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CLÍNICA

PRECONCEPCIONAL
Mercedes Jáñez Furió

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INTRODUCCIÓN
Para toda una generación, el nombre de Priscilla White representó la asociación entre diabetes, enfermedad crónica que complicaba el curso normal del embarazo, y gestación. White propuso el sistema de clasificación de las embarazadas diabéticas que lleva su nombre y, en una ya clásica publicación obstétrica de 1937, señaló que las tres complicaciones más importantes del periodo neonatal del hijo de madre diabética (HMD) eran «los defectos congénitos, la hipoglucemia y la asfixia» (1). En relación con el tema de los defectos congénitos, señaló entonces que «rebasaban nuestro control terapéutico» y centró sus esfuerzos en el conocimiento y el tratamiento de los otros dos grandes problemas en detalle. En aquella época, décadas de 1930-1940, la mortalidad anteparto en el HMD era del 25%, y la incidencia de las malformaciones congénitas suponía el 9%, por lo que, en comparación con porcentaje anterior, era un problema menos prioritario. Las mejoras en el control obstétrico y en la vigilancia prenatal de estas gestaciones, así como en la asistencia neonatal de estos niños, ha permitido que la morbimortalidad perinatal disminuya de forma ostensible; sin embargo, la incidencia de las malformaciones congénitas no varía prácticamente nada, a pesar de aumentar la vigilancia y el control obstétrico-metabólico en estas pacientes. Precisamente por ese cambio en el espectro de la etiología de la mortalidad perinatal, las malformaciones congénitas en estos niños se han convertido en la primera causa de mortalidad perinatal y, en consecuencia, en un problema sanitario y social de primera magnitud de difícil solución, a la vista de la asistencia prenatal «convencional» realizada en estos embarazos. Se estima que la incidencia de las malformaciones congénitas mayores en este grupo oscila entre el 4,8 y el 16,8%, según las distintas series revisadas (2-7), con un valor medio en la mayoría de las series del 6 al 10% (4, 719). Por tanto, las malformaciones congénitas en estos niños son de 2 a 5 veces más frecuentes que en la población general (riesgo poblacional de 2-3%), pudiendo llegar en algunas series a valores de 7 a 10 veces superiores a los de la población no diabética (20). Además del problema de la magnitud, es importante valorar la trascendencia sanitaria de las malformaciones en esta población. Se estima que por sí solas justifican el 40-50% de toda la mortalidad perinatal en el HMD (2-5, 13, 21-30). Las que son compatibles con la vida precisan de hospitalización en algún periodo, de tratamientos quirúrgicos, caros y altamente especializados por lo general en más de una ocasión, aparte de los médicos y farmacológicos. Todo ello hace que el coste económico de una malformación en el HMD sea muy elevado. Se calcula que cada año nacen en Estados Unidos de 10.000 a 12.000 HMD pregestacionales (31, 32); si se acepta un 710% de malformaciones en estos niños, anualmente aparecen en este país de 840 a 1.200 nuevos casos de malformaciones congénitas en este grupo de población. Se estima que el coste total por atención neonatal que se hubiera podido evitar por las complicaciones neonatales (fundamentalmente malformaciones congénitas) supone unos 2,5 millones de dólares (33).
DIABETES
Y EMBARAZO

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Sin embargo, lo que no puede medir ni valorar el coste económico es el grado de rentabilidad social de este niño enfermo o discapacitado en mayor o menor medida para el resto de su vida, y mucho menos el grado de sufrimiento personal y familiar que supone la aparición de este problema en la familia y en la sociedad. A la vista de las evidencias clínicas actuales y de los conocimientos cada día más precisos sobre la investigación en la etiología de la teratogenia de la diabetes, surge la necesidad de actuar mejorando el «medio de cultivo materno», como definió Freinkel (34), a la madre diabética, a fin de evitar, o cuando menos minimizar, el impacto de este resultado final perinatal desfavorable. Con esta problemática surgió, hace ya más de 30 años, la clínica preconcepcional como parte de la asistencia prenatal de la gestante diabética, que en la actualidad es una necesidad ineludible, dados los actuales conocimientos y evidencias clínicas, si se quiere ser realmente eficaz y evitar la aparición de las malformaciones, abortos y las graves complicaciones fetales y neonatales en el HMD.

PROBLEMÁTICA ACTUAL

DEL HIJO DE MADRE DIABÉTICA
Ambos problemas justifican la búsqueda de nuevas estrategias de enfoque tendentes a disminuir su incidencia, y son la causa fundamental que justifica la asistencia preconcepcional a estas pacientes. Antes de desarrollar la asistencia preconcepcional, tanto en sus objetivos como elementos y control, deben analizarse los datos disponibles, que son la base de la posible intervención preventiva.

Son dos los grandes problemas en los que el control prenatal no ha logrado mejorar los resultados ante la coexistencia de la diabetes y el embarazo. Por un lado, la interrupción precoz de la gestación, el aborto, y, por otro, la alta incidencia de malformaciones congénitas que presentan estos niños, secundarias a la existencia de la diabetes en sus madres.

MALFORMACIONES
MANIFESTACIONES

CONGÉNITAS EN EL HIJO DE MADRE DIABÉTICA
regresión caudal, que aparece con una frecuencia 600 veces mayor en estos niños, no constituye un signo patognomónico de la diabetes, porque también aparece en los hijos de madres no diabéticas y su riesgo absoluto de aparición es de tan sólo el 0,13% de los nacidos. Khoury (38) evaluó los tipos de defectos congénitos relacionados con la embriopatía diabética al analizar a 4.929 lactantes con defectos. El valor predictivo fue máximo para las combinaciones de anomalías vertebrales y cardiovasculares (6,5%), pero, a pesar de ello, no pudo detectar un fenotipo preciso y específico correspondiente a la embriopatía diabética, concluyendo que su aparición debería guardar relación con varios factores y mecanismos causales. En una revisión posterior sobre la misma base de datos en un estudio caso-control, este mismo grupo de trabajo encontró un riesgo absoluto específico para las malformaciones cardiacas de 8,5% (23). Desde el punto de vista clínico, se advierte una enorme diversidad en los tipos de malformaciones congénitas que acompañan a la diabetes mellitus insulino-dependiente. Estas malformaciones son prácticamente idénticas a las que se observan como consecuencia de otras causas gené-

CLÍNICAS

Se sabe que la diabetes es una de las enfermedades maternas responsables de la aparición de una alta incidencia de malformaciones congénitas en la descendencia, pero, además, estas malformaciones son más graves que las que presentan otros grupos poblacionales y, en muchas ocasiones, son afectaciones multisistémicas (fetos polimalformados) (3, 6, 22). A pesar de los amplios estudios experimentales en animales y de las observaciones en clínica humana, el mecanismo patogénico preciso de las posibles causas implicadas como agentes teratogénicos aún no se conoce (2, 27, 35-37). El patrón malformativo encontrado en HMD es semejante al de la población no diabética. Kucena (2) reunió una serie de 7.100 niños HMD en un periodo de 30 años procedentes de publicaciones de 9 países, y comparó las 340 malformaciones encontradas con una población similar no diabética de una base de datos de la OMS. En su análisis detectó las 10 malformaciones cuya frecuencia aumentaba entre 6 y 200 veces en los HMD, pero ninguna de ellas pudo considerarse específica. Se cree que la

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Otros investigadores han detectado una relación entre la edad de comienzo de la enfermedad y la presencia de este tipo de malformaciones. la coartación aórtica. siendo las más frecuentes la duplicación ureteral. gastrointestinal. según la cual las malformaciones congénitas multisistémicas del HMD son primariamente anomalías de la blastogénesis. ano imperforado y síndrome de hemicolon derecho pequeño (2). puesto que se ha demostrado que es especialmente vulneDIABETES Esta gran variedad de malformaciones y el hecho de que.com ticas o ambientales y. variando desde la tercera semana posovulación para la agenesia sacra o regresión caudal. Las malformaciones del sistema nervioso central constituyen un grupo significativo de los defectos congénitos en el HMD y. donde las células de la cresta neural tienen un papel esencial para el desarrollo cardiaco precoz. hasta la sexta semana posovulación para la atresia anal y los defectos de cierre cardiacos (comunicación Y EMBARAZO 295 . se estima que el riesgo de presentar un defecto del tubo neural es de 3 a 20 veces mayor que en la población general (2. parte de un órgano o una región del organismo. la estenosis y la atresia de la pulmonar. en un proporción elevada. Como una gran mayoría se producen en el tracto de salida del truncus arterioso y en los arcos aórticos. mielomeningocele. se trata de defectos de cierre del tubo neural. sino sólo con el grado de control metabólico en el momento en el que ocurre el estímulo teratogénico durante la organogénesis (30). por tal razón. induciendo así malformaciones cardiacas (41). Las más comunes dentro de este grupo son anencefalia. que. aparato cardiovascular. aparece en el 6. • www. lo que origina la aparición del disco embrionario de tres capas (45. meningocele.edikamed. los defectos del tabique interventricular. etapa embrionaria que va desde la fecundación hasta el final de la gastrulación. Mills (35. en tanto que otros creen que no existe ninguna correlación con los años de evolución. Kucena señaló también en estos fetos una mayor frecuencia de anomalías urológicas. aceptando como definición de malformación mayor la defendida por Spranger y el grupo de expertos de OMS: «Todo defecto estructural de un órgano. no existen anomalías específicas debidas a la diabetes. momento en el que se producen dos fenómenos importantes en el desarrollo humano: la formación de la línea media y la aparición del mesodermo. las malformaciones en el HMD son de tipo mayor. Los tipos más comunes incluyen la transposición de los grandes vasos.4-1%. 43). En general. ETIOPATOGENIA DATOS EMBRIONARIOS interventricular). siempre se debe descartar la existencia de una malformación congénita no detectada hasta ese momento (42. aparezca una malformación múltiple ha hecho que muchos autores consideren que la diabetes tiene su efecto teratogénico en un periodo muy precoz de la gestación (2. se ha comprobado en modelos experimentales que estas células son muy vulnerables a la hiperglucemia. el ventrículo único y la hipoplasia del ventrículo izquierdo. acrania. al revisar las malformaciones congénitas citadas por Kucena. En estos casos. intensidad y duración de la diabetes en la gestante (3). microcefalia y holoprosencefalia. genitourinario y esquelético.4% de los casos cuando la frecuencia general es de 0. en un porcentaje elevado de casos. Este mismo autor sugiere en otro trabajo que la línea media puede considerarse como una «zona crítica» o como un «punto débil» en el campo del desarrollo humano. la agenesia renal y la hidronefrosis. En términos generales. 22). Esta teoría de la ocurrencia precoz de Mills encaja de forma lógica con la teoría de Opitz. lo que hace que su frecuencia sea 5 veces superior a la población general. o conduce a la aparición de incapacidad o discapacidad» (39). Entre las del aparato geatrointestinal encontró una mayor incidencia de atresia duodenal. Algunos grupos han encontrado una relación directa entre la tasa de cardiopatías congénitas y el grado de vasculopatía. Los tipos más frecuentes de malformaciones que aparecen en los casos de diabetes mellitus insulino-dependiente se localizan en el sistema nervioso central. Otra patología encontrada muy a menudo en la gestación diabética es la presencia de una arteria umbilical única. 40). 44). y que es incompatible con la vida o precisa tratamiento médico o quirúrgico. La incidencia global de los defectos del tubo neural entre los HMD es mucho mayor que la observada en los descendientes de mujeres sin diabetes.© EdikaMed S. son cardiopatías precoces y graves. afectan a múltiples órganos y suelen causar muerte o incapacidad permanente en mayor o menor grado. Se observa también que los HMD tienen una mayor incidencia de malformaciones cardiacas.L. según algunos autores. observó que todas ellas surgen como consecuencia de una alteración del desarrollo antes de la séptima semana de gestación. el ductus arterioso persistente. arrinencefalia. 46). que resulta de un proceso de desarrollo intrínsecamente anormal.

L. se localiza dentro de la cavidad amniótica. pero. tendrían explicación tanto las malformaciones que pueden ser secundarias a una alteración vascular (anomalías vertebrales. 50-52). las alteraciones en el tejido del saco embrionario. y se ha demostrado que.edikamed. si el impacto es menos intenso. Con esta base. pero. sin que influya en ello la casualidad. Esta hipótesis justificaría la aparición de más de una malformación en un mismo niño. Estos hallazgos sugieren que el saco vitelino está implicado de forma muy activa en la alteración del desarrollo normal de la embriogénesis. Cuando los cultivos celulares se realizan en un medio hiperglucémico –utilizando para ello D-glucosa–. el órgano afectado en el que se manifiestan las alteraciones producidas por la diabetes no sería directamente el embrión. pueden conducir a un defecto del desarrollo en estos órganos (26.com rable a la aparición de malformaciones congénitas en la especie humana (47). el efecto podría prolongarse. En estudios de laboratorio con cultivos de embrión posimplantado. La vascularización anormal observada en condiciones de hiperglucemia está presente durante la fase crítica del desarrollo. se sabe y se tiene la experiencia de algún caso en que. 37. Así. En el ser humano. los defectos cardiacos del truncus arterioso. en este periodo del desarrollo. Estos resultados nunca se obtienen si se emplea el enantómero L-glucosa. que por su desarrollo anómalo sería responsable de la aparición de las malformaciones congénitas en el HMD (26. transporta nutrientes y es el lugar de origen de las células sanguíneas. y la fisura palatina y los defectos de cierre oral. acidosis y lesión celular. Además. han demostrado de forma clara y evidente que la hiperglucemia en la gestante diabética era responsable del incremento de malformaciones congénitas en su descendencia. a pesar de mantener un óptimo perfil glucémico durante todo el periodo periconcepcional y de forma normoglucémica durante toda la organogénesis. ya sea directamente en el embrión o a través de estructuras extraembrionarias. Sin embargo. 37). 46). 48. los embriones presentan un crecimiento retardado y múltiples malformaciones congénitas en relación directa con la concentración de glucosa empleada. Sin embargo. estos hallazgos sientan una base para sospechar que el saco vitelino es el «órgano diana» de la acción teratogénica de la diabetes. Reece y Pinter han demostrado que el órgano diana de las alteraciones de las mezclas energéticas responsables de la teratogenia en el desarrollo embrionario del HMD en este momento del desarrollo es el saco vitelino. el saco protege. disperso y de distribución anómala. en la fase precoz del desarrollo embrionario se ha comprobado que tiene una importante función como transportador de los nutrientes y los gases entre la madre y el feto. de las diferentes capas del saco. Si el impacto durante la blastogénesis es intenso. es visible a partir de la sexta semana de gestación en el examen ultrasónico del primer trimestre y. el saco vitelino tiene un carácter vestigial. esta hipótesis no justificaría la aparición de otras malformaciones congénitas. Las alteraciones en el desarrollo vascular pueden conducir a la aparición de tejidos mal perfundidos en el blastocisto y en el embrión. • www. que proporciona los medios para una circulación de tipo hematotrópica (49. Para otros autores. y apoyan. terminó su gestación con una malforma- 296 CLÍNICA PRECONCEPCIONAL . próximo al embrión. 27). Aparte de lo expuesto anteriormente. 27. 49). El saco vitelino nunca alcanza un tamaño mayor de 5 mm. de los vasos y del epitelio del tracto digestivo y respiratorio (27. Numerosos hallazgos clínicos. secundario a un problema de isquemia tisular. con una base fisiológica firme. artrogriposis) como las de la línea media antes analizadas (23). así como numerosos estudios experimentales en animales tanto in vivo como in vitro. así como un número escaso. se justificarían los defectos del tubo neural. surge una primera vía de actuación preventiva en el periodo preconcepcional y periconcepcional. las anomalías vertebrales graves. y la posibilidad de que la acción teratogénica precoz de la diabetes pudiera producir estas polimalformaciones. cuando el modo de nutrición del blastocisto cambia de la forma histotrófica a la hematotrófica. Durante la organogénesis se produce un cambio brusco en la vía de la nutrición con el establecimiento de la primera circulación (circulación vitelina). 27. intentando normalizar el estado glucémico en el momento de la concepción a fin de evitar la aparición de una malformación congénita. A su vez. que son el origen del epitelio de varios órganos embrionarios. como son los defectos posturales de los miembros inferiores. la diabetes produciría siempre la aparición de graves y complejas malformaciones multisistémicas. 50). sino el saco vitelino. FACTORES ETIOLÓGICOS Se han propuesto muchos factores etiológicos como responsables de la embriopatía diabética. tanto de los capilares del saco como del producto de la concepción (26. con la consiguiente hipoxia. durante todo el periodo embrionario (desde la cuarta a la octava semana posfertilización) (45). aunque de forma más débil.© EdikaMed S. incluidas la regresión caudal. la estenosis pilórica y otras cardiopatías (38). Con esta base. realizada posteriormente en el periodo fetal por la placenta. con el resultado final de una embriopatía. a pesar de los buenos resultados (disminución importante de su frecuencia en todas las series publicadas). cómo la hiperglucemia es capaz de alterar el desarrollo normal del embrión. en ese momento. sólo la endodérmica visceral es esencial para el desarrollo y crecimiento normal del embrión (27. Este autor encuentra la justificación para explicar este fenómeno en la relación con la intensidad del «impacto» de la diabetes.

© EdikaMed S.L. a la vista de las evidencias clínicas y de los datos obtenidos en experimentación animal (26. También encontró que las malformaciones eran más frecuentes en el grupo de las diabéticas con vasculopatía (13. ella sería responsable de la aparición de un aborto o de un crecimiento precoz retardado con o sin malformaciones asociadas (34. se siguen diversas líneas de investigación en este campo. 37. Todas ellas son responsables de la aparición de mezclas aberrantes de los productos energéticos metabólicos capaces de producir un desarrollo anormal en el embrión. la posibilidad de hipoxia y el aporte de energía inadecuada para la morfogénesis. 25.com ción en su hijo. con potente acción tóxica sobre las células ß-pancreáticas. Solamente con esta idea de la «sincronización» en la embriogénesis se puede comprender cómo. Otras publicaciones demuestran cómo mujeres. o la combinación de ellos. pero también se deben añadir los principios generales que enunció Wilson sobre la teratogenia. en algunos casos. Si la acción se producía en el primer trimestre de la gestación. 59-62). 53). los trastornos metabólicos relacionados con la hiperglucemia son los que están más ampliamente comprobados. y la presencia de un recién nacido malformado (9. Rosenn (64). varios trabajos han relacionado el mal control metabólico en el primer trimestre. como método de control metabólico durante la organogénesis. intensidad. 12. incluso en presencia de mezclas aberrantes de los productos metabólicos muy desviadas de la normalidad. 63). Es posible que cada uno de los factores mencionados. Cada día parece más claro que la alteración metabólica responsable de la acción teratogénica de la diabetes sobre el embrión no se limita sólo a la existencia de una hiperglucemia o a una alteración aislada en el metabolismo de los hidratos de carbono. duración y predisposición del tejido. difícilmente modificables. a la vista de las pruebas actuales. pero se sabe que también están implicados trastornos en el metabolismo de los lípidos y los aminoácidos (53. A esto hay que añadir la sobrecarga vascular. es decir. y la interacción del estado diabético con otros factores genéticos o ambientales. sino para atender al crecimiento y los requerimientos energéticos y nutricionales de su futuro hijo (34. el resultado final no termine en una dismorfogénesis sino en un recién nacido normal. El embarazo es la única situación metabólica en la que la mujer debe proporcionar principios inmediatos y nutrientes energéticos. por primera vez. Esto demuestra que los factores implicados en la teratogenia de la embriopatía diabética son múltiples. 55). Desde entonces. otros desconocidos. 27. son las causas metabólicas más plausibles capaces de producir malformaciones en el HMD. en una serie de DIABETES Y EMBARAZO 297 . 54). 18. 53.7 frente a 5%). El estado diabético ocasiona un gran número de situaciones metabólicas que son frecuentes en el control metabólico de la diabética durante la gestación (hiperglucemia. algunos sospechados. hipoglucemia. cuando se analiza el tema de las malformaciones menores. que en un embarazo anterior tuvieron un hijo malformado con niveles altos de A1c. 12. En este trabajo se apuntó. De todas las alteraciones de los productos energéticos del metabolismo. 14. la deficiencia de ciertas vitaminas y oligoelementos. en modelos animales inducidos con estreptozotocina. sin embargo. El estado diabético se define como una alteración fundamentalmente del metabolismo de los hidratos de carbono. 3 daban a luz a un hijo malformado. advirtiendo que. Leslie (58) fue el primero en asociar la incidencia aumentada de malformaciones con valores altos de hemoglobina A1c. En la década de 1970. que el embarazo constituía un «medio de cultivo experimental» en el que los nutrientes durante el desarrollo intrauterino podían actuar también como agentes farmacológicos más allá de su función nutritiva. En 1979. capaz de producir no sólo alteraciones en la tolerancia oral de la glucosa sino en la concentración de lípidos totales y triglicéridos (56). no sólo para obtener su energía necesaria para mantenerse sana. antes de la sexta semana posimplantación. 25. y las series antes citadas se refieren a ellas. la necesidad de dar a estas pacientes un «consejo médico» y una completa compensación metabólica como paso previo al inicio de una gestación para evitar la aparición de una malformación en su descendencia (57). La asociación entre malformaciones congénitas mayores y valores de A1c elevada en el momento de la organogénesis está altamente probada. los datos no son concluyentes. Algunos autores encuentran relación entre los valores altos de A1c y la presencia aumentada de malformaciones menores (9. cuando los valores de la A1c fueron más bajos (14. al originar un ambiente desfavorable para el desarrollo fetal.edikamed. Actualmente. antibiótico aislado en 1950. presentaron una baja incidencia de malformaciones en su siguiente embarazo. pero. obtener energía. Pedersen consideró que la incompleta compensación metabólica en las etapas precoces del desarrollo era una causa importante de malformaciones congénitas. 55). objetivado por la existencia de una hemoglobina glicosilada alta. 64). Se considera que las mezclas aberrantes de todos los nutrientes metabólicos necesarios para. Freinkel sugirió. Denominó a estas acciones potencialmente farmacológicas de los metabolitos maternos como «teratogenia mediada por mezclas energéticas metabólicas» o «teratogenia combustible dependiente». tanto por observaciones clínicas como por estudios experimentales. • www. por primera vez. pero relacionó este hallazgo con el mal control metabólico inicial y la más difícil compensación metabólica en estas pacientes. hipercetonemia). sean la causa de la acción teratogénica. momento. de cada 5 diabéticas con mal control metabólico. después de una combustión. y afirmó que podían actuar durante todo el embarazo.

68. como ya se ha analizado (26. magnesio y otros oligoelementos. En humanos. se produce una mayor cantidad de sorbitol y se acompaña de lesiones oculares. se observa que los embriones quedan protegidos frente al retraso de crecimiento y las malformaciones inducidas por la hiperglucemia con dextroglucosa (74-77). especialmente en los defectos de cierre del tubo neural (50. sobre todo defectos de cierre del embrión y defectos en el sistema nervioso central. Se sabe que. un efecto directo en el ADN. Por otra parte. existen pocos datos sobre la posible acción teratogénica de la hipoglucemia. 65). aunque fuera breve.L. encontró un 19% de malformaciones menores. 50. con lo cual el embrión dispondría de menos cantidad de nutrientes para su desarrollo normal (82). Los estudios experimentales sobre roedores. sin que hasta la fecha se haya registrado en la literatura médica ningún informe sobre su posible influencia sobre el desarrollo de las malformaciones en el embrión. tras un breve periodo de hipoglucemia materna. las evidencias tanto clínicas como experimentales recientes indican que no existe una asociación clara entre su presencia y el desarrollo de malformaciones. cabe destacar el papel de los inhibidores de la somatomedina como factor hormonal. Concluyen. Incluso en revisiones de pacientes psiquiátricas que recibieron tratamiento mediante shock insulínico en las 10 primeras semanas de la gestación. durante la hiperglucemia de la diabetes. Cuando surge una hiperglucemia. se ha sospechado que otra causa implicada en la teratogenia del HMD es la hipercetonemia. en tanto que aumenta el nivel de sorbitol. este desequilibrio también podría influir en el desarrollo del embrión. que entraña la conversión de glucosa en sorbitol por acción de la aldolasa reductasa. Los estudios en animales han demostrado que la hiperglucemia posee un efecto teratogénico durante el desarrollo embrionario. Con respecto a la hipoglucemia como factor metabólico teratógeno. se agrega superóxido dismutasa al medio de cultivo como enzima antioxidante. Una de ellas sería la vía de polioles. que podría estar implicado en el desarrollo de malformaciones. Desde hace tiempo. el sinus pilonidal. de ácido araquidónico y de ciertas prostaglandinas en los embriones. 27. 70). que la glucosa. acerca de estas observaciones. los testículos no descendidos. Cuando.com 172 HMD. al facilitar la aparición de mezclas energéticas aberrantes. presentan episodios frecuentes de hipoglucemia como un problema secundario a su estricto control glucémico. mucho mayor que la aislada con cada uno de los metabolitos aislados (55. la mancha mongólica y el pliegue epicántico. en el noveno día de la gestación. todavía no se ha identificado con exactitud. produce dismorfogénesis in vitro por la generación de radicales de oxígeno libre. Se sabe que los principales productos de la peroxidación de los lípidos estimulan la síntesis de prostaglandinas e inhiben la producción de prostaciclina simultáneamente. Buchanan demostró la presencia de malformaciones congénitas. Se han invocado otros muchos factores como responsables de la embriopatía diabética. • www. el síndrome del colon izquierdo pequeño. in vivo e in vitro. El cultivo de ratas con cantidades límite teratogénicas de glucosa. 37. conjuntamente con 3-ß-hidroxibutirato. 71-73). hay que tener en cuenta que las mujeres sometidas a terapia intensiva en el control metabólico preconcepcional. Concluyó que la hipoglucemia. En estudios experimentales con animales. posiblemente.© EdikaMed S. 51. La hipótesis más reciente para explicar el mecanismo de la teratogenia en el HMD ha sido propuesta por Eriksson y Borg. Se ha observado que la suplementación con mioinositol y ácido araquidónico en los mismos experimentos es capaz de disminuir la incidencia de embriones malformados. una porción importante de glucosa es «desviada» a vías metabólicas no habituales. Diversos investigadores han demostrado in vitro que las concentraciones aumentadas de glucosa conducen a una disminución concomitante de la concentración de mioinositol. era capaz de ejercer efectos tóxicos en el embrión y producir malformaciones (78). como la deficiencia de zinc. 5052. 79). la hipoplasia de uñas. bien por afectación directa del crecimiento embrionario (81). 66-69). De entre ellos. todas ellas son aberraciones energéticas que estarán implicadas en el desarrollo patológico del embrión mediante el trastorno madurativo celular y una disminución de la mitosis (9. o mecanismos por los cuales el mal control metabólico en este periodo crítico del desarrollo es capaz de producir una malformación. y que el efecto primario de la mayor actividad de los radicales libres sería la intensificación en la peroxidación de los lípidos y también. del sistema nervioso y de los riñones (37). bien mediante la alteración de la función histotrópica del saco vitelino (disminución de la pinocitosis y alteración en el procesamiento de proteínas). han permitido realizar grandes progresos sobre los conocimientos de los posibles factores causales. al mejorar el desarrollo embrionario. así como posibles modificaciones terapéuticas tendentes a la prevención más eficaz. El mecanismo. demostró un incremento de la presencia de malformaciones en estos embriones. y en la mayoría de las series revisadas se confirma la ausencia de riesgo para el desarrollo embrionario (25. Además. pero no 298 CLÍNICA PRECONCEPCIONAL . Este grupo considera que el incremento en la formación de radicales de oxígeno libre es una de las causas o concausas de la embriopatía diabética. al menos en parte. se ha sugerido que otras consecuencias posibles de la hiperglucemia podrían intervenir en el desarrollo de las malformaciones. no se ha objetivado la presencia de malformaciones después del tratamiento (80). siendo las más frecuentes la clinodactilia. Se mencionan otros factores implicados. Los estudios experimentales también han servido para aclarar esta sospecha clínica.edikamed. los hemangiomas.

88). La revisión del tema demuestra la existencia de una controversia. ABORTO ESPONTÁNEO EN LA DIABÉTICA troles. el control preconcepcional de estas pacientes no se limite al control de un solo parámetro materno. sería la existencia de estas mezclas energéticas aberrantes de todos los nutrientes. En una amplia revisión histórica de Kalter.7 semanas para el grupo de las diabéticas y de 8. este autor encontró que la incidencia de abortos espontáneos en 8. evitándola en el periodo periconcepcional. 89). El estudio demostró que la diabética con buen control glucémico al inicio del embarazo tiene el mismo riesgo que la población general de presentar un aborto. en el caso de diabéticas con buen control glucémico. aminoácidos. De todo lo analizado en relación con la etiopatogenia de la embriopatía diabética. Tal vez en un futuro.7% para Hanson y Wright.© EdikaMed S. con un valor medio en la mayoría de las series de entre el 10 y el 17% (18.L. La existencia de una vía común en la que cada uno de los elementos de las mezclas energéticas aberrantes actúe. Las cifras publicadas oscilan entre el 7. se puede realizar una verdadera prevención eficaz. creatinina. a pesar de todo. La edad gestacional promedio en la que se produjo el aborto fue de 9. útil y rentable del mayor problema actual del HMD: la malformación. del 58% para el intervalo entre las semanas 811 y del 12% a partir de la semana 12. etc. parece cada día más clara. se ha aceptado que la diabética presenta una frecuencia de abortos más elevada que la población general.7 semanas para el grupo control. como es la concentración de glucosa en sangre. pero que este riesgo se incrementa de forma significativa si los valores de glucemia y la A1c están elevados. y el 45% para Miodovnik y Rosenn. a la vista de los conocimientos disponibles. el riesgo teórico de presentar un aborto espontáneo se incrementa en un 3% sobre un riesgo base de 10-17% (17). Sin embargo. Por último. como mioinositol.Diabetes in Early Pregnancy (DIEP).) que garanticen que los metabolitos de todos los tipos de nutrientes se encuentran dentro de los valores normales (84) (tabla 1). sino que sea necesario considerar otros parámetros (triglicéridos. ácido araquidónico y antioxidantes. las pérdidas más precoces correspondieron a las que presentaban en ese momento el peor control glucémico. en el que varios metabolitos de los tres tipos mayores de nutrientes están implicados en su desarrollo. De todas ellas. en las que participarían también lípidos y aminoácidos (84). Evidencias claras. Por cada incremento de 1 desviación estándar (DS) en el valor de la A1c. El estudio demostró que la relación diabetes-aborto sólo aumenDIABETES Clásicamente. 61. puesto que los estudios existentes discrepan en cuanto a cifras y metodología de trabajo y.1% y en los controles del 16. El estudio más riguroso y concluyente sobre la relación entre aborto espontáneo y diabetes es el multicéntrico del National Institute of Child Health and Human Development . se deduce que la patogenia de las malformaciones del HMD tiene un carácter multifactorial. A pesar de todo. las últimas investigaciones de los componentes de esas mezclas energéticas anormales abren la puerta al futuro sobre el posible empleo farmacológico de ciertas susTabla 1. introduciéndolas antes del día 21 a partir de la concepción. tanto clínicas como experimentales. al demostrarse en investigación su efecto preventivo frente al desarrollo de la embriopatía diabética. cuando la HbA1c era superior al 12% (9. Este estudio prospectivo comparó a mujeres diabéticas y con- Y EMBARAZO 299 . • www.com se ha podido dilucidar su participación exacta en la producción de la embriopatía (83). 86). 87. Por otra parte. no se conoce la incidencia real de este problema en la población diabética. no se conoce ni el mecanismo exacto ni el órgano diana sobre el que estas aberraciones energéticas actúan. desde 1950-1986. con unas frecuencias relativas del 30% para los abortos antes de la semana 8. Factores teratogénicos para las malformaciones congénitas • Hiperglucemia • Exceso de cuerpos cetónicos • Inhibición de la somatomedina • Déficit de ácido araquidónico • Exceso de radicales libres de oxígeno tancias con fines preventivos. como la vitamina E (85.2%. demuestran que la hiperglucemia es el origen de toda esa cadena metabólica alterada y que.041 diabéticas fue del 10% (90).edikamed. en realidad. parece deducirse que la hipótesis más plausible y que mejor explicaría su origen. ni si existe un componente genético que determine la aparición o no de las malformaciones en este «matroambiente» alterado. conjunta y sincrónicamente. La frecuencia encontrada en el grupo de las diabéticas fue del 16. estos datos han sentado las bases acerca de la asistencia preconcepcional. al igual que ocurre en la población general. desencadenadas por la existencia de una hiperglucemia. de todos los datos conocidos hasta el momento.

y su prevención. ofrecer a la madre una prevención deficiente. con una visión ecológica del problema. como consecuencia de este enfoque preventivo. un hijo sano. • www. nuestra actuación prenatal se limitaba a diagnosticar y mantener una actuación expectante ante un gran número de problemas que no se podían tratar. lo que la madre y los médicos desean. se ha convertido en la actualidad en el principal problema. La mayoría de los autores consideran que el factor causal asociado con el aumento en la incidencia de los abortos espontáneos entre las diabéticas con mal control metabólico inicial sería la presencia de malformaciones incompatibles con la vida. Este cambio de mentalidad por parte de los obstetras. el crecimiento y la maduración de su futuro hijo.108 diabéticas. en un objetivo prioritario de primera magnitud en la asistencia materno-fetal. en centros especializados. en muchas ocasiones. y evitando que el fin último y fundamental sea la prevención secundaria. Problemas como el aborto habitual. Estos resultados son similares a los publicados por Kitzmiller en una revisión de 1. el desarrollo. tendrán como objetivo lograr un medio de cultivo óptimo para la organización embrionaria. es decir. en las que encontró una frecuencia promedio de 14. Todas las medidas educativas. su evolución clínica o la vía y momento del parto y. en un intento de evitar las repercusiones de una malformación sobre su hijo. buscando la 300 CLÍNICA PRECONCEPCIONAL .© EdikaMed S. ha hecho que. debiendo considerarla el «punto 0» de la atención al embarazo. el estado de salud y el control metabólico en el periodo periconcepcional será básico para lograr un resultado final perinatal favorable.L. las malformaciones congénitas o las complicaciones materno-fetales secundarias al mal control metabólico de la diabetes. a ser el «matroambiente» o «caldo de cultivo». ya que. cambiando el prisma con el que actualmente se debe mirar el dipolo madre-feto. de ser un problema más dentro de la patología del HMD. Por otra parte. los obstetras encargados de la atención de la gestante diabética hemos observado que. terapéuticas y promotoras de salud que se realicen en estas pacientes antes de que el proceso gestacional se haya iniciado. si cabe. evitar o modificar a lo largo del control prenatal. como es el aborto. El cambio en el patrón de la mortalidad perinatal del HMD. las malformaciones congénitas sean la primera y la causa fundamental de la mortalidad perinatal en estos niños. cuyo objetivo es la detección precoz y la modificación de conductas orientadas a intentar disminuir la morbimortalidad perinatal y la aparición de secuelas o discapacidades físicas o psíquicas secundarias a la presencia de la malformación. de forma generalmente poco eficaz. secundarias a la perturbación metabólica intensa objetivada por la elevación de la A1c (91-93). informativas. cuyo objetivo fundamental es mantener el estado de salud materno-fetal. las malformaciones congénitas. sin permitirnos otra actitud que no fuese la de asumir su existencia. Todo ello ha hecho que la asistencia preconcepcional sea una «necesidad ineludible» para toda diabética en edad fértil. nos harían ser «meros observadores».edikamed. pero también de todo el equipo encargado de la atención del dipolo madre-hijo. intentar modificar.2%. debido fundamentalmente al mejor control prenatal y a los excelentes resultados obtenidos en la asistencia neonatal de estos niños. el embrión y el feto han pasado de ser «un elemento pasivo y secundario» en la gestación de la diabética a ser el «verdadero paciente». en otros casos. en el que se desarrolla nuestro verdadero paciente silente e invisible. que ocupaba poco espacio en los tratados clásicos y en las revistas especializadas sobre esta materia en la década de 1970. ASISTENCIA JUSTIFICACIÓN PRECONCEPCIONAL prevención primaria. que desee y se plantee la posibilidad de tener un hijo. primando la atención sanitaria preventiva sobre la atención sanitaria curativa. Por ello. Durante los últimos años. cuando la A1c presentaba niveles > 6-9 DS por encima de la media (91). a la vista de las evidencias y conocimientos científicos disponibles en la actualidad. con un aumento de hasta el 32. se ha cambiado la estrategia en el enfoque clínico a la gestante diabética. la más importante de la atención prenatal de estas pacientes. De esta forma. dicho en otras palabras.com ta si existe un mal control glucémico con una elevación de la A1c en ese periodo gestacional (17). la nutrición. ha hecho que se produzca un giro completo en la asistencia gestacional de estas mujeres y que se plantee la atención preconcepcional como una parte más y. y su madre.3%.

Se trata de incrementar los niveles de salud de los individuos y prevenir la aparición de enfermedades o problemas específicos cuya historia natural sea conocida y frente a la cual se disponga de instrumentos preventivos (prevención primaria o secundaria) eficaces y eficientes.L. ha hecho que se produzca en los obstetras un cambio de mentalidad acerca del objeto fundamental de la asistencia y el tratamiento durante el proceso gestacional. Estas medidas paliativas y preventivas secundarias permitieron disminuir la morbimortalidad materna y la perinatal debida a la patología originada en el segundo y tercer trimestres de la gestación. cuyo objetivo es el mantenimiento de la salud y la reducción del riesgo de enfermedad y de muerte» (95. De esta forma. • www. los avances en técnicas de reproducción asistida y la manipulación genética han permitido sentar las bases de la biología y fisiología embrionaria. así como la vía y el momento de la terminación del embarazo. el aborto y las malformaciones congénitas no han disminuido con esta LA MEDICINA CLÍNICA PREVENTIVA Tradicionalmente.com BASES DE LA ASISTENCIA PRECONCEPCIONAL estrategia. crecimiento intrauterino retardado. y todos los esfuerzos se centran no sólo en el diagnóstico y tratamiento de los problemas aparecidos en esta fase precoz del desarrollo. sino en realizar una verdadera acción preventiva. es una estrategia sanitaria adecuada para llevar a cabo una prevención primaria de estos problemas. y periodos como el preimplantatorio. Se sabe que el resultado final desfavorable en el HMD. 96). Surge así el concepto de «medicina embrionaria». puede ser uno o varios de los siguientes tipos: muerte precoz (aborto). distrés respiratorio. y c) el de la medicina basada en la evidencia. pero. Según la Association of Teachers in Preventive Medicine Foundation (ATPMF): «La medicina preventiva clínica la constituyen aquellos servicios personales de salud proporcionados en el contexto de la medicina clínica. se llega al convencimiento de que el embrión. prematuridad. sin embargo. y la medicina curativa o paliativa. no han sido eficaces para evitar la patología que tiene su origen en el momento periconcepcional. como consecuencia de la agresión metabólica materna. cada día hay más conciencia de que la mayoría de los resultados finales desfavorables perinatales. que incluiría el conjunto de actuaciones y consejos médicos dirigidos de forma particular a la prevención de la enfermedad. tendría dos vertientes bien definidas: la medicina preventiva. La mayoría de ellas se han beneficiado tanto de las mejoras en los cuidados neonatales como del control diabetológico y obstétrico prenatal. puesto que cualquier agresión ambiental (macroambiente) o patología materna (matroambiente) siempre repercute directa o indirectamente sobre él. EL EMBRIÓN COMO PACIENTE En los últimos años. marcando las necesidades terapéuticas.© EdikaMed S. Las bases sobre las que se asienta la atención preconcepcional se pueden resumir en tres conceptos: a) el del embrión como paciente. sino la promoción de la salud. periconcepcional y embrionario cada día son más conocidos y valorados. que mantienen más o menos estable la mortalidad perinatal en los países desarrollados. Hasta ahora. la medicina se ha definido como el arte y la ciencia de prevenir y curar las enfermedades. con esta base. tienen como origen un problema originado en el periodo embrionario. ha hecho que se comprenda que el feto es el verdadero paciente. la asistencia a la diabética gestante se limitaba a realizar una medicina curativa y un preventiva secundaria. el fomento y la defensa de la salud mediante acciones «preventivas» ejecutadas sobre las personas. junto con la adquisición de nuevas tecnologías que han permitido valorar más y mejor el estado de salud y enfermedad. de la fisiopatología fetal. trauma obstétrico con posibilidad de discapacidad física o psíquica posterior y muerte intraútero. que comprendería el conjunto de actuaciones médicas dirigidas específicamente a la curación y mejora de la enfermedad (94). cuyo objetivo fundamental es disminuir la incidencia de la patología del HMD. puesto que en él aparecen los problemas que mantienen alta la mortalidad perinatal. convirtiéndose en la primera causa de muerte perinatal en estos pacientes. es decir.edikamed. futuro feto y recién nacido. macrosomía. La medicina clínica preventiva tiene como objetivo no sólo la prevención de la enfermedad. Así. que tiene su origen en DIABETES Y EMBARAZO 301 . el tipo y la frecuencia de controles. Esta base. En la década actual. Por otro lado. b) el de la medicina clínica preventiva. que forma parte de la asistencia prenatal a estas gestantes. la adquisición continuada de conocimientos sobre la biología y la fisiología fetal y. Sin embargo. mediante el diagnóstico y el tratamiento precoz de la repercusión materno-fetal de la coexistencia de la diabetes y el embarazo. debe ser el verdadero protagonista del control en la gestación diabética. malformación congénita. al ser el feto el protagonista del control. La asistencia preconcepcional.

el uso de datos objetivos transfiere la autoridad de los individuos a los datos de la atención médica. En cuanto a la metodología de los estudios preconcepcionales se puede realizar una crítica. Por la «mejor evidencia disponible» se entiende la investigación clínica relevante. Por «maestría clínica» se entiende el dominio del conocimiento y el juicio que los clínicos individuales adquieren mediante la experiencia y la práctica clínica. El análisis del problema (malformación congénita en la diabetes) tiene unas bases claras. pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas. manteniéndose en el primer trimestre de la gestación. y la educación individualizada de las necesidades. se podían enumerar de la siguiente forma: • No existen dudas de que las malformaciones son más frecuentes entre los HMD. 15. mediante intervenciones concretas y consejos médicos basados en los conocimientos científicos aportados por la investigación médica. Esta evidencia clínica es la que invalida las pruebas diagnósticas. Por ello. • En los estudios experimentales in vivo e in vitro se han producido malformaciones semejantes a las de la especie humana. La práctica de la MBE significa la integración de la maestría clínica individual con las mejores evidencias externas disponibles. objetivado por la presencia de A1c elevada y la incidencia de malformaciones congénitas en la descendencia. La respuesta a esta pregunta se encuentra al revisar la literatura científica y analizar las series en las que se aplica una terapéutica insulínica intensiva. 98). 101) y permite proporcionarles la información necesa- 302 CLÍNICA PRECONCEPCIONAL . La MBE proporciona un marco para aplicar los descubrimientos de la investigación en la práctica clínica. los tratamientos previamente aceptados. exactos. sustituyendo la medicina basada en creencias por datos objetivos (100). Aparte de este objetivo fundamental. eficaces y seguros. que son más potentes.© EdikaMed S. aproximadamente. a partir de una investigación sistemática. integrándola con la experiencia clínica para poder tomar decisiones clínicas tendentes a mejorar la asistencia de los pacientes (99. ria para hacer elecciones que sean ajustadas a las necesidades y valores personales y preferencias del paciente (101). que se han comentado con anterioridad y que. La pregunta lógica ante este problema y con estas bases es si el control metabólico iniciado antes de la concepción y mantenido durante toda la organogénesis es capaz de disminuir la incidencia de las malformaciones congénitas a cifras semejantes a las de la población general. La asistencia preconcepcional de la diabética en edad fértil es una recomendación médica basada en la evidencia objetiva de que tal asistencia es capaz de disminuir de forma segura la incidencia de malformaciones congénitas en el HMD. igualándose a las de la población no diabética. la asistencia preconcepcional es una estrategia adecuada para valorar y aconsejar. a menudo procedente de las ciencias básicas de la medicina. 17. • Existen en la literatura médica numerosos informes «concordantes» en los que se relaciona el mal control glucémico en el embarazo. las malformaciones mayores ocurren en las primeras 6-8 semanas posconcepción. • Todos los estudios llegan por unanimidad a la conclusión de que el control metabólico estricto iniciado antes de la gestación puede prevenir el exceso de malformaciones congénitas en el HMD. en la especie humana.L. 62. y los sustituye por otros nuevos. pero todos ellos presentan concordancia en los siguientes datos: • Más del 80% de las pacientes incluidas en estos programas preconcepcionales alcanzan un nivel normal de HbA1c antes de la concepción. de forma resumida. imitando las condiciones metabólicas de la gestante diabética. 24.com el primer trimestre (aborto y malformaciones congénitas). Los resultados de todas estas series se pormenorizan en la tabla 2. aparte del inicio de intervenciones aceptadas por la paciente tendentes a disminuir los riesgos evidenciados (97. • Las malformaciones congénitas se reducen en.edikamed. • Está claro que. sino en datos objetivos preferentemente validados por estudios experimentales que sean concordantes entre sí. • www. junto con la información de los riesgos existentes. La MBE es un componente esencial de las decisiones en la práctica clínica y permite al médico realizar recomendaciones fiables. y es que ninguno de ellos LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA La medicina basada en la evidencia (MBE) es la aplicación meticulosa y juiciosa de los mejores datos de que dispone la investigación actual de la atención médica a los dictámenes y decisiones que comprenden la práctica médica (99). dos componentes básicos de la asistencia preconcepcional son la valoración e identificación de los riesgos preexistentes. que tiende a la normalización del perfil glucémico durante este periodo y el gestacional inicial (11. sobre la conveniencia o no de una gestación en ciertas diabéticas en las que se prevé un riesgo elevado para ellas o para sus hijos por el tipo de complicaciones presentes. rehabilitadores o preventivos. el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos. a la vista de los datos clínicos y experimentales disponibles. un 60%. 20. basadas no sólo en la experiencia o en la opinión de expertos. comenzando en el periodo preconcepcional. De esta forma. 102-108).

a pesar de su crítica metodológica por limitaciones éticas. Todos estos datos sugieren que la asistencia preconcepcional en la paciente diabética es la única estrategia eficaz para evitar la alta incidencia de malformaciones congénitas que presentan sus hijos. modificando sus recomendaciones en función de evidencias recientes. • www. 1983 Goldman et al. diversos organismos internacionales hayan recomendado el aporte de folatos para todas las gestantes en el periodo periconcepcional (111).. en su primera edición de la guía asistencial..6%) 16/186 (8. para definir los elementos. la última de ellas fue publicada este mismo año (113). e intencionadamente permitir el embarazo cuando su control metabólico fuera inadecuado (17. 1997 Dunne et al.© EdikaMed S. y con gran frecuencia. Incidencia de malformaciones congénitas en gestantes diabéticas con control preconcepcional Autor-año Grupo preconcepcional Grupo posconcepcional Fuhrmann et al. el cuidado de la diabética pregestacional que desea tener un hijo (clínica preconcepcional) como uno de sus apartados básicos (114). 1988 Damm y Molsted-Pedersen. 1991 Tchobroutsky et al. 1999 1/128 (0.7%) 0/12 1/21 (4. 1989 Steel et al. objetivos y control de la asistencia preconcepcional (112). Por ello. ante las evidencias obtenidas y la revisión exhaustiva de uno de sus miembros (17). que una diabética acuda ya embarazada a una unidad de diabetes y embarazo sin haber realizado un control preconcepcional. es inexcusable.4%) 23/347 (6.. valorando la acción preventiva de los folatos en el periodo preconcepcional y gestacional precoz (109).5%) 5/199 (2.5%) 3/31 (9. el informe sobre la posición oficial actual de la ADA.1%) 8/123 (6.7%) 25/279 (9%) 5/61 (8. 1991 Drury et al.8%) 22/292 (7. Ante el estado actual del conocimiento sobre la teratogenia de la diabetes.. y que no se ofrezca a toda diabética en edad fértil una asistencia preconcepcional como única vía eficaz de luchar contra este problema de primera magnitud. Estas evidencias también hicieron que el Grupo Español de Diabetes y Embarazo (GEDE) incluyera..6%) 0/35 10/71 (14. 92). incluyera un apéndice especial para la asistencia preconcepcional en la diabetes mellitus (98). de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO). a raíz de este estudio. 1996 Garcia-Patterson et al.2%) 0/28 0/27 0/40 1/100 (1%) 1/62 (1.6%) 10/244 (4. en su documento de consenso sobre la consulta previa al embarazo.2%) 10/96 (10.6%) 3/196 (1. 1991 Cousins et al. La causa argumentada por los diversos autores para justificar esta deficiencia metodológica se basa en razones éticas.L. sería criticable y poco ético introducir a pacientes para control preconcepcional. 1993 Steel. Los resultados fueron tan evidentes que el estudio tuvo que pararse por condicionamientos éticos (110). 1990 Kitzmiller et al. Esto no ha sido un obstáculo para que.. Este mismo problema se presentó en el mayor estudio aleatorizado de incidencia de defectos del tubo neural.... la ADA actualiza su documento enfatizando siempre en la necesidad de que toda diabética en edad fértil conozca y realice un control preconcepcional.9%) 2/197 (1%) 2/143 (1.9%) 1/71 (1. obligaron a la American Diabetes Association (ADA) a publicar. 1991 Rosenn et al.1%) es un estudio aleatorizado.8%) 0/44 17/347 (4. Todos estos estudios periconcepcionales. 1986 Mills et al.4%) 1/84 (1.5%) 2/54 (3. 1994 DCCT. 1999 Herman et al.. dadas las evidencias obtenidas..4%) 12/110 (10. y que la Sección de Medicina Perinatal. 1992 Willhoite et al.5%) 14/117 (12%) 4/100 (4%) 9/105 (8.edikamed.com Tabla 2. DIABETES Y EMBARAZO 303 . Desde entonces...

edikamed. alcanzar una optimización del control metabólico antes de la concepción. 112. así como la de su pareja. 2 o monogénica. Toda mujer diabética que desee tener un hijo debería ser previamente evaluada. con el apoyo básico de una enfermera educadora de diabetes. En la paciente diabética. aunque el equipo puede ser muy amplio. grupo multidisciplinar integrado por miembros de la Sociedad Española de Diabetes (SED). 113). • www. un hijo sano. La clínica preconcepcional. sea informada de los riesgos que supone para ella y su descendencia un embarazo no planificado y con mal control metabólico. • Enfatizar la importancia de la consulta prenatal precoz. cardiólogo. el riesgo que conlleva la gestación para ella y su descendencia y. en función de las complicaciones maternas. la dieta. • Asegurar una anticoncepción segura y eficaz hasta la obtención del objetivo metabólico.L. que también debe ser el del médico. Todos los objetivos y los contenidos de la clínica preconcepcional expuestos en este capítulo. cetoacidosis. y la necesidad de emplear. siendo esencial la educación diabetológica sobre el control metabólico. psicólogo y otras especialidades.com OBJETIVOS DE LA CLÍNICA PRECONCEPCIONAL • Identificar y evaluar los riesgos gestacionales en función de las complicaciones maternas secundarias a la diabetes mellitus. haciendo de la mujer diabética el miembro más importante del equipo. obstetra. métodos anticonceptivos seguros y eficaces (113). en función de sus necesidades. el ejercicio. asistente social. y evitar la exposición a teratógenos farmacológicos y ambientales. alcanzar previamente a la concepción el mejor control metabólico posible. La piedra angular del control preconcepcional es lograr la estrecha colaboración e integración de la paciente diabética en el equipo multidisciplinar encargado de su asistencia. 92. Para ello. es fundamental que toda paciente diabética en edad fértil. educador diabetológico. debe estar constituido fundamentalmente por un diabetólogo y un obstetra. En este sentido. se basan en las recomendaciones de la guía asistencial de diabetes mellitus y embarazo del Grupo Español de Diabetes y Embarazo. 112).© EdikaMed S. ya sea tipo 1. tanto para la madre como para el feto. a fin de evitarlo. dietista. Ella debe ser la protagonista. • Corregir las desviaciones del peso para obtener una adecuada situación ponderal. tanto antes como durante el embarazo. la paciente diabética debe ser educada y adiestrada para tomar el «control de su enfermedad». Sociedad Española de Ginecología y Obtetricia (SEGO) y de la Asociación Española de Pediatría (AEP). • Realizar modificaciones terapéuticas con fármacos seguros. La mujer diabética que contempla la posibilidad de un embarazo debe ser atendida en la etapa preconcepcional por un equipo multidisciplinar con experiencia en el tratamiento de la diabetes. así como el adiestramiento para la práctica correcta del autocontrol glucémico (112. el régimen de vida. así como del Documento de Consenso de la SEGO sobre Diabetes y Embarazo (116. es decir. si no hay ninguna contraindicación para el embarazo. neurofisiólogo. con el fin de determinar. (112. y que mantienen elevadas tanto la morbimortalidad perinatal como la morbilidad materna (17. demandas y dudas. 118-121). la asistencia preconcepcional es fundamental e imprescindible. después de un proceso reproductivo con escasos riesgos. el resto de los miembros la ayudarán a lograr «su objetivo». una vez que se confirme el embarazo. Los objetivos fundamentales de la asistencia preconcepcional son: 304 CLÍNICA PRECONCEPCIONAL . Otro problema que se plantea en este control es el apoyo La asistencia preconcepcional debe contemplarse como una parte fundamental de la asistencia prenatal. • Realizar suplementación periconcepcional con folatos y yodo. como oftalmólogo. • Identificar y evaluar los riesgos reproductivos no relacionados con la diabetes. basada en las evidencias disponibles. y que los resultados perinatales sean los mejores posibles. nace de la necesidad de optimizar los controles metabólicos para conseguir que el riesgo de abortos y malformaciones sea similar al de la gestante no diabética. la terapia insulínica. 117). nefrólogo. puesto que el objetivo fundamental de la clínica preconcepcional es la obtención de un óptimo control glucémico antes de la concepción y mantenido durante toda la etapa prenatal. de forma directa o indirecta. El trabajo en equipo es fundamental para lograr los objetivos deseados y. • Garantizar un grado adecuado de instrucción diabetológica en la mujer y su pareja. • Modificar los hábitos y estilos de vida. hipoglucemias. el informe de Public Health Service Expert Panel on the Content of Prenatal Care señala que la consulta preconcepcional puede ser la más importante de la asistencia sanitaria en el contexto de sus efectos sobre el embarazo (115). etc. se relacionan con el mal control glucémico gestacional. aparte de obtener su máxima colaboración dentro del programa. el elemento activo del equipo y. formado por diabetólogo. Por eso. • Si la gestación es posible. y su objetivo final es el de promover la salud de la madre y el hijo. a fin de disminuir el gran número de complicaciones maternofetales que.

CONTENIDO DE LA CLÍNICA PRECONCEPCIONAL VALORACIÓN DIABETOLÓGICA Para lograr los objetivos antes mencionados. En estos casos. aunque se utilice y esté disponible si fallan las cualidades humanas de los miembros del equipo al no valorar el terrible esfuerzo pedido a estas mujeres. 116). 118). tan importante como los elementos de este modelo. • Como un apartado especial del anterior. • La educación individualizada de la paciente en función de las necesidades encontradas y acciones promotoras de la salud. 103. estén capacitados para escuchar. Todos y cada uno de estos elementos del modelo son básicos para alcanzar el control metabólico necesario para lograr los objetivos. aparte de su formación técnica para realizar sus funciones específicas. 62. Todos los esfuerzos del equipo encargado de la asistencia de la futura gestante deben estar encaminados a motivar. en raras ocasiones. será preceptivo realizar una caracterización de la diabetes. una valoración del grado de control y la presencia de complicaciones agudas o crónicas secundarias a los años de evolución o al mal control previo. 105. pero también de la educación y el adiestramiento por parte del equipo para que la mujer comprenda y valore la importancia de obtener un buen control glucémico como único medio seguro de disminuir los riesgos (15. Tabla 3. • Control de las complicaciones de la diabetes Evaluación ginecológica • Revisión ginecológica • Valoración de riesgos reproductivos • Contracepción temporal • Suplementación con ácido fólico y yodo • Enfatización de la importancia de la consulta prenatal precoz DIABETES Y EMBARAZO 305 . 112. En toda diabética se valorará el riesgo derivado de la presencia de la diabetes y el riesgo general que pueda existir sin relación con la patología de base. 16. el adiestramiento en el autocontrol de la diabetes.L.edikamed. que permita a la mujer y a su pareja tomar una decisión documentada sobre su futura gestación. la recomendación de que el embarazo sea evitado. • El inicio de intervenciones terapéuticas deseadas y aceptadas por la mujer. junto con el apoyo de unas pruebas de laboratorio que permitirán valorar el tipo e intensidad del riesgo detectado. si la paciente diabética no es un elemento activo y no es consciente de «su importancia» para lograr «su objetivo». Contenido de la clínica preconcepcional Evaluación diabetológica • Caracterización de la diabetes • Valoración de las complicaciones diabetológicas • Control metabólico IDENTIFICACIÓN Y VALORACIÓN DEL RIESGO PRECONCEPCIONAL El instrumento básico para la evaluación del riesgo preconcepcional es la historia clínica y la exploración física.com que el equipo debe prestar a la enferma diabética para hacer frente a la terapia insulínica intensiva.© EdikaMed S. pero no debe olvidarse que. así como la asistencia médica y el control analítico (112). Ante toda diabética. como medio de alcanzar el control glucémico óptimo durante la concepción y todo el periodo prenatal. • www. este modelo fallará. • La información sobre los riesgos detectados y el asesoramiento (incluyendo la guía anticipatoria del control prenatal). lo primero que se evalúa es el riesgo para un embarazo. 103. soportar considerar y valorar los problemas psicológicos que pueden interferir en el logro de los objetivos propuestos. son las personas que los desempeñan. La motivación para hacer frente a estos problemas proviene por un lado de su deseo de ser madre (62. Esto obliga a que exista una óptima coordinación entre los diferentes miembros del equipo. la consulta preconcepcional en la mujer diabética debe incluir (tabla 3): • La identificación de los riesgos preconcepcionales y su valoración. Por eso. cuyos elementos básicos serían la educación diabetológica. disminuir el estrés que supone el no lograr los objetivos y su adherencia al programa para lograr el mejor cumplimiento y alcanzar los objetivos. el asesoramiento psicológico que tiende a reducir el estrés y a mejorar la adhesión al programa. La ADA ha descrito la asistencia preconcepcional como un «modelo interactivo». y es fundamental que. y el modelo no será eficaz. derivado de la presencia de la diabetes.

También debe conocer que es posible que. 2 o monogénica. Es precisa una exploración física completa. A continuación. la presencia de una retinopatía proliferativa grave era una contraindicación absoluta para el embarazo. si existe. La existencia de una nefropatía establecida debe hacer sopesar los riesgos que lleva consigo el embarazo en estas mujeres. maculopatía. 122). 124). Incluso si la mujer no queda embaraza. disminuyendo de forma signifi- La evaluación de la función renal. confirmar o descartar la presencia de complicaciones crónicas propias del estado diabético que pueden afectar al curso del embarazo o. Actualmente. 103). 112. con el consiguiente incremento de recién nacidos pretérmino. NEFROPATÍA La presencia de retinopatía se evaluará mediante el estudio de fondo de ojo con pupila dilatada. como no proliferativa (background o de «fondo»). se tratará de clasificar la diabetes en diabetes mellitus tipo 1. 127). para conseguir un estricto control metabólico preconcepcional. durante el establecimiento de una terapia insulínica intensiva. proteína GAD 65). La retinopatía diabética durante el embarazo puede verse agravada por la presencia del embarazo por sí solo. pueda producirse un empeoramiento transitorio de las lesiones retinianas. No obstante. La mujer diabética debe conocer que es posible que su retinopatía progrese en el embarazo. preproliferativa y proliferativa. hipertensión. aumentan a medida que avanza la gestación (17.com Mediante la historia y la anamnesis se obtiene información sobre la duración de la diabetes.L. así como el tipo de insulina empleada. • www. crecimiento intrauterino restringido (CIR) y riesgo de pérdida de bienestar fetal agudo o crónico. etc. creatinina en suero y/o aclaramiento de creatinina.edikamed. al objeto de conseguir una estabilización de las lesiones previas a la gestación. insulina). desaconsejarlo. y recomendable el índice cintura-cadera) y toma de la presión arterial. Ante la existencia de una nefropatía grave. 62. 117. o mediante el control de la glucemia basal y posprandial (15. se determinará la presencia de microalbuminuria y/o proteinuria. Para ello. dentro de esta valoración diabetológica. 62. recabando información sobre el empleo de análogos de insulina en el momento de iniciar su control preconcepcional. Mediante este estudio. Las complicaciones crónicas que siempre se deben buscar son: retinopatía. y enfermedad vascular aterosclerótica. pero que no existen estudios prospectivos controlados que sugieran que el embarazo altera de manera permanente el curso natural de la enfermedad (62). las probabilidades de que a lo largo de la gestación aparezca preeclampsia. cabe esperar que termine por mostrar una nefropatía terminal en un lapso de aproximadamente 10 años (126). los antecedentes de complicaciones metabólicas graves (cetoacidosis. Clásicamente. por otra parte. siempre bajo un estricto control tanto endocrino como oftalmológico (12. así como la tipificación de la nefropatía. es una parte esencial de la valoración de toda mujer diabética en el control preconcepcional. autoanticuerpos antiinsulina. incluso en algunos casos. 103. ante los riesgos materno-fetales previsibles. para valorar la reserva pancreática. 126. comas. antidiabéticos orales. 112. con las consecuentes repercusiones materno-fetales (113). 122. por el hecho de que pueden verse agravadas por la presencia de la gestación. la posibilidad de realizar un tratamiento fotocoagulador con rayos láser. que incluya somatometría (peso. ha permitido que estas mujeres puedan gestar. neuropatía autonómica y somática. como consecuencia de la brusca normoglucemia. Las mujeres con fallo renal incipiente (creatinina > 3 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 50 ml/ min) deben ser informadas de que el embarazo puede inducir en ellas un empeoramiento permanente de la función renal en más del 40% de las pacientes (113). 24.2 mg/dl y como «nefropatía grave» la presencia de creatinina > 2 mg/dl. RETINOPATÍA cativa si se realiza un óptimo control metabólico en el periodo preconcepcional (124). nefropatía. Se objetivará igualmente el grado de control metabólico de la futura gestante mediante la determinación de los valores de hemoglobina glicosilada A1c (17. índice de masa corporal [IMC]. como «nefropatía establecida» la presencia de una proteinuria > 0. se clasificará como «nefropatía incipiente» la presencia de una microalbuminuria entre 20 y 200 µg/min. tiene un riesgo estimado del 7-10% de desarrollar una retinopatía diabética (17. se debe desaconsejar el embarazo ante el grave riesgo que supone su 306 CLÍNICA PRECONCEPCIONAL . 118-120.5 g/24 horas y/o creatinina > 1. se clasificará. y la investigación de la presencia de marcadores autoinmunitarios (anticuerpos antiislote [ICA]. hipoglucemias. 119. por indicación materna o fetal. mediante la valoración analítica. talla. Es fundamental. recomendándose un ajuste gradual para evitar este problema (125). debe saber que. ésta es una enfermedad progresiva. al comienzo del control preconcepcional. si presenta una retinopatía preproliferativa antes del inicio del embarazo. Según estos datos. la determinación de los valores de péptido C plasmático (basal y posglucagón). Aunque no existen pruebas claras de que el embarazo acelere la evolución natural de la nefropatía diabética. con una reducción significativa del riesgo de deterioro visual. 122).) y el tipo de tratamiento utilizado (dieta.© EdikaMed S. En la nefropatía incipiente existe un riesgo aumentado de desarrollo de hipertensión inducida por el embarazo en su segunda mitad como complicación obstétrica. Ante una nefropatía diabética establecida. pero parece que el mal control glucémico y la existencia de hipertensión concomitante son también factores que incrementan este riesgo.

ya que tanto la hiperemesis gravídica como la compresión nerviosa secundaria al edema gestacional producen cuadros clínicos semejantes (132). 120. dado el alto riesgo de exacerbación durante éste. enfermedad cerebrovascular. Por ambos motivos. La neuropatía diabética puede ser en muchos casos asintomática. Por esta razón. Los fármacos de elección para iniciar o sustituir a los anteriores serían metildopa. CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Parece existir un acuerdo general en la literatura médica en que el embarazo no deteriora ni modifica el curso En toda diabética de más de 15 años de evolución o ante la existencia de factores de riesgo (larga duración. fracaso renal. El estudio del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) sobre neuropatía informó de que el 39% de las diabéticas de más de 15 años de evolución presentaban algún tipo de neuropatía asintomática o subclínica (133). pequeñas elevaciones de la tensión arterial son capaces de producir enfermedad vascular (nefropatía.L. nefropatía establecida. Las repercusiones de la gastroparesia sobre la madre son: edema de pulmón o aspiración.) (112. Para el resto de las nefropatías. incluso en ausencia de hipertensión. este fármaco debe estar contraindicado tanto para el tratamiento preconcepcional como para el prenatal. si resulta invalidante. Para lograr este objetivo en la paciente no gestante. que. etc. pero en otros puede crear una gran discapacidad e incluso conducir a la muerte. es preceptivo instaurar un tratamiento antihipertensivo en el control preconcepcional aun en pequeñas elevaciones de la presión arterial. por sus buenos resultados y su eficacia probada en el control de la tensión sin repercusiones sobre el feto durante el embarazo (17. las neuropatías autonómicas. la única posibilidad de embarazo se presenta después de estabilizar la función renal tras un trasplante (17. ortostatismo. labetanol. 126. 123. al enorme riesgo que supone para el embarazo y el bienestar fetal la presencia de una hipertensión crónica previa al embarazo. debe ser intervenido quirúrgicamente antes del comienzo del embarazo. Para el feto. Las pacientes tipo 1 desarrollan frecuentemente hipertensión en asociación con nefropatía diabética. aunque no existe contraindicación absoluta para el embarazo. La importancia del control y tratamiento de la hipertensión en el control preconcepcional se debe. por un lado. las alteraciones más frecuentes son los síndromes de atrapamiento. hipertensión arterial. HIPERTENSIÓN ARTERIAL La hipertensión es una de las patologías más frecuentes en la paciente diabética. 120). pueden repercutir muy negativamente sobre el curso del embarazo. el objetivo de este control es mantener las presiones en valores < 130/ 85 mmHg (129). es obligatorio realizar su detección clínica en toda mujer diabética de más de 20 años de evolución. osificación incompleta del cráneo) (129. hábito tabáquico). La neuropatía somática no suele crear graves problemas. hidralazinas y bloqueantes del calcio (nifedipino). aparte de la alta mortalidad. por su efecto beneficioso sobre la hemodinámica glomerular (disminución de la excreción urinaria de proteínas sin que afecte al filtrado glomerular) y.© EdikaMed S. En la paciente diabética tipo 1. El diagnóstico de ciertos tipos de neuropatía periférica (síndrome del túnel carpiano) o algunos tipos de autonómica (gastroparesia). y en particular la gastropatía (gastroparesia). 128). dislipemia. ha de indagarse la posibilidad de una cardiopatía isquémica u otras complicaciones arterioscleróticas (91. retinopatía y enfermedad cardiovascular) (112. ya que se han confirmado efectos secundarios sobre el feto (oligoamnios con crecimiento intrauterino retardado. cuando son subclínicos. tanto para la madre como para el feto. a que el tratamiento antihipertensivo enlentece de forma evidente el desarrollo de la nefropatía diabética y. 112. malnutrición –que precisa en muchos casos alimentación parenteral–. la mujer debe conocer los riesgos tanto de la posible evolución transitoria o permanente de la nefropatía como de las complicaciones perinatales antes enunciadas (113). por este mecanismo «protector». Puesto que varias manifestaciones de la neuropatía diabética pueden alterar de forma más o menos grave el curso del embarazo. 130). • www. 112) mediante el examen físico y la práctica DIABETES Y EMBARAZO 307 . NEUROPATÍA natural de la neuropatía (131). como el del túnel carpiano (por atrapamiento del nervio mediano). 132).com presencia para la supervivencia. De todas las formas de neuropatía diabética. se preconiza su empleo en pacientes con microalbuminuria. En las pacientes tipo 2 es más común como patología concomitante o asociada. Son poco frecuentes. 120). los fármacos de elección son los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA). Macleod cree que la presencia de gastropatía en la valoración preconcepcional debería ser considerada como una contraindicación relativa para el embarazo (134). infecciones y sepsis. En estos casos. 112. 122. pueden ser muy difíciles de diagnosticar durante el embarazo. fue preciso interrumpir el embarazo en 1 de ellos y otros 2 terminaron con el feto muerto. pero de los 6 casos publicados en la literatura médica mundial –todos en mujeres jóvenes–. el crecimiento intrauterino retardado y la prematuridad son la norma en todos los casos (132). Sin embargo. y difícil control metabólico secundario al vómito.edikamed. por otro. inspiración profunda. indagando en los síntomas específicos y acudiendo a la práctica de las correspondientes exploraciones neurofisiológicas (velocidad de conducción) o de pruebas de función autonómica (maniobra de Valsalva.

si los hay. prueba de esfuerzo. La identificación sistemática de otros riesgos preconcepcionales se realizará mediante la valoración detallada de los datos personales y de la historia médica reproductiva y familiar de la diabética.© EdikaMed S. una determinación de hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroideos y anteperoxidasa. régimen de vida y actividad laboral. así como los tratamientos realizados. como Chlamydia. así como la existencia de complicaciones derivadas de su empleo. cuando ambos padres son diabéticos. Siempre debe interrogarse a la mujer diabética sobre la coexistencia de otras enfermedades crónicas que pueden beneficiarse de la asistencia preconcepcional. puede presentar otros riesgos no ligados a la diabetes y que. gonorrea. Los datos que se deben recoger en la historia clínica de toda mujer que acude a una consulta preconcepcional están recogidos en el documento de consenso del grupo de trabajo sobre el control preconcepcional o consulta previa al embarazo de la SEGO (98). • www. una vez se produzca la gestación. exposición a fármacos. la patología tiroidea y la detección de otras enfermedades autoinmunitarias. Se han descrito en la literatura médica 3 casos de embarazos en mujeres con cardiopatía isquémica en las que se realizó un bypass arterial previo a la concepción con buenos resultados maternos y perinatales y. • Antecedentes reproductivos. – Prácticas sexuales habituales y problemas de fertilidad: será importante recabar información sobre la posible existencia de alguna patología de la pareja que pueda condicionar la existencia de la esterilidad. indagando tipo. La pareja debe ser interrogada sobre los antecedentes de enfermedades en los miembros de su familia. la prevalencia de un hijo diabético en la edad adulta es del 25%. una amniocentesis para su posible diagnóstico prenatal. la presencia de abortos. tolerancia y duración. hipertensión arterial). genéticos y del control metabólico en esas gestaciones. Parece existir una mayor influencia paterna que materna. los informes médicos de cada gestación. malformaciones congénitas. En las mujeres con diabetes mellitus tipo 2. También se deberá indagar en esta anamnesis sobre los antecedentes de inmunización. si es uno de los progenitores. por lo que se recomienda realizar 308 CLÍNICA PRECONCEPCIONAL . La disfunción tiroidea es frecuente en estas pacientes. muertos y prematuros.4% cuando el padre es diabético tipo 1 o es la madre. aparte de su enfermedad de base. se sabe que tiene un riesgo de transmisión a la descendencia superior para el tipo 1 que para el tipo 2. La evaluación de estos riesgos. al igual que ésta. fibrosis quística. 120. 138). si es de los dos. para conocer si ellos. tanto en el planteamiento como en el contenido. ecocardiografia. oscilometría. 136). fenilcetonuria y hemofilia. así como de los estudios necrópsicos. y del 50%.L.com de exploraciones complementarias (ECG. en las pacientes diabéticas tipo 1. papovavirus y sífilis. En la diabetes tipo 2. herpes genital. hábitos nutricionales. se ajustará al máximo al protocolo de la consulta preconcepcional de la SEGO (137). debe valorarse el incremento del riesgo de anomalías cromosómicas y comentar con la paciente la posibilidad de realizar. se valorará la presencia de otros componentes del síndrome metabólico (obesidad. su descendencia o parientes próximos han padecido. se debe recomendar evitar el embarazo ante el alto riesgo de mortalidad materna en estas mujeres en relación con el proceso gestacional (112. retraso mental.9 frente a 1. 132. VALORACIÓN GENERAL La paciente diabética. a fin de valorar la posible influencia de la diabetes como causa desencadenante. encontrándose frecuencias de 6. hemoglobinopatías. Se valorarán especialmente los siguientes aspectos: • Edad. valorando la presencia de complicaciones obstétricas durante los embarazos. entre otras. si es posible. Si se confirma la presencia de una cardiopatía isquémica grave en la paciente. etc.3-3.1-8. aunque existe poca experiencia. 122. aunque no existan síntomas de enfermedad en toda diabética tipo 1. La cardiopatía isquémica ha reemplazado a la nefropatía como principal causa de mortalidad en la mujer diabética joven. el riesgo de diabetes en la descendencia puede ser de hasta el 30% (139). – Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual. Se debe obtener información sobre: – Antecedentes menstruales. se intentará obtener información de los posibles estudios anatomopatológicos. Entre ellas. Respecto a la diabetes como enfermedad hereditaria. Si existe más de un aborto. Será importante obtener información de sus hábitos sociales. – Antecedentes obstétricos: se interrogará a la paciente diabética sobre su historia obstétrica anterior. y se debe ofrecer consejo genético sobre posibilidades de transmisión y diagnóstico prenatal). sobre todo la celiaca. alguna de las siguientes afectaciones: cromosomopatías. Cuando la edad de la mujer es superior a 35 años. – Empleo de métodos anticonceptivos. dislipemia. incluida la diabetes. radiaciones y tóxicos ambientales y laborales. Doppler. respectivamente (122. • Antecedentes médicos.). no debe olvidarse. también es importante conocer la vía del parto y recoger. ésta es una posibilidad que se puede ofrecer en el control preconcepcional a este tipo de mujeres (91. tanto para el feto como para la propia diabética. fetos malformados. 135).edikamed. distrofia muscular. pueden conducir a resultados finales desfavorables. • Antecedentes familiares.

sífilis y hepatitis B. visualización vaginal y cervical con espéculo y tacto vaginal bimanual. investigando tratamientos farmacológicos prescritos. incluidos análogos de insulina. Como protocolo general se someterá a un hemograma completo. Esto comprende la necesidad de iniciar una terapia intensiva insulínica. valores de ácido fólico sérico y eritrocitario –para valorar la folatemia materna antes del tratamiento preconcepcional con folatos–. antidiabéticos orales. – Actividad laboral. en todas ellas se realizará un urocultivo y un cultivo vaginal para descartar la presencia de infecciones vaginales y urinarias asintomáticas.. Si se prevé un seguimiento largo en clínica preconcepcional. todo ello con la finalidad de DIABETES Y EMBARAZO 309 . ésta se realizará mediante la técnica de triple toma. y una valoración de las hormonas tiroideas y anticuerpos antitiroides –a fin de detectar patología autoinmunitaria asociada–. alcohol y drogas ilegales. con 6-8 autocontroles diarios con tiras reactivas. nutrición y dieta. Al mismo tiempo se le practicará una colposcopia y se valorará la posibilidad de una ecografía ginecológica. • www. prolactina. a fin de lograr un control óptimo periconcepcional como única vía eficaz para disminuir los riesgos para su futuro hijo y para ella misma o. se estudiará la presencia de anticuerpos frente a rubéola. • Factores psicosociales. valorando su motivación en la adhesión al programa de control preconcepcional. toxoplasmosis.L. enfatizando su relación positiva con la menor incidencia de malformaciones congénitas. etc. pero tampoco hay que ocultar las evidencias encontradas en cada caso en particular. INFORMACIÓN SOBRE LOS RIESGOS DETECTADOS Y ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL Una parte muy importante de la asistencia preconcepcional es la información de los riesgos detectados y de las posibilidades de detección y modificación de éstos antes de que se produzca el embarazo.© EdikaMed S.00 horas de la madrugada para valorar la existencia de hipoglucemias nocturnas. – Exposición a tóxicos ambientales. FSH). con control en algunas ocasiones a las 03.edikamed. Si en el plazo del año previo la paciente diabética no se ha hecho una citología. – Exposición a teratógenos. se aporte en la asistencia preconcepcional. La información debe ser clara. – Estado mental y situación de estrés. Los factores psicosociales que siempre se deben investigar son: – Consumo de tabaco.com La diabetes MODY presenta una transmisión autonómica dominante. Por último. Se deberá tener en cuenta sobre todo que se pedirá a la paciente diabética que siga un riguroso estilo de vida que incluya un mantenimiento de horarios de comida y una dieta muy disciplinada. estudio y tipificación del grupo sanguíneo y Rh –orientado a descartar incompatibilidades–. domiciliarios y laborales. sencilla y concisa. con control diario de cetonuria. y VIH. la información debe orientarse a lograr su confianza y cooperación activa. en función de los hallazgos. Esta información documentada de los riesgos encontrados en cada paciente individualmente permite a la mujer y a su pareja decidir la asunción de los riesgos e iniciar su integración en el programa preconcepcional dirigido a modificarlos. renunciar a la posibilidad de un embarazo. fármacos hipotensores. Nunca se debe transmitir angustia. Esta revisión debe incluir una exploración genital con inspección de los genitales externos. LH. para poder identificar comportamientos y exposiciones a factores de riesgo conocidos o sospechados que puedan condicionar la aparición de un resultado final desfavorable. tumoral infecciosa o endocrinológica. en todas las diabéticas se realizará una analítica para valorar la situación inmunológica frente a agentes infecciosos con repercusión perinatal y para intentar modificar los riesgos detectados antes de que la concepción se produzca. con múltiples inyecciones de insulina. hipolipemiantes y la automedicación realizada por la mujer diabética. C. Se debe conocer la historia social y el estilo de vida de la mujer diabética. de forma que la mujer y su pareja sean conscientes de los riesgos esperados y de las posibilidades de modificación preconcepcional. – Ejercicio. En este sentido. por el contrario. La revisión siempre se completará con una exploración mamaria y axilar. – Apoyo familiar y social y deseo de maternidad. Para completar la valoración de los riesgos preconcepcionales. La valoración de los riesgos se complementará con una revisión ginecológica dirigida a descartar patología genital malformativa. o existen sospechas clínicas. Es fundamental que esta información sobre la importancia del control adecuado y su trascendencia sobre el control gestacional. se realizará un estudio básico de esterilidad (espermiograma. y yoduria –para valorar la yododeficiencia de la mujer.

si lo hace. aunque el asesoramiento médico sea evitar el embarazo. La información a la paciente diabética debe terminar siempre con una guía anticipatoria del control prenatal y del parto una vez que el proceso gestacional se inicie. Por eso. ante un asesoramiento preconcepcional. la mujer diabética debe tener claro que este control es la única vía eficaz para disminuir las complicaciones obstétricas relacionadas en mayor o menor medida con el mal control glucémico. es el de evitar el embarazo (tabla 4). Si existe una retinopatía background. dado el alto riesgo que supone tanto para la madre como para el feto. por ser ésta una inquietud muy frecuentemente expresada por la pareja. Tabla 4. se deberá informar de que la hiperemesis en el primer trimestre puede ser muy grave y de que. Esta adhesión a un programa preconcepcional requiere una motivación personal que no es modificable (la mujer diabética quiere o no quiere tener un hijo). pero nunca juzgar ni decidir por la paciente. 62. EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA metabólico orientado a minimizar los riesgos periconcepcionales y adquirir las habilidades necesarias para mante- El objetivo del tratamiento de la paciente diabética en el periodo preconcepcional es conseguir un óptimo control 310 CLÍNICA PRECONCEPCIONAL . puesto que tendrá que compatibilizar su trabajo con un frecuente. posponiendo el embarazo para ese momento. Sin embargo. así como de la repercusión del problema sobre el dipolo madre-hijo durante la gestación. Ante la existencia de una complicación diabética. Contraindicaciones para la gestación • Niveles de A1c > media + 7 DS • Nefropatía grave (creatinina plasmática > 2 mg/dl o proteinuria > 3 g/24 h y/o HTA de difícil control) • Cardiopatía isquémica • Retinopatía proliferativa grave. Ante la presencia de una retinopatía proliferativa. La obligación del médico es informar de los riesgos encontrados y de los esperados en función de los datos clínicos y de las bases y evidencias científicas conocidas. 103. a fin de que la diabética disponga de información sobre la frecuencia y tipo de controles que se le realizarán. ACCIONES EDUCATIVAS Y PROMOTORAS DE SALUD.edikamed.© EdikaMed S. sobre su situación laboral y la posibilidad de cumplimiento posterior del tratamiento en función del trabajo. Aparte de la importancia del control metabólico en la prevención de las malformaciones y otras complicaciones fetales y neonatales. Esta información será importante sobre todo para la mujer diabética trabajadora. cuando se sospecha la existencia de una gastroparesia. en ese momento. pero. es importante recabar información. en algunos casos. 112. en la que el médico no debe entrar. si existe. Por eso.com que su control metabólico sea el adecuado antes de iniciar la gestación. pero nunca decidir ni juzgar. la decisión final es libre y personal de la mujer diabética y su pareja. a pesar del sacrificio personal que supone (15. enfatizando siempre la importancia de la consulta prenatal precoz. Hay que tener claro que la obligación médica es la de informar y asesorar. será transitoriamente. debe aportarse información sobre los riesgos de transmisión de la diabetes a la descendencia. crítica. • www. con mal pronóstico visual • Neuropatía autonómica grave Por último.L. en algunos momentos semanal. 17. pero esta motivación puede incrementarse por la existencia de una información clara y comprensible sobre los beneficios que supone para ella y para su futuro hijo el cumplimiento de este programa. Si se detecta una hipertensión se deberá advertir de los riesgos gestacionales añadidos. La información debe acompañarse siempre de asesoramiento. que puede ser positivo (recomendación de embarazo) o negativo (contraindicación temporal o absoluta del embarazo). ante una nefropatía grave y una cardiopatía isquémica. control gestacional. hay que aconsejar a la mujer diabética evitar el embarazo hasta lograr la estabilización del problema con tratamiento fotocoagulador con láser previo a la concepción. y que una nefropatía no evolucionará en el embarazo y. el único consejo posible del asesoramiento preconcepcional. se deberá informar de la repercusión del embarazo sobre la patología. se deberá advertir que puede progresar durante el embarazo (en un 7-10% de los casos) a proliferativa. se precisará hospitalización y nutrición parenteral. 119. y se deberá informar de que el riesgo de reactivación durante el embarazo es mínimo si la lesión se ha tratado previamente. por el contrario. 140). y de los riesgos estimados de progresión del problema ante la presencia del embarazo. tanto para su vigilancia como para el bienestar de su hijo. De la misma forma. nunca se debe adoptar una postura paternalista o.

autoanálisis. El objetivo de todas las acciones terapéuticas en la mujer diabética que desea tener un hijo es lograr la concepción en una situación metabólica y general exenta de riesgos modificables. en el periodo preconcepcional. como la administración de glucagón.edikamed. • La identificación del momento de la concepción en el ciclo menstrual y la necesidad de acudir precozmente a la unidad ante una sospecha de embarazo. INICIO DE INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS • Establecer modificaciones terapéuticas empleando fármacos seguros para el embrión-feto durante este periodo y el periodo prenatal. autocontrol) y. la subsiguiente restricción calórica. la actividad física programada y la terapia insulínica intensiva y. con referencia a una trabajadora social o un psicólogo. sobre todo. 2. Instrucción sobre la práctica rutinaria del autocontrol metabólico (glucemias y cetonurias). farmacológicos y ambientales. la terapia dietética. las intervenciones terapéuticas se dirigirán a: • Conseguir un óptimo control metabólico preconcepcional y mantenerlo a lo largo de todo el embarazo: dieta y terapia insulínica. • La realización de prácticas sexuales seguras e información sobre la necesidad de emplear un método contraceptivo hasta la obtención del objetivo preconcepcional. con consideración del aporte energético. tanto maternas como fetales. Para ello. Explicación de los aspectos generales de la diabetes mellitus. haciendo que la diabética sea la protagonista «autosuficiente» de este control. Los pilares básicos para el tratamiento son. la educadora sanitaria realizará una educación diabetológica de novo o un reciclaje de ésta sobre los siguientes temas (142): 1. Evaluación de la actividad física y del régimen de vida. incluyendo el empleo de los métodos y materiales apropiados. Según las necesidades encontradas en la diabética y en su pareja. la pareja y el resto de la familia. 107. • La valoración de los riesgos laborales tendentes a favorecer una concepción segura. es fundamental en el periodo periconcepcional para evitar abortos espontáneos y malformaciones congénitas (91. síntomas. y revisando la importancia de llevar un registro (perfil glucémico) y de utilizar la información para realizar modificaciones en el plan de tratamiento insulínico. a la vista de los conocimientos actuales. tratamiento y prevención de la hipoglucemia y cetoacidosis diabética. Explicación de los ajustes de insulina. por otro. aparte del ejercicio DIABETES Y EMBARAZO 311 . para adoptar hábitos y estilos de vida saludables. para obtener una adecuada situación ponderal previa al embarazo. 4. favoreciendo su motivación al aumentar su instrucción para desarrollar las aptitudes en determinadas destrezas (autoconfección de dietas. Así mismo. de acuerdo al plan terapéutico establecido por el médico. Instrucción respecto al efecto de la insulina en la terapia insulínica intensiva. en relación con el establecimiento de objetivos de los niveles de glucosa y A1c. enseñando el empleo de procedimientos de emergencia a la pareja y familia. 8. • La necesidad del cumplimiento terapéutico. • Retrasar la concepción hasta que el objetivo del control metabólico se haya alcanzado: contracepción. reducción de factores de riesgo y solución de problemas. 7. Apoyo para la adaptación al nuevo régimen terapéutico y obtención de la máxima colaboración de la diabética. 143-147). incluyendo la ingesta continuada de folatos. 3. incluyendo siempre (98): • Evitar el consumo de tabaco. de acuerdo con las necesidades encontradas.L. 5. Instrucción acerca de las causas. a fin de iniciar el control prenatal. autoinyección. • Evitar la exposición a teratógenos. tanto de ella como de su futuro hijo (141). alcohol y drogas ilegales. la educación sanitaria diabetológica tiene como objetivo fundamental mejorar la calidad de vida de esta paciente en ese momento y en el futuro.com nerlo durante todo el periodo prenatal. enseñando a la paciente a modificar la dosis y pauta en relación con las oscilaciones glucémicas. incluyendo síntomas y tratamiento. revisando las precauciones relacionadas con la hipoglucemia. la educación diabetológica que actúa como catalizador de lo anterior. • www. Estrategias de modificación de comportamientos. será importante corregir las desviaciones del peso. y los beneficios y riesgos del óptimo control glucémico con la terapia intensiva. En esencia. establecimiento de objetivos. Para ello. procurando. 9. Evaluación nutricional e instauración o actualización del régimen dietético. por un lado. en el caso de la paciente obesa. CONTROL METABÓLICO El control metabólico estricto permitirá disminuir la incidencia de complicaciones.© EdikaMed S. 6. 113.

en consecuencia.977 pacientes y 117 malformaciones. Se procurará que la normalización de la glucemia se efectúe de forma paulatina. varios estudios apoyan tanto la seguridad como la eficacia del análogo de insulina lispro en la gestación (151. 117). se logra un mejor control metabólico y una tasa de abortos y malformaciones congénitas semejante a la de la población no diabética. o más bajo. sin identificar una meseta de seguridad (155). por otro. por encima de este valor. Recientemente. Para facilitar el objetivo. que permite realizar una dieta variada. Será básico. el riesgo fue del 3%. siguiendo las recomendaciones internacionales de diversos organismos ante las evidencias clínicas. un buen marcador de riesgo para abortos y malformaciones congénitas (153). Se considera como valor recomendable una A1c < media + 2 DS (< 1% por encima del límite superior normal. Será básica. tanto en estudios de incidencia como de recurrencia de estas malformaciones (109. 152). También será fundamental establecer una distribución de la dieta en 5 comidas. frutas). en ese rango. que la diabética esté educada y adiestrada en el empleo del autocontrol metabólico y en el autocontrol de la modificación de las dosis de insulina en relación con las oscilaciones de su perfil glucémico. demuestra que. 98). objetivos no alcanzados mediante el empleo de una terapia convencional (121). el ejercicio y el régimen de vida de la futura gestante. 118. el análisis de los datos encuentra una asociación directa entre el aumento del valor de A1c expresado en DS y el riesgo absoluto de presentar una malformación congénita. por lo que su empleo no debe mantenerse en esta etapa (116). 116. debe instaurarse a toda diabética una suplementación farmacológica de folatos para la prevención de defectos del tubo neural. con un mínimo de 5-7 determinaciones por día. con objeto de evitar la posible progresión de la retinopatía diabética que en ocasiones se produce al alcanzar bruscamente el estado de normoglucemia (125).2 veces (156). según un programa de terapia insulínica intensiva mediante la utilización de dosis múltiples o mediante sistemas de infusión subcutánea de insulina. en este momento. antes de la gestación. sin embargo. pero esta asociación desaparece con valores más bajos que A1c.edikamed. con aporte suficiente de hidratos de carbono. recomendando en algunos casos una ingesta adicional nocturna si se presentan hipoglucemias nocturnas o cetosis en el control urinario matutino. en una revisión de 7 estudios de cohortes publicados con 1. en dosis de 4 mg/día.com reglado y regular. deben ser aportados por la dieta para el normal desarrollo del feto y el mantenimiento del estado de salud de la madre durante la futura gestación (148. Por lo que respecta al tipo de insulina que se debe utilizar. CONTRACEPCIÓN Otro objetivo fundamental del tratamiento preconcepcional de la diabética es retrasar la concepción hasta que los del 312 CLÍNICA PRECONCEPCIONAL . en un análisis de reciente publicación en la población danesa. Nielsen. Aunque se considera que la A1c es un buen marcador del control glucémico y. el farmacológico con insulina. con una consideración especial hacia el aporte energético y el óptimo equilibrio entre los tres principios inmediatos. considerando las peculiaridades laborales. 110.© EdikaMed S. puesto que no existen estudios en población diabética. También se tendrá en cuenta el adecuado acoplamiento entre la distribución de la dieta y la terapia intensiva.L. aunque no se sabe si los suplementos farmacológicos con folatos pueden ayudar a prevenir los defectos del tubo neural en mujeres con diabetes mellitus (93. la dieta y. la instauración o la actualización del régimen dietético que siga la paciente diabética. valores mantenidos de hemoglobina glicosilada lo más cercanos posible a la normalidad. para lograr este objetivo. si es posible) (113. el riesgo absoluto de una malformación congénita mayor fue del 2%. para una mejor adaptación al régimen de la terapia insulínica. dos son los pilares básicos del tratamiento: por un lado. 149). Actualmente no se dispone de suficientes datos sobre la utilización de otros análogos comercializados de acción lenta (glargina y detemir) en la gestación. Debe valorarse el aporte de vitaminas y minerales en la dieta. por tanto. ya que estos nutrientes no pueden ser sintetizados por el organismo y. el riesgo de presentar una malformación congénita aumenta 1. pero parece razonable incluir esta medida profiláctica en cualquier programa de asistencia preconcepcional para las diabéticas. Se adiestrará a la diabética en la elaboración de una dieta por unidades. la terapia insulínica. La razón fundamental para el cambio de una terapia convencional a una intensiva es que se ha comprobado que. El objetivo final del control metabólico preconcepcional es conseguir. Cuando la concentración A1c periconcepcional se situaba en 0 DS por encima del valor normal. Durante este periodo. es el elemento fundamental para lograr el objetivo. existe un incremento prácticamente lineal del riesgo de resultados adversos. Sin embargo. mediante esta pauta de tratamiento. Por cada incremento de 1 DS en la A1c. se recomienda la administración de insulina humana. tanto de absorción lenta como de absorción rápida (leche. la elección de ese punto de corte en el valor de la A1c es discutida (155). Aparte del tratamiento dietético. y del 10% cuando la A1c estaba por encima de las 8 DS. adaptada a las costumbres de la paciente y un mejor cumplimiento. la incidencia de malformaciones congénitas se equipara al de la población general. cuando se situaba por encima de las 2 DS. Su elección se basa en el análisis de los resultados de estudios observacionales que han comprobado que. • www. no hay un umbral claro de los valores por encima del cual comienza el riesgo o por debajo del cual desaparece (113). para la mayoría de los laboratorios ≤ 7%. sin hipoglucemias frecuentes y/o graves asociadas. el autocontrol deberá ser diario. 150).

Como método alternativo en pacientes que ya estuvieran tomándolo. • www. merecen especial consideración. éste se mantendrá durante todo el periodo de control metabólico. se ha visto que. puesto que. es decir. 117. preferentemente gestodeno (20 µg etinilestradiol + 75 µg gestodeno). pero no existe experiencia con su empleo en el embarazo (160) y. el método de elección en estos casos es la anticoncepción hormonal oral. y se pasa a métodos de barrera durante 1 mes más hasta obtener una segunda HbA1c dentro de los límites de seguridad. 158). momento en el que se autoriza el embarazo. registrándose hipoglucemias graves neonatales. o en las que existe intolerancia o rechazo al empleo de métodos de barrera. se ha sugerido que pueden ser teratógenas. bien como tratamiento de la hipertensión o bien como protectores de la función renal en la nefropatía diabética. 157. Sin DIABETES Y EMBARAZO 313 . Dentro de los fármacos empleados habitualmente para el tratamiento de la paciente diabética. encuadrarlos dentro de la clasificación de la Food and Drugs Administration (FDA) o cualquier clasificación sobre la seguridad de la utilización de los fármacos durante el embarazo. base patogénica de la patología del HMD. empleando para ello anticonceptivos monofásicos con bajas dosis y gestágenos de tercera generación. se recomendará el empleo de métodos anticonceptivos. Por otra parte. No obstante. ya que es el único tratamiento seguro para el feto y. a estas dosis. 159). al igual que los anticonceptivos hormonales orales (AHO). se recomienda el empleo de insulina humana. Los cambios terapéuticos tendrán como objetivo tratar la patología materna. sus riesgos y sus beneficios deben ser muy sopesados en esta etapa. por lo que no se deben recomendar para el control preconcepcional a la vista del objetivo buscado.edikamed. el de elección para el tratamiento de la diabetes durante todo el periodo prenatal (113. en cuanto a su seguridad para el producto de la concepción los antidiabéticos orales. 116. y. o en las que el objetivo de control metabólico se prevé para un largo plazo. pero hasta el momento no existe confirmación de este punto. Compiten con la bilirrubina incrementando la ictericia neonatal. se retira el DIU.com control metabólico se hayan alcanzado.© EdikaMed S. incluidos en las categorías A y B de la clasificación de la FDA. un buen control glucémico con hemoglobina glicosilada dentro de los límites permitidos para el embarazo. los métodos de barrera. Para ello. siempre que sea posible. Debe recogerse información sobre los fármacos prescritos y los automedicados. Los hipoglucemiantes de segunda generación no atraviesan la placenta. por tanto. el control metabólico logrado con estos fármacos es mucho menor que con el empleo de insulina. Será fundamental para este asesoramiento y la prescripción del método. Si la diabética es portadora de un DIU. tanto masculinos (preservativo) como femeninos (diafragma y espermicidas).L. las mujeres con diabetes tipo 2 deben realizar su control metabólico en el ANÁLOGOS DE INSULINA Por lo que respecta al tipo de insulina que se va a utilizar. y no por ello menos importante. valorar la edad de la paciente y la presencia de complicaciones microvasculares (119). los análogos de insulina y los fármacos antihipertensivos. en pacientes que no empleasen previamente ningún método anticonceptivo y. teniendo en cuenta siempre las características particulares de cada paciente y su pareja. siempre con instrucción de la pareja sobre su correcta utilización e información sobre los días de máxima fertilidad en función del calendario menstrual de la paciente y la curva de temperatura basal. ANTIDIABÉTICOS ORALES Puesto que no se ha establecido la seguridad de los diferentes tipos de antidiabéticos orales. periodo preconcepcional mediante el empleo de insulina. en las que el logro del objetivo se prevé en un plazo breve de tiempo. son los de primera elección. en diabéticas jóvenes de menos de 35 años sin vasculopatía. aunque tanto la metformina como la acarbosa se clasifican como fármacos de categoría B. 120. al no tener datos suficientes para establecer su seguridad durante el embarazo (113). retirándose al lograr el objetivo deseado. no modifica el perfil lipídico ni induce cambios significativos en la glucemia plasmática en ayunas. Las sulfonilureas atraviesan la placenta y aumentan el hiperinsulinismo fetal. la hemoglobina glicosilada ni en los requerimientos de insulina (118. Una vez que el objetivo se ha alcanzado. En general. empleando fármacos seguros para el desarrollo del embrión (teratogenia) y sin efectos secundarios sobre el feto (fetopatía) y el recién nacido. MODIFICACIONES TERAPÉUTICAS Y SUPLEMENTACIONES FARMACOLÓGICAS Un tercer objetivo. es la valoración de los fármacos empleados por la paciente diabética en cuanto a su seguridad para el embrión y el feto.

en las mujeres de alto riesgo de aparición. estos fármacos deben estar formalmente contraindicados en el embarazo. ca. Se ha confirmado una asociación entre este fármaco y la presencia de malformaciones de genitales externos en fetos varones que incluyen reducción de la distancia anogenital. los IECA son los fármacos de elección para el tratamiento de la hipertensión en la paciente diabética. Ya sea por su potente acción hipotensora o por su papel «protector» sobre la progresión de la nefropatía diabética. por lo que su prescripción no debe mantenerse en esta etapa. 166). además de una dieta equilibrada (109. dada la controversia existente en la actualidad sobre la seguridad de un tratamiento prolongado con altas dosis de folatos (futuras neoplasias en la madre). Aunque la dosis óptima que reduce el riesgo de aparición de DTN es desconocida.L. no se dispone de suficientes datos sobre la utilización de otros análogos comercializados de acción rápida o de acción lenta (glargina y detemir) en la gestación. Dado que otros fármacos antihipertensivos son eficaces para el control de la hipertensión con probada ausencia de repercusiones sobre el feto y el embrión. se puede incrementar en exceso el aporte de otras vitaminas (A o D). los IECA deben estar totalmente contraindicados para el tratamiento de la hipertensión en la asistencia preconcepcional y gestacional de la paciente diabética. YODO A pesar de la controversia sobre este tema. pueden producir retardo del crecimiento intrauterino. Otros fármacos que se deben contraindicar en el periodo preconcepcional y gestacional son los diuréticos. La espirolactona tiene efecto teratogénico en experimentación animal. fracaso renal e hipotensión neonatal y muerte fetal (130. persistente sobre todo en prematuros. Finalmente. parece prudente recomendar 4 mg/día. como son las pacientes diabéticas. los hipotensores son uno de los fármacos más empleados por estas pacientes a lo largo de su vida. PROBLEMÁTICA ACTUAL DE LA ASISTENCIA PRECONCEPCIONAL ces numerosos equipos de trabajo han demostrado su eficacia. hipocaliemia y trombocitopenia neonatal sintomáti- SUPLEMENTOS ÁCIDO FÓLICO NUTRICIONALES Se recomienda iniciar la suplementación periconcepcional de folatos para prevenir los defectos del tubo neural (DTN) al menos 1 mes antes de la concepción. ya que. Dado el posible riesgo teratogénico. 152). • www. estos fármacos atraviesan la barrera placentaria y. oligoamnios. utilidad y rentabilidad. ya sea aislada o asociada con la nefropatía diabética y. parece prudente que la mujer. y de la posible presencia de patología tiroidea en la madre. por este motivo. se recomienda suspender el tratamiento de las estatinas y otros agentes antes del comienzo de la gestación (162). 16). Además. al no haberse podido establecer su seguridad para el feto y el embrión (116). Las tiazidas atraviesan la placenta y pueden provocar hiponatremia. se ha observado que puede aumentar la incidencia del ductus arterioso. pues pertenecen a la categoría D en el segundo y tercer trimestres (113). en Escocia y Karlsburgo (15. son pocos los centros donde se Aunque la asistencia preconcepcional surge en la década de 1970. No se recomiendan los preparados multivitamínicos. y continuar durante las 10-12 semanas de la gestación. recientemente. además de una dieta adecuada con aporte de sal yodada. 163). 150. realice una suplementación de yodo periconcepcional en dosis de 100-200 µg/día para disminuir el riesgo de alteraciones en el desarrollo neurológico fetal secundario a hipotiroxinemia (165.© EdikaMed S. ya que se han confirmado efectos teratogénicos en su administración en el primer trimestre del embarazo (ductus arterioso persistente y defectos de osificación del cráneo). y desde enton- 314 CLÍNICA PRECONCEPCIONAL . podrán valorarse sus beneficios maternos en ciertos casos. pero se retirarán posteriormente. 161). parece prudente reducir la dosis de suplementación si el periodo preconcepcional se prolonga en el tiempo (164). si se administran durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. 111. Los agentes bloqueantes del receptor de angiotensina (ARA II) pertenecen a la categoría C en el primer trimestre. con potenciales riesgos para la madre o el feto.edikamed. malformaciones de la uretra y alteraciones en el desarrollo de la próstata (159). para conseguir las dosis necesarias de folatos. En el momento actual. varios estudios apoyan tanto la seguridad como la eficacia del análogo de insulina lispro y del análogo de insulina aspart en la gestación (151.com embargo. La furosemida se asocia con una mayor incidencia de hidronefrosis en la experimentación animal y. Sin embargo. HIPOTENSORES Y AGENTES HIPOLIPEMIANTES La hipertensión es una de las patologías más frecuentes en la paciente diabética.

puesto que el promedio de la población diabética que recibe esta asistencia en todas las series revisadas en los países desarrollados no supera como media el 35% (15. y existen datos económicos que demuestran la rentabilidad de estos programas combinados con los prenatales frente a los prenatales solamente (ahorro global por diabética de 1. que la asistencia preconcepcional es una asistencia sanitaria de primera magnitud para estas pacientes. eficacia y utilización son muy bajas. 169. 61. Por el contrario. 91. al incrementarse la frecuencia de control preconcepcional disminuye la HbA1c de comienzo del embarazo.edikamed. con un buen grado % embarazos con control preconcepcional 60 50 7. definiendo todos los elementos del cuidado preconcepcional. 20. 140.8 10 0 1977-1996 1996-2000 2001-2006 HbA1c 1. lo que la convierte en la más beneficiada por esta asistencia (119). En esta misma línea. 119. 16. En 1989. en nuestra Unidad de Diabetes y Embarazo. rentable y DIABETES Y EMBARAZO 315 . Está claro. la ADA incluyó por primera vez la asistencia preconcepcional como un estándar más del cuidado médico de la paciente diabética (167) y. animar y seguir un programa preconcepcional. cualquiera que sea su edad. varias son las estrategias que hay que poner en práctica si se quiere que realmente la asistencia preconcepcional sea un programa sanitario útil. Son muchos los problemas que pueden explicar la baja disponibilidad y utilización de estos programas preventivos en las diabéticas. Por tanto. aumentar el grado de educación diabetológica en todas las diabéticas en edad reproductiva.4 7. sin embargo. Falta planificación de los embarazos y empleo regular de métodos contraceptivos en estas pacientes (62. ya sean médicos o enfermeras educadoras (15. 119. 169).© EdikaMed S. Se ha comprobado que el perfil de la «no usuaria» de este servicio de salud es una diabética con bajo nivel sociocultural. 62. 118.6 1977-1995 1996-2000 2001-2006 1 El incremento en el porcentaje de embarazos con control preconcepcional. fumadora. para disminuir la alta frecuencia de las malformaciones de estos niños.2 40 30 20 6. El primer problema. se acompaña de un descenso el valor de HbA1c de comienzo del embarazo. con una razón beneficio/costo de 1. sin olvidar un asesoramiento contraceptivo en todas ellas. documento actualizado este mismo año (112). de educación diabetológica. 171.com practica esta asistencia de forma protocolizada. 172) y. en nuestra experiencia. en especial en las adolescentes (104. 171). así como la importancia de la planificación de los embarazos en esta población (20. Existen evidencias clínicas y científicas fiables de que es la única vía posible. con el tremendo esfuerzo que supone para la mujer seguir su disciplina (62. la ADA. el perfil de la «usuaria» es el de una diabética con nivel cultural alto o medio. al igual que ocurre en cualquier programa de medicina preventiva. en 1992. 140. y que tiene establecida una buena relación con sus cuidadores sanitarios. 169). muy motivada. 104.86) (170). con pocos conocimientos y aptitudes frente a la diabetes. entusiasmo y aliento por parte del personal sanitario para apoyar. con valores límites entre el 8 y el 76%. 154). recibiendo de ellos un buen apoyo y motivación (169. 172). negligente. por tanto. • www. dentro de la asistencia a la paciente diabética en edad fértil. Falta incorporar a la rutina asistencial de la diabética en edad fértil el mensaje preconcepcional (15. 119. 103. 24. su disponibilidad.er trimestre 7. Sin embargo. que percibe los beneficios que supone la asistencia preconcepcional tanto para ella como para su futuro hijo. 171). las personas que más lo necesitan son las que menos lo demandan y lo utilizan. en un documento de position statement elaboró una guía asistencial. Falta conocimiento y disponibilidad de los programas (104). Falta motivación. la División Europea de la Federación Internacional de Diabetes recomendó la asistencia preconcepcional en su Programa de Acción de la Declaración de Saint Vicent (168). La figura 1 muestra como. 104. Para ello habría que aumentar la información sobre los problemas derivados del embarazo en estas pacientes y la importancia de la asistencia preconcepcional para minimizarlos. 169). La asistencia preconcepcional ha demostrado ser la única forma eficaz de realizar una medicina preventiva. algo está fallando en la implantación y la aplicación de estos programas sanitarios. 172). con baja relación con sus cuidadores sanitarios. tanto para la madre como. hoy por hoy.L. por otro lado. y que existe un reconocimiento y una validación internacional sobre su necesidad y su utilidad. y sobre todo.720 dólares. el GEDE elaboró en 1995 la primera guía asistencial sobre la diabetes y el embarazo. para los grandes problemas que afectan al HMD. en la que se incluía la asistencia preconcepcional como una parte más de la asistencia a la mujer diabética en relación con el embarazo (115). Falta una colaboración activa por parte de la pareja para ayudar a la diabética a seguir y realizar toda la disciplina del programa (119. y por tanto la primera estrategia para incrementar esta utilización. En 1986. En primer lugar. sería la captación de esa población difícil.0 6. Muchos otros problemas inciden en este tema.

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The pathogenesis of diabetes-associated congenital malformations. • Sensibilizar al personal sanitario que asiste a esta población sobre la importancia de su papel en el logro de los objetivos. Cloherty JP. Miller E. Soler N. Soeldner JS.edikamed. Etiology and prevention of congenital anomalies among infants of overt diabetic women. Vray MM.L. 1994. Harley JMG. 16. 18. 12. 17:287-94. • www. 289:345-6. classes B to R. 1990. como son las siguientes: • Buscar un mensaje impactante que llegue a todas las diabéticas en edad reproductiva. 13. 4. Gabbe SG. Aula P. Kitzmiller JL. Mestman JH. Preprenancy counseling and contracepcion in the insulin-dependent diabetic patient.178:303-13. Tezmo K.com eficaz. et al. 119-54. Kucena J. Freeman RK. Simpson JL. BIBLIOGRAFÍA 1. Pederson J. Obstet Gynecol Clin North Am. 1977. Jovanovic-Peterson L. Fuhrmann K. Obstet Gynecol Survey. • Valorar la instauración de una terapia intensiva en todas las diabéticas en edad fértil (91. Goldman JA. 24. 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