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COMPLICACIONESMETABÓLICAS AGUDAS:
HIPOGLUCEMIA Y CETOACIDOSIS DIABÉTICA
Pilar Martín Vaquero
5
INTRODUCCIÓN
El diseño de un tratamiento en las gestantes con diabe- puede acarrear cuadros clínicos de hipoglucemia frecuen-
tes supone extremar el control glucémico para mantener tes e intensos que constituyen el factor limitante básico
unas glucemias tan cerca de la normalidad como sea posi- en el control terapéutico de la diabetes a corto y largo
ble durante toda la gestación y antes de ésta. Este enfo- plazo (1). Por otra parte, la cetoacidosis diabética consti-
que implica seguir esquemas de tratamiento insulínico tuye una urgencia metabólica aguda que puede poner en
intensivos, bien con múltiples dosis de insulina (MDI) o peligro a madre y feto. En este capítulo se describen
bien con bombas de infusión subcutánea continua de diversas repercusiones maternas y fetales relacionadas
insulina (ISCI). Pero, la «casi normalidad glucémica» con ambas complicaciones.

HIPOGLUCEMIA EN EL EMBARAZO DE LA GESTANTE CON DIABETES

ETIOPATOGENIA glucemias intensas (1-4). Estudios realizados en pacientes


diabéticas no embarazadas hacen pensar que el trata-
Y FACTORES CONDICIONANTES miento intensivo con insulina puede, en sí mismo, afec-
tar negativamente a la respuesta contrarreguladora, lo
La hipoglucemia es un fenómeno relacionado con el que contribuiría a la gravedad que pueden entrañar estos
tratamiento de la diabetes. Los pacientes con diabetes cuadros clínicos (3, 5, 6). Los pacientes con niveles plas-
tipo 1 (DM1) pierden paulatinamente la función residual máticos elevados de enzima conversora de angiotensina
de las células ß, y ya en etapas tempranas de la enferme- tienen tasas más altas de hipoglucemia grave, lo que
dad va disminuyendo la respuesta del glucagón a la hipo- sugiere la participación de un determinante genético que
glucemia, si bien suele persistir una respuesta suficiente está por dilucidar (7). En la tabla 1 se resumen las res-
de la epinefrina. Sin embargo, en la diabetes de larga evo- puestas neuroendocrinas a la hipoglucemia en personas
lución se puede llegar a perder también esta última res- no diabéticas frente a diabéticos tipo 1 y tipo 2.
puesta hormonal. Este déficit en la contrarregulación, Generalizando, es posible asumir que en la gestación
junto a los intentos terapéuticos de acercarse a la euglu- hay varios factores que contribuyen a la aparición de esta
cemia, puede contribuir a la aparición frecuente de hipo- circunstancia clínica (5, 6).

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Tabla 1. Respuesta neuroendocrina a la hipoglucemia monal progresiva, «en cascada», ante las hipoglucemias ase-
en individuos no diabéticos, diabéticos tipo 1 gura la pronta restitución hacia la normalidad. Ha sido
y diabéticos tipo 2 ampliamente descrito y documentado (10) cómo pacientes
con DM1 bien controlada pueden tener alterada esta «cas-
Respuesta No diabéticos DM1 DM2
cada» fisiológica, y autores como Diamond et al. (1992)
Islotes pancreáticos (11) lo han demostrado también durante el embarazo. Estos
Insulina ↓↓ No ↓* ↓↓ No ↓ autores comprobaron no sólo la nula secreción de glucagón
Glucagón ↑↑ No ↑* ↑↑ No ↑ ante las hipoglucemias, sino también cómo la respuesta de la
Sistema simpaticoadrenal
adrenalina y de la hormona del crecimiento tuvo lugar en
↑↑
niveles glucémicos inferiores (5-10 mg/dl) a los hallados en
Epinefrina ↑* ↑↑ – ↑
↑↑
mujeres no gestantes y, aunque presentaban valores basales
Síntomas neurogénicos ↑** ↑↑ – ↑
de cortisol elevados, éstos no aumentaban tras el episodio
hipoglucémico. Persiste la dificultad de conocer el posible
Una única flecha denota pequeños descensos o ascensos, mientras que una doble papel independiente ejercido a este respecto por los efectos
flecha, grandes descensos o incrementos. * La ausencia de glucagón y la respuesta
atenuada de la epinefrina provocan una contrarregulación glucémica defectuosa.
del embarazo y la diabetes per se (6, 12).
** La pérdida de los síntomas neurogénicos de alarma da lugar a hipoglucemias des- En pacientes diabéticos de larga evolución, la existencia
apercibidas. Adaptado de Cryer (3). de una neuropatía autonómica agrava claramente este cua-
dro, reduciendo, retrasando y a veces anulando la contra-
rregulación (3), por lo que las gestantes diabéticas con este
DISMINUCIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS tipo de neuropatía presumiblemente sufrirán un retraso
DE INSULINA EN DISTINTOS MOMENTOS considerable en la recuperación de las hipoglucemias.
DE LA GESTACIÓN Mientras el núcleo rector es principalmente el hipotálamo,
la hipoglucemia activa también regiones amplias del cere-
• En la fase precoz del embarazo es debida al aumento bro, incluyendo la corteza prefrontal media, aunque el
de la sensibilidad a la insulina que se produce en esta mecanismo último quede aún por dilucidar (4).
etapa, asociado a la muy frecuente existencia de anore- Estudios efectuados en ratas (13) y en mujeres gestantes
xia, náuseas o vómitos (8). (12) sugieren que el embarazo altera la respuesta hormonal
• En la fase tardía del embarazo se debe a senescencia normal contrarreguladora. Estos ensayos, realizados
placentaria, con disminución de la actividad del lactó- mediante la técnica del «clamp hipoglucémico-hiperinsu-
geno placentario, y a un aumento del consumo de glu- linémico», parecen demostrar también que la tasa de acla-
cosa por el feto. ramiento de la insulina desciende durante el embarazo y
• Durante el parto está en relación con un aumento del disminuyen asimismo los síntomas subjetivos de hipoglu-
consumo de glucosa por el músculo uterino y los mús- cemia y la secreción de GH hipofisaria, al tiempo que
culos esqueléticos. aumentan los niveles séricos de GH de origen placentario.
• En el posparto inmediato viene condicionada por des-
aparición de la placenta como órgano contrainsular. CONTROL METABÓLICO ESTRICTO DE LA DIABETES,
DENTRO DEL PROGRAMA DE TERAPIA INTENSIVA
Existen a su vez otros factores que pueden contribuir en
PRECONCEPCIONAL Y GESTACIONAL
este sentido, como son el exceso de actividad física
materna, la existencia de anticuerpos antiinsulina o anti- Se ha demostrado de forma convincente que un estric-
rreceptor insulínico, la muerte fetal y la utilización facti- to control metabólico de la gestante con diabetes es de
cia de la insulina, etc. gran importancia para la prevención de las complicacio-
nes maternas, de la morbilidad neonatal y de las malfor-
ALTERACIÓN EN LA RESPUESTA HORMONAL maciones congénitas. Los regímenes insulínicos intensi-
vos actualmente utilizados provocan un relativo o
CONTRARREGULADORA A LA HIPOGLUCEMIA
absoluto exceso de insulina en las pacientes que, junto al
Los umbrales glucémicos de activación de los mecanismos compromiso en la contrarregulación comentado (más
contrarreguladores, así como las manifestaciones clínicas que el exceso de insulina únicamente), dan lugar a hipo-
adrenérgicas y neuroglucopénicas, presentan una gran varia- glucemias iatrógenas (1, 3). Se ha comprobado una rela-
bilidad interindividual. En general, la secreción de adre- ción inversa entre las concentraciones de glucosa media
nalina y glucagón en sujetos normales se produce cuando las y la frecuencia de hipoglucemias bioquímicas (14).
concentraciones de glucosa en plasma venoso descienden a Se presentan hipoglucemias graves con una mayor fre-
65-70 mg/dl, los síntomas autonómicos comienzan a niveles cuencia de la deseada durante la terapia intensiva en gestan-
de 56-60 mg/dl, y los síntomas neuroglucopénicos, cuando tes con diabetes. Los valores de hemoglobina glicada bajos
se alcanzan valores de 48-50 mg/dl (9). Esta respuesta hor- (HbA1c ≤ 6,5%) explican estadísticamente el 60% del ries-

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go de presentarlas. Parece claro que el mejor control meta- fueran menores en la segunda mitad de éste; además, el
bólico confiere este riesgo. Otros hechos adicionales que 77% de las crisis se presentaron durante el sueño y la inci-
también parecen contribuir a él son la existencia previa de dencia fue mucho mayor en las mujeres que ya habían
episodios de hipoglucemia grave antes de la gestación, las experimentado uno o más episodios graves antes del emba-
diabetes de más de 10 años de duración y las dosis elevadas razo. Estudios realizados en pacientes con DM1 (no gestan-
de insulina (> 0,1 UI/kg/día) que emplean algunas mujeres. tes) demuestran una frecuencia 3 veces mayor de hipoglu-
La utilización de análogos de insulina de acción rápida cemias en los grupos de pacientes que casi consiguen la
(lispro y aspart) en el tratamiento de la gestante con dia- normoglucemia; el 55% de los episodios graves ocurren
betes supone una respuesta glucémica posprandial más durante el sueño (14, 27, 28).
ajustada que la que condiciona la insulina regular huma- La falta de uniformidad en los estudios comentados, al
na, ocasionando menos hipoglucemias graves y resultan- no valorar exactamente las mismas premisas (unos se rea-
do más seguras para poder ser utilizadas en la gestación lizan en gestantes con DM1, otros en ambos tipos de dia-
(15, 16). En un metaanálisis, que incluye únicamente betes, la propia definición de hipoglucemia es diferente
ensayos clínicos aleatorizados y controlados, se concluye según los autores, etc.), no resta, a pesar de ello, validez a
que el beneficio del tratamiento con análogos de acción las tasas tan elevadas de hipoglucemia existentes durante
rápida en pacientes con DM1 no gestantes se resume en la gestación. En resumen, podemos decir que la hipoglu-
una reducción del 0,1% en la concentración de HbA1c y cemia grave suele ocurrir principalmente en gestantes
de 0,05 episodios de hipoglucemia por paciente y por mes con DM1 y que además existe un riesgo más elevado en
(17). En este mismo artículo se aprecia que no hay dife- etapas tempranas del embarazo, durante el sueño y en las
rencias en mujeres gestantes tratadas con insulina regular gestantes que tienen antecedentes de episodios reiterados
o lispro, a partir de la consideración de dos estudios en de hipoglucemia grave.
mujeres con diabetes gestacional (18, 19) y de otro en
gestantes con DM1 (20). A pesar de lo atractivo que
resultaría emplear análogos de insulina de acción lenta EFECTOS DE LA HIPOGLUCEMIA
en el embarazo, de cara a disminuir la presencia de hipo-
glucemias maternas, no hay aún ensayos clínicos aleato- La hipoglucemia puede provocar efectos deletéreos
rizados que permitan asegurar la viabilidad de estas insu- sobre los organismos materno y fetal durante el embara-
linas durante la gestación (15). Los sistemas de infusión zo. La aparición de hipoglucemias inexplicadas en muje-
subcutánea continua de insulina permiten una mejora en res diabéticas constituye, en ocasiones, el primer síntoma
las oscilaciones glucémicas y el descenso de la HbA1c, al de embarazo (2).
mismo tiempo que mejoran la calidad de vida y disminu-
yen el número de hipoglucemias graves, sin que se obser- SOBRE EL ORGANISMO MATERNO
ve una incidencia mayor de cetoacidosis (21).
DIAGNÓSTICO
Los síntomas y signos presentes en las hipoglucemias no
INCIDENCIA son específicos de esta situación clínica, por lo que se trata
de un cuadro clínico «que se sospecha» la mayoría de las
La valoración de la incidencia de hipoglucemia en los tra- veces, más que de un cuadro confirmativo. Hay que seña-
bajos clínicos publicados en gestantes con diabetes es muy lar además que la sintomatología varía de manera impor-
heterogénea, y oscila del 6 al 71%. A principios de la déca- tante entre los pacientes e incluso la forma de presentarse
da de 1980 se comenzó a utilizar el control metabólico va cambiando a lo largo del tiempo en el mismo sujeto. Por
estricto en las gestantes con DM1, apreciándose entonces ello, aunque la anamnesis sea importante porque sugiera la
un aumento en la incidencia de las hipoglucemias en estas existencia de una hipoglucemia, el diagnóstico no puede
mujeres respecto a las pautas insulínicas previas (22, 23). basarse solamente en los síntomas y signos (1).
En 1986, Coustan et al. (24) comprobaron que, cuando rea- Whipple (29) estableció en 1938 la «tríada diagnóstica»,
lizaban determinaciones de glucemia durante 24 horas en con la cual un episodio hipoglucémico queda convincen-
gestantes con MDI o ISCI, la tasa de hipoglucemias era temente demostrado: síntomas compatibles de hipogluce-
mucho mayor, y un porcentaje importante de mujeres pre- mia, concentración de glucemia plasmática baja en sangre
sentaban hipoglucemias desapercibidas. Bergman et al. y restauración de la sintomatología después de la elevación
(1986) (25) efectuaron un estudio en embarazadas con de la glucemia a niveles normales. Esta definición hoy día
DM1 y DM2, encontrando una incidencia mucho mayor sigue siendo totalmente válida. Actualmente, el grupo de
en las primeras (19,2 frente al 0,2%). Kimmerle et al. trabajo sobre hipoglucemia de la American Diabetes
(1992) (26) demostraron una tasa del 41% y observaron Association (ADA) (2) divide la hipoglucemia en varias
que las crisis ocurrían en el 84% de los casos, antes de la categorías, que quedan reflejadas en la tabla 2. Llama la
semana 20 de embarazo, a pesar de que las cifras de HbA1c atención la consideración de hipoglucemia con cifras de

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Tabla 2. Grados de hipoglucemia según cemia durante la noche era del 80% y la mayoría de los
la American Diabetes Association (2) episodios detectados eran asintomáticos. La medición noc-
turna de la glucemia capilar (entre las 2-4 horas) se hace
• Hipoglucemia grave o intensa: situación de minusvalía imprescindible para documentarlas. A veces, se manifies-
que requiere la asistencia de otra persona para revertir el tan por sudoración, cefalea, pesadillas, mareo o confusión
cuadro clínico mental al despertar, hormigueo de extremidades o hipoter-
• Hipoglucemia sintomática documentada: incidente clíni- mia. En otras ocasiones, la existencia de una cetonuria
co en el que concurren los síntomas típicos de una hipogluce- matutina (efecto Somogyi) puede poner sobre la pista (1).
mia junto a una medición de glucemia plasmática < 70 mg/dl
Los casos de hipoglucemias desapercibidas se atribuyen
(3,9 mmol/l)
razonablemente a la pérdida de los síntomas simpáticos.
• Hipoglucemia asintomática o «bioquímica»: no existen En ausencia de éstos, la primera manifestación clínica
alarmas clínicas, pero se registra una medición de glucemia
será la neuroglucopenia, lo que conlleva que muchas
plasmática < 70 mg/dl (3,9 mmol/l)
veces ya sea tarde para que el paciente pueda abortar por
• Probable hipoglucemia sintomática: incidente en que los
sí mismo el episodio (4).
síntomas de hipoglucemia no se acompañan de una determi-
nación de la glucosa plasmática, pero presumiblemente la per- PREVENCIÓN
sona y presenta valores < 70 mg/dl (3,9 mmol/l)
Para prevenir el hiperinsulinismo relativo en la diabética
• Hipoglucemia relativa: incidente durante el cual la perso- gestante, lógicamente es necesario reemplazar la insulina de
na con diabetes aqueja síntomas típicos de hipoglucemia, la manera más fisiológica posible. Estudios realizados en
pero presenta valores glucémicos > 70 mg/dl (3,9 mmol/l)
pacientes diabéticos tratados de forma intensiva indican
que las adaptaciones al propio tratamiento también pudie-
ran condicionar la frecuencia de hipoglucemias. Por ejem-
glucosa plasmática inferiores a 70 mg/dl (3,9 mmol/l), plo, en las primeras etapas del estudio DCCT (27), las tasas
cuando en el pasado se barajaban cifras bastante inferiores. de hipoglucemia grave fueron mucho más elevadas frente a
periodos posteriores (14, 28). Este hecho se presume que es
CLÍNICA el resultado de la aplicación de los principios de la terapia
La hipoglucemia puede producir una gran variedad de intensiva moderna, que incluyen la educación exhaustiva
síntomas y signos, causar un comportamiento aberrante o de los pacientes y un gran apoyo profesional (1).
bien alteraciones de la conciencia. La forma grave puede El análisis de las hipoglucemias graves de los pacientes
llevar a cuadros convulsivos, hemiparesia transitoria, del grupo DCCT (27) no reveló mejores resultados en los
fracturas posconvulsión, coma y muerte (1). que seguían un régimen insulínico de MDI frente a los regí-
Los síntomas neurogénicos (o autonómicos) son el menes con ISCI. Por el contrario, otros autores (31) seña-
resultado de la estimulación del sistema nervioso autóno- lan una fuerte caída de las hipoglucemias cuando los suje-
mo por la hipoglucemia. Algunos de estos síntomas, tos pasan desde una pauta de MDI a ISCI. Actualmente, se
como el temblor, las palpitaciones o la ansiedad, son admite abiertamente que el riesgo global de hipoglucemias
adrenérgicos; es decir, están mediados por catecolaminas. graves asociadas con la bomba de infusión durante el emba-
Otros, como la sudoración, la sensación de hambre o las razo es muy pequeño y menor del existente con pautas de
parestesias, son colinérgicos, mediados por acetilcolina. MDI (32-35).
Los síntomas neuroglucopénicos son el resultado de la El primer punto que se debe tener en cuenta en la pre-
privación cerebral de glucosa, e incluyen sensación de vención de las hipoglucemias en las gestantes es la indivi-
calor, debilidad o fatiga, confusión o dificultad de con- dualización de los objetivos glucémicos que se quieren
centración, cambios en el comportamiento, así como conseguir, dentro de los criterios de control metabólico de
convulsiones, coma o muerte. Los signos debidos a la la diabetes aprobados en los diferentes consensos, evitando
neuroglucopenia pueden presentarse sin que la persona a toda costa valores glucémicos preprandiales < 60 mg/ dl
haya manifestado clínica simpática. Raras veces se (3,3 mmol/l). Así, se tendrán en cuenta tipo de diabetes,
encuentran déficits neurológicos focales, como diplopía o años de evolución, complicaciones crónicas, horarios de
hemiparesias. La hipotermia es muy frecuente y, a veces, trabajo, hábitos de vida y desarrollo de cuadros previos de
la hipertermia sigue a una hipoglucemia (1). hipoglucemia grave (36). Una vez marcados los objetivos
La mayoría de los episodios hipoglucémicos tienen lugar se hace imprescindible la educación exhaustiva de la
durante la noche, al tratarse del periodo interprandial más paciente con un soporte profesional serio, que deberá
prolongado y al haber una mayor sensibilidad a la insulina comenzar antes del embarazo para lograr un control meta-
(1, 28). Pramming et al. (1985) (30), mediante medicio- bólico excelente con el mínimo riesgo de hipoglucemias. Se
nes horarias nocturnas, calcularon que cuando los pacien- ha comprobado que, tratando de evitar escrupulosamente
tes diabéticos presentaban glucemias inferiores a 108 mg/dl las hipoglucemias iatrogénicas durante 2 o 3 semanas, dis-
antes de dormir, la probabilidad de presentar una hipoglu- minuyen o revierten las hipoglucemias desapercibidas y

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mejora el componente epinefrínico de la contrarregula- pero la respuesta hiperglucémica es transitoria (1).
ción glucémica (1, 3). La monitorización diaria frecuente Rayburn et al. (1987) (39) estudiaron la administración
(5 a 7 mediciones) de la glucemia capilar, incluyendo la del glucagón para revertir la hipoglucemia grave durante
valoración nocturna, diagnosticará muchas hipoglucemias el embarazo, comprobando que de las 51 gestantes estu-
inadvertidas y facilitará su prevención y tratamiento. diadas, 16 precisaron glucagón y 7 de ellas lo requirieron
Todas las gestantes deben ser educadas, o reeducadas, en 12 ocasiones. Estos autores no encontraron efectos
acerca de los síntomas, signos y control ante las posibles adversos maternos a corto o largo plazo comparados con
hipoglucemias que presenten. Serán advertidas de que la las gestantes que no lo recibieron, por lo que concluyeron
sintomatología de la hipoglucemia puede cambiar duran- que el tratamiento con glucagón es útil para revertir la
te el embarazo, y a sus familiares más próximos se les hipoglucemia grave durante el embarazo. En el medio
enseñará cómo administrar el glucagón. Otras medidas hospitalario se ha utilizado también la administración
que pueden parecer menores, pero con trascendencia en parenteral de glucagón, pero es más habitual la infusión
la prevención de episodios hipoglucémicos, incluyen: no intravenosa de glucosa (25 g inicialmente) y, debido a
dormir solas para poder ser socorridas en caso de hipoglu- que la respuesta glucémica es transitoria, es conveniente
cemia nocturna grave, evitar dormirse durante el día si no continuar después con una infusión de suero glucosado al
tienen una persona cercana que las vigile (ya que pueden 10%, dando a la paciente una ingesta oral de carbohidra-
olvidarse de comer), cumplir con un control glucémico tos lentos tan pronto como su estado lo permita (1).
nocturno programado, llevar a cabo una monitorización
glucémica reglada durante el parto, disminuir la dosis de SOBRE EL ORGANISMO FETAL
insulina en el posparto inmediato y posible necesidad de
ingerir 10 o 20 g de carbohidratos durante la lactancia Es una preocupación constante el posible efecto de la
antes de cada toma (37). hipoglucemia materna sobre el feto, y no está bien deter-
minada la repercusión que ésta pudiera ejercer sobre su
CONTROL TERAPÉUTICO crecimiento y desarrollo (40).
Hay varias opciones terapéuticas dependiendo de la gra-
vedad del episodio. Las crisis leves de hipoglucemia antes EFECTOS DE LA HIPOGLUCEMIA EN LA EMBRIOGÉNESIS

de las comidas no deben suponer un aporte extra de carbo- En modelos animales (roedores) se ha comprobado que
hidratos y será suficiente con adelantar la ingesta. Cuando incluso periodos breves de hipoglucemia materna en las
se presenten en los periodos interprandiales, o la sintoma- etapas tempranas de la gestación pueden resultar teratóge-
tología sea florida, la recomendación habitual es dar una nos (2). Smoak y Sadler (1990) (41) estudiaron el efecto
cantidad de glucosa de 15-20 g (se puede utilizar cualquier de la hipoglucemia en etapas diferentes del desarrollo
carbohidrato que contenga glucosa), que se deberá repetir a posimplantación de embriones de ratón que se colocaron
los 10-15 minutos si los síntomas persisten o se comprueban en un medio hipoglucémico durante 2 a 24 horas en los
valores bajos de glucemia capilar. Aunque el tratamiento de días 8 y 9 de gestación. Los autores encontraron que un
elección sea la glucosa pura, cualquier carbohidrato que la mínimo de 2 horas de exposición a cifras hipoglucémicas
contenga elevará su nivel en sangre. La adición de proteí- produjeron alteraciones morfológicas en dichos ratones, y
nas a los carbohidratos no afecta a la respuesta glucémica ni que se requirieron periodos más prolongados de hipogluce-
evitará la aparición posterior de hipoglucemia. En cambio, mia para que el crecimiento de éstos se viera afectado.
la adición de grasa puede retardar primero y después prolon- Akazawa et al. (1989) (42) señalaron hallazgos similares
gar la respuesta glucémica (38). No se recomienda la inges- cuando se mantuvo la hipoglucemia durante 1 hora, sien-
tión incontrolada de alimentos o de azúcar sin medir los do aún mayor el efecto si de un medio de cultivo hipoglu-
niveles glucémicos alcanzados, porque a veces pueden obte- cémico el embrión se veía expuesto a un medio hiperglu-
nerse cifras elevadas de glucemia plasmática que pueden cémico. Buchanan et al. (1986) (43) también demostraron
alterar su control durante muchas horas. una mayor incidencia de defectos del sistema nervioso
Dado que la respuesta glucémica a la glucosa oral es tran- central en embriones de ratas gestantes expuestas a hipo-
sitoria (menos de 2 horas en un modelo de hipoglucemia glucemia, junto con disminución del número de somitas,
inducida por insulina en pacientes con DM1), una vez pre- contenido de proteínas y ADN.
sentado un episodio que ha requerido la ingestión de car- En contraste con los datos en animales, donde los hallaz-
bohidratos, se recomienda, en ocasiones, ingerir una comida gos han sido congruentes con una tasa aumentada de mal-
mixta pequeña, si no le correspondiese una de las 5 tomas formaciones, los estudios en seres humanos han dado pocas
dietéticas diarias habituales (1). pruebas de que la hipoglucemia materna sea teratógena,
La hipoglucemia grave debe tratarse con glucagón, aunque la madre la haya padecido de forma frecuente e
inyectado por algún miembro de la familia del paciente, intensa (24, 26). La aplicación de resultados en animales
bien por vía subcutánea o intramuscular (38). La dosis de experimentación a humanos es difícil. El desarrollo en
habitual de 1 mg puede causar hiperglucemia sustancial, roedores es primariamente dependiente de glucólisis en el

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periodo de neurulación, no así en embriones humanos (6). al. (1989) (42) comprobaron, en embriones de ratas, la
Una de las primeras publicaciones médicas sobre los efec- relación entre hipoglucemias a los 9,5 y 10,5 días de gesta-
tos de la hipoglucemia en fetos humanos fue la de Impas- ción y el retraso del desarrollo. Langer et al. (1994) (49)
tato et al. (1964) (44). Estos autores trataron a 19 pacien- encontraron un aumento de 2,5 veces del riesgo relativo de
tes con patología psiquiátrica mediante un shock insulínico retraso del crecimiento intrauterino en niños si las cifras
durante el embarazo, 2 de ellas habían recibido el trata- promedio de glucosa materna eran menores de 87 mg/dl.
miento antes de la semana 10 y dado a luz a hijos con retra- Rosenn et al. (1996) (12) llegaron a plantear que los epi-
so en el crecimiento, sin que se detectaran anomalías sodios recurrentes de hipoglucemia en las gestantes daban
estructurales. Estudios posteriores no han logrado relacio- lugar a un aumento en la ingesta calórica con hipergluce-
nar las hipoglucemias maternas con la presencia de malfor- mias repetidas transitorias, lo cual sería una de las causas de
maciones en sus hijos (2). hiperinsulinismo y crecimiento fetal excesivo.
EFECTOS DE LA HIPOGLUCEMIA EN EL BIENESTAR FETAL HIPOGLUCEMIA MATERNA Y TASA DE ABORTOS ESPONTÁNEOS

Richardson et al. (1985) (45) estudiaron el efecto de la Es difícil establecer si la población diabética presenta
hipoglucemia inducida por insulina sobre el metabolismo una tasa más elevada de abortos espontáneos. Sin embar-
oxidativo cerebral de fetos de cordero en etapas avanza- go, para algunos autores hay suficientes datos que sugie-
das de la gestación y no encontraron cambios de la acti- ren una incidencia aumentada en las gestantes con dia-
vidad electrocortical durante la hipoglucemia; sin embar- betes mal controlada (6). En el estudio de Mills et al.
go, los movimientos respiratorios fetales descendieron (1988) (50), llevado a cabo en una serie de 386 gestantes
significativamente respecto a los controles. diabéticas, se apreció una tasa de abortos del 16,1%, sin
En la fase tardía del embarazo se ha objetivado que la que se observaran diferencias glucémicas entre las muje-
hipoglucemia puede condicionar bradicardia fetal y res que habían tenido un aborto espontáneo y las que
reducción de movimientos fetales (46), si bien algunos habían continuado el embarazo. Parece, pues, que no hay
autores han referido, por el contrario, un aumento de la argumentos suficientes para considerar la hipoglucemia
actividad (47). La causa de la bradicardia se ha achacado materna como causante de tales abortos.
a disminución del aporte de glucosa y oxígeno al miocar-
EFECTOS DE LA HIPOGLUCEMIA MATERNA A LARGO PLAZO
dio, como consecuencia de una disminución del flujo
sanguíneo útero-placentario subsiguiente a la descarga Mientras que en diabéticos adultos, con hipoglucemias
adrenérgica (47); datos corroborados por la comproba- reiteradas, tras 18 años de seguimiento no se ha podido
ción mediante Doppler de una disminución de flujo de la demostrar que presenten declinación de las funciones
arteria umbilical. Sin embargo, hay trabajos que indican cognitivas (28), no se han estudiado bien los potenciales
que el bienestar fetal permanece inalterado a pesar de las efectos adversos a largo plazo de la hipoglucemia mater-
hipoglucemias maternas (48). En estudios en humanos, na en el lactante. Es de esperar que dichos efectos en el
los trazados de la frecuencia cardiaca fetal no mostraron cerebro en desarrollo sean más sutiles y tardíos (51). Pero
un tipo consistente y se postula que el feto puede obtener el cerebro fetal está protegido frente a la hipoglucemia,
otros sustratos energéticos en ausencia de glucosa (2). aumentando la extracción de glucosa (45), y no se ha
detectado relación entre hipoglucemias maternas graves
EFECTOS DE LA HIPOGLUCEMIA SOBRE EL CRECIMIENTO FETAL
y alteraciones intelectuales en la descendencia a los 2
En animales de experimentación –ratas (43) y ratones años de edad (52). Sin embargo, no hay estudios de vigi-
(41), principalmente– se ha comprobado relación entre la lancia a largo plazo para observar los efectos posibles de
presencia de hipoglucemia en la fase precoz del desarrollo la hipoglucemia leve, grave, o de ambos tipos, en niños
y la aparición de un retardo en el crecimiento. Akazawa et de mayor edad hijos de madres con DM1.

CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN EL EMBARAZO

Se trata de una complicación metabólica grave que se Se caracteriza por presentarse con cifras de glucemia más
asocia con una morbilidad y mortalidad materna y fetal bajas y de manera más rápida que en pacientes no emba-
muy elevadas. Si bien es una patología típica de la DM1, razadas. En los últimos años hemos asistido en la práctica
puede aparecer en la diabetes gestacional y en la DM2 de a una reducción drástica de esta situación clínica, gracias
forma ocasional y ante situaciones de estrés importante. al estricto control al que son sometidas las pacientes dia-

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béticas durante el embarazo. Cuando tiene lugar, es una La hiperglucemia está condicionada por un incremen-
de las complicaciones más graves que pueden ocurrir en to en la producción hepática de glucosa (glucogenólisis y
los embarazos asociados con diabetes (48). neoglucogénesis), por la disminución en su captación
periférica y por el descenso en su eliminación renal. La
ETIOPATOGENIA neoglucogénesis hepática parece estar propiciada, junto a
una mayor oferta de sustratos al hígado (alanina, glutami-
La segunda mitad del embarazo se caracteriza por pre- na, glicerol, ácido láctico y ácido pirúvico), por la activi-
sentar periodos de «ayuno acelerado», durante los cuales dad predominante del glucagón, que induce un descenso
existe una mayor tendencia a desarrollar cetoacidosis dia- de la fosfofructocinasa (inhibición de la glucólisis) y un
bética (CAD), debido a los cambios metabólicos que se aumento en la fructosa 1-6-difosfatasa (activación de la
producen sobre carbohidratos y grasas, propiciados por la síntesis de glucógeno) (55).
secreción aumentada de hormonas con acción diabetóge- La hipercetonemia aparece como consecuencia de un
na, como son lactógeno placentario, cortisol libre, pro- incremento en la cetogénesis hepática, junto a una dis-
lactina y progesterona, y que provocan una mayor resis- minución en la cetólisis periférica en el músculo estria-
tencia a la insulina circulante (53). La mujer embarazada do. La cetogénesis se ve favorecida por una mayor ofer-
tiene aumentada su capacidad ventilatoria, lo que origi- ta al hígado de ácidos grasos libres a partir del tejido
na un incremento compensador de la excreción renal de adiposo (lipólisis por el déficit de insulina y aumento de
bicarbonato. Además, la placenta, por sí misma, produce hormonas contrainsulares). Posteriormente, estos áci-
insulinasas que ejercen un efecto deletéreo sobre la can- dos grasos libres, bajo la influencia del glucagón y
tidad y biodisponibilidad de la insulina (48). mediante un descenso de la enzima malonil-CoA, atra-
La CAD tiene lugar por un déficit absoluto o relativo de viesan la membrana mitocondrial y, previa ß-oxidación,
insulina y un exceso de hormonas contrainsulares (gluca- se convierten en cuerpos cetónicos (ß-hidroxibutirato
gón, catecolaminas, cortisol y GH), siendo especialmente [ß-OHB], ácido acetoacético y acetona) (55). El
trascendente la disminución en el cociente insulina/gluca- aumento de ß-OHB no se detecta en la orina por las téc-
gón que da lugar, en última instancia, a una alteración nicas habituales de nitroprusiato, y este hecho puede
grave de las vías metabólicas. Los cambios bioquímicos que falsear valores positivos de cuerpos cetónicos en la orina
se encuentran sistemáticamente en esta entidad, son: hiper- con el uso de la misma (54). La determinación de ß-
glucemia, hipercetonemia, acidosis metabólica con anión OHB como prueba de laboratorio convencional no está
gap positivo, hipovolemia y depleción electrolítica (54). En establecida de forma rutinaria y el largo tiempo de rea-
la figura 1 se presenta un resumen de la etiopatogenia de lización dificulta su implicación práctica en el diagnós-
esta entidad clínica. tico y tratamiento de CAD. Recientemente, es posible

Déficit absoluto de insulina ↑ Hormonas contrarreguladoras Déficit relativo de insulina

↑ Lipólisis ↓ Síntesis proteica ↑ Proteólisis


Ausencia o mínima
↑ Ácidos grasos libres ↑ Sustratos para la neoglucogénesis cetogénesis

↑ Cetogénesis ↓Utilización ↑ Neoglucogénesis ↑ Glucogenólisis


de la glucosa
↓ Reserva alcalina
HIPERGLUCEMIA

↑CETOACIDOSIS
Glucosuria (diuresis osmótica)
Glicerol

Pérdida de agua y electrólitos


Hiperlipemia
Descenso de la ingesta de líquidos
Deshidratación HIPEROSMOLARIDAD

Alteración de la función renal


CAD

1 Etiopatogenia de la CAD. Adaptada de American Diabetes Association (55).

DIABETES Y EMBARAZO
55
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la determinación de la cetonemia capilar por medio de su hospital desde 1980 a 1990, y encontraron que el fac-
un dispositivo, similar a un glucómetro, el Precision tor precipitante más frecuente fueron los vómitos de
XtraTM (MediSense®/Abbott Diabetes Care, Abbot cualquier causa, que explicaron un 42% de los episodios.
Park, IL), que permite la medición de los niveles de ß- Otras circunstancias encontradas, pero con una frecuen-
OHB a partir de una pequeña muestra de sangre (10 µl) cia mucho menor, fueron: infecciones, administración de
y de forma rápida (30 segundos) (56). agentes ß2-adrenérgicos con esteroides o sin ellos, fallo en
La acumulación de cuerpos cetónicos conlleva la apari- la bomba de infusión de insulina, negligencia por parte de
ción de acidosis metabólica con anión gap positivo, la paciente e inicio de una diabetes (54).
cuando fallan los mecanismos compensatorios de elimi-
nación de valencias ácidas. El cálculo del hiato aniónico
se efectúa según la fórmula: INCIDENCIA
Hasta bien entrada la década de 1980 era frecuente
{Na+ (mEq/l)} – {Cl– (mEq/l) + HCO3– (mEq/l)} encontrar en la literatura médica publicaciones sobre esta
patología, señalándose entonces cifras de incidencia muy
Siendo los valores normales de 8-12 mEq/l. La acidosis elevadas. Cousins (1987) (62) revisó 24 estudios publica-
metabólica generada condiciona disminución del inotro- dos entre 1965 y 1985 y encontró una incidencia global
pismo cardiaco, favorece la aparición de arritmias y origi- del 9,3% en las 1.508 gestantes diabéticas evaluadas,
na depresión respiratoria y vasodilatación periférica (54). entre las cuales no hubo ningún caso de diabetes gesta-
La hipovolemia y la depleción electrolítica son secunda- cional. Datos de incidencia más actuales de CAD en el
rias a la diuresis osmótica que condiciona la hiperglucemia embarazo de la gestante con DM1 señalan cifras entre 1,7
mediante la glucosuria. Otros mecanismos que conducen a y 3% (53). Históricamente, la CAD se ha considerado
la pérdida hídrica o de iones son la hiperventilación, la una complicación casi exclusiva de la DM1, pero estamos
inhibición de la reabsorción tubular de sodio por el déficit asistiendo a publicaciones en gestantes con DM2 (63) y
de insulina y la existencia de vómitos. Durante la CAD se con diabetes gestacional (64, 65).
produce, generalmente, una deshidratación hipertónica,
con las siguientes pérdidas globales aproximadas: agua, 100
ml/kg (5-8 l); sodio, 7-10 mEq/ kg; potasio, 3-5 mEq/kg;
calcio, 1-2 mEq/kg; cloro, 3-5 mEq/ kg; magnesio, 1-2 mEq/ Tabla 3. Criterios diagnósticos y déficits corporales
kg; y fósforo, 5-7 mEq//kg. La deshidratación refuerza, así de agua y electrólitos en las situaciones de cetoacidosis
mismo, los mecanismos patogénicos de la CAD, porque in- diabética leve, moderada y grave
crementa la liberación de hormonas contrainsulares (55).
En la tabla 3 se reflejan los déficits de agua y electrólitos tí- Cetoacidosis diabética

picos de esta entidad clínica. Leve Moderada Grave

Glucosa plasmática (mg/dl) > 250 > 250 > 250


FACTORES DESENCADENANTES pH arterial 7,25-7,30 7-7,24 <7
Bicarbonato sérico (mEq/l) 15-18 10-15 < 10
Se pueden resumir varios factores que contribuyen a la Cetonuria Positiva Positiva Positiva
aparición de esta circunstancia clínica, a saber: a) mani- Cetonemia Positiva Positiva Positiva
festación inicial de una diabetes tipo 1 en el embarazo Osmolaridad sérica efectiva Variable Variable Variable
(57); b) hiperemesis gravídica (53); c) aparición de Anión gap > 10 > 12 > 12
enfermedades intercurrentes, fundamentalmente infec- Alteración de la conciencia Alerta Alerta/ Estupor/
ciones, pero también traumatismos, cirugías, endocrino- somnolencia coma
patías de tipo contrainsular (enfermedad de Cushing y Déficits
Graves-Basedow, etc.), alteraciones emocionales graves y Agua total (l) 6
trastornos de la alimentación (48, 55); d) negligencia o
Agua (ml/kg peso) 100
errores terapéuticos (olvido de la administración de insu-
Na+ (mEq/kg) 7-10
lina) (57, 58); e) empleo de sistemas de infusión conti-
Cl– (mEq/kg) 3-5
nua subcutánea de insulina, por desconexión u obstruc-
ción en el sistema de infusión (59, 60), y f) utilización de K+ (mEq/kg) 3-5
fármacos como agentes ß2-simpaticomiméticos en ame- PO4 (mmol/kg) 5-7
nazas de parto prematuro, o de corticoides en la madura- Mg++ (mEq/kg) 1-2
ción fetal (57, 61). Ca++ (mEq/kg) 1-2
Rodgers y Rodgers (1991) (57) realizaron un estudio Adaptada del Consensus Statement from the American Diabetes Association
retrospectivo de las CAD en embarazadas, registradas en (54).

56 COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS: HIPOGLUCEMIA Y CETOACIDOSIS DIABÉTICA


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EFECTOS DE LA CETOACIDOSIS se inmediatamente otras causas de la afectación del estado
de conciencia. La osmolaridad efectiva se calculará con la
siguiente fórmula (54):
SOBRE EL ORGANISMO MATERNO

La incidencia materna de mortalidad durante el emba- 2 [Na (mEq/l) ] + glucosa (mg/dl)/18


razo se cifra en tasas del 4-15%. En la población general
con diabetes, las tasas de mortalidad son elevadas, pero Debido a la deshidratación, el hematocrito y el nitróge-
en centros con experiencia llegan a ser < 2% (53). Parece no ureico suelen aumentar. La natremia, a pesar de la
que en el pronóstico influyen negativamente la edad, el depleción hidrosalina global, puede ser normal, elevada o
factor desencadenante, y el grado de hiperglucemia y de disminuida, dependiendo de la pérdida de agua y de la pre-
hiperosmolaridad. Es excepcional en las pacientes ade- sencia de hiperlipemia o elevada hiperglucemia. La con-
cuadamente tratadas, y en publicaciones recientes afortu- centración de potasio puede estar inicialmente elevada
nadamente no aparecen casos de mortalidad materna por (déficit de insulina, acidosis, glucogenólisis y proteólisis
esta entidad clínica (48, 53, 66). muscular, e insuficiencia renal o prerrenal), pero tras el tra-
tamiento tiende hacia la hipopotasemia por su incorpora-
CLÍNICA ción intracelular al corregir la acidosis. El fósforo, normal
La CAD puede ser inicialmente asintomática (cetosis en principio, también puede encontrarse disminuido en
química), pero al cabo de unas horas, y conforme evolucio- plasma tras el tratamiento. Se observa hiperosmolaridad
na en su desarrollo, aparecen diversos síntomas que se pue- (> 300 mOsm/kg) en grado variable y cuando hay una
den agrupar en: manifestaciones generales: astenia, poliuria situación de hipoxia acompañante se puede detectar hiper-
y polidipsia; digestivas: anorexia, náuseas, vómitos, fetor lactacidemia. También se pueden hallar valores elevados
cetósico, dolor abdominal; respiratorias: hiperventilación de triglicéridos, amilasa y leucocitosis con desviación iz-
con respiración de Kussmaul; neurológicas: obnubilación quierda, que puede llegar hasta 20.000/mm3, aun en ausen-
progresiva y coma, y síntomas de deshidratación: sequedad cia de infección, y que son reflejo de la deshidratación, la
de piel y mucosas, taquicardia, hipotensión y shock. En las hemoconcentración y el aumento de las cifras de cortisol y
gestantes con diabetes no diagnosticadas, el dolor abdomi- catecolaminas. En orina se confirma la glucosuria y ceto-
nal puede plantear un problema diagnóstico con un verda- nuria, junto con el incremento de la natriuresis y con
dero abdomen agudo, provocado por una apendicitis, cole- caliuria variable según el momento evolutivo (48, 54, 66).
cistitis, pancreatitis o cólico renoureteral (55).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No todos los pacientes con cetoacidosis tienen CAD.


DIAGNÓSTICO La cetosis por inanición y la cetoacidosis alcohólica se
distinguen por la historia clínica y por las concentracio-
La intensidad del cuadro clínico depende del grado de nes de glucosa plasmática, que oscilan entre niveles sólo
deshidratación y de la acidosis. En la tabla 3 se reflejan ligeramente elevados y la hipoglucemia. Debemos tener
los criterios de diagnóstico en las situaciones de CAD en cuenta también la acidosis láctica, la insuficiencia
leves, moderadas y graves. En general, los datos que renal crónica (que típicamente cursa con acidosis hiper-
sugieren el diagnóstico durante la exploración inicial son clorémica) y la ingesta de medicamentos como salicila-
fetor cetósico, respiración rápida y profunda, sequedad de tos, metanol, etilenglicol y paraldehído. La determina-
piel y mucosas, hipotensión, taquicardia y alteración del ción del nivel de lactato en sangre, salicilato sérico y
estado mental, que varía desde mareo hasta letargo pro- metanol puede ser de ayuda en estos casos (55).
fundo. En los casos más avanzados puede presentarse de
hipotermia y respiración de Kussmaul (54, 66). PREVENCIÓN
El diagnóstico se confirma al demostrar hiperglucemia, La clave para prevenir la CAD en la mujer embarazada
cetonemia y/o cetonuria y acidosis metabólica con anión es el cuidado prenatal temprano, el control metabólico
gap positivo. Es decir, una cifra de glucosa plasmática supe- intensivo y la educación diabética. Es necesario que este
rior a 300 mg/dl en condiciones de no embarazo (durante cuidado comience antes de la concepción. Las gestantes
el embarazo puede aparecer CAD con cifras de glucemia con diabetes deben realizarse monitorizaciones frecuentes
entre 200-300 mg/dl) (57), una cifra de bicarbonato plas- de la cetonemia/cetonuria matutina en ayunas, y siempre
mático < 15-18 mEq/l, un pH arterial < 7,3, una cantidad que la glucemia capilar esté por encima de 250 mg/dl. Si
de cuerpos cetónicos en plasma > 3 mmol/l y la presencia sus controles glucémicos son elevados o aparece una enfer-
de cuerpos cetónicos en orina (ausentes o positivos de medad intercurrente, se hacen obligadas varias determina-
manera débil si predomina el ácido ß-OHB) (54, 66). Si se ciones, y las pacientes deberán haber sido instruidas sobre
produce estupor o coma en ausencia de elevación de la cómo interpretar los resultados, cambiando su dieta y
osmolaridad efectiva (≥ 320 mOs/kg) deberán considerar- aumentando la dosis de insulina (66).

DIABETES Y EMBARAZO
57
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En la mayoría de los casos (cetosis química) no será CONTROL TERAPÉUTICO
necesaria la hospitalización. Si aparece deshidratación,
taquicardia, alteraciones digestivas importantes o altera- La CAD durante el embarazo es una situación de
ción del sensorio, será preciso su ingreso en un centro urgencia que requiere tratamiento rápido, intenso y bien
hospitalario con el fin de revertir el trastorno metabólico programado en una unidad de cuidados intensivos obsté-
y monitorizar el bienestar fetal (48). tricos, para disminuir la elevada mortalidad materna y
Se debe tratar de manera temprana la hiperemesis (e fetal que puede acompañar a la acidosis. El tratamiento
incluso desaconsejar el embarazo en las diabéticas que debe dirigirse a corregir el déficit de volumen, la acidosis,
presenten gastroparesia). Si la mujer presenta muchas la hiperglucemia y el desequilibrio electrolítico. Debe
náuseas, debe ingerir pequeñas y frecuentes tomas de hacerse una búsqueda de factores precipitantes probables.
carbohidratos de consistencia líquida o semilíquida, La infección, si se observa, se tratará adecuadamente. Es
evitar la cafeína y los alimentos grasos y picantes, así imprescindible el registro continuo de la frecuencia car-
como las hipoglucemias que pueden precipitar los diaca fetal para determinar el bienestar fetal si la mujer se
vómitos. Cuando las náuseas sean muy intensas se encuentra en el tercer trimestre del embarazo (66). En la
puede llegar a indicar succinato de doxilamina, aun- figura 2 se expone el esquema terapéutico de las situacio-
que antes se deben probar las medidas higiénico-dieté- nes de CAD. En la tabla 4 se refleja la hoja de protocoli-
ticas (53). zación del tratamiento, para la documentación de los
En lo posible, deben evitarse los agentes ß2-adrenérgi- parámetros clínicos y bioquímicos de las gestantes duran-
cos y utilizar agentes tocolíticos diferentes, como por te la evolución de la CAD.
ejemplo el sulfato de magnesio. Cuando se requiera cor- Se han sugerido varios esquemas terapéuticos (67-69)
ticoterapia, se debe ingresar a las pacientes para hacerlo que deben considerarse como guías generales de trata-
bajo supervisión cuidadosa y administrar la insulina por miento, realizando las modificaciones necesarias de
vía intravenosa (66). acuerdo al estado clínico y los resultados del laboratorio.

Comenzar con líquidos i.v.: 1 l de CINa al 0,9 %/inicialmente (15-20 ml/kg/h)

Líquidos Insulina Potasio Evaluar necesidad


de HCO3

Determinar estado de deshidratación i.v. s.c./i.m. Si K+ < 3,3 mEq/l, Sólo si pH < 7,
mantener los líquidos el bicarbonato
y dar 40 mEq de K+/h plasmático
Shock Hipotensión Shock Insulina regular Insulinas (2/3 CIK y 1/3 PO4K) < de 10 mEq/l,
hipovolémico leve cardiogénico 0,15 UI/kg de acción rápida hasta que K+ > 3,3 mEq/l o la paciente
en bolo i.v. 0,4 UI/kg muestra respiración
de Kussmaul. –
Administar CI/Na Control Si K > 5 mEq/l, 50 mmol de HCO3
al 0,9 % (1 l/h) hemodinámico Na+ 1/6 molar
0,1 UI/kg/h 0,1 UI/kg/h no administrar K+ (83 mEq), diluido
y/o expansor y comprobar
plasmático en 200 ml de agua/
niveles/2 h en 1-2 h + 20 mEq
Evaluar Na corregido Si la glucemia no cae 50-70 mg/dl de K+
en la primera hora
Si K+ ≥ 3,3 y < 5 mEq,
↑ Na+ Na+ normal ↓ Na+ administrar 20-30 mEq
Duplicar infusión Administrar bolo de de K+ en cada litro i.v.
de insulina cada insulina i.v./h: 10 UI (2/3 CIK y 1/3 PO4K)
hora hasta que la hasta que la glucosa para mantener K+ entre
CINa al 0,45 % CINa al 0,9 % glucosa caiga caiga 50-70 mg/dl 4-5 mEq/l
(4-14 ml/kg/h) (4-14 ml/kg/h) 50-70 mg/dl
dependiendo dependiendo
de la hidratación de la hidratación

Cuando la glucemia < 250 mg/dl

Cambiar a suero glucosado al 5 %/150-250 ml/h Comprobar analítica/2 h hasta que la situación

se estabilice. Criterios de resolución
+ insulina 0,05-0,1 U.I./kg/h i.v. (o 5-10 UI s.c./2 h) de la CAD: glucemia < 200 mg/dl, HCO3 > 18 mEq/l y pH > 7,3. Una vez reiniciada
para mantener glucemia entre 150 y 200 mg/dl la alimentación oral no se suspenderá la emisión i.v. hasta 1-2 h después de insulina s.c.
en dosis múltiple (los análogos lentos no están aún aprobados para ser empleados en el
embarazo) para así garantizar niveles suficientes de insulina plasmática y evitar recaídas

2 Esquema terapéutico de las situaciones de CAD.

58 COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS: HIPOGLUCEMIA Y CETOACIDOSIS DIABÉTICA


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Tabla 4. Hoja de protocolización en la CAD, para la documentación de los parámetros clínicos
y bioquímicos de las gestantes hasta la resolución del cuadro clínico
Fecha/hora

Peso (diario)
Estado mental*
Temperatura
Pulso
Respiración**
Presión arterial
Glucemia (mg/dl)
Cetonemia (mmol/l)
Cetonuria
Electrólitos

Na+ (mEq/l)
K+ (mEq/l)
Cl– (mEq/l)
HCO3 sérico (mEq/l)
Nitrógeno ureico (mg/dl)
Osmolaridad
Anión gap
Gases

pH venoso (V) arterial (A)


pO2
pCO2
SaO2
Insulina

Ul/hora
Vía de administración
Líquidos/metabolitos

ClNa al 0,45%/h
ClNa al 0,9%/h
Dextrosa al 5%/h
ClK (mEq)/h
PO4 (mmol)/h
HCO3 (mEq/h)
Pérdidas

Orina (ml)
Otras
Cuidados obstétricos

RCTG/12 h
Eco-Doppler
Otros
* A: alerta. M: mareo. O: obnubilación. C: coma. ** P: profunda. S: superficial. N: normal. RCTG: registro cardiotocográfico. Adaptada de la American Diabetes
Association (55).

DIABETES Y EMBARAZO
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El tratamiento se efectuará teniendo en cuenta las consi- mente estables y con CAD leve (68), y entonces se pueden
deraciones que siguen. emplear análogos de insulina de acción rápida, administra-
dos cada hora por vía subcutánea a razón de 0,1 UI/kg,
ESTABLECER DOS VÍAS DE ACCESO INTRAVENOSO
mientras persista la cetonemia. Sea cual fuere la vía utili-
La primera vía de acceso será para la obtención de mues- zada para inyectar insulina, se deben conocer sus diferen-
tras sanguíneas (glucosa, electrólitos, cetonas, hemograma, tes vidas medias: para la insulina regular humana, 5 minu-
creatinina, nitrógeno ureico, etc.), y la segunda, para la tos si es vía intravenosa, 2 horas si es intramuscular y
reposición de líquidos e insulina. Si no se dispone de dispo- 5 horas si es subcutánea; con los análogos de insulina de
sitivos o bombas de infusión intravenosa, puede introducir- acción rápida, los niveles de insulinemia son muy bajos
se la insulina dentro de los líquidos que se van a perfundir. después de las 3 horas de administración (70).
Durante el tratamiento se deberá extraer sangre cada 2- Se recomiendan las pautas de insulina en dosis bajas,
4 horas. Es preciso determinar frecuentemente el estado pues se ha demostrado que inhiben eficazmente la lipólisis
mental y el débito urinario y practicar sondaje vesical y y la cetogénesis y suprimen la producción hepática de glu-
gástrico, si fuera necesario. A veces es imprescindible cosa (las dosis elevadas conllevan hipoglucemia e hipopo-
controlar la presión venosa central (66). Generalmente tasemia) (67, 69, 71). Se establecerá la siguiente pauta:
no es necesario repetir los gases en sangre arterial para administración de insulina regular intravenosa a razón de
controlar la resolución de la acidosis. 0,15 UI/kg de peso corporal de forma directa al inicio,
REPOSICIÓN DE LÍQUIDOS
seguida de una infusión continua de 0,1 UI/kg/hora (5-7 UI/
hora). Esta dosis baja de insulina generalmente reduce la
El tratamiento líquido inicial está destinado a expandir el
concentración de glucosa plasmática a una velocidad de
volumen intravascular y extravascular y a restaurar la perfu-
50-70 mg/dl/hora. Si la glucemia no desciende 50 mg por
sión renal. En ausencia de compromiso cardiaco se infunde
debajo de su valor inicial al cabo de 1 hora, se debe com-
suero salino isotónico (ClNa al 0,9%) a una velocidad de
probar el estado de hidratación de la paciente y, si éste es
15-20 ml/kg de peso corporal/hora, o mayor durante la pri-
aceptable, se podrá duplicar la infusión de insulina cada
mera hora (~ 1-1,5 l en un adulto promedio). La subsiguien-
hora hasta que se alcance el ritmo de reducción constante
te elección de reemplazo líquido depende del estado de
comentado de 50-70 mg/dl/hora. Este ritmo de infusión se
hidratación, niveles de electrólitos séricos y diuresis. En
reduce a la mitad cuando la glucemia es inferior a 250 mg/
general, una reposición con suero salino hipotónico (ClNa
dl y entonces además se introducen los sueros glucosados al
al 0,45%) a una velocidad de 4-14 ml/kg de peso
5% (54).
corporal/hora es adecuada si el sodio sérico corregido es nor-
Hay que tener en cuenta que la cetonemia puede
mal o está elevado. Una reposición con ClNa al 0,9%, a una
requerir más tiempo para corregirse que la hiperglucemia,
velocidad similar, es adecuada si el sodio sérico corregido es
por lo que se recomienda continuar con la perfusión insu-
bajo. El buen progreso en el reemplazo líquido se juzgará por
línica aun cuando se hayan alcanzado cifras normales de
el control hemodinámico (mejora de la presión arterial), la
glucosa (66). El método preferido para controlar la ceto-
determinación del balance de entrada y eliminación de
sis es la determinación directa de ß-OHB en sangre. El
líquidos, y la exploración clínica (55).
método del nitroprusiato mide sólo el ácido acetoacético
El reemplazo líquido deberá corregir los déficits calculados
y la acetona, y no mide el ß-OHB, el ácido más fuerte y
en las primeras 24 horas. Cuando los valores glucémicos
prevalente en la CAD. Durante el tratamiento, el ß-
sean inferiores a 250 mg/dl se emplea suero glucosado al 5%,
OHB se convierte en ácido acetoacético que se elimina-
al que se añaden los electrólitos que aún pudieran precisar-
rá por la orina, lo que puede hacer pensar al clínico que
se. La utilización de sueros glucosados disminuye el riesgo de
la cetosis ha empeorado. Por ello, las evaluaciones de los
hipoglucemia y de edema cerebral. Cuando la mujer se
niveles de cetonas urinarias no deberán utilizarse como
encuentre bien hidratada, y tolere la alimentación por vía
indicador de respuesta al tratamiento (54). La valoración
oral, se sustituirá la sueroterapia por una dieta líquida con
de ß-OHB en sangre capilar, factible de determinar en la
aporte especial de hidratos de carbono y electrólitos (zumos,
actualidad como ya se comentó, se correlaciona con los
fruta triturada, etc.). Posteriormente, y de forma paulatina,
resultados de ß-OHB en el laboratorio de referencia,
se pasará a la dieta habitual (48, 55, 66).
sobre todo en el rango de valores más bajos. Las pequeñas
INSULINOTERAPIA discrepancias observadas en el rango de valores más ele-
A menos que el episodio de CAD sea leve, se elegirá el vados pueden deberse a las altas concentraciones de ace-
tratamiento de infusión intravenosa continua de insulina toacetato, que sobrestiman los valores de ß-OHB (56).
regular humana, dado que la vía intramuscular o subcutá- Además de un rápido diagnóstico de la CAD, este méto-
nea podrían no ser eficaces por la hipoperfusión periférica do permite realizar un diagnóstico diferencial con otras
presente en esta patología. El aporte de insulina por vía situaciones agudas, como el coma hiperosmolar o la aci-
subcutánea sólo se hará en embarazadas hemodinámica- dosis láctica (72); también puede mejorarse el seguimien-

60 COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS: HIPOGLUCEMIA Y CETOACIDOSIS DIABÉTICA


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to de este tipo de pacientes con un diagnóstico precoz, perfundido durante 1-2 horas, y suplementado con 20 mEq
inadvertido en el contexto de una cetonuria negativa de potasio para evitar el riesgo de alcalosis hipopotasémica.
(73), y contribuir a la disminución de la estancia y costes
COMPLICACIONES
hospitalarios, al facilitar el proceso de transición terapéu-
tica desde insulina intravenosa a insulina subcutánea, en En la evolución de una CAD pueden surgir una serie de
contraste con la cetonuria convencional (74). problemas en relación directa con esta patología o por el
Los criterios de resolución de la CAD incluyen una gluce- tratamiento incorrecto. Destacan el edema cerebral, la
mia < 200 mg/dl, un bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/l y un pH alcalosis hipopotasémica por exceso de bicarbonato, aci-
venoso > 7,3. Una vez reiniciada la alimentación oral no se dosis hiperclorémica por exceso de cloro, acidosis láctica
suspenderá la infusión intravenosa hasta 1-2 horas después cuando existe hipoxia celular, hiper e hipopotasemia,
de haber comenzado la administración de insulina subcutá- hipoglucemia, insuficiencia renal aguda, tromboembolias
nea en dosis múltiple en una combinación de insulinas o por aumento de la osmolaridad, hiperviscosidad e hiper-
análogos de acción rápida e insulinas de acción intermedia coagulabilidad, neumomediastino por la hiperventila-
(los análogos lentos no están aún aprobados para ser emplea- ción, distrés respiratorio del adulto, pancreatitis y dilata-
dos en el embarazo), para de esta manera garantizar valores ción gástrica, amén de las alteraciones fetales que se
suficientes de insulina plasmática y evitar recaídas (55). describen más adelante. Si aparece edema cerebral por los
mecanismos anteriormente comentados, se debe emplear
ADMINISTRACIÓN DE POTASIO
manitol, dexametasona y ventilación mecánica (54).
La hipopotasemia es uno de los problemas más graves que El edema cerebral es una complicación poco común,
pueden surgir en el tratamiento de la CAD, convirtiéndose pero suele causar la muerte (> 70%). Aunque no se cono-
a veces en causa de muerte. Se inicia el reemplazo después ce bien la fisiopatología última, es muy probable que resul-
de que los niveles séricos estén por debajo de 5,5 mEq/l te del movimiento osmótico del agua que entra en el siste-
(cifras cardiotóxicas), asumiendo que existe una diuresis ma nervioso central cuando la osmolaridad plasmática cae
adecuada. Por lo general, 20-30 mEq de potasio en cada demasiado rápidamente durante el tratamiento de la
litro de líquido de infusión son suficientes para mantener CAD. Por ello, es necesario extremar la reposición gradual
una concentración de potasio sérico dentro del rango nor- de líquidos e iones, e incorporar la dextrosa a los líquidos
mal. No es común que los pacientes presenten hipocalie- una vez que la glucemia alcance los 250 mg/dl (54).
mias significativas (< 3,3 mEq/l). En dichos casos, el trata-
miento será sólo con líquidos y potasio, y la infusión de
insulina deberá retrasarse hasta que ascienda por encima de SOBRE EL ORGANISMO FETAL
la cifra comentada para evitar arritmias, debilidad de los
La CAD durante el embarazo se relaciona con una alta
músculos respiratorios o paro cardiaco (54). La realización
mortalidad y morbilidad perinatales. No se conocen por
de un electrocardiograma puede resultarnos útil para identi-
completo los mecanismos por los cuales se afecta el feto,
ficar cambios característicos de hiper o hipopotasemia (66).
pero se han señalado varias explicaciones:
Dado que en la CAD existe una depleción de fósforo,
se recomendó en un principio el empleo de fosfato potá-
• La CAD causa una disminución de flujo sanguíneo pla-
sico, pero no se ha comprobado la ventaja de este tipo de
centario y, por ende, hipoxemia fetal (66, 75). Esta dis-
sal en el tratamiento de la CAD, y en la actualidad se usa
minución del riego sanguíneo uterino se cree secunda-
preferentemente cloruro potásico (54).
rio a la hipovolemia materna, a la acidosis y al aumento
ADMINISTRACIÓN DE BICARBONATO de las catecolaminas (76). Estudios en modelos anima-
Hay controversia en cuanto a la utilización o no de este les parecen haberlo demostrado (53, 75).
compuesto. De hecho, es innecesaria su administración sis- • La hiperinsulinemia fetal, secundaria a la hipergluce-
temática, porque los cuerpos cetónicos retenidos se fragmen- mia materna, induce un aumento de los requerimientos
tan después del tratamiento de la hiperglucemia e hipovole- de oxígeno al haber un mayor metabolismo oxidativo
mia y se regeneran a bicarbonato (66). El empleo no (77). La hiperglucemia desciende la contractibilidad
controlado de bicarbonato puede favorecer la aparición de miocárdica en animales de experimentación (53).
hipopotasemia, alcalosis, alteraciones de disociación de la • El déficit de fosfato materno puede causar hipoxemia
oxihemoglobina, disminución paradójica del pH del líquido fetal, induciendo una depleción de 2,3-difosfoglicerato
cefalorraquídeo y sobrecarga salina. Se indicará su empleo, eritrocitario, que a su vez causa alteración del aporte de
sólo si el pH es < 7, el bicarbonato plasmático < 10 mEq/l, oxígeno al feto (78).
o la paciente muestra marcada respiración de Kussmaul (55, • Es posible que las mismas alteraciones metabólicas que
66). Otros autores (67) lo recomiendan sólo si el pH des- afectan a la madre (acidosis, depleción de potasio, etc.)
ciende de 6,9. Si se decide su infusión, se hará mediante un se produzcan en el feto. De hecho, el déficit fetal de
suero de 250 ml de bicarbonato sódico 1/6 molar (83 mEq), potasio puede causar paro cardiaco (59). La acidosis

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materna y las alteraciones electrolíticas influyen sobre diovascular, particularmente sobre el volumen intravascu-
el feto, ya que los cuerpos cetónicos atraviesan la pla- lar, que se considera el factor desencadenante de la taqui-
centa libremente (53). cardia y de las deceleraciones fetales (48). Se ha compro-
bado cómo el estrés fetal persiste después de haberse
CETOACIDOSIS MATERNA Y MORTALIDAD FETAL
resuelto de manera exitosa un episodio de CAD (84).
Las tasas de mortalidad fetal, tras un episodio de CAD También se han detectado mediante Doppler anormalida-
materna, son muy elevadas. En 1963, Kyle (79) encontró des en el flujo sanguíneo transplacentario (85).
una mayor frecuencia de pérdidas fetales en las gestantes
CETOACIDOSIS MATERNA Y MALFORMACIONES CONGÉNITAS
con CAD que habían presentado coma, frente a las que no
habían llegado a tal situación (64 frente a 30%). Montoro En cultivos de embriones de ratones se ha demostrado
et al. (1993) (58) señalaron un 35% de pérdidas fetales en que la hipercetonemia en la primera etapa del embarazo
20 de sus gestantes diabéticas que habían presentado causa malformaciones congénitas (86). En gestantes diabé-
CAD, y observaron que el óbito no se producía si el feto se ticas, bien controladas, no se ha podido encontrar esta rela-
encontraba vivo cuando la madre llegaba al hospital. Estos ción, a pesar de hallarse niveles de ß-OHB 2,5 veces más
autores encontraron asimismo, en relación con la mortali- elevados que en mujeres embarazadas no diabéticas. En
dad, diferencias significativas en la edad gestacional (24 ambos grupos, diabéticas y no diabéticas, dichos niveles de
frente a 31 semanas), en las cifras glucémicas maternas, en ß-OHB, en contra de lo que cabría esperar, tendieron a ser
la osmolaridad, en el nitrógeno ureico y en los requeri- más bajos en las madres que tuvieron hijos malformados o
mientos de insulina (muy superiores en las mujeres con abortos espontáneos, sin diferencias significativas. Los
feto muerto), por lo que apuntaron que, cuanto mayor era autores del estudio concluyen que los niveles de ß-OHB,
la alteración metabólica materna, peor era el pronóstico modestamente aumentados en el primer trimestre de gesta-
fetal. Kilvert et al. (1993) (80) refirieron, en 635 mujeres ción, no se asocian con la presencia de malformaciones,
con DM1, una tasa de pérdidas fetales (incluyendo abortos probablemente porque los valores correspondientes en cul-
espontáneos) del 22% en las que habían padecido CAD. tivos animales son 20-40 veces más elevados (87).
Kent et al. (1994) (81) señalaron que las mujeres con dia- CETOACIDOSIS MATERNA Y CRECIMIENTO FETAL
betes lábil (definida como tal cuando cursaba con CAD
Jovanovic et al. (1998) (87) vieron que los valores de
recurrente) presentaban un 46% de pérdidas fetales frente
ß-OHB en madres diabéticas en las semanas 8, 10 y 12 de
a tan sólo un 5% en las gestantes con diabetes estable.
gestación, se correlacionaban de forma inversa con el
Chauhan et al. (1996) (82) encontraron una mortalidad
crecimiento fetal, incluso después de hacer el ajuste con
fetal del 10% tras la puesta en marcha de un programa de
los niveles glucémicos maternos, de tal manera que las
tratamiento agresivo de la CAD, pues sus cifras previas al
gestantes diabéticas con hijos macrosómicos presentaron
desarrollo de dicho programa eran de un 35%. Más recien-
generalmente niveles más bajos de ß-OHB, sin que se
temente, las cifras de mortalidad varían desde el 10 al 35%
encontrase una explicación a dicha asociación.
(53). Los informes de las autopsias fetales no han mostra-
do una causa discernible de muerte, lo que sugiere como EFECTOS DE LA CETOACIDOSIS MATERNA A LARGO PLAZO
causa más probable, la alteración metabólica. Se desconocen las consecuencias a largo plazo de los epi-
sodios de CAD materna durante el embarazo sobre el fruto
EFECTOS DE LA CETOACIDOSIS EN EL BIENESTAR FETAL
de esa gestación. Sin embargo, varios estudios han demos-
El feto está expuesto a sufrimiento fetal importante trado una relación directa entre las cifras de ß-OHB y ácidos
cuando la madre presenta esta patología. De hecho, se ha grasos libres elevados en plasma durante la gestación y un
comunicado una frecuencia cardiaca fetal anormal con menor cociente de inteligencia en los hijos de esas madres
deceleraciones tardías que retornan a la normalidad cuan- (50, 88-90). Por tanto, en la medida en que sea posible, debe
do la alteración metabólica de la madre llega a controlarse evitarse la cetosis durante el embarazo, pues los cuerpos
(83). La deshidratación materna y los cambios en el pH cetónicos parecen ser lesivos para el desarrollo intelectual
fetal parecen ejercer un efecto directo sobre el sistema car- ulterior de los hijos de las madres que presentaron cetosis.

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