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Sindrome no Sem q

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SINDROME COLEDOCIANO

COLANGITIS 
FP: Masculino, 73 años, cerro.  FI: 14/7 enviado desde policlínica del cerro. 

EA: DOLOR A- aparece luego de las comidas, no relación con éxito-biliares T- molestia, pesadez I - variable L- epigastrio e hipocondrio izquierdo I- sin irradiaciones E- desde su ingreso remitió F- no vómitos, ni náuseas

 EA: ICTERICIA
Apareció hace 3 meses, su esposa lo nota amarillo. De piel y mucosas Actualmente está en remisión

COLURIA
Orinas oscuras color coca-cola desde el comienzo del cuadro Mancha la ropa interior Espuma de tinte verdoso Por derivación bilio-linfo-hemática de la bilis

HIPOCOLIA
Relata algunos episodios de materias color ³clarito´

 EA: PRURITO
Habla de obstrucción Predominio nocturno, intenso Desde el comienzo del cuadro

FIEBRE
Puede faltar! Como en este paciente Denota infección biliar, colangitis 3 episodios de chuchos solemnes

ELEMENTOS DE REPERCUSION
Hepatocitica: no Sd hemorragíparo, neuropsiquico o ascitico edematoso Pancreática: no dolor en barra, vómitos profusos

 EA: General: no hipovolemia (sed. EVOLUCION Actualmente el paciente tiene orinas colúricas. ayer tuvo náuseas. astenia y adinamia. refiere dispepsia desde hace 3 meses. no dolor. Adelgazamiento de 10 Kg. QH: no contacto. hipoproteinemia. este pte no tiene compromiso de otros sistemas. oliguria).  AEA: Litiasis biliar: niega historia de cólicos hepáticos. no hipocolia. Leptospirosis: no contacto con ratas . anemia. en 3 meses. no sólidos. Sepsis de origen biliar: grado máximo de repercusión sistémica. con anorexia. Tolera líquidos.

Hepatitis: no noción de contacto. . diclofenac. TDB: sp EXTENSION LESIONAL No presenta elementos. insecticidas. Fármacos: no ingiere ninguno (rifampicina. TU: coluria. resto sp. Extracción dentaria. AEA: Amebiasis: no ingesta de berros. Intervenciones previas sobre el sector hepato-biliar: no ha tenido. transfusiones: no Alcohol: no consume habitualmente. CHOP. isoniacida) Tóxicos: no ha estado en contacto con pinturas.

luz. Bronquítico crónico. pozo negro.  AA: No saneamiento.  AF: Madre fallecida de neoplasma gástrico Padre fallecido de acv. AP: Fumador intenso hace 62 años de 20 cigarrillos día. 2 perros y 2 gatos Ratas en el barrio . ni operaciones. Agua potable. No alcholista. No ETS.

características de las materias y orina. v/o día  Primperam (metoclopramida) 1amp. . medicación que está recibiendo:  Buscapina compuesta 1amp. i/v c/8hs.5g i/v c/6hs.  Dipirona 1amp.  Vit. i/v en 24hs.  Unasyn 1.EXAMEN FISICO Cuadrícula: temperatura.K 1amp. i/v c/8hs. v/o  5 chicles de nicotina por día.  Si PAS >150mmhg enalapril 5mg. i/v si fiebre  Omeprazol 20mg.

no elementos de insuficiencia hepatocítica. Mayo-RobsonRussel) . Piel y mucosas: tinte ictérico en mucosa yugal.. no en piel. Resto indoloro. Puntos pancreáticos( Mayo-Robson. No visceromegalias ni tumoraciones. (diastasis de los rectos) Blando. regular estado general. Lesiones de rascado en mm. panículo adiposo disminuido.Pte lúcido.ii. depresible menos en hipocondrio izquierdo donde muestra cierta defensa y refiere una molestia. bien hidratado y perfundido. Bucofaringe faltan todas las piezas dentarias PP: sp CV: sp Abdomen: tumoración en región umbilical que se hace evidente cuando el pte hace fuerza para sentarse. onicomicosis en dedos de los pies.

Estos tres elementos configuran la clásica Tríada de Charcot y configuran un síndrome coledociano frustro.directa.biliar con irradiación típica (este paciente no lo manifiesta) Fiebre  En general con chucho de frío y solemne.  Prurito por depósito de sales biliares en la piel Dolor  Hepato. posthepática a expensas de la B. que traduce una COLANGITIS AGUDA. que se filtra a nivel del glomérulo. .ENCARE DIAGNOSTICO POSITIVO Ictericia obstructiva o colestásica:  Obstructiva por la hipocolia  Derivación bilio-linfo-hematica por la coluria.

transfusiones  Neoplasma de papila: se puede presentar con una máscara seudolitiásica. .hepatitis .DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (ciatiq)  Descartar una ictericia médica . compromiso del sensorio. DIAGNOSTICO DE TIPO DE COLANGITIS AGUDA  Simple  Séptica.cirrosis descompensada .  Quiste hidático: complicado con apertura y evacuación a la vía biliar. con falla parenquimatosa.

DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO  La topografía mas frecuente en que asientan los cálculos es el colédoco distal a nivel suprapapilar 75%. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Litiásica secundaria al pasaje de cálculos desde la vesícula hacia la vía biliar principal.  Por frecuencia . fourty. perdida selectividad para éxito-biliares. female.  Ap de cólicos biliares  Cambio en el sufrimiento doloroso habitual.  Ictericia intermitente o en remisión.  Mujer 4 F Fat. fertil.

K dependientes. Los más frecuentes son E. enterococos.  Sistémica: depende de la edad y el tiempo de evolución. En un 15% anaerobios (diabéticos). klebsiella.DIAGNOSTICO EVOLUTIVO  Retrocedió totalmente  Está en remisión (ns pte)  Colangitis mantenida DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO  Gérmenes : mayoría aerobios de la flora intestinal. déficit de factores de la coagulación vit.coli. . sepsis. DIAGNOSTICO DE REPERCUSION  Hepática: cirrosis biliar secundaria a infección y obstrucción.

88g/dl Crasis protrombina 66.T. 987 U/L TGO 80U/L TGP 76U/L Trípode obstructivo Elementos de lesión Albúmina 3.Directa 2.total 2.45% fibrinógeno 531.92 mg/dl F.73 F. 908 Colesterol TGO 73 TGP 85 Amilasa 65U/L 22/7/08 B.03 B.A.3 Elementos de función .281mg/dl B.PARACLINICA F y E hepático seriado: 1/7/08 B.3mg/dl INR 1. 1.D. 1.A.

Ecografía de abdomen:  Hígado de forma. paredes finas. No se ve sector distal a la litiasis por abundante interposición de gases. (edema) Ionograma Hemograma: valorar leucocitosis.  Colédoco proximal dilatado. paredes engrosadas en forma difusa.  Vesícula tamaño habitual.93g/l Azoemia: 0. estructura y tamaño habituales. . No dilatación de la vía biliar intrahepática.42g/l Creatininemia: 1. Clasificación de grupo sanguíneo y Rh.  Páncreas forma y tamaño habitual.33mg/dl Rx de tórax ECG Consulta con cardiólogo y anestesista. varias litiasis de pequeño tamaño asociadas a escasa cantidad de barro biliar. litiasis de aproximadamente 10mm. Glicemia: 1.

Tratamiento .

Tratamiento médico quirúrgico Debe iniciarse en forma inmediata .

ATB Preparación para el acto anestésico quirúrgico .Lineamientos terapéuticos : Del punto de vista médico: Reposición hidroelectrolítica Control de la infección.

Lineamientos terapéuticos Del punto de vista quirúrgico: Levantar el obstáculo de la vía biliar Vía biliar degravitada Dejar una VBP libre y expedita. asegurando el libre drenaje biliar al intestino Tratar la etiología (litiasis) .

Oportunidad quirúrgica  Es una urgencia diferida Se debe operar en esta internación Prevenir agravación Progresión a colangitis séptica .

Tratamiento preoperatorio  Comenzará en la emergencia Reposo semisentado VVP Vómitos : Metoclopramida i/v 10 mg c/ 6 a 8 hs Antiespasmódicos : Buscapina 20 mg i/v c/ 6 hs Fiebre y dolor : Dipirona 1 gr. i/v c/ 6 a 8 hs según necesidad ..

KCl por litro de suero Vit K : 1 amp i/v c/ 8 hs .Hidratación : SGF 1 l c/ 8 hs i/v Aportes de iones basales ( según ionograma) 2 gr.

i/v c/ 12 hs .5 gr. Tratamiento ATB precoz adecuado a gérmenes habitualmente involucrados De concentración en vía biliar Ampicilina ±Sulbactam 1. i/v c/ 6 hs Cefoperazona 2 gr.

Tratamiento quirúrgico  Cirugía convencional  Cirugía laparoscópica  Combinación de ellas con papilotomía endoscópica .

Cirugía convencional  Colecistectomía  Exploración de vía biliar  Colédoco litotomía  Coledocostomía con tubo de Kehr  Exploración abdominal completa .

Dextropropoxifeno 38 mg + dipirona 1 gr. en 100cc de SF en 30 min. c/ 8 hs .Postoperatorio  Internación en: Sala de recuperación anestésica Sala de cirugía general Si fuera necesario CTI o CI  Suspensión de vo por 48 hs  Mantener reposición HE  Calmar el dolor :  Ketoprofeno 1 amp en 100 cc de SF en 30 min.

Postoperatorio  Se mantiene tratamiento ATB  Ajuste según bacteriología ( biliocultivo)  Mantener Vit K hasta normalización del tiempo de protrombina .

Controles postoperatorios  Clínicos Hidratación Hemodinamia Coloración de piel y mucosas Temperatura Examen abdominal PP y MMII ( TVP y TEP) Herida operatoria .

Controles postoperatorios  Drenajes Subhepático ( bilis o hemorragia) Se retira en 48 hs si deja de dar. Drenaje de Kehr Gasto diario ( 700 a 1000 cc/día en 1as 24 a 48 hs) Al 4º día elevar al plano de la cama para igualar presiones Control con colangiografía trans Kerh al 20 día Se retira por tracción .

 Posoperatorias precoces: hemorragia. hematoma.Complicaciones  Por la enfermedad: evolución a una colangitis séptica.  Postoperatorias mediatas: litiasis residual o recidivante. oclusión por bridas. dehiscencia. evisceración. . Sd poscolecistectomía. evisceración. bilirragia. íleo. de la pared abdominal. peritonitis o absceso. sangrados.  Intraoperatorias: lesión de la VBP. estenosis de VBP. infección. pancreatitis.

-colecistectomía mortalidad 0.  PVF: Sd. Abandono del tabaquismo.5% -coledocotomía y Kher 1-4% -papilotomía endoscópica 1.Pronóstico  PVI: depende de la gravedad del cuadro y del terreno. Poscolecistecomía 20-50% de los casos Litiasis residual 1-7% .4% -reintervención 5%  PVA: bueno.

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