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VALORACIÓN DEL BIENESTAR FETAL


Roberto Rodríguez González, Antonio González González, Beatriz Herrero Ruiz
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INTRODUCCIÓN

El panorama obstétrico para la mujer diabética ha La diabetes tiene efectos negativos sobre el embarazo
mejorado sustancialmente en los últimos años. La mor- ya desde su inicio. Está demostrado que la hipergluce-
talidad perinatal se ha reducido gracias a un estricto mia materna en el periodo embrionario es capaz de pro-
control metabólico materno, a un mejor conocimiento ducir defectos congénitos (5, 6). El índice de anomalías
del estado fetal, a una adecuada planificación del mayores alcanza el 3-12% entre los hijos de gestantes
momento del parto y a la mejora de los cuidados neo- diabéticas, con mayor incidencia en diabetes pregesta-
natales (1-3). La tendencia a no precipitar el desenca- cionales, frente al 1-1,5% de la población general (4, 6).
denamiento del parto antes de término ha disminuido El número de abortos aumenta hasta el 30%, muy pro-
de forma significativa la mortalidad debida a prematu- bablemente en relación con anomalías vasculares en la
ridad. La mortalidad perinatal antes de la llegada de la decidua o en la placenta. Las gestantes diabéticas pre-
insulina era del 65% (4), de los cuales morían intra- sentan mayor riesgo de hipertensión inducida por el
parto entre el 10 y el 30% (1). Actualmente, la morta- embarazo (10-25% de gestantes diabéticas presentan
lidad perinatal no sobrepasa el 2-3%. El pronóstico preeclampsia) y de retraso de crecimiento intrauterino,
fetal empeora con los años de evolución de la diabetes, y también actúa como factor desencadenante la vascu-
la edad de diagnóstico y la presencia de vasculopatía. lopatía diabética materna. El polihidramnios es otro
El control prenatal de los fetos de madre diabética hallazgo frecuente, debido a poliuria fetal por hiperglu-
debe ser minucioso. Además de la posibilidad de mal- cemia y a aumento de presión osmótica en el líquido
formaciones, la mayor vulnerabilidad de estos fetos amniótico (altas concentraciones de glucosa). La fre-
obliga a monitorizar su grado de bienestar desde la cuencia de parto pretérmino aumenta como complica-
semana 28-32. ción secundaria a polihidramnios, preeclampsia o infec-
Constituye un gran problema determinar qué método ciones. El mal control metabólico se asocia también a
de evaluación es más eficaz para identificar a las pacien- un mayor índice de prematuridad. Por otra parte, la
tes diabéticas con embarazo de riesgo. Las pruebas más macrosomía, junto con la pérdida del bienestar fetal,
utilizadas son el test no estresante, el perfil biofísico fetal hacen que en las gestantes diabéticas aumente el índice
y, más recientemente, la velocimetría Doppler, sin olvi- de cesáreas y partos distócicos. El riesgo de muerte fetal
dar el importante papel que tiene la ecografía conven- inexplicada es de 7 a 9 veces mayor que en la población
cional. general (7, 8).

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CONTROL DEL BIENESTAR FETAL

El objetivo de las pruebas de bienestar fetal anteparto de movimientos fetales. Otro modo consiste en un perio-
es la detección precoz de fetos acidóticos, con el fin de do de observación de 30 minutos después de las 3 comi-
evitar muertes intraútero y disminuir los riesgos de daño das principales; en cada periodo deben detectarse al
neurológico permanente. menos 3 episodios de movimientos fetales. En un tercer
Se cree que la insuficiencia placentaria, entendida método, tras un periodo de observación de 12 horas, se
como compromiso vascular obstructivo de una parte más deben contabilizar movimientos fetales al menos en 10
o menos importante de su zona, en particular de las arte- ocasiones.
riolas de las vellosidades de tercer orden, es responsable Se considera una buena práctica realizarlo con periodi-
de los distintos grados de afectación fetal. En la primera cidad bisemanal, a partir de la semana 28, y diariamente a
fase o silente, habría un compromiso que afectaría al 30- partir de la semana 32. Dada la subjetividad de la prueba,
50% de su zona, sin expresión en las pruebas de bienestar debe interpretarse con cautela, pero en cualquier caso,
fetal. En una segunda fase, o de redistribución hemodiná- cuando la madre detecte disminución de movimientos,
mica, el feto compensa el déficit nutricional, aumentan- sea cual sea el método utilizado, debe ponerse en contac-
do el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales. En la ter- to con su centro médico, donde se valorará la realización
cera fase, o de descompensación, el feto, agotados sus de un test no estresante.
mecanismos de compensación, entra en hipoxia tisular
con fallo multiorgánico, alteración del equilibrio ácido-
base, hipoxemia, acidosis, secuelas irreversibles o muerte, TEST NO ESTRESANTE
a menos que se tomen las medidas oportunas. Es un registro cardiotocográfico externo. Es el más uti-
Dado que no se ha demostrado de manera fehaciente la lizado y probablemente el más importante método de
eficacia de las pruebas de bienestar fetal, en general se evaluación del bienestar fetal. Se basa fundamentalmen-
usan sólo en aquellos embarazos considerados de riesgo, y te en el control, en situación basal, de las características
entre ellos se incluye la diabetes tipo 1 (9) y la diabetes de la frecuencia cardiaca fetal, valorando también movi-
gestacional, que precisan tratamiento con insulina. mientos fetales y actividad contráctil uterina. En el feto
No existe ningún método de control específico para ges- sano, la frecuencia cardiaca se acelera como respuesta del
tantes diabéticas. Ninguna de las pruebas que actualmen- sistema nervioso autónomo a los movimientos fetales.
te se utilizan se puede considerar con suficiente valor pre- La ventaja del test no estresante radica en su baja tasa
dictivo como para ser considerada un método ideal. Esto de falsos negativos (2-2,7%) (10), que, entre otras cosas,
obliga a utilizar de manera conjunta la información obte- permite prolongar el embarazo de forma bastante segura
nida por los diferentes métodos de evaluación actualmen- hasta alcanzar madurez fetal (1). Su sensibilidad oscila
te en uso. Entre ellos figuran los que siguen. entre el 14 y el 65% y la especificidad entre el 82-95%
(11). Un patrón de frecuencia cardiaca fetal normal tiene
AUTOCONTROL DE MOVIMIENTOS una correlación del 95% o mayor con un feto no hipóxi-
co y no acidótico al nacer. Utilizado de manera aislada, es
FETALES más sensible que la sola medición del volumen de líquido
amniótico, o que el estudio Doppler en la arteria umbili-
Constituye un escalón básico, pero no por ello poco cal, considerándose estos dos últimos como no útiles per
importante. Su aplicación radica en el hecho amplia- se en programas de cribado en la población general de
mente observado de que, en la mayoría de las ocasiones, gestantes (12).
la muerte fetal viene precedida por una disminución en Las variaciones en la frecuencia cardiaca fetal son el
los movimientos corporales fetales. No se ha establecido resultado de un complejo equilibrio entre mecanismos ace-
una única manera de controlar los movimientos fetales, leradores y frenadores. En su regulación están implicados el
pero en cualquier caso hay que instruir a la madre acerca centro medular cardiorrespiratorio, el sistema nervioso
de qué parámetros debe considerar como normales y cuá- autónomo, los quimiorreceptores aortocarotídeos, los baro-
les deben hacer sospechar que algo no va bien. rreceptores y receptores de volumen, y la propia fibra mio-
Entre los diferentes modos de realizar la prueba figuran cárdica (deprimible en situaciones de hipoxia).
contabilizar los movimientos fetales durante 1 hora, pre- En el test no estresante se valora la frecuencia cardia-
feriblemente con la madre en posición semirrecostada ca fetal, la variabilidad de la frecuencia latido a latido,
sobre el lado izquierdo, tras la ingesta y en las primeras la reactividad (ascensos transitorios) y las desaceleracio-
horas de la tarde, debiendo contabilizar 5 o más episodios nes (tablas 1 y 2). La mayoría de los autores considera

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Tabla 1. Test no estresante. Criterios de normalidad Tabla 2. Variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal

Duración 20 min (hasta 45 si no es Tipo Criterio Significado


reactivo)

Frecuencia cardiaca fetal 120-160 lpm 0 o silente < 5 lpm Hipoxia, sueño
(FCF)
I u ondulatoria 5-10 lpm Normal
Variabilidad latido Entre 5 y 25 lpm baja
a latido
II u ondulatoria 10-25 lpm Normal
Aceleraciones transitorias Al menos 2 en 20 min, Potencialmente
de la FCF III o saltatoria > 25 lpm
de 15 lpm o más peligrosa
y de 15 s o más de duración

suficiente un registro de 20 minutos de duración. Si no Por lo que respecta a las gestantes diabéticas, se estima
se consigue un patrón de normalidad, el estudio se pro- que, en ausencia de complicaciones asociadas, los resulta-
longa hasta 45 minutos, con estimulación fetal a través dos del test no estresante son independientes del grado de
del abdomen materno, antes de considerar la prueba diabetes (13).
como indicadora de patología. La presencia de ascensos La estimulación vibroacústica mediante laringe artifi-
transitorios es el parámetro que mejor se correlaciona cial electrónica se ha utilizado para poner al feto en situa-
con bienestar fetal. La realización de un test no estresan- ción de estrés y ver su respuesta al test no estresante. Con
te antes de la semana 32 provoca un aumento conside- este método se ha conseguido una reducción significativa
rable de falsos positivos, debido a que la falta de madu- de patrones no reactivos (14) y acortar, en algunos casos,
rez fetal hace que aumenten los registros no reactivos en la duración de éste. No está estandarizada la extensión, la
fetos saludables. frecuencia, ni el número de estímulos necesarios.

Tabla 3. Perfil biofísico de Manning

Variable 2 puntos 0 puntos

Movimientos respiratorios fetales Al menos 1 episodio de MRF de 30 s Ausencia de MRF o episodios de dura-
(MRF) de duración en un periodo de obser- ción menor a 30 s
vación de 30 min

Movimientos somáticos fetales (MSF) Al menos 3 movimientos del tronco Menos de 3 movimientos del tronco
y/o extremidades en 30 min. y/o extremidades en 30 min
Los periodos de actividad continua
puntúan como un solo MSF

Tono fetal Al menos 1 movimiento de extensión La ausencia de MSF se considera


activa seguido de flexión de miembros ausencia de tono. Extensión lenta con
o tronco. Abrir y cerrar la mano se retorno parcial a la flexión
considera tono normal

Test no estresante Por lo menos 2 aceleraciones de al Menos de 2 aceleraciones de las carac-


menos 15 latidos y de 15 s de dura- terísticas descritas. Estimulación fetal
ción, asociadas a MSF, en un tiempo con respuesta negativa
mínimo de exploración de 20 min

Volumen de líquido amniótico (LA) Índice de LA de 5 cm o más o bolsa Índice de LA menor de 5 cm


mayor de 10 mm en dos planos per-
pendiculares

Valores de 0 a 10 puntos. Cuanto más alta es la puntuación las posibilidades de afectación son menores, mientras que el deterioro fetal es progresivo a medida que
la puntuación es menor.

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Tabla 4. Perfil biofísico modificado por Vintzileos

Variable 2 puntos 1 punto 0 puntos

Movimientos respiratorios Al menos 1 episodio de Al menos 1 episodio de Ausencia de MRF o episo-


fetales (MRF) MRF de 60 s de duración MRF de 30 a 60 s de dura- dios de duración menor a
en 30 min ción en 30 min 30 s

Movimientos somáticos feta- Al menos 3 movimientos en 1 o 2 movimientos en 30 Ausencia de movimientos


les (MSF) 30 min min en 30 min

Tono fetal Al menos 1 movimiento de Al menos 1 movimiento de Extremidades en extensión


extensión-flexión de extensión-flexión de
miembros y 1 de exten- miembros o 1 de exten-
sión-flexión de la columna sión-flexión de la columna

Test no estresante 5 o más aceleraciones de, al De 2 a 4 aceleraciones de al Menos de 2 aceleraciones o


menos, 15 latidos y de 15 s menos 15 latidos y de 15 s con amplitud menor
de duración, asociadas a de duración, asociadas a a 15 latidos
MSF, en un periodo MSF, en un periodo
de 20 min de 20 min

Grado placentario I, II o III Posterior mal visualizada IV

Volumen de líquido amnió- Bolsillo mayor de 2 cm o Bolsillo de 1 a 2 cm en sen- Bolsillo menor de 1 cm en


tico más en sentido vertical tido vertical sentido vertical

Puntuación de 0 a 12. Interpretación similar al perfil de Manning.

PRUEBA DE LA OXITOCINA ficos: movimientos respiratorios fetales, movimientos


somáticos fetales, tono fetal y cantidad de líquido amnió-
Es una variante del test no estresante que consiste en tico (tabla 3).
administrar oxitócicos hasta conseguir una frecuencia de Es el método más popular en Estados Unidos, menos
3 contracciones uterinas cada 10 minutos. La disminu- utilizado en Europa, para evaluar el riesgo gestacional, ya
ción de aporte de oxígeno, que obligatoriamente se pro- que constituye un excelente marcador de ausencia de
duce durante la contracción, es capaz de ser compensada complicaciones anteparto. Su gran inconveniente, lo
en fetos normales, pero no en fetos comprometidos, que mismo que ocurre con el test no estresante, es su alta tasa
reaccionan con desaceleraciones tardías de la frecuencia de falsos positivos (16), si bien, dado que se valoran más
cardiaca fetal, por depresión hipóxica del miocardio. parámetros, tanto las tasas de falsos positivos como la de
Actualmente, la prueba de la oxitocina está en decaden- falsos negativos disminuyen (4, 15). Estos últimos llegan
cia, tiene su utilidad en algunos casos de test no estresante a reducirse a cifras casi simbólicas (0,5-0,8%). Las tasas
no reactivo, con el fin de diferenciar el reposo fisiológico de mortalidad perinatal se sitúan entre el 0,3 y el 1,0%
fetal del compromiso fetal hipoxémico. Tiene contraindi- cuando los cinco parámetros son normales (10 puntos) y
caciones: rotura prematura de membranas, útero cicatri- entre el 30 y el 60% cuando todos los parámetros son
cial, embarazo pretérmino, placenta previa, embarazo anormales (0 puntos). La tasa de falsos positivos por cada
gemelar, etc. Actualmente se va relegando en favor del variable anormal, evaluada de forma aislada, es mayor al
perfil biofísico (1). 50%, mientras que la combinación de variables, supues-
tamente independientes, disminuye esta tasa, aumentan-
do de forma considerable la precisión diagnóstica.
PERFIL BIOFÍSICO FETAL Vintzileos, en 1983 (10), modificó el perfil biofísico de
Manning valorando un parámetro ecográfico adicional,
Introducido por Manning en 1980 (15), pretende con- el grado de madurez placentaria, y añadiendo un valor
seguir una valoración completa del estado fetal mediante intermedio en la puntuación (tabla 4). Este autor, ade-
un sistema de puntuación que evalúa cinco parámetros, más, ha dado soporte fisiopatológico al perfil, sobre la
que son el test no estresante y cuatro parámetros ecográ- base de que evalúa actividades coordinadas por el sistema

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Tabla 5. Desarrollo embriológico de los centros del SNC que controlan las actividades biofísicas.
Los primeros centros en aparecer son los últimos que se ven afectados en situaciones de hipoxia fetal

Parámetro Localización en el SNC Embriogénesis Sensibilidad a la hipoxia


(orden de aparición) (secuencia de afectación)

Tono fetal Córtex (¿área subcortical?) 1 4


Movimientos somáticos Núcleos corticales 2 3
Movimientos respiratorios Superficie ventral del IV ventrículo 3 2
Frecuencia cardiaca Hipotálamo posterior, bulbo 4 1

nervioso central, altamente sensible a la hipoxemia. Un fetales, la mortalidad aumenta, y puede llegar al 100% de
resultado normal debe descartar compromiso fetal hipó- los casos, a menos que el feto se extraiga en el menor
xico (15). Existe una relación inversa entre el desarrollo plazo posible.
embrionario y la respuesta a la hipoxia, de tal forma que En otro estudio (10) se llega a la conclusión de que
los centros de control que primero se desarrollan (ta- valores de 6-7 puntos se asocian con pérdida del bienes-
bla 5) son los últimos que se afectan en caso de hipoxia. tar fetal (test de Apgar < 7 a los 5 minutos y/o pH < 7,20
El perfil biofísico fetal es una combinación de marcado- en arteria o vena de cordón umbilical) en el 20% de los
res agudos y crónicos de pérdida del bienestar fetal: la fre- casos, puntuaciones de cuatro tienen sufrimiento en el
cuencia cardiaca, los movimientos somáticos, los movi- 100% de los casos, aunque sin muertes perinatales y con
mientos respiratorios y el tono fetales son marcadores resultados de 1-3 hay un 57% de muertes perinatales.
agudos, mientras que la cantidad de líquido amniótico y Habitualmente, la cantidad de líquido amniótico se va-
el grado placentario son marcadores de pérdida del bien- lora de manera subjetiva, aunque existen técnicas de
estar fetal de tipo crónico. Un patrón de frecuencia car- valoración semicuantitativa. Entre éstas, la más utilizada
diaca fetal normal tiene una correlación del 95% o mayor es el índice de líquido amniótico (ILA) de Phelan, que
con un feto no hipóxico y no acidótico al nacer. Si a esto consiste en dividir el útero en cuatro cuadrantes, medir
se añade que el perfil biofísico fetal consume tiempo, en en cada uno de ellos el bolsillo vertical de líquido amnió-
presencia de un test no estresante normal (primer mar- tico de mayor tamaño y sumar los resultados obtenidos.
cador agudo en afectarse) y de una cantidad adecuada de La medición se hace en centímetros y se considera un
líquido amniótico, las probabilidades de afectación fetal índice normal el comprendido entre 5 y 22. Si sólo se
son remotas, pudiéndose omitir la valoración del resto de mide el mayor bolsillo vertical, éste debe tener valores
parámetros. comprendidos entre 2 y 8 cm. La valoración subjetiva por
Vintzileos (17), en un estudio en el que se realiza un parte de un ecografista experto iguala o supera la preci-
perfil biofísico fetal 6 horas antes de una cesárea progra- sión diagnóstica de las técnicas semicuantitativas. La dis-
mada, con determinación de pH de arteria umbilical al minución del líquido amniótico, descartadas otras cau-
nacer, llega a la conclusión de que la variabilidad en la sas, es un buen método para detectar afectación fetal
frecuencia cardiaca y la abolición de los movimientos res- crónica (disminución en la producción de orina por dis-
piratorios fetales ocurren con pH de arteria umbilical por minución en la perfusión renal debido a redistribución
debajo de 7,20. Entre 7,10 y 7,20 se comprometen los vascular).
movimientos somáticos y el tono fetales, que llegan a des- La placenta se valorará acorde con los cuatro grados clá-
aparecer con un pH por debajo de 7,10. Un perfil biofísi- sicos de madurez de Grannum. A diferencia de lo que ocu-
co fetal ≤ 7 se asocia con un pH menor de 7,20 y un per- rre con el oligohidramnios, la placenta hipermadura (gra-
fil biofísico fetal ≥ 8 con un pH mayor a 7,20 con una do IV) no parece correlacionarse con acidosis fetal (17).
p < 0,001. Se cree que el test no estresante, el volumen No hay unanimidad en cuanto a la frecuencia de repe-
de líquido amniótico y los movimientos respiratorios son tición de la prueba. Se considera buena práctica la reali-
los indicadores más poderosos del perfil biofísico fetal. zación quincenal o semanal a partir de la semana 32 o 34
Estas consideraciones ponen de manifiesto que no todas en las diabetes pregestacionales y a partir de la semana
las actividades valoradas tienen el mismo alcance para 34-36 en las gestacionales; cada 48 horas a partir de la
predecir hipoxia fetal. Cuando además de alterarse la fre- semana 38-39 en las pregestacionales y de la semana 40-
cuencia cardiaca y los movimientos respiratorios hay 41 en las gestacionales (4, 10, 12, 18); diario en casos de
compromiso de los movimientos somáticos y del tono descompensación metabólica importante, cuando se aso-

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Tabla 6. Frecuencia de repetición del test interés en gestantes diabéticas por la mayor incidencia de
no estresante o del perfil biofísico fetos macrosómicos y también, en el extremo opuesto, de
fetos con retraso de crecimiento intrauterino. Especial
Semana Diabetes Diabetes importancia merece el estudio ecográfico detallado entre
gestacional pregestacional las semanas 18 y 22 con objeto de comprobar la integri-
dad anatómica fetal, pues, como ya se ha dicho, en diabé-
≤ 32-34 Cada 7-15 días ticas aumenta de manera muy significativa el índice de
anomalías fetales.
≤ 34-36 Cada 7-15 días La ecografía es imprescindible para realizar amniocen-
tesis y funiculocentesis. La primera puede ser útil en los
≤ 38-39 Cada 2 días
casos de polihidramnios, con el fin de reducir la disten-
sión uterina mediante evacuación de líquido amniótico,
≤ 40-41 Cada 2 días
que a su vez disminuye el riesgo de aparición de contrac-
Descompensación Diario Diario ciones y, por tanto, el de parto prematuro. También es
metabólica útil para determinar la madurez pulmonar fetal, por ejem-
plo en casos en los que no está indicada una maduración
Preeclampsia Diario Diario pulmonar medicamentosa por riesgo importante de des-
compensación o agravación metabólica materna. No debe
Retraso de creci- Diario Diario olvidarse que en los recién nacidos de madre diabética
miento intraútero hay una mayor incidencia de enfermedad de membrana
hialina, como consecuencia del efecto antagónico de la
insulina sobre el cortisol, que, como se sabe, es de-cisivo
cia otra patología (preeclampsia, retraso de crecimiento en la aparición del surfactante pulmonar.
intrauterino, etc.) y siempre que la madre note disminu- La funiculocentesis es potencialmente útil como medio
ción de los movimientos fetales (tabla 6). de detección de fetos hipóxicos, mediante determinación
Se considera que en diabéticas embarazadas con buen de gases en sangre fetal y estudio del equilibrio ácido-
control metabólico y un perfil biofísico fetal normal (≥ 8), base. La técnica es muy agresiva y con poca utilidad en la
se debe permitir continuar el embarazo hasta la semana 38- práctica clínica habitual.
40 (16), puesto que el riesgo de pérdida del bienestar fetal
es escaso, pero hay un subgrupo pequeño, constituido por
las que presentan alteraciones vasculares, que debe ser
ECOGRAFÍA DOPPLER
considerado de alto riesgo y en las que la opción más razo- La introducción de la tecnología Doppler ha permitido
nable es finalizar el embarazo de manera prematura (1). la posibilidad de complementar el perfil de bienestar
En términos generales, si el perfil biofísico fetal es nor- fetal, mediante el estudio del flujo en la vascularización
mal (8-10 puntos), debe repetirse semanalmente en dia- uteroplacentaria y fetoplacentaria, en una patología
béticas no insulinodependientes y 2 veces por semana en como la diabética con un sustrato vascular evidente (19).
pacientes que necesitan insulina; no hay indicación para El test no estresante refleja la integridad de los SNC y
finalizar el embarazo. Resultados intermedios (4-6 pun- autónomo fetales, mientras que la velocimetría Doppler
tos) obligan a la extracción de fetos maduros. En fetos en la arteria umbilical pone de manifiesto la integridad
inmaduros se repite en 24 horas y, si persiste el valor de la circulación fetoplacentaria (fig. 1). Con el test no
patológico, se extrae el feto tras su maduración pulmonar. estresante puede detectarse hipoxia fetal y acidosis o sim-
Se puede confirmar el resultado mediante la prueba de la plemente estado de sueño fisiológico. La alteración
oxitocina. Con resultados malos (0-2 puntos), debe pro- Doppler posibilita la detección de fetos con riesgo de
cederse a una extracción fetal inmediata previa madura- retraso de crecimiento intrauterino, preeclampsia, hipo-
ción pulmonar, si fuera necesario. xia y acidosis. Hay que utilizar los dos métodos de forma
complementaria, de manera que un Doppler patológico
CONTROL ECOGRÁFICO debe obligar a un mayor control fetal con test no estre-
sante y perfil biofísico, mientras que un Doppler normal
El perfil biofísico fetal incluye varios parámetros eco- permite espaciar la repetición de los procedimientos
gráficos, pero la ecografía morfológica detallada, además, anteriores (20, 21).
permite un estudio anatómico fetal, que pondrá sobre la Es conocido que en situaciones de hipoxia crónica se
pista de posibles malformaciones y orientará hacia la con- produce una centralización del flujo, que condiciona dis-
ducta obstétrica más idónea. Por ecografía podrá hacerse minución de la resistencia al paso de la sangre en órganos
una adecuada valoración de la biometría fetal, de evidente vitales como cerebro y corazón, y un aumento de la resis-

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que la ausencia de diástole o la inversión del flujo diastó-
Lesión vascular TNE (FCF) Doppler lico en el tercer trimestre se correlaciona prácticamente
siempre con un mal porvenir fetal.
En la arteria cerebral media ocurre lo contrario: en
Hipoxia SNV Circulación fetos comprometidos aumenta el flujo diastólico. Esto
SNC fetoplacentaria pone de manifiesto un mecanismo de adaptación fetal
que consiste en la centralización del flujo sanguíneo, con
mayor aporte a favor de las estructuras más nobles, como
Disminucion Aumento de el cerebro y el miocardio. En muchos estudios (30, 31) se
de la variabilidad. resistencia vascular. ha utilizado el cociente arteria umbilical/arteria ce-
Aparición de Redistribución
desaceleraciones de flujo rebral media como buen indicador de afectación fetal,
incluso con mayor sensibilidad que el test no estresante.
1 Cambios detectables en el test no estresante y en la
En condiciones normales, el flujo diastólico es mayor en
la arteria umbilical que en la arteria cerebral media,
ecografía Doppler en relación con la aparición de
hipoxia fetal. TNE: test no estresante. FCF: frecuencia cuando se invierte el cociente, es decir, cuando hay más
cardiaca fetal. SNV: sistema nervioso vegetativo. SNC: flujo diastólico en la arteria cerebral media que en la
sistema nervioso central. arteria umbilical, hay que sospechar compromiso fetal en
fases iniciales (fig. 3, v. p. 369). No hay que olvidar que
en situaciones terminales este mecanismo de ahorro fra-
casa y vuelve a aumentar la resistencia en la arteria cere-
tencia vascular en los territorios cutáneo, esplácnico y
bral media.
muscular. Este fenómeno puede detectarse con Doppler.
También se ha utilizado el estudio Doppler en arterias
Aunque hay algún estudio que sugiere una relación entre
uterinas, antes de la semana 24, como factor de predic-
un mal control metabólico de la diabetes y un resultado
ción de anomalías en el proceso de placentación y adap-
Doppler anormal en la arteria umbilical (21, 22), la mayo-
tación hemodinámica al embarazo (disminución de resis-
ría de los trabajos apuntan hacia el hecho de que, en
tencia vascular en las arterias uterinas e invasión
ausencia de vasculopatía placentaria, generalmente asocia-
trofoblástica adecuada). La elevación del índice de pulsa-
da a estados hipertensivos o retraso de crecimiento intrau-
tilidad (IP) por encima de los valores de referencia en
terino, el estudio Doppler suele ser normal (18, 23-27).
ambas arterias y, sobre todo, la presencia de escotadura
Son muchos los vasos fetales, uterinos o placentarios,
protodiastólica, alertarían sobre la posibilidad de apari-
arteriales o venosos, que han sido objeto de estudio o
ción de preeclampsia y/o retraso de crecimiento intraute-
investigación en la valoración del bienestar fetal; pero
rino a lo largo del embarazo (fig. 4, v. p. 370).
unos pocos –las arterias uterinas para el estudio de la cir-
Hay trabajos que distinguen entre fetos con sospecha de
culación uteroplacentaria, la arteria umbilical para el
retraso de crecimiento intrauterino comprometidos y no
estudio de la circulación fetoplacentaria y la arteria cere-
comprometidos. Se considera que fetos pequeños o fetos
bral media, el ductus venoso y la vena umbilical para el
con retraso de crecimiento con velocimetría Doppler nor-
estudio de la circulación sistémica fetal– parecen ser la
mal tienen menor riesgo de afectación (29, 32).
mejor opción (28).
En la actualidad, la velocimetría Doppler sólo debe
Entre los vasos arteriales, cuyos índices se muestran en
constituir un método adyuvante del test no estresante y
la tabla 7, el más estudiado, sin duda, ha sido la arteria
del perfil biofísico, teniendo en cuenta que su valor pre-
umbilical. El registro se debe hacer preferentemente en el
dictivo positivo es todavía bastante pobre como para per-
extremo placentario del cordón. La velocimetría Doppler
mitir manejar un embarazo solamente con estos datos,
en arteria umbilical estudia la perfusión placentaria desde
el lado fetal, por ello, sin ser una prueba directa de bien-
estar fetal, puede informar del compromiso, más o menos Tabla 7. Índices velocimétricos más utilizados
grave, que tiene el feto para su adecuado aporte de en estudio Doppler de la circulación arterial fetal
nutrientes y oxígeno (29). En el tercer trimestre, se con-
sidera que debe haber una afectación placentaria de, al Parámetro Descripción
menos, el 30-50% de su superficie vellositaria, para que se
manifiesten alteraciones en el Doppler (elevación de los Índice S/D S/D
índices de resistencia). La ausencia de flujo diastólico
aparece con grados de afectación placentaria en torno al Índice de resistencia (IR) (S-D)/S
60%, con riesgo de hipoxemia fetal; y cuando aparece Índice de pulsatilidad (IP) (S-D)/Vm
flujo reverso, hay que pensar en una alteración seria del
equilibrio ácido-base (fig. 2, v. p. 369). Puede concluirse S: pico sistólico. D: mínimo diastólico. Vm: velocidad media durante un ciclo.

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Tabla 8. Índices venosos más comunes utilizados bién son sensibles al aumento de resistencia vascular
en velocimetría Doppler fetal periférica. En el conducto venoso es fácil interpretar los
resultados patológicos sin tener que recurrir a engorrosos
Parámetro Descripción índices (que en el caso de las venas ni siquiera son calcu-
lados automáticamente por el ecógrafo): la simple apre-
Índice S/D S/D ciación visual de ausencia o de aparición de flujo reverso
en la onda de contracción atrial (a) alerta sobre el grado,
Índice de pulsatilidad para (S-a)/Vm presumiblemente importante, de afectación fetal (fig. 5 B,
venas (IPV) v. p. 370).
La secuencia de alteraciones parece ser la siguiente: pri-
Índice de pico de velocidad (S-a)/D mero aumentan las resistencias periféricas (ahorro cere-
para venas (IPVV)
bral y miocárdico) y, si la causa persiste, acabará afectán-
Índice de resistencia venoso (S-a)/S
dose la contractilidad miocárdica de manera progresiva,
(IR) con disminución del gasto cardiaco (disminución de la
velocidad pico en los tractos de salida) que lleva al feto,
S: pico de velocidad en sístole ventricular. D: pico de velocidad en diástole ya hipoxémico, a una situación de acidosis. Estos cambios
ventricular. a: pico de velocidad o nadir en sístole auricular. Vm: velocidad traducen alteraciones en los índices venosos, que no se
máxima promediada en tiempo durante un ciclo.
manifiestan de manera precoz, pero que cuando aparecen
se correlacionan de una manera muy fiel con acidosis
fetal (fig. 6).
máxime si se tiene en cuenta que la alteración Doppler Baschat afirma que la alteración de la onda de veloci-
no suele preceder al compromiso fetal detectable por test dad de flujo en el ductus venoso precede, y predice con
no estresante o perfil biofísico fetal, pese a que hay estu- un alto índice, alteraciones suficientes en el perfil biofísi-
dios que sostienen que las alteraciones Doppler preceden co para aconsejar la extracción fetal, aunque está por
incluso en semanas a los cambios en el test no estresante. validar la aplicación clínica de este hallazgo (28).
Estos estudios se basan en la atractiva hipótesis de que los
fenómenos de redistribución vascular con ahorro cerebral
han de ser detectables antes de que el feto entre en hipo-
xia (19, 33, 34). Por el contrario, en algún trabajo, inclu-
Lesión vascular
so se ha demostrado la presencia de patrones de normali-
dad Doppler en arteria umbilical en casos en los que
resultó patológico el test no estresante y el perfil biofísi-
co, aunque ninguno coincidía con retraso de crecimiento Hipoxia Acidosis Muerte fetal
intrauterino o preeclampsia (18).
A pesar de que en gestantes diabéticas algunos fetos
son policitémicos y acidóticos, la pO2 es normal, por Redistribución vascular Fracaso cardiaco
tanto, a menos que se asocien otras alteraciones, como
retraso de crecimiento intrauterino o preeclampsia, no
aparecerán cambios patológicos detectables por Doppler
Aumento de resistencia Disminución
en las circulaciones uteroplacentaria o fetoplacentaria. en AU y Ao del gasto cardiaco
El grado de policitemia es insuficiente para producir Disminución de resistencia Aumento de pulsatilidad
en ACM en vasos venosos
cambios en la viscosidad y velocidad sanguínea (21). La
conclusión es que el Doppler puede alterarse en presen-
cia de preeclampsia o de retraso de crecimiento intrau-
terino, pero en la actualidad no se conoce ningún Alteraciones Alteraciones
en Doppler arterial en Doppler venoso
patrón Doppler específico de alteraciones fetales acha-
cables a la diabetes.
En la década anterior se publicaron muchos estudios
AU ACM AU/ACM VU Conducto venoso
sobre Doppler aplicado a vasos venosos (35-37). Además
del ya conocido signo de alerta que supone la aparición
de flujo pulsátil en la vena umbilical (fig. 5 A, v. p. 370), 6 Grados de afectación fetal y su correlación con la
se han estudiado con particular interés, la vena cava infe- aparición de alteraciones en el estudio Doppler fetal.
rior y el conducto venoso. Los índices venosos (tabla 8) AU: arteria umbilical. Ao: aorta. ACM: arteria cere-
son un reflejo de la actividad contráctil cardiaca, que se bral media. AU/ACM: cociente entre arteria uterina y
transmite de manera retrógrada a las venas, aunque tam- arteria cerebral media. VU: vena umbilical.

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Se ha sugerido que la secuencia de deterioro fetal manera más tardía pero en periodos de tiempo progresi-
puede ser establecida utilizando varias determinaciones vamente más cortos.
(38). Se consideran anomalías de aparición precoz las Tal vez en un futuro próximo, de la mano de la ecogra-
alteraciones en la onda de velocidad de flujo de la arte- fía 3D, aparezcan o se validen nuevas fórmulas de valora-
ria umbilical y la inversión del cociente AU/ACM ción del bienestar fetal aplicables a la rutina diaria.
(arteria umbilical/arteria cerebral media), mientras que Actualmente hay estudios sobre el valor del volumen pla-
el oligohidramnios, la pérdida del tono y/o de los movi- centario o hepático en la detección de fetos con creci-
mientos fetales, las alteraciones Doppler del flujo veno- miento retardado o sobre la llamada «biopsia» placenta-
so y la aparición de desaceleraciones en el test no estre- ria, que consiste en el cálculo de índices Doppler 3D,
sante expresan anomalías tardías. Los cambios en el capaces de informar acerca de la cantidad de vasos del
Doppler arterial precederían en semanas al compromiso lecho placentario y sobre la cantidad de flujo que trans-
fetal, mientras que los cambios en la cantidad de líqui- curre por ellos (39-41). Tampoco debe olvidarse el poten-
do amniótico, los patrones anómalos en el Doppler cial de la ecografía 4D para valorar «actitudes y gestos»
venoso y la depresión de los movimientos respiratorios, fetales, que a modo de «perfil biofísico», informen sobre
del tono o de los movimientos fetales ocurrirían de el estado fetal.

CONTROL HOSPITALARIO

La paciente diabética está sometida a un número eleva- Se debe valorar el ingreso en casos de sospecha de
do de complicaciones potenciales. Muchas de ellas preci- macrosomía con controles metabólicos o test no estresan-
sarán ingreso con el fin de aumentar la vigilancia mater- te dudosos, y en casos de polihidramnios que provoquen
no-fetal y tomar medidas correctoras o en su caso decidir clínica materna.
la continuidad o no del embarazo. No siempre es fácil Durante el ingreso se revisa y estudia de manera por-
determinar en qué momento debe finalizar el embarazo menorizada la historia clínica, se realiza una analítica
con los menores riesgos materno-fetales posibles. con hemograma completo, bioquímica general, HbA1c,
Se aconseja ingresar a la gestante en casos de mal control fructosamina, análisis elemental de orina (DRAS), test
metabólico, preeclampsia, pielonefritis u otra infección que no estresante, ecografía; controles diarios de constan-
pueda afectar al control metabólico, o si hay amenaza de tes, peso materno, autorregistro de movimientos feta-
parto prematuro, rotura prematura de membranas, sospe- les, test no estresante, perfiles glucémicos, cetonuria.
cha de pérdida del bienestar fetal y de retraso de crecimien- La ecografía se repite con periodicidad semanal; cada
to intrauterino y, por supuesto, muerte fetal intraútero. 15 días se repite analítica de rutina.

FINALIZACIÓN DEL EMBARAZO

La experiencia indica que la mortalidad fetal anteparto En términos generales, en la diabetes gestacional debe
en gestantes diabéticas se concentra en las últimas sema- esperarse el parto espontáneo y en la diabetes pregesta-
nas del embarazo, y de manera preferente en mujeres con cional el parto ha de finalizarse una vez cumplida la se-
cetoacidosis o mal control metabólico y en las que pre- mana 37. Tanto la hiperglucemia como la hipoglucemia
sentan vasculopatía y preeclampsia (1). Por este motivo, tienen efectos negativos sobre el feto, por lo tanto, en
era una actitud clásica terminar el embarazo antes de tér- gestaciones a término, cualquier situación que conduzca
mino. Actualmente las cosas han cambiado y de lo ex- a un desequilibrio metabólico de difícil corrección hará
puesto se deduce que, entre las posibilidades de actua- pensar en la extracción fetal. Lo mismo ocurre si existe
ción, tienen un papel primordial el adecuado control patología asociada, como preeclampsia, macrosomía im-
metabólico y una oportuna detección de fetos compro- portante, polihidramnios grave, retraso de crecimiento
metidos mediante los test de bienestar fetal. intrauterino, etc.
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La combinación de oligoamnios y desaceleraciones
variables en el test no estresante es indicación de finali-
TNE TNE (FCF) Doppler PA zar el embarazo en fetos de más de 32 semanas (17). La
aparición en el test no estresante de desaceleraciones tar-
días en el 50% o más de las contracciones supone un fac-
Desaceleraciones Oligoammnios ≥ 32 s Ausencia tor de mal pronóstico, y es, por tanto, un criterio de
tardías con flujo de
reverso crecimiento extracción fetal.
en AU en 15 días Entre las semanas 32 y 36 parece oportuno finalizar el
embarazo en los casos con un perfil biofísico de Manning
por debajo de 4 puntos, sobre todo si una de las variables
≥ 34 s con presentes es el oligoamnios. Entre las semanas 28 y la 31,
ausencia se finalizará en casos de perfil biofísico de Manning
de diástole
en AU menor de 4 asociado a oligoamnios.
La ausencia de flujo diastólico en arteria umbilical por
7 Criterios de extracción fetal. Ante cualquiera de los
encima de la semana 34, o la presencia de flujo reverso
por encima de la semana 32, en general, son indicación
hallazgos siguientes debe plantearse la extracción fe- de extracción fetal. También, dado su carácter de apari-
tal en el periodo de tiempo más breve posible. TNE:
ción tardía, en fetos muy comprometidos, las alteraciones
test no estresante. LA: líquido amniótico. PA: períme-
tro abdominal. AU: arteria umbilical. en los flujos venosos, como la detección de pulsatilidad
en la vena umbilical, ausencia o inversión de la onda a en
conducto venoso, o el aumento notable del porcentaje de
El parto se finalizará antes de la semana 37 en casos de flujo reverso en la vena cava inferior. En la figura 7 se
pérdida del bienestar fetal, rotura prematura de membra- resume alguno de los criterios de extracción fetal.
nas con sospecha de amnionitis, preeclampsia grave o Si no hay contraindicaciones se preferirá la vía vaginal
retraso de crecimiento intrauterino. También se debe para terminar el embarazo. Las técnicas de inducción,
finalizar en las pacientes con afectación vascular en las monitorización y estudio del equilibrio ácido-base no difie-
que aparece preeclampsia o retardo de crecimiento fetal, ren esencialmente de lo que ocurre en cualquier otro parto.
ya que no existen posibilidades reales de disminuir el ries- Sin embargo, se debe prestar especial atención al control
go de muerte fetal. metabólico materno, iniciando la inducción en ayunas y
En cualquiera de los casos, si se necesita maduración pul- con perfusión intravenosa de insulina y glucosa.
monar, el fármaco de elección es la betametasona, adminis- A pesar de ser de elección la vía vaginal, la incidencia
trándose 12 mg en dosis única. La potencial descompensa- de cesáreas es mucho mayor en gestantes diabéticas que
ción metabólica que produce es tardía y poco importante, en embarazadas sin patología asociada. Es pequeña en las
aunque debe ser tenido en cuenta para el oportuno reajus- diabetes gestacionales y aumenta en las pregestacionales,
te insulínico en los días en que se administre. de manera progresiva, en relación con el grado de diabe-
La presencia de oligoamnios en ausencia de rotura pre- tes. En nuestro hospital (42), entre los años 1977 y 1992,
matura de membranas es una indicación para finalizar el la tasa global de cesáreas fue del 13%, con un 57,37% en
embarazo en gestaciones a termino o próximas a término. la población diabética y un 87,5% en diabéticas F y FR.

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Anexo
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CAPÍTULO 20

A B

C D

2 Doppler en arteria umbilical. Secuencia progresiva de patrones Doppler con disminución de flujo diastólico. Patrón normal (A)
con flujo diastólico muy evidente. Aumento de resistencia vascular (B), donde se aprecia flujo diastólico reducido pero todavía
presente. Ausencia de flujo diastólico (C). Inversión de flujo diastólico o aparición de flujo reverso (D).

A B

3 Inversión del cociente entre la arteria umbilical y la arteria cerebral media. Se observa cómo el flujo diastólico es menor en la
arteria umbilical (A) que en la arteria cerebral media (B), en un caso de redistribución vascular.

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A B

4 Doppler en arteria uterina. Registros Doppler normal (A), con diástole abundante y patológico (B), donde se aprecia una clara
reducción del componente diastólico y la aparición de una escotadura protodiastólica (flechas).

A B

5 Doppler venoso patológico en la arteria umbilical y en el ductus venoso. Aparición de flujo pulsátil (flechas) en la arteria umbi-
lical (A) y de flujo reverso en la onda a (flechas) del conducto venoso (B), como expresión de afectación fetal grave.

370 ANEXO