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OTRAS COMPLICACIONES CRÓNICAS:


NEUROPATÍA DIABÉTICA
Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
África Villarroel Bajo
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NEUROPATÍA DIABÉTICA Y GESTACIÓN

La neuropatía diabética (ND) constituye un grupo 10), así que, como es lógico, la mejora en los niveles de
heterogéneo de anomalías tanto del sistema nervioso hemoglobina glicosilada (HbA1c), que tiene lugar en la
periférico como del sistema nervioso autónomo. A pesar mayoría de las gestantes diabéticas (gracias al control
de su elevada prevalencia y de sus importantes implica- preconcepcional y a una mayor motivación durante este
ciones en la morbimortalidad y la calidad de vida del periodo), podría reducir la aparición, el desarrollo y la
paciente diabético, es la gran desconocida de las compli- progresión de la ND, incluso, en algunos casos, revertir
caciones crónicas de la diabetes (1). Puede afectar al sis- las manifestaciones de ésta si se encontraba en una fase
tema nervioso a cualquier nivel, y se presenta tanto en inicial. La mayoría de estudios observacionales no esta-
diabéticos tipo 1 como tipo 2. blecen una relación directa entre la aparición o progre-
El gran desconocimiento que existe se debe probable- sión de la ND con el hecho de haber tenido uno o más
mente a la falta de definición, caracterización y conoci- embarazos, sino más bien con los niveles de HbA1c, la
miento de la neuropatía y su etiopatogenia, así como a un edad y el tiempo de evolución de la diabetes (7-10). Sin
inadecuado control clínico y terapéutico (1). embargo, existe una publicación en la que se compara la
La ND es, posiblemente, la complicación crónica más prevalencia de ND en 80 mujeres gestantes a los 2 y a los
frecuente de la diabetes, pero tanto la incidencia como la 4 años del embarazo con la de mujeres que no han teni-
prevalencia y morbilidad asociadas son desconocidas do embarazos, y se observa que, aunque la gestación como
debido a la falta de consistencia en los diferentes estu- tal no supone un mayor riesgo para el desarrollo de ND a
dios. No hay un consenso establecido en cuanto a defini- largo plazo, sí puede acelerar el desarrollo a corto plazo de
ción, clasificación y criterios diagnósticos, lo que hace las complicaciones neuropáticas (11). La mayoría de
que la prevalencia en pacientes diabéticos oscile entre el reseñas bibliográficas hacen referencia a la neuropatía
5 y el 100% en las distintas series (1-6). Los factores más autonómica (NA), que es la que, a su vez, más puede
comúnmente relacionados con el incremento en la pre- complicar la gestación.
valencia y gravedad de la polineuropatía son la edad, el Así mismo, la propia gestación puede dar lugar a sínto-
tiempo de evolución de la DM y el inadecuado control mas y signos que podrían asemejarse a los propios de la
metabólico (2, 3, 5, 7). ND, en especial a la gastroparesia diabética, de la que se
Existen pocos datos acerca de la influencia mutua entre hablará más adelante, por lo que es importante el diag-
la gestación y la ND. Se ha demostrado que la mejora en nóstico, la diferenciación con síntomas y signos «norma-
el control metabólico reduce tanto la aparición como la les» de la gestación y el control correcto de las distintas
evolución de la ND y otras complicaciones crónicas (7- manifestaciones de la ND durante este periodo.

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A continuación se expone una clasificación y un resu- de control glucémico (15), pero aún se desconocen los
men de la etiopatogenia, manifestaciones y característi- mecanismos exactos por los que ésta produce el daño ner-
cas más importantes de la ND. vioso, el cual es predominantemente funcional y reversible
en fases iniciales y estructural e irreversible en etapas pos-
teriores. Se han propuesto múltiples mecanismos patogéni-
CONCEPTO, CLASIFICACIÓN cos (16): exceso en la actividad de la vía del poliol (lo que
Y ETIOPATOGENIA DE LA NEUROPATÍA provoca un aumento en el contenido en sorbitol del ner-
vio y un descenso de mioinositol), aumento de la glicación
DIABÉTICA no enzimática de proteínas estructurales del nervio (que
Se puede definir la ND periférica como la presencia de forma los productos de glicosilación avanzada o AGE, por
síntomas y/o signos de disfunción nerviosa periférica en sus siglas en inglés), alteración en el metabolismo de los
pacientes con diabetes, una vez excluidas otras causas (12). ácidos grasos esenciales, cambios vasculares con hipoxia
No existe unanimidad en cuanto a la clasificación, pero endoneural (por microangiopatía o hiperactividad de la
una de las más empleadas es la que se basa en la forma de vía del poliol, glicación proteica avanzada, alteración en
presentación clínica y se expone en la tabla 1. el metabolismo de los ácidos grasos esenciales y estrés oxi-
Diversos mecanismos han sido implicados en la etiopa- dativo), descenso en la síntesis o función de factores trófi-
togenia de la neuropatía autonómica y la polineuropatía cos o de crecimiento (con la consecuente alteración en
diabética, sin que tampoco se conozcan las causas reales ni el transporte intraaxonal anterógrado de proteínas estruc-
los mecanismos exactos que llevan a su aparición y de- turales y pérdida axonal distal característica), estrés oxi-
sarrollo. A partir de datos epidemiológicos, experimentales dativo por aumento en la producción de radicales libres y
y clínicos, se deduce que la hiperglucemia crónica es la disminución de la actividad antioxidante y fenómenos
mayor implicada en la etiología (13, 14), y parece ser que autoinmunes inducidos o no por la hiperglucemia. Po-
la gravedad de la neuropatía se correlaciona con el grado siblemente estén involucrados varios de estos mecanismos,
y existen distintos modelos patogénicos que intentan uni-
ficar varios de ellos (17, 18).
En cuanto a la etiopatogenia de la neuropatía focal y
Tabla 1. Clasificación de la neuropatía multifocal, han sido implicados sobre todo factores de
diabética periférica tipo isquémico-vascular o, como en el caso de las mono-
neuropatías de extremidades, el atrapamiento de un ner-
Neuropatía somática vio entre un ligamento engrosado y el hueso (19).
1. Neuropatías simétricas o polineuropatías También se han relacionado mecanismos autoinmunita-
• Polineuropatía sensitivo-motora simétrica distal rios (19, 20).
• Neuropatía aguda dolorosa o polineuropatía de fibra fina
con pérdida de peso
• Polineuropatía hipoglucémica MANIFESTACIONES CLÍNICAS
• Neuropatía motora proximal simétrica
POLINEUROPATÍA DIABÉTICA
2. Neuropatías asimétricas o neuropatías focales y multifocales
• Neuropatía craneal POLINEUROPATÍA SENSITIVO-MOTORA SIMÉTRICA DISTAL
• Mononeuropatía o radiculopatía troncal Es la forma más frecuente. El comienzo es insidioso y el
• Mononeuropatía de los miembros curso crónico. Afecta sobre todo a extremidades inferiores,
• Neuropatía motora proximal asimétrica o neuropatía de forma bilateral y simétrica, iniciándose en la porción
femoral o amiotrofia diabética o síndrome de Bruns más distal de éstos y progresando de forma proximal a ellos.
Garland o radiculoplexoneuropatía lumbosacra
En fases avanzadas, puede afectar a miembros superiores y
Neuropatía autonómica parte anterior del tronco. La distribución es la clásica en
1. Pupilar «guante y calcetín» (21). Los síntomas son fundamental-
mente sensoriales, con empeoramiento nocturno y acom-
2. Gastrointestinal
pañados de cierta disfunción autonómica. Los síntomas
3. Genitourinaria
motores (debilidad muscular) son muy raros. Según el
4. Cardiovascular patrón clásico de afectación, en primer lugar se dañan las
5. Cutánea fibras amielínicas (autonómicas y sensibilidad termoalgési-
6. Respiratoria ca al calor) y mielínicas finas (sensibilidad termoalgésica al
7. Endocrina frío), y posteriormente se ven afectadas las fibras mielíni-
cas gruesas sensitivas (sensibilidad propioceptiva, táctil,

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discriminatoria y posicional) y, más raramente, las moto- por tanto, muy raro durante la gestación. La evolución
ras; sin embargo, este patrón clásico muchas veces no se natural es la recuperación espontánea en unos meses, sobre
cumple y las manifestaciones clínicas son tremendamente todo si existe mejora en el control glucémico.
variables, siendo lo más frecuente la participación conjun-
ta de los tres tipos de fibras (22). NEUROPATÍAS FOCALES Y MULTIFOCALES
Los síntomas pueden clasificarse en positivos, que son
Suelen aparecer en mayores de 50 años con diabetes de
sensoriales (pinchazos, hormigueos, quemazón, dolor,
larga evolución, en los que aparece dolor de inicio agudo o
hiperestesia) o motores (espasmos, fasciculaciones,
subagudo (excepto en las neuropatías por atrapamiento,
calambres), y negativos, como acorchamiento o insensi-
cuyo curso es insidioso) en la zona del nervio afectado,
bilidad termoalgésica. El dolor puede ser disestésico
acompañado de otros síntomas. La evolución natural es
(superficial, como quemazón u hormigueo) o parestésico
hacia la resolución espontánea en pocos meses, por lo que
(profundo, como lancinante o cortante). Además de la
el tratamiento será sintomático y de mejora en el control
aparición de uno o varios de estos síntomas, el reflejo
glucémico, a excepción de las mononeuropatías por atra-
aquíleo suele estar disminuido o suprimido y pueden
pamiento que suelen precisar descompresión quirúrgica.
encontrarse manifestaciones autonómicas, como anhi-
drosis y cambios en la coloración y temperatura del pie MONONEUROPATÍAS
por la presencia de shunts arteriovenosos (23). Afectan a un solo nervio de las extremidades, tronco o
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y la confir- pares craneales. La más frecuente es la que afecta al III par
mación mediante exploración física y electromiograma. craneal, cursando con ptosis palpebral, imposibilidad para
Puede aparecer durante la gestación, con las mismas desplazar el globo ocular hacia dentro y dolor retroocular o
características clínicas. Los pocos estudios realizados supraorbitario en el 50% de los casos (que precede a la pará-
hasta ahora, concluyen que, aunque el embarazo no es un lisis) y función pupilar conservada. Más raramente, se afec-
factor precipitante para la aparición de polineuropatía ta el VII par, produciéndose la «parálisis de Bell», que es la
sensitivo-motora simétrica distal, en pacientes predis- afectación más frecuente durante el embarazo (25, 26).
puestas podría acelerar su expresividad clínica (11). En cuanto a las mononeuropatías periféricas, la afecta-
NEUROPATÍA AGUDA DOLOROSA ción puede tener lugar a diferentes niveles, con resulta-
dos clínicos diversos. Es difícil distinguir de la neuropatía
De comienzo agudo, afecta sobre todo a varones y suele
por atrapamiento, ya que, en pacientes diabéticos, éstas
acompañarse por pérdida de peso brusca e importante, es
son más frecuentes y graves que en la población general.
la denominada «caquexia neuropática de Ellenberg».
La gestación por sí misma también favorece la aparición
Afecta de forma simétrica a porciones distales de las
y/o agravamiento de estas neuropatías, por lo que es difí-
extremidades inferiores, sobre todo en plantas. Se carac-
cil conocer la causa real del problema. Los más frecuen-
teriza por dolor agudo, quemante, con hiperestesia cutá-
tes son los atrapamientos del nervio mediano (síndrome
nea al tacto (incluso del roce de las sábanas), empeora-
del túnel carpiano) y del cubital (síndrome de atrapa-
miento nocturno y mejoría con la deambulación.
miento ulnar). El tratamiento es la cirugía descompresi-
Habitualmente se resuelve de forma espontánea en unos
va, pero dado que suelen mejorar tras el parto, no es con-
meses tras la mejora del control metabólico, aunque tam-
veniente realizarla durante la gestación.
bién puede precipitarse su aparición al iniciar un estricto
control glucémico (como ocurre en ocasiones durante la NEUROPATÍA MOTORA PROXIMAL ASIMÉTRICA
gestación). No se ha relacionado con el tipo, la duración
Presenta un inicio agudo o subagudo. Cursa con dolor
de la diabetes, el control metabólico ni con la presencia
intenso, profundo, de exacerbación nocturna y con apa-
de otras complicaciones crónicas, y puede aparecer sobre
rición a las pocas semanas de debilidad muscular y amio-
una polineuropatía sensitivo-motora previa (24).
trofia, sobre todo en la musculatura extensora de la rodi-
NEUROPATÍA MOTORA PROXIMAL Y SIMÉTRICA lla y flexora de la cadera. El reflejo rotuliano está
anulado, la afectación sensorial es mínima. Puede ir pre-
Suele aparecer en mayores de 50 años en forma de dolor
cedida de anorexia, depresión y pérdida de hasta el 40%
y parestesias seguido de debilidad muscular y amiotrofia, de
de la masa corporal, con frecuencia se acompaña de poli-
forma simétrica o asimétrica, de comienzo insidioso y
neuropatía simétrica distal. Suele haber recuperación
carácter progresivo. Afecta preferentemente a la cintura
espontánea e incompleta en meses o años (27).
pélvica (también se ha llamado «amiotrofia diabética o
neuropatía femoral»), el reflejo rotuliano suele estar anula-
do y, en ocasiones, puede ser asimétrico, mientras que el
NEUROPATÍA AUTONÓMICA
aquíleo está preservado. La clínica puede precipitarse por La diabetes mellitus es la causa más frecuente de NA.
un mal control metabólico o pérdida de peso brusca. Es Habitualmente aparece en pacientes ya afectos de poli-
extremadamente infrecuente en la población diabética y, neuropatía periférica (19). Con frecuencia (20-73% de

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los pacientes diabéticos) se encuentran signos de disfun- este periodo. La mayoría de pacientes gestantes diabéti-
ción autonómica, sobre todo en los pacientes con largo cas y con NA no presentaban síntomas llamativos de
tiempo de evolución y deficiente control metabólico (19, ésta, por lo que podría suponerse que si las alteraciones
28-30). Sin embargo, la NA sintomática es rara (menos autonómicas fueran más graves, el pronóstico sería aún
del 5% de casos), y su presencia se asocia con un incre- peor (33). También se ha analizado la potencial influen-
mento en la morbimortalidad de los pacientes (30, 31). cia de la gestación sobre la ND, comparando a mujeres
El comienzo suele ser insidioso y, por lo general, se afec- diabéticas no embarazadas con mujeres diabéticas emba-
ta antes el sistema parasimpático. razadas. Se evaluó la presencia de neuropatía somática y
Las posibles manifestaciones clínicas de disfunción del autonómica 3 veces durante la gestación y a los 6 meses
sistema nervioso autónomo abarcan la inervación visce- de ésta. Los autores concluyen que, en mujeres sin ND o
ral de multitud de órganos y sistemas, por lo que los sín- con ND leve, la gestación no tiene ningún efecto adver-
tomas serán muy variados y en ocasiones de gravedad (19, so sobre el sistema nervioso autónomo ni somático, ade-
28-30). En la mayoría de pacientes, esta afectación será más, se observa una mejora en la velocidad de conduc-
subclínica y tan sólo podrá demostrarse mediante pruebas ción nerviosa durante el tercer trimestre (probablemente
de función autonómica. En general, la aparición de sín- por la mejora del control glucémico que suele acompañar
tomas implica un daño grave e irreparable, por lo que es la gestación) (34). Otros estudios avalan que el embara-
de vital importancia realizar un diagnóstico precoz y zo no empeora ni influye en la evolución de la NA (7-9,
correcto de estas alteraciones (19, 32). En la tabla 2 se 11, 35).
resumen las principales manifestaciones clínicas. Existen algunas manifestaciones de este trastorno que,
En cuanto a la influencia mutua de la NA y el embara- por su frecuencia, gravedad e influencia sobre la gesta-
zo, se han realizado pocos estudios en los últimos años. Se ción merece la pena reseñar con más profundidad:
ha comparado la frecuencia de complicaciones durante la
gestación de mujeres diabéticas con y sin NA, demos- ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

trándose que la asociación entre disfunción autonómica y Con relativa frecuencia, pueden aparecer síntomas gas-
la presencia de complicaciones durante la gestación es trointestinales en los pacientes con diabetes y, a menudo,
independiente del control metabólico, la duración de la estos síntomas reflejan una afectación gastrointestinal
diabetes y la presencia de neuropatía. La disfunción auto- autonómica, ya que la NA puede afectar al tracto diges-
nómica materna parece asociarse con un incremento en tivo a cualquier nivel (19). La alteración más frecuente,
la frecuencia de complicaciones (casi el doble en mujeres y la que más puede complicar la gestación, es la gastropa-
con neuropatía), y no existen diferencias en la aparición tía o gastroparesia diabética. Se caracteriza por atonía y
de ninguna complicación en concreto ni interfieren de dilatación gástrica, anorexia, plenitud posprandial, reten-
forma significativa con el control metabólico durante ción gástrica, dolor abdominal, náuseas y vómitos. Tanto

Tabla 2. Manifestaciones clínicas de la neuropatía autonómica

1. Alteraciones pupilares 4. Alteraciones cardiovasculares


• Adaptación alterada a la oscuridad • Taquicardia en reposo, denervación cardiaca
• Pupila de Argyll-Robertson • Infarto de miocardio silente, indoloro
• Hipotensión ortostática
2. Alteraciones digestivas
• Intolerancia al ejercicio físico
• Modificaciones de la motilidad esofágica
• Gastroparesia 5. Alteraciones periféricas cutáneas
• Atonía vesicular • Anhidrosis, hiperhidrosis, sudación gustativa
• Diarrea-estreñimiento • Edema periférico
• Incontinencia fecal • Disfunciones vasomotoras
3. Alteraciones genitourinarias 6. Alteraciones respiratorias
• Vejiga neurógena • Parada respiratoria, disfunción cardiorrespiratoria
• Disfunción eréctil, pérdida de sensibilidad testicular
7. Alteraciones endocrinas
• Eyaculación retrógrada
• Hipoglucemia inadvertida
• Lubricación vaginal defectuosa
• Déficit de secreción de norepinefrina
• Hiposecreción de polipéptido pancreático

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el retardo en el vaciamiento gástrico, como los vómitos, nes, será necesaria la realización de urocultivos periódicos
provocarán un desajuste entre la absorción intestinal de y, en ocasiones, la implantación de un catéter urinario para
nutrientes y la acción de la insulina, con el consiguiente evitar la presencia de orina residual. En general, los trastor-
descontrol metabólico y la aparición de hipoglucemia, nos genitourinarios no complican en exceso la gestación y
hiperglucemias y descompensaciones metabólicas fre- la afectación vesical grave es muy infrecuente.
cuentes (19, 36). En caso de que se asocie hiperemesis
ALTERACIONES CARDIOVASCULARES
gravídica, la situación será aún más complicada; tanto al
inicio de la gestación (probablemente por los elevados La NA puede afectar al sistema cardiovascular en toda su
niveles de ß-HCG), como en los últimos meses, cuando extensión, y ésta es, quizás, una de las complicaciones más
existe compresión mecánica del estómago por el agranda- serias de la diabetes (19, 39). Es resultado del daño de las
miento uterino y, consecuentemente, un empeoramiento fibras nerviosas autonómicas que inervan el corazón y
de los síntomas de la gastroparesia y posibilidad de com- vasos sanguíneos, lo que da lugar a anomalías en el ritmo y
plicaciones maternas (aspiración o edema pulmonar) y/o función cardiacos y en la dinámica vascular (19, 39). Las
fetales (crecimiento intrauterino retardado, parto prema- manifestaciones derivadas de esta afectación pueden com-
turo y pérdida fetal). En ocasiones, a pesar de que la gas- prometer la calidad de vida y dar lugar a un incremento en
tropatía podría existir previamente a la gestación, no se la morbimortalidad de estos pacientes (19, 30, 31, 39). La
pone de manifiesto hasta ese momento, por lo que es difí- alteración más frecuente se produce sobre la frecuencia
cil distinguirla (en especial durante el primer trimestre) cardiaca (FC) por lesión del sistema parasimpático, con
de las molestias propias del embarazo. tendencia a la taquicardia basal y disminución de la capa-
El tratamiento será sintomático, procurando controlar los cidad de adaptación de la FC a distintas situaciones. La
vómitos y asegurando un aporte nutricional adecuado. afectación del sistema simpático dará lugar a la pérdida de
Pueden emplearse fármacos antieméticos (doxilamina aso- los reflejos que mantienen la presión arterial (PA) en bipe-
ciada a piridoxina, metoclopramida) sopesando riesgo- destación, con tendencia a la hipotensión ortostática
beneficio y, en ocasiones, será necesaria la instauración de (caída de la PA sistólica de 20-30 mmHg o de la diastólica
nutrición artificial por vía parenteral para evitar la malnu- de 10-15 mmHg con la bipedestación sin taquicardia com-
trición fetal (10, 37, 38). La gastropatía no supone una con- pensadora). El diagnóstico de afectación cardiovascular
traindicación absoluta para la gestación en las mujeres dia- por NA es relativamente sencillo, por lo que es preciso
béticas, pero en las pacientes diagnosticadas de ésta, podría descartarla periódicamente, tanto en gestantes como en el
considerarse una contraindicación relativa (10), y será resto de pacientes. Las pruebas diagnósticas vienen resumi-
necesario informar a la paciente acerca de las posibles con- das en la tabla 3 (19, 39).
secuencias, así como instaurar un tratamiento precoz para Durante el embarazo, tienen lugar cambios fisiológicos
evitar complicaciones tanto en la madre como en el feto. en el sistema cardiovascular, en los que tiene un papel
Otra alteración frecuente es la enteropatía diabética, fundamental el sistema nervioso autónomo (40-42). Por
caracterizada por episodios de diarrea o incluso inconti- ello es importante conocer si existe o no afectación auto-
nencia fecal de predominio nocturno, alternando con nómica en mujeres diabéticas. Se ha comprobado que la
estreñimiento progresivo que puede llegar a desembocar respuesta de la FC a la inspiración profunda disminuye a
en megacolon y compactación fecal. Cuando predomina lo largo de la gestación, tanto en diabéticas como en no
la incontinencia fecal aguda, puede ser precisa la utiliza- diabéticas y, tras el parto, esta respuesta vuelve a la nor-
ción de fármacos antidiarreicos, como loperamida, en
especial si se presentan problemas psicológicos impor-
Tabla 3. Principales pruebas en el estudio
tantes. Si predomina el estreñimiento, a veces es indis-
de función autonómica cardiovascular
tinguible del propio del embarazo y el tratamiento será
sintomático, aumentando el consumo de fibra y la inges- Prueba Normal Anormal
ta de líquidos orales, y si es preciso, empleando laxantes
o enemas. Variación de la FC con la respiración profunda
(máximo/mínimo) (lat/min) > 15 < 10
ALTERACIONES GENITOURINARIAS Aumento de la FC con la bipedestación
Entre las manifestaciones genitourinarias, la que mayor (lat/min)
relevancia tendrá durante esta etapa es la presencia de (15 s después de bipedestación) > 15 < 12
(cociente 30 s/15 s) > 1,04 < 1,00
vejiga neurógena. Se caracteriza por pérdida de la sensa-
ción vesical y atonía, con distensión y vaciado incompleto Cambio de la FC con maniobra de Valsalva > 1,21 < 1,20
(cociente máximo/mínimo)
de la vejiga, lo que favorecerá las infecciones urinarias de
repetición, y, en caso de pérdida del control del esfínter, Descenso de PA sistólica con la bipedestación < 10 > 30
incontinencia urinaria por rebosamiento. Puesto que el (2 s después de bipedestación)
propio embarazo puede favorecer la aparición de infeccio- Valores para < 60 años. FC: frecuencia cardiaca. PA: presión arterial.

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malidad. El cambio de FC con la maniobra de Valsalva, Durante el embarazo, es rara la presencia de hipoten-
que habitualmente se emplea para la valoración de la sión ortostática (tan frecuente cuando se padece una
función autonómica, presentará un descenso más marca- NA), e incluso se ha llegado a observar una mejoría en
do entre las semanas 29 a 32. Todo ello hace más difícil este cuadro debido a la expansión de volumen que tiene
el diagnóstico de NA en esta etapa. lugar durante este periodo (47).
Todas las adaptaciones hemodinámicas fisiológicas del Por último, cabe reseñar el mayor riego anestésico de
embarazo se alteran en pacientes diabéticas, probable- pacientes con NA y afectación cardiovascular, con una
mente por la existencia de una NA asintomática previa frecuencia aumentada de parada cardiorrespiratoria, por
(42-44). La diferencia fundamental se observa en el com- lo que la aplicación de anestesia epidural puede estar
portamiento de la FC. En mujeres diabéticas existirá pre- contraindicada (48-51).
viamente al embarazo una mayor FC y un menor incre-
ALTERACIONES ENDOCRINAS
mento de ésta a lo largo de la gestación (42), todo ello
por afectación parasimpática. Además, el aumento del La alteración endocrina que más puede perjudicar a las
tamaño del ventrículo izquierdo (VI) y del volumen de pacientes durante la gestación es la predisposición a las
eyección (normales durante esta etapa) es menor, apare- hipoglucemias y la falta de reconocimiento de éstas. En
ciendo un patrón restrictivo en la relajación del VI y, así, varios estudios se ha comprobado la menor respuesta de
un menor incremento del gasto cardiaco y propio del ter- epinefrina y glucagón a las hipoglucemias en pacientes con
cer trimestre, lo que puede dar lugar a complicaciones NA; de esta forma, la hipoglucemia puede pasar inadverti-
durante el parto (43, 44). Si existe una NA, ya habrá una da y la afectada sufrir una pérdida de conciencia sin sínto-
disfunción del VI (19, 44-46), con la consiguiente mala mas previos (19, 52, 53) con las consecuencias que puede
adaptación al ejercicio y al esfuerzo. Así, la existencia de tener tanto para la madre como para el feto. Sin embargo,
NA durante la gestación, supone un riesgo, tanto para la en los estudios realizados, no se ha detectado una inciden-
madre como para el feto, por alteración en los cambios cia estadísticamente mayor de hipoglucemias en embaraza-
hemodinámicos fisiológicos. das con disfunción autonómica (33).

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Y GESTACIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa vez más elevadas. Algunas mujeres jóvenes experimentan
de morbimortalidad en pacientes diabéticos. Tanto la signos sutiles de fallo cardiaco durante la gestación, y
propia hiperglucemia como la presencia de otros factores pueden ser confundidos con signos propios de ésta (palpi-
de riesgo cardiovascular implica un riesgo cardiovascular taciones, disnea durante el ejercicio o incluso dolor torá-
elevado (54-57). El riesgo de enfermedades coronarias se cico), especialmente durante el tercer trimestre (58, 64).
incrementa progresivamente con la edad, y es infrecuen- En las mujeres no diabéticas, los principales factores de
te que aparezca en mujeres jóvenes (58-61). Sin embar- riesgo para las enfermedades cardiovasculares son hiper-
go, en diabéticos tipo 1, la mortalidad por episodios coro- tensión arterial (HTA), tabaquismo, historia familiar y dis-
narios es directamente proporcional al tiempo de lipemia, además de existencia previa de una enfermedad
evolución (59, 60, 62, 63), por lo que, al aumentar la cardiaca (la más frecuente, la enfermedad reumática),
media de edad del primer embarazo, es más probable que toma de anticonceptivos orales, toxemia del embarazo y
puedan aparecer enfermedades coronarias en mujeres dia- edad materna avanzada (58, 68, 69). La aparición de un
béticas gestantes, lo que correspondería a la clase H de la episodio coronario es más frecuente durante el segundo y
clasificación de Priscilla White. tercer trimestres y en el posparto inmediato (especialmen-
te si han presentado preeclampsia) (58, 70) y constituye
EPIDEMIOLOGÍA una situación de alto riesgo materno-fetal, con una morta-
lidad materna del 19-24% (en especial si el parto tiene
La enfermedad coronaria, en cualquiera de sus manifes- lugar mediante cesárea) y fetal del 13% (asociada a muer-
taciones, complica alrededor del 0,2 al 3% de gestacio- te materna o aborto espontáneo) (58, 68, 70, 71).
nes, es responsable del 10 al 25% de muertes maternas y En alguna ocasión se ha considerado que los cambios
es más frecuente en mujeres multíparas (58, 64-67). Es de hemodinámicos del embarazo, el estado hiperestrogénico,
esperar que esta incidencia vaya en aumento, debido a la la hipercoagulabilidad y las alteraciones en la fibrinólisis
tendencia general a asumir embarazos con edades cada (58) y el estrés de la propia gestación podrían intervenir en

DIABETES Y EMBARAZO
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la patogenia de la cardiopatía isquémica (CI), mediante la res con diabetes mellitus, y se estima que su riesgo cardio-
formación de trombos coronarios; sin embargo este hecho vascular es 4 veces superior al del resto de mujeres (63).
no está demostrado y pocos autores están de acuerdo con Existen muy pocos casos recogidos en la literatura
ello, por lo que se acepta que la gestación no es un factor médica acerca de la asociación de diabetes, embarazo y
predisponente para la enfermedad coronaria (72, 73). CI; la mitad de ellos, aproximadamente, se diagnostican
En cuanto a la macroangiopatía diabética en cualquie- durante la gestación, y la otra mitad son pacientes ya
ra de sus formas (enfermedad cardiovascular, cerebrovas- diagnosticadas de CI (tabla 4). La edad media de las
cular y afectación vascular periférica), se sabe que es una pacientes es de 32 años, con un tiempo medio de evolu-
complicación tardía muy frecuente en pacientes diabéti- ción de la diabetes mellitus de 16 años. Los factores de
cos, en especial en los que presentan mal control metabó- riesgo más comúnmente asociados fueron la HTA y el
lico (74, 75) y se asocian a otros factores de riesgo cardio- tabaco. En todos los casos de CI durante la gestación
vascular insuficientemente tratados (HTA, dislipemia, apareció infarto agudo de miocardio (IAM), y no angor.
obesidad, estados de hipercoagulabilidad). De hecho, en En más del 40% de pacientes sin CI previa se produjo
los últimos años se considera la diabetes un equivalente un episodio coronario durante el primer trimestre, por
coronario, es decir, que las personas que la padecen tie- lo que parece existir una tendencia a la aparición de CI
nen un riesgo de presentar un episodio coronario similar en mujeres diabéticas de forma más precoz que en el
al de los pacientes con CI ya diagnosticada (76, 77). resto de mujeres. Además, el porcentaje con CI previa a
Además, la «protección cardiovascular» de la que se la gestación es claramente superior al de mujeres sin
benefician las mujeres en edad fértil, desaparece en muje- diabetes.

Tabla 4. Casos publicados de diabetes clase H

Autor, año (referencia) Edad Tipo CI Trimestre Parto Mortalidad de la madre Mortalidad del feto

Brock, 1953 (78) 34 IAM 1.o Vaginal No No


Siegler, 1956 (79) 38 IAM 1.o Vaginal No No
Delaney, 1970 (80) 32 IAM 3.o – Sí –
White, 1972 (81) 35 IAM 1.o – Sí Aborto
35 IAM 1.o – Sí Aborto
35 IAM 1.o – Sí Aborto
Hibbard, 1975 (82) 36 IAM 1.o – Sí Aborto
Hare, 1997 (83) – IAM Pregestación – No No
– IAM 3.o – Sí No
– IAM Puerperio – Sí No
– IAM Puerperio – Sí Sí
Silfen, 1980 (84) 23 IAM Pregestación Cesárea No No
Gast, 1985 (85) 28 IAM Pregestación Vaginal No No
23 IAM Pregestación Cesárea No No
36 IAM Pregestación Vaginal No Sí
Reece, 1986 (86) 32 Angor Pregestación Cesárea No No
Sheikh, 1993 (72) 32 IAM 2.o Vaginal No No
Spencer, 1994 (87) 38 IAM 2.o Cesárea No No
Wilson, 1994 (88) 30 IAM Pregestación Cesárea No No
31 IAM Pregestación Cesárea No No
Pombar, 1995 (89) 29 IAM Pregestación Cesárea No No
Gordon, 1996 (90) 28 IAM 2.o Cesárea No No
Bagg, 1999 (91) 37 IAM Pregestación Cesárea No No
36 IAM Pregestación Vaginal No No
Darias, 2001 (92) 35 IAM Pregestación Cesárea No No
IAM: infarto agudo de miocardio.

100 OTRAS COMPLLICACIONES CRÓNICAS: NEUROPATÍA DIABÉTICA Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA


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CAMBIOS HEMODINÁMICOS DURANTE CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
EL EMBARAZO En las mujeres gestantes, la clínica típica de CI puede,
en ocasiones, confundirse con síntomas y signos propios
Durante el embarazo y tras el parto, de forma fisiológi-
de la gestación (palpitaciones, disnea durante el ejercicio
ca, se producirán una serie de modificaciones en el siste-
o incluso dolor torácico). Si a ello se suma el hecho de
ma cardiovascular (tabla 5) que constituyen un terreno
que, en pacientes diabéticos, la CI con bastante frecuen-
propicio para la manifestación de la CI. Tendrá lugar una
cia se manifiesta con síntomas atípicos (sobre todo en
anemia fisiológica, disminución de la presión sanguínea
caso de disfunción autonómica, como ya se ha comenta-
diastólica, aumento de la volemia desde la sexta semana
do antes), es relativamente difícil el diagnóstico de esta
de gestación hasta un 40% en el tercer trimestre y el
entidad en gestantes diabéticas, lo que favorecerá la ex-
aumento del gasto cardiaco desde la semana 10 y, sobre
tensión del área necrótica y empeorará más el pronóstico.
todo, durante el trabajo de parto (40, 41, 58). Las resis-
Por ello, en estas pacientes conviene realizar de forma
tencias vasculares periféricas caerán debido al descenso
periódica un cribado de disfunción autonómica y, en caso
del tono vasomotor (por aumento en los niveles de pro-
de presentar síntomas atípicos o larvados, valorar la posi-
gesterona, estrógenos, prolactina y prostaciclinas) y a la
bilidad de una CI, que, afortunadamente, es muy poco
poca resistencia ofrecida por la circulación uterina (40,
frecuente durante la gestación.
93). Es posible encontrar una hipertrofia del VI, con
El diagnóstico de la CI aguda se basará en datos clínicos,
aumento en la contractilidad y un sobreesfuerzo sobre el
analíticos (enzimas cardiacas) y electrocardiográficos, sin
miocardio (94). Todos estos cambios provocarán un me-
pasar por alto la frecuencia de síndromes coronarios agudos
nor consumo de oxígeno por el músculo cardiaco, que, en
(SCA) sin elevación del ST, tanto en jóvenes con CI
caso de isquemia, podría verse muy afectado.
como en pacientes diabéticos (95). Hay que tener en cuen-
En el momento del parto, y con cada contracción uteri-
ta que, durante el parto por cesárea, pueden existir altera-
na, pasan entre 300 y 500 ml de sangre a la circulación
ciones de la repolarización sin significado patológico en
central, además de aumentar la FC, la PA y las resistencias
casi el 37% de mujeres, y que, durante el trabajo de parto,
vasculares periféricas, de forma que el gasto cardiaco
puede existir elevación de la creatinfosfocinasa total y de
aumentará hasta en un 50%, y se incrementará el consumo
la fracción MB, sin afectación miocárdica, por lo que un
de oxígeno miocárdico. En este momento, y debido a la
dato clínico, analítico o electrocardiográfico aislado no
pérdida de sangre, suele existir una hipotensión de ligera a
implica la existencia de un episodio coronario agudo (67).
moderada, lo que puede disminuir la perfusión miocárdica.
Deben evitarse, en la medida de lo posible, las radiacio-
Todo ello hace que este momento sea especialmente peli-
nes de las pruebas de imagen, aunque siempre hay que
groso en las pacientes con elevado riesgo cardiovascular.
tener en cuenta el riesgo-beneficio. La ecografía-Doppler,
En el puerperio inmediato, tiene lugar una redistribu-
por su sencillez, poca agresividad e inocuidad sería la prue-
ción de grandes volúmenes de líquido de forma brusca,
ba complementaria de elección. Sin embargo, dada la con-
con aumento del gasto cardiaco de hasta el 35% (espe-
traindicación relativa del tratamiento fibrinolítico duran-
cialmente si el parto es mediante cesárea), lo que tam-
te la gestación (58), la mayoría de autores han propuesto
bién es un peligro para un corazón enfermo (72).
en los últimos años una angiografía coronaria inmediata,
empleando un acceso braquial para evitar una elevada
exposición del feto a radiación, y una angioplastia translu-
Tabla 5. Cambios hemodinámicos en el 3.er trimestre minal percutánea si procede, con o sin implantación de
del embarazo (90) stent (58). Es cierto que se han obtenido hasta un 30% de
coronariografías normales, lo que parece sugerir que se ha
Parámetro Valor en Cambio respecto
gestante al valor basal producido una recanalización espontánea de los vasos afec-
tados (73) o que la isquemia ha sido secundaria a un vaso-
Gasto cardiaco (l/min) 6,2 ± 1,0 + 43% espasmo (96). Este espasmo vascular podría justificarse
Frecuencia cardiaca (lat/min) 83 ± 10 + 17% porque se produce liberación de renina coriónica o bien
Resistencia vascular sistémica 1.210 ± 266 – 21% por la elevación de renina secundaria a la disminución del
(dinas·cm·s-5) retorno venoso por aumento del volumen uterino (97, 98).
Presión capilar pulmonar enclavada 7,5 ± 1,8 NS
(mmHg)
Presión venosa central (mmHg) 3,6 ± 2,5 NS PRONÓSTICO
Presión arterial media (mmHg) 90 ± 6 NS
Ante las dificultades en el diagnóstico de estas pacien-
Volumen sanguíneo (l) 4,8 + 48% tes, la probable afectación difusa de varios vasos que es
NS: no significativo. común en pacientes diabéticos, el posible retraso en el

DIABETES Y EMBARAZO
101
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inicio del tratamiento y la situación especial en la que se En pacientes con CI previa, es preciso informar a la
encuentra una mujer gestante, el pronóstico de la patolo- paciente de los riesgos, tanto para la madre como para el
gía coronaria (especialmente tras IAM) empeora y la feto, que esta situación conlleva. En caso de querer seguir
mortalidad es relativamente elevada. En mujeres no dia- adelante, será necesario un control preconcepcional que
béticas oscila entre el 23 y el 37%, según las distintas incluya: evaluación cardiológica –para determinar la fun-
series (65, 66, 73, 96). La mortalidad es superior cuando cionalidad cardiaca, que será básica para el pronóstico
el IAM tiene lugar en el segundo y tercer trimestres, en materno-fetal–; examen físico; ECG; ecocardiograma y
el momento del parto y en el posparto inmediato. ergometría de esfuerzo. El tiempo que haya pasado desde
También se ha observado un incremento en la mortalidad el episodio coronario hasta la gestación será también
en mujeres en las que el parto fue vía cesárea, probable- importante (cuanto más tiempo haya transcurrido, mejor
mente por las peores condiciones físicas que presentaban. será el pronóstico y mayor la estabilidad hemodinámica),
La supervivencia de los recién nacidos es menor del se aconseja esperar un mínimo de 2 años. Una vez conse-
70%, con un 7% de mortalidad fetal no explicada. guida la concepción, el seguimiento deberá ser estrecho
Las gestantes diabéticas en las que la CI se inicia duran- por parte de todos los profesionales anteriormente men-
te la gestación presentan cifras de mortalidad de hasta el cionados, con revisiones semanales o quincenales e
62% y de pérdida fetal, del 47%. Nuevamente, la morta- ingreso hospitalario en caso de descompensación.
lidad materno-fetal es muy superior si el episodio corona- Si la CI se manifiesta durante la gestación, el enfoque
rio tiene lugar en el segundo y tercer trimestres, dada la terapéutico no debe diferir del de una diabética no ges-
sobrecarga hemodinámica de este momento. La mortali- tante (72). Sin embargo, la estrategia terapéutica del
dad materno-fetal parece directamente relacionada con la SCA, en mujeres durante el embarazo y puerperio, aún
funcionalidad cardiaca posinfarto. En las pacientes que ya no se ha establecido. No existen ensayos clínicos contro-
habían sido diagnosticadas de CI previamente a la gesta- lados y aleatorios que comparen la angioplastia translu-
ción y que habían realizado un control preconcepcional, minal percutánea (con o sin colocación de stent) con la
los resultados son mucho más esperanzadores, con una terapia fibrinolítica, dada la baja incidencia de esta enti-
sola muerte materna a los 3 meses del parto (88) y con una dad. Tampoco se han elaborado guías clínicas que esta-
muy baja mortalidad fetal (85), mientras que en las blezcan los tratamientos farmacológicos más adecuados,
pacientes que no habían realizado dicho control previo a por lo que las actitudes terapéuticas se basan en los estu-
la gestación, la mortalidad alcanza el 38%. Con la intro- dios de observación publicados (58). En cualquier caso, el
ducción de nuevos tratamientos y el exhaustivo control tratamiento de la CI durante la gestación estará condi-
de estas mujeres tiene lugar, sobre todo a partir de 1980, cionado por los efectos que pudiera tener sobre la gesta-
una mejora del pronóstico. En las pocas mujeres que ha- ción y el feto.
bían sido sometidas a cirugía de revascularización previa a Los objetivos iniciales del tratamiento serán disminuir
la gestación, los resultados son muy buenos (86, 89). el trabajo cardiaco, mejorar la oxigenación miocárdica,
Si se tiene en cuenta el grupo de pacientes diabéticas evitar la extensión de la necrosis y prevenir complicacio-
con CI (previa o durante la gestación), la mortalidad nes asociadas, como las arritmias. El control metabólico
fetal es similar a la del grupo de no diabéticas y la mater- es extremadamente importante, como ya se ha mencio-
na es ligeramente superior. nado. Sin embargo, estará dificultado por la respuesta
adrenérgica propia de la situación (58), con aumento en
TRATAMIENTO los niveles de catecolaminas y, por tanto, hiperglucemia,
por lo que el ajuste glucémico puede ser complejo.
En primer lugar, hay que decir que el tratamiento de La gestación figura dentro de las contraindicaciones
una gestante diabética con CI requiere la colaboración de relativas de la fibrinólisis, por el elevado riesgo hemorrági-
un equipo multidisciplinar (cardiólogo, obstetra, neona- co materno-fetal, por lo que la mayoría de autores propo-
tólogo y endocrinólogo) y una estrecha vigilancia, dada nen la realización de una coronariografía inmediata y
la gravedad de la situación y la elevada mortalidad. angioplastia transluminal percutánea, si procede, con o sin
Diversos estudios han demostrado la necesidad de mante- implantación de stent (58). Los resultados de este procedi-
ner un estricto control glucémico, mediante el empleo de miento han sido excelentes hasta ahora, tanto durante el
múltiples dosis de insulina y evitando sobre todo las hipo- embarazo como en el posparto inmediato, aunque la expe-
glucemias, debido al riesgo de reinfarto que conllevan por riencia es muy limitada. Hay que tener en cuenta que, tras
la reacción adrenérgica secundaria al descenso de glu- la colocación de un stent, será necesaria la administración
cemia, pero también la hiperglucemia, asociada a un de un tratamiento antiagregante combinado de forma pro-
aumento en la mortalidad (99, 100). Para ello se emplea- longada, cuya seguridad no está establecida durante la ges-
rán dosis múltiples de insulina y se efectuará un control tación (58). Tampoco se conoce la seguridad de los stents
de la glucemia cada hora. coronarios recubiertos con fármacos inmunosupresores en

102 OTRAS COMPLLICACIONES CRÓNICAS: NEUROPATÍA DIABÉTICA Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA


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mujeres embarazadas. Por último, hay que tener en cuen- hemorrágicas es muy baja y ninguno de los casos de mal-
ta la exposición del feto a la radiación, por lo que se reco- formaciones fetales se relacionó con el uso de heparinas
mienda un acceso braquial con las máximas medidas de de bajo peso molecular. Cuando la paciente precise
protección (58, 63). Ocasionalmente se ha realizado tam- anestesia, se recomienda suspender el tratamiento con
bién bypass aortocoronario, técnica que en algunos casos heparina y emplear sulfato de protamina y hemoderiva-
parece tener mejores resultados en pacientes diabéticas dos para reducir el riesgo de sangrado. Se inactiva en
que la coronariografía. tracto gastrointestinal, por lo que la repercusión en el
Respecto a los fármacos comúnmente empleados duran- lactante se considera despreciable (58).
te el SCA, se resume a continuación su empleo durante la • Ácido acetilsalicílico: pertenece a la categoría C de
gestación: teratogenicidad; su seguridad durante el embarazo está
muy discutida, especialmente durante el tercer trimes-
• Tratamiento fibrinolítico: está dentro de la categoría C tre (dosis elevadas pueden producir hemorragias inten-
de la FDA, de uso limitado durante la gestación. Según sas en la madre y el feto, malformaciones congénitas y
algunos autores, la base para su contraindicación es teó- cierre prematuro del ductus arterioso). El empleo de
rica, probablemente por la implantación de protocolos dosis bajas (< 150 mg al día) durante el segundo y ter-
de investigación en los que el embarazo es directamente cer trimestre es seguro tanto para la madre como para
un criterio de exclusión. Existe muy poca experiencia el feto. No se recomienda su empleo durante la lactan-
con estos fármacos durante el embarazo, y ha sido sobre cia, aunque la excreción en leche materna es baja y no
todo con estreptoquinasa, uroquinasa y alteplasa en se han comunicado efectos adversos (58).
pacientes con tromboembolismo pulmonar masivo, • Clopidogrel: se incluye en la categoría B de la FDA, y
trombosis venosa profunda, trombosis de válvulas pul- su seguridad durante el embarazo se desconoce (sobre
monares, ictus y SCA. En la mayoría de casos no se ha todo en combinación con ácido acetilsalicílico.
detectado teratogenicidad ni hemorragia fetal, pero sí Estudios en animales sugieren que no produce toxici-
complicaciones maternas (hemorragia hasta en el 8,1%, dad fetal, pero no se han hecho estudios en el hombre.
parto prematuro y pérdida fetal no relacionadas directa- Se ha demostrado excreción en leche materna de ratas,
mente con el tratamiento) y mortalidad en hasta el pero se desconoce si esto ocurre en la mujer (58).
1,2%. Dado el elevado riesgo de complicaciones hemo- • Nitratos: categoría C de la FDA. Han sido empleados
rrágicas, el empleo de estos fármacos debería restringirse en el tratamiento de la HTA, isquemia miocárdica e
a casos individualizados, sopesando el riesgo-beneficio, IAM durante el embarazo. Se recomienda un trata-
limitándolo a los casos en que no se pueda realizar la miento cuidadoso para evitar la hipotensión materna y
coronariografía urgente y cuando el IAM ocurra antes sus repercusiones fetales, pero no se han observado
de la semana 14 de gestación (por la posible embriopa- efectos adversos durante la gestación. No se sabe si se
tía, no descartada en ensayos controlados) (58). excreta en la leche materna (58).
• Morfina: incluida también en la categoría C de teratoge- • Beta-bloqueantes: categoría C de la FDA. Todos atra-
nicidad, se emplea de forma puntual para el tratamiento viesan la placenta. Existe experiencia con propranolol,
del dolor, utilizando dosis bajas. No se han descrito casos atenolol, labetalol y metoprolol y parece que su empleo
de teratogenicidad asociada, pero potencialmente en el embarazo es seguro, aunque con algunos efectos
podría causar depresión respiratoria neonatal si se admi- adversos (retraso en el crecimiento fetal, bradicardia,
nistra previamente al parto (atraviesa la placenta). Se hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y apnea al nacer).
excreta en leche materna en muy escasa cantidad, por lo Se excretan en leche materna, por lo que la monitori-
que se considera compatible durante la lactancia (58). zación de efectos adversos debe ser estrecha. Los que
• Diazepam: aparece en la categoría D de la FDA. Atraviesa menos se excretan y, por tanto, se consideran de elec-
la placenta y puede alcanzar en el feto valores 3 veces ción, son propranolol y labetalol (58).
superiores a los maternos. Algunos estudios lo asocian con • Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina: ca-
diversos tipos de malformaciones fetales, pero otros auto- tegoría C de teratogenicidad en el primer trimestre y D du-
res no encuentran teratogenicidad. Tampoco se reco- rante el segundo y tercero. Están contraindicados durante
mienda su administración durante la lactancia (58). el embarazo por las complicaciones fetales (oligohidram-
• Tratamiento anticoagulante: las heparinas pertenecen a nios, retraso del crecimiento intrauterino, parto prematu-
la categoría B de la FDA y son los fármacos anticoagu- ro, insuficiencia renal fetal y neonatal, malformaciones
lantes de elección en gestantes. Son eficaces, seguros y óseas, ductus arterioso persistente, hipoplasia pulmonar,
no atraviesan la barrera placentaria. No se han descrito distrés respiratorio, hipotensión prolongada y muerte fe-
malformaciones fetales con su empleo, a diferencia de lo tal). Su empleo durante la lactancia es seguro (58).
ocurrido con los anticoagulantes orales. En los tres gran- • Bloqueantes de los canales de calcio: categoría C de la
des estudios publicados, la frecuencia de complicaciones FDA. Se admite que el nifedipino es seguro tras la ex-

DIABETES Y EMBARAZO
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periencia en HTA, preeclampsia, isquemia miocárdica go de hipotensión grave con este fármaco, por lo que se
y tocólisis. Con el resto, hay poca experiencia. Nifedi- emplearán con precaución. Como tocolíticos, deberán
pino, verapamilo y diltiazem se pueden utilizar durante emplearse los bloqueantes de los canales de calcio.
la lactancia (58). Deberá evitarse el parto, si es posible, en los siguientes
• Estatinas: categoría X de la FDA. Existen pocos trabajos 15 días tras el SCA. La vía de elección dependerá de crite-
sobre su administración durante la gestación. Se ha rios obstétricos (72, 96). No existe contraindicación abso-
comunicado un aumento de malformaciones del sistema luta para la vía vaginal. Debe monitorizarse tanto a la
nervioso central y del esqueleto tras la exposición en el madre como al feto, incluso se propone la necesidad de
primer trimestre. Se ha descrito teratogenicidad en ratas. colocación de un catéter central, aunque esta maniobra no
Están contraindicadas durante el embarazo (58). está exenta de riesgos, por lo que no debe llevarse a cabo a
no ser que la situación hemodinámica de la paciente lo
En caso de precisar maniobras de resucitación cardiopul- haga imprescindible (72). El empleo de oxitocina se con-
monar, deberá tenerse en cuenta el momento de la gesta- sidera seguro en las dosis habituales. El periodo expulsivo
ción, ya que, a partir del segundo trimestre, el volumen supone una sobrecarga miocárdica, por lo que deberá ser lo
uterino puede dificultar las maniobras y será preciso des- más corto posible, para lo cual puede ser necesario el uso
plazarlo lateralmente. Puede emplearse cardioversión eléc- de fórceps o ventosa (72, 102). Si es preciso, pueden utili-
trica si es preciso, previa monitorización de madre y feto. zarse opiáceos y prometazina en caso de ansiedad e inten-
Tras el SCA, podría plantearse una interrupción terapéu- so dolor (con la consecuente liberación de catecolaminas
tica del embarazo si la paciente no alcanza las semanas 14 a y el riesgo de sobrecarga cardiaca), pero lo más adecuado
16 debido al elevado riesgo de reinfarto (101). Sin embar- será la utilización de anestesia epidural (103), que asegura
go, el riesgo que el aborto conlleva podría ser superior al que la estabilidad hemodinámica. La hipotensión se tratará, si
tiene la continuación de la gestación (84). En caso de no es preciso, con bolos de fenilefrina.
conseguir estabilizar a la paciente y de que aparezcan com- La cesárea electiva podría estar justificada en caso de
plicaciones, estaría indicada la finalización de la gestación angor inestable, alteración hemodinámica grave o cuando
por el elevado riesgo materno que implica (90). el infarto ha sido reciente (102). Los problemas serán el
En caso de continuar la gestación, será preciso dismi- brusco aumento del gasto cardiaco (que con un parto vía
nuir la demanda miocárdica de oxígeno mediante el vaginal es más progresivo), la mayor pérdida de sangre con
reposo y la utilización de los fármacos pertinentes (y cuyo hipotensión secundaria y la situación de elevado riesgo
empleo sea relativamente inocuo durante la gestación). anestésico que supone la afectación coronaria (aunque
Además, deberá realizarse un seguimiento ecocardiográfi- habitualmente no es precisa la anestesia general).
co para valorar la funcionalidad cardiaca posinfarto. El posparto inmediato es, nuevamente, un periodo de
Existe un mayor riesgo de muerte fetal no explicada (90), alto riesgo por los cambios hemodinámicos y la posibili-
por lo que el seguimiento obstétrico deberá ser exhaustivo. dad de reinfarto o insuficiencia cardiaca, por lo que se
En caso de amenaza de parto prematuro, se evitarán los mantendrá la monitorización materna al menos 24 horas.
betamiméticos, por el riesgo de taquicardia materna e Se evitarán los derivados ergotamínicos, empleados habi-
isquemia subendocárdica secundaria; podrá emplearse sul- tualmente para evitar la atonía uterina y con potente
fato de magnesio, que además mejora la perfusión miocár- efecto vasoconstrictor, ya que pueden desencadenar vaso-
dica en caso de espasmo coronario (96), aunque existe ries- espasmo coronario (96).

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