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UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA


EN LA GESTANTE DIABÉTICA
Pilar Martín Vaquero
13
INTRODUCCIÓN

Los objetivos de la Declaración de St. Vincent (1) no lizado los sistemas de monitorización continua de gluco-
son otros que los de lograr en las mujeres diabéticas resul- sa, ponen en evidencia esta gran variabilidad glucémica
tados maternos y fetales similares a los conseguidos en la con similares valores de HbA1c (5, 6). Los sistemas de
población no diabética. A pesar de la puesta en marcha infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) permi-
de programas destinados a tal fin, varios estudios siguen ten una mejora en las oscilaciones glucémicas y el des-
reflejando tasas elevadas de complicaciones maternas y censo de la HbA1c, al mismo tiempo que aumentan la
fetales en gestantes con diabetes pregestacional (DPG) calidad de vida y disminuyen el número de hipoglucemias
que han planificado bien sus embarazos (2, 3). No parece graves, sin que se observe una incidencia mayor de ceto-
suficiente, pues, conseguir los objetivos en hemoglobina acidosis (7-9). Esta forma de tratamiento es una opción
glicada (HbA1c) señalados por la American Diabetes válida en la consecución de buenos resultados materno-
Association (4), ya que no reflejan adecuadamente la fetales, que se debe tener en cuenta en aquellas pacientes
variabilidad glucémica a corto plazo, con hiperglucemias que no consiguen los objetivos glucémicos con la terapia
e hipoglucemias. Ensayos clínicos, en los que se han uti- de múltiples dosis de insulina (MDI).

ENSAYOS CLÍNICOS SOBRE EL USO DE LA ISCI EN EL EMBARAZO


DE LA MUJER CON DPG

En la década de 1980 se publicaron varios trabajos clí- publicaciones médicas (17), y hasta la primera década del
nicos de gestantes con DPG (10-16) en los que apenas se año 2000 no se han recuperado los sistemas ISCI para
apreciaban diferencias de control metabólico ni de resul- una situación de alteración metabólica como es el emba-
tados perinatales empleando tratamiento con ISCI, con razo (18-19).
el «fantasma de fondo» de un mayor número de cetoaci- En la tabla 1 se resumen los estudios que evalúan la efi-
dosis (situación nada deseable durante el embarazo). cacia y seguridad de las bombas de insulina o ISCI en la
Quizás por ello, la década de 1990 dejó un vacío claro de mujer con DPG (10-21). La primera conclusión a la que

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Tabla 1. Ensayos clínicos sobre tratamiento con ISCI en la diabetes pregestacional

Estudio Tipo N.o HbA1c Excursiones Glucemia Hipoglucemias Cetoacidosis Morbilidad Malformaciones Crecimiento
ISCI/MDI (%) glucémicas B/Posp graves perinatal fetal

Rudolf, 1981 (10) Prospectivo. No aleatorio. 7/– ↓ Mejoran


No grupo control

Kitzmiller, 1985 (11) Prospectivo. No aleatorio. 24/– ↓ Mejoran


No grupo control

Coustan, 1986 (12) Prospectivo. Aleatorio. 11/11 ns ns ns ns ns


Grupo control

Carta, 1986 (13) Prospectivo. No aleatorio. 7/8 ns MDI: mejora


Grupo control

Jensen, 1986 (14) Prospectivo. No aleatorio. 9/11 ns ns ISCI: 2 CIR


Grupo control

Burkart, 1988 (15) Prospectivo. Aleatorio. 48/41 ns ns ns ns ns ns


Grupo control

Leveno, 1988 (16) Prospectivo. No aleatorio. 8/11 ns ns ns


Grupo control

McElvy, 1999 (17) Retrospectivo. No aleatorio. 24/48 ns ns ns ns ns


Grupo control

Gabbe, 2000 (18) Retrospectivo. No aleatorio. 24*/24§/12† ns 2*/8§/0† 2*/0§/0† ns 3*/3§/0† ns


Grupo control
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Lapolla, 2003 (19) Retrospectivo. No aleatorio. 25/68 ns ns ns ns ns ns ns


Grupo control

Hieronimus, 2005 (20) Retrospectivo. No aleatorio. 33/23 ns ns ns ns ns ns


Grupo control

DIABETES
Giménez, 2007 (21) Retrospectivo. No aleatorio. 29/29 ns ns ns ns ns ns
Grupo control

Y EMBARAZO
* Gestantes tratadas con bombas que se habían iniciado durante el embarazo. § Gestantes tratadas con múltiples dosis de insulina. † Gestantes tratadas con bombas iniciadas antes del embarazo. MDI: múltiples dosis de insu-
lina. ns: no significativo.

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se llega después de observar la tabla-resumen es que no la diabetes, ya que en ellas se obtienen resultados metabó-
está claro que las bombas de insulina sean beneficiosas licos y materno-fetales similares a los que se conseguían en
para el tratamiento de una situación metabólica tan gestantes tratadas con MDI, pero con la peculiaridad de
exquisita como es el embarazo. Probablemente, la falta de que las pacientes elegidas para ser portadoras de bombas de
resultados positivos observada en los trabajos de la déca- insulina presentaban dificultades importantes en la conse-
da de 1980 fue disuasoria para muchos profesionales y cución de un buen control metabólico y tenían más fre-
durante varios años dejaron de utilizarse las bombas de cuentemente complicaciones crónicas (retinopatía y nefro-
infusión en las pacientes con DPG. La posibilidad de patía); en resumen, se alcanzaban los mismos resultados,
tener en sus gestantes hipoglucemias graves (22, 23) y/o pero partiendo de diabetes más graves. Gabbe et al. (2000)
cetoacidosis franca (23-25) asustaba a los médicos, junto (18) recomiendan la utilización de sistemas ISCI en DPG,
a una más que dudosa eficacia de su empleo. Pero, a siempre que se implanten antes del embarazo. En su traba-
mediados de la década de 1990, comenzaron a aparecer jo, aparentemente no se observan diferencias de mejora
estudios realizados en la población general con diabetes entre ISCI y MDI, pero sí se puede apreciar que en las
en los que se observaba una disminución clara y mante- mujeres con una bomba de infusión implantada antes de la
nida de las hipoglucemias graves utilizando ISCI frente a gestación no presentaron hipoglucemias graves ni malfor-
MDI (26), y no se podía demostrar una mayor frecuencia maciones, y su control metabólico después de la gestación
de cetoacidosis (18, 27). Ya en la década actual, hay evi- era estadísticamente mejor que el de las mujeres que
dencias científicas (28-32) que avalan el beneficio del seguían tratamiento con MDI. Observan también estos
tratamiento con ISCI frente a MDI en la población dia- autores que son anecdóticos los abandonos de la terapia
bética general. La terapia con ISCI se asocia con una con ISCI tras la gestación: 5,3 frente a 56% (36) (abando-
mejora del control metabólico, en la que se observa una nos citados en la década de 1980), lo que nos habla del
disminución objetiva, aunque pequeña, de lHbA1c, de tedio que provocaban las bombas en las gestantes portado-
glucemia media diaria, de glucemia basal, de variabilidad ras de ellas, cuando los aparatos disponibles no tenían, téc-
glucémica valorada por la desviación estándar, de dismi- nicamente, parecido con los actuales.
nución de la dosis de insulina empleada, y todo ello unido Así pues, si bien hasta la fecha no hay estudios que
a una mejora en la calidad de vida de los pacientes. Es demuestren beneficios de los sistemas de ISCI frente a
lógico pensar que estos beneficios se puedan trasladar a la MDI en la gestación, la mayoría de los autores coinciden
población de gestantes con diabetes, aunque a la luz de en recomendar el tratamiento con ISCI cuando con MDI
los ensayos clínicos, esta aseveración esté por demostrar. no se consiguen los objetivos estrictos de control que
Además, ya desde hace años, se admite abiertamente que requiere el embarazo de la mujer con diabetes tipo 1, y
el riesgo global de hipoglucemias graves o de cetoacidosis siempre en periodo preconcepcional. A la luz de lo
asociadas con las bombas de infusión durante el embara- comentado, se echa en falta un gran estudio prospectivo
zo es muy pequeño (2, 9, 19, 30, 33-35). y aleatorio que compare resultados perinatales y maternos
Autores como Lapolla et al. (2003) (19) recomiendan entre ambas formas de terapia: ISCI frente a MDI. Ahora
especialmente el empleo de ISCI en las gestantes en las bien, sigue siendo complicado realizar este estudio clíni-
que existen problemas en la consecución de un buen con- co, debido a que cualquier mujer no es candidata a ser
trol metabólico y están presentes complicaciones graves de portadora de una bomba de infusión.

INDICACIONES, MOMENTO DE INICIO Y SELECCIÓN DE PACIENTES


PARA LA TERAPIA CON ISCI EN LA DPG
Los criterios de implantación de ISCI en el embarazo implantarlas antes de éste (18, 37) en aras de disminuir el
han sido establecidos por el Centro Médico de la riesgo de abortos espontáneos, malformaciones congénitas
Universidad de Washington (33) en su «Programa de y complicaciones debidas al aprendizaje del funcionamien-
Diabetes y Embarazo», que describe a las pacientes candi- to de la bomba (problemas con los catéteres, dosificación
datas a ISCI como «aquellas que, realizando una monitori- insulina, etc.). Además, cuando se alcanza una mejora del
zación glucémica estricta, no logran alcanzar un control control metabólico antes de la gestación, se reduce la pro-
metabólico aceptable con MDI y desean ser tratadas con babilidad de deterioro de la retinopatía, algo que puede
estos dispositivos». Las bombas han demostrado ser efica- observarse en las pacientes con un pobre control antes del
ces empleadas durante el embarazo, pero es preferible embarazo que son tratadas agresivamente para conseguir la

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euglucemia al conocer su existencia (34). De cualquier como en una buena predisposición y autodisciplina que
forma, pueden ser iniciadas durante la gestación en pacien- asegure la realización de un mínimo de 6 controles glucé-
tes seleccionadas cuidadosamente (18). micos diarios y la capacidad de reacción ante situaciones
La cortapisa en la selección de las pacientes candidatas de hiperglucemia o hipoglucemia. Sin estas premisas,
a ISCI se encuentra en la capacidad intelectiva y psico- estos sistemas subcutáneos de infusión pueden acarrear
lógica de la persona que vaya a llevar el dispositivo, así más problemas que beneficios.

VENTAJAS E INCONVENIENTES DEL TRATAMIENTO CON ISCI


DURANTE EL EMBARAZO

La infusión constante de pequeñas cantidades de un (onda cuadrada, dual, doble bolo) resuelven el problema
solo tipo de insulina rápida en el mismo lugar, durante con más facilidad que la MDI (34).
varios días consecutivos, hace que disminuyan las fluc- Problemas mecánicos, como la interrupción de la infu-
tuaciones en los valores de insulina circulante y se mini- sión por bloqueo, obstrucción o descolocación del caté-
micen las posibilidades de presentar una hipoglucemia ter, etc., provocan una hiperglucemia que puede llegar a
grave (18, 26, 27). La tasa basal (TB), programada de cetoacidosis franca en pocas horas, al no existir reservo-
manera horaria, es infundida de forma fraccionada a rio subcutáneo de insulina (38). La cetoacidosis es una
intervalos de pocos minutos. Esta infusión de insulina, en situación clínica especialmente peligrosa en el 3.er trimes-
cantidades pequeñas y constantes, puede disminuirse si lo tre del embarazo y, por tanto, las gestantes portadoras de
precisa la existencia de menores requerimientos a algunas ISCI deben seguir determinadas normas para controlar
horas del día o de la noche; o aumentarse, si existen este episodio (39, 40): a) cambiar el lugar de infusión
mayores necesidades, como por ejemplo ante un «fenó- cuando se hayan registrado dos glucemias capilares con-
meno alba» o al atardecer, lo cual permite una infusión secutivas inexplicables por encima de 200-250 mg/dl; b)
de insulina basal más fisiológica que con las pautas de llevar consigo siempre insulina rápida en «bolígrafo» para
MDI. En cuanto a los bolos, son emitidos antes de cada inyección subcutánea; c) realizarse una determinación de
ingesta en función de la cuantía y composición de ésta. cetonemia o cetonuria y seguir la pauta establecida de
Las modificaciones en la TB y en los bolos son especial- insulinoterapia en función de los valores que presente, y
mente útiles en el embarazo, donde los cambios hormo- d) comenzar con la dieta de cetosis si fuese necesario.
nales fisiológicos, sobre todo en el 1.er y 3.er trimestres, Algunas pacientes pueden, a su vez, presentar irritaciones
conllevan la necesidad de tener que modificar el aporte menores de la piel o infecciones en los puntos de inserción
insulínico (33). Las alteraciones hormonales, junto con del catéter. La rotación sistemática y su cambio cada 3 días
la existencia de gastroparesia o hiperemesis gravídica, disminuirá o evitará estas alteraciones (34). Todo paciente
pueden conducir a que no haya una correspondencia con ISCI, y mayormente si se trata de una embarazada,
entre el inicio de acción de la insulina rápida con la debe observar cada noche el catéter para comprobar que la
ingesta y se produzca hiperglucemia varias horas después. inserción es correcta y que no existen puntos de enrojeci-
Si se identifica el problema, la modificación de la TB y/o miento. De esta manera sencilla se evitan infusiones anó-
la perfusión de bolos prandiales diferentes al normal malas y potenciales situaciones de cetoacidosis (39).

ASPECTOS PRÁCTICOS DEL TRATAMIENTO CON ISCI EN DPG


DURANTE EL EMBARAZO (tabla 2)

Los ajustes, tanto de la TB como de los bolos, deben ser 90 y 140 mg/dl. Las cifras que deben considerarse para
muy frecuentes, porque los objetivos glucémicos de control hacer los cálculos de la insulina a infundir cuando se haga
son más estrictos que fuera del embarazo: glucemias basa- el ajuste de la dosis son 90 y 140 mg/dl, preprandial y pos-
les entre 70 y 100 mg/dl y posprandiales a las 2 horas entre prandial, respectivamente. Se prefiere la valoración glucé-

DIABETES Y EMBARAZO
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Tabla 2. Embarazo e ISCI

Indicaciones Si no se consigue buen control con MDI


Candidatas Mujeres con responsabilidad, inteligencia y sentido común
Cuándo iniciar ISCI En periodo preconcepcional
Controles glucémicos que realizar Un mínimo de 6-7 controles de glucosa capilar/día: 3 preprandiales y 3 posprandiales a las
2 h; 2 veces/semana: a las 3.00-5.00 h
Objetivos glucémicos de control Glucemia preprandial: 70-100 mg/dl
Glucemia posprandial (2 h): 90-140 mg/dl
Ajustes de bolos extras Sobre 90 mg/dl en glucemia preprandial y sobre 140 mg/dl en glucemia posprandial.
Reconsiderar ajustes en las glucemias nocturnas de manera individualizada
Tipos de bolos Reconsiderar distintos tipos de bolos (dual, doble bolo, cuadrado) en función de la patología:
vómitos, gastroparesia, etc.
Revisiones de la tasa basal y bolos Cada 14-21 días en el 1.er y 2.o trimestres. Cada 7-14 días en el 3.er trimestre
Factor de sensibilidad Ajustarlo en el 3.er trimestre
Ratio carbohidratos/insulina Ajustar ratio. Se recomienda no variar contenidos de principios inmediatos en las ingestas.
Ritmo de vida regular
Actitud antes las hipoglucemias Pautas de actuación fijas y personalizadas para evitar rebotes hiperglucémicos
Cetonemia/cetonuria Realización matutina sistemática y siempre que 2 valores de glucemia capilar ≥ 200-250 mg/dl,
de manera inexplicada
Cetosis/cetoacidosis Aplicar pauta de insulina con «bolígrafo» y dieta de cetosis
Catéter Rotación sistemática. Cambio cada 3 días máximo. Retirarlo si se presentan 2 glucemias
elevadas de manera inexplicada. Revisarlo siempre antes de dormir. En los últimos meses
utilizar la nalga o el muslo por la tensión existente en el abdomen
Desconexión de ISCI Nunca más de 30 min en el aseo, ejercicio, etc.
Administración de corticoides Triplicar tasa basal después de la primera dosis y durante 24 h, duplicarla el 2.o día, y
aumentar 0,1 UI/h el 3.er y 4.o días. Ajustar bolos en función de glucemias
ISCI durante el parto Tasas basales programadas con un descenso del 30% respecto a las necesidades del 3.er
trimestre
Tasa basal y bolos posparto Reprogramar tasa basal y bolos hasta dosis algo inferiores a las previas al embarazo, con o
sin lactancia
Insulinas Regular humana, análogos rápidos: lispro y aspártica

MDI: múltiples dosis de insulina.

mica a las 2 horas, en lugar de 1 hora posingesta, para evi- presentar cetosis. Las pautas de actuación ante las hipo-
tar sobredosificación de insulina. En función de cada caso, glucemias sintomáticas o asintomáticas deben ser fijas y
se puede aumentar la glucemia de referencia, sobre todo a personalizadas, para evitar solventarlas de manera aleato-
las 2 horas de la cena y en la madrugada, en las gestantes ria con los rebotes glucémicos que ello supone (39).
en las que la posibilidad de hipoglucemia nocturna siga Es recomendable que se realicen un mínimo de 6-
estando vigente, por ejemplo en las que presentan una 7 controles glucémicos diarios: basal, a las 2 horas posde-
neuropatía autonómica manifiesta (34, 39). sayuno, antes de la comida, 2 horas poscomida, antes de
Cuando tengan dos valores superiores a 200-250 mg/dl la cena, 2 horas poscena, y entre las 3.00-5.00 horas de la
de manera injustificada, debe revisarse exhaustivamente madrugada al menos 2 veces a la semana. Se les reco-
el catéter de infusión y cambiarlo si fuese necesario, así mienda que sigan un ritmo de vida uniforme en cuanto a
como realizar una cetonemia (preferible a la cetonuria) horarios de ingestas y contenidos de principios inmedia-
(40). La cetonemia también se determinará de manera tos, sobre todo si la insulina que emplean es la insulina
sistemática en ayunas. Todas las gestantes deben haber regular humana (IRH). El factor de sensibilidad suele
demostrado que saben lo que tienen que hacer en caso de mantenerse durante todo el embarazo, aunque se deberá

160 UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA EN LA GESTANTE DIABÉTICA


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revisar en el 3.er trimestre, al ser la etapa de resistencia aseo diario, el ejercicio, etc. debe realizarse durante perio-
insulínica por excelencia (39). dos cortos de tiempo, nunca más allá de 30 minutos (34).
Habitualmente se analizará en consulta el control meta- Es muy importante que la gestante portadora de ISCI
bólico cada 15-21 días en el 1.er trimestre y más a menudo tenga unos buenos conocimientos sobre dieta, autocontrol,
en el 3.o, pues los requerimientos de insulina van en situaciones agudas que se puedan presentar en su actividad
aumento. En los últimos meses de embarazo, debe utilizar- diaria y funcionamiento de la bomba. Por tanto, se requie-
se la nalga o el muslo para la colocación de la bomba, pues re un equipo de profesionales que instruya, eduque, contro-
la tensión existente en el abdomen dificulta la correcta le y apoye constantemente a este colectivo, así como un
inserción del catéter. La retirada de la bomba durante el entorno social y familiar favorable (34).

ADECUACIÓN DEL TRATAMIENTO CON ISCI SI SE REQUIEREN


CORTICOIDES POR AMENAZA DE PARTO PREMATURO

La administración de corticoides en las gestantes con En la literatura médica se pueden encontrar protocolos
diabetes se asocia a un empeoramiento significativo del de insulina aplicados por diversos autores, bien en sueros
control glucémico, 48 horas después del inicio de su (43) o con pautas de MDI (44), pero hasta la fecha no
administración. Las dosis que se suelen emplear son hemos encontrado ninguno que contemple el aumento
estandares (2 únicas inyecciones de 12 mg de betameta- de insulina con la propia bomba de infusión, desde la pri-
sona vía i.m. cada 12 horas) y conducen a un pico máxi- mera inyección esteroidea, más que el aplicado por noso-
mo de hiperglucemia entre las 4 y 10 horas después de su tros (45). Bouhanick et al. (2000) (46) describen 2 casos
aplicación (41). Si la insulina no se aumenta de manera de gestantes portadoras de ISCI que desarrollaron una
acorde, existe riesgo de cetoacidosis con altas posibilida- cetoacidosis franca después de la administración de las
des de pérdida fetal (42). Por tanto, cuando sea preciso inyecciones de betametasona, a pesar de aumentar la TB
administrar corticoides para la maduración del pulmón de insulina desde 1,5 a 2,5 UI/hora y añadir un bolo de
fetal, es preciso contrarrestar la fuerte resistencia a la 10 UI. El incremento de la TB a posteriori tampoco pudo
insulina que producen, aumentando el aporte de insulina prevenir la cetoacidosis.
exógena desde el mismo momento en que se inicia la El protocolo aplicado en nuestra unidad (45) consiste
terapia esteroidea y evitar así el deterioro metabólico. en lo siguiente: después de recibir la primera dosis de cor-

Tabla 3. Datos de glucemia materna (mg/dl) tras recibir 2 dosis de 12 mg de betametasona i.m.,
cada 12 h (comienzo de la dosis a las 22 h)

Antes 2h Antes 2h Antes 2h Glucemia (media diaria)


03.00 h
desayuno desayuno comida comida cena cena mg/dl
Inyección 22 h 106 188
1.er día posesteroides 72 177 179 177 206 186 70 152
2.o día posesteroides 67 104 98 112 112 80 124 99
3. día posesteroides
er 84 127 84 122 96 108 140 108
4. día posesteroides
o 86 131 65 86 109 107 — 116

Media de glucemia (mg/dl) 77 135 107 122 131 107 131

La paciente en todo momento se ajustó a las normas de actuación general de ISCI. En el embarazo se intentan conseguir gluce-
mias preprandiales entre 70 y 100 mg/dl, y 2 h posingesta entre 90 a 140 mg/dl. Las normas que deben seguirse ante glucemias
fuera de los objetivos son claras: se ajustan bolos preprandiales al alza o a la baja en función de los valores glucémicos, siempre
según el factor de sensibilidad y poniendo como objetivo glucémico que se debe conseguir 90 mg/dl. En las glucemias posprandia-
les elevadas se administra un bolo «extra», poniendo como objetivo glucémico a conseguir 140 mg/dl pero, si las glucemias están
por debajo de 90 mg/dl, se descenderá la tasa basal al 50% durante 2 h.

DIABETES Y EMBARAZO
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Factor de sensibilidad: 70
4,5 Bolo normal
Bolo dual
Doble bolo
4 Onda cuadrada

Bolo
3,5
Desayuno 6,5
Media mañana 0,5
Comida 3,5
3 Media tarde 0,5
UI de insulina

Cena 2,5
Extras 0,5
2,5 Bolos 14

1,5 TB del 1.er día después de corticoides = 59,25 UI de insulina

1
TB del 2.o día después de corticoides = 39,50 UI de insulina
0,5
TB previa a los corticoides = 19,75 UI de insulina
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 horas

1 Protocolo de actuación sobre la tasa basal (TB) de la bomba de infusión. Se debe instaurar inmediatamente después de
recibida la primera dosis de corticoides: triplicar todas las franjas de la TB en las 24 horas siguientes a la terapia, duplicar la TB
el segundo día y aumentar 0,1 UI el 3.er y 4.o días. Los bolos preprandiales se dejan igual.

ticoides hay que adaptar la TB de insulina en todos los troles de glucemia capilar, según protocolo de actuación
periodos previamente programados, triplicando dicha TB del tratamiento con bomba. Esta propuesta no está clara-
durante las 24 horas siguientes, duplicándola el segundo mente consensuada, pero hasta la fecha no hay otras
día y aumentando 0,1 UI/hora el 3.er y 4.o días. Los bolos publicaciones con ISCI que valoren este aspecto, y los
no se modificarían y la paciente haría con normalidad el resultados obtenidos con ella han sido excelentes (tabla 3,
ajuste glucémico habitual tras la realización de los 7 con- fig. 1).

ISCI DURANTE EL PARTO Y EL POSPARTO INMEDIATO

El parto es una situación estresante que cada mujer vive El diabetólogo debe tener diseñado dicho protocolo antes
de manera diferente. Durante su transcurso, y siempre que de la semana 35 de embarazo, y será siempre personalizado
no se requiera anestesia general, la mujer puede continuar en función de la tasa basal que cada paciente presente en
con la bomba de insulina, aunque se le aplique anestesia las últimas etapas del embarazo. Básicamente, las TB
epidural y se realice una cesárea. Ahora bien, su pareja deben descender al menos en un 30% de las empleadas en
debe estar involucrada en el cuidado y manejo de la bomba el último trimestre, respetando las franjas horarias que
de infusión, ya que se desconoce a priori la reacción de tuviese la gestante. La paciente debe realizarse una gluce-
angustia que puede presentar llegado el momento, y será mia capilar cada hora y actuar, en todo momento, según el
entonces su pareja quien deba tomar las riendas del control protocolo que queda expresado en la tabla 4.
metabólico. A veces, no habrá más remedio que prescindir En el posparto inmediato, descienden los requerimientos
de la ISCI y utilizar una pauta de control estándar con de insulina de manera importante, lo que obliga a repro-
bomba de infusión de insulina acoplada a los sueros. gramar las TB y los bolos hasta dosis algo inferiores a las
Si se utiliza la bomba durante el parto, las pacientes previas al embarazo, se haya establecido o no la lactancia
deben tener en su poder y comprender perfectamente el materna. Las dosis que deben infundir figuran también en
protocolo a seguir una vez que empiecen las contracciones. el protocolo diseñado para cada paciente antes del parto.

162 UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA EN LA GESTANTE DIABÉTICA


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Tabla 4. Protocolo de actuación con ISCI durante el parto
(Unidad de Diabetes. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Madrid)

Pauta bomba de infusión de insulina durante el parto Glucemia capilar cada hora, realizando las siguientes actuacio-
(Siempre que la paciente esté consciente y controlando la nes sobre la TB ya pautada, según los resultados de glucemia
situación, bien sea en parto normal o cesárea bajo anestesia (mg/dl):
epidural)
a) Cuando comience el trabajo de parto y las contracciones • Si GLU < 40: desconectar bomba 30 minutos + 20 g
sean cada 15-10 min, poner la tasa basal (TB) en 30-50% glúcidos, oral (agua con 20 g de azúcar)
menos de las dosis de las últimas semanas: Si la paciente no controla la situación:
suero glucosado al 10 % i.v.: 200 ml
• Si la situación comienza en las 2 h siguientes al bolo del para pasar en 10-15 minutos
desa-yuno, comida o cena: poner una tasa basal temporal de • Si GLU 40-70: desconectar bomba 30 minutos + 10 g
1 h con el 50% de la dosis de la TB glúcidos
• Si la situación comienza 3 horas después de la última inges- • Si GLU 70-100: descender TB al 50 % durante 1 h
ta: tomar un vaso de agua con 10 g de azúcar) cada hora • Si GLU 100-150: TB que tiene establecida
b) En el hospital, una vez monitorizada, debe tener una vía cogida • Si GLU 150-200: bolo de 1 UI
con suero fisiológico, al tiempo que en «Y» cerrado un suero • Si GLU 200-250: bolo de 2 UI
glucosado al 10% • Si GLU 250-300: bolo de 3 UI
Bomba colocada en el brazo. Catéter nuevo. Insulina nueva • Si GLU > 300: bolo de 4-5 UI

TIPO DE INSULINA PARA UTILIZAR EN ISCI DURANTE EL EMBARAZO

Si bien a priori en el embarazo la insulina regular salud del feto/recién nacido, aunque tampoco se hayan
humana (IRH) sería la más idónea por ser idéntica a la podido demostrar beneficios sustanciales de ésta frente a
insulina humana, no lo es en la práctica debido a que la IRH (48). En el año 2006 se ha aprobado también la
resulta mucho más fácil el manejo de las bombas emplean- administración de insulina aspártica en la gestante dia-
do análogos rápidos, al presentar un perfil farmacociné- bética (49). El empleo de estos análogos rápidos de insu-
tico más acorde con el fisiológico que la IRH. La expe- lina supone más facilidad de manejo y más satisfacción
riencia de los últimos años confirma que la utilización en por parte de las pacientes, al poder adecuar mejor los
un gran número de embarazos de insulina lispro (LP) no tiempos de inyección de los bolos a la comida que se va
ejerce un efecto adverso sobre el embarazo ni sobre la a ingerir.

BIBLIOGRAFÍA
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164 UTILIZACIÓN DE BOMBAS DE INSULINA EN LA GESTANTE DIABÉTICA