida? Esta era la pregunta. Claramente se des- presión baja solo en un porcentaje pequeño. ¡El 50%
cartó la sobreproducción por Brubaker (10). La malla de los pacientes que fueron referidos a nuestro hospi-
trabecular, canal de Schlemm y las venas colectoras tal para evaluación de glaucoma de presión baja te-
se convirtieron en la localización del POAG. nían otra enfermedad que llevaba a la atrofia óptica
Persistía el problema: la resistencia al flujo pseudoglaucomatosa ¡(47).
de salida en la malla trabecular no podía explicarse Goldmann estableció: "Bajo el término
del todo matemáticamente o por morfología (46) ni Glaucoma (catarata verde), se incluyen las enfer-
por los cambios en la malla trabecular en pacientes medades que son consecuencia de un aumento en
con glaucoma, debido a que no existe mucha diferen- la presión intraocular y en las cuales lo esencial es
cia en los cambios dependientes de la edad. este aumento en la presión intraocular" (28).
El comentario de Goldmann es una defini-
ción y resalta los parámetros clínicos del glaucoma.

93
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo

Neuropatía Óptica
Glaucomatosa
Cuando se dejó de considerar la IOP y el au-
mento en la resistencia del flujo de salida como cau-
sa del glaucoma, entonces el "Glaucoma es una neu-
ropatía óptica" se convirtió en una frase repetitiva y
el glaucoma se convirtió en una canasta llena de fac-
tores etiológicos (Fig. 6). Esta entidad en una época
definida como daño por aumento de la IOP fue des-
pués explicada por un vasto número de causas mas o
Fig. 6 Distribución de la presión intraocular y correlación con
menos hipotéticas de atrofia óptica con excavación,
la pérdida del campo visual en estudios de población dejando el
la cual es considerada morfológicamente no-específi- glaucoma como una canasta llena de factores de riesgo!.
ca.

Aceleración en la Introducción
de Nuevos Medicamentos
Como terapia, los agentes reductores de la
presión siguen siendo los héroes en el campo de ba- bloqueadores, y a las nuevas drogas de las últimas
talla: Este es el momento de ver la terapéutica medi- décadas. El desarrollo e introducción de nuevas dro-
camentosa en los últimos 125 años. Desde la Pilocar- gas en la práctica diaria han resultado en una acele-
pina a la Adrenalina ,a la Acetazolamida, a los beta ración logarítmica.

Tabla 1
NUEVAS DROGAS REDUCTORAS DE LA PRESIÓN
EN EL GLAUCOMA
(¿una evolución logarítmica?)
∆ años
Pilocarpina (Weber!) 1876
44
Adrenalina 1920
34
Acetazolamida (Diamox®) 1954
22
Dipivefrina 1976/8
4
b - Bloqueadores 1980 2

Apraclonidina 1992 1

Brimonidina 1993/5
Unoprostona (Rescula®) 1994
Inhibidores CA Tópicos 1995/7
Latanoprost (Xalatan®) 1995
Bimatoprost (Lumigan®) 2001

94
Capítulo 10: Desarrollo de la Investigación en Busqueda de la Etiología, la Patología y el Tratamiento

El advenimiento de los beta bloqueadores


implicó la incursión de las grandes compañías far-
macéuticas en la oftalmología. Con la apoptosis vi-
no el cambio de lo mecánico a la biología y genética
molecular. Apareció la neuroprotección en el hori-
zonte. (Ver Capítulos 11,12, 13- Editor).

Neuroprotección
Mirando la neuropatía óptica y la neuropro-
tección: ¿Dónde se localiza el daño? Las investiga-
ciones de Leonar Levin (44) sugieren que el sitio del
daño son los axones en el disco óptico. (Capítulo 11-
Editor) El daño de las células ganglionares es se-
cundario. Por lo tanto la apoptosis inicial y la subsi-
guiente no son los objetivos primarios de la terapia
neuroprotectora. Dos hipótesis sobre la causa del da-
ño a los axones han existido desde que se descubrie-
ra la excavación glaucomatosa del disco a mediados
del siglo 19. La primera es una hipótesis vascular, la
segunda es ¡la presión por si sola!
La evidencia disponible sugiere que todos
los agentes neuroprotectores (67), los cuales están in-
volucrados a nivel de la inducción y progresión de la
apoptosis del cuerpo de la célula ganglionar retiniana
no son agentes neuroprotectores ideales, como los
son los genes inductores u obstructores de la apopto- Fig. 7 Ronne presentó en 1909 una vasta colección de dibujos
sis. de defectos glaucomatosos del campo: escotomas de Bjerrum,
defectos de diferentes tamaño de la capa de fibras nerviosas, es-
Nota del Editor: Para mayor información calones nasales.
valiosa en Neuroprotección, lo referimos al grupo es-
pecial de Capítulos en "Neuroprotección y Neurore-
generación". (Capítulos 11,12 13-Editor).

Evaluando la Terapia
Persiste otro gran problema: ¿cómo medir la Los pasos en las pruebas de campo visual
terapia? están conectados con los nombres de Bjerrum(8) y su
Antes de que tratemos de contestar esta pre- pupilo Roenne 1909 (24,51,52). Ellos demostraron la
gunta tenemos que desplazarnos una vez más atrás en pérdida visual en el glaucoma (Figura 7). Los avan-
la historia. Los métodos para medir el daño habían ces al perímetro presentados por Goldman en 1945,
alcanzado un cierto nivel mucho antes de que se en- fueron la estandarización para la iluminación del
tendiera la fisiopatología del aumento de la presión fondo y de los objetos del estudio (27).
intraocular.

95
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo

Sin embargo, la documentación más temprana de Las fluctuaciones de la sensibilidad de la luz


pérdida en el campo visual con la tecnología actual en la perimetría, como se reportó a través de muchos
no se tradujo en una detección más temprana de años de evaluación de la perimetría automatizada en
glaucoma como el que se mostraba en una modifica- 1983,1985 y 1986 (Fig.9)(20,21,22,23) es la razón del
ción del esquema de Read and George Spaeth (50) porqué es tan difícil la evaluación del progreso o es-
(Figura 8). Con las demostraciones tempranas de tabilización de la pérdida visual y se dificulta la va-
pérdida visual, el glaucoma no es diagnosticado loración de la utilidad de los medicamentos para
antes del inicio de la enfermedad terminal, aun- glaucoma, cuando esto más que una evaluación de
que esta fase terminal puede durar 10 o más años. los efectos de la disminución de la IOP, es una ver-

Fig. 8 Como se presenta en el esquema mo-


dificado de Read y Spaeth, la perimetría au-
tomatizada podría mover tempranamente
(opcional!) la detección de la excavación del
disco aproximadamente de solo una relación
C/D de 0.6 a una de 0.5 (flecha).

Fig. 9 Fluctuaciones de la sensibilidad a la


luz en 5 años: El desarrollo de "Pérdida To-
tal" como fue definida por Bebié y Frank-
hauser, en el programa Series Delta para
programas 31 y 33 del OCTOPUS durante
1-5 años en 35 ojos con POAG. El valor
encontrado en el primer examen es cero.
Las curvas con una elevación negativa in-
dican ganancia, aquellas con inclinación
positiva indican pérdida adicional. Preste
atención : Inicialmente la ganancia excede
la pérdida pero al final del período de eva-
luación la ganancia y la pérdida son prácti-
camente iguales.

96
Capítulo 10: Desarrollo de la Investigación en Busqueda de la Etiología, la Patología y el Tratamiento

dadera pesadilla. ¡Esto se va a acentuar más todavía, funcionales. La base de datos de la perimetría están-
tan pronto entren en evaluación clínica las drogas dar automatizada (SAP) y morfometría son lo sufi-
neuroprotectoras!! cientemente amplias para permitir la aplicación de
Las dificultades con las pruebas de campo estos instrumentos en estudios muticéntricos en gran
estimularon al desarrollo de otros aparatos para re- escala. Con respecto a métodos más sofisticados co-
conocer los daños más temprano. Nos referimos a la mo la perimetría automatizada de longitud de onda
papilometría corta (SWAP) para capturar pequeñas células gan-
La estereo-planimetría puede establecer el glionares biestratificadas, perimetría automatizada
progreso de la enfermedad más temprano que la pe- de frecuencia doble (FDT), perimetría de movimien-
rimetría, como lo reportamos en 1985 (15,18,20) y en to y titilante para evaluar las células ganglionares
una práctica clínica actual más temprano que con la magnocelulares (36), la base de datos es insuficiente.
oftalmoscopía con láser de barrido o con el análisis Después de una revisión a la gran cantidad
de fibras nerviosas, pero con mucho consumo de de factores de riesgo del glaucoma, las investigacio-
tiempo. Los trabajos más recientes (11) no reportan nes parecen regresar al sitio de la resistencia al flujo
claramente cuantas fibras se tienen que perder antes de salida. Recientemente, muchos estudios se han en-
de que los resultados estén por fuera del error de me- focado en este sitio.
dición. Son aproximadamente por lo menos de El movimiento de la IOP como el mediador
30,000 a 50,000 axones! de la causa de glaucoma a una enfermedad del nervio
Volvemos a la pregunta: ¿Cómo medimos óptico causada por una suma de factores de riesgo de
el efecto de la terapia? Capturar el punto inicial los cuales la IOP es solamente uno, se puede consi-
del glaucoma es casi imposible. Progresión o no derar como un cambio de paradigma.
Progresión, esta es la pregunta pertinente. El pará- La competencia entre estos dos rivales está
metro indiscutible para establecer la influencia de vigente. Pero si la definición de glaucoma IOP es
una terapia sobre la progresión es el estudio clínico descartada, uno debe preguntarse críticamente ¿qué
controlado doble ciego enmascarado. tanta preservación de la función se ha logrado de to-
Este estándar es solamente alcanzado para el dos los tratamientos propuestos para todos los otros
efecto de disminución de la IOP de los medicamen- factores de riesgo? Cuando hablamos de tratamien-
tos- muy recientemente solamente- la disminución de to, todas las especulaciones sobre los factores de ries-
la IOP correlacionada con la función (13,59,60) pero go vuelven a la tierra (2). (Ver nota del Editor abajo)
en ninguna forma para los Bloqueadores de canales Actualmente, el único tratamiento probado para el
de calcio, Magnesio, inhibidores de Glutamato, glaucoma consiste en bajar la presión intraocular, pe-
Gingko y otras drogas neuroprotectoras. ro como un segundo paso y adyuvante, la neuropro-
Cuando hay que evaluar la neuroprotección, tección parece tener un futuro.
las dificultades con la terapia medicamentosa se ha-
rán aún peor en comparación con las drogas que ba- (Nota del Editor: El Dr. Gloor tiene un
jan la presión. Sería extremadamente difícil conven- buen punto. Sin embargo, la apreciación de los fac-
cer a los comités éticos que ensayaran estas drogas tores de riesgo para glaucoma separa los individuos
sin la combinación de una sustancia que disminuya la con mayor riesgo de desarrollar glaucoma. Estos in-
presión. Los instrumentos de medición en los cuales dividuos deben ser monitorizados más agresivamen-
confiamos son la tonometría, morfometría y pruebas te).

97
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo

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Capítulo 10: Desarrollo de la Investigación en Busqueda de la Etiología, la Patología y el Tratamiento

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99
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo

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100
NEUROPROTECCION
y
NEUROREGENERACION
Capítulo 11
CONDICION ACTUAL DE LOS
AGENTES NEUROPROTECTORES Y
NEUROREGENERATIVOS EN GLAUCOMA
Dr. Leonard A. Levin
Robert W. Nickells, Ph.D.
Dr. Paul L. Kaufman

En la actualidad, todas las terapias para el la muerte de la célula ya está pre-programada en sus
glaucoma están dirigidas a la disminución de la pre- genes. Cuando la célula recibe la señal apropiada,
sión intraocular (IOP). Sin duda alguna la IOP juega ejecuta un programa que la induce a cometer suici-
un papel importante, aunque no necesariamente ex- dio. Esta señal es la deprivación de neurotrofina du-
clusivo, en muchos, si no en la mayoría de los casos rante el desarrollo normal, un proceso mediante el
de pérdida visual glaucomatosa. Sin embargo, el cual el 50% de las células ganglionares son elimina-
abarcar u omitir la malla trabecular, músculo ciliar y das. Estudios han demostrado recientemente caracte-
procesos ciliares, que son los tejidos objetivos de to- rísticas consistentes con apoptosis en glaucoma ex-
dos nuestros tratamientos actuales, excluye por com- perimental y clínico, así como en otras alteraciones
pleto las células retinianas ganglionares y sus axones, en las cuales el nervio óptico está seccionado o is-
cuya disfunción es directamente responsable de la quémico. El hecho de que las células ganglionares se
pérdida visual. Solo hasta hace poco, el conocimien- sometan a apoptosis conlleva la posibilidad de que el
to de los mecanismos de muerte neuronal y su pre- glaucoma pudiera ser una enfermedad en la cual las
vención, retardo o hasta reversión, después de dife- células ganglionares retinianas reciben accidental-
rentes ataques, ha alcanzado el punto donde podemos mente una señal en evolución fuera de tiempo, que
considerar seriamente la posibilidad de terapias anti- desencadena la apoptosis.
glaucomatosas dirigidas a las células ganglionares Aunque se han ofrecido una amplia variedad
retinianas y sus axones. de hipótesis explicando la neuropatía óptica glauco-
matosa, incluyendo el bloqueo del transporte axonal
NEUROPROTECCIÓN retrógrado, isquemia a la cabeza del nervio peripapi-
lar, alteraciones de la glia laminar o del tejido conec-
tivo, efecto directo de la presión en las células gan-
La muerte de las células ganglionares reti-
glionares retinianas y más recientemente, la muerte
nianas es la vía final común no solo de la neuropatía
excitotóxica mediada por un receptor específico para
óptica glaucomatosa sino también de todas las neuro-
el neurotransmisor glutamato, en todos estos meca-
patías. Aunque existe controversia acerca de si el pri-
nismos, la muerte de las células ganglionares retinia-
mer ataque ocurre a nivel del axón o cuerpo celular,
nas es el resultado final. A pesar de que la mayoría de
la naturaleza irreversible del proceso de la enferme-
la atención se ha enfocado en el entendimiento de los
dad refleja la pérdida de la célula ganglionar retinia-
mecanismos fisiopatológicos del glaucoma principal-
na, probablemente por una vía de muerte celular tipo
mente con respecto a la presión, se ha hecho eviden-
suicidio llamado apoptosis. La apoptosis es un tipo
te que la protección de las células ganglionares reti-
de muerte celular programada que es muy usado por
nianas (neuroprotección) es una alternativa para pre-
las células durante el desarrollo y en la homeostasis
venir la progresión del glaucoma, sin importar cuál
del tejido. Es un fenómeno autónomo-celular ya que
es el mecanismo.

103
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Una amplia gama de intervenciones farma- NEUROREGENERACION


cológicas son por lo tanto candidatas para prevenir la
muerte de la célula ganglionar retiniana en la neuro-
Los intentos para regenerar los axones celu-
patía óptica glaucomatosa. Aunque la mayoría son
lares ganglionares predisponen a una célula ganglio-
solo estudiadas en animales o modelos de cultivo ti-
nar viviente. Entender los mecanismos mediante los
sular, algunas han sido usadas en humanos para otras
cuales las células ganglionares mueren puede sugerir
enfermedades neurodegenerativas. Estas incluyen
el mecanismo para salvarlas. Sin embargo, una vez
prevenir el inicio del programa de apoptosis, protec-
que se disponga de las intervenciones para estabilizar
ción de axones y células glanglionares no dañadas
o hasta revertir la pérdida celular ganglionar retinia-
pero con riesgo de estímulo nocivo por parte de teji-
na en el glaucoma, entonces será necesaria la regene-
do dañado próximo o degeneración axonal retrógra-
ración del axón dañado o ausente.
da y rescate de axones y células ganglionares margi-
El "pez dorado" y otros animales inferiores
nalmente dañadas (Tabla 1). Dependiendo del agen-
difieren grandemente de los humanos y otros mamí-
te, la ruta de acceso puede ser intravítrea, transescle-
feros con respecto a la muerte celular ganglionar re-
ral, tópica, oral, intravenosa, vía un vector viral o vía
tiniana como resultado del daño axonal. Por ejem-
inmunización.

TABLA 1
Estrategias para Prevenir la Muerte de la Célula Ganglionar Retiniana
Prevención del Inicio del Programa de Apoptosis.
Factor neurotrófico derivado del cerebro (provee de neurotrofina a la célula ganlionar retiniana)
Forskolin (aumenta los niveles de AMP cíclico)
Inductores de transducción de señal (para imitar el efecto de unión de la Neurotrofina)
Protección de axones y células ganglionares retinianas no dañadas pero con riesgo de estímulo nocivo
por parte de tejido dañado próximo o degeneración axonal retrógrada.
Antagonistas de subtipos de receptores NMDA glutamato (bloquea la excitotoxicidad)
Bloquedores de canales de Calcio (bloquean el efecto de excitotoxicidad)
Anti-oxidantes/ especies reactivas al oxígeno (bloquean el programa mediante el cual la
apopotosis es señalizada).
Inmunización activa o pasiva contra la proteína mielina básica (MBP)
Rescate de axones y células ganglionares marginalmente dañadas.
Anti-oxidantes/ especies reactivas al oxígeno (disminuyen los niveles de radicales tóxicos de
oxígeno)
Inhibidores Sintetasa de Óxido nítrico (NO) (bloquean la formación de peroxinitrito altamente
reactivo de NO y superóxido)
Lazaroides ( bloquean la peroxidación lípida)
"Up-regulation" o disposición de genes anti-muerte (bcl-2, bcl-xl), posiblemente vía vectores
virales)
Inmunización activa o pasiva en contra de proteína básica mielina.

104
Capítulo 11: Condición Actual de los Agentes Neuroprotectores y Neuroregenerativos en Glaucoma

plo, las células ganglionares retinianas del "pez do- culas inhibitorias, resultando en un bloqueo en la re-
rado" son capaces de re-extender sus axones y esta- generación de axones. Por ejemplo, mientras que los
blecer conexiones con el cerebro. El entender cómo macrófagos residentes en el nervio óptico (microglia)
los animales simples son capaces de regenerar sus pueden aumentar en densidad en una lesión del ner-
nervios nos permitirá eventualmente aplicar técnicas vio óptico, los mismos pueden ser impotentes con
moleculares y celulares para inducir la regeneración respecto a su capacidad de fagocitar la mielina degra-
de axones nerviosos centrales de mamíferos, lo cual dada. Sin embargo, los componentes inhibitorios de
sería un paso importante en la terapia para la neuro- la mielina que permanecen, pueden prevenir la rege-
patía óptica glaucomatosa. Así mismo, un mejor en- neración axonal. Finalmente, es posible que un injer-
tendimiento de por qué los axones periféricos del sis- to de sistema nervioso periférico apoye activamente
tema nervioso se pueden regenerar, mientras que los la regeneración mediante la liberación de factor difu-
axones centrales no pueden, nos ayuda similarmente sible.
en las estrategias neuroregenerativas. Se sabe que las Colectivamente, estos hallazgos suscitan la
células ganglionares retinianas regeneran axones en excitante posibilidad de que manipulaciones quirúr-
injertos de sistema nervioso central periférico (Ej. gicas e inmunológicas actualmente hechas en anima-
Nervio ciático) aposicionados a un nervio óptico sec- les podrán realizarse eventualmente en pacientes con
cionado, pero no en tejido del sistema nervioso cen- glaucoma. Aún más emocionante sería el desarrollo
tral. Se investiga intensamente la naturaleza no per- de agentes farmacológicos que afectarían directa o
misiva del substrato de nervio óptico para elongación indirectamente la regulación de la extensión axonal
axonal el cual seguramente se debe en parte a los de la célular ganglionar retiniana vía mecanismos in-
componentes de mielina o sus co-productos. munológicos y/o bioquímicos descritos. Algunas po-
Recientemente, se ha convertido en una fuer- sibilidades están ennumeradas en la Tabla 2.
te posibilidad el que la naturaleza de la respuesta in- En la actualidad ninguna otra terapía más
mune (o su falta) en el sitio de lesión sea la respon- que la reducción de la IOP ha probado retardar la
sable de la disminución en la separación de las molé- progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa. Sin

TABLA 2

Estrategias para Regeneración de Axones de Células Ganglionares Retinianas

Utilizar la capacidad de los axones para extenderse en los injertos de nervios periféricos

Injerto autólogo del nervio ciático u otro nervio


Injertos de donante con apropiada compatibilidad HLA (si es necesario)
Uso de moléculas purificadas o artificiales de nervio periférico para inducir extensión
Moléculas de nervio periférico en el nervio óptico inducidas farmacológicamente o
genéticamente

Regular la respuesta inmune en el nervio óptico

Macrófagos autólogos activados para la fagocitosis de detritus de mielina


Reclutamiento inducido y activación de macrófagos in situ
Activación inducida de astrositos y/o otras células fagocíticas no-constitutivas
Inmunización activa o pasiva contra proteína básica mielina

105
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

embargo, dos medicamentos, memantina (un anta- REFERENCIAS


gonista del receptor glutamato) y la brimonidina (un
antagonista alfa2-adrenérgico), los cuales tienen 1. Levin LA. Mechanisms of Optic Neuropathy.
efectividad en modelos animales de hipertensión Curr Opinion Ophthalmol 8:9-15, 1997.
ocular y otros tipos de daño al nervio óptico, están
actualmente siendo utilizados en estudios clínicos en 2. Nickells RW. Retinal ganglion cell death in glau-
humanos. La intensa actividad investigativa que ha coma: The how, the why, and the maybe.
sido dirigida al estudio de la neuroprotección, man- J Glaucoma 5:345-56, 1996
tiene una gran promesa de que en el futuro cercano
dispondremos de terapias para el glaucoma dirigidas
específicamente a la protección, rescate o regenera-
ción del nervio óptico.

106
Capítulo 12
MECANISMOS DE DAÑO DEL NERVIO
OPTICO EN GLAUCOMA
Dr. Robert L. Stamper

Concepto Actual de Glaucoma


El glaucoma es una neuropatía óptica pro-
gresiva caracterizada por cambios morfológicos es- A
pecíficos (excavación del disco óptico) resultando en
pérdida de las células ganglionares retinales (RGCs
por sus siglas en inglés) y axones RGC. Las RGCs
mueren por apoptosis (suicidio celular). Este proce-
so es también caracterizado por pérdida de los cam-
pos visuales y otros cambios funcionales v.g. percep- ONL
ción del color, sensitividad al contraste y movimien-
to.

Muerte de las Células


INL
Ganglionares y Apoptosis GCL

Balance Entre Daño y Supervivencia

La evolución de la RCG es un balance entre B


Daño y Supervivencia y entre muerte celular y sig-
nos de supervivencia celular. Las células gangliona-
res mueren en el glaucoma por una forma de muer-
te celular programada llamada apoptosis. La apopto-
sis es una forma menos dramática de muerte celular ONL
que la necrosis y permite a la célula morir de una for-
ma controlada, no-inflamatoria; este proceso es ne-
cesario para la renovación normal de los tejidos co- INL
mo el epitelio corneal y la piel. (En tejidos neurales,
sin embargo, la pérdida tiene carácter permanente-
Editor) (Figs. 1 A-B). GCL
Sistémicamente, la apoptosis es desencade-
nada por diferentes procesos crónicos incluyendo la
radiación, trauma químico, la isquemia crónica y el
trauma mecánico crónico. En glaucoma, el daño a la Fig. 1 A-B: Pérdida de Células Ganglionares Retinales
célula ganglionar y su muerte eventual pueden ser Cambios histológicos comparativos entre la capa de
causados por diversos factores incluyendo el trauma células ganglionares (GCL), capa neural interna (INL) y capa
neural externa (ONL) de las células normales (1-A) y células
mecánico, el bloqueo del transporte axoplásmico, la muertas (apoptosis) (1-B).
isquemia crónica, las toxinas metabólicas, influen-
cias genéticas y fenómenos inmunes.

107
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Activación del Proceso de Papel de la Isquemia Crónica


Apoptosis Se ha implicado en el glaucoma una defi-
ciencia en la autoregulación en los vasos del nervio
Papel del Enrizado de los óptico. Esto podría resultar en episodios de isquemia
Axones de las Células Ganglionares o bajos niveles de isquemia crónica y cualquiera de
ellos llevar a la apoptosis (Fig. 3).
El glaucoma produce colapso del plato de la
lámina cribosa el cual, por otro lado, causa enrizado Papel de los Receptores de la
de los axones de las células ganglionares a medida Membrana Celular y de los Canales
que atraviesan dicho plato. Este enrizado de los axo- de Calcio
nes interfiere con el transporte axoplásmico en am-
bas direcciones y como las neurotrofinas y otras pro- Las membranas celulares tienen receptores
teínas de apoyo del cerebro no pueden alcanzar el que son sensitivos a ciertas excitotoxinas como el n-
cuerpo celular, se activa el proceso de la apoptosis. metil-aspartato y el glutamato. Estos receptores
Otras consecuencias del enrizado de los axones in- abren los canales de calcio de la membrana celular y
cluyen depresión del gen de la célula sobreviviente, permiten que el calcio inunde la célula. El calcio es-
aumentando la sensitividad de la célula a las excito- timula los oncogenes celulares (BAD y BAX) para
toxinas en la matriz extracelular adyacente, y un au- empezar la secuencia de la apoptosis. El calcio tam-
mento en las especies reactivas oxidativas (radicales bién interfiere con las funciones mitocondriales y
libres) (Fig.2). otras funciones celulares alterando la señal de la fun-
ción de transporte de la célula ganglionar.

Potencial para Retardar la


Apoptosis
Los inhibidores del glutamato o del n-metil-
d-aspartato (NMDA) retardan la apoptosis. El gluta-
mato se encuentra en altas concentraciones en el ví-
treo de humanos con glaucoma aunque no se sabe si
esto es un fenómeno primario (causal) o secundario
(debido a la muerte celular liberándose glutamato en
el área del nervio óptico).
El óxido nítrico también puede desencade-
nar la apoptosis y se encuentra en altas concentracio-
nes en los nervios ópticos tanto de ratas como de hu-
manos con glaucoma. Se ha demostrado que un inhi-
bidor de la formación del óxido nítrico (aminoguani-
dina) también retarda la muerte celular ganglionar en
estudios experimentales de glaucoma en ratas.
A medida que las células mueren se liberan
algunas sustancias neurotóxicas (como el glutamato)
en la matriz extracelular adyacente. Estas sustancias
pueden desencadenar la apoptosis en células previa-
Fig. 2: Daño Mecánico del Nervio Optico
El daño avanzado por el glaucoma produce colapso de mente no alteradas- un proceso conocido como dege-
la lámina cribosa. La hoja laminar se colapsa y pierde alinea- neración secundaria. Por lo tanto, cualquier daño
miento. Los axones de las células ganglionares se enrizan y se puede ser propagado más allá de su extensión origi-
bloquea el transporte axoplásmico. nal por degeneración secundaria. Los inhibidores de
la NMDA pueden retardar o detener este proceso
(Fig.4).
108
Capítulo 12: Mecanismos de Daño del Nervio Optico en Glaucoma

Fig. 3: Daño Mecánico del Nervio Optico Fig. 4: Daño a las Fibras del Nervio Optico
La apoptosis es desencadenada por una variedad de Otras causas contribuyentes de daño a las fibras neura-
procesos crónicos incluyendo trauma por radiación, químicos y les son las influencias genéticas, los mecanismos inmunes y el
mecánicos que llevan a la isquemia. papel de los inhibidores del glutamato.

Papel de las Influencias Papel de los Mecanismos


Genéticas Inmunes
La genética juega un papel importante. Los Existe evidencia de que mecanismos inmu-
portadores de ciertas mutaciones pueden desarrollar nes juegan algún papel en el daño inducido por glau-
glaucoma temprano en sus vidas, tener una evolu- coma. Los anticuerpos para proteínas contra el calor
ción más progresiva y agresiva , o ser más sucepti- y autoanticuerpos están presentes en altas concentra-
bles al daño del nervio óptico. Las mutaciones en el ciones en pacientes con glaucoma al ser comparados
gen miocilina, por ejemplo, hacen las células de la con aquellos que no lo tienen. Se ha demostrado que
malla trabecular más suceptibles a daño por pigmen- las proteínas contra el calor tienen un efecto protec-
to y elevación de la presión intraocular; no es ilógico tor contra el estrés celular y están presentes en altas
esperar que la misma u otras mutaciones similares concentraciones en el glaucoma inicial. La inhibi-
podrían hacer las células ganglionares más sucepti- ción de anticuerpos por la inyección de anti-autoan-
bles al daño por la elevación de la presión intraocu- ticuerpos de las células T o por la vacunación con
lar o promotores de la apoptosis. COP1 retarda o detiene la apoptosis de las células
ganglionares en glaucoma experimental.

109
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Claves de Tratamiento
Parece que el daño a las células ganglionares
puede ocurrir a través de diferentes mecanismos in-
cluyendo la deformación mecánica, la insuficiencia
vascular, las mutaciones genéticas, las toxinas meta-
bólicas, los procesos inmunes o autoinmunes y la de-
generación secundaria. En cada paciente, muy proba-
blemente, estos mecanismos juegan un papel en dife-
rentes grados y combinaciones. El conocer los deta-
lles de estos mecanismos es importante a medida
que cambiamos nuestros paradigmas desde solo
reducir las presiones intraoculares hasta dar la
máxima protección al nervio óptico y a las células
ganglionares contra la apoptosis. Conociendo los
mecanismos involucrados podremos puntualizar las
formas de proteger mejor el nervio óptico.

110
Capítulo 13
DESARROLLO DE VACUNAS TERAPEUTICAS
PARA GLAUCOMA
Michal Schwartz, Ph.D.

Nuevo Concepto de Glaucoma como Enfermedad


Glaucoma Neurodegenerativa Tratable
con Terapia Neuroprotectora
¿Cómo Proteger el Cuerpo
Contra la Pérdida de las Células La Neuroprotección como
Ganglionares Retinianas? Estrategia Terapéutica - Nuevo
Enfoque
Tradicionalmente el glaucoma ha sido visto
como una enfermedad asociada con elevación de la
El concepto de neuroprotección como estra-
presión intraocular y por lo tanto ha sido tratado con
tegia terapéutica para el glaucoma ha cambiado el
drogas antihipertensivas. Sin embargo, la pérdida de
enfoque del objetivo terapéutico de los factores de
células ganglionares retinianas por lo general conti-
riesgo externos (e.g., aumento de la presión, vascula-
núa a pesar de que la presión se reduce a parámetros
rización, etc.) hacia los factores internos (derivados
normales. Nosotros sugerimos que el glaucoma de-
del mismo nervio). Tradicionalmente se ha visto el
be verse como un proceso neurodegenerativo tra-
glaucoma como una enfermedad causada por eleva-
table con terapia neuroprotectora.
ción de la presión intraocular (IOP). Hace varios
Recientemente descubrimos que la manera
años, sin embargo, sugerimos que el glaucoma debía
en que el cuerpo maneja los ataques a los nervios del
ser considerado un proceso neurodegenerativo trata-
sistema nervioso central, es mediante la activación
ble con terapia neuroprotectora (Schwartz, et al.,
del sistema inmune para proteger a las neuronas del
1996). Esta propuesta estaba basada en nuestras ob-
daño ocasionado por lo componentes auto-destructi-
servaciones de que después de una lesión aguda al
vos. Basados en estas y otras observaciones, formu-
nervio óptico de una rata, la pérdida de las fibras del
lamos un nuevo concepto de auto inmunidad pro-
nervio óptico y cuerpos celulares excedían la pérdida
tectora. Utilizando ratas con glaucoma como mode-
causada por la lesión inicial (Yoles y Schwartz.,
los, hemos demostrado que la vacunación con
1998). Propusimos que la propagación observada del
Cop-1, una droga aprobada por la FDA usada para el
daño es el resultado de eventos secundarios ocasio-
tratamiento de la esclerosis múltiple, puede proteger
nados por compuestos fisiológicos emergiendo en
contra la pérdida de células ganglionares retinia-
cantidades tóxicas de las fibras nerviosas lesionadas.
nas. Los hallazgos experimentales que nos llevaron a
En el caso de glaucoma, sugerimos que en el caso de
la formulación de este nuevo concepto y a adoptar la
lesiones agudas, las fibras nerviosas y células gan-
vacunación como una modalidad terapéutica serán
glionares retinianas que están dañadas por los facto-
resumidos a continuación.
res de riesgo primarios (IOP elevada) dan lugar a los

111
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

factores auto-destructivos que atacan las neuronas neuronal) en pacientes con glaucoma (Dreyer et al.,
vecinas sanas, contribuyendo así a la extensión del 1996; Neufeld et al., 1997). Esto implicaba que la in-
daño. tervención terapéutica no debía restringirse, como en
el pasado, a neutralización de los factores de riesgo
Características Observadas primarios.

Es posible considerar un número de observa- Ambiente Hostil para las


ciones como características para ubicar el glaucoma Neuronas en Glaucoma
como una enfermedad neurodegenerativa tratable
con terapia neuroprotectora (Schwartz et al., 1996). Tercero, se reconoció que cambios extra e
intracelulares del nervio óptico inducen en las neuro-
Papel de Solo Elevación de la nas cambios moleculares que pueden afectar su resis-
tencia (Caprioli et al., 1996) o susceptibilidad (Di et
IOP
al., 1999) a la hostilidad inducida. En este ambiente
hostil, por ejemplo, neuronas que aún son viables,
Primero, se ha considerado desde hace mu-
pueden sucumbir hasta a un pequeño aumento de to-
cho que una IOP elevada es el mayor factor de ries-
xicidad de glutamato. Cuarto, se sugirió que los me-
go para el glaucoma. Por lo tanto una reducción en la
canismos moleculares y celulares que operan en otras
IOP era el tratamiento de elección para detener o por
enfermedades degenerativas también pueden ser
lo menos retrasar la propagación de la neuropatía óp-
aplicables al glaucoma (Neufeld, 1998). Finalmente,
tica y la pérdida de células ganglionares retinianas en
se estableció que la muerte de células ganglionares
pacientes con glaucoma (Sugrue, 1989). Sin embar-
retinianas es un proceso gradual, involucrando cam-
go, muchos pacientes con glaucoma continuaban ex-
bios intracelulares que pueden ser tratados con inter-
perimentando pérdida visual aún después de la nor-
vención (Quigley, 1999).
malización terapéutica de su IOP (Brubaker, 1996).
Además, muchos pacientes con daño glaucomatoso
no mostraban evidencia de IOP elevada, aún en prue- Progresos en la Terapia de
bas repetidas (Liesegang, 1996). Estos descubrimien- Glaucoma
tos sugerían que por lo menos en algunos casos, la
sola elevación de la IOP elevada no puede explicar
Una vez que se empezó a ver al glaucoma
la propagación de la neuropatía óptica glaucomatosa
como una enfermedad neurodegenerativa, se pudo
y que existen factores de riesgo primarios adiciona-
considerar la neuroprotección como una estrategia
les involucrados.
terapéutica potencial (Schwartz et al 1996). La tera-
pia neuroprotectora incluye neutralizar los media-
Presencia de Sustancias Asociadas dores de la toxicidad (por ejemplo, usando recepto-
con Degeneración Neuronal res antagonistas de glutamato (Dreyers et al., 1997;
Yoles et al., 1997; Levkovitch-Verbin et al., 2000;
Segundo, se reconoció que a medida que la Yoles et al., 1999) o inhibidores de la óxido nítrico
enfermedad progresaba, el mismo nervio contribuía a sintetasa (Neufeld et al., 1999; y aumentando la re-
las condiciones hostiles y por lo tanto a la patogéne- sistencia neuronal a factores de riesgo externos o in-
sis de la enfermedad. Por ejemplo, se demostraron ternos (McKinnon, 1997; Schwartz y Yoles, 1999;
niveles anormalmente altos de glutamato y óxido ní- Shcwatz y Yoles, 2000).
trico (ambos sabido que se asocian con degeneración

112
Capítulo 13: Desarrollo de Vacunas Terapéuticas para Glaucoma

Aumentando el Mecanismo desórdenes neurodegenerativos, tanto agudos como


Fisiológico de Auto-Reparación crónicos (Moalem et al., 1999; Hauben et al., 2000;
Kipnis et al., 2001; Yoles et al., 2001).
En el curso de nuestros estudios en los ner-
vios ópticos dañados de ratas (Yoles y Schwartz, De los estudios antes mencionados aprendi-
1998b) llegamos a otra posibilidad terapéutica, la mos que la autoinmunidad, aunque es una respuesta
cual puede ser vista como una manera de aumentar el beneficiosa diseñada para apoyar al cuerpo después
mecanismo fisiológico de auto-reparación que en- de una lesión, es demasiado débil para proveer una
contramos estaba activado en respuesta a las lesiones defensa absoluta en contra de los compuestos auto-
al sistema nervioso central (SNC) (Yoles et al., destructivos que emergen de los nervios lesionados
2001). En este caso el mecanismo de auto-reparación (sin importar cómo sucedió el daño primario). En
opera externamente al nervio óptico y es mediado nuestros estudios subsiguientes tratamos de: (a) de-
por las células T autoinmunes dirigidas en contra de terminar si todos los individuos son igualmente capa-
antígenos del sistema nervioso central (SNC). En los ces de manifestar esta respuesta autoinmune protec-
mamíferos, este mecanismo endógeno aparentemen- tora a la lesión; (b) entender la relación entre esta
te es demasiado débil para que sea efectivo. Se des- "autoinmunidad protectora" y enfermedad autoinmu-
cubrió sin embargo, ser utilizable para aceleramiento ne; (c) identificar las células del sistema inmune que
exógeno. Nuestros estudios dieron a relucir el inespe- participan en la autoinmunidad protectora; (d) descu-
rado descubrimiento de que la administración exóge- brir el mecanismo bajo la protección autoinmune; y
na de células T autoinmunes dirigidas contra el pro- (e) encontrar una manera segura de acelerar la inmu-
pio antígeno SNC de proteína básica de mielina redu- nidad protectora en todos los individuos, en otras pa-
cía significativamente la propagación de la degenera- labras, mejorar la habilidad misma del cuerpo de ma-
ción inducida por la misma lesión (Moalem et al., nifestar una respuesta protectora autoinmune sin
1999; Schwartz et al., 1999). Este proceso debe ser arriesgar a la inducción de una enfermedad autoi-
rigurosamente controlado, ya que sin una regulación numne. Todas estas preguntas fueron vistas en los
adecuada es potencialmente destructivo al tejido. De- últimos dos años; no todas han sido completa-
mostramos que este mecanismo no es simplemente el mente respondidas (Kipnis et al., 2001; Schwartz y
resultado de manipulación terapéutica sino que es un Kipnis,2001 a; Schwartz y Kipnis,2001b). Mostra-
mecanismo fisiológico en el cual el cuerpo acude al mos que los individuos difieren en su habilidad de
sistema inmune en un intento de defender al SNC en manifestar la autoinmunidad protectora después de
contra de los componentes auto-destructivos. daño al nervio óptico y que esta habilidad está direc-
tamente correlacionada con resistencia al desarrollo
de la formación de una enfermedad autoinmune
Protegiendo el Cuerpo de (Kipnis et al., 2001). Sin embargo, todos los indivi-
los Propios Componentes Auto- duos se pueden beneficiar de la inducción de autoin-
Destructivos munidad protectora mediante inmunización pasiva o
activa, apoyando así nuestras observaciones anterio-
Hasta hace poco, se pensaba que la principal res de que la respuesta espontánea es insuficiente aún
función del sistema inmune era la de defensa del en aquellos individuos capaces de manifestarla. Es
cuerpo en contra de los patógenos extraños. Nuestros posible que la respuesta endógena sea suficiente pa-
estudios revelaron una nueva función del sistema ra el mantenimiento diario, cuando los traumatismos
inmune, mayormente para proteger al cuerpo de al sistema nervioso son tan pequeños que puede ser
sus propios componentes auto-destructivos. Aun- que el individuo ni se percate del mismo, pero hay
que inicialmente fue recibida con mucho asombro y traumatismos más severos que requieren de una res-
no poco escepticismo, esta observación fue un punto puesta más fuerte. En un intento de estimular la res-
decisivo en la percepción de la respuesta inmune puesta de una manera terapéuticamente aceptable, el
contra uno mismo. También sugirió un nuevo enfo- tratamiento no deberá llevar ningún riesgo de inducir
que para la búsqueda de tratamiento efectivo de los enfermedad autoinmune.

113
SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Vacunación como Terapia péptidos sintéticos seguros que simulen los antígenos
propios puede proveernos de una estrategia para el
para Glaucoma desarrollo de una inmunidad anti-propia segura para
propósitos de neuroprotección.
Como se discutió anteriormente, el glauco-
ma se ha visto desde hace mucho como una enferme- Cop-1 como Vacuna
dad asociada con IOP elevada. Por lo tanto, los mo-
delos utilizados para su estudio han sido animales Examinamos el efecto de Cop-1 como vacu-
con un aumento inducido experimental de la IOP na en tres modelos diferentes de lesión al nervio óp-
(Laquis et al., 1998) ya que sus características ocula- tico: (1) Lesión de aplastamiento parcial (lesión agu-
res eran similares a las de los pacientes con glauco- da) del nervio óptico de la rata: En este modelo se
ma. Estos modelos, así como los pacientes con glau- puede cuantificar la extensión del daño y algunos de
coma, se caracterizan por la presencia de mediado- los mediadores responsables de esto han sido bien es-
res de toxicidad muy bien conocidos, tales como con- tudiados. (2) Toxicidad inducida por glutamato en
centraciones anormalmente altas de glutamato y radi- las células ganglionares retinianas: El glutamato es
cales libres de oxígeno (Dreyer et al., 1996; Brooks uno de los mayores mediadores de la propagación de
et al., 1997). daño en el glaucoma y muchas otras aletraciones
Debido a que la respuesta inmune neuropro- neurodegenerativas. (3) Ratas con hipertensión in-
tectora, encontrada que opera bajo condiciones de traocular. En todos estos modelos, la vacunación con
daño no patogénico, está dirigida a uno mismo, de- Cop-1 dio una protección efectiva para la degenera-
be ser bien controlada para evitar exceder el límite de ción. Es más, en el caso de aumento de la presión in-
riesgo e inducir una enfermedad autoinmune. Nues- traocular, la protección por Cop-1 fue exitosa bajo
tros estudios han demostrado que cuando sea que condiciones donde la presión era crónicamente man-
exista este riesgo, es excedido por el beneficio. Re- tenida alta. En el modelo de rata con hipertensión
cientemente, en la búsqueda de una manera de ex- ocular crónica, la vacunación con Cop-1 en el primer
traer una respuesta anti-propia libre de riesgo, encon- día de elevación de la IOP era seguida 3 semanas
tramos que Cop-1( un copolímero sintético constitui- después de una reducción de la pérdida de células
do por los amino ácidos Ala, Lys, Glu y Tyr), el cual ganglionares retinianas de 30% a un 5% (Schori et
es usado como una droga inmunosupresora, puede al., 2001).
inducir una inmunidad mediada por células T pasiva Así como el Cop-1 es una droga aprobada
o activa la cual es neuroprotectora (Kipnis et al., por la FDA para el tratamiento de enfermedades neu-
2000). Se encontró que se acumulaban células T es- rodegenerativas (esclerosis múltiple), la vacunación
pecíficas para Cop-1, como lo son las células T en con este compuesto parece ser un enfoque promete-
contra de los antígenos propios, en el SNC no lesio- dor. Siendo una alternativa que involucra al sistema
nado. Por lo tanto, pueden representar células que inmune, tiene la ventaja de promover un intercambio
son activadas por antígenos propios del SNC en el contínuo entre las células tratables y el tejido dañado,
área dañada, una actividad que al parecer es necesa- proveyendo así al tejido de lo que requiera para fines
ria para la manifestación de neuroprotección. A dife- de curación. Este tipo de terapia, siendo multifacto-
rencia de los nervios intactos, los nervios lesionados rial, a largo plazo y auto-controlada, puede ser vista
permiten la acumulación no selectiva de células T. como un estímulo al mismo cuerpo, como terapia de
Sin embargo, solo las células T que reconocen a los elección.
antígenos propios son neuroprotectoras. El uso de

114
Capítulo 13: Desarrollo de Vacunas Terapéuticas para Glaucoma

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SECCION II - Avances en la Terapia Médica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

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116
SECCION III
Glaucoma
Pediátrico
Capítulo 14
GLAUCOMA PEDIATRICO
Dr. Maurice H. Luntz

El glaucoma pediátrico puede ser congénito, néticos han sugerido una relación etiológica entre el
infantil o juvenil (glaucoma CIJ-por sus siglas en glaucoma juvenil de tipo CIJ y el glaucoma infantil .
inglés), dependiendo de la edad de presentación. El En ambos tipos de glaucoma se presentan casos de
glaucoma congénito se presenta en los tres primeros buftalmos.
meses de vida, el infantil entre los tres meses y tres El glaucoma CIJ es una condición extrema-
años de vida, y el juvenil entre los tres y los 35 años. damente rara, que ocurre en cerca de uno en 10,000
Esta enfermedad está relacionada con anomalías del nacimientos vivos, pero puede tener un efecto muy
desarrollo en el ángulo de la cámara anterior. Cuan- significativo en la visión. La característica clínica
do se presenta en los primeros tres meses de vida, o más notable es el agrandamiento del globo (buftal-
entre los primeros tres meses y tres años, con fre- mos), el cual ocurre debido a distensión de las pare-
cuencia está asociado a cambios anatómicos en el des oculares como resultado de la elevación de la
globo (en particular, con agrandamiento de la córnea presión. Desde muy temprano en la historia de la me-
y del globo). Cuando la presentación es después de dicina, escritores como Hipócrates, Celsus y Galen
los tres años, generalmente no existen cambios aso- reconocieron el agrandamiento congénito del globo,
ciados en el tamaño del globo. Puede existir una con- pero no lo asociaron con la elevación de la presión.
tinuidad entre el glaucoma infantil y el juvenil, de- Incluyeron el buftalmos como una entidad clínica se-
pendiendo del grado de anomalía del desarrollo an- parada de otras condiciones en las cuales el tamaño
gular. El glaucoma que se presenta después de los 35 del globo parecía ser de un tamaño inusual, incluyen-
años de edad usualmente no está relacionado con do el exoftalmos. En el Siglo XVI, Ambroise Pare
anomalías en el desarrollo, el ángulo es normal y se (1517-1590) fue el primero en utilizar el término
considera como un glaucoma adquirido. Puede ocu- "ox-eye" para describir el agrandamiento del globo.
rrir una aparición tardía del glaucoma juvenil ya sea Este término fue dado subsecuentemente al buftal-
como resultado de una anomalía del desarrollo angu- mos derivativo. En 1722, Saint Yves(2) intentó clasi-
lar o como una enfermedad adquirida del mismo, la ficar las diferentes formas de aumento del tamaño del
diferenciación clínica depende de la gonioscopía. globo ocular en tres grupos: (1) el ojo de longitud na-
Los pacientes con aparición tardía de glaucoma juve- tural; (2) el exoftalmos; y (3) el aumento en el tama-
nil presentan más bien un ángulo similar al del glau- ño del globo debido a un exceso de humor acuoso.
coma congénito típico; en otras palabras, existe una En 1869, von Muralt(3) y von Graefe(4) establecieron
anomalía del desarrollo del ángulo. Sin embargo, el buftalmos como una forma de glaucoma. Ellos
puede existir una combinación de componentes tanto creían que el agrandamiento corneal era primario, y
congénitos como adquiridos, de tal forma que las que la hipertensión ocular era el resultado de daño de
anomalías del desarrollo en el glaucoma juvenil de los nervios corneales. La distinción entre el agranda-
aparición tardía pueden no ser muy acentuadas. En el miento fisiológico del ojo o de la córnea y el buftal-
glaucoma adquirido de aparición en el adulto, al án- mos fue establecida por Kayser (1914)(5), Seefeld
gulo es normal. Estudios de pedigríes y estudios ge-
(1916)(6) y Kestenbaum (1919)(7).

119
SECCION III - Glaucoma Pediátrico

Aspectos Hereditarios del pedigríes de glaucoma juvenil de ángulo abierto au-


tosómicos-dominantes no ligados al locus GLC 1 A,
Glaucoma CIJ sugiriendo que más de un gen es responsable del
glaucoma juvenil de ángulo abierto.
El patrón hereditario es generalmente auto- Estos estudios genéticos se están realizando
sómico recesivo (8-9). Los genes relacionados con el y son importantes para la detección temprana de los
glaucoma han sido recientemente identificados en el portadores con alto riesgo de desarrollar glaucoma de
glaucoma congénito (Ver también Capítulo - 7 Eva- aparición temprana, y se espera que también, para el
luación Genética y Perspectiva Molecular en Glauco- tratamiento futuro (Ver Capítulo 7).
ma - Editor). Estos son el gen CYP 1B1 el cual es
responsable del 80-90% de los casos estudiados y Glaucoma Secundario en la
designado GLC 3 A con un locus en el cromosoma
2P 21 y además, recientemente, ha sido identificado Infancia
un segundo locus en el cromosoma 1P 36 designado
GLC 3 B. En este capítulo, el glaucoma CIJ es conside-
El enfoque principal de la investigación ge- rado como una enfermedad ocular primaria. Sin em-
nética del glaucoma ha sido en el glaucoma juvenil bargo, el glaucoma en un niño puede ser secundario
de ángulo abierto. La primera localización genética a otras condiciones intra o extra oculares, ya sea de-
en esta enfermedad fue identificada como resultado bido a enfermedad en el ángulo de la cámara anterior
de un estudio en familias de Norte América afectadas más que a otras anomalías del desarrollo o, en algu-
con glaucoma juvenil autosómico-dominante. El lo- nos casos , el glaucoma surge como resultado de ano-
cus es referido al GLC 1 A y el gen es designado malías del ángulo las cuales son parte de un proceso
TIGR (respuesta de la malla trabecular- inducida por patológico más generalizado. En estos pacientes, la
glucocorticoides)(10). El gen TIGR es encontrado en anomalía en el ángulo puede ser indistinguible de las
células de la malla trabecular humana y en el cuerpo vistas en el glaucoma congénito primario. Se inclu-
retinociliar pero no en el nervio óptico. La penetran- yen los niños con glaucoma secundario al síndrome
cia de este tipo de glaucoma parece ser alrededor del de Marfan, homocistinuria, enfermedad de Sturge-
80 y 96%. Un gen recientemente identificado en el Weber (Fig. 1), enfermedad de von Recklinghausen,
tejido retinal llamado gen miocilina parece ser idén- síndrome de Lowe, aniridia, síndrome de Axenfeld y
tico al TIGR. Estudios más recientes han demostrado síndrome de Rieger.

Fig. 1 Un paciente adulto joven con síndorme de Sturge-


Weber. Un ejemplo de glaucoma secundario. Es la malfor-
mación más generalizada y caracterizada por una coloración
color rojo vino en la cara en la distribución del V nervio cra-
neal. La deformidad puede involucrar el ángulo camerular
produciendo glaucoma. Sin embargo, la anomalía más fre-
cuente corresponde a una de los tres grupos descritos para
glaucoma CIJ.

120
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

Patogénesis Incidencia de Sexo

Como se indicó anteriormente, el glaucoma La enfermedad ocurre más frecuentemente


CIJ está asociado con anomalías del desarrollo del en varones, con una incidencia del 58.9% al 71% de
ángulo de la cámara anterior. La teoría etiológica pre- todos los casos.
valente hasta 1955 era la presencia de una anomalía
tisular mesodermal persistente en el ángulo, la cual Síntomas
interfería con su función. Este tejido se presentó co-
mo una estructura realmente membranosa conocida Los síntomas son fotofobia, epífora y blefa-
como membrana de Barkan. Se pensaba que la roespasmo. Debe sospecharse glaucoma congénito
solución curativa era el resultado de incidir este teji- en cualquier niño que presente uno de estos síntomas.
do, permitiendo el acceso del acuoso al canal de La fotofobia resulta del edema epitelial cor-
Schlemm. neal relacionado con el aumento de la presión intrao-
Sin embargo, en 1955, Allen(12) propuso cular. La fotofobia puede ser confirmada llevando al
que el ángulo estaba formado por una separación niño a una habitación oscura, y observándolo mien-
simple de dos capas distintas de tejido mesodermal. tras se enciende la luz. El niño de inmediato cerrará
La capa anterior formaba la malla trabecular, mien- sus ojos.
tras que la posterior formaba el iris y el cuerpo ciliar. El blefaroespasmo y la epífora son también
El atribuyó algunos casos de glaucoma del desarrollo el resultado similar del edema corneal.
a falla del clivaje completo de las estructuras del án-
gulo. Esto resultaba en persistencia del tejido meso- Signos Clínicos Diagnósticos
dermal el cual no se reabsorvía de la manera usual.
Más recientemente, se ha sugerido que el tejido resi- La evaluación de un niño en el cual se sospe-
dual observado en el ángulo en las anomalías del de- cha glaucoma CIJ requiere sedación o anestesia ge-
sarrollo se derivan del neuroectodermo más que del neral. Generalmente el niño puede ser sedado ade-
mesodermo. cuadamente con supositorios sedantes, pero si no se
logra la sedación adecuada, deberá utilizarse aneste-
Manifestaciones Clínicas sia general. Lo primero es evaluar la presión intrao-
cular. Puede ser tomada con un tonómetro aplanático
manual o con uno de Schiotz. Si el niño está bajo
Prevalencia anestesia general, la presión intraocular generalmen-
te se leerá 3-4 mm Hg más baja que la del niño des-
Como se mencionó anteriormente, la enfer- pierto.
medad ocurre en uno de 10,000 nacimientos vivos. A
pesar de ser una enfermedad relativamente rara, es
Evaluación Corneal
importante ya que constituye un porcentaje signifii-
cativo de causa de ceguera en niños.
La característica clínica más obvia es el ede-
ma corneal. Inicialmente, el edema epitelial puede
Enfermedad Bilateral progresar hasta afectar el estroma si la presión intrao-
cular no es controlada. La prolongación del edema
La mayoría de los casos son bilaterales, ocu- corneal estromal puede resultar en una opacidad cor-
rriendo aproximadamente con el doble de frecuencia neal permanente. Las rupturas en la membrana de
que los unilaterales. Descemet ocurren como resultado de la elevación de

121
SECCION III - Glaucoma Pediátrico

la presión intraocular y el estiramiento de la córnea. congénito y, si ocurre después del tratamiento qui-
Este tiende a ser horizontal si la orientación es cen- rúrgico, sugiere una reducción insuficiente de la pre-
tral y concéntrico cuando ocurre en el limbo. Se co- sión intraocular.
nocen como estrías de Haab y son mejor observadas Además, la córnea evoluciona hacia un adel-
bajo la lámpara de hendidura y retroiluminación. gazamiento periférico. En las etapas avanzadas, la
El agrandamiento de la córnea (buftalmos) córnea se cicatriza en forma permanente.
(Fig. 2) es otro signo clínico muy llamativo. Es el re-
sultado directo de las fuerzas de la presión intraocu- Profundidad de la Cámara
lar elevada sobre las paredes externas oculares. En Anterior y Medidas del Eje axial
general, la córnea y la esclera no se estirarán después
que el niño ha alcanzado los tres años de edad. La cámara anterior es característicamente
El diámetro corneal normal en niños es profunda, alcanzando hasta 7.3mm de profundidad.
8-10mm, y el horizontal es 0.5mm más largo que el El globo completo está aumentado de tama-
vertical. Al final del primer año, el diámetro ha alcan- ño en los casos de larga evolución. La medición del
zado los 11.5mm. Cualquier medida mayor de 12mm eje axial utilizando ultrasonido es útil para el diag-
sugiere buftalmos. Sin embargo, una córnea de tama- nóstico y seguimiento. En recién nacidos e infantes,
ño normal no excluye el diagnóstico, y deben tomar- este eje no debe exceder los 18mm. A los 6 meses,
se en cuenta otros signos clínicos. El crecimiento alcanza los 20mm. Cifras mayores que estas sugieren
corneal agresivo es un signo definitivo de glaucoma glaucoma congénito.

Fig. 2: Niño con buftalmos de OI y OD de apariencia


normal.

122
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

Cambios en la Refracción El ángulo en el recién nacido no está com-


pletamente desarrollado. El hallazgo más reconocido
El crecimiento de la córnea, el aumento en la en estos casos es la presencia de un tejido muy fino y
profundidad de la cámara anterior y el crecimiento delicado que cubre las estructuras angulares. La ma-
del globo pueden llevar a una alteración de la condi- lla trabecular puede ser más prominente en el ángulo
ción refractiva. La miopía progresiva es una indica- del recién nacido que en el adulto. La fina membra-
ción de crecimiento de la longitud axial. Sin embar- na que cubre el ángulo en el recién nacido normal
go, la miopía es contrarestada por otros factores -en puede ser fenestrada haciendo muy difícil su recono-
particular, el aplanamiento de la curvatura corneal y cimiento con la gonisocopía. El canal de Schlemm se
lenticular debido a estiramiento del cuerpo ciliar, así llena de sangre cuando se aplica presión con el
como el aumento en la profundidad de la cámara an- gonioscopio.
terior. En el glaucoma infantil, el ángulo difiere sig-
nificativamente del ángulo normal en el recién naci-
Cabeza del Nervio Optico do. La anomalía angular puede ser asimétrica entre
ambos ojos y puede no afectar toda la circunferencia
La cabeza del nervio óptico es suceptible a la . Estas anomalías se ubican dentro de tres grupos
excavación glaucomatosa secundaria a elevación de principales los cuales tienen gran importancia en el
la presión intraocular. Esto puede ocurrir desde los diagnóstico de la enfermedad y en el pronóstico del
inicios de la enfermedad. No se sabe si la distensibi- tratamiento quirúrgico. Estos grupos fueron descritos
lidad de la porción anterior de la esclera y de la cór- por Luntz en 1979(14) y por Hoskins en 1983(15). En
nea protege el nervio del daño inducido por la eleva- la clasificación de Luntz, las anomalías se describen
ción de la presión intraocular. En niños, la excava- en base a la interpretación de la anomalía del tejido
ción del nervio óptico es reversible si se controla la angular y la de Hoskins en base a la localización
presión intraocular. Por lo tanto, el daño al nervio óp- anatómica de dichos tejidos.
tico puede ser prevenido con el diagnóstico tempra-
no y el tratamiento agresivo. Grupo I- Anomalía Presumible
Mesodermal del Angulo (Luntz) o
Angulo de la Cámara Anterior Trabeculodisgenesis (Hoskins)

La apariencia del ángulo en el glaucoma CIJ Constituye la anomalía más común observa-
es crucial para la determinación de la etiología y del da en niños con glaucoma CIJ, representando apro-
pronóstico de la cirugía. No obstante, un ángulo ximadamente el 73% de los ojos. Se observa tejido
anormal no es suficiente para hacer el diagnóstico de pigmentado que normalmente no es visible en el án-
glaucoma CIJ y debe ser relacionado con los otros gulo y que bloquea la malla trabecular. Este tejido
signos y síntomas ya mencionados. Las anomalías tí- pigmentado es considerado como remamentes del
picas del ángulo pueden estar ausentes en algunos ca- mesodermo que no fueron reabsorvidos durante el
sos de glaucoma CIJ, o pueden estar presentes como desarrollo. El mesodermo puede presentarse como
un hallazgo aislado sin otra evidencia de la enferme- una lámina contínua que se extiende desde la raíz del
dad. iris y cruza el cuerpo ciliar, la malla trabecular y la

123
SECCION III - Glaucoma Pediátrico

Fig. 3 Presunta anomalía mesodermal del ángulo (trabeculodisgenesis). La superficie corneal posterior parece normal. La anomalía es
visible en la porción más superior del círculo iluminado. La zona de la malla trabecular se localiza aproximadamente en el centro del
círculo iluminado y está caracterizada por bandas pigmentadas oscuras, presumiblemente mesodermo, ocupando la malla trabecular y
acúmulos agregados del mismo tejido pigmentario oscuro a cada lado del haz de la lámpara de hendidura. La superficie periférica del
iris también es iluminada por la luz del haz de la lámpara de hendidura, indicando que es plana y que no presenta ninguna anomalía
del desarrollo. Este es un punto importante de resaltar, ya que indica que no existen componentes cicatrizales en la superficie del iris.
El centro de la superficie de la periferia es redonda, nodular marrón , y es el inicio de un nevus benigno del iris.
En esta anomalía, el pronóstico de la cirugía es excelente, alcanzando casi un 100% de éxito.

línea de Schwalbe, cubriendo completamente los Grupo II- Cicatrización Angular


360° del ángulo (Fig. 3) o como acúmulos de tejido (Luntz) o Iridotrabeculodisgenesis
pigmentado distribuído sobre la superficie angular.
En otra variante, la raíz del iris se inserta en el ángu-
(Hoskins)
lo en frente y no detrás del cuerpo ciliar, como es lo
Este grupo de anomalías del ángulo se carac-
usual, y el tejido pigmentado se proyecta hacia los
teriza por cambios estructurales que afectan la malla
procesos iridianos finos atravesando la malla trabe-
trabecular y la superficie anterior de la raíz del iris,
cular.
sugiriendo que ha ocurrido un proceso cicatrizal. El
En este grupo no existe evidencia de ningu-
pronóstico de la cirugía en esos ángulos es conside-
na anomalía en la periferia del iris. La superficie del
rablemente peor que el del grupo antes descrito. En
iris es plana y de apariencia normal; no existen ondu-
la evaluación gonioscópica, la malla trabecular es ca-
laciones ni otras anomalías. Esta es la base de la cla-
racterizada por una membrana de color marrón leve
sificación de Hoskins para las trabeculodisgenesis y
en su base (unión con la raíz del iris). El borde peri-
es un punto importantísimo de diferenciación entre
férico superior de esta membrana es recto y se une a
los otros dos grupos. Cuando se estudia a través de la
la base de la malla trabecular, mientras que el borde
lámpara de hendidura, la superficie del iris es ilumi-
libre inferior el cual llega a la periferia del iris tiene
nada con la lámpara enfocada en dicha superficie y
un contorno aserrado y desarrolla un número de pe-
parece tener una estructura y consistencia normal.
124
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

queñas proyecciones, cada una de las cuales se ex- ta anomalía se extiende solamente a la raíz del iris. Si
tiende hacia abajo sobre la superficie de la raíz del la lámpara de hendidura se enfoca en los pliegues ra-
iris. Algunas de estas proyecciones se continúan con diales, el tejido entre los pliegues se ve halado hacia
los pliegues radiales del iris. Entre estos pliegues ra- delante por las proyecciones de la membrana de co-
diales, la superficie del iris forma una depresión que lor marrón sobre la malla trabecular, sugiriendo un
descansa en un plano profundo del pliegue radial. Es- proceso cicatrizal (Fig. 4a y 4b).

4A 4B

Anomalía Cicatrizal del Angulo

Fig. 4a. Vista gonioscópica de un ángulo cicatrizado en un niño con glaucoma CIJ. El haz de la lámpara de hendidura ilumi-
na la superficie corneal posterior, la cual aparece normal superiormente. Al mirar hacia abajo, solamente se ven las bandas de malla
trabecular pigmentada. En la porción inferior de la banda de la malla trabecular, la primera estructura prominente es una membrana
marrón leve situada en la base de la malla trabecular y que se extiende sobre la raíz del iris. El borde superior periférico de esta mem-
brana no es ondulado y está unido a la base de la malla trabecular, pero el borde inferior de la membrana tiene un contorno aserrado y
desarrolla un número de pequeñas proyecciones, cada una de las cuales se extiende sobre la superficie de la raíz del iris. El ápice de
algunas de estas proyecciones se continúan con los pliegues radiales de los tejidos del iris. Estos pliegues radiales son iluminados por
el haz de la lámpara de hendidura en la zona de la malla trabecular. Por lo tanto, estos pliegues del iris se localizan en el mismo plano
horizontal de la membrana la cual está unida a la base de la zona de la malla trabecular.
En medio de estos pliegues del iris, la superficie del iris es oscura, debido a que está fuera de foco y no está siendo ilumi-
nada por el haz de la lámpara de hendidura. Estas áreas más oscuras entre los pliegues del iris a través de su superficie, representan los
cráteres, y, si el iris es cortado en una sección transversal, la superficie del iris se vería ondulada con dichos pliegues anteriores a los
cráteres ,entre los pliegues radiales. Se cree que esta apariencia irregular de la superficie del iris es el resultado de un proceso cicatri-
zal que afecta el ángulo durante su desarrollo. En estos casos, el área limbal completa está afectada ya que el canal de Schlemm se en-
cuentra más cerca del limbo, situado entre 0.5mm y 1.0mm detrás del limbo quirúrgico en lugar de su posición usual de 2.5mm detrás
del mismo. El pronóstico de la trabeculectomía en este tipo de anomalía es muy malo, con una tasa de éxito de cerca del 30%.
La trabeculectomía o la cirugía combinada de trabeculotomía/trabeculectomía es la cirugía de elección. Este segundo grupo
es el llamado "iridotrabeculodisgenesis" en la clasificación de Hoskins. 125
Fig. 4b.Dibujo de la Anomalía Cicatrizal del Angulo de la Fig. 4a.
SECCION III - Glaucoma Pediátrico

Grupo III - Disgenesia


Iridocorneal (Luntz y Hoskins)

Este grupo es caracterizado por diferentes


grados de disgenesia iridocorneal desde leve a seve-
ra y se presenta durante las primeras semanas de vi-
da. Las características clínicas son la opacificación
corneal central y la prominencia de la línea de Sch-
walbe, la cual puede estar localizada más anterior-
mente y ser visible en la periferia corneal, con dife-
rentes grados de malformación del segmento anterior
(Fig. 5). En los casos severos existen adhesiones en-
tre la superficie del iris a/y adyacente a la pupila, la
cápsula del cristalino o la córnea posterior (Fig. 6).
Este grupo tiene un pronóstico quirúrgico
malo, similar al grupo de los ojos cicatrizados.

Manejo del Glaucoma CIJ


El tratamiento del glaucoma CIJ es quirúrgi-
co, con el objetivo de reducir la presión intraocular a
presiones normales (alrededor de 10). Se utilizan en
general dos procedimientos: la trabeculotomía y la
goniotomía. Sin embargo, en el ángulo cicatrizal y en
Fig. 5 Disgenesis iridocorneal avanzada. La córnea está cicatri- los grupos de disgenesia iridocorneal, el pronóstico
zada y el cristalino y el iris están adheridos a la superficie cor- de la cirugía con cualquiera de los dos es malo y en
neal posterior. El pronóstico de la trabeculotomía es malo (30%).
En la clasificación de Hoskins, este grupo III es etique- estos casos un procedimiento combinado de trabecu-
tado como "disgenesis iridocorneal". Este ojo en particular es un lotomía/trabeculectomía produce mejores resultados.
ejemplo de anomalía de Peter.

Fig. 6 Interpetración del artista de la vista gonioscópica de


la disgenesis iridocorneal. La anomalía afecta el iris perifé-
rico el cual es dividido en procesos adherentes a la superfi-
cie corneal posterior, así como también a la córnea, la cual
está cicatrizada, y puede afectar también los bordes pupila-
res y el cristalino.

126
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

Preparación Preoperatoria del


Paciente
Anestesia
El procedimiento es generalmente realizado
bajo anestesia general.

Preparación de la Piel y Exposición


del Campo
Una vez anestesiado el paciente, el campo
operatorio es preparado utilizando una solución anti-
séptica (ej. Betadine) seguida de la colocación usual Fig. 7 Técnica para trabeculotomía. Se hace una incisión radial
de los campos estériles por el cirujano. en la esclera, que se extiende desde el limbo quirúrgico hacia
atrás por unos 3mm. Se disecta hasta que los límites de las es-
El procedimiento operatorio es microquirúr- tructuras más profundas sean visibles. Estos límites son superior-
gico y por lo tanto el microscopio oftálmico debe co- mente, la lamela corneal profunda levemente azul, inferior a ella
locarse en posición. la banda grisácea del tejido de la malla trabecular, e inferior a
ella el tejido blanco escleral. Todos los detalles son vistos clara-
mente en esta ilustración
Técnica Quirúrgica para
Trabeculotomía
Colgajo Cojuntival
(magnificación 5x)
La cirugía se inicia levantando un colgajo
conjuntival base fornix de 7 mm de ancho en el lim-
bo. Se remueven la fascia de tenon y la epiesclera, se
expone y se limpia la esclera. Se prepara una por-
ción triangular de esclera que mida al menos 3 mm
en su base desde el limbo quirúrgico hasta el ápice.
(Fig. 7).

Disección Escleral
(magnificación 10x)
Utilizando un bisturí de diamante o un bistu-
rí filoso de 15°, se hace una incisión hasta la mitad
del espesor escleral, extendiéndose 3mm desde el
limbo quirúrgico hasta el punto medio de la base de
la esclera expuesta y que corre radial y posteriormen-
te (Fig. 7). Con un borde de esta incisión levantada
con ayuda de pinzas, la incisión es prolongada, per- Fig. 8 Técnica de la trabeculotomía. La incisión radial es disec-
mitiendo mayor visibilidad, y la incisión escleral se tada a cada lado para mejorar la exposición de los tejidos profun-
dos. Los límites quirúrgicos son fácilmente visibles en la ilustra-
profundiza hasta que se haga visible un tejido azulo- ción. La unión del borde posterior de la banda de la malla trabe-
so en la mitad anterior de la incisión el cual repre- cular y la esclera es el límite externo del espolón escleral, y el lí-
senta el límite anatómico externo de la lamela cor- mite para el canal de Schlemm. Se hace una incisión radial, visi-
neal profunda y la malla trabecular. La incisión es ble en la fotografía, rodeando el espolón escleral, y es disectada
hacia abajo hasta la pared externa del canal de Schlemm.
entonces disectada a cada lado utilizando un bisturí
de 15° filoso para aumentar la exposición quirúrgica 127
(Fig. 8).
SECCION III - Glaucoma Pediátrico

Los límites externos quirúrgicos son entonces más Disección del Canal de
visibles (Figs. 7 y 8), y se procede con el siguiente Schlemm (magnificación 15x)
paso que es la disección de la pared externa del canal
de Schlemm. Para localizar el canal de Schlemm, el Se hace una incisión vertical usando un mi-
cirujano debe visualizar los límites quirúrgicos y re- crobisturí (ya sea de 15°, un Beaver 75 o un bisturí
conocer los diferentes tejidos representados por esos de diamante) y una incisión radial en la unión del
límites (Figs. 7 y 8). Empezando desde el limbo qui- margen inferior de la malla trabecular y el tejido es-
rúrgico y siguiendo la incisión radial posteriormente, cleral (Fig. 8).
primero se observa un limbo azuloso transparente Esta incisión es cuidadosamente profundiza-
que representa la lamela corneal profunda. Después da y llevada a la pared externa del canal de Schlemm,
de la lamela corneal profunda, la siguiente estructura hasta que se observe acuoso y ocasionalmente acuo-
es una banda grisácea, un tejido menos transparente so mezclado con sangre. La disección se continúa a
el cual representa la malla trabecular. Posterior a es- través de la pared externa hasta que la pared interna
ta banda está el tejido escleral blaco, denso y opaco. del canal sea visible. La pared interna es característi-
La unión del límite inferior de la banda de la malla camente ligeramente pigmentada y compuesta de fi-
trabecular y el tejido blanco escleral representa los lí- bras cruzadas (Fig. 10 A-B). Una vez se alcanza este
mites quirúrgicos del espolón escleral, y es el área punto, la hoja inferior de una tijera de Vannas es in-
donde se encuentra el canal de Schlemm el cual está troducida en el canal a través de la apertura en la pa-
señalado en la Fig. 8 por la punta del bisturí. En la red externa, y una banda de la pared externa del ca-
mayoría de los ojos, el canal está a 2-2.5mm detrás nal es excindida (Fig. 9). Se remueve el techo del ca-
del limbo quirúrgico.

Fig. 9 Técnica de trabeculotomía. Representación diagramática de la remoción del


techo de la pared externa del canal de Schlemm. La pared externa ha sido disecta-
da abriéndola por la incisión radial. Una hoja de la tijera de Vannas es introducida
dentro del lumen del canal a través de la incisión radial, desplazándola a lo largo
del lumen .La pared externa del canal de Schlemm es disectada 1-1.5mm a cada la-
do. En esta forma quedan expuestos una porción del lumen del canal de Schlemm
y de su pared interna.

128
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

Fig. 10-A. Técnica para Trabeculotomía. Fig. 10-B: Trabeculotomía para Glaucoma Congénito-Vistas
En esta fotografía, se está mirando directamente al lu- Gonioscópicas y del Cirujano
men del canal de Schlemm y su pared interna, el cual es carac- La vista del cirujano (figura abajo) muestra un colgajo
terísticamente de color pigmentado oscuro. Se continúa con el base fornix (C) ya creado. Una incisión radical de 3mm de lar-
corte del techo del canal de Schlemm con tijeras de Vannas, co- go se extiende desde el limbo hacia atrás en la esclera. Esta in-
mo se muestra en la Fig. 9. Arriba el canal, puede verse la lame- cisión (A) es disectada a través de la esclera hasta el canal de
la corneal profunda azul, e inferior al canal está el tejido escleral Schlemm (línea de puntos S). La vista gonioscópica arriba
blanco. muestra la localización de la banda pigmentada (canal de
Schlemm-S) y el espolón escleral (B).

nal circunferencialmente 1-1.5mm (Figs. 9 y beta de trabeculotomía de Luntz). Otros diseños de


10A-B). La hoja inferior de las tijeras de Vannas in- probetas han sido descritos por Della Porta, Lee
troducida en el canal debe entrar con facilidad y des- Allan, Harms, Dobree. La probeta de Luntz tiene una
plazarse sin dificultad a lo largo del canal. Si la hoja hoja inferior de 0.20mm de diámetro que se ajusta
no entra fácilmente, indica que la pared externa del cómodamente en el canal; la hoja superior corre so-
canal no ha sido disectada adecuadamente en su lu- bre el limbo y se mantiene sobre la córnea, aseguran-
men, y si se empuja la hoja puede formarse una fal- do que la hoja inferior rota a través de la pared inter-
sa vía. na del canal en frente del iris y detrás de la córnea y
no se crea una falsa vía. Las dos hojas están separa-
Introducción de la Probeta de das por 1mm. El mango de la probeta está dividido
Trabeculotomía (magnificación 5x) en tres segmentos de tal forma que el tercio central
puede ser estabilizado con la mano izquierda, mien-
Se introduce en al canal una probeta de tra- tras que la derecha rota el tercio superior de la probe-
beculotomía del diseño mostrado en la Fig. 11 (pro- ta, lo cual, al mismo tiempo, rotará indirectamente el

129
SECCION III - Glaucoma Pediátrico

Fig. 11. Técnica para la Trabeculotomía.


Probeta de Luntz para trabeculotomía, mostrando la
hoja inferior de 0.2mm de diámetro, separada de la hoja superior
más gruesa por 1 mm. La hoja inferior entra al canal.

tercio inferior y las hojas (Figs. 11 y 12). Este méto- piendo la pared interna del canal y también el tejido
do evita movimientos hacia arriba o hacia debajo de mesodermal que descansa en la malla trabecular,
la punta de la probeta lo cual podría lesionar la lame- abriendo por lo tanto la pared interna del canal hacia
la corneal o el iris. la cámara anterior y el acuoso (Fig. 12 A-B). El mis-
La probeta es pasada a lo largo del canal de mo procedimiento se repite en el otro lado. La probe-
un lado y rotada dentro de la cámara anterior, rom- ta es entonces retirada, y, si el procedimiento ha sido

Fig. 12-A: Trabeculectomía pa ra Gla ucoma Congénito Fig. 12-B: Trabeculectomía para Glaucoma Congénito-
Vistas Gonioscópica y del Cirujano Vistas Gonioscópicas y del Cirujano-Apertura Interna del
Un trabeculótomo (T) es introducido (flecha) en el Ca- Canal de Schlemm
nal de Schlemm lo más avanzado posible. La sonda externa El trabeculotomo (T) es rotado (flecha) para romper el
muestra la posición de la sonda interna tal como se encuentra Canal de Schlemm y la malla trabecular. La vista gonioscópica
dentro del canal. La vista gonioscópica superior muestra la son- arriba muestra la sonda siendo rotada en la cámara anterior a me-
da de trabeculectomía (T) dentro del canal. dida que le canal de Schlemm es abierto internamente (S). El
mismo procedimiento es realizado en el lado derecho (no se
muestra).
130
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

realizado adecuadamente, permanece intacto un El punto importante es que la probeta debe


puente de la pared interna del canal de Schlemm cru- entrar en el canal con facilidad y deslizarse a lo largo
zando el área sin techo del canal. Este puente previe- del mismo sin utilizar ninguna fuerza.
ne el prolapso del iris hacia la incisión quirúrgica, de Algunos cirujanos prefieren realizar la trabe-
tal forma que no se requiere iridectomía periférica. culotomía debajo de un colgajo lamelar escleral. Es-
Sin embargo, si el iris prolapsa hacia la incisión, de- ta técnica será descrita posteriormente bajo "Técni-
be realizarse una iridectomía periférica. ca Quirúrgica para Trabeculectomía/Trabeculoto-
Es muy importante que la probeta sea intro- mía".
ducida en el canal sin utilizar ninguna fuerza para
evitar el crear una falsa vía. Si la probeta no entra fá- Cierre de la Incisión
cilmente en el canal, implica que no ha sido adecua- (magnificación 5x)
damente abierto por la remoción de todas las fibras
de la pared externa. Si esto ocurre, la probeta es reti- El cierre de la incisión se hace con tres sedas
rada, la disección de la pared externa se continúa uti- virgen 10-0 en la incisión escleral, y el colgajo con-
lizando un microbisturí muy filoso hasta que el ciru- juntival es rotado anteriormente hacia el limbo y ase-
jano esté satisfecho de que todas las fibras de la pa- gurado con una sutura de nylon 10-0 en cada borde
red externa han sido removidas. de la incisión.
La cámara anterior debe estar formada du-
rante todo el procedimiento. Puede existir un peque-
ño sangrado intracameral debido al paso de la probe-
Monitoreo Postoperatorio
ta por la pared interna hacia el interior de la cámara,
Es esencial el monitoreo postoperatorio cui-
lesionando la pared interna del canal. Cuando la
dadoso. La sangre de la cámara anterior debe reab-
probeta pasa del canal hacia la cámara anterior
sorverse en el primero o segundo día después de la
(Fig. 12 A-B) el cirujano debe mirar cuidadosamente
cirugía. La córnea debe permanecer clara y se produ-
buscando cualquier movimiento del iris . Este movi-
ce una iritis mínima. Se utilizan gotas de antibióticos/
miento implica que la probeta está atrapada en la su-
esteroides durante 3-4 días postoperatorios.
perficie del iris y puede producirse una iridodiálisis.
El niño debe ser re-examinado después de 6
Si esto ocurre, la probeta debe ser inmediatamente
semanas, cuando su presión intraocular es nueva-
retirada sin continuar su entrada a la cámara anterior
mente medida, así como la medición del diámetro
y recolocada, manteniendo la punta ligeramente ha-
corneal y la gonioscopía. Gonioscópicamente, es vi-
cia delante, de tal forma que no cause una ruptura
sible una hendidura en el sitio de la trabeculotomía
prematura de la pared interna. Al mismo tiempo, la
situado justo anterior a la raíz del iris. La presión en
córnea es monitorizada cuidadosamente para asegu-
el limbo con el gonisocopio puede producir un flujo
rarse de que la probeta no está siendo pasada a través
retrógrado de sangre a través del canal de Schlemm
de la córnea y de la membrana de Descemet. La le-
el cual escapa a través de la ruptura de la pared inter-
sión en la córnea es fácil de detectar, debido a que
na en su unión con la pared interna intacta. Cuando
aparecen en la misma pequeñas burbujas de aire. Si
esto ocurre, es una buena evidencia de que la trabe-
esto ocurre, la probeta debe ser retirada y recolocada.

131
SECCION III - Glaucoma Pediátrico

culotomía está funcionando. Deben hacerse evalua- posteriores, usualmente se localizará el canal en los
ciones subsecuentes a los 3 y 6 meses y después ca- alrededores de esta área. Aún cuando el canal esté co-
da año. Cualquier recurrencia de elevación de la pre- lapsado, la pared interna puede ser identificada por
sión intraocular, aumento en el diámetro corneal o en sus fibras características de la malla trabecular de
la relación copa-disco indica la necesidad de repetir apariencia pigmentada y cruzadas.
la trebeculotomía en otro sitio.
Técnica Quirúrgica para
Complicaciones de la
Trabeculotomía
Goniotomía
Se selecciona un lente (Fig. 13 y 15) y se co-
La trabeculotomía es un procedimiento segu- loca sobre la superficie corneal.
ro, con pocas complicaciones.
1. Hipema post-operatorio. Es frecuente pero Lente de Worst (Fig. 13)
se resuelve generalmente a los pocos días. El sangra-
do persistente ocurre solamente si la raíz del iris ha Este es un lente muy popular. Se adapta alre-
sido lesionada por la probeta de la trabeculotomía dedor del área limbal con parte de su superficie ex-
produciendo una iridodiálisis. tendiéndose sobre la conjuntiva perilimbal. En esta
2. Cámara anterior plana. Es una complica- área la superficie del lente tiene cuatro agujeros los
ción rara y usualmente asociada con bloqueo pupilar, cuales permiten que el lente sea suturado al tejido
controlado con cicloplégicos. Si no se resuelve, pue- epiescleral perilimbal con suturas de 7-0. El lente tie-
de requerir ser reformada en el salón de operaciones. ne un agujero oval que permite la entrada del bistu-
3. La iridodiálisis traumática y desgarro de la rí de goniotomía. Una vez fijado a la conjuntiva, el
membrana de Descemet son prevenibles como se lente se dezplaza sobre la córnea y provee una mag-
describió previamente. nificación de 2x del ángulo.
4. Puede ocurrir estafiloma de la esclera de- El microscopio quirúrgico es utilizado con
bido a sutura inadecuada de la incisión escleral. un poder de magnificación relativamente bajo con el
5. Falla en encontrar el canal de Schlemm. fin de no perder resolución por excesiva magnifica-
La ausencia del canal de Schlemm es una anomalía ción. El lente de Worst es conectado a través de una
muy rara. El canal es consistentemente localizado a cánula y un tubo de cloruro de polyvinil (PVC) a una
2-2.5 mm del limbo, a menos que el ángulo presente jeringuilla o infusión que contiene solución salina
un componente cicatrizal. Si se trata de esto último, balanceada. El interior del lente se llena con esta so-
el canal es encontrado cerca del limbo. En ojos buf- lución para formar un puente de líquido entre la cór-
tálmicos grandes, el canal puede estar colapsado y nea y la superficie interna del lente. El lente es posi-
ser muy difícil de identificar. En estos casos difíciles, cionado de tal forma que el puerto oval de entrada
la disección cuidadosa dentro del plano del tejido tra- quede ubicado para la cómoda entrada del bisturí, po-
becular y disectando desde el limbo hacia 2.5mm siblemente hacia el lado temporal.

132
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

Lentes de Barkan y Lister (Fig. 13) cuadamente y mantener un compartimento córnea-


lente libre de burbujas de aire. Más aún, las estrías en
Los lentes de Barkan y Lister se mantienen la membrana de Descemet, las cicatrices corneales y
manualmente sobre la córnea y permiten la visualiza- el engrosamiento de la membrana de Descemet pue-
ción del ángulo con el microscopio quirúrgico en una den producir efectos refráctiles que limitan el poder
posición vertical. La superficie inferior del lente de de resolución del sistema de lentes gonioscópicos, re-
goniotomía es esférica, con una mayor curvatura que duciendo aún más la visibilidad.
la corneal. El espacio entre la superficie corneal del La necesidad de usar un sistema múltiple de
lente de goniotomía y la córnea se convierten en par- lentes (microscopio quirúrgico, lente gonioscópico,
te del sistema de lentes cuando se llena con solución menisco lente-córnea-líquido) para visualizar el án-
salina balanceada. Como este lente es sostenido en gulo además de los cambios corneales antes mencio-
forma manual y requiere ser rotado para obtener una nados que reducen la visualización, hacen muy difí-
adecuada visión alrededor del ángulo, es difícil man- cil y peligrosa la realización de la goniotomía, to-
tener este menisco de salina entre el lente y la córnea. mando en cuenta que se utiliza un instrumento muy
Por esta razón, el lente de Lister ha sido modificado cortante (bisturí de goniotomía) que atraviesa la cá-
con un dispositivo de una fina cánula de plata adap- mara anterior. Estos lentes gonioscópicos prismáti-
tada al tubo de PVC el cual, a su vez, está adaptado cos usualmente requieren inclinación del microsco-
a un sistema de infusión de solución salina. Sin estas pio quirúrgico, y esto reduce más aún el poder de re-
modificaciones, es difícil visualizar el ángulo ade- solución.

Fig.13 Dibujos lineales ilustrando, superiormente, un ojo con un lente de Barkan co-
locado sobre la córnea; inferiormente y a la izq., el lente de Worst; inferiormente y a
la derecha, el lente de goniotomía de Barkan.

133
SECCION III - Glaucoma Pediátrico

Figura 14. Lente de goniotomía de Swann-Jacob. Tiene


una superficie anterior convexa en su superficie corneal in-
ferior y una curvatura más plana que la curvatura corneal.
El lente tiene un mango de metal que permite su manipula-
ción sin obstruír el campo operatorio.

Lente de Swann-Jacob (Fig. 14) Bisturíes de Goniotomía

Swann ha abordado este problema y diseña- Con el lente en posición, el siguiente paso es
do un lente gonioscópico con una superfice anterior seleccionar un bisturí adecuado para la goniotomía.
convexa que permite la observación del ángulo con El más popular es el de Barraquer, el cual llena todos
un microscopio vertical a la córnea lo cual reduce la los requisitos principales.
distorsión. Este lente es pequeño y se ajusta cómoda- 1) La hoja no debe ser muy ancha, no debe
mente sobre el centro de la córnea sin requerir ningún exceder 1.5mm de ancho para prevenir escapes a tra-
espacio de líquido, y la superficie corneal del lente es vés de la incisión de paracentesis.
más plana que la curvatura corneal. Desafortunada- 2) La porción más ancha de la hoja debe ser
mente, en los ojos grandes buftálmicos, el contacto igual pero no mayor que el ancho de la hoja, de tal
directo del lente en la córnea causa una distorsión de forma que, cuando es totalmente insertado en el ojo,
la superficie corneal y, nuevamente, resulta en distor- se ajusta perfectamente en el ancho de la paracente-
sión de la visión del ángulo. El lente de Swann tiene sis y previene la pérdida de líquido y el colapso de la
la ventaja de ser lo suficientemente pequeño para cámara anterior. La hoja requiere ser ligeramente
permitir la inserción del bisturí de gonioscopía en el más larga que el diámetro de la cámara anterior.
limbo sin obstrucción por el lente. 3) Una cánula de metal fina es adaptada al
De estos lentes, el más utilizado para gonio- mango y a través de un tubo de PVC a un reservorio
tomía es el de Worst. lleno de solución salina balanceada. Esta solución es
infundida durante la cirugía para mantener la profun-

134
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

didad de la cámara anterior. Alternativamente, puede fuerza con la cual puede empujarse el émbolo de la
utilizarse Healon u otro material viscolelástico para jeringuilla. El bisturí es insertado dentro de la cáma-
mantener la cámara anterior. Sin embargo, el Healon ra anterior a través de la córnea, inmediatamente an-
residual puede ser causa de elevación de la presión tes del limbo y bajo visualización directa , en presen-
intraocular post-operatoria y de una iritis post-opera- cia de una cámara anterior profunda. El bisturí es
toria más severa. avanzado a través de la cámara anterior paralelo al
4) La hoja del bisturí debe ser triangular y fi- plano del iris y a la superficie del cristalino hasta lle-
losa por ambos lados para permitir el corte hacia la gar a la malla trabecular en el área del ángulo opues-
derecha e izquierda sin tener que rotarlo dentro de la ta al punto de inserción. El bisturí es entonces más
cámara anterior (Fig. 15). avanzado hasta el punto de entrada en la malla trabe-
cular y entonces es desplazado a la derecha y a la iz-
quierda, incidiendo un área de aproximadamente un
Técnica
tercio de la circunferencia del ángulo (Fig. 15). La in-
cisión debe ser hecha en la malla trabecular justo an-
El tratamiento con pilocarpina tópica antes
terior a la inserción del iris. A medida que el bisturí
de la cirugía es útil para cerrar la pupila y puede es-
incide la malla trabecular, el iris cae hacia atrás, y el
trechar la cámara anterior haciendo más peligroso el
ángulo se profundiza (Fig. 15 mostrando un bisturí
procedimiento.
de Barraquer incidiendo la malla trabecular). Debe
Una vez se han seleccionado el lente y el bis-
evitarse la encarceración del iris en el borde del bis-
turí para la goniotomía y se ha conectado una cánula
turí o en lesionar el cristalino. Si el iris se encarcera,
vía tubo de PVC a la solución salina balanceada o en
debe retirarse el bisturí y después nuevamente intro-
una jeringuilla de 5cc o a una botella de infusión con
ducirlo. Si ocurre sangrado, debe aumentarse la infu-
solución salina balanceada, todas las burbujas de ai-
sión en la cámara anterior para limpiar la sangre y
re son eliminadas del sistema. La botella es elevada a
tamponar el vaso sangrante. Si la solución salina se
100-150 cm por arriba del ojo, y se evalúa el adecua-
escapa demasiado rápido de la cámara anterior y no
do goteo ajustado según la altura de la botella o la
se logra tamponar la hemorragia, debe introducirse

Fig. 15: Técnica de Goniotomía de Barkan


Como se muestra en el inserto, el cirujano se sien-
ta en el lado temporal de la cabeza del paciente la cual es
girada en 30º con respecto al cirujano. Un goniolente de
Barkan (L) es colocado en el ojo. El cirujano identifica el
trabéculo con la lupa de magnificación de 2x a 4.5x. Un
asistente provee iluminación del campo quirúrgico alinean-
do la fuente de luz con un iluminador manual o fibra óptica
(F) a lo largo del eje visual del cirujano (línea de puntos).
También puede obtenerse a través de una fuente de luz sobre
la cabeza como en la oftalmoscopía indirecta (no mostrada)
en la cual la porción óptica ha sido retirada o elevada fuera
de la línea de visión del cirujano. El microscopio operativo,
sin embargo, cómodamente inclinado es la mejor fuente de
iluminación y de magnificación. El bisturí de goniotomía
(K) entra en la córnea en el punto correspondiente a la bisec-
ción de un arco de 120º de la incisión quirúrgica planeada
(flecha).
Manteniendo la visión a través del goniolente (L),
la incisión (G) se hace ligeramente anterior al centro de la
malla trabecular.

135
SECCION III - Glaucoma Pediátrico

una burbuja de aire grande para detener el sangra- del canal de Schlemm es disectada en su lumen, y se
miento. Al terminar la incisión, se profundizará la cá- remueve aproximadamente 1.5mm de la pared exter-
mara anterior y el bisturí es cuidadosamente retirado na con tijeras de Vannas como se describió previa-
del ojo, teniendo cuidado de evitar lesionar el iris o mente (sinusotomía). Al finalizar la trabeculotomía,
el cristalino, y la cámara anterior se llena con solu- la cámara anterior debe permanecer intacta. La aten-
ción salina balanceda removiendo además el lente de ción es enfocada ahora al cuadrado de 2mmx2mm
goniotomía del ojo. del tejido corneal y trabecular previamente marcado,
Se instila en el saco conjuntival una prepara- y el tejido es removido, como se describió para la tra-
ción de antibióticos-antiinflamatorios y se aplican un beculectomía en el Capítulo 18.
parche y un protector de ojos. Al día siguiente de la Una técnica alternativa para exponer el canal
cirugía, la cámara debe estar profunda y la pupila de Schlemm es la esclerectomía profunda como se
reactiva. Estas gotas se continúan hasta que desapa- describe en los Capítulos 22 y 26.
rezca la reacción de la cámara anterior. Este procedimiento es utilizado en pacientes
en los cuales ha fallado uno o más procedimientos de
Técnica Quirúrgica para trabeculotomía y en niños en los cuales las anoma-
lías del desarrollo del ángulo los ubican en el grupo
Trabeculectomía/ de anomalías cicatrizales del ángulo o disgenesias
Trabeculotomía iridocorneales.

La técnica para la trabeculectomía se descri-


be detalladamente en otro capítulo. Aquí se presentan
Otros Procedimientos
únicamente las generalidades de la técnica quirúrgi- Quirúrgicos para
ca.
Glaucoma CIJ
Colgajo Conjuntival
(magnificación 5x) Dispositivos Plásticos de
Drenaje
Se levanta un colgajo conjuntival de 7mm y
base fornix en la conjuntiva superior y se refleja ha- Estos dispositivos están reservados para los
cia atrás para exponer la esclera, con suficiente espa- ojos refractarios a todo tipo de tratamiento, incluyen-
cio para hacer un colgajo lamelar escleral de do la trabeculotomía y la trabeculotomía combinada
3mmx3mm. Se levanta en el limbo un colgajo escle- con trabeculectomía. Cuando estos procedimientos
ral con bisagra, de un tercio del espesor escleral total han fallado, existen disponibles diferentes dispositi-
y se rota anteriormente sobre la córnea. Los límites vos de drenaje.
quirúrgicos externos, como se describió previamente, 1. Setón simple colocados a través de la es-
son visibles en este momento (por ej. tejido corneal clera justo detrás del limbo y dentro de la cámara an-
profundo anterior, una banda de tejido de malla tra- terior . A largo plazo resultan universalmente no exi-
becular detrás de éste y la esclera posterior a las ban- tosos.
das de la malla trabecular). 2. Prótesis valvular de Krupin-Denver, fabri-
Se marca un bloque escleral de 2mmx2mm cada por Storz. Es un setón plástico con una válvula
en la profundidad corneal y en el tejido de la malla sensitiva a la presión en el extremo del tubo, la cual
trabecular. La base del colgajo escleral se extiende controla el flujo del acuoso a través del setón. En la
posteriormente hasta el espolón escleral. Este bloque experiencia del autor, estas prótesis no han sido muy
es incidido hasta las capas profundas sin penetrar en exitosas.
la cámara anterior. 3. El setón de Molteno. Ha sido utilizado du-
Se corta una incisión radial cruzando la ban- rante más de 20 años con buenos resultados en glau-
da trabecular y el espolón escleral como se describió coma congénito. Sin embargo tiene la desventaja de
previamente para la trabeculectomía y se disecta has- no poseer una válvula, de tal forma que la hipotonía
ta identificar el canal de Schlemm. La pared externa post-operatoria puede ser una de sus complicaciones.
136
Capítulo 14: Glaucoma Pediátrico

4. El setón de Baerveldt es popular pero tiene REFERENCIAS


la misma desventaja del Molteno.
5. La prótesis valvular de Ahmed. Es un tu- 1. Paré, A : Dix Liures de Chirurgie, Paris 1573.
bo de setón largo con un plato base grande y una vál- 2. Saint – Yves, B : Noveau Traite des Maladies des Yes.
vula localizada en dicha base. Estas prótesis han tra- Paris 1722
bajado bien en manos del autor y es el procedimien-
to de elección, ya que la válvula en la mayoría de los 3. Von Muralt, U : Hydrophthalmos Congenitus. Thesis.
Zurich Un., 1869
casos previene la hipotonía post-operatoria .
Estos setones y la técnica quirúrgica para su 4. Von Graefe, A : Albrecht Von Graefe’s Arch. Ophthal.
implante se describen detalladamente en un capítulo 15: 108, 228, 1869.
subsecuente.
5. Kayser, N : Klin. Monatsbl. Augenheilkd 52, 226:
1914.
Cirugía Ciclodestructiva
6. Seefelder, M : Klin. Monatsbl Augenheilkd 56 : 227,
1916.
Estos procedimientos, en particular la ciclo-
fotoablación con el Nd:YAG o con láser diodo, son 7. Kestenbaum, A : Klin. Monatsbl Augenheilkd 62: 734,
utilizados como la última elección si todos los otros 1919.
procedimientos quirúrgicos han fallado. Pueden ser 8. Waardenburg, P J, Franceschetti P, Klein D in Genetics
exitosos en reducir la presión intraocular, pero sola- and Ophthalmology Vol. 1, Springfield, Charles C.
mente durante un tiempo limitado. El método quirúr- Thomas, 1961.
gico se describe detalladamente en el Capítulo 42.
9. Franscois, J : Hereditary in Ophthalmology Mosby, St.
Louis, 1961.

10. Sheffield, V, Stone, E, Alward, N : Genetic linkage of


familial OAG to Chrom. 1921 – 931. Nature Genet, 4 :
4750, 1993.

11. Barkan, O : Pathogenesis of congenital Glaucoma,


Am. J. Ophthalmol 40 : 1, 1955.

12. Allen, L, Burian H M, Braley A E : A new concept of


the development of the anterior chamber angle, Arch.
Ophthalmol. 53, 783, 1955.

13. Luntz, M H, Harrison R : Glaucoma Surgery (2nd


Edition) Ch. 41, 22, Ed. Asm Lim : PG publishing, World
Scientific, Singapore 1994.

14. Luntz M H : Congenital, infantile and juvenile glauco-


ma : Trans. Am. Acad. Ophthalmol and Otolaryngol, 86 :
793 – 802, 1979

15. Hoskins H D Jr, Shaffer R N, Hetherington J Jr :


Anatomical Classification of the developmental glauco-
mas, Arch. Ophthalmol. 102 : 1331, 1984.

16. Boyd, B.F. Congenital Glaucoma, World Atlas Series


of Ophthalmic Surgery, Vol. I, 1993, pp. 249 - 253.
Highlights of Opthalmology.

137
SECCION III - Glaucoma Pediátrico

138
SECCION IV
Manejo Quirúrgico del Glaucoma
Primario de Angulo Abierto
- Trabeculoplastias y Esclerostomías
con Láser
- Tratamiento Quirúrgico Incisional
A. Trabeculectomía
B. Las Cirugías Filtrantes
No-Penetrantes
TRABECULOPLASTIAS
y ESCLEROSTOMIAS con
LASER

141
Capítulo 15
TRABECULOPLASTIA CON LASER ARGON
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.

Papel de la ALT (por sus siglas pués de 2 años, muchos de estos pacientes requirie-
ron terapia médica adicional y pocos requirieron ci-
en inglés) - Indicaciones rugía debido a cifras inaceptables de PIO.
El Dr. Richard Simmons, quien fue uno de
Aunque algunos cirujanos oftalmólogos los pioneros en la ALT y quien tiene extensa expe-
no creen mucho en su eficacia la trabeculoplastia riencia con el procedimiento, considera que es una
con láser argón primeramente introducida por Jim técnica útil que puede disminuir su efecto con el pa-
Wise(1), todavía es considerada como una herra- so del tiempo, pero también otros procedimientos
mienta útil asociada a la terapia médica para el pierden su efecto con el tiempo y siguen siendo con-
glaucoma de ángulo abierto. Actúa como una medi- siderados muy valiosos(5). Esto no impide que él lo
cación complementaria valiosa. siga utilizando en forma efectiva. Sin embargo, aun-
Stamper(2) considera que la ALT es todavía que el paciente se beneficiara solamente por un año o
el tratamiento utilizado entre el fracaso de la terapia dos y se pueda retrasar la cirugía hasta cinco años
médica bien tolerada y la cirugía. Si fracasa, se acon- ya es un gran beneficio. En algunos pacientes el
seja entonces la cirugía filtrante. El Dr. Paul Lichter efecto beneficioso es de por vida.
puntualiza que cuando el médico considera necesa- Es posible efectuar el re-tratamiento. Cerca
rio reducir al mínimo la presión intraocular, no de- de una tercera parte de los casos pueden responder.
be usar el láser. En estos casos debe hacerse desde Esto debe intentarse en pacientes que respondieron
el inicio una filtrante. bien al primer tratamiento de ALT pero no en aque-
Nagasubramanian puntualiza que en estu- llos en los que fracasó inicialmente.
dios estrictamente controlados hechos en el Moor- La trabeculoplastia con argón láser es con-
fields Eye Hospital de Londres, comparando la tera- siderada efectiva y segura para disminuir la presión.
pia médica vs. láser argón trabeculoplastia (ALT) vs. En algunos casos, puede usarse como terapia inicial.
trabeculectomía, como terapia inicial primaria, en la Estos casos son: 1) en pacientes que no pueden o no
mayoría de los pacientes tratados con láser durante el cumplirán la terapia de gotas ordenada y 2) en cier-
primer o segundo año, la presión se mantuvo con- tas partes del mundo donde no es factible el adecua-
trolada, pero después un número significativo de es- do tratamiento médico debido a las limitaciones so-
tos pacientes mostraron tendencia a elevación de la cioeconómicas.
presión nuevamente y perdieron el control(4). Des-

143
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Un extenso estudio reciente concluyó que la tampoco responden tan favorablemente como los pa-
ALT es un tratamiento médico seguro y efectivo co- cientes blancos Caucásicos.
mo terapia inicial para glaucoma de ángulo abierto.
La ALT es una opción aceptable para el tratamiento ALT vs Terapia Médica -
médico de esta enfermedad (ver Capítulo 9). Métodos Complementarios
La ALT sin embargo, no es ampliamente uti-
lizada como terapia inicial ya que su efecto reductor
El Dr. Hugh Bechman,(5) coordinó el Gru-
de la IOP se limita a un promedio de 2 1/2 años.
po de Investigación de Láser para Glaucoma, cuyos
Cuando su efecto se pierde, el paciente requiere usar
resultados fueron recientemente reportados y en el
medicamentos.
cual fueron asignados al azar pacientes con diagnós-
Más aún, en muchos pacientes la ALT no
tico reciente de glaucoma primario de ángulo
produce un control adecuado de la IOP y siguen re-
abierto, ya sea a ALT o al uso de beta bloqueadores
quiriendo medicación.
como primer tratamiento. El Dr. Beckman pun-
En todo caso, para que sea exitosa, el án-
tualiza que ni el láser ni los medicamentos por sí
gulo debe estar abierto, los medios deben estar cla-
solos representan una "herramienta mágica". Si el
ros y debe ser posible el acceso a la malla trabecu-
Dr. Beckman está seguro de que el paciente tiene
lar. El Dr. James B. Wise, quien la desarrolló, ha
glaucoma de ángulo abierto, él le propone una ALT.
observado que la población de pacientes fáquicos
Si no está seguro del diagnóstico, empieza con me-
responden mejor que los afáquicos. Parece que la
dicamentos. La terapia médica es reversible, pero el
afaquia interfiere con la respuesta al láser, probable-
láser no (Ver Capítulo 9).
mente por la influencia del vítreo en la cámara ante-
Por la evidencia disponible, parece claro que
rior y en la malla trabecular. Es también interesante
el uso combinado de los beta bloqueadores y la ALT
que los pacientes pseudofáquicos, es decir, los que
es un método altamente efectivo en el control del
tienen un implante de cámara posterior, el vítreo se
glaucoma de ángulo abierto, ciertamente mejor que
mantiene lejos de la cámara anterior mejorando sig-
ningún otro método por sí solo. Ambos son métodos
nificativamente la respuesta al láser. Los ojos con
complementarios de tratamiento.
lentes de cámara anterior y glaucoma usualmente
responden mal, debido a la uveítis y daño trabecular
por el lente. Mecanismo de la ALT
Los pacientes de más edad tienen los mejo-
res resultados. La reducción de la PIO con ALT no es La celularidad de la malla trabecular normal
la misma en pacientes de diferentes razas. En Méxi- humana se reduce como consecuencia de la edad. El
co, por ejemplo, donde la mayoría de los pacientes ojo glaucomatoso también muestra una pérdida de
son descendientes de las razas "indígenas" Aztecas y células comparado con el ojo normal y una relajación
Mayas, los resultados con la ALT son malos. Como trabecular que interfiere con el drenaje.
consecuencia, la ALT se hace muy poco en este país.
Los pacientes Africanos y Caribeños de raza negra

144
Capítulo 15: Trabeculoplastía con Láser Argón

Beckman (5) puntualiza que en el mecanis-


mo aceptado de la trabeculoplastia en la reducción
de la presión intraocular, se produce una discreta
retracción en el canal de Schlemm, elongándose así
las estructuras del trabéculo y, por lo tanto, también
los espacios intra trabeculares y los canales colecto-
res (Fig. 1).

Técnica de la Trabeculoplas-
tía con Argón Láser (ALT)

Papel de la Apraclonidina -
Un Paso vs. Dos Pasos

La apraclonidina ha sido aceptada como tra-


tamiento profiláctico para la prevención de las eleva-
ciones de la presión después de la cirugía con láser en
glaucoma y después de la capsulotomía posterior. Fig. 1: Vista Conceptual del Mecanismo de la Trabeculoplas-
Usualmente una gota es aplicada una media hora o tia con Argon Láser
una hora antes y una gota inmediatamente después
Arriba, el mecanismo de la ALT es mostrado en
del tratamiento con el láser. Esta medicación, en esta una vista más detallada y cercana del área angular. (A) Muestra
dosis, previene la elevación seria de la presión, que la pérdida de células del trabéculo en un ojo con glaucoma y con
ocurre en la gran mayoría de los casos, aunque no relajación trabecular (T-1) lo cual interfiere con el drenaje. En la
siempre es efectiva. Fig. B, las aplicaciones del láser (L) colocadas en el margen de
Si no se usa la apraclonidina, la ALT realiza- la banda anterior pigmentada provocarán una pequeña retracción
en las áreas adyacentes a la malla trabecular y una retracción
da en 360º en una sola sesión puede complicarse con segmentada del canal de Schlemm. Como resultado, las estruc-
elevación significativa de la presión, algunas veces turas trabeculares se encogen y, por lo tanto, los espacios inter-
hasta 40, 50 o aún 60 mmHg; las cuales pueden cau- trabeculares y los canales colectores se elongan.
sar más daño al nervio óptico y contraer más los cam-
pos visuales.
La apraclonidina ya no está libremente
disponible. Una gota de Trusopt 2% (Dorzolamida)
también es un tratamiento profiláctico efectivo antes
de la ALT. Utilizando Trusopt al 2%, la mayoría de
los expertos en glaucoma están volviendo a hacer dios recientes publicados por Brancato en 1991
360º de ALT en una sola sesión en vez de 180º sola- muestran que la ALT con láser diodo usando luz ver-
mente. de es tan efectiva para reducir la presión como la
ALT con argón verde. La principal diferencia es que
Elección del Tipo de Láser a con el láser diodo la visualización de los disparos en
Usarse la malla trabecular es más difícil. Brancato ha de-
mostrado, sin embargo, que el diodo puede ser consi-
El láser tradicional usado por años en esta derado tan seguro y efectivo como el argón para la
técnica es el argón, con luz azul o verde-azul. Estu- ALT (6).

145
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Aplicando el Haz del Láser en mo una banda pigmentada en la malla trabecular pig-
el Sitio Correcto mentada y como una banda grisácea anterior al espo-
lón escleral en un ojo no pigmentado. La malla trabe-
El haz del láser es aplicado a la superficie de cular anterior no debe ser tratada.
la malla trabecular con un goniolente Goldmann, a Clínicamente existen dos zonas en la malla
través de córnea clara. Cuando se realiza la ALT en trabecular: una zona que consiste en casi la mitad de
360º en una sesión, se aplican cerca de 100 quema- la malla y que está justo enfrente del espolón escle-
duras en el ángulo en toda la circunferencia del ojo, ral, y otra zona que incluye la otra mitad del ancho de
separados cerca de 3.6 grados a través del goniolen- la malla que está adyacente y justamente posterior a
te utilizando un haz muy fino de energía. El láser es la línea de Schwalbe (Fig. 2).
aplicado a la malla trabecular posterior que es su En el ojo pigmentado la malla trabecular
parte más funcional (Fig. 2). Con esto nos referimos posterior está pigmentada. En el ojo no pigmentado
a la porción de la malla trabecular justamente ante- es de diferente consistencia y grisácea. En el ojo que
rior al espolón escleral. Si se dividiera el espacio en- tiene sangre en el canal de Schlemm puede verse
tre el espolón escleral y la línea de Schwalbe en la directamente en el mismo. Por lo tanto, ofrece un
mitad, los disparos deberían ser colocados en el área distinta sobre la cual podemos trabajar. Esta es
centro de la mitad posterior (Fig. 2). Esto es, cen- la región a la cual nos referimos clínicamente como
trado en la malla trabecular posterior o porción de fil- malla posterior. Este no es un término histológico.
tración de la malla trabecular. Esta área aparece co- Es un término conveniente para uso clínico. Otros

Fig. 2: Adecuada Ubicación de la Aplicación del Láser en la Trabeculoplastia con


Láser
Este corte magnificado del área del ángulo muestra un haz de láser (L) ade-
cuadamente localizado siendo aplicado al centro de la malla trabecular posterior (P) o
banda pigmentada. Note las quemaduras del láser (B) centradas sobre esta banda pig-
mentada. Si uno fuera a dividir el espacio entre el espolón escleral (S) y la línea de Sch-
walbe (A) por la mitad (X), las quemaduras por láser (B) caen sobre el centro de la mi-
tad posterior (área entre (X) y (S)). La mitad anterior de la malla (área entre (X) y (A))
es dejada sin tratar. Posterior al espolón escleral (S) está la malla uveal (U). Canal de
Schlemm (C).

146
Capítulo 15: Trabeculoplastía con Láser Argón

prefieren usar "la porción filtrante de la malla" o " la nos aplican la terapia con láser en la región entre el
porción de la malla trabecular que está por encima espolón escleral y la línea de Schwalbe (Fig. 2).
del canal de Schlemm".
La mayoría de los cirujanos colocan los dis- Logrando un Tamaño Apropiado
paros del argón en el borde anterior del área descrita del Disparo de Láser
clínicamente como malla trabecular posterior. Existe
un acuerdo universal en que el área anterior a la lí-
Jim Wise (1) ha enfatizado que, sin duda, la
nea de Schwalbe no debe ser tratada. La mayoría de
variable más importante en la ALT es el tamaño de
los cirujanos prefieren tratar la parte anterior del es-
la quemadura producida por el láser. Por esto, es im-
polón escleral debido a que consideran que se produ-
portante aplicar un tamaño real de 50 micrones
cen más exudados, fibrina y sinequias si se trata la re-
(Figs. 3, 4, 5).
gión posterior. Por lo tanto, la mayoría de los ciruja-

Fig. 3: Procedimiento para Obtener un Adecuado Tamaño de la Quemadura del Láser

Primero, el láser es calibrado a un tamaño del disparo de 50 micrones. En (A), un pedazo de papel (P) es colo-
cado en la lámpara de hendidura donde descansa la cabeza del paciente. La + sobre este papel es dibujada aquí como pun-
to de enfoque sólo con propósito de ilustración. La pieza ocular es seleccionada en +4. Luego el papel es enfocado usan-
do la palanca manual (B). Con la selección aún en +4, se efectúa una quemadura de láser (L) sobre el papel (P). Se mide
su tamaño. Por ejemplo, se encuentra en 100 micrones lo cual es demasiado grande. Esto significa que el área de los 50
micrones en el punto del foco del haz del láser no està sobre el papel aún a pesar de que la pieza ocular está enfocada
sobre el mismo, a esta selección del ocular en +4. Oculares adicionales seleccionados son ensayados siguiendo esta misma
rutina. Por ejemplo (C) muestra un ocular de +2 (flecha) y el papel enfocado de manera similar. En (D), elpapel está en el
foco (una clara imagen de la + es vista a través del ocular), la quemadura del láser (L) es medida y se encuentra que es de
50 micrones de diámetro sobre el papel (P). Por lo tanto, con este láser, un ocular de +2 deberá ser utilizado durante todo
el tratamiento. En este caso, con un ocular de +2 y el trabéculo en el foco, el área del foco de 50 micrones del disparo de
láser estará sobre la superficie trabecular.

147
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Fig. 4: Obteniendo el Tamaño Adecuado de la Quemadura Fig. 5: Causa Principal de una Quemadura con Láser de
del Láser Tamaño Inadecuado.
Esta sección magnificada del trabéculo muestra el Esta visión magnificada del trabéculo anterior muestra
"área de foco" (el círculo de 50micrones en (A) el haz del láser la principal razón de aplicaciones de láser de tamaño inadecua-
(L) y el punto focal de la pieza ocular (líneas sólidas (B)) ambas damente grande. Como se muestra arriba, el cirujano puede ver
convergiendo al mismo punto sobre el trabéculo. Esto resulta en el trabéculo claramente en el foco (señalado por líneas sólidas
un tamaño adecuado de la quemadura por el láser de 50 micro- (B) las cuales llegan a un punto enfocado sobre el trabéculo) pe-
nes sobre el trabéculo con una visión simultáneamente clara, en- ro el punto del foco (A) del haz del láser (L) está en frente del
focada del trabéculo a través del ocular. Córnea (E), canal de trabéculo. Ajustado en esta forma, el haz del láser diverge más
Schlemm (D). Espolón escleral (S). Para un ajuste adecuado del allá de esta "área del punto de foco" (A) creando un tamaño ina-
láser, ver Fig. 3. decuado del disparo mayor de 50 micrones (círculo más grande
en C)) sobre el trabéculo. El objetivo es ajustar la pieza ocular
de modo que enfoque en la misma localización (sobre el trabé-
culo) como al haz de láser de punto focal de 50 micrones, como
se muestra en la Fig. 4. Entonces, cuando el cirujano enfoca el
ocular sobre el trabéculo, los disparos de láser de 50 micrones
caerán sobre el trabéculo. Córnea (E). Canal de Schlemm (D).
Espolón escleral (S).

A menos que usted sepa cómo hacer este debidos a la falta de habilidad para efectuar realmen-
ajuste (Fig. 3) estará usando tamaños más grandes te disparos de 50 micrones en la malla trabecular.
(Nota del Editor: para observar el tamaño adecua-
do vs. el inadecuado de la quemadura del láser, ver Técnica para ALT
Figs. 4 y 5). Además muchos láser no están debida-
mente ajustados por la compañía fabricante y puede
El paciente es colocado en la lámpara de
que no den los 50 micrones de diámetro con ningu-
hendidura asegurándose que se encuentra cómodo.
na calibración de los oculares.
Antes del procedimiento (aproximadamente una ho-
La matemática de los tamaños más grandes
ra y media) se le ha instilado al paciente una gota de
es alarmante. Si por ejemplo un médico por error usa
apraclonidina o dorzolamida. Una vez anestesiado el
100 micrones en lugar de los 50 y esto es muy fácil
ojo, justo antes de la cirugía láser, se coloca un go-
que ocurra, entonces los disparos son equivalentes a
niolente de 3 espejos de Goldmann lleno con Gonio-
400 de los 50 micrones de disparos de láser y el pa-
sol o meticelulosa, en el ojo a ser tratado, para dar al
ciente habrá sido sobretratado. Wise está seguro que
cirujano una clara visión del ángulo. El láser es cali-
la mayoría de los malos resultados informados son

148
Capítulo 15: Trabeculoplastía con Láser Argón

brado a una apertura de 50 micrones, 0.1 seg de du- problemático pero puede ser tratado exitosamente
ración y poder de 1.10 mw (Fig. 6). Se visualiza el con el argón láser. Si hay cierre importante del án-
ángulo inferior ya que es la parte más ancha del án- gulo, debe efectuarse en primer lugar una iridectomía
gulo de la cámara anterior. El disparo es enfocado con láser (Ver Capítulo 28 –Glaucoma Primario de
anterior al espolón escleral en la malla trabecular Angulo Abierto). Es preferible hacer esto en sesio-
posterior o anterior pero detrás de la línea de Schwal- nes separadas y no combinarla con la trabeculoplas-
be. El láser es activado y se hace la primera quema- tía con láser. Por lo tanto, después de resolver el cie-
dura. Si se forma una burbuja de gas con esta que- rre angular con la iridectomía láser, podemos efec-
maduras, se reduce el poder del láser. Si no se for- tuar la trabeculoplastía en otra sesión. Esto es una
ma, el poder es aumentado cerca de 10 mw. El ideal combinación efectiva. Es posible hacerlas juntas en
de calibración en cada paciente en particular es una una sola sesión, pero debido a la gran inflamación,
quemadura que está justo por debajo del nivel en el es preferible efectuarlas separadamente. Además,
cual se forma la burbuja. Una vez se alcanza esta ca- puede hacerse la gonioplastía o aplicación de láser a
libración, las quemaduras son aplicadas en la misma la periferia del iris, con el objetivo de llevarlo lejos
capa del ángulo, colocándolas una al lado de la otra de la malla trabecular para lograr un mejor acceso
para lograr 25 quemaduras por cuadrante. Se aplican del haz del láser a la malla cuando intentemos la tra-
ya sea 50 quemaduras en 180º ó 100 en 360º. beculoplastía. (Ver Sección V-Glaucoma Primario
por Cierre Angular).
ALT en Glaucoma Mixto
Como glaucoma mixto nos referimos a un Complicaciones de la ALT
glaucoma de ángulo abierto además de un compo-
nente de glaucoma de ángulo cerrado sin cierre sig- Las complicaciones post-tratamiento son:
nificativo. Este tipo de glaucoma es de manejo iritis, hemorragia de la malla trabecular durante el

Fig. 6: Aplicando Correctamente las Quemaduras de Láser


en la ALT

Corte izq.: Córnea (E), canal de Schlemm (C), espolón


escleral (S), línea de Schwalbe (G), malla corneoescleral anterior
(A), banda pigmentada (P) malla uveal (U). Adecuada ubica-
ción de la quemadura (L) de 50 micrones en el margen anterior
de la banda pigmentada (P). Der.: vista gonioscópica con el iris
(I) abajo. Adecuada localización de la quemadura por láser de
50 micrones en la banda pigmentada anterior (P) mostrada en
(1).Quemadura mal localizada en (2) a lo largo del margen pos-
terior de la banda pigmentada (P). Quemadura de mayor tama-
ño en (3), involucrando la banda pigmentada. Quemadura lige-
ramente mal localizada en (4) en el medio de la banda. Quema-
dura muy mal ubicada en la malla uveal (5).

149
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Fig. 7: Uso del Láser para Detener una Hemorragia en


la ALT
En el trabéculo a la derecha, el sangramiento ha
sido detenido por la aplicación de unas pocas quemaduras
(X) de bajo tamaño de superficie grande al área.

tratamiento (Fig. 7), la formación de sinequias an- duce la presión del lente de Goldmann sobre las ve-
teriores periféricas y elevación de la presión intrao- nas epiesclerales. En algunos casos el sangramiento
cular después de la ALT. es inducido por los lentes de contacto al producir un
En la mayoría de los casos la iritis es transi- aumento de la presión venosa epiescleral. Por lo tan-
toria, moderada y fácilmente controlada con esteroi- to, en algunos casos el sangramiento se detendrá al
des tópicos por unos pocos días. En muchos ojos se disminuir la presión sobre las venas epiesclerales.
resolverá espontáneamente y los esteroides tópicos Si estas técnicas fallan, pueden aplicarse
no serán necesarios. En algunos casos puede presen- unas pocas quemaduras de láser con disparos relati-
tarse durante el tratamiento hemorragia de la malla vamente grandes y de bajo poder al punto de sangra-
trabecular (Fig. 7). Hay dos tipos de hemorragias miento sobre la malla (Fig. 7).
que pueden presentarse. La más frecuente es la que Las sinequias anteriores periféricas se for-
ocurre en forma súbita aparentemente originada en el man en la mitad de los casos tratados. Estas pueden
punto donde se aplicó el láser. El otro tipo es un es- desarrollarse después de varias semanas o hasta va-
cape lento de sangre a través del área no tratada, pe- rios meses después del tratamiento de la trabeculo-
ro adyacente a los sitios de la aplicación del láser. plastía con láser. En la mayoría de estos ojos las si-
Puede intentarse controlar el sangramiento nequias se extienden a nivel del espolón escleral o
aplicando presión moderada sobre el globo con el del cuerpo ciliar y, en una minoría de los ojos, se ex-
lente de Goldmann. Si se observa a través de la lám- tienden a la malla trabecular. No se han encontrado
para de hendidura que el sangramiento no se ha dete- efectos secundarios a largo plazo sobre la presión o
nido después de aplicar una ligera presión sobre el el drenaje del acuoso debido a las SAP (Sinequias an-
globo, puede intentarse lo contrario, o sea, retirar el teriores periféricas).
lente creando un efecto de succión. Esto también re-

150
Capítulo 15: Trabeculoplastía con Láser Argón

La complicación más importante es la eleva- 3.Lichter, P.R.: Practice Implications of the Glaucoma
ción de la presión intraocular después del tratamien- Laser Trial, Editorial, Ophthalmology, Vol. 97 Nº. 11, Nov.
to, variando de 1 mm a 25 mmHg del nivel basal. 1990, p. 1401-1402.
Esto ocurre en cerca del 25% de todos los ojos trata-
4. Nagasubramanian, S.: Indications for Surgery in Open
dos pero puede prevenirse mediante la administra-
Angle Glaucoma, Guest Expert, Highlights of
ción de Apraclonidina antes y después de la ALT co- Ophthalmol. WORLD ATLAS SERIES, Vol. I, 1993.
mo se explicó previamente.
El Dr. Mark Latina ha desarrollado una nue- 5. Simmons, R.J. : Argon Laser Surgery for Primary Open
va técnica para la ALT convencional en la cual son Angle Glaucoma, Highlights of Ophthalmol. 30th Anniv.
tratadas selectivamente las células pigmentadas de la Ed., Vol. I , Chapter 18, pp. 481-497.Simmons, R.J.: Guest
malla trabecular. (Ver Sección "Trabeculoplastia Se- Expert, Highlights of Ophthalmol., WORLD ATLAS
lectiva con Láser"). SERIES, Vol. I, 1993.

6. Brancato, Rosario: New Solid State Diode Laser for


Terapia Médica Después de la Transscleral Photocoagulation, Highlights of Ophthalmol.
ALT Vol. 21, Nº 2, 1993, p.17.

Es muy importante continuar la misma tera- 7. Boyd, B.F: World Atlas Series of Ophthalmic Surgery,
pia médica bien tolerada que utilizaba el paciente Vol. I, 1993, pp. 196-202, Highlights of Ophthalmology.
pre-operatoriamente. Si se suspende, hay peligro de
un aumento de la presión y pérdida del control del
glaucoma. Además, esta terapia es complementada
con el uso de esteroides tópicos anti-inflamatorios,
tales como el acetato de Prednisolona al 1% cada ho-
ra por los primeros dos días y entonces q.i.d. (cada
seis horas) durante la primera semana después de la
ALT.
La pregunta que surge a los dos meses o más
es si debemos reducir o no la medicación. No debe-
mos eliminar la terapia médica bien tolerada porque
este grupo de pacientes generalmente tienen campos
y discos dañados. Si no hay buena tolerancia pode-
mos revisar y reducir en algunos casos la medica-
ción. Cualquier disminución importante en la terapia
médica deberá ser hecha cuidadosamente, solamen-
te un medicamento por vez y con controles frecuen-
tes de la presión intraocular.

REFERENCIAS

1. Wise, J B and Witter L S: Argon Laser therapy for open-


angle glaucoma : a pilot study, Arch Ophthalmol 97 : 319,
1979.

2.Stamper, R.: The Most Important Advances in the


Management of Open Angle Glaucoma, Highlights of
Ophthalmol., Vol. XIX Nº 5, 1991, pp. 24-34.

151
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

152
Capítulo 16
TRABECULOPLASTIA SELECTIVA CON LASER
Dr. Mark A. Latina,
Dr. Joseph Anthony Tumbocon

Concepto con láser de argón produce una destrucción coagula-


tiva de la malla uveoescleral en las áreas de la apli-
cación del disparo causando un daño témico en la es-
La trabeculoplastia con láser de argón fue
tructura de las fibras de colágeno adyacentes. Más
inicialmente descrita por Wise &Witter(1) en 1979 y aún, se observa una membrana formada por migra-
ha sido considerada como una alternativa a la ciru- ción de células epiteliales en la malla entre los dis-
gía en pacientes con glaucoma de ángulo abierto
paros aplicados del láser.(3,4,5,6) Se ha postulado que
(OAG-por sus siglas en inglés)que no están bien con-
esta membrana que cubre la malla después de la tra-
trolados con los medicamentos. Esta modalidad ha
beculopalstia con láser de argón (ALT) es la causa de
ganado popularidad como una opción de tratamiento
la reducción tardía del flujo de salida, aumento de la
efectiva en pacientes con OAG según demostraron
presión y fracaso del tratamiento. Además, el daño a
el Estudio de Glaucoma y Láser y el Estudio de Se-
la estructura de la malla trabecular causado por la
guimiento de Glaucoma y Láser(2). Los investigado- ALT, teóricamente limita el futuro tratamiento médi-
res demostraron que los ojos inicialmente tratados co / o la repetición del tratamiento con el láser.
con trabeculoplastia con láser de argón tuvieron pre- La Trabeculoplastia Selectiva con Láser
siones intraoculares más bajas y mejores campos vi- (SLT) representa un avance sobre la ALT con-
suales y condiciones del nervio óptico que sus ojos vencional eliminando el daño térmico de la arqui-
contralaterales tratados inicialmente con medicación tectura de malla trabecular (TM). Utilizando el láser
tópica. Nd:YAG,de doble frecuencia, Q-switched, y baja
Sin embargo, también se ha observado que la energía emitiendo a 532 nm con una duración del
ALT produce algunos efectos deletéreos en la mi-
pulso de 3 nanosegundos, Latina, Park y Sibayan(7,8)
croestructura de la malla trabecular. Estudios histo-
demostraron la destrucción aislada de las células
patológicos han demostrado que la trabeculoplastia
pigmentadas de la TM sin producir ningún daño tér-

153
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Figura 1. Figura a la Izquierda: Micrografía de contraste de células de la malla trabecular ( TM) pigmentadas y no pigmentadas. Fi-
gura a la Derecha: Fotomicrografía utilizando viabilidad/citotoxicidad fluorescente confirmando irradiación con SLT. Solamente
las células pigmentadas de la TM muestran teñido nuclear (fluorescencia naranja) y ausencia de teñido citoplásmico (fluoresencia ver-
de) lo cual indica muerte celular (flecha roja). Las células no-pigmentadas de la TM no se afectan con la SLT como se muestra aquí,
por la presencia de teñido citoplásmico y ausencia de teñido nuclear en estas células (flecha azul).

mico ni colateral a las células adyacentes no pigmen- pulso es mucho más corta (3 nanosegundos) que el
tadas y a los haces de colágeno (Figura 1). Más aún, tiempo de relajación térmica del cromóforo objetivo
la formación de membrana endotelial en la TM, la (melanina) en las células pigmentadas de la TM.(7) El
cual usualmente se observa en los ojos tratados con tiempo de relajación térmica define el tiempo absolu-
ALT, no se observó después de la exposición in vivo to requerido por un cromóforo para convertir energía
a la SLT. Estos hallazgos histológicos fueron confir- electromagnética en energía térmica. La melanina
mados por Kramer y Noecker (9), cuando compara- tiene un tiempo de relajación térmica de aproximada-
ron los cambios morfológicos agudos en la TM de un mente 1 microsegundo, mientras que la duración del
banco de ojos humanos después de la ALT y la SLT pulso de la SLT es de 3 nanosegundos. Esto significa
mediante microscopía de barrido y transmisión que la duración del pulso de la SLT es demasiado
electrónica. Después de la irradiación con el láser, la corto para que la melanina convierta la energía elec-
ALT produce la formación de un cráter, daño coagu- tromagnética en térmica y por lo tanto, no se libera
lativo, depósito de fibrina, disrupción de la trama tra- calor. De esta forma, los tejidos adyacentes no pig-
becular y de las células endoteliales. La SLT no pro- mentados son preservados de cualquier daño.
dujo los efectos antes mencionados y la estructura Las reducciones de la IOP observadas des-
general de la TM fue preservada. En contraste, el pués de la SLT proporcionan un efecto adicional en
efecto de la SLT ocurrió a nivel intracelular, donde se el mecanismo potencial de disminución de la IOP
observó disrupción de los gránulos de melanina. La después del tratamiento a la TM. La trabeculoplastia
pérdida de daño térmico y estructural a la TM hace selectiva no está asociada con daño coagulativo pero
que la SLT sea potencialmente repetible. disminuye significativamente la IOP. Esto indica que
Los hallazgos observados en vivo y en vitro la coagulación de la estructura de la TM no es un
después de la SLT, se deben a que la duración del componente muy importante en el mecanismo de dis-

154
Capítulo 16: Trabeculoplastia Selectiva con Láser

minución de la IOP después de la SLT. La eficacia to cuyas presiones no estaban controladas con máxi-
clínica demostrable sugiere que la trabeculoplastia ma terapia médica (grupo Max Rx) o que tenían ya
con láser trabaja a nivel celular, ya sea a través de la una trabeculoplastia previa fallida con láser de argón
migración y fagocitosis de los detritus de la TM por (grupo PFLT). (15) El setenta por ciento de los pa-
los macrófagos 10 o por estimulación de la forma- cientes respondió con una reducción de la IOP por lo
ción de tejido trabecular sano lo cual podría mejorar menos de 3mmHg. A las 26 semanas de seguimiento,
las propiedades de flujo de salida de la TM. (11,12) la reducción promedio fue de 23.5% (p<0.001) para
Alvarado (13) ha observado un aumento de 5 a 8 ve- el grupo Max Rx, 24.2% (p<0.001) para el grupo
ces en el número de monocitos y macrófagos presen- PFLT, y 23.8% (p<0.001) para ambos grupos combi-
tes en la malla tabecular de monos tratados con SLT nados (Figura 3). Los resultados prometedores de es-
al ser comparados con controles no tratados. El teo- te estudio llevaron a los investigadores a iniciar un
riza que el trauma a las células pigmentarias de la estudio prospectivo, multicéntrico que incluyó 101
TM después de la SLT produce la liberación de fac- ojos de 101 pacientes en cuatro sitios clínicos (Ad-
tores quemo-activos estimulando los monocitos que vanced Glaucoma Specialist, Reading MA; New
a su vez son activados y transformados en macrófa- York Eye and Ear Infirmary, New York, NY; Univer-
gos por la interacción con los tejidos afectados. Estos sity of Arizona Health Sciences Center, Tucson, AZ;
macrófagos entonces se adhieren a los gránulos de Kresge Eye Insitute, Detroit, MI).16 Cuarenta ojos
pigmento de los tejidos de la TM saliendo del ojo recibían medicación máxima tolerada (grupo Max
para retornar a la circulación vía canal de Sch- Rx) y 56 ojos habían sido tratados con trabeculo-
lemm. (14) Se ha postulado que todos estos eventos plastia previa fallida (grupo PFLT). Treinta y cuatro
juegan un papel en el efecto reductivo de la IOP por de los 45 pacientes (75.6%) en el grupo Max Rx, 37
la SLT. de los 56 pacientes (66.1%) en el grupo PFLT res-
pondieron al tratamiento con una reducción de la IOP
de al menos 3mmHg (17.2%, p<0.001) para ambos
Estudios Clínicos grupos combinados. (Figura 2) El número promedio
de medicamentos para glaucoma se redujo desde su
En 1998, se efectúo un estudio clínico piloto línea basal en 1.2 medicamentos. En muchos casos se
con el fin de evaluar el efecto en la reducción de la observó una leve reacción de la cámara anterior des-
IOP por medio de la Trabeculoplastia Selectiva con pués de la SLT, que disminuyó dentro de las prime-
Láser en 53 pacientes con glaucoma de ángulo abier- ras 24 horas y se resolvió completamente a la sema-

Figura 2. Reducción Promedio de la Presión Intraocular en 101 ojos tratados con SLT (Max Rx- OAG no controlado por terapía me-
dicamentosa máxima; PFLT -o AG no controlado con historia previa de tratamiento con ALT; combinado - todos los pacientes trata-
dos con SLT en el estudio).

155
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

na. Los eventos adversos observados fueron míni- Lo más significativo de ambos estudios fue
mos, transitorios y similares a los vistos después del que más del 66% de los pacientes que ya tenían una
tratamiento con ALT. En 7 pacientes tratados (5.8%) trabeculoplastia con láser de argón previa fallida
se observó una elevación de la IOP >10mmHG con (grupo PFLT) presentaron una reducción de la IOP de
respecto a la preoperatoria inmediata. La elevación 3mmHg o más después del tratamiento con SLT. Es-
de la IOP ocurrió dentro de las primeras 24 horas ta cifra es mucho más alta que la otra encontrada en
después del tratamiento en 5 pacientes y entre 1 a 7 la literatura en la cual una ALT fallida tratada nueva-
días en los otros dos pacientes (no se administró nin- mente con otra aplicación de ALT solamente en el
guna medicación profiláctica contra los picos de ele- 32% produjo una reducción de 3 mmHg o más. (17)
vación de IOP post-operatorios). La elevación de la Esta observación también es apoyada por los hallaz-
IOP fue manejada con medicamentos tópicos anti- gos de Damji & colaboradores 10, quienes encontra-
glaucoma y usualmente ser resolvió dentro de 24 ho- ron que los pacientes con historia de ALT previa fa-
ras. Seis pacientes (5%) experimentaron dolor ocular, llida, presentaban una reducción en la IOP significa-
mientras que otro grupo de 6 pacientes (5%) desarro- tivamente mayor con la SLT (6.8mmHg) al ser com-
llaron conjuntivitis no específica después del trata- parados con pacientes cuyos ojos fueron nuevamente
miento. Ocurrieron otros eventos adversos en una in- tratados con otra sesión de ALT (3.6mmHg).
cidencia menor del 1% como visión borrosa (0.8%) y Investigadores en otros países también han
apariencia de una lesión corneal (0.8%).Debe hacer- demostrado la seguridad y eficacia de la SLT en la re-
se énfasis en que no se presentaron sinequias anterio- ducción de la presión intraocular. (Tabla 1) Kaulen
res periféricas en ninguno de los ojos tratados con 18 en Alemania observó que la SLT redujo la IOP
SLT. promedio en 23% de 460 ojos de 328 pacientes, y el

Tabla 1. Reducción promedio de la presión intraocular después de Trabeculoplastía Selectiva con Láser (SLT).

156
Capítulo 16: Trabeculoplastia Selectiva con Láser

procedimiento demostró una tasa de éxito de 80% en Método


2 años. El porcentaje de complicaciones de la SLT en
este estudio fue de aproximadamente 4.5% lo cual es
El procedimiento es realizado en forma simi-
mucho más bajo que la de complicaciones por ALT
lar a una ALT convencional. Debe hacerse una cuida-
(la cual llega hasta el 34%)2. Las complicaciones
dosa gonioscopía pre-operatoria para visualizar cui-
más comunes observadas fueron: (1) elevación post-
dadosamente la malla trabecular (TM) y planear el
operatoria de la IOP en 11 ojos (2.4%) y (2) reacción
área de tratamiento.
inflamatoria significativa en la cámara anterior sin
elevación de la IOP en 7 ojos (1.5%). Todas estas
complicaciones fueron fácilmente tratadas con la me- Sistema y Equipo de Láser
dicación ocular adecuada (e.g. esteroides).
Este procedimiento es efectuado con el Láser
Damji et al (10) en Canadá iniciaron un estu-
Nd:YAG Ophtahlmic Coherent Selecta de doble fre-
dio clínico prospectivo al azar comparando la efecti-
cuencia, Q-Switched (Coherent, Inc. Palo Alto, CA)
vidad de la SLT y de la ALT en la reducción de la pre-
(Figura 3) el cual proporciona una luz de láser de
sión intraocular en 36 ojos. El efecto reductivo de
532 nm de longitud de onda con una duración de pul-
la IOP en ambas modalidades de tratamiento a los
so de 3 nanosegundos con un diámetro de 400um.
6 meses se encontró equivalente ( p = 0.97), con una
Este láser está diseñado específicamente para este
reducción de 4.8 mmHg (21.9%) con SLT y de
procedimiento. Los láseres de Nd:YAG, argón, diodo
4.7mmHg (21.3%) con ALT. Por otro lado, en un es-
y frecuencia doble CW Nd:YAG no pueden ser utili-
tudio similar que incluía 45 ojos asiáticos, se obser-
zados para este procedimiento debido a que la dura-
vó un efecto reductor de la IOP con SLT y ALT de
ción del pulso es más prolongada (rango de micro-
30.5% (6.3 mmHg) y 18.5% (3.7mmHg), respectiva-
segundos) y no producirá los mismos efectos como la
mente. (19)
SLT.

Figura 3. Láser Nd:YAG Coherent Selecta 7000 de


Doble Frecuencia (Coherent, Inc. Palo Alto, CA)

157
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Tratamiento de la Malla debe ser inicialmente calibrada a 0.8 mJ, y luego irla
Trabecular con el Láser incrementando en 0.1 mJ hasta que se observe la
energía umbral para la formación de burbujas. Des-
La medicación pre-operatoria consiste de pués de identificar la energía umbral o si se observa
una gota de Iopidine o Alfagán y una de anestesia formación de burbujas desde el nivel de energía ini-
tópica (e.g Proparacaína). Se coloca entonces en el cial, se disminuye en pasos de 0.1mJ hasta que no se
ojo un goniolente de Goldman de 3 espejos con me- observe más formación de burbujas. Este nivel infe-
tilcelulosa. El haz es enfocado en la malla trabecular rior de energía es conocido como la "energía de tra-
pigmentada (TM) . El diámetro de 400um es lo sufi- tamiento". El tratamiento es aplicado en el modo de
cientemente grande para irradiar la altura completa estallidos sencillos colocando 50 + 5 disparos conti-
antero-posterior de la TM (Figura 4). guos, pero no sobreimpuestos, en 180°. La formación
Con la SLT no se observan los signos visi- de las burbujas es monitorizada en cada pulso. En ca-
bles típicos de la trabeculoplastia con láser de argón, so de variantes significativas en la pigmentación tra-
como el blanqueado de la TM o la formación de bur- becular, el pulso de energía es reducido en cuanto se
bujas dentro de la TM. Para determinar el nivel de observa la formación de burbujas como se describió
energía óptimo para la Trabeculoplastia Selectiva anteriormente.
con Láser en cada ojo, la energía inicial del Nd:YAG

Figura 4. Fotografía gonioscópica comparando las localizaciones de los disparos en la ALT y en


la SLT. Los disparos en la ALT ( diámetro de 50 um, punta de flecha izq.) son aplicados en la unión
del tercio anterior y los dos tercios posteriores de la TM. Por otro lado, el tratamiento con SLT (fle-
cha derecha) mide 400um y cubre la altura completa de la TM con un solo pulso. Tanto para la ALT
como para la SLT se aplican un total de 50 disparos de láser para cubrir aproximadamente 180° de
la circunferencia de la TM ( fotografía cortesía del Dr. Carl Park).

158
Capítulo 16: Trabeculoplastia Selectiva con Láser

Medicamentos Postoperatorios potencial de retardar u obviar la necesidad de medi-


camentos adicionales y/o cirugía incisional en pa-
Después del tratamiento con láser, se admi- cientes con glaucoma de ángulo abierto.
nistra acetato de prednisolona al 1% y se continúa 4. La SLT además ha demostrado trabajar
durante 4 días cuatro veces al día. muy bien en pacientes con glaucomas pigmentarios,
pseudoexfoliativos y juveniles de ángulo abierto.
La SLT está contraindicada en pacientes con:
Indicaciones 1. Glaucomas inflamatorios/uveíticos
2. Glaucoma congénito
Las indicaciones para el tratamiento de la 3. Glaucoma primario o secundario de
Trabeculoplastia Selectiva con Láser (SLT) son simi- ángulo cerrado
lares a las de la ALT. Los pacientes con glaucoma de 4. Cualquier enfermedad proceso/ mal
ángulo abierto que son candidatos para ALT conven- formación que no permita la
cional pueden ser considerados para SLT. Además, la visualización de la malla trabecular.
SLT puede ser una alternativa de tratamiento útil en
los siguientes sub-grupos de pacientes:
1. Pacientes con historia de ALT fallida (en Resumen
180° ó 360°) responderán bien con SLT, ofreciendo
por lo tanto, una alternativa en estos pacientes a los La Trabeculoplastia Selectiva con Láser es
que de otro modo, solo les quedaría la cirugía inci- una modalidad de tratamiento segura y efectiva para
sional. disminuír la presión intraocular en pacientes con
2. Pacientes que tienen un mal cumplimiento glaucoma de ángulo abierto. La preservación de la
o tienen problemas para adquirir sus medicamentos o arquitectura de la malla trabecular y la demostrada
son intolerantes a los mismos. Esta opción de trata- eficacia en la reducción de la IOP hace que la SLT
miento es también una alternativa razonable a la me- sea una alternativa razonable y segura a la trabecu-
dicación en pacientes con historia de seguimiento de- loplastia con argón. Además, la SLT es un procedi-
ficiente ya sea por razones de personalidad, económi- miento potencialmente repetible ya que no produce
cas o de transportación. daño coagulativo a la TM y por su eficacia demostra-
3. Debido a las propiedades no-destructivas da en pacientes con tratamientos previos fallidos de
y potencialmente repetibles de la SLT, esta modali- ALT. Más aún, la SLT puede ser considerada como
dad de tratamiento puede ser utilizada como trata- una opción primaria de tratamiento en pacientes que
miento de primera línea para el glaucoma de ángulo no toleran o que no cumplen con sus medicamentos
abierto. La elección de este tratamiento no afecta el para el glaucoma, ya que no interfiere con el éxito de
éxito de futuros procedimientos quirúrgicos. Más futuras cirugías. Debido a sus propiedades no-des-
aún, el tratamiento con SLT puede ser repetido un nú- tructivas y baja incidencia de complicaciones, la Tra-
mero de veces para controlar la IOP sin preocupacio- beculoplastia Selectiva con Láser tiene el potencial
nes acerca del aumento en la tasa de fracaso del pro- de convertirse en el tratamiento ideal de primera lí-
cedimiento. Esta modalidad de tratamiento tiene el nea para el glaucoma de ángulo abierto.

159
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

REFERENCIAS 10. Damji KF, Shah KC, Rock WJ et al. Selective laser tra-
beculoplasty vs. argon laser trabeculoplasty: A prospective
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160
Capítulo 17
ESCLEROSTOMIA FILTRANTE CON LASER HOLMIUM
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.

A principios de los años 90, el El Dr. agujero en el ángulo con la formación subsecuente de
Dunbar Hoskins(1) desarrolló la técnica del láser una vesícula filtrante sin disección conjuntival.
Holmium para crear una esclerostomía filtrante. Este Wayne March y Douglas Gasterland han utilizado
procedimiento sencillo no requiere de la disección procedimientos similares.
meticulosa de la conjuntiva. El procedimiento es por El Dr. Hoskins propuso una esclerostomía
lo tanto especialmente útil en pacientes con cicatriz de espesor total por medio del láser sin casi realizar
extensa de la conjuntiva en quienes la filtración debe disección conjuntival mediante el uso de una peque-
ser realizada en una localización como el cuadrante ña probeta que coloca a través de una incisión muy
inferior nasal la cual es difícil de abordar por medios pequeña en la conjuntiva a 10 ó 15 mm del limbo
quirúrgicos. (Fig. 1). A través de esta pequeña incisión de 1mm
Otros cirujanos han usado diferentes formas se coloca (por debajo de la conjuntiva) una probeta
de láser para crear una esclerostomía. El Dr. Mark del láser Holmium, el cual es un láser THC:YAG
Latina, ha desarrollado una Esclerostomía Ab-Inter- dirigido hacia el limbo (Fig. 1). El haz de helio neón
no con el láser. Utiliza un láser diodo con un rayo rojo permite ver dónde fue enfocado el láser. La pro-
transmitido por vía de la cámara anterior al ángulo beta es colocada en el limbo y el láser es enfocado en
camerular con el uso de un goniolente para crear un el ángulo. El láser se dispara y produce una apertura

Fig. 1: Esclerostomía Filtrante de Espesor Total con


el Láser Holmium - Incisión y Posición de la Probeta

Una incisión de un milímetro ha sido hecha a


través de la conjuntiva y de la cápsula de Tenon aprox. a
10-15 mm del área elegida para la filtración (flecha). La
conjuntiva es levantada con salina o viscoelástico creando
un tracto del área elegida para la fístula a la inserción de la
fibra óptica (P). La probeta se avanza por debajo de la con-
juntiva hasta alcanzar el limbo. La probeta se coloca tan an-
terior como sea posible sin afectar la inserción de la conjun-
tiva. Evite los agujeros de la conjuntiva.

161
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Fig. 2: Esclerostomía de Espesor Total con


Holmium Láser - Movilización del Acuoso a Través
de la Esclerostomía

A medida que la probeta del láser es retirada,


puede verse el acuoso moviéndose a través de la escleros-
tomía (S) hacia el espacio sub-conjuntival (A). Existe una
elevación de la vesícula cuando se retira la probeta. La con-
juntiva se cierra con uno o dos puntos de nylon 10-0. Se
aplican esteroides y antibióticos tópicos.

en la cámara anterior. Al retirar la probeta del Hol- Los resultados a largo plazo de la esclerosto-
mium, se puede ver el fluido que llena la conjuntiva mía filtrante con láser ha sido desalentadoraes con
(Fig. 2). Se sutura la pequeña incisión terminando todos estos métodos y casi no existe interés en estas
así la cirugía. El utiliza las inyecciones de antimeta- técnicas. Los excelentes resultados de la trabeculec-
bolito (5-FU) en combinación con el procedimiento. tomía con antimetabolitos ha eclipsado este procedi-
La trabeculectomía con Mitomicina C ha miento.
eclipsado la utilidad de la esclerostomía con el Hol-
mium debido a sus pocos problemas post-operatorios
ya que es significativamente más exitosa. REFERENCIAS

1.Hoskins, Dunbar: Holmium Laser Sclerostomy, cited by


Otros Láseres para Filtración Simmons, Highlights of Ophthalmol., Vol. I, 1993.,
WORLD ATLAS SERIES.
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2. Brancato, Rosario: Management of Iris Prolapse in
Mientras que la esclerostomía con láser Holmium Laser Sclerostomy, Guest Expert, Highlights of
Holmium ha caído en desuso, otros láseres han sido Ophthalmol. WORLD ATLAS SERIES, Vol.I, 1993.
explorados para cirugía filtrante en glaucoma, parti-
cularmente el Erbium, Excimer, el Nd:YAG y el dio-
do.

162
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
INCISIONAL
A - Trabeculectomía
Capítulo 18
EL PROCEDIMIENTO DE
TRABECULECTOMIA CLASICA
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.

Indicaciones 2) Otro hallazgo significativo en los estu-


dios de Jay y Allan es que una vez se produce pérdi-
da importante de los campos, se hace más difícil pre-
Evidencia creciente apoya el concepto de
servarlos. Cuando se logra un adecuado control de
que la terapia médica máxima probremente tolerada
la presión intraocular, la reducción de los campos vi-
o aquella que no reduce la IOP a niveles adecuados
suales se mantiene igual en los dos grupos estudia-
(presión "blanco") ya no tiene un papel vigente en el
dos, es decir, en aquellos tratados solamente con te-
manejo de angulo abierto no complicado.
rapia médica vs trabeculectomía primaria. Sin em-
Existe una fuerte tendencia a considerar
bargo, aquellos con pérdida extensa de los campos,
la cirugía más pronto de lo que lo hacíamos que
continúan perdiéndolos lentamente a pesar de las
en el pasado. Existen varias razones para eso:
presiones intraoculares "normales" pero permanecen
1) La evidencia basada en los estudios al
estables aquellos con poca pérdida de campo.
azar y prospectivos de Jay(1) y Allan en Glasgow Estas conclusiones revelan la importancia de
con un seguimiento promedio de 4.6 años, revela que lograr la "presión blanco " adecuada para cada pa-
la pérdida de campo visual en pacientes bajo terapia ciente individualmente y de no dejarse confundir por
médica ocurre principalmente en los primeros dos un falso sentido de seguridad, como enfatiza Al
años después del diagnóstico mientras se hacen ajus-
Sommer(2) y como se explicó previamente. Esto
tes a la terapia médica o hasta que la cirugía se efec-
también nos explica por qué tenemos pacientes con
túa con el objetivo de controlar la presión. (Estos
pérdida de campos visuales avanzados quienes conti-
hallazgos no se refieren negativamente a los benefi-
núan perdiendo campos visuales aún a pesar de una
cios de la terapia médica. Más bien llama la atención
cirugía exitosa.
sobre el criterio equivocado de muchos médicos que
Estos hallazgos son confirmados por los
mantienen a sus pacientes durante muchos años con
estudios hechos en Moorfields, en Londres por
terapia médica insuficiente a pesar de que la presión
Hitchings y Migdal que comparan la cirugía prima-
adecuada no se ha conseguido y se niegan a tomar el
ria con el tratamiento convencional para el glaucoma
siguiente paso: una trabeculoplastía con láser o una
primario de ángulo abierto. Ellos han demostrado la
cirugía incisional. Editor).
importancia de lograr una presión alrededor de

165
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

quince para la preservación de los campos visua- lo mantenga en una terapia que no logra la presión
les. Esta presión "blanco" puede lograrse con cirugía adecuada para él. Las indecisiones o falsos sentidos
primaria sin el uso de antimetabolitos y también con de seguridad en el médico que mantiene al paciente
terapia médica. El manejo adecuado del tratamiento en niveles sub-óptimos de presión intraocular, es uno
médico es fundamental para lograr el éxito. Cual- de los principales factores para el deterioro progresi-
quier retraso puede aumentar el riesgo de pérdida de vo de la función. Hitchings (3) ha enfatizado que un
campos visuales. ojo ya deteriorado con presiones de 18 mm Hg difí-
La aplicación de medicamentos tópicos que cilmente disminuirá su daño progresivo, si el trata-
contienen el preservativo cloruro de Benzalconio miento solamente reduce la presión a 16 mmHg. La
puede inducir a la inflamación epiescleral crónica y presión necesita ser disminuida mientras esté ocu-
quizás afectar los resultados quirúrgicos después de rriendo pérdida del campo visual. Este punto de vis-
años de usar estos medicamentos. ta ha sido bien demostrado por diferentes estudios en
la literatura – por ejemplo, Sommer, A.(4), en el
Cuándo Operar AJO, 1989, 107:186-8, concluyó que la IOP elevada
produce daño al nervio óptico y que el riesgo de da-
En cuanto a la pregunta fundamental de có- ño al nervio óptico aumenta con la elevación de la
mo proceder y cuándo efectuar la cirugía incisional, IOP, aún cuando ésta se encuentre en niveles inferio-
la trabeculectomía no es la primera elección en res a 21 mmHg. Existe también el estudio de Pohjan-
los nuevos casos diagnosticados. El manejo ini- pelto, P.E., Parva,(5) J., Acta. Ophthal., 1974, 52:
cial es siempre intentar primero el tratamiento 194-200, quienes, en cinco años de seguimiento de
médico y seguir el paciente muy de cerca por un sus pacientes, concluyeron que existía una progre-
período de varios meses. Cuando no estamos sa- sión del campo visual en este período en 6% de los
tisfechos con el control de la presión y especialmen- pacientes que tenían una elevación moderada de la
te cuando existan cambios en la función del ojo, en- IOP, en 28-36% de pacientes con IOP mayor de
tonces pensamos en la trabeculoplastía con láser o en 30 mm Hg y en el 57% de los pacientes con niveles
la cirugía incisional dependiendo de los cambios del de IOP de 40 mm Hg o más. Otro estudio de Roth,
disco y la pérdida de campo, así como también de la S.M., Spaeth, G.L., Steinmann, W.C., Poryzees,
presencia de varios factores de riesgo incluyendo en- E.M., Starita, R.J., en Invest. Ophthal. Vis Sci.
fermedades sistémicas. (Suppl.), 1988, 87: 519-25, en un seguimiento de
La decisión sobre cuándo efectuar una ope- 8 años de los pacientes, concluyeron que si el pro-
ración filtrante también depende de qué tan cerca es- medio de la IOP era de 19.3 mm Hg el 58% de los pa-
tén la pérdida de los campos visuales al área de fija- cientes presentó una pérdida progresiva del campo
ción. Si hay algún peligro de la visión central no de- visual, y si el promedio de la IOP era de 14.4 mm Hg
beríamos esperar y es necesario proceder con la ciru- solamente el 6% mostró esta pérdida progresiva. Por
gía. Si la pérdida de campo es difusa y principalmen- lo tanto, la cifra de IOP ideal en pacientes con glau-
te confinada a la periferia, lejos del área de la fija- coma debe ser 15 mm Hg o menos.
ción, podemos esperar pero manteniendo una vigi- Existe además una fuerte tendencia para la
lancia muy estrecha. Si no se logra alcanzar la "pre- cirugía temprana en base a los estudios que muestran
sión blanco" para el paciente y se mantiene (tomas de mejor estabilidad en el control de la IOP con la ciru-
presión diurnas) con terapia máxima tolerada, enton- gía – e.g., Odberg, T., en Acta. Ophthal. (Suppl.),
ces está inmediatamente indicada la ALT. Si esto fa- 1987, 182:27-29, en un seguimiento de 5 a 18 años
lla en alcanzar la "presión blanco" en algunas sema- concluyó que los campos visuales mostraron el doble
nas, entonces se requiere realizar una cirugía filtran- de estabilidad en los ojos tradados quirúrgicamente
te. El peligro para el paciente es que el oftalmólogo comparados con aquellos tratados médicamente.

166
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía

Kolker, A.E., en Trans. Am Ophthal. Soc., 1977, riesgo posible de pérdida progresiva del campo vi-
75:539-55, en un seguimiento de cuatro años conclu- sual.
yó que hubo una pérdida progresiva del campo visual Otro factor determinante en el cambio hacia
en el 59% de los pacientes tratados médicamente en cirugía temprana en glaucoma, o, en algunos países,
comparación con el 23% de los pacientes tratados a realizar cirugía como tratamiento primario del
quirúrgicamente en este estudio. Estos estudios en- glaucoma crónico de ángulo abierto, es el factor eco-
fatizan que los pacientes con glaucoma y pérdida de nómico. El mantener al paciente en terapia médica
los campos visuales deben mantenerse con cifras de prolongada es costoso y no factible en algunos paí-
IOP alrededor de 15 mm Hg para llevarlo al mínimo ses.

CIRUGIAS FILTRANTES
PROCEDIMIENTO DE TRABECULECTOMIA CLASICA

Trabeculectomía con Colgajo asegura una trabeculectomía anterior a la raíz del iris
y del cuerpo ciliar reduciendo la posibilidad de obs-
de Base Fórnix trucción de la apertura por pigmento del cuerpo ci-
liar hipertrófico o por adhesiones del iris.
La operación efectuada con más frecuencia 2) El procedimiento es técnicamente más fá-
para el glaucoma de ángulo abierto es la trabeculec- cil que el de la disección de colgajo base limbo, es-
tomía(1). El Dr. Maurice Luntz, popularizó hace pecialmente cuando se opera en un área de conjunti-
muchos años la técnica de base fórnix y sutura apre- va con cicatrices ya sean por trauma o por cirugías
tada del colgajo escleral,(2) demostrando sus ventajas previas.
y eficacia , tanto en pacientes blancos como en ne- 3) Se elimina la posibilidad de dañar el col-
gros africanos (Fig. 1) (3). Este procedimiento es una gajo conjuntival durante la disección, especialmente
queratectomía y trabeculectomía que se extiende al produciendo agujeros.
espolón escleral, protegida por un colgajo escleral de 4) El colgajo conjuntival se adhiere al limbo.
medio grosor (Fig. 6) suturado fuertemente y que La vesícula subconjuntival que se forma es empuja-
puede ser utilizada tanto en glaucoma de ángulo da hacia atrás produciendo una vesícula difusa de pa-
abierto como en pacientes con glaucoma y catarata. red bien vascularizada, en el medio superior de la
Actualmente, se prefiere el uso de suturas despren- conjuntiva. Hay poca posibilidad de desarrollar una
dibles para el cierre del colgajo escleral. vesícula delgada, avascular y que se desplace sobre
la córnea.
5) El colgajo escleral es suturado otra vez en
Ventajas de la Trabeculectomía
su posición. El colgajo previene la filtración excesi-
con Colgajo de Base Fórnix va de humor acuoso y mantiene la cámara anterior en
el post-operatorio.
Las ventajas de esta técnica sobre la trabecu- 6) La misma técnica puede ser usada con
lectomía con colgajo de base limbo son las siguien- buenos resultados en la cirugía combinada de cata-
tes: rata y trabeculectomía con todas sus ventajas. El
1) Hay una mejor exposición y visualización riesgo de cámara anterior estrecha o plana en el post-
del campo operatorio. Se facilita la disección del operatorio es reducido considerablemente con éste
colgajo escleral en la córnea (Fig. 6, 10, 11). Esto método.

167
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Fig. 1: Trabeculectomía con Col-


gajo de Base Fórnix:

Un colgajo de base fórnix


(X) es disectado hacia el limbo (L)
en una longitud de 7 mm. La con-
juntiva es disectada en un plano en-
tre la conjuntiva, la epiesclera y la
esclera hacia la incisión inicial de
base fórnix (X), 4 mm detrás del
limbo.

Técnica Quirúrgica 1

Colgajo Conjuntival
(Magnificación Sugerida 5x)

Se realiza un colgajo conjuntival con base


fórnix de 7 mm de longitud en el limbo (Fig.1). Se
hace la disección de la conjuntiva en un plano quirúr-
gico entre la conjuntiva, la epiesclera y la esclera.
Cualquier punto sangrante sobre la conjuntiva o la
esclera se cauterizan en esta etapa.

Disección del Colgajo Escleral


(Magnificación Sugerida 10x)

Fig. 2: Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix - Deli-


La superficie escleral se limpia y se marca
neando el Colgajo Escleral - Relaciones anatómicas con las con cauterio un colgajo escleral de 3 mm x 3 mm en
Estructuras del Angulo el área desnuda de la esclera (Fig. 2). Este colgajo es
llevado al limbo lo cual asegura que las líneas de su-
La superficie escleral es limpiada y un colgajo escleral
de 3 mm x 3 mm pegado al limbo (L) es delineado con cauterio
(R), (línea de puntos). El colgajo conjuntival (X) de base fórnix.
El canal de Schlemm (C) es mostrado sobre el trabéculo y el es-
polón escleral, (S).

168
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía

tura conjuntival y escleral estén separadas. Las rela- El colgajo escleral es incidido con dos cortes
ciones anatómicas del colgajo escleral se muestran de medio grosor separados 3 mm y que se extienden
en la Fig. 3 (A-B). a 3 mm del limbo (Fig. 4). Estos cortes son unidos

Fig. 3: Relaciones Anatómicas del Colgajo Escleral en la Tra-


beculectomía

Estas relaciones anatómicas son de gran valor como


guía para localizar la apertura de la trabeculectomía en el lugar
adecuado y en la realización de un colgajo escleral de grosor
adecuado. Fig. (A) Cerca a la unión corneo -escleral, se obser-
van las tres digitaciones anteriores de la esclera (a), (b) y (c). (c)
es el espolón escleral. El borde corneal en la forma de cuña se
señala en (d). El canal de Schlemm y el trabéculo son mostra-
dos en (e). Fig. (B) El colgajo escleral para una trabeculectomía
puede variar en grosor, en relación a las estructuras anatómicas
mostradas en la Fig. (A); (f) Colgajo escleral muy delgado en-
trando a la córnea arriba y anterior a la punta del borde corneal.
Este tipo de colgajo no es deseado. (g) Colgajo escleral de me-
dio grosor penetrando al tejido corneal aproximadamente en el
vértice del borde corneal. Este es un mejor colgajo (h) Colga-
jo escleral demasiado grueso penetrando a la córnea por debajo
y o avanzado poco al vértice del borde corneal. Este colgajo
tampoco es adecuado.

Fig. 4: Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix - Inci-


diendo el Colgajo Escleral

El colgajo escleral es incidido con dos incisiones ra-


diales de la mitad del espesor. Bisturí escleral (K). La profundi-
dad de estas incisiones es mostrada por el área sombreada sobre
la esclera. El canal de Schlemm (C) es indicado sobre el trabé-
culo (T) y el espolón escleral, (S).

169
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Fig. 5: Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix- Empe-


zando la Disección del Colgajo Escleral

Las dos incisiones radiales son unidas posteriormente


con una incisión escleral extendiéndose abajo al nivel de la co-
roides a un punto (U). Con el grosor completo de la esclera vi-
sible al levantar esta incisión posterior con pinzas (FP),se deter-
mina el grosor deseado para el colgajo escleral. Esto es prede-
terminado efectuando un colgajo escleral de medio grosor (fle-
chas dobles pequeñas). Con el bisturí (K), se inicia la disección
del colgajo escleral. Manteniéndose en el mismo plano quirúr-
gico, la disección es llevada hacia adelante (a lo largo de la línea
de puntos) dentro de la córnea al punto (A).

posteriormente por una incisión de 3 mm de longitud vamente delgado se vuelva estafilomatoso. La di-
la cual es hecha hacia abajo a nivel de la coroides sección del colgajo escleral se comienza por la inci-
(Fig. 5). El grosor de la esclera puede ser estimada sión posterior y con el grosor deseado, manteniendo
por la incisión posterior, permitiendo una disección el mismo plano quirúrgico y llevándolo hacia de-
segura de los colgajos esclerales de diferente grosor. lante a la córnea justo dentro del limbo quirúrgico
El grosor escogido para el colgajo escleral de- (Fig. 5 y 6).
pende de la patología y del pronóstico de la cirugía. Bajo el colgajo escleral, los límites externos
Idealmente, el colgajo debería ser la mitad del grosor son fácilmente reconocidos en la porción escleral
escleral, lo cual permite una adecuada filtración no disectada (Fig. 6). Hacia adelante y transpa-
acuosa y evita la posibilidad de que si es excesi- rente, está el tejido corneal profundo; detrás de és-

Fig. 6: Vista Gonioscópica de la Trabeculectomía - Relacio-


nes de las Estructuras Internas con las Referencias Exter-
nas.

Las relaciones con las referencias externas vistas en la


Fig. 7 incluyen: (A) - córnea transparente; (B) - trabéculo (ban-
da gris); (D) - esclera opaca blanca. La unión de la banda gris
del trabéculo (B) con la esclera opaca blanca (D) muestra el es-
polón escleral más profundo (S) el cual es visto (E) externamen-
te. El colgajo escleral (F), canal de Schlemm (C). El limbo ex-
terno está señalado como una línea de puntos (L) en la córnea
clara, (A).

170
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía

te, una banda gris de tejido trabecular el cual surge lectomía son mostradas en una vista gonioscópica en
dentro de la esclera blanca y opaca con fibras entre- la Fig. 7.
cruzadas. En la unión de la banda trabecular gris y la El canal de Schlemm está anatómicamente
esclera está el espolón escleral y el canal de Sch- relacionado al espolón escleral. En algunos ojos, es-
lemm. Este límite externo para el espolón escleral tá situado justo anterior al espolón escleral, en otros,
(la unión del borde posterior de la banda trabecular y se ubica a nivel o detrás del espolón escleral y es en-
la esclera) es, sin duda, la referencia quirúrgica más tonces encontrado histológicamente en el especimen
importante. Indica el sitio del espolón escleral y, por de la trabeculectomía. En otros, descansa en o detrás
lo tanto, el límite posterior del tejido corneo-trabecu- del espolón escleral. En el último caso, es difícil
lar removido en una trabeculectomía y la localiza- identificarlo histológicamente en el especimen de la
ción aproximada del Canal de Schlemm. trabeculectomía. En la Fig. 7 el canal de Schlemm se
La relación de las estructuras internas de las indica en frente del espolón escleral.
referencias externas involucradas en una trabecu-

Fig. 7: Trabeculectomía quirúrgica y Límites Anatómicos

El colgajo escleral de medio grosor (F) es levantado. (A) - córnea


transparente; (B) - banda gris (trabéculo); (D) - esclera blanca opaca. La unión
de la banda gris (B) y de la esclera (D) muestra la localización externa (E) del
espolón escleral más profundo (S). El canal de Schlemm (C) está anatómica-
mente relacionado con el espolón escleral (S). La unión corneo-escleral (J).

171
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Apertura de la Trabeculectomía mía puede verse extendiéndose en la superficie


(Magnificación Sugerida 10x) corneal posterior y del iris (Fig. 13). La incisión se
extiende hacia el espolón escleral. No se efectúa una
El siguiente paso es delinear un cuadrado incisión posterior en este momento. Con el colgajo
de córnea y trabéculo de 2 mm x 2 mm en la córnea interno delineado, la incisión anterior es llevada a
no disectada y en la esclera profunda al colgajo es- través de la membrana de Descemet en la cámara an-
cleral extendiéndose anteriormente al limbo hacia el terior la cual no se pierde en este paso debido a que
espolón escleral, incidiendo la l/2 de profundidad de el iris tapará la incisión. Una tijera de Vannas se in-
este tejido (Fig. 8). La incisión anterior se hace en troduce cuidadosamente y la incisión anterior se
el limbo quirúrgico la cual está dentro de las capas completa, sin perder la cámara anterior. Esta es ex-
más profundas de la córnea (Fig. 8). En una gonios- tendida a lo largo de los lados, cortando hacia la re-
copía post-operatoria, la apertura de la trabeculecto- ferencia externa del espolón escleral (Fig. 9).

Fig. 8: Trabeculectomía con Colgajo Base Fórnix - Fig. 9: Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix -
Delineando la Ventana Tisular a Ser Removida Extendiéndose la Ventana a lo Largo de los Lados

Una córnea de 2 mm x 2 mm de superficie y el trabé- Con el bisturí, la incisión anterior al limbo (L) la cual
culo son delineados con un bisturí (K). Este tejido al ser remo- está en la córnea clara (A), ha sido disectada a través de la mem-
vido (W) se extiende anteriormente al limbo quirúrgico (L), el brana de Descemet dentro de la cámara anterior. Usando las ti-
cual está bien dentro de las capas profundas de la córnea (A), jeras de Vannas (SC) la incisión anterior es completada. Las in-
posteriormente al espolón escleral (S), indicado por el borde pos- cisiones radiales (mostradas aquí) son efectuadas a través del tra-
terior de la banda gris (E). Esta ventana es incidida hasta la mi- béculo (W) al límite externo (E) representando el espolón escle-
tad de la profundidad de este tejido, haciendo un corte anterior a ral (S). Pinzas, (FP).
lo largo del limbo y dos cortes laterales cada uno extendiéndose
posteriormente a la referencia externa del espolón escleral, (E).
Ninguna incisión posterior es efectuada en este paso. Suturas de
nylon 10-0 (P) deberán ser pre- colocadas en las esquinas poste-
riores del colgajo escleral y el lecho escleral y puestas a un lado
del campo.

172
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía

El colgajo es removido por una incisión posterior En este momento se efectúa una iridectomía.
justo en frente del espolón escleral, y se visualiza el Es imperativo que la iridectomía sea más ancha que
espolón escleral rotando el colgajo posteriormente la apertura de la trabeculectomía de modo que los pi-
(Figs. 10, 11 y 12). lares del iris no sean empujados dentro de esta aper-

Fig. 10: Completando la Apertura de la Trabeculectomía

Una incisión posterior del colgajo de la trabeculecto-


mía es efectuado justo en frente del espolón escleral (S) usando
unas tijeras de Vannas, (SC). Esto completa la excisión del col-
gajo del Trabéculo y de la córnea. El espolón escleral, (S), es vi-
sualizado rotando el colgajo de la Trabeculectomía posterior-
mente con pinzas (FP) de modo que se está mirando directamen-
te al espolón escleral (S). La unión de la banda gris (B) y la es-
clera opaca blanca (D) es mostrada en (E), el cual es la referen-
cia externa para el espolón escleral. La córnea clara (A). Exter-
namente, la banda gris (B) revela la localización del trabéculo
más profundo.

Fig. 11: Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix-Remo-


viendo la ventana Trabecular - Vista del Cirujano

Esta es una vista del cirujano, de la incisión final para


remover la ventana trabecular, como se muestra en la Fig. 10.
También revela las estructuras más importantes para una trabe-
culectomía adecuada. El colgajo trabecular que comienza a ser
excindido, ha sido girado hacia atrás, exponiendo su superficie.
La tijera de Vannas (SC), hace el corte final justo en frente del
espolón escleral (S), en el tejido trabecular el cual aquí comien-
za a ser dirigido hacia atrás con la pinza (FP). El espolón escle-
ral se localiza externamente (E) por la unión de esclera blan-
ca y banda gris (B). Colgajo escleral (F). Córnea clara (A). Iris
(I). Raíz del iris (IR). Trabéculo (T).

Fig. 12: Exposición de las Estructuras Vitales a Través de la


Trabeculectomía

La localización final de la "ventana" en relación a las


estructuras trabeculares. Inserción del músculo ciliar (M) per-
manece intacto en el espolón escleral (S). El canal de Schlemm
no es visible en esta panorámica. Está colocado justamente an-
terior al espolón escleral y ha sido parcialmente removido con la
córnea y el trabéculo excindidos. El trabéculo (T) a lo largo de
la pared radial de la "ventana". Unión de la esclera y córnea, (J).
Córnea clara (A).
Adyacente a la pared radial de la "ventana" excindida,
está una porción no excindida del lecho del colgajo escleral la-
melar la cual demuestra las referencias externas de estas estruc-
turas internas. Córnea clara (A), banda gris la cual es la referen-
cia externa del trabéculo (B). Referencia externa del espolón es-
cleral (E). El espolón escleral (S) está en relación a "E".
Sobre el lado opuesto de la "ventana" la pared radial ha
sido removida. La incisión anterior en la córnea clara. La inci-
sión posterior está inmediatamente en frente del espolón escle-
ral. Una porción del trabéculo posterior en la esclera justo detrás
de esta incisión posterior de la "ventana". Esta buena exposición
es posible con colgajo conjuntival de base fórnix.

173
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

tura en el post-operatorio (Fig. 13). Esto se logra del iris, éste es movido hacia la derecha y estirado y
sosteniendo el iris con una pinza, moviéndolo hacia la incisión se completa hacia el lado izquierdo.
la izquierda y comenzando una incisión de iridecto- Cuando la iridectomía se termina, la cámara
mía con tijeras en el lado derecho (Fig. 13). A me- anterior puede perderse y debe ser reformada con ai-
dida que esta incisión se aproxima al punto medio re o Healon.

Fig. 13: Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix - Rea-


lizando la Iridectomía
Una iridectomía es efectuada a través de la "ventana"
excindida de la córnea y trabéculo. La iridectomía debe ser más
ancha que la apertura de la trabeculectomía de modo que los pi-
lares del iris no empujen hacia esta apertura post-operatoria-
mente. (Arriba): el iris es primero tomado con una pinza (FP) y
empujado a la izquierda mientras cortamos con una tijera desde
el lado derecho (SC). (Abajo): los límites de la iridectomía, in-
dicados como flechas, van más allá de los bordes de la apertura
de la trabeculectomía.

Fig. 14: Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix Fig. 15: Trabeculectomía - Configuración Final - Vis-
- Configuración Final - Vista Más Interna ta del Cirujano.
Esta vista de un corte interno revela la configu-
ración final una vez que el colgajo escleral (F) externo de El colgajo escleral es suturado con seis suturas
grosor parcial es recolocado dentro del lecho escleral y de nylon 10-0 (ver también Fig. 16). Estas suturas pue-
unas suturas de nylon 10-0 (P) de las esquinas posterio- den ser removidas posteriormente con el láser de argón
res del colgajo son amarradas. La iridectomía está en (I). aplicado a través de la conjuntiva si se desea un aumen-
La ventana de la trabeculectomía en (W). El canal de Sch- to del flujo del acuoso (Lisis de la Sutura con Láser). En
lemm (C) está indicado anterior al espolón escleral (S) y (B) es mostrado el colgajo escleral de medio grosor. En
ha sido, por lo tanto, incluído en la excisión de la corneo- (A) se muestra un colgajo más delgado el cual no se re-
trabeculectomía. comienda.

174
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía

Suturando el Colgajo Escleral Lamelar Se inyecta solución salina balanceada bajo


(Magnificación Sugerida 5x) el colgajo conjuntival. El paciente deja la mesa de
operaciones con una cámara anterior intacta y una
Siga la misma técnica de la trabeculectomía vesícula formada en el área de la trabeculectomía. Si
3. Para esta sutura se prefiere el uso de suturas des- el cirujano decide usar Viscoelásticos en la cámara
prendibles. anterior durante el procedimiento, debe removerlo al
La conjuntiva se rota anteriormente hacia el finalizar la cirugía para evitar la elevación de la pre-
limbo y se sutura con nylon 10-0 colocado a través sión en el post-operatorio. (Ver "Uso de Viscoelásti-
de la conjuntiva y de la esclera en cada extremo del cos en Trabeculectomía" en esta misma Sección).
colgajo conjuntival, halándolo a lo largo del limbo
(Fig. 16).

Fig. 16: Trabeculectomía con Colgajo de Base Fórnix - Cierre Conjuntival

Esta serie de pasos demuestra la técnica del cierre conjuntival. (A) Suturas adicionales
de nylon 10-0 han sido añadidas al cierre del colgajo escleral de grosor parcial, (flechas) a me-
dio camino entre los bordes anterior y posterior de las incisiones radiales del colgajo. Otro par
de suturas han sido añadidas cerca al limbo. La "ventana" de la trabeculectomía de 2 x 2 mm
es mostrada en línea de puntos, localizada profundo al colgajo escleral externo. (B) La conjun-
tiva es rotada anteriormente al limbo y suturada con dos suturas de nylon 10-0, colocadas a cada
extremo del colgajo conjuntival como se muestra y ancladas en la superficie lamelar de la esclera.
(C) la configuración final demuestra el colgajo conjuntival suturado a la esclera. Iridectomía lo-
calizada en (I).

175
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Trabeculectomía con Colgajo


Base Limbo

Técnica Quirúrgica 2

La técnica para este procedimiento co-


múnmente realizado, se muestra en las Figs. 17,
18, 19, 20, 21. Este método tiene la leve desventaja
de comenzar con algo más de dificultad que cuando
se hace un colgajo de base fórnix, especialmente
cuando se está operando en el área de la conjuntiva
cicatrizada. Existe también la posibilidad de hacer
agujeros en el colgajo.
En la trabeculectomía actual, para cortar un
colgajo de cerca de uno por dos mm de la malla tra-
becular, puede usarse una navaja cortante, tal como
se mostró previamente para el colgajo de base fórnix
(Figs. 1 a la 16) o con el trépano, como se muestra Fig. 17: Trabeculectomía con Colgajo de Base Limbo - Rela-
aquí en las Figs. 18 a la 21. El bloque de la trabecu- ciones Anatómicas
lectomía debe ser removido anterior al espolón escle-
La "ventana" de la trabeculectomía (W) es mostrada
ral. Dejando el espolón escleral intacto, existe menos aquí en su lugar pero este es el bloque del tejido ya removido. Un
sangramiento y se puede evitar un efecto de ciclodiá- colgajo escleral de medio grosor (F) ha sido suturado otra vez
lisis que reduzca la filtración a través del agujero en en su lugar. Un colgajo de base en el limbo ha sido usado (N).
el período post-operatorio inicial. El canal de Schlemm tiene una relación variable con el espolón
escleral; puede yacer anterior al espolón, a nivel del espolón o
detrás del espolón o traslapado por el espolón. Entonces en la
"ventana" de la trabeculectomía puede estar o no incluído el ca-
nal de Schlemm dependiendo de la ubicación del canal. En esta
ilustración, el canal de Schlemm yace detrás del espolón escleral
(S) y el trabéculo (T). La unión corneo-escleral se ve en (J).

Fig. 18: Trabeculectomía con Colgajo de Base Limbo Efec-


tuada con un Trépano

Cuando se utiliza un trépano para realizar una trabecu-


lectomía, es recomendable perforar la cámara anterior a lo largo
del lado corneal primero, antes de efectuarlo en los 360º de una
sola vez. Aquí el trépano (T) es llevado hacia adelante. El tré-
pano es visto penetrando primero (flecha) la cámara anterior a
lo largo del lado corneal. Tan pronto como sale el acuoso, el tré-
pano es retirado y el opérculo es completado con una navaja de
afeitar. Esto es efectuado bajo cuidadosa inspección, bajo alta
magnificación, adecuada loalización del opérculo en referencia
al espolón escleral (S), de modo que no se lesione el espolón.

176
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía

Fig. 19: Trabeculectomía con un Colgajo de Base Limbo -


Vista de Sección Transversa Externa

La trabeculectomía realizada con el trépano es com-


pletada como se muestra desde una perspectiva externa. El
opérculo trepanado tiene incorporado una porción del canal de
Schlemm (A) y del trabéculo subyacente (T). La lamela corneo-
escleral (F). El espolón escleral (S) yace intacto al borde poste-
rior del opérculo.

Fig. 20: Trabeculectomía con Colgajo de Base Limbo - Cor-


te de una Vista Gonioscópica

El opérculo final es mostrado en relación a las estruc-


turas del ángulo visible en una panorámica gonioscópica. El ca-
nal de Schlemm (A) es mostrado parcialmente excindido. El
área del trabéculo removido es también visible. El espolón es-
cleral intacto (S).

Uso de Viscoelásticos en además de valorar si la inyección de estas sustancias


podría tener algunos efectos secundarios no desea-
Trabeculectomía bles.
El Dr. Wilson (8) encontró que, no solamen-
Los viscoelásticos pueden ser inyectados en te a los seis meses sino en un promedio de 14 meses,
la cámara anterior durante la trabeculectomía pa- no había una diferencia apreciable entre ambos gru-
ra disminuir significativamente la tasa de compli- pos con respecto a la presión intraocular, el número y
caciones. Algunos cirujanos usan viscoelásticos du- el tipo de medicamentos necesarios para controlar la
rante la cirugía de glaucoma no solamente en la presión, o el pequeño cambio de visión después de la
cámara anterior sino también bajo el colgajo con- cirugía. Existen con su uso, sin embargo, efectos
juntival con el fin de aumentar la tasa de éxito en muy beneficiosos en la disminución de las com-
la filtración de la vesícula post-operatoria. plicaciones.
El Dr. Richard Wilson, ha organizado y di- Si se presenta sangramiento al momento de
rigido un estudio control que incluye 119 casos con- hacer la excisión del bloque escleral o la iridectomía,
secutivos utilizando viscoelásticos y 122 casos pre- debe inyectarse viscoelástico de inmediato. Esto lle-
vios sin usarlos. La cirugía fue realizada con la téc- va la sangre de la cámara anterior lejos del agujero,
nica convencional de trabeculectomía base limbo. El eleva la presión intraocular y generalmente detiene el
objetivo del estudio fue determinar si el uso de vis- sangramiento. El uso de viscoelásticos no mejora el
coelásticos podría ser útil en el éxito de la filtrante a resultado del control de la presión ni el porcentaje de
largo plazo y para reducir la tasa de complicaciones, vesículas filtrantes difusas obtenidas.

177
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

LA INCISION EN TUNEL ESCLERAL PARA


TRABECULECTOMIA

Técnica Quirúrgica 3 (el cual es completado por dos incisiones radiales


con las tijeras de Vannas) que el método convencio-
La Trabeculectomía con Incisión Escleral en nal el cual requiere la disección con bisturí empezan-
Tunel es la técnica preferida del Dr. Luntz. do 2.5mm detrás del limbo y llevando la disección
Esencialmente las tres técnicas producen los mismos hasta el limbo. La incisión en túnel es completada
resultados cuando son realizadas correctamente. La por la entrada a la cámara anterior con un querátomo
selección de la técnica depende de la preferencia de 3.2, lo cual es más fácil que disectar sobre la base
individual del cirujano. escleral profunda como se hace en la técnica conven-
Los Drs. Maurice Luntz, Jefe del Ser- cional.
vicio de Glaucoma del Manhattan Eye, Ear & La superficie interna del colgajo lamelar es-
Throat Hospital en Nueva York, y el Dr. Abraham cleral y la superficie de la base escleral profunda son
Schlossman, especialista del mismo centro, han de- mucho más lisas con la incisión en túnel que la obte-
sarrollado una trabeculectomía modificada utilizando nida al disectar de acuerdo al método convencional.
una incisión en "túnel" escleral basada en el tipo de
incisión utilizada en la cirugía de catarata con facoe- TECNICA QUIRURGICA
mulsificación. Esta modificación de la incisión tiene
un excelente resultado, comparable al obtenido con Colgajo Conjuntival
las técnicas convencionales de trabeculectomía origi-
(se sugiere magnificación 5x)
nalmente descritas por Cairns, pero además, con una
ventaja adicional: simplifica considerablemente la
disección del colgajo lamelar escleral dejando una Se levanta un colgajo conjuntival, de base
superficie extremadamente lisa. Esta incisión en tú- fórnix de 5mm de ancho en el cuadrante superonasal.
nel, que es preferible a la incisión convencional, es Las ventajas del colgajo conjuntival de base fórnix
la misma utilizada en la facoemulsificación de cata- son: 1) mínimo trauma a la fascia de Tenon; 2) mejor
rata, de tal forma que es familiar para los cirujanos exposición del área limbal; y 3) se evita el adelgaza-
que realizan faco. miento de la conjuntiva limbal y su cabalgamiento
La disección de la esclera utilizando un bis- sobre la córnea. Con el colgajo conjuntival desplaza-
turí tipo crescent para realizar el túnel es un método do hacia atrás, se obtiene hemostasia de la esclera ex-
más sencillo para disectar el colgajo lamelar escleral puesta.

178
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía

Incisión en Túnel llo intracorneal de cerca de un tercio del espesor es-


(se sugiere magnificación 10x) cleral con un ancho de 3mm. Se introduce un querá-
tomo de 3.2mm en el bolsillo escleral y se avanza
Utilizando un bisturí crescent (Alcon) se ha- hasta su borde inmediatamente anterior a los vasos
ce una incisión de 2 mm paralela y posterior al lim- limbo-corneales. La punta del querátomo es entonces
bo,la cual se extiende a 3 mm de ancho (Fig. 21). La deprimida y avanzada hacia la cámara anterior intro-
incisión es profundizada hasta un tercio del grosor duciéndolo completamente, en forma paralela al pla-
escleral (Fig. 22). El mismo bisturí es introducido en no del iris, produciendo una incisión de 3.2mm de
la base de la incisión y se disecta anteriormente en di- ancho (Fig. 22). Esta maniobra completa la incisión
rección del limbo (Fig. 22), llegando hasta la córnea en túnel en la cámara anterior.
justo antes de la arcada vascular, formando un bolsi-

Figura 21: Técnica Modificada de "Túnel " para Trabeculec-


tomía – Paso 1- Incisión Conjuntival e Inicial
Se levanta un colgajo de 5mm de ancho, de base fór-
nix en el limbo en el cuadrante supero nasal. Con un bisturí
Crescent (K) se hace una incisión 2 mm detrás del limbo y pa-
ralela al mismo extendiéndola 3mm de ancho. La incisión es per-
pendicular a la esclera y profundizada hasta aproximadamente
1/3 del espesor escleral.
Esta vista de corte transversal muestra un colgajo con-
juntival de base en el fornix con la incisión inicial realizada con
el bisturí Crescent (K). Observe que este tipo de incisión se rea-
liza 2 mm posteriores al limbo y se extiende hasta una profundi-
dad de 1/3 del grosor de la esclera (flechas – inserto).
Entonces el bisturí Crescent (K) es introducido en
la base de la incisión inicial y disecta anteriormente hacia el lim-
bo (flechas), extendiéndose hacia la córnea ligeramente anterior
a la arcada vascular. Esto forma una bolsa intracorneal en
aproximadamente 1/3 de la profundidad escleral y con un gro-
sor de 3 mm.

Figura 22: Técnica Modificada de "Túnel" para


Trabeculectomía- Paso 2- Inisión en Túnel
Se introduce un querátomo de 3.2 mm (K) en el bol-
sillo escleral y se avanza hasta la cámara anerior, directamente
paralela al plano del iris (flecha). Esto producirá una incisión de
3.2mm de ancho, completando el túnel de la incisión en la
cámara anterior.

179
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Figura 23: Técnica Modificada de "Túnel" para


Trabeculectomía- Paso 3- Colgajo Lamelar Escleral

Se utilizan unas tijeras de Vannas (S) en forma de in-


cisión radial a cada lado del túnel, para formar un colgajo lame-
lar escleral. El colgajo resultante (F) es de 3.2 mm de ancho por
2 mm antero-posterior.

Formando el Colgajo Lamelar Trabeculectomía


Escleral (se sugiere magnificación 5x) (se sugiere magnificación 10x)

Se utilizan unas tijeras de Vannas en forma El colgajo lamelar escleral es levantado, ex-
radial a cada lado del túnel (Fig. 23), creándose un poniendo el lecho esclerocorneal subyacente. Una
colgajo escleral lamelar de 3.2 x 2 mm. pinza de "sacabocado" de Luntz-Dodick es colocado
hacia el borde anterior del lecho esclerocorneal
(Fig. 24), y el tejido corneoescleral es excindido con

Figura 24: Técnica Modificada de "Túnel" para Trabeculec-


tomía- Paso 4- Trabeculectomía

Se levanta el colgajo escleral lamelar, exponiendo el


lecho escleocorneal subyacente (T). Se introduce una pinza de
"sacabocado" de Luntz-Dodick (P) en el borde anterior del
lecho esclerocorneal como se muestra. El tejido esclerocorneal
(flecha) es excindido obteniéndose una apertura de trabecu-
lectomía de 2 x 2.

180
Capítulo 18: El Procedimiento de Trabeculectomía Clásica / La Incisión en Tunel Escleral para Trabeculectomía

la pinza de Luntz-Dodick hasta obtener una apertura


de la trabeculectomía de 2 x 2 mm (Figs. 25,26). Se
realiza entonces una iridectomía, asegurándose de
que la base de la iridectomía es más ancha que la
apertura de la trabeculectomía (Figs. 25,26).

Suturando el Colgajo Lamelar


Escleral (se sugiere magnificación 5x)

El colgajo lamelar es suturado con dos sutu-


ras interrumpidas removibles de nylon 10-0 siguien-
do la técnica descrita por Allan Kolker (Fig. 26).
Ver la descripción de esta técnica en el Capítulo
Títulado “Aumentando la Tasa de la Cirugía
Filtrante” (Capítulo 29).

Figura 25: Técnica Modificada de "Túnel" para


Trabeculectomía- Configuración Final
Se muestra un corte seccional de la configuración final
de la trabeculectomía. Se raliza una iridectomía. Observe el col-
gajo escleral base fórnix (F), lecho esclerocorneal (B), colgajo
escleral (A), y apertura de la trabeculectomía (T).

Figura 26: Técnica Modificada de "Túnel" para


Trabeculectomía - Técnica de Suturas
El colgajo escleral lamelar es suturado con dos suturas
interrumpidas removibles de nylon 10-0. (A) Se toma una mor-
dida escleral en el labio posterior de la incisión escleral de la tra-
beculectomía en la unión de los tercios externo y medio de la in-
cisión (1). Luego, la aguja se pasa a través del ángulo posterior
del colgajo escleral lamelar (2). Entonces otra mordida es toma-
da en la base de la córnea en el tejido corneal (3) y luego otra
mordida en la córnea (4) paralela al limbo (B). Para amarrar, el
extremo posterior de la sutura se toma con pinzas de fijación y
se pasan tres lazadas (5). La porción de la sutura en la base de la
córnea se toma y se hala a través de las 3 asas (6) formando una
sutura en corbatín. ( C ) Esta sutura se amarra sobre el labio pos-
terior del colgajo escleral (7). Cuando esta configuración se
amarra fuertemente en ambos lados del colgajo escleral, se for-
ma un túnel central (T). Los extremos de la sutura son cortados
(S). El colgajo conjuntival se sutura entonces a la esclera en el
limbo con una sutura contínua de nylon 10-0 (no se muestra).

181
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Resultados REFERENCIAS

1- Jay J. L., Allan D.: The Benefit of Early


El procedimiento ha sido realizado en 56 Trabeculectomy vs Conventional Management in Primary
ojos con glaucoma de ángulo abierto, con un segui- Open Angle Glaucoma, Eye 1989, 3: 528-535.
miento de uno a tres años (promedio 28.4 meses).
Las IOP preoperatorias estaban entre 20 a 42 mmHg 2- Sommer, A.: Improving our Understanding Between
(promedio 35 mmHg). Las IOP post-operatorias es- Pressure and Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol.
taban entre 10 a 18 mmHg (promedio 14.6mmHg). XVIII Nº. 11, 1990, p. 1,7,8,10.
Las complicaciones han sido mínimas, consistiendo
3- Hitchings, Roger: The Moorfields View on Primary
de hifema transitorio en ocho ojos, pero todos alcan-
Surgery for Open Angle Glaucoma, Guest Expert,
zaron una buena visión. Highlights of Ophthalmol. WORLD ATLAS SERIES, Vol.
Se utilizó Mitomycina C transconjuntival- I, 1993.
mente en todos los ojos y un método de dosificación
calibrada utilizando una solución al 0.4% durante 2 a 4- Sommer, A.: AJO, 1989, 107: 186-8.
4 minutos, dependiendo de las necesidades. Estos re-
sultados se comparan muy favorablemente con los 5- Pohjanpelto, P.E., Palva, J., Acta. Ophthal., 1974,
resultados de la técnica convencional de la trabecu- 52:194-200.
lectomía. Los resultados de los primeros 19 pacientes
fueron publicados en el J. Cataract and Refractive 6. Maurice H. Luntz, M.D., Abraham Schlossman, M.D.
Trabeculectomy: A modified surgical technique, J.
Surg., Vol. 20,pp. 350-352, Mayo 1994; Maurice H.
Cataract Refract. Surg. Vol. 20, Pages 350-352, 1994.
Luntz y Abraham Schlossman.
7. Cairns, J E: Trabeculectomy – Preliminary report of a
Conclusión new method. Am. J. Ophthalmol, 66 : 673- 679, 1968.

8. Wilson, RP and Lloyd, J: The Place of Sodium


La incisión en túnel escleral para trabeculec-
Hyaluronate in Glaucoma Surgery: Ophthalmic Surgery
tomía simplifica la cirugía, produce superficies 17:30, 1986.
quiúrgicas más lisas, y resultados comparables a la
técnica convencional de trabeculectomía. 9. Boyd, B. F.: The Filtering Operations. World Atlas
Series of Ophthalmic Surgery of Highlights of
Ophthalmology,. Vol. I. 1993, pp.205-215.

182
Capítulo 19
EL USO DE ANTIMETABOLITOS
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.

Las dos drogas principales que pueden mejo- En la actualidad, el advenimiento y el éxito
rar el éxito de la trabeculectomía son: 1) El 5-FU o del 5-FU y de la mitomicina, son consideradas co-
5-Fluoruracilo el cual puede ser administrado por mo el avance más significativo en la terapia qui-
inyección sub -conjuntival durante el período post- rúrgica del glaucoma durante la última década,
operatorio inmediato como dosis única aplicada en esencialmente debido a que es el primer uso clínico
el área del colgajo escleral; y 2) La Mitomicina la útil en la medicación anti-cicatrizante en el trata-
cual es administrada en una dosis única aplicada con miento del glaucoma.
una esponja en el lecho escleral del colgajo ya disec-
tado de la trabeculectomía o sobre el área de espesor Cicatrización Excesiva
total de la esclera por debajo del colgajo conjuntival,
antes de disectar el colgajo escleral o transconjunti- Durante el Período
valmente antes de disectar el colgajo conjuntival. Las Postoperatorio
técnicas pueden variar según diferentes cirujanos, así
como también, la concentración de la droga utiliza-
Aunque la cirugía se realice perfectamen-
da. Esto se debe a que los antimetabolitos o agentes
te, tenemos un grupo de variables relacionadas con la
anticicatrizantes son relativamente nuevos en la ciru-
cicatrización post-operatoria de la herida. No sabe-
gía de glaucoma y no conocemos todavía cuál es la
mos por qué ocurre la cicatrización excesiva en algu-
mejor concentración y método para su uso.
nos pacientes (Figs. 1 y 2). En un examen gonioscó-

Fig. 1: Cicatrización Excesiva Durante la Cicatrización


Post-operatoria de la Herida lo cual es de Mal Pronóstico
La formación de una cicatriz tisular (S) entre la epies-
clera y la conjuntiva es mostrada. Esto cierra la vesícula causan-
do fracaso de la cirugía filtrante. Iridectomía (1). Esclerostomía
interna mostrada como un cuadro negro adyacente a (I).

183
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Fig. 2: Vista Gonioscópica Postoperatoria Mostrando la Es-


clerostomía Interna Patente Después de la Trabeculectomía

Una vista gonioscópica permite la visualización de la


malla trabecular (T), espolón escleral (SS), los procesos del iris,
(IP) así como también, la esclerostomía interna patente y la iri-
dectomía. Las cirugías filtrantes no cicatrizan de adentro hacia
afuera.

pico, la mayoría de las áreas filtrantes muestran una dofáquicos. No se sabe por qué en estos ojos es más
esclerostomía patente interna después de la trabecu- difícil lograr una filtración exitosa pero definitiva-
lectomía (Fig. 2). La cicatrización comienza en la mente así es. Una segunda variable importante es la
superficie epiescleral y procede a sellarse debajo del juventud relativa. Para pacientes de menos de 50
colgajo de la trabeculectomía externa (Fig. 1). El años de edad afáquicos o pseudofáquicos, la tasa de
problema no está en mantener la apertura en la escle- éxito es solamente uno en veinte, de acuerdo a los es-
ra sino en la cicatrización subsecuente de la interfase tudios de Gressel, Heuer y Parrish(2). El tercer gru-
epiescleral - subconjuntival. Por lo tanto, la cicatriza- po incluye pacientes que han tenido una cirugía fil-
ción externa parece dar a algunos pacientes un mal trante previa no exitosa. Si una primera filtrante ha
pronóstico después de la cirugía. Es en este grupo fallado, sabemos que la probabilidad de que una se-
de pacientes que los antimetabolitos están especí- gunda cirugía filtrante falle, es mayor que lo usual. El
ficamente recomendados. cuarto grupo incluye pacientes con glaucoma neo-
vascular, sin importar la etiología de la neovasculari-
Condiciones Preoperatorias zación (diabética o por oclusión de la vena central de
que Contribuyen al Fracaso la retina).
Otra causa importante pre-operatoria de falla
Los pacientes en quienes la cirugía filtrante es la raza del paciente. Los pacientes negros tienden
probablemente falle y quienes, por lo tanto, son can- a cicatrizar más activa y agresivamente que los cau-
didatos al uso de antimetabolitos, pueden ser dividi- cásicos y por lo tanto tienen una mayor incidencia de
dos generalmente en cuatro grupos con las siguientes falla. Otra causa de fracaso es la cicatrización de la
variables pre-operatorias señaladas por Parrish(1): conjuntiva por cirugía previa, particularmente ciru-
El primer grupo, el cual está aumentando notable- gía filtrante previa. En todas estas condiciones el uso
mente incluye pacientes con ojos afáquicos o pseu- de antimetabolitos ha mejorado significativamente la
tasa de éxito.

184
Capítulo 19: El Uso de Antimetabolitos

Variables Intraoperatorias que ma nuevo, sino la re-aparición de uno viejo. Actual-


Contribuyen a la Falla mente los oftalmólogos están re-evaluando la forma
en que deben ser utilizados los anti-metabolitos. El
Además de las variables pre-operatorias que Dr. Philip Chen, ex-alumno de glaucoma del Bas-
determinan una alta probabilidad de fracaso en los com Palmer y actualmente Profesor Asistente en la
cuatro grupos de alto riesgo ya descritos, existen va- Universidad de Washington, dirige una investiga-
riables intra-operatorias como una esclerectomía ción del uso de antimetabolitos entre los miembros
inadecuada o encarceración del iris en la herida, o ví- de las Sociedades de Glaucoma Americana y Japone-
treo en el área de la filtrante. sa. El ha encontrado que los cirujanos actualmente
En los casos con previa cirugía de cataratas, tienden a usar concentraciones ligeramente más re-
si no disectamos la conjuntiva lo suficiente cuando se ducidas de Mitomicina C por un período más corto
realiza la cirugía filtrante, la penetración a la cámara que el descrito inicialmente. La concentración de
anterior puede ser colocada sobre el área ciliar y cau- mitomicina C más utilizada actualmente es 0.4
sar un sangramiento excesivo. Es más probable que mg/ml durante 3 ó 4 minutos más que la de 0.5
ocurran estos eventos en pacientes de alto riesgo. mg/ml por 5 minutos como fue originalmente suge-
El Dr. Richard Parrish Jefe del Servicio de rida por el Dr. David Palmer, quien introdujo el uso
Glaucoma en el Instituto Bascom Palmer de Miami, de la mitomicina C a los oftalmólogos americanos.
Florida, y un grupo de oftalmólogos del Bascom Muchas variables no pueden ser determina-
Palmer son los pioneros en el uso de antimetaboli- das en la aplicación de antimetabolitos, simplemente
tos, específicamente 5-Fluoruracilo (5-FU) y mito- basándose en la concentración y en el tiempo de ex-
micina C (MMC) en cirugía filtrante. Actualmente, posición. La forma en que el antimetabolito es apli-
nueve años después de la introducción de la mitomi- cado y posteriormente lavado puede influir en la con-
cina C en los Estados Unidos, los cirujanos tienden centración y en el resultado clínico final.
a usar los antimetabolitos en forma más conservado-
ra considerando las complicaciones tardías, como el Uso de 5-Fluorouracilo
adelgazamiento de las paredes de la vesícula que
puede predisponer al desarrollo de escapes, endoftal- En los últimos 5 años los cirujanos han
mitis y maculopatía hipotónica. cambiado la forma de usar el 5-FU intraoperatorio, a
Es importante colocar en la perspectiva his- una manera similar a la utilizada para la mitomicina
tórica los problemas que los oftalmólogos están vien- C. (Nota del Editor: Muchos cirujanos usan 5-FU
do actualmente después del uso de la mitomicina C en pacientes con riesgo bajo y moderado y mitomici-
en cirugía filtrante. El Dr. Parrish cita el texto "Tre- na en los ojos de alto riesgo). Comercialmente el
panación Esclero-Corneal en el Tratamiento Quirúr- 5-FU (Adrucil) está disponible en una concentración
gico del Glaucoma" escrito en 1914 por el Coronel de 50 mg/ml. El 5-FU no diluído es usualmente apli-
Robert Henry Elliot, el cual describe una cirugía de cado en una esponja de celulosa en la superficie
glaucoma no exitosa, con trepanación seguida de una epiescleral sobre el área planeada para la trabeculec-
conjuntivitis bacteriana de aparición tardía y endof- tomía directamente por debajo y en contacto con el
talmitis subsecuente. Treinta y seis años después en colgajo conjuntival. Algunos cirujanos marcan el
1958, el Dr. Saul Sugar, uno de los grandes decanos colgajo de la trabeculectomía y entonces aplican la
internacionales del glaucoma, concluyó en un artícu- esponja en la superficie escleral. Si la esponja em-
lo "La infección tardía de las cicatrices conjuntivales papada ya sea con mitomicina C o con 5-FU es colo-
filtrantes" que aunque la trepanación tenía la venta- cada en la esclera y la conjuntiva es halada hacia arri-
ja de reducir más la presión intraocular comparada ba y hacia atrás contra el globo, líquido adicional
con la iridencleisis, era opacada por una alta inci- del fluido con el antimetabolito es exprimido de la
dencia de infección de la vesícula. Mirando atrás a esponja. El Dr. Parrish prefiere secar la superficie
las conclusiones de Elliott y Sugar, Parrish realizó epiescleral con una esponja seca de celulosa para ab-
que las infecciones de aparición tardía después de ci- sorver rápidamente todo lo que se puede del antime-
rugía filtrante no son manifestaciones de un proble- tabolito del campo quirúrgico después de la aplica-

185
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

ción, antes de la irrigación con 10 ml de solución sa- tabolitos. Los pacientes con mal pronóstico están ac-
lina estéril. Otros cirujanos simplemente irrigan co- tualmente siendo asignados al azar a uno de estos dos
piosamente el área. tratamientos quirúrgicos en 13 centros clínicos.
Muchos oftalmólogos creen que el riesgo de
Uso de la Mitomicina C infecciones tardías de la vesícula o intraoculares aso-
ciadas con los implantes de drenaje es significativa-
mente menor que con la trabeculectomía y mitomi-
El uso de la mitomicina C intraoperatoria en
cina C. Las presiones intraoculares en rangos muy
ojos con buen pronóstico, está disminuyendo. Los
elevados, como los 30-40 mmHg, tienen menos pro-
pacientes menores de 50 años de edad y Afro Ameri-
babilidades de ser reducidas inmediatamente después
canos tienen mayores probabilidades de ser tratados
de la cirugía de implantes de drenaje que con una tra-
intraoperatoriamente más con mitomicina C que con
beculectomía con antimetabolitos. La forma más
5-FU. Una clave para el éxito quirúrgico y para pre-
eficiente y ética de evaluar los beneficios y riesgos de
venir la hipotonía postoperatoria inmediata con la
estos dos tratamientos es efectuar un estudio clínico.
mitomicina C es asegurarse de que el colgajo ha sido
El estudio determinará cuál de estas dos técnicas pro-
fuertemente suturado. El colocar las suturas sufi-
veerá el método más efectivo y seguro de reducir la
cientemente apretadas las cuales pueden ser cortadas
presión intraocular. Fondos independientes para
ya sea con el láser argon o desprendidas secuencial-
apoyar este estudio están siendo donados por Phar-
mente ayuda a minimizar una hipotonia postoperato-
macia.
ria inmediata. Si solo se colocan dos suturas en el
colgajo escleral y la presión intraocular continua ele-
vada después de haber cortado o aflojado la primera Indicaciones para los
sutura, el riesgo de una hipotonia es sustancial al cor- Antimetabolitos
tar la única sutura remanente. Colocar tres o cuatro
suturas 10-0 de nylon y cortarlas secuencialmente
La indicación principal y específica para el
reduce este riesgo. Los efectos de la mitomicina C al
uso de antimetabolitos es: el 5-FU en los pacientes
retrasar la cicatrización se prolongan y las suturas
de riesgo bajo, moderado e intermedio y el uso de
pueden cortarse o aflojarse desde un mes después de
mitomicina en los grupos de alto riesgo, debido a su
la trabeculectomía y todavía seguir manteniendo una
toxicidad aunque un número creciente de cirujanos
adecuada reducción de la presión intraocular.
lo está usando en forma rutinaria y en bajas concen-
traciones. El 5-FU comienza a ser usado más regular-
Cirugía de Implantes de mente por inyección subconjuntival postoperatoria
Drenaje versus Trabeculectomía en los casos de rutina que presentan signos tempra-
Limbal Convencional nos de fallo en la formación de la vesícula. El 5-FU
puede ser utilizado en una aplicación única intra-ope-
El Dr. Parrish está actualmente tratando de ratoria y es algo menos tóxica que la mitomicina pe-
determinar el mejor tratamiento para ojos con glau- ro no tan efectiva.
coma que tienen un pronóstico peor que el usual, co-
mo aquellos con trabeculectomías previas fallidas o EL USO DEL 5-FU
cirugía previa de catarata. El, el Dr. Steven Gedde
del Instituto Bascom Palmer y el Dr. Dale Heuer,
Jefe de Oftalmología, Medical College of Wiscon-
Administración Sub-
sin, han diseñado un estudio clínico, el TVT (tubo Conjuntival Postoperatoria
versus trabeculectomía) que comparará la seguridad
y la efectividad de la cirugía de implantes de drenaje El 5-FU usualmente es aplicado postoperato-
utilizando uno de Baerveldt de 350mm (Pharmacia) riamente al primer signo de endocrecimiento vascu-
con una trabeculectomía limbal estándar con antime- lar en la vesícula, engrosamiento de la vesícula o au-

186
Capítulo 19: El Uso de Antimetabolitos

mento de la presión intraocular en el período post- Stamper puntualiza que cuando se toman
operatorio inicial. Característicamente en el segundo medidas para que la terapia sea más efectiva, no
o tercer día postoperatorio, después de permitir la ci- puede estarse exento de problemas (3). El 5-FU no es
catrización después de permitir la cicatrización de la una excepción. Los problemas más frecuentemente
herida por unos 2 ó 3 días. La administración tardía encontrados con el 5-FU están relacionados con los
del 5-FU le evita la mayoría de escapes de la herida. efectos que precisamente deseamos lograr al usarlos.
Si el retraso es solo de 2 ó 3 días, no ha habido tiem- Lo que deseamos es prevenir o disminuir la cicatri-
po para que ocurra cicatrización de la vesícula. zación. Desafortunadamente, el 5-FU no discrimina.
Con los primeros signos de endocrecimiento No puede alterar su efecto en un fibroblasto que es
y engrosamiento de la vesícula, Simmons lo inyecta nuestro enemigo, o una célula epitelial corneal la
diariamente hasta que la cicatrización se reduzca o cual es nuestra amiga. Con el 5-FU la división de
hasta que el paciente no lo tolere más. nuevas células epiteliales corneales empieza a ser in-
La dosis para cada inyección es de 5mg hibido. Por lo tanto, usted puede tener escapes de la
(0.1cc o ml). La ampolla generalmente contiene herida y toxicidad corneal que va desde cualquier
10cc. El costo es cerca de US$8.00 por ampolla. Es queratopatía punctata hasta franca abrasión corneal.
muy importante inyectar el 5-FU bajo la lámpara de Las queratitis son las más comunes.
hendidura. La anestesia con proparacaína y una gota
de fenilefrina producirán vasoconstricción y la feni- Uso de Lentes de Contacto
lefrina disminuirá la incidencia de sangrado, el cual
de Vendaje para Aumentar la
por otro lado es un problema. El no inyecta la dosis
directamente en la vesícula, sino subconjuntival en el Tolerancia
fórnix o en la periferia de la conjuntiva bulbar. Si se
inyecta demasiado cerca a la vesícula se puede pro- El lente de contacto de vendaje, el cual cubre
ducir un escape solo por el paso de la aguja en los te- la córnea, reduce la sensación de cuerpo extraño y la
jidos filtrantes. Estas inyecciones deben continuar congestión ocular producida al defecto epitelial. De-
diariamente hasta que se desarrolle toxicidad o hasta bido a esto, permite su administración prolongada,
que la fibrosis ceda y se establezca una buena vesí- usualmente hasta que el paciente no la requiere más
cula. y la cicatrización de la vesícula se ha detenido.
Un escape de la vesícula después de las in-
yecciones de 5-FU es tratado con un lente de contac-
Tolerancia del 5-FU
to grande (22mm de diámetro) el cual se extiende
hasta la periferia de los fondos de saco conjuntivales
La tolerancia es una limitación importante
y, por lo tanto, cubre no solamente la córnea sino la
del 5-FU. Algunos pacientes extremadamente sensi-
vesícula en su totalidad. Esto le da buen soporte a la
tivos desarrollan irritación o incomodidad después
herida y puede desarrollarse una buena vesícula fil-
de las primeras dos o tres inyecciones, y otros toleran
trante que retenga líquido. Eventualmente, cuando se
20 o 25 antes de que muestren signos de toxicidad.
suspende el uso del 5-FU, la córnea se aclara, el epi-
En promedio, un paciente mostrará toxicidad des-
telio se regenera y la herida cicatriza, entonces se re-
pués de siete u ocho inyecciones. La toxicidad im-
mueve el lente de contacto.
portante aparece en el epitelio corneal en la región
Por otro lado, si a pesar de las medidas tera-
limbal. En los pacientes que manifiestan éste efecto,
peúticas el paciente tiene dolor, la córnea se hace más
el epitelio se adelgaza, se desprende y con frecuencia
opaca o la herida se empieza a separar, usted debe
está totalmente ausente. Una vez que cesa la admi-
suspenderlo. Pero si nada de esto ocurre y el proceso
nistración de 5-FU las células epiteliales crecerán
cicatrizal se reduce, la vesícula se forma mejor cada
nuevamente, lo cual ocurre entre los 14 o 20 días.
vez y el ojo está tranquilo, debe continuarse su uso
Después de la última inyección el epitelio se regene-
hasta que su criterio clínico se lo indique.
rará en todos los casos. La ausencia de epitelio pro-
duce sensación incómoda de cuerpo extraño y tam-
bién es causa de ojo congestivo.

187
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

La mayoría de los cirujanos limita el 5-FU a Resultados con el 5-FU


10 inyecciones de 5mg cada una, un total de 50mg.
Si la córnea permanece sin ser afectada, puede dar- Con el método y las precauciones ya descri-
se una dosis más alta de 5-FU. tas, en aquellos casos que no han sido previamente
operados, usted puede esperar tal vez del 75 al 80%
Escapes de la Herida de éxito sin usar 5-FU pero usándolo se puede lograr
hasta un 90% de éxito.
Otro efecto colateral que se ve en ciertos pa- El Dr. Luntz ha observado que el efecto de
cientes es que originalmente la herida se ve sellada los antimetabolitos utilizados en la cirugía filtrante
y aparentemente cicatrizada pero después de 5-10 produce un efecto adicional en la disminución de la
días de iniciada la terapia con 5-FU empieza a mos- presión de aproximadamente el 20%. El beneficio
trar escape. Esto puede ocurrir tanto con el colgajo de principal de los antimetabolitos, sin embargo, es que
base limbo como con el de base fórnix pero es más aumentan en forma significativa el número de vesí-
común en este último. culas filtrantes.
El cierre meticuloso de la conjuntiva es muy
útil para prevenir los escapes de la herida. Stamper(3) Como Trabaja el 5-FU
personalmente utiliza una aguja atraumática (Fig. 3)
y trata de hacer la incisión en la conjuntiva lejos del El mecanismo de acción es que interfiere
limbo de tal forma que el drenaje del acuoso esté lo con la síntesis tanto del DNA como del RNA. Si la
más lejos posible de la incisión. El cierra la conjun- reduplicación del DNA puede deternerse en el rápi-
tiva con una sutura corrida de Mersilene 11-0 con do crecimiento de los fibroblastos, como se detiene
aguja no cortante, atraumática, de tal forma que la en el crecimiento de los tumores celulares, podemos
misma no perfora un agujero más grande en la con- reducir sustancialmente la proliferación de las célu-
juntiva más que el absolutamente necesario (Fig. 3). las fibroblásticas. Debido a que los fibroblastos son
Es impresionante algunas veces el escape que se pro- la causa principal del fracaso de la cirugía filtrante
cede del trayecto de la sutura, aún con suturas tan fi- (Fig. 1), al hacer más lento su crecimiento, aumen-
nas como 10-0 y 11-0. Definitivamente debemos ma- tamos el éxito de dicha cirugía.
nejar la conjuntiva con más delicadeza y cuidado que El Dr. Peng Khaw investigador clínico
en el pasado. del Instituto de Oftalmología en Londres ha ayudado

Fig. 3: Reduciendo los Escapes de la Herida Cuando se Usan


Antimetabolitos

Un cierre adecuado es esencial para la cicatrización


conjuntival. El diagrama arriba ilustra cómo la aguja espatulada
(S) crea una apertura ancha en la conjuntiva que permite el es-
cape de la herida debido a que la sutura no llena completamente
el agujero creado por la aguja. Una sección transversa de la
aguja es mostrada adyacente a la vista completa de la aguja. El
diagrama inferior muestra cómo una aguja vascular (V) reduce el
escape de la herida. El diámetro de la aguja y el diámetro de la
sutura son casi iguales lo cual permite un cierre justo. Esta agu-
ja es redonda en una sección transversa.

188
Capítulo 19: El Uso de Antimetabolitos

a comprender cómo el uso de dosis cortas con anti- El uso de la mitomicina y 5-FU en cirugía
metabolitos trabaja y cómo pueden ser refinadas en filtrante de glaucoma es uno de los avances más im-
el futuro(4). Sabemos que el área, el grado y la longi- portantes en muchos años ya que se ha demostrado
tud de la inhibición fibroblástica puede ser controla- que la presión intraocular baja, después de la cirugía,
da variando la concentración o el tipo de agente. Po- mejora el pronóstico visual. La razón principal para
tencialmente esto puede ser útil para controlar la po- fracaso quirúrgico y para una disminución sub-ópti-
sición de la vesícula, el grosor y posiblemente aún ma de presión intraocular es la respuesta cicatrizal
los niveles de la presión intraocular final. después de la cirugía filtrante de glaucoma. El uso de
antimetabolitos ha reducido considerablemente la ta-
sa de fracaso y también mejora los resultados de la
Cuándo Usar 5-FU y Cuándo presión intraocular final.
Mitomicina
EL USO DE LA MITOMICINA
El 5-FU está indicado en una dosis única co-
mo se describió previamente o con inyecciones sub- Existe controversia acerca del mecanismo de
conjuntivales postoperatorias en pacientes con bajos acción de la mitomicina. Aunque algunos investiga-
o moderados factores de riesgo, incluyendo pacientes dores creen que es tóxica al fibroblasto, existen algu-
de menos de 40 años, afro-caribeños y aquellos que nos trabajos de cultivos recientes de tejidos los cua-
han usado medicamentos tópicos durante más de un les sugieren que, mientras que la replicación fibro-
año, especialmente pilocarpina o adrenalina. Tam- blástica es inhibida durante cuatro a seis semanas,
bién puede considerarse útil en pacientes con facto- permanecen aún viables después de la aplicación de
res de riesgo intermedio como en cirugía previa de la mitomicina. Simmons considera que sus trabajos
catarata o de trabeculectomía. Cuando se usa como recientes son muy significativos ya que sugieren que
se ha descrito, baja la incidencia de fracaso a menos la mitomicina es justamente lo que deseamos en tér-
de la mitad de los valores usuales. minos de inhibición fibroblástica. También explica
La mitomicina por otro lado, es una droga los resultados muy promisorios obtenidos en este
más potente y más tóxica que produce vesículas punto. Una preocupación importante es el efecto a
avasculares y quísticas que pueden terminar en alta largo plazo de esta droga en las vesículas. Algunas de
incidencia de escapes y endoftalmitis futuras. Está ellas se hacen sumamente delgadas y avasculares
indicada en ojos en los cuales hay fracaso previo de causando preocupación acerca de una ruptura a largo
trabeculectomía con uso de 5-FU, glaucoma con plazo y el riesgo de endoftalmitis. El riesgo de en-
uveítis, glaucoma con inflamación crónica conjunti- doftalmitis ha motivado a muchos cirujanos a volver
val, afaquia y múltiples factores de riesgo. al uso de una sola dosis intraoperatoria de 5-FU. (Ver
técnica del Dr. Peng Khaw al inicio de este capítulo).

189
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Método de Aplicación de la capa más externa del canal de Schlemm tiene que ser
Mitomicina perforada con bisturí, lo cual puede tener algunas di-
ficultades. El primer paso en esta técnica es descubrir
La droga viene en forma de polvo para disol- el canal de Sclemm. La disección con el bisturí se
ver antes de ser usada. Debido a que es una droga suspende tan pronto como se logra algún drenaje y se
muy tóxica y poderosa, cuando el médico o enferme- empieza entonces a taladrar. El taladro de diamante,
ra la preparan, deben protegerse con guantes, lentes y el cual tiene 0.1mm de diámetro se mueve relativa-
una bata protectora a prueba de salpicaduras del lí- mente despacio (a 6,000 revoluciones por minuto)
quido (código de manejo de citotóxicos). Las espon- lo cual permite una apertura muy lenta de la pared
jas empapadas deben ser incineradas. del canal de Sclemm. El taladro se mueve de lado a
Algunos cirujanos están usando mitomicina lado en el trabéculo hasta que se logra una salida su-
de rutina en la actualidad pero en dosis bajas. ficiente del acuoso. El movimiento lento del taladro
Caldwell la usa de rutina con excelentes resultados casi garantiza que no se perforará hacia la cámara an-
según las indicaciones de Palmer. Una solución de terior.
0.2mg/ml de mitomicina es preparada mezclando el Arenas usa la técnica de colocar dosis de
contenido de una ampolla de 5mg en 25 cc de agua mitomicina muy diluídas en todos sus casos sin
estéril la cual es aplicada con una esponja de Weck penetrar la cámara anterior. No existe riesgo de daño
empapada en la mitomicina directamente en el área al endotelio corneal u otras estructuras del ojo cuan-
do no se penetra a la cámara anterior. Es importante,
escleral durante cuatro minutos (7).(Ver también téc-
sin embargo, utilizar una dosis muy diluída de mito-
nica transconjuntival más adelante en este capítulo
–Editor). micina como se señaló antes. Arenas (16) ha usado
Arenas (ver Capítulo 21) ha modificado re- mitomicina rutinariamente en 72 casos de trabeculec-
cientemente su trabeculectomía ab-externo incorpo- tomía ab-externo y no ha tenido cámaras planas ni
rando un taladro de diamante para facilitar la apertu- otras complicaciones hasta el presente.
ra de la pared externa del Canal de Schlemm y per- Algunos cirujanos colocan la mitomicina de-
mitirle el uso de la mitomicina rutinariamente apli- bajo del colgajo escleral. Nadie sabe realmente en
cando una dosis muy diluída de la droga (0.04 mg este momento cuál es el mejor método (Fig. 4).
por cc, un décimo de la dosis promedio de la droga Algunos cirujanos aplican la mitomicina
que es 0.4 mg por cc). Antes de utilizar el taladro, la en la epiesclera antes de la disección del colga-

Fig. 4: Esponja Empapada en Mitomicina Colocada


Directamente Sobre la Esclera

La esponja de celulosa empapada en una dilución de


0.4mg por cc de mitomicina (M) se coloca durante cuatro minu-
tos directamente sobre la esclera en el área donde ha sido disec-
tado el colgajo escleral. Algunos cirujanos prefieren colocarla
sobre el lecho escleral de la trabeculectomía, por debajo del col-
gajo escleral pero este grupo constituye la minoría. No debe en-
trarse al ojo antes de la aplicación de la mitomicina. Colgajo ba-
se fornix (C).

190
Capítulo 19: El Uso de Antimetabolitos

jo escleral externo de la trabeculectomía. Otros Luntz (5) dosifica la aplicación de mitomici-


prefieren disectar el colgajo escleral y aplicar la es- na al momento de la cirugía filtrante para reducir el
ponja en el lecho escleral del colgajo de la trabecu- riesgo de las complicaciones. La dosificación se lo-
lectomía. (Nota del Editor: Este no es un método gra de la siguiente manera:
popular ya que la mitomicina en esta localización 1) Se utiliza solución estándar al 0.4%.
produce daño del colgajo y del lecho escleral). Es 2) Si se requiere la dosificación más baja, la
muy importante no entrar en el ojo antes de aplicar la mitomicina es aplicada vía conjuntival con una es-
mitomicina ya que esta droga es sumamente potente ponja de Weck empapada durante 3-4 minutos, de-
y si ocurre algún escape puede producir daño ocular pendiendo de la dosis seleccionada por el cirujano.
extenso. Entonces la esponja es cuidadosamente retirada y el
Es importante no exponer el borde cortado área tratada con mitomicina es profusamente irrigada
del colgajo conjuntival a la esponja. Esto ayuda al con solución salina o con salina balanceada.
cierre de la herida conjuntival sin escape. 3) Si se requiere una dosis alta, se aplica du-
Las vesículas por mitomicina parecen agru- rante 4 minutos la mitomicina a la conjuntiva y,
parse en dos categorías. El primer grupo se ve más luego de realizar una peritomía, se aplica mitomicina
en las filtrantes con 5-FU en el cual las vesículas tie- por debajo de la conjuntiva durante 1-3 minutos.
nen una palidez difusa y adelgazamiento pero sin Nuevamente el área de la cirugía tratada con mitomi-
avascularización. Esto ocurre la mitad de las veces. cina es profusamente lavada con solución salina o sa-
La otra mitad de vesículas fallidas son delgadas, cla- lina balanceada (Fig. 5).
ras, blancas y bien delimitadas. El por qué el tejido La dosis aplicada dependerá del grado de ci-
de la vesícula no se vuelve a re-vascularizar o cica- catrización conjuntival y de si el paciente es de raza
trizar como cuando se usan otros agentes como cau- caucásica o pigmentada. En cicatrización leve como
terio o alcohol, se desconoce todavía. Los cultivos en el caso de pacientes caucásicos, la aplicación
recientes de tejidos sugieren que la continuidad de la transconjuntival es utilizada durante 3-4 minutos. En
viabilidad de los fibroblastos puede explicar esto. casos de cicatrización más fuerte por cirugías previas

Fig. 5: Irrigación Profusa Después de la Remoción de la


Esponja con Mitomicina

Después que la esponja de celulosa es removida, el


área de la cirugía tratada con mitomicina es profusamente irri-
gada con solución salina balanceada o con salina normal. Es
muy importante que todo el antimetabolito sea irrigado del
campo. Cuando se ha usado mitomicina, se hace mayor irriga-
ción que cuando se usa una aplicación única de 5-FU. La mito-
micina es mucho más tóxica.

191
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

en pacientes caucásicos, se podrían utilizar 4 minu- este sitio durante un minuto, se descarta, y una se-
tos de aplicación sobre la conjuntiva y 1-2 minutos gunda esponja de Weck es aplicada por un minuto,
por debajo de la conjuntiva. En pacientes pigmenta- etc. por 3-4 minutos, dependiendo de la dosis selec-
dos o caucásicos menores de 40 años de edad, en cionada por el cirujano para ese paciente en particu-
uveítis, en cirugía inicial, se podría utilizar 4 minu- lar. Pueden utilizarse hasta 4 minutos de aplicación
tos de aplicación de la mitomicina sobre la conjunti- transconjuntival.
va. En pacientes pigmentados, con cirugía previas y
cicatrización moderada, se podrían utilizar 4 minu- Aplicación Subconjuntival
tos de aplicación sobre la conjuntiva y 1-2 minutos
por debajo de la misma. En pacientes pigmentados, En este caso, el cirujano ha decidido aplicar
con cirugías previas y una fuerte cicatrización de la una dosis mayor que los 4 minutos de la aplicación
conjuntiva, se puede utilizar la dosis total durante 4 transconjuntival. Después de los 4 minutos de la
minutos aplicados sobre la conjuntiva y 3 minutos aplicación transconjuntival, la mitomicina es profu-
por debajo de la misma. La dosificación de la mito- samente lavada de la superficie conjuntival con solu-
micina es un procedimiento individual ya que no ción salina balanceada. Se realiza una peritomía en
existen buenos estudios que hayan estandarizado el el sitio de la cirugía formando un colgajo base fornix
método de aplicación y la dosis de mitomicina en re- el cual es entonces disectado desde la esclera para
lación al grado de cicatrización conjuntival. Cada ci- formar un bolsillo subconjuntival. Se toma una es-
rujano debe aplicarla en base a su propio criterio en ponja de Weck y se cortan 4 pequeños fragmentos los
términos de dosis para cada caso en particular. cuales se empapan de la solución de mitomicina. Ca-
da uno de estos 4 pequeños fragmentos empapados
Aplicación Transconjuntival en mitomicina se colocan debajo de la conjuntiva du-
rante un minuto. Dependiendo de la dosis elegida
Se sirve la solución de mitomicina al 0.4% por el cirujano, se utilizan dos, tres o cuatro de estas
en una jeringuilla de tuberculina hasta la marca de esponjas aplicando una dosis de dos, tres o cuatro mi-
2cc. La jeringuilla es vaciada en un plato de vidrio. nutos de exposición a la mitomicina. Posteriormen-
Se cortan 3 ó 4 esponjas de Weck a través de la pun- te la mitomicina es profusamente lavada del espa-
ta de la misma (dejando una esponja de forma rectan- cio subconjuntival con solución salina balanceada
gular). Estas esponjas son entonces sumergidas en el (Fig. 5). El cirujano selecciona la dosis mínima que
plato de Petrie con la mitomicina. La conjuntiva del considera adecuada para cada caso en particular, y,
paciente es evaluada y se selecciona el sitio para la en esta forma, procura reducir las complicaciones
cirugía. La esponja de Weck es entonces aplicada en postoperatorias de la mitomicina.

192
Capítulo 19: El Uso de Antimetabolitos

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193
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

194
MANEJO
QUIRURGICO
INCISIONAL
B - Las Cirugías Filtrantes
No-Penetrantes
Capítulo 20
VISION GENERAL - CONTROVERSIAS-
SIMILITUDES Y DIFERENCIAS
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.

Debate Acalorado Los cirujanos en algunas otras partes del


mundo continúan la búsqueda de procedimientos
quirúrgicos que puedan ser efectivos en sus pacien-
En los últimos tres años, se han presentado
tes como alternativa primaria, para ser utilizados
fuertes controversias entre los cirujanos oftálmicos
en lugar de la terapia médica y que por supuesto pre-
cuyas prácticas clínicas están principalmente orienta-
senten el mínimo de complicaciones.
das al manejo del glaucoma, con relación al tema
(Nota del Editor: los pioneros y fuertemen-
de si los procedimientos filtrantes no penetrantes tie-
te defensores de este grupo de cirugías son todos dis-
nen realmente alguna ventaja en el glaucoma de án-
tinguidos y prestigiosos cirujanos de otros países fue-
gulo abierto al ser comparados con la trabeculecto-
ra de los EUA, esencialmente de Europa y América
mía protegida con un colgajo escleral con o sin me-
Latina.)
tabolitos, con o sin corte de suturas. En algunos con-
gresos, algunos de estos debates han sido muy aca-
lorados. No son Necesarias las
Los cirujanos en los Estados Unidos en par- Confrontaciones
ticular, tienden a ser más conservadores por razones
relacionadas con los estándares de los cuidados es-
En realidad, no hay necesidad para debates
tablecidos en las comunidades donde ejercen. Ellos
acalorados. Aquellos oftalmólogos que manejan
no están convencidos de que los procedimientos fil-
muchos pacientes con glaucoma de ángulo abierto,
trantes no penetrantes en los casos avanzados de
están totalmente concientes de que no es una enfer-
glaucoma de ángulo abierto sean tan efectivos como
medad que tiene una solución única para todos los
su procedimiento de elección: la trabeculectomía
pacientes en todas las comunidades. No es como la
protegida de espesor parcial con o sin metaboli-
cirugía de catarata en la cual, después de años de ex-
tos la cual ha demostrado ser muy efectiva (Capítu-
periencia y de avances tecnológicos, la mayoría de
los 18-19). Esto es especialmente válido en los Esta-
los cirujanos oftálmicos están de acuerdo en que la
dos Unidos donde los pacientes actualmente son
facoemulsificación es el mejor procedimiento a pesar
operados solamente después de que la terapia médi-
de las dificultades que existen con este tipo de ciru-
ca y la trabeculoplastia con láser han fallado en el
gía, como son los costos y la compleja transición de
control de la presión, una situación que puede afectar
extracapsular manual a la facoemulsificación. Pero
adversamente los resultados de la cirugía al ser
esto puede superarse con entrenamiento. En la facoe-
comparados con la utilización de la cirugía como tra-
mulsificación, las diferencias actualmente existentes
tamiento primario.
son justamente variaciones de diferentes cirujanos
prestigiosos que hacen pequeñas modificaciones o

197
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

que algunas veces producen cambios importantes en ¿Qué es lo Mejor para los
los principios quirúrgicos (como la fractura versus el
picado (chop)). Pero la verdad es evidente para to- Pacientes en Diferentes
dos; faco es lo mejor pero no siempre es posible rea- Partes del Mundo?
lizarla. ¿Por qué no? Simplemente porque en muchas
comunidades algunos factores socioeconómicos y
Cuando se requiere cirugía, la experiencia
culturales limitan la factibilidad de realizar esta ci-
con la trabeculectomía y el colgajo escleral con o
rugía en la mayoría de los pacientes.
sin uso de bajas concentraciones de metabolitos y su-
Por otro lado, cuando tratamos con glauco-
turas removibles cuando están indicadas es una exce-
ma, es muy evidente que el manejo de esta enferme-
lente opción, ya que la incidencia de cámaras ante-
dad requiere una solución multifactorial. No existe
riores planas en estos procedimientos es menor del
un tipo de medicamento ni un procedimiento qui-
1.5 o 2%. Las otras complicaciones serias como las
rúrgico que sea el mejor para todos los pacientes en
infecciones, también son muy infrecuentes.
todas partes del mundo. La responsabilidad del oftal-
Recientemente, las vesículas gigantes que se
mólogo es analizar y estudiar cuál de estos diferentes
forman como resultado de dosis extremadamente
métodos de tratamiento, tanto médicos como quirúr-
fuertes e innecesarias de antimetabolitos han sido un
gicos, funciona mejor para su paciente de acuerdo a
problema importante. En la actualidad sabemos que
los recursos personales y profesionales que el pacien-
los antimetabolitos pueden ser muy útiles pero deben
te y el médico tienen para proveer los cuidados más
ser utilizados en bajas concentraciones. Por otro la-
avanzados y factibles en sus comunidades.
do, las cirugías filtrantes no penetrantes que presen-
tamos aquí pueden ser de uso frecuente en otros tipos
Avances Significativos de sociedades, precisamente aquellas donde los mé-
en la Terapia Médica - dicos están buscando el control de la presión intrao-
cular con un procedimiento quirúrgico primario. Es-
Limitaciones to también depende de las metas del oftalmólogo. Si
la meta es terminar con una presión intraocular más
No existe ninguna duda de que la industria baja de 10, no hay duda de que con la trabeculecto-
ha hecho significativos esfuerzos para ofrecernos mía combinada con antimetabolitos y suturas remo-
medicamentos que sean más eficaces que los que he- vibles se logrará esto mucho más efectivamente
mos tenido disponibles aún en los últimos 5 o 10 que con las cirugías filtrantes no penetrantes, las cua-
años. Los principales laboratorios de la industria of- les han probado tener buenos resultados en la dismi-
tálmica han hecho significativas inversiones en re- nución de la presión pero a niveles moderados entre
cursos financieros y personal científico para ofrecer- 12 y 15 mm Hg.
nos, y a través de nosotros, a millones de pacien- En resumen, existen diferentes necesidades
tes alrededor del mundo, de medicamentos extrema- en la población y diferentes metas para el cirujano.
damente útiles, efectivos y fáciles de usar. La decisión quirúrgica depende de la población con
Pero todos sabemos que la terapia médica en la cual el médico está trabajando y de las metas que
el glaucoma tiene sus limitaciones. Una de ellas, tiene en relación a la reducción de los niveles de pre-
quizás la principal, es la falta de cumplimiento de los sión intraocular que desea obtener. No existe ningu-
pacientes. Los niveles de educación tienen mucha re- na duda de que las cirugías filtrantes no penetrantes
lación con el cumplimiento del paciente y su respon- que les estamos presentando en Capítulos 20 - 27
sabilidad para seguir el tratamiento indicado por el son efectivas. Pero no es prudente ni beneficioso de-
médico. En las comunidades donde los servicios of- cir que solamente una de ellas es la mejor para todos
talmológicos son limitados, la disponibilidad de es- los pacientes. Existen indicaciones y contraindica-
tos medicamentos por los pacientes también está li- ciones para ambos tipos de procedimientos. La ma-
mitada. yoría de los oftalmólogos no tiene un concepto muy
claro de cómo lo hacen.

198
Capítulo 20: Visión General- Controversias-Similitudes y Diferencias

Gran Necesidad Anatomía y Dinámica de


de Entrenamiento los Líquidos en el Trabéculo
y Canal de Schlemm
Aún aceptando que las cirugías filtrantes no
penetrantes son efectivas, la mayoría de los oftalmó-
logos no tienen claro el concepto de cómo trabajan. Glaucoma de Angulo
La mayoría de los oftalmólogos altamente entrena- Abierto vs Normal
dos no saben como funcionan estas cirugías no por-
que sean quirúrgicamente incompetentes sino porque Los cirujanos que realizan cirugías filtrantes
no han tenido la oportunidad de aprender estas técni- deben estar familiarizados con la anatomía y la diná-
cas. Sus proponentes tienen una tarea desafiante de mica de los líquidos del canal de Schlemm en el ojo
organizar laboratorios y cursos de enseñanza en los glaucomatoso comparado con el ojo normal. Entre la
principales Congresos, que den la oportunidad de línea endotelial del canal de Schlemm y los tejidos
aprender como se realizan estas técnicas. internos que conducen a la cámara anterior, encontra-
En este Volumen hemos hecho esfuerzos sig- mos la malla trabecular que es un tejido parecido a
nificativos para ayudar a entender como trabajan es- una esponja. En ojos normales el humor acuoso pasa
tos procedimientos y las principales diferencias que fácilmente de la cámara anterior a través de esta ma-
caracterizan a unos y otros. lla hasta llegar a la pared interna o piso del canal de
Schlemm (SC) (Fig. 1-A). En esta pared existe una
capa única de endotelio muy activo que transporta el
Principios de las Cirugías humor acuoso a través del mecanismo de endocitosis.
Filtrantes No Penetrantes En el glaucoma de ángulo abierto esta capa de endo-
telio en la pared interna del canal de Schlemm está
Las cirugías filtrantes no penetrantes buscan alterada y se convierte en el sitio de mayor resisten-
facilitar el paso del humor acuoso a través del trabé- cia al flujo de salida del acuoso. El acuoso entonces
culo y del canal de Schlemm evitando la pared inter- se filtra más lentamente dentro del lumen del (SC)
na del mismo (conocida como malla yuxta-canalicu- produciendo una elevación de la presión intraocular
lar) que es el sitio de mayor resistencia al flujo de sa- (PIO) (Fig. 1-B). Aquí está probablemente también
lida del humor acuoso (Fig.1). Cuál es el mecanismo aumentada la resistencia al flujo de acuoso en el piso
que ocurre, depende de la técnica específica utiliza- del canal de Schlemm (malla trabecular yuxta-cana-
da, pero son similares en sus conceptos quirúrgicos. licular). Nosotros identificamos esta pared interna
El fundamento principal detrás de la cirugía como el “piso” del (SC). Una vez que el acuoso lle-
de glaucoma no penetrante es evitar la apertura de la ga al lumen del canal es lentamente drenado a través
cámara anterior y la descompresión del globo, evi- de pequeñas aperturas localizadas en la pared exter-
tando por lo tanto la mayoría de las complicaciones na del (SC) que es el llamado “techo del canal de
más serias de la trabeculectomía convencional. Schlemm” (identificado como” R”en la Fig. 1-A). La
controversia a través de los años ha sido si el sitio de
mayor resistencia se debe a una alteración de la ma-
lla trabecular o de esta capa de endotelio. Existe evi-
dencia que favorece ambos puntos.

199
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Figura 1: Comparación de la Anatomía y Dinámica de Líquidos en un Paciente Normal y en uno


Glaucomatoso

(A) Ilustra el flujo normal del acuoso a través de la malla trabecular (T) hacia el piso (F) del
canal de Schlemm (SC). El transporte activo del humor acuoso ocurre a través del endotelio normal (E)
hacia el lumen del canal. Es entonces drenado a través de pequeñas aperturas en la pared externa del
techo del canal de Schlemm (SC) hacia los canales esclerales colectores y posteriormente hacia los
capilares y venas de los tejidos subconjuntivales.
(B) En un ojo enfermo con glaucoma de ángulo abierto, el endotelio (E) del canal de
Schlemm es más resistente al flujo de salida del humor acuoso así como la malla trabecular inmedia-
tamente adyacente. Este es el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso. El paso de
humor acuoso es muy lento produciendo la elevación de la PIO característica del glaucoma.
(Recuadro) Anatómicamente, el (SC) está localizado ligeramente detrás del limbo.
(Esta figura es una representación conceptual de Highlights).

Desde este punto el acuoso fluye hacia los Las Cuatro Técnicas
capilares y venas de los tejidos subconjuntivales y de
los canales intra-esclerales. Esta circulación contínua Principales
es la que mantiene la presión intraocular normal.
Anatómicamente el (SC) está localizado li- En la actualidad, existen cuatro procedi-
geramente detrás del limbo (Inserto Fig. 1), y el tra- mientos principales que son efectivos para disminuir
béculo en la córnea clara es fácilmente visible deba- la presión intraocular a mediano y largo plazo sin ne-
jo de un colgajo escleral profundo. cesidad de penetrar en la cámara anterior y descom-
primir el ojo. El Dr. Eduardo Arenas, de Bogotá,

200
Capítulo 20: Visión General- Controversias-Similitudes y Diferencias

Colombia, es el pionero de estas técnicas moder- techo del canal de Schlemm y su pared interna es sig-
nas. El Dr. Arenas desarrolló la Trabeculectomía nificativamente adelgazada. Todas requieren una di-
Ab-Externo en 1984 y ha tenido una extensa y alta- sección microscópica muy fina y compleja, más di-
mente positiva experiencia con sus resultados fícil de realizar que la clásica trabeculectomía. Qui-
(Capítulo 21). De hecho, algunos avances importan- zás la técnica ab externo de Arenas y la de excimer
tes subsecuentes son modificaciones de la trabecu- de Maldonado, verdaderamente son las menos com-
lectomía ab-externo de Arenas como fue señalado plejas. Todas ellas son efectivas y se reportan menos
por el Dr. Maldonado en el Capítulo 25. Los procedi- complicaciones que con la clásica trabeculectomía
mientos originales ab-externo de Arenas fueron ini- pero no son mejores que éstas últimas para lograr el
cialmente publicados por HIGHLIGHTS en 1991, mejor control de la presión. La excepción pueden ser
1993 , 1996 y en el 2,000 (Ver bibliografía). los resultados que ha reportado el propio Stegmann
El Dr. Robert Stegmann, en Africa del Sur, con la viscocanalostomía en sus manos, disminuyen-
con la ayuda de ingeniería de Hans Grieshaber, de- do la presión intraocular en pacientes negros y de al-
sarrolló inicialmente la trabeculo-viscotomía la cual to riesgo en forma más significativa que con la tra-
fue modificada posteriormente por Stegmann hacia beculectomía convencional.
la actual viscocanalostomía (Capítulo 23). Ambas En todos los procedimientos no penetrantes
técnicas fueron también inicialmente publicadas en para glaucoma, el cirujano primero disecta la epies-
los HIGHLIGHTS en 1993 (Ver bibliografía). La vis- clera y la esclera profunda hasta alcanzar el techo del
cocanalostomía de Stegmann ha estimulado gran in- canal de Schlemm (pared externa) por diferentes mé-
terés en todo el mundo. todos quirúrgicos (Fig. 1-A). El endotelio alterado
Mermoud en Suiza y otros cirujanos en di- del canal de Schlemm es removido, porciones del tra-
ferentes instituciones de prestigio principalmente en béculo son ablacionadas, se remueve el techo del ca-
Europa y Elie Dahan y co-autores en Africa del Sur, nal de Schlemm y por lo tanto su pared externa con-
prefieren una esclerectomía profunda la cual, si tinuando la disección. Estas técnicas efectivamente
eventualmente falla, puede ser repetida sin mayores obvian las barreras creadas por el endotelio "enfer-
consecuencias, como ha sido enfatizado por Dahan. mo" del canal de Schlemm (Fig. 1-B).
Mermoud modificó la esclerectomía profunda colo- Arenas cree que logrando una microfiltra-
cando un implante de colágeno sobre la zona filtran- ción contínua con una tasa muy baja de drenaje de
te. (Capítulo 22). acuoso, puede obtenerse una filtración permanente y
El Dr. Arturo Maldonado-Bas, Jefe del efectiva con cualquiera de los cuatro procedimientos.
Departamento de Oftalmología en Córdoba, Argenti- Al no descomprimir el ojo, como se hace en la trabe-
na, ha reportado recientemente (ASCRS 2000) la culectomía clásica, existe un balance durante el pe-
ablación del trabéculo con excimer láser (LTA). ríodo postoperatorio inmediato entre el acuoso pro-
Maldonado ha probado su efectividad a largo pla- ducido y el acuosos drenado a través de la microco-
zo así como su simplicidad para cirujanos familiari- municación establecida, que previene la pérdida de
zados con el uso del excimer láser (Capítulo 25). la cámara anterior. Las complicaciones como las ve-
sículas gigantes quísticas así como otras que ocurren
Principios Quirúrgicos con el uso de las dosis convencionales de la mitomi-
cina, no ocurren en el período postoperatorio a lar-
Comunes en Todas las go plazo.
Cirugías Además, estas técnicas pueden trabajar
bien combinadas con la facoemulsificación en pa-
cientes con catarata y glaucoma en los que se justifi-
Todos los procedimientos filtrantes no pene-
ca la cirugía combinada. La técnica quirúrgica es a
trantes intentan crear una muy fina comunicación en-
través de dos sitios: incisión corneal temporal para la
tre la cámara anterior y los canales intraesclerales
faco y a las 12 horas para la filtrante no penetrante.
dentro de las venas epiesclerales y conjuntivales sin
La cirugía de glaucoma es la que se hace primero.
descomprimir el globo. En todas ellas, se elimina el

201
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Principales Diferencias mía profunda. La esclerectomía profunda tiene una


curva de aprendizaje lenta y difícil.
entre las Técnicas
No Penetrantes No Formación de Vesícula con
la Viscocanalostomía
Las principales diferencias entre ellas con-
sisten en la anatomía quirúrgica alterada, las diferen- La viscocanalostomía no depende de una ve-
cias en las dinámicas de los líquidos y en los meca- sícula filtrante. El cierre a prueba de agua del colga-
nismos del flujo de salida que ocurren en cada proce- jo escleral superficial evita la formación de la vesícu-
dimiento y en el destino del humor acuoso. El humor la ya que el líquido es dirigido de vuelta al canal de
acuoso es filtrado desde la cámara anterior en dife- Schelmm más que acumularlo en el espacio subcon-
rentes formas (Fig. 1, Capítulo 20, Figs. 1, Capítulo juntival. El líquido abandona entonces el cnal de
21, 22, Figs. 1, 2, 3, Capítulo 23- Editor). Schlemm a través de los canales intraesclerales en
En la esclerectomía profunda con implante las venas epiesclerales y conjuntivales.
intra-escleral, el cirujano abre el canal de Schlemm
disectando un colgajo escleral profundo, removiendo
su techo o pared externa con pinzas muy finas, des- Bibliografía
pegándolo de la capa endotelial del canal de Sch-
lemm desplazándola hacia delante y disectando la Arenas E: Trabeculectomy ab-externo. Highlights of
adelgazada esclera residual , produciendo un adelga- Ophthalmol. World Atlas Series, Vol. I, 1993; 216-218.
zamiento significativo del trabéculo anterior próxi-
mo a la Descemet y exponiendo dicha membrana Arenas E: Combined cataract surgery and ab-externo tra-
beculectomy. Highlights of Ophthalmol. World Atlas Se-
(Fig.1-7 Capítulo 22). Al final, solamente la membra-
ries, Vol. II, 1996; 153-156.
na trabéculo-descemética permanece intacta y sola-
mente una capa muy delgada de la parte posterior de Arenas E: Non-Penetrating Filtering Operations. High-
la córnea divide la esclerectomía de la cámara ante- lights of Ophthalmol. Vol.28 Nº4, 2000 Series, pp.27-33.
rior. El mecanismo de salida del acuoso evita la ma-
lla yuxta –canalicular (pared interna del Canal de Arenas E: The routine use of mitomycin in trabeculectomy
Schlemm) que es el sitio de mayor resistencia al flu- ab-externo using a modified drill technique. Highlights of
jo de salida del acuoso. El acuoso fluye desde la ma- Ophthalmol. World Atlas Series, 1993;1:236-237.
lla trabecular residual – membrana de Descemet, a
través de la esclera dentro del espacio subconjunti- Arenas E; Mieth A; Garcia J: Ab-externo trabeculectomy
without scleral flap. XIIth Rhone-Poulenc Rorer Award
val. Además, un implante de colágeno es introducido
to Medical Research, National Academy of Medicine of
como parte importante de la cirugía.
Colombia, 1996.
Comparando la esclerectomía profunda con
otros procedimientos, el canal de Schlemm no es ca- Arenas E; Mieth Alexandra; Garcia J. Barros J.: Trabecu-
nulado como lo hace Stegmann en la viscocanalosto- lectomia ab-externo sin colgajo escleral. Franja Visual,
mía. Anatómicamente, la técnica ab externo de Are- 1996;7:6-11.
nas adelgaza el tejido en el piso del SC algo más
posterior al área de disección que en la esclerecto-

202
Capítulo 20: Visión General- Controversias-Similitudes y Diferencias

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203
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

204
Capítulo 21
LA TECNICA DE TRABECULECTOMIA
AB EXTERNO DE ARENAS
Dr. Eduardo Arenas A., F.A.C.S.

La técnica de Ab externo está basada en un nal de Schlemm comienza a salir. Entonces el ciruja-
concepto fisiológico: eliminar la capa endotelial en- no taladra hacia fuera de la capa microscópica del en-
ferma del Canal de Schlemm (SC en Fig. 1-B, Capí- dotelio enfermo (Fig. 1-E) que forma el piso del ca-
tulo 20) (que es el sitio de mayor resistencia al flujo nal de Schlemm, y que constituye el sitio de mayor
de salida existente en el glaucoma de ángulo abier- resistencia al flujo de salida. Lo que quedan son nu-
to) resultando en un flujo normal de acuoso hacia merosas capas de fibras trabeculares muy delgadas
fuera del ojo. El Dr. Arenas utiliza un microtaladro de entre el canal de Schlemm abierto y la cámara ante-
diamante con el fin de eliminar el techo del SC y evi- rior. La presencia de estas capas de la malla trabecu-
tar el riesgo de una perforación accidental de la cá- lar en este sitio protegen la integridad de la cámara
mara anterior la cual es una de las complicaciones anterior (no hay pérdida de la profundidad) y pre-
más frecuentes de las cirugías filtrantes no penetran- vienen la herniación del iris. La malla trabecular per-
tes en general, y especialmente durante la curva de manece como la única estructura que separa la cáma-
aprendizaje (Fig.1). Primero se abre el techo del ca- ra anterior de la conjuntiva después de un procedi-
nal de Schlemm mediante disección de un colgajo es- miento Ab Externo (Figs. 1en Capítulos 20 y 21). El
cleral profundo o con el microtaladro (Fig.1). Con el acuoso filtra a través de la malla trabecular hacia la
microtaladro el cirujano logra una microcomunica- vesícula sub- conjuntival.(Nota del Editor: vea la
ción del piso (pared interna) del canal de Schlemm a técnica paso a paso en Figs. 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8.
la cámara anterior (Fig. 1). El humor acuoso en el ca-

Figura 1: Técnica Ab-Externo de Arenas

El techo del canal de Schlemm es abierto primero


mediante disección o con un micro taladro de diamante. El ciru-
jano utiliza entonces el taladro de diamante (D) para remover el
endotelio afectado (E) del piso del canal de Schlemm (SC). Lo
que queda son numerosas capas de fibras trabeculares muy finas
(T) entre el Canal de Schlemm abierto y la cámara anterior (A).
Estas capas de malla trabecular protegen la cámara anterior y
evitan la herniación del iris. Después del procedimiento ab-
externo la malla trabecular es la única estructura que separa la
cámara anterior (A) de la conjuntiva. Esto facilita una mayor fil-
tración a través de la malla trabecular hacia los tejidos subcon-
juntivales y produce la formación de una vesícula filtrante sub-
conjuntival. (L) indica el espacio creado por el levantamiento y
eventual remoción del colgajo escleral (F).
(Esta figura es una representación conceptual de
HIGHLIGHTS).

205
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Principales Ventajas mante especialmente diseñado por Arenas para esta


cirugía (Fig. 7).
2.) Debido a que es un procedimiento extrao-
Las ventajas significativas de este procedi-
cular, no se requiere bloqueo retrobulbar o peribul-
miento son las siguientes:
bar. La anestesia local consiste de 1 cc de infiltración
1.) La trabeculectomía ab-externo es un
subconjuntival con hidrocloruro de lidocaína al 1%
procedimiento fistulizante no invasivo el cual permi-
seguido de masaje digital para difundir la anestesia.
te la filtración espontánea y contínua de acuoso des-
Las cámaras planas no ocurren ya que la cá-
pués de remover las paredes externas del ca-
mara anterior no se penetra para el procedimiento fis-
nal de Schlemm (Figs. 2, 3, 4, 5). La pared interna
tulizante. Esta es una cirugía filtrante microscópica.
del canal es apenas penetrada con un taladro de dia-

Figura 2: Trabeculectomía Ab-externo - Fase 1 - Figura 3: Trabeculectomía Ab-externo - Fase 1 - Pasos


Pasos Iniciales e Incisión Ab-externo Iniciales e Incisión Ab-externo - Corte Lateral
La vista superior de corte lateral oblicuo presenta la in-
El procedimiento empieza con la colocación profunda cisión ab-externo de 1mm(I) realizándose con un cuchillete (K).
de dos suturas de fijación de seda 7-0 en la córnea (F). Se le- A medida que avanza el cuchillo se reprofundiza (flecha blanca)
vanta un colgajo conjuntival base fornix con forma en «L» (fle- hasta que se obtenga una pequeña filtración de acuoso (A - fle-
cha) y se cauteriza el área limbal con diatermia. Se realizan dos cha negra). Observe que el cuchillo casi ha alcanzado la profun-
incisiones paralelas de 1.5mm, empezando en el limbo y exten- didad del canal de Schlemm (S). La incisión ab-externo izquier-
diéndose posteriormente en 1mm en forma ab-externo hasta que da completa (L) también presenta acuoso. Otra anatomía: Iris
se note una pequeña filtración de acuoso (A). Esta filtración de- (B), córnea (C), conjuntiva levantada (D), espolón escleral (E).
muestra que se ha alcanzado la pared externa del canal de
Schlemm. Se presenta el cuchillo (K) realizando la incisión
izquierda a medida que se obtiene el líquido.

206
Capítulo 21: La Técnica de Trabeculectomía Ab-Externo de Arenas

Figura 4: Trabeculectomía Ab-externo - Fase 2 - Creación


de un Microcolgajo
En el momento en que se obtiene el acuoso, las dos in-
cisiones paralelas se unen con una incisión (P) en el área poste-
rior. Se forma un pequeño colgajo escleral rectangular (F) y se
levanta (flecha) con unas pinzas (G). Usualmente se observa un
flujo de acuoso (A) en la base del rectángulo escleral. El sitio de
origen de este acuoso es el canal de Schlemm (S - área punteada
y sombreada) el cual puede observarse en la base escleral.

Figura 5: Trabeculectomía Ab-externo - Fase 2 - Creación


de un Microcolgajo

Esta vista oblicua presenta el colgajo escleral (F) al


ser levantado (flecha) con las pinzas (G), enseñando el canal de
Schlemm (S) en la resultante base escleral. Observe el acuoso
(A) en el fondo del rectángulo escleral.

207
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

3.) La Mitomicina puede usarse en todos los 8000 revoluciones por minuto en el lecho del colga-
casos ya que la concentración de la droga es menor jo escleral hasta alcanzar y penetrar apenas la pared
(0.08 mg/cc en vez de la usual de 0.2 a 0.4 mg/cc). interna del canal de Schlemm (Fig. 7).
Arenas ha encontrado que esta dosis es suficiente y 5.) Este procedimiento puede ser fácilmente
efectiva. Debido a su baja concentración puede ser adaptado para usarse en una cirugía combinada con
aplicada en el lecho escleral pero con una esponja su- extracción extracapsular o con facoemulsificación.
ficientemente larga que pueda alcanzar y ejercer su 6.) Al finalizar la cirugía, el cirujano debe
efecto en la conjuntiva alrededor sin tocar los bordes evaluar la cantidad de acuoso que sale del ojo. Debe
del colgajo conjuntival. Por otro lado, la cica- ser microscópico, pero contínuo. Si es insuficiente,
trización del colgajo podría afectarse (Fig. 6). se debe taladrar adicionalmente pero muy suave, la
4.) La filtración microscópica se obtiene pared interna del Canal de Schlemm con el taladro de
con un sofisticado taladro de diamante el cual vibra a diamante antes de cerrar la conjuntiva.

Figura 6: Trabeculectomía Ab-externo - Fase 3 - Aplicación Figura 7: Trabeculectomía Ab-externo - Fase 4 -


de Mitomicina Apertura del Canal de Schlemm

Esta sección oblicua presenta la esponja de Weck hu- La conjuntiva (D) y el microcolgajo (F) se levantan y
medecida con Mitomicina en una concentración de 0.08 (M), co- se remueve la esponja con mitomicina. Con el perforador de dia-
locada sobre el canal de Schlemm (S) y por debajo al microcol- mante de Arenas (H) a velocidades de 8,000 revoluciones por
gajo escleral (F). La esponja también debe alcanzar la conjunti- minuto, se profundiza lentamente el área sobre el canal de
va inmediata y mantener el efecto de la mitomicina en la conjun- Schlemm (S) hasta que se abre la pared interna del canal. Esto
tiva y en la base del colgajo escleral. La conjuntiva (D) cubre producirá un flujo de acuoso más intenso y permanente (flechas).
(flecha) esta área. La esponja con mitomicina se deja en el área Este microscópico procedimiento de filtración mantiene bien
por tres minutos. preservada la cámara anterior.

208
Capítulo 21: La Técnica de Trabeculectomía Ab-Externo de Arenas

El Dr. Arenas señala que con esta técnica el ras la presión intraocular es alrededor de 5 mm Hg.
escape contínuo de acuoso es producido de tal forma Lentamente alcanza de 10 - 15 mm Hg. al finalizar la
que evita la proliferación de tejido fibroso y garanti- tercera semana sin ninguna medicación anti glauco-
za la rápida formación de una vesícula que resultará matosa.
en disminución de la presión intraocular. Si la presión intraocular alcanza niveles ma-
yores de 10 mm Hg durante la primera semana pos-
toperatoria Arenas realiza una trabeculolisis con láser
Evolución Inmediata y a de YAG a través de un lente gonioscópico de
Corto Plazo - Manejo Post Goldmann para mejorar la vía de paso para el flu-
jo de acuoso debajo del microcolgajo (Fig. 8).
Operatorio Usualmente dos disparos con una intensidad de 6 a 7
m Joules enfocados en la zona filtrante en el ángulo
El monitoreo cercano de la presión intraocu- son suficientes para obtener nuevamente los niveles
lar es muy importante. Dentro de las primeras 24 ho- deseados de la presión.

Figura 8: Trabeculolisis Postoperatoria con Láser YAG

Si la presión intraocular tiende a subir arriba de 10 en


los primeros días postoperatorios, se recomienda realizar una tra-
beculolisis con YAG. El corte lateral gonioscópico enseña como
el haz del láser YAG (Y) efectúa una quemadura sobre el área
abierta en el canal de Schlemm (S), por debajo del microcol-
gajo (F) en la zona de filtración. Esta quemadura creará un
paso más adecuado para el flujo del humor acuoso (fle-
chas) por debajo del microcolgajo y hacia la bula filtrante (N).
Otras anatomías: Espolón escleral (E) visto gonioscópicamente
y en corte lateral, córnea (C) e iris (B).

209
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

210
Capítulo 22
ESCLERECTOMIA PROFUNDA CON
IMPLANTE INTRAESCLERAL
Dr. André Mermoud

Generalidades la trabeculectomía bajo un colgajo escleral superfi-


cial. Este colgajo producía una resistencia al flujo de
salida del acuoso y disminuía la incidencia de hipo-
El cirujano tiene dos metas cuando realiza
tonía ocular post-operatoria. A pesar de esto, si el col-
cirugía de glaucoma: primero , reducir la presión in-
gajo escleral superficial era suturado demasiado
traocular hasta los niveles "blanco" o inferiores, y se-
apretado, se elevaba la IOP post-operatoria y si no se
gundo, evitar las complicaciones peri y post-operato-
apretaba adecuadamente, se presentaba hipotonía
rias que puedan afectar el resultado quirúrgico o re-
ocular con las clásicas complicaciones de estrecha-
ducir la visión del paciente.
miento o pérdida de la cámara anterior, desprendi-
Desde sus inicios, en la cirugía de glaucoma
miento coroideo, inflamación intraocular y forma-
ha existido una tendencia continua a mejorar el por-
ción de catarata. En los últimos años se han propues-
centaje de éxito y a reducir las complicaciones de la
to diferentes técnicas para mejorar la reproductibili-
cirugía filtrante.
dad de la trabeculectomía como son el uso de las las
suturas desprendibles y la lisis de las suturas con lá-
Cirugías de Espesor Total ser argón. Las llamadas trabeculectomías modernas
son definitivamente más seguras que las originales,
Todas las técnicas iniciales eran procedi- pero la evolución todavía requiere un seguimiento
mientos de espesor total realizándose una perfora- muy de cerca y procedimientos adicionales como el
ción escleral. Este tipo de procedimiento fue realiza- masaje y la lisis de las suturas con láser.
do primeramente por MacKenzie en 1830, y luego
mejorado subsecuentemente por De Wecker, La
Grange y otros en 1869. En 1909 Elliot describió el Inicio de las Cirugías Filtrantes
uso de la trepanación limbal. Esta se convirtió en la No Penetrantes
cirugía filtrante estándar hasta la década de 1940. La
desventaja principal de los procedimientos de espe-
Para mejorar la reproductibilidad y seguri-
sor total era la filtración excesiva en el período post-
dad de los procedimientos filtrantes, diversas técni-
operatorio inicial lo cual producía hipotonía y estre-
cas quirúrgicas no penetrantes han sido descritas en
chamiento o pérdida de la cámara anterior asociada a
los últimos años (1-11). (Nota del Editor: El pionero
desprendimiento coroideo. A largo plazo, los pacien-
de estas técnicas es el Dr. Eduardo Arenas quien fue
tes desarrollaban con frecuencia vesículas filtrantes
el primero en describir la trabeculectomía ab-externo
adelgazadas aumentando la predisposición a la en-
en 1991 y 1993, viajando por todo el mundo para en-
doftalmitis.
señar sus principios y técnicas. Ver Ref. biblio-
gráfica 6 ). El concepto principal de no realizar nin-
Trabeculectomía con Colgajo guna perforación escleral es crear una filtración a tra-
Escleral vés de una membrana natural que actúa como un si-
tio de resistencia al flujo de salida, permitiendo una
En 1961 Sugar, Cairns en 1968 y otros pos- reducción progresiva de la IOP y evitando la hipoto-
teriormente, reportaron buenos resultados realizando nía ocular post-operatoria. La membrana está forma-
211
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

da por el trabéculo y la membrana descemética lim-


bal: la membrana trabéculo-descemética (TDM por
sus siglas en inglés) (1). Para crear la membrana el ci-
rujano debe realizar una escleroqueratectomía pro-
funda produciendo un espacio escleral post-operato-
rio. Este espacio puede actuar como un reservorio
del acuoso y como un sitio de filtración que evita la
necesidad de una vesícula subconjuntival filtrante.
Debido a esto, puede ser reducido el riesgo de hipo-
tonía tardía y/o endoftalmitis relacionadas con la ve-
sícula.
En pacientes que sufren glaucoma primario
o secundario de ángulo abierto, el sitio principal de
resistencia al flujo de salida del acuoso parece ser a
nivel de la malla trabecular yuxtacanalicular y la pa-
red interna del canal de Schlemm. Removiendo la
pared interna del canal de Schlemm y la malla yux-
tacanalicular, se elimina el principal sitio de resisten-
cia al flujo de salida del acuoso en el paciente glau- Figura 1: Esclerectomía Profunda
comatoso. Se remueve el techo del canal de Schlemm (SC) me-
La técnica ha sido llamada trabeculectomía diante disección quirúrgica. La porción corneal del trabéculo (T)
es quirúrgicamente adelgazada. Solamente una capa muy delga-
ab-externo(5-8). (Nota del Editor: Lo referimos a la da de la parte posterior de la córnea divide la esclerectomía de la
Fig. 1 del Cap.20 para observar claramente la dife- cámara anterior. Las flechas (A) indican el aumento en la filtra-
rencia entre la anatomía y dinámica de líquidos nor- ción en el área adelgazada obviando la malla yuxtacanalicular
(pared interna del canal de Schlemm) hacia el espacio subcon-
mal comparada con la del paciente glaucomatoso.
juntival. (P) indica el pasaje creado al levantar el colgajo escle-
En la Fig. 1 del Cap.21 se muestran los principios ral. (Esta es una figura conceptual y representación precisa de
quirúrgicos de la trabeculectomía ab-externo de HIGHLIGHTS).
Arenas y cómo trabaja. En La Fig. 1 de este Ca-
pítulo, los principios de la esclerectomía profunda y
cómo funciona).
En glaucoma primario y secundario de ángu-
lo cerrado y probablemente en glaucoma congénito, obtener una anestesia local satisfactoria, son sufi-
la resistencia al flujo de salida se localiza antes de la cientes tres o cuatro ml de una solución de bupiva-
malla trabecular. Por lo tanto las cirugías filtrantes caína 0.75%, xilocaína 4% y hialuronidasa 50 U.
no perforantes no están indicadas para el tratamiento También pueden utilizarse exitosamente en casos
de estos tipos de glaucoma. bien seleccionados la anestesia tópica y subcon-
juntival.
Técnica Quirúrgica
Obteniendo una Exposición
Anestesia Adecuada
Todos los tipos de anestesia han sido utiliza- Se coloca una sutura de tracción en el recto
dos exitosamente para la cirugía filtrante no pene- superior y el globo es rotado para exponer el área de
trante. Recomendamos inyectar la menor cantidad de la esclerectomía profunda (usualmente el cuadrante
anestesia peri o retrobulbar con el fin de rotar ade- superior). Para evitar el sangramiento del recto supe-
cuadamente el globo para máxima visualización du- rior, puede colocarse una sutura intracorneal supe-
rante la disección de la esclerectomía profunda. Para rior.
212
Capítulo 22: Esclerectomía Profunda con Implante Intraescleral

Colgajo Conjuntival Con el fin de facilitar posteriormente la di-


sección del estroma corneal por debajo de la mem-
brana de Descemet, se disecta el colgajo escleral a
La conjuntiva es incidida ya sea en el limbo
1-1.5mm en la córnea clara (Fig. 2 A-B). Para facili-
o en el fornix. La incisión limbal ofrece una mejor
tar la disección escleral horizontal, puede utilizarse
exposición escleral pero requiere un cierre más cui-
un bisturí de rubíe o un crescent.
dadoso especialmente cuando se utilizan antimeta-
bolitos. (Nota del Editor: Con los colgajos base lim-
bo el problema principal puede ser las perforaciones Antimetabolitos
de la conjuntiva en el limbo).
En pacientes con alto riesgo de formación de
Preparación del Campo cicatriz esclero-conjuntival, (ej: pacientes jóvenes,
negros, glaucoma secundario, y aquellos con cirugía
Escleral previa), se coloca una esponja empapada en mitomi-
cina C al 0.02% durante 45 segundos a 1 minuto en
La esclera es expuesta y se hace hemostasia el lecho escleral y entre la esclera y la cápsula de
utilizando un electrocauterio de campo húmedo. Pa- Tenon. (Nota del Editor: De acuerdo a la descrip-
ra facilitar la disección y obtener una esclera comple- ción del Dr. Mermoud, se utilizan dos sitios distintos:
tamente limpia se remueve toda la cápsula de Tenon 1) Sobre la esclera íntegra , como se describe en el
y sus residuos con un bisturí "palo de golf". Deben Cap. 19; 2) Sobre la esclera pero debajo del colgajo
evitarse los sitios de gran drenaje venoso para pre- superficial) . Después de retirar la esponja, el sitio es
servar el drenaje fisiológico. enjuagado con solución salina balanceada (20-30ml).

Colgajo Escleral Superficial


Se disecta un colgajo escleral superficial que
mide 5mm x 5mm y que incluye 1/3 del grosor escle-
ral (aprox. 300 micrones).

Figura 2 (A-B): Secciones Transversales y del Cirujano- Colgajo Escleral Quirúrgico


Se hace un colgajo escleral superficial de 5x5mm (F) , de 1/3 del grosor escleral de profundidad y se extiende 1-1.5mm
dentro de la córnea clara.
213
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Esclero-queratectomía La esclera es disectada casi hasta el 95% de su espe-


sor (cerca de 600 micrones). Si ocurre una perfora-
Profunda o Colgajo Escleral ción completa de la esclera en algún sitio de la inci-
Profundo (Esclerectomía sión, el cirujano puede ver el cuerpo ciliar anterior-
mente y la coroides posteriormente en el lecho escle-
Profunda) ral ultra adelgazado. En nuestra experiencia, esto no
produce ningún tipo de complicaciones. El colgajo
La esclero-queratectomía profunda es hecha escleral profundo es entonces disectado horizontal-
disectando un segundo colgajo escleral profundo. mente utilizando un bisturí crescent (angulado , bi-
Las dos incisiones laterales y la escleral posterior cel hacia arriba y de 2mm). La capa de esclera resi-
profunda son hechas utilizando un bisturí de diaman- dual debe ser adelgazada al máximo (50 a 100 micro-
te de 15°. El colgajo profundo es más pequeño que el nes) (Fig. 3 A-B). La disección de la esclerectomía
superficial dejando un escalón escleral en los tres la- profunda es iniciada preferiblemente primero en la
dos (Fig. 3). Esto permitirá un cierre más apretado parte posterior del colgajo escleral profundo.Esto
del colgajo superficial en caso de una perforación ayuda a evitar la perforación de la cámara anterior.
transoperatoria de la membrana trabéculo-Descemet. Posteriormente, las fibras esclerales están dispuestas

Figura 3 (A-B): Vistas Transversales y del Cirujano- Esclerectomía Profunda (Escleroqueratectomía Profunda)
La segunda esclerectomía mide 4x4mm (S) y la esclera es disectada hasta el 95% de su espesor, dejando cerca del 5% de la
esclera sobre la coroides y el cuerpo ciliar. Colgajo escleral anterior (F).

214
Capítulo 22: Esclerectomía Profunda con Implante Intraescleral

en direcciones al azar. Más anteriormente, adquieren met. Este paso de la cirugía es difícil ya que existe un
una orientación más regular formando eventualmen- alto riesgo de perforación de la cámara anterior. Con
te un ligamento paralelo al limbo y el cual correspon- una esponja o espátula es cuidadosamente realizada
de al espolón escleral. El canal de Schlemm está lo- la disección entre la membrana de Descemet y el es-
calizado anterior al espolón escleral. Este es una re- troma corneal. Con el fin de completar la exposición
ferencia excelente para la identificación del canal de amplia de la membrana de Descemet, se hacen dos
Schlemm (Fig. 4 A-B). El canal de Schlemm se abre cortes radiales sin tocar el trabéculo anterior o la
y los tejidos esclero-corneales que representan el es- Descemet. Esto se hace con un bisturí de diaman-
polón escleral (Fig. 4 A-B) están localizados detrás te de 15°. Cuando se completa la disección anterior,
del trabéculo anterior y de la membrana de Desce- el colgajo escleral profundo es cortado anterior-

Figura 4 (A-B): Apertura del Canal de Schlemm


Se abre el canal de Schlemm (W). Posterior al canal de Schlemm, las fibras
horizontales representan el espolón escleral (F).

215
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

mente utilizando el bisturí de diamante y tijeras de


Galand (longitud de 5.5mm y hojas curvas romas)
(Fig. 4 A-B y Fig. 5 A-B). En esta etapa del procedi-
miento, debe producirse una percolación del acuoso
a través de la membrana residual trabéculo-Desce-
met.

Figura 5 (A-B): Exposición del Trabéculo Anterior, Descemet y Remoción del tejido Esclero Corneal Profundo- Cortes
Seccionales y Vista del Cirujano
Se han hecho dos cortes radiales con un bisturí de diamante para exponer el trabéculo anterior (T) y la membrana de
Descemet (D). El colgajo esclerocorneal profundo ( C) es removido con tijeras de Galand (G). El despegamiento de la pared interna
del canal de Schlemm (W) y trabéculo yuxtacanalicular es también llamada <trabeculectomía ab externo>. Línea de Schwalbe (S).
Espolón escleral (H). Fibras esclerales (F).

Trabeculectomía Externa y del sitio de resistencia al flujo de salida, ver


Figs. 1 en el Cap. 20, 21 y en este Cap. 22). Este pro-
Schlemmectomía de la cedimiento adicional ha sido llamado trabeculecto-
Pared Interna mía ab-externo (6.7). (Ver Cap- 21). Para la separa-
ción quirúrgica del delgado endotelio del canal de
Debido a que en algunos glaucomas secun- Schlemm y de la porción del trabéculo yuxtacanali-
darios de ángulo abierto se cree que el sitio principal cular, es muy importante secar la pared interna ex-
de resistencia al flujo de salida del acuoso es en el puesta del canal de Schlemm. Cuando está seca, la
trabéculo yuxtacanalicular y en el endotelio de Sch- pared interna del canal de Schlemm puede ser fijada
lemm, estas estructuras deben ser removidas utilizan- con pinzas y fácilmente despegada halándola. Des-
do pinzas pequeñas romas (pinzas de esclerectomía pués de esta maniobra se observa inmediatamente
profundas, 13.0 mm Huco Vision SA, St-Blaise, Sui- mayor percolación de acuoso a través del trabéculo
za). (Nota del Editor: Para la identificación precisa posterior.

216
Capítulo 22: Esclerectomía Profunda con Implante Intraescleral

Implante Intraescleral Stegmann, ref. 9), ácido hialurónico reticulado


(Sourdille, datos no publicados), o implantes de He-
ma (Dahan, datos no publicados) pueden ser utiliza-
Para evitar el colapso secundario del colgajo
dos para llenar el espacio esclero-corneal después de
superficial sobre la membrana trabéculo-Descemet y
la disección y remoción del colgajo escleral profun-
el lecho escleral residual adelgazado , se coloca un
do. En el futuro tendremos disponibles otros tipos de
implante de colágeno en el lecho escleral y se fija con
materiales.
una sutura sencilla de nylon 10/0 (Fig. 6 A-B). La su-
perficie escleral residual se cierra y se asegura a la
Tenon con dos suturas de nylon desprendibles. La Medicamentos
conjuntiva y la cápsula de Tenon se cierran con una Postoperatorios
sutura corrida de Vicril 8/0.
El implante de colágeno es procesado de co-
Los pacientes son tratados tópicamente con
lágeno escleral porcino. Aumenta su volumen des-
un corticoide y un antibiótico durante 2-3 semanas y
pués de entrar en contacto con el agua y es reabosor-
posteriormente con medicamentos anti-inflamatorios
vido lentamente entre 6 y 9 meses dejando un espa-
no esteroideos hasta 3 meses después de la cirugía.
cio escleral para la filtración del acuoso(12-15). No se prescriben agentes cicloplégicos ni mióticos.
Otros implantes como los de ácido hialu- Se recomiendan los cuidados oculares y protección
rónico (también llamada viscocanalostomía de usual al paciente.

Figura 6 (A-B): Colocando el Implante Escleral


Para evitar el colapso del colgajo escleral superficial (F), se coloca un implante de colágeno (I) en le lecho escleral muy
adelgazado y se fija con nylon 10/0. El implante es recolocado y suturado como se muestra en el corte seccional con dos suturas de
nylon 10/0.

217
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Complicación Intraoperatoria través de la membrana trabéculo-Descemética es in-


suficiente, ya que existe elevación de la IOP y una
vesícula relativamente plana (16). Para el tratamiento
Cuando ocurre una perforación grande de la con láser, utilizamos un lente gonioscópico Lasag-15
membrana trabéculo-Descemet adelgazada durante (CGA1). La goniopunción se realiza utilizando el
la disección del estroma corneal (Ver Figuras 3 y 4 modo contínuo Q-switch con la energía entre 4-5mj.
para estructuras anatómicas. Editor), la cirugía es La meta del tratamiento con láser es crear un peque-
convertida en una trabeculectomía estándar, con una ño agujero en la membrana trabéculo-Descemet, lo
resección rectangular del trabéculo, seguida de una cual es técnicamente similar a la capsulotomía poste-
iridectomía basal. Para evitar el colapso de la cáma- rior después de cirugía de catarata. La forma más
ra anterior, se inyecta visco elástico de alta viscosi- fácil de perforar la membrana trabéculo-Descemet
dad en la parte superior de la cámara anterior y en la es enfocarse en la ventana de Descemet vista en
disección escleral. El colgajo escleral superficial es la gonioscopía (Fig.7). Con el fin de tener una ven-
entonces cerrado cuidadosamente con 5 a 8 suturas tana delgada de Descemet, es crucial haber disecta-
de nylon 10-0. do previamente el colgajo esclerocorneal profundo a
1-1.5mm anterior a la línea de Schwalbe y lo sufi-
Complicaciones cientemente profundo para no dejar estroma corneal
sobre la membrana de Descemet. La goniopunción
Postoperatorias con láser permite el paso directo de acuoso desde la
cámara anterior al espacio intraescleral y la vesícula
Filtración Insuficiente filtrante transformando una cirugía filtrante no pene-
trante en una perforante. Después del tratamiento con
Puede realizarse una goniopunción con el láser, los pacientes son tratados con acetato de pred-
láser Nd:YAG cuando se sospecha que la filtración a nisolona tópica (Predforte ®) 3 veces al día.

Figura 7: Goniopunción con Yag para


Filtración Insuficiente
El sitio más fácil de perforar la mem-
brana trabéculo-Descemet (6) es a través de la
Ventana de Descemet (7) o de la unión entre la
membrana de Descemet y el trabéculo anterior
(línea de Schwalbe) (1). Ruptura de la línea de
Schwalbe después de la goniopunción (8).

218
Capítulo 22: Esclerectomía Profunda con Implante Intraescleral

Cirugía Combinada de 6. Zimmermann TJ, Kooner KS, Ford VJ et al.


Trabelectomy vs non penetrating trabeculectomy : a retro-
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SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

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220
Capítulo 23
VISCOCANALOSTOMIA
Dr. Robert Stegmann

Esta técnica implica la producción de un tado hacia el plano correcto, el canal de Schlemm co-
colgajo escleral superficial y otro profundo, ex- mienza a visualizarse aproximadamente a 1.0 mm
tendiéndose 0.5, hacia la córnea clara (Fig. 1). El detrás del limbo (Fig. 1).
primer colgajo o colgajo superficial es disectado a Al exponer el canal de Schlemm se muestra
aproximadamente 1/3 del espesor total escleral. El el importante límite del tejido blanco-grisáceo que
segundo colgajo constituye aproximadamente dos constituye el techo del canal. Cuando el techo es
tercios del grosor escleral para dejar una delgada abierto, se introduce dentro de la ostia o apertura
capa translúcida de esclera rodeando la coroides quirúrgica del canal de Schlemm una fina cánula pu-
(Fig. 1). A medida que el segundo colgajo es disec- lidora con un diámetro externo de 150 micras, en di-

Figura 1: Viscocanalostomía de Stegmann – Creación de un Lago Sub- escleral

En esta técnica se crea un lago sub-escleral por remoción del colgajo escleral interno. Este col-
gajo interno descansa detrás del colgajo más grande y externo. La remoción del colgajo interno expone
el canal de Schlemm sin techo y crea un lago para la colección del humor acuoso.

221
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

rección hacia la izquierda y hacia la derecha, para in- El acuoso es removido de las cámaras ante-
yectar viscoelástico (unos 4.0 a 6.0 mm) en cada la- riores y posteriores por una paracentesis hecha con
do (Fig. 2 A-B). La inyección de viscoelástico au- un minibisturí de diamante. La membrana de Desce-
menta el diámetro del canal de Schlemm de su diá- met es separada 1 a 2 mm de la unión córneoescle-
metro usual promedio de 25 a 30 micras hasta cerca ral aplicando presión leve en la línea de Schwalbe
de 230 micras y aumenta la permeabilidad o patencia utilizando una esponja de celulosa (Fig. 3 A-B). Esta
de los canales de salida. maniobra crea una ventana intacta en la membra-
na de Descemet a través de la cual el acuoso es di-

Figura 2 A-B (izquierda): Viscocanalostomía de Stegman –


Ampliación del Canal de Schlemm

El siguiente paso de este procedimiento mejora la fil-


tración aumentando el diámetro del canal de Schlemm mediante
la inyección de un viscoelástico de alta-viscosidad (V) en el
extremo seccionado del canal. La Fig. 2ª muestra el colgajo
externo levantado con el canal de Schlemm expuesto y la cánu-
la siendo utilizada para la inyección en el canal de Schlemm a la
derecha y a la izquierda. La Fig. 2B es una representación con-
ceptual y precisa de HIGHLIGHTS de la expansión significativa
del canal de Schlemm (V- flechas).

Figura 3 A-B (derecha): Viscocanalostomía de Stegmann


Separando la Descemet de la Unión Corneo-Escleral

Se ejerce presión cuidadosa con una esponja de celu-


losa (S) en la línea de Schwalbe para separar la membrana de
Descemet (D) de la unión corneoescleral. Esto crea una ventana
intacta a través de la cual el humor acuoso es difundido de la
cámara anterior al nuevo lago subescleral creado.

222
Capítulo 23: Viscocanalostomía

Figura 4: Comparación de la Técnica Ab-Externo de


Arenas con la Viscocanalostomía de Stegmann

Ambas técnicas, ab-externo y viscocanalostomía,


mejoran la filtración del humor acuoso hacia el canal de
Schlemm. La técnica ab-externo (A) mejora la filtración
mediante la remoción de la capa endotelial afectada (E) del
canal de Schlemm. El acuoso fluye a través de la malla tra-
becular (flechas) y en el canal de Schlemm sin ser afectado
por la enfermedad endotelial. El flujo de acuoso pasa a tra-
vés de la malla trabecular y la vía escleral hacia el tejido
subconjuntival formando la vesícula filtrante.
La viscocanalostomía (B)mejora la filtración am-
pliando el diámetro del canal de Schlemm y creando un la-
go sub-escleral (L). El humor acuoso fluye dentro de este la-
go desde la cámara anterior (flechas rectas) a través de la
malla trabecular y del nuevo canal de Schlemm ampliado..
Se remueve una sección de esclera lo cual crea el lago y el
acuoso drena desde este lago a través del canal de Schlemm
hacia los capilares y venas dentro de los canales intraescle-
rales y tejido subconjuntival.

fundido desde la cámara anterior hacia el lago su- La vesícula no se forma ya que la esclera es
bescleral. Este procedimiento permite que el humor suturada a prueba de agua, para promover el flujo in-
acuoso llegue al canal de Schlemm obviando la pared verso de acuoso hacia el canal de Schlemm evitando
interna (piso) del canal de Schlemm (sistema yuxta- por lo tanto el flujo subconjuntival.
canalicular) responsable de la alta resistencia al flu- El viscoelástico es luego inyectado en el la-
jo de salida, como se muestra en la Fig. 1-B del go subescleral. EL colgajo conjuntival es suturado
Capítulo 20. El sistema yuxtacanalicular es obviado utilizando Mersilene 11-0.
por exposición de la membrana de Descemet y no re- Consideramos la posibilidad de que la inyec-
moviéndola físicamente. El flujo de acuoso desde ción de viscoelásticos aquí descrita pueda contribuír
el canal de Schlemm ampliado hacia el sistema ca- a expandir los canales secundarios que llevan al dre-
nalicular finalmente alcanza la circulación venosa naje de humor acuoso dentro de la circulación de sa-
(Fig. 4-B). lida resultando en un mayor flujo. (Nota del Editor:
El colgajo escleral profundo es entonces cor- la figura 4 aclara y mejora el entendimiento de la vis-
tado en su base utilizando tijeras de Vannas. El col- cocanalostomía de Stegmann versus la trabeculec-
gajo superficial es suturado a prueba de agua usan- tomía ab-externo de Arenas).
do una sutura de fibra de poliester 11-0.

223
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

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224
Capítulo 24
CIRUGIA NO PENETRANTE PARA
GLAUCOMA
Dr. Roberto Sampaolesi
Dr. Juan Roberto Sampaolesi

Nota del Editor: El Dr. Roberto Ninguna cirugía penetrante está especial-
Sampaolesi es una de las autoridades en glaucoma mente dirigida al canal de Schlemm.
más reconocidas en todo el mundo. Sus conocimien- Nuestra experiencia en 800 procedimientos
tos son profundos, su experiencia muy extensa (más quirúrgicos en glaucomas congénitos iniciales dentro
de 6,500 pacientes con glaucoma). Sus investigacio- de los 2 primeros años de edad, durante 40 años de
nes son altamente productivas. Es reconocido como práctica (Sampaolesi 1994), nos ha dado la habilidad
hábil cirujano, distinguido maestro, eminente inves- necesaria para identificar el canal de Schlemm. La
tigador y productivo autor. El Dr. Sampaolesi ha es- Trabeculotomía, fue una técnica muy difícil de do-
crito este capítulo a solicitud especial del Editor y, minar, aún después de las publicaciones de Burian en
con la colaboración de su dedicado hijo, Juan Rober- 1960, Burian & Allen en 1962 y Sugar en 1961, has-
to Sampaolesi, ha dado una gran contribución en es- ta que Cairns en 1968 introdujo la trabeculectomía
te tema más que “novedoso” de la cirugía no pene- como un procedimiento quirúrgico para el glaucoma
trante para glaucoma. de ángulo abierto. De hecho, la introducción del col-
gajo escleral con una bisagra en el limbo (creada por
Antecedentes Cairns) hizo posible que Harms, Paufique y Sourdi-
lle (Harms 1966, Harms&Dannheim en 1970 y Pau-
fique et al en 1970) desarrollaran una técnica precisa
Goldmann, por medio de experimentos ma-
para la trabeculotomía.
nométricos realizados entre 1946 y 1949, fue el pri-
Fue Krasnov, en 1962, quien propuso origi-
mero en encontrar el sitio de resistencia (R). Al me-
nalmente la remoción de la pared externa del canal de
dir la presión del acuoso a nivel de las venas y den-
Schlemm e introdujo la palabra sinusotomía para es-
tro del canal de Schlemm, encontró valores idénticos.
te procedimiento, mediante el cual se removía la pa-
También la midió en la cámara anterior y en el canal
red externa del canal de Schlemm entre las horas 10
de Schlemm, encontrando que existía una marcada y
y 2 en 120°, se dejaba intacta la pared interna del ca-
significativa diferencia. Basado en estos resultados
nal de Schlemm y se cerraba entonces la conjuntiva.
infirió que el sitio de resistencia al flujo de salida
Sin embargo, esta técnica no fue publicada sino has-
del humor acuoso (R) estaba localizado entre la
ta 1964. Alskeev (1978) propuso la remoción del en-
cámara anterior y el canal de Schlemm, i.e. en la
dotelio de la pared interna del canal de Schlemm y de
malla trabecular. Perkins (1953) llegó a conclusio-
los tejidos yuxtacanaliculares durante la sinusotomía,
nes similares y Sears (1964), utilizando un método
ya que esto podría aumentar la permeabilidad de la
más sofisticado, reportó que el sitio de resistencia
pared interna de los senos.
estaba localizado a nivel del canal de Schlemm.
Zimmerman et al (1984) introdujo la trabe-
En la actualidad es ampliamente aceptado
culectomía no penetrante; Fyodorov et al (1984)
que el 75% de la resistencia al flujo de salida se loca-
propuso la esclerectomía profunda no-penetrante;
liza en la pared interna del canal de Schlemm y teji-
Kozlov et al (1990) mejoró el método con la adición
dos yuxtacanaliculares, mientras que el resto se loca-
de un implante cilíndrico de colágeno y posterior-
liza en la pared externa, colectores, venas epiesclera-
mente desarrolló la goniopunción, métodos que pos-
les, etc.

225
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

teriormente fueron más desarrollados por Kozlov & La evolución fue monitorizada antes y des-
Kozlova et al (1996) y Kozlova et al (1996 y 2000). pués de la cirugía con intervalos de 6 meses por me-
De acuerdo a la técnica de Kozlov, se remueven ade- dio de evaluaciones de tomas de presión sencillas y
más de la pared externa del canal de Schlemm, la pa- con curvas tonométricas (Sampaolesi, 1961; Sam-
red interna del mismo con el endotelio , los tejidos paolesi y Reca, 1964 y Sampaolesi, Calixto, Carval-
yuxtacanaliculares y la malla trabecular corneoescle- ho y Reca, 1968); la condición del nervio óptico fue
ral. En 1991, Arenas Archila propuso la trabeculecto- evaluada mediante tomografía confocal ( Tomografía
mía ab- externo, con la cual se remueven los mismos Retinal Heidelberg: HRT) y comparada con los valo-
tejidos, después de remover la pared externa del ca- res normales y patológicos para cada parámetro de
nal de Schlemm, pero utilizando un microtaladro que acuerdo a nuestras guías (Sampaolesi R y Sampaole-
trabaja a una velocidad de 800rpm. En 1999 Stegman si JR, 1999), mientras que el flujo fue medido con el
reportó sus resultados con la viscocanalostomía en Doppler usando el HRF (Medidor de Flujo Retinal
pacientes africanos de raza negra. Sourdille at al Heidelberg). Finalmente, se evaluó el campo visual
(1999) utilizaron un implante reticulado triangular de con la perimetría computarizada (Octopus 101, pro-
ácido hialurónico con las mismas dimensiones de las grama G2 y programa PeriData).
de un segundo colgajo escleral triangular, el cual no-
sotros hemos utilizado exitosamente. Técnica Quirúrgica
Esta técnica, tal como se realiza en la actua-
lidad, es utilizada con éxito por Demailly (1996).
Se disecta un colgajo escleral de base limbo,
Más aún, ha sido editado un libro muy completo re-
rectangular, de un tercio de espesor escleral, igual al
cientemente por Andre Mermoud, quien tiene una
creado para una trabeculectomía. Un lado de este rec-
vasta experiencia en cirugía no penetrante.
tángulo, de 5mm, es paralelo al limbo, mientras que
el otro es perpendicular y tiene 6 mm de largo. Ante-
Material riormente, el colgajo escleral es disectado hasta la
córnea como en los procedimientos usuales de trabe-
Nosotros hemos estado utilizando esta técni- culectomía. Se disecta una lamela corneal de 1.5mm
ca quirúrgica durante 5 años. Se disecta un segundo colgajo corneal base
Del total de 30 ojos estudiados de 40 pa- limbo y de forma triangular penetrando 1.5mm en el
cientes entre 9 y 55 años de edad, 18 tenían glauco- tejido corneal. Un límite útil para esta disección, la
ma de ángulo abierto, 3 glaucoma pseudoexfoliativo, cual debe ser realizada cuidadosamente, es la orien-
2 glaucoma pigmentario, 4 glaucoma congénito tar- tación de las fibras esclerales, las cuales están dis-
dío, 1 glaucoma post-traumático y 3 glaucoma de án- puestas en múltiples direcciones a nivel escleral de-
gulo abierto asociado a catarata (cirugía combinada). trás del colgajo y se vuelven más paralelas y circula-
res a nivel del espolón escleral, adoptando una apa-
Evaluación Inicial y riencia más blanquecina nacarada. En esta etapa el
humor acuoso se observa fluír, con la cámara anterior
Seguimiento cerrada, cuando la disección va desde el espolón es-
cleral hacia la córnea, indicativo de que la incisión
A todos los pacientes se les realizó una escle- está localizada en el plano apropiado. El colgajo
rectomía profunda no penetrante de acuerdo a la téc- triangular, conteniendo la pared externa del canal de
nica de Kozlov, con el uso de la transiluminación de Schlemm e incluyendo el endotelio, es removido.
Minsky, con la cual todos los componentes del ángu- Anteriormente, la disección debe hacerse por debajo
lo camerular se hacen visibles, permitiendo la ade- de las lamelas corneales profundas de tal forma que
cuada localización de la incisión. solamente se dejan el endotelio, la membrana de
Descemet y una pequeña lamela corneal. El plano de
la disección puede ser generalmente creado en esta
etapa final halando el vértice del colgajo triangular
hacia la córnea con pinzas.

226
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma

Una vez se ha removido el colgajo triangu- do.Por otro lado, es muy importante que el cirujano
lar, el cirujano remueve una membrana formada por sin experiencia correlacione lo que ve en el campo
la pared interna del canal de Schlemm con su endo- quirúrgico con los elementos anatómicos.
telio, el tejido yuxtacanalicular y la malla corneoes-
cleral trabecular externa permanece intacta, adherida Consideraciones Anatómicas e
a la membrana de Descemet y al endotelio corneal.
Estos tejidos que permanecen intactos constituyen la Histológicas en la Técnica Quirúrgica
llamada membrana trabeculo-descemética, la cual es
muy resistente si se mantiene formada la cámara an- La figura. 1 es una representación esquemá-
terior, evitando la hipertensión ocular y previene las tica del ángulo de la cámara anterior. La esclera ter-
complicaciones de la trabeculectomía. mina anteriormente con tres prolongaciones: dos lar-
El próximo paso es la colocación del implan- gas, una anterior, la cual forma el limbo esclerocor-
te hidrofílico, ya sea uno cilíndrico (Staar) o triangu- neal y una posterior, la cual forma el septum escle-
lar (Corneal), el cual es fijado con una sutura de ny- ral. Su borde anterior es la línea de Schwalbe. La
lon 10-0, seguido del cierre del colgajo conjuntival tercera prolongación es más corta y constituye el es-
con dos puntos, y de la conjuntiva a nivel del limbo polón escleral. Las dos primeras forman un canal óp-
corneoescleral. tico el cual aloja la córnea, mientras entre el segun-
La descripción dada se ajusta al procedi- do y el tercero un canal filtrante se forma para alo-
miento que es realizado por un cirujano experimenta- jar el canal de Schlemm y la malla trabecular.

Figura 1: Representación esquemática del ángulo camerular. La esclera termina anteriormente con tres prolongaciones: dos largas, una
anterior la cual forma el limboesclerocorneal y una posterior, la cual forma el septum escleral. Su borde anterior es la línea de
Schwalbe. La tercera prolongación es más corta y constituye el espolón escleral. Las dos primeras forman un canal óptico el cual
aloja la córnea, mientras entre el segundo y el tercero se forma un canal de filtración para alojar el canal de Schlemm y la malla
trabecular.

227
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Si la disección ha sido realizada correcta- azul. El límite anterior de esta área corresponde con
mente, la imagen en la Fig. 2 muestra tres áreas cla- la línea de Schwalbe, la cual constituye anatómica-
ramente definidas. El área limbal, área 1, es oscura. mente el borde anterior del septum escleral, mientras
Las últimas fibras del iris pueden ser vistas por trans- que el límite posterior de esta área azul corresponde
parencia a través del endotelio y de la membrana de al espolón escleral, con el canal de Schlemm locali-
Descemet si, de acuerdo a la maniobra de Minsky, el zado anteriormente. La tercera área, localizada detrás
área es transiluminada por medio de la fibra óptica de la azul, es blanco-grisácea (como el músculo ciliar
del microscopio apoyada en la córnea y separada de es visualizada por transparencia) y triangular, forma-
la misma por uno de los triángulos blancos utilizados da por tejido escleral que cubre la superficie externa
para secado pero embebidos en solución salina fisio- del músculo ciliar.
lógica para evitar que la córnea se caliente demasia- La Fig. 3 incluye la Fig. 2 en el centro y a la
do. derecha, y a la izquierda se ha colocado una fotogra-
El área 2 puede ser identificada por su color fía de la cirugía cuando el segundo colgajo escleral
azul, se localiza más hacia atrás y es llamada el área triangular es seccionado. En este colgajo removido,

Figura 2: La disección ha sido correctamen-


te realizada si se visualizan claramente tres
áreas. El área oscura 1 (área limbar). El área
azul 2 (más posterior), con su límite anterior
correspondiente a la línea de Schwalbe y su
límite posterior al espolón escleral y a la aper-
tura del canal de Schlemm. El área blanco-
grisácea 3 (detrás del área azul), triangular,
compuesta de tejido escleral cubriendo la su-
perficie externa del músculo ciliar. En el lado
derecho de esta figura puede observarse la co-
rrespondencia de la apariencia quirúrgica de
las tres áreas con los elementos anatómicos
del ángulo camerular.

Figura 3: Remoción del segundo colgajo es-


cleral triangular (izq.), en el cual puede ser
visto la pared externa del canal de Schlemm,
identificado por su apariencia granular de co-
lor marrón leve u oscuro. Centro y derecha:
correlación de esta fotografía con los límites
de la Fig. 2

228
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma

el sector de gránulos marrón leve u oscuros observa-


dos corresponden a la pared externa del canal de
Schlemm, desde el cual se ven fluír suavemente al-
gunas gotas de acuoso.
La evaluación anatomo-patológica del col-
gajo triangular seccionado muestra algunas lamelas
corneales y el endotelio de la pared externa del canal
de Schlemm (Fig. 4 a). La preparación plana de la
Fig.4 muestra el núcleo endotelial de la pared exter-
na del canal de Schlemm.
Si la disección no se ha hecho en el plano
adecuado y no es suficientemente profunda para la
resección de la pared externa del canal de Schlemm
por medio del colgajo triangular, la imagen de la
Fig. 5 representará i.e el área 1 oscura, el área 2 azul Figura 4 a: Examen anatomo-patológico del colgajo triangular
y el área 3 blanco-grisácea. La apertura del canal de mostrando algunas lamelas corneales y el endotelio de la pared
Schlemm no podrá ser visto en el área 2, color externa del canal de Schlemm.
celeste. Para que esto suceda, debe dedicarse aten-
ción especial al área azul, y debe tomarse en cuenta

Figura 4 b: Nucleo endotelial de la pared externa del canal de


Schlemm (preparación plana).

Figura 5: Imagen visualizada si la disección


ha fallado en lograr el plano correcto y la su-
ficiente profundidad para la resección de la
pared externa del canal de Schlemm por me-
dio de un colgajo triangular. Todas las tres
áreas son visibles pero no la apertura del ca-
nal de Schlemm (izq.).La representación es-
quemática en el centro muestra el elemento
clave para el cirujano encontrar el canal de
Schlemm: el sector azul oscuro más posterior
(entre 3 y 4) del área azul corresponde al ca-
nal de Schlemm.

229
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

el hecho de que la línea de Schwalbe es el límite an- en la Fig), existe un área oscura definida, también
terior y el espolón escleral es el posterior. La pared azul, correspondiente al canal de Schlemm y repre-
externa del canal de Schlemm, localizado en el área sentado en la figura por el número 3.
azul más oscura adyacente a la línea posterior del Las Figs. 7 a y b ilustran la disección de la
área azul (espolón escleral) (Fig.6) debe por lo tan- pared externa del canal de Schlemm bajo ilumina-
to ser disectada con pinzas finas y un bisturí filoso. ción directa (a) y bajo transiluminación (b), hecha
Entonces, se verá drenar lentamente alguna filtración con un instrumento especialmente diseñado por
del acuoso. Adyacente al espolón escleral (número 4 Grieshaber para este propósito.

Figura 6: El paso quirúrgico más importante


es abrir el canal de Schlemm, localizado en la
parte posterior del área azul, adyacente al es-
polón escleral.

A B

Figura 7: Disección de la pared externa del canal de Schlemm bajo iluminación directa (a) y bajo transiluminación (b), hecha con un
instrumento especialmente diseñado por Grieshaber para este propósito.

230
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma

Figura 8: Disección de la pared interna del ca-


nal de Schlemm con su endotelio, tejido yuxta-
canalicular y la malla trabecular corneoescleral
externa (izq.). Representación esquemática del
tejido removido y su previa localización (cen-
tro), donde solamente se dejan la malla trabecu-
lar corneoescleral interna y la malla trabecular
uveal, la cual, junto con la membrana de Desce-
met forman la membrana trabéculo-desceméti-
ca, (derecha-abajo).

Figura 9 a: Colocación correcta del im-


plante (Staar) ( fotografía tomada durante el
procedimiento quirúrgico).

La Fig. 8 muestra la disección de la pared in-


terna del canal de Schlemm con su endotelio, tejido
yuxtacanalicular y malla trabecular corneoescleral
externa. Arriba a la derecha se muestra una represen-
tación esquemática del tejido removido y sus locali-
zaciones previas, donde solamente se dejan la malla
trabecular corneoescleral y la malla trabecular uveal,
Fiura 9 b: Biomicroscopía ultrasónica mostran-
las cuales, junto con la membrana de Descemet for- do, de izquierda a derecha: tejido conjuntival con
man la membrana trabeculo-descemética,. humor acuoso, siendo separado del colgajo escle-
La Fig. 9 a es una fotografía tomada duran- ral cuadrangular y dos líneas paralelas detrás del
te el procedimiento quirúrgico mostrando el implan- mismo correspondiendo al implante, donde la su-
tura de seguridad de nylon puede ser vista. El im-
te (Staar) correctamente colocado y fijado con una
plante es rodeado por humor acuoso y el lago es-
sutura de nylon 10-0o. La adecuada colocación del cleral es visto detrás del mismo.
implante puede ser verificado por medio de biomi-
croscopía ultrasónica (Fig. 9b).

231
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Figura 10: Igual correlación con la técnica de trabeculotomía de Harms y Paufique. El elemento más importante a ser identificado es
el espolón escleral. Después de crear un colgajo cuadrangular mediante el cual se reduce el espesor escleral, se hace una incisión per-
pendicular al limbo. Cuando se abre la incisión, se observa un trinágulo negro al lado del limbo, seguido de un triángulo gris-nacara-
do, en el vértice del cual existe un área blanco-nacarada correspondiente al espolón escleral (4). El trabeculótomo es introducido para-
lelo al limbo en el triángulo oscuro, adyacente al espolón escleral. Izquierda: fotografía tomada durante el procedimiento. Derecha: co-
rrelación anatómica.

Esta es la misma correlación utilizada para la ambos triángulos. El trabeculótomo es introducido


técnica de trabeculotomía utilizada por Harms y Pau- en el triángulo superior, primero a la derecha y des-
fique (Fig. 10). Después de hacer un colgajo escleral pués a la izquierda, con el fin de realizar la trabecu-
cuadrado, cuando se abre la incisión realizada per- lotomía.
pendicular al limbo con el fin de encontrar el canal de En niños, si el procedimiento se ha realizado
Schlemm, el área triangular superior corresponde al correctamente, puede verse un pequeño hipema por
lumen del canal de Schlemm abierto y el triángulo fuera de la pupila pero que no atraviesa sus bordes
blanquecino inferior corresponde a la esclera cu- (Fig.11). Este hipema es causado por ruptura de la ar-
briendo la superficie anterior del músculo ciliar, el teria del canal de Schlemm, la cual se conoce como
cual podría ser visto a través del óvalo creado. La lí- arteria de Friedenwald. Si se observa hipema que
nea blanco nacarada correspondiente a las fibras cir- ocupa toda la cámara anterior, puede indicar que se
culares del espolón escleral es también vista entre hizo una ciclodiálisis en lugar de una trabeculotomía.

Figura 11: Después de la trabeculotomía, en los niños, si el pro-


cedimiento se ha hecho correctamente, ocurre un hifema muy
pequeño que llega hasta la pupila pero no atraviesa sus bordes.

232
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma

Al realizar la gonioscopía 1 semana después 2.6 y los valores post-operatorios fueron 15.8 mmHg
de la trabeculotomía, puede observarse sangre que y 2.0 respectivamente.
proviene del canal de Schlemm hacia la cámara ante- La ventaja principal de esta técnica es el alto
rior a través de la apertura realizada en el canal de porcentaje de casos en los cuales previene las tres
Schlemm (Fig. 12). complicaciones más severas de la trabeculectomía:
cámara plana, hipema y desprendimiento coroidal.
Resultados Más aún, debido a que no se efectúa iridectomía ni
apertura o instilación de atropina en la cámara ante-
rior, el período post-operatorio es muy tranquilo, se
La presión intraocular fue regulada exitosa-
preserva la agudeza visual, mientras que nuestra ex-
mente en el 85% de los casos, con 10 pacientes que
periencia con la trabeculectomía ha demostrado con-
requirieron láser YAG a nivel de la línea de Schwal-
trariamente una evolución post-operatoria difícil, in-
be, córnea y malla trabecular de acuerdo a la técnica
dependientemente del éxito del procedimiento.
de Mermoud (Mermoud et al 1999). Con la adición
Consecuentemente, el período post-operato-
de terapia tópica, se alcanzó un éxito de 95%.
rio tranquilo así como el bajo porcentaje de compli-
Los valores pre y post-operatorios estaban en
caciones ha estimulado a los cirujanos a recomendar
28.2 mmHg +7 y 13 mmHg +7 respectivamente, de
con mucha seguridad esta técnica como inicial en el
acuerdo a evaluaciones de tomas únicas. En todos
período pre-perimétrico, cuando el daño al nervio óp-
los casos en los cuales la IOP fue controlada, la
tico ya ha ocurrido y falla la farmacoterapia en el
curva de presión diaria reveló consistentemente
control de la IOP mientras todavía son normales los
valores promedios que no excedían los 20 mmHg y
campos visuales y la agudeza visual. Esta técnica es-
una variabilidad (desviación estándar) más baja de
tá muy cerca de ser la terapia ideal para la prevención
2.1 mmHg. Las curvas de presión diaria realizadas
de los severos daños anatómicos y funcionales causa-
pre-operatoriamente revelaron los siguientes resul-
dos por esta enfermedad.
tados: Promedio (M): 24mm Hg; Variabilidad (V):

Figura 12: Gonioscopía post-operatoria mostrando sangre pro-


cedente del canal de Schlemm hacia la cámara anterior a través
de la apertura del canal de Schlemm.

233
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Anatomía Patológica del en contraste con los obtenidos de las trabeculecto-


Colgajo Triangular mías convencionales. La superficie interna de la pa-
red externa del canal de Schlemm puede ser identifi-
Cada colgajo escleral triangular ha sido estu- cada por el núcleo claramente visible del endotelio, y
diado tanto macro como microscópicamente. La eva- las áreas pigmentadas también son vistas general-
luación macroscópica fue hecha de acuerdo a la téc- mente. La sección histológica de la Fig. 4 a muestra
nica de superficie reportada en el Congreso Micros- una pared de tejido conectivo denso que adopta un
cópico de la Academia de Patología (Zarate 1999), la color rosado acidofílico cuando es teñida con hema-
cual se basa en dos principios básicos implicados en toxilina-eosina, así como también un sector alineado
el proceso: primero, la transparencia del especimen de células endoteliales de mayor tamaño formando
después de haberlo pasado por xylol, y segundo, la una cubierta sencilla de las células fuertemente uni-
aplicación del principio de Scheimpflug con el cual das que constituyen el endotelio de la pared externa
se obtiene una resolución excelente de los diferentes del canal de Schlemm. Los núcleos típicamente tie-
planos. nen una forma oval y tienen cromatina blanda. El te-
Las biopsias fueron fijadas en una solución jido conectivo escleral muestra fibroblastos que se
buffer de formol al 10% para ser posteriormente des- disponen irregularmente a lo largo del colágeno. La
hidratadas en tres pasos, en los dos primeros en alco- preparación plana de la Fig. 4 b muestra el núcleo de
hol al 96% por 10 horas cada uno y en alcohol al las células endoteliales de la superficie interna del
100% en el último paso. Finalmente, fueron coloca- canal de Schlemm.
das en xylol durante tres horas. Entonces, cada espe- La Fig. 13 ilustra un colector entrando al ca-
cimen fue colocado en un portaobjetos, la superficie nal de Schlemm en una preparación plana.
endotelial fue marcada con orientándose hacia arriba,
hasta su inclusión en parafina. El especimen fue cor- Goniopunción con Láser
tado por congelación y se tomaron las fotografías ne-
cesarias. Un corte muy fino hecho con tijeras para la
Nd:YAG
resección del colgajo en el vértice del triángulo
orientado hacia el cirujano y realizado durante la ci- En el 20% de los casos se requirió una gonio-
rugía, es muy útil para el fácil manejo por parte del punción con el YAG entre los 1-5 meses post-opera-
patólogo. torios para controlar la IOP en los casos con cifras
mayores de 20mmHg o más de acuerdo a la evalua-
ción de toma única, o en presencia de resultados pa-
Resultados tológicos revelados por la curva de presión diaria. Se
utilizó para este procedimiento el lente diseñado por
Los especimenes de la esclerectomía profun- Rousell y Frankhauser y fabricado por Haag Streit,
da tienen una arquitectura irregular hacia los bordes, con el rayo dirigido a perforar la zona de resistencia

Figura 13: Preparación plana mostrando un colector entrando al


canal de Schlemm.

234
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma

si la cirugía fracasó en remover parte del tejido co- culoplastia (Sampaolesi 1991 y Koller et al, 1995) y
rrespondiente, y por lo tanto la comunicación de la en glaucomas congénitos con ambos tipos de ángulo:
cámara anterior con el lago escleral o el espacio sub- tipo I : remanentes mesodermales patológicos que
conjuntival. El rayo es enfocado en la membrana tra- llegan a o más allá de la línea de Schwalbe, y el tipo
béculo-descemética con un poder de 2 a 3.5 mJ; sin II: aparente inserción alta del iris (Sampaolesi 1997 y
embargo, algunas veces se requiere un poder más al- 1998).
to hasta de 4-5 mJ, pero se debe mantener siempre Este procedimiento está indicado en glauco-
presente que un poder arriba de 4 mJ puede causar ma primario de ángulo abierto, glaucoma capsular,
pequeñas hemorragias las cuales pueden se controla- glaucoma pigmentario, glaucoma traumático, etc. Ha
das apretando fuertemente el lente contra el globo sido ampliamente aceptado que el 40% de los casos
ocular. Deben hacerse un total de 5 a 20 disparos a de POAG en pacientes jóvenes (30 a 50 años de
nivel de la línea de Schwalbe , así como también arri- edad) tienen goniodisgenesis caracterizada por la
ba y debajo de ella. El masaje digital, que usualmen- presencia de remanenentes mesodermales patológi-
te está indicado después de la trabeculectomía, está cos (Kniestedt, Gloor et al, 2000). Estos remanentes
totalmente contraindicado en estos casos. Sin embar- pueden llegar hasta el espolón escleral, la malla tra-
go, más cirujanos experimentados están actualmente becular o la línea de Schwalbe. Está asociada con una
concluyendo que esta goniopunción con el YAG pue- atrofia mesodermal periférica de las capas superficia-
de ser necesaria en el 48(% de los casos (Mermoud les del iris con triángulos negros visibles en su peri-
2001). feria (capa pigmentaria) formada entre los cordones
radiales vasculares. Los vasos radiales y el círculo ar-
Angulo Camerular y terial mayor del iris también son vistos. Adicional-
mente, existe una ausencia de la banda del cuerpo ci-
Esclerectomía Profunda no liar, la cual está cubierta por los remanentes mesoder-
Penetrante males patológicos.
Sin embargo, la NPDS está indicada en estos
casos cuando los remanentes mesodermales patológi-
El ángulo camerular es un factor clave cuan-
cos no llegan hasta el espolón escleral.
do se toma la decisión de realizar una esclerectomía
La Fig. 14a muestra un caso de glaucoma
profunda no penetrante (NPDS), ya que este procedi-
con síndrome de pseudoexfoliación donde existe la
miento está contraindicado en ángulos estrechos o en
línea pigmentaria típica en forma de onda en la su-
glaucomas de ángulo cerrado, así como en los glau-
perficie posterior de la córnea (línea de Sampaolesi)
comas neovasculares, en los casos con mebranas de
en el área en declive o iclinada del ángulo cameru-
reciente formación que cubren la zona de la malla
lar entre las 3 y las 9 horas, extendiéndose hasta las
trabecular después de algún procedimiento de trabe-
6 horas. Este signo es muy importante para el diag-

Figura 14 a: Glaucoma con Síndrome Exfoliativo

Línea de pigmento típica en forma de onda en la super-


ficie posterior de la córnea (línea de Sampaolesi) en el declive
del ángulo del ángulo camerular entre 3 y 9 horas, extendiéndo-
se hasta las 6 horas en un caso de glaucoma con síndrome exfo-
liativo.

235
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Figura 14 b: Síndrome exfoliativo con disgenesis mesodermal.

nóstico temprano del síndrome antes de que se desa- (Malbran, 1957) y por lo tanto está asociado con go-
rrollen los signos típicos en la pupila. En una pobla- niodisgenesis. La Fig. 15a muestra la imagen típi-
ción de 110 casos (Sampaolesi, 1959), 62 tenían los ca de un canal de Schlemm muy oscuro, casi negro
signos clásicos, mientras que 50 casos se diagnosti- (1 en la figura), ausencia de la banda del cuerpo ci-
caron basados solamente en la presencia de ondas tí- liar, la cual está cubierta con los remanentes meso-
picas, en ausencia de los signos clásicos. De acuerdo dermales patológicos (2), atrofia peripapilar de la ca-
a Mizuno (1977), la línea de Sampaolesi es observa- pa mesodermal superficial del iris ( 2 a 4) por la cual
da en el 94% de los casos que se presentan con los los triángulos oscuros correspondientes al epitelio
signos típicos y en el 82% de aquellos con signos au- pigmentario (3) y los cordones vasculares con va-
sentes. La Fig. 14b ilustra un caso de síndrome exfo- sos radiales (4) se hacen visibles. Estas últimas ca-
liativo con disgenesis mesodermal. El glaucoma pig- racterísticas son típicas de la goniodisgenesis. La
mentario es un tipo de glaucoma congénito tardío Fig. 15b muestra otro caso donde la atrofia de iris no

Figura 15 a: Canal de Schlemm muy oscuro, casi negro (1), Figura 15 b: Otro caso donde la atrofia del iris no es marcada,
banda del cuerpo ciliar ausente, la cual está cubierta con rema- mientras la presencia de remamentes mesodermales patológicos
nentes patológicos mesodermales patológicos (2), atrofia perifé- muy gruesos (1) cubriendo la banda del cuerpo ciliar es clara-
rica de la capa mesodermal superficial del iris (2 a 4) por los cua- mente visible. 2: últimas fibras del iris, 3: canal de Schlemm
les los dos triángulos oscuros correspondientes al epitelio pig- fuertemente pigmentado, 4: línea de Schwalbe.
mentario (3) se hacen visibles, y los cordones vasculares con los
vasos radiales (4). Estas últimas son características típicas de las
goniodisgenesis.

236
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma

es acentuada, mientras la presencia de remanentes Gonioscopía Después de


mesodermales patológicos muy densos (1), que cu-
bren la banda del cuerpo ciliar es claramente visible. Esclerectomía Profunda
Las últimas fibras del iris se indican con el número 2, No Penetrante
el canal de Schlemm altamente pigmentado con el
número 3 y la línea de Schwalbe con el número 4.
Las Figs. 17 a y b ilustran la apariencia tí-
La Fig. 16 muestra una goniodisgenesis, sin
pica del ángulo camerular después de la NPDS. El
glaucoma pigmentario, donde los remanentes meso-
área ascura (a) en la pared externa del ángulo came-
dermales patológicos cubren completamente el cuer-
rular es el lago escleral (1 en la Fig.), el cual puede
po ciliar y la banda.
ser visto con un corte muy fino en hendidura, clara-

Figura 16: Goniodisgenesis sin glaucoma pigmentario. Los re-


manentes mesodermales patológicos cubren completamente la
banda del cuerpo ciliar.

A B

Figura 17: Apariencia típica del ángulo camerular después de la NPDS. El canal de Schlemm y la malla trabecular se hacen más con-
vexos, protruyendo hacia el interior de la cámara anterior, debido a que han sido desplazados por el implante cilíndrico, el cual los de-
forma. En a, el área oscura vista por iluminación difusa de la pared externa del ángulo camerular es el lago escleral (1), el cual , en b,
se ve mediante un corte muy fino, totalmente lleno de líquido.

237
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

mente lleno de líquido (b). Ambas figuras muestran Pareciera que el procedimiento hubiese sido pene-
el canal de Schlemm y la malla trabecular los cuales trante, sin embargo, si se ve en un corte muy fino de
se han vuelto más convexos, protruyendo hacia el in- hendidura (b), se observa una fina membrana trabé-
terior de la cámara anterior, debido a que han sido culo-descemética.
desplazados, y por lo tanto, deformados, por el im- La Fig. 19 muestra la perforación accidental
plante cilíndrico. de la membrana trabéculo-descemética durante el
Las Figs. 18 a y b muestran otra apariencia procedimiento.
del ángulo camerular después de este procedimiento.

A B

Figura 18: Otra apariencia del ángulo camerular después de este procedimiento. En a parece como si el procedimiento hubiera sido
penetrante, sin embargo, si se ve en un corte muy fino (b), se puede observar una fina membrana trabéculo-descemética.

Figura 19: Perforación accidental de la membrana trabéculo-


descemética durante el procedimiento.

238
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma

Figura 20: Ausencia de la malla trabecular uveal, de la malla


trabecular corneoescleral externa y del tejido yuxtacanalicular
después de un procedimiento de láser YAG. Esta área está limi-
tada por dos cordones blancos: la línea de Schwalbe (1) y el es-
polón escleral (2) y usualmente se llena de sangre (3), la cual lle-
ga a la cámara anterior, como ocurre en el glaucoma congénito
después de la trabeculotomía. El sangrado se detiene presionan-
do levemente el lente contra el globo ocular.

La Fig. 20 muestra la ausencia de la malla netrantes, en ocasiones pueden tener una pequeña
trabecular uveal, de la malla trabecular corneoescle- perforación, como en la viscocanalostomía de Steg-
ral y de los tejidos yuxtacanaliculares después del mann (Fig. 21). Los primeros pasos de esta técnica
procedimiento con el láser YAG. Esta área es limita- son iguales a los de la NPDS, pero la pared externa
da por dos cordones blancos: la línea de Schwalbe (1) del canal de Schlemm es removido con el segundo
y el espolón escleral (2) y está llena usualmente de colgajo, mientras se deja intacta la pared interna. Una
sangre (3) que llega a la cámara anterior, como ocu- sustancia viscoelástica, la cual es inyectada a través
rre en los glaucomas congénitos después de la trabe- de ambos orificios del canal de Schlemm, desplaza el
culotomía. El sangrado es detenido haciendo una le- humor acuoso hacia las vías de salida desde el canal
ve presión con el lente. de Schlemm hacia delante. Estudios anatomopatoló-
gicos realizados por Johnson y Johnson (2000) en
Otros Procedimientos ojos humanos después e la viscocanalostomía reve-
lan que la pared externa del canal de Schlemm
No Penetrantes ha sido abierta en el área más cercana a la línea de
Schwalbe.
Además de la NPDS, se han utilizado otras En otra técnica creada por Burk, la Hidrotra-
técnicas, que aunque son consideradas como no pe- beculectomía (Fig. 22), los primeros pasos también

Figura 21: Viscocanalostomía de Stegmann. Figura 22: Hidrotrabeculectomía.

239
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Figura 23: Trabeculectomía con Láser.

son similares a la NPDS, pero, un trabeculótomo aca- el tejido yuxtacanalicular y la malla corneoescleral
nalado de Geuder a través del cual puede ser introdu- externa.
cido suero por medio de presión, perfora la pared in- A través de nuestra corta experiencia de 5
terna del canal de Schlemm y la malla trabecular, pe- años, esta nueva técnica ha probado ser igualmente
netrando por lo tanto en la cámara anterior. Esta téc- efectiva que la trabeculectomía en el control de la
nica es realmente perforante, aunque la cámara IOP.
anterior no se vacía. Cuando se usa esta técnica, se Por medio de biomicroscopía ultrasónica
observa un pequeño hipema que no llega a la pupila, post-operatoria se verifica la adecuada colocación
el cual es producido por la ruptura de la arteria de del implante. Esta técnica también revela la presen-
Friedenwald, como se muestra en la Fig. 11 (Burk, cia de humor acuoso en el lago subescleral y, en al-
2001). gunos casos, su flujo de salida a través de la vía
Burk también ha presentado recientemente la uveoescleral no convencional (Fig. 9b).
trabeculotomía con láser (Fig. 23). El rayo láser emi- Las complicaciones típicas de la trabeculec-
tido hacia la cámara anterior por un pequeño espejo tomía, como la atalamia, el hipema y el desprendi-
angulado adaptado al trabeculótomo perfora la pared miento coroidal, raramente ocurren. Mas aún, y entre
interna del canal de Schlemm y la malla trabecular las ventajas de esta técnica, debe mencionarse el he-
arriba del ángulo camerular, como se ve en la micros- cho de que no se produce una apertura de la cámara
copía electrónica en la parte superior inferior de la fi- anterior, ni se requiere el uso de iridectomía o de mi-
gura (flechas blancas). dráticos, así como también su buena evolución con
una casi inmediata recuperación de la agudeza visual
Conclusión aún desde el primer día.
Su excelente evolución post-operatoria segu-
ra e inmediata favorecen la indicación de la cirugía
La esclerectomía profunda no penetrante,
tan temprano como desde el período pre-perimétrico
siempre que haya sido adecuadamente realizada, me-
del glaucoma cuando la medicación no logra contro-
diante la observación cuidadosa de la morfología de
lar la IOP y en la presencia de daño al nervio óptico
la pared externa del ángulo camerular y establecien-
revelado por la HRT, cuando tanto la agudeza visual
do la correlación adecuada entre los elementos de la
como el campo visual son normales, convirtiéndose
pared externa del ángulo camerular en las tres zonas
por lo tanto en una herramienta útil y más eficiente
visualizadas por el cirujano después de haber disec-
que puede ayudar a los pacientes glaucomatosos a
tado el colgajo escleral triangular, debe conducir a la
prevenir el severo daño causado al nervio óptico y a
resección exitosa de la pared externa del canal de
los campos visuales por esta enfermedad.
Schlemm así como también de su pared interna con

240
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma

Agradecimiento 10. Fyodorov SN et al.(1989): Non-penetrating deep scle-


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patología. Ophthalmologica 112: 11-146.
Este capítulo fue realizado con una con-
cesión de la "Fundación Argentina Oftalmológica 12. Goldmann H (1946): A further note on the drainage of
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242
Capítulo 24: Cirugía No Penetrante para Glaucoma

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trabéculum avec implant d´acide hyaluronique réticulé.
Pourquoi, comment, quels résultats? J Fr Ophtalmol 22:
794-797.

243
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

244
Capítulo 25
CIRUGIA FILTRANTE CON LASER
EXCIMER
Dr. Arturo Maldonado-Bas,
Dr. Arturo Maldonado-Junyent

¿Qué es la LTA? que la ablación es lo suficientemente profunda y que


por lo tanto debe suspenderse.
¿Cómo Funciona? El colgajo escleral y conjuntival son sutura-
dos. No se requieren antimetabolitos.
La ablación trabecular con láser (LTA por Esta cirugía se basa en una combinación del
sus siglas en inglés) es una cirugía filtrante nueva, no concepto de Arenas Arcilla (1) de la extirpación del
penetrante, para el tratamiento del glaucoma de án- canal de Schlemm y parte del trabéculo por debajo de
gulo abierto. un colgajo escleral, utilizando un láser excimer según
La ablación con el excimer parece ser describió Seiler(2). Esto produce un lago de filtración
una opción efectiva para el tratamiento del glaucoma subescleral, como en las técnicas lamelares tales co-
según se ha demostrado en 57 ojos operados por mo la esclerectomía profunda, sin hacer una apertura
glaucoma de ángulo abierto, pseudoexfoliativo y funcionante en la cámara anterior.
pigmentario, con un promedio de seguimiento de Se ha hecho un estudio prospectivo para eva-
869 días, un mínimo de 56 días y un máximo de luar si nuestra impresión clínica de la eficacia de es-
1580 días. Para muchos cirujanos, es además un pro- te procedimiento era correcta, y para evaluar la inci-
cedimiento más sencillo que otros procedimientos dencia de fracaso y complicaciones. Este procedi-
filtrantes no penetrantes. miento es una cirugía funcionalmente no invasiva
El procedimiento quirúrgico involucra: anes- con ablación del excimer sobre la esclera adyacente,
tesia tópica, colgajo lamelar escleral, ablación del te- el canal de Schlemm y el trabéculo yuxta-canalicular.
cho y la pared interna del canal de Schlemm con par- Esto permite que el humor acuoso de la cámara ante-
te de la malla yuxta-canalicular y ablación parcial del rior filtre hacia el espacio subescleral a través de las
trabéculo, utilizando un láser excimer de barrrido o capas profundas adelgazadas del trabéculo.
diafragma hasta producir una microperforación en el El promedio de la presión prequirúrgica
tejido corneo-trabecular subyacente. La microperfo- intraocular en esta serie fue de 28.40 mmHg, SD
ración no convierte el procedimiento en uno perfo- +/-8.89; post-quirúrgica 13.30mmHg, SD 2.92. La
rante ya que no tiene efecto positivo ni negativo en el reducción promedio en la IOP fue 14.93 mmHg
tratamiento- es meramente usado como un signo de SD+/- 9.19 (52.17%).

245
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Métodos Técnica Quirúrgica


Entre mayo y julio de 1997, fueron operados Se usa anestesia tópica con proparacaína
57 ojos consecutivos con glaucoma de ángulo abier- 0.5% y lidocaína 4%, una gota cada 5 minutos duran-
to , glaucoma pseudoexfolitaivo y glaucoma pigmen- te media hora antes de la cirugía. El procedimiento se
tario. El promedio de edad de estos pacientes fue de inicia con una paracentesis opcional (pequeña inci-
58.09 años con un rango de 17 a 79. Fueron 32 varo- sión corneal penetrante).
nes (56.14%) y 25 mujeres (43.86%). Se realiza una incisión conjuntival base for-
Debido a las altas presiones intraoculares an- nix, disectando la cápsula de Tenon. Se hace hemos-
tes de la cirugía, el dejar una serie de control de estos tasia con la diatermia bipolar, utilizando la intensidad
pacientes sin tratamiento fue considerado no ético e mínima.
innecesario. Por esta razón, en el mismo período, 197 Aunque la incisión escleral puede ser rectan-
ojos fueron operados en otros pacientes con trabecu- gular, redonda u oval como en los procedimientos
lectomía clásica o esclerectomía profunda. convencionales, (opcional del cirujano) el corte es
El tratamiento previo en esta serie incluía be- más preciso realizado con un semicírculo previamen-
tabloqueadores tópicos, pilocarpina, simpaticomimé- te marcado en el limbo con ayuda de un marcador de
ticos y acetazolamida oral. zona óptica de 4.25mm (Fig.1).
Los medicamentos pre-operatorios utilizados Con el bisturí de queratotomía radial calibra-
fueron los antibióticos (eritromicina y ciprofloxaci- do a una profundidad de 350 micrones, se realiza la
na) desde 48 horas antes de la cirugía, combinados incisión corneoescleral empezando en la córnea y
con esteroides tópicos y gotas de flubiprofen cada 6 continuando en el semicírculo marcado en la esclera,
horas. Los aminoglicósidos parenterales fueron ad- y regresando otra vez a la córnea (Fig.2). Este paso
ministrados cada 12 horas (500mg Amikacin) duran- asegura la uniformidad en la profundidad de la inci-
te 24 horas antes y después de la cirugía.Las gotas sión y por lo tanto en el grosor del colgajo escleral
oculares fueron mantenidas durante 7 días, cada 6 obtenido. Esto producirá una ablación con láser más
horas, y luego cada 12 horas por otros 7 días. uniforme.

Fig. 1 Realizando la Incisión Escleral Fig. 2 En la Esclera Profunda


Una vez se realiza la incisión conjuntival base fornix, Se hace una incisión corneo-escleral con el bisturí de
se hace la esclerectomía redonda. El área es previamente marca- diamante (aproximadamente 350 micrones de profundidad) y se
da con ayuda de un marcador de zona óptica de 4.25 mm. regresa nuevamente a la córnea.

246
Capítulo 25: Cirugía Filtrante con Láser Excimer

Una vez se ha disectado el colgajo y se ha


doblado sobre la córnea para exponer el área a tra-
tar, se coloca una máscara, especialmente diseñada
con una ventana de 2 x 4 mm para proteger los teji-
dos circundantes de los rayos del láser de excimer
(Fig. 3).
La ablación de la pared escleral profunda se
realiza utilizando el programa de la computadora pa-
ra PTK (queratectomía fototerapéutica-por sus si-
glas en inglés) remueve capas sucesivas de 0.25
(Summit SVS Apex Plus) a 2 micrones (Lasersight
200 minicompact y Lasersight SLX) de grosor. Con
el Summit, la ablación toma 3 minutos y con el La-
sersight aproximadamente 6 minutos (Fig. 4).
Esto permite un adelgazamiento progresivo Fig. 3 Preparando el Area Expuesta para la Ablación
Una vez el colgajo ha sido disectado y retraído sobre
y controlado de los tejidos profundos esclerales cor- la córnea clara, una máscara de metal, especialmente diseñada,
neales para alcanzar el canal de Schlemm, y entonces es colocada para proteger los tejidos vecinos durante la ablación
producir ablación de su techo y parte de su pared in- con el láser excimer.
terna, seguida de una ablación parcial de la malla tra-
becular y del estroma corneal adyacente a 1 mm en
frente del canal de Schlemm. La ablación se continúa
hasta el momento en que aparece una gota de humor
acuoso, indicando que ha ocurrido una microperfora-
ción de la membrana de Descemet adyacente.
Los primeros ojos fueron operados en 1997,
utilizando el Lasersight en 9 de estos casos y el Sum-
mit en 1 caso. Debido a que es una técnica nueva, se
intentaron diferentes variaciones, como suspender la
ablación cuando cuando se iniciaba la filtración des-
de la malla del Schlemm en un caso, y hacer micro-
perforaciones con y sin iridectomía, tratando de defi-
nir cuál debería ser el límite de la ablación. Se ha de-
mostrado que es suficiente realizar la ablación hasta
producir la microperforación. Se observó la evolu-
ción de estos ojos, y solamente 6 meses después (Oc-
tubre 1997-Abril 1998) se demostró la efectividad de
este tratamiento, cuando se re-inició la serie.
En casos de cámaras anteriores estrechas, se
realiza una iridectomía secando la superficie del tra-
béculo y continuando la ablación con el excimer has-
ta producir una verdadera perforación. El flujo del
acuoso dirige la raíz del iris hacia la perforación. Es-
to permite al cirujano hacer una iridectomía manual Fig. 4 Cirugía Filtrante No Penetrante con Láser Excimer
o una iridotomía con el haz del excimer. La iridoto- EB representa el haz de excimer actuando sobre la
mía puede ser realizada también como un procedi- zona ablacionada. Ha sido removido el techo del canal de
miento secundario con el láser Yag. Schlemm (S) y el trabéculo ha sido parcialmente ablacionado en
el área anterior. Existe una microperforación en el trabéculo sub-
yacente pero esto no convierte el procedimiento en una cirugía
filtrante penetrante.

247
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Fig. 5 Cerrando el Colgajo Escleral


Cuando se ha finalizado el tratamiento, el colgajo es-
cleral es recolocado y suturado con nylon 10-0. La conjuntiva es
también recolocada con dos puntos anclados a la epiesclera lim-
bar.

Cuando todo esto se ha logrado, el col- Ventajas


gajo escleral es recolocado y suturado con nylon
10-0 (Fig.5). Esta sutura une la córnea, el extremo
El uso de esta técnica quirúrgica provee un
distal del colgajo y la esclera, y puede ser removida
número de importantes ventajas:
durante el período post-operatorio temprano para
reabrir los bordes del colgajo escleral y mejorar la fil-
1- Permite realizar una cirugía extraocular, ex-
tración si fuese necesario. Algunas veces se sueltan
cepto por la leve microperforación, evitando por lo
espontáneamente.
tanto la descompresión de la cámara anterior y sus
La conjuntiva es recolocada y suturada con
efectos consecuentes.
dos puntos anclados a la epiesclera limbal. No se
2- Deja un drenaje intraescleral eficiente como
utilizan antimetabolitos como el S-FU ó la mitomi-
resultado de una LTA perfectamente controlada, de-
cina. No se requieren viscoelásticos ni su equivalen-
bida a la precisión de la ablación realizada con el ex-
te, para mantener el espacio subescleral.
cimer. Esto provee una técnica reproducible para
gran cantidad de cirujanos.
Evaluación de los Resultados 3- Se realiza una iridectomía en caso de ser ne-
cesario.
Los resultados que obtuvimos fueron tanto 4- Crea una nueva indicación, la filtración in-
clínica como estadísticamente consistentemente sig- traescleral, para el uso del láser excimer.
nificativos. Los resultados específicos de la presión 5- El procedimiento puede ser realizado con
intraocular han sido ya mencionados. Son mejores o anestesia tópica.
mínimo los mismos que aquellos obtenidos con los 6- Los puntos del colgajo escleral permiten el
procedimientos convencionales(3). Existe un número cierre temporal de la esclerectomía lamelar para pre-
significativo de ventajas de esta nueva técnica, espe- venir el estrechamiento de la cámara secundario al
cialmente la baja incidencia de complicaciones, el exceso de filtración.
control de la presión usualmente sin ningún otro tra-
tamiento, y la de una técnica fácilmente reproduci-
ble.

248
Capítulo 25: Cirugía Filtrante con Láser Excimer

Complicaciones Consideraciones Históricas


de Importancia Particular
Son pocas las complicaciones encontradas.
En nuestra serie de 57 ojos encontramos: Hipema
3ojos (5.26%); desprendimiento coroideo 5 ojos Evolución de los Conceptos en
(8.77%). Sinequias posteriores: 1 ojo (1.75%); sine- Cirugía de Glaucoma
quias posteriores y catarata :1 ojo (1.75%) al cual
posteriormente se le realizó facoemulsificación con Goldman(4) fue el primero, entre 1946 y
implante de lente. De la serie total de 57 ojos, en un 1949, en realizar experimentos precisos para deter-
solo ojo no se logró control de la IOP. minar el origen de la resistencia al flujo de salida del
acuoso, e identificar que este sitio era el trabéculo.
Hallazgos Clínicos Entre 1955 y 1958, Grant (4) realizó experimentos de
perfusión en ojos humanos enucleados. Manteniendo
Post-Operatorios un flujo contínuo en la cámara anterior, extirpó el tra-
béculo a nivel del canal de Schlemm en 360° y en-
En la gonioscopía se encuentran los siguien- contró que esta resistencia disminuía en un 75%.
tes cambios: una banda trabecular más transparente y En 1966, Krasnov(5)(6)(7) estableció que más
depigmentada (Fig.6). No existen agujeros en la de la mitad de los glaucomas eran producidos por
membrana de Descemet. La biomicroscopía ultrasó- una elevación en la resistencia en las venas colecto
nica muestra un lago subescleral de filtración del ras y acuosas en el área del canal de Schlemm.
acuoso (Fig.7). Desarrollló la técnica de la sinusotomía, realizando
El canal de Schlemm sin techo y el espolón una ablación manual de casi todo el espesor de la es-
escleral por detrás, pueden verse en forma experi- clera en un arco de 90°, a través del cual extirpaba la
mental en un ojo de cadáver. El estudio histopatoló- pared externa del canal de Schlemm. Esta técnica era
gico confirma los cambios anatómicos estructurales lamelar, y no se penetraba a la cámara anterior.
producidos con la cirugía. (O. Croxatto-Fundación
Oftalmológica Argentina).

Fig. 6 Configuración Gonioscópica Fig. 7 Observación Ultrasónica B-Scan


Con el lente de 3 espejos o de gonisocopía usted pue- Este ultrasonido (B-scan) biomicroscópico muestra un
de observar después del tratamiento (flechas)una banda trabecu- lago subescleral de filtración del acuoso.
lar transparente y depigmentada.

249
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Las cirugías más populares, sin embargo, Contribuciones de la


continuaron siendo aquellas basadas en la extirpa-
ción de todo el grosor de la pared ocular incluyendo Viscocanalostomía
la esclera, trabéculo, canal de Schlemm y otros cana-
les colectores, con filtración subconjuntival. En 1999, Stegmann (10) publicó su técnica de
En 1968, Cairns (8) y Vasco Posadas (9) des- viscocanalostomía, en la cual el cirujano disecta ma-
cribieron una técnica en la cual realizaban un colga- nualmente un colgajo escleral de 300 micrones y otro
jo escleral lamelar y , por debajo del mismo, una cor- más profundo para dejar unas pocas fibras de esclera
neoesclerectomía profunda penetrante con iridecto- profunda y membrana de Descemet libre de tejido es-
mía basal. Cairns llamó a este procedimiento "trabe- tromal. El ostium del canal de Schlemm es expuesto
culectomía" y Vasco Posadas " filtración protegida". a cada lado del colgajo profundo y se introduce con
Esta técnica nuevamente cambió el una cánula fina hialuronato sódico de alta viscosidad
concepto de la cirugía de glaucoma. La innovación dentro del canal de Schlemm. Esto favorece el flujo
fue la combinación de la extirpación de una porción del acuoso del canal de Schlemm hacia las venas
del trabéculo, canal de Schlemm y canales colecto- acuosas, pero probablemente también produce un
res, protegida por un colgajo escleral con el fin de efecto de microtrabeculectomía a través de la inyec-
cambiar la filtración a una combinación intraescleral ción de la sustancia. (Ver Capítulo 23 para descrip-
y subconjuntival, disminuyendo de esta forma las ción e ilustraciones de cómo funcionaeste procedi-
complicaciones de las previas cirugías de espesor to- miento-Editor).
tal. Stegmann también llena el espacio subescle-
ral con sustancia viscoelástica para prevenir la cica-
Importancia de la trización muy temprana y mantener la altura del es-
pacio. Mermoud (11) coloca un dispositivo de coláge-
Trabeculectomía Ab-Externo no porcino para mantener la filtración en el espacio.
de Arenas En algunos casos, realiza una microperforación con
el láser Yag en la Descemet por detrás de la línea de
En 1993 Arenas Archilla (1) publicó la trabe- Schwalbe, para mejorar la filtración. (Ver Capítulo
culectomía ab-externo , la cual es una trabeculodisec- 22 para una descripción ilustrada de cómo funciona
ción manual. (Ver Capítulo 21 para detalles de cómo este procedimiento. Editor).
funciona esta técnica. Editor). El concepto y técnica
de LTA está directamente derivado de la cirugía ab- Experiencia de Otros
externo de Arenas. Posteriormente, él modificó su
propia técnica, empleando un taladro de diamante y
Cirujanos
agregando mitomicina 0.04 mg/cc. Combinó los con-
ceptos de Krasnov de la extirpación manual del canal Sourdille(12) extirpa el canal de Schlemm
de Schlemm y parte del trabéculo, con la filtración manualmente, junto con el tejido yuxta-canalicular,
intraescleral protegida de Cairns y Vasco Posadas. en base a que la filtración es lograda a través del tra-
béculo adelgazado así como también por la ventana
en la membrana de Descemet, como estableció
Stegmann.

250
Capítulo 25: Cirugía Filtrante con Láser Excimer

Sourdille (12) coloca un dispositivo de hialu- ablación es lo suficientemente profunda y que no de-
ronato sódico, el cual es absorvido a los pocos meses, be continuarse. De hecho, el iris se cicatriza comple-
para mantener la filtración intraescleral. tamente a los pocos días.
Todavía continúan las discusiones en cuanto Los mecanismos de filtración deben ser a
a la localización precisa de la resistencia a la filtra- través de la vía convencional y también de la uveoes-
ción si es a nivel de la Descemet (Stegman) o en la cleral. La iridectomía se requiere solamente en casos
malla trabecular (Teichmann) (13). de glaucoma de ángulo estrecho.
Seiler (2), entre 1985 y 1988, fue el primero
en realizar una trabeculectomía parcial con láser ex-
REFERENCIAS
cimer. Encontró que el 94% de la resistencia estaba
en los últimos 10 micrones de tejido yuxta-canalicu- 1. Boyd, B. World Atlas Series of Ophthalmic Surgery of,
lar. Highlights of Ophthalmology, 1993; Vol.1:216-227.
Existen otras experiencias en este tema:
Olander (14), Berlin (15), Takagi (16), Brooks (17) y un 2. Seiler, T. Partial external trabeculectomy with excimer
modelo experimental animal por Aron-Rosa.(18) laser: An experimental investigation of a new treatment
Gimbel ha realizado ablaciones trabeculares con ex- for glaucoma. Lasers Light Ophthalmol. 1990; 3/2: 97-
109.
cimer removiendo casi todo el espesor escleral con la
subsecuente filtración sub-conjuntival . (Comunica-
3. Maldonado-Bas A, et al: Corneo - esclero - trabeculec-
ción personal). tomía sin sutura. Archivos de la S.A.O.O. 1994; 24 :
Puede concluírse de la literatura que todos 3:211-16.
estos procedimientos quirúrgicos tienden a eliminar
o reducir la resistencia al flujo de salida del acuoso. 4. Sampaolesi, R. Glaucoma, Medica Panamericana,
La cirugía de glaucoma más comúnmente Buenos Aires 1991; 607-617.
utilizada en la actualidad es la trabeculectomía tal co-
mo fue descrita tanto por Cairns como por Vasco Po- 5. Krasnov M. M. Externalization of Schlemm’s canal (si-
sadas en 1968. (Ver Capítulo 18 para el procedimien- nusotomy) in glaucoma. Brit J Ophthalmol 1968; 52: 157-
161.
to paso a paso de la Trabeculectomía Clásica así co-
mo con la Incisión en Túnel Escleral como prefiere
6. Krasnov M. M. A Modified Trabeculectomy. Annals of
Luntz. Está totalmente ilustrada. Editor). Ophthalmol 1974; 178-182.
La desventaja de esta trabeculectomía es que
el ojo es abruptamente descomprimido cuando se ha- 7. Krasnov M. M. Microsurgery of glaucoma Indication
ce la apertura de 2.5-3.0mm . Esto puede resultar en and choice of techniques. Am J of Ophthalmol 1969;
un serio accidente quirúrgico, como pérdida vítrea y 67:857-864.
aún hemorragia expulsiva, produciendo un fracaso
quirúrgico y hasta la pérdida total de la visión, o en 8. Cairns, J. E. Trabeculectomy: Preliminary report of a
complicaciones post-operatorias menos serias como new method. Am J Ophthalmol 1968; 66:673-679.
el hipema, uveítis o catarata.
9. Vasco-Posadas, J. Glaucoma: Esclerectomía subescle-
Aparte de las diferentes opciones, el procedi-
ral. Arch Soc Am Ophthalmol Optom 1967; 6:235.
miento más conveniente es realizar una ablación has-
ta el punto de producir una microperforación. Esta 10. Stegmann, R., Pienaar, A., et al: Viscocanalostomy for
microperforación no implica una técnica penetrante open-angle glaucoma in black African patients. J Cataract
como lo es la trabeculectomía, ya que no es parte Refract Surg 1999; 25: 316-321.
funcional del tratamiento, pero es un signo de que la

251
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

11. Mermoud, A., Corinne, C., et al: Comparison of deep 15. Berlin, M., Rajacich, G., et al: Excimer Laser photoa-
sclerectomy with collagen implant and trabeculectomy in blation in glaucoma filtering surgery. Am J Ophthalmol
open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 1987; 103:713-714
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252
Capítulo 26
ESCLERECTOMIA PROFUNDA ASISTIDA
CON LASER
Dr. Carlos Verges, PhD.,
Dra. Elvira Llevat,
Dr. Javier Bardavio, FRCS

Introducción métodos. El primero consiste en el implante de dis-


positivos por debajo del colgajo escleral para reducir
la fibrosis intraescleral, lo cual permite que el flujo
En la década de 1950 Epstein(1) y acuoso circule hacia el espacio subconjuntival. En
Krasnov (2) introdujeron la cirugía filtrante no pene- 1990, (8) Koslov y col. introdujeron el implante de
trante como tratamiento para el glaucoma . Ambos ácido hialurónico reticulado SKGEL ®, ya que su
realizaron una esclerectomía paralimbal profunda so- lenta liberación dentro del espacio descompresivo
bre el canal de Schlemm. La cirugía finalizaba con el puede estimular la deprivación tisular y mejorar las
cierre de la conjuntiva sobre la esclera adelgazada. funciones de salida del acuoso.Algunos autores con-
Los resultados iniciales fueron buenos pero la fibro- firmaron los resultados con estos dispositivos a me-
sis subconjuntival reducía la filtración del acuoso
diano plazo, (17-23) aunque no disponemos de los re-
después de pocos meses y la IOP retornaba a los ni-
sultados a largo plazo.
veles pre-operatorios. Diferentes autores (3-8) propu- El segundo avance consistió de modificacio-
sieron crear un colgajo escleral por debajo del cual se nes quirúrgicas a la técnica efectuada en los últimos
realizaría la eslerectomía profunda. Los resultados
años. En 1984, (24) Fiodorov et al. propusieron la ex-
parecían mejorar pero, nuevamente, después de al-
cisión de estroma corneal detrás de la membrana de
gún tiempo se presentaba una regresión hacia los va-
Descemet para aumentar la filtración del humor
lores pre-operatorios. Una importante observación
acuoso. Entonces reportaron que los tejidos más pro-
fue que estas técnicas no penetrantes reducían sig-
fundos debían ser removidos, confirmando la alta re-
nificativamente las complicaciones asociadas con la
sistencia al flujo del acuoso en la pared interna del
trabeculectomía convencional de espesor total (9- canal de Schlemm y en el trabéculo yuxtacanalicular.
15). (Nota del Editor: el pionero de las cirugías fil-
Mermoud et al., (18) Stegmann et al. (26,27) y espe-
trantes no penetrantes fue el Dr. Eduardo Arenas
cialmente Sourdille et al (16) enfatizaron la importan-
quien fue el primero en presentar su técnica de trabe-
cia de la disección cuidadosa para remover selecti-
culectomía ab-externo en 1991,1993,1996. Ver bi-
vamente los tejidos responsables de la alta resisten-
bliografía en el Capítulo 20 y descripción en al Capí-
cia. Por el contrario, los resultados fueron peores.
tulo 21).
Stegmann et al. propusieron entonces complementar
En años recientes se han hecho intentos para
la técnica realizando una viscocanalostomía. Además
mejorar los resultados a largo plazo utilizando dos

253
SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

de realizar la esclerectomía profunda para remover la con láser erbium:YAG para reducir la IOP, los re-
alta resistencia de los tejidos, inyectaron hialuronato sultados a largo plazo y simplificar la técnica. La
sódico en el canal de Schlemm utilizando una cánu- experiencia que hemos recolectado en los últimos
la. Esto dilataba el canal y prevenía la formación de tres años y los diferentes estudios que hemos realiza-
fibrosis , la cual facilitaba el flujo de salida del acuo- do (28-29) nos han ayudado a definir la técnica quirúr-
so. (27) gica que estamos empezando a analizar. (Nota del
Otra modificación de la técnica es el uso del Editor: En abril 2,000 en el congreso de ASCRS en
láser para producir ablación escleral. Aunque cono- Boston, el Dr. Arturo Maldonado Bas B., presentó
cemos presentaciones en las cuales esta idea ha sido sus experiencias con la Ablación Trabecular con
descrita, no hemos encontrado ningún estudio deta- Láser para cirugía filtrante no penetrante utilizando
llado en la literatura. El láser erbium YAG es el más el láser excimer. Favor referirse al Capítulo 25).
comúnmente utilizado para realizar la esclerectomía
profunda y su principal propósito es simplificar las Pacientes y Métodos
maniobras quirúrgicas. La disección manual escleral
para remover los tejidos altamente resistentes al flu-
Se estudiaron 46 ojos de 42 pacientes conse-
jo es muy compleja y requiere convertir el procedi-
cutivos. Los resultados se muestran en la Tabla 1. Se
miento en una trabeculectomía de espesor total. El
incluyeron veinte y seis varones y veinte mujeres, en
uso de láser erbium:YAG (Er:YAG) para asistir la es-
un rango de edad entre 27 y 68 años (edad promedio
clerectomía profunda comienza a ser evaluada en di-
62.6 +-10.8). Todos los pacientes tenían diagnóstico
ferentes estudios actualmente.
de glaucoma: 41 tenían glaucoma primario de ángu-
El objetivo del presente estudio fue determi-
lo abierto (POAG), tres tenían glaucoma pigmenta-
nar la eficacia de la esclerectomía profunda asistida

Tabla 1
Datos Demográficos Preoperatorios de los Pacientes

N° de ojos 46
N° de pacientes 42
Mujeres 20
Varones 26
Edad (años) 62.6 + 10.8 (27-68)

Tipo de glaucoma

POAG 41
Glaucoma pigmentario 3
Glaucoma pseudoexfoliativo 2

IOP Pre-operatoria (mmHg) 28.3 + 6.1


Medicación pre-operatoria para glaucoma 1.9 + 0.7
(29 ojos)

Agudeza Visual Pre-operatoria 0.83 + 0.12

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Capítulo 26: Esclerectomía Profunda Asistida con Láser

Figura 1. Imagen gonioscópica del canal de Schlemm (flecha) preoperatoriamente (A). Lecho escleral después de la ablación con lá-
ser erbium:YAG (B). Imagen post-operatoria de la ablación del canal de Schlemm y ausencia de sangre (flechas) (C). Resultado post-
operatorio final, después de 24 horas, con una vesícula conjuntival evidente (D).

rio y dos tenían glaucoma pseudoexfoliativo. Diez y da 5 minutos durante tres dosis antes de lavar el saco
siete pacientes nunca habían recibido ningún trata- conjuntival con betadine 5%. El procedimiento se
miento para glaucoma y los demás habían recibido inició haciendo una incisión conjuntival de base for-
tratamiento médico tópico y todos ellos tenían nix de 6mm y disectando luego la conjuntiva y la
POAG. Ocho pacientes recibían un solo medicamen- cápsula de Tenon. Se realizó cauterización superfi-
to, 14 dos medicamentos y siete, tres medicamen- cial de los puntos sangrantes y luego la aplicación de
tos (número de medicamentos promedio, 1.9+-0.7). mitomicina C (MMC) 0.02% durante 2 minutos, co-
El promedio de la duración del tratamiento fue de locada entre la cápsula de Tenon y la esclera. La
18.3 +-9.4 meses. Ningún paciente tenía historia pre- MMC se lavó profusamente con solución salina ba-
via de cirugía ni de láser. La IOP preoperatoria pro- lanceada durante 30 segundos. Se creó un colgajo es-
medio era de 28.3+-6.1mmHg y después del estudio cleral de 4x4mm (dos tercios del espesor escleral),
los pacientes tuvieron un seguimiento de 15 meses. incluyendo 1 mm dentro de la córnea clara. Se apli-
Después de realizar todas las pruebas preo- có el láser Er:YAG (10mJ/20Hz) al lecho escleral de-
peratorias y de firmarse el consentimiento operatorio, bajo del colgajo sobre un área de 3x3mm y centrada
el mismo cirujano (CV) realizó en todos los casos sobre el canal de Schlemm. La ablación produce un
una esclerectomía profunda asistida con láser. Todos adelgazamiento del tejido escleral hasta el momento
los pacientes fueron operados bajo anestesia local y en que se observa percolar el el humor acuoso a tra-
sedación por médico anestesiólogo. El tratamiento vés de la esclera profunda (Figura 1B). En este mo-
preoperatorio tópico consistió de una gota de norflo- mento el líquido es absorvido por el láser aunque en
xacina y diclofenaco cada 30 minutos durante dos algunos casos ocurrieron microperforaciones de la
horas. Se administró una gota de tetracaína tópica ca- Descemet. Después de confirmar la filtración del lí-

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SECCION IV - Manejo Quirúrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto

quido, la integridad de la cámara anterior y la ausen- Resultados


cia de sangrado, se suturó el colgajo escleral con
dos puntos de nylon 10-0 y la conjuntiva también con
De los 46 ojos consecutivos inicialmente
nylon 10-0 para lograr un cierre hermético y evitar
incluídos en este estudio, todos los cuales tenían
los escapes post-operatorios. Post-operatoriamente,
POAG, se perdieron cuatro durante el seguimiento.
se administró cada 12 horas diclofenaco tópico y nor-
La Figura 2 muestra los valores de la IOP. La
floxacina durante cuatro días. El diclofenaco sódico
esclerectomía asistida con láser logró un 46% de
se continúo cada 12 horas durante 2 semanas.
reducción de la IOP a los 15 meses comparada con
Las citas de seguimiento se hicieron al pri-
la IOP pre-operatoria (P<0.0001). La presión pre-
mer, tercer y séptimo día y a las 2,3 y 4 semanas des-
operatoria promedio se redujo de 28.3 + 6.1 a
pués de la cirugía, y entonces cada 3 meses hasta los
14.1 +3.5mmHg a las 24 horas (P<0.0001) y se
15 meses. En todas las citas post-operatorias se tomó
mantuvo hasta el tercer mes cuando aumentó a
la agudeza visual mejor corregida (BCVA) y la pre-
16.3+4.2 (P<0.0005), este valor disminuyó subse-
sión intraocular. Se evaluó específicamente alguna
cuentemente a 15.8+3.9 mmHg a los 6 meses
reacción inflamatoria, vesícula filtrante y presencia
(P<0.0001), los cuales se mantuvieron hasta la eva-
de hipema. Se evaluaron la cámara anterior y el fon-
luación final a los 15 meses (15.3+2.7mmHg,
do de ojos. En las visitas de las 2, 3 y 4 semanas se
P<0.0001). No se observó dispersión significativa de
realizó gonioscopía (Figura 1 A-C). Se utilizó el aná-
los resultados; (desviación estándar aproximadamen-
lisis de vector Alpins (ASSORT ®), para evaluar el
te +3.4 mmHg). No hubo una diferencia estadística
astigmatismo post-quirúrgico inducido (30). significativa en base al sexo (Tabla 2). Los pacientes
Comparando los valores promedios, se rea- menores de 50 años tuvieron mayor variabilidad
lizó un análisis estadístico utilizando la prueba de comparados con los pacientes mayores de 50 años,
Student para resultados independientes o de grupo. aunque los niveles de IOP fueron similares y sin di-
Para comparar los porcentajes se utilizó la prueba de ferencias estadísticas. No hubo diferencias entre los
Pearson de Chi cuadrado, y el estimado de sobrevida tres tipos de glaucoma, pero solo hubo tres pacientes
por el método de Kaplan Meier. con glaucoma pigmentario y dos con glaucoma pseu-

Figura 2. Valores de IOP


después de 15 meses de se-
guimiento.

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Capítulo 26: Esclerectomía Profunda Asistida con Láser

Tabla 2
IOP Preoperatoria y postoperatoria después de 15 meses de seguimiento

Preop IOP (mm Hg) IOP post (15 meses)

Mujeres 27.3 ± 5.7 15.0 ± 2.5


Varones 28.7 ± 6.2 15.5 ± 2.8
Edad<50 años 26.1 ± 5.8 15.1 ± 1.4
Edad > 50 años 29.3 ± 6.4 15.4 ± 1.0
POAG 28.5 ± 6.3 15.4 ± 1.0
Glaucoma pigmentario 26.2 ± 3.8 14.1 ± 0.9
Glaucoma pseudoexfoliativo 26.9 ± 2.6 14.9 ± 1.1

Tabla 3
Valores de IOP

Preop IOP (mm Hg) IOP post (15 meses)

Sin medicación previa para glaucoma 26.8 ± 5.1 14.6 ± 1.9


Con medicación previa para glaucoma 28.8 ± 6.3 15.5 ± 3.1
1 Medicamento 27.4 ± 6.8 15.1 ± 3.9
2 Medicamentos 29.5 ± 5.1 15.8 ± 2.5
3 Medicamentos 30.1 ± 4.3 17.9 ± 1.2
Vesícula filtrante evidente 28.6 ± 5.9 14.5 ± 2.5
Vesícula filtrante plana 28.1 ± 6.5 15.9 ± 2.9
1 Semana post- op < 15 mmHg 28.5 ± 3.9 14.6 ± 2.1
1 Semana post-op >15 mmHg 28.2 ± 6..9 15.6 ± 3.0

doexfoliativo y la IOP pre-operatoria en estos dos más de dos medicamentos y un período de tratamien-
pequeños grupos fue ligeramente más baja que el to mayor de 1 año, hubiesen recibido o no los tres tra-
grupo con POAG. Hubo una diferencia entre los pa- tamientos por este período (P<0.006).
cientes con POAG que no habían sido tratados pre- En las trabeculectomías convencionales la
viamente y aquellos tratados, pero la diferencia no al- ausencia de una vesícula filtrante está usualmente re-
canzó significado estadístico (Tabla 3). Comparados lacionada con falla. En nuestro caso, la ausencia de
con los pacientes que recibían tratamiento tópico, vesícula filtrante no siem