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(Revisión de la literatura)
RESUMEN
Generalmente los ortodoncistas se enfrentan a maloclusiones Clase III en la dentición
permanente frente a la cual asumen, sin duda alguna, el papel de preparar las
arcadas dentales para la posterior cirugía ortognática, una vez culminado el
crecimiento facial. Pero cuando se trata de niños surge una pregunta. ¿Cuando debe
el profesional intervenir precozmente una maloclusión Clase III? La respuesta ha sido
motivo de controversia en la cual observamos por un lado ventajas para evitar una
cirugía ortognática en la adolescencia tardía; pero por otro lado observamos las
desventajas de un tratamiento que en algunas ocasiones resulta largo y con
resultados estéticos inesperados. El objetivo del tratamiento temprano es crear un
ambiente mas favorable para el desarrollo dentofacial futuro. Este puede reducir la
cantidad de compensaciones dentales y discrepancias esqueléticas que generalmente
están asociadas a la maloclusión esquelética severa en la adolescencia.
INTRODUCCIÓN
Uno de los cambios más significativos en el área del tratamiento temprano en las
últimas décadas se refiere al manejo del desarrollo de la maloclusión Clase III.
Bichara (2003),3 define el tratamiento temprano como aquel que se inicia en dentición
primaria y mixta con el fin de mejorar el desarrollo dentoesquelético conducente a la
corrección e intercepción de la maloclusión, reduciendo la necesidad y/o tiempo de
tratamiento en la dentición permanente.
Angle (1907)8 sugiere que las maloclusiones Clase III comienzan con la erupción de los
primeros molares permanentes, o inclusive mucho antes, y que están asociadas en
muchos casos a problemas respiratorios. Si los pacientes con esta maloclusión pasan
de los 16 ó 20 años pueden convertirse en algo más allá de un simple problema
dentario y desarrollar deformidades óseas; en cuyo caso, la ortodoncia presenta
limitaciones; se propone un tratamiento combinado con cirugía una vez que la
deformidad se ha desarrollado completamente.
En el año 1966, Tweed 9 divide las maloclusiones de Clase III en una categoría A
(pseudoclase III) que está compuesta por mandíbula formada normalmente y con poco
desarrollo maxilar, una categoría B que agrupa alteraciones esqueléticas, en las que la
mandíbula tiene un crecimiento mayor en relación con la categoría A.
En referencia a la categoría A, el autor señala que estos individuos deberían ser
tratados durante la dentición mixta (7-9 años de edad), si la maloclusión ocurre en
dentición primaria, debería ser tratada al menos a los 4 años de edad y si estos niños
no son tratados a edad temprana pudiera acelerarse el crecimiento mandibular y
retardarse en el maxilar. Si esta condición se mantiene en el tiempo puede resultar en
una deformación facial severa.
Sobre esta base, Turping (1981)12 desarrolló los lineamientos para decidir cuando
interceptar una maloclusión Clase III, y recomendó que el tratamiento temprano debía
considerarse en pacientes que presentaban ciertas características que fueron
seleccionadas como factores positivos: tipo facial convergente, buena estética facial,
cambios funcionales anteroposteriores, crecimientos condilares simétricos, pacientes
jóvenes con crecimiento remanente, falta de armonía esquelética leve, cuando no hay
historia de prognatismo familiar y además cuando el paciente coopera positivamente.
Pero, por otra parte, cuando los individuos que presentaban factores negativos como,
tipo facial divergente, ningún cambio anteroposterior, crecimiento asimétrico,
desarmonía esquelética completa, poca cooperación, patrón familiar establecido,
estética facial pobre. Sugiere retardar el tratamiento hasta que termine el crecimiento,
señala que en estos casos la cirugía pudiera ser eventualmente necesaria, incluso
cuando la fase inicial de tratamiento haya sido exitosa.
El tratamiento ortodóncico ideal debería ser aquel que persigue los objetivos
individuales de tratamiento, usando además una terapia de equipos mínimos, y un
período de tratamiento activo corto, el suministro de una retención adecuada evitando
la recidiva, con poco o ningún dolor, permitir la corrección temprana en el aspecto
dental y esquelético para minimizar los problemas de armonía. Propone mejorar el
desarrollo oclusal con el tratamiento temprano, lo que además, puede promover salud
física y mental, establecer y mantener un sistema oclusal balanceado durante el
desarrollo de la dentición. La mayoría de las condiciones óptimas deberían estar
satisfechas con la prevención e intercepción a edades tempranas. 13
Campbell (1983)14 afirma que el diagnóstico temprano de las maloclusiones Clase III
debería llevarse a cabo en la práctica de la ortodoncia contemporánea e instaurar un
tratamiento lo más temprano. Él prefiere iniciar el tratamiento cuando estén presentes
los primeros molares, incisivos centrales y laterales permanentes.
Sin embargo, el dilema de tratar una maloclusión Clase III tempranamente por medio
de una intervención ortopédica o tardíamente por medios quirúrgicos, todavía carece
de un consenso claro. El éxito de una intervención ortopédica temprana depende de la
habilidad de modificar terapéuticamente el esqueleto facial en crecimiento. Se han
reportado cambios favorables con aparatos como la mentonera y con aparatos de
protracción maxilar. Un aspecto clínico importante es saber si es posible modificar
significativamente y de forma permanente el patrón de crecimiento genético
establecido.15
Hickhan (1991)16 y Merwin y cols (1997) 17 aconsejan iniciar el tratamiento antes de los
8 años, con la finalidad de obtener resultados ortopédicos óptimos y más cambios
esqueléticos que movimientos dentarios. Mervwin y cols 17 con el fin de determinar la
edad adecuada para aplicar fuerzas al maxilar, utilizó dos grupos uno menor y otro
mayor de 8 años, su intención era obtener más efectos esqueléticos. Sus resultados
reportaron cambios similares en ambos grupos al igual que los obtenidos por Takada y
cols18, quienes presentaron resultados terapéuticos similares entre el grupo prepuberal
6.3-9.3 años y puberal 8.6-11.4 años en pacientes mujeres, tratadas con un aparato
de protracción maxilar combinado con mentonera, el autor sugiere que en edades
postpuberales no se obtienen resultados ortopédicos significativos.
Cuando la mayor parte del crecimiento facial ha cesado, las opciones de tratamiento
son limitadas, se necesita un diagnóstico y una planificación de tratamiento individual
en intervenciones tempranas, un objetivo visual de tratamiento (VTO) establecido en
cada fase, para estabilizar la oclusión. Los mejores aliados del ortodoncista en el
tratamiento temprano son el tiempo y el crecimiento.20
Los objetivos del tratamiento temprano en las maloclusiones Clase III consisten
en:
Las siguientes son algunas de las razones más precisas para iniciar un tratamiento
temprano:
e. El odontólogo cuenta con una amplia gama de terapias las cuales puede
implementar en dentición primaria y en dentición mixta26
j. Ganar espacio para la erupción de caninos. La cual puede ser causada por la
retroinclinación de incisivos maxilares y por la hipoplasia del maxilar.7
Hay un acuerdo universal con respecto a cuando tratar las mordidas cruzadas, bien
sean anteriores, posteriores, funcionales o esqueléticas, lo antes posible dependiendo
del nivel de madurez del niño, a fin de prevenir la abrasión del esmalte, fracturas,
daño períodontal (migración apical marcada de los tejidos períodontales, resorción
ósea), para evitar la instauración de un patrón muscular inapropiado que pueda afectar
el crecimiento y desarrollo de los maxilares y potenciar molestias en el área del ATM.
El objetivo que buscan todos los tratamientos, es lograr una sobremordida anterior
adecuada y un prerrequisito para la corrección de la mordida cruzada anterior es tener
espacio adecuado para los dientes en el arco. 27,28,29,30,31 El tratamiento dependerá de la
gravedad del problema, si está afectado o no alguno de los componentes óseos y
cuánta es su gravedad. De manera que enfocaremos, separadamente cada uno de las
diferentes posibilidades de tratamiento los cuales han sido agrupados de acuerdo a las
estructuras afectadas, utilizando para ello parcialmente la clasificación de Rakosi. 32 con
fines didácticos.
Fig. 4 Diferentes alternativas de tratamiento: a) paleta de madera, b) planos inclinados fijos, c) placa
acrílica activa
En éstas maloclusiones Clase III el maxilar tiene una base pequeña y retrognática. El
ángulo SNA es pequeño y el SNB es normal. Una vez que el problema ha sido
diagnosticado como una displasia esquelética de Clase III por deficiencia maxilar, se
pueden obtener resultados satisfactorios con el tratamiento precoz, mediante la
estimulación o modificación de la dirección del crecimiento maxilar a través de
aparatos extraolares como el aparato para la protracción extraoral reversa y la
máscara facial, también se ha reportado el tratamiento de esta displasia con aparatos
funcionales.
a) Mascara facial
b) Aparatos funcionales
Otra alternativa de tratamiento que se emplea para corregir la deficiencia maxilar son
los aparatos funcionales, fabricados con la posición de la mandíbula retrasada, abierta
y rotada.
La mayoría de los aparatos funcionales usados para corregir la maloclusión Clase III
van dirigidos a corregir dicha maloclusión mediante:
Diferentes tipos de aparatos funcionales están disponibles para tratar las maloclusiones
Clase III asociadas con deficiencia maxilar en las fases de tratamiento temprano para
Franchi y cols (1997)44, la selección del aparato adecuado dependerá del patrón de la
maloclusión, edad esquelética, cooperación del paciente, y la experiencia del operador.
No se pretende realizar una descripción detallada de cada uno de ellos, simplemente
señalar algunos de los más utilizados para corregir la maloclusión, al efecto
remitiremos al lector a la respectiva bibliografía.
Esta presenta las siguientes características: tanto la base mandibular como la rama
ascendente son de mayor tamaño. El ángulo SNA normal pero el SNB es mayor de lo
normal, lo que da una diferencia en el ANB negativo; el ángulo gonial suele ser grande
y el articular pequeño, aunque no siempre sucede así; la mandíbula es más larga y
además suele ocupar una posición adelantada. En general, en este tipo de maloclusión
las inclinaciones axiales son opuestas a los problemas Clase III dentoalveolares;
atribuidos a compensaciones.
Sugawara y Mitani (1997)49 aconsejan que la terapia de mentonera sea limitada a las
maloclusiones esqueléticas de Clase III leves a moderadas, que pueden ser
camuflageadas con compensación dentoalveolar durante la fase II de tratamiento. En
presencia de un prognatismo facial severo se recomienda la cirugía ortognática para
lograr una oclusión y estética estables.
Fig.7 Paciente tratado con mentonera
Sugawara y Mitani (1997)50 aconsejan que la terapia de mentonera sea limitada a las
maloclusiones esqueléticas de Clase III leves a moderadas, que pueden ser
camuflageadas con compensación dentoalveolar durante la fase II de tratamiento. En
presencia de un prognatismo facial severo se recomienda la cirugía ortognática en
combinación con ortodoncia para lograr una oclusión y estética estables.
CONCLUSIONES
El pronóstico de la maloclusiones Clase III todavía representa uno de los retos más
importantes en la ortodoncia contemporánea. Hay dos facetas interrelacionadas
íntimamente con este problema: 1) La valoración de los resultados a largo plazo del
tratamiento temprano 2) identificación temprana de los casos quirúrgicos. Conviene
tener en cuenta el éxito limitado de la intervención precoz.
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