© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

Existe la tendencia de juzgar a una raza o a una nación, por sus miembros menos valiosos. ERIC
HOFFER,

THE

TRUE BELIEVER,

1951

8

Etnopsicofarmacología
Tradicionalmente, la mayoría de los estudios farmacológicos se han llevado a cabo en poblaciones blancas de sexo masculino y edad media que viven en Estados Unidos y Europa. Se daba por supuesto que los datos así obtenidos serían extrapolables al sexo femenino, a ancianos y población pediátrica, y también a otras etnias diferentes de la blanca. Sin embargo, los estudios actuales confirman que dicha extrapolación no resulta tan obvia, y que son necesarios ensayos farmacológicos específicos no sólo en niños y ancianos, sino también en mujeres (Jensvold, Halbreich y Hamilton, 1996) y en los diferentes grupos étnicos (Lin y Smith, 2000). La etnopsicofarmacología incluiría dos aspectos principales: la etnofarmacogenética y las influencias socioculturales en la farmacoterapia. ción, metabolización y excreción), el que mayores variaciones interindividuales e interétnicas presenta es la metabolización. Las enzimas del citocromo P-450 son los principales determinantes del metabolismo de los psicofármacos. De las más de 50 enzimas identificadas en este citocromo, las cuatro que metabolizan la mayoría de los psicofármacos son las que se describen en la tabla 12 (Lin, Smith y Ortiz, 2001). La actividad de estas enzimas viene determinada por polimorfismos genéticos que varían ampliamente en los diferentes grupos étnicos. Para la enzima CYP2D6 se han identificado más de 50 alelos mutantes, de manera que los individuos pueden clasificarse en cuatro grupos: a) Metabolizadores pobres. b)Metabolizadores intermedios. c) Metabolizadores extensivos. d)Metabolizadores ultrarrápidos (Kroemer, 1995). Tabla 12. Principales enzimas del citocromo P-450 de interés en psicofarmacología
• CYP1A2 • CYP2C19 • CYP2D6 (la más estudiada de todas) • CYP3A4

Etnofarmacogenética
Como cualquier otra sustancia activa, el efecto de los psicofármacos viene determinado por dos procesos paralelos: la farmacocinética (que determina qué porcentaje del agente farmacológico alcanza el órgano diana) y la farmacodinámica (que define cómo responde el organismo al fármaco). De los cuatro procesos relacionados con la farmacocinética (absorción, distribu-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
46

Salud mental e inmigración

Como dato curioso, la población de metabolizadores ultrarrápidos de esta enzima es máxima en países árabes (20 %), intermedia en España (5 %) y prácticamente nula (1 %) en el resto de europeos, aunque en este caso las consecuencias clínicas de este hecho no están del todo probadas. También se sabe que el 20 % de los asiáticos del Lejano Oriente (frente a sólo el 5 % de los europeos) presentarían pobre metabolización de la enzima CYP2C19, lo que implicaría que son muy sensibles a medicaciones como diazepam, imipramina o citalopram (Lin, Smith y Ortiz, 2001). Junto a las influencias genéticas, la actividad de las enzimas del P-450 puede verse modificada por otros factores externos (como la comida y las medicinas alternativas) o internos (hormonas y otras sustancias endógenas), hecho que debe tenerse en cuenta dada la amplia utilización de las medicinas alternativas en los países occidentales (García Campayo y Sanz Carrillo, 2000), con la consiguiente posibilidad de aparición de efectos indeseados que pudiesen estar causados por este tipo de sustancias. Las sustancias que pueden afectar con mayor frecuencia a estas enzimas aumentando su actividad y, por lo tanto, disminuyendo el efecto de los psicofármacos, las resumimos en la tabla 13.

mática y con máximo cumplimiento. La farmacoterapia constituye, principalmente, un proceso de transacción social y sus efectos vienen determinados por factores contextuales que establecen la relación médicopaciente. Generalmente, los profesionales de la medicina sólo conocen los aspectos biológicos de la farmacoterapia, cuando en realidad se considera que son menos importantes que los contextuales (Lin, Smith y Ortiz, 2001). Por otra parte, cuando se analizan los factores contextuales, se centran exclusivamente en el paciente, como si el médico no estuviese influido, consciente o inconscientemente, por su entorno cultural. Estos aspectos contextuales influyen, por ejemplo, en el grado de adherencia al tratamiento o en el efecto placebo. También se relacionan con el empleo de medicinas tradicionales o indígenas, frecuentemente utilizadas de forma concomitante sin informar al médico, lo que puede producir interacciones farmacológicas importantes. Otros aspectos, como la forma de administración del tratamiento, también es cultural, pues en la mayoría de las culturas no occidentales el tratamiento se administra una única vez. La necesidad de seguir un tratamiento durante varias semanas antes de experimentar los efectos terapéuticos (como, por ejemplo, en el caso de los antidepresivos), es incomprensible en muchas culturas y disminuye radicalmente el cumplimiento (Ekblad, Kohn y Jansson, 1998). La cantidad de fármacos pautados también puede ser interpretada de forma distinta, ya que

Influencias socioculturales en la farmacoterapia
El paciente no es un sujeto pasivo que ingiere los psicofármacos de forma auto-

Tabla 13. Principales sustancias que pueden afectar a las enzimas del citocromo P-450
CYP1A2 Vegetales crudos (col, brotes de soja) Carne asada Tabaco Dieta rica en proteínas (Anderson y Kappas, 1991) CYP3A4 Mosto (Fuhr, Klittich y Staib, 1993) Hierba de San Juan (Piscitelli, Burstein y Chait, 2000)

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Etnopsicofarmacología
47

muchos pacientes occidentales se muestran recelosos de la interacción farmacológica y rechazan los tratamientos que incluyen múltiples fármacos. Por el contrario, hay pacientes de ciertas culturas que no se adhieren al tratamiento si se les administra un único fármaco porque dudan de la competencia del profesional (Smith, Lin y Mendoza, 1993).

Aspectos farmacológicos generales desde la perspectiva transcultural
Adherencia al tratamiento El problema del incumplimiento se cifra en el 20-90 % de los pacientes que siguen tratamientos psiquiátricos (Chen, 1991), cifras similares a las encontradas en otras enfermedades crónicas no psiquiátricas (Sackett y Haynes, 1976). La adherencia es un problema grave desde la perspectiva transcultural, siendo un aspecto importante a tener en cuenta la denominada «contratransferencia transcultural», es decir, cómo la propia etnia influye en el tratamiento de los enfermos (Díaz y Jacobsen, 1991). Para ello, se necesita explorar nuestros valores e ideas etnocéntricos (basados en nuestra cultura) y ser críticos con ellos para poder acercarnos a posiciones de relativismo cultural (asumir que nuestros valores no son superiores a los de otras cultu-

ras). Muchos de estos pensamientos y sentimientos no son conscientes mientras que otros, siendo conscientes, no son «aceptables» por el profesional (por su evidente dosis de racismo), pero contribuyen a fomentar conductas inapropiadas hacia ciertos pacientes. Por ejemplo, se sabe que los psiquiatras blancos infradiagnostican la patología psiquiátrica en pacientes negros, aunque sobrevaloran de forma errónea aspectos aislados como la habilidad verbal o la adecuación para la terapia psicológica. Del mismo modo, los psiquiatras negros diagnostican excesivamente patología psiquiátrica en enfermos de raza blanca (Strickland y cols., 1994). No es fácil separar el impacto de la cultura respecto a la influencia de otros aspectos como un bajo nivel cultural, el desconocimiento de las enfermedades o el funcionamiento de los fármacos, factores que también suelen estar presentes en pacientes de etnias no blancas. Por todo ello, se ha recomendado la utilización de un modelo explicativo, originalmente propuesto por Kleinman en 1988, que resultaría efectivo para valorar, de una forma sistemática, las creencias y expectativas de los pacientes (tabla 14). Es importante que la concordancia entre los modelos explicativos de enfermar del paciente y del médico sean lo más próxi-

Tabla 14. Modelo explicativo de Kleinman
Consistiría en interrogar al paciente, sistemáticamente, por los siguientes aspectos: • Patrones de malestar. La perspectiva de los pacientes sobre los síntomas que son más importantes para él, los que le producen mayor preocupación. Pueden ser distintos de los síntomas más graves o importantes desde la perspectiva de la medicina occidental • Atribución. Causa de su enfermedad percibida por el paciente. Incluye aspectos mágicos o religiosos • Preferencias y experiencia previa. Se plantea la búsqueda de ayuda médica. Incluye la relación con medicinas tradicionales o chamánicas • Percepción del estigma. Este aspecto se presenta asociado a la enfermedad en su entorno cultural

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
48

Salud mental e inmigración

mos posible, ya que se ha demostrado que cuanto mayor es la concordancia entre ambos, mayor será la satisfacción de los cuidados recibidos (Callan y Littlewood, 1998). Mediante este modelo, se podrían reducir las diferencias entre los modelos explicativos de enfermedad que defienden el paciente y el profesional. De hecho, se ha demostrado que el desarrollo de programas especiales para establecer puentes culturales entre pacientes y profesionales mejora la adherencia a los fármacos y, por lo tanto, el pronóstico de la enfermedad (Acosta, Yamamoto y Evans, 1982). Efecto placebo o expectativa El efecto placebo permanece prácticamente sin explorar desde la perspectiva cultural (Kleinman, 1988). Las expectativas de los pacientes en relación con los fármacos están determinadas por factores culturales. Por ejemplo, en estudios controlados se confirma que mientras la población blanca considera que las cápsulas negras son estimulantes y las blancas analgésicas, la población negra considera exactamente lo contrario (Bucklelow y Coffield, 1982). Este efecto también incluiría las expectativas respecto a la interpretación de los efectos indeseados. Por ejemplo, los efectos secundarios del litio en el tratamiento del trastorno bipolar son similares en chinos y en europeos. Sin embargo, mientras los europeos toleran mal síntomas como la polidipsia y la poliuria, los chinos no se quejan porque interpretan que ambos síntomas indican que el cuerpo está purificándose de tóxicos. Sin embargo, los asiáticos soportan peor que los europeos la fatiga porque les impide trabajar (Lee, Wing y Wong, 1992).

Creencias y prácticas relacionadas con la salud en los inmigrantes y el papel de la religión
Las ideas que los pacientes inmigrantes desarrollan sobre el origen de la enfermedad, y que en muchas ocasiones son claramente diferentes a los postulados de la medicina occidental, no siempre son negativas para el tratamiento. En un estudio llevado a cabo por Weiss (Weiss y cols., 1992) en la India, en pacientes con lepra que simultáneamente padecían un trastorno psiquiátrico, se comprobaba que la creencia en el Karma (ley de causa y efecto que asegura que las desgracias en la vida actual están producidas por acciones negativas en vidas pasadas) o el modelo médico tradicional hindú de enfermedad (basado en el desequilibrio humoral) se asociaban, positivamente, con el cumplimiento del tratamiento farmacológico occidental. Por lo tanto, las creencias tradicionales de los pacientes diferentes a los postulados científicos pueden ser complementarias a la medicina desde el punto de vista del paciente y facilitar así el tratamiento adecuado. La conclusión es que no se deberían erradicar sistemáticamente las teorías indígenas sobre la salud porque puede ser contraproducente. Lo mismo podríamos decir sobre las creencias religiosas. Algunos autores (Weiss y cols., 1992) consideran que las clasificaciones psiquiátricas presentan un marcado sesgo antirreligioso. El concepto de enfermedad psiquiátrica se basa en la imagen dominante en la sociedad y, como las clasificaciones psiquiátricas parten de una estructura occidental, el modelo que se sigue es el de las sociedades desarrolladas. Por esta razón, las nosologías psiquiátricas acumulan una gran cantidad de ejemplos

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Etnopsicofarmacología
religiosos al describir las patologías psíquicas, dando la impresión de que religión y enfermedad se encuentran asociadas. Un ejemplo sería el considerar un delirio místico-religioso, culturalmente aceptado en la cultura de origen, como un síntoma de delirio dentro de un trastorno psicótico. Para evitar estos errores diagnósticos, que ocurren con cierta frecuencia en la práctica diaria y que llevan a prescribir tratamientos o recomendar ingresos inadecuados, sería conveniente contar con un informador externo del mismo grupo cultural de origen del paciente. Esta negativa visión de la religión podría explicarse por el hecho de que entre el 30 y 60 % de los psiquiatras norteamericanos, donde se realiza el DSM-IV, se declaran ateos (Post, 1992). Sin embargo, son muchos los estudios que contradicen la asociación ente religión y enfermedad mental. Así, la asistencia a la iglesia de los jóvenes esquimales constituye un factor protector que disminuye el riesgo de suicidio (Kirmayer, Boothroyd y Hodgkins, 1998). También se ha descrito como posible causa de la baja tasa de suicidio entre los pacientes afroamericanos comparadas con la de los blancos, los altos niveles de creencias en la religión ortodoxa y la gran devoción, mientras que el nivel de creencias religiosas es más bajo en los pacientes de raza blanca y en los jóvenes afroamericanos, lo que podría explicar que en estos dos últimos grupos las tasas de suicidio sean más elevadas (Neeleman, Wessely y Lewis, 1998). De la misma forma, los monjes tibetanos refugiados que escaparon de la represión política china encontraron un sentido a la tortura y al sufrimiento gracias al budismo, con lo que pudieron alcanzar más fácilmente una adaptación positiva, disminuyendo las tasas de trastorno de estrés pos49

traumático (Selten, Slaets y Kahn, 1997). No debemos despreciar el aspecto protector para la salud mental que se asocia a la religión y que las revisiones sistemáticas de la literatura psiquiátrica confirman (Larson y cols., 1992), y aunque falta la evidencia empírica de que la religión mejora los resultados de la salud, los médicos deberían entender los pacientes como un todo biopsicosocial-espiritual. El hecho de preguntar sobre religión/espiritualidad durante una consulta médica puede ayudar a determinar si los factores religiosos/espirituales pueden influir en la decisión médica del paciente y su cumplimiento (Carter, 2002). Por otra parte, los occidentales no estamos libres de interpretaciones magicofantásticas sobre el origen de las enfermedades. Por ejemplo, en países tan desarrollados como Suiza, un pequeño porcentaje de los pacientes psiquiátricos ambulatorios consideraban posible que su enfermedad estuviese producida por influencia de los malos espíritus y algunos de ellos habían buscado algún tipo de ritual religioso e, incluso, exorcismo (Pfeifer, 1994). Esto se hace más importante en otros lugares como, por ejemplo, en África, donde existe una gran diversidad en las creencias y prácticas religiosas (cristianos evangélicos que conservan raíces de las religiones originarias de la antigua África con una adaptación de las creencias y rituales) que influyen en la presentación, diagnóstico y manejo de los trastornos físicos y mentales. Esto hace que más de la mitad de las escuelas de medicina en ese continente ofrezcan clases de espiritualidad y salud (Carter, 2002).

Manejo de los psicofármacos según el grupo étnico
No existe una perfecta relación etnia-respuesta. De hecho, los estudios actuales correlacionan mejor la respuesta de los fár-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
50

Salud mental e inmigración

macos a aspectos geneticoenzimáticos que a simples modelos raciales o étnicos (Lin, Smith y Ortiz, 2001). Psicofármacos en la raza negra • Ansiolíticos. Desde el punto de vista etnopsicofarmacológico no existen datos contrastados que recomienden, en este grupo étnico, apartarse del patrón de uso habitual con los ansiolíticos. • Antidepresivos y estabilizadores del ánimo. Respecto al efecto de los antidepresivos, parece que los negros responden más rápidamente que los blancos a los tricíclicos (Lawson, 1986). Se considera que un elevado porcentaje de la raza negra, entre el 45 y 70 %, sería de metabolizadores lentos, lo que explicaría su mayor sensibilidad a estos fármacos y la posibilidad de aparición de efectos secundarios (Mendoza, Smith y Lin, 1999). En general, se considera que en esta etnia serían de elección los antidepresivos serotoninérgicos por su menor efecto en el sistema hepático P450, lo que reduciría la toxicidad. También parece que requieren menores dosis de ISRS que la raza blanca (Silver, Poland y Lin, 1993). Por otra parte, el litio parece que es metabolizado de distinta forma por estos enfermos, de modo que se produciría una mayor frecuencia de efectos secundarios (Strickland y cols., 1994), por lo que se recomienda utilizar los nuevos estabilizantes del humor por sus menores efectos secundarios y porque, además, algunos de ellos son más efectivos en formas clínicas atípicas como las que predominan en estos pacientes. • Neurolépticos. Los pacientes de raza negra son diagnosticados más frecuentemente de esquizofrenia (Flas-

kerud y Hu, 1992), se les administran dosis más elevadas de neurolépticos (Lloyd y Moodley, 1992) y se les inyecta la forma depot con mayor frecuencia porque se cree que no van a seguir adecuadamente el tratamiento (Kuno y Rothbard, 2002). Respecto al efecto de los neurolépticos, parece que la respuesta por parte de los negros es más rápida e intensa que en los blancos. El efecto diferencial más importante que se ha descrito es una mayor frecuencia de discinesia tardía en estos pacientes, que alcanza tasas del 47 % frente al 26 % en blancos (Awartz, Burgoyne y Smith, 1998). No está claro si los individuos de esta raza presentan un defecto congénito o enzimático o, lo que es más probable, que este efecto secundario sería una consecuencia de la excesiva administración de neurolépticos. En cualquier caso, los neurolépticos clásicos serían menos recomendables en estos pacientes por el elevado riesgo de discinesia tardía (Awartz, Burgoyne y Smith, 1998). Una alternativa interesante podría ser la clozapina. Sin embargo, aparte de la dificultad de su uso y el elevado coste impuesto por la necesidad de análisis hemáticos repetidos para controlar la agranulocitosis, existe un factor que limita su uso en población negra. En este grupo étnico, los niveles normales de leucocitos son significativamente inferiores de los considerados normales, efecto denominado «leucopenia benigna» (Karayalcin, Rosner y Sawitsky, 1972). Este hecho, sin relevancia clínica, dificulta el uso de clozapina porque es difícil valorar el efecto leucopénico de este fármaco, por lo que su uso se restringe en este grupo étnico. Por todas estas razones se recomendaría utilizar en estos enfermos los nuevos neurolépticos como olanza-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Etnopsicofarmacología
51

pina, risperidona o quetiapina, aunque las estadísticas demuestran que el empleo de neurolépticos atípicos es inferior que en la población general (Kuno y Rothbard, 2002). Los estudios recientes sugieren que las minorías pueden presentar niveles en plasma más altos por variaciones étnicas de la farmacocinética en los tratamientos con neurolépticos, lo que puede incrementar el riesgo de afección extrapiramidal (Ruiz y cols., 1996). Psicofármacos en hispanos • Ansiolíticos. No existen conclusiones claras sobre estos fármacos en hispanos, por lo que se recomienda emplearlos de la forma habitual. • Antidepresivos y estabilizadores del ánimo. Los hispanos parecen mostrar mejor respuesta a los tricíclicos con dosis prácticamente la mitad que los blancos, por lo que deberían presentar también mayor proporción de efectos secundarios, aunque los estudios más recientes no demuestran diferencias entre hispanos y blancos respecto a la repuesta a tricíclicos (Mendoza y Smith, 2000). Tampoco parecen existir diferencias entre ambas razas en relación con la efectividad y los efectos secundarios con serotoninérgicos (Alonso, Val y Rapaport, 1997). • Neurolépticos. Existen varios estudios que confirman que las dosis de neurolépticos típicos que se administran tanto a asiáticos como a hispanos son significativamente menores que las empleadas con blancos y que, en general, con estos enfermos se administran más frecuentemente neurolépticos de baja potencia (Collazo y cols., 1996). La explicación más empleada es que el haloperidol, el neuroléptico más

empleado en el momento en que se realizaron los estudios, es metabolizado por las enzimas CYP1A2 y CYP3A4, ambas sensibles a influencias ambientales como la dieta y tabaquismo. En suma, se cree que estas diferencias no se explican necesariamente por variaciones enzimáticas o genéticas en la metabolización, sino por efectos ambientales ligados a la cultura como la dieta, la exposición a toxinas o el consumo de tabaco (Collazo y cols., 1996). Los pacientes hispanos suelen responder de forma más rápida a los neurolépticos y además presentan una alta incidencia de efectos secundarios, incluyendo los síntomas extrapiramidales. Una de las posibles explicaciones reside en que la dieta de los hispanos contiene baja proporción de proteínas, alta de hidratos de carbono y bajo consumo de vegetales tipo col, brócoli, coles de Bruselas, etc., lo que suele provocar que disminuya el metabolismo de los neurolépticos por inhibición enzimática (Marín y Escobar, 2001). Datos similares se han encontrado con el neuroléptico atípico clozapina, que requiere dosis de mantenimiento de 300 mg/día, cifras inferiores a las empleadas en Estados Unidos con la raza caucásica (Ramírez, 1996). Por el contrario, las dosis de risperidona que requieren los hispanos, unos 6 mg/día como mantenimiento, son similares a las empleadas en población blanca (Ramírez, 1996). Respecto a la efectividad, parece que la olanzapina produce un mayor efecto en hispanos que en blancos, tanto en los síntomas diana como en la reducción de síntomas extrapiramidales. Con risperidona también se ha confirmado una mayor rapidez y efectividad en la respuesta antipsicótica cuando se compara con

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
52

Salud mental e inmigración

pacientes caucásicos (García Campayo y Alda, 2003). Psicofármacos en asiáticos • Ansiolíticos. Existen estudios que demuestran que los asiáticos requieren dosis de benzodiazepinas inferiores a las usadas en población blanca occidental. Se han confirmado mayores concentraciones séricas y menor aclaramiento en algunas benzodiazepinas, lo que podría justificar el hecho (Ajir, Smith y Lin, 1997). • Antidepresivos y estabilizadores del ánimo. Aunque existen estudios contradictorios, se acepta que estos pacientes requieren dosis menores de tricíclicos y muestran respuestas terapéuticas a niveles sanguíneos menores (Pi y Gray, 1998). Los antidepresivos inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) tienden a no emplearse en asiáticos porque muchas de sus comidas tradicionales (salsa de soja, etc.) poseen tiramina y producirían el «efecto queso». Cuando se decide prescribir IMAO se deben emplear elevadas dosis de fenelzina, porque la mayoría de los pacientes de esa raza son acetiladores rápidos (García Campayo y Alda, 2003). No hay estudios comparativos con antidepresivos serotoninérgicos, por lo que no pueden ofrecerse recomendaciones específicas, aunque se da por hecho que son de elección en inmigrantes. En relación con los estabilizadores del ánimo, parecen responder con dosis plasmáticas más bajas, del rango 0,30,9 mEq/l, comparándolas con las empleadas en no asiáticos (Strickland y cols., 1994). De hecho, parece ser que en Japón el rango óptimo terapéutico sería 0,4-0,8 mEq/l, ciertamente infe-

rior al considerado terapéutico en occidente de 0,8-1,2 mEq/l y del nuevo rango terapéutico aceptado de 0,7-1 mEq/l (Strickland y cols., 1994). • Neurolépticos. Ya se ha descrito que los asiáticos, lo mismo que los hispanos, reciben en Estados Unidos dosis significativamente más bajas de neurolépticos típicos y que la causa se atribuye a las interacciones con la dieta. Sin embargo, en el caso concreto de los asiáticos, estudios farmacocinéticos bien controlados confirman la existencia de niveles más altos de antipsicóticos en plasma con la misma dosis por peso, lo que explicaría la necesidad de dosis menores. También en el caso del antipsicótico atípico clozapina, parece que los asiáticos requieren dosis menores (Matsuda, Cho y Lin, 1996). Los asiáticos presentan mayor riesgo de distonías agudas en estudios prospectivos, aunque no existen diferencias en cuanto al riesgo de acatisia (Binder y Levy, 1981). En relación con la frecuencia de parkinsonismo, los datos son contradictorios y no es posible llegar a conclusiones (Binder y Levy, 1981). Por último, respecto a la discinesia tardía, se acepta que los asiáticos presentan mayor riesgo de padecerla, por lo que sería necesario emplear con ellos dosis menores que con la raza blanca (Pi y Gray, 1998). La etnopsicofarmacología se encuentra todavía en sus inicios y son necesarios estudios metodológicamente más concluyentes para poder establecer recomendaciones clínicas precisas. Con la introducción de los neurolépticos atípicos se modificó en parte el trata-

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
Etnopsicofarmacología
53

miento de los pacientes con trastornos psicóticos, consiguiendo medicaciones con un menor riesgo de extrapiramidalismo y que resultaban más efectivas sobre la sintomatología negativa y la cognición. A pesar de estas mejoras sustanciales debido a que su coste puede llegar a ser diez veces mayor que el de los fármacos convencionales, muchas evidencias demuestran que las minorías étnicas reciben con menor frecuencia fármacos nuevos más efectivos o técnicas de salud de alto coste (esto destaca especialmente en países como Estados Unidos donde la sanidad no es general). En cuanto a las diferencias en el uso de los nuevos antipsicóticos en los pacientes inmigrantes, estas diferencias han ido variando a lo largo de los años, siendo más marcada la diferencia a principios de 1990, cuando se empezaron a comercializar los nuevos antipsicóticos, prescribiéndose en principio menos a los pacientes inmigrantes, con una tendencia a igualarse a lo largo de la década, llegando a ser similar para el caso de los pacientes hispanos comparado con los pacientes blancos, y con una ligera diferencia si nos referimos a los pacientes afroamericanos (Daumit y cols., 2003). La utilización de clozapina ha sido menor en el caso de los pacientes hispanos y afroamericanos posiblemente debido a la percepción por parte de los profesionales de un peor cumplimiento (y, por lo tanto, peor seguimiento de analíticas) y con frecuencia existe un trastorno por abuso concomitante de sustancias. Si el profesional percibe que el paciente es mal seguidor de la medicación oral, le prescribe con mayor frecuencia medicación depot. La mayoría de los estudios al respecto concuerdan que los pacientes afroamericanos reciben con mayor frecuencia

medicación depot en comparación con los pacientes de raza blanca (Daumit y cols., 2003). En Estados Unidos, otro factor como es el tipo de seguro de salud que posee el paciente puede afectar al acceso a determinados tratamientos farmacológicos u otras nuevas tecnologías médicas de alto coste. El seguro de Medicaid puede aplicar formularios de restricción para determinadas medicaciones de alto coste, entre las que están los antipsicóticos atípicos. La evidencia sugiere que los pacientes de raza negra son más sensibles que los blancos a la discinesia tardía, por lo que se beneficiarían en mayor medida de antipsicóticos atípicos. Sin embargo, algunos estudios demuestran un mayor aumento de peso en los pacientes afroamericanos cuando toman este tipo de fármacos (Daumit y cols., 2003).

Otros tratamientos biológicos en inmigrantes
Además del tratamiento psicofarmacológico, existen otros tratamientos biológicos de las enfermedades mentales. Entre estos, el más utilizado es la terapia electroconvulsiva (TEC). En un estudio comparativo de población negra y blanca, se observó que existían diferencias en cuanto al umbral de ataque (diferencias que ya se habían encontrado con respecto a la edad y al género), siendo ésta la variable más importante en cuanto a la respuesta esperada. Los pacientes de raza negra tenían un alto umbral de ataque y requerían mayor estimulación a pesar de encontrar que habían recibido más medicación concomitante que reducía el umbral de ataque. Sin embargo, pueden existir otras variables de confusión, además de la raza, como predictoras del umbral de ataque (Dawkins y cols., 2000).

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
54

Salud mental e inmigración

Sobre la utilización de este tipo de tratamientos en población inmigrante, un estudio realizado en Leicestershire informó de que los pacientes asiáticos diagnosticados

de esquizofrenia presentaban un ligero aumento en el empleo del TEC comparado con la población autóctona (Shaikh, 1985).

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful