Analgesia controlada por el

paciente en Cirugía Pediátrica

con Ketorolaco
Introducción
Interés del Dolor
Postoperatorio pediátrico
 Escasos estudios de
investigación
 El niño es capaz de
percibir el dolor
 El tratamiento
analgésico es
necesario
 Valoración multidimensional
del Dolor Postoperatorio en
Cirugía Pediátrica
 Liberación de cortisol y β-endorfinas
 Aumento de la frecuencia cardíaca

 Aumento de la TAS

 Fiabilidad de los test psicoconductuales

 Idoneidad del test de HANNALLAH

Dolor agudo postoperatorio
 Prototipo de dolor
susceptible de ser
investigado y
tratado
 Secundario a un
traumatismo
“controlado”
 Dolor no útil
Tratamiento inadecuado del
Dolor
 Los niños reciben
menos dosis de
medicación
 Los analgésicos
utilizados son
menos potentes
 Un porcentaje alto
de niños no reciben
medicación
analgésica
 Analgesia postoperatoria
 Opiáceos de forma exclusiva
 Opiáceos más analgésicos menores

 Analgésicos menores
 ACP
PURGE REVIEW RUN
PRINT
CHANGE STOP

 Dosis bolo lOADING

DOSE RESET HISTORY
SILENCE

Abbott

 Límite de dosis Pain Management Provider

7 8 9 ON
OFF

– Bolos/hora 4 5 6 NO

– Dosis/hora 1 2 3 YES

0 ENTER

 Intervalo de cierre
Pacientes y método
 Bases éticas
 Actade Helsinki
 Comité de Investigación
 Comité de Ensayos Clínicos
 Comité Ético
 Consentimiento paterno
Sujetos en estudio
 n=30
 Edad = 6 a 14 años
 Hospital Universitario
“Virgen de las Nieves”
 Asignación aleatoria
a dos grupos

1994 1995

15 15
Setiembre Mayo
Intervenciones realizadas
Grupo Tipo de intervención Total
ACP (n=15) Apendicectomía 2
Cierre del Cto P. vaginal 1
Circunsición 1
Corrección hidrocele 1
Herniorrafia 2
Orquiopexia 5
Corrección de reflujo 1
Corrección de varicocele* 1
Extirpación de nevus 1
Pautado (n=15) Apendicectomía 1
Colocación de pig-tail 1
Corrección hidrocele 3
Esplenectomía 1
Herniorrafia 5
Mc Bride 1
Orquiopexia 1
Recentraje rotuliano 1
Corrección de varicocele* 1
 Grupos de estudio
 Grupo ACP
– n=15
– Medicación en bomba
– 50 ml suero fisiológico cada 6 horas
 Grupo Pautado
– n=15
– Medicación en 50 ml cada 6 hora
– Suero fisiológico en bomba
 K K

PURGE REVIEW RUN PURGE REVIEW RUN

PRINT PRINT
CHANGE STOP CHANGE STOP

lOADING lOADING
DOSE RESET HISTORY DOSE RESET HISTORY
SILENCE SILENCE

Abbott Abbott

Pain Management Provider Pain Management Provider

7 8 9 ON
OFF 7 8 9 ON
OFF

4 5 6 NO
4 5 6 NO

1 2 3 YES
1 2 3 YES

0 ENTER
0 ENTER

Grupo ACP Grupo Pautado

Actuación anestésica
 Premedicación
 Preparación del
paciente
 Preinducción
 Inducción
 Mantenimiento
– Cebado analgésico
10’ antes de terminar
la intervención
 Reversión
Valoración de Efectos
Indeseables del Ketorolaco
 Funciónrenal
 Sangrado
– Directo
– Analíticas
 Vómitos
 Dolor a la inyección
 Otros: flebitis,
pirosis
 Valoración analgésica
 Puntuación del dolor:
– Escala de Hannallah
– Suma acumulativa del dolor
 Efecto analgésico:
– PID
– SPID
 Solicitud y administración de analgésico:
– Bolos solicitados
– mL administrados
Escala de Hannallah
 Presión arterial
 Llanto

 Movimiento

 Agitación

 Postura

 Queja verbal
Escala de Hannallah
0 1 2
Presión ±10% Basal >20% >30%
arterial
Llanto No llanto Suave Incoercible
Movimiento Ninguno Inquieto Agitado
Agitación Dormido Tranquilo Histérico
Postura Ninguna Flexionado Agarrado a
la ingle
Queja No refiere Sí, sin Localiza el
verbal dolor localizar dolor
 Valoración analgésica
 Puntuación del dolor:
– Escala de Hannallah
– Suma acumulativa del dolor
 Efecto analgésico:
– PID
– SPID
 Solicitud y administración de analgésico:
– Bolos solicitados
– mL administrados
Valoración hemodinámica
 Tensión arterial
Sistólica (TAS)
 Tensión arterial
Diastólica (TAD)
 Frecuencia cardíaca
(FC)
 Cronología
 Efectos indeseables
– Basal
– 24 horas
 Analgesia,Efecto hemodinámico,
Uso de la bomba
– Estudio global: Evolución 24 horas
– Estudios pormenorizados:
• Hora Cero: cada 10 minutos
• Hora Seis: cada 10 minutos
 Perfil hormonal
 Adrenalina
Basal
 Noradrenalina

 Cortisol
Hora Cero
 ACTH

 β-endorfina Hora Seis

24 Horas
 Metodología estadística
 Análisisdescriptivo
 Normalidad de las variables
 Test de homogeneidad
 Comparación de dos muestras
 Correlaciones
Resultados
Homogeneidad de grupos

ACP (n=15) Pautado (n=15)

Media±s.e.m Media±s.e.m.
Edad (años) 11,53±0,52 10,2±0,66
Peso (Kg) 41,75±2,94 32,59±2,47
Duración (min) 57,8±9,94 53±8,15
Propofol (mg/kg/min) 0,186±0,01 0,221±0,01
Fentanilo (µg/kg/min) 0,087±0,04 0,091±0,03
T2 de Hotelling = 11.42; n.s.
 Función renal
ACP (n=15) P a u ta d o (n=1 5 )
M edia± s.e.m . M ed ia± s.e.m .
B asal
U rea (m g/d L ) 26,36± 1,24 3 0 ,2 1± 1,2 2
C reatin in a (m g/d L ) 0,60± 0,03 0 ,65 ± 0,03
P ro teín as T o tales (g/d L ) 6,99± 0,16 7 ,28 ± 0,10
N a (m m ol/L ) 140,73± 3,77 1 3 9,29± 2 ,3 7
K (m m ol/L ) 4,34± 0,58 4 ,24 ± 0,42
P o sto p eratorio
U rea (m g/d L ) 26,73± 1,41 2 8 ,5 0± 1,4 6
C reatin in a (m g/d L ) 0,68± 0,04 0 ,63 ± 0,04
P ro teín as T o tales (g/d L ) 6,78± 0,15 6 ,76 ± 0,12
N a (m m ol/L ) 137,36± 3,01 1 3 7,71± 3 ,9 9
K (m m ol/L ) 4,15± 0,27 4 ,19 ± 0,26
F a cto r tratam ien to λ = 0,77; n.s.
F actor tiem p o λ = 0,53; n .s.
In teracción λ = 0,65; n.s.
Sangrado
Hemograma
ACP (n = 1 5 ) P a u ta d o (n = 1 5 )
M e dia± s.e.m . M ed ia± s.e.m .
B a sa l
H em a tíes (1 0 6 /µ L ) 4 ,7 8 ± 0 ,0 7 4 ,8 3 ± 0 ,1 3
H em o g lo b in a (g r/d L ) 1 3 ,5 9 ± 0 ,2 0 1 3 ,5 6 ± 0 ,3 7
H em a to crito (% ) 3 9 ,5 1 ± 0 ,8 8 4 0 ,0 8 ± 1 ,1 4
L eu co cito s (1 0 3 /µ L ) 8 ,1 5 ± 0 ,9 1 7 ,1 7 ± 0 ,5 3
P o sto p er a to rio
H em a tíes (1 0 6 /µ L ) 4 ,7 9 ± 0 ,0 9 4 ,5 8 ± 0 ,1 2
H em o g lo b in a (g r/d L ) 1 3 ,5 5 ± 0 ,2 1 1 3 ,0 1 ± 0 ,2 8
H em a to crito (% ) 4 0 ,3 4 ± 0 ,6 4 3 8 ,0 1 ± 0 ,7 0
L eu co cito s (1 0 3 /µ L ) 7 ,9 5 ± 0 ,6 2 7 ,8 9 ± 0 ,5 3
F a cto r tra ta m ien to λ = 0 ,9 7 ; n .s.
F a cto r tiem p o λ = 0 ,8 1 ; n .s.
In ter a c ció n λ = 0 ,8 5 ; n .s.
Sangrado
Estudio de coagulación
ACP (n=15) Pautado (n=15)
Media±s.e.m. Media±s.e.m.
Basal
TP (%) 92,57±2,94 96,61±1,34
TTPA (s) 26,68±0,69 25,74±1,16
Fibrinógeno(mg/dL) 283,67±8,31 305,50±27,86
Plaquetas (103/mm3) 183,33±6,11 184,86±10,39
Postoperatorio
TP (%) 95,33±2,87 95,34±2,03
TTPA (s) 26,12±0,88 24,67±0,47
Fibrinógeno(mg/dL) 331,92±13,30 320,07±20,19
Plaquetas (103/mm3) 179,75±4,68 173,43±7,69
Factor tratamiento λ = 0,78; n.s.
Factor tiempo λ = 0,59; n.s.
Interacción λ = 0,76; n.s.
Vómitos

ACP (n=15) Pautado (n=15) Total

Sí 1 3 4
No 14 12 26
Total 15 15 30
p = 0,60; n.s.
 Otros:
 Hemorragia activa
 Dolor a la inyección

 Flebitis

 Pirosis
 Valoración del dolor
(24 horas)
4

3.5

3
Hannallah

2.5

1.5

0.5

0
ACP
0 1 2 3 4 5 6 7 24 Pautado
Hora
Valoración del dolor
(Estudio horario)
4 4

3.5 3.5

3 3

2.5 2.5

2 2

1.5 1.5

1 1

0.5 0.5

0 0
A B
-0.5 -0.5

ACP
0

0
Minuto

Minuto
10
20
30
40

60

10

30
40

60
50

20

50 Pautado
Hora Cero Hora Seis
Suma acumulativa del dolor

ACP (n=15) Pautado (n=15)

Mediana Rango Mediana Rango
24 horas 8 (3;18) 9 (1;23)
Hora Cero 17 (4;22) 12 (5;24)
Hora Seis 6a (0;13) 4b (0;11)
a
p<0.01 grupo ACP Hora Seis v.s. Hora Cero
b
p<0.01 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
 PID
(24 horas)
3.5

2.5

1.5
PID

0.5

-0.5
ACP
0 1 2 3 4 5 6 7 24 Pautado
Hora
 PID
(Estudio horario)
3.5 3.5

3 3

2.5 2.5

2 2

1.5 1.5
PID

1 1

0.5 0.5

0 0

-0.5 -0.5
A B
-1 -1

ACP
Minuto
Minuto
0

0
10
20
30
40
50
60

10
20
30
40
50
60
Hora Cero Hora Seis Pautado
 SPID

ACP (n=15) Pautado (n=15)

Media Mediana Media Mediana
24 horas 56.56 48 64.2 62
Hora Cero 60.3 80 104.6 120
Hora Seis 11.3 0 11.3 0a
a
p<0.05 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
 Uso de la bomba
Dosis total de fármaco

mg/kg de peso ACP (n=15) Pautado (n=15)

administrado Media±sem Rango Media±sem Rango
Primera hora 0,38±0,04 (0;0,5) 0,5±0 a (0,5;0,5)
6 horas 0,82±0,08 (0,17;1) 1±0 a (1;1)
24 horas 1,21±0,15 (0;1,99) 2±0 a (2;2)
a
p<0.01 grupo Pautado v.s. grupo ACP para cada período
 Consumo acumulativo
de medicación analgésica
2

1,5
mg/kg

ACP
1
Pautado

0,5

Primera Primeras 6 Evolución

hora horas 24 horas
 Uso de la bomba
Bolos solicitados
ACP (n=15) Pautado (n=15)
Mediana Rango Mediana Rango
24 horas 39 (1;409) 56 (0;391)
Hora Cero 6 (0;80) 25 (0;90)
Hora Seis 2 (0;156) 0a (0;36)
a
p<0.05 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
 Uso de la bomba
mL administrados
ACP (n=15) Pautado (n=15)
Mediana Rango Mediana Rango
24 horas 66.4 (0;99.6) 66.4 (0;99.4)
Hora Cero 21.4 (0;24.9) 16.6 (0;24.9)
a b
Hora Seis 0 (0;1.6) 0 (0;24.9)
a
p<0.01 grupo ACP Hora Seis v.s. Hora Cero
b
p<0.01 grupo Pautado Hora Seis v.s. Hora Cero
 Modificaciones
hemodinámicas (24 horas)
120 120

110 110

100 100

90 90
Media

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40
TAS
Hora

Hora
0
1
2
3
4
5
6
7

0
1
2
3
4
5
6
7
24

24
TAD
ACP Pautado FC
 Modificaciones
hemodinámicas (Hora Cero)
120 120

110 110

100 100

90 90
Media

80 80

70 70

60 60

50 50

40
min0 10 20 30 40 50 60
40
min0 10 20 30 40 50 60
TAS
TAD
ACP Pautado FC
 Modificaciones
hemodinámicas (Hora Seis)
120 120

110 110

100 100

90 90
Media

80 80

70 70

60 60

50 50

40
min0 10 20 30 40 50 60
40
min0 10 20 30 40 50 60
TAS
TAD
ACP Pautado FC
Respuesta hormonal
 pg/dL

100
150
200
250

50

0
Muestra
Basal

Hora Cero

Hora Seis

ACP
Hora 24
100
150
200
250

50

0
Muestra
Basal
Catecolaminas

Hora Cero

Hora Seis
Pautado
Hora 24
Adrenalina
Noradrenalina
 pg/dL

100
150
200
250

50

0
Muestra
Basal

Hora Cero

Hora Seis

ACP
Hora 24
100
150
200
250

50

0
Muestra
Basal
Catecolaminas

Hora Cero

Hora Seis
Pautado
Hora 24
Adrenalina
 pg/dL

100
150
200
250

50

0
Muestra
Basal

Hora Cero

Hora Seis

ACP
Hora 24
100
150
200
250

50

0
Muestra
Basal
Catecolaminas

Hora Cero

Hora Seis
Pautado
Hora 24
Noradrenalina
 pg/dL

100
150
200
250

50

0
Muestra
Basal

Hora Cero

Hora Seis

ACP
Hora 24
100
150
200
250

50

0
Muestra
Basal
Catecolaminas

Hora Cero

Hora Seis
Pautado
Hora 24
Adrenalina
Noradrenalina
 pg/dL
100

10
20
30
40
50
60
70
80
90

0
Muestra
Basal

Hora Cero

ACP
Hora Seis

Hora 24
100

10
20
30
40
50
60
70
80
90

0
β-Endorfinas

Muestra
Basal

Hora Cero

Pautado Hora Seis

Hora 24
β-Endorfinas
 Modificaciones
hemodinámicas (24 horas)
120 120

110 110

100 100

90 90
Media

80 80

70 70

60 60

50 50

40 40
TAS
Hora

Hora
0
1
2
3
4
5
6
7

0
1
2
3
4
5
6
7
24

24
TAD
ACP Pautado FC
 pg/dL

10
20
30
40
50

0
Muestra
Basal

Hora Cero
ACTH

ACP
Hora Seis

Hora 24
10
20
30
40
50

Muestra0
Basal

Hora Cero

Pautado Hora Seis

Hora 24
ACTH
 ng/dL

100
150
200

50

0
Muestra
Basal

Hora Cero
Cortisol

Hora Seis

ACP
Hora 24
100
150
200

50

0
Muestra
Basal

Hora Cero

Hora Seis
Pautado
Hora 24
Cortisol
Conclusiones
 Conclusión 1
 La escala conductual de Hannallah se ratifica como
instrumento válido y fiable para la valoración del
dolor postoperatorio agudo del niño intervenido
quirúrgicamente.
 Conclusión 2
 El ketorolaco es un analgésico seguro y fiable para el
tratamiento del dolor agudo postoperatorio en Cirugía
Pediátrica, en las condiciones experimentales
descritas, tanto si se administra en forma de
Analgesia Pautada Convencional, como si se hace
usando la técnica de Analgesia Controlada por el
Paciente.
 Conclusión 3
 La Analgesia Controlada por el Paciente y la
Analgesia Pautada Convencional, en las condiciones
experimentales descritas, son igualmente eficaces
para el tratamiento del dolor agudo postoperatorio
del paciente pediátrico, si bien la eficiencia del
método es superior en la Analgesia Controlada por el
Paciente que en el grupo Pautado.
 Conclusión 4
 El estrés y el dolor secundario a la intervención
quirúrgica pueden conceptuarse como dos
fenómenos paralelos pero distintos, con diferente
expresión fisiológica y no necesariamente
coexistentes, pudiendo manifestarse formas de
estrés sin dolor.
 La técnica de Analgesia Controlada por el Paciente
aumenta la calidad del tratamiento del dolor con
respecto a la Analgesia Pautada Convencional, dado
su beneficioso efecto de amortiguación del estrés
postoperatorio.
 Conclusión 5
 El motivo por el cual la Analgesia Controlada por el
Paciente permite una mejor adaptación al tratamiento
del dolor que la técnica pautada convencional, es el
carácter subjetivo de la percepción del mismo.
 En este sentido, el niño, desde los 6 años de edad,
muestra, en el entorno social descrito en nuestras
condiciones experimentales, capacidad para
comprender y cuantificar su propio dolor, hallándose
dotado de la estructura neurofisiológica y la madurez
psicológica necesaria para el uso correcto de la
Analgesia Controlada por el Paciente.