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Tratamientos psicofarmacológicos y género

Javier García Campayo Marta Alda Díez

Investigación psicofarmacológica y género: antecedentes históricos
Históricamente ha existido la tendencia a realizar ensayos clínicos que incluían mayoritariamente a varones como sujetos de estudio, extrapolando posteriormente, de forma automática, los resultados a las mujeres. Para ello, se partía de la errónea presunción de igualdad de género. En 1973, la Food and Drug Administration (FDA) publicó una guía que excluía explícitamente de los ensayos a las mujeres en edad fértil. A principios de la década de 1990, empezó a debatirse, en la bibliografía científica mundial, sobre el problema de la exclusión sistemática de las mujeres en los ensayos clínicos. En 1993, la FDA eliminó esta prohibición y publicó una guía para evaluar las diferencias según el sexo en los ensayos clínicos, instando a incluir a mujeres en todos los estudios. También el Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos desarrolló, en 1994, otra guía para la inclusión de mujeres y minorías étnicas en los ensayos clínicos. No obstante, la consecuencia de este largo periodo de exclusión es que muchos fármacos que se utilizan en la actualidad se desarrollaron antes de 1993 y no existen datos que confirmen si su efecto es diferente en hombres y mujeres. La mayor dificultad para incorporar a las mujeres en los ensayos clínicos es su elevada tasa de abandonos durante el seguimiento, así como los efectos de confusión provocados por los cambios hormonales y las interacciones con otros fármacos concomitantes (p. ej., la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia o los anticonceptivos en la edad fértil). No obstante, estas razones no serían suficientes para eliminarlas de los ensayos ya que, aparte de conocer el efecto diferencial en ambos géneros del fármaco en estudio, habría que determinar si el efecto farmacológico se ve influenciado por el ciclo menstrual o la menopausia, o si el fármaco afecta a la fertilidad.

Metabolización hepática El citocromo P450 es el sistema enzimático hepático más relevante en la metabolización de los psicofármacos. las mujeres responden mejor a los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) que a los tricíclicos. 1995). nefazodona y fluvoxamina. cual aumenta el volumen de distribución y disminuye la concentración. En el caso de depresión con trastorno de angustia. lo Eliminación La aclaración renal es inferior en mujeres ya que su filtración glomerular es menor. pero mejor y más rápido a los inhibidores de la serotonina. la ratio de masa corporal magra es menor en mujeres. Esta mejor respuesta no se mantiene tras la menopausia. 2004. que se acumulan en el tejido graso. Por eso muestran niveles más bajos de los fármacos sobre los que actúan: benzodiazepinas.com 56 Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer Diferencias de género en las características farmacocinéticas de los psicofármacos (Usall. 1986). porque su porcentaje de grasa es mayor. 1999). con una semivida más larga y más efectos secundarios (Pajer. porque los estrógenos aumentarían la regulación a la baja producida por los antidepresivos sobre los receptores 5HT2. Esto ocurre. Diferencias de género en la respuesta y los efectos secundarios en el tratamiento con psicofármacos Antidepresivos Aunque ambos géneros reciben el mismo tratamiento farmacológico para la depresión. sobre todo. • www. las mujeres presentan una tasa sanguínea mayor que los hombres. lo que produce niveles más elevados de fármacos en sangre.© EdikaMed S. 1992) Absorción Las diferencias de género más aceptadas en este apartado son un vaciado gástrico más lento y un tránsito intestinal más rápido en mujeres premenopáusicas que en hombres. por lo que los fármacos básicos (como benzodiazepinas o antidepresivos tricíclicos) tendrían una absorción y una concentración en plasma mayores. mientras que en los hombres se observa el efecto contrario (Davidson y Pelton. No hay diferencias entre ambos sexos en el efecto de la venlafaxina (Godfroid.edikamed. Sin embargo. en sustancias lipofílicas como las benzodiazepinas. Sin embargo. cuyos niveles son mucho más altos en las mujeres jóvenes que en los varones y que en las mujeres posmenopáusicas. Distribución Las mujeres suelen tener un peso y un volumen sanguíneo menores. También parece que las mujeres premenopáusicas responden peor a los tricíclicos que los hombres. parece haber una menor secreción de ácido gástrico significativa en las mujeres. Yonkers y cols. Las diferencias de género más importantes son las que afectan a la isoenzima CYP3A4. .L. Estos dos factores podrían tener como consecuencia una menor capacidad de absorción de cualquier tipo de fármaco por las mujeres..

Esto se explicaría por la hipótesis estrogénica (el supuesto efecto antidopaminérgico de los estrógenos). Existen otros factores que influyen en la eficacia de los antipsicóticos. por ejemplo. que se confirma porque la dosis de neurolépticos tiene que aumentarse con la edad. las benzodiazepinas parecen presentar diferencias en ambos sexos. probablemente debido a la amplia ventana terapéutica de estos fármacos. quienes necesitan dosis menores que los hombres tanto en la fase aguda como en la de mantenimiento. con el que la semivida se incrementa con la edad en la mujer (Godfroid. 1992).. Curiosamente.. los hombres parecen responder mejor (Calabrese y cols. • www. Los anticonceptivos orales disminuyen la eliminación en las benzodiazepinas metabolizadas por oxidación.© EdikaMed S. en la mujer parece menos eficaz la clozapina que en el hombre. 1999). como el consumo de tabaco. como el diazepam y el clordiazepam. y la cumplimentación. que también se considera menor en los varones por lo que también disminuye su eficacia en ellos. pimozida. presenta un aclaramiento mayor en la mujer que en el hombre. No obstante.edikamed. También parece que la tasa plasmática de neurolépticos es mayor en mujeres porque su eliminación es menor. 2001). aunque cada fármaco tiene sus peculiaridades. son más efectivos en las mujeres. apenas hay datos respecto de la influencia del género y la eficacia de las benzodiazepinas... 1997). pero que las mujeres responden mejor a olanzapina (Goldstein y cols. 1991). En cuanto a los efectos secundarios de los neurolépticos. aunque este hecho se modifica con la edad de la mujer.. particularmente después de la menopausia.com Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer 57 Eutimizantes No existen diferencias de género respecto a la eficacia del litio. 2002). etc. las mujeres presentan más efectos secundarios (casi el 45 % padecen alteraciones menstruales) y mayor riesgo de ovario poliquístico e hiperandrogenismo. 1994). 1999). los estudios dicen que no hay diferencias en la respuesta a risperidona (Labelle y cols. Cuando se emplea valproato en la profilaxis de las depresiones en el trastorno bipolar. estudios más recientes no confirman esta hipótesis (Salokangas. Con respecto a los nuevos antipsicóticos. y su respuesta al tratamiento es también más rápida (Nicole. mediante la inhibición enzimática del citocromo P450 3A. que es mayor en los hombres y disminuye la eficacia de estos fármacos (Salokangas y cols.. Influencia del género en los efectos secundarios de los neurolépticos (Lewis-Hall. Sin embargo. El temazepam muestra una semivida de eliminación incrementada en la mujer. ya que en éste mejoran más los síntomas negativos (Lieberman y cols. En cuanto a los efectos secundarios. . A diferencia de otros psicofármacos. Benzodiazepinas Como en otros fármacos.. suele recomendarse una leve reducción de la dosis en las mujeres (Godfroid. la frecuencia diferencial por género se resume en la tabla 1. Tabla 1. 1997). fenómeno que ocurre especialmente con la clozapina y el sertindol (Jann y cols. aunque parece que el hipotiroidismo es un efecto secundario más frecuente en mujeres (Henry. 1996) Efecto secundario Discinesia tardía Parkinsonismo Eosinofilia Género Más frecuente y grave en mujeres Más en hombres Más en mujeres Antipsicóticos Los neurolépticos clásicos como clorpromazina. Lo mismo ocurre con el oxazepam. El diazepam. a partir de los datos expuestos anteriormente sobre aclaramiento.L. 2002). 1995).

1995). debido a vaTabla 2. de hecho. Por otra parte. Diferencias de género en otros tratamientos biológicos Psicocirugía Es una forma de tratamiento psiquiátrico cuya importancia ha quedado muy reducida después de la década de 1970. • www. Placebo No hay diferencias de género respecto a la eficacia del placebo (Godfroid. Estos datos corresponden a Estados Unidos. 1995). riaciones en la excitabilidad neuronal. independientemente de la disposición de los electrodos — La duración de la convulsión es más corta en las mujeres — La impedancia dinámica es un 22 % más alta en las mujeres . la operación más utilizada para los trastornos del humor resistente.. pero parece que es lo más probable. Tampoco en las otras dos intervenciones más empleadas. Fototerapia y estimulación magnética transcraneal No hay diferencias de género en cuanto a la eficacia o a los efectos secundarios en las técnicas de fototerapia y estimulación magnética transcraneal (Godfroid. existen diferencias de género en la aplicación del TEC. En la tractotomía subcaudal estereotáxica.© EdikaMed S. que se resumen en la tabla 2.. no existen diferencias de eficacia ni de efectos secundarios entre ambos sexos (Hodgkiss y cols. 1994). 1999). la cingulotomía y la capsulotomía.L. existen diferencias de género en cuanto a eficacia o resultados adversos (Hay y cols. en parte debido a la distribución por sexos de la depresión en edades avanzadas. Diferencias de género en la aplicación de la TEC (Coffey y cols. el trastorno obsesivocompulsivo y los trastornos de ansiedad grave.. y no sabemos si esto ocurre también en España.4 veces mayor y. parece que debido a las diferencias de lateralización que presentan ambos géneros. Además.com 58 Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer Diferencias de género con otros tratamientos farmacológicos Hormona tiroidea La potenciación con hormona tiroidea parece ser más efectiva en mujeres (Whybrow. 1993). Terapia electroconvulsiva (TEC) Para el mismo trastorno y similar intensidad la probabilidad de que una mujer reciba tratamiento con TEC es 1.. 1999).edikamed. de los pacientes que reciben esta terapia más del 70 % son mujeres (Thompson y cols. 1995) — El umbral convulsivo inicial es un 31 % más elevado en los hombres. las mujeres padecen menos efectos secundarios cognitivos que los hombres.

Sin embargo. hemos resumido algunos de los principales datos conocidos sobre el tema y que pueden ser relevantes para la práctica clínica diaria del psiquiatra. por lo que quedan planteadas importantes líneas de investigación en este tema. .edikamed. • www.© EdikaMed S.com Psiquiatría y psicología diferencial de la mujer 59 Conclusión Pese a las enormes limitaciones impuestas por los escasos estudios sobre la influencia de género en la eficacia y farmacocinética de los psicofármacos.L. es mucho más lo que se desconoce que lo que sabemos.

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