MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Dr. Juan Fortune Haverbeck Dr. Jaime Paulos Arenas Dr. Carlos Liendo Palma

PROLOGO A LA EDICION ESCRITA

El texto que presentamos, es la expresión didáctica que resume la experiencia de muchos años de trabajo clínico y docente de los autores. Ha sido escrito con un objetivo muy preciso que siempre debe ser tenido en cuenta por el lector; cual es el de servir de guía, aprendizaje y recuerdo de aquéllos conocimientos básicos en los temas desarrollados. Va dirigido a los alumnos, internos, residentes y muy especialmente lo hemos escrito pensando también en aquellos médicos no especialistas que, por obligación profesional, deben dispensar su atención a enfermos con patologías del aparato locomotor. Esta obra no es un compendio, pero tampoco es un texto destinado a los especialistas. No se pretenda encontrar en ella elevados conocimientos académicos ni enseñanzas de técnicas quirúrgicas en ninguno de los temas tratados, pues no ha sido ese el objetivo perseguid o. Para ello hay innumerables textos especializados, escritos por profesores cuyos conocimientos y experiencia estamos muy lejos de poseer. Hemos redactado cada uno de los temas con mucho ciudado, procurando unir una razonable cuota de conocimientos con una suficiente claridad en la expresión de los conceptos. Una de las dificultades que enfrentan los alumnos de pregrado al introducirse en la patología del aparato locomotor, es encontrarse con voluminosos textos de la especialidad que no dan tiempo ni agrado para estudiarlos; son muy pocos los libros que están orientados hacia el alumno o al médico general, que debe enfrentarse a las enfermedades del aparato locomotor cuando inicia su carrera profesional u ocasionalmente cuando, dedicado a otras áreas de la medicina, debe enfrentarse con problemas de nuestra especialidad. Al reunir en un solo texto conocimientos de traumatología, ortopedia, neoplasias esqueléticas, infecciones osteo-articulares, etc., hemos pretendido facilitar la búsqueda de estas informacio nes, que necesariamente habría que buscar en otros tantos textos diferentes. Con ello creemos facilitar el estudio de estos distintos capítulos. En resumen, esperamos así poder contribuir a recordar y mejorar estos conocimientos en los estudiosos de estos temas, para quienes este libro fue escrito.

Profesor Dr. Juan Fortune H.

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INDICE

GENERALIDADES.
CONCEPTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA
Lesiones Traumáticas

Capítulo Primero. Fracturas
Estudio General

Fracturas del Miembro Superior
Fracturas de clavícula Fracturas del húmero Lesiones traumáticas del codo Fracturas del antebrazo Fracturas del extremo distal del radio Fractura del escafoides carpiano Lesiones traumáticas de la mano

Fracturas del Miembro Inferior
Fracturas del extremo proximal del fémur Fracturas trocantereanas del fémur Fracturas de la diáfisis femoral Lesiones traumáticas de la rodilla Fracturas de la rodilla Fracturas de la diáfisis de la tibia Lesiones traumáticas del tobillo

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Fracturas del pie

Fracturas de columna, torax y pelvis
Fracturas de columna vertebral Fractura y luxofractura de columna cervical Fracturas de columna toracolumbar Fracturas de la pelvis Fracturas expuestas Politraumatizado

Capítulo Segundo. Luxaciones
Conceptos generales Luxación escápulo-humeral Luxación traumática de la cadera Luxación de codo

SEGUNDA SECCION. PATOLOGIA ORTOPEDICA
Lumbago Lumbociática Cervicoalgias y cervicobraquialgias Artrosis Artrosis de cadera Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide Escoliosis Espondilolistesis Patología ortopédica del pie Luxación congénita de cadera

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TERCERA SECCION. INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES
Artritis séptica Osteomielitis Tuberculosis osteoarticular Tuberculosis de columna vertebral. Mal de Pott Infecciones de la mano

CUARTA SECCION. TUMORALES
Tumores óseos

TUMORES

OSEOS

Y

LESIONES

PSEUDO -

Lesiones pseudo-tumorales del hueso

QUINTA SECCION. MISCELANEA
Cuerpos extraños Vendajes enyesados Lesiones traumáticas de los tendones

BIBLIOGRAFIA

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GENERALIDADES

Concepto de Ortopedia y Traumatología

El nombre genérico de "Traumatología", que define aquella parte de la medicina que se dedica al estudio de las lesiones del aparato locomotor es en la actualidad insuficiente, ya que esta especialidad se extiende mucho más allá del campo de las lesiones traumáticas, abarcando también el estudio de aquellas congénitas o adquiridas, en sus aspectos preventivos, terapéu ticos, de rehabilitación y de investigación, y que afectan al aparato locomotor desde el niño hasta la senectud. Actualmente en muchos países se usa el nombre de "Ortopedia" para referirse al estudio de las enfermedades del tronco y las extremidades, pero la tradición del uso de la palabra "traumatología" hace que la palabra "ortopedia" excluya las lesiones traumáticas. Por lo anteriormente señalado se denomina a esta especialidad como "Ortopedia y Traumatología". La palabra ortopedia empezó a usarse en el Siglo XVIII con la publicación por Andry, en el año 1743, de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los niños las deformaciones del cuerpo". Este autor simbolizó esta rama de la medicina con la figura de un árbol torcido, el cual, para corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este símbolo representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Científicas que se preocupan de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatología. Etimológicamente la palabra ortopedia proviene del griego, orthos = derecho y paidos = niño, basada en las frecuentes deformaciones esqueléticas en los niños debidas a poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congénitas y otras. Evidentemente el hombre, desde la prehistoria y nacimiento viene enfrentando los traumatismos en su permanente lucha por la sobrevivencia.

Figura 1 Arbol de Andry, símbolo de la Ortopedia y Traumatología

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Los primeros documentos escritos que describen lesion es traumáticas y ortopédicas, se encuentran en los papiros egipcios de alrededor de 2000 años a. de C. (papiro de Eden Smith). Posteriormente aparece Hipócrates (460 -377 a. de C.), reconocido como Padre de la Medicina y como uno de los grandes precursores de la ortopedia, a través de sus obras como el "Tratado de las fracturas" y el "Tratado de las articulaciones", donde describe el cuadro clínico de las luxaciones traumáticas y congénitas de la cadera, las artritis supuradas, el pie bot, y algunos métodos terapéuticos con principios similares a los de la actualidad, como la introducción de la tracción en el tratamiento de las fracturas. Durante el Siglo XIX hubo un gran desarrollo de la ortopedia mediante el uso de métodos terapéuticos mecánicos, pero paral elamente, hacia fines de este siglo, se inicia el desarrollo de la cirugía, gracias al empleo del conocimiento de la asepsia, antisepsia, y la anestesia, dando las bases para el desarrollo de la cirugía general, incluyendo la cirugía ortopédica. Por esto h oy hablamos de los métodos terapéuticos conservadores, como los tratamientos ortopédicos, para diferenciarlos de aquéllos en que se emplea la cirugía, denominándolos métodos quirúrgicos, a pesar que todos ellos forman parte de la ortopedia. El gran auge de la cirugía ha hecho denominar a la especialidad como "cirugía ortopédica" o "cirugía del aparato locomotor". A fines del Siglo XIX Wilhelm Conrad Roentgen (1895) realizó el sensacional descubrimiento de los rayos X, que significó un gran avance en el diagnóstico de las lesiones del aparato locomotor. Actualmente, a través del gran desarrollo ocurrido durante el siglo XX, la especialidad ha tomado un impulso incalculable a través de las posibilidades de recuperación que ofrece a los pacientes que sufren traumatismos cada vez más frecuentes y de mayores proporciones. Además, el aumento del promedio de vida de las personas se traduce en un mayor número de lesiones osteoarticulares degenerativas e invalidantes. Es así como en la segunda mitad de este siglo, han alcanzado un gran desarrollo la cirugía de los reemplazos articulares, la cirugía de la columna, la cirugía artroscópica, el manejo quirúrgico de las fracturas a través de las distintas técnicas de osteosíntesis, la cirugía reparativa, etc., que prometen en el futuro una gran actividad médico quirúrgica en la mejoría de los pacientes afectados por una patología del aparato locomotor.

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PRIMERA SECCION PATOLOGIA TRAUMATICA

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PRIMERA SECCION. PATOLOGIA TRAUMATICA

LESIONES TRAUMATICAS

El ser humano, en su relación con el medio ambiente, se encuentra enfrentado a la acción de diferentes agentes físicos como el calor, el frío, la electricidad, las radiaciones, distintos tipos de fuerzas como las mecánicas, las cuales aplicadas sobre nue stro organismo producen diferentes lesiones. Por lo tanto cuando nos enfrentamos a un paciente lesionado debemos considerar los tres componentes que interactúan: 1. quién produce la lesión; 2. a quién afecta; y 3. cuál es el daño producido por la agresión. Esta fuerza mecánica, desde punto de vista físico, es un vector y como tal tiene dos características fundamentales: magnitud y dirección; por lo tanto, cada vez que consideremos una fuerza actuando sobre nuestro organismo, deberemos cuantificar la cantid ad que se aplicó y el mecanismo que se ejerció para producir una supuesta lesión. Asimismo, una fuerza determinada puede multiplicarse si se aplica mediante un efecto de palanca, y es lo que ocurre frecuentemente en fuerzas aplicadas sobre nuestro organism o y dentro de la función normal dentro de nuestro sistema osteomuscular. Esta fuerza aplicada se traduce en una forma de energía y si pensamos que la fórmula de energía es E = m * c2 (masa por la velocidad al cuadrado), debemos considerar que entre mayor s ea la energía aplicada sobre nuestro organismo, mayor será la lesión producida. Así, por ejemplo, las lesiones sufridas serán mayores en caso de un accidente producido por un camión a alta velocidad, o se producirán lesiones más graves en una persona que c ae de cierta altura, a aquéllas producidas por fuerzas menores aplicadas sobre personas en una posición estática. Por otra parte, debemos considerar dónde se aplica esta energía para considerar sus efectos. Estas fuerzas aplicadas en nuestro organismo prod ucen daños que se traducen en el aparato locomotor en las siguientes lesiones: 1. contusión; 2. hematoma; 3. heridas; 4. esguinces; 5. luxaciones; 6. fracturas y luxofracturas.

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Capítulo Primero. FRACTURAS.

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. Fracturas. de la base del cráneo. La fractura pelviana. nervios. que no es infrecuente que el origen de las complicaciones o de las secuelas.. donde uno de ellos. no logra dar toda la significación patológica de lo que realmente ocurre en una fractura.Capítulo Primero. como fractura de pelvis propiamente tal. todos los otros elementos del aparato locomotor resultan o pueden resultar igualmente dañados. a veces invalidantes. Una definición conceptual de fractura sería: "un violento traumatismo de todos los elementos del aparato locomotor y órganos vecinos. Causas determinantes 11 . por simple que ella parezca. aun cuando corresponda a la realidad. etc. por su misma simplicidad. vasos. Tal es así. en su realidad anatómica y fisiopatológica. la complicación grave. Esta concepción más amplia de lo que es una fractura. que comprende los siguientes aspectos: I. Causas predisponentes 2. resulta interrumpido en su continuidad". sea en forma directa por acción del traumatismo o indirecta como consecuencia de las acciones terapéuticas. el hueso. cualquiera que sea el hueso comprometi do. debe ser objeto de un estudio muy complejo. porque cada uno de estos distintos aspectos involucrados en la fractura deben ser cuidadosamente considerados y evaluados en toda fractura. no nacen directamente del daño óseo en sí mismo. deriva del compromiso de la articulación de la cadera. de los cuerpos vertebrales. sino del com promiso de las partes blandas directa o indirectamente involucradas en el traumatismo. con rasgo cotiloídeo. tanto terapéutica como en sus secuelas. Factores de estudio en un fracturado Todo fracturado. etc. Etiología: 1. no debe ser olvidada. Definición y Concepto La definición clásica de fractura: "solución de continuidad. Estudio General. no implica problemas. son otros tantos ejemplos pertinentes. Cuando ello sucede. La fractura del calcáneo. músculos. parcial o total de un hueso". se lesionan en mayor o menor grado articulaciones.

Estudio radiográfico VI. De simple urgencia 3. Tratamiento: 1.II. Complicaciones 12 . Definitivo IX. Diagnostico VII. Clasificación según: 1. Edad III. De suma urgencia 2. Ubicación del rasgo de fractura IV. Dirección del rasgo de fractura 3. Pronostico VIII. Desviación de los fragmentos 4. Síntomas y signos V. Grado de compromiso óseo y partes blandas 2.

etc. en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur.). 1. etc. ETIOLOGIA 1.1 Causas fisiológicas a. gastrectomizados. que disminuyen la resistencia física del hueso. etc. Es importante considerar este hecho. 2. y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente.). En todos estos casos.I. sobre todo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo. porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano. b. disminuido en su resistencia. etc. metástasis. o en personas de edad avanzada. mielomas.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos. etc. Causas predisponentes Están determinadas por circunstancias. de tal modo que traumatismos de mínima cuantía. síndromes de mala absorción. la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. displasia fibrosa poliostótica. etc. y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas p elvianas con lesiones vesicales. metástasis. c. son capaces de producir su fractura. Entre ellas tenemos: 1. Causas determinantes Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura. Se han descrito cuadros similares debidos a largos t ratamientos con drogas anticonvulsivantes. donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis. secuelas de polio.. son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas. Osteoporosis por desuso (parapléjicos. se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). mieloma.2 Causas patológicas Corresponden a aquellas que. 13 . en forma directa o indirecta. de cráneo con daño cerebral. Osteoporosis senil. la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso. Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad. fracturas vertebrales con daño de médula espinal. generalmente patológicas. neurológicas periféricas. lesiones vasculares. provocan una importante alteración en la estructura del esqueleto (disostosis h iperparatiroidea.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático.

Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial. se atasca y el cue rpo gira sobre su eje. electroshock. atletas (Figura 2). El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fr agmento (fractura en ala de mariposa) (Figura 3d). cuerpos vertebrales. fijo al esquí. olécranon). provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo. y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. Frecuente en huesos esponjosos comprimidos entre dos fuerzas antagónicas (calcáneo. 14 . ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. Figura 2 Imagen característica de una fractura "en tallo verde" de la diáfisis de los huesos del antebrazo. En general se reconocen: 1. si ocurre en segmentos con dos huesos ( pierna o antebrazo). con separación de los fragmentos (rótula. por ejemplo) (Figura 2). No son raras de encontrar en epilépticos. 2. La fractura de los esquiadores. Traumatismo indirecto. por ejemplo. por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento.La variedad de tipos de traumatismo es enorme. Traumatismos directos: perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal (Figura 2). de alta peligrosidad. en que el pie. provoca una fractura de rasgo helicoidal.

son enteramente distintos según el enfermo sea un niño. a veces muy difíciles de corregir o de estabilizar. de ello se deduce que resulta procedente considerar la posibilidad de que haya lesiones de otros órganos o vísceras. el pronóstico de las fracturas a esta edad sea bueno. son excepcionales. y hace que defectos en la reducción de los ejes. En el niño: La fractura posee característi cas que le son muy propias: Ocurre en un hueso con un gran componente fibrocartilaginoso. generalmente la fractura es incompleta y sus fragmentos permanecen unidos (fra cturas en tallo verde). El esqueleto. con idénticos caracteres. por ello el niño es capaz de remodelar el segmento fracturado en el curso de su crecimiento. la pseudoartrosis. Por lo mismo resulta de excepción la necesidad de emplear métodos quirúrgicos para resolver situaciones que el organismo del niño resuelve en forma natural. en general. determinada por la osteoporosis que en mayor o menor grado siempre existe. 2. adolescente. y todo ello hace que. por lo que los plazos de consolidación son cortos. posee una gran capacidad de remodelación frente a las solicitudes estático-dinámicas. al continuar el crecimiento (por ejemplo. El hueso posee un enorme potencial osteogenético. en general. cuando el tratamiento ha sido efectuado correctamente. Así. Potencialidad osteogenética: debe ser considerada como buena. se constituye en una patología distinta en cada una de las etapas señaladas. adulto o anciano.. 3. La fragilidad del hueso. etc. rotación.. En los niños las fracturas pueden verse complicadas por el compromiso de los cartílagos de crecimiento. El retardo de consolidación.II. frente a una fractura. que serían intolerables en el adulto. En el adulto: El problema es distinto porque actúan situaciones enteramente diferentes: La existencia de un esqueleto fuerte y resistente hace que. deba inferirse que el traumatismo debió ser violento. en desproporción 15 . separación de los fragmentos. por ello. y de allí que no debiera haber entorpecimientos intrínsecos para la generación del callo óseo. pronóstico y tratamiento. se corrijan en forma perfecta en el curso de algunos años. cualquier fractura ocurrida en el mismo hueso.). y ello debe ser investigado. y ello obliga con frecuencia a recurrir al recurso quirúrgico para su c orrección. consolidaciones viciosas. 1. signos. hace que las fracturas se produzcan con relativa facilidad. codo -varo como secuela de la fractura supracondílea de codo en el niño). que lo hace resistente a las solicitudes mecánicas (flexión. etc. La potencia muscular del adulto determina con frecuencia desviaciones importantes de los fragmentos óseos fracturados. EDAD Es un factor que modifica todo el cuadro clínico de una fractura: síntomas. provocando su cierre asimétrico y generando posteriormente un a desviación viciosa del segmento. En el anciano: También aquí la situación cambia. etc.

corticales. propias de hueso s sometidos a exigencias de flexo-extensión. Ello explica que. c. etc. contribuyen a acentuar los factores negativos que son propios en fractuados de esta edad. cada uno de estos distintos aspectos determina diferencias importantes en el juicio diagnóstico. b. Las prolongadas inmovilizaciones con yeso o largas estadías en cama. Según la desviación de los fragmentos 1. Según el grado de compromiso óseo a. Fracturas incompletas: fracturas en tallo verde propias del niño.con la magnitud del traumatismo. Todo ello hace que el pronóstico vital y funcional en el anciano fracturado deba ser considerado con reservas. lo que se traduce en un riesgo de retardo de consolidación o de pseudoartrosis. Multifragmentaria: esquirlosa. 16 . constituida por los numerosos fragmentos óseos. conminuta. Fracturas de doble rasgo segmentarias con formación de tres fragme ntos óseos: frecuentes en la tibia. uno de los focos de fractura con frecuencia evoluciona con retardo de consolidación o con una pseudoartrosis. rigidez articular. acentuación de la osteoporosis por desuso. dado el grave daño vascular producido en uno o en ambos rasgos de fractura. Según la dirección del rasgo 3. de los cuerpos vertebrales. etc. fracturas "por cansancio o fatiga". d. no sea frecuente el retardo de consolidación ni la pseudoartrosis. compresión o rotación de pequeña intensidad. Corresponden a fracturas con varios o incontables rasgos. pero repetidas una y otra vez. pronóstico y terapéutico. Según el grado de compromi so óseo 2. CLASIFICACIONES DE LAS FRACTURAS Las fracturas deben ser clasificadas desde diferentes puntos de vista. son factores inherentes a la fractura del anciano y deben ser cuidadosamente considerados. determina un intenso proceso de osteogénesis reparadora. 1. Fracturas de rasgo único. por estallido (Figura 6). constituidas por fisuras óseas. atletas. La capacidad osteogenética se encuentra disminuida. Las fracturas del cuello del fémur. en fracturas de este tipo. III. Se observan en deportistas. En ellas. son buenos ejemplos de ello. Atrofia muscular.. Con frecuencia su reducción es fácil y la gran superficie de fractura.

Figura 6 Fractura multifragmentaria de 1/3 inferior del fémur. 2. (c) Espiroídeo. producido por proyectil de alta velocidad. (e) Conminuta. (a) Transversal. Según la dirección del rasgo (Figura 3) Figura 3 Rasgos de fractura. (b) Oblícuo. 17 . (d) En ala de mariposa.

Figura 4 Fractura de la diáfisis femoral. inestables y cuando el hueso comprometido es la tibia (hecho muy frecuente). p resentan con frecuencia un segundo rasgo con separación de un pequeño fragmento triangular (fracturas en ala de mariposa) (Figura 3b. de extenso rasgo. y de ellas es factible esperar compromiso de vasos (arteria femoral en fractura de la diáfisis del fémur). de fácil reducción y estable. (Figuras 4 y 5). Descenso del fragmento distal. helicoidal. Son de muy difícil reducción. c y d). Fractura transversal: provocada por un golpe directo. Generalmente sin gran desviación de los fragmentos. notoriamente inestable s. lo cual hace que su tratamiento sea fácil y el pronóstico deba ser considerado como favorable (Figura 3a). de nervios (nervio radial en la fractura de la diáfisis humeral) o de la piel (fractura de la diáfisis tibial). Fracturas de rasgo oblícuo : provocadas por un mecanismo de flexión. b. pueden evolucionar con retardo de consolidación. dada la acción de las masas musculares de los aductores. Es una fractura de difícil reducción y mantención. c.a. de rasgos agresivos: cortantes y punzantes. Suelen ser difíciles de reducir. En general se constituyen en fracturas de tratamiento difícil. Fracturas de rasgo helicoidal : muy frecuentes en tibia y húmero (Figura 3c). 18 . perpendicular al eje del hueso.

con angulación de los ejes (en varo o valgo) en rotación. del fémur. determinado por la contractura muscular. (a) Fractura por golpe directo: rasgo horizontal. (d) Fractura por arrancamiento: segmentos de fractura desplazados por tracción muscular. Con desviaciones: éstas pueden ser laterales. cuando deben realizarse maniobras ortopédicas destinadas a reducir y contener los fragmentos óseos desplazados. clavícula o cuello del fémur). A menudo. (b) Fractura por torsión: rasgo de fractura helicoidal. Con cabalgamiento de los fragmentos. frecuentes en fracturas de diáfisis humeral y femoral. Resulta importante considerar la potente acción de las fuerzas musculares en la desviación de los distintos segmentos óseos. Todos estos desplazamientos están determinados.Figura 5 Mecanismos de fractura. la acción muscular se constituye en un obstáculo formidable y difícil de vencer. con impactación de los fragmentos (fractura de Colles). ya sea por la fuerza del impacto o por la acción de las fuerzas musculares (por ejemplo fracturas diafisiarias del húmero. b. dificulta o impide la reducción y 19 . Sin desviaciones: fractura de rasgo único y horizontal. Según la desviación de los fragmentos a. (c) Fractura por aplastamiento: segmentos de fractura encajados uno dentro del otro. 3.

Son fracturas de consolidación rápida. no son raros los casos en que los elementos vasculares o nerviosos se encuentran fijos al cuerpo óseo por bandas aponeuróticas. Fracturas epifisiarias: se presentan en la masa del hueso espo njoso de la epífisis. 2. así como en su tratamiento: 1. b. que presta inserción a la cápsula y ligamentos de la articulación. Fracturas de este tipo son de muy rápida consolidación. 3. lo que determina que la sintomatología. las características del hueso epifisiario y la proximidad directa con la articulación le confieren a estas fracturas características muy especiales: 1. 2. por ejemplo). después de sólo algunos días. etc. metáfisis o diáfisis. Fracturas metafisiarias: poseen características anatómicas que le confieren aspectos interesantes: 1. a. El daño directo o indirecto de las partes blandas peri -articulares de la articulación vecina. En resumen. Está sujeta a la acción de potentes masas muscu lares. 4. lleva consigo el riesgo de la rigidez articular (fracturas de codo y rodilla. lo cual le confiere al segmento epifisiario una abundante irrigación. lo que determina que las tentativas de reducción. La consolidación es muy rápida. Con frecuencia presentan compromiso directo de la articulación (fracturas intra -articulares). a grandes vasos y gruesos troncos nerviosos. tendinosas. hace que las fracturas ocurridas en estos niveles tengan características fisiopatológicas también muy diferentes. Da paso. estas fracturas poseen ciertos aspectos que les son propios y deben ser cuidadosamente considerados en el examen del fracturado. de tal modo que su reducci ón ortopédica puede ser imposible (por ejemplo. cuando sean necesarias. la fractura de Colles). 4. 20 .contención de los extremos óseos y de ese hecho nace con frecuencia la indicación quirúrgica. en una vecindad muy estrecha. 3. evolución clínica y tratamiento de cada una de ellas sea también diferente. con frecuencia son fracturas en que los fragmentos se encajan uno dentro del otro. deban ser realizadas con precocidad. Es una región ósea muy bien irrigada. Por ello. Según sea la ubicación del rasgo de fractura: La distinta estructura del hueso largo. Generalmente son enclavadas. los fragmentos suelen estar sólidamente fijos. sea en su epífisis.

c. Con frecuencia los fragmentos óseos experi mentan grandes desplazamientos. SINTOMAS Y SIGNOS. que lesiona el tronco de la arteria tibial posterior). en cuanto cada uno de ellos incide directamente en la sintomatología. 4. las fracturas de la metáfisis superior del húmero). Fracturas diafisiarias: se producen en zonas no siempre bien irrigadas. se constituyen en hechos clínicos de la mayor importancia. Estos hechos deben ser considerados cuidadosamente en el tratamiento de este tipo de fracturas. el examen del estado circulatorio y neurológico en estos enfermos es absolutamente imperioso. Se constituyen en una amenaza de lesión dir ecta (compresión. contusión o desgarro) de los grandes vasos adyacentes (por ejemplo. desprovi stos de inserciones de grandes masas musculares. todas las consideraci ones contempladas: edad. sujetas a la acción contracturante de las masas musculares y en determinados huesos (fémur y húmero) pueden adquirir características muy especiales: 1. Son de difícil reducción e inestables. características anatomopatológicas. Dolor. Pérdida de los ejes del miembro. tracc ionados por las fuerzas distractoras de las masas musculares (por ejemplo. la fractura de la metáfisis inferior del fémur que lesiona la arteria femoral o poplítea. por lo tanto con irrigación periostal deficiente. 3. 21 . Los fragmentos óseos sufren a menudo amplios desplazamientos. Impotencia funcional. A menudo son inestables. En resumen.. la fractura de la metáfisis superior de la tibia.2. 3. Son de difícil reducción. En determinados huesos. Los síntomas y signos que directa o indirectamente sugieren la existencia de una fractura son siete: 1. 4. 2. femoral o poplítea) o nerviosos (radial en la fractura del húmero). por ejemplo). 5. hueso fracturado. 3. 5. IV. pronóstico y determinación terapéutica. 4. etc. ubicación dentro del hueso. presentan el riesgo de consolidaciones retardadas o de pseudoartrosis (tercio inferior de la tibia o cúbito. Con frecuencia son de indicación quirúrgica. Deformación del segmento. Amenazan la integridad de troncos vasculares (arterial humeral. Equímosis. o de la piel (fractura de la tibia). 2. grado de desplazamiento.

compatible con una actividad casi normal. pero es muy p reciso. con dolor e impotencia funcional. otras se manifiestan con toda la sintomatología completa. las fracturas epifisiarias de rasgos finos (fisuras). quistes óseos en el niño o adolescente. indisimulable. fisuras o fracturas incompletas. etc. directo o indirecto. presentan im potencia funcional absoluta la casi totalidad de las fracturas diafisiarias o de huesos sometidos a exigencias estático -dinámicas (tibia. localizado y extremadamente intenso en el sitio mismo de la fractura (one finger pain). suelen expresarse por dolor tan tenue y poco relevante que con facilidad inducen a engaño. pueden pasar inadvertidas. allí es perdurable en el tiempo y puede ser muy relevante para indicar la existencia de una fractura. 7. en d esproporción a la magnitud del daño óseo. fractura de cuerpos vertebrales. o aquéllas no sometidas a tracciones musculares o sin desplazamientos ni exigencias mecánicas (cráneo). 1. debe ser planteada la posibilidad de una fractura y la necesidad de una radiografía es obligatoria. Fracturas en que el dolor sea poco intenso. etc. Impotencia funcional Constituye un signo importante para el diagnóstico. deben despertar de inmediato la sospecha de una fractura en hueso patológico. 22 . son de sintomatología ruidosa. las fracturas diafisiarias de las extremidades sometidas a exigencias funcionales . por discretos que ellos sean. debe tenerse presente que fracturas de rasgos muy finos. pelvis. metástasis o mieloma en el adulto o anciano. por estas circunstancias. Crépito óseo. Presentan impotencia funcional rel ativa.6. Movilidad anormal del segmento. diáfisis del peroné. 2. fémur. Dolor Es el síntoma más frecuente y constante. el tratamiento se retrasa y la evolución de la fractura se complica. el diagnóstico se hace en forma tardía. o una neuropatía que altera el nivel de la sensibilidad dolorosa. Mientras algunas fracturas presentan sólo algunos de ellos. algunas fracturas epifisiarias enclavadas (cuello del húmero. con escasas exigencias mecánicas (escafoides carpiano). especialmente dorsales. o "por cansancio o fatiga". Sin embargo. Se manifiesta como un dolor generalizado a una extensa zona. fracturas de huesos esponjosos. maleolo peroneo o tibial). de huesos esponjosos (escafoides carpiano).). Frente a un traumatismo óseo. en la práctica clínica no hay fracturas indoloras. vértebras). Por el contrario. En general son de sintomatología escasa las fracturas d e huesos esponjosos (escafoides carpiano. En cambio. no son pocas las fracturas en las cuales la impotencia funcional es mínima. sin embargo. en fracturas de este tipo se suelen dar todos los signos y síntomas descritos.

3. dependiendo de la magnitud de la hemorragia y de la profundidad del foco de fractura. sea por contractura de las masas musculares insertas en ellos o por la fuerza misma del impacto. Una causa principal en la dificultad para reducir estas fracturas o en conseguir la estabilización de los fragmentos. Suele ser de aparición prec oz y su magnitud está dada por el daño. el aumento de volumen y la deformación son especialmente notorias y rápidas en fracturas cubiertas por tegumentos de poco espesor: fracturas maleolares del tobillo. deben ser considerados como casos excepcionales. extremo superior del húmero.fracturas enclavadas del cuello del fémur o transversales de diáfisis tibial con integridad del peroné. de clavícula. especialmente de las partes blandas. por ejemplo: fractura del cuello del fémur. Este hecho debe ser considerado cuando se procede a la reducción ortopédica y estabilización de fracturas de este tipo. 4. Equímosis Producida por la hemorragia en el foco de la fractura. Aparecen en sitios no siempre correspondientes a la zona de la fractura. por ejemplo) y más tardías en fracturas de huesos profundamente colocados. determinando desplazamientos tan característicos que llegan a ser patognomónicos. Deformación del segmento Producida por el edema post -traumático y hematoma de fractura. que descienden por la cara interna del brazo hasta el codo o por la cara lateral del tórax. metáfisis inferior del fémur. Son típicas las equímosis de la fractura del cuello del húmero. b. así como en el desgarro de las partes blandas adyacentes. por ejemplo. radica justamente en la acción contracturante de las masas musculares insertas en los segmentos óseos comprometidos. Son de aparición tardía: horas o días después de ocurrida la fractura. Son rápidas de aparecer en fracturas de huesos superficiales (maléolo peroneo. de la epífisis inferior del radio. faríngeas o peri -oculares). o las equímosis peri -oculares. 5. 23 . Pérdida de los ejes Producida por las desviaciones de los fragmentos óseos. que permiten una estadía de pie y aun un cierto grado de posibilidad de caminar. retro-auriculares o faríngeas de las fracturas de la base del cráneo. Son muy notorias en fracturas de huesos que pr estan inserción a fuertes masas musculares. Son diferentes los caracteres de las equímosis producidas por golpes directos (hemorragias por ruptura de vasos subcutáneos): son inmediatas y aparecen en el sitio contundido. Tiene dos características que la diferencian de las equímosis producidas por un golpe directo: a. como fracturas pelvianas (equímosis perineales) o de base de cráneo (equímosis retro -auriculares.

retro-auriculares o faríngeas en las fracturas de la base del cráneo. Ejemplo. El riesgo que este desplazamiento óseo lleva consigo. Tampoco debe ser olvidada la posibilidad de daño vascular. que el enfermo paga con su salud y el médico con su prestigio. se traduce por una sensación táctil profunda percibida por el enfermo. Crépito óseo Producido por el roce entre las superficies de fractura. por el riesgo implícito de provocar. una fractura de tratamiento simple. en otra con fragmentos desplazados y quizás de difícil reducción y contención. por lo tanto. en fracturas fuertemente enclavadas (fractura de Colles. neurológico o de piel producido por el desplazamiento provocado. No procede intentar investiga rlo. o simplemente audible. la desviación en "dorso de tenedor" de la muñeca en la fractura de Colles. por ejemplo) o en fracturas cuyos segmentos se encuentren separados (fracturas diafisiarias con desplazamiento de fragmentos: húmero o fémur. obliga a tomar precauciones extremas en la movilización y traslado de enfermos fracturados. el ahorro de placas radiográficas suele llevar a errores de diagnóstico muy graves. Un accidentado que presente aunque sea uno de los síntomas o signos señalados. obliga a pensar en una posible fractura y ello a su vez obliga a un correcto examen radi ográfico. Que los extremos de fractura se encuentren en íntimo contacto entre sí. y está determinado por el desplaz amiento de los fragmentos de fractura. Son dos las condiciones que permiten que haya crépito óseo: a. con la maniobra misma. Que haya posibilidad de desplazamiento entre ellos.6. e specialmente de las extremidades. Movilidad anormal Corresponde al segundo signo patognomónico. 24 . al lesionar vasos. también llegan a ser consideradas como patognomónicas: peri-oculares. En resumen Son siete signos y síntomas que con frecuencia acompañan a todo fracturado. De ellos solamente dos son patognomónicos: crépito óseo y movilidad anormal del segmento comprometido. Hay ciertas desviaciones que p or lo típicas y constantes llegan a ser patognomónicas. b. transformando así. Corresponde a uno de los dos signos patognomónicos propios de las fracturas (el otro es la movilidad anormal del segmento óseo). por ejemplo). captada por el enfermo o el médico. Hay ciertas equímosis que por su ubicación tan característica. No hay crépito óseo. 7. el desplazamiento de los fragmentos que quizás se encontraban bien reducidos y enclavados. nervios o tegumentos cutáneos (fractura expuesta).

pero puede constituirse a la vez en fuente de graves errores de interpretación. an te la más leve sospecha de una fractura. El foco de fractura debe encontrarse en e l centro de la placa. Es preferible prescindir de todo estudio radiográfico. acabalgamiento. Lesiones graves de columna o pelvis pueden pasar inadvertidas cuando. Hay un aspecto médico-legal involucrado. son datos semiológicos que la radiografía informa con exactitud. Las radiografías deben ser de excelente calidad técnica. Conclusión Es una buena práctica clínica que. pelvis. En lesiones en que el diagnóstico es evidente (luxación del hombro o cadera. 3. Confirma la existencia de la fractura. etc. 3. muy desagradables. deben exigirse radiografías bien centradas. etc. Sin embargo. espiroídeos.V. la anamnesis y el buen examen físico per miten sospechar fundadamente el diagnóstico. por mala preparación del enfermo. el examen radiográfico no hace otra cosa que confirmarlo. se exijan buenas radiografías. de poca o excesiva penetración. la exigencia de realizar un correcto estudio radiográfico es absoluta. algunas fracturas exigen para una interpretación correcta y segura. El segmento óseo debe radiografiarse por lo menos en dos planos. rotación. de escafoides carpiano. han sido causa de enjuiciamientos legales. hay exceso de gases intestinales. El riesgo y gravedad del error son inmensos . 1. 25 . considerados como esguinces simples o contusiones sin importancia. 1.). calcáneo. Informa de las característica s anatómicas de la fractura. Fracturas maleolares del tobillo. angulación. Puede resultar muy difícil para el médico justificar la omisión de un estudio radiográfico cuando se ignoró la existencia de una fractura. Condiciones que debe cumplir el examen radiográfico Resulta evidente que la radiografía se constituye en el principal elemento se miológico en el diagnóstico de las fracturas. EXAMEN RADIOGRAFICO En la inmensa mayoría de los casos. 2. Deben ser desechadas placas manchadas. si no se cumplen en ellas ciertas exigencias de procedimiento. 4. el no hacerlo implica un grave error de procedimiento. que no siempre pueden ser determinadas por el examen clínico: posición de los fragmentos. la radiografía puede demostrar otras lesiones no detectadas: fractura del troquíter o del reborde cotiloídeo.) (Figuras 7 y 8). aplastamientos vertebrales. mal reveladas. si se cuenta con una sola proyección.. por ejemplo). etc. 2. número y orientación de los rasgos de fractura (oblícuos. transversales. tres o más planos de incidencia (fracturas de escafoides. que llevó a un diagnóstico y a un tratamiento equívoco. perpendiculares entre sí.

Importancia de exigir dos proyecciones para el diagnóstico de las fracturas. de existir. y ahora el rasgo. que con facilidad pueden pasar inadvertidos. determina un cierto grado de reabsorción ósea en torno a la fisura. aun en radiografías técnicamente correctas. El procedimiento radica en repetir la radiografía. Una fractura diafisiaria del cúbito. Importancia de practicar el estudio radiográfico en dos planos.Figura 7 Fractura de rasgo oblicuo en tibia d e un niño. puede hacer ignorar la fractura del cuello de este hueso. son responsables de gravísimos errores de diagnóstico y tratamiento. En la radiografía AP. que no muestre el codo. como si la fractura existiese en la realidad y repetir el examen 10 a 15 días después. 1. idealmente debiera exigi rse que aparezca la articulación proximal y la distal. La placa radiográfica debe incluir por lo menos una de las dos articulaciones del hueso fracturado. En determinados huesos. Figura 8 Fractura del maleolo peroneo. puede hacer que pase inadvertida la luxación radio -humeral (luxo-fractura de Monteggia). Los ejemplos pueden multiplicarse hasta el infinito. por ejemplo. Errores de procedimiento de este tipo. será evidente (por ejemplo: fractura de escafoides carpiano). que resulta evidente en la proyección lateral. La hiperemia propia del foco de fractura. buscando otro s planos de incidencia. el rasgo de fractura no se observa. no es posible observar el rasgo de fractura. o inmovilizar el segmento. 2. los rasgos de fractura pueden ser tan finos u orientados de tal manera. una fractura de 1/3 distal de tibia. cuya radiografía no muestra todo el peroné. 26 . Obsérvese como en proyección lateral.

sobre todo en áreas en las cuales. callos óseos en evolución. como método de diagnó stico es altamente inseguro. son el precio que muchos cirujanos han pagado por su imprudencia. en defensa propia y de su enfermo.3. en flexión o extensión (sub -luxaciones). una radiografía correctamente tomada. y al usarlo con ese fin. y su acción. tomográficos computados. sobre todo cuando la exposición es frecuente y prolongada. A ello ha de agregarse que la radioscopía. se va sumando a la acción de las sucesivas exposiciones. el riesgo es mayor para el traumatólogo que hace uso frecuente de la radioscopía para el control de reducciones. Nuevos procedimientos. o de tobillo. o de columna c ervical. y la zona extra -esquelética aparece densamente obscura. se constituye en un recurso de potencialidad diagnóstica extraordinariamente valioso. erosiones pertinaces. no es men os cierto que el riesgo de irradiación excesiva persiste y el médico no la debe ignorar. tanto como borrar. Como procedimiento diagnóstico debe ser formalmente proscrito. fiel y permanece como documento de control. Descamación epitelial. con la articulación en eversión o inversión forzada (ruptura de los ligamentos tibio peroneos anterior y posterior y laterales del tobillo). Con tales errores técnicos se pueden hacer aparecer. y las partes blandas aparecen tenuemente marcadas. las proyecciones posibles con la radiolo gía simple no logran una información completa de la verdadera posición de los fragmentos óseos. por su compleja constitución anatómica. Es casi irresistible la tentación de controlar reducciones o estabilidad de fragmentos de fracturas en tratamiento. con posición forzada en valguismo o varismo exagerado (ruptura de ligamentos laterales). Por último. al persistir por varios días. en c ambio. el traumatólogo se expone a cometer los más lamentables errores. hace desaparecer la sombra de las partes blandas. 4. uñas agrietadas. muestra con claridad la trama ósea del hueso esponjoso de la epífisis. como la computación helicoidal. Tomografía axial computada Al ofrecernos imágenes tridimensionales del foco de fractura. El procedimiento es poco racional si consideramos que el control correcto con una radiografía es rápido. ulceraciones y carcinoma cutáneo. ausencia de vellos en las manos y dedos. una radiografía de poca penetración. y la silueta ósea aparece como densamente calcificada. muestra muy marcadas las partes blandas. si se considera que una radiación excesiva tiene efecto acumulativo en el seno de los tejidos. Tales son por ejemplo: radiografías de rodilla. 27 . Si bien es cierto que la perfección de los aparatos modernos requieren de menos dosis de radiación para los exámenes convencionales. aun con amplificador de imagen y pantalla de televisión incorporada. Riesgos de los rayos X Nadie ignora la acción noci va de la radiografía sobre los tejidos que la reciben. han logrado una exactitud absoluta en su información. una radiografía con gran penetración de los rayos (dura). Se debe exigir un adecuado grado de penetración de los rayos. no son raros los casos en que son útiles estudios radiográficos en los cuales las articulaciones aparecen en determinadas posiciones funcionales. pero los riesgos son temibles.

Toda fractura implica un período de inmovilización determinado. por el solo hecho del largo plazo de mejoría que implica. La observación cuidadosa . así tampoco el tiempo en que ella se producirá. cualquiera sea el hueso lesionado. lesiones de los segmentos cutáneos (fractura expuesta) con frecuencia han sido provocados por olvidar estas recomendaciones. ni al segmento lesionado. ya que pueden determinar 28 . retardos de consolidación o pseudoartrosis obedecen a esta causa. los r esultados son malos. que debe ser realizado lo antes posible. olvidar este concepto elemental lleva con frecuencia a restarle la debida importancia a una fractura considerada con ligereza como sin gravedad. suficiente como para permitir tomar una conducta consecuente. atrofia muscular. ni siquiera requiere el mover al enfermo. debe ser consid erada como de mal pronóstico basal. acortamiento o rotación del segmento. Son varias las circunstancias que justifican esta inquietud: 1. como regla. No pocas rigideces articulares. No mueva al enfermo en forma brusca. etc. 2. la posición de los segmentos: angulación. la valoración de los detalles morfológicos. etc. 4.VI. DIAGNOSTICO En la inmensa mayoría de los casos. PRONOSTICO Toda fractura. Resulta imposible predecir el tiempo que habrá de mantenerse el tratamiento. en general son más que suficientes para que el diagnóstico sea hecho con seguridad o con gran aproximación. b. No mueva el miembro lesionado. Desde el punto de vista legal. Ello puede inducir a descuido en el manejo del enfermo y. Además de estos hechos que determin an una gravedad basal. 3. No olvide que puede ser usted el c ulpable de provocar desplazamientos de los segmentos óseos: lesiones vasculares. neurológicas (medulares en fractura de columna). Tampoco resulta posible asegurar que haya una correcta consolidación. en la mayoría de los casos no hace sino que confirmar un diagnóstico clínico evidente o una sospecha razonable. deben ser cuidadosamente considerados. es posible un diagnóstico certero o por lo menos con un alto porcentaje de exactitud. El estudio radiográfico. con una buena anamnesis y un correcto examen físico. que conlleva el riesgo cierto de rigidez articular a veces invencible. hay circunstancias que agregan un mal pronóstico a cualquier fractura.. tiene el carácter de "lesión grave" y ello puede tener implicancias judiciales muy graves e insospechadas. VII. si ello es imprescindible. proceda con sumo cuidado. En estas circunstancias se debe actuar con prudencia: a.

sea en la carretera. 4. etc. practicar determinados tratamientos indispensables: hidratación. Es una buena norma el procedimiento. y más que nunca su actitud deberá ser decidida. cuando ellas ya se han producido y no hubo una advertencia previa.conductas terapéuticas muy diferentes a casos similares en que estas circunstancias agravantes no existen. advertir de este hecho al enfermo o familiares responsables. etc. Hay determinados huesos cuyas fracturas son especialmente graves. Con compromiso articular (intra -articulares): calcáneo. del manejo adecuado que haga del enfermo en esas circunstancias. prevenir complicaciones que pueden ser muy graves. por ejemplo. Fracturas expuestas. pero que permite un correcto examen clínico. o algún examen ya más especializado: hemograma. Con compromiso de masas musculares importantes. Fracturas que deben ser intervenidas quirúrgicamente. etc. la responsabilidad que el médico asume en estos momentos puede ser trascendente en el destino del enfermo y debe estar preparado para ello. Todo ello dependerá del nivel técnico -profesional del centro médico en el cual el enfermo fuera recibido. cambio del sistema de inmovilización si ello fuera necesario. del 1/3 inferior de la tibia. 7. TRATAMIENTO El médico puede ser requerido para atender a un fracturado en tre s circunstancias diferentes: 1. rápida. 5. en la instalación de una paraplejía o incluso en la pérdida de la vida. Tratamiento de simple urgencia : se realiza generalmente en un ce ntro asistencial. dependerá el evitarle sufrimientos inútiles. radiografía. Con no poca frecuencia. Edad avanzada. en el hogar. frente a fracturas de este tipo. Puede resultar muy difícil explicar el porqué de estas complicaciones.. Fracturas en hueso patológico. 29 . Por lo tanto. en general por compromiso de su irrigación: fracturas del cuello del astrágalo. 8. no necesariamente especializado. 1/3 distal del cúbito. siempre dramáticas. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. hematocrito. 6. VIII. campos deportivos. Allí tiene la obligación de practicar un tratamiento inmediato. Circunstancias que señalan un especial mal pronóstico: 1. en ese momento le será necesario recordar los principios elementales en el manejo de un fracturado. inteligente y astuta. que desde el comienzo amenazan con generar complicaciones. 2. y que pueden derivar en la pérdida de un miembro. 2. platillos tibiales. empleando en ello los elementos simples que pueda tener a su disposición. transfusión. escafoides carpiano. cuello del fémur. Tratamiento de suma urgencia : se realiza en el sitio mismo del accidente. 3.

En esta segunda etapa en el tratamiento de un fracturado. Objetivos que deben ser cumplidos Salvar la vida del accidentado. Tratamiento definitivo: se realiza en un hospital base o en un s ervicio especializado. por lo menos en las dos primeramente señaladas. traslado urgente. c. etc. Determinación de conducta a seguir: hospitalización . detectando con rapidez la existencia de otras lesiones que por su gravedad amenacen la vida del enfermo. Tratamiento de suma urgencia Es aquel que se realiza en el momento inmediato al accidente y en el sitio mismo de los hechos. a) b) c) d) e) f) g) Tratamiento de Suma Urgencia Tratamiento de Simple Urgencia Tratamiento Definitivo Tratamiento Ortopédico Tratamiento Quirúrgico Tracción Continua Transesquelética Métodos Extraordinarios de Tratamiento de las Fracturas a. en la tercera y última etapa el manejo del enfermo queda a cargo de un especialista. b.. cual es el tratamiento definitivo. Mientras que en la primera y segunda circunstancia el tratamiento es realizado por médicos no especialistas y por ello con frecuencia los tratam ientos no son definitivos. según sea la situación del enfermo. de las tres descritas. viscerales. d. Realización de ciertas medidas terapéuticas que se requieren con urgencia. de acuerdo a la valoración del estado del paciente. Evaluar el estado vital. y en este contexto es que hay que actuar. Correcta evaluación diagnóstica de la lesión y de sus posibles complicaciones: vasculares. Cada etapa. Control de hemorragias masivas. y todo médico debe poseer los conocimientos y criterio suficientes para a ctuar en forma adecuada. cutáneas. etc. 30 . 3. se considera que el médico puede cumplir con los siguientes objetivos: a. Vía aérea permeable. posee una importancia trascendente. donde pueda ser cumplido el último y tercer objetivo. neurológicas.

2. I. por último. que todo equipo de primeros auxilios debiera llevar consigo. Procedimientos a seguir a. Inmovilización inmediata: 1. Analgésicos inyectables si el equipo de primeros auxilios los lleva consigo: Morfina: 0. fíjese el miembro lesionado al miembro sano con vendas. cartón corrugado (de envases industriales) o de yeso. tallo delgado de un árbol pequeño. debe ir acompañado por una persona responsable.01 gr I. No deben ser olvidadas ciertas recomendacione s prácticas importantes: I. mano y dedos. etc. Traslado urgente. Inmovilizar en forma correcta el segmento lesionado.M. Material usado: férula de cartón. No permitir que el enfermo se movilice por sus propios medios. b. remo. etc. férula de Thomas y. 31 . 4. corresponde cumplir con los siguientes objetivos dirigidos ahora concretamente a la lesión misma: Calmar el dolor. I. 3. periódico plegado varias veces y dándole una forma de canaleta (le confiere rigidez). de hacerlo. esquí. Férula antebraquio-palmar: para todas aquellas lesiones que comprometan 1/3 medio del antebrazo. Comprobar la existencia de compromiso neurológico medular que amenace con una paraplejía (fractura de columna). correas. Velpeau para todas aquellas lesiones (fracturas o contusiones) que s e extienden desde la clavícula hasta el 1/3 superior del antebrazo.M. muñeca. tablillas de madera. en el caso de no contar con ningún elemento útil. Comprobar la existencia de lesión encefálica con evolución progresiva. Comprobar el posible compromiso vascular o neurológico periférico.. Resuelto este primer objetivo de significado vital. Férula rígida para lesiones del miembro inferior: tabla de madera liviana.M. Novalgina: 1 amp..Prevenir un estado de shock inminente. c. o Nefersil: 1 amp.

Se retiran las inmovilizaciones provisorias. tracción continua. e. nivel de conciencia. desplazarse por sí mismos. Estudio de los valores vitales: presión. etc. Si le es posible. o sentarlos para su traslado. neurológicas periféricas. garantizando mucho mejor la inamovilidad del segmento ce rvical. datos sobre los valores vitales detectados. número de ellos. deben ser trasladados de la siguiente manera. se procede a su tratamiento quirúrgico (ver el tem a sobre "fracturas expuestas"). si ello fuese necesario. etc. si se traslada en decúbito ventral. por último. Se constituye en ocasio nes en un excelente fijador de la columna cervical traumatizada y posiblemente fracturada. sobre todo si se trata de opiáceos (morfina). programar la evacuación en mejores condiciones. donde se puede brindar una atención más completa. con realce a nivel esternal y pelviano. abdominales. En atenciones ya más profesionalizadas.. si deben ser objeto de un cierto grado de movilización. generalmente inadecuadas (cartones. de modo de conseguir una leve hiperextensión del cuello.) y se sustituyen por inmovilizaciones adecuadas: yeso. tablillas de madera. hora de la atención. 32 . férulas. Examen clínico completo. con personal profesional calificado. En enfermos en que se sospecha una fractura de columna. especificación de analgésicos suministrados. respiración. estado de conciencia. d. estado general. buscando lesiones craneanas. Región lumbar: de espaldas con realce en dicha región. corregir situaciones de gravedad y. por ningún motivo permitirles ponerse de pie. Vendaje suavemente compresivo con una toalla enrollada en torno al cuello. Anote el hombre del enfermo. etc. temperatura. etc. pulso. buscando descartar un estado de shock incipiente o ya producido. trate de informar al hospital más próximo de la llegada de los enfermos. Si la fractura es expuesta. el uso del collar o cuello de Filadelfia está ampliamente difundido. acentuando la lordosis lumbar. graveda d.II. de columna . para que tengan tiempo de disponer las medidas asistenciales necesarias. encefálicas. Deben ser transportados en la misma posición en que fueron encontrados. confirmar los diagnós ticos. Objetivos que se deben cumplir Hospitalización. vasculares. Tratamiento de simple urgencia Se realiza ya en un centro asistencial. según sea la región comprometida: 1. Región cervical: de espaldas con realce en región escapular. b. 2. vendando enseguida para fijarla. torácicas.

etc. etc. Yeso cerrado. el no hacerlo así. debe prove erse las medidas tendientes a evitar edemas compresivos durante el traslado. d. debe necesariamente reunir condiciones tales que permitan un tratamiento completo. b. vesical. Tratamiento definitivo El servicio que recibe a estos enfermos que requieren de un tratamiento especializado. miembro elevado. si el caso lo requiere (politraumatizado). según sea la gravedad de las lesiones. Acompañar de una historia completa.Abrir ficha clínica. El médico que asume la responsabilidad de la atención de un enfermo de este tipo. e. haciendo caer a su enfermo en el riesgo de recibir una atención médica deficiente. Transfusión. En tales condiciones puede proceder: a. Personal paramédico muy bien entrenado. sonda gástrica. Cuidados intensivos. Yeso almohadillado. transfusiones. 33 . Infraestructura adecuada para enfrentar cualquier problema técnico y las complicaciones que puedan derivar: a. radiografías e instrucciones escritas al personal encargado del traslado. ya s ea por incapacidad técnica. que debe ser abierto y entre -abierto de inmediato. resulta mucho más honesto y ético reconocer las limitaciones existentes y tomar la determinación de evacuar al enfermo a un centro mejor dotado. c. Si se ha colocado inmovilizaciones de yeso. La urgencia del traslado será determinada por el jefe del equipo. puede llevarlo a asumir una responsabilidad que está por sobre sus naturales posibilidades. debe considerar cuidadosamente estos factores y juzgarlos con un estricto sentido de ética profesional. Muy buen apoyo radiológico. por inadecuada infraestructura del servicio. adecuado y tecnológicamente perfecto: Personal médico especializado. falta de recursos médicos. según el caso lo requiera. oxigenoterapia. c. b. Ordenar traslado a hospital base o servicio especializado. Corrección de las alteraciones vitales si fuese necesario: hidratación. Frente a estas consideraciones. Instrumental quirúrgico básico completo.. Férula de yeso. Laboratorio clínico. c. instalar vías venosas adecuadas.

Esta lista formidable de determinaciones. qué conducta se va a seguir: a.La dignidad del profesional que así actúe. b. La elección de alguno de estos tres procedimiento s está determinada por una cantidad de circunstancias. mayor o menor riqueza de la infra estructura hospitalaria. sólo lleva a desastres. Para conseguir el cumplimiento de estos cuatro objetivos. Determinar el equipo que va a actuar. d. el médico puede emplear uno de los tres procedimientos siguientes: Reducción manual seguida de inmovilización de yeso. Evaluación exacta de la condición biológica del pa ciente. Experiencia. todas ellas trascendentales. Tratamiento ortopédico. deben ser cumplidos los siguientes objetivos: Reconocimiento clínico y radiológico completo. etc. son algunas de las consideraciones que determinarán el procedimiento a seguir. Rehabilitación funcional. Con no poca frecuencia. Juzgar con todos estos antecedentes ya definidos. capacidad técnica del equipo. c. Todos poseen igual importancia y trascendencia en el manejo del fracturado. Inmovilización ininterrumpida. lejos de quedar deteriorada. y que dicen relación con muchos factores dependientes: 34 . El resultado final dependerá del cumplimiento de cada uno de ellos. previa valoración de todos los datos recogidos en el estudio del enfermo. Determinar cuál técnica se va a seguir. este momento se constituye en una de las etapas más álgidas y dramáticas en el manejo del enfermo. buen criterio. Reducción quirúrgica (osteosíntesis). Empeñarse en pretender acciones que sobrepasen lo s límites propios y del ambiente. e. Tracción continua. Determinar el momento oportuno en que se va a realizar el tratamiento definitivo. muy variadas. sea ortopédico o quirúrgico. Contención de los fragmentos.. será objeto de dignificación por todos sus colegas y el enfermo lo recordará con reconocimiento y gratitud. Objetivos del tratamiento definitivo Son cuatro los objetivos que deben ser cumplidos en el curso de todo el tratamiento: Reducción de los fragmentos. Ingresado el enfermo al servicio de la especialidad. Tratamiento quirúrgico. son tomadas en conjunto por todos los miembros del servicio.

tipo de trabajo o profesión. 4.que la fractura misma. condiciones económicas y sociales . compromiso articular. Como la lista de riesgos a que se somete el enfermo que se opera resulta formidable. Secuencia de los tiempos a seguir en la reducción ortopédica: 1. aceptación del enfermo. estado del hueso. sereno. De la fractura misma: hueso comprometido. equipo de ayudantes (anestesista. Pocas veces el conocimiento del tema. no se puede menos que llegar a la conclusión que es difícil dictaminar normas aplicables a todos los casos en general. todo el esfuerzo que se haga para evitar un a intervención quirúrgica está sobradamente bien empleado. con su fractura. 2. si consideramos que con ello estamos evitando a nuestro enfermo una patología agregada. Cuando se enfrenta a esta formidable lista de circunstancias determinantes que son cap aces de influir poderosamente en la decisión terapéutica. 2. Contrariamente a lo que se pudiera creer. ubicación de la fractura. su constitución y oficio. del yeso. con su edad. nuevos controles. Reducción. no pocas veces resultan necesarios cambios de yeso. estado general. guiado por un buen criterio aplicado a cada enfermo en particular. con sus anhelos. la experiencia. debe darse por bien empleado. Infraestructura hospitalaria: pabellón aséptico. si no se cuenta con los medios y condiciones adecuados. transfusor). apoyo radiológico. temores y exigencias. como entidad única. El objetivo radica en conseguir la reducción.. compromiso neurovascular. que cuando llega el momento de tomar estas decisiones terapéuticas tan trascendentales. el buen criterio y la penetración psicológica del médico se pondrán más en juego. enfermedades intercurrentes. Del médico y su ambiente: capacid ad técnica. d. y debe ser considerado como el mejor entre todos los procedimientos terapéuticos. Del enfermo: edad. etc. tipo de fractura.1. de la posición de los fragmentos. posibilidad de reducción y estabilización. experiencia. que el hecho de practicar una osteosíntesis. TRATAMIENTO ORTOPEDICO Corresponde a una reducción manual seguida de inmovilización con yeso. contención e inmovilización en forma incruenta. la quirúrgica. que con frecuencia resulta peor -en todo sentido. el tratamiento ortopédico de una fractura generalmente presenta muchas más dificultades técnicas. que suele durar meses enteros. instrumental adecuado. sexo. La decisión resulta finalmente del estudio inteligente. incluyendo las complicaciones y secuelas. pero el esfuerzo que ello significa a lo largo de todo el tratamiento. se explica cuán difícil puede resultar a veces determinar qué procedimiento escoger como el más adecuado. Anestesia. etc. Si a esto agregamos que por sobre todos ellos está pesando poderosamente el criterio particu lar del médico tratante. 3. 35 . obliga a un esfuerzo continuado de control persistente del enfermo.

3. Colocar el yeso. Troncular (Kulemkamf). Los alaridos en los pabellones de reducción de fracturas de ben ser sólo un recuerdo penoso del pasado. 36 . antecedentes patológic os (cardíacos. b. edad. e. Dependerá del tipo de enfermo. 4. Anestesia escogida 1. tiempo transcurrido desde el momento de la fractura. etc. de consecuencias fisiopatológicas muchísimo peores que las posibles derivadas de la anestesia. No recomendable en niños menores. d. Enfermos adultos. c. 3. con pasado patológi co cardiopulmonar incierto. ansiolíticos) y confiados. tranquilos. el médico se exaspera. General. espinal. grado de confiabilidad. en que el paciente deberá ser evacuado. el enfermo se defiende. entrega y aceptación del enfermo. con hematoma focal aún en estado líquido. Aseo minucioso de la zona. en estas condiciones nadie puede esperar una reducción y contención adecuada. Técnica a. 4. Pacientes ancianos. Frente a emergencias. 5. pulmonares). Focal. sexo. Preparar el miembro para ser enyesado. Control radiográfico de la reducción obtenida. El sufrimiento del enfermo es intolerable. Fracturas recientes. la musculatura no se relaja. Ausencia de anestesista competente. Anestesia Resulta absolutamente impropio intentar reducir fracturas sin una anestesia que garantice la ausencia de dolor. Nuevo control radiográfico. 2. 6. Anestesia focal Indicaciones: a. Epidural. sedados (morfina.

Fracturas complicadas de exposición de foco. La situación de emergencia que se crea en estas circunsta ncias se soluciona con: Valva de yeso. extensas heridas vecinas (escalpe. de quemaduras. Inyección de 20-30 cc de dimecaína al 2% en el foco. que la analge sia se produzca (10 a 15 minutos). longitud. d. las maniobras ortopédicas resultan poco exitosas o sencillamente fr acasan. por aspiración de sangre con jeringa. f. Inyección lenta de la solución anestésica. los fragmentos son fácilmente desplazables y reubicables. f. formas similares al del homónimo sano. b. con gran edema post -traumático. Yeso abierto. c. d. la reducción resulta más fácil. 37 . Reducción Consiste en la maniobra que pretende devolver al miembro fracturado su longitud. Grado de reducción exigible En forma ideal debiera obtenerse que el hueso fracturado recupere la forma. Ello es toda -vía más aconsejable en fracturas cuyos fragmentos se fijan con rapidez. La fractura de Colles. Ubicación del sitio de la fractura. Esperar sin apuro. Circunstancias que aconsejan diferir la reducción e inmovilización definitiva: a. Enfermos en estado de shock. el dolor desaparece y el shock trau mático y emocional discurren y desaparecen con rapidez. aún no se ha instalado la contractura muscular. Cuando no haya posibilidad de un control radiográfico inmediato. etc. insuficiencia cardíaca grave. No siempre resulta fácil. e. sin embargo el cumplimiento de este objetivo es de estrictez relativa a factores como la edad. donde en determinadas circunstancias se aconseja diferir la reducción e inmovilización definitiva. No ocurre lo mismo en fracturas diafisiarias. Tracción continua. ejes. son buenos ejemplos de estos casos. de los platillos tibiales. Comprobación de que se está realmente en el hematoma de fractura.). e. c. a congajo). Extensas flictenas. Ello suele ser difícil y en no pocas veces imposible. y en los cuales pasados algunos días solamente. neumonía. Oportunidad: idealmente debieran reducirse las fracturas tan pronto sea posible. Fractura de algunas horas de evolución.b. Con patología agregada (infarto del miocardio. así como tampoco en todos los casos debe ser así exigido. alineación y ejes correspondientes al hueso en estado normal.

sellando la abertura con una cubierta de algodón para prevenir el edema de ventana. Acortamientos en huesos de las extremidades inferiores. debe proveerse la posibilidad de la compresión del miembro dentro del yeso. el médico debe hacer un esfuerzo por conseguir reducciones perfectas en las fracturas de cualquier hueso. En resumen. que no se justifican si se considera los menguados beneficios obtenidos frente a los riesgos a que se exponen estos enfermos. En el anciano: considerando las limitaciones funcionales inherentes a su edad. en la materia de este capítulo. separaciones (diáfisis humer al y femoral). permiten -den-tro de ciertos límites. como guía de procedimientos. Se completa el vendaje con vend a de género o gasa. Ello obliga a un control permanente del médico para detectar los primeros signos de compresión. en pequeño grado. no deben constituirse en problema sobre todo en niños de corta edad. En el adulto: no deben tolerarse: a. nuevamente el médico deberá emplear su buen juicio. Yeso abierto y además entre -abierto.. si ello se produce pese al almohadillado. Basten. reducidas e inmovilizadas de inmediato. el tratar de corregirlas implica a veces procedimientos anestésicos riesgosos. Yeso abierto de uno a otro extremo. angulaciones moderadas (húmero). huesos como la clavícula o peroné. Pequeñas yuxtaposiciones de los extremos de fractura. excepto en diáfisis humeral o femoral. principalmente en fracturas de tibia. Separaciones de fragmentos que exceden un 50% del contacto de las superficies de fractura. cuidando que el corte haya comprometido todos los planos del vendaje. Medidas para evitar el problema: 1. la piel desnuda. Rotaciones axiales. como norma general. Compresión dentro del yeso En fracturas recientes. b. no resulta fácil. debiendo aparecer en el fondo. 2. considerando que la remodelación del esqueleto a lo largo de los años llega a corregir defectos que en el adulto no se podrían tolerar. Angulaciones de los ejes. En cambio. d. Angulaciones antiestéticas (clavícula). e. pueden ser toleradas. ciertas desviaciones. Colocar yeso sobre una delgada capa de algodón (yeso almohadillado). enclavadas. ciertos desplazamientos pueden ser tolerados. 38 . c. sobre todo si son en recurvatum. etc.desviaciones que en otros huesos resultarían inaceptables. Huesos como la tibia y radio -cúbito son extremadamente exigentes en la perfección de la reducción y deben agotarse los recursos para lograr reducciones perfectas. se pueden tolerar en forma moderada en húmero y fémur. desenclavar fragmentos encajados. las normas generales expuestas. sentar normas generales. sean antiestéticas y antifuncionales.En el niño: en período de crecimiento activo (hasta los 10 ó 12 años). 3. Pero. un adecuado criterio y todo ello aplicado a cada caso en particular. La fractura de Colles o del cuello del húmero. son buenos ejemplos de ello. en ellos son inaceptables las desviaciones de los ejes axiales (ro tación) y las angulaciones.

Comprobarlo cuando el tiempo ha transcurrido y la fractura consolidó con desviaciones inaceptables. Hay fracturas eminentemente inestables (diáfisis de radio y cúbito. por ejemplo) que con facilidad se desplazan aun dentro del yeso muy bien modelado. pero no es menos cierto que existen circunstancias. equipo de colaboradores de alta competencia. diáfisis de tibia. instrumental completo. Control radiográfico post-reducción El control radiográfico realizado inmediatamente después de la reducción e inmovilización. y que es de elevado riesgo. de la más variada naturaleza. Las masas musculares readquieren su potencia contráctil. rápidamente es reabsorbido una vez inmovilizada la fractura. Debe poseer un perfecto conocimiento de los principios fisiopatológicos generales que rigen en el tratamiento de las fracturas. el yeso deja de ser continente y los fragmentos se desplazan. Todo ello hace que haya obligación de hacer controles radiográficos cada diez días aproximadamente. no constitu ye ninguna garantía de estabilidad de los extremos óseos. de asepsia absolutamente garantizada. El cirujano que emplea el método operatorio. con el objeto de comprobar fehacientemente que la primitiva buena reducción se sigue manteniendo. lleva a un desastre. Igualmente se habrán de realizar nuevos controles radiográficos después de cada cambio de yeso. diáfisis humeral. Debe poseer un perfecto domin io de las técnicas quirúrgicas. que el enfermo no tenía. debe estar compenetrado íntimamente de los siguientes hechos: Que está generando una patología nueva. muy bien modelada y fija con venda de género. por satisfactorio que haya sido. cu ando se tenga la seguridad de que el foco de fractura ya se ha estabilizado. 39 .4. El control se va distanciando y luego se suspende. El edema post-traumático inicial. La seguridad que da la estabilidad de una fractura puede ser sólo aparente y fácilm ente induce a engaño. y actúan sobre los fragmentos óseos y los desplazan. TRATAMIENTO QUIRURGICO Es absolutamente cierto que el mejor método de tratamiento de una fractura es el ortopéd ico o incruento. se constituye en un factor adverso al proceso de osteogénesis reparadora. Debe actuar en un ambiente hospitalario selecto en cuanto a infraestructura. Valva de yeso. e. que obligan o aconsejan emplear el método quirúrgico. Debe saber muy bien que toda intervenci ón quirúrgica sobre el foco de fractura.

el actor principal y único seguirá siendo el osteoblasto. Desventajas de la reducción quirúrgica 1. pero nunca cuándo y cómo termina. El cirujano transforma una fractura cerrada en una expuesta. pero que en la cicatrización del daño óseo. fuentes importantes de vascularización ósea. Si se va a salvar la extremidad. 4. son algunas de las acciones adversas provocadas por el cirujano. 2. sin lugar a dudas. desinserción de masas musculares. d. hay fracturas en las cuales el cirujano se ve obligado a afrontar el riesgo quirúrgico. rótula. 40 . puede llevar a su enfermo a un desastre. Y a veces. suturas. Fracturas que no se pueden reducir ortopédicamente : motivos: a.. Ante una pseudoartrosis infectada. ni siquiera. restarles importancia o descuidarlos. olécranon). Introduce cuerpos extraños (material de osteosíntesis. es la peor.Que el objetivo de toda intervención sobre un foco de fractura (osteosíntesis). Si todos los aspectos anteriores llevan implícito el retardo de consolidación. Indicaciones absolutas de reducción quirúrgica Corresponden a fracturas en las que existen circunstancias que impiden en forma absoluta cumplir con los objetivos del tratamiento de las fracturas: 1. Si la fractura consolidará o no. 3. no es otro que obtener un estado mecánico de buena reducción y estabilidad. La acción quirúrgica lleva indefectiblemente a un daño grosero de partes blandas y que son parte vital en el proceso de reparación ósea.). si el enfermo salvará con vida. etc. evacuación del hematoma. denervación del foco de fractura. el cirujano no está en condiciones de asegurar: a. Ni en cuánto tiempo ello va a ocurrir. desperiostización del hueso. etc. Desplazamiento acentuado de los fragmentos por retracción elástica invencible de las masas musculares (ejemplo: fracturas de la diáfisis femoral. Se somete al enfermo a un acto operatorio del cual se sabe cuándo y cómo comienza. perder la extremidad entera o la vida del enfermo. la infección agregada es garantía absoluta de una pseudoartrosis infectad a. Ignorar estos principios generales. infectar una fract ura en estas condiciones. c. ésta última. De todas las desgracias que pueden ocurrirle a un fracturado. b. se puede perder fácilm ente la función de un miembro. A pesar de esta serie formidable de peligros y obstáculos. constituye una tragedia cuyas consecuencias son absolutamente impredecibles.

será resuelto según corresponda al criterio terapéutico propio de una fractu ra cerrada. Si las condiciones exigidas para desarrollar con seguridad este tipo de tratamiento no son las ideales. cabeza del radio. de tal modo que sea prevenida la infecció n. El daño producido por la fractura en determinadas articulaciones puede llegar a ser de tal magnitud. fracturas de la diáfisis humeral. Fracturas expuestas: tienen una indicación quirúrgica absoluta y rápida. que la herida cicatrice por "primera intención" y la fractura ex-puesta sea transformada en una fractura cerrada. radio o cúbito. o de la metáfisis superior de la tibia con compromiso de la arteria tibial posterior. En ellas es absolutamente legítima la indicación quirúrgica como la única solución correcta. Fracturas que no se pueden contener: hay fracturas que por la conformación del rasgo (espiroídeas) o por la acción contracturante de las masas musculares. son ejemplos de este tipo de problemas. etc. Desplazamientos de pequeños fragmentos. Ejemplo: fractura con hundimiento de platillos tibiales. 5. 2. Ejemplos claros son: fracturas espiroídeas de la diáfisis tibial. 4. no en cuanto a resolver con la operación el "problema fractura".. tendones. de las superficies articulares. c.. platillos tibiales. que debe ser planteada la artrodesis de inmediato. Ejemplo: fracturas de cóndilos femorales. Interposición de partes blandas: músculos. Fracturas con grave compromiso articular : requieren corrección quirúrgica. de inmediato en la solución del problema óseo (osteosíntesis). antiguas o recientes.b. La fractura de la metáfisis inferior del fémur con lesión de la arteria femoral. etc. con daño medular. fractura del cúbito con luxación radio-humeral (luxo fractura de Monteggia). etc. La fractura con estallido del calcáneo puede ser un ejemplo. resultan tan inestables que con seguridad fracas an todos los intentos de reducción y contención ortopédica. el objetivo es otro: resolver el "problema herida". obliga a una reducción perfecta y estable para conservar una buena función articular. Ejem plo: fractura del troquíter. 3. 41 . el enfermo debe ser derivado a otro servicio. Fracturas complicadas de lesiones neurológicas. por lo general. o de columna. considerando que el daño óseo. actuando. Ejemplo: fracturas de diáfisis del fémur. A partir de ese momento. húmero. Desplazamiento persistente de fragmentos intra o yuxta -articulares. el problema fractura propiamente tal. de la diáfisis de uno de los dos huesos del antebrazo. maléolo tibial. d. viscerales o vasculares : la acción quirúrgica va dirigida esencialmente a la solución de la complicación.

etc. sostener la rigidez del esqueleto o permitir la carga del peso del cuerpo. Prótesis totales y parciales. podrá ser sustituida por una placa. Tornillos de formas. brocas. que garanticen la formación de un callo óseo normal. por perfecta que sea. por resistentes que ellos sean. requiere de un bagaje instrumental impresionante: Placas de longitud variable. de modo de permitir que se generen nuevas condiciones. Son fracturas de indicación terapéutica relativa a todas esas y muchas otras circunstancias. cuando están bien indicados y son efectuados correctamente. tipo de trabajo. Clavos intramedulares. tendencia más o menos inclinada a la cirugía del médico tratante. Fracturas en hueso patológico: aquí la indicación quirúrgica tiene dos motivos: a. Olvidar este principio elemental de técnica de tratamiento lleva con seguridad absoluta a un fracaso. situación económica y social. pero bueno es recordar: "Los procedimientos quirúrgicos son sanos y han probado más allá de toda duda que. lo que constituye un arsenal formidable pero imprescindible. Entre el grupo de fracturas de indiscutible re solución ortopédica y aquéllas de indicación quirúrgica obligada. aceptación del enfermo. el tratamiento operatorio de las fr acturas ha dado los mejores resultados" (O'Neill Sherman). Jamás la función propia del hueso. para ellas. con el osteoblasto como unidad funcional insustituible. La resolución quirúrgica de toda fractura. Instrumental que haga posible el uso y colocación de los elementos de osteosíntesis: separadores. Clavo-placas de las más diversas formas. etc. Bueno también es recordar que cualquier técnica quirúrgica de osteosíntesis. osteosíntesis. por sólidos que sean los elementos usados. no modificable.. tamaños.6. 42 . Obtener material de la lesión ósea para estudio histopatológico. destornilladores. cinceles. hueso comprometido. clavos. y que deberán ser valoradas en cada caso en particular. forme un callo óseo sólido y definitivo. normas fijas de procedimiento. distintos para cada caso. y que hace poco menos que imposible determ inar.. ángulos y tamaño. artroplastías protésicas. tornillos. Resolver el problema del foco óseo patológico: curetaje. carácter del hilo. El tratamiento consiste en actuar quirúrgicamente sobre el foco pseudoartrósico y modificar la situación fisiopatológica. resección del foco de fractura. b. que permita un diagnóstico correcto. ambiente quirúrgico. La tecnología al respecto sigue extendiendo sus exigencias hasta el infinito. quistes óseos. etc. motores. capacidad técnica. etc. sustitución ósea.. palancas. que determina una grave alteración funcional. sólo tienen por objeto mantener una reducción estabilizada para que el proceso fisiopatológico de la osteogénesis reparadora. Pseudoartrosis: la pseudoartrosis debe ser considerada como un fenómeno fisiopatológico terminal. martillos. 7. queda un enorme grupo de fracturas en las cuales la decisión terapéutica o quirúrgica estará determinada por la consideración de una enorme cantidad de circunstancias de toda índole: tipo de fractura.

debe considerarse inhabilitado para realizar el tratamiento y su obligación es diferir al enfermo. Que está empleando un procedimiento de riesgo. Diabetes grave descompensada. los clavos se doblan. En general se emplea como un método de tratamiento de transición. Heridas infectadas. Fractura expuesta. que nunca ha sido diseñado para cumplir con esta función.El material de osteosíntesis. De este modo se consigue un cierto grado de inmovilización de los fragmentos óseos. TRACCION CONTINUA TRANSESQUELETICA Corresponde al tercer método de tratamiento de las fracturas. c. su alineamiento y corrección del acabalgamiento. Objetivo Es el contrarrestar con una tracción ejercida por un peso determinado. De parte del ambiente: Infraestructura deficiente. De parte del enfermo: malas condiciones generales: Shock. cuando ocurren circunstancias que están impidiendo una resolución definitiva. f. Indicaciones Están constituidas por un grupo de circunstancias que impiden en el momento. flictenas. la realización del tratamiento definitivo: 1. la reintervención se impone y todo puede terminar en un desastre. En resumen: el cirujano que emprende el tratamiento quirúrgico de una fractura no debe olvidar: a. Infecciones pulmonares agudas. tecnología y experiencia sólida. se produce la fractura. 2. los tornillos se sueltan. Inseguridad de la asepsia. 43 . la acción contracturante de las masas musculares. Quemaduras. Que pueden haber complicaciones derivadas de la cirugía. Insuficiencia cardíaca descompensada. Grandes edemas. así resulta muy poco frecuente que sea usado como método de tratamiento definitivo. infraestructura adecuada. especialmente diafisiar ias de los huesos del miembro inferior. Infarto del miocardio. Si no cuenta con los recursos técnicos. terminará por sufrir una "fractura por fatiga del metal". Extensa pérdida de piel. b. sea ella ortopédica o quirúrgica.

Para miembro superior Su empleo es excepcional y en la práctica se reduce al manejo de algunas racturas de la diáfisis humeral (tracción olecraneana) (Figura 9). anestesista. Figura 9 Tracción continua transolecraneana. etc. Suspendida en "arco Balkanico". Oportunidad inadecuada: previo a fines de semana. Indicada en fracturas de la diáfisis humeral. hayan dejado de actuar. festividades. Falta de conocimientos de la especialidad. Sitio de la tracción Varía según el sitio de la fractura y el objetivo que se persiga con ella: 1. etc. Situaciones especiales de catástrofes. se procede a realizar el tratamiento definitivo. sea ortopédico o quirúrgico según la indicación. 44 . De parte del médico: Inexperiencia. que desaconsejan o impiden la realización del tratamiento definitivo.Ausencia de especialistas. Tan pronto estas circunstancias. 3. Ausencia de colaboración: ayudantes.

Implica el peligro de herir con la aguja de transfixión el paquete vásculo -nervioso que corre en forma posterior al fémur. lo que es peor. o Fístula arteriovenosa. pudiendo generar: o Hematoma periarterial (pseudo -aneurisma). a cualquier nivel. Para miembro inferior: son 3 los sitios empleados a. supra -condílea.2. 45 . Tuberosidad anterior de la tibia Indicación: debe ser considerado el sitio de elección para fracturas del fémur. Inconvenientes: Exige una técnica más compleja y experimentada. etc. prótesis. b. de la misma arteria si fue comprometida (trombosis y gangrena). o Inadvertencia de que la aguja no ha transfixionado el hueso y se efectúe la tracción de partes blandas o. Indicación: fracturas del 1/3 superior o diáfisis fem oral que el médico ha determinado tratar en forma prolongada o definitiva con tracción continua. Metáfisis inferior del fémur (Figura 10): Figura 10 Tracción transesquelética. La infección de la tracción genera una osteomielitis que elimina toda posibilidad quirúrgica sobre el fémur: enclavado intramedular.

No es lo mismo traccionar un fémur de un hombre musculoso. se usará un peso menor. si sólo se desea mantener los segmentos óseos en posición. Según sea el objetivo que se persigue con la tracción. Indicación: fracturas de la tibia. hay varios factores que deben ser tomados en c uenta: Hueso a traccionar. en el trayecto de la aguja (osteomielitis). Sin riesgo de la lesión de elementos nobles. Inconvenientes: que ejerce la tracción a través de las partes blandas de la rodilla: cápsula articular. Las condiciones funcionales en que se encuentran las masas mu sculares. lo cual tendría importancia si se determina mantener la tracción durante un tiempo prolongado (uno o más meses). es meramente orientadora. no implica la imposibilidad de actuar quirúrgica -mente sobre el fémur. creando una osteomielitis del calcáneo que generalmente es de grave pronóstico.Ventajas: Fácil de realizar. el traumatismo violento. Peligros de la tracción continua Infección ósea. c. Retardo de la consolidación (fractura de tibia). Separación de los fragmentos óseos por exceso de peso (diástasis). que el de una mujer. Riesgo: infección del trayecto de la aguja. Lesión cápsulo ligamentosa de la articulación de la rodilla (laxitu d cápsulo ligamentosa). Que está usando un procedimiento que implica riesg os. en relación a la potencia de las masas musculares. Si se llegara a contaminar. Así. Fortaleza de las masas musculares. será mayor si con la tracción se desea corregir desplazamientos importantes. Magnitud del peso de tracción La fórmula de traccionar con un peso equivalente a 1/10 del peso del cuerpo. la aguja entra y sale a dos traveces de dedo bajo el vértice del maleolo peroneo y tibial. ligamentos. con grave contusión o desgarro de las masas musculares hacen que éstas pierdan su potencia normal. si n pretender corregir un acabalgamiento. Transcalcánea Sitio: a través del calcáneo. El médico que ha instalado una tracción continua debe saber: a. respectivamente. 46 .

Estado de la herida de transfixión. que quedan fijos y estabilizados en la posición de reducción correcta. Tolerancia del enfermo. con pares de agujas gruesas. en parte porque nuevas concepciones fisiopatológicas parecieran apoyarlos y porque nuevos procesos técnicos lo hacen ahora más factible. a tutores metálicos rígidos por medio de sistema de tuercas compresivas (fijadores externos). Posición del enfermo. Estado de las cuerdas. y nuevamente reviven. No son métodos nuevos. por el contrario. Fijación externa Consiste en la transfixión de los segmentos óse os fracturados. las complicaciones frecuentes y el aparataje técnico es de elevado costo. que obligan a un control visual de las lesiones. Su tecnología es difícil. METODOS EXTRAORDINARIOS FRACTURAS DE TRATAMIENTO DE LAS Con justa razón deben ser rotulados como "extraordinarios". porque sus indicaciones son excepcionales y su uso debe estar reservado exclusivamente al especialista. Orientación de la tracción.b. Fracturas operadas. 47 . Debe controlar todos los días: Los elementos de la tracción. Indicaciones a. g. y que se fijan posteriormente. c. Fracturas expuestas infectadas. con heridas amplias. y sólo debe ser usado por indicación del especialista y bajo su control personal y directo. etc. su uso data de varios decenios y el entusi asmo por ellos había decaído. tallado de colgajos. b. La solidez de los tutores metálicos es transmitida a los segm entos óseos. Fracturas expuestas con extensas pérdidas de piel. conseguida la reducción..

En estas condiciones. Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné. serían ampliamente fa vorables. Todas ellas implican un elevado riesgo. la inmovilización con yeso podría ser reducida en el tiempo. en el compartimiento hermético del estuche músculo aponeurótico dentro del cual está el foco de fractura. p síquicos y de tiempo a que obligan.Tratamiento funcional de las fracturas (según Sarmiento) Está basado en un antiguo postulado anátomo -fisiopatológico. Lesión de la médula espinal en fractura de columna. Son clásicos los ejemplos: Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral. El periostio. 48 . sin contar con los sufrimientos físicos. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos. 2 ó más litros de sangre. permitiría yesos más cortos liberando articulaciones proximales. tiende a estabilizarse por la acción compresiva generada por la presión del hematoma de fractura. Corresponde a un método de tratamiento ortopédico de indicaciones excepcionales. según el autor. extensas inserciones musculares y aponeuróticas. generando una anemia aguda y shock hipovolémico. que puede llegar a 1. contusionan. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Deben ser consideradas según sea el momento en que se producen. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura. que requiere de un aguzado criterio para su aplicación y que debe estar reservado sólo para el especialista avezado. Complicaciones inmediatas a. contribuirían a estabilizar los fragmentos en su pos ición. hasta su recuperación. sea por la contusión que provocó la fractura o direc tamente por los extremos óseos desplazados que comprimen. b. debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis. son capaces de ge nerar una hemorragia en el foco de fractura. en que están en juego valores tan altos como pérdida de función de la extremidad o de la vida. membranas interóseas. en relación con la fractura. la recuperación funcional se haría más rápida y los resultados. según el cual el foco de fractura reducido por métodos ortopédicos. elongan o seccionan el nervio. IX.

Cualquiera que sea. genera el peligro inminente de necrosis músculo aponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima. b. de cuello del fémur. Obesos. Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil). Lesión de la arteria humeral por fractura supra -condílea del húmero. Con patología vascular previa. Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura. desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos. Con los miembros flectados. Enfermedad tromboembólica En cierto tipo de enfermos: Ancianos. desplazada hacia dorsal. Compresión. Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. compresión por el hematoma de fractura (síndrome del compartimiento). contusión. Que inducen a la postración: fractura de pelvis. d.c. Inertes en cama. Ignorar la complicación o descuidar su evolución. fístula arteriovenosa. que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio. Desnutridos. o por presión de los 49 . Complicaciones tardías a. Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales: Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur. el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad. por los extr emos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria. En ciertas fracturas: De los miembros inferiores. Retracción isquémica de Volkman Producida generalmente por daño de la arteria humeral. desgarro. sea por espa smo.

el enfermo se niega a intentar ningún movimiento y se genera el círculo vicioso que agrava progresivamente el problema. irreversible y definitiva. Necrosis ósea avascular Corresponde a una complicación probablemente más frecuente de lo que se piensa. ello determ ina que la imagen radiográfica de los segmentos óseos necróticos (secuestros). con revitalización del segmento óseo por neo -vascularización 50 . que va mucho más allá de la que normalmente acompaña al hueso inmovilizado por largo tiempo. es insuficiente para provoc ar una gangrena. de meses o aun años para poder llegar a la consolidación. determinando largos períodos de evoluci ón. dolorosa al más mínimo movimiento. o una fractura de pequeña magnitud. se acompaña de evidentes trastornos tróficos: la mano está aumentada de volumen por edema. Durante un largo tiempo. El tejido óseo pierde su vascularización. y el hueso necrótico. ésta genera dolor. Probablemente hay un trastorno simpático -vascular reflejo. Muy frecuente como complicación de la fractura de Colles. La hiperemia vecina al foco de fractura determina una osteoporosis reaccional en los segmentos óseos.fragmentos óseos sobre la arteria. se muestre con una densidad ósea aumentada en relación al resto del esqueleto vecino. pero es suficiente para provocar una necrosis de las masas musculares del antebrazo. relativamente hipercalcificados. contractura en extensión o hiperextensión de las metacarpofalángicas y contractura en flexión de las articulaciones interfalángicas. No son infrecuentes las pseudoartrosis que agravan aún más la evolución de la fractura. En todos estos casos la isquemia suele no ser completa ni de larga duración. generando con frecuencia graves secuelas por rigideces. Además. ello explica que en la historia del enfermo fracturado no aparezca especialmente consignada como una complicación inherente a la fractura. se protege de la carga del peso. que siguen manteniendo su circulación normal. Deja una mano en garra típica. la osteoporosis es acentuada y llega a veces casi a desaparecer de los huesos del car po. c. no ocurre así en los que han perdido su irrigación. Quizás sea este el signo más precoz con que se manifiesta la complicación. mal inmovilizada o abandonada a si mismo. determinado por dolor. carpo y falanges. Si el diagnóstico es precoz. éxtasis vascular. con muerte celular y necrosis del hueso. el dolor determina la inmovilidad. se acentúa la atrofia ósea. brillante. atrofias musculares irreversibles. la estructura ósea permanece inalterada y nada hace sospechar todavía el desarrollo de la complicación. congestiva. El cuadro puede iniciarse aún con un traumatismo leve. retráctil. Cualquier fractura puede ser complicada por la necrosis de sus segmentos óseos. En ellos la densidad cálcica del tejido óseo se mantiene. Atrofia ósea aguda de Südeck Corresponde a un estado patológico caracterizado es encialmente por una acentuada osteoporosis de los huesos. etc. puede sobrevenir la fase de curación. osteoporosis por hiperemia reaccional. d. especialmente de los flexores de la mano y los dedos. descalcificado. con hiperemia del segmento lesionado. toda vez que carecen de vascularización. El músculo necrótico es reemplazado por una cicatriz fibrosa. menos frecuentemente en los huesos del pie. extensa. Se presenta por lo general en el esqueleto de la muñeca. Los signos clínicos y radiográficos son tardíos en aparecer y por ello se detectan meses y aun años después del accidente.

Son dos procesos diferentes. deben ser considerados como inevitables. atrofia muscular. Inmovilizaciones prolongadas. como un método semiológico útil. injertos óseos en el foco de fractura. la aparición de segmentos óseos de densidad cálcica más elevada que los segmentos óseos vecinos. es grave. tanto en su fisiopatología. de resultados inciertos y con frecuencia con importante compromiso de la función de la extremidad. Fracturas que con frecuencia se complican con necrosis ósea: cualquier fractura puede ser afectada por esta complicación. en aquellas fracturas que pueden ser afectadas por daño vascular de los segmentos óseos.. Luxo-fractura del cuello del húmer o. La cintigrafía ósea debe ser considerada. sea que los extremos óseos queden desvascularizados o fragmentos de hueso. como rigideces articulares. etc. la inmovilización también lo es. son algunos de los procedimientos empleados y todos corresponden a actos quirúrgicos de gran envergadura. Fractura o luxo-fractura del semilunar. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: el retardo de la consolidación y la pseudoartrosis. El pronóstico de una fractura complicada por una necrosis avascular de los segmentos óseos.y después de meses y aun años. su porvenir es incierto. P ero. Fractura del escafoides carpiano. Resulta útil por lo tanto. practicar radiografías con intervalos no superiores a los 30 días. reabsorción por acción osteoclástica y ausencia de consolidación de la fractura. El no reconocimiento de la complicación. y el desarrollo de secuelas. evolución. pronóstico y tratamiento. el período de reparación es prolongado. resecciones de los segmentos óseos necróticos con sustituciones óseas o protésicas. el retardo de consolidación o pseud oartrosis es inminente. Incluimos la luxación traumática de la cadera. etc. etc. Fractura del cuello del astrágalo. la complicación descrita debe ser considerada como muy posible. cuando sea posible realizarla. en fracturas de segmentos óseos irrigados por vasos arteriales terminales o de huesos reconocidamente mal irrigados.. En estas fracturas deben extremarse las medidas para obtener un diagnóstico precoz de la necrosis avascular: Fractura del cuello del fémur. deterioro de los segmentos comprometidos. llevan indefectiblemente a la destrucción del hueso avascular. que no debe pasar inadvertido. 51 . El tratamiento es variable dependiend o del segmento fracturado. la carga del peso. grado de progreso de la necrosis ósea. debe constituirse en un signo de alarma. aislados en fracturas multifragmentarias. ausencia de inmovilización. Fractura del cóndilo externo del húmero. llegarse a una reestructuración ad -integrum del hueso afectado. Fractura del 1/3 distal de la tibia.

por sí sola. del 1/3 inferior del cúbito. de tal modo que si se permite su evolución natural. etc. hay abandono de la inmovilización (r etiro precoz del yeso por ejemplo) o ésta se mantiene en forma deficiente (yeso quebrado) o poco continente. Intervenciones quirúrgicas sobre el foco de fractura (desperiostización y osteosíntesis). si no concurren circunstancias especialmente entorpecedoras del proceso fisiopatológico reparativo. y el que la pseudoartrosis sea en cambio un proceso terminal. pero éste prosigue su marcha hacia la consolidación en forma normal.).Retardo de la consolidación Corresponde a un proceso de osteogénesis reparativa normal en cada una de sus diferentes etapas evolutivas. se persiste en la inmovilización ininterrumpida y perfecta por el tiempo que sea necesario. a menudo innecesarios. yeso suelto. otros a la fractura misma y otros al manejo médico del enfermo: Inmovilización inadecuada: yesos cortos: por ejemplo: antebraquio palmar para fractura del 1/3 distal del cúbito (no impide el movimiento de pronosupi nación). las dem ás. etc. De todas estas circunstancias. Irrigación sanguínea insuficiente (fractura del 1/3 inferior de la tibia. Edad avanzada. por el contrario.. El que el retardo de consolidación sea un proceso fisiopatológico en marcha hacia un fin normal. alambres. al gunos de ellos son inherentes al enfermo. Inmovilización interrumpida por cambios repetidos de yesos. o se interrumpe una y otra vez (cambios de yesos). como es el callo óseo. la consolidación llegará a establecerse en forma definitiva y normal. pero en el cual la velocidad con que estas etapas se van sucediendo. es capaz de generar una pseudoartrosis. Causas de retardo de consolidación La lista de factores que pueden ser responsables de una consolidación retardada es larga. el considerarlo así. Infección del foco de fractura: fracturas expuestas (accidentales o quirúrgicas). Cuerpos extraños en el foco de fractura (placas. de ninguna manera debe ser considerado como un fracaso biológico. en forma precipitada. Importante pérdida de sustancia ósea. puede llevar a ado ptar conductas terapéuticas agresivas que con frecuencia desembocan en un desastre. pero si. Pero si. interrumpida. Es por ello que el retraso en el desarrollo del proceso de consolidación. 52 . sólo lograrán alterar la velocidad del proceso osteogenético de reparación ósea (retardo de consolidación). Existen factores que disminuyen la vel ocidad del proceso. en que el foco de fractura está evolucionando con un retardo de consolidación. secuestros. a pesar de que persistan algunas de las causas señaladas. sólo la inmovilización inadecuada. el tejido osteoide de neo-formación involuciona a tej ido fibroso y el proceso desembocará con seguridad en una pseudoartrosis. Tracción continua excesiva y prolongada. del escafoides carpiano). la consolidación se realizará en forma correcta. etc. cual es la cicatriz fibrosa definitiva e irreversible. el proceso de reparación se detiene. pese a todo. determina un pronóstico y un tratamiento totalmente diferentes. en estas circunstancias. de existir. quizás sea la única que. es más lenta que lo normal. tornillos.

Pero por sobre todo. Fractura de hueso patológico. la solidez propia del tejido óseo. lo anormal está en que en el proceso mismo no hubo integración osteoblástica que le confiriera al tejido cicatricial fibroso. Tratar la infección. 53 . Separación excesiva de los fragmentos óseos. Interposición de partes blandas (masas musculares). etc. puede que hayan transcurrido 2. f. si la hay. sensación de falta de seguridad en el apoyo. Movilidad anormal y dolorosa en el foco de fractura. d. c. incontinente o quebrado. b. e. es normal y constituye una excelente cicatriz fibrosa. el canal medular (opérculo) no está cerrado. Causas de pseudoartrosis: Falta de inmovilización perfecta e ininterrumpida. Pseudoartrosis Es la falta de consolidación definitiva de una fractura. corresponde corregir la causa que esté provocando y manteniendo la complicación: a. Tratamiento Identificado el proceso como de un retardo de consolidación. el proceso es irreversible y definitivo. pero el proceso de consolidación existe y llegará a formar un callo óseo después de uno o varios meses si la inmovilización se mantiene. En fracturas de los miembros inferiores (de carga). fibroblástico en sí mismo. Retirar cuerpos extraños (secuestros). 4 ó más meses (fracturas de tibia o escafoides carpiano por ejemplo). asegurar una inmovilización completa e ininterrumpida hasta que el proceso haya quedado terminado. el enfermo lo expresa diciendo que tiene la sensación de "ir pisando sobre algodón". se trata de un proceso francamente pato lógico y corresponde a la formación de una cicatriz definitiva del foco de fractura. Insuficiente vascularización de los segmentos óseos comprometidos. El tiempo de evolución no es un índ ice seguro para catalogar la evolución del proceso de consolidación. Estimular la actividad funcional de la extremidad hasta donde ello sea posible. Radiológicamente hay: descalcificación de los extremos óseos. por medio de un tejido fibroso no osificado. Corregir la inmovilización inadecuada: yeso corto. el contorno de los extremos óseos permanece descalcificado (no hay fibrosis marginal) y se suelen encontrar sombras de calcificaciones en partes blandas en torno al foco de fractura (callo óseo incipiente). El fenómeno que aquí se produce es enteramente distinto.Síntomas del retardo de la consolidación Dolor en el foco de fractura al apoyar o mover el segmento óseo. Corregir el estado nutritivo. El tejido cicatricial. indispensable para cumplir con su función específica. 3.

simulando una articulación condílea. la intervención no ha hecho otra cosa que transformar el foco pseudoartrósico en un estado fisiopatológico idéntico a la de la fractura primitiva. se hubiesen tomado para tratar la fractura primitiva. durante un tiempo prolongado imposible de precisar. y así. abrir el canal medular y con frecuencia se colocan injertos óseos extraídos de la cresta ilíaca (de alto poder osteogenético). Las técnicas descritas para realizar estos objetivos son numerosas y su ejecución es labor exclusiva del especialista. reavivar los extremos óseos. En resumen. 54 . extremar los cuidados para proteger la formación del callo óseo. sin embargo. que en la mayoría de los casos está presente e influyendo de manera decisiva la movilidad anormal del foco de fractura. Falta de seguridad y estabilidad en la posición de apoyo. Separación entre los extremos óseos. las causas que son capaces de generar un retardo en la consolidación o una pseudoartrosis son. por calcificación de tejido fibroso cicatricial. Radiológicamente Recalcificación y esclerosis de los extremos óseos. Movilidad anormal en el foco de frac tura.En general son causas poco frecuentes y susceptibles de corrección. A veces engrosamiento de los extremos óseos (pseudoartrosis hipertrófica). el tratamiento es quirúrgico y va dirigido esencialmente a la resección de la cicatriz fibrosa. El tratamiento debe ir seguido de una estricta inmoviliz ación. Cierre del canal medular. Concretamente. debe insistirse. el resto de las causas. Tratamiento de la pseudoartrosis Constituido el diagnóstico. en general perfectamente detectables y muchas de ellas susceptibles de ser previstas y evitadas. generalmente uno de ellos adopta la forma convexa y el otro cóncavo. indolora. empezando de nuevo todo el proceso. Extremos óseos redondeados. Es muy probable que si estas precauciones que ahora se están tomando para tratar la pseudoartrosis. hasta que haya signos radiológicos seguros y definitivos de consolidación. la falta de consolidación no se habría producido. Síntomas de la pseudoartrosis Derivan del estado fisiopatológico del proceso: Foco de fractura indoloro o con poco dolor. Ausencia de sombra de osificación en torno al foco de fractura. con algunas excepciones de casos extremos. sólo agravan las condici ones clínicas adversas determinas por la ausencia de una inmovilidad perfecta e ininterrumpida.

55 . variedad hipertrófica.Figura 11 Imagen muy característica de una pseudo -artrosis hipertrófica de la región subtrocanterana. Están presentes todos los signos radiográficos que identifican a este tipo de pseudoartrosis. Figura 12 Pseudoartrosis del húmero.

Fracturas del Miembro Superior 56 .

colocada entre el mango del esternón por una parte y el acromion por otra. que presenta una doble incurvación. la complicación neurovascular es muy poco frecuente. debido a que el desplazamiento en los fragmentos se produce alejándose de las estructuras neurovasculares. sin que la clavícula lo impida. funciona como una viga transversal que mantiene la separación entre el muñón del hombro y el tórax. Cuando la clavícula se fractura. los fragmentos ya libres sufren directamente la acción contracturante de los músculos señalados. atraen hacia el tórax al muñón del hombro. y los troncos nerviosos del plexo braquial que descienden hacia la cavidad axilar. determinando los desplazamientos característicos (Figura 13). de allí el acabalgamiento de los segmentos fracturados y la propulsión anterior del hombro. Cuando la clavícula se fractura. Inmediatamente por detrás y debajo del cuerpo de la clavícula se encuentran la arteria y vena subclavias.FRACTURAS DE CLAVICULA DATOS ANATOMICOS DE INTERES La clavícula es un hueso largo. oponiéndose así a las fue rzas contracturantes de los músculos y dorsal ancho. fascículos claviculares del deltoides y del pectoral que actúan sobre los movimientos del brazo. Sin embargo. La relación de vecindad es muy inmediata y los fragmentos óseos fracturados pueden ser un factor de riesgo para la integridad de los elementos neurovasculares. Figura 13 Fractura de clavícula desplazada por tracción del esternocleido mastoideo. los músculos señalados. 57 . que actúa sobre la primera costilla (inspirador). En el cuerpo de la clavícula se insertan poderosos músculos: esternocleido mastoideos que ejercen su acción sobre el cuello y la cabeza.

Palpación Es evidente el relieve duro. Generalmente es un niño. Movilidad de los fragmentos (signo de la tecla). deportiva o recreativa. 58 . El extremo óseo del fragmento proximal de la fractura se muestra prominente bajo la piel. en lactantes y aun en recién nacidos. determinado por los extremos de los fragmentos de fractura. Mecanismos de producción En la mayoría de los casos corresponde a un mecanismo indirecto: el enfe rmo cae de lado.El vértice pleural se encuentra en un plano más posterior. El muñón se observa desplazado hacia el plano más anterior con respecto al hombro sano. generalmente provocadas por un golpe directamente aplicado en dicho sitio. Las incurvaciones claviculares se exageran y. producidas por una caída directa sobre el muñón del hombro. La prominencia descrita está exagerada por la acumulación del hematoma de fractura. atléticas o recreativas las que provocan con frecuencia este tipo de lesiones: ciclistas. Bastante más raras son las fracturas que comprometen el 1/3 distal. jinetes. también son raras las fracturas que comprometen el 1/3 proximal. adolescente o adulto joven. CLINICA Se presenta generalmente en adolescentes y adultos jóvenes. Son actividades deportivas. golpeando violentamente el muñón del hombro contra el plano duro del suelo. la fractura compromete el 1/3 medio de la clavícula. pero también debe ser recordado en fracturas con acentuado desplazamiento de los fragmentos. Más raro es el mecanismo por un golpe directo sobre el cuerpo del hueso. no es infrecuente en niños. En ambos casos. a raíz de maniobras obstétricas. La clavícula es comprimida a lo largo de su eje entre el peso del cuerpo que cae y el suelo. Equimosis de la fosa subclavicular que suele extenderse hasta la región pectoral. vencida su capacidad de flexión. Inspección Hombro descendido con respecto al sano. La distancia entre el hombro y la línea medio esternal es más corta que la del lado sano. quedando con dolor e incapacidad funcional. con el antecedente de caída sobre el hombro en una práctica atlética. se produce la fractura. Sintomatología El cuadro suele ser muy característico. etc. motociclistas. patinadores.

Crépito óseo frecuente; si los fragmentos óseo s se encuentran separados, el signo no existe.

Diagnóstico
El antecedente traumático, la inspección y la palpación permiten un diagnóstico fácil. Sin embargo, el examen radiográfico resulta imprescindible. Nos informa de: a. Tipo de fractura; rasgo único o m últiple. b. Existencia de un tercer fragmento y su ubicación. No es infrecuente que este tercer fragmento se ubique en un plano retroclavicular y en posición vertical, amenazando o comprometiendo los vasos retroclaviculares. c. Ubicación de los fragmentos, gra do de acabalgamiento o separación.

Pronóstico
En la inmensa mayoría de los casos es muy bueno; quizás debiera considerarse que el único peligro que amenaza a un fracturado de clavícula, es de un hombro, codo y dedos rígidos; así se puede encontrar enfermos de este tipo, convertidos en semi -inválidos por la existencia de estas rigideces. Sin embargo, hay circunstancias que pueden transformar a una fractura de clavícula en una lesión grave: El fragmento proximal desplazado puede amenazar peligrosamente a la piel distendida, perforarla y generar una fractura expuesta. El fragmento distal, o un tercer fragmento desprendido (muy frecuente) desplazados hacia el plano posterior, se constituyen en un agente agresor peligroso sobre los vasos subclavios, troncos nerviosos del plexo braquial, e incluso sobre la cúpula pleural. El médico debe examinar cuidadosamente estas posibilidades. Los fragmentos de fractura pueden haber quedado tan separados uno del otro, que sea imposible su reducción y así el riesgo de una pse udo-artrosis debe ser considerado. Una inmovilización largamente mantenida, sobre todo en pacientes de más de 45 años, lleva implícito el riesgo de una rigidez de hombro. Una falta de inmovilización, puede llevar a una pseudoartrosis. Un callo exuberante, hecho frecuente en fracturas que evolucionaron sin inmovilización adecuada, puede constituirse en un agente traumático sobre vasos subclavios o troncos nerviosos del plexo braquial.

Tratamiento
Recuérdese que la fractura de la clavícula (1/3 medio) pre senta cinco desviaciones: a. Acabalgamiento de los fragmentos. b. Desviación hacia arriba del fragmento proximal (esternocleido mastoideo) c. Desviación hacia abajo y atrás del fragmento distal (peso del miembro y contractura de los músculos pectoral y deltoides). d. Desplazamiento hacia adelante del muñón del hombro (pectoral). e. Descenso del muñón del hombro (peso del miembro). El tratamiento debiera ser capaz de corregir todas estas desviaciones, inmovilizar el foco de fractura y al mismo tiempo dejar libre el mov imiento del hombro. 59

Se han descrito por lo menos cien procedimientos diferentes, y con ninguno de ellos se ha logrado cumplir con estos objetivos.

Métodos de tratamiento más en uso
1. Vendaje "en ocho", especialmente indicado en niños o adultos jóvenes: a. Suele ser necesario anestesia focal. b. Proteger generosamente con almohadillado de algodón la cara anterior de cada hombro y que se extiende al hueco axilar. c. Enfermo sentado en un taburete. d. Cirujano ubicado detrás del enfermo, y coloca una rodilla entre sus e scápulas. e. En esta posición, coloca vendaje en ocho, cruzándolo entre las escápulas; en cada vuelta la tracción ejercida por la venda debe llevar los hombros hacia atrás y arriba. Debe cuidarse de no comprimir los vasos axilares. El vendaje se retira y se vuelve a colocar, conservando la tracción, cada 3 a 5 días. 2. Se rodea el contorno de cada hombro por sendos anillos de algodón, de diámetro grueso; se juntan por detrás, con venda que unen un anillo al otro. Se cambia la venda de tracción cada 3 ó 4 días.

3. Se coloca un Velpeau con un grueso cojinete de apósitos en el hueco de la axila. Mientras se coloca, las vendas que cruzan el hombro del lado afectado deben traccionar hacia arriba y atrás.

4. Yeso torácico braquial corto: especialmente indicado en adultos . a. b. c. d. e. Paciente sentado en un taburete. Malla tubular al tórax, hombro y brazo. Almohadillado blando en hueco axilar. Yeso que compromete tórax, hombro y brazo del lado afectado. Mientras el yeso fragua, el enfermo queda acostado de espaldas, con una almoh adilla de arena entre las escápulas. f. El cirujano moldea el yeso, llevando el muñón del hombro hacia arriba y atrás. Es un procedimiento muy poco usado entre nosotros. 5. Si por cualquier circunstancia el enfermo debe permanecer en cama (por otras fracturas, por ejemplo), no corresponde ninguna inmovilización; basta con colocar una almohada o almohadilla de arena entre las escápulas, de modo que el hombro caiga libremente hacia atrás. La reducción generalmente es perfecta. Cuidados durante el tratamiento : cualquiera sea el método empleado deben cuidarse los siguientes aspectos:
o

Estado de la circulación distal (pulso, temperatura de los dedos y mano).

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o o o o

Estado de la sensibilidad: adormecimiento de los dedos, sensaciones parestésicas. Movilidad de todas las articulaciones que han quedado libres: hombro, codo y dedos. Cuidar que el fragmento proximal de fractura no se haya desplazado bajo la piel y amenace con comprimirla. Reponer vendaje en ocho.

Plazo de inmovilización: mientras más joven sea el paciente, e l plazo de inmovilización es más breve:
o o

En los niños bastan 3 semanas. En los adultos jóvenes, son suficientes 4 a 5 semanas.

Luego se mantiene al paciente con cabestrillo por 15 días. Los índices de buena consolidación son clínicos y están dados por est abilidad de los segmentos óseos y ausencia de dolor. Los signos radiográficos de consolidación son mucho más tardíos. Desde el mismo instante en que se retira la inmovilización, debe estimularse el movimiento de los dedos, codo y hombro. Es excepcional la necesidad de recurrir a la acción de un kinesiólogo.

Tratamiento quirúrgico
Es absolutamente excepcional y está indicado en circunstancias muy especiales y muy raras: Fracturas expuestas. Fractura con varios fragmentos dispersos y amplia separación de los extremos óseos. Fracaso en obtener una reducción aceptable en casos de fractura con gran separación de los fragmentos. Compromiso de los vasos subclavios: compresión o ruptura. Compresión de los troncos nerviosos del plexo braquial. Fractura del extremo distal con grave lesión de los ligamentos coraco -claviculares y acromio-claviculares y ascenso acentuado del extremo de la clavícula fracturada. Probablemente esta sea la indicación de cirugía más frecuente en la clavícula fracturada. Fractura en hueso patológico, no tanto para resolver el problema de la fractura como para obtener una biopsia. Los procedimientos empleados varían, tanto de acuerdo al tipo de fractura como a la preferencia del cirujano: Placa de compresión. Clavo intramedular (Steiman, Kirschner, Rush, etc.). La indicación quirúrgica debe ser muy justificada y usada sólo en casos ineludibles, realizadas siempre por el especialista. Cicatriz viciosa, queloídeas, adheridas al hueso, son algunas de las complicaciones a nivel de la piel y celular; no son infrecuentes las infecciones de la herida; debe considerarse que la más grave de

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todas las complicaciones, la pseudoartrosis, se genera casi exclusivamente en fracturas tratadas quirúrgicamente. Con frecuencia el traumatólogo es solicitado p ara intervenir quirúrgicamente (osteosíntesis) una fractura de clavícula por razones puramente estéticas. La contraindicación debe ser terminante. La lista formidable de complicaciones señaladas son suficientes como para disuadir definitivamente al médico tratante. Al enfermo se le debe explicar las razones de esta contraindicación y lograr la renuncia a su pretensión.

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FRACTURAS DEL HUMERO

Para su estudio las dividiremos en tres regiones: 1. Fracturas del extremo superior del húmero. 2. Fracturas de la diáfisis humeral. 3. Fracturas del extremo distal (por razones anátomo funcionales se discuten junto a las fracturas de codo).

1. FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14): a) La cabeza humeral b) Del troquíter c) Del cuello del húmero

Figura 14
(a) Fractura del troquíter.

(b) Fractura del cuello anatómico del húmero.

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a) Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.

b) Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso. Se describen tres tipos de fracturas del troquíter: Fractura conminuta con gran compro miso óseo. Fractura sin desplazamiento del fragmento. Fractura con desplazamiento del fragmento. Fractura del macizo del troquíter : Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo. En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan. El pronóstico es bueno y la consolidación es ráp ida. El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses. El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de: Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo. Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides. Grado de la potencia de los músculos del hombro. Obesidad. Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico. Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho. En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.

Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento : Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad

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del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.

Fractura del troquíter con desplazamiento : Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion. El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal. Ello requiere una intervenci ón quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción. Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.

Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común. Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles. No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios. El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se rec upera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil. Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado. Factores adversos a la buena recuperación: Inadecuada rehabilitación Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil. Musculatura con desarrollo deficiente. Obesos. Arrancamiento óseo con desplazamiento del fra gmento. Diagnóstico tardío.

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c) Fracturas del cuello del húmero
También denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.

Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años. En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro. A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.

Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para lo s enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía. La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo. Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.

Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial. La sola proyección anteroposteri or no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para consegu ir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro -esternal. 1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto direct o. En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.

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La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter. Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad. Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo. Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los movimientos del hombro. La recuperació n se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación. 2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción. El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo -diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción. Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna. En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad que da así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez. Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo. Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas. Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor. Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada. La angulación de los ejes céfalo -diafisiarios, no determinan una in capacidad importante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitie ron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz. Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites: a. Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal.

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La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico. b. Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años. La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro. Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada. Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en qu ién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad. Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, s e inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura. Se retira el yeso de abducción (toraco -braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrill o.

2. FRACTURAS DEL CUELLO ANATOMICO
El rasgo de fractura se produce en el plano del cartílago de crecimiento (disyunción) en el niño, o en el resto que de él haya quedado en el joven o en el adulto. Por ello son extraordinariamente raras cuando ya terminó el período de crecimiento, en que la epífisis quedó soldada al resto del hueso; son más frecuentes en el niño, donde la fuerza del traumatismo es capaz de producir la disyunción epifiso-metafisiaria a nivel del cartílago aún persistente.

Figura 15
Fractura del cuello quirúrgico (o subcapital). (a) Sin desplazamiento. (b) Desplazada.

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así como la reducción quirúrgica. La reducción operatoria queda limitada a desplazamientos extremos. El ascenso y la deformación en varo del húmero limitan el movimiento de abducción. de existir deformaciones importantes. no es frecuente el enclavamiento de los fragmentos de fractura. generalmente mantenida por interposición de partes blandas. Sin embargo. Si hubiese quedado una discreta mala reducción. llevan implícitos el riesgo inminente de una necrosis avascular de la epífisis. en caso de desplazamientos irreductibles. Las maniobras violentas tendientes a reducir los fragmentos. Si hay una desviación en los ejes céfalo -diafisiarios (en valgo o varo) ésta no excede los 15° a 20°. En relación a lo que ocurre en el niño. Después de 2 a 3 semanas se retira el yeso. tal cual suele ocurrir con la fractura subcapital d el cuello del fémur. éstas deben ser co rregidas. hay dos situaciones diferentes: a. En el adulto: es extraordinariamente rara y se produce en el plano del resto del cartílago de crecimiento. con acentuado ascenso incorregible del húmero. Debe cuidarse atentamente la actividad muscular del hombro con ejercicios activos. La complicación de la necrosis avascular de la epífisis humeral es excepcional. y se mantiene el miembro sostenido por un cabestrillo. generalmente están comprendidos músculos o el tendón del bíceps entre los fragmentos. llevan a la pseudoartrosis. de modo que. Las dos deformaciones que con frecuencia se observan son el ascenso de la diáfisis. en estas circunstancias no procede ningún procedimiento de reducción. b.El desplazamiento de los fragmentos casi siempre es moderado y no necesita de ninguna maniobra reductiva. la extrema separación de los fragmentos. La capacidad de revascularización de la epífisis a través de la línea de fractura es escaso. Basta una simple inmovilización con un vendaje tipo Velpeau por espacio de 2 a 3 semanas. si la deformación excede los 25° a 30°. o con gran separación de los fragmentos. Se usa un yeso colgante que corrige el ascenso del húmero y el varo. y la angulación en varo del fragmento distal. ésta se corrige en forma espontánea en el curso del crecimiento. 69 . que llega a chocar contra el acromion. El poder de remodelación de los segmentos fracturados ya es nulo. de modo que con frecuencia en este tipo de fractura se produce la necrosis avascular de la epífisis. Si los desplazamientos descritos son moderados. vale la pena respetar la posición de los fragmentos y no someterlos a nuevos desplazamientos. La reducción quirúrgica es de indicación excepcional. se puede intentar una reducción manual seguida de una inmovilización tipo Velpeau.

deformación del contorno del brazo. Con frecuencia el desplazamiento de los fragmentos es evidente. quistes. 3. menos frecuente. en un movimiento de rotación brusco e intenso.). impacto de bala contra el hueso. impotencia funcional. etc.. obedecen a algunas de estas causas. 70 . y está determinado. caídas de lado en que el brazo se estrella contra un bord e duro sobre el cual se hace palanca. etc. será oblícuo o espiroídeo. sea por la fuerza del impacto mismo. es posible encontrar casi todos los síntomas y signos: dolor. El nivel de la fractura. de la arteria humeral. La lesión del radial y. Síntomas Como en toda fractura diafisiaria. Variedades anatómicas Son múltiples las formas de fracturas y ello está determinado por el mecanismo de producción. etc. accidentes automovilísticos. Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo único y horizontal. o por la acción de las masas musculares insertadas en los fragmentos libres. Golpes directos. movilidad anormal. directamente aplicadas sobre el brazo. o al lanzar con fuerza una piedra. Si la fractura se ha producido por un trauma de poca intensidad al apoyarse simpl emente sobre el codo. habrá varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o por acción de un proyectil. FRACTURAS DE LA DIAFISIS DEL H UMERO Generalidades En la inmensa mayoría de los casos se presentan en adultos. son mecanismos muy frecuentes. alteración de los ejes. debe hacer sospechar de inmediato en una fractura en hueso patológico (metástasis. ya sea pr oducidas por el agente traumático mismo o por el segmento óseo fracturado. En general la fractura se produce por un trauma violento y por ello es dable esperar que haya lesiones secundarias. mieloma. es determinante en el desplazamiento de los fragmentos. crépito.En estas condiciones se plantea la indicación quirúrgica. en plena actividad y como consecuencia de acciones violentas. en r elación a los puntos de inserción muscular. displasia fibrosa.

que ayuda a fijar y mantener la alineación de los fragmentos. Si resulta fácil. se constituyen en un activo manguito compresivo. Inmovilizar el brazo con férulas rígidas de cartón. 3. La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve.Tratamiento Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas. En estas condiciones. de existir. en el esquí. para conseguir la corrección de la angulación y del acabalgami ento si los hubiera. accidentes automovilísticos. la consolidación es rápida y clínicamente el foco de fractura está bastante firme a la décima semana. Si las condiciones aún son mejores. gracias al manguito muscular que le es propio al húmero. manteniendo la tracción. de patines. Se fija la férula con un yeso circular. Si ello no fuese posible. el peso mismo del brazo actúa como una suave tracción longitudinal. Tratamiento definitivo La diáfisis del húmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien vascularizadas. o con un vendaje elástico suavemente compresivo. Si fuese posible. inyectar anestésico en el foco de f ractura (novocaína. la movilidad anormal y la contractura de las masas musculares acrecientan el dolor y la a ngustia del paciente. Así inmovilizado. 2. desde el hombro hasta el codo. que hacen necesario tener presente algunas medidas de tratamiento urgente: Ocurren en campos deportivos. La reducción así conseguida se conserva. tablillas de madera o yeso. 5. Es importante investigar la existencia de una parálisis radial y. 6. que le aportan al hueso una abundante irrigación. de la bicicleta. 7. caídas del caballo. inyectar analgésico intramuscular o endovenoso. etc. Se debe proceder con rapidez: 1. 71 . Mientras se coloca el yeso debe mantenerse una sostenida tracción desde el codo. 4. en la mayoría de los casos no son necesarias complejas maniobras de reducción ni mucho menos están indicadas la intervención quirúrgica con este objetivo. sacar la ropa y descubrir el brazo fracturado. rodea al codo y se dirige hacia arriba por la cara interna hasta la axila. La inmovilización definitiva se consigue con un férula de yeso que desciende desde el ac romion por la cara externa del brazo. Ello hace que la reducción sea fácil de conseguir y de mantener. dimecaína). y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera. enviar a un serv icio de la especialidad. dejar consignado el hecho. Tracción en el eje suave y sostenido para alinear y desrotar los fragmentos. fijar el brazo al tórax e inmovilizarlo con un vendaje tipo Velpeau con vendas de género o yeso. Son dolorosas y el brazo péndulo exacerba el dolor.

Sujeto con correas circulares permite a justar la compresión en la medida que el edema vaya desapareciendo (técnica de Sarmiento). Cualquiera sea el tipo de inmovilización elegido. el callo aún no esta osificado del todo. rotaciones y acabalgamiento de los fragmentos que en un principio pudieron ser muy notorias. ausencia de dolor y posibil idad de movilizar las articulaciones. tienen una significación mayor que la imagen radiográfica. Los signos clínicos de firmeza del foco de fractura. La consolidación es rápida y los re sultados funcionales en general son excelentes. el brazo queda sostenido por un cabestrillo y se continúa con la actividad de todas las articulaciones y masas musculares. pero el proceso de consolidación existe y llegará a su fin en poco tiempo más. se comprueba firmeza en el foco de fractura. ausencia de dolor. El procedimiento terapéutico descrito es suficiente para tratar en forma correcta la gran mayoría de las fracturas de la diáfisis humeral. mayor libertad para realizar movimientos simples. se mantiene por un plazo de 6 a 8 semanas. El control radiográfico realizado en esta oportunidad puede no demostrar signos suficientes de consolidación.El antebrazo se sostiene en un cabestrillo (Figura 16). En circunstancias especiales. codo. mano y dedos. desde el primer día. 72 . Figura 16 Yeso colgante Deben iniciarse movimientos del hombro. la inmovilización de yeso descrita puede ser sustituida por un manguito plástico que abarca desde el borde inferior de la axila hasta encima de la epitroclea. y que quizás despertaron la sospecha que no pudieran ser reducidas con tan simples métodos ortopédicos. La inmovilización puede ser retirada. Se consigue la corrección de angulaciones.

dada la estrecha relación entre el nervio y la diáfisis del húmero. resulta poco menos que imposible liberarse de la imputación. lado radial. También lo está el movimiento de extensión de los dedos en las articulaciones metacarpo falángicas y del pulgar. no interfieren en los buenos resultados estéticos ni funcionales. Exceptuando estas dos circunstancias. Teniendo presente que en n o menos del 85% de los casos la lesión neurológica se recupera en forma espontánea en un plazo variable de 4 a 12 semanas. N o son pocos los casos en que el médico ha sido injustamente inculpado como responsable de la complicación. que 73 . Se presenta en fracturas que comprometen la porción media de la diáfisis. A este nivel. El diagnóstico de la lesión es fácil y los signos que la identifican son evidentes: Mano caída. difícilmente puede escapar al desplazamiento óseo y queda comprimido o traccionado por ellos. de carácter benigno. si ella no fue registrada en forma previa a la iniciación del tratamiento. En otro sentido. Mientras la recuperación se va produciendo. de recuperación espontánea. No debe descuidarse el apoyo psíquico del enfermo. si las circunstancias lo permiten. Compromiso del nervio radial Es una complicación relativamente frecuente (19%). La complicación debe ser diagnosticada de inmediato y consignada en el protocolo de ingreso. y en los intentos de reducción puede agravarse el daño ya producido. adquieren una especial gravedad. Disminución de la sensibilidad del dorso de la mano. debe pedirse la asesoría del neurólogo. evitando. angulación y acabalgamiento del segmento distal. debe cuidarse de la posición de la mano y dedos. con férula antebraquio palmar. La reducción manual del desplazamiento de los fragmentos no logra liberar al tronco nervioso de su aprisionamiento junto a los fragmentos fracturados. con desplazamient o. no está indicada la exploración quirúrgica precoz. Así mismo. se debe pensar en la conveniencia de una exploración quirúrgica y neurológica del tronco nervioso. no son raras la lesiones del nervio en fracturas del tercio distal.Pequeñas angulaciones (5 a 10°) o acabalgamiento (1 a 2 cm). debe cuidarse que la función muscular comprometida sea por una correcta kinesiterapia. complementa da con estimulación eléctrica de la función muscular. Resulta acons ejable informar de inmediato de la existencia de la complicación y sus consecuencias a sus familiares directos. que confirma y perfecciona el diagnóstico. Si transcurrido este plazo no existieran signos clínicos ni electromiográficos de recuperación. la lesión del radial por fracturas del húmero por armas de fuego o por graves fracturas expuestas. y con frecuencia la lesión es candidata a una exploración y reparación quirúrgica. o rotación de los fragmentos. el tronco nervioso va firmemente aplicado al hueso por los músculos y tabiques aponeuróticos. en todas las demás la le sión del nervio corresponde a una neuropraxia. la posición viciosa de la mano. El movimiento de supinación está perdido.

Las indicaciones legítimas nacen de situaciones directa o indirectamente creadas por la fractura misma: Importantes desviaciones de los fragmentos. el manejo de las múltiples lesiones de estos enfermos se ve grandemente entorpecido por la fractura del húmero. En el politraumatizado. irreductibles. compromiso del radial. elementos de osteosíntesis que se desprenden de los extremos óseos. 74 . En ellos resulta imposible mantener la inmovilización ni la reducción por métodos ortopédicos. La intervención va dirigida a resolver el problema neurológico. y obtener material para una biopsia que determine el diagnóstico correcto. secuelas cicatriciales en los músculos del brazo. excitados. Retardo de consolidación. El compromiso tardío del radial por atrapamiento del tronco nervioso por el callo óseo es excepcional. quistes. Son mucho más frecuentes y graves las complicaciones derivadas del acto quirúrgico. seguida de fijación quirúrgica. mieloma. etc. Indicaciones quirúrgicas de las fracturas de la diáfisis humeral Son extremadamente raras. infecciones. y su indicación debe ser considerada como excepcional. La indicación quirú rgica es doble: resolver el problema de la fractura con una osteosíntesis estabilizadora. Compromiso del radial que. constituyen una lista de complicaciones no poc o frecuentes. la fractura suele estar ya consolidada. que aquéllas generadas por el tratamient o ortopédico. son pocos los servicios de la especialidad en que todavía se mantiene como norma la osteosíntesis como tratamiento de elección en este tipo de fracturas. etc.).puede caer en estados de angustia y depresión frente a una recuperación más lenta de lo que esperaba. deben ser objeto de una exploración. alcohólica. pseudoartrosis. Casi siempre la causa está en la interposición de partes blandas. con patología psíquica. que revelen un acentuado retardo o ausencia de consolidación transcurridos 2 a 3 meses de un tratamiento correctamente realizado. Fracturas en hueso patológico (metástasis. que difícilmente puede ser inmovilizada por métodos ortopédicos. Signos clínicos y radiológicos evidentes. después de 2 a 3 meses de evolución. aún no manifieste signos de recuperación. Fracturas del húmero en enfermos agitados.

GENERALIDADES Son varias las consideraciones que obligan al médico. la más sensible a los efectos de los traumatismos. entre todas las articulaciones. aun la contusión más simple lleva en sí el inminente riesgo de una rigidez incapacitante. adquieren una extrema gravedad. si el tratamiento no es correcto. aún no especialista . EPICONDILITIS TRAUMATICA 4. FRACTURAS DE OLECRANON 1. CONTUSION SIMPLE DEL CODO 3. 75 . incluso aquellos tradicionalmente considerados como intrascendentes. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO 7. En no pocas ocasiones. leves en apariencia. sobre todo en el niño.LESIONES TRAUMATICAS DEL CODO 1. Con frecuencia. FRACTURAS DE CODO 5. Quizás sea el codo. a tener un muy buen conocimiento de la patología traumática del codo: Son extraordinariamente frecuentes. FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL HUMERO 6. fisuras de la cabeza del radio. son vistas y tratadas por médicos no especialistas. pequeños arrancamientos osteoperiósticos en la epífisis. muchas de estas lesiones traumáticas. como contusiones. GENERALIDADES 2. las fracturas por ejemplo. creando problemas terapéuticos muy difícil es de resolver.

Necesidad de recurrir a procedimientos quirúrgicos. ejecutada y controlada. constituyen los principios básicos en el éxito del tratamiento. puede llevar a una limitación funcional definitiva. Un tratamiento descuidado o imprudente. Rehabilitación inteligentemente planificada.Si no hay en ellos un claro concepto. Edad del paciente. por el menor tiempo posible. La normalidad del movimiento se consigue en uno o dos meses. aumento de volumen difuso. El edema peri -articular provocado por un traumatismo a veces intrascendente. Plan de recuperación funcional mal concebido o peor realizado. constituyéndose en una masa fibrosa peri-articular que limitará. se organiza con rapidez. Movimientos forzados de estiramiento. sobre todo en niños. Se presenta con dolor. en la medida que concurran otras circunstancias agravantes como: Magnitud del traumatismo y daño articular. limitación funcional. el proceso de recuperación será progresivamente más difícil. De ello debe ser advertido el paciente o sus padres. flexión o extensión articular sólo lograrán provocar dolor. Empleo de elementos metálicos para conseguir la reducción o fijación de segmentos óseos fracturados. Por el contrario. Los factores negativos expresados son aún peores. sinoviales y ligamentos. factores como: Reducción y fijación estable de los fragmentos óseos. 76 . 2. En esta articulación hay una tendencia extraordinaria a la formación de adherencias en los repliegues capsulares. se reinician los movimientos activos con suma prudencia. El examen radiográfico es normal. agravación del edema peri-articular y el riesgo de rigidez es inminente. a mayor edad. CONTUSION SIMPLE DEL CODO Es un accidente frecuente. espera ndo una recuperación muy lenta. Basta con inmovilizar con un yeso cerrado o en una férula durante diez días. Inmovilización de la articulación en forma perfecta. No debe ser considerado como un accidente banal o intrascendente. el manejo del enfermo puede ser defectuoso y la amenaza de rigidez articular es inminente. la amplitud de los movimientos. quizás en forma definitiva.

Ultrasonido o ultratermia. Ocurre así en pacientes en los que por su trabajo (mecánicos. y la sintomatología puede perdurar o agravarse durante muchos meses. obreros. etc. Se trata. rebelde e invalidante. que suele mantenerse dolorosa pese a todos los tratamientos. exacerba el dolor. Es una lesión muy frecuente. se llega a la inmoviliza -ción con yeso por 30 a 40 días. La etiopatogenia no es bien clara. Podría suponerse que hay lesión crónica. Puede presentarse en forma insidiosa. sobre todo si el paciente reanuda actividades violentas en forma prematura. siempre en un movimiento de prono-supinación con codo en semi -flexión o extensión. en el sentido que ponga en riesgo la función de la articulación. es muy rebelde. 77 . Los movimientos forzados de prono -supinación. Inyecciones locales de corticoides. o bien por la acción repetitiva del movimiento a lo largo del tiempo. dada la rebeldía de la lesión. hast a llegar a una intensidad tal que llega a inhabilitar el movimiento del codo. Antiinflamatorios.3. Con frecuencia. dueñas de casa. el cuadro descrito se inicia bruscamente a raíz de esfuerzo físico violento. la presión de la zona descrita durante el examen médico. Con frecuencia se constituye en un problema para el médico tratante . en realidad. El enfermo debe ser advertido desde el primer momento sobre los siguientes puntos: Que no es una lesión grave. de desgarro o desinserción parcial de fibras músculo -tendinosas de los prono-supinadores y radiales a lo largo de su inserción en la extensa zona de la cara externa del codo y 1/3 superior del radio. a limitar o suspender la actividad de la articulación. debido a la acción violenta de prono-supinación del antebrazo contra una fuerza tenaz. muy dolorosa e invalidante. a lo largo de los músculos radiales. de una epicondilitis traumática aguda. En ocasiones. Sin tratamiento o sin adecuado reposo. Que obliga para su mejoría. la lesión no mejora. Se inicia en la región externa del codo y puede abarcar desde el epicóndilo e irradiarse por todo el borde externo del antebrazo. El dolor se intensifica al cargar un objeto pesado. No son infrecuentes las recidivas. dolorosa. en la mayoría de los casos. EPICONDILITIS TRAUMATICA También conocida como "codo del tenis". frente a dolor muy intenso y rebelde. lentamente progresiva. y sobre todo al realizar movimientos forzados de prono-supinación. aun con buenos tratamientos. Tratamiento Reposo de la articulación del codo. Que es una patología traumática. realizan movimientos de prono-supinación generalmente con el codo extendido.) o por práctica intensa de deportes (tenis). bloqueando el movimiento de prono -supinación.

por ejemplo.. FRACTURAS DEL EXTREMO DI STAL DEL HUMERO Considerando la ubicación anatómica del rasgo de fractura. II. de apófisis coronoides. número y extensión de los rasgos de fractura y que en la práctica hacen muy difícil un intento de clasificación completa y exacta. Fracturas del cóndilo externo 3. posición del codo al caer sobre un plano duro. fisuras. 78 . que por su pequeña magnitud pudieran ser consideradas como intrascendentes.El tratamiento quirúrgico ha sido preconizado. Fracturas del extremo proximal del cúbi to. Aunque es evidente que la gravedad de la lesión está en directa relación con la magnitud del daño óseo. FRACTURAS DE CODO Son aquellas que comprometen algunos o todos los extremos epifisiarios que constituyen la articulación. así como el grado de recuperación funcional de la articulación. su indicación es excepcional. Fracturas del extremo distal del húmero. a mantener una conducta muy prudente al emitir juicios pronósticos respecto al tiempo de evolución. Ello obliga. eliminando con ello la tensión a que los músculos se encontraban sometidos en su inserción normal. o de los cóndilos externos o medial. arrancamientos de pequeños fragmentos condíleos. descuidados en su tratamiento. etc. tipo de caída. I. ante casos muy rebeldes a todos los demás tratamientos. III. en todos estos casos. son factores que determinan una gran variedad en la orientación. Fracturas del extremo proximal del radio. terminen en un desastre como puede ser una rigidez del codo. cualquiera sea la magnitud del daño óseo. 4. no es menos cierto que fracturas pequeñas. suelen traer complicaciones y secuel as inesperadas. No es excepcional que pequeñas fisuras de la cabeza del radio. Fracturas supra-condíleas 2. se las divide en tres grupos principales: 1. se suturan en un nivel más bajo. arrancamientos mínimos de la apófisis coronoides. Todas ellas son muy frecuentes. etc. y deben ser consideradas como de pronóstico reservado. Se limita a desinsertar los cuerpos musculares prono-supinadores en toda su extensión. Así comprenden: I. una miositis osificante. especialmente en niños. Fracturas del cóndilo interno Magnitud del traumatismo.

Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal Se constituyen en una de las lesiones traumáticas del codo más frecuentes en el niño y en el adolescente. Dolor. Fracturas supra-condíleas de rasgo transversal. constituyen el cuadro clínico. Así se encuentran fracturas supra -condíleas de dos tipos (Figura 17): Fracturas por extensión. como primera medida. (a) y (b) Fracturas por extensión. Fracturas por flexión. la metáfisis inferior del húmero no resiste la fuerza del impacto y se fractura. aumento de volumen. deformación del codo e impotencia funcional. (c) 79 . Se impone. a. Fracturas supra-condíleas con rasgo en T o en Y (i ntra-articulares). Fracturas supra-condíleas Se pueden distinguir dos tipos principales: a. lateral y oblícuas.1. riesgo de complicaciones (vasculares y nerviosas) y secuelas como alteraciones en el desarrollo de la epífisis o en la funcionalidad de la articulación. y (d) Fracturas por flexión. El niño cae de bruces apoyando la mano en el suelo. Deben ser consideradas como de extrema gravedad dada la complejidad de su tratamie nto. el examen radiográfico de ambos codos en posición antero posterior. Figura 17 Fracturas supra-condíleas del húmero. b.

Fracturas por extensión Sin duda. 6. El extremo proximal. Los ejercicios de los dedos y hombro deben empezarse desde el día siguiente. Presión manual de atrás hacia adelante o sobre el fragmento distal (epifisi -sario). mientras el fragmento distal lo hace hacia arriba y adelante. Anestesia general. epifisiario. La posición de este fragmento se constituye en un elemento altamente peligroso para la integridad de la arteria humeral. en ellas el rasgo de fractura oblícuo se dirige desde la cara anterior del hueso hacia abajo y atrás. aguzado y cortante se desplaza hacia adelante y abajo. es traccionado hacia arriba y atrás por acción del tríceps. 4. 8. c on compresión manual. se lleva el codo a una posición de flexión de 45° aproximadamente. Tracción longitudinal del miembro. Control radiográfico. 80 . se dirige desde la cara anterior del hueso hacia atrás y arriba. o limitación anatómica con deformaciones en va lgo o varo del eje braquio-antebraquial. 9. cubital o radial. para un control permanente. Ello obliga a un estudio inmediato que descarte el compromiso vascular o nervioso. necesariamente determinarán alteraciones funcionales: limitación en la flexión y extensión del codo. la reducción de los fragmentos no admite espera y debe ser realizada de inmediato. posterior o laterales del fragmento distal. el fragmento proximal se desplaza hacia atrás y abajo. y de adelante hacia atrás en el fragmento proximal. Manteniendo con firmeza la tracción longitudinal para impedir el cabalgamiento. El niño debe quedar hospitalizado. Se corrige el desplazamiento lateral. si se comprueba lesión de estos elementos. el rasgo de fractura es oblícuo. Desviaciones en angulación anterior. las fracturas por extensión son las de mayor frecuencia (90%). nervios mediano. la fractura se fija con una férula posterior braquio palmar que envuelva los 4/5 del perímetro del miembro. mano y dedos. 11. 5. La reducción de ambos tipos de f racturas debe ser perfecta. Conseguida la corrección perfecta y comprobada la indemnidad del sistema vascular y nervioso. Fracturas por flexión Son mucho más raras. 7. durante por lo menos 48 horas. si lo hay. 10. Control radiográfico. el fragmento distal. Fijación del foco de fractura con dos alambres de Kirschner a percutáneos. Comprobación permanente del estado de la circulación e inervación del antebrazo. 3. manteniendo firmemente la flexión del codo. 2. En ellas. Tratamiento En la inmensa mayoría de los casos se consigue con medios manuales: 1.

espasmo. puede dañar de inmediato el tronco del mediano. por edema post-reducción y que no fue detectado a tiempo. en su desplazamiento anterior. El daño vascular debe ser reparado de inmediato. son complicaciones tardías frecuentes. La gravedad de la lesión vascular o nerviosa que se está generando. compresión. Por último. La comprobación de cualquiera de estas complicaciones. por aplicación de yeso apretado. Rigidez cicatricial o miositis osificante. Defecto similar es posible. cubital o radial. o sección de la arteria. una contusión. sea por contusión. 2. mano fría. Complicaciones tardías Consolidaciones viciosas. ruptura de la íntima y trombosis. El fragmento proximal. La consecuencia se traduce en una contractura isquémica de Volkmann. sino que una instrumentación especializada. o de haber abierto o retirado el yeso. seguidas de la contractura isquémica de Volk mann pueden ser también producidas por colocar el codo en una flexión forzada. Puede encontrarse un hematoma a tensión intra-aponeurótico. pálida. obligan a una corrección inmediata de la causa generadora de la complicación. lleva también a la necrosis isquémica. Si después de haber conseguido una reducción perfecta de los fragmentos. explican lo obligatorio del control permanente del proceso de evolución y la urgencia del tratamiento corrector de la complicación. Complicaciones inmediatas En general no pueden ser evitadas y se refieren a lesión de la arterial braquial. en caso de grave da ño de la placa epifisiaria del húmero. Rigidez de los movimientos de flexo -extensión o prono-supinación por mal manejo de los procedimientos de recuperación. dolorosa). Es aconsejable el concurso de un cirujano vascu lar que posea no sólo una técnica adecuada.Complicaciones La fractura en estudio debe ser considerada como un accidente grave. la velocidad de su progresión y la irreversibilidad del daño producido. los signos de isquemia persisten (ausencia de pulso radial distal. con desviaciones del eje. La amenazan complicaciones que se generan en dos momentos diferentes: 1. sea en varo o valgo (cúbito varo o valgo). especialmente de origen vascular. el hematoma de fractura dentro del espacio aponeurótico de los músculos del brazo y antebrazo (síndrome del comportamiento). 81 . Lesiones vasculares. se debe ir de inmediato a la e xploración quirúrgica. trombosis o ruptura del tronco arterial. espasmo irreversible.

Si la deformación se comprueba antes de transcurridas 2 a 3 semanas de evol ución. cuidadosos y controlados. proced er a la osteotomía correctora. generalmente corresponden a traumatismos del codo. Fracturas expuestas. En cambio. 82 . Proceso de rehabilitación llevado con mucho cuidado. si la fractura ha pasado el mes de evolución. Todas ellas requieren tratamientos quirúrgicos adecuados al tipo de la lesión. Fractura supra-condílea mal consolidada La fractura consolida con el eje longitudinal del antebrazo en varo o en valgo. la fractura en estudio adquiere caracteres clínicos que la apartan del esquema descrito: Fracturas irreductibles. control permanente del médico tratante. ortopédica. siempre que cumplan las condiciones de un buen manejo del paciente: Diagnóstico correcto y precoz. sólo con ejercicios activos. Fracturas con compromiso vascular o nervioso irreversible con maniobras manuales.Pronóstico En general los resultados finales son excelentes. una vez conseguida la consolidación perfecta y que el proceso fisiopatológico post-traumático haya cesado. Fracturas supra-condíleas en la edad adulta Son muy poco frecuentes. Proscribir terminantemente toda maniobra pasiva para conseguir la flexión o extensión del codo. en tal caso. Casos especiales Excepcionalmente. Los especialistas prefieren. muy violentos y van acompañados de verdaderos estallidos de la epífisis. la reducción ortopédica será imposible. Reducción perfecta y estable de los fragmentos. proscribir masajes y maniobras tendientes a "romper adherencias". Reducción y estabilización quirúrgica. Deberá practicarse la corrección quirúrgica. Generalmente se realiza pasados 6 a 12 meses de ocurrido el accidente. cabe la posibilidad de una corrección forzada. Reparación del daño neurovascular. Fracturas inestables. Esperar con tranquilidad y confianza que la recuperación de la movilidad completa se habrá de conseguir. Tracción continua desde el olécranon.

Generalmente el proceso termina con una reducción quirúrgica extremadamente difícil y cruenta. inserciones tendinosas). La epífisis supe rior del cúbito. desde la partida. golpea directamente contra la polea humeral. tornillos. Fracturas supra-condíleas con rasgo intra-articular (intercondíleas) Son propias del adulto y se producen por caída violenta contra el suelo. firmes. Tratamiento ortopédico Consiste en la reducción de los fragmentos con tracción man ual del miembro. Riesgo inminente de generar una miositis osificante. Las circunstancias que generan esta situación son: Destrucción y fragmentación de las superficies articulares. La reducción puede llegar a ser perfecta. Rigidez del codo. Se discute cuál debe ser el ángulo en que debe inmovilizarse el codo. entre los dos cóndilos. la línea de fractura que allí se produce los separa en más o menos grado y genera el rasgo en forma de Y o en T. 83 . Adherencias extensas. La inmovilización funcional del codo es en 90°. los resultados funcionales generalmente son deficientes. según sea e l grado de oblicuidad del rasgo que compromete la zona metafiso-diafisiaria. aun conseguida la reducción. el tratamiento es similar a la fractura de este tipo ocurrida en el niño o adolescente. con su superficie articular en forma de cuña.En los casos excepcionales en que la fractura supracondílea sea transversal. ligamentos. b. El paciente debe ser advertido de ello desde el primer momento. y aunque la reducción de los fragmentos sea satisfactoria. sobre las partes blandas peri -articulares (cápsulas. sea muy malo en lo que a función del codo se refiere. Debe ser considerada como una fractura extremadamente grave. Desplazamientos laterales y anterior de los fragmentos epifisiarios del húmero. Inestabilidad de ellos. Difícil o imposible reducción perfecta de los fragmentos. Empleo casi obligado de placas. seguida de compresión bimanual de ambos cóndilos que se encontraban separados. etc. La lista de factores negativos es formidable y justifica que el pronóstico. sin compromiso del resto de la epífisis. Tratamiento Son dos los procedimientos posibles a usar: 1. fijas a los extremos óseos. Hay autores que prefieren una inmovilización con el codo en extensión de 110° aproximadamente.

Debe quedar reservada para aquellos casos. A veces la radiografía no muestra en su verdadera magnitud el segmento fracturado. se dirige hacia abajo y adentro. Constituye una operación difícil. De allí se explican los desplazamientos que puede sufrir el cóndilo fracturado. 2. Fracturas del cóndilo externo También es una lesión frecuente en la niñez y la adolescencia. perseverancia. etc. alambres de Kirschner. El desplazamiento que puede llegar a experimentar el fragmento condíleo dependerá de la magnitud del traumatismo sufrido. un tratamiento de rehabilitación cuidadosamente planificado. comprensión del enfermo respecto al procedimiento propuesto. ya que éste. El rasgo de fractura. en gran parte. puede haber desplazamientos entre ellos pasadas varias semanas. cualquiera haya sido el método empleado. oblícuo desde el borde externo de la epífisis humeral. La tomografía axial computada se constituye en un elemento diagnóstico de alta precisión. El fragmento desplazado generalmente es de gran tamaño y compromete una parte importante de la mitad externa de la paleta hum eral. la parte adyacente de la tróclea y parte situada inmediatamente por encima del epicóndilo. confianza y control permanente del médico tratante. muy rara en el adulto. en los cuales las maniobras manuales no han dado resultados en lo referente al buen grado de reducción o estabilidad de los fragmentos. Se repiten controles radiográficos después de la primera semana. 84 . tornillos. realizado en forma perfecta y muy bien controlado por el médico tratante. Tratamiento quirúrgico Trata de conseguir la reducción y estabilidad de los fragmentos con elemento s de osteosíntesis: placas. etc. Resulta trascendente para el éxito del tratamiento. Allí se insertan el ligamento lateral externo del co do y los músculos extensores del antebrazo y mano. La recuperación requiere cuidado. agresiva y destructora de partes blandas.El control radiográfico es obligatorio inmediatamente conseguida la reducción y luego después de colocado el yeso. No se debe confiar en la estabilidad aparente de los fragmentos óseos. no garantiza la estabilidad de los fragmentos y propende a una acentuada rigidez por fibrosis cicatrizal y rigide z posterior. está todavía constituido por cartílago. separa así todo el cóndilo externo del húmero. todo el epicóndilo. terminando en la superficie articu lares de la tróclea. incluyendo por lo tanto. 2. masajes articulares. En este tratamiento quedan formalmente excluidos procedimientos co mo flexiones o extensiones activas y forzadas cargas de pesos. extremadamente complejos.

sino que además experimenta movimiento de rotación que lo desplaza fuera de la articulación.Si la aponeurosis del músculo adyacente. El fragmento es intra-articular y su extracción. Tratamiento Es posible conseguir una reducción satisfactoria y estable. destinas a conseguir la extensión y flexión forzada de la articulación. el desplazamient o lateral y rotatorio puede ser moderado. Con frecuencia. su integridad. hay un desgarro de la aponeurosis muscular. explica la gravedad extrema de la fractura. así. como es el caso de fracturas no diagnosticadas o desplazadas después de un tratamiento deficiente. Queda en una posición invertida: la superficie de fractura mira hacia el plano lateral y la superficie articular mira al interior de la articulación. 3. violentas. el periosteo y el ligamento lateral mantiene. Debe considerarse además que la fractura compromete gravemente la estructura articular. se debe proceder de inmediato a la reducción y fijación quirúrgica. La recuperación funcional debe ser cuidadosa. El procedimiento quirúrgico es exitoso. 85 . edad en que el núcleo epitroclear termina por fusionarse al resto de la epífisis. Si el fragmento óseo se muestra rotado e invertido o las tentativas de reducción manual han fracasado. vigilada en forma permanente por el médico tratante. aunque sea parcialmente. ésta generalmente es estable. Fracturas del cóndilo interno Probablemente corresponde a una de las fracturas más frecuentes del codo. reducción y fijación exigen un tratamie nto quirúrgico. especialmente en lo referente al compromiso funcional del codo. con relativa facilidad desprenden el macizo condilar interno en su totalidad o sólo una parte de él (Figura 18). especialmente antes de los 18 años. se controla con radiografía y se inmoviliza con una férula de yeso por 3 a 4 semanas. Están formalmente prohibidas las maniobras pasivas. Diferente es el caso en que la magnitud del traumatismo es intensa. aun transcurridos varios meses. su reducción manual puede ser fácil y estable. del periosteo y del ligamento lateral. la cara anterior queda mirando hacia el plano dorsal de la articulación. ejercida entre las dos manos del operador. El segmento óseo no sólo es separado de su lecho de fractura. Este hecho. El procedimiento falla si han transcurrido varios días o hay interposición de partes blan das. además gira en sentido vertical en 180°. unido a los anteriores. Si se logra la reducción. Los traumatismos directos o por tracción violenta de los músculos flexores com unes del antebrazo y mano. con la compresión del fragmento contra la epífisis humeral.

así el p roceso cicatricial consecutivo implica el riesgo de la rigidez del codo. gran separación de un fragmento óseo (epitróclea). que se genere una miositis y periostitis osificante peri -articular. además. El sistema capsular y ligamentoso se mantiene intacto y la articulación del codo conserva su estabilidad. repetidos en varias sesiones diarias. Arrancamiento del vértice de la epitróclea con un muy pequeño desplazamiento. el grado de desplazamiento es pequeño. 2. el antebrazo en pronación y la muñeca en flexión dorsal de unos 30° por espa cio de 3 semanas. El tratamiento de estos dos tipos de lesiones descritas es similar. la cicatriz lo fija a la epífisis y el codo adquiere solidez. Por impacto del cúbito en la epifisis inferior del húmero. de acuerdo con la magnitud del segmento comprometido y del grado de su desplazamiento. se les puede dividir en cuatro grados: 1. el fragmento epitroclear es arrancado de la epífisis. Se genera una sinovitis traumática. En la mayoría de los casos. hemorragia y dolor. Se debe prescribir movimientos activos. El enfermo debe ser claramente instruido sobre las características de la recuperación en cuanto a la 86 . el proceso inflamatorio compromete la cápsula y sus ligamentos y ocasiona aumento de volumen. La articulación se inmoviliza con una férula braquio -palmar en ángulo de 90°. y por la tracción violenta es arrastrado hacia abajo. retrasan la recuperación. prudentes. el segmento óseo no ha rotado sobre sus ejes. y es esta lesión de partes blandas la que le confiere especial gravedad al accident e. El verdadero problema terapéutico radica en la rehabilitación de los movimientos del codo. ningún movimiento debe llegar a producir dolor. Son éstos los factores que se confabulan para limitar el movimiento. No es raro. el ligamento lateral interno y la cápsula articular se desgarran.Figura 18 Fractura de la paleta humeral. Así. Si el traumatismo ha sido más violento y el movimiento forzado de valgo del antebrazo es exagerado.

Generalmente se opta por la reducción quirúrgica que permite reponer el fragmento óseo en su sitio. 87 . 3. masajes. frecuentemente comprimido o traccionado por los fragmentos desplazados. con frecuencia se prefiere la trasposición anterior del nervio para alejarlo de la zona cruen ta dejada por la fractura. Las maniobras manuales difícilmente logran extraer el fragmento epitroclear de su posición intra articular y reducido a su posición correcta. acrecientan la hemorragia y el daño del cubital. 4. todo el aparato capsular del codo queda desgarrado y la articulación es llevada a un desplazamiento en valgo extremo y prácticamente tenemos una verdadera subluxación del codo. La recuperación puede demorar meses y debe contemplarse la posibilidad de que no se logre la total recuperación de los movimientos. etc. El tratamiento de las lesiones de estos dos últimos grados. con movilidad activa. progresiva. Se identifica el nervio cubital y se le repone en su sitio correcto. Ello debe ser advertido al enfermo o sus familiares desde el primer momento. con frecuencia exige una intervención quirúrgica. fijarlo y al mismo tiempo reparar los daños en la cápsula y ligamentos desgarrados. la articulación queda ampliamente desgarrada y abierta. Con frecuencia el segmento epitroclear queda incluido dentro de la articulación. El control del m édico debe ser permanente.perseverancia en los ejercicios y en la duración del tratamiento. Quedan formalmente proscritos los movimien tos pasivos. En un grado máximo de violencia del traumatismo. atrapado entre las superficies articulares de los restos de la tróclea y el cúbito. que no debe provocar dolor. Debe haber un control muy frecuente de parte del médico. Se inmoviliza el codo con yeso braquio -palmar por 2 a 3 semanas. Si la magnitud del traumatismo es aún mayor. con frecuencia consiguen dañar aún más las partes blandas desgarradas. el arrancamiento de la epitróclea puede ser extenso. carga de pesos colgantes. En lesiones de este tipo debe investigarse el compromiso del nervio cubital. se cambia la inmovilización a férula abierta y se inicia la rehabilitación prudente. La fuerza y magnitu d de las maniobras realizadas con ese objeto.

lateral y oblícuas. La fisura es a veces tan fina que puede pas ar inadvertida. con facilidad induce a error. Clínicamente el diagnóstico es fácil. les ha costado a muchos pacientes la pérdida de los movimientos del codo. Dado que la magnitud del daño óseo es a veces muy pequeño. 3. pronaci ón y supinación. Debe abandonarse la idea. Debe considerarse con extremo cuidado toda fractura de la cabeza del radio. Fractura por fisura de la cabeza radial. pero sin desplazamiento del segmento fracturado. no es infrecuente encontrarse con fracturas del cartílago o hundimientos de la superficie ósea a ese nivel. Debe exigirse radiografías de excelente calidad en posiciones antero -posterior. cuando ello ocurre. 88 . Si se considera la magnitud del daño óseo. Unido al antecedente de la caída. que puedan pasar fácilmente inadvertidas a un examen radiográfico poco acucioso. en gen eral. aunque no sea sino una pequeña fisura o arrancamiento marginal. apoyando la mano extendida con el codo rígido. El descuido o mal manejo de lesiones aún tan pequeñas. sobre todo en los no especialistas. pueden ser clasificadas en tres tipos clínicos diferentes: 1. 2. muy frecuente. no sólo afecta a la cabeza del radio. el fragmento se mantiene en su sitio. Tratamiento Fisura sin desplazamiento La fractura es estable. se traduce en un desplazamiento de la epífisis a nivel del cartílago de crecimiento. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento. FRACTURAS DE LA CABEZA DEL RADIO Es otra de las fracturas frecuente del codo y que afecta especialmente a los adultos. y dolor preciso a la presión de la cabeza del radio.II. es frecuente que el impacto comprometa la indemnidad del cóndilo externo del húmero. Fractura conminuta. hay dolor. especialmente con los movimientos de pronación y supinación. En los niños. Hay que considerar que la lesión ósea. La fuerza violenta es transmitida a lo largo del radio. Ello es un error. con el codo en posiciones indiferente. El mecanismo de producción ca si siempre es el mismo: caída al suelo. En estas circunstancias el examen radiográ fico es obligatorio. toda la cabeza radial se encuentra comprometida. a veces con los caracteres de un verdadero estallido. que esta fractura es intrascendente y transcurre sin consecuencia. cuya cabeza choca contra el cóndilo externo de la epífisis humeral. inadvertidas en el examen radiográfico.

Dependiendo de las características psicológicas del enfermo puede adoptarse u optarse por dos conductas: En la primera de ellas. se inmoviliza el miembro superior con un cabestrillo. el pronóstico futuro en cuanto a la conservación del movimiento de la articulación. violentos y agresivos. si el fragmento es pequeño . Están proscritos los ejercicios pasivo s. No debe extrañarse que transcurridos varios meses. desobedientes. no se haya logrado todavía una recuperación completa de todos los movimientos. manos y hombro. masajes articulares. en los cuales se sospecha que no van a obedecer las instrucciones referente s a que la rehabilitación necesariamente debe ser lenta. En ambas técnicas. inquietos. extensión y pronosupinación. permitiendo el movimiento de dedos. es preferible inmovilizar con yeso braquio -palmar por 15 a 20 días. La conducta terapéutica va a depender del tamaño del segmento fracturado y del grado de desplazamiento que haya experimentado. que no logran comprender las instrucciones. Corresponde a una fractura netamente intra-articular y en ello radica. se le permite sacar el brazo del cabestrillo 3 a 4 veces al día y se le permite realizar ejercicios activos de flexión. por 2 a 3 semanas. en parte. con el codo flectado en 90º. debe haber un frecuente control del médico: por lo menos 1 a 2 veces a la semana. de los cuales se sospecha que no cumplirán las indicaciones. El codo queda limitado en sus movimientos. La recuperación completa dura 1 a 2 meses. Se retira el yeso y se inmoviliza con un cabestrillo. Pasados 10 días aproximadamente. se va autorizando mayor amplitud en los movimientos y el control clínico debe se r estricto y frecuente. desprendido en más o menos grado. no procede ningún tratamiento activo. El paciente debe ser instruido al respecto. mientras transcurre este plazo. Quedan formalmente prohibidos movimientos pasivos. Fractura marginal con desplazamiento del fragmento Aquí hay un fragmento de tamaño variable. está enclavado y levemente deprimido. extensi ones y flexiones forzadas. así como masajes o carga de pesos. iniciándose en forma precoz la rehabilitación de los movimientos articulares. Se actúa tal cual se hace con las fracturas de primer grado: inmovilización en cabestrillo o con férula de yeso por 3 semanas. es mejor inmovilizar con un yeso braquio palmar por 2 a 3 semanas. etc. de menos de 1/3 de la masa de la cabeza radial. 89 . Ante la sospecha de tratarse de enfermos rebeldes. En enfermos rebeldes. Así. y a partir de ese momento se inicia una rehabilitación con codo libre. prudente y cuidadosa. carga de pesos.

y se permiten los movimientos activos tan pronto el proceso de cicatrización de la herida haya finalizado. pero el de extensión queda limitado a veces en grado extremo. que complica el pronóstico y el tratamiento. además el olécranon sufre una fractura múltiple. Es importante considerar que entr e los objetivos que deben ser conseguidos están: a. actúan en forma conjunta: 1. Es preferible en estos casos resecar la cúpula radial.Fractura conminuta Si el tamaño del fragmento fracturado alcanza más de 1/3 de la superficie articular y si se encuentra desplazado. masajes. Contusión directa por caída con apoyo violento del codo contra el suelo. rotado o descendido. Por tracción violenta del músculo tríceps. Conservar el movimiento de flexión del codo. las maniobras de reducción ortopéd ica no lograrán conseguir una reducción ni una estabilización adecuadas. La recuperación completa logra obtenerse en 2 a 3 meses. El ligamento anular no queda comprometido por la resección. 2. permiten el movimiento de flexión. Por una u otra razón. y lo s movimientos de flexión y prono -supinación se recuperan en forma completa. pesos colgantes. Son dos los procedimientos terapéuticos. Se inmoviliza 2 a 3 semanas con férula de yeso. 90 . Quedan proscritos los procedimientos kinésicos. La función del codo quedará limitada. P or ello es que uniones fibrosas en pseudoartrosis. FRACTURAS DE OLECRANON Son dos los mecanismos que ge neran esta fractura y. No es infrecuente que si la contusión ha sido violenta. etc. b. el olécranon se fractura en su base y la contractura del tríceps se encarga de separarlo de la epífisis cubital. con mucha frecuencia. Debe haber un permanente control de los progresos de rehabilitación. III. movimientos pasivos. no hay ascenso del radio. en forma activa y en contra la gravedad. Conservar el movimiento de extensión. Ello sólo se consigue si hay una sólida fijeza en la unión de la fractura.

el tratamiento puramente ortopédico es de indicación excepcional. Cualquier imprudencia o descuido en el manejo de esta etapa del tratamiento. progresivo. R equiere: Que el olécranon fracturado esté íntegro. placas. se consigue la reducción y firme estabilidad del segmento olecraneano. Que no haya sido separado de su lecho de fractura. puede ser muy largo. Los métodos descritos son muchos. a lo cual se agrega un cerclaje en (8). Por estos motivos. tornillos.). Si concurren estas circunstancias. Debe considerarse que la articulación del codo es extremadamente sensible a los traumatismos. Tratamiento quirúrgico Con el procedimiento quirúrgico. Una separación de más de 5 mm necesariamente va a permitir una fijeza por tejido fibroso. que puede ser un impedimento para los movimientos activos de ex tensión. queda una fuerte compresión inter -fragmentaria en el foco de fractura. tendrá un resultado seguro: rigidez del codo. etc. etc. sobre todo si exigen cierto esfuerzo. hacia la diáfisis. muy prudente. antes de haber conseguido una movilización completa. carga de pesos. empleándos e material firme reabsorbible. causa de rigideces futuras de muy difícil corrección. y no son excepcionales los casos en que pueda llegar a los 10 ó 12 meses. a las maniobras quirúrgicas y a los cuerpos extraños.Tratamiento ortopédico Está indicado en situaciones de excepción. Posteriormente a la osteosíntesis. estrechamente vigilado por el médico. Que en estas condiciones el plazo de recuperación funcional. 91 . capsulares y ligamentosos que en el desarrollo de la cicatrización van creando graves retracciones de partes blandas. La técnica de osteosíntesis más empleada es el "obenque". el enfermo debe ser instruido en los siguientes puntos: Que el plazo de inmovilización será necesariamente largo: 2 meses. movimientos pasivos. El enfermo debe ser cuidadosamente advertido que la recuperación será necesariamente lenta. por espacio de 20 a 30 días. etc. Se inicia un tratamiento de recuperación funcional que debe ser lento. especialmen te metálicos (clavos. Consiste en pasar 2 Kircshner paralelos a través del foco de fractura desde el vértice del cúbito. para llegar a obtener una movilidad satisfactoria. tornillos. el codo se inmoviliza con un yeso en 90°. puede proponerse el tratamiento ortopédico. placas. desarrolla rápidamente intensos procesos inflamatorios sinoviales. alambres. Quedan estrictamente prohibidos masajes.

mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador cuadrado. el fragmento proximal queda en posición neutra. por caída apoyándose con la palma de la mano. Figura 19. el fragmento proximal del radio gira en supinación por la acción del bíceps y supinador corto. 92 . (a) Fractura de antebrazo. Si la fractura es distal a la inserción del pronador redondo. fuerza que aumenta la inflexión de las curvaturas normales de las diáfisis radial y cubital produciéndose la fractura. rotación de los segmentos producida por la acción supinadora o pronadora de los músculos del antebrazo. siendo éste mecanism o más frecuente en el adulto. Debemos considerar que. Las fracturas aisladas de cúbito o radio son más bien infrecuentes.FRACTURAS DEL ANTEBRAZO Las fracturas del antebrazo son aquéllas que comprometen la diáfisis del radio y del cúbito. puede existir la fractura del otro o una luxación de las articulaciones radiolunar. que con mayor frecuencia está localizada en el tercio medio y distal del antebrazo. El mecanismo de producción de estas fracturas es generalmente indirecto. cada vez que ocurre la fractura de un hueso del antebrazo. que para permitir una función completa de este segmento se necesita una integridad anatómica perfecta de ambos componentes óseos (r adio y cúbito) y de las articulaciones radiocubital proximal y distal. Si la fractura se encuentra por sobre la inserción distal del pronador redondo. ya sea proximal o distal. el radio y el cúbito se encuentran unidos por la membrana interósea de tal modo. El mecanismo directo puede producir una fractura de sólo uno de los dos huesos del antebrazo. (b) Osteosíntesis con placas. por maniobras de defensa personal. y angulación de los segmentos en el foco de fractura. El desplazamient o consiste en el acabalgamiento de los segmentos del radio y cúbito por la acción de los músculos del antebrazo en el eje longitudinal. mientras que el fragmento distal gira en pronación por acción del pronador redondo y pronador cuadrado. Las fracturas de antebrazo en el adulto son habitualmente desplazadas y no es infrecuente que sean expuestas especialmente hacia el tercio distal de las diáfisis (Figura 19). El antebrazo prolonga la extremidad superior hacia la mano y permite especí ficamente el movimiento de pronosupinación.

seguidas de inmovilización por 6 a 8 semanas. Las fracturas del antebrazo pueden reducirse pero son difíciles de contener y no es raro que. Callos viciosos y sinostosis radiocubital postraumática que limitan gravemente la pronosupinación. Retardo de consolidación y pseudoartrosis. impotencia funcional. Por otra part e. El retardo de consolidación y la pseudoartrosis son también más frecuentes en los tratamientos ortopédicos que en los quirúrgicos en el adulto. Pueden usarse también clavos de Rush pero dan una menor estabilidad y mayor porcentaje de pseudoartrosis. equimosis y crépito óseo. Síndrome compartamental. tracción longitudinal con tracción. aumento de volumen. Existen dos variedades de fracturas del antebrazo que explican dicha necesidad: a. lograda una reducción anatómica. Fractura de Galeazzi: consiste en la fractura de la diáfisis radial con luxación del cúbito a nivel de la articulación radiocubital inferior. basta con la corrección de esta angulación seguida de yeso braquiopalmar. deformación. La fractura expuesta. La inmovilización se mantiene por 4 a 6 semanas según la edad del niño y la evolución de la consolidación ósea. TRATAMIENTO En los niños el tratamiento de ele cción es ortopédico. 93 .CLINICA Presenta los signos clásicos de las fracturas: dolor. que obligan al paci ente a consultar a la brevedad. realizando la reducción seguida de una inmovilización con yeso braquiopalmar. la inmovilización prolongada puede llevar a rigideces irreversibles del codo. ésta se desplace aun dentro del yeso. El tratamiento quirúrgico consi ste en abordar los focos de fractura. Complicaciones de las fracturas del antebrazo La más frecuente es la limitación de la pronosupinación si no se ha logrado una reducción anatómica. b. y luego llevando la mano en supinación que corrige la rotación en pronación del segmento distal. En el adulto el tratamiento de elección es quirúrgico. El tratamiento ortopédico queda reservado a aquellas fracturas sin desplazamiento. corrigiendo así el acabalgamiento y la angulación. que habitualmente sólo se desplazan hacia dorsal. Fractura de Monteggia: consiste en la fractura de la d iáfisis cubital asociada a una luxación de la cabeza del radio. realizar una reducción anatómica y fijar los segmentos óseos fracturados mediante placas de osteosíntesis atornilladas. La reducción se realiza habitualmente con anestesia general. En las fracturas en tallo verde del ter cio distal del antebrazo. codo en flexión. El examen radiológico en dos planos debe incluir la articulación del codo y de la muñeca. movilidad anormal.

una variada gama de fracturas. FRACTURA DE COLLES Probablemente sea una de las más frecuentes. tiene una función trascendente en el movimiento de prono-supinación del antebrazo. por una caída con violento apoyo en el talón de la mano contra el suelo. sobre todo a nivel de la zona metáfiso epifisiaria. establecer un diagnóstico correcto. que permanece inmóvil. El vértice de la apófisis estiloides del radio se encuentra aproximadamente a 7 mm sobre el nivel del vértice de la apófisis estiloides del cúbito. de eje vertical plano y cóncavo-convexo en el sentido antero -posterior.FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL RADIO GENERALIDADES El extremo inferior del radio puede sufrir. desde la más simple. y en el plano lateral. la superficie articular tiene un ángulo de 25º. cubierto por una delgada cor tical. Puede ser frecuente que se presente la situación en la cual el médico no especialista se vea en la obligación de afrontar el tratami ento definitivo de muchas de ellas. presenta superficies cilíndricas. cualquiera sea su orientación profesional. de tipo trocoide. debería estar en condiciones de conocer las generalidades de este tipo de fracturas. ello es perfectamente posible. Debería considerarse que todo méd ico. la situación de emergencia a que obligan estas fracturas y poder derivar al enfermo en condiciones satisfactorias al especialista. en la mayoría de los casos. por lo menos. Definición Es una fractura de rasgo transversal de la epífisis inferior del radio y que presenta notoriamente tres desviaciones que son típicas: 94 . precisar el grado de gravedad y saber resolver en forma adecuada. ANATOMIA El extremo distal del radio está formado por hueso esponjoso. con un conocimiento básico de las técnicas traumatológicas. es de 10º con respecto a las líneas horizontales respe ctivas. el radio gira en torno al eje del cúbito. Radiológicamente en el plano antero posterior. constituyendo no menos de 10% de todas las fracturas que consultan en la práctica diaria. como una fisura de la apófisis estiloides. La articulación radio-cubital inferior. de muy poca resistencia. hasta el estallido de la epífisis distal con destrucción de todo el complejo articular radio carpiano y radio-cubital.

de modo que con frecuencia la lesión ósea no va acompañada con graves lesiones de partes blandas. carpiana y mano. en ellas se observa grave daño de los segmentos óseos (fracturas conminutas). asc enso de la región epifisiaria. Desviación dorsal de la epífisis. En el paciente de edad avanzad a. Mientras el primer mecanismo provoca la fractura y el encajamiento de la epífisis en la metáfisis. Deformación característica (Figura 20): a. puede haber variaciones en cuanto a magnitud de los desplazamientos descritos. Dolor intenso. al comprometer la articulación radio -cubital. que le da al eje antero -posterior de antebrazo y mano. en el enfermo joven. por el contrario. el segundo provoca la desviación dorsal típica de la fractura. el peso del cuerpo genera además un movimiento de flexión dorsal violento a nivel de la región carpiana. Antecedente de caída de bruces apoyando la mano extendida contra el suelo. cuando ésta choca contra el suelo. Sintomatología El cuadro clínico es muy típico y casi patognomónico: Enfermo generalmente de más de 40 años. Siempre es una fractura de rasgo intra articular. que le da al eje lateral la silueta de un dorso de tenedor. todo este mecanismo se desencadena por un traumatismo generalmente de baja energía. por ejemplo). Sexo y edad Es mucho más frecuente en mujeres que han pasado los 45 a 50 años. El ej e longitudinal y 95 . desviación radial de región epifisiaria. p ermanece estable el esquema semiológico ya descrito. En la proyección antero-posterior.Enclavamiento de la epífisis en la metáfisis (fractura encajada). Etiopatogenia El mecanismo es siempre el mismo: caída de bruces o de espaldas. hasta el estallido de la epífisis. Desviación radial de la epífisis. con apoyo violento de la mano extendida. clásicamente descrita como desviación "en bayoneta". así como de la mayor o menor conminución de los fragmentos: desde la fractura de un rasgo simple y único. La caída sobre el talón de la mano genera una fuerza axial que se transmite desde los huesos del carpo contra la epífisis radial. deformación dorsal que da la imagen "en dorso de tenedor". A partir de este esquema semiológico. la fractura se produce en traumatismos de gran violencia (caída de altura. con acentuados desplazamientos de los segmentos óseos. concretamente. además de extensas lesiones cápsulo -ligamentosas. pero en todas ellas. la desviación en bayoneta. carpo y mano. del talón de la mano contra el suelo. b. En la proyección lateral. y ocasionalmente también lo es porque a veces compromete en mayor o menor grado la articulación radio-carpiana.

por el impacto de la epífisis radial en la metáfisis. 96 . desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y radializada (deformación "en bayoneta"). La epífisis está impactada en la metáfisis. c. cae sobre el eje del IV metacarpiano y anular. confirma las desviaciones de los segmentos óseos. desplazamiento de fragmentos óseos libres. propias de una fractura de Colles. f. antero -posterior y lateral. Prominencia anormal del extremo distal del cúbito por acortamiento relativo de la longitud del radio. existencia de otras lesiones articulares o esqueléticas: luxación de semilunar. fractura de escafoides. etc. Equímosis palmar. Figura 20 Radiografía de muñeca. si es multifragmentaria o con estallido de la epífisis. El grado de desviación dorsal de la epífisis. Muestra las típicas desviaciones de epífisis distal del radio. Radiografía Tomada en dos planos. La apófisis estiloides del radio se encuentra en el mismo nivel que la apófisis estiloides del cúbito. e. grado de compromi so. La magnitud del encajamiento epifisiario en la metáfisis. Caracteres anatómicos de la fractura: si hay un solo rasgo horizontal. Aumento de volumen de la muñeca y mano. Además muestra: a. b.c. medial del antebrazo no coincide con el eje central de la mano (III metacarpiano) y dedo medio. d. Impotencia funcional por dolor.

Sin embargo. edad y sexo. con una actividad naturalmente r educida. o encajamiento. pero conlleva cierto grado de riesgo (punción pleural. el enfermo no queda conforme porque la persistencia de tales deformaciones determina una alteración estética indisimulable. ha hecho que con demasiada frecuencia tales defectos en la reducción sean desestimados por el médico. b. una correcta reducción. Contra-indicaciones: Fracturas de más de 12 a 24 horas. Oposición del enfermo. Cuales sean las circunstancias. Enfermos pusilánimes. mano y dedos es casi normal. la función articul ar de la muñeca. Con plena aceptación del paciente. Hipertensos. Con miedo invencible. Indicaciones: Fracturas recientes (menos de 12 horas). Contra-indicaciones: Ancianos.Tratamiento Idealmente se debiera conseguir que la reducción de los fragmentos óseos restituyera la forma. Anestesia focal: por inyección estrictamente aséptica de dimecaína o novocaína. sin embargo. Aun cuando ello sea así. y el aspecto antiestético difícilmente llegará a ser aceptado. ello no debe ser tolerado cuando se trata de enfermos jóvenes donde la alteración funcional llegará a ser limitante en el futuro. aterrorizados o desconfiados. junto a una buena función. Enfermos instruidos sobre lo que se les va a hacer. sin embargo ello en general suele ser extremadamente difícil. es deseable conseguir. desconfiados o aterrorizad os. Anestesia troncular (De Kulempkamf) : es una excelente anestesia. longitud y ejes de una normalidad absoluta. y con mucha frecuencia persiste la deformación del eje lateral (dorso de tenedor). Procedimiento ortopédico Anestesia: pueden ser usados tres tipos de anestesi a: a. 97 . directamente en el foco de fractura radial y a nivel de la apófisis estiloides cubital. El que se presente en enfermos ancianos. shock) y exige el dominio de la técnica. Enfermos tranquilos y conf iados. Enfermos pusilánimes.

que no se encuentran en ayunas ni psicológicamente preparados. 98 . de pasado patológico (cardíaco. La reducción es fácil y su técnica es simple. 6. Por fuerte que sea aplicada la presión flexora.c. Examen cardíaco. 4. Máquina de anestesia. Comprobación radiográfica de la reducción. 2. Si ella es insuficiente se repite la maniobra. Anestesia general: incuestionablemente es la anestesia de elección. cada una de ellas y en el siguiente orden: 1. pulmonar) desconocid o. índice y medio (para desviar la mano en sentido cubital). Enfermo en decúbito dorsal. Reducción en pabellón. deben ir corrigiendo sucesivamente una tras otra. 3. 7. es preferible diferir la reducción o trasladar al enfermo. Desenclavada la epífisis. Enfermo en ayunas. no hay peligro de hiper -reducir el fragmento (desviación palmar). suave. fijo a un anillo sostenido en el muro. desde el dedo pulgar. Hiperflexión sostenida y fuerte compresión aplicada en el dorso de la epífisis (no en el carpo) hacia palmar. fuerte y sostenida de la epífisis radial. Miembro superior con hombro abducido y codo en flexión de 90º. Tracción axial. 3. 2. 8. se reconoce porque se recuperó el desnivel normal entre la apófisis estiloides del radio en relación a la del cúbito (desciende 7 a 8 mm). Precauciones: Enfermo hospitalizado. Contra-tracción a nivel del 1/3 inferior del brazo. Reducir la desviación radial (en bayoneta). Debe tenerse presente las tres principales desviaciones de los fragmentos. sin embargo debe tenerse en cuenta que lleva implícito el riesgo propio de una anestesia general. Anestesista idóneo. porque las maniobras a realizar para la reducción. Por estas mismas circunstancias debe considerarse cuidadosamente la idoneidad de quien asume la responsabilidad del acto anestésico. En este momento es fácil comprobar cómo las desvi aciones características han ido desapareciendo una tras otra. 5. más fácil y perfecta será la reducción. o con un vendaje ancho. y mientras más precoz haya sido el procedimiento. Reducir la desviación dorsal (dorso de tenedor). sostenida. Técnica de la reducción 1. en enfermos de edad avanzada. Desapare ce el dorso de tenedor. Desenclavar los fragmentos. sostenido por un ayudante que mantiene la tracción. Compresión hacia cubital. Si estas mínimas condiciones no pueden ser cumplidas.

repetir todo el procedimiento de nuevo. No es raro ver muñecas deformadas por la fractura de Colles. 8. 11. o por lo menos 1 a 2 veces por s emana. pero con función perfecta. y pudiendo ahora quedar bajo el codo (yeso antebraquio palmar). pero con muñeca y dedos rígidos y sin capacidad funcional. Enfermos de edad muy avanzada con: 99 . Exprese con claridad a un familiar responsable y ojalá por escrito. más bien. Si la desvi ación se reproduce. 5. Yeso cerrado o abierto.9. pero aún mej or. que suele caer en la depresión o derrotismo.) y ello todos los días y varias veces. Yeso no almohadillado braquio palmar. Ante cualquier duda de que este control pueda no realizarse. a cualquier hora del día o de la noche a una posta u hospital. al principio ojalá todos los días. etc. A los tres días. es preferible abrir el yeso. 4. 9. Adelántese al deseo del enfermo y tome una radiografía de control. advierta que el tratamiento no ha terminado. Prosiga el control cada 5 a 7 días. Plazo de yeso: 4-6 semanas. nuevo control clínico y radiológico. es conseguir una reducción perfecta con movilidad normal. ahora con mano en posición funcional. Invitarlo a que realice labores que impliquen movimientos de los dedos (tejer. De todos modos. Instruya sobre la necesidad de movilizar el hombro hasta la abducción máxima. la recomendac ión de control inmediato. bordar. Así tendrá ocasión de corregir técnicas defectuosas y estimular psicológicamente al enfermo. 15. que usted debe enseñar a reconocer al paciente o a sus familiares. 12. colocar un vendaje suave y mano elevada. todos los días y varias veces al día. El tratamiento funcional se inicia al día siguiente de la reducción: 1. Exija mayor cooperación aún. con mano ligeramente cubitalizada y en flexión palmar. muy bien modelado. No olvide: es cierto que más vale una mano deformada pero funcional que una mano muy bien reducida pero rígida e inservible. que nunca fueron tratadas. pelar papas. 6. Planificar un horario de tarea de rehabilitación: por ejemplo. si aparecen signos de compresión. investigando signos de compresión. Cambiar yeso a las 3 a 4 semanas. Movilizar todos y cada uno de los dedos: uno por uno. Instruir cuidadosamente a los familiares y al enfermo de lo que se espera de ellos. Vigile a su enfermo. 3. 2. 10. Una vez retirado el yeso. 13. Fracturas que no se reducen Es poco frecuente que enfrentemos casos en los cuales resulte razonable y prudente no realizar ninguna maniobra correctora. 7. insista en la necesidad de control al día siguiente. Tratamiento de la función de los dedos Quizás sea la parte más trascendente del tratamiento. también se ven resultados estéticos perfectos con reducciones exactas. Si se decide dejar yeso cerrado deberá controlarse antes de 12 horas. 14. 10 a 15 minutos cada hora y exigir que ello se cumpla. recién empieza la rehabilitación propiamente tal.

Se trata de una técnica de tratamiento de indicación excepcional. con elevadas exigencias funcionales y estéticas. de los fragmentos que habían quedado satisfactoriamente reducidos. c. desplazada e irreductible. Por el contrario. donde las exigencias funcionales y estéticas son moderadas. No debe olvidarse que se trata casi siempre de enfermos de edad avanzada. al contarse con instrumental muy fino (tornillos o placas de pequeños fragmentos). no deben ser toleradas desviaciones antiestéticas o que amenacen con alteraciones funcionales futuras. Complicaciones Inmediata: edema compresivo dentro del yeso. conminutas. En personas de edad avanzada. resulta lícita la reducción quirúrgica si ello fuese necesario. d. Fracturas muy encajadas. con exigencias estéticas razonables.a. Sus indicaciones son excepcionales: a. las indicaciones señaladas son muy relativas. c on exigencias laborales y estéticas limitadas y en los cuales la amenaza cierta de riesgos anestésicos es evidente. Tardía: distrofia simpático-vascular refleja (enfermedad de Sudeck). con pocas desviaciones y ya de varios días. reservada para el especialista entrenado y que debe ser cuidadosamente considerada antes de emplearla. complicada de luxación radiocubital inferior (luxo fractura de Galeazzi). inadecuada técnica de rehabilitación. tras conseguirlo. Probablemente sea razonable su empleo en enfermos jóvenes. y aun. en enfermos jóvenes o relativamente jóvenes. 100 . dentro del yeso. en plena actividad funcional. Fuerte carga de patología cardíaca o pulmonar. manejadas en servicios altamente especializados que garanticen una cuota mínima de riesgos. c. Fracturas con gran fragmento intraarticular. La indicación de reducción lo más perfecta posible es imperiosa. b. y tiene su indicación precisa en fracturas muy inestables. Fracturas muy inestables o irreductibles. Fractura de la estiloides radial. Fractura del extremo distal del radio. Osteosíntesis percutánea Corresponde a una variación de la técnica clásica descrita. b. y deberán ser objeto de cuidadosas consideraciones. Precoz: rigidez secundaria a edema. o en aquéllas en las cuales se han producido nuevos desplazamientos. Las indicaciones señaladas son perentorias en enfermos jóvenes. generalmente acompañada de luxación del carpo. Reducción cruenta y osteosíntesis Han revivido las indicaciones. Con estallido de la epífisis.

101 . Artrosis radio-cubital inferior.Síndrome del túnel carpiano: por lesión traumática del nervio mediano en su trayecto por el túnel del carpo.

en los 2/3 de los casos los vasos arteriales discurren por de ntro del hueso. Como casi todos los huesos del carpo. rotación y oposición del pulgar. carpometacarpiana para el pulgar e intrínsecas de l carpo.FRACTURAS DEL ESCAFOIDES CARPIAN O GENERALIDADES Después de la fractura de Colles. ello es la causa que hace que el enfermo y aun el médico ni siquiera sospechen la existencia de la fractura. a veces suele bastar un movimiento violento que lleva la mano en dorsi -flexión violenta para provocar la fractura. se articula con el radio. prácticamente es el mismo mecanismo que en el anciano llev a a la fractura de Colles. casi las 4/5 partes de la superficie del escafoides está cubierta por cartílago articular. constituyéndose en vasos terminales. MECANISMOS DE PRODUCCION Caída contra el suelo. apoyando la mano en flexión dorsal forzada. de un extremo al otro. constituyéndose así en clave en las articulaciones radio -carpiana. es la lesión traumática del carpo más conocida. con frecuencia no es diagnosticada oportunamente y el especialista debe enfrentarse por ello con algunas de sus secuelas. de alto riesgo. la mayoría muy inval idantes y que obligan a tratamientos muy complejos. de la artrosis radio -carpiana. No es 102 . CUADRO CLINICO Casi siempre se trata de un adulto joven. trapecio y trapezoide. presenta una irrigación deficiente. de modo que la vascularización penetra en el hueso a través de dos pequeñas áreas libres. En los movimientos de abducción. como son el retardo en la consolidación. semilunar. una dorsal y otra palmar. No es raro observar que el antecedente traumático tenga una magnitud muy discreta. dejando al polo proximal con régimen vascular precario. rotulando el cuadro como un simple esguince de la muñeca. el primer metacarpiano transmite su movimiento al trapecio que se desliza sobre el escafoides. aunque tardía. sobre todo del polo proximal. necrosis avascular del escafoides y la secuela inevitable. y de muy larga evolución. Este sistema vascular del escafoides ayuda a explicar su conducta biológica frente a la fractura: consolidación lenta. sin necesidad de caída contra el suelo. gran tendencia a la pseudoartrosis y a la necrosis avascular. sin embargo. la pseudoartrosis. que relata una caída apoyando la mano contra el plano del suelo. ANATOMIA El escafoides carpiano forma parte de la primera fila del carpo.

todo el carpo y el metacarpo. Dolor discreto a la presión axial del pulgar extendido. aunque sea en forma vaga y discreta tan sólo algunos de los síntomas descritos. poco relevantes y pueden pasar fácilmente inadvertidos. Discreta limitación funcional a los movimientos de flexo -extensión de la muñeca. se provoca dolor más intenso a la presión a nivel del fondo de la tabaquera anatómica. Conclusión Todo enfermo que acuse cualquiera de los antecedentes traumáticos señalados y que presente. debe ser objeto de un cuidadoso examen clínico y en él debe plantearse de inmediato la posibilidad diagnóstica de una fractura de escafoides. Deben ser rechazadas radiografías mal reveladas. Con frecuencia este rasgo es extraordinariamente fino. 103 . ESTUDIO RADIOGRAFICO Un diagnóstico correcto y confiable debe cumplir con ciertas condiciones: 1. deben estar bien centradas. Figura 21 Radiografía AP del carpo. Todos los signos descritos pueden ser engañosamente discretos. tanto para el enfermo como para el médico. Los síntomas y signos son muy claros: Dolor espontáneo en la mitad radial de la muñeca. Dolor discreto y pérdida de la capacidad de prehensión del pulgar contra el ín dice.raro que la mano apoye en flexión palmar forzada o haya sido violentada en un fuerte movimiento de dorsi-flexión sin antecedente de una caída. manchadas. Muestra un evidente rasgo de fractura del cuerpo del escafoides. el examen radiológico correcto es imperativo y la sospecha diagnóstica se debe mantener hasta que. la radiografía demuestre lo contrario. Técnicamente perfectas (Figura 21). fehacientemente. suele no observarse en esta proyección y son necesarias nuevas proyecciones. contra el carpo. que no incluyan la articulación de la muñeca.

Fractura asociada con luxaciones de lo s otros huesos del carpo: donde el tratamiento de la fractura del escafoides se constituye en una etapa dentro del complejo manejo de la lesión carpiana. En la medida que el rasgo de fractura sea más distal. sea por método ortopédico o quirúrgico. de modo que el rasgo de fractura. puede pasar fácilmente inadvertido. Deben ser tomadas por lo menos en 3 proyecciones: a. 104 . 1. b. angulación o rotación de los fragmentos. La fractura puede pasar fácilmente inadvertida. Fractura desplazada: ya sea con separación. El 1/3 medio del cuerpo del hueso. cada una de ellas presenta pronóstico y tratamiento diferentes. Proyección dorso palmar: el escafoides se proyecta en un ángulo agudo sobre la placa. El mayor número de pseudoartrosis o necrosis aséptica. Proyección lateral: el escafoides se proyecta siempre en posición oblícua y aparece oculto por la sobre-proyección de los otros huesos del carpo. La fractura compromete un sector marginal del tubérculo escafoídeo. es de pronóstico más grave la fractura que compromete el 1/3 proximal. En esta especial proyección. y de mejor pronóstico en cambio. el escafoides se ubica en un plano que es paralelo a la placa y se desproyecta con respecto a l os demás huesos del carpo. El tratamiento correcto obliga a obtener una reducción perfecta.2. b. El rasgo de fractura compromete al 1/3 dista l. Es en este grupo donde se observa con mayor frecuencia el retardo de consolidación. se observa en fracturas que comprometen el 1/3 proximal o el 1/3 medio. incluso en casos en que el rasgo sea evidente en otras posiciones. 2. Fractura aislada del escafoides: el rasgo de fractura puede comprometer: a. el compromiso vascular del hueso va siendo progresivamente menor. reducido a una fisura. en dorsi flexión con el pulgar en oposición respecto al índice. Interpretación radiográfica La imagen debe ser cuidadosamente estudiada: con luz fuerte y frecuentemente es necesario el uso de una lupa. la pseudoartrosis y la necrosis avascular. c. La fractura compromete el 1/3 proximal del escafoides. 3. RASGOS DE FRACTURA Es importante considerar por lo menos tres situaciones anatomopatol ógicas en la fractura del escafoides. el pronóstico va mejorando en la medida que el rasgo de fractura tiene una posición más distal. generalmente muy fino. d. son aquéllas que comprometen el 1/3 distal. Considerando sólo este aspecto particular. c. así. Proyección oblícua: la mano formando un ángulo de 45º con respecto a la placa.

Fracturas con fragmentos desplazados. que comprometen el 1/3 proximal. sea amplio y fácil. etc. Fracturas que requieren tratamiento quirúrgico. Yeso muy bien modelado. cuando el edema haya cedido. Si existen condiciones adversas (fracturas desplazadas. Compruebe que el movimiento de los dedos. con pulgar incluido. e. etc. y en posición de oposición al índice. Retire esta inmovilización a los 4 a 7 días. El enfermo debe ser informado de inmediato de este hecho. Coloque yeso definitivo. con separación de fragmentos o ubicadas en el 1/3 proximal. y prácticamente todas ellas. hasta que haya signos clínicos de consolidación. antebraquio palmar. debe ser considerada la existencia de secuelas: atrofia ósea de huesos del carpo. Si la primera consulta es inmediata al accid ente. c. aun cuando en el 90% de los casos llega a consolidar en forma completa. las fracturas de escafoides están dentro de este grupo. la fractura del escafoides debe ser considerada como de grave pronóstico. estimándose que en las condiciones más favorables la inmovilización no será inferior a 2 meses. Es imposible predecir si la fractura va a consolidar o no. pudiera ocurrir que hubiese edema de muñeca y pulgar. consolidan en un plazo de 2 a 3 meses de inmovilización. rigidez articular de muñeca y pulgar. b. con cuidadosa protección de relieves óseos: apófisis estiloides del radio. si son tratadas en forma correcta. Coloque una férula o yeso abierto. el borde distal del yeso debe llegar hasta el pliegue palmar distal. cúbito y pliegue entre pulgar e índice. con pulgar incluido en el yeso hasta la base de la uña.). Fracturas diagnosticadas en forma tardía. d. por escrito. TRATAMIENTO Fracturas aisladas sin separación de fragmentos En un elevado porcentaje de casos (90 -95%). debe ser advertido que el plazo puede ser aún mucho más largo. En personas de edad avanzada. Dependiendo de la edad y del plazo de inmovilización.PRONOSTICO En el mejor de los casos. Es imposible predecir el plazo de consolidación. Ello es evidente en fracturas desplazadas. y especialmente de las articulaciones metacarpo-falángicas. Control del enfermo por lo menos cada 10 días: 105 . La inmovilización deberá ser mantenida en forma ininterrumpida. Informe de esta situación en forma muy clara y aún mejor. Factores que agravan aún más el pronóstico o o o o o Fracturas del 1/3 proximal. En la palma de la mano. a. antebraquio palmar.

Los controles clínicos deben ser mantenidos. generalmente la inmovilización con mano en discreta radialización logra reducir y contener los fragmentos óseos. 3. y deberá seguir el control clínico cada 10 días. debe contemp larse la posibilidad de una intervención sobre el escafoides. se siguen las mismas etapas terapéuticas señaladas. etc. La experiencia demuestra que se debe ser extremadamente cauteloso antes de tomar una decisión quirúrgica. nueva radiografía dentro de los próximos 30 días.). probablemente se está gestando una pseudoar -trosis y el cuadro radiológico confirmará tal suposición. esclerosis de los bordes. deportivos. Si persistieran signos clínicos adversos. por dolor. El tratamiento se inicia con la reducción manual del desplazamiento. Si la sintomatología clínica es tranquilizadora. sobre todo si no hay signos evidentes de pseudoartrosis o necrosis ósea. quiste en la zona de fractura. es factible seguir adoptando una conducta conservadora. 4. Cambiar yesos sueltos. Dolor persistente en la muñeca. procede retirar el yeso y efectuar un control radiográfico. Se reinstala un nuevo yeso por 1 a 2 meses más. Si ello no se consigue. considerando que los plazos sucesivos son aún más dilatados. Vigilar y controlar ejercicios de los dedos. Debe reinstalarse un nuevo yeso si concurren las siguientes circunstancias: a. los movimientos son normales. la oposición del pulgar es indolora. 6 ó más meses de inmovilización ininterrumpida. y reanudar por uno o dos meses más la inmovilización. sospecha de necrosis del fragmento proximal. Psicológicamente mejorar el ánimo del paciente. deteriorados. etc. No es infrecuente que la consolidación se retarde y se constituya al cabo de 4. 106 . Sin embargo. Se protege la mu ñeca de los ejercicios violentos. oposición entre pulgar e índice potente y sin dolor. y la posición anormal de los fragmentos es considerada como intolerable (separación extrema. En general. debe contemplarse de inmediato la reducción quirúrgica. rotación. Transcurrido este tiempo. limitación de los movimientos d e oposición del pulgar. Tiempo de inmovilización: no menos de 60 días.. control radiográfico a los 15 ó 20 días.1. sobre todo si son progresivos en los controles posteriores. el yeso puede ser retirado. b. Si el paciente muestra buena capacidad de movimiento de muñeca y pulgar. son signos inquietantes. 2. sobre todo si hay una tranquilizadora evolución del rasgo de fractura. Fracturas con fragmentos desplazados Constituyen un porcentaje bajo del total de las fracturas del escafoides (5% a 8%). Se retira el yeso definitivamente a los 3 ó 4 meses. Estado del yeso. se deja sin yeso y se continúa el control clínico. Evidente falta de progreso radiológico en la consolidación: amplia brecha entre las superficies óseas.

con evidente dolor persistente y progresivo. Formación de quistes en relación a la hendidura de fractura. e. c. probablemente sea suficiente una inmovilización con yeso frente al recrudecimiento del dolor. Pseudoartrosis del escafoides: se configura el diagnóstico cuando concurren varias circunstancias: a. c. El problema es diferente con el adulto joven. deja en evidencia el fino rasgo. b. se debe actuar con suma prudencia en la elección del método terapéutico.). tal cual si se tratara realmente de una fractura de escafoides. conjuntamente con ella se resuelve la fractura del escafoides siguiendo para ella las modalidades señaladas anteriormente. de una pseudoartrosis o de una necrosis aséptica del fragmento del escafoides. Debe considerarse que la lesión del carpo constituye un grave riesgo en la correcta evolución de la fractura del escafoides y debe atenderse la posibilidad casi cierta de un retardo de la consolidación. dolorosa y poco potente. calor local. Aquí se plantea de lleno la indicación quirúrgica. la oposición fuerte del pulgar es dolorosa. 107 . Consideración de dos circunstancias especiales 1. amplia separación de las superficies de fractura. d. c on reposo relativo. No debe desechar su sospecha clínica. Sin embargo. Radiografía que muestra ausencia d e formación de callo óseo. Se reinstala el yeso y se continú a el tratamiento habitual. que ahora no puede pasar inadvertido. f. b. Oposición fuerte del pulgar. Fractura de rasgo inaparente: no es excepcional el q ue una fractura de escafoides posea un rasgo de fractura tan fino y de ubicación oblícua en alguno de los planos.El enfermo debe ser advertido que la evolución de la fractura obliga rá a una inmovilización y que está dentro de lo posible la generación de una pseudoartrosis o de una necrosis ósea. por espacio de dos semanas. se continúa el tratamiento. Dolor persistente en región carpiana. debe ser considerada la posibilidad de una pseudoartrosis asintomática o con discreto dolor y muy relativa impotencia funcional. Fractura de escafoides asociada con luxación de otros huesos del carpo La conducta terapéutica se realiza primordialmente sobre la lesión ca rpiana. o sólo una terapéutica antiinflamatoria (ultratermia.. d. Si en ellas no hay signos de fractura. Inmovilizar con un yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. de modo que se justifica la sospecha de fractura. que ni aun la radiografía técnicamente perfecta logre pesquisarla. como se trata una contusión simple de muñeca. falta de fuerzas para la prehensión y limitación en los movimientos. En tales casos. sobre todo en personas de edad avanzada o con actividad muy moderada. La actitud del médico debe ser la siguiente: a. pero el estudio radiográfico es negativo. Retirar el yeso y volver a tomar nuevas radiografías. calor local. El antecedente traumático es claro y evidente. hay dolor en la zona radial del carpo. 2. Si hubo fractura. etc. etc. el proceso reparativo normal con osteoporosis.

En nuestro medio la experiencia ha sido sistemáticamente mala. en un enfermo adulto joven. hasta que haya manifestaciones clínicas y radiológicas indiscutibles de consolidación. este plazo es largo. El objetivo del tratamiento quirúrgico habitual es: eliminar el tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos óseos. y colocar un injerto óseo libre o pediculado a un fascículo muscular. cada caso debe ser examinado con mucha detención. traspasando todos los plazos de espera razonab les y con una confirmación radiográfica incuestionable. con sintomatología y limitación funcional evidentes. 4. y la decisión debe ser tomada sólo después de haber agotado los procedimientos ortopédicos. debiera preferirse la artrodesis de la muñeca. Artroplastía con sustitución protésica de escafoides (Swanson): de indicación excepcional. necrosis avascular de un gran fragmento. y puede extenderse a 3. fracaso de la osteosíntesis en una pseudo artrosis constituida y todo ello. ya que los resultados son altamente inciertos y el fracaso por aflojamiento de la prótesis es muy frecuente. Debe considerarse con cuidado la realización de esta sustitución. que mantenga la reducción y la contensión de ambos fragmentos. 5 ó más meses. quizás frente a situaciones clínicas como las señaladas. 108 .De todos modos. Se mantiene una rigurosa inmovilización con yeso antebraquio palmar con pulgar incluido. debe ser planteada cuando se presenta una fragmentación total del escafoides.

Es necesario recalcar la precoz aparición de rigideces en los dedos. espiroideo u oblícuo. la fijación anatómica normal de los metacarpianos al carpo y entre sí por los músculos y fascias impide los desplazamientos importantes de ellos y además crean una inmovilización espontánea de los fragmentos fracturados. en este caso debe advertirse al paciente que en la estética de su mano puede desaparecer el nudillo del dedo correspondiente. para inmovilizar la articulación metacarpofalángica del dedo correspondiente. FRACTURAS DE LOS METACARPIANOS Son frecuentes las fracturas ya sean de rasgo transversal. domésticos deportivos y otros. Al reti rar el yeso debe insistirse en los ejercicios con flexión y extensión completa de todos los dedos. En lesiones cerradas. fracturas o luxofracturas debido a acciden tes laborales. Estas estructuras están frecuentemente comprometidas por traumatismos que producen esguinces. Clínica Las fracturas de los metacarpianos se producen habitualmente por traumatismos indirectos al ejercerse una fuerza en el eje axial o al dar un golpe de puño. por ejemplo. quedando con dolor difuso de la mano y localizado en el foco de fractura (one finger pain). El acortamiento que habitualmente es mínimo puede ser muy bien tolerado dejando una función normal. debe indicarse al paciente tener su mano en alto para disminuir el edema y movilizar los dedos no lesionados. con una inmovilización con yeso a ntebraquial más férula digital.LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO Nos referiremos en este capítulo a las lesiones traumáticas del metacarpo y dedos. Tratamiento Habitualmente el tratamiento es ortopédico. al hacerse menos prominente la cabeza del metacarpiano cuando las articulaciones metacar-pofalángicas se flectan (mano empuñada). por lo cual no debe prolongarse la inmovilización más allá de lo necesario e insistir en la kinesiterapia y fisioterapia (aplicación de calor superficial. son muy raros los retardos de consolidación y pseudoartrosis. Los desplazamientos más importantes a considerar en las fracturas de los metacarpianos son la angulación y el acortamiento. por un período de 3 semanas. el tratamiento quirúrgico es excepcional y estaría indicado en aquellas fracturas con desplazamientos importantes difíciles de red ucir en maniobras ortopédicas. luxaciones. la mano habitualmente se edematiza rápidamente (mano en empanada) y a parecen equímosis tardías en la palma y dorso. mano en agua caliente). 109 . la angulación habitualmente dorsal puede ser fácilmente corregida con tracción del dedo correspondiente y presión digital a nivel del foco de fractura.

después se cambia a una inmovilización en posición funcional por dos semanas. 110 . y fijados al metacarpiano latera l sano. Luxofractura de Bennett Corresponde a la fractura de la base del primer metacarpiano. El tratamiento quirúrgico es de exclusiva responsabilidad del médico traumatólogo (Figura 22).Fracturas espiroídeas u oblícuas Se ha recomendado el uso de tornillos. es una fractura inestable y puede necesitar una reducción más estable. comprometiendo la articulación trapeciometacarpiano con un fragmento triangular que queda en su lugar anatómico. o el uso de agujas de Kirschner que fijan los segmentos fracturados pasados en ángulo recto al eje de los metacarpianos. mientras el resto del metacarpiano se desplaza hacia radial y proximal por la tra cción muscular del abductor corto. Su tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. Figura 22 Luxofractura de Bennett. Fractura del 5° metacarpiano El mecanismo más frecuente es el golpe de puño fallido. para lo cual se puede complementar con una tracción mantenida. Otro método es fijar la fractura por vía percutánea en el momento de la reducción. Su tratamiento requiere de una reducción orto-pédica (con anestesia local) de la siguiente manera: mano en pronación. especialmente en las fracturas diafisiarias del primero. el tratamiento ortopédico consiste en tracción del pulgar y compresión a nivel de la base del primer metacarpiano. Especial mención requieren la fractura del 5° metacarpiano. y se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a tra vés de la falange que empuja la cabeza del 5° metacarpiano. La otra elección es reducir la fractura quirúrgicamente y fijarla con algún elemento de osteosíntesis. de pequeño fragmento. se hace con el 5°.O. se hiperflecta el meñique de tal modo que la base de la falange proximal quede por debajo de la cabeza del metacarpiano. produciéndose una fractura a nivel del cuello y desplazándose la cabeza del 5° meta -carpiano hacia palmar. seguido de inmovilización. y la luxofractura de Bennett. segundo y quinto metacarpiano. lográndose la reducción e inmovilizando en esa posición forzada por un período de una semana. en el cual en vez de golpear con la mano empuñada a través del 2° y 3° metacarpiano. mientras se coloca un yeso antebraquial que incluya el p ulgar abducido. de los cuales se usan los alambres de Kirschner o los tornillos A.

El período de inmovilización es de aproximadamente 2 a 3 semanas. El esguince de la articulación metacarpofalángica del pulgar es también muy frecuente. Luxaciones de los dedos Las más frecuentes ocurren a nivel de las articulaciones interfalángicas. pelotazo). hay aumento de volumen a nivel de la articulación y puede aparecer equímosis tardía. con pulgar incluido. La falange distal se desplaza hacia dorsal. ésta puede fijarse al resto de la mano con un yeso antebraquial. ellos son exigidos cuando se aplican fuerzas laterales o en hiperextensión. La articulación puede permanecer con aumento de volumen por 2 a 3 meses. qu e requiere de tratamiento quirúrgico. ya que el riesgo de rigidez es esperable. basketbol. Debe ser inmovilizado con un yeso antebraquial incluyendo el pulgar. estos esguinces pueden frec uentemente acompañarse de pequeños arrancamientos óseos en las inserciones laterales de los ligamentos o en la cara palmar de la articulación. y como se trata de articulaciones troc leares que no permiten movimientos laterales. en cualquiera de sus formas). Su reducción se realiza con la maniobra ya enunciada para las luxaciones interfalángicas y debe ser inmovilizada con yeso antebraquial. Fracturas de los dedos Las fracturas diafisiarias de las falanges proximales y medias deben ser inmo vilizadas con férula digital en semiflexión. LUXACIONES Y FRACTURAS DE LOS DEDOS Son muy frecuentes y especialmente en deportes que usan las manos (volleybol. por lo que puede ser necesario complementar el tratamiento con fisioterapia (calor local. sino. aun sin anestesia. La ruptura completa del ligamento colateral lunar de esta articulación puede dejar una subluxación metacarpofalángica con inestabilidad de dicha articulación. Las fracturas condíleas de las articulaciones interfalángicas proximales o distales deben tener una reducción anatómica. La luxación metacarpofalángica del pulgar puede ocurrir al sufrir una fuerza que desplaza el pulgar hacia dorsal (por ejemplo. Esguinces de los dedos Comprometen frecuentemente las articulaciones interfalángicas proximales de los dedos. el dedo se edematiza. los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalángicas se encuentran tensos cuando dichas articulaciones se encuentran en extensión. etc). Son fáciles de reducir ejerciendo tracción y flexión de la falange. Tratamiento Los dedos deben ser inmovilizados en semiflexión con una férula digital. provocan rigidez y desviaciones en los dedos. por lo cual el estudio radiológico es imperioso. incapacitantes y 111 .ESGUINCES. por 3 semanas. por 3 semanas. deben ser inmovilizadas por aproximadamente 10 días con una férula digital en semiflexión. una vez pasado el dolor debe iniciarse una movilización activa.

el tratamiento ortopédico consiste en mantener la falange distal en hiperextensión para acercar los extremos avulsionados. se drena traspasando una aguja estéril en condiciones asépticas a través de la uña. El Mallet finger consiste en la avulsión del tendón extensor de su inserción en el dorso de la base de la falange distal. Cuando existe un arrancamiento óseo. en flexión. se deja con una curación simple de protección. D espués de 1 a 2 meses de tratamiento correctamente realizado. Con frecuencia el enfermo consulta en forma tardía. El resultado del tratamiento ortopédico es absolutamente incierto. y así se le debe informar al paciente. En estas circunstancias no hay ningún tratamiento que dé buenos resultados. 112 . es de indicación excepcional y sus resultados son altamente inciertos. manteniendo la inter falángica proximal en flexión. ya que esto alivia el dolor de inmediato. debe controlarse semanalmente para asegurar la correcta posición de inmovilización. El enfermo debe ser advertido de esta eventualidad. Puede ocurrir con arrancamiento óseo o con ruptura sólo del tendón. 1 ó 2 semanas después del accidente. pero esto basta para producir el alivio del dolor. si es necesario deben ser reducidas quirúrgicamente y fijadas con tornillos de pequeño fragmento o Kirschner. maniobra que se facilita calentando al rojo la punta de la aguja en un mechero o encendedor. el éxito del tratamiento ortopédico es mayor que en la avulsión simple del tendón extensor. mediante una férula digital o yeso digital fenestrado por 3 a 4 semanas. La onicectomía es improcedente. al retirar la inmovilización. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico. El hematoma subungueal post -traumático es intensamente doloroso y debe ser evacuado.antiestéticas. Las fracturas de las falanges distales consolidan sin problemas y su inmovilización solo se justifica para disminuir el dolor. la falange distal vuelve a adoptar la misma posición primitiva. se produce por una fuerza que flecta bruscamente la falange distal quedando el dedo en flexión a ese nivel e imposibilidad de extenderla. El tratamiento quirúrgico destinado a reimplantar el tendón en su sitio de inserción en la falange distal. el hematoma que se drena consiste a veces sólo de algunas gotas de sangre.

Fracturas del Miembro Inferior 113 .

114 . 2. De acuerdo con el nivel de la fractura. Con elevada frecuencia. Probablemente sea una de las fracturas más frecuentes. del proce der del médico en estos primeros días después del accidente. Clasificación Han sido varios los puntos de vista que han determinado tantas clasificaciones. desde el trocánter mayor al menor. Fracturas subtrocantéreas: ubicadas en un plano inmediatamente inferior al trocánter menor. en un servicio de la especialidad del área metropolitana fácilmente hay 6 a 8 fracturados de cadera en evolución.FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL FEMUR Son aquellas que ocurren entre la epífisis proximal del fémur y un plano ubicado por debajo del trocánter menor. Ocurren en cualquier comunidad social. Fracturas trocantereanas: Son de tres tipos: 1. Son de ocurrencia excepcional. FRACTURAS DE LA CABEZA O EPIFISIS SUPERIOR DEL FEMUR Son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. c. Fracturas pertrocantereanas: son aquéllas que cruzan oblícuamente e l macizo troncantereano. b. Fracturas del cuello del fémur: aquéllas ubicadas entre un plano inmediata mente por debajo del límite del cartílago de crecimiento y el plano en que el cuello se confunde con la cara interna del macizo trocantereano. Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur: son aquéllas ubicadas entre la superficie articular y el plano coincidente con el reborde del cartílago de crecimiento. El reconocimiento precoz y la adopción inmediata de medidas terapéuticas básicas. se clasifican en: I. II. especialmente donde haya personas de más de 60 años. 3. I. III. II. depende el futuro y aun la vida del enfermo. FRACTURAS DEL CUELLO DEL FEMUR Varias son las circunstancias que obligan a que esta fractura deba ser conocida en todos s us aspectos. Fracturas intertrocantereanas. Son de ocurrencia excepcional. por todo médico que tenga la responsabilidad de la salud de una comunidad: a. son trascendentes en el futuro del paciente.

Figura 24 Fractura subcapital de cuello del fémur. El fragmento distal se encuentra ascendido y fuertemente rotado al exterior (Tipo IV de Garden). de modo que compromete un pequeño se gmento del cuello del fémur. Fractura basi-cervical: el rasgo de fractura coincide con el plano de fusión de la base del cuello en la cara interna del macizo trocantereano (Figuras 23 y 24). generalmente tiene una orientación algo oblícua. Con frecuencia en este tipo de fractura. 115 .1. (c) Fractura basi-cervical. Así se las clasifica en: a. Son las más frecuentes. Figura 23 Fracturas del cuello del fémur. la epífisis femoral evolu ciona hacia una necrosis aséptica. (a) Fractura sub-capital. c. (b) Fractura medio-cervical. Clasificación anatómica: está determinada por el nive l de la línea de fractura. Fractura sub-capital: aquella producida en un plano inmediatamente inferior al del borde del cartílago de crecimiento. (d) Fractura inter-trocantérea (e) Fractura sub-trocantérea. Clasificación anatómica. Fractura transcervical (o medio cervical) : el rasgo compromete la parte media del cuerpo del cuello femoral. b.

el rasgo de fractura tiende a ser horizontal. la rotación externa. van determinando un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Fracturas por adducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo superior a 50 grados. en que el plano de fractura es casi vertical. en la fractura por adducción. En el primer caso. puede tenerse la seguridad que la totalidad de los vasos nutricios de la cabeza femoral están comprometidos. Fracturas intracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por dentro del plano de inserción distal de la cápsula en el perímetro cé rvico trocantereano. Fracturas extracapsulares: aquellas en las cuales el rasgo de fractura queda por fuera del plano de inserción de la cápsula. 2. Así. Fracturas reducidas y estables. ello determina que la indicación terapéutica sea quirúrgica. no así l as por adducción. Fracturas por abducción: aquella en la cual el rasgo de fractura forma con la horizontal un ángulo inferior a 30 grados. corresponden a las fract uras basi-cervicales y pertrocantéreas. Concretamente. b. se las ha clasificado en dos grupos: a. La terminología "por abducción o adducción" no tiene relación con el mecanismo de producción de la fractura. Según estado de reducción y grado de estabilidad : reuniendo en uno solo los dos factores considerados (nivel de la fractura y orientación del rasgo). a. 116 . La vascularización epifisiaria aportada por la arteriola del ligamento redondo es irrelevante. con frecuencia. encajados.Significado anátomo-clínico de esta clasificación : los distintos niveles de cada uno de estos tres tipos de fractura. mayor va siendo el número de arteriolas cervicales lesionadas. Las fracturas por abducción son raras. Importancia de la clasificación de Pauwels : la fractura por abducción. 3. determina que la fractura sea de difícil reducción e inestable. 4. y se mantiene por razones históricas. Fracturas desplazadas e inestables. en la medida que el rasgo de fractura va siendo más proximal (más cerca de la cabeza). a su vez. El ascenso. las superficies óseas pueden deslizarse una sobre la otra por acción de los músculos pelvitrocantéreos. que se inserta en el trocánter menor. referida a la horizontal. b. en el segundo caso. Clasificación de Pauwels: tiene relación con la orientación u oblicuidad del rasgo de fractura. determina que los fragmentos se encuentren. b. la avascularidad de la epífisis es completa y la necrosis avascular es inevitable. como lo creyó erróneamente Pauwels. al presentar el plano de fractura casi horizontal. la acción del músculo psoas -ilíaco. cuando el rasgo de fractura está ubicado en el plano sub -capital. Según el nivel en relación a la inserción capsular: a. la falta de enclavamiento de las superficies óseas. la contractura de los músculos pelvitrocantéreos ayudan al encajamiento de los fragmentos y hacen que la fractura sea estable. tiende a ser vertical. vienen a corresponder a las fracturas subcapitales y mediocervicales. Por el contrario. le imprime al fémur un desplazamiento en rotación externa.

Si ocurren en gente joven. corresponden a deportistas mal entr enados. d. Corresponde en general a las fracturas mediocervicales por abducción (Garden II). las divide en 4 grupos. que puede iniciarse en la cortical superior del cuello femoral (forma trasversa o por tensión) o en la cortical inferior (por compresión). sin atender al nivel en que se producen: a. generalmente de flexo -extensión. y los fragmentos se encuentran encajados. no encajada. Fractura impactada: son aquellas en las que el rasgo es sensiblemente horizontal. con ascenso y rotación externa del segmento cervical distal (Garden IV). aun con desplazamiento de los fragm entos si. sin desplazamiento de los fragmentos. Ambas formas pueden derivar hacia formas completas. Figura 25 Fractura subcapital del cuello del fémur. todas las clasificaciones se basan en tres hechos verdaderamente importantes: 117 . e. generalmente son en personas con fenómenos de osteoporosis senil. Fracturas completas con desplazamiento total: en ellas el rasgo es vertical. desplazadas. El fragmento distal está ascendido y fuertemente rotado al externo (trocánter menor ampliamente visible). Así. b. Se identifican con las fracturas mediocervicales por adducción (Garden III). con rotación y ascenso parcial del segmento distal del cuello. La cabeza femoral en este tipo de fractura generalmente evoluciona a l a necrosis aséptica. Se corresponden con las fracturas por adducción mediocervicales (Figura 25). inestables. Fractura completa sin desplazamiento : hay una fractura completa.5. el enfermo sigue deambulando. En resumen. al pasar inadvertidas. sometidos a exigencias físicas desproporcionadas a su verdadera capacidad física. c. con los caracteres de un a fisura a veces inadvertida. si ocurre en personas de edad avanzada. Fracturas por stress o por fatiga : son extraordinariamente raras. Pueden ocurrir a cualquier edad y se manifiestan como expresión de un agotamiento de la resistencia de la laminilla ósea a movimientos repetitivos. La cabeza femoral está rotada en sentido medial. generalmente medio -cervicales. El rasgo de fractura es incompleto. Se identifican con la fractura por abducción y subcapital (Garden I). Fractura Tipo IV de Garden. Fractura completa con desplazamiento parcial de los fr agmentos: corresponden a fractura de rasgo vertical u oblícuo. Clasificación de Garden: se basa en las características anatómicas del rasgo de fractura.

por acción del músculo psoas -ilíaco. 2. Imposibilidad para elevar el talón de la cama. y de g ran valor diagnóstico frente a un cuadro clínico en que los otros signos sean poco relevantes. Impotencia funcional. Miembro inferior más corto. unido a la escasa magnitud del traumatismo. Sintomatología Los hechos clínicos que rodean a esta lesión son muy característicos. Es frecuente que no se compruebe un traumatismo directo sobre la cadera (caída). 8. 6. La poca intensidad del dolor. El primer aspecto tiene importancia en cuanto al compromiso vascular del cuello y cabeza femoral. en la mayoría de los casos es absoluta. Oblicuidad del rasgo. 118 . no desplazadas y encajadas. Dolor de intensidad variable. lo tiene en cuanto al grado mayor o menor de estabilidad de un segmento sobre el otro. Con mucho mayor frecuencia del sexo femenino. 9. El tercer aspecto dice relación con la mayor o m enor posibilidad de reducción estable y correcta de los fragmentos de fractura. Ligera abducción del muslo. 7. quedando la fractura inadvertida. determinado por la contractura muscular de los pelvi -troncantéreos. etc. reducidas y encajadas. sea ortopédico o quirúrgico: enclavijamiento del cuello o sustitución protésica. Paciente de edad avanzada: 50 años o más. Mayor o menor grado de impactación de los fragmentos . es posible la estadía de pie y aun la deambulación. son causas frecuentes de error diagnóstico. corresponde a casos en que el paciente se desploma porque se fracturó mientras caminaba o cua ndo sostenía todo el peso del cuerpo en un solo pie. El segundo aspecto. irradiado a la cara interna del muslo y aún hasta la rodilla. aunque con ayuda de terceras personas o de bastón. Se manifiesta en la z ona del pliegue inguinocrural. Merece destacarse el hecho que. En general. 3. magnitud del desplazamiento. Rotación externa. en franca desproporción con la gravedad del daño óseo. no hay: Aumento de volumen del muslo. traumatismo de escasa magnitud. c. Las dos deformaciones señaladas pueden ser de mínima cuantía. b. Es un signo siempre presente. su irradiación al muslo. difíciles de detect ar en fracturas sub-capitales o medio-cervicales. dependiendo del grado de la lesión ósea. también ello se suele constituir en causal de errores de diagnóstico.a. 5. casi patognomónicos. a pesar de ser ésta una fractura en un segmento óseo importante. Nivel del rasgo de fractura. Los hechos que configuran el cuadro clínico son siempre los mismos: 1. De la combinación de estos hechos se deduce el criterio terapéutico. En estos casos debe seguir la sospecha de una fractura en hueso patológico. 4. pero en fracturas sub -capitales. por el ascenso del segmento femoral.

Puede resultar muy difícil el diagnóstico diferencial entre la imagen radiográfica de una fractura del cuello del fémur con la de una fractura en hueso patológico (mieloma o metástasis). en lo posible con rotación interna. Abducido. Ello se explica porque la fractura del cuello del fémur casi en todos los casos es intra -articular.Ni equímosis en las partes blandas vecinas. Técnica del examen: debe solicitarse: 1. 2. agregando información referente al sitio exacto del rasgo de fractura. debe bastar para plantear de inmediato la posibilidad de una fract ura del cuello del fémur. El diagnóstico debe ser mantenido. extra -articular. 3. que presenta gran equímosis en las partes declives de la raíz del muslo. Ello permite diferenciarla de inmediato de la fractura pertrocantérea. Radiografía de cadera fracturada en proyección axial. 2. Traumatismo generalmente de poca magnitud y desproporcionad o a las consecuencias clínicas. Estudio radiográfico Corresponde a un examen imprescindible y de realización urgente. existencia y magnitud del desplazamiento de los fragmentos. Diagnóstico Se basa en los hechos clínic os de la anamnesis y del examen físico: a. Informa además de otros hechos anexos importantes en el pronóstico y tratami ento: existencia y magnitud de procesos artrósicos. que nos informa del grado de rotación de los fragmentos. su orientación. La existencia de este cuadro sintomatológico con todos o tan sólo algunos de estos síntomas y signos. 3. generando una hemorragia en la cavidad articular que aísla el hematoma del medio circundante. 5. 4. hasta que un muy buen estudio radiográfico demuestre lo contrario. las lesiones óseas propias de las fracturas son prácticamente indistinguibles con las de un foco tumoral 119 . Más corto. En la mayoría de los casos no hace sino confirmar la sospecha diagnóstica. Impotencia funcional. y con frecuencia no se solicita. b. c. osteoporosis. Rotado al externo. Radiografía de pelvis con rotación interna de la cadera sana. Dolor en base del muslo irradiado a la cara interna. de una lesión osteolítica (fractura en hueso patológico). y aumento de volumen por la acción inflamatoria de la hemoglobina libre en las partes blandas. Radiografía de la cadera fracturada. etc. La proyección axial no siempre es po sible por dolor. 6. Enferma(o) de edad avanzada. Miembro inferior: 1. No levanta el talón del plano de la cama. lo que permite valorar la longitud real del cuello femoral.

Infección urinaria (4° . Complicaciones post-operatorias (en orden cronológico): Asfixia post-operatoria (minutos). La intervención quirúrgica lleva envuelto el peligro d e complicaciones. g.2° día).5° día). muchas de las cuales.15° día). implica un muy largo período de reposo en cama. Demencia arterioesclerótica (10° . Escaras (6° . con serio deterioro orgánico. Shock operatorio. f. c. por sí solas. c. I. Se trata de una intervención de gran envergadura. IV. Shock post-operatorio (horas). La fractura lleva implícito un elevado riesgo de pseudoartrosis o necrosis aséptica de la cabeza femoral. La interpretación radiológica debe ser muy cuidadosa y prudente. Tratamiento El médico puede plantear el tratamiento según dos procedimientos distintos: Quirúrgico. a. con toda la gama de riesgos que ello implica. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Complicaciones intraoperatorias: a. Todo lo anterior se agrava en un paciente senil. b. III. cualquiera sean sus características anatomopatológicas. b.10° día) Enfermedad tromboembólica (7° . Artrosis degenerativa de cadera. II. Neumonía (1° . tienen riesgo de muerte: 1. El riesgo vital que implica esta lista de posibles complicaciones. h. Ortopédico. i. Acortamiento del miembro. condición del paciente. se acrecienta en la medida que el paciente sea portador de patolo gías previas. etc. Accidente anestésico. d. frente a la más mínima duda en la interpretación del cuadro. Paro cardíaco. 120 . Si la intervención escogida es una osteosíntesis o si el tratamiento es ortopédico. e. Las razones son obvias: La mayoría de los casos es de indicación quirúrgica. 2.7° día). Pronóstico La fractura del cuello del fémur debe ser considerada como de extrema gravedad.osteolítico. Resulta aconsejable. Infección de la herida (3° . el envío de una biopsia ósea del foco de fractura.30° día). Secuelas: Pseudoartrosis.

I. Se consigue así la inmovilización y contensión de los fragmentos. Rápida rehabilitación. Deambulación precoz. Extirpar la cabeza femoral (operación de Gidlerston). Procedimientos quirúrgicos I. toda vez que obligaba al paciente a una larga estadí a en cama. plazo largo. frente a la sustitución protésica que ofrece la extraordinaria ventaja de rehabilitación. c. Corresponde a una indicación muy discutible que debe ser cuidadosamente considerada. Enclavijamiento del cuello femoral (osteosíntesis). b. El panorama terapéutico cambió con el advenimiento de la sustitución p rotésica que permite. pero el objetivo ideal no estaba cumplido. ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica.su posible levantada y deambulación precoz&endash. Prótesis de sustitución. Fracturas recientes transcervicales y básicocervicales en enfermos jóvenes (menores de 50 años) y en buenas condiciones generales. levantada y deambulación precoz. Abandono de lecho. encajada y estable. considerando que es preferible preservar el cuello y cabeza femoral si ello es posible. III. siguen persistiendo indicaciones muy precisas de osteosíntesis de la fractura.El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre. 121 . unido al objet ivo esencial del tratamiento de estos enfermos &endash. que se extiende a 2 ó 3 meses durante los cuales el enfermo debe permanecer semi postrado en su cama. Tratamiento quirúrgico: históricamente los objetivos perseguidos por el tratamiento quirúrgico han sido siempre los mismos: a. 2. cumplir los objetivos perseguidos: rehabilitar y sobre todo levantar y hacer deambular muy precozmente al enfermo recién operado. casi en forma ideal. Enclavijamiento del cuello femoral El campo de sus indicaciones se va estrechando cada vez más. las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales. antes que sustituirla por la mejor de las prótesis. el traumatólogo no tenía otro pro cedimiento técnico que el enclavijamiento del cuello femoral. Hasta hace 30 años atrás. en enfermos jóvenes y en buenas condiciones generales. II. Indicaciones 1. Fracturas aún desplazadas. intra y post -operatorio de los enfermos quirúrgicos. hasta que la osteogénesis reparadora formara el callo óseo. Sin embargo. previa reducción de la fractura. La indicación resulta inobjetable si la fractura está reducida. de rasgo oblícuo o vertical.

Fracturas transcervicales o basicervicales. reducciones deficientes. De este modo.Aun en las mejores condiciones técnicas. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida. Pseudoartrosis del cuello femoral. Enfermos muy ancianos. intra y post -operatorio en enfermos de alto riesgo. los riesgos de necrosis avascular son elevados. cada v ez mejor control pre. Prótesis de sustitución Dos de las técnicas empleadas en la sustitución protésica de la cadera: I. La mejoría de la técnica. Fracaso quirúrgico en fractu ras del cuello del fémur. Indicaciones: Fracturas sub-capitales. sin las limitantes impuestas por edad o condiciones del estado general. intervenidas con osteosíntesis. Prótesis parcial: es aquélla en la cual la sustitución se limita al reemplazo del vástago femoral (cabeza y cuello). II. en e nfermos muy ancianos. mayor expedición quirúrgica. de muy difícil o imposible reducción. en buenas condiciones generales y larga expectativa de vida Fracturas en que hay marcados signos clínicos y radiológicos de artrosis degener ativa. 122 . desplazadas. desplazadas. aun cuando la osteosíntesis sea estable. Necrosis aséptica de la cabeza femoral. Enfermos en muy mal estado general. dejando intacto el componente cotiloídeo. Fracturas subcapitales. la indicación de prótesis total va abarcando la casi totalidad de fracturas de l cuello de fémur. y ello especialmente en enfermos relativamente jóvenes. La reducción de la fractura suele ser extremadamente difícil. que comprometen el cuello femoral. 3. II. con pocas expectativas de vida. en acentuado mal estado general o con pocas expectativas de vida. Indicaciones: Fracturas subcapitales en pacientes relativamente jóvenes. con seguridad llevarán a la falta de consolidación y a la necrosis de los fragmentos óseos. determinan que los índices de morbilidad y mortalidad vayan progresivamente descendiendo. 2. y debe ser perfecta. disminución del tiempo operatorio. en enfermos de edad avanzada. Prótesis total: implica el reemplazo simultáneo del comp onente protésico femoral y el cotiloídeo. por fractura o migración de los elementos metálicos usados. Fracturas en hueso patológico. Contraindicaciones de la osteosíntesis 1.

Existencia de lesiones infectadas: escaras de decúbito. depresivos. arterioes-cleróticos. A pesar de todo lo expresado. intra y pos t-operatorios. la determinación de la modalidad técnica seguirá siendo un problema de consideración personal del médico tratante. Frente a este hecho. Enfermos que ya se encontraban postrados en cama o silla de ruedas (hemipléjicos. están logrando recuperaciones insospechadas. parapléjicos. ante esta situación. y merece una profunda consideración. que resulta evidente el rie sgo de muerte con el acto operatorio. sobre todo consider ando que con ello se les niega la única posibilidad de sobrevida.). d esprendimiento de los segmentos protésicos.A pesar de todo ello. es inconmesurable. quemaduras. etc. Contraindicaciones de cualquier procedimiento qu irúrgico Puede ocurrir que el cirujano se enfrente a casos en que haya contraindicación formal de emplear cualesquiera de los tres procedimientos quirúrgicos señalados: Pacientes con tal estado de compromiso del estado general. parkinsonianos. Los progresos en las técnicas en los cuidados pre. En situaciones tales que hagan imposible la colocación de una prótesis o un enclavijamiento (inadecuada infraestructura. de acuerdo con la persona de su enfermo. etc. aun cuando exista la convicción de un riesgo elevado de muerte quirúrgica. etc. con enfermo agobiado por dolor e imposible de trasladar. completa y honesta explicación de parte del médico tratante. La experiencia ha demostrado que con mucha 123 . existe una situación que elimina cualquiera de las contraindicaciones señaladas: es la existencia de dolor intratable. antes de negarle la posibilidad quirúrgica. solicite la intervención.). estimamos como muy útil el someter a estos enfermos a la consideración de médicos expertos en evaluación de riesgo quirúrgico (UTI). cuando las circunstancias lo permitan o lo aconsejen. Enfermos con un claro estado de demencia (agresivos. alejamiento geográfico. posteriormente.). etc. Fracaso de un enclavijamiento del cuello femoral o de una prótesis (infección.). El médico está en su derecho al acceder a ello. El cirujano debe ser extremadamente cauteloso en plantear cualquiera de las contraindicaciones expresadas. III. el médico debe plantear la indicación quirúrgica. Tenaz negativa de los familiares a permitir la operación. El procedimiento deja abierta la posibilidad de realizar. La responsabilidad del médico tratante. etc. conciente del peligro. y sin posibilidades de colocar una prótesis. No es infrecuente que sea la propi a familia que. a pesar de haber recibido una clara. osteo -mielitis. acentuando al extremo las medidas de cuidados médicos para salvar la vida de su enfermo. Extirpar la cabeza femoral Indicaciones Enfermos muy ancianos y con avanzado deterioro orgánico. Pseudoartrosis muy invalidante por dolor. sobre todo aquella sustentada en un notorio mal estado general del enfermo. seniles. falta de especialista. negativismo. una sustitución protésica.

Buen grado de humedad ambiental. No permita que se le agobie con problemas económicos. experta en cuidados de enfermos de este tipo. Pieza aireada. se sentirá muy halagada de compartir la responsabilidad con el médico. Instruir a un miembro responsable de la familia. Es ideal contratar a una buena auxiliar de enfermería. Prevenir escaras. Tratamiento del enfermo post -operado o del que no se opera Objetivos: prevenir y tratar cada una de las complicaciones nacidas de la operación. fricciones alternadas de vaselina y alcohol. pese a lo esperado. Diaria evacuación intestinal. etc. sobre los objetivos y técnicas indicadas por el médico. familiares. No resulta recomendable. Muy buen ambiente afectivo para con el enfermo. Control médico semanal y ello por razones médicas. Extender este instructivo a la auxiliar que cuidará al enfermo. del post operatorio y de la postración. con dedicación exclusiva. el procedimiento de usar a un mie mbro de la familia para el cuidado del enfermo. por ineficaz. Mantener muy bien informada a la familia de la evolución de la enfermedad del paciente.frecuencia. el enfermo logra sobrevivir y volver a una vida aceptablemente normal. Ejercicios diarios de función muscular y respiratoria. Escrupuloso aseo de esponja. Muy buen cuidado de enfermería. Abundantes líquidos. psico -afectivas y de control de cumplimiento de sus instrucciones. 124 . bien calefaccionada.

por un traumatismo menor (caída sobre la cadera. quedan con dolor referido a la cadera o al muslo. Otra clasificación que se utiliza actualmente es la clasific ación de Tronzo. e incapacidad de marcha. Las fracturas inestables se desplazan por la acción de la musculatura. con ascenso del f émur y en rotación externa. que las divide en 5 tipos: Tipo 1: Fractura trocantereana incompleta. Fracturas subtrocantereanas. Inestables. Fracturas pertrocantereanas. y ocurren igualmente en pe rsonas por sobre los 50-60 años de edad. conformándose una fractura multifragmentaria altamente inestable. Con el examen físico segmentario se comprueba acortamiento y rotación externa de la extremidad. la punta inferior del cuello se encuentra dentro de la cavidad medular de la diáfisis femoral. con mayor prevalencia en el sexo femenino. Tipo 3: Fractura conminuta. CLASIFICACION Se pueden clasificar de acuerdo a la ubicación del rasgo de fractura en: Fracturas intertrocantereanas. con desprendimiento del trócanter menor. También se pueden clasificar de acuerdo a su estabilidad en: Estables. Aparición de equímosis tardía (a las horas o al día siguiente) en la cara externa o interna del muslo. más frecuente en mujeres que. Tipo 2: Fractura trocantereana sin conminución.FRACTURAS TROCANTEREANAS DEL FEMUR Son tan frecuentes como las fracturas del cuello del fémur. disminuyendo el ángulo cervicodiafisiario. con la punta inferior del cuello fuera de la diáfisis femoral o sea hacia medial. es frecuente que se produzca un desprendimiento del trócanter menor por acción del músculo iliopsoas. CUADRO CLINICO Se trata de pacientes de avanzada edad. con fractura de ambos trocanteres. quedando la cadera en coxa vara. o tropiezo). Tipo 4: Fractura conminuta. 125 . Tipo 5: Fractura trocantereana con oblicuidad invertida del rasgo de fractura.

a veces dolor persistente y acortamiento de la extremidad. Estas fracturas. la forzada posición que esta proyección exige. la rotación externa y la aparición de equímosis son propias de las fracturas extracapsulares. por la aparición de complicaciones generales (infecciones respiratorias. por ser extracapsulares. urinarias. TRATAMIENTO La fractura trocantereana ocurre en hueso esponjoso que. el tratamie nto debe estar dirigido a conseguir la consolidación de la fractura en buena posición y sin deformidad. a pesar de la edad del paciente. se puede extender a la radiografía axial (posición Lauenstein). tipo de fractura y eventualmente puede detectar la existencia de una fractura en un hueso patológico. y si el dolor de la fractura lo permite. tiene una gran potencialidad osteogené tica. tromboembolismo. la consolidación ocurre en coxa vara. A estos hechos se agrega el tiempo prolongado de inmovilidad. Requiere de prolongada hospitalización y no siempre es posible conseguir los objetivos deseados. etc.aumento de volumen producido por la extravasación del hematoma de fractura. el dolor lo impide. Sin embar go no debe forzarse la indicación a exigir esta proyección lateral ya que. considerando que el tiempo 126 . De acuerdo a lo anteriormente señalado. Se solicitan: radiografías de pelvis. por lo cual (exceptuando las subtrocantereanas) habitualmente consolidan en un plazo de 2 a 3 meses. y al mismo tiempo permitir una movilización en cama lo más precoz posible e idealmente una deambulación también lo más precoz posible. que en los pacientes de edad genera una alta morbimortalidad. generalmente. quedando los pacientes con acortamiento y deformidad de su cadera. ya que el acortamiento. además. sepsis. Con frecuencia el tratamiento ortopédico es la forma habitual en el manejo inicial. y por lo tanto no se complican de necrosis avascular. La radiografía permite definir el d iagnóstico. deterioro mental. no alteran la vascularización de la cabeza del fémur. pueden aparecen complicaciones que amenazan con llevar a la muerte del enfermo. puede provocar el desplazamiento de los segmentos óseos. qu e se infiltra hacia las partes blandas. Debemos recordar que estos signos pueden estar disminuidos o ausentes en fracturas incompletas o no d esplazadas. Se prefiere una tracción de partes blandas. con cojera.). esca ras. A pesar de los cuidados. produciendo incapacidad de la marcha. Tratamiento ortopédico: consiste en una tracción transesquelética transtibial en férula de Brown que se mantiene por 6 a 8 semanas. Estos hechos clínicos permiten en muchas ocasiones hacer el diagnóstico de fractura trocantereana y no de fractura de cuello de fémur. El dolor es intenso al intentar movilizar la cadera y existe imposibilidad de levantar el talón del plano de la cama. Sin embargo. En caso de fracturas no desplazadas se puede instalar una bota de yeso desrotativa. con cuidados de enfermería y control médico riguroso para prevenir complicaciones. siendo raras las pseudoartrosis. en espera de una evaluación prequirúrgica. Estudio radiológico: es de obligación absoluta. de la cadera comprometida en posición A -P. En general puede plantearse tratamiento ortopédico o quirúrgico.

En los pacientes muy deteriorados hay especial indicación en el uso de los Clavos de Enders. se reduce la fractura mediante tracción y desrotación en la mesa traumatológica. ello no ocurrirá antes de las 6 a 8 semanas. con una adecuada osteosíntesis. el kinesiólogo. la instalación de los clavos es rápida y expedita. a la semana debiera sentarse en un sillón de altura adecuada y con apoyo de brazos. con el objeto de prevenir las complicaciones generales que suelen ser precoces.que se habrá de mantener será necesariamente breve. Idealmente estos ejercicios deben realizarse durante 10 mi-nutos cada hora. pero debe insistirse en la movilización de tobillos y dedos de los pies. Esta cirugía consiste en: incisión por vía lateral. Ejercicios respiratorios (que deben iniciarse en el pre -operatorio). para determinar la magnitud de los riesgos y someterlo a la cirugía. Posición semisentado (30. se anclan en la cabeza del fémur. que introducidas desde el cónd ilo femoral interno. Clavo -placa AO. poco sangrante. El riesgo de una refractura o de desplazamiento de los fragmentos puede ser 127 . c. e. Al 3º ó 4º día deberá sentarse en el borde de la cama. se corrige el alineamiento de los fragmentos. rodilla. se controla y se corrigen factores fisiológicos que puedan ser deficitarios. separando los planos musculares. ya desde la primera semana post-operatoria. Tratamiento quirúrgico: es el tratamiento de elección para estas fracturas. idealmente dentro de las primeras 72 horas de ocurrida la fractura. El apoyo de la extremidad sólo podrá ser autorizado por el cirujano tratante y dependerá d e las condiciones del paciente. de la estabilización lograda y del estado de consolidación. Con ello se aliviará el dolor. La ventaja del procedimiento es que se realiza por una pequeña incisión. control radiológico con el intensificador de imágenes. Clavos de Enders. insistiendo en: a. b. cooperador. En fracturas estables. va introducido dentro del cuello femoral mientras el segmento placa se fija a la diáfisis femoral. Cualquiera sea el método de osteosíntesis escogido. se fija la fractura con el clavo -placa: un segmento. puede autorizarse la deambulación con descarga (uso de un andador de apoyo) y asistido por el médico. sin pisar con la extremidad operada y asistido por un auxiliar.40°). Ejercicios pasivos y activos asistidos de la extremidad operada. la carga de la extremidad debe ser diferida hasta que la fractura esté consolidada o en avanzado estado de consolidación. Permite una adecuada estabilización de los fragmentos y una movilización inmediata en el post -operatorio. o un auxiliar entrenado al lado del paciente. tobillo y dedos de los pies. en un paciente lúcido. Consisten en varillas. tan pronto se recupere de la anestesia. con el objeto de evitar flebotrombosis. d. Si es posible. después de haber atravesado el cuello femoral. del material de osteosíntesis empleado. es probable que las primeras 48 horas el paciente se queje de dolor al movilizar su cadera. Métodos de osteosíntesis: Sólo mencionaremos los más utilizados en nuestra práctica quirúrgica: Clavo de Neufeld. Si no se cumplen estrictamente estas condiciones. siendo en la actualidad el Clavo-placa DHS (Dynamic Hip Screw) el más usado. La fractura consolidará definitivamente en 2 a 3 meses. f. de rasgo único. Deberá efectuarse una evaluaci ón médica prequirúrgica. lo más importante en el post -operatorio será la movilización inmediata del paciente. de los hallazgos quirúrgicos. incluyendo cadera. el clavo. mientras se resuelve el tratamiento definitivo. a través del canal femoral. del tipo de fractura. Clavo-placa de Mc Laughlin.

inminente frente a la carga. Se ven en pacientes más jóvenes y su consolidación tiende a ser mas lenta. 128 . en que son producidas por traumatismos mayores. La inmensa mayoría se resuelve con una osteosíntesis. a una caída y aun sólo por la acción de la contractura muscular. FRACTURAS SUBTROCANTEREANAS Se diferencian desde el punto de vista clínico de las fracturas trocantereanas. En ellos son más frecuentes el retardo de consolidación y la pseudoartrosis. debido a la osteoporosis. con todas las implicancias que ello determina por la nec esidad de una reintervención quirúrgica.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL Hechos anatomicos importantes La diáfisis femoral se extiende desde un plano horizontal a 3 cm por debajo del trocánter menor. de los grandes desplazamientos que con frecuencia se encuentran. de columna. columna vertebral). traumatismos encéfalo -craneanos. en gran parte. los segmentos óseos desplazados con facilidad pueden comprimir. la lesión es frecuente en enfermos jóvenes. adultos y niños. nerviosa. por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas (músculos). o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos (pelvis. Se encuentra envuelta por potentes masas musculares que toman inserción amplia a lo largo de todo el cuerpo del hueso. transformando así al fracturado en un accidentado grave. viscerales: ruptura hepática o esplénica . son los responsables. apreciables desplaza mientos de fragmentos óseos. La rica irrigación de la diáfisis femoral. Pero la acción potente de los músculos que en ella se insertan. Generalidades Contrariamente a lo que ocurre con la fractura del cuello del fémur. la fractura se acompaña de lesiones de otro tipo: fractura de pelvis. con los caracteres propios de un politraumatizado. lesiones toraco-pulmonares. así como la de las grandes masas musculares al ser desgarradas por los segmentos fracturados. Particularmente peligrosas son. Ello le confiere una excelente vascularización que favorece la rápida formación del callo óseo. hemodinámica o visceral. a este respecto. etc. 129 . hasta la zona esponjosa supra condílea. En este tipo de fracturas. generando una brusca hipovolemia. con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos. pueden generar un a hemorragia cuantiosa (1 ó 2 litros). Fracturas complejas: por el contrario. intensa hemorragia focal con trastornos hemodinámicos. sin otra complicación vascular. desgarrar o seccionar la arteria o vena femorales. las fracturas del 1/3 inferior de la diáfisis (o supracondíleas). la complicación anexa debe ser diagnosticada con rapidez y la resolución de la complicación puede tener m ucho más urgencia que la de la fractura misma. Muy cercanos al cuerpo del hueso se encuentran los vasos femorales. así como de la difícil reducción e inestabilidad de los fragmentos óseos. Clasificacion Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral.

Radiología: la confirmación diagnóstica debe ser hecha de inmediato. en abducción y rotando al externo por acción de los músculos pelvi-trocantéreos. etc. con luxación de cadera. Desplazamiento de los fragmentos: los desplazamientos de los fragmentos óseos son frecuentes. pelvis y extremidades. el fragmento proximal se encuentra en flexión anterior por acción del músculo psoas -ilíaco. La radiografía limitada sólo al sector diafisiario de la fractura. Según sea el nivel de la fractura y en relación a las zonas de inserción de los mús culos. Examen segmentario: cabeza. de ello puede deducirse la posibilidad de la existencia de otras lesiones anexas. el estudio debe extenderse a una radiografía de pelvis y columna vertebral. Examen físico completo: Valores vitales. con el fin de detectar lesiones anexas.. b. El antecedente del traumatismo vi olento. las desviaciones de los fragmentos suelen ser muy características: en fractura de la parte alta de la diáfisis. 130 . magnitud. puede hacer pasar inadvertida la verdadera complejidad de la lesión. tórax. Examen vascular periférico: temperatura de tegumentos. La acción contracturante de los músculos determina a su vez las dificultades para la reducción y contensión de la fractura. quizás más graves que la fractura misma. dolor. color. férula de Thomas o yeso pelvipédico.Todos estos enfermos deben ser considerados como politraumatizados graves y su terapéutica debe ser ajustada a esta condición. tan pronto se ha resuelta la inmovilización provisoria. Diagnostico En general no constituye problema. dolor intenso y la frecuente e importante deformación del muslo. etc. conseguida ya sea por una férula de Braun y tracción continua. Ante la menor sospecha de lesión pelviana. Procedimiento diagnóstico a. pulsos periféricos. determinados por la fuerza del impacto o por la acción de las pot entes masas musculares que en ellos se insertan. aumento de volumen a tensión (hematoma de fractura o lesión vascular importante). ab domen. son hechos indisimulables. Con frecuencia están presentes todos los signos propios de las fracturas diafisiarias. según sean las circunstancias y posibilidades. cuello. Examen neurológico: buscar indemnidad sensitiva en terreno del ciático. La radiografía debe comprender el fémur en toda su extensión. Inspección: buscando deformación del muslo. pérdida de los ejes. etc. no son infrecuentes fracturas de doble foco. Examen del miembro lesionado. existen cia de heridas (fractura expuesta). Anamnesis: referida a antecedentes sobre naturaleza del accidente.

Alinear el eje del muslo corrigiendo la angulación y rotación. desde la tuberosidad anterior de la tibia. e. d. 5. se fija al miembro sano. Examen muy cuidadoso del estado vascular y neurológico del miembro fracturado. 3. Analgésicos: idealmente inyectables (morfina). idealmente transesquelética. 7. 4. desgarro o sección de la arterial femoral o poplítea. todas las maniobras deben ser realizadas con suavidad. acortamiento. vendando el uno al otro en toda su extensió n.En las fracturas del tercio inferior. calma y en forma lentamente progresiva. 2. Examen clínico completo. b. en esta angulación posterior del segmento óseo no son infrecuentes las lesiones por compresión. e. los objetivos son distintos. Orden de traslado urgente a un centro asistencial. 131 . sostenida pero con firmeza. con ella se consigue inmovilizar los fragmentos. etc. En las fracturas del tercio medio de la diáfisis. Importante es consignar y hacer llegar al médico tratante: 1. c. Alteración de los pulsos periféricos. Si no se cuenta con ningún elemento de sostén. Tratamiento Es importante considerar el tratamiento de estas fracturas en tres momentos diferentes: en cada uno de ellos. a. el fragmento distal se encuentra desplazado hacia atrás por acción de los músculos gastro -necmios. Transfusión sanguínea según sea el caso. rotación. también corregir el acabalgamiento. 1° fase: De suma urgencia: se realiza en el sitio mismo del accidente y el objetivo es: a. Medicación administrada. Existencia y magnitud de las desviaciones de los ejes (angulación. Inmovilizar el miembro inferior. Ringer-lactato). procurando detectar alteraciones generales o sistémicas propias de un estado de shock. Color y temperatura de los tegumentos del miembro afectado. f. Especialmente útil resulta el empleo de la férula de Thomas. Tracción continua. tabla. Se consigue con una tracción suave. c. fijándolo a un vástago rígido (esquí. Preparar vías endovenosas para infusión de soluciones hidrosalinas (suero gluco -salino. b. Estado de la sensibilidad. Fecha y hora del accidente. 6. el segmento proximal es desplazado hacia medial por acción de los aductores. Analgesia endovenosa. d.) que debe llegar desde la pared del tórax hasta el tobillo. etc. controlar la rotación y agregar la tracción con lo que se corrige el acabalgamiento. 2° fase: De urgencia: Aquí los objetivos son más complejos y las exig encias médicas son mayores. Valores vitales detectados en el momento de la atención. el procedimiento es poco doloroso. si fuese posib le.). Si así se procede.

si el centro asistencial no cuenta con la infraestructura adecuada para el tratamiento definitivo. tampoco debe intentar la resolución del problema. sometidas a violentas tracciones musculares. Reducción inmediata en mesa traumatológica. El médico general. cuando procede realizar el traslado del enfermo. sólo puede ser realizado en servicios que posean aparatos de rayos po rtátiles. La más elemental prudencia aconseja. set de instrumental completo. servicio de radiografía intraoperatoria.g. según sean las circunstancias (polifracturado). h. en estas circunstancias. tórax. una vez que se ha conseguido la formación de un callo que. sobre todo en fracturas desplazadas del 1/3 superior o inferior del fémur. sobre todo si se trata de enfermos jóvenes y se ha logrado una reducción y una es tabilización correcta y mantenida. anestesistas competentes. sobre todo si pretende hacerlo con un acto operatorio. aunque no definitivo. Disponer el traslado cuando los valores vitales estén estabilizados. Las complicaciones intra y post-operatorias suelen ser muy frecuentes y sus consecuencias son desastrosas. 132 . Examen radiológico de fémur . El procedimiento libera al enfermo de la tracción y le permite continuar el tratamiento en su domicilio. transfusión inmediata. Tracción continua: seguida de un yeso pelvipédico. pueden ser obtenidos con dos tipos de procedimientos. El traslado. con escasa experiencia. columna. La reducción. no debe ser desechada del todo. la reducción suele ser muy difícil y generalmente es inestable. no debe intentar resolver el problema con ninguno de los métodos posibles de usar. cráneo. inmovilización y contensión de los frag mentos hasta su consolidación definitiva. 3° fase: Tratamiento definitivo : los objetivos que se persiguen con el tratamiento definitivo no son fáciles de cumplir. el especialista que no cuente con una infraestructura de p abellón aséptico. Corresponde a un procedimiento poco usado. asegure la contensión de los fragmentos en vías de consolidación. Hospitalización y colocación de férula de Braun con 7 a 8 kg de peso aproximadamente. no es urgente. en estas circunstancias. Sin embargo. 2. y deben quedar reservados para el especialista. bajo control radiológico e inmovilizac ión con yeso pelvipédico. Tratamiento ortopédico Pueden ser realizados con tres técnicas diferentes: 1. Aún más. Generalmente es un procedimiento usado como una forma provisoria de inmovilización. se extiende a pelvis. derivar al enfermo a un servicio mejor dotado. i. Como el procedimiento obliga a un control radiográfico periódico mientras permanece con la tracción.

el foco d e fractura debe estar bien reducido y estable. permitiendo una rehabilitación precoz y hospitalización más breve. Tracción continua mantenida hasta que el callo óseo esté sólidamente formado. Fracturas conminutas. También obliga necesariamente a un periódico control radiográfico. 133 . El empleo del procedimiento ortopédico debe ser cuidadosamente considerado en cada caso particular. está volviendo a reactualizarse como un procedimiento al cual se puede recurrir en determinadas circunstancias. no exis tiendo posibilidad razonable de traslado. en todos los servicios del mundo se está reconsiderando la situación y el procedimiento ortopédico que ya parecía olvidado definitivamente. Enfermos jóvenes. Indicaciones de tratamiento ortopédico Fracturas diafisiarias en fémur en el niño. sin experiencia quirúrgica adecuada y sin posibilidad de traslado. especialmente los dos últimos. Enfermos con patología anexa (cirrosis hepática descompensada. etc. Fracturas de tratamiento quirúrgico: Fractura con grandes desplazamientos de fragmentos. progresos tecnológicos. Indicaciones relativas Fracturas bien reducidas y estables. De muy difícil reducción. al lograr una reducción anatómica y estable. Tratamiento quirúrgico Es el tratamiento de elección en el adulto en los servicios de la especialidad. someterse a procedimientos a veces mal toler ados y debido a la inmovilización prolongada. 3. rigideces articulares especialmente de rodilla a veces definitivas. fueron intensamente usados hasta el advenimiento de los procedimientos quirúrgicos. en que el plazo de consolidación es breve. del enfermo y sus circunstancias. el tratamiento no se puede realizar. Infección de partes blandas. Especialmente usado en enfermos jóvenes. especialmente el enclavado intramedular de Küntscher.Si no se cuenta con este servicio. Negativa tenaz del enfermo o de sus familiares a ser operado. han ido inclinando al médico a preferir acentuadamente los procedimi entos quirúrgicos para el tratamiento de estas fracturas. Cirujano no especializado. Infraestructura quirúrgica inadecuada. Implica hospitalización prolongada.). Los tres métodos ortopédicos señalados. Sin embargo. Hechos propios de la fractura.

servicio de transfusiones. Con frecuencia actúa en forma poderosa el deseo del enfermo y del cirujano de acceder con prontitud a una rápida rehabilitación física. susceptibles de ser tratados por métodos ortopédicos. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. el médico tratante debe considerar otras circunstancias no relacionadas directamente con el enfermo: Excelente infraestructura hospitalaria. etc. pueden ser operadas si no existen contraindicaciones de parte del enfermo. deben ser realizados bajo condiciones estrictas e intransables: Enfermo estabilizado y en condiciones de soportar un acto quirúrgico de gran envergadura. mieloma. Muy buen apoyo radiográfico intra -operatorio. aun cuando los especialistas no han logrado ponerse de acuerdo acerca de cuál de los dos procedimientos (placa o clavo endomedular) ofrece una mayor garantía de estabilidad al foco y permite una más rápida rehabilitación física. Insistimos. etc. Pabellones quirúrgicos estrictamente adecuados para una gran cirugía traumatológica.). 2. Infraestructura hospitalaria excelente. anestesistas. Métodos operatorios: la modalidad técnica varía según sea la ubicación de la fractura: 1. transfusión y radiológico. del cirujano. Apoyo irrestricto a Servicio de Cuidados Intensivos. Dotación completa de instrumental especializado. El resto de las fracturas de diferentes variedades. del ámbit o quirúrgico. cualquiera sean los métodos de osteosíntesis empleados. Sin embargo. Set de instrumental completo para la ejecución de las técnicas a emplear. Necesidad de una rápida rehabilita ción muscular y articular. Fracturas expuestas. aun cuando la indicación de tratamiento quirúrgico sea inobjetable dadas las condiciones clínicas. Cirujano y equipo quirúrgico de reconocida solvencia y experiencia en cirugía ósea. Fracturas del 5° proximal de la diáfisis (sub -trocantéreas) requieren del uso de un clavo placa angulada que busca sujeción en cuello femoral y diáfisis. Fracturas del 5° distal (supra -condíleas) igualmente requieren de clavo -placa angulada que busca sujeción en la región condílea y en la diáfisis (placas condíleas) . Fracturas en hueso patológico (metástasis. La tendencia quirúrgica en la solución de este tipo de fracturas se ha acentuado defini tivamente. sobre todo después de la introducción del Clavo de Küntscher y de las placas de osteosíntesis. en especial en lo que se refiere a garantías de asepsia. 3.De contensión imposible. Es la indicación de elección en las fracturas de 1/3 medio de la diáfisis. Equipo de ayudantes. Fracturas en enfermos de edad muy avanzada en que la postración implica un grave riesgo vital. difícil o inestable. apoyo anestésico. 134 . Fracturas de los 3/5 mediales usan clavo intramedular de Küntscher.

135 .En general las complicaciones que amenazan a esta cirugía constituyen un desastre de proporciones incalculables: osteomielitis masiva del fémur. El peor de los resultados conseguido por un tratamiento ortopédico mal realizado. realizada en condiciones inadecuadas. ne crosis diafisiaria. rigideces articulares invalidantes. re -operaciones. es preferible a cualquiera de las complicaciones ocurridas por una acción quirúrgica fracasada. atrofias musculares invencibles. pseudoartrosis. período de años de recuperación. son sólo una parte de la formidable lista de complicaciones que siguen a la cirugía de la fractura de la diáfisis femoral.

analgésicos. la existencia de lesiones específicas. Un traumatismo aplicado sobre la rodilla puede producir las siguie ntes lesiones: contusión simple. II. III. de condilos femorales. fracturas de rótula. Confirmado el diagnóstico.LESIONES TRAUMATICAS DE LA RODILLA REQUISITOS PREVIOS Para la correcta comprensión de este capítulo. Generalmente el proceso cura definitivamente entre 10 a 15 días. frente al cuadro traumático inicial. Debe descartarse. aun cua ndo es frecuente que estas lesiones se combinen. con aumento de volumen prerotuliano. es fundamental el conocimiento de la anatomía y fisiología articular de la rodilla. 136 . CONTUSION DE RODILLA Corresponde a la lesión de partes blandas. Es evidente que así se está encubriendo el desconocimiento exacto de la naturaleza de la lesión. Equímosis frecuente en el sitio de la contusión. como consecuencia de la violencia del traumatismo. por la anamnesis y el examen físico. como por derrame articular. sin daño específico de alguna de las estructuras de la articulación. Aumento de volumen moderado. ello hace que el diagnóstico de cada una de ellas pueda ser extremadamente difícil. I. el tratamiento exige reposo absoluto de la articulación. de platillos tibiales. lesiones cápsulo -ligamentosas. hemartrosis traumática. Así se explica que. Por razones didácticas estudiaremos cada una de ellas por separado. La hidartrosis traumática suele acompañar al síndrome y ello producido por traumatismo violento que llega a comprometer la sinov ial (sinovitis traumática). CONTUSION DE RODILLA LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA RUPTURAS MENISCALES I. Síntomas Dolor en todo el contorno articular. tanto por edema traumático. dolor y limitación funcional. puede producirse una bursitis traumática. etc. vendaje elástico. En contusiones directas en la cara anterior d e la articulación. el médico emple e el diagnóstico de "rodilla traumática aguda". rupturas meniscales. calor local.

son buenos ejemplos de ello. Fractura intraarticular: rótula. la caracterí stica común de su instalación rápida. Tumores de la sinovial. Ruptura de ligamentos cruzados. En fracturas de rótula o platilos tibiales. platillos tibiales. Ruptura sinovial por traumatismo. Lesiones pseudotumorales como la sinovitis villo nodular. En estas circunstancias el hematoma producido por el desgarro cáps ulo-ligamentoso. calor local. En la hemartrosis post-traumática. Son extremadamente dolorosas y son las que. 137 . pequeñas gotas de grasa. las causas son todas patológicas. el tratamiento se reduce a: reposo de la articulación. sólo significa que un elemento orgánico constitutivo de la articulación está lesionado. Cual sea su naturaleza y mientras ésta no sea diagnos ticada. que puede ser extenso. Discracias sanguíneas (hemofilia). pudiendo variar desde las más leves hasta las extremadamente graves. Extenso desgarro cápsulo-ligamentoso con ruptura además de la sinovial. Todas estas hemartrosis tienen desde el punto de vista clínico. inunda la cavidad articular. La conclusión es casi segura: la hemartrosis tiene su origen en una fractura intra -articular (rótula o platillo tibial). por ejemplo. en algunos minutos adquieren un volumen desusado. cóndilos femorales. Casos en los cuales el derrame es de tal magnitud que provoque dolor que pued e llegar a ser intolerable: corresponden a hemartrosis a tensión. la punción evacuadora está indicada en dos circunstancias: a. vendaje suavemente compresivo. cuando se detectan flotando en la supe rficie de la sangre extraída. En estos casos. Es papel del clínico determinar la naturaleza del síndrome. b. que no logran ruptura sinovial habitualmente no se complican de hemartrosis importantes. Las que ocurren en las fracturas de la rótula o de los platillos tibiales. generando la hemartrosis. analgésicos. generalmente. Desgarros ligamentosos de mediana intensidad. la sangre extraída por punción muestra gotas de grasa sobrenadando la superficie del líquido hemático.Hemartrosis Corresponde a la existencia de sangre dentro de la articulación. obligan a una punción articular evacuadora de la sang re intra-articular. Puede tener además un significado diagnóstico. Como complicación en tratamientos anticoagulantes.

y los tendones del músculo poplíteo y el tendón del músculo bíceps.A. La estabilidad de la rodilla está mantenida por elementos anatómicos pasivos.C.C.E. y de L.A.A. 3. Mecanismo con rodilla en ligera flexión.P. 4. Mecanismo con rodilla en semiflexión.I. Mecanismo de lesión Con fines didácticos los ordenaremos en cinco situaciones : 1. y L. Un pivote central formado por el ligamento cruzado anterior (L.C. y secundariamente una lesión del L. Los ligamentos juegan un rol muy importante en la estabilidad de la rodilla y por lo tanto su ruptura llevará a una inestabili dad ya sea aguda o crónica. Este conjunto de lesiones corresponde a la llamada "triada maligna de O'Donogue".). Mecanismo con rodilla en extensión y valgo forzado que provocara una lesión del L. 138 .I. y po r otra parte elementos anatómicos activos representados fundamentalmente por los músculos. Esguince grado 2: ruptura parcial del ligamento.A. formado por un fascículo profundo y uno superficial. un choque directo en la cara anterior de la rodilla puede provocar una lesión de L. a la inversa.P. Del punto de vista funcional las estruct uras ligamentosas de la rodilla pueden ser agrupadas en tres: 1. y rotación externa de la tibia: puede producir una lesión del L.. las lesiones de ligamentos o esguinces de la rodilla son las mas frecuentes de producirse en traumatismos de esta articulación. Esguince grado 3: ruptura total del ligamento o avulsión de su inserción ósea.C. ruptura meniscal interna y ruptura del L. luego una lesión de L. Estas lesiones pueden clasificarse en tres grados: Esguince grado 1: simple distensión del ligamento. 2.A.E.C. varo forzado y rotación interna de la tibia que provocara una lesión de L. o del L..L.C. o una hiperextensión brusca puede provocar una lesión pura de L . En el plano frontal puro.C. valgo forzado. De este hecho cabe comprender que una rodilla puede ser laxa pero estable o.E. 2. Un compartimiento interno constituido por las estructuras mediales donde encontra mos el ligamento lateral interno (L. 3. y ruptura meniscal interna o externa.).I.P.L. 5.L. Mecanismo con rodilla en exte nsión y varo forzado que producirá una lesión de L. entre los cuales se encuentran los ligamentos.A.) y el ligamento cruzado posterior (L. y los ligamentos oblícuo posterior y el tendón reflejo del semimembranoso. Un compartimiento externo formado principalmente por el ligamento lateral externo (L.L.C.C.L.).II. cuya lesión dará signos de laxitud en distintos planos y consecuentemente inestabilidad articular.P.L..C. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS DE LA RODILLA Junto con las lesiones meniscales . puede ser inestable sin ser laxa.

En caso de lesión de los ligamentos cruzados. en posición antiálgica en semiflexión.L.I. el signo del cajón anterior puede ser negativo y deberá buscarse simultáneamente el signo de Lachman. o un desplazamiento anterior o posterior en caso de ruptura de ligamentos cruzados. Tratamiento En las lesiones de ligamentos laterales grados 1 y 2. que debe ser buscado en extensión completa y en flexión de 30°. La evolución natural de una ruptura de ligamentos llevará a una inestabilidad crónica de rodilla.I. El diagnóstico inicial es muchas veces difícil. en presencia de una lesión de L. el estudio radiológico dinámico en varo y o valgo forzado. y deambulación tan pronto el dolor haya cedido. La calcificación de la inserción proximal del L. por el dolor y por lo habitual de lesiones combinadas y asociadas a lesiones meniscales (frecuente la lesión del L. lleva el nombre de enfermedad de Pellegrini -Stieda. o del cajón posterior en caso de lesión d el L. con signos de hemartrosis en caso de haber lesión de ligamentos cruzados. y menisco interno.P. idealmente con anestesia. que pudo acompañarse de un ruido al romperse el ligamento. la presencia de fallos (siente que la rodilla "se le corre").C. por ejemplo). ya sea medial o lateral..Cuadro clínico Será importante averiguar sobre el mecanismo que produjo la lesión. siendo el L. En las lesiones grado 3 con ruptura de ligamentos.C. o sin derrame en caso de lesión ai slada de ligamentos laterales. será de gran utilidad para evidenciar la ruptura de ligamentos laterales. sólo ocasionalmente afectado). es el más frecuentemente lesionado. Una vez retirado el yeso deberá continuar con fisioterapia y ejercicios según lo establezca la condición del paciente.C. o si afecta a los ligamentos cruzados (el L.C. el tratamiento es fundamentalmente ortopédico con rodillera de yeso por un plazo de 3 semanas. impotencia funcional relativa a la marcha. recordar de iniciar inmediatamente ejercicio s isométricos de cuádriceps con el paciente enyesado. es el signo del jerk test o pivot shift.A. que provocará en el paciente la sensación de inseguridad en su rodilla.C. el dolor puede ser más intenso en los puntos de inserción de los ligamentos laterales o en el eventual sitio de su ruptura y el signo más patognomónico de lesión de los ligamentos laterales será la existencia del signo del bostezo.L. la indicación será 139 .P.. o ser seguido de una sensación de inestabilidad o falla a la marcha. pero del punto de vista ligamentario. impidiéndole una actividad deportiva y aun limitación en muchas actividades de la vida sedentaria. El estudio radiológico en dos planos permitirá descartar la existencia de fracturas o arrancamientos óseos a nivel de las inserciones de los ligamentos. Al examen físico se encontrará una rodilla con dolor. después del cual el paciente presentará dolor e incapacidad funcional.A. el clínico debiera tratar de precisar si la lesión afecta a las estructuras periféricas del compartimiento interno o e xterno. serán positivos el signo del cajón anterior en caso de lesión de L.A. producida por la desinserción del ligamento en el cóndilo femoral interno.A. aguda. episodios de hidroartrosis a repetición. Otro signo que puede ser positivo en presencia de ruptura del L. obteniéndose una apertura anormal de la interlínea articular interna o externa.C.

Generalmente violento. puede ser compensada por los elementos estabilizadores activos (fundamentalmente musculatura del cuadriceps e isquiotibiales). En caso del diagnóstico precoz de una ruptura de L. Etiopatogenia Producida por un traumatismo indirecto ejercido sobre la rodilla. baby -fútbol. Son ejemplos característicos la práctica de fútbol. encontrándose "en 140 . casi instantáneo. especialmente aquellos de rotación y abducción y aducción de la rod illa. Actúa de tal modo. Rodilla en hiperflexión y soportando todo el peso del cuerpo. violencia. 4. que es la rodilla la que soporta directamente toda la fuerte presión del traumatismo. movimiento de rápida rotación externa o interna. siempre acompañado de inmovilización enyesada y rehabilitación precoz. No es infrecuente que también ocurran en accidentes domésticos al pa recer de discreta magnitud: al incorporarse con rapidez estando encuclillada. Sorprende a la articulación en algunas de las siguientes situaciones: a. laboral y deportiva. especialmente en adultos mayores. Rodilla en semiflexión. 3. RUPTURAS MENISCALES Corresponde a una de las lesiones traumáticas más frecuentes de la rodilla. b. se provoca una brusca extensión de la articulación. pie fijo en el suelo. instantaneidad en los cambios de movimiento. plantean una controversia terapéutica que deberá ser analizada para cada paciente. y el grado de inestabilidad de su rodilla.C. una ruptura de L. Pero hay que tener en cuenta que no sólo en estas actividades suelen ocurrir lesiones meniscales. Las lesiones del L.quirúrgica mediante sutura o fijación con grapas del ligamento desinsertado. Es el caso en que una persona que. cargando el peso del cuerpo. soporta fuertemente el peso del cuerpo con la pierna en valgo y con rotación externa. c. III.A.C.A. tenis. 2. Su patogenia es muy compleja y su diagnóstico está entre los más difíciles. considerando su edad. la indicación será la reparación inmediata. etc. con pierna en varo y rotación interna. Las características del accidente casi siempre son las mismas: 1. etc. rápido. Rodilla en semiflexión.A. de actividad sedentaria. estando el pie fijo en el suelo. aguda en un paciente joven y deportista. Muy frecuente en hombres jóvenes en plena actividad física y especialmente en deportes que reúnen caracteres muy típicos como: velocidad.C. Es el mecanismo más frecuente y típico en la clásica "trancada" del jugador de fútbol. Brusco. esquí. y en éste sentido ha sido de gran utilidad el uso de la técnica artroscó pica. actividad general. tanto para confirmar el diagnóstico como para intentar la reinserción.

el cóndilo femoral ha girado a gran velocidad. generalmente mujer. 141 . que encontrándose en esas condiciones. la lesión más frecuente es el desgarro transversal y casi siempre a nivel del 1/3 medio del cuerpo meniscal. mayor de edad. atrapando o traccionando al menisco. se incorpora bruscamente. apoyándose en el pie fijo contra el suelo. Figura 26 Búsqueda de dolor en la interlínea ar ticular de la rodilla. En todas estas circunstancias. desprendimiento del menisco en parte o en toda su inserción en la cápsula articular. Una forma especial es el desgarro del menisco discoídeo. En el menisco externo. En el caso del futbolista que da un puntapié en el vacío. a lo largo del cuerpo del menisco (casa de balde). Rodilla en hiperextensión forzada y violenta. separa una lengüeta en el borde interno. se incorp ora bruscamente. El tipo de ruptura es variable: desgarro longitudinal. Se ve casi exclusivamente en el menisco externo y corresponde a una alteración congénita. apoyándose en el pie fijo contra el suelo y generalmente con la pierna en una posición de valgo. el menisco se parte en dos. ruptura transversal. Anatomía patológica Es el menisco interno el más frecuentemente lesionado. desgarro oblicuo en el cuerpo del menisco. ejerce una violenta compresión sobre el platillo tibial interno o externo. d. ruptura irregular.cuclillas". entre superficies articulares. Es el caso típico en que una persona. en que el menisco queda virtualmente triturado por la compresi ón del cóndilo femoral. en que la porción central del menisco no se ha reabsorbido en su desarrollo embriológico. se desplaza en sentido antero-posterior y rotando hacia afuera o adentro.

Si el derrame es rápido en producirse. En la mayoría de los casos es una excelente medida. Rodillera de yeso abierto. 142 . Diagnóstico En este momento. Puede haber derrame articular. por derrame. Tratamiento El enfermo debe ser informado del conocimiento que se tiene de su lesión. lo único que varía es la intensidad de los síntomas. Examen clínico Claudicación por dolor. que le puede permitir el caminar después de algunos días. Claudicación. cuerpos extraños intraarticulares (osteo -cartilaginosos). Radiografía Generalmente es normal. No siempre se consigue practicar un examen más completo por el dolor de la articulación. etc. generalmente con rodilla atascada el flexión. Dolor intenso a veces desgarrante. Reposo absoluto de la rodilla. si el dolor fuese intenso. sea en la interlínea interna o externa. Aumento de volumen de la rodilla d e mayor o menor intensidad. tumores epifisiarios. debe pensar se en una hemartrosis por desgarro del menisco en su inserción capsular. Limitación funcional. Fase aguda La sucesión de los hechos es generalmente la siguiente: Antecedentes anamnéstico. Dolor a la presión digital. sólo se logra determinar que se trata de una importante lesión de partes blandas. Calor local. no resulta posible identificar con precisión una lesión determinada ("rodilla traumática aguda"). sirve para descarta r lesiones concomitantes: desprendimientos óseos por tracción de ligamentos cruzados. destacando que ser á la evolución y control posterior lo que permitirá la precisión diagnóstica. en la mayoría de los casos. Analgésicos.Sintomatología Debe considerarse el cuadro clínico en dos momentos distintos. Este cuadro clínico es muy similar en todos los casos.

Otra forma en que puede presentarse el cuadro agudo inicial. Rodilla generalmente flectada. Se acompaña a veces de un claro chasquido. abierta. local y sedación. Impotencia funcional para actividades de mayor exigencia física. Se puede lograr desbloquear la rodilla con maniobras manuales: tracción de la extremidad y simultáneamente maniobras de r otación de la rodilla. 143 . Control a 7 ó 10 días. inseguridad en el uso de la rodilla. Derrame ocasional. es el de atascamiento irreversible de la rodilla: Dolor intenso. Cualquier intento de extenderla o flectarla provoca dolor intolerable. "sensación de que tengo algo en la r odilla". que suelen hacer muy difícil su interpretación: Antecedente de la lesión de la rodilla. peri -dural. a veces. generalmente no se logra desatascar la articulación. En la mayoría de los casos corresponde en un enfermo con antecedentes sugerentes de una lesión meniscal. rara vez el cuadro debuta con una atascamiento agudo como el descrito. En este momento. Inestabilidad. Ocasional chasquidos. sea en varo o valgo de la pierna. se logra conseguir la flexión o extensión de la rodilla. Todos estos síntomas. Las maniobras deben ser realizadas con anestesia general. semanas o meses después. poco ubicable en la articulación. el atascamiento desaparece de inmediato. Con ciertos movimientos de la articulación. Dolor: impreciso. Síndrome de cuerpo libre intra -articular. Considerando el conjunto de estos síntomas y signos. A veces sensación de cuerpo extraño intra -articular. Generalmente brusco. vago. Ejercicios isométricos del cuádriceps. subjetivo s. una serie de sínto mas o signos de la más variada naturaleza. El cuadro tiende a repetirse cada vez con mayor frecuencia y facilidad. lo identifica como molestias. con ocasional atascamiento de la articulación. Punción articular según sea la magnitud del derrame. Así el enfermo empieza a presentar. abriendo el espacio articular correspondiente. es razonable plantearse el diagnóstico de una ruptura meniscal. se suelen mantener en el tiempo y son motivos de continuas consultas. Fase crónica Lo habitual es que corresponda a la continuidad del cuadro clínico ya descrito. doloroso e incapacitante. Se termina el procedimiento con una rodillera de yeso.Anti-inflamatorios.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico exacto de una lesión menisc al. rotando la pierna al externo e interno. Se quiere de una tecnología perfecta y de una muy buena experiencia semiológica. Cuerpos libres intraarticulares (condromatosis articular). la seguridad diagnóstica es elevada (80 . Aparece dolor en la interlínea articular correspondiendo al menisco lesionado. extendiendo gradualmente la rodilla. Dada la experiencia adquirida con la técnica. Signo de Mc Murray: en decúbito supino. Si existiera en ellos un desgarro o fractura. Son muchos los cuadros clínicos que pueden presentarse con síntomas y signos muy similares: Hoffitis crónica. Se ocasiona dolor en la interlínea articular interna y externa según sea el menisco lesionado. Algunos signos semiológicos son: 1. sigue constituyendo un problema de difícil resolución. 3. Resonancia Nuclear Magnética : el grado de confiabilidad deberá ser evaluado con la experiencia que se vaya adquiriendo en el estudio de las imágenes. Signo de Apley: paciente en decúbito prono. lesiones cartilaginosas.90%). y rodilla en flexión de 90°. Si todo ello se cumple. el tratamiento definitivo de la ruptura meniscal (meniscectomía artroscópica) si la lesión es confirmada. En un examen de reciente adquisición y de elevado costo. flex ión de rodilla en 90°. Ninguno de estos signos son concluyentes de por sí. 144 . al filtrarse en el defecto. aun con todos los elementos semiológicos actuales. Así se logra bañar la superficie de los meniscos. rotación de la pierna sobre la articulación hacia interno y externo. identificando la integridad del menisco. pueden ser equívocos tanto para asegurar una lesión como para rechazarla. Osteocondritis disecante. y hacia adelante cuando la articulación se extiende. así como de otras lesiones intraarticulares: sinovitis. Disfunción subluxación patelofemoral. 3. Artroscopía: como método de diagnóstico permite confirmar con casi absoluta seguridad el diagnóstico. dolor al presionar la interlínea articular interna o externa. Exámenes complementarios 1. tanto del radiológico como del médico t ratante. habitualmente el cirujano va preparado para realizar en el mismo acto. 2. Sinovitis crónica inespecífica. etc. muestra que la continuidad del menisco está alterada. Signo de Steiman: al flectar la rodilla aparece dolor que se desplaza hacia atrás. derrame articular ocasional. el medio de contraste. ejerciendo simultáneamente compresión axial contra la rodilla desde la pierna y pie. 2. Artroneumoradiografía: se inyecta un medio de contraste y aire en la cavidad articular. cuya silueta y contornos quedan dibujados.Examen físico En general da poca información: atrofia del músculo.

Otros. Artrosis degenerativa. implica riesgo de rigidez articular. puede ser causa de inestabilidad de la rodilla y generar una artrosis en el curso de los años. Poco doloroso o asintomático. la artrotomía de la rodilla será paulatinamente abandonada. En la medida que la artroscopía se vaya constituyendo en una técnica habitual. Técnica Meniscectomía por artrotomía amplia : Constituye una injuria quirúrgica significativa. Generadora de artrosis precoz. Con buenas técnicas se logra a veces la sutura del desprendimiento meniscal de la cápsula articular. Rápida incorporación a las actividades habituales. etc. Simulación y neurosis de renta. Son múltiples las ventajas: Permite una visualización global del interior de la articulación. dilata la recuperación funcional. la meniscectomía no está libre de riesgos. Meniscectomía artroscópica : Es la técnica en vías de generalización. el tratamiento de elección es la meniscectomía. 145 . limitando la eliminación sólo del segmento meniscal lesionado. Atrofia muscular del muslo. Inseguridad en la estabilidad de la rodilla. Sin embargo. Tumores óseos epifisiarios. No requiere inmovilización con yeso. Reincorporación a prácticas deportivas más precoz. Post-operatorio muy breve.Lesiones ligamentosas. respetando el resto indemne. Eventuales bloqueos en el momento más inesperado. Rehabilitación muscular y articular más breve y más precoz. Las consecuencias derivadas de un menisco desgarrado son: Persistencia del dolor. Tratamiento Confirmado el diagnóstico. Permite una resección meniscal selectiva. acentúa el dolor post-operatorio.

FRACTURAS DE LA RODILLA

Comprende las fracturas de la rót ula, las fracturas de los cóndilos femorales, y las fracturas de los platillos tibiales.

I. FRACTURAS DE LA ROTULA II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES

I. FRACTURAS DE LA ROTULA
Son muy frecuentes, y su mecanismo obedece a un traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla, o a un traumatismo indirecto por la intensa tracción ejercida por el cuádrice ps, que la fractura; frecuentemente el mecanismo es mixto, directo e indirecto.

Clasificación
Se clasifican según el rasgo de fractura en: Fractura de rasgo transversal. Fractura conminuta. Fractura de rasgo longitudinal. Mixta. Las fracturas de rasgo transversal son las más frecuentes y en ellas predomina un traumatismo indirecto en el cual, además de la fractura de rótula, se produce un importante desgarro lateral de los alerones de la rótula, separándose los fragmentos fracturados, por la contracció n del cuádriceps. El rasgo puede comprometer el tercio medio (lo más frecuente), el tercio inferior, que corresponde a las fracturas del vértice inferior de la rótula, o el tercio superior, que son las menos frecuentes de este grupo. Las fracturas conminutas obedecen a un traumatismo directo, produciendo un estallido de la rótula, al cual también puede combinarse una fuerte contracción del cuádriceps, que separa los fragmentos. Las fracturas de rasgo longitudinal son las menos frecuentes, y pueden producirs e en el medio de la rótula, o como fracturas marginales. La combinación de fracturas de rasgo transversal y conminuta son frecuentes; especialmente la conminución es del tercio inferior de la rótula. 146

Clínica
El cuadro clínico está determinado por el trauma tismo. Al examen encontramos una rodilla aumentada de volumen por la hemartrosis (fractura articular); si los fragmentos están separados se palpará una brecha entre ambos. Como hay una discontinuidad del aparato extensor, el enfermo no puede levantar la pierna extendida. Puede haber equímosis por extravasación de la hemartrosis hacia las partes blandas alrededor de la articulación. En caso de ser necesaria una artrocentesis por la hemartrosis a tensión, puede aspirarse sangre con gotas de grasa.

Radiología
Las proyecciones estándar anteroposterior y lateral demostrarán el diagnóstico de la fractura. Ocasionalmente pueden ser necesarias proyecciones oblícuas o axiales para demostrar fracturas longitudinales, marginales o fracturas osteocondrales.

Tratamiento
Tendrán indicación de tratamiento ortopédico las fracturas no desplazadas. Inmovilización con rodillera de yeso por 4 semanas, seguido de rehabilitación con ejercicios de cuádriceps, y eventual vendaje elástico. Las fracturas con separación de fragmentos s erán de indicación quirúrgica, con el objeto de reducir los fragmentos y fijarlos, logrando una superficie articular rotuliana anatómica. La fijación se puede realizar con cerclaje metálico (lo más habitual), con un sistema de obenque o con tornillos. Debe rá repararse la ruptura de los alerones y se mantendrá la rodilla inmovilizada por 3 a 4 semanas. Es muy importante iniciar precozmente los ejercicios de cuádriceps. En pacientes de mayor edad o en fracturas del tercio inferior conminuta, estará indicada la patelectomía parcial o total, para evitar una artrosis patelofemoral.

II. FRACTURA SUPRACONDILEA DE FEMUR Y DE LOS CONDILOS FEMORALES
La fractura supracondílea de fémur es una estructura compleja, difícil de mantener reducida por métodos ortopédicos y que, con frecuencia, se asocia a compromiso vascular por lesión de la arteria poplítea. Generalmente se produce por un traumatismo de gran energ ía (accidente automovilístico, caída en una escalera, etc.), con un rasgo de fractura en la metáfisis distal del fémur, justo sobre la inserción de los gemelos; esto hace que los cóndilos se desplacen hacia atrás, comprimiendo el paquete vásculo nervioso poplíteo, provocando una isquemia aguda de la pierna distal. El compromiso vascular puede estar determinado por una compresión, contusión o desgarro de la arteria poplítea. La naturaleza y gravedad de esta lesión será la que determine la conducta a seguir para corregir esta urgencia vascular (Figura 27). 147

Figura 27
(a) Fractura supracondílea de fémur con compromiso vásculo nervioso.

(b) Osteosíntesis condílea.

con

placa

El estudio radiográfico demostrará el rasgo de fractura, sus caracteres, magnit ud de los desplazamientos, etc.

Tratamiento
Si la fractura no está desplazada puede intentarse tratamiento ortopédico, con tracción transesquelética transtibial en férula de Brown, con rodilla en semiflexión, y luego de 4 a 6 semanas, rodillera de yeso la rga cruropedia. Tiene los inconvenientes de la inmovilización prolongada y las complicaciones derivadas de ella. El tratamiento quirúrgico es de elección si la fractura está desplazada. Consiste en reducir y fijar la fractura con una placa condílea, en for ma de L, atornillada a la diáfisis femoral. El apoyo de la extremidad no será autorizado hasta que la fractura esté consolidada clínica y radiológicamente (promedio 3 meses). En caso de compromiso vascular, deberá instalarse una tracción, con lo cual puede obtenerse una reducción del desplazamiento posterior y conseguir una revascularización de la extremidad distal; deberá ser seguida de una reducción y osteosíntesis. Si la isquemia persiste deberá concurrir el cirujano vascular conjuntamente con el cirujan o traumatólogo para reparar la arteria y realizar una reducción y osteosíntesis estable.

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III. FRACTURAS DE LOS CONDILOS FEMORALES
Pueden comprometer un cóndilo (fracturas unicondíleas) o los dos cóndilos (fracturas intercondíleas) con un rasgo de fractura en " T " o en " Y ", muchas veces asociada a una fractura supracondílea. Generalmente son de indicación quirúrgica.

IV. FRACTURAS DE PLATILLOS TIBIALES
Puede haber fracturas del platillo tibial externo, interno o ambos. Las más frecuentes son las fracturas del platillo tibial externo, producidas por un mecanismo en valgo de la rodilla, y por la impactación del cóndilo femoral sobre el platillo tibial que lo fractura y lo hunde, separando un fragmento hacia lateral (caída de caballo, accidente en moto, golpe por parachoque, etc.) (Figura 28).

Figura 28
Fractura de platillos tibiales. (a) Platillo tibial externo. (b) Platillo tibial interno. (c) Ambos platillos.

En las fracturas bituberositarias (de ambos platillos tibiales), el rasgo de fractura puede tomar la forma de una "V invertida", o de una "T" o "Y", transformándose en un verdadero estallido de la epífisis proximal de la tibia (Figura 29).

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Figura 29
Fractura por compresión de epifisis proximal de la tibia. cóndilo femoral externo, impactado violentamente sobr e platillo tibial. la El ha el

Clínica
A consecuencia del traumatismo, el paciente queda con dolor en la rodilla, incapacidad de apoyar el pie, aumento de volumen de la rodilla por hemartrosis, y, eventualmente, deformación en valgo o varo en los casos de hundi miento del platillo tibial respectivo. Además, dolor a la presión del platillo tibial fracturado, y un pseudo -bostezo contralateral dado por el hundimiento del platillo tibial.

Radiología
El estudio radiológico AP y L, será suficiente en la mayoría de los casos; a veces son necesarias proyecciones oblícuas para definir adecuadamente el hundimiento y los rasgos de fractura. En este sentido ha sido de gran utilidad el estudio complementario con tomografía axial computada o resonancia magnética.

Tratamiento
Algunos autores prefieren el tratamiento ortopédico y otros el tratamiento quirúrgico. Tratamiento ortopédico: indicado en las fracturas no desplazadas y con hundimientos menores (menos de 5 mm). Consiste en una inmovilización con rodillera de yeso por 4 a 6 semanas sin apoyo de la extremidad, manteniendo ejercicios activos isométricos de cuádriceps. La descarga de la extremidad deberá mantenerse hasta que la fractura esté consolidada (alrededor de 3 meses). En fracturas complejas de los platillos tibiales, l a indicación también puede ser un tratamiento ortopédico funcional: tracción -movilización. Consiste en mantener una tracción continua transcalcánea, con lo cual se obtiene un adecuado alineamiento de los fragmentos; al mismo tiempo se realizan ejercicios activos de flexión y extensión de la rodilla bajo tracción, por un período de 4 a 6 semanas, para luego mantener esa rodilla en descarga hasta la consolidación de la fractura. Tratamiento quirúrgico: indicado en fracturas con hundimiento de los platillos t ibiales, con inestabilidad de rodilla, o con separación de fragmentos.

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El hundimiento se corrige levantando el platillo tibial, agregando debajo injerto óseo esponjoso, cuyo control se puede realizar abriendo la articulación por una artrotomía o por visión artroscópica. Ello permite además comprobar lesiones meniscales, que con frecuencia se asocian a las fracturas de platillos tibiales. Los fragmentos separados deberán ser reducidos y fijados mediante tornillos o placas atornilladas. A veces la conminución es tal, que no permite una fijación estable sea con tornillos o placas.

Complicaciones
Lesiones meniscales o ligamentosas. Artrosis. Por tratarse de una fractura intra -articular, es esperable una artrosis, aun cuando se haya obtenido una congruencia anat ómica de las superficies articulares por el daño del cartílago articular. Desviaciones residuales en varo o valgo, que en ocasiones pueden ser bastante invalidantes, y progresar con artrosis o inestabilidad.

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FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE L A TIBIA

CONOCIMIENTOS ANATOMICOS IMPORTANTES
La tibia, destinada a soportar la carga del peso, tiene extensas áreas desprovistas de inserciones musculares, lo que determina una pobreza vascular; sobre todo ello es notorio en la mitad distal del hueso. El rasgo de fractura del 1/3 medio o distal, con frecuencia compromete la arteria nutricia del hueso, agravando aún más el déficit vascular. La metáfisis inferior presenta una vascularización aún más emprobrecida, si consideramos que a ese nivel la arteria nutricia está terminando en su distribución, y a ella no alcanza la vascularización epifisiaria distal. Está recubierta por cara antero -interna sólo por el tegumento cutáneo. El rasgo de fractura oblícuo o helicoidal, con suma frecuencia desagarra la pi el como un cuchillo. Con frecuencia la fractura es el resultado de un traumatismo violento y directo; sorprende a la piel contra el plano óseo, duro, subyacente. Se desgarra la piel y se fractura el hueso. La acción de los músculos de la pierna es muy po derosa. En caso de fracturas de rasgo oblícuo o helicoidal (inestables), los músculos ejercen una acción contracturante intensa; ello determina que estas fracturas sean de muy difícil reducción y extremadamente inestables. La membrana interósea, fuerte se ptum fibroso, fijo a la tibia y peroné desde sus extremos superior al inferior, le confiere una fuerte fijeza a los fragmentos de fractura, limitándose su desplazamiento axial y lateral. Sobre esta concepción anátomo -funcional se sustenta la seguridad de la estabilidad recíproca entre los fragmentos de fractura entre sí y con el peroné. La firme solidaridad conferida a los extremos óseos por la membrana interósea, cuando queda intacta después de la fractura, es lo que le confiere la mayor confiabilidad al procedimiento terapéutico preconizado por Sarmiento.

DEFINICION
Se considera como fractura de la diáfisis de la tibia, aquélla que ocurre entre dos líneas imaginarias: la superior coincidente con el plano diáfiso -metafisiario proximal, y la inferior con el plano diáfisometafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este límite superior, corresponden a fracturas de la metáfisis superior de la tibia, o de los platillos tibiales; cuando ocurren por debajo del límite inferior, corresponden a f racturas de la metáfisis distal o del pilón tibial; más hacia abajo ya son fracturas epifisiarias (tobillos).

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CLASIFICACION
Se las clasifica desde 3 puntos de vista: 1. Según su localización: del tercio superior. del tercio medio. del tercio inferior. 2. Según su mecanismo: por golpe directo. por mecanismo indirecto. por torsión. por cizallamiento. por flexión. por compresión. 3. Según la anatomía del rasgo: Transversales - rasgo único Oblícuas - rasgo doble Espiroídeas - conminuta Conminutas - con estallido 4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de: Baja energía. Alta energía. La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, mag nitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir.

SINTOMAS
Con frecuencia se encuentran presentes todos los síntomas y signos propios de las fracturas, por lo cual, en la mayoría de los casos, el diagnóstico fluye desde la simple inspección: Dolor intenso. Impotencia funcional, aunque el peroné esté indemne. Edema. Equímosis. 153

Crépito óseo con los intentos de movilizar la pierna. Frecuente desviación de los ejes: angulación y rotación del segmento distal. Movilidad anormal de los fragmentos. Bulas, generalmente de contenido sanguinol ento: son indicio casi seguro de una fractura, generalmente de graves caracteres. Por ello, el diagnóstico de la fractura misma es fácil, sin tener que recurrir a maniobras semiológicas, que debieran ser proscritas por dolorosas y peligrosas: movilización de los fragmentos buscando crépito óseo, o movilidad de los fragmentos. El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel (fractura expuesta de primer grado: lesión puntiform e de la piel).

EXAMEN RADIOGRAFICO
Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias
Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyección antero-posterior y lateral. Correcta técnica radiográfica. La semiología radiográfica permite investigar: Estado biológico del esqueleto. Nivel de la fractura. Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc. Compromiso del peroné. Desviación de los fragmentos. Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia: Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encon trarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos. Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

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Figura 30
Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposición es inminente.

Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).

Figura 31
Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis.

TRATAMIENTO
Abordaremos este aspecto, por razones prácticas, en dos momentos de la evolución: I. Tratamiento de suma urgencia; esto es, en el momento y sitio mismo del accidente.

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suelen ser las consecuencias de una toma de decisión errada. Si le es posible. estado de conciencia. En estas condiciones. Incluso da buen resultado un periódico doblado varias veces y conformando como un canal longitudinal. al miembro sano. 3. sedantes.II. 4. Tratamiento de suma urgencia Corresponde a un momento crítico. además del dolor y necesidad de tomar una conducta urgente. respiración. Exposición del foco. Pierna elevada. Determine su traslado urgente a un servicio especializado. etc. compromiso vascular o neurológico. traccionado. Si ha administrado medicamentos (analgésicos. de la conducta acertada o equivocada que e n esos momentos se adopte. etc. Debe considerarse además que es frecuente que. correas. etc. con una tracción axial suave. Coja suavemente. esta do de ebriedad. 5. comprobación del estado circulatorio y neurológico de la pierna fracturada. dolores indebidos. Todo el procedimiento se puede realizar sin analgesia previa. Si tiene analgésicos a su disposición. 156 . Ayúdelo psicológicamente infundi éndole confianza. el pie y el tobillo y procure. cartón. con vendas. Por último. desde la raíz del muslo hasta el pie. corregir el eje axial y la rotación de la pierna fracturada. dramát ico por las circunstancias en que ha sucedido el accidente. Tratamiento definitivo. etc. pero sostenida. Ofrézcale avisar a sus familiares. deje constancia de cualquier otro hecho de interés: otras lesiones. acompáñelo. Por último. fije el miembro fracturado. inyectándolos 15 minutos antes de intentar cualquier maniobra. traslade al enfermo a un servicio de la especialidad. shock.. pérdida de conciencia. úselos sin vacilar. dependa la evolución futura de la enfermedad. Fije todo el miembro inferior a la féru la rígida (férula de Thomas). 2. esquí.) indíquelo por escrito. Informe por escrito las circunstancias en que encontró al enfermo: pulso. por la inquietud angustiosa que trae consigo. Conducta a seguir 1. si no tiene elementos rígidos a su disposición. si procede con cal ma y seguridad no debiera provocar dolor. Inmovilice el miembro inferior entero. con cualquier elemento rígido: tabla. opiáceos. Otras recomendaciones Abrigue al enfermo. No mueva al enfermo hasta que se haya tomado una determinación inteligente. etc. pero con firmeza.

Dificultad a veces invencible para lograr la reducción correcta. el más efi caz y el que menos riesgos presenta al enfermo. empleando el yeso como elemento de contensión e inmovilización. etc. el médico deberá tomar una decisión definitiva y valedera para ese enfermo en forma particular. explica que se sigan todavía planteando diversos métodos de tratamiento.). sería. la excelencia del método quirúrgico (osteosíntesis) como tratamiento ideal. Sólo después de haber estudiado profunda y reflexivamente cada caso. que suelen ser diferentes en cada caso en particular. Experiencia del equipo de médicos tratantes. Inestabilidad de los fragmentos. con el riesgo inminente de la infección consecutiva. Frecuente compromiso de las partes blandas que cubren la diáfisis tibial. y sólo el estudio y evaluación inteligente y criteriosa de cada caso. Frecuente producción de secuelas post -yeso: edemas residuales casi invencibles. Métodos no agresivos. Por un lado. apoyo radiográfico. Esta lista de riesgos y dificultades con que se enfrenta el médico en esta fractura. usados en forma simple o complementados con técnicas de tracción. hay quienes preconizan. sobre todo en el plano lateral (varo y valgo del fragmento distal). Estado de la piel de la pierna. en la mayoría de los casos. La lista de posibles complicaciones. con una técnica 157 . o dificultades en el manejo de la fractura misma. Edad del enfermo. sobre todo en aquellas fracturas de rasgos oblícuos o helicoidales. Obligación de conseguir reducciones perfectas. permitirá la elección del método terapéutico ideal: Tipo de fractura. atrofias musculares. rigidez de rodilla y tobillo. Gran tendencia a la inestabilidad de los fragmentos. etc. no quirúrgico. Anatomía de los rasgos. y con muy buenas razones. también con excelentes razones. es inquietante: Elevada incidencia de exposición del foco de fractura. En la actualidad hay un convencimiento casi universal en el sentido de que el tratamiento ortopédico. excelencia de instrumental. que preconizan como ideal el tratamiento ortopédico. especialmente del cuádriceps.Tratamiento definitivo Quizás sean pocas las fracturas que han motivado mayores controversias respecto al tratamiento definitivo. La respuesta correcta al problema de cada enfermo. hay otros. está en recordar que la decisión terapéutica está determinada por la consideración de numerosas circunstancias. Conocida lentitud de los procesos de osteogénesis reparado ra. Nivel de adecuación de infraestructura hospitalaria (pabellón aséptico. agravado por el traumatismo quirúrgico de la técnica operatoria. riesgos producidos durante el desarrollo del tratamiento.

Si no camina. con la pierna elevada. entonces. cuádriceps y cadera. consolidaciones perfectas en plazos variables entre 3 a 5 meses. 1. o Alerta ante los signos de compresión dentro del yeso. Enfermo hospitalizado: o Pierna elevada. A los 7 a 10 días. Tratamiento ortopédico Tan pronto como sea posible. por lo tanto. 5. Se controla y corrige los ángulos del pie. se controla y corrige los ejes de la pierna: rotación. 4. las condiciones para lograr una reducción e inmovilización son ideales. Control radiográfico de la posición de los fragmentos. Alta cuando: o Se haya comprobado que no hay edema. aún el edema no se ha producido. Enfermo sentado con ambas piernas colgando en el borde de la camilla. logran conseguir. Colocación de malla tubular y protección de las prominencias óseas. Cuidados posteriores Primera fase 1. Fraguado el yeso que inmoviliza el p ie. se debe reducir a inmovilizar la fractura. 3. evitando la posición en equino. varo -valgo y ante o recurvatum. el riesgo del edema prácticamente ha desaparecido y ya no es necesario mantener la pierna elevada. si se actúa con suavidad. En este momento los fragme ntos pueden ser manipulados con facilidad. 2. 8. El enfermo puede empezar a caminar con apoyo en 2 bastones (si n apoyo del yeso) desde el día siguiente de la reducción. 2. o No haya molestias derivadas del yeso. se prolonga el yeso hasta un plano coincidente con el plie gue inguinal (tercer tiempo). 3. en la inmens a mayoría de los casos. 6. Colocación de las vendas enyesadas hasta por encima del tobillo (primer tiempo). no hay contractura muscular. Médico sentado frente al enfermo en un nivel más bajo que la camilla. en varo o valgo. Control visual de la correcta alineación de los ejes de la pierna: eje lateral. antero posterior y rotación. 158 . En general. El peso mismo de la pierna actúa alineando y reduciendo la fractura. 7. 10. o Control clínico permanente. o Iniciar de inmediato ejercicios activos de movilización de los dedos del pie. ni siquiera es necesaria la anestesia (focal o epidural). en general a las pocas horas del accidente. 9.correcta. o El control radiográfico demuestra una correcta y estable reducción. se prolonga hasta un plano por debajo de la rodilla (segundo tiempo). inspirando y ganándose la c onfianza del paciente. Se extiende la rodilla hasta dejarla en una semiflexión. debe permanecer en cama.

pie y ortejos. Deambulación controlada con apoyo de bastones. El estado del paciente y el estado del yeso. Transcurrido este lapso se da comienzo a una segunda fase en el tratamiento. caminando con apoyo del yeso. complementado por la información radiogr áfica. 5. Retiro definitivo del yeso. 6. 6. Aseo de la pierna. Así se mantiene por 3 a 5 semanas. Colocación de nuevo yeso. Control radiográfico a los 30 y 60 días de sacado el yeso. examen del estado de la piel. Radiografía de control. 3. 5. tobillo. hasta su recuperación completa. 15. o Taco de marcha. deben ser controlado cada 7 a 10 días. con ayuda de bastones. 7. Segunda fase Transcurridas 4 a 5 semanas: 1. una vez fraguado el yeso. puede autorizarse la marcha con apoyo de bastones. No debe olvidarse que es el examen clínico y no el aspecto radiográfico del foco de fractura. Nueva radiografía de control. como fue colocado la primera vez. Control clínico de la estabilidad del foco de fractura. Aseo y examen del estado trófico de la piel. Según sea de confiable clínicamente el callo óseo. Si así no ocurriera. 2. cadera y movimiento de los dedos del pie. Tercera fase Cumplidas las 12 semanas: 1. 2. se mantiene hasta cumplir 3 meses de tratamiento. Se retira el yeso. 4. 7. Control clínico cada 10. 5. Control clínico del grado de solidez y estabilidad del foco de fractura. 20 y 30 días. Rehabilitación controlada de movimientos de rodilla. no se autoriza la marcha hasta el próximo control. 4. Corrección de desviaciones de eje si las hubiera. 4. 3. siempre en tres tiempos. Radiografía: de control sin yeso. Venda elástica. Controlar la práctica de los ejercicios de cuádriceps. 159 . Si el grado de estabilidad clínico del foco de fractura confiere confianza en cuanto a su solidez. Se saca el yeso.4. se procede: 1. 2. el que da una más fiel información respecto al progreso de la consolidación. En estas condiciones. Rehabilitación controlada de cuádriceps. 7. 6. 3. Nuevo control radiográfico.

Tracción continua transesquelé tica (desde el calcáneo). con ventana frente al foco. en un ambiente médico-quirúrgico altamente especializado. corresponde a una modalidad de tratamiento que es privativa del espe cialista ya avezado en el manejo de esta modalidad terapéutica. Fracturas con gran edema de la pierna. Férula de yeso. e. Bota larga de yeso. la fractura de tibia no presenta hechos clínicos que compliquen la evolución y el tratamiento que hemos descrito. 4. muy bien modelada en torno a la base de los platillos tibiales. la fractura se rodea de circunstancias adversas que obligan a modificar el plan terapéutico que hemos señalado: Fracturas expuestas recientes o antiguas ya infectadas. Cierre por planos (excepto aponeuro sis). celular y piel. escoriaciones. y dependiendo de la experiencia técnica del médico tratante. Inmovilización por procedimientos que el médico habrá de seleccionar según lo aconsejen las circunstancias: 1. Su tratamiento es propio del especialista. Fracturas expuestas: debe guiar su procedimiento según ciertos principios básicos: a. Es una condición indiscutible. con cierta frecuencia. quemaduras. g. dejando libre el hueco poplíteo. La técnica del yeso con "inmovilización funcional". Fracturas inestables.Inmovilización funcional Cumplida la primera fase (3 a 5 semanas) y según sea de confiable clínicamente el callo de fractura. Aponer o reducir los extremos óseos. infectadas. con apoyo en tuberosidad anterior de la tibia. reservada a fractur as ampliamente expuestas (grado II o III) con pérdida de sustancia. 1. Evitar procedimientos que hagan expuesta una fractura cerrad a (tratamiento incruento). es aconsejable decidirse por continuar la segunda y tercera fase con bota larga. bulas. muy bien ajustada. Músculos afrontados. Daremos solamente algunas pautas básicas de procedimiento. 3. f. c. no olvidemos que no es ése precisamente el objetivo de la intervención. En la medida que haya dudas clínicas de una consolidación retrasada o falta de tecnicismo en el manejo de este tipo de yeso. etc. Sólo se recomienda en fracturas expuestas de grado I. con apoyo en el contorno rotuliano. 2. en fracturas bien reducidas y consideradas estables. Circunstancias especiales que complican las fracturas de la tibia En la inmensa mayoría de los casos. etc. Control permanente de la evolución de la herida y de la fractura. Fijación externa. podría iniciarse la segunda fase del tratamiento con una bota de yeso (bota de Sarmiento). Aseo físico y quirúrgico del foco. Cada una de estas circunstancias obligan a tomar decisiones terapéuticas variadas y que son particulares para cada caso en estudio. bien modelada y ambulatoria. reactualizada por Sarmiento. lo que le permite la libre flexión de la articulación de la rodilla. que ninguna sutura debe quedar a tensión. 160 . d. Sin embargo. b. Abrir y exponer ampliamente el foco expuesto.

bulas. . Reservada para especialistas que posean una buena experiencia en el procedimiento. incluyendo los segmentos de los clavos de Steiman. Fracturas inestables: las fracturas de la diáfisis tibial frecuentemente resultan difíciles de reducir y de estabilizar. por encima y por debajo del foco de fractura. e. Es por eso que en casi todos los servicios traumatológicos del mundo. sin duda que de todas ellas. Generalmente debe ser realizada con anestesia general. La transfixión se realiza 3 a 4 cm. Indicaciones Fractura expuesta. reservando la técnica quirúrgica para casos seleccionados según indicaciones muy estrictas y precisas. Sin embargo. permitiendo una reducción anatómica y estable. se perfecciona la reducción y se inmoviliza con bota larga de yeso (mesa traumatológica). b. Cuando las circunstancias adversas hayan desaparecido. Fractura irreductible. Pierna elevada. por lo menos. e. a. que quedan incorporados al yeso. a. 161 .2. una movilización articular precoz y una deambulación con descarga más segura y precoz. h. se preconiza como método de elección el tratamiento ortopédico ya descrito. c. Conseguida y mantenida la reducción. Fracturas con gran edema. se corrigen con los cortes en cuña del yeso ya fraguado. c. 3. Antibioterapia adecuada. i. la más temible por sus consecuencias es la infección. Tratamiento quirúrgico Quizás sea la fractura de tibia donde el tratamiento quirúrgico (osteosíntesis) ha sido más discutido. d. Fractura inestable. Comprobada la mantención de la reducción correcta. hacen que los casos de irreductibilidad determinen que la terapéutica se oriente al tratamiento quirúrgico. Control de la reducción de la fractura. Instalar: Tracción continua transcalcánea. d. la atrofia muscular y las rigideces articulares que conlleva. Se continúa con el tratamiento según la forma habitual. Fijación externa. b. f. Control permanente. Férula de Braun. Cuando las circunstancias propias de la exposición hayan desaparecido. Los clavos se extraen después de un plazo de 4 a 6 semanas. . Una alternativa de tratamiento ortopédico para resolver el problema lo constituye el uso del vendaje enyesado con agujas de transfixión ósea e incorporadas al vendaje enyesado: Anestesia general o epidural para reducir la fractura en mesa traumatológica. se coloca bota larga de yeso. La lista de complicaciones directamente producidas por la intervención es larga. erosiones o quemaduras . epidural y control radiológico. se transfixiona el segmento proximal y el distal de la tibia con uno o dos clavos de Steiman de 3 mm. se con tinúa el tratamiento tal cual se hace en una fractura cerrada. el largo tiempo de inmovilización (mínimo 3 meses). Si quedan defectos en la angulación de los fragmentos.

Instrumental quirúrgico completo. es la lista. Retardo de la consolidación. el precio que el enfermo puede pagar por una reducción perfecta suele ser elevado y de proyecciones insospechadas. El tratamiento de un fractura de la pierna implica tan elevada responsabilidad para el médico tratante. clavos intramedulares. Dotado de una infraestructura tecnológica de superior calidad.Fractura con compromiso vascular. Si la indicación quirúrgica (osteosíntesis) es válida. que es aconsejable sea deri vada a un médico especialista. constituyéndose a menudo en una intervención de gran c omplejidad.. Aquí no se admiten improvisaciones. de las más diversas técnicas actualmente en uso habitual: Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. Servicio de cirugía traumatológica de excelencia. su traslado a un Servicio de la especialidad es perentorio. engaña do por la aparente facilidad que pareciera ofrecer un hueso de tan fácil acceso. tornillos. El cirujano que afronta la responsabilidad de una terapéutica quirúrgica en una fractura de tibia. Dehiscencia de la herida. El error es evidente. 162 . todavía incompleta. Pseudoartrosis. etc. Si todas estas condiciones son dadas. Además. La lista de complicaciones que pueden presentarse es temible: o o o o o Infección de la herida. Fractura en hueso patológico. debe ser realizada bajo las siguientes condiciones: o o o o o o o o Cirujano traumatólogo altamente competente en cirugía ósea. Tornillos en fracturas oblícuas o espiroídeas. Enclavado endomedular con clavo Kuntschner. no debe ignorar que ya es un desastre una pseudoartrosis. Si se estima que el tratamiento debe ser quirúrgico. El cirujano puede sentir una poderosa tentación por resolver el problema usando placas. bloquead o. las dificultades técnicas para reducir y estabilizar los fragmentos óseos suelen ser insuperables. Fractura conminuta. pero si la pseudoartr osis está infectada. siempre es prudente pensar muchas veces antes de exponer al enfermo a un riesgo de tan alto nivel. el desastre puede tener consecuencias catastróficas. Placa de osteosíntesis. Osteomielitis del foco de fractur a. Asepsia garantizada en todas y cada una de las fases del tratamiento. Técnicas de osteosíntesis en las fracturas de pierna Expresión clara de cuan complejo puede llegar a ser el pr ocedimiento quirúrgico a elegir en la osteosíntesis de la fractura.

En la mayoría de los casos. el enfermo le quedará eternamente agradecido. Con elevada frecuencia. la decisión final de su elección queda sujeta al criterio del médico tratante. 163 . que habrá de considerar muchos facto res antes de tomar su decisión. es el traslado del enfermo a un servicio de la especialidad. una conducta razonable. Ante esta variedad de procedimientos a usar. inteligente y prudente de parte del médico tratante.Clavos de Enders. no especialista o con escasa experiencia.

rompe la correspondencia entre ellas. e indirectamente por la membrana inter -ósea. cualquiera sea su lugar de trabajo. debiera conocer el tratamiento definitivo y correcto de la inmensa mayoría de estas lesiones. la articulación del tobillo es arrastrada a este movimiento por desplazamiento exagerado (traumático) de la articulación sub-astragalina. tibio astragalino o deltoídeo. normalmente realizados por la articulación del tobillo: Rotación interna. Pronación: resulta de un movimiento complejo: hay eversión. La articulación tibio-peronea tiene fundamentalmente dos movimientos: Flexión dorsal: en que el pie gira en torno a un eje transversal. se levanta y se acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ángulo de 20 a 30°. un médico con conocimientos y destreza adecuados. El astrágalo es arrastrado a un verdadero movimiento de tornillo. abducción y flexión dorsal del pie. la lesión deba ser atendida por un especialista. Flexión plantar: el pie gira hacia abajo en torno al mismo eje transversal. el pie lo ejecuta girando en torno a un eje antero -posterior: el borde interno se eleva y el externo desciende. en muchas circunstancias. abducción o eversión: el pie gira en torno al mismo eje antero -posterior. queda sujeta por los ligamentos tibio -peroneos anterior y posterior. Rotación externa. Es posible que. por su parte. extremadam ente fuerte.LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO Corresponden al grupo de lesiones traumáticas quizás más frecuentes de la vida diaria. Otros movimientos que ejecuta el pie. se verá obligadamente requerido a atender a un lesionado del tobillo. por ello todo médico. CONSIDERACIONES ANATOMICAS Y FUNCIONALES La articulación del tobillo queda conformada por los extremos distales de la tibia y peroné. no son. El pie realiza este movimiento a nivel de la articulación sub astragalina. Anormalmente. pero en sentido inverso: el borde interno del pie desciende y el extremo se eleva. en que las superficies armonizan en su diseño en forma perfecta. La mortaja tibio-peronea. La articulación queda sujeta por los ligamentos laterales: extremos peroneo -astragalinos y peroneo-calcáneo e interno. así le ofrece a la estrecha mortaja tibo -peronea un diámetro mayor al que ésta puede soportar y con ello provoca la diástasis de la articulación tibio-peronea y ruptura de sus ligamentos. aunque sea mínima (sub-luxación). aducción o inversión: la articulación del tobillo no posee normalmente este movimiento. girando en torno a un eje vertic al. pero sin lugar a dudas. Supinación: igualmente es un movimiento complejo: el antepie gira hacia medial en aducción y flexión plantar. 164 . Cualquier desplazamiento lateral de una sup erficie sobre la otra. e n algún momento. hasta formar un ángulo de 30 a 40°. el cuerpo del astrágalo. La articulación es del tipo de las trócleas. que estructuran una mortaja dentro de la cual encaja en forma muy ajustada. aunq ue no sea un traumatólogo.

Hay ruptura de los ligamentos externos. sin ruptura de sus fibras. toda vez que la si ntomatología no permite siempre una diferenciación diagnóstica. 165 . y en la práctica se prefiere usar el término de esguince. Deben distinguirse dos tipos de lesiones: I. desde aquéllas en las cuales ha habido un desgarro parcial del ligamento. Esguinces. Lesiones de partes blandas: esguinces. por este solo hecho. Es un término poco usado entre nosotros. hasta aquéllas en las cuales hay una destrucción completa del aparato cápulo ligamentoso de la articulación. Corresponden a lesiones de ligamentos y cápsula articular. en cambio. II. Dentro del concepto "esguince". con distensión cápsulo -ligamentosa. con ruptura parcial del ligamento externo o interno. ya que no resulta fácil ni seguro diferenciar entre una u otra lesión. El cuadro es doloroso. Conceptos Entorsis: corresponde a una lesión de poca magnitud. Según sea la magnitud del daño se pueden clasificar en dos grupos: Entorsis. Lesiones esqueléticas: fracturas maleolares. Lesiones de partes blandas Son aquellas en las cuales el estudio radiográfico no revela lesión ósea. de magnitud variable de acuerdo con la violencia del traumatismo. Es una medida de buena prudencia clínica. En el esguince.TIPOS DE LESIONES DEL TOBILLO Quizás no haya lesión traumátic a que tenga a su haber un mayor número de clasificaciones. que sólo han contribuido a hacer aún más confusa la comprensión del problema. cada cual más compleja. internos y aun de parte de la membrana interósea. se incluyen lesi ones de diverso grado de gravedad. produce edema del tobillo y generalmente no hay equímosis en el sitio de la lesión. se pueden distinguir tres grados: Grado I : leves. Así. Sin embargo. Lesiones d e tipo III pueden llegar a adquirir un pronóstico peor que el de una fractura maleolar. ello no significa en modo alguno que la lesión. hay una lesión con desgarro de magnitud variable en el aparato cápsulo ligamentosos de la articulación del tobillo. deje de tener gravedad.

Con signos clínicos de desgarro de ligamento interno. con ruptura de la piel. sea en su continuidad o en algunas de sus zonas de inserción ósea (lo más frecuente). externo y aun de los tibio-peroneos. Tenemos la luxofractura expuesta. 4. Mecanismos de acción 1. 3. en su desplazamiento anterior. Desde este instante debe considerarse que n ecesariamente hubo un grado de desplazamiento del astrágalo. Con seguridad hay desgarro capsular. Cualquiera sea la lesión producida. de la articulación del tobillo. y arranca el maleolo tibial. que generalmente se desplaza y gira sobre su eje. Si la inversión o eversión es llevada a un grado máximo. 5. La diferencia radica. Que el astrágalo choque contra el maleolo tibial y lo fracture (inversión del pie). el maleolo posterior de la epífisis tibial inferior. y éste se desgarra parcial o totalmente. c. Signos y síntomas Es importante en la anamnesis averiguar antecedentes que permitan deducir datos que orienten hacia el diagnóstico. Si la violencia del traumatismo es extrema. e. Si el movimiento lateral de inversión o eversión continúa. En su movimiento de inversión y rotación. Por ello la articulación ha sufrido lesión grave en su estabilidad. puede ocurrir: a. desde la más simple (entorsis) hasta la más grave (luxofractura). la resistencia del ligamento es sobrepasada. Si el desplazamiento es en eversión. generándose la diástasis tibio -peronea. así como la magnitud de los daños: 166 . mientras la tibia lo hace hacia el plano ventral. dentro de ciertos límites. choca con el astrágalo y se fractura (fractura trimaleolar) con luxación posterior del pie. al girar ofrece un mayor diámetro transversal a la ajustada mortaja tibio-peronea. generalmente por encima de la sindesmosis (fractura supra -sindesmal). 2. se llega a producir la luxación completa y la exposición. Si el movimiento de inversión o eversión prosigue. El tobillo es llevado con mayor o menor violencia en un movimiento de inversión o eversión forzada. el astrágalo ya sin sujeción alguna. lo cual se detecta en la radiografía. aun cuando el examen radiográfico no logre demostrar la lesión. con ruptura del ligamento pero sin signos clínicos de subluxac ión de la articulación. el astrágalo es arrastrado a un movimiento de rotación externa o interna. en la magnitud de la fuerza productora del traumatismo. d. 6. se desplaza hacia el plano dorsal del tobillo. Como consecuencia se abre la articulación con ruptura de los ligamentos tibio-peroneos inferiores. el astrágalo arrastra al maleolo peroneo al cual se encuentra sujeto por los ligamentos.Grado II : de gravedad mediana. en lesiones de este tipo debe considerarse como seguro que ha habido en cierto grado una subluxación. suele arrancar un pequeño segmento óseo de la zona de inserción. Finalmente. al desgarro de los ligamentos del tobillo sigue el de la cápsula articular y de las fibras de la membrana interósea. el ligamento deltoídeo es traccionado. Con frecuencia ocurre además la luxación lateral interna o externa del tobillo. en general tienen el mismo mecanismo de producción. le imprime un movimiento de rotación y lo fractura. f. El pie se luxa hacia atrás. con los caracteres de una sub -luxación. sea externa o interna. Grado III : muy graves. Los ligamentos internos o externos son progresivamente distendidos. Si el desplazamiento prosigue. b.

Por ello el estudio radiográfico. se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Estudio radiográfico Es imperativo y debe realizarse a la mayor brevedad. su omisión es inexcusable. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o en zonas en torno a ellos. sea óseo o ligamentoso.. implica el riesgo de cometer errores de diagnóstico. durante una carrera. Movilidad anormal del astrágalo: si el daño de la mortaja tibo -peronea es importante. Aumento de volumen: puede ser instantáneo. 167 . sea óseo o de partes blandas. Rapidez del aumento de volumen. Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosis tibio peronea inferior. pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona trauma tizada. y con la otra. con la gravedad real de la lesión. Carga de peso en el momento del accidente. aun en lesiones aparentemente intrascendentes. Actividad que se desarrollaba en ese instante: d eambulación normal. Significa la existencia de un daño orgánico. la magnitud y rapidez en producirse y progresar suele revelar la gravedad de la lesión. su intensidad. Sin embargo. si el enfermo descansa con el pie elevado. sin lugar a dudas. es obligatorio. hasta los dedos y pierna. Ello debe ser tenido en cuenta en el momento de formular una hipótesis de diagnóstico en la primera a tención de urgencia. con diástasis articular. o cayó con el tobillo torcido desde cierta altura. inducen a identificar el sitio del daño. Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. etc. tomando el retropie con fuerza. Dolor: generalmente intenso. señala. basándose sólo en todos estos hechos clínicos. lesión de la articulación y eventual compromiso de l a mortaja tibio-peronea. Se fija la pierna del paciente con una mano. Su identificación es importante. etc. Intensidad del dolor. no siempre hay una relación directa en la aparente intensidad del traumatismo sufrido. Posibilidad de caminar. Deducir un diagnóstico cierto. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer. progresivo y alarmante para el enfe rmo. son sólo algunos de los antecedentes orientadores en el diagnóstico exacto.Peso corporal. bor de externo del pie. puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino). a veces llega a tal grado que provoca una lipotimia. Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo.

Anti-inflamatorios no esteroidales: la indicación es relativa. 3. con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación t ibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares. debe procederse a su tratamiento inmediato: Primera etapa 1. Deben ser instruidos sobre el modo de proceder en tal emergencia. 2. Tratamiento Identificada la lesión en su verdadera magnitud. Ello identifica la posible diástasis articular. La confirmación radiográfi ca de que no existen lesiones óseas. Extrema atención a los signos de compresión por el edema del tobillo y pie. Instruir al enfermo sobre la posible aparición de equímosis en los días siguientes. sean difícilmente identificables en un solo plano anteroposterior. con diástasis de la sindesmosis. Una excelente práctica. 5. Buena precaución es dar todas las instrucciones por escrito. Inmovilización del tobillo con bota corta de yeso. No es infrecuente que el enfermo o sus familiares las identifiquen con una gangrena de los ortejos. pie elevado. no autoriza para considerar a la lesión como intrascendente o de poca importancia. muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja. De resultar positiva. El pronóstico de este tipo de lesiones es grave y ello debe ser tomado en cuenta en la decisión terapéutica. 4. si el enfermo no es hospitalizado. no ambulatoria (sin taco). Ello no es garantía segura en cuan to a prevenir el edema.Se exigen dos radiografías anteroposteriores: una en posición neutra. con pie al zenit y otra. 6. Control cuidadoso y continuado de la evolución. considerando que la inmovilización determinada por el yeso se constituye en el más poderoso medio para disminuir el proceso inflamatorio en evolución. 7. almohadillado con una delgada capa de algodón (o soft-band). No es infrecuente que fisuras o aun fra cturas graves. El examen debe realizarse con muy buena anestesia lo cal o general y la maniobra debe ser practicada por el propio traumatólogo. El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. Se deja la bota de yeso abierta o entre -abierta. puede llegar a ser de extrema gravedad. La posibilidad. Analgésicos. debe ser cuidadosamente considerada en todos los casos. reducida en forma espontánea. aun cuando el yeso esté entre-abierto. La sola lesión de las partes blandas. y muestra posibles rasgos de fractura maleolares. Analgésicos orales. 168 . es instruir al enfermo y familiares de la naturaleza de la lesión. La segunda proyección es lateral. y la diástasis de la articulación tibio peronea inferior. muy frecuente. de una subluxación astragal ina. riesgo de la compresión y cómo identificar sus signos.

etc. de su mayor o menor gravedad. el estudio radiográfico completo es imperativo. por lo menos cada 7 a 10 días. en estas lesiones se requiere. no siempre está en relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo. no es quién continúe con el tratamiento. Por ello. por simple que parezca. con taco de marcha. y se coloca bota corta de yeso ambulatoria. Autorizar la marcha. entre los 5 a 10 días del accidente se retira la bota de yeso. de parte del médico que recibe a uno de estos enfermos. deducir de la magnitud del accidente la gravedad mayor o menor de las lesiones. De ello se deduce que en toda lesión traumática del tobillo. Frente a toda lesión traumática del tobillo. anterior o posterior al astrágalo debe ser cuidadosamente considerada. se deben cumplir los siguientes tiempos: Idealmente quien retire el yeso debiera ser el médico tratante en persona. aunque la radi ografía 169 . Si así no fuese. dependiendo de la magnitud de los daños. Se le mantiene por 4 a 6 seman as. constituye un error y es causa de muchos diagnósticos equivocados. aproximadamente durará tanto tiempo como estuvo inmovilizado. Controlar la evolución periódicamente. particularmente el edema. inferidos éstos de acuerdo con la apreciación de los signos y síntomas iniciales. Tercera etapa Transcurrido el tiempo de inmovilización. que fue provisoria. Ello será de utilidad para el médico tratante que recibe el caso. hasta cu mplir el período de inmovilización. Uso de venda elástica: enseñar al enfermo o familiares el arte de colocarla. mayor o menor del traumatismo. deportiva. Principios básicos que deben considerarse en el manejo de estos enfermos La aparente magnitud. Instruir sobre el tratamiento de la piel. hasta su total recuperación. El control del enfermo enyesado debe ser permanente. Tranquilizar respecto a la trascendencia de signos y síntomas que habrán de aparecer. Si el médico que realizó la primera etapa de emergencia. Que ahora se inic ia un período de rehabilitación cuya duración es incierta.Segunda etapa Ya desaparecidos los signos de la inflamación aguda. junto con derivar al enfermo de be enviar un informe detallado de la apreciación personal de la posible magnitud de las lesiones. Fracturas y luxofracturas del tobillo Constituyen una de las lesion es más frecuentes en la vida civil. Quizás más que en ninguna otra. posiblemente reseca por el yeso. la posibilidad de una subluxación externa. y del tratamiento que en ese momento deberá realizar. laboral. Informar claramente que el tratamiento no finaliza con el retiro del yeso. es indispensable realizar un ex amen cuidadoso de las condiciones en que se encuentra el segmento que estuvo enyesado. por períodos paulatinamente progresivos. un conocimiento claro y preciso de la naturaleza de la lesión. una vez retirado el yeso.

Clasificación de Wiles-Adams: está basada en el tipo de daños anatómicos sufridos por la articulación: a. no han logrado aclarar el problema. Fracturas por rotación interna. en que ha y pronación del pie (las más frecuentes). 170 . c. en relación a la sindesmosis. Si la fractura del maleolo peroneo coincide con el plano de la articulación tibio -peroneo inferior (fractura sindesmal) o se encuentra por encima de ella (fractura supra -sindesmal). pero sí han conseguido hacerlo más confuso e incomprensible. deduciendo de éste el tipo de lesión y su magnitud. b. El tratamiento de una luxofractura del tobillo obliga a una reposición exacta de la relación mortaja y astrágalo. Fracturas por abducción. tibio-peroneo anterior y posterior y de la membrana interósea. d. El desplazamiento astragalino pudo haberse reducido en forma espontánea. Prueba de ello es que se han ido sucediendo una tras otra por lo menos 4 ó 5 clasificaciones distintas. todas ellas basadas en puntos de vista diferentes y que. pero el daño articular existe. Fractura del tobillo con subluxación interna o postero -interna. Por ello. la insuficiencia de la mortaja tibio -peronea debe ser considerada como un hecho evidente. a. con supinación del pie. De estos aspectos se deduce la gravedad de la lesión articular. Clasificación de Willeneger y Weber: es. c. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos. e. Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares.no lo demuestre así. Clasificación de Laugen-Hansen: basada en el mecanismo de acción del traumatismo. Desgarro de los ligamentos del tobillo. en general. f. Cuanto más alta sea la fractura del peroné. asociado a fracturas maleolares. del compromiso de partes blandas. La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio -peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta. b. secundarios a una subluxación astra-galina momentánea. la más simple. de todas. que se ha reducido en forma espontánea. Ello es determinante en el pronóstico y tratamiento. más intensa debe ser considerada la lesión ligamentosa tibio -peronea: ruptura de los ligamentos peroneos externos. orientación de la superficie de la fractura. Fracturas por aducción. Fractura del tobillo con subluxación extern a o postero-externa. Clasificación Resulta extremadamente difícil establecer una clasificación de las luxo -fracturas del tobillo. considerada como esencial en la función del tobillo. grado de desplazamiento. d. integridad de la articulación tibio perone a inferior. la p osibilidad de que hubo una subluxación es inminente. Fractura del tobillo con luxación anterior de la pierna. Desgarro de los ligamentos del tobillo. Se basa fundamentalmente en las características de la fractura del maleolo peroneo: nivel. debe considerarse que la subluxación del astrágalo es una realidad. Fracturas por rotación externa con diástasis tibio -peronea inferior.

Examen radiográfico La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga. Oblícua. el plano de la sindesmosis queda orientada en el mismo sentido que el haz de los rayos. hay inestabilidad de la articulación. generalmente intenso. Debe considerarse la posible ruptura del ligamento tibio -peroneo inferior. N o hay lesión ligamentosa importante. con el eje del pie paralelo al plano de la placa. la fractura puede encontrarse en el 1/3 inferior. a nivel de la sindesmosis. en el 1/3 medio de la diáfisis o aun a nivel del cuello del peroné (fractura de Maisonneuve). submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los bordes externo o interno del pie. rápido en aparecer y progresivo. puede ir acompañada de fractura por arrancamiento del maleolo tibial o ruptura del ligamento deltoídeo. el estudio radiográfico debe abarcar todo el esqueleto de la pierna. puede ir acompañada de fractura del maleolo interno. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión. se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. con la correspondiente subluxación del astrágalo e inestabilidad de la articulación. en forma absoluta. la fractura uni o bimaleolar y aun la subluxación del tobillo. de la membrana interósea. las subluxaciones son frecuentes y hay desgarro de la membrana.Así. Lateral. Importante es cómo el simple esguince. Aumento de volumen. pueden presen tar una sintomatología enteramente similar. 171 . Hay indemnidad de los ligamentos tibio -peroneos inferiores. aun en lesiones aparentemente s imples. En esta incidencia. Equímosis tardías. en un ángulo de 25° con respecto al plano de la placa. Tipo B: corresponde a una fractura espiroídea del peroné. con el eje del pie perpendicular al plano de la placa. Las lesiones ligamentosas son extensas. con el eje del pie en rotación interna. arrancamiento del vértice de un maleolo. Por ello la radiografía es indispensable y obligatoria. Impotencia funcional. basándose sólo en hechos clínicos" (Watson Jones). sobre todo cuando se a compaña de fractura del maleolo interno. La experiencia enseña que en ello hay una gran verdad . Tipo C: fractura del peroné por encima de la sindesmosis. Debe contemplarse esta posibilidad. así como del ligamento deltoídeo. Sintomatología Dolor espontáneo. que cuando pretende hacer un diagnóstico seguro. a realizar un estudio radiográfico completo. se clasifican las luxo-fracturas en tres tipos: Tipo A: la fractura del peroné se encuentra a nivel o por debajo de la sindesmosis. Deben realizarse radiografías por lo menos en tres planos: Anteroposterior. "Nunca está más expuesta la reputación de un traumatólogo.

si ello fuese posible. 172 . a actuar en forma inmediata. Si existe daño en la integridad del aparato cápsulo -ligamentoso de la mortaja. . posea un mínimo de conocimientos referidos al tema y pueda así.. La maniobra debe ser realizada personalmente por el traumatólogo y bajo anestesia general o local. El no detectar el daño articular induce a un grave error diagnóstico. según lo pe rmitan las circunstancias. una situación de especial gravedad que obliga al médico de urgencia. En la mayoría de los casos las medidas señaladas son suficientes para resolver el problema de la emergencia. pierna elevada y trasl ado. c. obliga a que todo médico. Recambio de la inmovilización. La continuidad del proceso le corresponderá al especialista. con una maniobra de inversión forzada del retropie. Tratamiento Deben considerarse en dos momentos distintos: . sin embargo. Retiro de la inmovilización de urgencia. se consigue el desplazamiento en aducción del astrágalo. Medidas de urgencia en un centro médico no especializado a.Tratamiento de urgencia. si ella resulta inadecuada. puede ser necesario obtener una radiografía anter oposterior y otra oblícua. por una férula de yeso o bota corta almohadillada. etc. Tratamiento de urgencia Las circunstancias en que generalmente se produce el accidente. Estudio radiológico del tobillo. no necesariamente especialista. si ello fuese menester. b. Evacuación. tomar una determinación correcta. d. b. con las radiografías e informe escrito. e. lo que determinará la mayor o menor urgencia en la conducta a seguir. si ello fuese necesario. sea o no traumatólogo. e. Hay. la intensidad de la sintomatología y el detectar desde el primer momento la gravedad posible de la lesión. d. Retirar calzado. Enfermo acostado. Analgesia inyectable.Ante la sospecha de diástasis de la sindesmosis.Tratamiento definitivo. de yeso. abierta y entre -abierta. Inmovilización provisoria con férula de cartón. c. Medidas de urgencia a. provisoria. Comprobación de la mag nitud del problema. Traslado inmediato a un centro asistencial. Analgesia inyectable. de los hallazgos clínicos y tratamientos realizados.

Objetivos Reducir los fragmentos óseos desplazados. constituye una evidente exageración. que induce a "operar casi todas las fracturas maleolares". los bordes agudos y cortantes de los rasgos de fractura maleolares. Debe considerarse que ésta pudo haber existido y que se redujo en forma espontánea. que lleva en el plazo de una pocas horas a la necrosis de piel y celular. hacen inminente la exposición de la luxofractura. con desp lazamiento anterior de la tibia y posterior del pie. a su sitio normal. pero idealmente se prefiere anestesia regional (espinal o epidural) o general. la epífisis distal de la tibia cabalga sobre el cuello del astrágalo. no carente de riesgos y complicaciones. de modo que el astrágalo recupere su encaje perfecto. debe considerarse que ello ocurre en forma excepcional y que el especialista debe estar seguro que si con el procedimiento ortopédico logra los objetivos señalados. éste se constituye en el método de elección. 173 . El desplazamiento de los maleolos adquiere tal característica. Generalmente se trata de una fractura bi o trimaleolar. que fueron reducidas ortopé -dicamente. Reducir la subluxación si persiste. que obliga a la reducción quirúrgica. Tratamiento definitivo Puede ser ortopédico o quirúrgico. La tendencia actual. Técnica del procedimiento de reducción ortopédica 1. Luxofracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta. Ningún tratamiento quirúrgico. debe mantenerse el criterio que los tratamientos quirúrgicos deben ser empleados ante la imposibilidad o fracaso de un tratamiento incruento. De este modo. Paciente en decúbito dorsal. La reducción de la luxofractura. Fracturas o luxofracturas de tratamiento ortopédico Fractura uni o bimaleolares s in desplazamiento de fragmentos. 2. generando una fuerte compresión de atrás adelante. si con él se han logrado los objetivos señalados. Conseguir la reducción de la mortaja tibio -peronea. Sin embargo.Ocurre en la luxofractura cerrada. El término del proceso será objeto del especialista. Los objetivos señalados no siempre se pueden alcanzar con procedimientos ortopédicos. Anestesia del tobillo: puede usarse anestesia local e intra -articular. cumple el objeto esencial de volver los segmentos óseos a su sitio y hacer desaparecer la compresión de la piel. distiende la piel del dorso del pie. por eficiente que parezca. al presionar a su vez la piel que los cubre. en camilla o mesa quirúrgica. Fracturas uni o bimaleolares desplazadas. aunque no sea perfecta. logrará superar a un buen tratamiento ortopédico.

y controlando la tolerancia a la carga y el edema. Cambio de yeso a los 7 a 10 días. Si aparece edema. hacia medial o en varo. para reducir los desplazamientos de los maleolos. Luxofracturas expuestas. que debe ser obligatorio durante el descanso nocturno. En caso de luxación posterior del pie se efectúa una maniobra "como si estuviera sacando una bota". será de indicación quirúrgica. y nuevo control radiológico para asegurarse de la mantención de la reducción. En el plano lateral. Si la reducción ortopédica no ha sido satisfactoria. Se coloca la rodilla en 90° con un soporte bajo el hueco poplíteo (rel aja los gemelos) y el tobillo en ángulo de 90°. sin anestesia. se acepta una falta de reducción hasta 1/3 en la superficie articular de la tibia. repitiendo la maniobra de reducción. 174 .3. Esta norma es más estricta en pacientes jóvenes. traccionando hacia distal y hacia adelante el talón. según la lesión. tipo de enfermo (edad. durante esta maniobra se pueden efectuar desviaciones en varo o valgo forzado. Luxofracturas uni o bimaleolares irreductibles o inestables. debe disminuir el número de horas que el paciente está de pie y mantener el pie en alto. lo que asegura la manten ción de la reducción. Radiografía de control: los parámetros radiológicos deben ser: Restauración de la mortaja tibio-peroneo astragalino en el plano antero posterior en un 100%. desplazado e irreductible. 8. es decir. sexo. Fractura del maleolo posterior (tercer maleolo) que compromete más de 1/3 de la superficie articular. con marcha progresiva. el operador ejerce una compresión bimaleolar con la palma de las manos. 5. Fracturas o luxofracturas de tratamiento quirúrgico Fracturas uni o bimaleolares irreductibles e inestab les. que efectuarán la reducción de los desplazamientos laterales. 4. A las 6 a 8 semanas se retira el yeso. Se apoya la planta del pie en el pecho del médico que efectúa la maniobra. quedando libres sus dos manos. Se instala bota de yeso sin taco. si ha habido una fractura del maleolo posterior o tercer maleolo. Resulta imposible determinar indicaciones precisas para cada una de las múltiples y variadas lesiones traumáticas del tobillo por: magnitud de las lesiones. no ambulatoria por 3 a 4 semanas. Luego se instala una bota corta de yeso acolchada manteniendo el tobillo en 90 ° y con compresión bimaleolar en varo o valgo. El paciente queda hospitalizado bajo vigilancia por posible aparición de signos de compresión por yeso. Habitualmente se requiere de una maniobra en varo forzado ya que la luxación más frecuente es la posteroexterna y por lo tanto la maniobra de reducción debe ser en sentido opuesto. Luego se instala bota corta de yeso con taco por 3 a 4 semanas. Las indicaciones terapéuticas ex presadas corresponden a normas generales. recordando que el maleolo peroneo se encuentra más posterior que el maleolo tibial. Continuación del tratamiento ortopédico 7. 2 a 3 veces al día. y se inicia una terapia de rehabilitación: movilización activa con flexo -extensión del tobillo en agua caliente durante 20 minutos. 9. se efectúa control radiológico. 6. manteniendo el tobillo en 90°.

deben ob ligadamente ser referidas en forma urgente al especialista. con una adecuada versación en el manejo de estos enfermos. etc. aquellas fracturas maleolares no desplazadas o luxofracturas reducidas y estables con maniobras sencillas. en la mayoría de los casos. 175 .actividad). Todos aquellos casos que requieren maniobras complejas de reducción ortopédica. la determinación y realización del tratamiento debe quedar en manos del traumatólogo. o que requieren intervención quirúrgica. por parte de un médico no especialista. Son sólo algunas de las circunstancias que deben ser tomadas en cuenta para decidir la modalidad de tratamiento. ambiente médico. Pueden ser objeto de un tratamiento definitivo. Debe considerarse que. oportunidad en que se adopta la resolución definitiva (tardía o precoz). experiencia o inclinación terapéutica del traumatólogo.

FRACTURAS DEL PIE Abordaremos este capítulo refiriéndonos a: I. II. Otro mecanismo que se debe considerar es una inversión intensa del pie. Todas las variedades de fracturas tienen una alta incidencia de necrosis avascular del cuerpo. Fracturas del calcáneo. que lo fractura. III. en los cuales se produce una hiperflexión dorsal del pie que determina un choque del margen anterior de la tibia contra el cuello del astrágalo. Fracturas del astrágalo. El estudio radiológico del retropie en proyección lateral y antero -posterior demostrará la lesión. pero su diagnóstico inoportuno puede agravar complicaciones que les son propias. Con separación y subluxación del cuerpo. Estas fracturas son producidas habi tualmente por traumatismos indirectos. 1. Fracturas del metatarso y dedos . Clínica Estas lesiones son producidas habitualmente por un traumatismo violento. con los mecanismos ya descritos. llegando a encontrarlo luxado bajo la piel en la región dorso lateral del pie. que puede provocar una luxación peritalar del astrágalo. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos. la deformación aumenta en caso de fracturas desplazadas o de luxación del astragalo. fuera de la mortaja maleolar. dolor a la movilización del pie en pronosupinación y dorsiflexión. Las fracturas del cuello pueden presentarse: Sin desplazamiento de los fragmentos. Con enucleación completa del cuerpo. FRACTURAS DEL ASTRAGALO Las fracturas del astrágalo son poco frecuentes. 176 . ejercido en el pie y tobillo. con equímosis difusa. que determinará una grave alteración anátomo -funcional del tobillo.

orienta al eje del pie. Casi todas las clasificaciones de las fracturas del calcáneo están centradas en el mayor o menor compromiso del tálamo. que la recibe a través de las dos superficies de contacto que une a ambos huesos: las articulaciones sub-astragalinas (o calcáneo-astragalinas) ántero-interna y póstero-externa. 2. El enfermo debe ser derivado de urgencia a un centro de la especialidad. debe quedar absolutamente identificada la existencia y gravedad de este compromiso. apoya directamente contra el suelo. La máxima presión de la carga recibida por el calcáneo durante la marcha o una caída sobre el talón. ya sea por maniobras ortopédicas. el tratamiento definitivo es de la incumbencia del traumatólogo. en forma directa. Es el tálamo del calcáneo y se constituye en el eje en torno al cual gira toda la compleja patología traumática del hueso. así como también en el momento de una caíd a sobre el talón. Recibe por lo tanto. que probablemente quedó sellada el mismo día del accidente. En el diagnóstico de fractura del calcáneo. o reducción quirúrgica abierta lo más precoz posible. constituye un signo indudable de la instalación de una necrosis ósea. La correcta posición del calc áneo en su apoyo contra el suelo. parte imp ortante del pronóstico y dificultad en el tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso. sin apoyo. Cualquiera sea el método empleado. deberá usarse una inmovilización prolongada. Puede realizarse una fijación con tornillos o agujas de Kirschner para asegurar la reducción. firme y extremadamente resistente. es soportada en una proporción elevada por la articulación póstero -externa. que está sostenida por un sustentáculo ós eo denso. alrededor de 90 días. La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el astrágalo. Una condensación del cuerpo del astrágalo que contrasta con los otros huesos del pie. pero que clínica y radiológicamente aparece sólo con el correr de los meses. cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie. explican la gravedad de su compromiso en las fracturas del calcáneo. Es lícito que el tratamiento de urgencia pueda ser realizado por el médico no especialista. a fin de protegerse de la aparición de la necrosis avascular del astrágalo. el peso del cuerpo durante la marcha. aun en las fracturas sin desplazamiento. Anatomía y fisiopatología El calcáneo es un hueso cuboídeo que. La energía generada durante la caída sobre el talón se proyecta desde el calcáneo al astrágalo.Tratamiento Es indispensable una reducción anat ómica. El desplome de la arquitectura del hueso. al adoptar una posición en valgo por el aplastamiento 177 . que a pesar de todo puede llegar a ser inevitable. colocado bajo el astrágalo. FRACTURAS DEL CALCANEO Generalidades.

además. La energía cinética es absorbida así en su casi totalidad por el calcáneo. Es importante considerar la posibilidad de fracturas en segmentos óseos que absorbieron la energía de la caída. son mecanismos excepcionales. columna vertebral. determinando acortamiento de la distancia que separa los puntos de inserción del gemelo. tibia y platillos tibiales. fémur y su epífisis proximal. columna vertebral y por último columna cervical y su conexión a la base del cráne o (articulación atloídea-occipital). Mecanismos de acción En casi todos los casos se produce por una caída de altura con apoyo violento de uno de los dos talones directamente contra el suelo. Por eso. este hecho debe quedar determinad o con exactitud. campo de batalla. El calcáneo es un hueso esponjoso. causa importante de disarmonía estático-dinámica del pie. etc. el enfermo con fractura de calcáneo permanece en cama. aun con aplastamiento importante. 178 . pierde su potencia y se constituye en una grave alteración de la marcha. La ausencia de dolor vertebral no es excusa para justificar la ausencia de examen. Estudio clínico Es una fractura relativamente frecuente. las fracturas que lo comprometen son impactadas. Será necesario examinar toda la columna vertebral en caso de una fractura de calcáneo provocada por una caída de altura. sobre todo cuando se pretende corregir desplazamientos de fragmentos. el resto de la energía va siendo absorbida por los restantes huesos del eje longitudinal del esqueleto: astrágalo. ricamente vascularizado. puede ser asintomática. En el proceso de diagnóstico. esta apófisis ósea asciende. en decúbito dorsal y en esa posición una fractura vertebral. la reducción ortopédica de los fragmentos se hace progresivamente difícil o imposible. y graves secuelas posteriores.de toda su cortical interna. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. la determinación terapéutica debe ser ado ptada con rapidez. lleva al pie a una posición de valguismo exagerado.). la carrera o el salto. La tuberosidad mayor del calcáneo presta inserción al triceps sural. Es muy raro que el calcáneo sea fracturado por u na fuerza que actúe de abajo hacia arriba: explosión bajo la superficie de apoyo. Todo ello hace que el proceso de consolidación sea siempre muy rápido. Pasados tan sólo algunos días de la fractura. sobre la cual se encontraba parado el enfermo (accidente en minas. Por la fractura misma y por la contractura violenta del músculo. se impone un estudio radiográfico completo de la columna. éste queda relativamente largo. especialmente en zonas relativamente frágiles: platillos tibiales.

La proyección lateral permite medir el ángulo de Böhler. Proyección lateral: el pie apoyado plenamente por su cara externa contra la placa radiográfica. Ante la más mínima sospecha de lesión vertebral. En la medida que el valor del ángulo sea menor. 1. explican con qué facilidad puedan pasar inadvertidos en un examen radiológico poco acucioso. Estudios radiográficos La multiplicidad de los rasgos de fractura y los diferentes planos en que se producen. Dolor intenso a la percusión del talón. indica la magnitud del hundimiento del tálamo y ascenso de la tuberosidad. que determina el grado de ascenso de la tuberosidad posterior del ca lcáneo y mide el compromiso de la articulación sub -astragalina en aquellas fracturas que comprometen el tálamo calcáneo. Dolor intenso con los intentos de movimientos de inversión o eversión del pie. no es infrecuente que sean necesarias otras proyecciones complementarias. debe considerarse la posibilidad cierta de una fractura de calcáneo. Se impone de inmediato radiografía de ambos calcáneos y estudio clínico de toda la columna vertebral. con leve dificultad a la marcha. El ángulo túbero-articular de Böhler queda dibujado por dos líneas: una es tangente al borde superior de la tuberosidad mayor. limitado por el dolor. Ambos factores deben ser considerados como trascendentes en la determinación pronóstica y terapéutica de la fractura. sin embargo. con apoyo de uno o ambos talones independientemente de la altura de la caída. región t arsiana y tobillo. El calcáneo muestra todo su cuerpo. Se requieren por lo menos tres proyecci ones básicas. la equímosis invade la región aquiliana y aun la cara posterior de la pierna. Si el enfermo ha permanecido desde el primer momento con la pierna elevada. la otra une la cúpula del tálamo (cara articular del calcáneo) con el punto más prominente de la apófisis mayor. Si el 179 . así como las surcos latero-aquilianos. En resumen: en todo enfermo que haya caído de pie. que suele aparecer a los 2 ó 3 días de ocurrido el accidente. Aumento de volumen de todo el cuerpo del talón y tobillo: el diámetro lateral del talón aumenta. y la línea articular sub -astragalina y calcáneo cuboides se muestran muy nítidas. En el calcáneo normal. mide entre 25 y 40°. La articulación tibio tarsiana conserva su movimiento. Edema prominente que llena el hue co plantar. y suelen desaparecer los surcos perimaleolares externo e interno.Síntomas Dolor intenso en torno al talón. equímosis plantar. con discreto dolor a la percusión del talón. el ángulo posterior dibujado por ambas líneas. el estudio radiográfico se extiende a las vértebras posiblemente lesionadas. o al pisar en la punta de los pies. el rayo se centra verticalmente bajo el vértice del male olo interno. por compromiso de la articulación subastragalina.

El pie se mantiene en dorsi flexión de 30°. Clasificación Böhler estableció la clasificación de las fracturas del cal cáneo. ubicación. la variedad. La imagen muestra claramente toda la extensión de la línea articular sub -astragalina. En esta posición se orienta el eje de los rayos en un ángulo de 45° dirigido contra la cara plantar del talón y pasando inmedia tamente por detrás de ambos maleolos. El rayo se orienta directamente sobre el vértice del maleolo tibial. Proyección axial-oblícua (proyección de Anthonsen) : resulta muy útil para identificar con mayor nitidez aún la articulación sub -astragalina. tibial y peroneo. 2. Si hay o no compromiso de la articulación sub -astragalina (tálamo calcáneo -astragalina de Lelievre). 3. que en esencia nada nuevo aportan a la ya clásica clasificación de Böhler. 1. muy semejantes en su esencia.ángulo en referencia llega a medir 0° o se hace negativo. y según estos aspectos se les ha diferenciado en cuatro grupos esenciales: Fractura vertical de la tuberosidad. sus caras interna y externa y la articulación calcáneo cuboídea. Fractura del sustentaculum tali. Fractura horizontal de la tuberosidad. 180 . La radiografía axial muestra así todo el cuerpo del calcáneo en su eje ántero posterior. el pronóstico debe ser considerado como muy grave. Fracturas del calcáneo que no afectan la articulación sub -astragalina (extratalámicas de las clasificación de Palmer). Proyección axial (longitudinal) : el pie descansa sobre el talón en la pl aca radiográfica. En ellas. el diagnóstico exacto de esta compleja fractura es seguro. Se identifican de inmediato rasgos de fracturas orientados en ese eje longitudinal. el pie se mantiene descansando por su borde externo sobre la placa. posteriormente numerosos otros autores han creado otras más. Según sea mayor o menor el grado de destrucción y desplazamiento de las superficies articulares sub-astragalinas (tálamo). en un ángulo de 30° ha cia los dedos y 25° hacia la planta. al dar una imagen tri -dimensional del cuerpo del calcáneo. y se provoca una dorsiflexión del pie con ayuda de una venda que tracciona desde debajo del arco metatarsiano. se constituye en el procedimiento diagnósti co de más alto rendimiento. en toda su extensión. Si el estudio se realiza con las nuevas técnicas de la tomografía axial computada helicoidal. separación de los fragmentos y compromiso de las articulaciones distales. están basadas en dos hechos fundamentales y que señalan el pronóstico y plantean el tratamiento. Por estas dos circunstancias. significa q ue el daño de la articulación sub-astragalina y el ascenso de la tuberosidad mayor son importantes. El foco está colocado a 30 cm. Todas ellas. La tomografía axial computada. orientación y complejidad del rasgo de fractura puede ser muy grande.

En resumen: los modelos de fractura según las cuatro modalidades señaladas tienen todas en común: No comprometen superficies articulares de apoyo. o el grado de separación suele ser muy pequeño. que comprende la parte interna de la articulación sub -astragalina y el sustentaculum tali. asciende la tuberosidad posterior en 181 . Fracturas de calcáneo que comprometen la integridad de la articulación sub -astragalina (fracturas talámicas o yuxta -talámicas de palmer). y otra un gran fragmento póstero-externo. divide al hueso en dos partes: una ántero interna. se pueden distinguir tres tipos básicos: Fractura del cuerpo del calcáneo. en una caída de pie sobre el talón. Si la reducción llega a ser necesaria. suele bascular. Fractura con aplastamiento y hundimiento de la superficie articular (tálamo) con fractura extensa del cuerpo del calcáneo: el astrágalo comprime con tal violencia al calcáneo. del hundimiento y desplazamiento de sus fragmentos. Diferentes problema clínicos representan las fracturas del segundo grupo. El no conseguir esta reducción implica un grave compromiso articular. Si no se produce desplazamiento de los fragmentos. El rasgo de fractura que es oblícuo. De acuerdo con el grado de compromiso de las superficies articulares sub -astragalinas. se consigue con medidas de compresión manuales. El cuerpo del calcáneo se encuentra aplastado y el compromiso de la articulación sub astragalina suele ser muy importante.Fractura de la extremidad anterior del calcáneo. Fractura del cuerpo del calcáneo con desplazamiento del segmento póstero -externo: el rasgo de fractura siempre oblícuo hacia adelante y afuera. Los rasgos de fractura son cort os y separan fragmentos óseos de pequeño tamaño. sin desplazamiento: c orresponde a la fractura provocada por compresión directamente vertical. artrosis futura. 2. y disminución de la potencia contráctil del músculo gemelo. el compromiso articular y el ascenso de la parte posterior del calcáneo: ángulo tubero-articular de Böhler disminuido. La consolidación es rápida y en general no dejan secuelas invalidantes. separa un fragmento póstero -externo que se desplaza hacia afuera llevando consigo una parte de la superficie articular sub astragalina (tálamo). Este segmento póstero -externo. aplasta la superficie articular (talámica) y la incrusta dentro del cuerpo del calcáneo (fractura por estallido). desciende su parte anterior y se levanta su parte posterior. Esta fractura necesita reducción de los fragmentos y hacer descender la tuberosida d posterior de modo de devolver al ángulo tubero-articular su dimensión normal. El riesgo de una artrosis grave es pequeño y el pronóstico es bueno. que provoca una fractura por compresión. el compromiso de la articulación sub astragalina es mínimo. Todas ellas corresponden a fracturas de buen pronóst ico. de tratamiento simple y que en general. no dejan secuelas funcionales. muy grande y que comprende a veces gran parte del cuerpo del calcáneo. la separación de los fragmentos. que comprende la mayor parte del hueso y la porción externa de la articulación sub -astragalina (fractura por cizallamiento de Palmer citado por Lelievre). La radiografía muestra el rasgo de fractura. Los fragmentos óseos generalmente se encuentran encajados.

pie plano valgo contracto. pierde potencia en el impulso de la marcha. El músculo. determina la deformación en valgo del calcáneo con aplanamiento de la bóveda plantar (pie plano valgo). Artrosis sub-astragalina y calcáneo-cuboídea: constituye la complicación más frecuente. el enfermo. es muy posible que muchas de ellas se vayan atenuando en el curso del tiempo. b. etc. cuando se trata de determinar el plan terapéutico. 4. son factores determinantes en la magnitud de la artrosis. exostosis en cara interna o inferior del calcáneo. El pronóstico es muy malo y la resolución terapéutica es quirúrgica y generalmente se resuelve con una artrodesis de las articulaciones sub -astragalina y calcáneo-cuboídea. el callo de fractura exuberante genera exostosis laterales o plantares. y así se logra. el dolor determinado al pisar. ninguna fractura de calcáneo deja incapacidad (Gebauer). más grave y más incapacitante. ascenso de la tuberosidad. van desapareciendo como causa de incapacidad y el enfermo va viendo desaparecer las molestias que en un principio fueron invalidantes. se va educando a una nueva manera de pisar. formación de bursas. En realidad se trata de una fractura con estallido del calcáneo y representa el grado máximo de compromiso óseo y articular. No es infrecuente en casos con daño extremo. ello determina una pérdida de la potencia contráctil. recupera su potencia primitiva. Con frecuencia. especialmente la sub -astragalina. Grado de compromiso de las articulaciones del calcáneo. por otra parte. grado de desplazamiento de los fragmentos. va adaptándose a esta situación. artrosis degenerativa. y a veces con inversión negativa). Grado de ascenso de la tuberosidad del calcáneo: 1. al fin. Pronóstico La fractura de calcáneo puede producir distintos grados de incapacidad por: pie doloroso. no corregido. que la anquilosis se produzca en forma espontánea o sea necesario provocarla quirúrgicamente. una muy buena compensación funcional. La plantilla ortopédica tiene efecto favorable en casos de deformación muy discreta. dificulta el caminar. no son infrecuentes los casos en que el problema se resuelve con una artrodesis de la articulación comprometida y osteoto mías correctoras del eje del pie. que queda as í relativamente más largo. ausencia o imposibilidad de reducción correcta.grado extremo (ángulo tubero -articular muy cerrado. que dificultan la marcha por dolor al pisar. Sin embargo. generando el pie plano valgo contracto. El desplazamiento hacia afuera del fr agmento póstero-externo. La magnitud del daño articular. El ascenso de la tuberosidad posterior del calcáneo determina acercamiento de los puntos de inserción del músculo gemelo. Fundamentalmente son dos los hechos determinantes en la generación de futuras secuelas incapacitantes: a. 182 . claudica en cada paso y la carrera es imposible. compromiso extenso de la articulación calcáneo -cuboídea. callosidades plantares. 3. impide que el enfermo se apoye en la punta del pie. con el tiempo. La apreciación referida es interesante de tener en cuenta. Hay especialistas de gran experiencia qu e consideran que después de tres años. lleva a veces a la contractura espástica de la musculatura intrínseca y extrínseca del pie. 2.

separación del fragmento póstero-externo y ascenso de la tuberosidad. Tratamiento de las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina Son varios los factores de los cuales depende el tipo de tratamiento: grado de compromiso de la sub-astragalina. cualquiera sea la edad del paciente. hundimiento del tálamo. En las fracturas con estallido del calcáneo. generalmente no inferior de 3 a 4 meses. a. en actividad física decreciente. Es excepcional que fracturas de este grupo requieran procedimientos quirúrgic os: osteosíntesis o artrodesis. especialmente de la sub -astragalina. apoyo de bastones. reposo en cama. injertos óseos y larga inmovilización. Protección con vendaje elástico después de sacar el yeso. 183 . Inicio paulatino de la actividad: deambulación controlada. Inmovilización con bota corta de yeso ambulatorio por 6 semanas c omo término medio. en plena actividad. c. es muy lenta. ascenso de la tuberosidad. El enfermo debe ser advertido de ello. En pacientes de edad avanz ada. para prevenir el edema. d. grado de desplazamiento de la t uberosidad del calcáneo. Los procesos de osteoporosis de los huesos del pie suelen ser muy acentuados y la recuperación funcional por ello. Tratamiento de las fracturas que no comprometen la articulación sub astragalina En general es un procedimiento sim ple y no provoca grave problema. edad del paciente. se consigue con reducción manual. tipo de actividad. El período de recuperación suele ser largo. bota corta de yeso no ambulatoria y rehabilitación precoz. se aconseja reducción ortopédica si procede. Excepcionalmente se requiere compresión mecánica (compresor de Böhler).Tratamiento El principio que guía el tratamiento depende fundamentalmente de la indemnidad o compromiso de las articulaciones del calcáneo. se tratan con artrodesis. Como norma general la actitud varía según sea la edad del enfermo: En pacientes jóvenes. no existe un criterio unánime respecto a la modalidad de tratamiento. En las fracturas con compromiso de la articulación sub -astragalina. si ello es necesario. se propone la reducción operatoria de los fragmentos desplazados. b. Reducción de los fragmentos.

La radiografía en dos planos del antepie confirma el diagnóstico. en la diáfisis o en el cuello del metatarsiano. el resto de las fracturas de los metatarsianos son pr oducidas por traumatismos directos (caída de objetos pesados sobre el pie. luego de alrededor de 4 a 7 días según el caso. por lo cual también se le denomina fractura de marcha. una bota de yeso ambulatoria con taco por 4 semanas. desplazadas. que no es inhabitual que pase inadvertido inicialmente. como puede ser una caminata prolongada. es una complicación frecuente del esguince lateral del pie. atrisiones. afectando con mayor frecuencia al dedo gordo y al 5° ortejo.). Habitualmente se trata de un pie doloroso en el antepie y l a radiografía muestra un fino rasgo de fractura en el tercio distal de la diáfisis del metatarsiano. Muy frecuente es la fractura de la base del 5° metatarsiano. El dedo correspondiente se hincha y aparece equímosis. Es muy frecuente el esguince interfalángico especialmente del 5° ortejo. dolor en el foco de fractura e incapacidad de marcha. se produce por un microtraumatismo repetido. producida por la tracción del peroneo brevis al ejercerse una inversión forzada del pie. El examen clínico revela un pie edematoso. Un tipo especial de fractura es la fractura por fatiga del 2° ó 3° metatarsiano. no ambulatoria inicialmente. hasta que el edema regrese y. En general. 184 . Las fracturas del cuello de los metatarsianos. pueden requerir de reducci ón ortopédica o quirúrgica con fijación con Kirschner. al pasárselo a llevar contra algún objeto. con equímosis plantar o dorsal. FRACTURAS DE METATARSIANOS Y DEDOS FRACTURAS DE METATARSIANOS Son fracturas frecuentes y pueden localizarse en la base. puntapié etc. Tratamiento La gran mayoría de las fracturas de los metatarsianos son tratadas con una bota de ye so corta. que ocurre cuando el paciente se levanta de noche a pie descalzo y sufre un golpe con desviación en valgo del dedo. FRACTURAS DE LOS DEDOS DEL PIE Las fracturas de las falanges de los dedos del pie (u ortejos) son producidas por traumatismos directos (golpe o aplastamiento).3.

especialmente cuando el dedo afectado es el hallux. 185 .Tratamiento Se inmovilizan con un vendaje adhesivo al dedo lateral que se encuentra sano. es necesario advertir al paciente que un edema residual en el dedo correspondiente puede persistir por algunos meses. A veces puede indicarse una bota de yeso ambulatoria. por 15 a 20 días.

Fracturas de Columna. Torax y Pelvis 186 .

Los traumatismos de la columna cervical se distribuyen en 20% para C1 . Actualmente se aplica más el mecanismo de producción para clasificar las fracturas de columna. En forma natural hay cierta tendencia a clasificar las fracturas de acuerdo al compromiso anatómico. por lo que todos los traumatismos cervicales se deben considerar como potenciales traumatismos raquimedulares. torácica. toraco -lumbar y lumbar. El traumatismo raquimedular cervical es más frecuente que el dorsal y el lumbar. las vértebras más frecuentemente comprometidas son C5 y C6. Cada una de ellas tiene características clínicas que las hacen diferentes entre sí. por su gravedad y po r las implicancias neurológicas que ellas conllevan. por lo que son de extraordinaria gravedad.FRACTURAS DE COLUMNA VERTEBRAL Las fracturas de columna vertebral presentan diferentes características. fisiopatológico y tera péutico. 187 .C2 pueden comprometer la vida del paciente y producir tetraplejia. estas fracturas se pueden dividir en aquéllas que afectan la región cervical. El costo del tratamiento para las personas. instituciones y países es extraordinari amente alto. dependiendo del segmento afectado. Aun hoy día se mantiene vigente en parte esta tendencia. Esto es muy importante porque de ello dependerá el tra tamiento. ya que en ello está involucrada la posibilidad de lesión neurológica. un 10% lo presenta con posterioridad. al deducir si la fractura es estable o inestable. dentro de este último segmento. Las lesiones de C1 .C2 y en 80% para C3 C7. Por esta razón. Es importante tener en cuenta que de los traumatismos cervicales que no presentan daño neurológico en el momento inmediato del accidente. radiológico. hasta que la evolución demuestre que no hay daño medular o radicular en forma definitiva. debido a que es el segmento más móvil de la columna y soporta en su extremo superior a la cabeza. desde el punto de vista clínico. FRACTURA Y LUXOFRACTURA DE COLUMNA CERVICAL Las lesiones de columna cervical son de gran importancia. Estas lesiones neurológicas provocan graves limitaciones e invalidez en la vida de personas en plena actividad laboral. Un 50% de los traumatismos de la columna cervical presentan morb ilidad neurológica de diferente gravedad y una mortalidad de alrededor del 10%.

C2 son potencialmente mortales.UU.C2.C2 Estas lesiones comprometen el Atlas en más o menos un 5% y el Axis en más o menos un 15%. Apófisis odontoides del Axis. Arco posterior del Atlas. que presenta entre un 7 y un 15% de mortalidad general y entre un 35 y un 50% de mortalidad en las lesiones cervicales completas. comprometen habitualmente por separado al Atlas y al Axis. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . los pacientes con mayor riesgo son jóvenes y adultos en plena capacidad laboral. por lo que es necesario buscarlas en todo paciente con TEC o politraumatizado.Estas lesiones de tanta gravedad han llevado a estudiar e investigar los mecanismos íntimos que producen las lesiones medulares.C7 1. si a esto agregamos que la incidencia en EE. ya que son los que están expuestos a riesgos de sufrir accidentes del tránsito y laborales. Arco anterior del Atlas. Las fracturas del segmento C1 . social y económica. Si bien las lesiones de este segmento son raras. Masas del Atlas. I. es muy infrecuen te. según diferentes publicaciones. nos encontramos frente a un cuadro de extraordinaria importancia médica. Ligamento transverso. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL C1 . es de 40 casos al año por cada millón de habitantes. En este segmento se puede dañar principalmente las siguientes estructuras anatómicas: Masas condíleas del occipital (muy rara). una de cuatro lesiones de C1 . Fractura aislada del arco anterior. que puede comprometer uno o ambos lados del arco. 188 . Se produce por mecanismo de compresión entre el cráneo y C2. II. muy rara vez afecta las masas del occipital.C2 LESIONES DEL SEGMENTO C3 . Como ya se insinuó. La lesión medular cervical es tan grave. Fracturas del Atlas El Atlas se puede comprometer de diferentes formas: Fractura aislada del arco posterior. raramente se desplaza.

El tratamiento. siendo una señal radiológica de inestabilidad. si no hay desplazamiento de las masas laterales se puede tratar con minerva o halo -yeso por 3 meses. se debe a una compresión axial lateralizada sobre una de las masas laterales. la que se encuentra comprendida entre el cóndilo occipital y la apófisis articular respectiva del Axis. El mecanismo lesional es una sobrecarga en sentido axial so bre las masas del Atlas. inmovilizar 3 semanas con collar Filadelfia. 189 . Puede ser Minerva de yeso o halo-yeso por 8 semanas. Clínicamente se produce dolor suboccipital a la presión axial del cráneo y al movimiento de éste. las masas laterales se desplazan entre 5 y 7 mm. las masas laterales del Atlas pueden deslizarse hacia lateral sobre la superficie articular del Axis. se produce cuando ha y fractura del arco anterior y posterior del Atlas. Clínicamente puede pasar inadvertido dentro de la sintomatología del TEC.Fractura transglenoídea. embriaguez o de un politraumatizado. depende de la edad del paciente y de las lesiones asociadas. ya que hay desplazamiento de las masas laterales. Tratamiento Fractura aislada de arco posterior. Puede también presentar disfagia. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Fractura glenoídea. Habitualmente inmovilización parcial con collar cervical simple por 8 a 12 semanas. El paciente espontáneamente pone el cuello rígido. Fractura aislada de arco anterior. dolor a la palpación anterior del cuello y aumento de volumen visible prefaríngeo. Si el ligamento transverso no se rompe y ha resistido el traumatismo. Cuando no se logra reducir o el traumatismo es de tan alta ener gía que provoca gran inestabilidad. Tratamiento ortopédico. contrayendo los músculos esterno -cleidomastoídeo y trapecios. El abordaje puede ser anterior o posterior. De este modo. practicándose artrodesis e inmovilización con minerva por 3 meses. De aquí que sea una fractura inestable o potencialmente inestable por lesión del ligamento transverso. se produce así un desplazamiento de las masas del Atlas. Tratamiento ortopédico: Tracción de cráneo. reducción y 4 meses de halo -yeso. se tiende a elegir el tratamiento quirúrgico. Si el ligamento transverso se rompe. Requiere de inmovilización más estricta. Fractura de Jefferson. Representa más o menos el 50% de todas las frac turas del Atlas. la fractura es estable. Esta es habitualmente una luxofractura. Fractura de Jefferson. Si se trata de un politraumatizado que va a estar mucho tiempo en cama.

Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable. estas lesiones se produce n por impacto del cráneo o por un mecanismo de desaceleración o aceleración brusco (mecanismo del "latigazo"). En su mayoría. nos dará valiosos elementos de juicio para hacer diagnóstico de l esión cervical y sospechar el mecanismo productor. Minerva o halo yeso por 3 meses. Est o nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable. El examen minucioso del cráneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC. 2. Fractura tipo II: Fractura de la base del odontoides. 190 . sin consecuencia clínica.Fracturas del Odontoides Una clasificación bien conocida de es tas fracturas es la de Anderson y D'Alonzo que las divide en: Fractura tipo I: Avulsión del extremo del odontoide. El tipo de lesión nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que. se produce fractura y lesión de partes blandas. si es inestable. a la radiografía. concepto de extraordinaria importancia en la formulación del tratamiento y el pronóstico del paciente. Si la columna recibe un traumatismo que va más allá de la resistencia natural de las estructuras óseas y ligamentosas. determinar la estabilidad de la fractura. lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. su tratamiento es ortopédico. para elegir el tratamiento ortopédi co o quirúrgico. gracias a su configuración anatómi ca y a las estructuras blandas. Dos hechos se pueden pesquisar fácilmente: Fractura desplazada o Fractura que se desplaza en la radiografía dinámica. tomada después del séptimo día de la lesión. LESIONES DEL SEGMENTO C3 . el tr atamiento de las lesiones es ortopédico. que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Un 20% va a la pseudoartrosis. Consolida prácticamente siempre con tratamiento ortopédico. no muestra desplazamiento. que debe ser solucionada quirúrgicamente.C7 Estas lesiones son las más frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). Si la fractura es estable. el tratamiento de elección es el quirúrgico. Es importante. Fractura tipo III: El rasgo de fractura compromete el cuerpo del Axis.

desplazadas y reducidas. potencialmente desplazables. podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas. Se produce por flexión cervical de gran magnitud. En la columna cervical los mecanismos de lesión no son únicos. Se considera también inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral. Analicemos los diferentes mecanismos de la lesión cervical. como daño neurológico. pero aquí el mecanismo que predomina es la rotación. Compresión axial. que como ya dijimos.C7 es inestable. lesión del disco intervertebral. no hay lesión neurológica. daño importante del complejo ligamentario. habitualmente son combinados o mixtos. una angulación de vértebr as adyacentes de más de 11° que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y. Flexión compresión Es el mecanismo más frecuente. Mecanismo de la lesión Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesión cervical. pedículos y área posterior del anillo del disco intervertebral. sin compromiso del muro posterior. ligamento ver tebral común posterior. 1. 5. Hiperextensión compresiva. que produce acuñamiento del cuerpo vertebral en su parte anterior. que compromete además la placa vertebral y el disco intervertebral. A esta fractura de la columna anterior se puede agregar un momento de fuerza rotacional. ya que de éste se puede inferir el tipo de fractura o lux ofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir. 6. co n lesión neurológica de más de 24 horas de evolución (antes puede tratarse de shock medular). además. Esta lesión es conocida como "fractura de tear drop". En las lesiones de la columna cervical baja. por lo tanto. que puede producir una fractura de forma triangular del borde antero inferior del cuerpo que rota. 191 . Cuando el mecanismo de rotación es mayor que la flexión. Rotación. 3. En forma didáctica podemos distinguir seis tipos principales de mec anismo lesional. Flexión disrupción. el cuerpo que rota hace que el disco y el cuerpo puedan protruir hacia el canal medular y provocar lesión medular. se pueden combinar: 1. Hiperextensión disruptiva. 4. 2. desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por más de 3.5 mm. Flexión compresión.Hay algunos parámetros que nos indican que una lesión del segmento C3 .

Si el traumatismo es lo suficientemente violent o se produce luxación de ambas articulares. cápsula. apófisis espinosa y. ligamento amarillo. sobre todo si a ello se agrega subluxación o luxación de las apófisis articulares con o sin fractura de ellas (Figura 33). ésta es una lesión estable (Figura 32). y la cabeza se va en flexión. esto es típico del conductor que ch oca con el tronco fijo. con indemnidad del resto de las estructuras esteoligamentosas 2. Si el mecanismo de flexión disruptiva no se agota aquí. ligamento supraespinoso interespinoso. Cuando la lesión es sólo del cuerpo vertebral. en el complejo ligamentario posterior y flexión de toda la columna cervical con eje en la columna anterior. el que se abre. Flexión disrupción En este caso la fuerza se aplica en la zona occipital del cráneo.En la lesión por flexión-compresión. 192 . de caudal a cefálico. la lesión se hace más inest able. pudiendo producir una grave lesión medular. Esto está favorecido por la disposición de las superficies articulares en 45° con respecto a la horizontal. o por fuerzas de desaceleración brusca en que el tronco queda fijo y la cabeza se va hacia adelante en flexión. lo que produce un mecanismo de tracción. Figura 32 Se observa el acuñamiento anterior de la vértebra. fractura de láminas. la fuerza se aplica en el cráneo de atrás y arriba hacia adelante. raramente. o de una de ellas. En la medida que hay mayor compromiso de partes blandas. si el mecanismo es combinado con fuerzas asimétricas rotacionales. se siguen rompiendo el ligamento longitudinal común posterior y el disco. produciéndose una lesión del complejo osteo -ligamentoso posterior.

con lo que se producen cizallamiento de un cuerpo vertebral sobre otro. 3. fracturas marginales anteriores. Esto no ocurre si hay fractura sólo de los pedículos. Puede haber también compromiso del disco. por lo que esta lesión es inestable. uni o bilateral por lesión de pedículos y articulares. porque el canal se ensancha. produciéndose graves lesiones neurológicas. ampliándose la distancia entre el cuerpo y el arco posterior. apófisis articulares y pedículos). 193 . Si se agrega un componente rotacional de fuerza en un lado.Figura 33 Se observa ruptura de partes blandas posteriores y luxación a ese nivel. se produce. produciéndose fracturas de el arco p osterior (apófisis espinosa. Hiperextensión compresiva Cuando el cráneo es empujado en extensión y a esto se agrega una fuerza de cefálica a caudal. Si el traumatismo es de mayor violencia se puede producir una luxofractura. rotada en sentido sagital con separación de la superficie articular de la vértebra inferior. a lo que se agrega una lesión del disco y del ligame nto logitudinal común anterior y posterior. En esta fractura el macizo articular queda separado o libre. En la radiografía se puede apreciar la apófisis articu lar fracturada. se produce fractura articular y del pedículo del otro lado. una fuerza de compresión en la parte posterior de la columna. por fra ctura de la lámina y del pedículo (Figura 34). además de extensión en la parte anterior de la columna. láminas.

la fuerza se aplica de caudal a cefálica. 4. de acuerdo a intensidad del traumatismo. Si el trauma es violento. Este mecanismo puede provocar graves lesiones medulares hasta llegar a la tetraplejia. Se produce la aplicación de fuerza en la parte posterior del tronco de una persona. la cabeza se va hacia atrás en hiperextensión de columna cervical y distracción de su parte anterior. 194 . En este tipo de lesión. Si el disco se rompe totalmente se puede producir el desplazamiento hacia atrás del cuerpo superior sobre el inferior. se produzca espontáneamente la reducción del desplazamiento y en la radiografía no se observe fractura. lo que también puede producir compresión de la médula de atrás hacia adelante. Hiperextensión disruptiva En este mecanismo de lesión de la columna cervical. se rompe el ligamento vertebral común anterior. una vez provocada la lesión medular. Esta fractura. ya que se puede observar una pequeña fractura por avulsión del borde anterior e inferior del cuerpo superior o del borde anterosuperior del cuerpo inferior. se puede dar la situación que. estrechando el canal raquídeo y produciendo lesión medular. en pacientes ancianos. Es el llamado "Sindrome del Latigazo". en que el automovilista transita sin apoyo de la cabeza. en fuerzas de menor magnitud. con columnas artrósicas y canal estrecho.Figura 34 Se observa la sobrecarga del segmento posterior. más la lesión neurológica medular. del nivel dañado. La hiperextensión produce la introducción en el canal del ligamento amarillo. orienta el mecanismo de la lesión. la parte anterior del disco e incluso la parte posterior de él. luego lesión de esta parte y posteriormente lesión del segmento anterior. en la parte inferior de la cara (bajo la mandíbula inferior) o en un choque violento por detrás. no obstante que haya lesión medu lar. Hay que examinar cuidadosamente las placas radiográficas.

también se puede producir compresión de una raíz. provoca fracturas articulare s o pediculares. 195 . Cuando se produce. Lesiones por compresión axial Estas lesiones se pueden dar en forma pura. 6. La fuerza axial pura. en sentido axial de cefálico a caudal. en las que puede o no haber luxación articular. en la zona m edio-parietal. cuando la fuerza axial es excéntrica. 5. produciéndose alteración radicular (Figura 35). determinando una mayor gravedad de la lesión. Se puede comprometer también el pilar medio. La vértebra más frecuentemente comprometida es C5. cuando una fuerza se ejerce en la parte superior del cráneo. Figura 35 Muestra lesión principalmente del segmento anterior.Así como se comprime la médula fácilmente cuando hay espondilosis. Es altamente infrecuente que el mecanismo rotacional se dé aisladamente. Lo usual es que esta fuerza axial se asocie a fuerzas de flexión o extensión y con menor frecuencia a fuerzas de rotación. provoca una fractura del cuerpo vertebral por estallido. Ruptura del ligamento vertebral común anterior y disco. Lesiones por rotación El mecanismo rotacional va habitualmente asociado a los otros mecanismos lesionales.

en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. que protruye hacia el canal vertebral (Figura 36). para intentar determinar el mecanismo de la lesión. no obstante. También se puede producir lesión del disco intervertebral. pudiendo provocar lesión medular. En estos casos están indicados exámenes radiográficos especiales. en diferentes casuísticas. de todas maneras. Clínica de la lesión de columna cervical Esta lesión se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encéfalo craneano y ebriedad. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cómo fue el accidente. 196 . El traslado se debe realizar con un collar Fila delfia o en una tabla de traslado especial.El estallido vertebral produce fractura del muro anterior y del posterior. Es poco frecuente que se produzca lesión del arco osteoligamentoso posterior. El examen se hace en decúbito dorsal. en que se pueda fijar la cabeza. ello no impide realizar el examen físico cervical ni general. Se observa una disminución de altura del cuerpo vertebral comprometido. ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia. como tomografía axial computada o resonancia magnética. este puede protruir hacia el canal raquídeo. sin que ello se observe en el examen radiográfico simple. el que también puede protruir hacia el canal medular. puede haber un sindrome medular anterior o central. Figura 36 Fractura por compresión axial. la lesión por estallido es inestable. La flecha superior muestra el sentido de la fuerza. en ambos casos se debe realizar el estudio radiográfico simple de C1 a C7. ya que existe compromiso de columna media.

Tratamiento Para diseñar el tratamiento hay que hacer una diferencia entre aquellos casos con y sin lesión neurológica. permitirá hacerse en la mayoría de los casos un diagnóstico preciso de la lesión osteoligamentaria y plantear la hipótesis diagnóstica con fundamento. pasando por lesión monoradicular. Tratamiento de lesión cervical sin lesión neurológica Habitualmente el tratamiento es conservador y su primer objetivo es prevenir que se produzca lesión neurológica. lesión medular parcial o comp leta. nos dan información sobre desplazamientos d e fragmentos óseos o discales hacia el canal raquídeo. la resonancia magnética y más excepcional -mente la mielografía. permiten avanzar en un diagnóstico clínico. que comprende una proyección anteroposterior. El estudio de imagen se inicia con el examen radiológico simple. q ue muestra C1 y C2 en anteroposterior.Si no hubiera collar ni tabla de traslado. equímosis en cuero cabelludo. el examen físico y neurológico. La proyección que da más información en la urgencia. La resonancia magnética se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raquídeo. dolor localizado o referido. de plexo cervical o braquial. El estudio imagenológico s umado al diagnóstico clínico. ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. y considerar además e l grado de inestabilidad. La anamnesis. aume nto de volumen. 197 . acerca de si la lesión es estable o inestable y cuál es el tratamiento que se requiere. limitación de la movilidad. estática o progresiva. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupación del canal raquídeo. La tomografía axial computada. una lateral de C1 a C7 con tracción de los brazos o la posición del nadador y una tercera proyección con boca abierta (transoral). Se debe valorar el estado de la lesión neurológica. Examen neurológico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada. se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. deformidad de apófisis espinosa. es la lateral de C1 a C7. que puedan comprimir la médula. si está o no contracturada. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral. esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. desviación de la línea media y rigidez cervical.

También se puede emplear injerto de banco. Este injerto se puede o no asegurar con placa atornillada a los cuerpos superior e inferior del reemplazado. No hay un patrón absoluto para determinar el procedimiento por el cual se debe abordar y fijar la columna. antes que se produzca la consolidación ósea y la cicatrización de partes blandas. 198 . luego de un tiempo prudente de tracción. En este caso se debe practicar tracción halo -craneana hasta la reducción del cuerpo fracturado. no consolida o se presentan secundariamente manifestaciones neurológicas que no estaban presentes en un principio. como la fractura de cualquier hueso. más deformidades vertebrales. El abordaje de la columna cervical puede ser anterior o posterior. por fragmentos óseos del muro posterior y de la parte posterior del disco. Aquellos desplazamientos o listesis pueden producir mielopatía por compresión crónica de la médula. Cuando una lesión cervical con desplazamiento vertebral o articular es irreductible ortopédicamente. para evitar redesplazamientos. Cuando la tracción no es capaz de reducir el muro posterior y por lo tanto no se recupera el alineamiento posterior. Con el tratamiento. ésta se desplaza. se debe ir a la reducción quirúrgica. que asegure la estabilidad vertebral y la consolidación del cuerpo vertebral. A veces a la fijación interna se debe agregar una inmovilización externa con collar. xifosantes. de l a fractura por estallido o compresión axial. habiendo hecho tratamiento ortopédico. Esta cicatrización ósea y de partes blandas evita la inestabilidad posterior secundaria que conlleva dolor residual e insuficiencia vertebrobasilar. pueda moverse y rehabilitarse precozmente. del tipo de lesión y la experiencia del cirujano. dependiendo del sitio de l a lesión. y liberar el canal y la médula de los fragmentos. se pasa al paciente bajo tracción a un halo -yeso. a lo que se agrega injerto óseo. en que hay compromiso de la columna media con invasión del canal raquídeo. por un tiempo adecuado. También se debe solucionar quirúrgicamente una lesión cervical cuando. o se trata de lesiones inestables que no se estabilizan externamente (por ejemplo. sea cerrado o abierto. se reemplaza el cuerpo vertebral con un injerto de cresta ilíaca de tres corticales. lesión predominantemente ligamentosa). o sea. halo yeso o halo-vest. se intentará r educción cerrada y estabilización externa. estabilización interna con asas de alambre. el procedimiento a seguir es la reducción quirúrgica. artrosis y pseudoartrosis post-traumática. placas y tornillos. esta artrodesis transforma una lesión inestable en estable.Si la lesión es inevitable y hay desplazamiento. Especial atención se debe tener con los casos sin lesión neurológica. Minerva. que consiste en resecar el cuerpo vertebral y los trozos óseos y de disco que están dentro del canal raquídeo. se pretende que el paciente se ponga rápidamente de pie.

Este interés de investigar el trauma raquimedular se debe al incremento de éste en los últimos 30 años. Precozmente se produce una hiperconcentración de K+ en el espacio extracelular. produciendo una disminución del flujo sanguíneo medular en el sitio de la lesión. El Ca++ por el contrario. deportivos. provocando daño medular con traumas de diferente magnitud de energía.UU. etc.. que alteran el funcionamiento de la membrana celular y la hemorragia petequial. que se encuentra mayoritariamente en el espacio extracelular (mil veces más). penetra a la célula por daño de su membrana. alteraciones iónicas: potasio -calcio. y metabólicas: acido láctico. con los actuales tratamientos la recuperabilidad de las lesiones medulares es insatisfactoria. En este sentido se han enumerado varias teorías acerca del daño medular. se pasa por al teraciones microvasculares de la sustancia gris. Desde la perspectiva fisiopatológica se observa una secuencia de cambios que podemos resumir en lo siguiente: pérdida de conducción neuronal. edema de la sustancia blanca y finalmente necrosis completa (24 horas). que dejan graves secuelas neurológicas. En el trauma medular se describe además disminución del ATP y acumulación de ácido láctico rápidamente después del trauma. 199 . En EE. que llevan a la isquemia. extraídas de trabajos experimentales hechos con animales (conejos . Las investigaciones tienden a encontrar una terapia médica que evite estos cambios. necrosis y hemorrágica central (6 horas). hemorragia periependimaria. lo que bloquea la conducción nerviosa y puede producir necrosis celular. Si esto sucediera en Santiago. por ejemplo. con el objeto de buscar posibles terapéuticas que disminuyan el daño medular. por el gran aumento de los accidentes de tránsito.Tratamiento de lesión cervical con lesión neurológica Esta situación es absolutamente diferente a cuando no hay lesión medular. por lo tanto. Anatomía patológica: los cam bios medulares se producen después de una hora del traumatismo y pueden llegar hasta la necrosis y. Si se tiene una respuesta verdadera. provocando lesión celular. a la falta de conducción nerviosa y a la imposibilidad absoluta de recuperación medular.monos). se producen 40 casos de tra umatismo raqui-medular (TRM) por cada millón de habitantes . Acá habría que preguntarse por qué se produce la lesión medular. laborales. con lo que la célula pierde gran parte de su K+. ATP. tendríamos 160 a 200 casos por año.año. nos permitiría intentar evitar las consecuencias de este grave compromiso neurológico con medidas de índole médico. Entre el trauma medular y la necrosis. Se estudia el daño y los cambios anatómicos y fisiopatológicos que se producen.

ya que su pronóstico mejora sustancialmente en comparación con los tratados en forma tardía. Antioxidantes. con collar Filadelfia. se han implementado una serie de tratamientos médicos para evitar el daño medular. esto impide que se agrave una posible lesión cervical y medular. El tratamiento traumatológico del TRM debe ser realizado precozmente. Vitaminas C y E. ya que esto aumenta la inestabilidad vertebral. se debe ir precozmente a la cirugía para reducir y estabilizar la lesión. para evitar movilizar en hiperextensión la columna cervical. Si no se logra la reducción con la tracción. Lo ideal es realizar la cirugía antes de 10 horas de transcurrido el accidente. cualquiera sea el tratamiento que se realice. por lo menos en el hombre. Es fundamental para el pronóstico de los TRM. un efecto significativo.Existen varias teorías que explican esta isquemia medular. rara vez es necesario practicar una laminectomía. Corticoides no se ha demostrado. que evitan la entrada masiva del Calcio a la célula y. incluyendo lo que se haga en el lugar del accidente. pero ninguna de ellas ha podido ser demostrada. sacos de arena etc. En pacientes con daño medular completo que llevan más de 24 horas de evolución.. aumentando la tracción en forma progresiva y controlando el resultado con radiografías seriadas tomadas en el le cho del paciente. Se han propuesto otros agentes terapéuticos. el tratamiento que se instale en las primeras horas de trauma. Las lesiones parciales de la médula tienen grandes posibilidades de recuperación. la tracción puede llegar hasta 20 kilos. Antagonistas del Calcio. sin resultado evidente. Se ha usado para esto Naloxeno. Si hay lesión medular con compromiso respiratorio grave. por vía anterior o posterior. cuando son debidamente descomprimidas y estabilizadas. 200 . Selenio. Cuando hay un desplazamiento cervical especialmente con daño parcial y progresivo. se debe intubar de inmediato al paciente por vía nasal. Ya dijimos que aquí se debería reconocer la lesión e inmovilizar adecuadamente la cabeza del accidentado. El mejor medio para descomprimir es estabilizar la lesión. Sobre la base de estas teorías. por lo tanto. Naloxeno que neutralizan los radicales libres dañinos para la membrana celular. También el pronóstico es mejor cuando el daño de la médula es parcial. Se debería instalar precozmente y en forma ideal. tabla especial. se debe reducir rápidamente la luxofractura con tracción craneana. evitan el daño celular y de la membrana. antes de 1 hora del trauma medular. reduciendo los fragmentos desplazados. dependiendo del daño y del mecanismo de la lesión. las posibilidades de recuperación son mínimas. incluso a largo plazo. El objetivo de la cirugía es descomprimir la médula.

la cirug ía es urgente para retirar estos fragmentos y el abordaje se hace por vía anterior. se abordará quirúrgicamente por vía posterior. cuando hay daño medular. Cuando no hay daño medular. dependiendo de la preparación y experiencia del traumatólogo.vasculares. En estos casos la reducción no es sinónimo de descompresión. no obstante el tratamiento conservador realizado previamente. en casos de compresión axial o fracturas por compresión. la compresión y la isquemia medular. escaras. el tratamiento de elección es quirúrgico. En los casos de flexión disrupción con luxación articular que no se deja reducir ortopédicamente. es más segura la estabilización quirúrgica. se puede lograr la estabilidad con medios externos (halo -vest. La cirugía. por vía p osterior. que requieran de laminectomía para extraerlos y descomprimir la médula. es más. collares. aumentando la inestabilidad. y luego eventualmente puede ser necesario un abordaje anterior para liberar la médula y artrodesar la columna anterior. permite al paciente una rehabilitación precoz y a sus cuidadores una movilización rápida. etc.). En las lesiones medulares incompletas. 201 . ya que ella asegura que no se reproducirá el desplazamiento. la laminectomía ag rava el problema.). La elección quirúrgica puede ser por vía anterior o posterior. Reducido y descomprimido el TRM. evitando las complicaciones habituales del decúbito y la inmovilidad (complicaciones pulmonares . en las lesiones medulares completas. Para la indicación de descompresión anterior es fundamental el estudio radiológico (planigrafía simple. TAC o RM). neumonias. la laminectomía está prácticamente contraindicada en este tipo de patología. eliminando los pequeños movimientos que pueden mantener el edema. por lo tanto. después de ser reducidas por tracción de cráneo. etc. para reducir y fijar. se debe estabilizar la columna cervical. que debe elegir los montajes quirúrgicos que permitan una fijaci ón estable y segura. Es altamente infrecuente que se protruyan elementos óseos a la médula. dejan fragmentos intrarraquídeos que comprimen la médula. haloyeso. minerva.Cuando se trata de fracturas por flexión y compresión axial que. que muestre presencia de fragmentos óseos o discales en el canal raquídeo.

Felizmente.FRACTURAS DE COLUMNA TORACOLUMBAR Es una de las fracturas más frecuentes. Con el progreso industrial. en caídas de altura de pie o sentado (accidente del trabajo). sobre todo a la percusión de las apófisis espinosas. Contractura muscular Está presente siempre en estas lesiones. éstas son de menor frecuencia comparadas con aquéllas que afectan sólo el aparato osteoligamentoso de la columna vertebral. 202 . ocasionando graves secuelas que pueden ser irreversibles. la clínica no es determinante. al igual que en pacientes que quedan inconscientes en accidentes de alta energía. magnitud del tránsito. la columna vertebral encierra el tallo medular y éste se puede lesionar. CLINICA Signos y síntomas Hay que sospechar lesión vertebral cuando el mecanismo del accidente es al guno de los ya mencionados o cuando éste no es claro y espontáneo. Dolor Aunque puede pasar inadvertido. lo habitual es que sea muy evidente. etc. después de las fracturas de fémur y de Colles. la posibilidad de fractura de la columna debe ser cuidadosamente investigada. Existen también fracturas de columna sin que haya un mecanismo de gran energía en pacientes osteoporóticos. estos a ccidentes serán cada vez de mayor envergadura y frecuencia.. Estas fracturas se producen en accidentes de tránsito. Las lesiones óseas de la columna vertebral no difieren en gran medida de las fracturas de otros huesos. En politraumatizados. en aplastamiento (caída de murallas en terremotos). La gravedad de la lesión vertebral está dada principalmente porque en su interior. por lo que el estudio r adiográfico es fundamental en el diagnóstico de estas fracturas. Como la signología y la sintomatología son poco específicas. tienen características parecidas y su tratamiento y evolución responde a los mismos principios. con lo que se limita fuertemente la movilidad vertebral. en que basta una pequeña fuerza en flexión para producir un acuñamiento del cuerpo vertebral.

Motricidad. sobre todo si son asimétricos o progresivos. Intenso acuñamiento anterior propio de un mecanismo de flexión-compresión en cuerpo vertebral intensamente osteoporótico. determinan un mal pronóstico y en muchas ocasiones indican terapias quirúrgicas descompresivas de urgencia. y Reflejos y sensibilidad esfintereana.Signos neurológicos Deben ser interpretados como signos indirectos de un a fractura de la columna. alteraciones de la sensibilidad perineal. Signos neurológicos como paresia. 203 . que además. hip oestesia. Reflejos osteotendinosos. tienen un significado inquietante. Otros signos importantes de pesquis ar son los que traducen compromiso esfintereano. Resumiendo. su pronóstico es inquietante al revelar inequívocamente un daño raquimedular. alteraciones de los reflejos osteo tendinosos. casi con seguridad tiene el carácter propio de una fractura inestable. hay que investigar: Sensibilidad. Su identificación es imperiosa. reflejo anal y bulbocavernoso. Figura 37 Fractura antigua de columna vertebral torácica. anestesia. No hay compromiso neurológico.

Acuñamiento anterior con indemnidad del muro posterior. Figura 39 Fractura de cuerpo vertebral. los mecanismos de la fractura. CLASIFICACION Es importante comprender la clasificación de las fracturas de la columna. la magnitud del daño óseo 204 . Por flexión-compresión. Que compromete principalmente la placa superior.Figura 38 Fractura de columna vertebral. En menor grado está com-prometido el muro anterior. porque en ella se ha usado como criterio para su definición.

extensión.resultante. en forma aislada o en conjunto. que explican el porqué de los mecanismos patogénicos que provocan las fracturas. expresada en forma sencilla y de fácil comprensión.. 2. fuertemente unidos unos a otros por la banda longitudinal de ligamento común vertebral anterior y por la parte anterior del anillo fibroso del disco intervertebral. fuertemente adherido a las caras superior e inferior de las vértebras adyacentes. Es excepcional que actúen aisladamente. El resultado ha sido crear una clasificación muy sólidamente fundada. como él. Columna anterior: Formada por la parte anterior de los cuerpos vertebrales. ha recopilado no só lo sus propios conceptos. Columna posterior: Formada por el arco óseo posterior: pedículos. lo habitual es que sean varios los mecanismos qu e hayan actuado en forma simultánea. apófisis transversas articulares y espinosas y. Clasificación de Denis (1982) Tomando referencias de estudios anteriores (Holdsworth). rotación. patogenia. etc. así como la diversidad de sus posibles complicaciones. puede ser parcial o totalmente destruida. cápsulas y ligamentos articulares. por acción del traumatismo. Básicamente. Basado en esto. los mecanismos que producen una fractura de columna vertebral son: flexión. unidos en una sola unidad funcional. Columna media: Formada por la parte posterior del cuerpo vertebral. se han dedicado al estudio de este mismo problema. De allí se explica la complejidad de su anatomía patológica. Denis ha creado su clasificación tomando en consideración principios ánatomo -funcionales muy claros. sino que ha incorporado en su estudio conceptos de otros autores. cla sificación de los daños óseos. anatomía patológica. ligamento interespinoso. 3. 205 . que. Muchas han sido las clasificaciones con las cuales se ha pretendido aclarar los conceptos referidos. el complejo ligamen -tario posterior. láminas. Además. cizallamientos y compresión axial. la existencia de compromiso neurológico. la estabilidad y funcionalidad de la columna vertebral está sustentada en la existencia de tres pilares que. así como al cuerpo del ligamento vertebral común anterior. señalando así los factores de los que depende el pronóstico. La configuración anatómica y funcional de cada uno de es tos tres pilares. amarillo. Denis establece dos concepciones que son trascendentales para la comprensión de las fracturas de la columna vertebral. en un intento de entregar al traumatólogo una guía confiable de los daños vertebrales producidos y que lo orienten en la proyección pronóstica y en la determinación terapéutica. Las tres columnas de Denis : para este autor. además. permiten el complejo mecanismo con que funciona el "órgano columna vertebral": 1. unido y sólidamente fijado al ligamento vertebral longitudinal común posterior y al anillo fibroso posterior. así como la decisión terapéutica.

obligan a la corrección d e la desviación de los ejes del tallo vertebral. a apófisis espinosas o de la "pars articular". a la estabilización de las fracturas y a reparar los daños neurológicos. 1. La fractura es estable. como ocurre. 206 . que son las más rar as del grupo. que llegan a fracturar las estructuras óseas de uno o varios de los pilares vertebrales. A pesar de ello. generalmente corresponde al pilar anterior. que se han debido clasificar en cuatro distintos grupos. Grado de las lesiones De acuerdo con el grado o magnitud de las lesiones. en que el segmento fracturado corresponde a apófisis transversas. en las fracturas por flexión-compresión. su contensión es sólida. Fracturas por flexión-compresión Tal vez sean las más frecuentes y las de menor gravedad dentro de las de este grupo. Fracturas de lesiones mayores Se producen como consecuencia de traumatismos de gran energía. Fractura estable: Es aquélla en la cual el daño vertebral se reduce a la lesión de uno solo de los tres pilares señalados. el grado de inestabilidad será mucho mayor. 2. no hay daño neurológico y su tratamiento es simple. en las cuales la especial estructura de la fractura no se corresponde con ninguno de los cuatro grupos diseñados: 1. provocadas por contusiones directas: puñetazo en el box. caídas de espaldas con golpe directo en la región lumbar. si son tres pilares los comprometidos. En general son todas ellas poco frecuentes. Fracturas con lesiones mayores. que son las más frecuentes. en las fracturas por estallido. Son fracturas de pronóstico extremadamente grave y generalmente complicadas por problemas neurológicos. Denis las clasifica en dos grupos: Fracturas con lesiones menores. en donde existe compromiso de la columna anterior y post erior. Fracturas inestables: Son aquellas en las cuales existen por lo menos dos pilares comprometidos. debe quedar muy en claro que este intento de ordenación no logra incluir a muchas otras. Fracturas con lesiones menores Son fracturas estables. por ejemplo. Por supuesto. La situación es similar en los casos en que l a lesión sólo compromete el arco posterior. Por su inestabilidad.Estabilidad de la columna fracturada Concibe dos tipos de fracturas vertebrales de acuerdo al grado de estabilidad en que han quedado después del traumatismo. o por contractura violenta de la musculatura lumbar. Es tal la variedad de lesiones que pueden comprometer la estructura esquelética de la columna.

puede haber ruptura ligamen tosa o aun alguna fractura aislada del arco posterior. Así es como en la fractura con estallido del muro posterior. Aplastamiento de ambas caras vertebrales. obstrucciones de hasta un 60% del lúmen del canal pueden no provocar lesión neurológica. la fractura es por aplastamiento y generalmente s e mantiene el paralelismo y horizontabilidad de las caras craneal y ventral del cuerpo vertebral. Distancia interperpendicular disminuida. la fractura es inestable.Se producen por un mecanismo de flexión -compresión del pilar anterior de la columna. un 25% de ocupación ya pueden producirla. o craneal. 2. pero a nivel T12. con fractura de la cara ventral de la vértebra. pueden emigrar violentamente dentro del canal raquídeo. Aplastamiento de una de las caras v ertebrales laterales. en angulaciones extremas. Se producen al soportar una carga ejercida a lo largo del eje vertical de la columna. se produzcan lesiones neurológicas en el 50% de los casos. En forma muy ocasional. Ocupación del canal raquídeo por cuerpos extraños. fragmentos óseos y discales. o caudal. A todo nivel. La fractura compromete simultáneament e el pilar o columna anterior y medio. ocupaciones de un 75% necesariamente presentan lesión neurológica. en que la contractura muscular vertebral transforma una columna en un tallo rígido. La vértebra es aplastada en su mitad anterior. produciendo lesiones medulares o radiculares. en fracturas de este tipo. La tomografía axial computada es muy precisa al determinar el segmento del cuerpo vertebral comprometido: Compresión vertebral anterior. Ello explica que. A nivel de L3. No se acompañan de compromiso neurológico. la estabilidad sigue sin alteración. adopta una forma en cuña más o menos acentuada. Las columnas media y posterior no se alteran. Fracturas por estallido (Fractura de Burst) Representan un 30% de las fracturas de este grupo. 207 . confiriéndole a la columna la estabilidad propia de este tipo de fractura. Fragmentos óseos dentro del canal raquídeo. Se producen por caída libre de pie. Aplastamiento de la cara vertebral inferior. Fractura de cortical interna de las láminas. La radiografía lateral así como la tomografía axial computada puede mostrar: Fractura del muro posterior. Aplastamiento de la cara vertebral superior.

RADIOLOGIA Con frecuencia. Generalmente. ligamentos intervertebrales y subluxación de las articulaciones intervertebrales. Rara vez hay compromiso por compresión de la columna anterior (cuerpo vertebral). Es el típico caso provocado por el antiguo cinturón de seguridad en su sujeción abdominal. dado el desplazamiento de los segmentos vertebrales fracturados. Fracturas por flexión-disrupción Son poco frecuentes y se producen por un mecanismo de flexión sobre un eje transversal a n ivel de la vértebra lumbar. disrupción y subluxación de las articulaciones posteriores. etc.3. se comprometen las tres columnas vertebrales. Tipo C: por flexión-distracción. En la radiografía lateral se puede ver indemnidad del muro anterior y posterior. aplastamientos. tensión. se pueden distinguir tres tipos principales: Tipo A: por flexión-rotación. especialmente cuando la lesión es por cizallamiento y el plano de la luxofractura es coincidente con el disco intervertebral. teniendo como punto fijo la región toraco-lumbar. Son producidas en accidentes de alta energía. corresponden a las lesiones de mayor gravedad entre todas las fracturas de la columna. con ruptura cápsulo ligamentosa. debe considerárselas desde el primer momento como fracturas inestables y plantear la posibilidad de tener que ser reducidas y estabilizadas. 208 . La lesión compromete especialmente la c olumna media y posterior. La complejidad de los daños osteoligamentosos puede ser variable. combinándose mecanismos de compresión. rotación y cizallamento. La disrupción se produce en un plano horizontal con lesión del disco. choque de vehículos. Generalmente el traumatismo se ejerce violentamente de atrás adelante o vice -versa. con un rasgo horizontal generalmente ubicado en la mitad de su espeso r (fractura de Chance). Tipo B: por cizallamiento. la columna anterior resiste la flexión de la columna y se constituy e en el eje de la bisagra. caídas de elevada altura. 4. El daño óseo compromete las columnas media y posterior. distinguiéndose varias formas: El rasgo de fractura compromete de lleno el cuerpo vertebral. De acuerdo con el mecanismo que la produjo. la radiografía muestra claramente el plano de la luxofractura. Hay compromiso sólo de partes blandas. Luxofracturas Sin duda. por lo tanto. En fracturas de este tipo.

por lo tanto el tratamiento es simple. Fracturas mayores: Cuando hay una compresión anterior mínima o moderada. Fracturas por estallido (Burst) : Presentan un alto porcentaje de lesión neurológica. La inestabilidad mecánica se observa en lesiones por compresión grave (más del 50% de 209 . La tomografía axial computada no suele ofrecer datos importantes que tengan valor en el pronóstico o en el tratamiento. hasta paraplejia completa. FRACTURAS Y ESTABILIDAD DE COLUMNA Fracturas menores: Son todas estables. se está en presencia de una columna estable. es la posibilidad de lesión neurológica. Inestabilidad mecánica: En que la columna muestra angulación. con columna media y posterior indemne. especialmente xifosis. se debe inmovilizar y estabilizar para lograr su consolidación. también puede comprometerse el plexo lumbo -sacro. En general. desde déficit parcial. como consecuencia directa de la violencia del traumatismo. unilateral. Lesiones mayores con daño neurológico Fracturas por flexión compresión : Son las más frecuentes. reposo y deambulación temprana. la lesión neuroló -gica es poco frecuente. Fracturas aisladas de apófisis espinosas a nivel de D12 a L2. pueden asocia rse con lesión del cono medular. Los otros casos de lesiones mayores pueden presentar tres tipos de inestabilidad: 1. La fractura aislada de la apófisis trasversa se puede asociar con una lesión del plexo lumbar cuand o la fractura compromete la vértebra L1 o L2.En ocasiones de grandes desplazamientos. Lo que la diferencia de las fracturas de otros huesos. si la fractura compromete las apófisis trasversas de L4 o L5 (Fractura de Malgaine). Fracturas por flexión disrupción (cinturón de seguridad) : Cuando el meca-nismo es de gran energía. los extremos fracturados se encuentran desplazados en cualquier sentido. CORRELACION ENTRE LA LESION DE LA COLUMNA Y EL DAÑO NEUROLOGICO Lesiones menores con daño neurológico Como cualquier fractura de la columna. puede haber una grave lesión neurológica (paraplejia) con mínima traducción en el estudio radiográfico. La asociación con lesión neurológica es excepcional ya que lo habitu al es que se trate de fracturas estables.

En éstas puede producirse progres ión del daño neurológico por desplazamiento óseo. El tratamiento tiende a ser quirúrgico para descomprimir el tallo medular y estabilizar la fractura. paraplejias). pero son potencialmente capaces de producirla. 2. medular (paraplejia). 1. xifosis torácica o lumbar. Reposo más inmovilización externa . 2. con una disminución de altura de la parte anterior del cuerpo vertebral de 10 a 20%. con el objeto de evitar que aparezca o se agrave el daño neurológico y.disminución del muro anterior) y en las del tipo de cinturón de seguridad. estables o inestables mecánicas. Inestabilidad mecánica y neurológica : Se observa claramente en las luxofracturas y en las graves fracturas por estallido. pero puede aumentar la deformidad de columna. Relativo: según la intensidad del dolor. el objetivo racional es lograr que la rehabilitación sea precoz y mejor realizada y no para recuperar neurológicamente al paciente. fracturas por flexión-compresión con acuñamiento cercano al 50% o en fract uras tipo cinturón de seguridad. Reposo: a. por ejemplo. TRATAMIENTO Básicamente el tratamiento tiene tres niveles de acuerdo a la gravedad. esfinteriana). se indica en las fracturas menores. Inestabilidad neurológica: Un número importante de las fracturas por estallido no presentan lesión neurológica. 2. especialmente cuando és te es parcial y progresivo. COMPLICACIONES Son secundarias a la lesión ósea y neurológica. fracturas por flexión -compresión. Tratamiento quirúrgico: se realiza en todas aquellas lesiones mayores que requieren descompresión y estabilización. Pueden quedar secuelas por deformidad angular. Estas lesiones no producen lesión neurológica. Absoluto en cama: en fracturas menores múltiples o muy dolorosas o en aquellas fracturas mayores estables. Lesión de columna. que condiciona inestabilidad y dolor crónico. 3. cola de caballo (secuela vesical. 3. Por ejemplo. La indicación es perentoria en fracturas por estallido con compromiso neurológico. Este tratamiento se realiza en fracturas mayores. que se puedan estabilizar externamente. en forma de lesiones radiculares (paresias. Cuando la paraplejia es incompleta se puede esperar que haya regresión de ella. Produce las secuelas más graves e invalidantes. 210 . por lo que el tratamiento obliga a una inmovilización externa por un período suficiente para lograr la consol idación de las fracturas y su estabilización. en las paraplejias definitivas. por lo que se consideran como neurológicamente inestables. Cuando ésta es completa. favorecer el inicio precoz de la rehabilitación. con déficit neurológico. b. Lesión neurológica. En algunos casos puede también ser necesario la fijación interna. estabilidad y compromiso neurológico de la lesión vertebral: 1.

En esta situación se encuentran: 211 . se constituyen en las áreas más frágiles en la constitución del anillo óseo. cuando segmentos óseos quedan liberados del anillo (fracturas). Es elástico. Cuando el traumatismo ejercido logra romper la estabilidad de la articulación sacro -ilíaca (disyunción). Traspasados los límites de tolerancia dados por la flexibilidad del anillo y por la resistencia ósea. Por otra parte. cuando fragmentos óseos producidos en una fractura irrumpen dentro de la cavidad pelviana. son objeto de la acción contracturante de las masas musculares que en esos segmentos se insertan. tanto por su cara interna y externa. 2. encajadas una contra la otra y unidas por masas de ligamentos extraordinariamente fuertes. La sínfisis pubiana: los cuerpos pubianos se unen por un disco fibrocartilaginoso que ofrece débil resistencia a las fuerzas de distracción o presión antero posterior. delgados. que posee ciertas características importantes desde el punto de vista traumatológico: 1. El anillo pelviano así conformado. presenta zonas de menor resistencia a las fuerzas compresivas: a. conforman un anillo o cinturón. provocando desplazamientos a veces de gran magnitu d y de muy difícil o imposible reducción o contensión. proveen al hueso ilíaco de una riquísima vascularización. se constituye en un continente protector de órganos y vísceras ubicados en su interior. Relaciones importantes del anillo pelviano : La estructura ósea. especialmente por los ligamentos sacro ilíacos posteriores. el cinturón pelviano se fractura. las articulaciones sacro ilíacas y la sínfisis pubiana. Las articulaciones sacro-ilíacas. b. sólida y resistente. Los dos agujeros obturadores delimitados por pilares óseos delgados. que constituyen la pared anterior y laterales del anillo pelviano. of recen una sólida resistencia ante las presiones laterales. debe considerarse que la violencia ejercida sobre la pelvis ha sido extrema. planos. le permiten un cierto grado de flexibilidad para soportar presiones antero -posteriores o laterales. El sacro y el coxis cierran por atrás el semi -anillo formado por la disposición de ambos huesos ilíacos.FRACTURAS DE LA PELVIS CONCEPTO ANATOMO-CLINICO La pelvis se encuentra constituida por: Dos huesos ilíacos. c. los procesos de consolidación se producen en plazos extraordinariamente breves. pero la íntima relación entre el continente óseo y el contenido visceral se transforma en una ame naza inminente. que encuentran en ellos sólidos y firmes puntos de inserción mientras el anillo pelviano esté intacto y estable. como son las ramas pubiana e isquiática. la masa muscular que tapiza las paredes endo y exopelvianas. Todos están cubiertos por grandes masas musculares. Así dispuestas estas tres piezas óseas. Por ello son frecuentes las diástasis a este nivel.

retroperitoneal y allí fácilmente se acumulan uno o más litros de sangre. que es fuerte y tenso. etc. que atraviesa ambas hojas de la aponeurosis perineal. d) Fractura del anillo pelviano anterior. pseudo-abdomen agudo. anemia a guda. (b) Fractura del ala del sacro y ramas ilio e isquipubianas derechas. con facilidad secciona a la uretra. CLASIFICACION Las lesiones traumáticas que comprometen el anillo pelviano se pueden dividir en tres grupos (Figura 40). 212 . Vasos arteriales y venosos. Su ruptura genera hemorragias violentas e incoercibles. El shock hipovolémico. Fracturas de la pelvis. de apreciable calibre. arteria obturatriz. en caso de vejiga llena de orina. (a) Fractura del ala ilíaca posterior y ramas ilio e isquio pubianas derechas.La vejiga urinaria. Ram as ilio e isquiopubiana. como si fuese una guillotina. (c) Fracturas de las ramas ilio e isquio pubianas derecha e izquierda. La sangre extravasada se vierte libremente en el espacio pelvi -rectal. que se deslizan directamente aplicados a la superficie ósea endo-pelviana de los huesos ilíacos: arterias y venas ilíacas. derecha e izquierda. son las consecuencias directas de esta situación. constituyendo uno de los más graves problemas clínicos en este tipo de fractura. Figura 40. ubicada inmediatamente detrás del pubis. El desplazamiento de los huesos pubianos arrastra el diafragma aponeurótico. Uretra membranosa. la relación entre ellos es íntima.

peor aún. 213 . La correcta interpretación clínica. por contractura del recto anterior del muslo. Cuando esto ocurre.I. instantáneos y muchas veces casi en forma refleja. De la espina ilíaca antero-superior. por acción de los flexores del muslo. que el patólogo. al realizar la biopsia. Es la situación que se presenta en atletas en el momento de iniciar un a carrera de velocidad. y que corresponden a la reacción del periósteo (periostosis osificante). si ha sido tomada de la zona "inmadura" de la miositis o periostitis osificante. La lesión es más frecuente en deportistas jóvenes. Fracturas o luxofracturas del anillo pelviano. El aspecto radiológico. etc. El pronóstico es muy bueno y requiere como tratamiento el reposo hasta la consolidación de la fractura. por acción del sartorio. III. FRACTURAS DE LA PELVIS POR ARRANCAMIENTO Los grandes músculos del muslo que toman inserción proximal en huesos de la pelvis. II. puede incurrir fácilmente en el error de diagnóstico señalado. Fracturas por arrancamiento. tampoco el patólogo es informado de estos antecedentes. La similitud histológica entre una miositis o periostitis osificante y un osteosarcoma es tan exacta. y la debidas informaciones al radiólogo y al patólogo. que es traumático y benigno. pueden ser solicitados a realizar esfuerzos violentos. don de el campo de estudio es pequeño y. De parte del isquion. El problema verdaderamente importante radica en el error diagnóstico al confundir este cuadro. la violencia de la contractura puede desprender el segmento óseo en el cual el músculo se inserta. etc. sobre todo si al radiólogo no se le ha informado del antecedente traumático. en el cual se muestran zonas de calcificaciones para -ostales. debidas a aplastamiento. alejan el riesgo de error diagnóstico . puede inducir con suma facilidad al er ror de interpretación. Se le hace correr al patólogo el mismo riesgo si la muestra biópsica es mezquina. El problema adquiere una gravedad extrema si. Así se describen fracturas por arrancamiento en: Espina ilíaca antero-inferior. aun experimentado. con una lesión tumoral (osteosarcoma). en los cuales los núcleos d e crecimiento aún no están fusionados al hueso. 1. en el impulso del salto alto. Fracturas del sacro y coxis. provocadas por contractura muscular violenta.

pronóstico y tratamiento pueden dividirse en cuatro grupos: Fracturas que no comprometen la integridad del anillo pelviano. (a) Arrancamiento espina ilíaca antero-superior. Por ejemplo. La fractura con hundimiento mayor o menor del cótilo (luxofractura central de la cadera). Por ejemplo. forman el anillo pelviano. (b) Arrancamiento espina ilíaca antero-inferior. Por ejemplo. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo segmento. puede provocar fracturas que por su sintomatología.2. Figura 41. de modo qu e no hay problemas de desplazamiento de segmentos o disyunciones articulares (Figura 41). (d) Fractura del isquión. Fracturas aisladas que no comprometen el anillo pelviano Desde el momento que el anillo pelviano conserva su integridad. no puede producirse una alteración en su estructura. La fractura por un traumatismo directo aplicado sobre este anillo óseo. fracturas de las ramas isquio -pubianas de ambos lados. (c) Fractura ala ilíaca. FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANO POR APLASTAMIENTO Los dos huesos ilíacos por delante y los lados. por sus especiales condic iones de pronóstico y tratamiento. se considera en un capítulo aparte. sólido y elástico que ya consideramos. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en dos o más segment os. de una rama pubiana o del isquión. 214 . y el sacro por detrás. fractura de la rama isquio -pubiana y del ala ilíaca del mismo lado. compromiso óseo. fractura aislada del ala ilíaca. Fracturas estables de la pelvis. (e) Fractura del sacro distal. fractura de toda un ala ilíaca. fractura del isquion y pubis (del agujero obturador).

intenso y preciso. rama pubiana o isquiática. una discreta subluxación de la articulación sacro -ilíaca. La recuperación es completa dentro de 30 a 45 días. También puede existir como lesión única. 215 . de baj a energía. con compresión bicrestal en hamaca durante 30 a 45 días. la compresión d el ala ilíaca contra el plano de la cama despierta dolor en la articulación.Así se producen fracturas aisladas. El pronóstico es bueno y el tratamiento es de reposo absoluto en cama. o de la rama horizontal del pubis y de la rama isquiática del mismo hueso (agujero obturador). movilidad anormal. La existencia de este segundo foco lesional cambia el pronóstico y el tratamiento. mantiene su estabilidad. No es raro que se incurra en errores de diagnóstico cuando pasa inadvertida una segunda fractura ilíaca o una disyunción sacro -ilíaca. determinará un acentuado desplazamiento futuro con dolor e incapacidad. con radiografías técnicamente perfectas. provocada p or irritación peritoneal por hemorragia subyacente. en las fracturas del ala ilíaca suele haber además crépito óseo. Son necesarias radiografías muy bien centradas y los niveles óseos deben ser medidos con cuidado y exactitud. La tomografía axial computada helicoidal se constituye en un elemento de diagnóstico fundamental. Las fracturas de este tipo deben ser cuidadosamente examinadas. El tratamiento implica reposo absoluto en cama. Fracturas que comprometen el anillo pelviano en un solo sector Corresponden a fracturas aisladas del ala ilíaca. a veces muy difícil de detectar. etc. y en general no se produce desplazamiento de los fragmentos. Cuadro clínico Antecedente de un traumatismo directo. El ignorar la existencia de esta lesión. Síntomas: dolor en el foco óseo contundido. La deambulación está permiti da no antes de los 2 a 3 meses. desde el momento que implica el riesgo de un desplazamiento del segmento fracturado. en el ala ilíaca. impotencia funcional. No es infrecuente encontrar meteorismo por inercia intestinal. fracturado en un solo sector. generalmente por traumatismos poco violentos. El anillo pelviano. Debe ser sospechada cuando en el examen clínico se encuentra dolor en la articulación a la presión directa y en la compresión bicrestal. se mantiene el reposo simple por 30 días más.

El doble rasgo de fractura compromete las ramas isquio -pubianas de un lado y el ala ilíaca del mismo lado. con fractura de ambas alas ilíacas o disyunción de ambas articulac iones sacro-ilíacas. la fractura es de muy difícil reducción y contensión. El complejo de la hemipelvis fracturada queda desprendido y bajo l a acción contracturante de los músculos lumbo -ilíacos hay ascenso del segmento. la fuerza traumatizante puede actuar en dos sentidos diferentes. Fractura isquiopubiana de un lado. Las fracturas son de muy difícil reducción e inestables. con desplazamiento del ilíaco hacia el interior de la pelvis y ascenso por acción muscular. ejercida lateralmente desde la región ilíaca o tro cantereana de un lado contra el otro. por ejemplo. Acción lateral: es el caso en que la pelvis es sorprendida por una violenta compresión. escombros de un derrumbe o el desplome de una muralla. se produce la fractura posterior del hueso ilíaco o la disyunción sacro ilíaca. Fractura de las ramas isquio -pubianas de uno o de ambos lados. Es frecuente detectar movilidad anormal del hueso ilíaco o crépito óseo. 216 . Disyunción del pubis con fractura del ala ilíaca o disyunción sacro -ilíaca. Dolor pelviano intenso. con disyunción de la articulación sacro ilíaca del mismo lado. El anillo pelviano cede en la zona más débil: las ramas isquiopubianas. La acción antero-posterior fractura uno o ambos anillos obturadores en sus ramas isquiopubianas. y es atropellada por un automóvil que la aplasta y golpea en el lado opuesto de la pelvis. la doble lesión puede ser muy variada: Fractura de las ramas isquiopubianas de ambo s lados. que s e intensifica con la presión bicrestal o pubiana. Mecanismos de acción En este tipo de fracturas de doble rasgo. el anillo pelviano se encuentra fracturado en dos partes. La víctima puede estar apoyada de lado contra una muralla.Fracturas con doble compromiso del anillo pelviano En las fracturas de este grupo. Acción antero-posterior: aquí la pelvis es aplastada de adelante atrás. El macizo de los cuerpos pubianos queda desprendido del anillo pelviano. Fractura isquiopubiana de un lado con fractura longitudinal del sacro. Las dos hemipelvis quedan desprendidas. generalmente ascienden por la acción de los músculos lumbo -ilíacos. Síntomas El diagnóstico en general es fácil: Antecedentes de un traumatismo violento con las características descritas. el hueso ilíaco de uno o ambos lados se desplaza hacia afuera. Con frecuencia el enfermo presenta signos claros de un estado de shock. así es posible la fractura del ala ilíaca o la disyunción sacro ilíaca de uno de los dos lados. o está tendido en el suelo y así es aplastado por un auto. Si la violencia del traumatismo es grande. constituyéndose en la más grave de las lesiones pelvianas. es el caso en que el enfermo es sorprendido apoyado de frente contra una pared y es aplastado por un vehículo en movimiento.

El tratamiento de las lesiones óseas es muy complejo. la magnitud de la contusión. Tratamiento El tratamiento definitivo de este tipo de fractura de la pelvis es propio de un especialista. Objetivo: conseguir la reducción de los desplazamientos lateral y axial del segmento ilíaco fracturado. que va seguida de yeso pelvipédico. se controla periódicamente con radiografías tomadas con el enfermo en su hamaca. es posible detectar la separación de ambos huesos con depresión del espacio que los separa. menos usado entre nosotros es la compresión por posición lateral. siempre bajo 217 . en un servicio dotado de una muy buena infraestructura as istencial. se debe proceder a la evacuación del enfermo a un servicio de la especialidad.Equímosis inguinal. Anemia aguda. Impotencia funcional. Síndrome de abdomen agudo. según el método de Watson Jones. El dolor. Se va retirando en forma paulatina. b. dejando con frecuencia secuelas limitantes. Hacer de inmediato el diagnóstico correcto de la fractura y de las posibles complicaciones creadas por el traumatismo: a. Diagnosticada la fractura y corregidas las complicaciones. Puede lograrse con métodos ortopédicos. Ascenso de uno o los dos miembros inferiores. Pronóstico Es extremadamente grave desde el primer momento: La lesión fue provocada por un traumatismo de alta energía. El médico general debe saber resolver los siguientes puntos: Conocer el tema sobre este tipo de fracturas. fijadores externos. Conseguida la reducción. c. d. La suspensión en hamaca va centrando hacia el eje axial el o los huesos ilíacos desplazados. o cirugía abierta. Reducción del desplazamiento lateral : sea por fracturas isquiopubianas y del ala ilíaca o disyunción sacro-ilíaca. rotación externa de uno o los dos miembros inferiores. se mantiene por lapso de 1 a 2 meses. perineal y escrotal o labios mayores en la mujer. de larga duración. Tratamiento de las fracturas dobles de la pelvis: principios generales. se consigue la reducción con suspensión en hamaca que genera una compresión bicrestal. En el caso de disyunción pubiana. Desnivel entre ambos huesos ilíacos. la extensión de los fragmentos y la hemorragia hacen de este enfermo un politraumatizado grave. Shock. Lesión vesico-uretral.

Pseudo-abdomen agudo. y se ha visto claramente que disminuye la cuantía del sangramiento pelviano. de modo que. Actualmente se preconiza el uso de fijadore s externos para la inmovilización de fracturas inestables de pelvis. de formidable magnitud. Debe considerarse que hay dos premisas esenciales para autorizar la operación: Debe ser realizada en forma precoz. se establece control radiográfico perió dico. no antes de 90 días. La intervención es de una técnica difícil. deben ser reconocidas y debe haber de parte del médico una actitud terapéutica inmediata. manejo adecuado de enfermería. La reducción quirúrgica de los fragmentos y su estabilización persiguen el objetivo de restaurar en la mejor forma posible la anatomía cotiloídea. Posteriormente se retira y se permite la levantada y luego la deambulación. Tratamiento quirúrgico de la fractura pelviana : es absolutamente excepcional y reservado para situaciones extremas. lo que permite una mejor rehabilitación del enfermo. Mientras ello ocurre. Generalmente la fractura no reducida después de la primera semana es irreductible por cualquier intervención y no procede realizar el intento.control radiográfico. Se permite levantar al enfermo y caminar no antes de los 90 días. 6. Extenso rasgo de fractura que comprometa el pilón isquiático o pubiano o ambos a la vez. A pesar de todo. y esperar así que el deterioro articular sea aminorado. Complicaciones de las fracturas graves de pelvis El médico que enfrenta una fractura pelviana. supra -condílea con 5. Reducción del ascenso de la hemipelvis fracturada : sea que el enfermo permanezca en hamaca o sobre el plano de la cama. se instala tracción continua transesquelética. el pronóstico es grave en cuanto a que la función articula r futura quedará comprometida y generalmente todo habrá de terminar con una artrodesis de la cadera o una prótesis articular. alto riesgo quirúrgico. de modo que debe quedar reservada a cirujanos de alta experiencia en este tipo de cirugía. con gran separación de los fragmentos y extenso compro miso de la cavidad cotiloídea. 218 . por este hecho. que la artrosis degenerativa se desarrolle lo más tardíamente posible e idealmente sea bien tolerada en el curso de los años. Las dos últimas son muy propias de la fractura de pelvis. el enfermo debe ser mantenido en un activo plan de rehabilitación muscular y articular . según la evolución clínica y radiográfica. o con grave lesión ilíaca. movilización en cama. con doble rasgo y desplazamiento de fragmentos. se mantiene la tracción por 45 a 60 días. sobre todo con desplazamiento isquiopubiano hacia el interior de la excavación pélvica (traumatismo ant ero-posterior). 8 ó más kilos de peso. debe contemplar la posible existencia de tres complicaciones: Shock Lesión vésico-uretral. la articulación de la cadera queda despedazada. Conseguida la reducción.

es casi seguro que no hay lesión uretro-vesical. que puede ser apreciable. 3. o La sonda no extrae orina. Ruptura vesical. con mucho cuidado y delicadeza. producida por el hematoma peri -uretral.Shock Es producido por la magnitud del traumatismo. con desplazamiento de fragmentos (isquiopubiano e iliopubiano). debe interpretarse como que la vejiga está rota. Si se observa la sangre extraída y depositada en un riñón. ello puede ser debido a dos causas: a. Es fácil palpar bajo la piel del periné. Puede ocurrir que la sonda pase a través de la uretra. Por esta circunstancia. Exámenes complementarios: si las circunstancias lo permiten. el fracturado pelvia no debe ser considerado dentro de la categoría del politraumatizado y para con él deberá haber un diagnóstico muy rápido y un plan terapéutico propio de este tipo de enfermos. Diagnóstico: debe seguir las siguientes etapas: 1. se puede identificar gotitas de grasa flotando sobre la superficie. además puede escu rrir por la sonda sangre roja. b. 219 . o Puede haber realmente una lesión vésico -uretral. Se pasa una sonda semi-rígida. El médico debe desplegar todo su conocimiento y astucia clínica para establecer un diagnóstico correcto e inmediato. o Puede haber un espasmo esfinteriano por dolor. corresponde a un signo indudable de fractura pelviana. debe hacer sospechar de inmediato una lesión uretro vesical. 4. enseguida se trata de recuperar por aspiración el líquido inyectado: Si se recupera. sea porque hay un buen dominio técnico o porque la infraestructura hospitalaria es excelente. No hay orina en la vejiga porque recién había orinado. La sospecha bien fundamentada de lesión vésico -uretral obliga a tomar una actitud inmediata. tomografía axial computada. La diferenciación entre ambos casos es trascendental: se inyectan 100 a 200 cc de suero fisiológico teñido con azul de metileno. 2. Si no se recupera. Invitar al enfermo a orinar: si la orina fluye fácilmente y es límpida. No hay lesión vésico -uretral. El enfermo no orina: o Puede ser que no haya orina en la vejiga porque recién había orinado. o La sonda pasa fácilmente y extrae or ina normal. Lesión vésico-uretral Todo enfermo que ha sufrido una fractura pelviana con dobl e rasgo. Son exámenes de elevado rendimiento diagnóstic o. Averiguar cuánto tiempo hace que orinó por última vez. como la sonda se va enrollando a medida que se va introduciendo por la uretra. puede realizarse cistografía. el dolor y la hemorragia pelviana. pero no está pasando a la vejiga: se ha deslizado por una falsa vía (uretra seccionada). no hay lesión vesical.

Talla vesical (cistostomía suprapúbica) que permite: 1. La hemorragia se acumula en el espacio pelvi rectal. Si el traslado no es posible: a. 2 ó más litros (shock hipovolémico). cada 15 a 20 minutos realizada personalmente por el médico: Estado general. El traslado es imperativo. Temperatura. originada por la lesión ósea misma o por ruptura de vasos arteriales y venosos importantes. que determina un cuadro idéntico al de una peritonitis séptica y del cual es muy difícil establecer el diagnóstico diferencial. 220 . Sutura de la perforación. se genera c asi sin excepción una hemorragia que puede ser de gran magnitud. aspiración continua. implica el grave riesgo que la aguja puncione el intestino. La sangre allí acumulada infiltra el tejido celular sub -peritoneal. o bien la hoja parietal que tap iza las paredes laterales de la pelvis o del abdomen.Traslado urgente a un servicio de urología. sigmoides. bazo). 3. recto. Presión darterial. Condición importante es que haya globo vesical. El traumatismo peritoneal que significa la disección por el hematoma y la acción irritante de la hemoglobina sobre el perit oneo. Si la lesión corresponde a un ruptura de víscera hueca (peritonitis) o maciza (hígado. Estado del abdomen. Diagnóstico: Observación permanente. genera un proceso inflamatorio que se manifiesta con una reacción peritoneal extremadamente intensa. todos los parámetros indicados se van agravando en el curso de la s horas. llegando en ocasiones hasta alcanzar los hilios renales y cicatriz umbilical. Si el síndrome abdominal corresponde sólo a una irritación peritoneal por hematoma. Ruidos hidroaéreos. b. suprapúbica. Respiraciones. 5. los parámetros se van normalizando en el curso de los controles. Pulso. y diseca progresivamente la hoja peritoneal visceral que tapiza la vejiga. al no encontrar la vejiga por encima del pubis. Micro talla vesical (punción suprapúbica con aguja gruesa). El que la vejiga esté vacía. Existencia de vómitos. Evolución de los signos de irritación peritoneal. que es capaz de aceptar un gran volumen hemático que puede alcanzar a 1. Dejar sonda de drenaje. Los datos se llevan por escrito y el control debe ser realizado por el mismo médico. 4. Intento de pasar sonda uretral de vejiga a uretra. Síndrome de pseudo-abdomen agudo En el enfermo con una grave fractura pelviana. 2. Control visual de la lesión vesical.

221 . Fracturas de pelvis con compromiso de cótilo Corresponde a una fractura de extrema gravedad. que cirujanos de amplia experiencia han cometido el error de diagnóstico entre ambas lesiones. la estabilidad del anillo pelviano. (b) Fractura del reborde posterior del cótilo. Tomografía axial computada. se está autorizado a realizar una laparotomía exploradora. a pesar de tener un rasgo único y no comprometer. no logran dilucidar el diagnóstico. Por último. Ecografía abdominal. el diagnóstico suele ser tan difícil. en general. si las circunstancias imperantes.Otros exámenes posibles de realizar: Radiografía de abdomen simple. A pesar de todo. Se puede obtener sangre libre (hemoperitoneo) o contenido intestinal (ruptura de intestino). Punción en fosa ilíaca izquierda.. la evolución incierta. de la articulación de la cadera (Figura 42). La gravedad radica en el hecho de com prometer en menor o mayor grado la anatomía del cótilo y. por consecuencia. con el enfermo de pie: muestra aire libre entre hígado y diafragma. Figura 42 (a) Fractura de cótilo. etc.

el fragmento óseo se desplaza en mayor o menor grado al interior de la exc avación pelviana con destrucción completa del fondo cotiloídeo y sub luxación de la cabeza femoral. ambos pilares a la vez. TAC . Las hemorragias suelen ser masivas. Proyección alar: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado lesionado. En todos estos casos. Se necesitan dos proyecciones especiales. el compromiso puede ser mínimo (fisura del cótilo). hacia el fondo cotiloídeo. el rasgo de fractura compromete la cavidad cotiloídea. El rasgo de fractura puede extenderse desde el pilar pubiano o isquiático. La reducción de los fragmentos desplazados es extremadamente difícil y su contensión es a menudo imposible con métodos ortopédicos. o de ambos a la vez. El rasgo de fractura puede comprometer: el pilar anterior o pubiano. 222 . el pilar posterior o isquiático. puede ser completo con hundimiento parcial o total de la cabeza femoral que llega a introducirse entera dentro de la cavidad pelvia na (luxofractura central de la articulación de la cadera). puede ser de magnitud variable. así.Se produce en pacientes que han sufrido un traumatismo violento en la cara lateral de la pelvis y especialmente a nivel del trocánter mayor.helicoidal o tridimensional Pronóstico Es extremadamente grave. El compromiso del cótilo lleva implícito el riesgo casi inevitable de un a artrosis degenerativa de la cadera. Es este tipo de fractura pe lviana el que obliga con frecuencia a tener que resolver el problema mediante una intervención quirúrgica de elevado riesgo y de resultados inciertos. Diagnóstico radiográfico La radiografía convencional de la pelvis no basta para establecer la verdadera magnitud del daño articular. muestra íntegram ente el agujero obturador y el pilar isquiático y el rasgo de fractura queda expuesto en toda su extensión. por lo tanto. en la proyección anteroposterior puede ser engañosa y no mostrar el desplazamiento. el fondo del cótilo. El daño articular. con frecuencia el daño es tan extenso que la articulación debe darse por perdida definitivamente. el ala ilíca se pone paralela a la placa y muestra el pilar pubiano con el rasgo de fractura en toda su extensión. Proyección isquiática u obturatriz: la radiografía se toma con la pelvis rotada en 45° hacia el lado sano. con desplazamiento de los fra gmentos óseos y luxación parcial o total de la cabeza femoral. El riesgo es seguro en la medida que el daño óseo de las superficies articulares sea mayor. Con frecuencia se complica con daño vascular de los gruesos vasos ilíacos y obturatrices. desde la simple fisura hasta la destrucción total del cótilo. Los fragmentos pubiano e isquiático pueden estar desplazados en una gran magnitud y la imagen radiográfica.

o a veces en forma muy precoz. Menos comunes. la intervención debe ser realizada por cirujanos de gran competencia técnica y en un servicio dotado de una excelente estructura profesional y material. En todo caso. de elevadísimo riesgo. de resultados i nciertos y debe ser realizada a veces con el carácter de urgencia (hemorragia masiva incontrolable). FRACTURAS DEL SACRO Y EL COXIS. 3. Desplazamientos extremos de los fragmentos óseos pubianos y/o isquiáticos.Tratamiento La indicación quirúrgica se plantea frente a dos circunstancias: Hemorragia masiva incontrol able por ruptura de los grandes vasos pelvianos: arteria y vena ilíaca o arteria obturatriz. La intervención quirúrgica es de gran magnitud. 223 . Transcurrido este plazo suele ser imposible conseguir la movilización y reducción de la fractura. antes de los 6 primeros días si es que se quiere conseguir la reducción de los fragmentos desplazados.

y por último. contaminación y riesgo de infección de piel. incluyendo el hueso. del proceder del médico. celular. Obligan a un tratamiento inmediato y perfecto. casi en todas las circunstancias están en juego la vida. la extremidad. en la mayoría de los casos. GENERALIDADES Son varias las circunstancias que hacen que la fractura expuesta sea una de las lesiones más graves y comprometedoras de toda la traumatología: Es bastante frecuente.FRACTURAS EXPUESTAS DEFINICION Y CONCEPTO Es aquélla en la cual el foco de fractura se encuentra directa o indirectamente comunicado con el exterior. vasos. en la cual. En orden jerárquico. la función y la estética. El éxito del tratamiento depende. se encuentra en contacto con el exterior. celular y hueso (osteomielitis) que es la complicación m ás temida de la fractura expuesta. el concepto de fractura expuesta se iden tifica con el de herida. de este modo. uno de sus tejidos &endash. Figura 43 Graves heridas y fracturas de la mano.el hueso&endash. Lleva por lo tanto involucrado todos los hechos anatómicos y fisiopatológicos propios de una herida: lesión de partes blandas (piel. Ocurre en cualquier parte. músculos. Sus circunstancias hacen que deba ser considerada como una "urgencia no derivable". 224 . nervios y hueso). desvascularización y desvitalización con riesgo de necrosis de los tejidos. producidas por proyectil (perdigones). La responsabilidad es pues irrenunciable e ineludible.

debe considerarse que el plazo de contaminación es más corto y ya están infectadas antes de las 6 horas límite. altamente infectados. celular. generalmente puntiforme. El traumatismo es de mediana energía. etc. las posibilidades de infección van aumentando en forma rápida. fractura expuesta en la nieve. desvascul arización de colgajos. 3b y 3c. aquélla que tiene menos de 6 horas. de acuerdo con el grado creciente del daño de las partes blandas comprometidas. Grado 2 La herida es amplia y la exposición de las partes blandas profundas es evidente. con escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel. 225 . producida por agentes contundentes directos. músculos. así como es evidente la desvitalización y desvasculariza ción de las partes blandas comprometidas. celular. ya que tiene una connotación de tratamiento y pronóstico. pero el daño físico de ellas es moderado. Grado 3 La herida es de gran tamaño en extensión y profundidad: incluye piel. A medida que transcurren las horas. o en lugares limpios. Los signos de contusión son acentuados. el límite señalado puede ser mayor (hasta 12 horas) en fracturas abiertas. con herida pequeña. Según el grado de lesión de partes blandas (cl asificación de Gustilo) En la actualidad es la más usada. En fracturas expuestas con gran destrucción de partes blandas y de piel. Este último grupo se ha subdividido en tres subgrupos: 3a. músculos y con gran frecuencia hay daño importante de estructuras neuro -vasculares. El traumatismo es de baja energía.CLASIFICACION Según el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo Fracturas expuestas recientes o contaminadas.). Es frecuente la existencia de cuerpos extraños en la zona expuesta. sino por el propio hueso desplazado que rompe la piel de adentro hacia afuera. El traumatismo es de alta energía. sin contusión grave de partes blandas y en aquéllas en que la herida fue provocada n o por el agente contundente. Puede considerarse como f ractura expuesta reciente o contaminada. Se las ha clasificado en tres grados: Grado 1 La herida es pequeña. La lesión ósea suele ser de gran magnitud. sucios. Fracturas expuestas tardías o infectadas. por ejemplo.

es determinante en la apreciación diagnóstica y en la decisión terapéutica. abdomen. se debe hacer estudio radiográfico de otros segmentos. Para que el diagnóstico sea completo. en que hay destrucción total de todas las estructuras orgánicas.. magnitud de la pérdida de sangre. respiración. hematocrito. con absol uta precisión. posición del segmento fracturado. etc. en los cuales se sospeche también otras lesiones óseas: cráneo. buscando la existencia de otras lesiones óseas. Segmentario: cabeza. Datos como altura de la caída. temperatura axilar. Si es necesario. Localizado el segmento fracturado: debe señalarse magnitud de lesión de partes blandas. coloración de piel y conjuntivas. Signos vitales: pulso. grado de desvitalización de piel y c olgajos. considerando antes que nada la posibilidad que se trate de un enfermo polifracturado o de un politraumatizado. tipificación de grupo sanguíneo. Es frecuente la asociación con traumatismo encéfalo craneano. son datos de enorme valor médico y médico -legal. incluyendo las articulaciones proximal y distal. referido a: a.. Sin embargo. columna. Se incluyen en este grado las fracturas expuestas por arma de fuego. 226 . debe extenderse el estudio inmediato a recuento sanguíneo. velocidad del vehículo que provocó el atropello. en dos proyecciones. estado de conciencia. valoración de niveles de gases en la sangre. que abarquen todo el hueso fracturado. las que presentan lesión vascular o neurológica y aquéllas que se producen en te rrenos altamente contaminados (caballerizas. presión. cuello. pelvis. existencia de colgajos de piel. etc. debe ser considerado como una atrición del miembro afectado. Examen radiográfico: deben obtenerse radiografías de buena calidad. b. Otros exámenes: si las circunstancias lo permiten o la infraestructura del establecimiento es adecuada. dónde y cuándo ocurrió el accidente.El grado 3c. etc. columna y extremidades. existencia de estado de ebriedad. alteraciones de la irrigación e inervación. etc. suelen ser determinantes en el pronóstico y en el tratamiento. tórax. debe considerarse: Anamnesis: debe ser consignado cómo. PROCESO DE DIAGNOSTICO No es tan obvio como parece. tempera tura de tegumentos. v iscerales. etc. establos. tiempo exacto transcurrido. no debe impedir el tratamiento adecuado e inmediato. c. encefálicas o vasculares. existencia de ruptura de vasos importantes. consistencia y naturaleza del suelo. La consideración del grado de comprom iso de partes blandas y óseas. usando los datos ofrecidos por el mismo enfermo o sus testigos. La magnitud de los daños locales y la posibilidad inmediata de la existencia de otras lesiones (polifracturado o politraumatizado) puede ser inferida con mucha aproximación de e stos hechos anamnésticos. la imposibilidad de obtener datos de este tipo.). Examen físico: debe ser completo y meticuloso.

De este modo. el especialista podrá recurrir. La cubierta de piel se dejará para más adelante. 4. Alinear los ejes del segmento e idealmente reducirlos en forma estable. a cualquier procedimiento terapéutico que el caso en particular le aconseje. Evitar o prevenir la infección. con seguridad. es de importancia secundaria. cualquiera sea la situación de los fragmentos: angulación. en un plazo próximo. y el caso terminará. Suturar la piel se debe hacer sólo en condiciones óptimas. 1. con elevadas expectativas de éxito.. supurando. existencia de otras lesiones de partes blandas. exposición ósea. rotación. Etapas del tratamiento (aseo quirúrgico). y que debe realizarse tan pronto el diagnóstico esté hecho en forma comp leta y el estado del enfermo lo permita. para protegerlo de la necrosis y la infección y no suturar la piel a tensión. El tratamiento de la fractura propiamente tal. se debe dejar sólo cubierto el hueso. que irá irremediablemente a la necrosis. etc. en este momento. Cubrir el hueso con tejidos blandos. en una complicación.. inestabilidad. Objetivos Son cuatro los objetivos del tratamiento de la fractura expuesta y que jerárquicamente son: 1. 2. libre de infección. Si así ocurre. Esta cubierta se debe lograr lo más pronto posible. una vez que se hayan hecho otros aseos de la herida y que ésta esté perfectamente limpia.TRATAMIENTO Corresponde a un procedimiento de suma urgencia. en cambio. Enfermo en pabellón. debe considerar como cumplida eficazmente su misión en esta etapa de l tratamiento. con lesiones irreversibles de partes blandas. pero esto debe ser valorado de acuerdo a tiempo de evolución (más de 6 horas) o pérdida extensa de piel. desviaciones axiales. Todos los procedimientos terapéuticos que deberán ser empleados en el futuro. Si no se tienen las condiciones óptimas para transformar de inmediato una fractura expuesta en cerrada. son resorte del especialista. sin signos de necrosis ni infección. Algunas fracturas expuestas pueden ser de inmediato transformadas en cerradas (grado 1). En la primera atención se debe pretender que la fractura expuesta evolucione cual una fractura cerrada. sea especialista o no. sin tensión. 3. etc. habitualmente con músculo. Inmovilizar los fragmentos. el médico tratante. si se le entrega una fractura expuesta infectada. si ha resuelto con éxito los cuatro objetivos señalados y en el orden jerárquico que se indicaron. no derivable. 227 . ningún procedimiento terapéutico será viable ni oportuno. otras ocasionalmente (grado 2).

Cierre de las partes blandas: las masas musculares se afrontan con material reabsorbible muy fino. 228 . se debe resecar hasta encontrar músculo viable. sin embargo. y se ha de limitar a fragmentos muy pequeños. conjuntamente con el anestesista. Cambio de campo operatorio: ter minado el tiempo séptico se inicia el tiempo considerado aséptico. detergentes. Se cambian sábanas. la elección del procedimiento a seguir. povidona yodada. selladas con apósitos vaselinados. no sangra. mascarilla. probablemente está desvitalizado en tal grado que irá a la necrosis. se debe examinar la cavidad medular. Exploración de la herida: se debe examinar con cuidado toda la extensión y profundidad de la herida. limpiados. delantal. 7. todas circunstancias que deben ser valoradas con extremo cuidado en la elección del procedimiento anestésico. 8. guantes. Es aconsejable durante los primeros lavados. pero se fijan con seda o hilo metálico a las partes blandas. y se ajustan en su sitio. etc. todo segmento óseo adherido a periosteo o músculo debe ser respetado y colocado en su lugar. etc. etc. que pudieron pasar inadvertidas hasta ese momento. instrumental. La eliminación de fragmentos óseos debe ser muy cuidadosamente considerada. raquídea. para evitar su contaminación con la suciedad de la piel. grasa. se sutura piel y celular sin tensión. Los tejidos suturados bajo tensión están destinados a la necrosis y la infección. yodo a la piel. p inzas. Aunque no puedan darse normas rígidas. no se contrae al estímulo de la presión de la pinza o con suero frío. muy sucias y muy difíciles de limpiar. Los fragmentos se reducen y estabilizan lo mejor posible. 4. si no hubiera suero se puede usar agua hervida. tijeras. bordes de piel. Anestesia: general. El lavado es profuso con suero fisiológico en gran cantidad. de plexo (Kulempkamf). de acuerdo con la variedad de la fractura. Heridas que no se suturan: idealment e la heridas en las fracturas expuestas debieran poder cerrarse. 9. pelos. capacidad técnica. según lo determinen las circunstancias. se aconseja no suturar las heridas que presen tan los siguientes caracteres: o Heridas amplias. Aseo físico: rasurado de la piel. jabón. muy sucios y sin conexión con las partes blandas. Los grandes fragmentos deben ser respeta dos. nervios. Si el tejido muscular presenta color negruzco. muy anfractuosas. 5 a 10 litros. o Heridas con tejidos muy dañados. ya que es casi seguro que posee una suficiente vascularización. Corresponde al cirujano. de este modo no se retra en (tendones) y su identificación será fácil cuando llegue el momento de su reparación definitiva.. Aseo quirúrgico: con bisturí. peridural. con tejidos muy mortificados (grado 2 y 3). no se suturan. buscando posibles lesiones de vasos. antecedentes patológicos. gorro. El lavado se repite una y otra vez hasta que el campo de la herida quede absolutamente limpio. Los pequeños segmentos óseos se dejan en su lugar. ocluir la herida con apósitos y pinzas fija campos. tal cual se usa en una intervención aséptica.. Incluye los segmentos óseos en el campo del aseo. etc. 5. dependiendo de la edad del enfermo. campo de ropa estéril. exposición articular. la aponeurosis no se cierra. etc. se elimina todo tejido desvitalizado. lavado suave con suero ti bio. 3. Tratamiento del hueso: debe caer también dentro del campo del aseo físico y quir úrgico. hay muchas circunstancias que aconsejan dejarlas abiertas. con frecuencia están contaminados con tierra. 6. o Grandes heridas y colgajos. músculos desgarrados. Si hubiere pérdida de piel se debe dejar la herida abierta y el hueso cubierto por músculos. Los tendones o troncos nerviosos desgarrados o seccionados se identifican. Si es pos ible. sus bordes muy sucios se resecan económicamente con gubia.2.. jabón.

el que determinará el procedimiento a seguir. nadie debiera guiarse por esquemas o clasificaciones teóricas o pre -establecidas. sobre todo si los tejidos están muy dañados. De acuerdo con ello. como ya se ha dicho. lograr el cierre de la herida con injertos de piel. Cuando las condiciones del medio quirúrgico no han ofrecido suficientes garantías de asepsia. muy profundas. se puede esperar una cicatrización por segunda intención. 229 . masas de coágulos o focos supurados. Será la evolución del proceso.o o Heridas con más de 8 a 10 horas de evoluci ón. Yeso cerrado bajo vigilancia permanente. se emplean algunos de los siguientes métodos: o o o o Tracción continua. y sobre todo el criterio clínico del médico tratante. se hacen aseos a repetición a las 24. o Riesgo de infección. craneanas. En este aspecto. una cubierta cutánea adecuada. mejor aún. Si las circunstancias lo permiten. abdominales. en heridas extensas. Existencia de recursos técnicos. etc. o proceder a la sutura de la herida (cicatrización por tercera intención) cuando los signos de infección hayan desaparec ido en forma completa. En estas condiciones resulta más prudente esperar una cicatrización por segunda intensión o. Inmovilización de la fractura: son varias las circunstancias que deben ser consideradas para la elección del método de inmovilización: o Magnitud de la herida. o Necesidad de traslado. 10.). o Pérdida de piel (herida abierta). Capacidad técnica del equipo de médicos tratantes. con el objeto de eliminar tejidos que se observan desvitalizados: reabrir focos que retienen secreciones hemáticas. o Concomitancia con otro tipo de lesiones (torácicas. Tutores externos. Gravedad de la lesión. Es frecuente que el especialista proceda a realizar nuevos aseos quirúrgicos. 48 y 72 ó más horas. en que hubo gran daño de partes blandas y mucha acción quirúrgica. debe estimarse como una prudente medida evacuar al enfermo a un servicio de la especialidad. La elección del procedimiento dependerá de variadas circunstancias: o o o o Infraestructura hospitalaria. Muy frecuente es la realización de injertos para lograr. lo más rápido posible. Se dejan drenajes aspirativos durante las primeras 24 a 48 horas. Según sea la evolución. Yeso abierto o entreabierto. etc. A veces la evolución del proceso obliga a repetir una y otra vez el procedimie nto de aseo físico y quirúrgico. Se debe emplear un inteligente criterio clínico para determinar los pasos a seguir en el manejo del enfermo.

Antiguamente se hizo. comprimir. se ha vuel to al uso de la fijación interna en situaciones excepcionales. como fracturas producidas en la nieve. la fractura expuesta no debe ser tratada con osteosíntesis interna de inmediato. En el último tiempo. Usados en forma independiente o combinados. permite cerrar precozmente las heridas de exposición. óseo. Por lo tanto. grado 1 y que puedan ser operadas de inmediato. para que se continúe y termine el tratamiento definitivo. El enfermo tratado así en esta primera etapa de su fractura expuesta. vigilar las heridas en las salas de hospitalización y corregir insuficiencias de reducción. Esto permite la reducción y estabilización inmediata de una fractura expuesta. limpias. en el momento de hacer el aseo quirúrgico. El uso de antibióticos ha id o cambiando de acuerdo a la eficiencia y especificidad de ellos. la recomendación final es que.11. Actualmente el uso de fijador externo está muy generalizado. logran cubrir gran parte de la gama de los gérmenes contaminantes habituales. por infección y pseudoartrosis. esto se hace en plazos definidos por el especialista y cuando la situación local así lo aconseja. Posteriormente se proscribió el uso de elementos de síntesis interna. 230 . o Aminoglicósidos. permite además realizar fácilmente nuevos aseos en pabellón. más aún con el advenimiento de los fijadores externos. algunos de los que se usan actualmente son: o Penicilina y derivados. con cortes de la piel netos. etc. que obligaba al retiro de las placa s o clavos endomedulares. o Cefalosporinas. A ello se agregan las técnicas de sutura vascular microscópica y los colgajos musculares. y en centros altamente especializados. en general. Es bueno reflexionar sobre la posibilidad de hacer una osteosíntesis interna de entrada. debe ser observado en su evolución y en general trasladado a un servicio especializado. lo que permite reducir y es tabilizar una fractura expuesta sin invadir con elementos extraños el foco de fractura. Antibioterapia: el uso de una antibioterapia de amplio espectro debe ser instalada en el momento mismo de la operación. real izar transporte. miofaciales y musculares vascularizados. lo que ha mejorado notablemente el pronóstico de las fracturas expuestas. que salvaban estas complicaciones. resultando en su mayoría en fracasos. Las nuevas técnicas de injertos miocutáneos. que han permitido la curación de graves defectos de partes blandas en fracturas expuestas.

no lleva implícito un riesgo de vida.242 y se distribuye en: Causa traumática Tumores Cardiovasculares Digestivas Respiratorias Infecciosas 7.534 4. entre los 15 y los 64 años.POLITRAUMATIZADO Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento.149 680 Dentro de las causas traumáticas. las más frecuentes son (Champion. el trauma es superado únicamente por el cáncer y las enfermedades cardiovasculares. por otro.550 5. aun con lesiones graves. graves lesiones y especialmente riesg o de vida. 1990): Accidentes de tránsito Caída de altura Herida de bala 49% 16% 10% 231 . de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que. ya que por una parte involucran gastos en la atención médica y. En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las primeras cuatro décadas de la vida. Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que afecta especialmente a jóvenes. La mortalidad calculada al año 2000. con compromiso de más de un sistema o aparato orgánico y a consecuencia de ello tiene riesgo de vida.770 6. UU. Directa o indirectamente los traumatismos constituyen uno de los problemas de salud más c aros que se conocen. los miembros potencialmente más productivos de la sociedad.057 1. en Chile. Esta definición que implica violencia. En EE. en los días de trabajo perdidos anualmente (paciente -trabajador-joven). es de un total de 30. Como causa global de muerte en todas las edades. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes.

por insuficiencia cardíaca. sea interna o externa. 3. etc. En orden de importancia. Shock en cualquiera de sus formas etio -patogénicas: hipovolémico. Lesiones del sistema nervioso central 1. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente politraumatizado. desviación del mediastino. tráquea o bronquios.Herida por arma blanca Aplastamiento Otros 9% 5% 11% La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribución trimodal característica. Fracturas múltiples de las costillas. 2. sangre. laringe. Primera etapa La muerte sobreviene en lo s primeros segundos o minutos del accidente. ruptura de aorta y de grandes vasos. el peligro de muerte inminente está dado por: Lesiones del sistema respiratorio 1. 2. vómitos que se aspiran. 2. proyección de la lengua hacia atrás. neurogénico. etc. Interrupción de la vía aérea permeable por cuerpos extraños en boca. ya que es el período donde se pueden evitar las muertes "prevenibles" con una atención rápida y eficiente. Segunda etapa La muerte ocurre durante los primeros minutos o des pués de algunas horas de producido el traumatismo. Muy pocos de estos pacientes pueden ser salvados. etc. y generalmente es debida a laceraciones cerebrales. Hemopericardio con taponamiento cardíaco. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos. 4. lesiones cardíacas. tronco cerebral. 3. con tórax volante. Hipovolemia por hemorragia fulminante. médula espinal alta. 4. Ruptura tráqueo-brónquica. Contusión cerebral grave. En ésta etapa 232 . Contusión pulmonar (pulmón de shock). como placas o prótesis dentarias. 5. Lesiones del sistema cardio -vascular 1. hematomas del piso en la boca en traumatismos maxilofaciales. Hemotórax a tensión. Hemorragia cerebral masiva.

Conceptualmente. se ha demostrado que el contar con personal paramédico especializado y bien entrenado. laceración hepática. y ello dependerá de la rapidez. La atención del cirujano de trauma. Tercera etapa La muerte ocurre varios días o semanas posterior al traumatismo. La acción debe ser considerada en tres momentos diferentes. y casi siemp re es secundaria a sepsis o falla orgánica múltiple. decisión e inteligencia con que se adopten las medidas de tratamiento. al comparar las estadísticas de mortalidad sin y con centro de operaciones más una unidad de rescate especializado. Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por acción directa del médico tratante. demuestr a una disminución significativa de la mortalidad observada en la segunda etapa. con vehículos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o aéreo (helicóptero. avión equipado). resolviendo los problemas en orden prioritario. líd er del equipo de atención va enfocada a: Evaluar el estado del paciente con precisión y rapidez.la muerte sobreviene por un hematoma subdural o epidural. en 1983. Tiempo transcurrido entre el accide nte y la atención. Factores del huésped (patología asociada). y con un equipo tecnológico de diagnóstico (Servicio de Rayos. Los objetivos que deben cumplir en uno y otro. se logra una disminución significativa de muertes " prevenibles". West. En relación al punto tercero. Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro máximo esfuerzo. Calidad de la atención. Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario (si corresponde) del enfermo. ruptura de bazo. Esto significa contar con un equipo médico y paramédico especializado. 233 . liderado por un cirujano de trauma. de tal forma que és te sea quien inicie las maniobras de resucitación. hemoneumotórax. fractura de pelvis o lesiones múltiples asociadas con hemorragia masiva. así como los procedimientos a seguir son diferentes. y con un centro de operaciones que mantenga un contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate. Laboratorio Clínico) y con un equipamiento terapéutico completo (incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabellón Quirúrgico) disponible las 24 horas del día. cuatro politraumatizados: factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes Gravedad de la lesión. Resucitar y estabilizar al paciente. pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del paciente. especialmente el primer punto. Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente.

tabla espinal corta. requieren de una atención inmediata e intensiva. Quienes presenten estos signos. en estos enfermos se debe proceder a: 234 . seguridad y decisión. Separar de inmediato a los simplemente contundidos. la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas. De acuerdo a la jerarquía de las lesiones.PRIMERA ETAPA: EN EL SITIO DEL ACCIDENTE Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente. c. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período. histéricos. generalmente no está integrado por un médico. tabla espinal larga. debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones g raves. idealmente un médico o enfermera capacitada. Quien dirige el equipo de salud. explica que. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realic e dependerá la vida o muerte del politraumatizado. y deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia. inmediato al accidente. Signos de hemorragia grave externa o interna. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias. b. o debajo de los escombros (aplastamiento). Signos de asfixia. se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". sin riesgo de agravar lesiones. Buscar en ellos: a. heridos no complicados. Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas. suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema. etc. Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. Signos de shock. Procedimiento a seguir Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. en no pocas circunstancias. especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito). o comprimir estructuras vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. "se atienda a un politraumatizado. como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia. Para esto. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado. rapidez.

etc. Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo. Si se tiene en ese momento. et c. pañuelo. Establecer una vía aérea permeable: Posición semisentado.. Soltar ropa. cinturones. Con ambos procedimientos. Por último. Restitución de la respiración: o o Respiración artificial boca a boca. vómitos. Restaurar la dinámica circulatoria: El reconocimiento de un paro cardio -circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial. Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca. etc. como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado. b. 4. Ocluir heridas abiertas de tórax: Taponamiento de la herida con gasa. 2. se emple a una cánula de Mayo. recostado sobre el lado enfermo. ya que el riesgo de muerte es inminente. Si hay fracturas de varias costi llas. fijando con tela adhesiva. 235 . la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea. venda elástica. respiración boca a boca. colocación de cánula endo -traqueal previa intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. Intubación con canúla de Mayo. corpiños. 3. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas. Debe conseguir: a. traccionando la mandíbula hacia adelante. etc. carotídeo o femoral. Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás. prótesis dentarias. faringe. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud. midriasis y ausencia de movimientos respiratorios d eterminan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. Restitución de la circulación: o Masaje cardíaco externo. fajas. laringe: sangre. Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. apósitos.1.

vasos arteriales o venosos y troncos nerviosos. Medio de traslado. si está conciente. amenazaban la vida del enfermo. sobre el lado lesionado si hay inconciencia o con fracturas múltiples de la parrilla costal. 6.Compresión digital. en ese momento. Las fracturas expuestas se cubren con apósitos estériles. Decúbito ventral si hay hemoptisis masiva. Colocación del paciente en posición correcta: Decúbito dorsal. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos. SEGUNDA ETAPA: TRASLADO Corresponde ahora cumplir la segunda etapa en el manejo del politra umatizado: Prioridad de traslado. Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad. Decúbito lateral. Destino. Técnica de traslado. en general se han resuelto los principales problemas que. Velpeau. Decúbito dorsal con ligera hiperextensión dorsal si s e sospecha lesión vertebral. tablillas de madera. pañuelo y vendaje compresivo. rotaciones y acabalgamiento. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. algodón. considerando que pueden ser muchos los enfermos víctimas de un acci dente colectivo y los medios de traslado son siempre limitados. férulas de Thomas. con tórax levemente levantado. Alineación de los ejes. con tracción axial suave sostenida. etc. Con las medidas indicadas. Inmovilizar fracturas: Toda fractura de extremidades debe ser inmovilizada para evitar dolor. corrigiendo angulaciones. 5. prevenir daño secundario de partes blandas (piel). 236 . Elevación de las extremidades. Taponamiento con gasa. Inmovilización: con férulas de cartón.

debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo. Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. 237 . Maniobras suaves. etc. Traumatismos encéfalocraneanos abierto s o cerrados. En orden de preferencia tenemos: Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. a un hospital de primera categoría. etc. Técnica de traslado En general. Medios de traslado No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo. etc. Traumatismos máxilo-faciales. heridos no complicados. asfixia g rave. Fracturas expuestas. Los enfermos con lesiones extremadamente graves . heridas abiertas de tórax. aunque los recursos de atención sean modestos. Otros vehículos aptos por su estructura. Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. Se trasladan. que no admiten demora en llegar a un centro asistencial. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales. distancia a los centros asis tenciales. al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. heridas de cuello. pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias. pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Enfermos en shock. Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. Fracturas no complicadas. condiciones de uso de las vías.Se trasladan a la posta u hospital más cercano: Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades. Seguras. carácter de sus lesiones y que ya fue estudiado en capítulo anterior. Entre estos debe seleccionarse según una inteligente apreciación de s us condiciones generales: Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales. Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo. velocidad o disponibilidad. gravedad de sus lesiones.

los elementos de tratamiento. basado en sus necesidades de tratamiento y en los recursos disponibles en el centro de atención. el manejo de toda la infraestructura. 238 . Diagrama funcional Llegado el paciente al hospital. etc. Controladas por personal auxiliar competente. Primero se atiende a los pacientes que presenten riesgo vital y aquellos con lesione s múltiples. En los servicios bien organizados. basado en la evolución integral de los pacientes y especialmente en la evolución de los signos vitales. Apartar a los curiosos. in ician un procedimiento de diagnóstico jerarquizado de las lesiones. con personal idóneo y con un buen entrenamiento. su ubicación y uso. etc. diagnóstico. Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos. camas. y sobre todo. El Jefe de Servicio quien. cuál es la particular misión que debe cumplir en ese momento. equipo material y per sonal. y un tratamiento adecuado a la situación del paciente. a familiares. enfermeras. grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. se realiza una técnica de selección (triage) y clasificación de pacientes. la dinámica que se inicia con la llegada del enfe rmo debe estar tan bien organizada. auxiliares. No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. para que preparen con tiempo el equipo de médicos. periodistas. con sus colaboradores. racionalizando en función del menor consumo de tiempo. Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos. pabellones. Señalización adecuada del sitio del accidente. El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones sobrepasa la capacidad de atención de la institución. que cada miembro del equipo conozca muy bien su lugar de trabajo. en forma muy clara y precisa. médicos. enfermeras y auxiliares.Rápidas. Las prioridades se deben establecer de una manera lógica. TERCERA ETAPA: INGRESO Y TRATAMIENTO EN EL HOSPITAL. De éste análisis se pueden desprender dos situaciones: El número de pacientes y la gravedad de sus lesiones no sobrepasan la capacidad de atención de la institución para proporcionar la atención médica necesaria. Detener o controlar el tránsito. Se atiende a aquellos con mayor probabilidad de sobrevida. Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados.

Enfermo desprovisto de toda su ropa. Valores vitales. sólo con fines didácticos: Evaluación primaria. Mantenimiento de la vía aérea permeable con co ntrol de la columna cervical. Circulación con control de la hemorragia. todo debe caracterizarse por un funcionamiento rápido. Evaluación secundaria. Función cardio-circulatoria: pulso. alteraciones de la dinámica torácica. neumotórax. Lesiones arteriales.Ello hace que en el funcionamiento del equipo. Procedimiento 1. Atención médica definitiva. Lesiones raquimedulares: cervicale s. permite disminuir la mortalidad y la morbilidad en los períodos posteriores a su ingreso. 239 . Respiración y ventilación (Brithing). en decúbito dorsal. especialmente en miembros inferiores: Falta de pulso periférico. etc. Reconocimiento jerarquizado de las lesiones: Función respiratoria. 2. dorsales y lumbares sea que ya estén producidas y especialmente aquellas que se están iniciando o en fase de progresión. heridas torácicas abiertas. signos de anemia. Identificar hemorragias externas o internas. no se observa desorden. Todos los procedimientos de estudio diagnóstico. presión arterial. 4. aunque complejo por la variedad de acciones. iniciándose su tratamiento en forma simultánea. ordenado. presión venosa periférica y central. exist encia de hemotórax. sin almohada. Estado general. Cama dura. y tratamiento son prácticamente simultáneos y se expresan aquí como sucesivas. identificando obstrucciones de las vías aéreas superiores. EVALUACION PRIMARIA Se identifican las condiciones que amenazan la vida. rapidez y precisión del actuar. 3. eficiente y eficaz. Los puntos primero y segundo son realizados en forma casi simultánea y es en éste momento en el que se puede disminuir el porcentaje de mortalidad. preciso. Resucitación. Registro de valores vitales e inscripción en hoja especial indicando: Hora exacta de ingreso. precipitación. La atención en los puntos tercero y cuarto. acciones sin objeto preciso.

Asegurar vía aérea permeable: o Aspiración naso -traqueal. El catéter puede ser deslizado hasta el tórax y así nos permite: 1. etc. b. Tomar muestra de orina. intestino. Ya diagnosticadas y valoradas las lesiones producidas. etc. riñones. de otra manera. En ella se realizan de inmediato y en forma prácticamente simultánea diversos procedimientos. 4. vi.V. iv. 2. se inicia la fase de tratamiento. suero. ii. Catéter venoso: se elige una o dos venas de calibre amplio y de fácil acceso quirúrgico: mediana basílica. incluso suero glucosalino. Entregar apreciable volumen de sangre. etc. 3. Diagnóstico de lesión o indemnidad uretral. Medir P. Medir diuresis horaria. vejiga. Sonda nasogástrica que nos permite: 240 . gases. 1. Ringer lactato. etc. Lesiones viscerales: hígado. La experiencia clínica va desestimando progresivamente el uso de los vasos sub -clavios en estas circunstancias. Diagnóstico de sangramiento en vía urinaria. resulta inevitable. Sonda vesical (Folley) que permite: i. Dolor.C. 2. plasma. Realizar estudio radiológico de vejiga (uretrocistografía) si el cuadro clínico lo aconseja. todos los cuales persigue n evitar la muerte que. Tomar muestras para estudio hematológico. y siempre siguiendo un estricto orden de jerarquía dado por la gravedad o inminencia de los riesgos. v. iii. safena interna a nivel del cayado femoral. Reposición de volemia: sangre. Cateterización: a. todas ellas son medidas de primerísima prioridad. Elevar las piernas en un ángulo de 45°. 3. Lesiones esqueléticas: expuestas o complicadas. o Cánula de Mayo. plasma o sustitutos. o Intubación naso-traqueal y respiración mecánica. Cualquiera de las vías venosas escogidas es más que suficiente para el aporte necesario de fluidos: sangre. suero. Anestesia "en calcetín". bazo. RESUCITACION Corresponde a una etapa de trascendencia vital. Enfriamiento.Palidez. etc.

Calmar el dolor. Por aspiración ---> despejar vía aérea. Asegurar la evacuación de líquido (sangre) o aire de cavidades: o Vaciamiento de neumotórax con sonda Nelaton inserta a través del segundo o tercer espacio intercostal en la línea medio -clavicular. Neumotórax ---> drenaje pleural. Obstrucción: a. o Laparotomía. Catéter arterial que permite: 0. 6. Terminado el proceso de cateterización. Medir presión arterial. Por fracturas: . 5. o Toracotomía. 8. Diagnóstico de lesiones viscerales asociadas: o Observación. o Vaciamiento de hemotórax. Diagnóstico de heridas torácicas: o Identificar si son o no penetrantes. vii. o Tóraco-laparotomía y resolución del problema producido. Catéter nasal para administrar oxígeno. vaciamiento de cavidades de gas y sangre. o Toracotomía. 2. conectada a un sistema de aspiración. Esquemas terapéuticos de l as causas principales de fallecimiento del politraumatizado Primer problema: insuficiencia respiratoria aguda Objetivo: obtener una vía aérea superior libre. Primera causa: alteración de la vía aérea 1. Por cuerpo extraño ---> laringoscopía. Resumen. Si no se consigue administrarlo por esta vía. se continúa con nuevas fases de tratamiento dentro del grupo de las medidas de primera prioridad. se debe ir sin vacilaciones a la traqueotomía y ventilación mecánica. Muestra de sangre para medir gases. traqueotomía. 7. pared torácica estabilizada.Aspiración del contenido gástrico. b. Neumo-mediastino ---> drenaje mediastínico. viii. o Toracocentesis. 1. o Resolución según sea su carácter. 241 . a.

Anemia aguda. Radiografía. 4. 242 . Tratamiento --.> drenaje pleural.> pulmón de shock: investigar gases arteriales.> drenaje pleural. Hemotórax --. 2. Quemaduras Embolías masivas Reconocer su etiopatogénia y adoptar medidas terapéuticas. 3. Contusión cardíaca. b. Por herida penetrante --. Por fracturas costales dolorosas --. Tercera causa: alteración pulmonar a. Por herida parietal --. Herida penetrante tóraco-cardíaca Traumatismo vascular. c.Rx --.> novocainización.> cierre pared torácica.> exploración quirúrgica.> fijación interna. d. b. 5. Neumotórax ---> Rx --.> Rx ---> punción pleural o drenaje pleural o toracotomía. c. Segundo problema: insuficiencia cardiocirculatoria aguda Objetivo: Reanimación del shock traumático e hipovolémico con corrección de las lesiones exanguinantes: 1. Por tórax volante --. 6. Hemo-neumotórax --.Segunda causa: alteración de la caj a torácica a.

to médico.N. craneotomía. tomografía axial computada. Sin embargo. se sigue con el diagnóstico y resolución de una segunda serie de lesiones. necesariamente debe haber disminuido en forma importante. o Presión venosa central. o Control completo cada 15 minutos y registro en ficha clínica. o Control de los niveles bioqu ímicos: Calcemia. tórax. Corrección de la hipovolemia: o Transfusión sanguínea. Suero glucosalino. po2. cuello. o Transfusión de plasma. diuresis horaria.Tercer problema: compromiso del S. Suero glucosado. o Pulso: frecuencia y amplitud. Diagnóstico. Hematoma intra-craneano --. Solución salina normal. No se comienza mientras la evaluación primaria no se haya completado e iniciado su resucitación. Contusión cerebral --. c. extremidades y sistema neurológico se examinan individualmente. que aunque de gravedad no llevan implícito un riesgo vital inmediato. control y resolución de lesiones cardio -circulatorias: o Presión arterial. 2. a. Lesiones esqueléticas: o Diagnóstico completo de fracturas. Consiste en un examen de cabeza a pies. 3.C. Con el cumplimiento correcto de las medidas señaladas. Se emplean técnicas de inspección visual. el problema subsiste con el diagnóstico y resolución de problemas que pueden ser consi derados como de segunda prioridad. TEC simple --. pCO2. o Soluciones salinas de más frecuente uso: Ringer-lactato.> observación. etc.> observación. niveles de hemoglobina. o Soluciones salinas. 1. o Sustitutos del plasma (Dextrán). Diagnosticadas y resueltas aquellas lesiones que por su carácter o extensión se constituían en riesgos inminentes de muerte. o Temperatura de las extremidades. pH. 4. scanner. tiene prioridad sobre otras radiografías que sean requeridas de acuerdo a nuestra evaluación secundaria. b.> observación. Se toma radiografías de columna y tórax tan pronto como sea posible. auscultación y palpación evaluando sistemá ticamente todo el cuerpo región por región. o Cianosis distal. Cabeza. abdomen. para decidir su resolución quirúrgica. Objetivo: identificar la magnitud de la alteración y proceder a su corrección. tratamien . el riesgo de muerte del politraumatizado recién ingresado. Diagnóstico y evaluación de heridas penetrantes abdominales: o Mantener control continuo de síntomas y signos (expectación armada). luxaciones y de sus posibles complicaciones: 243 .

Lesiones de partes blandas: o . trombosis. Lesiones vasculares: o Identificar y resolver lesiones arterio -venosas: secciones. 6.Lesiones genitourinarias. etc.5. Fracturas con compromiso vascular o neurológico. férulas. Osteosíntesis.Pérdidas de piel. Luxofracturas dentarias. o Proceder a su resolución: Tracción continua. deben también ser consideradas en el estudio diagnóstico y en el plan terapéutico. Procedimientos diagnósticos especiales. como lavado peritoneal (instalación de suero fisiológico a la cavidad peritoneal para posterior recupera ción y análisis de laboratorio). son realizadas en esta oportunidad. labios. especialmente vésico -uretrales. Desgarros de piel de cara. Vía urinaria. obstétricas. 244 . o .Heridas no complicadas. etc. Fracturas inestables (pelvis. Disyunción cráneo facial. tutores externos. Fracturas expuestas. 8. o . cerrados. Lesiones maxilo-faciales: o Identificar y resolver lesiones de macizo cráneo -facial: Fracturas de los maxilares.Lesiones oculares. espasmos. fémur). 7. Fracturas con compromisos viscerales. exámenes de laboratorio y estudios imagenológicos como radiografía y scanner. etc. La enumeración señalada indica las lesiones de mayor frecuencia y gravedad que se presentan en esta segunda etapa de la evolución del politraumatizado. contusiones.. Lesiones de piel. Genitales externos. quemaduras. etc. o . Esta etapa de evaluación se puede describir como "tubos y dedos en cada orificio". lengua. Lesiones urogenitales: o Identificar y resolver lesiones: Renales. etc. etc. Inmovilización con yeso: abiertos.

245 . Esquema terapéutico de las causas principales de las lesiones de segunda prioridad Se tratan todas las lesiones del paciente como: estabil ización quirúrgica de las fracturas. ambiente y hechos relacionados con el trauma.Resumen. etc. toracotomías. También se prepara al paciente para ser trasladado apropiadamente a una institución que le pueda otorgar un nivel de atención más especializado. comidas/bebidas de últimas horas. según sea requerido. en lo pertinente a los hechos como: antecedentes de alergia. laparotomías. En forma simultánea a las primeras medidas de atención. se debe obtener la historia médica previa. patología asociada. medicamentos administrados.

Fracturas expuestas. Amputaciones. nos da una buena información de su estado general básico. Fracturas complicadas con lesiones articulares (cótilo). de organizar las prioridades y organizar al equipo tratante). o Respuesta verbal positiva y apropiada: indica una vía aérea permeable. Fracturas de columna. Quemaduras de segundo y tercer grado. con frecuencia infectad as. Se inicia. Fracturas no complicadas pero que requieren tratamiento definitivo. L a inmovilización debe ser mantenida hasta que clínica y radiológicamente se compruebe que hay indemnidad de la columna. a menudo inestables. La lista de problemas por resolver suele ser larga y la magnitud de ellos es formidable. etc. Identificación y tratamiento de las lesiones que pueden llevar a la muerte del paciente Se sigue el concepto del ABC (evaluación primaria y resucitación." hecha al paciente. Vía aérea con control de la columna cervical 1.. a menudo infectadas. Administrar oxígeno en todo paciente politraumatizado. El equipo médico de los especialistas respectivos así continúa y pondrá término al tratamiento de este enfermo politraumatizado. Fracturas de columna con lesiones neurológicas ya irreparables (paraplejia). Evaluación: se debe determinar de inmediato si la vía aérea está permeable o está obstruida. pero la solución definitiva aún no está resuelta. 4. Lesiones de troncos nerviosos periféricos. 246 .Ya terminado el tratamiento de las lesiones consideradas como de segunda prioridad. continúa y finalizará esta tercera fase con el diagnóstico de cada una de estas lesiones y su tratamiento definitivo.. 2. Lesiones urológicas: vesicales y uretrales. Proteger la columna cervical: sea con inmovilización provisoria. Extensas pérdidas de piel (escalpes). 3. En muchas de estas lesiones las medidas inmediatas sólo resolvieron las situaciones de emergencia. Identificación del problema: la pregunta "Cómo está. ventilación intacta y perfusión cerebral adecuada. en la primera y segunda fase y a descrita. que ha sobrevivido a uno de los cuadros médicos más graves de la patología traumatológica actual. y ello determinado por la calidad de la respuesta. vendaje compresivo o idealmente con cuello Filadelfia. Fracturas pelvianas. se inicia el estudio diagnóstico y terapéutico de todas aquellas lesiones cuyo tratamiento fue resuelto en su fase de emergencia. Esta lista constituye una parte solamente de los problemas que el politraumatizado sigue teniendo y que requieren solución.

Al colocarla ha de tenerse la precaución de comprobar que la cánula descienda por detrás de la lengua. Tratamiento: descompresión inmediata. ronquera o dosfonía o bstrucción laríngea). Cricotiroidotomía: En toda ocasión en que no es posible del tubo endotraqueal. El paciente puede ser ventilado de esta forma por 30 a 40 minutos (técnica de elección en menores de 12 años). Aspiración. Levantamiento mandibular. ingurgitación de venas yugulares y cianosis como manifestación tardía. Clínica: respiración dificultosa. ausencia unilateral de ruidos respiratorios. Se debe a herida penetrante que lesionan los vasos sanguíneos sistémicos 247 . Tomando los ángulos mandibulares con ambas manos y empujando la mandíbula hacia arriba y ade lante. 3. Respuesta inapropiada: sugi ere un compromiso de vía aérea o ventilatorio. Intubación endotraqueal (orotraqueal -nasotraqueal). Sangre y secreciones se aspiran con una cánula rígida. Cánula orofarígea (Mayo)-nasofaringea. Neumotorax abierto: Secundaria a herida pene trante de gran tamaño que se transforma en herida torácica "aspirante". que cubra los bordes. Tracción del mentón hacia arriba. se coloca un tubo endotraqueal (5 a 7 mm. Se debe escuchar ruidos anormales (ronquido o gorgorismos pueden estar asociados a oclusión parcial de la faringe. se coloca una aguja gruesa (12 ó 14) a nivel de membrana cricotiroidea. Cricotiroideotomía con aguja: (insuflación a presión de la vía aérea). no debe hiperextenderse el cuello. 2. es fácil que la sonda mal dirigida. Idealmente previa radiografía de columna cervical lateral. Hemotorax masivo: Ocurre como resultado de la pérdida de más de 1. timpanismo aumentado.o o No hay respuesta: indica nivel alterado de conciencia. desviación de traquea. inicialmente a través de una aguja en el segundo espacio intercostal a nivel de línea medioclavicular. Debe tenerse cuidado de no impulsarla hacia atrás. lleva al colapso pulmonar y al desplazamiento del mediastino y traquea hacia el lado opuesto. El aire entra a la cavidad pleural desde el exterior con cada esfuerzo inspiratorio. sin permitir que entre aire en la inspiración y permitiendo la salida de éste en la espiración. en que sospecha una fractura de la lámina cribosa del etmoides. En caso de graves traumatismos máxilo-faciales. sin vía de escape. ha de tenerse un especial cuidado al colocar la sonda nasográstrica. conectándose a una fuente de oxígeno. En caso de sospecha de lesión de columna cervical .) 1. El tratamiento definitivo requiere de la inserción de un tubo pleural en el quinto espacio intercostal (a nivel del pezón) anterior a la línea axilar media. Tratamiento definitivo: tubo pleural y cierre quirúrgico de la herida en pabelló n. obstruyendo la vía aérea.500 cc de sangre en la cavidad pleural. Neumotorax a tensión: La entrada de aire a la cavidad pleural. pueda pasar a la cavidad craneana. Cricotiroideotomía quirúrgica: Incisión y luego en membrana cricoti roídea. Se debe observar si hay agitación (hipoxia) u obnubilación (hiperapnea). Tratamiento: Se cubre la herida con un vendaje estéril y oclusivo. se prefiere vía nasotraqueal (menor movilización de columna cervical). por el riesgo de que se introduzca en el conducto traqueal. Así funciona como una válvula de escape unidireccional. asegurándolos con cinta adhesiva. Manejo de la vía aérea Elevación del mentón.

La mayoría corresponde al tipo hipovolémico. Se diferencian según la gravedad en: Hemorragia grado I (pérdida hasta el 15% Signos: taquicardia discreta. Contusión cardíaca (asociado a fractura de esternón). El tratamiento definitivo debe ser realizado por un cirujano vascular calificado. La taquicardia es el signo m ás precoz. disminució n de la presión arterial. Ruptura traqueobronquial. Tratamiento: Pericardiocentesis (punción pericardíaca) por vía subxifoídea. Tratamiento: restauración de la volemia junto a la descompr esión de la cavidad torácica(tubo pleural único en 5° espacio intercostal anterior a línea axilar media). Hernia diafragmática traumática. visceral y muscular. Toracotomía: está indicada cuando se observa una pérdida de volumen persistente (200 cc/hora). ya que tiene un potencial riesgo de muerte en los pacientes politraumatizados: Contusión pulmonar. disminución de la presión arterial del pulso y alteración del estado mental (conciencia). Circulación Shock por perfusión orgánica inadecuada : El diagnóstico inicial se basa en el diagnóstico clínico de signos de perfusión orgánica inadecuada: aumento en la frecuencia cardíaca y respiratoria. corazón y cerebro. Otras lesiones Deben ser evaluadas y tratadas adecuadamente.o pulmonares. Clínica: La clásica triada de Bec: elevación de la presión venosa central. Se necesita una pequeña cantidad de sangre en la cavidad pericardíaca para restringir la actividad del coraz ón. Tratamiento inicial: soporte ventilatorio (ventilación asistida). 4. Shock hipovolémico: La respuesta circulatoria inmediata a la pérdida de sangre es compensatoria y hay una vasoconstricción progresiva del territorio cutáneo. 5. con el fin de preservar el flujo sanguíneo hacia riñón. disminución de la circulación periférica (llene capilar disminuido). puede tener gran efecto benéfico en un paciente crítico. Taponamiento cardíaco: Ocurre habitualmente como resultado de una herida penetrante del pericardio. La extracción de volúmenes de sangre o líquido tan bajos como 15 a 20 cc por medio de una pericardiocentésis. Ruptura aórtica. La gravedad del tórax inestable está directamente relacionada a la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. menor de 100 por minuto. pudiendo en algunos casos ser cardiogénicos. sin embargo. Debe tenerse presente como un diagnóstico diferencial al no presentar el pacie nte una mejoría después de las acciones médicas previamente descritas. su hallazgo puede ser difícil en un ambiente ruidoso (Servicio de Urgencia). habitualmente está asociado a fracturas costales múltiples. del volumen sanguíneo). Ruptura esofágica. disminución de los ruidos cardíacos ayudan en el diagnóstico. 248 . Tórax inestable: Cuando un segmento de la pared toráci ca pierde la continuidad con el resto de ésta (tórax volante).

Posibilidad de intervención quirúrgica urgente. En el adulto representa una pérdida de 800 a 1. clasificación y grupo y pruebas toxicológicas según el caso. o Taquipnea entre 30 y 40 por minuto. o Caída grave de presión arterial sistólica. Se administra un bolo inicial de 1. 3. Perfusión hídrica: con soluciones hidroelectrolíticas balanceadas.000 cc en el adulto. o Diuresis mínima. Signos: o Taquicardia mayor 100 por minuto. Hemorragia grado III (pérdida del 30 a 40% del volumen sanguíneo). de preferencia suero Ringer Lactato. o Diuresis entre 5 y 15 ml/hora. o Rápida respuesta a la administración de líquidos (hemorragia del tipo I). o Caída de la presión sistólica. 249 . o suero Fisiológico. La respuesta obtenida con este bolo debe ser cuidadosamente valorada. Vías de acceso vascular: de preferencia dos catéteres gruesos (14 ó 16) periféricos. Inmediatamente se toma una muestra para ex ámenes de laboratorio. Hemorragia grado IV (pérdida mayor del 40% del volumen sanguíneo). Técnicamente es más fácil. Vía aérea y ventilación adecuada. o Respuesta transitoria: satisfactoria respuesta al bolo. Paciente grave. puede señalar necesidad de continuar o ca mbiar el plan terapéutico. y se evalúa la respuesta según signos clínicos previamente consignados. tan rápido como sea posible. Habitualmente requiere de transfusión masiva y de intervención quirúrgica inmediata. o Respuesta mínima o ausente: Necesidad urgente de una intervención quirúrgica para control de la hemorragia. pero deterioro al disminuir la velocidad de infusión (hemorragia del tipo II y III). Transfusión masiva. Manejo 1. o Alteración evidente del estado mental (ansi edad y confusión). Signos: o Taquicardia mayor de 140 por minuto.500 cc de sangre.000 a 2. En el adulto corresponde a 2. o Ansiedad.Hemorragia grado II (pérdida del 15-30% del volumen sanguíneo). o Disminución de la presión y del pulso (secundario a un aumento de la resistencia periférica). tiene menos complicaciones y aporta igual o más volumen que una vía venosa central. o Depresión grave del estado mental (confusión y letargo). Signos: o Taquicardia mayor a 120 por minuto. Paciente crítico. Conducta: co ntinuar la administración de líquidos o iniciar transfusión de sangre.000 cc de sangre. o Taquipnea entre 20 a 30 por minuto. 20 ml/kg peso en el niño. 2. o Taquipnea mayor de 35 por minuto. con riesgo inminente de muerte. o Diuresis 20 a 30 ml/hora.

Evaluación Neurológica Se evalúa en forma rápida el estado de conciencia según sea la respuesta al estímulo verbal. Puede ser de origen arterial. o Pantalón neumático antishock. EVALUACION SECUNDARIA. o Fijación esquelética con fijador externo. o trauma en cuero cabelludo. Identificación de la dirección y fuerza del impacto. el scanner con medio de contraste oral y endovenoso. Búsqueda de signos de traumatismo encéfalo -craneano.4. Establece la prioridad de la atención. 5. lo que nos orientará en la búsqueda de lesiones de columna cervical (lesiones por hiperflexión. o Laparotomía. Las alternativas terapéuticas están en relación al grado de gravedad y complejidad del cuadro pelviano: o Reposición de volemia. lo que hace diagnóstico de TEC abierto). ya que determina la gravedad del paciente. 2. Pantalón neumático antishock: destinado a aumentar la resistencia periférica en forma externa. 250 . II. La reevaluación periódica es importante sobre todo en el trauma abdominal cerrado. hematomas. La columna cervical debe ser inmovilizada hasta tener una evaluación clínica e imagenológica definitiva. III). al estímulo doloroso o a la ausencia de respuesta. que tiene su principal indicación cuando el examen clínico es equívoco. poco confiable o imposible de realizar. o Angiografía y embolización en sangramiento arterial. hiperextensión. Columna cervical: se debe sospechar una fractura de columna cervical en t odo paciente con trauma maxilofacial cerrado. 3. Manejo de la hemorragia en la fractura de pelvis: constituye un problema de manejo extremadamente difícil. ya que descomprime el efecto compresivo del hematoma retroperitoneal. Las técnicas diagnósticas en el estudio del trauma abdominal complicado incluyen (aparte del examen clínico repetido idealmente por el mismo examinador) la radiografía simple. Consignar la pérdida de piezas dentarias. el lavado peritoneal diagnóstico. venos o o mixto. Escala de Coma de Glasgow (ver anexo). Evaluar lesiones graves como la disociación cráneo -facial (fractura de Le Fort I. Tórax: se reevalúan las lesiones descritas previamente. 5. Cabeza: dirigido a la evaluación del trauma ocular. como determinar que existe una lesión abdominal y que ésta requiere de una laparotomía. Trauma maxilofacial: frecuentemente asociado a compromiso de la vía aérea. último recurso. Abdomen: el diagnóstico específico de trauma abdominal complicado no es tan importante. Su uso es controvertido. presencia de otorraquia y/o rinorraquia (salida de líquido cefalorraquídeo. compresión axial). 1. Se determina además la simetría y reactividad pupilar. identificando lesiones y agudeza visual. como heridas en cuero cabelludo. 4. fractura de la calota.

Evaluar estado de la columna toracolumbar. deformidad. Sistema genitourinario: búsqueda de signos de trauma toracolumbar que orienten hacia una contusión renal (hematoma perirenal . El hematoma per ineal. 8. o Tono del esfínter anal. entre 9 y 12 un trauma moderado y entre 13 y 15 un trauma menor. esta última es más frecuente si el accidentado presentaba vejiga llena previo al accidente. Examen neurológico: se evalúa el estado motor y sensitivo de la extremidad.Consiste en instalar 1. 9. bazo y riñón. Un neurocirujano debe evaluar y tratar los hematomas epidurales y subdurales las fracturas de cráneo deprimidas y otras lesiones intracaneanas vistas en el estudio imagenológico (Scanner). debe investigarse sobre las condici ones del accidente. o Fractura expuesta de pelvis. 6. y se reevalú a el estado de conciencia y reacción pupilar visto en evaluación primaria. En caso de fracturas expuestas. hasta descartar con una uretrocistografía ascendente la indemnidad de la v ía urinaria. Junto a esto se debe determinar la indemnidad neurovascular de la extremidad examinada. tenemos así que una puntuación menor o igual a 8 indica un trauma grave. incluida la pelvis.000 cc de suero fisiológico en la cavidad peritoneal. Salida del suero fisiológico por sonda vesical o pleural. La hematuria macro o microscópica nos habla de lesión renal o de ruptura vesical. asimetría o im potencia funcional en una extremidad. Fracturas: evaluar la presencia de dolor. Presencia de líquido intestinal. Con estos signos está contraindicada la colocación de una sonda vesical. colon y estómago. Recto: Su correcta exploración determina: o Presencia de sangre en lumen intestinal. nos habla de una ruptura uretral. Recuento de eritrocitos mayor a 100. o Próstata en posición alta (ruptura uretral). ruptura arteria renal). 7. 251 . La evaluación a través de la Escala de Coma de Glasgow (ver anexo) permite determinar la gravedad del traumatismo craneano. intestino delgado. sangre en el meato uretral y la presencia de una próstata flotante. Se debe completar el estudio con una evaluación radiológica completa según el examen clínico. Trauma penetrante: lesiones más frecuentes son hígado. Lavado peritoneal diagnóstico positivo o o o o o Aspiración de 5 cc sangre fresca. y luego de 30 minutos. Trauma cerrado: lesiones más frecuentes son hígado. obtener una muestra para estudio de laboratorio. Recuento de leucocitos mayor a 500 por cc.000 por cc. para determinar grado de contaminación de la lesión.

es inmediatamente posterior a la lesión. por la complejidad de las lesiones. mejores resultados funcionales y una disminución en la incidenci a de embolía pulmonar. Se refiere al tratamiento de las lesiones encontradas en la evaluación secundaria. Es el momento adecuado para decidir si el paciente puede seguir su tratamiento en el centro asistencial donde fue referido después del accidente. no se han encontrado efectos adversos sobre los pacientes. Desventajas de la estabilización precoz de las fracturas: Stress adicional quirúrgico. Se ha demostrado que el mejor momento para someter a estos pacientes a una estabilización quirúrgica de sus fracturas. Mejor resultado funcional tardío. Mayor riesgo de infección ósea. Prevención de la embolía grasa. Ya a fines de 1960 se inicia la experiencia con el tratamiento quirúrgico precoz de las fracturas en el politraumatizado. o si. Disminución de los requerimientos de analgesia. demostrando una disminución significativa del tiempo de hospitalización. y que se planifican sobre la base de un paciente estabilizado hemodinámicamente. debe ser trasladado hacia otro centro asistencial. MANEJO DE LAS LESIONES OSEAS EN EL POLITRAUMATIZADO. Mayor pérdida sanguínea. A pesar de ello. Las ventajas de la estabilización precoz de las fracturas se resumen en: Movilización precoz. Prevención del distress respiratorio del adulto. Prevención de trombosis.TRATAMIENTO MEDICO DEFINITIVO. Facilitación de los procedimientos de enfermería. Prevención de úlceras de decúbito. cuando son sometidos a largas cirugías dentro de las primeras 24 horas de admisión. ya que se encuentra en su mejor estado nutricional y no han sido coloniza das por gérmenes hospitalarios multiresistentes. 252 .

jerarquizarlas y así determinar la prioridad de los traslados y futuros tratamientos. distribución del personal. o Llene capilar. se han puesto en práctica dos sist emas de evaluación de la gravedad del politraumatizado. Evaluar los resultados. etc. "Trauma score" 1. Presión arterial 253 . o Presión arterial sistólica. o Sistema Nervioso Central (medido según la Escala de Glasgow). recursos. En todos los servicios especializados en la atención de politraumatizados. Así es como en los servicios de trauma. Adecuar la modalidad y urgencia de las comunicaciones a los centros que habrán de recibir a estos enfermos. 2. Confeccionar planes pilotos en la organ ización. Ritmo respiratorio: 10-24 min 24-35 min 36 ó más 1-9 Ninguno Normal Retracción 90 min o más Indice 4 3 2 1 0 1 0 4 2. "Trauma de Score": establece un puntaje universalmente conocido correspondiente a las alteraciones de la función de cinco sistemas considerados como fundamentales en la conservación de la vida: o Ritmo respiratorio. "Indice de gravedad de lesiones" : según valoración de cinco secciones corporales posiblemente comprometidas en el accidente.INDICES DE GRAVEDAD EN LOS POLITRAU MATIZADOS. se están estudiando índices mensurables que sean capaces de informar acerca de la gravedad de las lesiones y pronosticar con cierto grado de aproximación la magnitud de l riesgo de muerte. El que se obtengan conclusiones confiables. o Expansión respiratoria. permitiría cumplir con varios objetivos: Identificar la magnitud de las lesiones desde el primer instante (lugar del accidente). Organizar el plan de trabajo del equipo. 1. clasificados de acuerdo a distintos rubros según sean las lesiones sufridas. Expansión respiratoria 3. modalidad de tratamiento en los distintos tipos de politraumatizados.

tienen un 90% de posibilidad de morir. Aquel grupo de pacientes que tienen un índice entre 7 y 12 puntos.N.7 puntos 3 . por otro lado. nos da un índice que refleja la magnitud del daño y la posibilidad de sobrevida. han sufrido lesiones graves pero recuperables. inteligente con personal idóneo. En los servicios de traumatología en los que se h a aplicado el índice "Trauma Score".C. se ha comprobado que el 90% de los pacientes con índice entre 13 y 16 tienen una expectativa de vida superior al 90%.15 puntos 11 . la suma de ellos refleja el compromiso neurológico según la tabla: 14 . se identifica el puntaje correspondiente al examen. 254 . los pacientes con un índice de 6 puntos o menos. experimentado y bien entrenado.. Sistema nervioso ("Escala de Glasgow") Apertura de los ojos: Espontánea A la voz Al dolor Ninguna Respuesta verbal: Orientado Confuso Palabras inapropiadas Incoherente Ninguna Respuesta motora: Obedece órdenes Localiza el dolor Se defiende Flexión al dolor Extensión al dolor No hay respuesta sistólica: 3 2 1 0 2 1 0 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 En cada parámetro referente al S.4 puntos = = = = = 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto La suma de los índices numéricos de cada uno de los cinco parámetros investigados.10 puntos 5 .13 puntos 8 . Llene capilar: Normal Retardado No hay 5.70-89 mm Hg 50-69 mm Hg 0-49 mm H Sin pulso 4. siempre que para ellos haya una atención rápida. adecuada.

cada uno de los índices de gravedad se elevan al cuadrado y la suma de los tres índices así obtenidos dan el "Indice de Gravedad". se puede predecir con un 95% de exactitud el pronóstico final. La apreciación se distorsiona. Tórax. A cada una de las cinco secciones señaladas se le adjudican 5 grados de gravedad: 1.Indice de gravedad de las lesiones Está basado sobre el grado de gravedad y extensión de las lesiones. el riesgo de muerte es de 5%. Para el cálculo del Indice de Gravedad. Lesión menor. se divide el cuerpo en cinco secciones: Tejidos blandos. etc. La apreciación es tanto más exacta si el enfermo tiene menos de 60 años de edad. Cabeza y cuello. Así. desde un punto de vista anatómico. etc. que sea igual o superior a 25. 3. Lesión moderada. Lesión grave con amenaza de muerte. Lesión grave. 255 . si la cifra obtenida es de menos de 20 puntos. pero sin amenaza de muerte. 4. crónicos. con sobrevida probable. en cambio. en enfermos seniles con patologías previas (diabetes. Si se aplican sobre un determinado enfermo ambos índices. no presenta patologías agregadas previas al accidente. La experiencia ha demostrado que un índice así obtenido. con sobrevida dud osa. 5. Extremidades y pelvis. 2. desnutridos. se escogen los valores más elevados de aquellos tres sistemas más gravemente comprometidos. renales. Lesión muy grave. marca una posibilidad cierta de muerte de más de un 20%. Abdomen.

Fracturas múltiples de costillas. sin pérdida de conciencia. Contusiones y erosiones múltiples extensas. Compromiso respiratorio mayor. contusión del miocardio sin compromiso hemodinámico.INDICE DE GRAVEDAD: MARQUE UN CUADRADO POR SISTEMA LESIONADO INDICE DE GRAVEDAD (Suma de cuadrados de las tres lesiones más importante s en tres sistemas diferentes): TEJIDOS BLANDOS Dolores generalizados. erosiones oculares. latigazo cervical sin hallazgos clínicos. heridas menores. Hemotórax /pneumotórax. quemaduras 2° y 3° grado entre 10 y 20% de superficie corporal. ruptura de miocardio con compromiso hemodinámico. Fractura costal oesternal. 2° y 3° grado hasta 10% de superficie corporal. Contusión pulmonar. heridas faciales 256 . fractura nasal conminuta. quemaduras 2° y 3° grado entre 20 y 30% de superficie corporal. contusiones. mareos. fractura cráneo sin desplaza miento. heridas > 10 cm de diámetro. cefalea. fractura facial sin desplazamiento. hemorragia de retina. TEC c/sin fractura de cráneo. Contusiones y erosiones extensas. Contusiones mayores de pared torácica sin compromiso respiratorio. hemomediastino. Heridas abiertas de tórax. erosiones. quemaduras 2° y 3° grado entre 30 y 50% de superficie corporal. Todas las quemaduras de 1° grado. contusiones. Heridas con hemorragia. No amnesia. pneumomediastino. tórax vol ante (> 3 cm). fractura den taria. Quemaduras 2° y 3° grado > 50%. limitación menor de movilidad torácica. CABEZA Y CUELLO TEC cerrado. TORAX Dolor muscular. herida de tr áquea. pérdida de conocimiento >15 min. Herida penetrante con pneumo < 3 cm. Ruptura de diafragma. luxación dentaria. heridas < 10 cm de diámetro.

TEC c/sin fractura. fractura pelvis sin desplazamiento. trauma renal.desfigurantes. uretra). Hallazgos neurológicos moderados. Herida vascular intraabdominal. aumento presión intercraneana. fractura columna torácica/lumbar con lesión medular. Hemorragia intercraneana. latigazo cervical con hallazgos clínicos. r uptura extraperitonea de vejiga. EXTREMIDADES Y PELVIS Esguince menor. Fractura de hueso largo desplazado o expuesta. amnesia menor a 3 horas. herida de uretra. fractura de pelvis c on desplazamiento. hematoma retroperitoneal. obstrucción mayor de vía aérea. ruptura bazo. Examen neurológico anormal. esguince articulaciones mayores. ruptura de uretra. pérdida de conocimiento >24 horas. Fractura de cráneo desplazada sin complicaciones. erosiones por cinturón de seguridad. fractura orbitaria. ABDOMEN Dolor pared abdominal. herida de órgano mayor (excepto bazo. múltiples amputaciones de dedos. herida genital con arrancamiento. 257 . TEC c/sin pérdida de conocimiento >15 min. heridas importantes de nervio o vascular en extremidades. Heridas menores intra-abdominales. luxación articulaciones mayores. Contusión órgano abdominal. Contusiones y hematoma pared abdominal. heridas oculares. riñones. fractura columna torácica/lumbar/sacra sin daño medular. fractura y luxación dedo s. amputación traumática de extremidad. Múltiples fracturas cerradas huesos largos. fracturas múltiples mano/pie. herida cola de páncreas. pérdida del ojo. Herida tendón de mano. Fractura de cráneo expuesta. Fractura expuesta dedos. Fractura columna cervical con daño espinal. fractura hueso largo sin desplazamiento. Fractura columna cervical sin daño espinal. amnesia de 3-12 horas. TEC c/sin fractura de cráneo. ruptura intraperitoneal de vejiga. Múltiples fracturas expuestas de e xtremidad. fractura facial con desplazamiento. pérdida de conocimiento > 15 min.

Capítulo Segundo LUXACIONES 258 .

tienen su origen en los procesos anatomopatológicos descritos. Vencida por la resistencia normal de los medios de contensión de la articulación. multiplicando la potencia de la fuerza que se proyecta sobre los extremos óseos que conforman la articulación. la definición permite diferenciar la luxación de la sub -luxación. se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro. elementos vasculares y nerviosos. es un muy buen ejemplo de ello. generalmente violenta. También. músculos.. el pronóstico y el tratamiento. en toda luxación. la inestabil idad de luxaciones ya reducidas. Ello es determinante de la génesis de los problemas consecutivos a toda luxación. lesiones neurológicas. necesar iamente hay un extenso desgarro de la cápsula articular. en que el desplazamiento de las superficies articulares entre si no es traumática n i estable. éstos ceden a la fuerza distractora. en que la descoaptación. La sub -luxación tibio-astragalina en la fractura trimaleolar del tobillo. y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra. las superficies articulares se descoaptan. en estos casos. los movimientos de torsión de los ejes. ligamentos y masas musculares. De todo ello se deduce que.Conceptos Generales DEFINICION Y CONCEPTO Es la lesión traumática de una articulación. Debe tenerse en cuenta que la violenci a física que actúa sobre una articulación. ligamentos. Precisar estos principios anatomopatológicos es importante cuando se consideren la sintomatología. la dificultades en la reducción. sinovial. no es completa. las angulaciones de los segmentos. atrofias musculares. rigidez articular. aparentemente puede ser muy discreta. calcificaciones heterotópicas (miositis osificante). Circunstancias que favorecen la luxación Hay circunstancias que favorecen una luxación: 259 . etc. representados por la cápsula articular. etc. siendo traumática. ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida. actúan a modo de largos brazos de palanca. ETIOPATOGENIA Siempre hay una fuerza física. por ejemplo. provocando su desplazamiento. en el movimiento de abrir y cerrar la boca. Todo ello la diferencia de la descoaptación normal que presentan las superficies articulares de la articulación temporo-maxilar. en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares. que es soportada por los extremos óseos que conforman la articulación.

y multiplicando la potencia de las fuerzas por acción de fuertes brazos de palanca. ejerciendo una tracción. agotamiento físico. que hace imposible todo intento de reducción. angulación. La articulación escápulo-humeral es un buen ejemplo de ello: mientras la superficie glenoidea del omóplato es pequeña. cuando la cápsula y sus ligamentos son laxos. No así la articulación coxo femoral. fatigante. descontrol muscular . etc. en estas condiciones. Frente a este he cho.Precaria contensión entre una y otra superficie articular. Impotencia funcional: que en general es absoluta. pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. la radiografía es esencial en el tratamiento de una luxación. RADIOGRAFIA Salvo circunstancias especiales. Fractura de epitróclea en luxación de codo. rotación. la de la cabeza humeral es desproporcionadamente grande. representados por los segmentos de los miembros traumatizados.. con tendencia a la lipotimia. obesos. la descoaptación. se genera un espasmo muscular intenso e invencible. ancianos). se comprende que todas aquellas circunstancias que alteren o disminuyan la potencia de esa musculatura se constituirán en factores que favorecen la luxación: mal desarrollo muscular (mujeres. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad. anestesia. La articulación del hombro es un buen ejemplo de ello. Deformidad: por aumento de volumen. como puede ocurrir durante el sueño profundo. Violencia ejercida sobre la articulación: generalmente es un traumatismo que se proyecta indirectamente sobre la articulación. secundarias a la luxación. etc. es fácil. con sensación de desgarro profundo.. que tiene una ajustada coaptación de las superficies articulares. Grado de potencia muscular: si consideramos que la musculatura que sirve a una determinada articulación se constituye en su más importante medio de suje ción. permitiendo un amplio rango de movilidad. Laxitud cápsulo-ligamentosa: es evidente la facilidad con que una articulación se luxa. Fractura del reborde cotiloídeo en luxación posterior de cadera. Ejemplos pertinentes son: Fractura del troquíter en luxación del hombro. son otros tantos factores propicios a favorecer una luxación. no tanto para hacer el diagnóstico. con una cápsula y ligamentos fuertes y firmemente continentes. SINTOMAS Dolor: se inicia como muy intenso. que ya es evidente al examen clínico. como para identificar lesiones óseas. edema (codo). 260 . en el estado de ebriedad. pérdida de los ejes (hombro y cadera). solas o combinadas.

desgarros conjuntamente con la cápsula articular. Cadera: necrosis avascular de la cabeza femoral. codo). Dedos: tendencia a la rigidez. por último. la posibilidad de reducción se va aleja ndo. que conllevan fibrosis y retracción articular. Lesiones vasculares: determinadas por rupturas de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas. que con frecuencia sigue a la luxación de la articulación. Varias son las circunstancias que deben ser consideradas: Rigidez articular: constituye una amenaza inminente determinada por la fibrosis cicatricial de los daños sufridos por la ruptura de partes blandas. Lesiones neurológicas: sea por contusión.PRONOSTICO Toda luxación. debe ser cons iderada como de pronóstico grave. irreversible y a veces inevitable cuando se trata de la luxación de codo. 261 . Violencia del traumatismo. la contractura muscular hace progresivamente difícil o imposible la reducción. Edad: a mayor edad la instalación de complicaciones es inminente. determinan una rigidez definitiva y. cualquiera que sea la articulación comprometida. por su especial estructura ana tómica. Ejemplo claro lo constituye la necrosis ósea de la cabeza femoral. los daños vasculares y neurológicos llegan a ser irreversibles. que de por si ya es grave: Ciertas articulaciones. en articulación de hombro y rodilla. Demora en reducir la luxación: en la medida que haya demora de uno o más días. Columna: compresión y sección med ular con tetra o paraplejia irreversible. intensa. Miositis osificante: especialmente frecuente. hasta hacerse finalmente irreductible. o Lesión del ciático en luxación posterior de cadera. tracción o compresión de troncos nerviosos vecinos a los segmentos óseos desplazados. organización de hematomas intra y extraarticulares. Son típicas: o Lesión del circunflejo en luxación de hombro. presentan factores generadores de complicaciones: Codo: rigidez y miositis osificante. Hombro: rigidez y tendencia a la recidiva. o Lesión de cubital en luxación de codo. El peligro es enorme en articulaciones trocleares (dedos. los procesos de cicatrización. Factores que agravan aún más el mal pronóstico Deben ser considerados varios agravantes del pronóstico de la luxación.

identificando c omplicaciones neurológicas. 5. Diagnóstico correcto. Inmediato reconocimiento clínico. Anestesia general o local (excepcional: dedos). 3. 4. Traslado a un centro médico. Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas. Inmovilización adecuada. Estudio radiográfico. Deben plantearse las siguientes etapas: 1. as í como el reconocimiento de sus complicaciones. 262 . vasculares. RESUMEN Toda luxación corresponde a un cuadro traumatológico de urgencia. Sólo en forma excepcional es permitida la reducción de una luxación sin estudio radiográfico previo. 2. etc. Rehabilitación funcional. El diagnóstico debe ser inmediato. 6.TRATAMIENTO La reducción de cualquier luxación constituye un problema de urgencia. 8. 7. óseas. generalmente no derivable. La reducción debe ser realizada con carácter de urgencia.

por allí escapa la cabeza humeral. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo. la cabeza humeral presiona la cápsula. que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht). Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa. hechos importantes que ayu dan a explicar la patogenia. con mucha frecuencia. El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero. pero sería aconsejable un estudio más acabado del problema. Si. en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. la desgarra y sale fuera de la cavidad a rticular. impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular. que permite la gran movilidad articular. en esta posición. se desprende la inserción del rodete en el hueso. La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. A modo de recuerdo señalamos algunos hechos básicos. Los detalles anatómicos referidos ayudan a explicar por qué la luxación del hombro corresponde al 50% de todas las luxaciones. Mecanismo indirecto: sin lugar a dudas es el mecanismo más frecuente. es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno humerales. con t al violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación. Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares correspondientes. MECANISMO DE PRODUCCION Son dos los mecanismos que provocan la luxación: Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación. Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa. quedando intacta la unión entre cápsula y rodete. Las masas musculares tóraco -humerales 263 . Es tan sólida esta unión que.LUXACION ESCAPULO-HUMERAL DATOS DE LA ANATOMIA DEL HOMBRO Hay en la anatomía de la articulación del hombro. complicaciones y tratamiento de esta luxación. en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular. Es una articulación de gran movilidad. sintomatología. Por ello su capacidad de elongación es mínima. se aplica una fuerza axial contra la articulación.

y con frecuencia se transforma espontáneamente en pre glenoídea o sub-coracoídea. fibrosis. manguito capsular.(pectoral y subescapular principalmente) se contraen con fuerza. Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y ro tado al externo. Luxación sub-glenoidea: rara. "hombro en charretera". Cuadro clínico Enfermo joven. Ubicación de la cabeza humeral luxada En el 95% de los casos la luxación es anterior. Aproximadamente un 25% de las luxaciones se asocian con fracturas del troquíter. rodete glenoídeo. ANATOMIA PATOLOGIA La cabeza humeral. retracción y rigidez. producido por la prominencia del acromion. al irrumpir con violencia contra la pared antero -inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro. por contractura muscular. vasos. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto -clavicular. Brazo fijo en abducción ligera. Todo ello va a un proces o de cicatrización. Aplanamiento del contorno del hombro. éste cae vertical hacia abajo. revela lo que ha ocurrido. músculos y sus inserciones. y la hemorragia profusa. 264 . la violencia y magnitud del desplazamiento. Los desgarros son extensos. especialmente del nervio circunflejo (25% de los casos). pudiendo ocupar tres posiciones. inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles. a l antecedente de la caída. Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior. determina lesiones extensas de sinovial. la posición del brazo. Debe tenerse en cuenta la sucesión de estos procesos anatomopatológicos para explicarse y poder prevenir sus consecuencias. Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado. Más raros son el compromiso de la arteria o vena axilar o sus ramas circunflejas. También es una posición muy rara. ligamentos. directament e bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. SINTOMAS Y DIAGNOSTICO En general el diagnóstico es simple. lesiona por tracción o contusión ramas del plexo braquial. enfermo con mucho dolor en el hombro. sujetándose el antebrazo con el codo flectado. fijan y estabilizan la posición anormal. en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides. nervios.

Desaparece el hueco delto-pectoral. la luxación en sí misma deja de tener un valor preeminente y el tratamiento deberá ser dirigido con gran dedicación al problema del músculo denervado. indica que el compromiso neurológico del cincunflejo es seguro. Confirmar el diagnóstico exacto. especialmente en la luxación infra -glenoídea. nervio esencialmente motor (del deltoides) presenta una zona de sensibilidad cutánea a lo largo de la cara postero -externa de la región deltoidea y mitad superior del brazo. La pérdida parcial o total de la sensibilidad de esta zona cutánea. La signología no varía sustancialmente en las tres variedades de luxaciones anteriores. la flacidez del músculo paralizado no es un signo seguro. La región sub-acromial está vacía. palma de la mano mira ligeramente hacia adentro y atrás. Diagnóstico del compromiso del nervio circunfl ejo Es la complicación neurológica más frecuente y debe ser investigada antes y después de la maniobra de reducción. ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral. y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial. debe pedirse la interconsulta a un neurólogo. El brazo aparece algo más largo. Del compromiso de la sensibilidad: el circunflejo. El diagnóstico de luxación de hombro no basta. sub-coracoidea o sub-clavicular en las variedades respectivas. previa a la maniobra de reducción. El hallazgo debe ser consignado por escrito e informado a los familiar es del enfermo. Objetivos Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres. determinará la pérdida irreparable de la función útil del hombro (movimiento de abducción). dejando constancia escrita de su existencia. ésta no debiera ser pospuesta si no es posible obtener una radiografía inmediata. debe investigarse de inmediato el posible compromiso neurológico o vascular. sin embargo. La comprobación de la complicación neurológica tiene una importancia trascendental en el pronóstico y en el tratamiento. pero no es fácil comprobarlo por imposibilidad de mover el hombro. Ignorar la existencia de esta complicación y no abordarla en forma correcta. Del compromiso motor: el deltoides está paralizado. 265 . Ante el daño del nervio circunflejo. Examen radiográfico Idealmente debiera tenerse una buena radiografía del hombro. Miembro inferior en ligera rotación interna. Si fuese posible. es posible ubicar la cabeza humeral en los sitios axilar.

hombro izquierdo -pie izquierdo).. temerosos. Cuidadosa aducción del brazo. 3. 7. son tales las ventajas que la anestesia general le ofrece tanto al enfermo como al cirujano. sin presionar con el talón en el fondo de la axila. con un suave movimiento de rotación interna. 266 .TRATAMIENTO Las maniobras por las cuales se reduce la luxación debieran ser tan suaves que. excitados. 4. Sin embargo. colocándola a nivel de la glenoides. en un hueso osteoporótico. que es excepcional que se intente la reducción sin ella. Enfermo joven. Suave y lenta rotación externa. en casos excepcionales: Luxación de menos de dos horas. así se consigue desplazar la cabeza hacia afuera y colocarla frente a la glenoides. presionando contra la del punto de apoyo del talón. actuando como dinamómetro. Cirujano con una buena experiencia traumatológica. El talón desnudo. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo. en enfermos de edad avanzada con muy probable osteoporosis que hac e fácil una fractura del cuello del húmero. resulta desaconsejable el intento de reducir sin anestesia. Método hipocrático Se consigue la reducción practicando una suave tracción del miembro. la tensión muscular y el movimiento de rotación introducen la cabeza dentro de la cavidad articular: Técnica 1. Enfermo tendido de espaldas. El operador coge con sus dos manos la muñeca del enfermo. mediante una suave rotación interna se reduce la luxación. no debiera ser necesaria una anestesia genera l para conseguirla. usando el talón del propio operador como punto de apoyo al húmero. va indicando el grado de la presión ejercida. sostenida. Se coloca el talón del pie descalzo (hombro derecho -pie derecho. 2. Son tres los métodos más usados para conseguir la reducción. puede provocar fácilmente la fractura del cuello del húmero. Es el momento más peligroso de la maniobra. etc. se aduce el brazo logrando desplazar la cabeza hacia afuera. 6. pudiera intentarse esta reducción sin anestesia. junto a la axila. con mucho dolor. colocando la cabeza humeral en rotación externa suave. que desencaja la cabeza humeral. en general. 5. En luxaciones que tengan ya más de dos a tres horas. Tracción suave. la cabeza es colocada frente al desgarro capsular. o cuando se carece de la debida experiencia. Así. Una fuerza excesiva. entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húme ro. Enfermo tranquilo y confiado. firme.

Si la cabeza del húmero no está libre. sin violencia alguna. Generalmente es en este momento cuando la cabeza se introduce en la cavidad articular. de modo de colocarlo en un punto cerca de la lí nea media. manteniendo el brazo en ligera abducción. 6. con la rotación interna. 4. se ha hecho seguir a la cabeza humeral. sostenidas. los relieves normales del hombro se recu peran. logrando conseguir la reducción. si hay dolor y s i la maniobra es descontrolada y violenta. sobre el hemitórax. De inmediato. si se pone atención en el desplazamiento de la cabeza en cada una de las distintas etapas de la maniobra de reducción. la fractura del cuello del húmero es inminente. aducción del brazo y por último. Enfermo acostado. Las maniobras deben ser extremadamente suaves. 2. el operador siente un pequeño impacto de la cabeza al entrar en su cavidad. soportando u n peso entre 5 a 10 kg. codo flectado en 90º. Brazo colgando. Colocar al enfermo en decúbito ventral. Hombro en el borde mismo o un poco por fuera del borde de la camilla. Es el momento más peligroso de la maniobra. hacer rotación externa del brazo. Consiste en: 1. Los movimientos del hombro son normales. y ello mantenido durante 10 a 15 minutos. Desconfíe al detectar un chasquido fuerte y violento en el momento de la reducción: puede no ser sino que la manifestación del desplazamiento de la cabeza de una posición a otra: subglenoídea y subclavicular a subcoracoídea y vice versa.Maniobra de Kocher Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayector ia inversa a la que describió al luxarse. a través de la brecha articular. se verá que con la tracción. Manteniendo la tracción. con esto se desplaza la cabeza humeral hacia afuera y la enfrenta a la glenoides y la deja frente a la brecha capsular. el mismo camino que siguió al luxarse. 267 . firme y sostenida. hasta llegar a los 80° (casi al plano de la camilla). 3. ni trae consigo ningún riesgo. Rotar el brazo hacia adentro (circunducción) y colocar la mano del enfermo sobre el hombro del lado opuesto. Técnica de Stimson Muy poco usada entre nosotros. y ahora es posible palparla bajo el acromion. a tal extremo que es la maniobra más adecuada para reducir la luxa ción sin recurrir a la anestesia general. desaparece la cabeza en el surco deltopectoral. Siempre manteniendo la tracción y la rotación externa. llevar el codo hacia adentro (aducción del brazo) y adelante. Técnica 1. que no implica desarrollo de una técnica complicada. 5. 3. en sentido inverso. Es un procedimiento fácil. 2. Suaves movimientos de rotación interna y externa. si hay fuerte contractura muscular. rotación externa. ello lo hace apto para ser realizado en casos de mucha emergencia o cuando el operador carezca de expedición con las técnicas anteriormente mencionadas. en forma muy suave. Tracción sostenida.

Procedimiento post-reducción La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento. y que no haya compromiso vascular (pulso radial. No se autoriza la práctica de actividades deportivas. de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.por escrito&endash. Tratamiento Inmovilización en yeso tóraco -braquial con miembro en abducción de 90° (horizontal). antes de los dos a tres meses. 268 . su margen de capacidad para soportar tracción es muy limitada. de esf uerzo físico. que se debe ma ntener por 10 a 15 días. pero el período de recuperación es lo suficientemente dilat ado como para permitir una atrofia progresiva del músculo deltoides. temperatura y color de los tegumentos de la mano. al enfermo o a sus familiares. atléticas. el más sensible a la inactividad. Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad. de la complicación. dependiendo de la magnitud del daño. El diagnóstico debe ser realizado de inmediato. La lesión generalmente es transitoria. Inmovilización del hombro. que es. y siendo relativamente corto. entre todos. para iniciar ejercicios activos del hombro y codo. La lesión está provocada por elongación del nervio que circunscribe muy estrecha mente el cuello del húmero. El vendaje Velpeau es una buena inmovilización. Informe de inmediato &endash. ausencia de dolor muscular por isquemia). y en lo posible con confirmación electromiográfica. COMPLICACIONES Lesión del nervio circunflejo Quizás sea la más frecuente de todas las complicaciones. que dan por cumplir los siguientes procedimientos: Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo. Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. por estudios electromiográficos se ha llegado a determinar que en no menos de 30% de los casos es posible detectar algún daño del nervio. controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día.

Control periódico. se inmoviliza con un Velpeau por espacio de tres a cuatro semanas.Se retira la parte dorsal del segmento braquial y antebraquial del yeso. Tratamiento Fracturas del tipo I: reducida la luxación. 269 . con el objeto de evitar la atrofia por desuso. El troquíter está retraído por acción muscular y ahora se ubica bajo el acromion. hay un espacio que separa ambas superficies de fractura. aconseja imperativamente el traslado de inmediato a un servicio de la especialidad. El troquíter se desprende de la cabeza y no la sigue en su desplazamiento. se controla la posición del troquíter. En relación a la posición en que éste queda. Fisioterapia: masaje muscular. Se retira el yeso sólo cuando haya habido suficiente recuperación del deltoides. Se invita al enfermo a realizar esfuerzo muscular con el deltoides. estimulación eléctrica. es posible la fractura por arrancamiento del troquíter. se distinguen tres tipos: El troquíter ha seguido a la cabeza en su desplazamiento y se mantiene en su sitio en forma estable. si no hay desplazamiento. de tal modo que sea capaz de sostener el brazo elevado sobre la horizontal. se inmoviliza el hombro en abducción mediante un yeso to racobraquial. Fracturas de tipo II: si después de la reducción de la luxación persiste el desplazamiento axial del troquíter. Esta indicación es válida especialmente en pacientes jóvenes. La comprobación del médico tratante de la existencia de c ualquiera de las complicaciones descrita. Fractura del troquíter Pasados los 40 a 45 años. Quedan prohibidas las actividades atléticas o deportivas por espacio de tres a cuatro meses. Fracturas tipo III: el troquíter no se ubica en su posición anatómica y requerirá de una reducción quirúrgica y fijación. La resolución de las complicaciones es de la exclusiva responsabilidad del especialista.

fractura de fémur. El contacto es tan hermético. la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propuls a la cabeza femoral axialmente hacia atrás. El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación. directamente sobre la cápsula. La cabeza femoral está introducida enter amente en el interior del cótilo. teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el 270 . que se genera dentro de la cavidad articulación un verdadero vacío entre las superficies articulares. No es rara la concomitancia con fractura de pelvis. la cabeza femoral está apoyando en una amplia extensión. allí puede ser contundido directamente por la cabeza femoral en su desplazamiento posterior. Son dos los mecanismos productores de esta luxación: Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro. Si además el muslo así flectado. Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo. Si la cadera está flectada a 90°. sin apoyo acetabular. nutricios del cuello y cabeza del fémur. de adelante atrás contra la rodilla. recibe un impacto directo y violento. Los vasos arteriales. Los ligamentos anteriores. Por atrás la cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos. traumatismo craneano. contusión abdominal. el desgarro de ella en la luxación de la articulación. etc. discurren en el espesor de la cápsula articular. refuerzan la cápsula por delante. ETIOPATOGENIA Siempre es el resultado de un traumatismo muy violento.LUXACION TRAUMATICA DE LA CADERA Para comprender correctamente la clínica referente al tema.. con una gran energía. instantaneidad. prácticamente toda la cabeza del fémur ap oya sobre la cápsula posterior. lo cual no debe pasar inadvertido. muy poderosos. en que el acompañante del chofer. deben ser recordados los siguientes hechos anatómicos: La cadera constituye una gran articulación. sumada al rodete de ampliación. quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea). El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la articulación. "a presión". la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular. dotada de una amplia y extensa gama de movimientos. La cavidad cotiloídea. se encuentra en posición de aducción (cruzado sobre el otro). el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes q ue es necesario tener presentes y buscarlas en todos los casos. de costilla. compromete en tal grado la vascularización de la cabeza que puede determinar su necrosis por avascula ridad. están siempre presentes la velocidad. es muy profunda y alo ja en su totalidad a la cabeza femoral.

el enfermo se encuentra agachado. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo. o por encima del cótilo (pos ición ilíaca). Figura 44 (a) Luxación posterior de la cadera. Otros mecanismos ya muy raros. cambiando a la posición ilíaca. sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz). murallas que se desploman. 271 . constituida. o la aducción exagerada con rotación interna. En ambos casos el mecanismo es similar: el fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la articulación. en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina. En general las dos primeras posiciones son transitorias. a nivel de él (posición retrocotiloídea). con sus caderas flectadas. techo de una casa. en esta posición. por la contractura de los músculos pelvitroncantéreos. La cabeza femoral se encuentra por delante del cótilo. lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada). (b) Luxación anterior de la cadera.tablero de los instrumentos. por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja cotiloídea. como ocurre con frecuencia. la más frecuente. la luxación es aún más fácil si. La cabeza femoral se encuentra por detrás del cótilo. VARIEDADES Hay dos modalidades (Figura 44) : Luxación posterior: sin duda que en la inmensa mayoría son posteriores con respecto al cótilo. producida por un mecanismo de rot ación externa y abducción forzadas y máximas. etc. los constituyen la abducción exagerada con rotación externa máxima. En el otro mecanismo. pudiendo la cabeza quedar alojada por debajo del nivel del cótilo (posición isquiática). Luxación anterior: extraordinariamente rara. sobre el agujero obturador.

Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino -crural o en la región obturatriz. En la inmensa mayoría de los casos la imagen radiográfica muestra claramente cómo la cabeza femoral está fuera del cótilo y así el diagnóstico es evidente. contra la cadera flectada. que es muy típica: 1. Miembro más corto. Luxación anterior: da una sintomatología inversa. Una línea vertical bajada desde el borde externo del cótilo. La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos. . muy bien centrada. fractura del reborde cotiloídeo. Miembro inferior más largo. considerando que la cabeza femoral luxada se encuentra en un plano anterior al cótilo. que la radiografía frontal puede inducir fácilmente a engaño al mostrarla coincidiendo exactamente sobre la imagen del cótilo. en posición antero posterior y lateral. idealmente debiera tomarse una radiografía antes de la reducción. Posición viciosa del muslo. El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado (línea de Rose-Nelaton). con tal precisión. sea porque la técnica radiográfica ha sido inadecuada.SINTOMAS Y DIAGNOSTICO Luxación posterior: los signos son característicos y el diagnóstico e s. b. cua lquier desnivel entre ambas secciones (cervical y obturatriz) indica la posibilidad cierta de que la cabeza está luxada. no tanto para hacer el diagnóstico. g. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. que casi siempre es evidente al examen clínico. 2. 3. Radiografía de la cadera supuestamente luxada. fácil: a. Hombre adulto joven. a. d. f. e. Miembro inferior abducido y rotado al externo. como por mala interpretación de hechos evidentes. Pero no son excep cionales los casos en que la cabeza desplazada hacia atrás se ubica justamente detrás del cótilo. b. Traumatismo violento. en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo largo del fémur. Rotado al interno. c. 272 . Condiciones que debe cumplir e l examen radiográfico y normas de interpretación: se puede cometer errores groseros en el diagnóstico. Radiografía de pelvis. c. El examen de ciertos hechos de semiología radiológica permite hacer el diagnóstico correcto. en general. como para verificar si hay o no. Dolor en la raíz del muslo. Impotencia funcional total. Cuadro radiográfico Frente a la sospecha o evidencia clínica de una luxación d e cadera. El arco cérvico-obturatriz (arco de Shenton) debe ser continuo. lo cual es muy difícil de detectar dadas las circunstancias. Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al externo. Muslo aducido.

En la cadera de un adulto. transesquelética (6 a 8 kg de peso). Cómo sigue el tratamiento Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días. Observe la imagen del troc ánter menor. se enfrenta al cótilo y bruscamente se introduce en su interior. 3. La cabeza femoral luxada aparece más pequeña. 2. aplastando la pelvis contra el suelo. no hay dudas: la cadera está luxada. La cabeza femoral. debe emplear una tracción continua. sostenidamente y sin violencia. significa que es inestable. luego movilización activa. Si en estas circunstancias. Si las circunstancias son tales que no disponga de un estudio radiográfico. 6. sobre una colchoneta o frazadas dobladas.Sin embargo. Enfermo acostado en el suelo. tiene dos posibilidades: Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo. al estar más próxima a la placa radiográfica. por extrema que sea la rotación interna. La contractura muscular. Repita la maniobra. El médico flecta la cadera luxada de modo que el muslo quede vertical. tracciona hacia el zenit. en la medida que van transcurriendo las horas. Si la luxación es estable. si la articulación se luxa. el trocánter menor ha desaparecido. Compare el diámetro de la cabeza femoral lado sano con la del lado supuestamente luxado. se constituye en un obstáculo formidable para conseguir la reducción. aun cuando el arco de Shenton se muestre perfectamente nivelado. El médico coge con sus dos manos la cara posterior de la pierna. 4. apoyándose sobre las espinas ilíacas. empuje el muslo contra la cadera. muy probablemente por fractura de la ceja cotiloídea posterior. El procedimiento de reducción suele ser difícil de realizar pero de todos modos debe ser intentado: 1. transcurridos algunos días. puede quedar sin yeso ni tracción. TRATAMIENTO Como en todas las luxaciones. Cadera inmóvil por dos a tres semanas. el trocánter menor no desaparece del todo en el borde interno del cuello femoral. Proceda a la reducción aun sin la confirmación radiográfica. si en esta circunstancia la articulación se vuelve a luxar. compruebe que la luxación está reducida. Un ayudante se carga con todo su peso. Compruebe que la reducción conseguida sea estable. la reducción ortopédica puede llegar a ser imposible. asciende. la rodilla flectada (90°) y el pie entre las rodillas del operador. la tentativa de reduc ción debe ser inmediata. la cabeza puede estar luxada. en forma suave. significa que o no se redujo o es inestable. Vuelva a reducir y obligadamente debe fijar la articulación con yeso pelpipédico con el miembro abducido o bien. 7. 5. 273 . Anestesia general profunda con relajación muscular. que está detrás del cótilo. que va siendo muy poderosa. bajo el hueco poplíteo y con fuerza. las dificultades en la reducción se van haciendo mayores.

con yeso pelvipédico. Exija buenas radiografías en proyección anteroposterior. La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo. No es infrecuente que el daño neurológico comprometa sólo o predominantemente a la rama del ciático poplíteo externo (Figura 45). lateral y axial (Lauenstein). Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado. El enfermo debe ser trasladado. Controle radiográficamente la reducción de la luxación y examine cuidadosamente la imagen para eliminar malas interpretaciones.Puede colocar bota corta en rotación interna moderada. lo desplaza fuertemente 274 . Compromiso del nervio ciático Es una complicación poco frecuente y está provocada por la contusión del nervio por la cabeza femoral desplazada hacia atrás. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura. Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días. a un servicio de traumatología. En su la cabeza femoral se del nervio ciático. En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días. la cadera. si hay fractura del reborde cotiloídeo. si ello es factible. debe ser reducido quirúrgicamente. Figura 45 Luxación posterior de desplazamiento posterior precipita sobre el tronco contunde. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología. tracciona y lo hacia el plano posterior. COMPLICACIONES DE LA LUX ACION DE CADERA Fractura del reborde posterior del cótilo Esta fractura es la causa de que la luxación sea inestable.

y estos signos pueden aparecer meses y aun años después de la reducción de la luxación. áreas más densas. sin que haya habido ninguno de los factores agravantes mencionados. Ello aconseja ser muy cauteloso al informar el alta de estos enfermos (accidente del trabajo. 275 . desmoronamiento y finalmente destrucción total de la cabeza femoral. Radiográficamente Disminución de la amplitud del espacio articular. La magnitud del daño de partes blandas peri -articulares (cápsula.). especialmente los de rotación interna y externa y de abducción de la cadera. en estas circunstancias es p rudente dejar expresa constancia en el informe de alta. aspectos microquísticos. zonas osteolíticas. de la posibilidad que esta gravísima complicación pueda manifestarse clínica y radiográficamente hasta 2 a 3 años después del accidente. limitación d e los movimientos. se corre el riesgo inevitable de una necrosis parcial o total de la cabeza femoral. Junto con el desgarro ocurrido en el momento de la luxación. Síntomas y diagnóstico de la necrosis avascular de la cabeza femoral La precocidad con que se manifiestan los síntomas y signos. que llegan a ella a través de la cápsula articular. ligamentos. son otros tantos factores de riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral. Borramiento de la nitidez del contorno de la cabeza femoral. intervenciones quirúrgicas para practicar osteosíntesis de fractura cotiloídea. si el daño vascular es suficientemente importante. son mayores las posibilidades de una lesión vascular irreparable. osteolisis progresiva del cuadrante superior.La recuperación suele ser muy larga y el enfermo d ebe ser protegido de la atrofia muscular y mala posiciones del pie por la parálisis de los músculos comprometidos (peroneos y tibial anterior). Aplanamiento. Resulta útil el uso de una férula de yeso. etc. Sin embargo. Necrosis parcial o total de la cabeza femoral Quizás sea la complicación más frecuente y más grave. la falta de una adecuada inmovilización prolongada post -reducción. depende de la magnitud del daño vascular y de la extensión de la necrosis. claudicación. Alteraciones progresivas de la trama ósea de la cabeza femoral: zonas hipercalcificadas. Ocurre como consecuencia de una lesión de los vasos nutricios de la cabeza femoral. Está comprobado que mientras más demore la redu cción de la luxación. hay desgarro de los vasos nutricios. Síntomas Dolor articular progresivo. almohadillada para prevenir posiciones viciosas del pie y dedos. por ejemplo). es una de las razones que hace obligatoria la reducción precoz de la luxación. la complicación pue de presentarse.

Retracción capsular. Se minimiza el riesgo de esta complicación. Debe saberse que la intervención quirúrgica destinada a resolver esta situación constituye una operac ión formidable. que fijan férreamente al extremo del fémur en su posición luxada. con la reducción precoz. Generalmente el cuadro se resuelve quirúrgicamente: operación de Camera. éste debe cumplir determinados requisitos técnicos que deben ser conocidos del médico tratante y exigidos al médico radiólogo. No son infrecuentes los errores de interpretación diagnóstica. y a veces menos. restos de cápsula. SEMIOLOGIA RADIOLOGICA DE LA CADERA NORMAL Cualquiera sea la naturaleza de la patología de la cadera que necesita de un examen iconográfico. sólo por el hecho que determinados detalles técnicos no fueron cumplidos o fueron mal interpretados. calcificada. corriendo el riesgo de provocar la fractura del cuello del fémur. llena de riesgos y que debe ser realizada sólo por especialistas extremadamente competentes. artrodesis o artroplastías. conformando en su conjunto una sola masa fibrosa. 276 . Relleno de la cavidad cotiloídea con un hematoma en organización. osteotomí as de centraje. El enfermo debe ser enviado al especialista. Luxación inveterada Después de un plazo de una semana. Miositis osificante Corresponde a la calcificación y aun osificación de hematomas no reabsorbidos en el contorno de la articulación luxada y reducida. tomografía axial computada. Los intentos de reducir ortopédicamente la luxación en estas condiciones van seguidos del fracaso. adherida a los planos óseos y musculares vecinos. El enfermo debe ser informado de inmediato de su situación y enviado al especialista. Causas Cicatrización con fibrosis de la cápsula articular desg arrada. envuelto todo ello por el hematoma de las masas musculares. densa. Adherencia de la cabeza. La situación es progresiva e irreversible.Cintigrafía ósea. la inmovilización correcta durante un plazo adecuado (1 a 2 meses). la articulación se va haciendo irreductible. Retracción invencible de los potentes músculos pelpi -trocantéreos.

De excelente calidad técnica. La línea vertical perpendicular a la línea bicrestal. El ancho de ambas alas ilíacas debe ser igual. La prolongación de la línea vertical que une las apófisis espinosas. Bien enfocada en la zona de estudio. Si se requiere examinarlo en toda su longitud. si el estudio lo acons eja (Proyección de Lauenstein). Compare cuidadosamente todos los elementos constitutivos de la imagen de ambas caderas. El trocanter menor en esta proyección. debe dejar por dentro toda la cabeza femoral. Es una buena medida clínica consultar con el radiólogo sobre la conveniencia de estudios complementarios y la técnica a seguir. Ambos agujeros obturadores deben ser iguales y simétricos Detalles semiológicos de la cadera normal Ambas articulaciones deben ser iguales en posición. correctamente tomada. es decir. los detalles semio -lógicos posibles de obtener son: Línea bicrestal horizontal. tamaño. densi dad ósea. 277 . el trocanter menor se asoma en una pequeña proporción en el borde interno de la región metafisiaria del extremo superior del fémur (cálcar). apenas sobresale del reborde interno de la metáfisis (cálcar). Radiografía de la cadera en estudio. Mientras más finos sean los detalles que usted desee buscar y conocer. La vertical bajada desde el reborde externo de la ceja cotiloídea. más estrictas deben ser las exigencias impuestas al examen. En una radiografía de pelvis normal. debe coincidir con la sífisis pubiana. Sin gases ni contenido intestinal. En la radiografía de la cadera tomada en posición normal.Debe exigirse: Radiografía de pelvis. bajada desde la apófisis espinosa de la quinta lumbar. pero orientado en forma oblícua a la placa. con el pie al zenit. sin rotación interna ni externa. Bien nivelada. Se solicitan proyecciones o posiciones especiales. se solicita la radiografía con cadera rotada al interno. debe caer en la sínfisis pubiana. etc. El cuello femoral se ve en toda su extensión. El arco de Shenton dibuja una línea perfectamente curva e ininterrumpida. en posición normal (pie al zenit).

no sólo por la configuración de sus superficies articulares que encajan muy estrechamente una con otra. SINTOMATOLOGIA Con el antecedente de una violenta caída de bruces o de espaldas. el nervio mediano y la arteria braquial. pueden llevar a resultados ca tastróficos. la cabeza del radio. MECANISMO DE LUXACION Ocurre en una caída de bruces con fuerte apoyo de la mano contra el suelo. Ellas no sólo implican un nuevo elemento de mal pronóstico. con el codo extendido. puede ser lateral interno. 278 . por ello debe considerarse de inmediato la posibilidad. externo o anterior. y ello es especialmente cierto en los niños. hacia el plano posterior. es inevitable el desgarro completo de cápsula y ligamentos articulares. El desplazamiento del cúbito y radio. el codo flectado soporta un muy fuerte impacto del peso del cuerpo que con violencia se precipita al s uelo. el cóndilo humeral o el olecranón. puede igualmente hacer saltar los extremos del cúbito y radio. la articulación está cubierta en su cara anterior por el m úsculo braquial anterior. el enfermo llega con: Dolor intenso en torno al codo. y por detrás y adentro por el nervio cubital. Todo ello acompañado de una hemorragia intensa que inunda todo el campo articular. Impotencia funcional absoluta para mover la arti culación. así como también de la masa del músculo braquial anterior. Con frecuencia existe además fracturas de la apófisis coronoides. son circunstancias que explican las dos graves complicaciones que con mayor frecuencia se presentan en el futuro de estos enfermos: la rigidez articular y la miositis osificante. Anatómicamente es una articulación muy estable. cuando ellos se producen. pero en la inmensa mayoría de los casos por razones de la anatomía articular y el mecanismo de producción del accid ente. Generalmente la magnitud del traumatismo es intensa. de fracturas adicionales. generalmente juntos. sino que además pueden constituirse en un importante impedime nto en las maniobras de reducción. es el desplazamiento posterior el más frecuente.LUXACION DE CODO Corresponde a la luxación más frecuente después de la del hombro. sino que además se encuentran muy firmemente contenidas por una fuerte cápsula articular y poderosos ligamentos laterales. muy f recuente. Aunque el compromiso arterial y neurológico sea poco frecuente. el hematoma profuso y el desgarro muscular. Cuando los segmentos proximales del cúbito y radio se luxan. apoyando la mano contra el suelo. Una caída de espaldas. La cicatriz que ello lleva implícito.

el vértice del olecranón se desplaza p or encima de la línea que une el epicóndilo y la epitróclea. En toda circunstancia. 2. 3. Tracción suave pero mantenida en el eje del miembro superior.. antes de iniciar ninguna maniobra reductiva. según sea el tipo de desplazamiento lateral de cúbito sobre el húmero. Deformación del eje anterior del brazo -antebrazo que se desplaza hacia afuera o hacia adentro de la línea axial. control de buena función arterial. Deformación del eje lateral de la articulación: desplazamiento posterior del macizo olecraneano. aun con reducción estable. También en ocasiones excepcionales. Si no se logra reducir la luxación o si ésta es inestable. o Fracturas de la cabeza del radio. las posibilidades son: o Desprendimiento de la epitróclea que se desplaza y se introduce entre las superficies articulares. cuando la reducción se ha conseguido. 279 . Se comprueba si la reducción es estable. sólo procede en casos excepcionales. procedería el uso de hip nóticos endovenosos (Dormonid). se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranón se encaja en la cara articular del húmero. generalmente se requiere de una contra-tracción. cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra. Dimecaína. del olecranón o de la epitróclea que se ha desplazado introduciéndose en el interior de la cavidad articular. ESTUDIO RADIOLOGICO Es imperioso. enfermos tranquilos y fuertemente sedados. Anestesia general. de la epitróclea o epicóndilo. Se debe investigar. la radiografía post -reducción es obligatoria. La anestesia local. en ese momento.Aumento de volumen global del codo. que se encuentra muy prominente en la cara posterior de la articulación. y si la hay. Comprobación de que hay indemnidad de la función motora y sensitiva de antebrazo y mano. si hay signos de compromiso arterial o neurológico. REDUCCION 1. etc. La posición de los fragmentos comprueba la existencia de la luxación. no debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio. en luxaciones muy recientes. Manteniendo la tracción. se flecta con suavidad el antebrazo. Salvo situaciones excepcionales. infiltrando todo el macizo de la articulación con Novocaína.

Se constituye en una lesión grave: Es una lesión traumática extremadamente intensa. Hay que considerar que cualquier error en esta etapa del tratamiento amenaza con un desastre. 1. Control radiográfico a las dos semanas de iniciada la movilización. masajes. lo que significa elevar el riesgo de rigidez. ojalá todos los días o 2 veces a la semana. h asta la muñeca. 2. se vigila el que realice movilización activa de hombro. En casi todos los casos la fractura no constituye un impedimento para terminar el tratamiento como si se tratara de una luxación simple. sesiones de extensión o flexión forzada del codo. Prohibidos en forma imperiosa los movimientos pasivos. La inmovilización se mantiene por un plazo de 10 a 15 días. 4 a 6 veces al día. el daño articular será peor. lentamente progresivas en el curso de los días. Obliga a mantener la inmovilización del codo por un período más largo. Vendaje de la férula con suave venda elástica. seguidas de aplicaciones de calor local. Se repiten los movimientos de flexión y extensión. En el niño se debe ser muy cauteloso antes de tomar una determinación terapéutica. En la medida que la lesión ósea sea más importante. muñeca y dedos. Retirado el yeso se inicia un período extraordinariamente delicado en el tratamiento. El enfermo debe ser controlado estre chamente. mientras se mantiene la inmovilización.Inmovilización Férula de yeso posterior que incluye brazo. El control clínico debe mantenerse hasta el total restablecimiento de la movilidad articular. con evidente destrucción de partes blandas peri-articulares. Colgar el miembro superior con collar sujeto al cuello. La excepción radica en grandes desprendimientos de la 280 . hasta los 90°. por 10 minutos cada vez. se repite a los 30 y 45 días para descartar la iniciación de la miositis osificante. COMPLICACIONES DE LA LUXACION DE CODO Fracturas asociadas Se presentan en un tercio de los casos. 3. Se indica movilizaciones activas. el tratamiento se complica hasta llegar al extremo de tener que solucionar el problema en forma quirúrgica. Ello lleva indefectiblemente a la miositis osificante y a la rigidez definitiva de la articulación. el enfermo debe ser controlado por lo menos cada 7 días. etc. especialmente en los niños. Codo flexionado tanto cuanto lo permita el edema del codo.

Se prolongará el tiempo de inmovilización en 1 a 2 semanas. y se extremarán los cuidados en el período de rehabilitación funcional. la miositis osificante puede llegar a producirse en forma inevitable. 281 . violentas. sino que llega a la osificación. Ninguna de las circunstancias indicadas obligan a una intervención precoz. por la magnitud de las lesiones de partes blandas. Complicada de fracturas concomitantes. Miositis osificante Corresponde a un proceso metaplásico que compromete las partes blandas destruidas en torno al codo. la mayoría de las fracturas asociadas a la luxación no requieren de un tratamiento quirúrgico y así. Sobre todo. En el adulto las lesiones óseas crean problemas complejos. Luxaciones que obligan a reducciones quirúrgicas. y a la hemorragia consiguiente. La indicación será quirúrgica sólo cuando el proceso inflamatorio haya desaparecido. Sin embargo. especialmente desgarros musculares. deben hacer sospechar la complicación. El proceso cicatricial no se constituye en tejido fibroso. como debiera. en el tejido mesenquemático se induce una derivación de la célula histiocita ria a una forma osteoblástica. con desplazamiento intra -articular o separados de su sitio. que obliga a la resección de la cúpula radial. que obligan a practicar nuevas reducciones. por un determinismo celular poco conocido. El procedimiento quirúrgico es exclusivo del especialista. ligamento -capsulares. De allí que la masa cicatricial no sólo calcifica.epitróclea. con gran destrucción de cabeza del radio. con movimientos pasivos y forzados de flexión y extensión del codo. Luxaciones inestables. El procedimiento debe diferirse hasta que los fenómenos inflamatorios lleguen a su término. la norma terapéutica debiera ser similar a la empleada en la luxación simple. A pesar de que no exista ninguna de las circunstancias señaladas. advertir esta eventualidad al enfermo o a sus familiares. y a pesar de que el tratamiento fue llevado en forma correcta. En la mayoría de los casos se produce en: Luxaciones con gran destrozo de partes blandas. o fracturas con gran desplazamiento de olecranón. no hay urgencia en la intervención. e idealmente informarlo por escrito. maniobras de rehabilitación de la función del codo realizadas en forma precoz. Dificultad progresiva para movilizar el codo y "empastamiento" de partes blandas. hay depósito de sales de calcio y. Serán de indicación quirúrgica aquéllas fracturas con gran desprendimiento y desplazamiento de la epitróclea. de la hemorragia y del prolongado tiempo de inmovilización. Por ello es una buena medida de p rudencia.

debe ser derivado a un servicio de la especialidad. Favorecer la movilidad pasiva en forma oportuna y delicada. por ello el médico tratante actúa con inteligente prudencia. se deben extremar los cuidados de la recuperación funcional y el control del enfermo debe ser riguroso. Descubierto el cuadro de la miositis osificante. Ello puede significar 2 a 3 meses de paciente tratamiento. considerando que muchas de las causales son propias de la luxación misma y por ello. Los ejercicios activos deben continuarse hasta lograr la mejor recuperación posible. Transcurridos 6 a 12 meses de finalizado el tratamiento. ya constituidas. inestabilidad. a las 3 ó 4 semanas de reducida la luxación. puede plantearse la resección quirúrgica. cuando informa al enfermo y a su familia. Está contraindicada en este período la remoción quirúrgica del proceso osificante. Pero también hay causales determinadas por el procedimiento ter apéutico mismo: Reducción lo más precozmente posible de la luxación. sobre todo en su cara anterior (braquial anterior). han logrado disminuir en forma apreciable su incide ncia. compromiso vascular o nervioso. así como de su tratamiento. Evitar movilizaciones activas. y éstas interfieren en el movimiento del codo. como método de recuperar la función perdida. Manejo incruento de las maniobras de reducción. antes de la posible incidencia de la complicación y su evolución. y progresa en extensión e intensidad cálcica por unos 3 ó 4 meses en que termina el proceso de "maduración". 282 .La imagen radiográfica muestra la sombra calcificada en torno al codo. Aun cuando el mejor conocimiento de esta patología. Tratamiento Son las actitudes preventivas las que se imponen frente a esta grave complicación. son casi inevitables. ningún enfermo puede considerarse libre de esta complicación. miositis osificante. La luxación del codo que presenta complicaciones como: irreductibili dad. si existen masas calcificadas u osificadas. fracturas de los extremos óseos.

SEGUNDA SECCION PATOLOGIA ORTOPEDICA 283 .

Cervicoalgias y cervicobraquialg ias IV. Espondilolistesis X. Lumbociática III. Artrosis de cadera VI. Lumbago II. Artrosis V. Luxación congénita de cadera 284 . Patología ortopédica del pie XI. Escoliosis IX. Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide VIII. Tratamiento quirúrgico de la artrosis de rodilla VII.TEMAS I.

mejor. infiltraciones. se acompaña de contractura muscular paravertebral y rigidez vertebral. dejando lapsos sin dolor. d ando cada especialista un énfasis diferente a estas diversas causas. e Inglaterra. Otra forma del lumbago agudo es el hiperagudo. producto del lumbago. El dolor lumbar se presenta habitualmente desde la segunda década de la vida hasta la senectud. los países e instituciones de salud.UU. analgésicos endovenosos continuos. con diferentes formas y diferentes causas. ya que existen múltipl es causas que lo producen. CLASIFICACION Los lumbagos se pueden clasificar de variadas maneras. afectando en especial a hombres y mujeres en plena producción laboral y económica. de aparición brusca e intensa. 285 . Se calcula en un billón de dólares el costo anual en EE. como EE. ya que es una de las causas que mayor ausentismo laboral produce. Estadísticas chilenas y de otros países. que la ha obligado a consultar al médico. con o sin tratamiento médico.UU.LUMBAGO Lumbago significa sólo "dolor lumbar". que se inicia bruscamente. Lumbago agudo b. ubicándose inmediatamente detrás de patologías tan frecuentes como la gripe o enfermedades altas del tracto respiratorio. Provoca incapacidad parcial o total. anestesia peridu ral. una crisis de dolor lumbar. no hay compromiso neurológico y se recupera en la g ran mayoría de los casos en menos de 15 días. Este cuadro constituye un problema social y económico para las personas. También se denomina lumbalgia o. Según la característica del dolor a. Puede repetirse varias veces con las mismas características. Esto hace que se postule una infinidad de etiologías para explicar la causa del lumbago. provoca incapacidad absoluta y obliga muchas veces a hospitalizar a los enfermos en forma urgente y tratarlos con medidas muy agresivas: opiáceos. con gran intensidad del dolor. etc. Lumbago crónico a. "síndrome de dolor lumbar". Lumbago agudo Es un dolor lumbar. conformando una variante denominada "lumbago agudo recidivante". muestran enormes gastos por concepto de licencias médicas. un 80% de la población ha presentado. atendiendo a algún aspecto relevante de su clínica. al menos. En general. Entre los 18 y 45 años de edad. en relación a un esfuerzo importante.

capsula. la hiperlordosis lumbar produce compresión del ligamento amaril lo. muchas veces sin causa conocida. interespinoso y supraespinoso. No está probado que todas la estructuras anatómicas sean capaces de transmitir esta sobrecarga como para que el encéfalo las transforme en sensaci ón dolorosa. La sobrecarga produce dolor en aquellas estructuras capaces de percibir esta sensación. provocando sobrecarga en las articulacion es apofisiarias. Lumbago con columna enferma. Lumbago secundario a una enfermedad general. Lumbago crónico Se caracteriza por dolor en la región lumbar. Lumbago con columna sana Son la gran mayoría. neurólogos. Es muy importante saber que no se ha demostrado que el disco sea el sitio de producción del dolor: se sospecha que sólo la parte posterior del anillo discal podría percibir cambios que despiertan dolor. reumatólogos. causando inflamación articular a nivel sinovial o capsular. familiares. un recorrido aferente. b. que produce el lumbago agudo o lumbago facetario agudo. Lumbago de causa extrarraquídea. llegando a veces a luxarse el ligamento interespinoso. metabólicas. Lumbago con columna sana (lumbagos mecánicos o por sobreca rga). las discopatías no son causa por si mismas de dolor lumbar (más bien ellas son causa de dolor en tejidos vecinos por facilitar esta sobrecarga). infecciosas. en plexos venosos. en el fondo del saco radicular. alteraciones de la columna. al estar sobrecargadas. periostio). Según la etiología Existen varios tipos de lumbago. periostio y articulación apofisiaria (sinovial. terapeuta ocupacional. por lo tanto. etc. responden con dolor. o condicionando impacto facetario. etc. psiquiatras asistente social.b. etc. patologías asociadas. a. posterior. Por el mismo mecanismo. 286 . De aquí es recogido por el nervio sinuvertebral (de Lushka) y el ramo primario posterior. kinesiólogo. tumorales. En muchos de estos casos es necesario un enfoque terapéutico multidisciplinario que compr ende médicos traumatólogos. del mesénquima. alteraciones psíquicas. que puede o no irradiarse al dorso y a los glúteos. c. Su causa casi siempre es la "sobrecarga" de estructuras sanas que. El estímulo que provoca el dolor es percibido por los receptores que se encuentran en el saco dural. Es de comienzo insidioso. laborales. en la grasa peridural. La discopatía produce disminución de altura del disco al perder la capacidad para retener agua. Para que el dolor se haga conciente. Se asocia a vicios posturales. d. amarillo. psicólogo. una interpretación central cortical y luego una ubicació n periférica. a. exce so de peso. fisiatra. inter y supraespinoso. en los ligamentos longitudinal anterior. el estímulo que lo produce debe tener un inicio.

Este grupo. comparado con el grupo anterior. representa la gr an mayoría de casos. aparece distal a l ganglio y. La sobrecarga. Lumbago con columna enferma Se observa en variadas patologías pero. Aquí s e elabora el dolor y da la característica diferente con que se presenta en cada persona. que se conecta con las motoneuronas del asta anterior. lo que determina la hiperlordosis. Artrosis: es muy frecuente en persona de la 6º y 7º década de la vida. En ellas. ya que la carga que debe transmitirse por la parte anterior (cuerpos vertebrales). lo que se relaciona con los músculos paravertebrales. y por la vía polisináptica internuncial. que son extremadamente dolorosas. donde da una rama superior e inferior que va a inervar el ligamento longitudinal posterior. lo hace por la parte posterior (arcos posteriores). el proceso inflamatorio compromete el aparato cápsulo-ligamentoso y las sinoviales. a través de la hiperlordosis. son menos frecuentes. unido con un ramo simpático. el primario posterior. produciendo dolor. como causa de dolor lumbar. El estímulo que va por la médula llega al tálamo y de allí a la corteza. Además. generando una verdadera peri -artritis y una sinovitis. La mayoría de los estudios radiográficos resultan normales. y sobrecarga las estructuras lumbares posteriores. sino a dirigir y permitir el movimiento. etc. con dolor lumbar en columna sana. lo que produciría la contractura muscular que se observa en el lumbago. b. El exceso de peso actúa a nivel lumbar. inervaría la cápsula articular y los ligamentos. En general. son pacientes jóvenes (20-40 años). se presenta como artosis de las articulaciones. La tensión nerviosa produce una contractura muscular mantenida. La carga en compresión explicaría la inflamación traumática de articulaciones y ligamentos del arco posterior y. periosteo. se refleja penetrando a través del agujero de conjunción al canal raquídeo. el dolor lumbar en una columna sana. Vicio postural: la hiperlordosis del vicio postural produce sobrecarga. se da en forma muy generalizada en el v icio postural. el músculo mismo se hace doloroso al estar contracturado en forma prolongada. que no está adaptada a soportar carga. 287 . Espondilolistesis y espondilolisis . igual que el vicio postural. amarillo e interespinoso. duramadre. en la segunda década de la vida. el abdomen globuloso arrastra la columna lumbar hacia ventral. que sobrecarga las estructuras óseas y blandas. por lo tanto. El dolor se inicia en personas jóvene s. Es poco frecuente. plexos venosos. la conducción sigue a través de la médula por el sistema ascendente anterolateral. lo que hay que reconocer para tener una conducta diagnóstica y terapéutica adecuada. En seguida.El nervio de Lushka forma parte de los nervios espinales. sobrepeso y tensión nerviosa. encontrando sólo hiperlordosis. Otro ramo nervioso. De modo que no hay correlación entre la clínica y la radiografía. dependiendo de la repercusión que el dolor tiene en la corteza cerebral de cada uno.

Existen muchos tipos de tumores que p roducen dolor lumbar. que produce dolor por fractura y microfractura (en sacro por ejemplo). Tumores: los tumores producen dolor. 288 . Escoliosis: en pacientes sobre 40 años. gripe. 1° Primarios Malignos Cordoma Mieloma Condrosarcoma Etc. Aquí tambien incluimos lesiones pseudotumorales. c. osteoporosis. Lumbago de causa extra raquí dea Ginecológica Urológica Hepatobiliar Pancreática Muscular (miositis) d. etc. Hay que pensar en ellos. en personas sobre los 60 años.Espondilolistesis degenerativa : habitualmente a nivel de L4 -L5. amigdalitis aguda. ya que en los pacientes más jóvenes habitualmente no produce dolor. especialmente cuando el dolor no cede en los plazos habituales. Lumbago secundario a una enfermedad general Artritis reumatoidea. gota. Artritis Reumatoidea y anquilopoyética . Benignos Osteoma osteoide Hemangioma Tumor de células gigantes Próstata Hipernefroma Mama 2° Metástasis 3° Tumores de Angioma cavernoso partes blandas 4° Enfermedad de Paget Pseudotumorales Osteopatías metabólicas: gota.

al diagnóstico clínico hay que agregar el estudio radiográfico. Mielografía: consiste en inyectar un medio de contraste intra -tecal para contrastar saco dural y raíces nerviosas. o largo rato en flexión lumbar. fracturas. como evitar permanecer largo tiempo de pie. Si el lumbago se produce en la segunda década de la vida o de la quinta en adelante. Se pueden agregar radiografías dinámicas. Tratamiento del lumbago agudo Comprende básicamente medidas sintomáticas y etiológicas. sentarse sin respaldo. Hay otras formas de evitar el lumbago en la vida diaria.DIAGNOSTICO En su gran mayoría es clínico y no requiere de elementos s ecundarios para su diagnóstico. posibles estenosis raquídeas o foraminales. etc. o nos puede mostrar la patología que está provocando el dolor. uso de taco alto. TAC (Tomografía Axial Computada) : los cortes transversales nos permiten ver el interior del canal raquídeo. el lumbago tiene claros signos y síntomas de sobrecarga. como defectos congénitos. así como otras lesiones que ocupen estos espacios dentro de la columna. corrigiendo el vicio postural y el stress. camas muy blandas. lo que justifica indicar tratamiento. inclinación en hiperextensión. Si no mejora en ese plazo.. como vicio postural. dependiendo de la intensidad del dolor. que puede ir desde reposo relativo hasta absoluto en cama. que son la mayoría. etc. la prevención es lo más importante. En pacientes de la tercera y cuarta década de la vida. oblicuas y planigrafías. evitando el sobrepeso. leva ntar pesos excesivos con los brazos estirados o sin flectar las rodillas y realizar esfuerzos por sobre su capacidad física. TRATAMIENTO En los lumbagos mecánicos por sobrecarga. Esto nos permite descartar la gran mayoría de las patologías de columna. obliga a prolongar el reposo y la pesquisa etiológica. stress. El principal elemento es el reposo. Cintigrafía ósea: especialmente indicada cuando se sospecha la existencia de metástasis esquélitica. recién se hacen exámenes radiográficos para descartar otras patologías. 289 . El estudio radiográfico: se inicia con la radiografía simple AP y lateral. exceso de peso. Los primeros días el tratamiento es habitualmente sintomático. Resonancia magnética: es importante para identificar masas blandas. Si a los 15 días no mejora. que ocupan lugar en el canal raquídeo o foraminal.. tumores. En la mayoría de los casos es suficiente el reposo por 72 a 96 horas. osteoporosis.

anti -inflamación y relajación muscular. enfermedades inflamatorias (discitis). es extraordinariamente beneficioso. de lo contrario es muy difícil la solución del dolor lumbar crónico. ya que el lumbago se acompaña de contractura muscular paravertebral y ésta por si misma produce mayor dolor. que puede presentarse en el ambiente laboral. quiste óseo aneurismático. la gran mayoría de los lumbagos agudos mejorarán en menos de 15 días si la causa es por sobrecarga. Con esta pauta terapéutica. Reeducación laboral. Esto puede ser muy beneficioso en el lumbago agudo. oral o inyectable. la movilización más precoz del paciente. son los tumores primarios y las metástasis. Se debe hacer énfasis en: Examen clínico y estudio de vicios posturales. en que el exceso de peso. Corsé. Calor local. Uso de fajas ortopédicas. El tratamiento del lumbago crónico es básicamente igual que el agudo. ultratermia). Mal de Pott). con anestésico local solo. por lo tanto se debe cortar el círculo vicioso de dolor. sólo para el momento agudo o de las recidivas. Relajante muscular es fundamental. Baja de peso cuando hay obesidad. Rehabilitación muscular y postural. Muy frecuente en estos ca sos es la presencia de sobrecarga. osteoma o steoide. deportivo o del hogar. contractura muscular y más dolor. granuloma eosinófilo. Los fenómenos depresivos aparecen con relativa frecuencia en el lumbago crónico y en el agudo recidivante. esguinces graves (deportes). etc. Tratamiento del lumbago crónico Aquí es fundamental precisar la causa y tratarla. que reporta así un bienestar extraordinario. Otras causas que deben ser estudiadas. tumores benignos y lesiones pseudotumorales. cojín eléctrico. Un número muy inferior de casos obedece a otras causas que no mejora n en este tiempo. o anestésico más corticoides.La causa más importante del lumbago agudo por su frecuencia es la sobrecarga. Cuando hay insatisfacción laboral se debe descubrir y tratar. Infiltración local. Cualquier forma de aplicar calor. produce analgesia. el vicio postural y el stress siguen siendo una de las causas más frecuentes y deben ser corregidas. hemangioma. como fracturas. a lo que se agrega la búsqueda de la causa. por lo tanto. pudiendo ser superficial (bolsa de agua caliente. bolsa de arena caliente) o profundo (ultrasonido. infecciones tumorales y pseudo-tumorales. Por eso el reposo es la medida terapéutica más importante y beneficiosa para su tratamiento. También son necesarios también en per sonas con stress mantenido. 290 . Sedantes: son importantes por la repercusión que tiene el dolor al provocar ansiedad y fenómenos depresivos. Al reposo se agrega analgésicos y anti -inflamatorios. infecciones (osteomielitis (estafilococo). que permite la inmovilización de la zona lumbar y.

o de la dueña de casa con problemas familiares y con fuerte componente depresivo. presentan múltiples causas que el paciente no reconoce (alteraciones psíquicas) o que el médico no es capaz de pesquisar. Por eso. los hay de fácil diagnóstico y tratamiento como el lumbago agudo del deportista.Muchos pacientes que padecen de dolor lumbar crónico. etiologías y tratamiento como el lumbago crónico del trabajador que busca una compensación económica o está huyendo de un trabajo insatisfactorio. muchos de estos pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinar io que comprenda profesionales médicos (clínicos y psiquiatras). y otros de d ifícil diagnóstico. En estos casos hay que saber jerarquizar los elementos del diagnóstico y del tratamiento y saber que hay algunos lumbagos que deben ser tratados por un equipo multidisciplinario en que el médico tratante es la cabeza visible del equipo. asistente laboral y psicólogo. asistente social. como en cualquier cuadro clínico. En el lumbago. 291 .

en el trayecto del foramen o a su salida. que limita o impide el deslizamiento de la raíz. con cuadros previos de dolor lumbar puro. Cuando se combinan fenómenos degenerativos y sobrecarga. Generalmente la hernia se produce en forma brusca en los jóvenes o lenta e insidiosamente en enfermos de mayor edad. fenómenos inflamatorios. pierde la capacidad de retener agua. o insidiosa. En la forma de aparición insidiosa de la hernia discal se produce un trasto rno del colágeno con degeneración progresiva del núcleo y del anillo. La lumbociática es un cuadro de relativa frecuencia. etc. Tiene la misma connotación que la cruralgia. en su parte posterior ante una sobrecarga exagerada. Cuando este disco vertebral está afecto a un proceso degenerativo. que es lo más habitual. traumatismos. También la compresión sobre los plexos venosos perirradiculares produce edema y liberación de neurotransmisores del dolor. perdiendo la capacidad de retener agua por alteración de los mucopolisacáridos. El anillo fibroso es más débil en la parte posterior. cuyo deslizamiento está impedido por la compresión. puede producirse protrusión del núcleo pulposo. ETIOPATOGENIA DE LA LESION DEL DISCO INTERVERTEBRAL El inicio brusco de la hernia se produce p or ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco. ETIOLOGiA Es producido por la compresión radicular. como tumores vertebrales. ya que es más delgado por presentar menos tejido entre las laminillas. Puede iniciarse en forma brusca. Pero la gran mayoría de las veces es la hernia del núcleo pulposo (90%) que comprime la raíz en la emergencia del saco. por la cual hace prominencia el núcleo pulposo. Existen muchas causas que pueden comprimir e impedir el deslizamiento de las raíces.LUMBOCIATICA Es el "dolor lumbar irradiado a lo largo del trayecto del nervio ciático". Lo que provoca finalmente el dolor es el estiramiento de las raíces nerviosas. es el trauma o sobrecarga el factor desencadenante en la aparición de la hernia. a ello se asocia el hecho que el ligamento longitudinal posterior se hace más angosto a nivel de L4-L5 y L5-S1 donde se produce el 96% de las hernias. en que el dolor se irradia a la cara anterior del muslo siguiendo el trayecto del nervio crural. se deshidrata y disminuye de espesor. Radiográficamente la imagen es similar: clínicamente 292 . Así.

si puede o no sacarse los zapatos y en qué forma lo hace y cómo es su marcha (si es rígida. especialmente si hay compromiso de la raíz L5. con todas aquellas maniobras que aumentan la presión intra -raquídea (maniobra de Valsalva). Más bien nota n tendencia a tropezar. lateral o medial. atrás o hacia un la do). Examen físico Debe observarse con cuida do con qué facilidad o dificultad el enfermo se saca la ropa. Cuando el anillo se rompe y el material del núcleo sale de su espacio. en la mayoría de los casos. distal. generando el sindrome facetario. Son datos de observación clínica de extraordinaria importancia y que reflejan el grado de conservación de la capacidad funcional o de equilibrio de todo su aparato locomotor y que se altera con rapidez en los sindromes de lumbalgia y de lumbociática. siguiendo el trayecto del ciático. sigue por la cara posterior de la na lga y muslo. la tos.hay dolor lumbar por alteración de la dinámica de las pequeñas articulaciones. el estornudo. con el tronco inclinado hacia adelante. Sin embargo. como ocurre en jóvenes o adultos jóvenes que han realizado un esfuerzo físico intenso. el síndrome se inicia con cuadros de lumbalgias que se han presentado ya en varias ocasiones con motivo de esfuerzos en que está comprometido la función de la columna vertebral. 293 . Los enfermos refieren con frecuencia que el dolor cede con el reposo. si puede o no flectar el tronco. Aumenta con el esfuerzo. o francamente anestesia a lo largo de la cara externa de la pierna y dorso del pie y dedos. al defecar. etc. En esta posición. se va intensificando progresivamente y en medio de una crisis de dolor lumbar intenso. pero tambien hay dolor radicular. se habla de hernia protruida. se habla de hernia extruida. Cuando el anillo discal está alterado y el núcleo se desplaza hacia atrás. haciendo p rocidencia. En el 60% de los casos el comienzo es insidioso. si este fragmento se separa se habla de hernia secuestrada. Estudio clínico El dolor es el síntoma capital que caracteriza este síndrome. que provoca una falta motora de los músculos flexores dorsales del pie. es decir. insegura. En estos casos. sin una lumbalgia previa. especialmente decúbito lateral. Puede haberse iniciado en forma brusca e intensa. que a su vez puede migra r hacia proximal. Tampoco es raro que todo el cuadro se inicie en la forma de un compromiso neurológico atenuado: parestesia bajo la rodilla. No es habitual que los enfermos relaten espontáneamente un déficit muscular. se atenúe o desaparezca.. se desencadena el cuadro de la ciática que identifica el síndrome. con caderas y rodillas flectadas (posición fetal). Se inicia en la región lumbar y se irradia a la región glútea. sin que éste anillo se rompa. quedando en una situación de laxitud que hace que el estímulo doloroso creado por la tensión. el dolor puede iniciarse en forma lev e. por la cara externa y posterior de pierna y pie hasta terminar en la punta de los dedos. la raíz comprometida relaja su tensión. brusco y en flexión de la columna (levantar un peso exagerado).

es decir una actitud asimétrica del tronco. con esto. La presión de las apófisis espinosas es dolorosa a nivel de la hernia y puede provocar irradiación dolorosa a la zona radicular que está comprometid a (signo del "timbre de Delitala"). por lo tanto. Lo mismo sucede al intentar caminar sobre l os talones. y observando si al flectar el tronco no hay aumento de esta distancia. se puede provocar la hiperpresión abdominal e intrarraquídea.Examen del enfermo de pie Se inicia el examen con el paciente desnudo y de pie. En esta posición. Es llamativo que las lumbociáticas que se originan en el 4º espacio y que comprometen por lo tanto la raíz L5. disminuir el dolor. con o sin irradiación ciática. es menor que lo normal (signo de Schober). hay asimetría en los pliegues e hipotrofia glútea a la palpación de ese lado. dan más frecuentemente escoliosis antálgica. o flexión anterior. que puede ser uni o bilateral. con el objeto de aliviar la tracción sobre la raíz comprometida y. El paciente en posición de pie tiene tendencia a descargar el peso sobre el lado sano y mantener el lado sintomático con la cadera y rodilla e n flexión y el pie en equino (flexión plantar). por lo tanto. La incapacidad o dificultad de caminar en la punta del pie revela compromiso de la raíz S1. se observará que el talón cae bruscamente. se acentuará el dolor lumbar y a veces se reproducirá el 294 . cuando la raíz afectada es L5 hay caída brusca del antepie (Steppage). Se puede encontrar desviación lateral del tronco (escoliosis antálgica). Si la compresión es de S1 y ha pasado un tiempo prolongado. Percusión A nivel lumbosacra provoca dolor profundo. limita en forma importante este movimiento y cualquier otro que movilice la región lumbosacra. Examen con el paciente sentado Se pueden repetir o comprobar los signos obtenidos con el paciente de pie. Esto se puede objetivar marcando dos puntos a una distancia conocida (por ejemplo 15 cm). o si lo hay. La flexión máxima cervical provoca o aumenta el dolor lumbar (signo de Neri). se aprecia menor volumen del glúteo mayor del lado afectado y. La columna está rígida a nivel lumbar. Esto junto a la contractura muscular. La inclinación lateral puede despertar o aumentar el dolor lumbar. Con esta misma inclinación anterior de l tronco se puede reproducir la irradiación del dolor en el trayecto del nervio ciático. Al intentar hacerlo en el lado afectado. intenso. haciendo que el paciente tosa en forma violenta. Palpación Se encuentra una intensa contractura muscular.

Este es el "signo de Tepe positivo". iniciando este deslizamiento a los 30 ó 40 grados de flexión de la cadera. lo que es bastante indicador de una compresión radicular. Normalmente la extremidad puede flectarse a 90º sin dificultad y sólo presentando leve tensión isquiotibial. Es la maniobra de Gowers-Bragard. se extiende la rodilla. pero se puede corroborar lo que se pesquisó. los que presionan el saco dural y las raíces. lo que a su vez produce aumento de presión intrarraquídea por aumento de la presión del líquido cefalorraquídeo y de los plexos venosos peridurales. el que se obtiene levantando el pie del lado sano. El dolor se pesquisa más frecuentemente a la salida del nervio en la escotadura ciática mayor. El signo tiene mayor valor aun si es contralateral. Normalmente. En decúbito prono el examen es molesto para el paciente. Aduciendo y rotando externamente la cadera se tensan las raíces L4 y L5. El signo más clásico y conocido es el que se consigue con la mani obra de "Lasègue". iniciándose éste ent re los 30º y 40º. Esto mismo lo puede relatar el paciente en la obtención de la anamnesis cuando estornuda. canal isquiotrocantéreo. hay que sospechar que puede tratarse de una ciática de causa extrarraquídea. lo que reproduce el dolor irradiado en el trayecto del ciático . es poco frecuente de encontrar. Cuando existe una ciatalgia sin que aparez can estos signos. ocluyendo boca y nariz. las raíces L5 y S1 se deslizan libremente hasta 1 cm. lo que hay que diferenciar del signo de Lasègue positivo. Examen con el paciente acostado (decúbito supino) Se debe hacer el examen con las rodillas flectadas y una almohada bajo la cabeza. para que este signo tenga valor en el diagnóstico de compresión radicular. en ese momento se flecta dorsalmente el pie en forma forzada.y despertando dolor en el lado enfermo. de modo que. y especialmente con Lasègue negativo. Es la maniobra de Valsalva. que está casi siempre presente. 295 . Una vez que la cadera está flectada a 90°. Existen variantes derivadas de la maniobra de Tepe: una de ellas es bajar la extremidad una vez obtenida la irradiación dolorosa hasta que el dolor cede. Dolores irradiados por sobre estos valores son de dudoso valor. debe cumplir esta característica. con el paciente de p ie o sentado y se encuentra dolor a la presión del trayecto del nervio ciático en más del 60% de los casos de hernia del núcleo pulposo. con lo que reaparecen nuevamente el dolor por elongación del nervio ciático. En la práctica médica cada vez que hay compromiso de L4 o L5 hay un Lasègue positivo. Naturalmente. El signo se obtiene levantando la extremidad afectada con la rodilla flectada. más aún si se obtiene cerca de los 90º. Aduciendo y rotando internamente la cadera se tensa la raíz S1. respira profundamente o hace esfuerzo para defecar. grita. Se consigue lo mismo al provocar una espiración forzada.dolor irradiado en el trayecto del nervio ciático . hueco poplíteo y cuello del peroné. Existen otras maniobras para elongar las raíces. Con esto se aumenta la presión intratorácica y abdominal. Si hay atrapamiento de una raíz se producirá dolor irradiado a lo largo del nervio ciático.

que se pesquisa con las rodillas en flexión de 90º. entre el primer y segundo metatarsiano. Este es un síntoma y. Alteración de la sensibilidad: puede presentarse como parestesia. Zona sensitiva parte interna de la pierna y del pie. Estos signos responden simplemente a inflamación. y 2. Examen neurológico Dos son los grandes rubros en el diagnóstico de la compresión radicular: 1. 296 . Los signos de déficit se pueden subdividir a su vez en: sensitivo. Alteración de reflejos: puede presentarse como hiporreflexia. con lo que se logra elongar las raíces del plexo lumbar y principalmente nervio crural y raíces L3 y L4. Alteración motora: puede presentarse como ausencia de fuerzas (parálisis) o disminución de fu erza (paresia) de un grupo muscular determinado. edema o compresión de la raíz afectada. esquemáticamente cada raíz presenta características propias de su compromiso. Zona sensitiva: parte externa de la pierna y dorso del pie. motor y de reflejos. Disminución de fuerzas del extensor propio del primer dedo.En esta posición también se debe buscar el signo de O'Connell. Signos de déficit neurológico. levantando el muslo para hiperextender la cadera. Motor. que s on fundamentales en el diagnóstico clínico. Manejando la distribución metamérica de las raíces se puede y se debe hacer el diagnóstico clínico de la lumbociática. representado por el dolor en sus diferentes formas y que ya lo hemos analizado. Reflejo alterado: rotuliano. situación que se puede confundir con patología de la cadera. Este signo se encuentra positivo en pacientes que presentan cruralgia. ya que se pueden objetivar bastante bien. hipoestesia o anestesia de la zona metamérica correspondiendo a cada raíz. Signos irritativos. Compromiso radicular Raíz L4 Las HNP L3-L4 representan al 4% de todas las hernias. A su vez. arreflexia o hiperreflexia. Raíz L5 Las HNP L4-L5 representan el 48% de las hernias. disestesia. mucho mejor que el dolor. subjetivo e influenciado por múltiples factores diferentes en cada enfermo. Reflejo alterado: ninguno (tibial posterior cuando es pesquisable). por lo tanto. provocando dolor intenso en caso de lumbocruralgia producido por hernia del núcleo pulposo L3 -L4.

hasta el 5º dedo. sea en el 4º ó 5º espacio. 297 . dos para cada raíz. Con estos signos. L5. El diagnóstico de la hernia del núcleo pulposo es clínico. Reflejo alterado: aquiliano. Extensión dorsal de los dedos del pie. Fuerza del cuádriceps. Sensibilidad dolorosa: se explora pinchando con aguj a o alfiler zonas simétricas de cada extremidad inferior. Cuando la hernia es masiva. L5. se puede adelantar un diagnóstico presuntivo.S1 representan el 48% de las hernias. basado en los signos clínicos: Dolor irradiado Puntos dolorosos (Mc Culloch) Motor Sensitivo Reflejos osteotendinosos Actitud antálgica Contractura muscular Alteración de la movilidad Signos irritativos: Signos de déficit: Signos semiológicos: Estudio radiológico Es secundario para el diagnóstico. L4. pued e producirse el síndrome de "cola de caballo" con compromiso sensitivo y alteración vésico -esfinteriana. Fuerza de músculo glúteo mayor. Fuerza de los músculos peroneos. S1: hacer caminar al paciente en punta de pie. S1. Fuerza de músculos de pantorrilla. pero ineludible para plante ar el tratamiento quirúrgico y descartar o confirmar otras patologías (5%) que causan lumbociática. anestesia o hiperalgesia. Sensibilidad térmica: a los cambios de temperatura. se debe examinar la dolorosa y la térmica. Zona sensitiva: parte externa del pie. La alteración motora se encuentra presente entre 60% y 70% de los casos de lumbociática.Raíz S1 Las HNP L5. Además de la sensibilidad táctil. Fuerza del glúteo medio. L5: hacer caminar al paciente en los talones. que se puede asegurar o corroborar con otros signos de mayor complejidad. que pueden estar simétrica o asimétrica y haber hipoestesia.

Electromiografía Su máxima utilidad está en ayudarnos a saber cuando una radiculopatía es antigua o reciente o en seguir la evolución de una raíz que se ha descomprimido. miopatías. como se hacía antiguamente cuando el medio de cont raste usado era no soluble. espondilitis. enfermedad de la placa motora. No hay signos indirectos confiables como se ha planteado alguna vez. algunos tumores óseos. aracnoiditis o entre hernias recidivadas y agudas. habitualmente previo a la cirugía.C. etc. S irve para descartar otras patologías como espondilolisis. como para afirmar su existencia. Estos hechos no tienen ninguna connotación diagnóstica. su tamaño. En la proyección frontal se puede observar escoliosis antálgica. Tomografía axial computada Actualmente es el examen más utilizado para el diagnóstico de la HNP y su posterior cirugía. sugiere el tipo de hernia en e l sentido de si es protruida o extruida. También ayuda en el diagnóstic o diferencial con polineuropatía. el lado. la dirección de migración. espondilolistesis. Es un método invasivo que utiliza medio de contraste hidrosoluble. produce una compresión de las raíces las "amputa" o las deforma. por lo tanto ya no se requiere retirarlo. por lo que no se puede hacer el diagnóstico diferencial con tumores. La metrizamida se combina muy bien con el L. pero no es capaz de mostrar hernias que están muy externas en el canal foraminal o fuera de é l. pero en la mayoría de los casos la radiografía simple es normal.R. 298 . Tiene algunas limitaciones.. etc. Puede producirse un bloqueo completo o incompleto. produciendo una zona de falta de llenamiento del saco o de las raíces mismas. Resonancia magnética Es el último recurso que se tiene para complementar el diagnóstico clínico de HNP y su diagnóstico diferencial con otras patología que ocupan espacio en el canal raquídeo y en la foramina. Cuando existe alguna masa extradural. etc. Tiene mayor capacidad de discriminación entre las masas blanda s que ocupan espacio dentro y fuera del espacio dural. contrastándolas. acodamiento de las raíces. Da la ubicación exacta de la hernia en cuanto al nivel. como es no poder demostrar la anatomía intratecal.. y llena la zona lumbar del espacio intradural y las raíces. En la radiografía lateral se puede encontrar disminución de la lordosis lumbar y disminución del espacio donde se produjo la hernia. Radiculografía Mal llamada mielografía. Hasta la aparición del TAC era el examen más importante para confirmar el diagnóstico clínico.Radiografía simple La HNP no se ve con este estudio.

Tumores intra y extradurales. Examen físico. alteraciones congénitas. Síndrome de Leriche (arterioesclerosis aorto -ilíaca). Cuando se plantea el tratamiento quirúrgico Si hay una fuerte y razonable sospecha de que pueda haber otra causa que esté provocando la compresión radicular como: tumores óseos. Clínicamente el diagnóstico se basa en: Anamnesis. Bursitis del trocánter mayor. Examen neurológico. espondilitis. en el 70% hay antecedentes previos de lumbalgia. En el 20% de los casos la ciatalgia fue el primer síntoma. un 10% de los casos tiene otros i nicios. Tuberculosis. Neuropatía diabética. 3. La evolución no ha sido satisfactoria. Esclerosis múltiple. 299 . Espondilolisis. etc. variantes anatómicas. Polineuritis múltiple. pese a un buen tratamiento. La mayoría de las veces se debe a hernia del núcleo pulposo. 2. Diagnóstico diferencial de la HNP Cualquier lesión que presione una raíz puede dar el mismo cuadro ciático que una HNP. pero hay que considerar que existen ot ras causas. tumores óseos y metástasis pelviana s. Se utilizan cuando: 1. Espondilolistesis congénita y adquirida. Para descartar otras patología. Tabes. tumores del si stema nervioso. Los exámenes de laboratorio son elementos secundarios en el diagnóstico. con las cuales se debe hacer el diagnóstico diferencial. bruselosis. Lumbociáticas de tipo psicógeno.DIAGNOSTICO El diagnóstico de compresión radicular es claramente clínico. Fracturas vertebrales. luxofractura. cuya sospecha es razonable. Siringomielia. Estenosis lumbar. En los pacientes que consultan por ciatalgia. Lesiones traumáticas tendinosas y musculares. 4. Artritis reumatoídea. Espondiloartrosis.

ya que no hay que olvidar que un 30% de T. Este tratamiento tiene éxito en el 90% de los casos. Representan no más allá de un 5% de las lumbociáticas por compresión radicular no herniario. es decir. en algún momento de su evoluc ión. calor. Los resultados inmediatos con el tratamiento quirúrgico son mejores q ue el tratamiento conservador. Lo más importante es el reposo en cama. pueden dar un cuadro de dolor lumbociático que. se operan alrededor de la tercera semana. Los pacientes que se someten a tratamiento médico y éste fracasa. se les somete a examen radiológico y son susceptibles de tratamiento quirúrgico (hemilaminectomía. es casi 100% seguro el éxito del tratamiento. presentan diferentes grados de protrusión discal en pacientes asintomáticos. Los resultados quirúrgicos han mejorado notablemente en los últimos quince años llegando a más del 90% de desaparición del dolor en el post operatorio inmediato y más del 85% de satisfacción de los pacientes operados a largo plazo. y por lo tanto el dolor es ciertamente del tipo radicular. cuando hay concordancia clínico-radiológica y la cirugía fue realizada en forma perfecta. 300 . comprobándose en la cirugía una HNP. psíquico y neurológico) radiográfica es fundamental.C. Esto se cumple en series de las que hay clara certeza de que hay compresión radicular. Habitualmente se trata de hernias extruidas. Al reposo se agrega analgésicos.M. no se encuentra lesión o sólo hay un pequeño abombamiento o protusión discal. cirugía percutánea o microcirugía). Cuando el diagnóstico es preciso. Este desprestigio es inj ustificado. Hay hernias que de partida son de tratamiento quirúrgico. o la R. las posibilidades de éxito son menores. En esta situación el tratamiento médico es absolutamente ineficaz. Si por el contrario. disectomía abierta.C. habitualmente en posición fetal. Hay que insistir que la correlación clínica (anamnesis.A. son las hernias masivas que producen síndrome de cola de caballo o aquellas que producen compromiso neurológico o dolor intratable. en forma perfecta. examen físico. en el sitio que se había diagnosticado clínicament e. sedantes e infiltraciones. lo que concuerda con la T. El tratamiento quirúrgico de las hernias del núcleo pulposo con frecuencia se encuentra rodeado de un ámbito de desprestigio. Si en la operación se encuentra claramente una HNP y no simplemente una prominencia discal. que no responde al tratamiento médico. pero a largo plazo se igualan. anti -inflamatorios. y ello debido a los frecuentes malos resultados posteriores a la intervención. que el núcleo ha salido del disco por ruptura de la parte posterior del anillo y se ha extruido hacia el canal o la foramina. TRATAMIENTO La gran mayoría de las HNP son de trata miento médico. Los signos físicos son de tensión ciática.Todos estos cuadros. A aquellos q ue no mejoran en tres semanas. miorrelajantes.A. no hay motivos para que el tratamiento sea seguido de fracasos. por supuesto no tiene el carácter metamérico de la HNP.

Dolor persistente. Inestabilidad de la columna por daño facetario. Complicación quirúrgica intra y post tratamiento: cirugía insuficiente. Fibrosis perimedular. Todas estas complicaciones lle van en alguna medida a reintervenciones.Causas por las que el resultado del tratamiento quirúrgico de la HNP ha sido malo: 1. 4. 2. Subvaloración del aspecto psíquico. fragmentos herniados alejados y no resecados. Complicaciones de la cirugía Complicación séptica: infección. Ruptura de la duramadre. 3. Errores en la interpretación de los exámenes imagena lógicos. Aracnoiditis. Cirugía realizada a destiempo: muy precoz o tardía. que van teniendo una menor posibilidad de éxito. 5. Diagnóstico errado: examen poco confiable. Pseudomeningocele. 301 .

CERVICOALGIAS Y CERVICOBRAQUIALGIAS Corresponden a dos cuadros patológicos muy relacionados entre sí que se constituyen en frecuente motivo de consulta. sea por patología. debe considerarse en el planteamiento diagnóstico la posibilidad de una extensa lista de patologías ajenas a la columna cervical misma. subluxaciones. tendones. falta de descanso durante el sueño. CAUSAS DE DOLOR CERVICAL Y DE LA CERVICO -BRAQUIALGIA Las causas pueden agruparse en dos: De origen cervical Traumáticas Agudas: fracturas. posiciones antifisiológicas en el trabajo. como por c ausas ajenas a su estructura (esfuerzos laborales extremos. Además. Por ello. a una patología exclusiva del especialista neurólogo u ortopedista. esguinces capsulares. El diagnóstico sintomático es fácil. Son varios los factores que explican que el diagnóstico no sea siempre fácil o que el tratamiento no sea siempre exitoso. No infecciosa: artritis reumatoídea. Todos ellos posibles generadores de dolor. etc. Crónicas: secuela de traumatismos no diagnosticados. ligamentosos. músculos. pero que proyectan toda su sintomatología sobre ella. 302 . Así. articulares. artrosis. No corresponde. etc. La anatomía funcional de la columna cervical es extraordinariamente compleja y está integrada por una gran cantidad de elementos anatómicos: cápsulas. ligamentos. Inflamatorias Infecciosas: tuberculosa. etc. enfermedad reumática generalizada. etc). diagnóstico y tratamiento debieran ser del dominio de todo médico que tenga bajo su responsabilidad la atención de salud de la población. creándose un verdadero círculo vicioso que hace. que agrava toda la sintomatología. su conocimiento. muy difícil identificar la causa primaria del síndrome y determinar la terapéutica adecuada. en la mayoría de los casos. no así el diagnóstico etiológico. La mantención de esta sintomatología dolorosa empieza a generar un estado de angustia que se transforma en un verdadero síndrome psicosomático tensional. por último. tífica. filetes nerviosos. el síndrome en estudio plantea un problema de muy difícil diagnóstico y que e xige del médico un estudio muy acucioso y completo. etc. desgarros mu sculares.

pueden comprometer la columna cervical: tuberculosis tifoídea. por ello. de gran exigencia psíquica y física. posición de trabajo y otras actividades de la vida diaria. si lo hay. etc. mieloma. Tipo de trabajo: tiempo que lo desempeña.Neoplásicas: metástasis. procesadores de computadores. infecciosas (tuberculosa). conyugales o laborales. etc. Estados tensionales intensos y mantenidos. por trabajo excesivo mantenido sin descanso. 303 . Este. tracciones o desgarros musculares. aisladas o combinadas. riñón. Lesiones de partes blandas : esguinces capsulo-ligamentosos. ESTUDIO CLINICO EN LA PATOLOGIA DOLOROSA DE LA REGION CERVICAL Historia clínica Traumatismos cráneo-encefálicos: con frecuencia el estudio clínico. como es el caso de secretarias. Fatiga. que son las que realmente están provocando la patología. Adenopatías cervicales: tumorales. etc. cambios en el carácter. secundariam ente. laborales y tensionales las que están provocando y manteniendo la patología en estudio. obreros de intenso trabajo manual. etc. pueden desencadenarse o agravarse por la acción de factores secundarios y que. Si bien es cierto que la mayoría de los casos son las afecciones artrósicas. stafilocócicas. Estado psíquico: situación de tensión persistente en el hogar o en el trabajo. etc. escritura. Psicogénica: producidas por estados tensionales agudos o mantenidos en el tiempo. etc. Ello obliga a extremar el estudio en cada uno de los casos señalados. próstata. Neoplasias que puedan dar metástasis vertebrales: cáncer de mama. Todas las causas indicadas. osteoma osteoide. telefonistas. costureras. De enfermedades infecciosas que. debe considerarse con cuidado la posibilidad de que existan otras patologías agregadas. De origen en el plexo braquial Traumáticas: en traumatismos encéfalo craneanos. condiciones ambientales. deben ser investigados: Posiciones viciosas del cuello en el trabajo. hemangiona . disconfort en la vida familiar o laboral. conflictos familiares. neurológico y radiológico se dirige al aspecto encefálico y pasa inadvertido un posible compromiso vertebral. tensionante. queda sin diagnóstico y sin tratamiento. en el descanso o durante el sueño. lectura. tracciones violentas del miembro superior que provoca lesión de los troncos del plexo cervical y braquial por estiramiento o compresión contra la clavícula.

Tomografía axial computada y resonancia magnética. de establecer un diagnóstico certero y. Angiografía. Examen neurológico: trofismo muscular del cuello. Estado angustioso depresivo: cambios de carácter. contractur a. etc. Cintigrafía esquelética. antebrazo y manos. Fuerzas musculares de brazo. sensación de frustración o de mal reconocimiento por la labor realizada. irradiaciones. Si el cuadro clínico lo aconseja puede extenderse el estudio a: Mielografía. Zonas de parestesia. intensidad. hipoestesia o anestesia. Síntomas generales: decaimiento físico y psíquico. pérdida o exageración de la tonicidad muscular. contractura de grupos muscula res cervicales. Exámenes de laboratorio clínico. lateral y oblicuas según sean los caracteres del cuadro clínico. Percusión: de apófisis espinosas. agotamiento precoz. lordosis.). Alteraciones de los ejes: xifosis. pérdida de fuerzas de grupos musculares del brazo. relación con el trabajo. escoliosis. con el cansancio físico o psíquico. antebrazo y manos. hiperestesia. de plantear un pronóstico y realizar un tratamiento correcto. rigidez. complementado con los exámenes de laboratorio. Palpación: zonas de dolor. etc. atrofias. el esqu ema de aparición o desaparición en el tiempo la existencia de crisis agudas. Exámenes complementarios Radiografía simple: anteroposterior. en la mayoría de los casos.Historia actual Son dos los principales motivos de consulta y que deben ser investigados. contracturas musculares. Examen físico Inspección: de columna estática y en movimiento. Alteraciones de los reflejos tendinosos: bicipital. irritabilidad inmotivada. 304 . masas de tejidos blandos (ganglios. aversión por el trabajo que se desempeña. dorsales y lumbares. la respuesta ante el descanso. duración. Signos de compromiso radicular: irradiaciones. etc. etc. tumores. espasmos. Auscultación: crépito articular con los movimiento del cuello. Con el estudio clínico. el médico está en condiciones. tricipit al y braquio-radial. Alteraciones de la sensibilidad de la piel: hipoestesia. sensación de quemadura en zonas cutáneas. Cuando hay sospecha de patolog ia neoplásica. por lo tanto. anestesia. Dolor: se investiga la localización.

que se manifiesta con el trabajo. etc. Parestesias. De todos los signos neurológicos.ARTROSIS DE COLUMNA CERVICAL Sin duda. 5. con pérdida parcial o total de la fuerza de prehensión. mala posición funcional al escribir. además. antebrazos hasta los dedos. Cuadro sinóptico del compromiso de las raíces cervicales y sus alteraciones funcionales Disco C4-5 C5-6 C6-7 Nivel Déficit motor neurológico C5 C6 C7 Deltoides. 3.. Falta de fuerza: es un signo muy frecuente en que pueden estar comprometidos los músculos flexores del antebrazo (biceps: C6). referidas generalmente a un área neurológica determinada. clavadas. radial). Los signos neurológicos señalados son importantes por su frecuencia y señalan. etc. Molestia sensación de disconfort referido al cuello. Progresivamente en el transcurso del tiempo. hormigueo. mediano. se irradia a la región occipital. o raíces (L5 a T1). bíceps Déficit sensitivo Cara externa del brazo Bíceps. hacia los hombros. es el que se presenta con más frecuencia y es el que ocasiona la m ayor parte de las consultas. dolor manifiesto en masas musculares cervicales posteriores. larga estadía e n una posición forzada o con la cabeza inclinada. motivo de la consulta del enfermo. brazos. se va agregando dolor ocasional. trapecio y músculos interescápulo -vertebrales. o los flexores de los dedos. 2. 4. carga de pesos. esfuerzo físico. Rigidez y espasmos musculares de la región cervical. en forma de sensaciones de quemadura. siguiendo a veces en forma muy clara el trayecto de los troncos nerviosos (cubital. después del dolor cervical. con bastante exactitud la raíz nerviosa comprometida. extensores del antebrazo (triceps: C7). leer o dormir. extensores Mitad externa del de la mano antebrazo y muñeca Flexores de la Dedo medio y carpo 305 . corresponde a la causa más frecuente que determina el síndrome de cervicoalgia o de cervicobraquialgia. Cuadro clínico Motivo de consulta 1. que limitan o impiden el movimiento libre de la cabeza. Irradiación del dolor a los hombros. que se va haciendo permanente durante la jornada de trabajo y se intens ifica y se extiende a toda la región posterior del cuello.

Disminución de la altura de los discos intervertebrales. Compromiso vascular. que se acentúa con movimientos de la cabeza y cuello. escoliosis ). frente a un síndrome vertiginoso con las características descritas. etc. lesiones de partes blandas. Cintigrafía ósea. con sensación de inestabilidad postural. espondilitis tuberculosa. probablemente por causa de alteración de las arterias vertebrales. Resonancia magnética. lateral y oblicuas. por una causa inflamatoria determinada por movilidad ex agerada del cuello en una columna deteriorada. Perfeccionando la informac ión radiográfica simple. diferenciando con mucha precisión la naturaleza de la lesión. compromiso de órganos vecinos: médula. en flexión y extensión del cuellos (radiografías dinámicas). Estado de los agujeros de conjunción. tumores (metástasis. troncos nerviosos. Más raramente subluxaciones vertebrales (secuelas de traumatismos que no fueron diagnosticados). Existencia de osteofitos. que logra detectar lesiones pequeñas: inflamatorias o tumores (osteoma osteoide). etc. vasos. se puede solicitar: Tomografía axial computada. su magnitud y ubicación. 306 . su extensión y su naturaleza etiopatogénica. Radiografía simple Se solicita radiografía en tres planos: anteroposterior. Puede llegar a producirse un síndrome vertiginoso. hemangiomas). debe ser estudiado el componente vértebro -cervical. Nos informa de la existencia o ausencia de lesiones óseas o articulares: Alteraciones de los ejes (xifosis. fusión total o parcial de cuerpos o apófisis transversas. sus límites. Aunque no es una causa frecuente de consulta. permite un diagnóstico razonablemente seguro respecto a la existencia del síndrome. irritación de filetes del simpático. Alteraciones congénitas de los cuerpos verte brales. Existencia de patologías óseas: fracturas antiguas. meninges.C7-D1 C8 muñeca Flexores dedos de los Borde cubital de la mano 6. su extensión. Permiten determinar el pronóstico y sustentar un plan terapéutico. Exámenes complementarios permiten determinar con mayor exactitud el sitio preciso de la lesión. estrechez del agujero vertebral. etc. El estudio clínico así realizado. etc. de excelente rendimiento al precisar la existencia de tumor es. producida por procesos artrósicos. lordosis exageradas.

borra temores supuestos por el enfermo y fortalece la co nfianza en su médico. usando un lenguaje comprensible y muchas vec es recurriendo a una enseñanza básica anatómica-funcional de los elementos provocadores de su sintomatología. a lo cual tiene derecho. Reposo físico y psíquico. Lo que complica el procedimiento terapéutico está en la posibilidad que el paciente no cumpla fiel mente las indicaciones del médico. desconcierto y dudas que pueden destruir cualquier plan terapéutico. sino un mal manejo del proceso de estudio. el enfermo requiere debida atención a la expresión de los signos y síntomas de su afección. La prescripción será exigida con mayor o menor severidad. Tratamiento En principio y teóricamente. El estudio de imágenes en la patología cervical. es posterior al estudio clínico del paciente. Dejar de expresarle la comprensión por su aflictiva situación es hacer nacer en él la sospecha que su cuadro sinto matológico no ha sido valorado ni comprendido. Ello determina una buena comprensión del enfermo respecto a la naturaleza de su afección. en el reposo en cama. determina fatalmente la pérdida de la confiabilidad. todo lo cual. Esta etapa es fundamental para conseguir éxito en el proceso terapéutico que se inicia. al prescribir licencias prolongadas o repetidas. Con no poca 307 . sobre el uso de una almohada de altura adecuada según sea la modalidad de postura en el sueño y proscribir posiciones adversas (como dormir boca abajo. Completado el estudio e identificado el diagnóstico. En pacientes que trabajan en empresas o instituciones de a ltas exigencias laborales generadoras de tensiones extremas debe complementarse. De parte del médico. crea en el paciente insatisfacción.Diagnóstico Ya realizado el estudio clínico y neurológ ico completos. por muy bien estructurado que haya sido indicado. acentúa las dudas que el enfermo sigue manteniendo. en el descanso. sin almohadas o de altura inadecuada). tanto tiempo cuanto sea requerido para su restablecimiento. coloca al médico en un riesgo inminente de equivocar el diagnóstico. Se debe instruir al paciente sobre la actitud postural correcta en su trabajo. le cabe al médico: La misión de informar a su enfermo con claridad y exactitud la verdadera naturaleza de su afección. La omisión de una buena anamnesis. el médico se encuentra en posesión de una información que. atendiendo a la gravedad del cuadro y a las posibilidades reales de realizar el reposo. Aquí suele crearse al médico un grave problema del cual no es responsable: el perjuicio laboral para su paciente. en quién ve una persona comprensiva y realmente interesada en su problema. sin vacilar. es imprescindible una excelente relación médicopaciente. no mantenga la confianza en que el diagnóstico y las indicaciones son correctos o no comprenda que la génesis del proceso es compleja pero reversible. en la mayoría de los casos. perfeccionado con los exámenes complementarios. un dedicado y cuidadoso examen físico y una solicitud razonable de exámenes complementarios. le permite una orientación diagnóstica correcta. la posibilidad de licencia médica prolongada. Para que todo ello se vaya cumpliendo con éxito. comprensión a su situación que puede ser angustiosa. de un completo examen físico y neurológico. en conjunto. Negarle al enfermo una información respecto a la verdadera causa de sus dolencias. la causa principal de errores en el diagnóstico. el tratamiento de la patología en estudio es simple. No es el desconocimiento de la patología.

tranquilizantes y relajantes musculares. Se recomienda los anti-inflamatorios no esteroidales. sea en comprimidos o inyectables. Medicamentos: se debe empezar por advertir al paciente que los medicamentos que se le prescriben no son la verdadera solución del problema. Con ello se desvirtúa la frecuente creencia del enfermo en el sentido que los anti -inflamatorios. además de ser prescrito personalmente por el médico. exhiban una batería de medicamentos indicados por el médico y por ellos mismos. o La evolución del tratamiento fisio y kinesiterápico. Rehabilitación: se inician los procedimientos kinesiterápicos.frecuencia ello redunda en perjuicio del enfermo. todo lo cual contribuye a relajar su tensión al entrar en un estado de tranquilidad y relativo bienestar. Tracción cervical: de indicación excepcional. por este motivo. o de la impresión que determine en el c riterio del médico. osteofitos que protruyen en agujeros de conjunción. puede ser útil agregar al tratamiento descrito la prescripción de ansiolíticos. especificando taxativamente las acciones requeridas: o Ultratermia. osteoma osteoide). o Masoterapia suave. toda clase de ejercicios. que genera la puesta en marcha de un verdadero círculo vicioso que mantiene la contractura muscular y el dolor. y el grado de tensión disminuye. calentadores eléctricos man tenidos por períodos durante el día. metástasis. o Ultrasonido. Sedantes. hemangiomas) u osteoblásticos (osteoco ndromas. ansiolíticos: de acuerdo con el estado tensional que demuestre el enfermo. así como analgésicos también en comprimidos o inyectables. duerme en forma más apacible. recidivantes y rebeldes. Deberán ser siempre manuales. Calor: bolsa caliente. repetidos con el fin de bloquear el dolor. e indicados en cuadros de dolor agudo e intenso. debe ser controlado con frecuencia. sub -luxaciones vertebrales. artrosis exageradas. 308 . Debe ser preventiva en casos de importante compromiso radicular. en los cuales se identifica una causa provocadora evidente: hernia del núcleo pulposo. tumores osteolíticos (mieloma. cuando el cuadro agudo vaya en franca regresión o haya d esaparecido el dolor. o Se prohibe en este período de reciente recuperación. en un plan de a utomedicación. analgésicos y sed antes tienen la virtud de anular la sintomatología y con ello eliminar las causas de la patología. Uso de collares cervicales : en caso de dolor intenso. junto a la queja que los dolores continúan. rebelde y sobre todo en pacientes que por razones inevitables no pueden dejar de trabajar. Cuadros intensamente dolorosos. etc. graves contracturas musculares. dolor con espasmo muscular. El médico debe actuar con suma cautela en este aspecto de su relación con su enfermo. que ve desmejorado el concepto que de él se tiene en la institución en que trabaja. Los resultados suelen ser gratificantes ya que el enfermo actúa con tranquilidad. Se prescribe en forma concreta. para corregir alteraciones en la prescripción o variar en algún sentido la intensidad o técnica empleadas. muy cuidadosamente realizadas y siempre prescritas y controladas por el médico. suelen rechazar la licencia que se les ofrece y de la cual son legítimamente acreedores. Se suspende el uso de collar tan pronto la sintomatología vaya cediendo. Tratamiento quirúrgico: las indicaciones quirúrgicas son extraordinariamente raras. Es frecuente que. movimientos gimnásticos. Ellos constituirán una técnica terapéutica de mantención en el futuro. Con frecuencia. de excelente acción.

osteoartritis degenerativa (en la literatura anglosajona). La artrosis puede aparecer como una forma generalizada. apareciendo fenómenos degenerativos especialmente a nivel osteoarticular (osteofitos) y fenómenos inflamatorios sinoviales (sinovitis e hidroartrosis). subluxación de cadera. cuya lesión básica se encuentra en las alteraciones degenerativas del cartílago articular. osteoartritis hipertrófica. artrosis deformante. Esta artropatía de carácter crónico. Sinónimos: osteoartritis crónica. El cartílago puede sufrir u na alteración primaria que haga que sobrecargas normales lo continúen alterando. comprometiendo múltiples articulaciones o como una forma localizada. secundarias.ARTROSIS DEFINICION Es una enfermedad articular crónica. comprometiendo grandes articulaciones que soportan peso como rodillas. Factores locales: sobrecargas producidas por alteración de l a fisiología articular normal como es el caso de desviaciones de ejes de las extremidades inferiores (genu varo. etc. factores laborales. Afecciones locales de la articulación como traumatismos 309 . ETIOPATOGENIA La artrosis sobreviene por un desequilibrio entre la resistencia del cartílago y las sobrecargas a las cuales es sometida la articulación. obesidad. artritis senil. factores climáticos.). sobrepasando la resistencia física. habitualmente secundaria a una causa determinante. no infecciosa. caderas. herencia. genu valgo. Se denominan primarias aquéllas que no obedecen a una causa conocida y. factores tensionales. Factores generales y locales pueden favorecer la aparición d e la artrosis o acelerar su proceso evolutivo: Factores generales: edad. columna. compromete secundariamente el resto de los tejidos que componen la articulación. Las formas generalizadas son la expresión de un fenómeno senil. CLASIFICACION Se clasifican en artrosis primarias o primitivas y artrosis secundarias. Esta última. lo desgasten o destruyan. y evolutiva. Puede también ocurrir que sean cargas anormales que. la articulación trapeciometacarpiana y otras. las que obedecen a una causa local determinante. alteraciones hormonales y metabólicas. pero también pequeñas articulaciones como las interfalángicas distales de las m anos (nódulos de Heberden).

(fracturas articulares). llamados también geodas. pero a veces su progresión se acelera. RADIOLOGIA Es bastante característica. El síntoma cardinal de consulta es el dolor con las características ya señaladas y la aparición progresiva de rigidez articular. El examen físico puede demostrar las alteraciones de las artrosis secundarias (alteraciones de ejes por ejemplo). Osteofitos marginales. observándose una de sfibrilación del cartílago.). Alteraciones de la superficie del cartílago. y la aparición de la respuesta ósea a la sobrecarga con osteoesclerosis u osteocondensación subcondral. necrosis avasculares epifisiarias. CUADRO CLINICO Es una enfermedad propia del adult o mayor y. genu varo deformante etc. En los estados más avanzados aparecen quistes subcondrales. Es de instalación lenta. el cual aumenta con la actividad y la marcha. aumento de volumen p or la hidroartrosis y las deformaciones características (nódulos de Heberden. en el curso de meses o años. A este conjunto de alteraciones osteocartilaginosas se agrega hipertrofia y engrosamiento de la sinovial y de los elementos capsulares. y localmente la localización del dolor. su frecuencia va aumentando en forma proporcional a la sobrevida de la población general. 310 . con aparición de osteofitos marginales en forma de engrosamientos óseos periarticulares o en forma de prominencias aguzadas como picos d e loro. Aparición de fisuras o desgarros en la superficie articular de mayor o menor profundidad Aparición de zonas de erosión o desgaste del cartílago articular con exposición del hueso subcondral. disminuyendo con el reposo y durante el descanso nocturno. infecciones o procesos inflamatorios articulares. El dolor tiene el carácter de un dolor articular mecánico. A estos cambios propios del cartílago articular se agregan los fenómenos reactivos óseos. encontrándose: Estrechamiento del espacio articular. Anatomía patológica La lesión del cartílago articular puede dividirse en varias etapas: Reblandecimiento del cartílago. subluxación de cadera). la disminución de la movilidad articular. por lo tanto. evidencias físicas de factores condicionantes. En los estados avanzados la formación de grandes osteofitos y alteración de ejes conforman el cuadro de la artrosis deformante. que posteriormente se extienden a t oda la superficie articular. haciéndose fuertemente sintomática en los últimos meses antes de su primera consulta. recordemos que también puede verse en pacientes adultos-jóvenes debido a causas secundarias ignoradas por el paciente (como por ejemplo. etc. Sin embargo.

ultrasonido). Existencia de patologías determinantes no corregibles. de su estado evolutivo. de los factores determinantes corregibles. El uso de calor local superficial (compresas calientes. Obesidad. Tratamiento quirúrgico Puede plantearse como tratamiento preven tivo. bolsa de agua caliente protegida por un paño. ejercicios de cuadriceps isométricos en rodillas artrósicas). Su indicación dependerá de la ubicación de la artrosis. Quistes o geodas subcondrales. diabe tes y arterioesclerosis). 311 . corregir exceso de peso. fisioterápico. Cirugías conservadoras. Evolución. Se dividen en: 1. que conservan los elementos anatómicos de la articulación. El tratamiento médico está dirigido a manejar factores generales. como modificar modalidades de trabajo. peor es e l pronóstico. Los corticoides pueden usarse por vía oral por períodos cortos en casos de crisis agudas y son de gran utilidad usados por vía intra articular (rodilla). y quirúrgico.Osteoesclerosis con eburnizació n del hueso subcondral. modificar factores ambientales. irreversible y progresiva. es decir. En los períodos menos sintomáticos. son de gran eficacia. osteotomías de centraje (de cadera). Ubicación y extensión de las lesiones. Actividad laboral que favorezca su progresión . según la velocidad de progresión. acompañados de relajantes musculares o sedantes. PRONOSTICO La artrosis debe ser considerada como una lesión crónica. de la edad del paciente. paliativo o resolutivo. osteotomías valguiz antes o varizantes. En general están indicadas en pacientes relativamente jóvenes y en artrosis iniciales o moderadas. Las técnicas quirúrgicas más utilizadas son las siguientes: a. baños termales) y el calor profundo (ultratermia. como por ejemplo: Edad: mientras más joven. Puede haber factores que agraven el pronóstico. Es de gran utilidad el uso de analgésicos y anti -inflamatorios. TRATAMIENTO El tratamiento se basa en tres aspectos: médico. Enfermedades agregadas (cirrosis. Las osteotomías correctoras de ejes (genu varo o valgo acentuado de rodilla). de la aceptación a la cirugía. osteotomias para aumentar la superficie articular de apoyo (osteotomía pelviana de Chiari). los ejercicios terapéuticos para aumentar la potencia muscular son también de gran utilidad (por ej. reposo físico y psíquico.

Las artrodesis: consiste en fijar la articul ación con lo cual la articulación queda sin movimiento pero indolora. Los aseos articulares. luxaciones etc.Su exacta indicación debe ser muy bien evaluada con el paciente por los riesgos de complicaciones generales y locales (infecciones. b. neurotomías y curetajes óseos. 312 .2.). mediante la técnica artroscópica. 4. de utilidad en la rodilla. 3. Otras técnicas como las tenotomías. Su indicación mayoritaria ha sido en cadera y en menor propo rción en rodilla. Cada día se usan menos. La artroplastía o reemplazo articular con endoprotesis: están especialmente indicadas en pacientes sobre los 60 años de edad y en artrosis avanzadas. enfermedad tromboembólica. y la evolución a largo plazo (aflojamientos protésicos). por la existencia de las artroplastías con prótesis.

se hace opaco. Pero no es sólo la edad el factor que hace aparecer la artrosis. Con el uso. se va produciendo una esclerosis subcondral. la artrosis de cadera se clasifica en primaria y secundaria. sólo debido al uso (envejecimiento articular). grueso y de color acerado. y la más frecuente que requiere tratamiento quirúrgico. menos brillante y amarillento. de menor elasticidad. Cuando el cartílago cotiloídeo y de la cabeza femoral van disminuyendo de altura. que representa una forma de reacciones del hueso ante la falla del cartílago hialino. Sobre los 55 años se pueden observar ulceraciones y erosiones que dejan al hueso subcondral sin su cubierta cartilaginosa.ARTROSIS DE CADERA SINONIMIA Osteoartritis. este cartílago va disminuyendo de espesor. Es una de las ubicaciones más frecuentes de la artrosis. ETIOPATOGENIA A medida que la persona envejece. artropatía degenerativa. La cadera joven presenta un cartílago liso. también lo hace el uso y algunas patologías locales y generales. CLASIFICACION Desde el punto de vista etiopatogénico. En las superficies de carga se hace menos liso. si se compara con la z ona vertical en que el desgaste es menos frecuente. la frecuencia de la artrosis de cadera va aumentando. sin que medie ninguna alteración patológica conocida. El espacio articular aparece disminuido de altura a la radiografía simple. 313 . entre otros. La cadera recibe carga en compresión a nivel superoexterna del cótilo y de la cabeza femoral. transparente. Se encuentra a este nivel mayor desgaste del cótilo (zona horizontal). Una observación más detenida descubre un cartílago fibrilar. osteoartrosis y artrosis deformante. que disminuye de grosor por pérdida de la capacidad de retener agua. La artrosis es un proceso degenerativo que se desarrolla en el cartílago hialino. incluso con pequeños desprendimientos de la superficie. Es aquí donde se observan con mayor frecuencia e intensidad los cambios articulares.

Comprometen la superficie articular acetabular o cefálica. Hay otros países en qu e las causas secundarias aventajan a las primarias. es probable que la artrosis aparezca más p recozmente y con mayor gravedad. pero hay que hacer notar que un número importante de personas. deja una luxación o una subluxación de cade ra que facilita la génesis de la artrosis. puede dar dolor. Se atribuye al stress fisiológico o carga normal. Factores traumáticos. Secundarias La artrosis. cirugía de fractura del 1/3 superior del fémur) producen a futuro artrosis de cadera. Esto lleva a que precozmente se te nga dolor y rápidamente haya una disminución de altura del cartílago articular en la zona de carga. Factores locales Luxación congénita de cadera . g enu valgo o varo. un número importante de situaciones en que hay daño vascular (luxaciones. porque no se trató. de modo que las fracturas o luxofracturas del acetábulo y de la cabeza femoral no sólo son graves en si mismas. sino también por las secuelas que puedan dejar a futuro. Típica es la Enfermedad de Perthes que es producida por insuficiencia vascular que provoca primero una deformidad de la cabeza femoral y luego una artrosis precoz. en que la cabeza femoral está insuficientemente cubierta por el cótilo. llevan en forma muy acelerada a artrosis. Si bien lo más frecuente es que las alteraciones vasculares produzcan necrosis aséptica de la cabeza femoral. Si la luxación no es apoyada. pero no artrosis. no presentan artrosis o no tienen síntomas propios de ella. Factores vasculares. en este caso. dependiendo de la magnitud y del tratamiento. es la secuela de luxación congénita de cadera. Incluso. como coxa valga o vara. La causa de la artrosis primaria es el uso y el envejecimiento articular.Primaria Llamada también esencial. ya que condiciona una distribución anormal de la carga. de igual edad. Esta enfermedad. Las artritis pueden dejar secuelas mínimas o muy graves. La luxación de la cadera produce artrosis cuando la cabeza está apoyada por sobre la ceja cotiloídea o en la superficie del ala iliaca. Esto se ve con relativa frecuencia en la cuarta década de la vida y su tratamiento debe también ser precoz. Alteraciones estáticas de la cadera o rodilla. se debe a factores locales de la cadera misma o generales. tendremos seguramente la aparición más precoz de artrosis. Cuando una cadera se usa en exceso. Cuando la lesión ha sido leve. La artrosis se presenta lentamente con el tiempo en personas mayores de 65 años. por lo que la carga por unidad de superficie está aumentada. Esto es variable según los individuos. En Chile es la más frecuente. sin enfermedad que afecte a otras articulaciones o al organismo en general. son también causa de artrosis. comparada con una cadera normal. Factores infecciosos. para evitar el daño articular.ya sea porque no se diagnosticó. Una de las causas que observamos con mayor frecuencia. La situación más frecuente es la subluxación. 314 . hay Perthes que pasaron inadvertidas en la infancia y se diagnostican en la tercera o cuarta década de la vida por la aparición de artrosis inicial. porque fue mal o insuficientemente tratada.

hemofilia y afecciones del tracto intestinal. Se observa muy frecuentemente en enfermedades del mesénquima. Cuando ya se ha caminado una distancia variable para cada paciente. Insuficiencia renal o transplantados renales. Son causas mucho más raras. 315 . Otra clasificación muy usada actualmente es la que se basa en la localización de los fenómenos de artrósicos en la cadera. embolía. Factores metabólicos: se ob serva en la gota. estos factores no son causa directa de artrosis. ocronosis. epifisiolisis. diabetes. Factores generales La causa general más frecuente es la artritis reumatoide. sino más bien predisponente. con la diferencia que en esta enfermedad. envarado y tiene dificultad para iniciar la marcha por dolor leve. pero tiene una variante que es muy característica. que producen daño articular en un alto porcentaje. Consumo de corticoides en forma exagerada y prolongada. existe compromiso también de otras articulaciones. Otros factores locales son la irradiación. Estos factores se confunden con e l consumo exagerado de esteroides. en que la artrosis compromete varias articulaciones en forma simultánea y precoz (segunda y tercera década de la vida). SIGNOLOGIA CLINICA DE LA ARTROSIS DE CADERA Dolor El síntoma eje de la artrosis de cadera es el "Dolor". Enfermedad de Paget.La infección puede ser inespecífica. El dolor. Se describirá cuando se revise la radiografía de la cadera artrósica. que desaparecerá o disminuirá luego con el reposo. que tiene caracteres comunes a cualquier artrosis y características propias que hay que saber evaluar. e s de actividad y desaparece o disminuye con el reposo. que produce localmente un cuadro prácticamente igual que la artrosis esencial o primaria. en términos generales. El dolor se ubica más propiamente en la región inguinal. El individuo que está sentado y se pone de pie para iniciar la marcha. con lo que el paciente puede caminar casi normalmente. Una vez que haya dado los primeros pasos esta rigidez y el dolor ceden. vuelve a aparecer dolor. habitualmente tuberculosa. Raquitismo. Sin embargo. está rígido. habitualmente estafilocócica o específica. Factores constitucionales y hereditarios: se ha observado que hay familias que tienen predisposición a la artrosis. Se hace observando la placa radiográfica. osteocondritis traumática o disecante. pero también se puede sentir en el 1/3 superior del muslo o irradiado a la rodilla. Especial relevancia tiene la artrosis primaria idiopá tica familar.

Cuando la rigidez es mayor. se produce una secuencia en la limitación de la movilidad. superando las dificultades físicas con el uso de bastón . Movilidad articular El paciente refiere habitualmente que presenta rigidez al iniciar la marcha. que se va incrementando a medida que avanza el proceso artrósico. pero esta situación es muy poco frecuente. por la atrofia de la musculatura abductora. La alteración de la movilidad lleva a posiciones viciosas de la cadera. Menos frecuente es observar abducción o rotación interna. La flexión es lo último que se afecta. Otros síntomas y signos son crujido articular. como si la cadera "entrara en calor". como la necrosis aséptica de cadera. venciendo la contractura muscular. Si bien estos síntomas y signos son muy sugerentes de artrosis de cadera. las más frecuentes son las actitudes en flexoaducción y en rotación externa. poner una pierna sobre la otra. subirse al autobus. inestabilidad subjetiva y disminución franca de la capacidad de marcha. etc. si no hay dolor. especialmente si se presenta en edades más 316 . en el examen clínico la rodilla es absolutamente normal y se descubre limitación de la movilidad de la cadera. lo que da el acortamiento relativo. hay otras causas que los pueden presentar. entrar a la tina o ducha. Cuando la actitud es en flexoaducción se produce un acortamiento relativo de la extremidad comprometida. luego la abducción. Cuando en vez de aducción se observa abducción viciosa. que ceden con anti -inflamatorios. la extremidad afectada quedará sobre la sana cruzándola. ponerse medias o calcetines. primero se afecta la rotación externa e interna. ya que en estos caso s. Muchas veces se atribuyen estos dolores a "reumatismos".Ocasionalmente el dolor se ubica sólo en la rodilla. dolor y marcha claudicante. Cuando la artrosis es de instalación lenta y poco dolorosa. Si se pone la pelvis horizontal (con las crestas iliacas a la misma altura). Casi nunca desaparece. sobre todo si éste es inicial. hacerse aseo genital. El paciente también puede referir dificultad para cortarse las uñas de los pies. Hay que tenerlo presente. el paciente no se da cuenta de la limitación de movi miento. El dolor puede ser provocado o aumentado por los cambios de presión atmosférica. el paciente debe inclinar la pelvis levantándola de ese lado. lo s pacientes consultan tardíamente. adaptándose a sus limitaciones de inmovilidad. el frío y la humedad. Pero mucha veces. especialmente el músculo glúteo medio y el acortamiento aparente y por la mayor rigidez en flexoaducción de la cadera. se produce un alargamiento aparente de la extremidad. falta de fuerza. tener relaciones sexuales y subir o bajar escalas. ya que para mantener la posibilidad de marcha. que cede con el movimiento. hasta hacerse muy os tensible al aumentar el dolor. Claudicación Esta empieza siendo leve y casi inaparente.

a nivel de la cabeza y del cuello. tanto en el cótilo como en la cabeza femoral. que en la radiografía aparece como una línea nítida más blanca (mayor densidad ósea). En la artrosis. se aplasta ligeramente y sobresale del borde del cótilo. por lo tanto. Se produce precozmente adelgazamiento del cartílago. Empieza a aparecer osteofitos en los bordes del cótilo y de la cabeza femoral. Artrosis bilateral de cadera. 317 . se alarga. también del espacio articular. Por esto es que la radiología es fundamental para confirmar el diagnóstico y proponer el tratamiento. que podemos dividir en tres grupos. o resonancia magnética. para ubicar el sitio más afectado de la cadera. Radiografía simple El hecho más relevante es el compromiso del cartílago articular. se produce esclerosis subcondral. A medida que se avanza en el proceso degenerativo. Alteraciones de la estructura Además de lo ya expresado en relación a la disminución de altura del cartílago por fenómenos degenerativos. Secundaria a artritis reumatoídea. Alteración de la forma La cabeza se deforma levemente. la radiografía simple sigue siendo el examen más importante y útil. cuando se plantea la posibilidad de realizar una osteotomía del tercio superior del fémur es necesario contar con tomografía axial computada.tempranas (cuarta. que se traduce en estrechamiento del espacio articular. o se puede profundizar en él. Protrusión acetabular. Figura 1. Esta alteración estructural produce. van apareciendo signos más evidentes de la artrosis. quinta y sexta década de la vida). No es necesario en la casi totalidad de los casos el uso de otros medios radiográficos para el diagnóstico y el tratamiento. lo que lo hace diferente del espacio articular de la cadera contralateral. en la zona de mayor presión y zonas hipodensas llamada s geodas. una distorsión de la arquitectura de las trabéculas óseas. Ocasionalmente.

Interna. manteniéndose la parte superior del cartílago o. secundaria a subluxación de cadera. Se observa d esaparición del cartílago a ese nivel. a lo que se agregan los fenómenos artrósicos ya mencionados.Alteraciones de la relación entre los componentes de la cadera En la artrosis primaria se puede producir pérdida de la normal articularidad por protrusión acetabular. que es la zona de mayor carga. Con frecuencia. Hay pérdida de cartílago y. en personas de la cuarta década de la vida. Concéntrica. 318 . conocida y utilizada en la actualidad. Los osteofitos son escasos y la cabeza puede protruirse en el cotilo. Se observa pinzamiento del espacio articular en la parte superoexterna del acetábulo con geodas a ese nivel y os teofitos. la artrosis de cadera se divide en: Artrosis superoexterna. Artrosis secundaria a necrosis de cabeza femoral. Es poco frecuente. que se observa ascendido. con indemnidad del trocanter mayor. En la artrosis secundaria puede haber una pérdida parcial o total de la relación cefalocotiloídea. Se observa una disminución de todo el espacio articular. disminución del espa cio articular en su parte interna. Hay efurnización en la parte superior. gr an deformidad de la cabeza femoral. De acuerdo a estos parámetros. o por lateralización y ascenso de la cabeza. Es el grupo más frecuente. Se observa pinzamiento del espacio articular. incluso. La cabeza sigue siendo esférica. Esto se pro duce por la diferente forma y lugar donde crecen los osteofitos. Inferointerna. Figura 2. aumentando el espacio articular a este nivel. osteofitos superiores e inferiores. se observa esta situación en la artrosis. es la que considera la ubicación predominante de los osteofitos y la estrechez del cartílago articular. por lo tanto. Una clasificación muy importante.

el tipo de artrosis. 319 . la causa y la gravedad de la artrosis. TRATAMIENTO DE LA ARTROSIS DE CADERA Médico En las etapas iniciales de la artrosis. El cansancio y el dolor son dos parámetros que limitan la distancia que el paciente debe caminar. No hay que realizar ejercicios violent os que aumenten el dolor. La deambulación se debe mantener en niveles adecuados a la capacidad física del paciente y al estado de la cadera artrósica. calor local. baja de peso. en ello influye la edad.Figura 3. Fisiokinésico Al tratamiento médico se puede a gregar tratamiento fisiátrico y kinésico. Secundaria a enfermedad luxante. queda el recurso quirúrgico. Tratamiento quirúrgico Cuando ya se ha sobrepasado la posibilidad médica del tratamiento. puede tratarse con medidas conservadoras: antiinflamatorios no esteroidales. ejercicios adicionados y uso de bastón. en términos de calor profundo (ultrasonido) y ejercicios que tiendan a mantener la musculatura y el rango de movilidad lo más normal posible. se utilizan diferentes procedimientos quirúrgicos. entre otras. A la derecha: subluxación. A la izquierda: luxación apoyada en un neo cotilo. que puede ser muy corto o muy prolongado. en que predomina el dolor. Artrosis bilateral de cadera. Dependiendo de cada paciente. evitando las posiciones viciosas.

practicando luego una osteosíntesis con alambres de Kirchner o tornillos. de una artrosis incipiente (habitualmente en subluxación de cadera). y la parte inferior se desplaza medialmente.RECURSOS TERAPEUTICOS QUIRURGICOS Osteotomías pelvianas Las hay de diferentes tipos. no debiera haber pinzamiento del espacio articular. en que el cotilo no cubre totalmente la cabeza femoral. quedando interpuesta la cápsula entre la superficie osteotomizada superior y la cabeza femoral. para evitar artrosis a futuro. Tectoplastías Se realiza en pacientes jóvenes. Se realiza practicando una osteotomía a nivel supraacetabular. atornillado. 320 . todas ellas tienden a conseguir el objetivo de cubrir completamente la cabeza femoral. aún más precozmente. por lo tanto. aumentando la superficie de carga horizontal. La cápsula posteriormente se transforma en un fibrocartílago. especialmente en la subluxación. Esta osteotomía tiene la ventaja de dejar la zona de máxima carga con cartílago hialino. idealmente. Con esto se logra que la parte superior de la osteotomía cubra la cabeza. una menor carga por centímetro cuadrado. con un sentido de prevención de la artrosis. en la rama pubiana y en la rama isquiática. son dos: Osteotomía de Chiari Se practica una osteotomía sobre el cotilo. con lo que se obte ndrá una mayor superficie de carga y. Todavía no hay daño importante del cartílago e. Triple osteotomía Es en realidad una reorientación del cotilo para cubrir la cabeza femoral. que aumenta la superficie total del cotilo. en los cuales la prótesis total no está todavía indicada. o progreso de la subluxación. e incluso en forma preventiva. Lo habitual es realizarlo en paciente jóvenes. También se realiza en personas jóvenes. con lo que el cotilo queda libre para ser reorientado. como es en la cad era normal. transformar la zona de carga oblicua en horizontal. Se coloca en la parte superior y anterior del cotilo un injerto óseo. pero no aumenta la superficie total del cotilo. cuando recién se inician los síntomas dolorosos. Es en realidad una verdadera artroplastía. El requisito fundamental para el éxito de esta cirugía es su realización precoz. y al igual que el Chiari. Este procedimiento debe ser utilizado en forma precoz. Las osteotomías más usadas en este momento para obtener el objetivo señalado.

Con ello se aumenta la superficie de carga. La osteotomía varizante tiene el mismo objetivo que la anterior. para la artrosis. iniciándose la era moderna de las osteotomías con Pauwels y Mc Murray. a nivel del cuello femoral. susceptible de mejorar. Otro objetivo es centrar la cabeza femoral cuando hay incongruencia cefalocotiloídea.Osteotomías intertrocantéreas Se realizan desde hace mucho tiempo. ancla ambos componentes y los fija al cotilo y al fémur respectivamente. Esta osteotomía. al endurecerse. que vino a solucionar el desgaste rápido de las antiguas prótesis. En la osteotomía valguizante no sólo se puede valguizar. Artroplastías de cadera Prótesis total cementada Es el procedimiento que revolucionó el tratamiento de la artrosis de cadera a fines de la década del 50. Diseñó una prótesis cementada. con lo que se logra la llamada "osteotomía valgo -extensora". donde existe daño del cartílago articular. Judet. cambia la zona de carga de la cabeza sacándola de su posición ¿normal?. y así colocar en la zona de mayor presiónar cartílago sano. Este cemento tiene dos componentes. Smith. que en nuestro medio prácticamente no se realizan (osteotomía de rotación del cuello femoral). produciendo o agravando la claudicación. son nombres ilustres. que coloca la zona de carga en cartílago sano de la parte interna anterior de la cabeza. sino también extender el cuello femoral. provoca crecimiento de los osteofitos superiores. Este cemento es metilmetacrilato. Petersen. en 1958. El mismo Charnley puso como límite mínimo 321 . La cabeza femoral la diseñó Charnley tiene 22 mm de diám etro y su objetivo era conseguir una prótesis de baja fricción. lo que se logró realmente. no es adhesivo. Existen otras osteotomías. además. Tiene el gran inconveniente que acorta el miembro operado. Fue Charnley quién. pero no es la solución total ni definitiva. Su objetivo inmediato es cambiar la zona de carga de la cabeza femoral. que al juntarse hacen una masa que. es decir. Mc Kee -Farrar. inició la era actual del reemplazo total de cadera. que entre otros. El tuvo la virtud de hacer una experiencia para evaluar sus casos antes de publicar sus resultados. como se creyó al comienzo de su aplicació n. que tienden a cubrir la cabeza femoral después de algunos años de operado. La prótesis está formada por dos componentes: una parte cotiloídea de polietileno de alto peso molecular de gran resistencia. Las osteotomías que se realizan más frecuentemen te son las intertrocantéricas que pueden ser en varo o valgo. previo a la era de las prótesis modernas. sino que al rellenar la cavidad fija los componentes prótesicos. Muchos grandes ortopedistas ya lo habían intentado con prótesis de diferente forma y material. Esto se logra resecando una cuña a nivel intertrocantéreo de base externa y posterior. por tracción capsular. uno líquido (monomero) y otro en polvo (polimero).

El componente femoral presenta el inconveniente que un porcentaje alto de pacientes. Según él. se ha continuado buscando una solución protésica para ellos. considerado como una de las causas invocadas en el aflojamiento. especialmente secundaria a una luxación congénita de cadera. porque no tiene el cemento que corrige o "rellena" la insuficiencia de coaptación. necrosis aséptica de cabeza femoral o traumatismo. En este sentido. Por esta razón. En ella se han ido reuniendo las mejores cualidades de muchas de las prótesis ya experimentadas. especialmente. de Inglaterra. la realización quirúrgica. Este concepto fue corroborado por la experiencia. alrededor del 30%. es mucho más efi ciente cuando es usada para realizar una vida normal propia de una persona mayor de 65 años. unido a la experiencia que el cótil o no cementado tenía excelente resultado. Se han confeccionado prótesis no cementadas. ya que se vio que cuando se colocaba la prótesis en personas más jóvenes. Los pacientes que mantienen su dolor deben ser sometidos a una segunda operación. La experiencia también ha mostrado que esta prótesis ha tenido muy buen resultado a largo plazo. al igual que en la prótesis no cementada. 322 . Prótesis híbrida Estudios a largo plazo del grupo del Profesor Charnley. así. por el riesgo de aflojamiento. dolorosas y que tengan más de 65 años. En la actualidad. cuando la indicación y. no puede asegurarse su éxito a largo plazo. Este procedimiento tiene poco tiempo de seguimiento por lo que. que cede parcialmente en un plazo de dos años. Este hecho. el aflojamiento se produce antes. Su concepción teórica nos hace pensar que los resultados a largo plazo serán mejores que los ya conocidos con los otros tipos de prótesis totales.de edad para la indicación de su prótesis los 65 años. ya que su técnica es más exacta. La artroplastía total de cadera no cementada requiere mayor experiencia del cirujano. por lo menos en el corto tiempo que lleva en uso. quedando un porcentaje menor con dolor permanente. parece claro que la prótesis cementada está indicada en aquellas personas con artrosis de cadera. ya q ue la prótesis. sea autorroscante o atornillada. su indicación es mucho más exigente. no se debía colocar en personas menores. En este momento es más importante considerar la edad fisiológica que la edad cronológica para decidir qué prótesis usar. llevó a múltiples centros de cadera a realizar la artroplastía híbrida. presenta dolor persistente en el muslo. es perfecta. habitualmente para transformar el componente femoral de no cementado a cementado. es usada por ellas en forma indiscriminada y. Prótesis no cementada Como existe un número importante de personas de menos de 65 años que presentan artrosis de cadera. demostró que el componente femoral se aflojó muy poco a 19 años plazo. tiene mucho menos aflojamiento que la prótesis cementada. en que la copa cotiloídea se coloca sin cemento y el componente femoral es cementado. para eliminar el cemento. Su resultado ha sido muy bueno en el cótilo.

entre otras. deben ser cuidadosamente evaluadas antes de tomar una determinación quirúrgica. por ejemplo. 323 . Resección de cabeza y cuello femora l: operación de Girldestone Consiste en resecar la cabeza y cuello femoral sin reemplazarla. para cada persona. que debe considerar muchos aspectos de la persona con artrosis de caderas como edad. temporal o definitivamente). no se usa en artrosis. Todas estas circunstancias. lo más común es que se realice como rescate de prótesis infectada ( al retirar la prótesis. tiene múltiples tratamientos. ésta es útil especialmente en pacientes que realizan trabajos pesados: agricultor o cargador. gravedad de la artrosis. que no permiten otro recurso terapéutico. que dicen relación directa con el enfermo. razón por la cual se debe buscar. Prácticamente. Si bien deja una cadera fija. de acuerdo a lo antes dicho.Artrodesis de cadera Otro recurso terapéutico que se usó antiguamente es la artrodesis de cadera en paciente jóvenes que presentaban artrosis secundaria a procesos traumático s (luxofractura de cótilo) o infecciosos. Esto revela que no existe un procedimiento ideal. se deja la cadera sin el componente femoral. Sin embargo. La artrosis de cadera. como procesos infectados artritis específicas (TBC) o inespecíficas (estafilocócicas). sino en sus secuelas. el tratamiento adecuado. actividad física y expectativ as del paciente.

lo que hace aumentar la sintomatología propia de la artrosis. Mal alineamiento rotuliano. la indicación precisa es la osteotomía valguizante de la tibia. def ormación en varo. lo que habitualmente se produce cuando aparece el dolor. Sin embargo. ya que en la biomecánica normal de la marcha. de lo contrario. los pacientes log ran aliviarse del dolor en forma muy importante o totalmente. debiera estar indicada para corregir lo s ejes a valores fisiológicos. De lo anteriormente expuesto. Clínicamente el genu varo artrósico se manifiesta por dolor. con lo cual aliviaremos al paciente de su sintomatología y evitaremos la progresión de la artrosis. El estudio radiológico debe realizarse idealmente con una teleradiografía para poder estudiar el eje mecánico de la extremidad en apoyo unipodal. es decir. Patología meniscal. en la fase de carga en apoyo unilateral. siendo el tratamiento inicial en la mayoría de los casos de tipo médico. el compartimiento externo de la rodilla está menos sobrecargado. lo que se explica por el estudio biomecánico de la rodilla. Cuando ya existen fenómenos de artrosis acompañados de genu varo. la cirugía juega un rol muy importante y absoluto en las gonartrosis secundarias y en las gonartrosis avanzadas. episodios de hidroartrosis. hay conservación del espacio articular. Cuerpos libres intraarticulares. La técnica quirúrgica más habitual consiste en resecar una cuña de base externa en la metáfisis superior de la tibia. Durante la marcha. será útil el estud io del eje anatómico en placas grandes AP y L. Esto debe estar en concordancia con la aceptación del enfermo a la cirugía. y que el eje de carga (eje mecánico) debe pasar por el centro de la articulación. y dolor a la presión digital del compartimiento interno. Traumatismos y procesos inflamatorios. E n general los genu valgo mayores de 10° son los que evolucionan a la artrosis. GONARTROSIS SECUNDARIAS A DESVIACIONES DE EJES Es el genu varo la condición estática de la rodilla que con más frecuencia lleva a la artrosis o la agrava. se concluye que la cirugía preventiva del genu varo en cualquiera de sus grados y del genu valgo exagerado. Las causas secundarias más importantes de gonartrosis son: Desviaciones de ejes. lo 324 . El ideal es realizar la osteotomía cuando existe una artrosis inicial. El genu valgo es mucho mejor tolerado. pero la experiencia clínica demuestra que. en una línea que pasa por la cabeza del fémur al punto medio del tobillo. aun en los casos avanzados de artrosis por genu varo. Recordemos que el eje normal de la rodilla en el plano frontal es de alrededor de 5° de valgo. aumenta la carga del compartimiento interno. acompañado de una osteotomía del peroné.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA ARTROSIS DE RODILLA La artrosis de rodilla (gonartrosis) es una de las localizaciones más frecuentes de la artrosis.

El aseo articular. La osteotomía se fija con dos grapas (técnica de Coventry). Al examen físico. se manifiesta con dolor en la rodilla. La técnica quirúrgica consiste en realinear la rótula y separarla del fémur. La consecuencia está a la vista: artrosis degenerativa. Figura 4 Genu varo de ambas rodillas. una buena alternativa. El tratamiento probablemente será quirúrgico: osteotomía correctora del extremo proximal de ambas tibias. o pidiéndole al paciente que contraiga su cuádriceps o que flecte su rodilla. en algunos casos. el dolor aparece al presionar la rótula sobre el fémur.en ocasiones. regularizar los meniscos y superficies articulares y . interponiendo un injerto óseo (efecto Maquet). realizar una abrasión que consiste en reavivar el hueso subcondral con fresas para producir una cicatrización en la superficie articular que evolucione a una metaplasia con formación de fibrocartílago. realizando una transposición de la tuberosidad anterior de la tibia junto con desplazarla hacia adelante. sobretodo en casos de pacientes de edad avanzada que no desean ser sometidos a una cirugía mayor. Clínicamente. artrodesis o artroplastía de rodilla. En las artrosis primarias y en las artrosis avanzadas se plantean las siguientes alternativas quirúrgicas: aseo articular. 325 . por lo cual está indicada su correcc ión quirúrgica ya sea en forma preventiva o curativa. 60°y 90°) además de las clásicas proyecciones AP y L. Las rodillas con mal alineamiento rotuliano evolucionan con artrosis de predominio patelo -femoral. Puede acompañarse de crujido articular. puede ser.que permite desviar la tibia hac ia el valgo. nótese la compresión anormal soportada por las superficies articulares femorotibiales mediales. El estudio radiológico específico debe hacerse con proyecciones axiales de rótula en distintos grados de flexión ( 20° -30°. con el advenimiento de la artroscopía (aseo a rticular artroscópico). Consiste en retirar eventuales cuerpos libres. que aumenta al bajar escaleras y en el momento de ponerse de pie desde la posición sentado.

No debe indicarse en ambas rodillas. Sus resultados están siendo buenos en el mediano plazo. La infección obliga al retiro de la prótesis. enfermedad tromboembólica. 326 . Debe considerarse los riesgos de esta cirugía: infecciones. pero indolora. con resultados comparables a los de las prótesis totales de cadera. de tal modo que el paciente debe estar en conocimiento de una eventual artrodesis.La artrodesis es una alternativa que deja la articulación fija sin movimiento. La artroplastía total de rodilla está indicada en los casos avanzados de artro sis con compromiso tricompartamental y en pacientes mayores de 65 años. dificultades técnicas y aflojamientos protésicos. ya que la artrodesis bilateral es incompatible para ponerse de pie.

los compromisos locales de la enfermedad general. además. dando múltiples posibilidades de compromiso articular. Nos referiremos brevemente al compromiso local de cada uno de los segmentos comprometidos. erosiva. El manejo del paciente reumatoídeo es multidisciplinario y en él colaboran con el reumatólo go muchos especialistas. por la existencia de una subluxación atlanto -axoídea. El compromiso de la columna y. Inicialmente es frecuente el compromiso de las muñecas y manos. siendo estas lesiones habitualmente muy invalidantes. una cadera y la otra no. con un esqueleto osteoporótico producido por su misma enfermedad. la A. a través de la cirugía y las indicaciones ortésicas. el fisiatra. especialmente por la posibilidad de una cirugía con anestesia general con intubación. más lábiles a la infecciones.R. A pesar del compromiso poliarticular. se va invalidando a medida que el compromiso de una o más articulaciones se va acentuando. poliarticular. por ejemplo. Estos pacientes son. rodillas y pies aparecen con frecuencia en el curso de la evolución de la enfermedad. del otro lado. 327 . El diagnóstico y tratamiento médico deben ser estudiados en los textos de reumatología. cuya acción coordinada dará los mejores resultados en el tratamiento de esta enfermedad. de una suma de enfermedades locales que deben estar permanentemente bajo el control del "reumatólogo" que se ocupará de su enfermedad general y del tratamiento médico de las respectivas enfermedades locales y. debemos considerar a estos pacientes afectados de una enfermedad general y. especialmente. La A. El paciente reumatoídeo se encuentra afectado de una enfermedad crónica de larga evolución. que lo va comprometiendo en diversos asp ectos. deformante e invalidante. El compromiso de las caderas. por otro. Por lo tanto.R.TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA A RTRITIS REUMATOIDE Nos referiremos en este capítulo a dar una visión general sólo de las indicaciones de cirugía ortopédica en las lesiones producidas en la A. aunque en la evolución puedan aparecer compromiso de los codos y hombros. el terapeuta ocupacional. el neurocirujano. los kinesiólogos. tiene en su evolución predilección por algunas articulaciones o segmentos del aparato locomotor. como el cirujano ortopédico. comprometer gravemente ambas rodillas. de etiología aún en estudio. psíquicamente inestables y muy dependientes del medio que los rodea y de sus médicos tratantes. a las cuales el paciente por un lado se va adaptando o compensando sus limita ciones funcionales y. en el sentido que puede comprometer. es una enfermedad inflamatoria. el psiquiatra y el psicólogo. aspectos que deben ser considerados en la indicación quirúrgica y en la evolución general del paciente reumatoídeo. cuando la situación lo requiera. con tendencia a ser simétrica. dolorosa.R. que destruye pequeñas y grandes articulaciones. de la columna cervical debe recordarse. de carácter crónico. el uso de corticoides y el desuso provocado por su incapacidad funcional. la acción del cirujano ortopédico que solucionará. Es anárquica en su compromiso a rticular. en general.

con flexión de la metacarpofalángica e hiperextensión de la interfalángica).R. el extensor del de do medio. seccionando primero los extensores del meñique. las deformaciones de los dedos como los dedos en "boutonnière" (con la articulación interfalángica proximal en flexión y la interfalángica distal en extensión). destruyendo la articulación radiocubital inferior que hace que el extremo distal del cúbito se subluxe. La mano reumatoídea Las deformaciones producidas por la A. desde el punto de vista clínico.La muñeca reumatoídea La muñeca se ve frecuentemente comprometida por una sinovitis reumatoídea que la hace dolorosa. tendones y articulaciones que dan las deformaciones tan características de la mano reumatoídea: mano en ráfaga cubital con subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas producida por la sinovitis destructiva. complejas y multifactoriales por el compromiso de sinoviales articulares. Una vez ocurrida la ruptura de los tendones extensores deberá realizarse una cirugía reparativa de ellos.R. Cabe nota r. En muñecas muy deformadas e incapac itantes está indicado. la artrodesis radiocarpiana que estabiliza la muñeca y mejora la capacidad funcional de la mano o eventualmente la artroplastía con prótesis. De esta secuencia nace el concepto de realizar una cirugía preventiva en la muñeca cuando se presenta esta sinovitis de muñeca con subluxación del cúbito antes de que ocurra la ruptura de los tendones extensores anteriormente descritos. notando el paciente que un día no puede extender su dedo meñique y en un curso variable de tiempo transcurrido. 328 . En estos casos la cirugía obtiene excelentes resultados. habitualmente. provoca la ruptura de ellos y. aunque en muchos casos deben intentarse tratamientos médicos locales.. que puede ser la sintomatología debutante de una A. A estas deformaciones puede agregarse un síndrome de túnel carpiano. que se combinan indistintamente en los dedos de ambas manos. que la ruptura de estos tendones extensores puede ser absolutamente indolora. hecho que habitualmente lo hace consultar a su médico por la incertidumbre que esta situación continúe con los otros dedos de su mano. produciendo los llamados dedos en resorte que bloquean los dedos en f lexión. luego del anular y. junto con el roce mecánico de los tendones extensores de los dedos de la mano sobre este cúbito subluxado hacia dorsal. dedos en "cuello de cisne" (co n la articulación interfalángica en extensión y la interfalángica distal en flexión). el pulgar en Z (similar al boutonnière. junto con la sinovectomía y tenosinovectomía dorsal y resección del extremo distal del cúbito. La proliferación sinovial. no logra luego extender su ded o anular. más tardíamente. e n la mano son muy frecuentes. además de la sinovectomía. o compromiso de las vainas sinoviales de los flexores. Es habitual tener que transponer el extensor propio del índice para poder lograr una adecuada extensión del meñique o del anular.

Figura 5 Imagen radiográfica típica de una grave artritis reumatoidea de ambas manos. el daño evidenciado de la radiología. 329 . ya que el pulgar en Z con hiperextensión de la interfalángica les impide realizar una adecuada pinza y. pero es habitual ver estos pacientes con deformaciones de sus dedos con capacidad funcional aceptable que los hace desistir de la cirugía. la deformación del pulgar es altamente invalidante. Sin embargo. deberá realizarse una artroplastía de las metacarpofalángicas que corrija la deformación con desviación cubital con o sin prótesis metacarpofalángicas. evaluando el daño anatómico. derivará la indicación quirúrgica. La deformación "en ráfaga" de los dedos. es decir. A nivel de las articulaciones metacarpofalángicas. habitualmente no inferior a tres meses. Cuando esta última está instalada o hay daño articular. está indicada la artrodesis interfalángica del pulgar con buen resultado funcional. y el compromiso funcional manifestado por el dolor y la incapacidad funcional. está indicada la sinovectomía cuando. Las prótesis metacarpofalángicas más usadas han sido las prótesis de silicona diseñadas por Swanson que son flexibles y actúan como un espaciador de la articulación metacarpofalángica. Afortunadamente. persiste la inflamación por sinovitis y no hay evidencias de daño articular avanzado. mantienen capacidades funcionales aceptables. a pesar de sus serias deformaciones anatómicas. en estos casos. Del compromiso de cada uno de los elementos alterados. Las distintas deformaciones de los dedos también pueden tener la posibilidad de correcciones quirúrgicas. y las subluxaciones metacarpofalángicas. hay c onservación del espacio articular metacarpofalángico. De este hecho deriva que la indicación de una cirugía reconstructiva debe estar estrechamente ligada a la posibilidad de una mejoría funcional. La sinovectomía previene la destrucción articular y la deformación en ráfaga cubital. el avanzado compromiso anatómico de la mano reumatoídea no siempre va acompañado de un grave compromiso funcional y es así como podemos encontrar pacient es que. a pesar del tratamiento médico por un período adecuado. son hechos característicos.

siendo muy excepcional que la A. como el hombro y el codo. pero habitualmente se presenta después de un curso pr olongado de la enfermedad. Son frecuentes la protrusión acetabular. artrodesis o artroplastía con prótesis. La indicación quirúrgica habitual es la artroplastía total de cadera. y previo al compromiso articular cartilaginoso con conservación del espacio articular y movilidad de al menos 90°. El compromiso de las caderas es frecuente. puede tratarse de una monoartitis con la cual debuta la enfermedad. que frenaría el progreso destructivo local de dicha articulación temporalmente. y los signos de necrosis aséptica de la cabeza femoral en sus distintos grados (grados 1 a 4 de Ficat). están indicad as las osteotomías correctoras de ejes. En el codo reumatoide.) con conservación del espacio articular. puede manifestarse por una sinovitis con derrame articular y engrosamiento de la sinovial y. Rodilla El compromiso de las rodillas es muy frecuente y habitualmente bilateral. en los casos avanzados. cuando hay limitación de la pronosupinación con dolor y alteración de la cabeza del radio y articulación radiocubital superior. espacio articular disminuido o ausente. pueden tener indicación de sinovectomía.Otras articulaciones De la extremidad superior. la invalidez está aumentada por encontrarse estas rodillas en genu valgo. con excelentes resultados inmediatos y cuyo devenir a largo plazo está actualmente en revisión. el compromiso es bilateral. en rotación externa y en semiflexión.R. En la etapa de sinovitis crónica. Debemos considerar la edad fisiológica de estos pacientes para la indicación quirúrgica y considerar su capacidad funcional limitada por el compromiso habitual de otras articulaciones. estará indicada la resección de la cabeza del radio. encontrándose un esqueleto con grados variables de osteoporosis. además del dolor. en algunos casos. debute con las caderas. lo que lleva al paciente a la silla de ruedas y. El cuadro ra diológico es característico. pero podemos encontrar compromiso muy avanzado de una cadera. Frecuentemente. la indicación quirúrgica es la sinovectomía (abierta o p or vía artroscópica). En las etapas iniciales el cuadro clínico. junto con el estudio biópsico de la sinovial. en cambio la contralateral está bastante respetada. con poca esclerosis de las superficies articulares y nula o escasa osteofitosis. Cadera La coxitis reumatoídea es muy invalidante por el dolor y la rigidez articular. En los casos de genu valgo de más de 10° y en los genu varo (estos últimos menos frecuentes en A. especialmente de la abducción y rotaciones. la imposibilidad de abducir las caderas les imposibilita un adecuado aseo genital. y después del fracaso del tratamiento médico reumatológico por tres meses. 330 . El estudio del líquido articular es de gran valor diagnóstico.R.

En estos casos. Los casos restantes pueden ser tratados con un collar cervical sumado a su tratamiento médico de base. ortejos en garra con prominencias dolorosas en el dorso de las interfalángicas proximales y. en la planta del pie. El uso de plantillas correctoras será de gran utilidad en el manejo de estos pacientes. La indicación quirúrgica de una artrodesis C1 -C2 se hace presente cuando aparecen signos neurológicos junto con la confirmación de una subluxación atlantoaxoidea. El compromiso del retropie condiciona un pie en valgo. por lo que hay que recordar su presencia en casos de indicación quirúrgica de otros segmentos. Pies El compromiso bilateral de los pies es muy frecuente. tanto para corregir el antepie co mo el valgo del retropie. debilidad muscular. con una bursitis dolorosa de la metatarsofalángica del primer dedo. con rigidez de la inversión por el compromiso de la articulación subastragalina. tetraparesia o plejia. pero de mayor riesgo quirúrgico (complicaciones de la piel. cabe la posibilidad de hacer un aseo articular artroscópico. la indicación quirúrgica es perentoria. lográndose excelentes resultados en relación al alivio del dolor y mejoría funcional de la marcha con la técnica del "alineamiento transmetatarsiano". El paciente puede referir dolor en la nuca o cervical y. 3°. por la posibilidad de anestesia gen eral con intubación endotraqueal. Consideraciones finales Evidentemente puede haber compromiso de cualquier otra articulación que deberá ser evaluada en el contexto de la enfermedad. en casos avanzados. eventualmente el 5°. la indicación es la artroplastía total de rodilla cada vez más en uso. y resección de las bursitis metatarsofalángicas respectivas. para ir agravándose en el curso de la enfermedad. En los casos avanzados. las cuales se hacen prominentes hacia plantar y muy dolorosas. desde parestesias hacia las extremidades superiores. infección que obliga al retiro de la prótesis). al obtenerse excelentes resultados funcionales. 4° y 5°). 331 . que consiste en la corrección del hallux valgus. muchas de ellas son poco sintomáticas. hallux valgus muy marcado. la artrodesis subastragalina puede dejar un retropie indoloro y en buen eje. y por último. sin embargo. más la resección de las cabezas de los metatarsianos 2° a 4° y. que tiene la ventaja de ser una cirugía mínimamente invasiva. Más del 50% de los pacientes con enfermedad avanzada la presentan.En los casos medianamente avanzados. Lo más característico es el compromiso del antepie. En casos avanzados. que transforman en un verdadero calvario el caminar de estos pacientes. callosidades a nivel de las cabezas de los metatarsianos respectivos (2°. mayor incidencia de flebotrombosis y embolía pulmonar. siendo precoz en su aparición. alteraciones miccionales (condicionadas por la miel opatía cervical). Columna vertebral El compromiso principal corresponde a la columna cervical y especialmente la característica subluxación atlantoaxoídea. signos neurológicos.

R. agregaremos que otras mesenquimopatías como el lupus. Especialmente válido es este concepto en el paciente con A. Finalmente.Se desprende. dejand o graves secuelas con importantes rigideces articulares. El programa de rehabilitación en estos pacientes reumatoídeos q uirúrgicos es de suma importancia y el éxito global de la cirugía dependerá. infantil o juvenil. que por las distintas cirugías a las cuales un paciente reumatoídeo puede ser sometido. de lo anteriormente señala do. 332 . y dentro del cual debemos empezar por aquellas técnicas que ofrezcan los mejores resultados funcionales y de alivio del dolor para así dar la mayor confianza a este paciente reumatoídeo afectado de múltiples articulaciones. del éxito de dicho programa. el enfrentamiento quirúrgico general de estos pacientes debe ser "un programa quirúrgico" evaluado conjuntamente con el reumatólogo. en cierta medida. donde la enfermedad puede ser muy agresiva. en determinados casos pueden ser susceptibles de indicaciones quirúrgicas similares a las enumeradas. la esclerodermia y otras.

CLASIFICACION Las escoliosis se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista. Neuromusculares: la causa más conocida es la poliomielitis. Especialmente la elasticidad de las partes blandas está conservada. Según grado de rigidez y estructuración de las curvas Escoliosis funcionales En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y óseas de la columna están ausentes. Congénita: existe una malformación congénita en las vértebras que condiciona la desviación lateral (hemivértebra. lo que se considera normal. lo que se traduce en que las curvas pueden ser corregidas en forma voluntaria por el paciente. médicos generales. obligando al tratamiento quirúrgico. corrigiendo la causa que la 333 . hacia la convexidad en forma transitoria o definitiva. pediatras y. asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos. La más frecuente de este tipo es la que se produce por diferencia de longitud de los miembros enfermos. barras vertebrales. mayoritariamente en las mujeres en una relación de 6 ó 7 es a 1 con respecto a los hombres. El diagnóstico precoz es fundamental para realizar un tratamiento oportuno de tipo ortopédico. profesores. Etiológico Escoliosis idiopática: es la escoliosis propiamente tal. con un esfuerzo muscular de inclinación lateral. El inicio y evolución de la escoliosis es silencioso. sin una causa conocida: 70%. El término escoliosis es usado desde Hipócrates y Galeno en los año s 201 a 131 A de C. deben conocer esta afección par a poder pesquisarla precoz y oportunamente.ESCOLIOSIS La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral. etc. conservando la anatomía y la función normal. por lo que padres. Escoliosis de la neurofibromatosis. Cinco por ciento de la población tiene 5° de desviasión lateral. La desviación lateral debe tener una magnitud mínima de 10°. La escoliosis se observa con frecuencia entre los 10 y 14 años y se inicia después de los 8 años. que actualmente está en franca disminución después de la aplicación de la vacuna antipolio.). antes que las curvas progresen y se hagan estructuradas.

la podemos clasificar en dos grupos: Precoz: que puede a su vez ser subdividida en: Infantil: se inicia entre 0 y 3 años de edad. ESCOLIOSIS IDIOPATICA Es la escoliosis propiamente tal. una vez alcanzada la maduración ósea. La escoliosis idiopática constituye el 70% de tod as las escoliosis. las que requieren más control preventivo y. a la inclinación latera l se agrega rotación axial de los cuerpos vertebrales. de carácter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente.). o en su conjunto.produce (asimetría de extremidades inferiores. Las mujeres son. De este porcentaje sólo un 4% a 5% de los casos precisan tratamiento. por lo tanto. para disminuir. Hay acuñamiento de los cuerpos vertebrales. Juvenil: entre 3 y 10 años de edad. con mayor frecuencia. En relación al sexo. Estas desviaciones laterales en rigor no son escoliosis. Tardía: Del adolescente: se inicia después de los 10 años de edad. posición antiálgica. desconociéndose la causa que la produce. 334 . ya que cursa sola. retracción de partes blandas en especial a nivel del ápice de la curva. Es bastante frecuente y mayor que lo conocido. esta afección es mayor en las mujeres en razón de 6 ó 7 es a 1 con los hombres. traduciéndose en gibas costales que pueden ser leves o avanzadas. tratamiento. En EE. a su vez. La escoliosis idiopática. pero sin dejar de progresar. de acuerdo al grado de rotación de las vértebras.5% a 4% de escoliosis en la población infantil general. Así.UU. histeria. hernia del núcleo pulposo. se han encontrado cifras de 2. Otra característica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el período d e crecimiento. etc. lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. Son las escoliosis verdaderas. ya que hay muchos casos que no se diagnostican. Escoliosis estructurales Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatómicas en alguno de sus componentes.

pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis. Diagnóstico El diagnóstico se basa en hechos clínicos y radiológicos. en que existe antecedente de madre. se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de columna. inclinado hacia adelante. casi nunca existe el síntoma dolor. con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con más seguridad si la columna está recta o curvada (Test de Adams). habitualmente se observa un ho mbro más bajo.Características clínicas de la escoliosis idiopática En la anamnesis. pero sí existe un fuerte componente familiar. El examen se hace con el paciente de pie. Esto se comprueba tirando una línea a plomo desde C7. Con el tronco inclinado hacia adelante. con el o bjeto que la observación sea completa. Escápulas colocadas a diferente altura. Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco. El motivo de consulta más habitual es la deformidad del tórax y la asimetría del talle. Examen físico Este se hace con el paciente desnudo. la que se mide en centímetros. hermanas. 335 . Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar. la diferencia de altura traduce dismetría en las extremidades inferiores real o aparente. Triángulo del talle: está formado por el perfil del tronco. Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha. Signos clínicos Visión anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas. el perfil de la región glútea y la extremidad superior. tías o abuelas con escoliosis. se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco. quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter -glútea. Se observa que la cuerda pasa lateral a la línea inter -glútea. que se traduce en giba costal. Altura de los hombros: en la escoliosis. sentado y acostado. Si se encuentra la columna curvada. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie. A veces hay historia famili ar de escoliosis. No está comprobado que esta afección sea hereditaria. Posición de pie Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas.

Lateral de pie. comprendiendo la columna desde C3 a sacro. la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva. 336 . Descompensación del tronco. sin ayuda externa. se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es. Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales. Sentado AP. Este estudio radiológico permite: Establecer patrón de curva Medir las curvas en grados por el método de Cobb. Acostado AP. con el paciente inclinándose en el sentido contrario a la curva.Asimetría del cuello. ellas son: Acostado AP y lateral. Visión posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. que elimina el factor gravedad en la magnitud de la curva. las proyecciones radiológicas son: Anteroposterior de pie. Resumiendo. Altura de los hombros. Con estas proyeccione s se puede hacer diagnóstico en cualquier lugar. Sentado AP. desde el punto de vista etiológico. Inclinación lateral derecha. Basándose en él. Altura escápulas asimétrica. la gravedad y tipo de curvas. que elimina la influencia de la dismetrí a de extremidades inferiores en las curvas vertebrales. Inclinación lateral izquierda. Altura crestas ilíacas asimétrica. Triángulo del talle asimétrico. Asimetría del tronco. Inclinación lateral derecha e izquierda. que nos dan información sobre la flexibilidad de las curvas. Asimetría del tronco. entre otros. Para confirmar el diagnóstico. Signos radiológicos El examen radiológico es fundamental. Existen otras proyecciones que apuntan hacia el tratamiento. uno más alto que otro. que se toman de pie y sin calzado. Altura crestas ilíacas asimétricas. Estas últimas radiografías se toman en proyección anteroposterior. bastan las proyecciones frontal y lateral. para ver el porcentaje de corrección voluntario que logra el paciente por sí mismo.

y a mejorar la función respiratoria. Risser 5 la fusión de la apófisis con el ala ilíaca y Risser cero cuando no haya ningún signo de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. 337 . Tratamiento de la escoliosis idiopática El tratamiento de la escoliosis idiopá tica es ortopédico o quirúrgico. Los ejercicios tienden a fortalecer la musculatura. Risser 2 si es del segundo cuarto. es decir. siempre que haya comprensión por parte del paciente y apoyo familiar. Se divide la apófisis de cresta ilíaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificación de la apófisis es del cuarto anterior. por lo tanto. Estos pacientes generalmente tienen curvas flexibles con menos de 15º de inclinación. El objetivo del tratamiento con corsé es detener el progreso de la curva. Risser 3 si es del tercer cuarto. para hacer ejercicios sin corsé y ducharse. menores de 15 años. Risser 4. Saber maduración ósea a través del Signo de Risser. La tolerancia del corsé por los niños es muy amplia. El siguiente grado en el tratamiento es el uso de corsé (el más empleado es el corsé de Milwaukee). Curvas mayores de 60°. En general. Se puede lograr también corregir algo las curvas laterales y la giba costal . lográndose en algunos casos disminuir las curvas en 20% al finalizar el tratamiento. a estos pacientes se les agrega ejercicios kinésicos para mantener la columna flexible y mejorar la potencia muscular. ya que hay un importante número de casos que sólo hay que controlar y no requieren nunca tratamiento ortopédico. Este signo de maduración ósea llamado de Risser consiste en la osificación de la apófisis de la cresta ilíaca. se debe dormir con él. Tratamiento ortopédico Se inicia con la observación. pero este no es el objetivo principal. la hora restante se deja para friccionar las superficies de apoyo del corsé y lograr con ello mayor resistencia de la piel. de espina ilíaca antero superior a la espina ilíaca posterosuperior. están fuera de la posibilidad ortopédica de tratamiento. Evaluar rotación de los cuerpos vertebrales.Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. con curvas menores de 45º y flexibles a lo menos 40% con signo de Risser 2 ó 3 como m áximo. Los porcentajes de corrección son variables. que se inicia de adelante hacia atrás. Este tratamiento es privativo de los pacientes en crecimiento. Clásicamente se debe usar el corsé 23 horas al día. Lo más frecuente es que sólo se detenga la progresión de las curvas. a flexibilizar y desrotar la columna. el control es clínico y radiográfico (cada 4 a 6 meses). abdominal y paravertebral. rígidas. Risser 4 si es del cuarto posterior.

se produce distorsión de los órganos torácicos. hasta que se demuestre que la columna ha logrado su estabilidad en controles radiográficos sucesivos. aquellos pacientes que alcanzaron su maduración ósea y presentan curvas sobre 45º. o hay un compon ente xifótico importante. etc. ocasionalmente. luego de la corrección de las curvas con instrumental de distracción y derrotación de los cuerpos vertebrales (instrumental de Harrington. en posición anormal. Risser 4. pero hay que considerar que el operar pacientes adultos con escoliosis y xifosis torácica conlleva un riesgo importante. A la corrección de las curvas se agrega la artrodesis de ella.). unido al fortalecimiento muscular. Cotrel Dubousset. lo que facilita la producción de alteraciones cardiorrespiratorias. de ahí la necesidad de tratamiento. También requieren tratamiento quirúrgico para su corrección. mayores de 14 años. en su gran mayoría. El objetivo del tratamiento quirúrgico es estabilizar la columna ya que. Luque.El uso del corsé se prolonga habitualmente hasta el fin del crecimiento. se realiza por vía posterior y. Es decir pacientes con curvas sobre 45º. etc. Cuando los adultos presentan curvas mayores de 60º asociadas a xifosis en la región toráci ca. lo que produce alteraciones estéticas graves y dejan a los órganos intratorácicos. Tienen menor expectativa de vida. como el pulmón y el corazón. 338 . de l o contrario. El retiro del corsé es lento y progresivo. También se usa el abordaje anterior en curvas únicas lumbares. La artrodesis. con injertos o btenidos del propio paciente desde la cresta ilíaca posterosuperior. Estos pacientes pueden presentar disminución de su capacidad ventiladora y tienen también menos ca pacidad laboral. provocando alteraciones pulmonares restrictivas. rígidas. para que sea posible evitar la cirugía y tratar esta afección oportunamente. especialmente si las curvas torácicas sobrepasan los 90º y la rigidez es importante. para evitar la artrodesis lumbo sacra. ya que ésta es una cirugía mayor. se emplea también la liberación y artrodesis anterior cuando las curvas son muy rígidas. o que las curvas hayan aumentado dentro del corsé. cuadros infecciosos bronquiales. Lea Plaza. Todas estas dificultades del tratamiento quirúrgico hacen imperioso el diagnóstico precoz de la escoliosis idiopática. Es en estos casos en los que la complicación parapléjica es más frecuente. Esto se logra a través de la fusión de la zona de columna comprometida. En esta situación se produce deformidad del tronco. La estabilidad de la columna se logra por la maduración ós ea alcanzada en el corsé. aquí se usa el instrumental de Dwyer. El tratamiento quirúrgico pretende básicamente disminuir la magnitud de las curvas y mejorar las deformaciones estéticas. Tratamiento quirúrgico Está destinado a aquellos pacientes que están fuera del alcance ortopédico. las curvas seguirían progresando y haciéndose cada vez más rígidas.

además se debe hacer la fusión de la zona afectada. ya que la hemivértebra posee potencial de crecimiento normal o incluso exagerado. si es posterior se producirá xifosis. que es la forma más frecuente y rápidamente progresiva. Escoliosis por falla de segmentación: esta escoliosis desarrolla curvas graves desde su inicio. y posterior. especialmente en presencia de barras para evitar el progreso rápido de las curvas. por lo que debe ser estabilizada precozmente. que evita la progresión de las curvas. por lo tanto el tratamiento quirúrgico debe ser precoz. ESCOLIOSIS NEUROMUSCULAR (Paralíticas) Producen deformidad vertebral por parálisis neuromuscular. porque el potencial de crecimiento de las barras es nulo o muy pobre. Afortunadamente de menor frecuencia que la idiop ática (15%). anterolaterales (producen xifoescoliosis. Escoliosis por falla en la formación: el problema esencial es la presencia de hemivértebras interpuestas a un lado de la columna. Cuando progresan se operan fusionando la zona alterada. en épocas muy tempranas de la vida. se puede plantear la extirpación de la hemivértebra. es rara) posterolaterales. El tratamiento debe ser muy precoz en etapas muy te mpranas de la vida. si es lateral se producirá una escoliosis. que usualmente es muy corta. Produce grave escoliosis que progresa durante toda la vida. muy excepcionalmente. Si está colocada anteriormente (su altura mayor es anterior) se producirá una lordosis.ESCOLIOSIS CONGENITA Es aquella que cursa como consecuencia de algunas alteraciones congénitas de la columna vertebral. A la cirugía le debe seguir la inmovilización enyesada (corsé) por 6 meses. que puede ser simétri ca o asimétrica. Es eminentemente quirúrgico. 339 . Las escoliosis congénitas se asocian con diastematomelia en un porcentaje importante. lo que inclina la columna hacia el lado contrario. Hasta los 12 años más o menos. anterolateral o posterolateral. Básicamente las causas son las siguientes: Defectos de la formación: hemivértebra única o múltiple que puede ser anterior. Las hemivértebras únicas se observan en forma muy cuidadosa. Si se logra estabilizar las curvas ortopédicamente y evitar la deformidad torácica. En ocas iones. cuando la fusión sola no logra la compensación del paciente. cuando se reseca una hemivértebra. la estabilización se intenta lograr con un corsé (Milwaukee). Falla en la segmentación: barras laterales (son las más frecuentes) anteriores (del cu erpo). Mixtas: falla de la formación y de la segmentación. la fusión de las curvas se realiza lo más cercano a la edad de maduración ósea. por lo tanto. Sólo puede hacerse en la región lumbar.

pero también en el sistema nervioso central. la fusión lumbosacra. que crea una proliferación tumoral. creciendo de preferencia en el trayecto de los nervios periféricos. hace que se deba tratar precozmente. Se produce por una alteración de las células de la vaina de Schwan. piel más oscura. La caja torácica está deformada por alteración de las costillas. El tiempo promedio de inmovilización es de 9 a 12 meses. en lo posible. La inmovilización posterior debe ser más prolongada que en las escoliosis idiopáticas. Los pacientes con neurofibromatosis presentan manchas color café con leche en la piel y mucosas. está indicada la fusión anterior (instrumental de Dwyer) para evitar. rígidas o progresivas.En las curvas torácicas o tóraco -lumbares. Cuando la fusión se debe hacer a nivel lumbar. que es de tipo congénito. ya que de lo contrario se desarrollarán grandes deformidades que comprometen la función res piratoria. El tratamiento ortopédico es insuficiente. ya que nuevos casos no se producen por el uso de la vacuna antipolio. fusión por vía anterior cuando existe xifosis o lordosis torácica. En el post operatorio se debe inmovilizar con corsé por alrededor de un año. 340 . Existe otro tipo de escoliosis. tumores o neurofibromas a lo largo de los nervios periféricos. Las curvas progresan provocando alteraciones estructurales gra ves en las vértebras. hereditario y de carácter dominante. sus curvas son de radio corto. por lo que la cirugía es la única solución. Los cuerpos vertebrales presentan osteoporosis avanzada. lo que obliga a realizar nuevas cirugías con aporte de más auto injerto óseo. Junto a la escoliosis se observa también xifosis y lordosis torácica. ya que la artrodesis se demora mucho más en las escoliosis neuromusculares que en las idiopáticas. la corrección y fusión se realiza habitualmente co n instrumental de Harrington. ocasionalmente. Estas características de la escoliosis por neurofibromatosis. En la actualidad la escoliosis producida por la poliomielitis es menos frecuente. Cuando se producen estas pseudoartrosis se observa pérdida de corrección y dolor. La escoliosis de la neurofibromatosis presenta curvas graves y particularmente rígidas. Las pseudoartrosis post operatorios son muy frecuentes. que a futuro crearía serios problemas dolorosos lumbares. que es la producida por la neurofibromatosis o enfermedad de Recklinghausen. Se ubican en la región torácica alta y media. Una complicación relativame nte frecuente en el tratamiento quirúrgico de la escoliosis neuromuscular es la pseudoartrosis. colocando barras distractorias por vía posterior y. Esta enfermedad se asocia en alrededor de 40% con deformidades de la columna. por lo que muchas veces se debe reoperar para agregar injerto. que presentan forma de lápiz. fusionando las curvas antes que éstas se hagan graves.

debe haber una lisis a nivel de la "pars articularis" que permite que el cuerpo se vaya deslizando lentamente y el arco posterior se queda atrás. Frecuen temente. 341 . Figura 6 Muestra del desplazamiento de L5 sobre S1. La línea que baja por el muro posterior de L5 cae sobre la base de S1 mitad anterior. Cuando no hay lisis. habitualmente de la primera sacra. Pero también puede haber alteraciones en las apófisis articulares de la quinta vértebra lumbar.ESPONDILOLISTESIS La espondilolistesis es el deslizamiento de una vértebra sobre la que le sigue. En el primer caso. se localiza a nivel de la columna lumbosacra (Figura 6). el deslizamiento se produce porque hay alteraciones en el arco posterior. A estos hechos anatomopatológicos (lisis del istmo y displasia del a rco posterior de L5 y S1) se le atribuye causalidad. pero actualmente la causa íntima de la espondilolistesis aún se desconoce. El deslizamiento puede ser sólo del cuerpo o de toda la vértebra.

En la radiografía se observa además espina bífida de S1 y. Deformidad de la cara superior del cuerpo del sacro.HISTORIA Herbíniaux. CLASIFICACION Displásicas: el deslizamiento se debe a alteraciones de la primera vértebra sacra y del arco posterior de la quinta lumbar. la cual las divide en cinco tipos. que es aceptada hoy día. Predomina en el sexo femenin o y puede producir compresión radicular cuando el deslizamiento sobrepasa el 25%. en 1854. displasia de las apófisis articulares y no se observa lisis del istmo. Kilian. sino adelgazamiento y alargamiento de él. Wiltse. que significa deslizamiento de un cuerpo vertebral. Neumann y Mac Nab han propuesto una clasificación para las espondilolistesis. 342 . que permite el deslizamiento de L5 sobre S1. de L5. Son las más frecuentes en los niños y adolescentes. Figura 7 Muestra la lisis de la pars articularis. obstetra belga. Istmicas: la alteración se produce a nivel de la pars articularis. describió en 1782 una distosia del parto por aumento de volumen del promontorio lumbosacro. que correspondía a espondilolistesis L5 S1. Se observa una zona radio lúcida que va desde una pequeña línea hasta un gran espacio no osificado (figura 7). ocasionalment e. Pero también existen listesis en que hay una elongación del istmo sin lisis ni otra alteración de tipo displásico. acuñó el término "espondilolistesis".

ello. Elongación de la Pars sin lisis. y se ve más frecuentemente en adultos jóvenes (accidentes deportivos y del trabajo). Alteraciones del reflejo aquiliano. La incidenc ia en la raza blanca fluctúa alrededor del 5%. En los gimnastas la frecuencia llega a 20 ó 25%. Traumáticas: se debe a traumatismos graves (caída de altura.La causa íntima de la espondilol istesis ístmica es desconocida. el dolor lumbar. pudiendo incluso haber deslizamiento hasta la ptosis de L5 por delante de S1. Por ello. El dolor es el síntoma más frecuente y relevante como motivo de consulta. habitualmente sobre 50 años. Alteraciones sensitivas y motoras. por mucho tiempo. Marcha sui-generis. podemos distinguir tres tipos: Fractura por fatiga de la Pars -articularis. de larga evolución. el 50% de las espondilolistesis cursan en forma asintomática. 343 . CLINICA Los síntomas y signos más importantes en la espondilolistesis son: Dolor. Se observa de preferencia a nivel L4 -L5. Es el más importante y casi siempre presente en los pacientes que consultan. creando inestabilidad articular. por ejemplo). En el niño y adolescente. y se debe a fenómenos degenerativos artríticos y/o artrósicos. Los esquimales presentan frecuencia de 50%. El tipo ístmico es el más común entre los 5 y 50 años. Fractura aguda de la Pars articularis. Degenerativas: naturalmente este tipo de espondilolistesis se ve en adultos. no obstante esto. cuando existe este tipo de dolor. sífilis. Prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. Mal de Pott. artrogriposis. Claudicación intermitente de origen neurológico. Patológicas: se agrega a afecciones generalizadas del esqueleto. Es más frecuente en mujeres. enfe rmedad de Paget. mucho menos en L5-S1 provocando inestabilidad a este nivel. Afecta principalmente el arco neural de L4-L5. la ciatalgia y la lumbociatalgia son infrecuentes. sin haber presentado dolor y. es obligatorio tomar una radiografía lumbosacra anteroposterior y lateral de pie. que descarte o co nfirme la presencia de espondilolistesis. Contractura de músculos isquiotibiales. Xifosis sacra. De ella. metástasis ósea. etc.

provocando el tan frecuente dolor lumbar. Puede estar comprometido uni o bilateralmente. El espasmo muscular se hace más evidente a nivel lumbar. La alteración del reflejo aquiliano es frecuente de observar. Marcha sui generis: la contractura de los múscul os isquiotibiales. el abdomen se hace prominente. Las alteraciones motoras aisladas son menos frecuentes.En el adulto. Se observa que la lordosis lumbar se prolonga hacia la región torácica a medida que aumenta la listesis. especialmente en las espondilolistesis de tipo displásico. se puede producir compresión radicular. Claudicación intermitente : se ve más frecuentemente en las espondilolistesis de tipo degenerativo. pero también en las ístmicas o displásicas. en la zona de la lisis de la pars articularis. 344 . En estos casos. con un 25% de deslizamiento. pudiendo estar disminuido o ausente. hace que el portador de espondilolistesis camine con las caderas y las rodillas flectadas y el tronco hacia adelante. Ciatalgia: se produce por compresión y tracción de las raíces L5 a nivel foraminal y sacra en el borde posterior de S1. Esta inestabilidad irrita elementos sensibles o sobrecarga otros. que se produce seguramente por inestabilidad de la columna. el espacio entre el reborde costal y la cresta ilíaca disminuye. En relación a las alteraciones sensitivas y motoras. La estabilización y descompresión soluciona el problema de canal estrecho segmentario que estaba provocando la espondilolistesis. La pelvis g ira hacia atrás y el sacro se hace xifótico. Lumbociatalgia: se produce por un mecanismo combinado de inestabilidad de columna y compresión o inflamación radicular. En la región abdominal dependiendo de la magnitud de la listesis. palpar un escalón a nivel L5 en las espondilolistesis de tipo ístmica. cuando éstas se asocian a hernia del núcleo pulposo. apareciendo una depresión que lo cruza transversalmente. pero también se observan correspondiendo a las raíces L5 y S1. la lumbalgia es un síntoma muy frecuente. como las articulaciones inter apofisiarias. inmediatamente sobre el ombligo. Se puede. produce alteración de la postura. La ciatalgia de las espondilolistesis de tipo ístmica (lisis) se explica por la compresión que sufre la raíz por la reacción fibrosa. en que el arco de la vértebra desliza hacia adelante junto con el cuerpo vertebral. La contractura de los músculos isquiotibiales por el deslizamiento vertebral. Principalmente se observa hipostesia en territorio L5 y S1 uni o bilateral. incluso. se observa mucho más en el adulto que en el niño y adolescente.

sino una deformidad de la unidad L4 -L5 o L5-S1 con crecimiento exofítico de las articulares y del cuerpo verteb ral. a las que se les da la valoración de Grado 1. 3 y 4 de dorsal hacia ventral. anteroposterior y lateral. se hace con radiografía simple de pie. es la radiografía simple la que confirma o descarta el diagnóstico de espondilolistesis y el tipo de ella. No parece tener mucha importancia. pero sin lisis del istmo y con las alteraciones del arco posterior ya descritas. el desplazamiento se asocia a lisis de la Pars. la inestabili dad existe por el sólo hecho de haber listesis asociada a lumbalgia.DIAGNOSTICO Hay elementos clínicos que nos hacen sospechar la presencia de espondilolistesis: En niños y adolescentes la presencia de lumbalgia y principalmente ciatalgia. derecha o iz quierda. con interrupción a nivel del cuerpo del "Perrito de la Chapelle". Se divide la superficie superior de S1 en cuatro partes iguales. 2. En el adulto estos mismos signos asoci ados a la alteración postural ya descrita. La listesis del cuerpo de L5 sobre el sacro produce e n la proyección anteroposterior una imagen de copa de champagne o de "Gorro de Napoléon". En las degenerativas no hay lisis. En la proyección frontal. Confirmada la listesis se toman proyecciones oblicuas. Ocasionalmente se piden radiografías lumbosacras en flexión y extensión máxima. No obstante estos elementos. con el objeto de graficar la inestabilidad de la columna a ese nivel. se observa y se puede cuantificar la magnitud del desplazamiento. En las ístmicas. ESTUDIO RADIOLOGICO La confirmación de presencia o ausencia de espondilolistesis. para determinar el tipo de listesis. La ptosis del cuerpo de L5 se le llama también grado 5. Fue tradicional medir este deslizamiento de acuerdo al método de Meyerding. 345 . se observa frecuentemente una disminución de altura del cuerpo de L5 y adelgazamiento de su arco posterior. En la proyección lateral. con la retracción de los músculos isquiotibiales y la prolongación de la lordosis lumbar hacia la región torácica. Estos signos deben hacer sospechar una listesis y obligan a completar el estudio radiográfico. ya que aunque no haya variación en el deslizamiento. En la espondilolistesis de tipo displásico se observa una elongación de la Pars con adelgazamiento de ella.

Todo esto medido con una radiografía lumbo sacra lateral. se calcula qué porcentaje de esta última cabe en el diámetro antero-posterior de L5. 2. se baja una línea siguiendo el borde posterior del cuerpo de L5. además. c. especialmente cuando hay que decidir sobre una conducta terapéutica conservadora o q uirúrgica. a. tomada con el paciente de pie. por regla de 3 simple. que ha experimentado la vértebra L5 sobre S1. El método de Meyerding no discrimina sino de a cuartos. dependiendo en qué cuarto de espacio de la superficie superior del sacro cae esta línea. d. b.Para determinar el grado de listesis. constituyen factores de riesgo para la progresión del deslizamiento. que mide en porcentaje el grado de desplazamiento. Se mide la distancia entre las paralelas (20 mm. Porcentaje de deslizamiento.. Figura 8 Muestra elporcentaje de deslizamiento. Porcentaje de deslizamiento . 346 . 3. por lo que actualmente se usa más el método de Marique-Taillard y Bradford. en el ejemplo) y luego. ó 4. se habla de espondilolistesis de grado 1. así de: 0% a 25% corresponde a Grado 1 26% a 50% corresponde a Grado 2 51% a 75% corresponde a Grado 3 76% a 100% corresponde a Grado 4 Hay otros elementos que es necesario analizar en el estudio radiográfico. (Figura 8). en su parte inferior que en el ejemplo es de 36 mm. especialmente en jóvenes. Ellos. e. Deformación trapezoidal de L5 Cara superior del sacro Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro Es importante también el ángulo de deslizamiento a. luego se dibuja una línea paralela al borde posterior del sacro que alcanza el límite infero-posterior de L5. Se debe medir el diámetro de L5.

c. Es el contorno del sacro. la diferencia entre la altura anterior y posterior es mayor. 347 . en que se observa una manifiesta disminución de altura del muro posterior del cuerpo vertebral. en relación al muro anterior. Figura 10 Muestra la deformidad de la cara superior del sacro. concordando con la cara inferior del cuerpo de L5. (Figura 9). Disminuye la parte posterior con relación a la anterior. A menor índice.b. la relación entre ambos da el índice lumbar. A mayor deformidad trapezoidal. significa mayor riesgo. adoptando forma trapezoidal. Deformación trapezoidal de L5 . Cara superior del sacro. Figura 9 Muestra la deformidad que sufre el cuerpo de L5. El borde inferior del cuerpo de L5 en la proyección lateral. no es recto sino que describe una suave forma de S itálica. está deformada y adopta forma en cúpula de iglesia. que adopta la forma de cúpula de iglesia. que se obtiene por una regla de 3 simple: 22 / 37 * 100 = 59. (Figura 10).

d. especialmente en niños y adolescentes. Es importante también el ángulo de deslizamiento . Se obtiene este ángulo trazando una línea tangencial al borde inferior de L5 y otra perpendicular al borde posterior del sacro. también es mayor. A medida que el ángulo es mayor. (Figura 11). Si este ángulo es mayor. La figura muestra un valor angular de 24°. Este ángulo está formado por la línea tangencial que pasa por el borde posterior del cuerpo de S1 y otra elevada en forma perpendicular a la base de la placa radiográfica. (Fig ura 12). el riesgo de deslizamiento. En la figura el valor angular es 24°. e. Es importante determinar el ángulo de inclinación del sacro . el riesgo de deslizamiento de L5 sobre S1 también es mayor. 348 . Figura 12 Muestra el ángulo de deslizamiento de L5 sobre S1. ya que nos da un índice de mayor o menor posibilidad de progresión del deslizamiento. el riesgo de deslizamiento es también mayor. A medida que este ángulo es mayor. Figura 11 Muestra la inclinación del sacro. que mide la vasculación de L5 sobr e S1.

Se puede encontrar también escoliosis idiopática asociada a la espondilolistesis. del arco neural o hipoplasia de las facetas. que deben ser tratadas separadamente. se ha determinado una serie de factores de riesgo que determinarían el aumento de la listesis. En estos casos es más importa nte la desviación lateral que la rotación vertebral (escoliosis antálgica). que en adultos. Es útil poner el límite coincidiendo con el fin del crecimiento. En el estudio clínico y radiográfico e specialmente en pacientes jóvenes. Deformidad importante del borde superior de S1 o contorno sacro (Figura 8). más que desviación lateral (escoliosis olistésic a). Etiología displásica. que condiciona el desplazamiento asimétrico y rotación vertebral. 349 . siendo trece veces más frecuente que en la población general. TRATAMIENTO Es diferente en niños y adolescentes. según diversos autores. Estos factores son: Edad: menores de 15 años. Deformidad trapezoidal de L5. que se corrige espontáneamente con el tratamiento de éste. Asintomáticos y menor de 25% de deslizamiento. Esta escoliosis puede ser producida por un defecto unilateral de la pars. Niños y adolescentes El dolor y la magnitud de la listesis son fundamentales para decidir la conducta a seguir. se indica vida normal y radiografías periódicas de control cada 6 u 8 meses. Sexo: femenino Asociación con espina bífida. especialmente en adultos con compromiso radicular. son dos entidades independientes. También hay escoliosis secundaria a espasmo muscular por dolor. son elementos muy importantes para considerar esta enfermedad como de origen congénito.También es frecuente comprobar presencia de escoliosis asociada a la espondilolistesis. Es muy frecuente encontrar espina bífida de L5 y más de S1 asociada a la espondilolistesis. La presencia tan alta de espina bífida más los antecedentes hereditarios de la espondilolistesis. Se observa con mayor frecuencia que la anterior. La espina bífida es más frecuente en la espondilolistesis de tipo displásica y su incidencia. va de 18% a 100% de los casos estudiados.

karate. especialmente abdominales. eliminar ejercicios violentos y deportes de contacto físico (rugby. No obstante. Mantener peso normal. antiinflamatorios. se cambia de tratamiento conse rvador a quirúrgico y. La falta de alivio del dolor es el motivo más frecuente para pasar del tratamiento médico al tratamiento quirúrgico. Acá es más frecuente agregar un medio de inmovilización. Radiografías cada 6 u 8 meses y control del deslizamiento.Sintomático y menor de 25% de deslizamiento. o Control radiográfico y clínico de acuerdo a evolución del dolor.). Sobre 50% de deslizamiento se indi ca tratamiento quirúrgico. fútbol. Asintomático y 25% a 50% de deslizamiento. uni o bilateral por 6 meses. suspender educación física por períodos largos de 6 a 12 meses. transpedicular. faja o corsé. En las listesis mayores de 75% se practica reducción previa. y gimnasia. o Tratamientos medicamentosos: analgésicos. fijadores. en este caso. vástagos de Luque. Adultos Cualquiera sea la causa de la espondilolistesis el tratamiento inicial y de elección es conservador. o Ciatalgia y lumbociatalgia: la pauta de tratamiento es básicamente la misma que en el dolor lumbar puro. Radiografías cada 6 u 8 meses. Ejercicios diarios deseables. 350 . se indica eliminar ejercicio violento. o Fisioterapia: calor superficial y profundo. Artrodesis posterolateral más inmovilización con yeso. o Corregir la hiperlordosis. o Lumbalgia: se practica artrodesis posterolateral in situ. Sintomático: o Reposo de acuerdo a magnitud del dolor. que va de la línea mamilar hasta el muslo. se debe mantener la postura y peso adecuado. Sintomático y 25% a 50% de deslizamiento. etc. Si el dolor cede. etc. más un elemento de artrodesis: vástagos de Harrington. Las formas clínicas de presentarse la espondilolistesis en el adulto y su tratamiento son: Asintomático: mantener una postura norm al. hacemos una clara diferencia entre el adulto menor de 40 años y el mayor de esta edad. Cuando el dolor no cede. El tratamiento quirúrgico prevalece en los pacientes menores de 40 años. se indica kinesiterapia. relajantes musculares. El síntoma eje es el dolor y es el motivo de consulta más fr ecuente. placas. o Kinesiterapia: ejercicios de rehabilitación postural y muscular. se indica tratamiento kinésico. cuando hay ciatalgia se piensa que ese paciente será quirúrgico. Control radiográfico cada 6 u 8 meses. más artrodesis posterolateral y yeso por 6 meses. Ejercicios diarios de musculatura abdominal.

resección del arco posterior (operación de Gill). con foraminotomia uni o bilateral. en que hay fibrosis y calcificación de ligamentos. dependiendo de la edad. si el paciente es menor de 40 años. 351 . cuando el deslizamiento es menor de 50% . En la ciatalgia pura. Ciatalgia pura: descompresión (Gill más foraminotomía). ya que la ciatalgia se debe al compromiso radicular. siendo la persistencia del dolor el elemento que decide al médico a proponer el tratamiento quirúrgico y al paciente a aceptarlo. Ciatalgia y lumbociatalgia Se practica cirugía descompresiva de la raíz o raíces afectadas. Tratamiento quirúrgico en enfermos mayores de 40 años: Lumbalgia: artrodesis posterolateral con o sin elementos de síntesis. Lumbociatalgia: se practica artrodesis por la inestabilidad de columna (lumbago) y descompresión de raíces (ciatalgia). Este tiempo es fundamental. En estos casos se puede estar seguro que no habrá más deslizamiento. el reposo y el tiempo de inmovilización post operatorio ha ido disminuyendo. es importante repetir que los adultos que se operan lo hacen porque ha fracasado el tratamiento conservador. A medida que se ha ido mejorando la estabilidad lograda con los métodos de síntesis modernos. sobre todo en las espondilolistesis de tipo degenerativo. La estabilidad de la columna se ha logrado espontáneamente. del paciente. que se logra estabilizar con una muy buena artrodesis posterolateral L4 o L5 sacro. el yeso se mantenía entre 9 y 12 meses. Luego se fue disminuyendo el tiempo de inmovilización a 6 y 3 meses. se agrega artrodesis posterolateral. ya que el dolor se produce por un mec anismo de inestabilidad de columna.En el lumbago puro no es necesario practicar descompresión. Consideración aparte requiere la inmovilización externa (corsé de yeso con inclusión de 1 ó 2 muslos): cuando se inició este tipo de cirugía. con inclusión de un solo muslo para permitir la marcha precozmente. resección de arco posterior o laminectomía. Acá se puede o no agregar elementos de fijación. se agrega un elemento de fijación intentando además corregir el deslizamiento. si es mayor. lo que se traduce clínicamente por ausencia de lumbalgia. Esta cirugía es suficiente para los mayores de 40 años. especialmente en jóvenes. del porcentaje del deslizamiento y del tipo de trabajo que realiza la persona. Finalmente.

Una organización completa de elementos fibrosos. y que lo hacen un órgano funcionalmente maravilloso. y dos pun tos anteriores: por dentro. pelvis. la cabeza del quinto. pie plano longitudinal. o metatarsiano. pie plano anterior y su consecuencia el hallux valgus. la transmite a los centros m otores corticales y medulares. corre cción de los desniveles del piso. el peso del cuerpo es recibido y soportado por estos dos puntos de apoyo anteriores y repartido en toda la extens ión del arco anterior. adaptarse a toda clase de superficies y soportar la carga del peso propio del cuerpo. que soporta en el momento final del paso. son algunas de las funciones del pie. Veremos cómo el aplastamiento de estos arcos. El trípode plantar se configura con un punto posterior. saltos y carga de pesos extra. auxiliado por la contracción de los 5 ortejos. el peso del cuerpo. cápsulas articulares. a su vez. proyectado sobre el pie. une los puntos de apoyo de las cabezas del 1º y 5º metatarsianos (arco anterior). la cabeza del primer metatarsiano y. actuando sobre las acciones musculares periféricas (columna. extremidades). el talón (hueso calcáneo). principalmente del arco interno y el anterior o metatarsiano. por toda la vida del hombre. Un complicado sistema articular mueve entre sí todas la piezas óseas y contribuye en forma principal a sostener estructuras del esqueleto en su totalidad. de desniveles. Un rico sistema nervioso le confiere a todos los tegumentos y partes blandas del p ie. En este momento. el arco anterior. En la marcha. sino que además recibe en forma instantánea la información referente a la magnitud de la carga soportada por el pie en general e independientemente de cada sector por separado de la superficie plantar. impulsión de la marcha. y todo ello en las más variadas circunstancias y. sensaciones táctiles. 352 . el peso del cuerpo es recibido y soportado por el primer punto de apoyo del talón (calcáneo) y. ayudan a mantener el equilibrio. generando reflejos neuromusculares instantáneos que. a su vez. están fuertemente unidos por bandas aponeuróticas y musculares (arcos plantares) que sostienen en sus respectivos sitios los tres puntos descritos: el arco plantar interno une el apoyo calcáneo con la cabeza del primer metatarsiano (arco interno). Carga del peso. agrega do a la sobrecarga que significa la energía cinética de la marcha. de presiones. es sustentado por tres puntos de apoyo que forman el trípode plantar. ligamentos interarticulares y bandas aponeuróticas contribuyen a sostener la arquitectura ósea. se desplaza progresivamente hacia los puntos de apoyo anteriores (metatarsianos) a lo largo de dos vías: una interna (arco plantar longitudinal interno) y otra externa (arco plantar longitudinal externo). el arco plantar externo une el apoyo calcáneo con la cabeza del quinto metatarsiano (arco externo) y. Estos tres puntos de apoyo.PATOLOGIA ORTOPEDICA DEL PIE El pie corresponde a un órgano extremadamente complejo: 26 huesos. todo s ellos relacionados con otras tantas articulaciones de conformación anatómica muy complicadas. no sólo sensibilidad. generan una rica y frecuente patología en el pie. carrera. desde allí. todo el peso del cuerpo. En relación al sistema de sustentación y presión. que le permiten realizar los más amplios y complicados movimientos. por fuera.

ortejos en martillo y subluxados. Cuarto momento: por último. El pie apoyado. sin calzado). el impulso repre senta un peso de 2. no son sino que consecuencia de una alteración en el reparto del peso del cuerpo sobre la planta del pie. en el instante que salta una valla. cada centímetro cuadrado de superficie plantar soporta una fracción proporcional y exacta del total del peso del cuerpo. sobreviene una ruptura de la mecánica arquitectónica del pie en todas sus estructuras: hueso. mal apoyo plantar. de este modo. deformación de los ejes del pie. La planta del pie en descarga (no apoyado) no recibe peso. todo lo cual se traduce en dolor. el pie plano anterior (metatarso caído). En un hombre de 80 kg de peso.000 kg. estático y descalzo. se inicia el proceso de su aplanamiento. el resto del pie. ortejos en garra. como es lógico. etc. En el pie en marcha se describen 4 momentos sucesivos: Primer momento: cuando el pie está apoyado sólo en el talón (primer momento de la marcha)..La comprensión del reparto del peso del cuerpo según la posición del pie es trascendental para entender una parte importante su patología. el talón soporta 300 kg en cada paso.. todo el peso del cuerpo gravita en esta pequeña zona. contracturas musculares dolorosas y callosi dades. fatiga muscular. recibe todo el peso del cuerpo ( 80 kg. lar gas estadías de pie. carga del peso. etc. recibe la carga del peso del cuerpo.. como ocurre con el zapato de taco alto de las damas. etc. generándose el pie plano anterior. el peso del cuerpo (80 kg. tensión de sus cápsulas articulares. que lo soporta el pie en una fracción de segundo. callosidades plantares y de los ortejos. por ejemplo). ligamentos. de los metatarsianos y dedos. todo lo cual constituye la patología ortopédica del pie. el hallux valgus. desgaste articular prematuro (artrosis). no recibe peso alguno. Tercer momento: si el pie pisa con el talón (calcáneo) elevado en 2 cm (zapato del varón). en el momento de una marcha normal. por ejemplo) se reparte equitativamente entre el punto de apoyo calcáneo que recibe 45 kg y el apoyo anterior o metatarsiano que recibe 35 kg. el arco anterior se encuentra sobrecargado y su resistencia sobrepasada por obesidad. en un atleta. los puntos de apoyo posterior y anteriores (met atarsianos) se reparten el peso por igual: 40 kg cada uno. que se multiplica por 2 ó 3 con el i mpulso de la marcha. 353 . El pie plano longitudinal. o si su resistencia física está disminuida. que es progresivo e irreversible. facias y aponeurosis plantares. Se calcula que se multiplica por 4 ó 5 en el momento del salto. Segundo momento: cuando el pie está en ángulo recto con respecto al eje de la pierna (posición plantigrada. que aún no apoya. Como resultados de la pérd ida de la correcta armonía entre peso corporal y la posición y mal apoyo del pie. posición de sus articulaciones. como ocurre en la mujer o con la edad avanzada. cuando el pie se apoya solamente sobre el arco anterior (arco metatarsiano).

PRINCIPALES CUADROS PATOLOGICOS ORTOPEDICOS DEL PIE Son múltiples las causas capaces de generar un pie doloroso. artrosis. Clasificación Malformaciones congénitas . hallux-rigidus. pie de l diabético. Lesiones vasculares. motivado por un desequilibrio entre la magnitud de la carga del peso corporal y la resistencia muscular -ligamentosa del pie. Como expresión de un defecto congé nito es extremadamente raro. pie plano anterior (o transverso). Tumores óseos y de partes blandas. 354 . Artropatías reumáticas: gota úrica. artritis reumatoídeas. cansancio precoz (quie re que lo lleven en brazos). Ejemplos: pie plano-valgo congénito. pie plano valgo. Lesiones neurológicas. De los dedos: hallux-valgus. pie bot. primer metatarsiano atávico. Lesiones de partes blandas. Talodineas o talalgias. Metatarsalgias. desgastado el borde interno del taco. Lesiones de la piel y fanéreos: uña encarnada. deformación del calzado. lesiones del 5º dedo. dedos en garra (o en martillo). dolores en las pantorrillas y cara anterior de las piernas y calambres nocturnos. Pie plano en el niño El pie plano del niño es la deformación en la cual el arco interno del pie ha disminuido su altura o ha desaparecido. Deformaciones adquiridas: Del pie: pie plano longitudinal. queratosis (callosidades). se va conformando después de los 4 años. aquellos cuya causa es perfectamente evitable. propulsarlo en la marcha o eq uilibrarlo sobre el piso. Ejemplos: pie del poliomielítico. incompetente para sostener el peso del cuerpo. pie cavo congénito. pie de la parálisis cerebral. Revisaremos los cuadros más frecuentes y. Los niños se quejan de: marcha tardía. sobre todo.

Exceso de peso. las molestias se mantienen. Ejercicios de reeducación de los músculos de la pantorrila. región lumbar. con plantillas ortopédicas en todas estas circunstancias. de las facias y aponeurosis. tibial anterior e intrínsecos del pie. por relajación ligamentosa capsular. Puede ocurrir que durante largo tiempo haya un pie plano asintomático. Ocasionalmente dolores musculares del muslo. Baja de peso en los niños obesos. Entre los factores que determinan la progresión del defecto. acentuándose con la marcha en terreno irregular o con la es tadía de pie. Tratamiento En el niño en crecimiento: Calzado con realce interno de suela y taco. Entre los signos. etc. bien c ompensado. Entre los factores de descompensación. que progresivamente van apareciendo. Deficiente potencia muscular. pero en la generalidad de los cas os. por ello no es raro que se acompañe de dorso redondo. Largas estadías de pie. abdomen prominente e insuficiencia muscular raquídea . Calzado con caña. Dolor muscular de pierna y planta del pie y del borde interno de la fascia plantar. De allí la importancia de prevenir el desencadenamiento de desplome de la bóveda plantar. llegan a hacerse asintomáticos. En el adulto: 355 . se encuentra: Fatiga muscular precoz de pantorrillas. y ello a veces en plazos muy cortos de tiempo.En la adolescencia. que ya estaba presente en el adolescente. la concurrencia de causas desencadenantes. Pie plano del adulto Corresponde a la progresión del defecto postural. Calambres nocturnos de los músculos de la planta del pie. flexor del ortejo mayor y de la pierna. se encuen tra: Edad. provocan la descompensación y el dolor. cuando hay buen desarrollo muscular. se encuentra: Obesidad Marchas prolongadas Embarazo Reposo prolongado en cama Inmovilizaciones prolongadas con yeso. Contrafuerte firme.

de concavidad inferior. Causas Obesidad. Los ortejos. sobre el apoyo metatarsiano o talón anterior del pie. determinando primero un pie plano anterior. exagerada y sostenida. Plantillas ortopédicas con realce interno y anterior. Terapia antiinflamatoria en casos de descompensación aguda: reposo. anti -inflamatorios. Alineamiento anormal de la cabeza de los metatarsianos. ultratermia. soporta un peso desproporcionado. uno o varios metatarsianos son más cortos o más largos que los vecinos. Sin duda. baño caliente de pie. por separación de sus puntos de apoyo. Pie equino patológico (poliomielitis). Ello genera una especial sobrecarga sobre algunos puntos de apoyo (cabeza de metatarsiano) en desmedro de las otras. adoptando una forma convexa. el arco anterior. que va venciendo su natural resistencia. principalmente el 2º y 3º. Por causas congénitas. está determinada por el uso de taco desmesuradamente alto en el calzado femenino. PIE PLANO ANTERIOR Corresponde a la más frecuente de todas las patologías ortopédicas del p ie. hiperqueratosis (callo) 356 . Proyección anormal del peso del cuerpo sobre el arco metatarsiano. Distención progresiva de todo el ap arato ligamentoso que une entre sí las cabezas de los metatarsianos (arco plantar anterior).Baja de peso. En estas condiciones. se encuentran en una posición de hiperextensión dorsal de la primera falange y flexión plantar de la segunda y tercera. Etiopatogenia Se produce por una sobrecarga del peso del cuerpo. y en casi la total idad de los casos. El peso del cuerpo es proyectado directamente sobre las cabezas de los metatarsianos centrales (callosidad plantar central). Progresivamente se va aplanando. luego el arco se invierte. Larga y mantenida estadía de pie. es la causa principal en esta patología. masoterapia. Definición Es un síndrome doloroso ubicado en toda la extensión del apoyo anterior o metatarsiano del pie (talón anterior). Consecuencias Separación divergente del 1º y 5º metatarsianos.

Callosidad interna de la articulación metatarso -falángica. El calzado femenino. Hiperqueratosis del dorso de las articulaciones interfalán gicas proximales. Esta piel distendida. Progresiva atrofia del cojinete plantar del arco anterior. infección de la bursa (bursitis aguda). estrecho y aguzado en su porción anterior. Atropello del segundo ortejo por el desplazamiento del primero. La posición divergente (addución) del primer metatarsiano debiera colocar al primer ortejo (hallux) en su mismo eje divergente. llevando el primer ortejo en dirección inversa. HALLUX VALGUS Aparece como la consecuencia lógica del desorden arquit ectónico del arco metatarsiano. Bursitis crónica. se va subluxando de su articulación con el primer metatarsiano. es d ecir oblicua hacia afuera (hallux: primer ortejo. que se ubica por encima (dorso) o por debajo del segundo y aún por debajo del tercer ortejo. valgus: desviación externa = hallux valgus). Evolución del hallux valgus Deformación prominente de la cabeza del pr imer metatarsiano. se hipertrofia la bursa metatarsiana y tenemos generado el cuadro de hallux valgus (juanete). Hiperqueratosis (callosidades) plantares en los sitios de mayor presión (2º. 4º metatarsianos). 357 . 3º. con rigidez de la articulación del primer ortejo (hallux -rigidus). Ortejos en garra de evolución progresiva. progresiva. se genera una reacción de hiperqueratosis (callo). que actúa como la cuerda de un arco. Desviación del hallux en valgo. las cabezas de los metatarsianos se palpan bajo la delgada piel plantar. efracciones de la superficie de la callosidad metatarsiana.en el dorso de la articulación interfalángica proximal y apoyo vertical contra el zapato del tercer ortejo (callo distal ) y de la uña. Erosiones. progresiva. Así. Artrosis crónica. Osteoartritis aguda metatarso-falángica del primer ortejo. metatarsiana. también progresiva. Signos clínicos Aplanamiento del arco anterior. Ortejos en garra. sufre el traumatismo del r oce del calzado (estrecho y compresivo). Dolor progresivo e invalidante. el primer ortejo (hallux) al desviarse en valgo. La tracción del tendón extensor del primer ortejo. la cabeza de éste se va haciendo progresivamente prominente bajo la delgada piel que lo recubre. Pero hay dos circunstancias que lo impiden.

Baja de peso. callosidades dorsales muy grandes. ortopédico. No debe considerarse siquiera la amputación del ortejo. El tratamiento debe ser. Calzado ancho en su parte anterior. siempre bien seco. Callosidades metatarsianas en cara interna del hallux. El tratamiento quirúrgico debe ser considerado como de extrema excepción. en principio.Tratamiento El verdadero tratamiento del hallux -valgus y del pie plano anterior es el preventivo. d olorosas o infectadas. ya indicado. Bursitis del hallux agudas o reagudizadas. Cuidado extremo del pie desde el punto de vista higiénico: aseo. tratamiento adecuado de callosidades. PIE BOT Definición y concepto Corresponde a una compleja deformación congénita del pie. caracterizada por la existencia de cuatro deformidades simultáneas: equino. en la inmensa mayoría de los casos. Contrafuerte firme. y debe plantearse cuando concurren las circunstancias indicadas: Deformaciones intolerables que imposibiliten el uso de cualquier calzado. No debe contemplarse siquiera la posibilidad del tratamiento quirúrgico por razones estéticas. de modo que le de estabilidad al pie. Generado ya el pie plano anterior: Plantillas ortopédicas. etc. La indicación. Ancho. es quirúrgica: ortejos gravemente deformados. que lleve el relieve del realce anterior. Uso imperativo del calzado adecuado. El tratamiento del ortejo en garra (o en martillo) corresponde con frecuencia a una complicación extremadamente dolorosa. Plantillas ortopédicas con realce metatarsiano anterior. exageradas. Dolores pertinaces y que hacen la vida imposible para el enfermo. tal cual si se tratase de un pie plano anterior no complicado. de alto. con el uso de un calzado adecuado: Tacón de no más de 4 cm. de las uñas deformadas. aduc to y cavo. dolorosas e infectadas a repetición. Calzado adecuado o hecho de medida. Cerrado en el empeine. varo. 358 . antimicóticos. de modo que el pie quede holgado.

la posibilidad es de 1:1000 y se inter preta como consecuencia de la mutación de causa desconocida. Teoría neuromuscular: es la más aceptada. Ello determina un desorden en la inervación motora de los diversos grupos musculares antagónicos del pie. Con frecuencia co-existe con lesiones congénitas del esqueleto (displasia de cadera) o de otros sistemas. que muestra todas las deformaciones posibles dentro de un pie. talipes equino -varus. por lo tanto. Ello obliga a un examen completo del niño con pie bot y a descartar la existencia de otra deformación concomitante. junto a la luxación congénita de la cadera y la escoliosis. oligoamnios. Teoría genética: producido por un trastorno cromosómico primitivo. El pie bot es. responsable del equinismo. 359 . En el 50% de los casos es unilateral. si no hay antecedentes familiares. de los tibiales que determinan la supinación y de los músculos internos del pie que provocan el cavus y la aducción. y conforman. etc. una variedad de pie zambo. Estudio clínico El aspecto. En nuestro medio se presenta un caso entre 1. Se define como pie zambo aquel que presenta algún grado de deformidad en la estructura arquitectónica de su esqueleto. el grupo de las más destacadas deformaciones esqueléticas del niño. siendo dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. Un determinante genético. como consecuencia de mala posición del feto. el pie cavo o equino. congenital club-foot.Está considerado dentro del grupo genérico del llamado "pie zambo". compresiones anormales por b ridas amnióticas. Pie zambo equino varo congénito. etc. la posibilidad que nazca un segundo niño con el mismo defecto es muy alta (1:35). En cambio. embarazo gemelar. Mayor frecuencia en ciertos grupos familiares: cuando en una familia nace un niño con pie bot. es muy típico y permite un diagnóst ico precoz y seguro. Generalidades Es una deformación relativament e frecuente. Etiopatogenia y clasificación No están aclaradas y han sido enunciadas diversas causales posibles: Teoría mecánica: posición viciosa del pie dentro del útero. y corresponde a una ruptura del equilibrio entre la potencia contracturante de los grupos musculares gemelo -sóleo. Se incluyen en este grupo el pie plano -valgo. dejaría de actuar en un período del desarrollo embrionario determinando la falta de conexiones nerviosas del si stema nervioso periférico con las del sistema piramidal y extra-piramidal. feto grande. Apoyan a esta teoría circunstancias como: Distinta distribución por sexo: 2:1 en favor del sexo masculino. tumores. en general.000 nacidos vivos. al parecer.

su cabeza se hace prominente en la cara interna del pie y apunta oblicua o verticalmente hacia abajo. Así. Ello determina una gran variedad en el tipo y magnitud de la deformación y. gira haci a medial y se coloca en flexión plantar. el ligamento calcáneo cuboídeo está también retraído y adopta una orientación oblicua o hacia adentro. graves trastornos tróficos de piel y celular. muy acentuadas y comprometen a la totalidad de las partes blandas del pie. 360 . son de naturaleza retráctil. arrastrados por el desequilibrio de las fuerzas contracturantes que se ejercen sobre el pie. se ubica contra la cara interna del cuello de este hueso. equino -cavo-varo y aducto: Equino: el pie está en flexión plantar permanente y su eje tiende a seguir el de la pierna. se descoapta de la cabeza del astrágalo. o bien la deformación es leve o exagerada en sólo algunos de sus ejes. se deforman. Así. Además. pudiendo ser discreta o exagerada todas ellas en conjunto. De este modo ambos huesos. se descoaptan entre sí. cada hueso va adoptando posiciones anatómicamente aberrantes. acompañándola en este movimiento de torsión interna.El pie entero está deformado en una posición característica. La magnitud de las deformaciones descritas es variable. lleva como mecanismo de adaptación obligada a alteraciones de las partes blandas y esqueléticas. de modo que el pie entero ha girado hacia adentro según el eje vertical de la pierna. la planta es convexa y el talón se encuentra elevado y la punta del pie descendida. al cual se encuentra unido por los ligamentos escafo-cuboídeos. Anatomía patológica Las alteraciones de los ejes que determinan el pie bot. Aducto: el ante-pie se presenta en aducción con respecto al retropie. el borde interno se eleva y el externo desciende. constituyendo un conjunto de piezas óseas dispuestas en absoluta anarquía. unidos. casi todas ellas. En resumen. Cuboides: es arrastrado hacia adentro por el escafoides. hay retracción de los músculos y los ligamentos plantares (cavo). se desplazan hacia adentro y abajo. el borde externo es convexo y el punto culminante de la deformación se ve en el borde externo correspondiendo a la zona medio tarsiana. etc. la punta del pie es llevada hacia adentro en el plano horizontal. de termina la mayor o menor gravedad de la afección. Torsión interna del eje de la pierna: el maleolo peroneo se sitúa por delante del maleolo interno. Alteraciones en las partes blanda s: en general. hay disminución del tonus muscular. las alteraciones tróficas son extensas. llevando al ante-pie en aducción (aducto). El borde interno del pie se encuentra angulado hacia medial. hay retracción de la cápsula y ligamentos tibio tarsianos internos (equinismo). Alteraciones esqueléticas: prácticamente todos los huesos tarsianos participan y contribuyen a constituir el pie bot. El escafoides: se desplaza hacia adentro. Varo: la planta del pie mira hacia adentro. a su vez. Producto de ello es la monstruosidad anatómica y funcional que significa el pie bot: El astrágalo: se desprende de la mortaja. la aponeurosis plantar superficial y la piel de la planta están retraídos y son inextensibles. Cavus: la cavidad plantar es exageradamente curva. son consecuencia de un fenómeno de adaptación a los cambios esqueléticos y.

gira hacia adentro y en su eje ántero posterior. principalmente. En el pie normal. En forma resumida se encuentra: Radiografía dorso plantar Primero. De la magnitud de retracciones de las partes blandas. el pie sufre una triple deformación: gir a hacia adentro (supinación) se verticaliza (equino) y se recuesta sobre su cara y borde externo (aducción). En el pie bot. sobre su eje transversal se verticaliza (equino). se recuesta sobre su cara externa (varo). Se indica para cada pie una radiografía con incidencia dorso plantar y dos radiografías de perfil: una en flexión plantar y otra en flexión dorsal. pudiendo llegar a valor de 0º (paralelos). como control del grado de la reducción obtenida. Estudio radiográfico Es un examen esencial para determinar el grado de deformación exacto y después de las maniobras del tratamiento. el núcleo se coloca frente al eje tibial. Pronóstico Depende fundamentalmente de tres circunstancias: Del mayor o menor grado de las deformaciones. en el pie normal el eje axial del astrágalo y el del calcáneo (ángulo talo calcáneo) divergen formando un ángulo abierto hacia adel ante. Y. Tales son las alteraciones principales de los ejes de los huesos del tarso. este ángulo está disminuido. En la flexió n dorsal. Se dibujan los ejes de los distintos segmentos óseos y se miden sus ángulos que marcan el mayor o menor grado de desplazamiento.Calcáneo: se moviliza en torno a 3 ejes. el calcáneo gira hacia adentro bajo el astrágalo y así sus ejes coinciden (paralelos). 361 . el eje mayor del astrágalo y el del calcáneo forman un ángulo abierto hacia atrás de 45º (35º a 55º). Son concluyentes las siguientes premisas: El pie no tratado precozmente se hace irreductible rápidamente y en forma irreversible. En el pie bot el eje tibial pasa por detrás del núcleo astragalino. en el pie normal el eje prolongado del astrágalo coincide con el eje del primer metatarsiano. Como resultado de todos estos desplazamientos. En el pie bot. Radiografía lateral En el pie normal del recién nacido. los metatarsianos se desvían h acia medial (varo) y el eje del astrágalo con el primer metatarsiano forman un ángulo abierto hacia adelante y adentro. colocado en ángulo recto. Segundo. sobre su eje vertical. el eje vertical de la tibia desciende por detrás del núcleo de crecimiento del astrágalo. Muchas otras mediciones son factibles de realizar y se acon seja al estudioso consultarlas en los textos especializados. En el Pie bot. de la precocid ad con que se inicia el tratamiento.

Las maniobras manuales se van repitiendo todos los días. de los ligamentos y de la piel. En la próxima sesión. puede extenderse hasta los 4 a 6 meses y. precoz y correctiva. Métodos ortopédicos Manipulaciones forzadas. El pie bot abandona do sin tratamiento más allá de 3 a 4 años es irreductible ortopédicamente. la reducción puede llegar a ser posible hasta los 2 a 3 años de edad. el tratamiento debiera iniciarse dentro de los primeros días de recién nacido. se actúa sobre el retro pie. Esta etapa de las correcciones sucesivas. Es de muy difícil realización y la tendencia a la recidiva es muy elevada. sin interrupción. la reducción es imposible. Pie bot recidivado. inveterado. pero las posibilidades de fracaso son directamente proporcionales al retraso de la reducción. en forma sucesiva. en cada ocasión de cambio de yeso. que fija la posición conseguida. la lesión es irreductible.La posibilidad de reducción ortopédica perfecta termina a las dos semanas de recién nac ido. 362 . se parte desde el punto de corrección ya conseguido y así. el varo y la supinación. La dificultad en la reducción se debe a la retracción muscular. la reducción conseguida debe ser comprobada con radiografías de control. Esta segunda manipulación se realiza en forma paulatina con maniobras manuales y muy suaves. por la existencia de deformaciones del esqueleto. Manipulación suave. Así. Pasado este plazo. Conseguir la estabilización de las correcciones obtenidas por tanto tiempo cuanto demoren en fijar su ubicación normal en forma de finitiva. Pasados los 4 años. Las bases del tratamiento están en: Conseguir una reducción perfecta. ya absolutamente rechazadas. Cada sesión de maniobras va seg uida de control radiográfico y yeso. hasta el fin del período del crecimiento. Posteriormente los controles clínicos y radi ográficos son periódicos y deben ser repetidos por años. Métodos quirúrgicos Son de indicación excepcional y quedan reservados para las siguientes situaciones: Pie bot irreductible. consiguiendo la corrección del cavo . Ello determina que el control clínico y radiográfico debe mantenerse hasta el fin del cre cimiento (18 a 20 años). En forma ocasional pueden lograrse buenas reducciones hasta los 12 meses. se va logrando la corrección y estabilización de cada una de las deformaciones del pie. Corregido el ante pie. Si estos obstáculos son removidos. confirmada radiográficamente. corrigiendo la desviación del calcáneo. seguidas de yeso. o una a dos veces a la semana.

Pasados los 3 a 4 años. carrera. 363 . etc. El éxito del tratamiento depende fundamentalmente de la precocidad del tratamiento. va seguida con enorme frecuencia de recidivas. Resumen El pie bot es una lesión congénita relativamente frecuente (1 x 1000). el tratamiento ortopédico. Su etiopatogenia no está completamente conocida. buen desarrollo muscular. Grado de funcionalidad del pie ya corregido: estado trófico de la piel. Es de difícil diagnóstico y de muy difícil tratamiento. Las deformaciones son prácticamente irreversibles después de los 12 meses. hasta el fin del período del crecimiento.Pie bot del adolescente y adulto. buena motilidad del pie. La tendencia a la recidiva es muy elevada. la corrección ortopédica es imposible. Estabilización definitiva de la corrección obtenida para cada deformidad. por ejemplo elongación del tendón de Aquiles. y que lleva al pie a una posición forzada de equino -varo-cavo-aducto. En caso de deformación residual. muy difícil de conseguir. la reducción ortopédica. aun en casos tratados en forma correcta y precozmente. Los elementos de evaluación del tratamiento están determinados por: Grado de perfección de la reducción de las deformidades. Es necesario un control periódico. bilateral. Entre el segundo y el decimosegundo mes. para descender el calcáneo. Las indicaciones quirúrgicas del tratamiento son excepcionales y están reservadas para las recidivas y para los casos ya invetera dos. El porcentaje de fracasos del tratamiento empieza a aumentar rápidamente después de los 15 días de nacido el niño. capacidad de adaptación en los momentos de la marcha.

En Alemania. 364 .000 presentan displasia y sólo 420 tienen luxación de cadera. etc.LUXACION CONGENITA DE CADERA La luxación congénita de cadera (L. tiene una incidencia de 7 por 10.C. 21. En una muestra de familias numerosas es más frecuente en el primer hijo. el diagnóstico precoz (primer mes de vida) es de extraordinaria importancia. Por esta razón. Hay razas y regiones en que la frecuencia es mayor por razones que se desconocen. de la columna vertebral. (el otro 5% son las lu xaciones teratológicas ya mencionadas). de mal pronós tico y alcanza no más del 5% del total de las luxaciones congénitas de la cadera. En negros y chinos no hay luxación. progresa a subluxación y luxación. No hay que confundirla con la verdadera luxación intrauterina de l a cadera y que corresponde a una afección teratológica y que se acompaña habitualmente con otras alteraciones congénitas cardíacas. en los primeros meses de vida extra -uterina y como una consecuencia de la displasia. si no es adecuadamente tratada. INCIDENCIA Varía en las diferentes zonas del mundo.C. Hay zonas en que la frecuencia es muy baja.) llamada también Enfermedad Luxante de la Cadera. La L. ya que tratada en este momento se logran caderas clínica. de los pies.C. De éstos sólo el 2% presenta luxación. la displasia aparece entre 2 y 4% de los recién nacidos.C. es la malformación ortopédica de gravedad más frecuente del ser humano. y la displasia alrededor del 4% en lactantes de 3 meses de edad. Por ejemplo. En Chile hay algunos estudios que nos muestran que la L. anatómica y radiológicamente normales.C. La distribución por sexo es de 6 mujeres por 1 hombre. Esta luxación intra-uterina es de muy difícil tratamiento.000 nacidos por año. C. La sub -luxación o la luxación se produce después del nacimiento. y se cree que es por la forma en que las mamás transportan a sus hijos (a horcajadas) . es progresiva. Se nace con displasia y.C. Corresponde a una displasia articular que se produce por una perturbación en el desarrollo de la cadera en su etapa intrauter ina antes del tercer mes de vida fetal. representando el 95% de las L. renales.C. de 700.000 nacidos vivos.

El reborde del cótilo o limbo está alargado y ligeramente ev ertido en su parte superior. pero éste es insuficiente para contenerla y.C. Anatomía patológica Tres son las formas o grados de presentarse la enfermedad luxante de la cadera: Cadera displásica: hay verticalización del techo acetabular. cubre parcialmente la cabeza femoral. Endógenos Los factores endógenos aparecen con más fuerza en la etiología de la luxac ión. Habría un aumento de estrógenos. igual que el ligamento re dondo. que condiciona una mayor laxitud de cápsula y ligamentos. El acetábulo tiene forma elipsoide.C. pero aún está libre. Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de la eversión del limbo. tienen antecedentes familiares de la misma enfermedad. La herencia es otro factor que se considera como causa (habría una alteración genética) ya q ue entre el 20 y 40% de los casos de L. que facilitaría la luxación. Hay varias teorías que postulan factores "endógenos y exógenos" como causa de la enfermedad. sin adherencia a la pelvis.ETIOLOGIA La causa de la L. Una clara mayor frecuencia en el sexo femenino (6 es a 1 con respecto al hombre). Cadera luxada: se ha perdido la relación n ormal entre el cótilo y la cabeza femoral (Figura 13). la cabeza femoral está dentro del acetábulo. cuando la cabeza rota hacia atrás o adelante. hace pensar que puede haber una influencia del sexo. La cabeza del fémur es más pequeña e irregular. perdiendo su esfericidad. Exógenos Se postula que la malposición intrauterina (posición de nalgas). es desconocida.C. por lo que la cabeza no está cubierta totalmente por el acetábulo. se produce luxación hacia posterior (resalte posterior) o hacia anterior (resalte anterior). los procesos que ocupan espacio en el útero. El acetábulo es insuficiente.. el valgo y ante versión del cuello femoral.C. poco profundo. la tracción muscular exagerada (aductores).C. Otras causas postuladas son las alteraciones hormonales. que aún es desconocida. dependiendo de los lugares donde se ha hecho el estudio.C. la cápsula se alarga. 365 . serían factores que causan L.

es mucho más irregular que en los estados anteriores.C. La cápsula articular toma la forma de reloj de arena.Figura 13 Muestra en esquema una cadera normal y otra luxada. los signos clínicos son muy pobres. los signos son más evidentes. CLINICA En un 20 a 30% de los casos existen antecedentes clínicos de familiares con L. La cabeza está por sobre y detrás del acetábulo. formando un falso cótilo sobre el verdadero acetábulo. hace plantear el diagnóstico presuntivo de displasia de cadera. Signos clínicos Sospecha de L. El limbo está comprimido y evertido.C. se adhiere a la parte superior del cótilo y éste adquiere la forma de oreja de perro. Limitación de la abducción de cadera. (Figura 14) . Son estos hechos de la anatomía patológica los que explican por qué es casi imposible la reducción cerrada de la luxación congénita de cadera en este estadio.C. no es esférica. La cabeza es más pequeña que en lado contralateral. 366 . Cuando hay subluxación o luxación. que puede ser uni o bilateral. que está poco desarrollado. Cuando se trata de mujeres la sospecha debe ser más fuerte. EXAMEN FISICO Cuando se trata de displasia. pero aun así se pueden descubrir signos que despierten la sospecha d iagnóstica.C.

C.La abducción en el recién nacido (RN) es de 80 a 90º hasta el primer mes de vida. es sospechoso de displasia. aún en la displasia. Si el signo es negativo no tiene valor para descartar la presencia de L. Cambio de forma entre ambas regiones glúteas. existe una fuerte posibilidad que se trate de luxación. En la subluxación y luxación este signo es más evidente. a menos de 45°. se siente un chasquido al pasar la cabeza sobre el borde anterior. Se puede producir. Este signo es un chasquido. El examinador toma la rodilla y abduce traccionando en el sentido del fémur y empujando el muslo hacia adelante con los dedos índice a meñique. glúteos y muslos: hay que considerarlo. no obstan te existen otras patologías que también pueden dar este hecho. audible y palpable que traduce la salida y entrada de la cabeza al cotilo. Este signo se obtiene colocando al recién nacido en decúbito supino con las caderas y rodillas en flexión de 90º. con disminución de la abducción y rotación interna. Muestra la limitación de la abducción de la cadera izquierda (abducción asimétrica) y la forma de investigar este signo. En el segundo a tercer mes de vida.C. lo mismo se puede hacer practicando aducción de los muslos y empujando éste hacia atrás con el pulgar. se puede observar una disminución de los movimientos de la cadera enferma. Figura 14. Si la abducción es aún menor de 45°. la abducción es de 60 a 65%. Asimetría de los pliegues cutáneos. La disminución de la abducción con caderas flectadas a 90°. Aumento del movimiento d e rotación externa y aducción de la cadera. por diferente crecimiento a nivel del extremo proximal del fémur. es otro signo de sospecha. pero pierde importancia ya que es inespecífico. El movimiento continuo hacia atrás o adelante da el chasquido de salida y entrada (lu xación y reducción de la cabeza 367 . En subluxación o luxación unilateral de cadera. Asimetría en el largo de las extremidades inferiores. Signo de Ortolani-Barlow: es de valor como sospecha en la primera semana de vida del recién nacido. puede ser anterior o posterior.

En el niño que camina existen otros signos: Marcha claudicante. que traduce insuficiencia del músculo glúteo medio. que no es contenida en el acetábulo y puede corresponder a subluxación o luxación. Signo del telescopaje: la flacidez capsular permite que la cabeza femoral se separe del cótilo al traccionar el muslo en el sentido de su eje. Acortamiento de la extremidad luxada. Palpación de la cabeza femoral en un lugar anormal. Signo de Trendelenburg. Figura 15 Muestra cómo se pesquisa el "resalte" que se pr oduce al salir la cabeza de la cavidad cotiloídea. Signos de certeza de L. (Figura 15). que puede estar encubierto. Desplazamiento lateral de la cabeza femoral. Este resalte o chasquido puede ser anterior o posterior y se conoce como Signo de Ortolani y Barlow.C. Lateralización y ascenso del trocánter mayor.C. por migración de ella fuera del acetábulo.femoral). 368 . Este signo traduce inestabilidad de la cabeza femoral. cuando el niño es muy gordo. para volver a su lugar al dejar de traccionar.

En la cadera normal esta línea debe cortar el extremo proximal del fémur.DIAGNOSTICO El diagnóstico de certeza es radiológico. con los muslos flectados y abducidos. con los miembros en posición neutra. para que tenga valor. La placa radiográfica debe ser centrada (sínfisis pubiana en la línea media) y simétrica (agujeros obturadores y alas ilíacas de igual forma y tamaño). si está dentro o fuera de la cavidad cotiloíd ea. Línea de Perkins: línea vertical bajada desde el punto más externo del acetábulo. y la Lauenstein. que nos da una visión lateral del 1/3 proximal del fémur. Trazado de líneas de referencia en la radiografía AP en lactante menor de 6 meses Línea de Hilgenreiner: une los vértices de ambos cartílagos trirradiados . En la radiografía simple antes de los 6 meses de edad. Obsérvese la inclinación aumentada del cótilo y la cabeza femoral transparente a rayos. La radiología simple es la más usada y generalizada. (Figura 16). Las proyecciones más usadas son la anteropo sterior. Desgraciadamente es un método que aún no está generalizado. La radiografía. ya que ésta es transparente a rayos por ser sólo de cartílago. debe ser técnicamente perfecta. form ada sólo de cartílago. Se puede comparar esta radiografía con el esquema de la displasia de cadera. especialmente del recién nacido y lactante. Este examen evita la irradiación del paciente. ya que no se puede ver directamente dicha cabeza femoral. cuando aún no se ha iniciado la osificació n de la cabeza femoral. se trazan varias líneas y se miden distancias y ángulos para hacer un diagnóstico de certeza de enfermedad luxante de la cadera. dejando a lo menos 2/3 369 . Figura 16 Radiografía de una lactante de 3 meses de edad con Displasia Bilateral. es útil a cualquier edad y nos da signos de certeza desde el recién nacido. En los últimos años se ha empleado también ultrasoonografía. La radiografía. que nos da información sobre la dinámica de la cadera.

Muestra la osificación del techo cotiloídeo. Si está aumentado. Angulo acetabular: es el formado por las líneas de Hilgenreiner y la tangente del cótilo. que se suma a otros signos radiológicos.de la superficie de la metáfisis por dentro de la línea. Distancia D: es la que se mide entre la metáfisis del fémur y el fondo del cótilo. Su máximo valor diagnóstico se da cuando hay una asimetría evidente. En el recién nacido no debe ser menor de 6 mm. traduce una displasia. 370 . Si queda más de 1 /3 de la metáfisis fuera de la línea de Perkins. En el recién nacido no debe ser mayor de 16 mm. hay evidencia de subluxación. Sobre 36º se trata claramente de un cótilo displásico. El ángulo acetabular promedio normal en el recién nacido es de alrededor de 30º. Figura 17 Muestra los diferentes elementos que permiten hacer el diagnóstico de displasia de cadera antes de los 6 meses de edad. (Figura 17). Distancia H: es lo que se mide entre el punt o más proximal de la metáfisis del fémur y la línea de Hilgenreiner.

traduce desplazamiento de la cabeza femoral.5 meses. con una línea de mayor densidad ósea. que se forman por la intersección de las líneas de Hilgenreiner y Perkins. Osificación de la cabeza femoral : cuando se observa el núcleo de osificación de la cabeza femoral (85% antes de los 9 meses).C. Al año de edad es de alrededor de 20º. A los 4. Este signo no es aceptado por todos como válido en el diagnóstico de L. haciéndose cada vez más horizontal. Figura 18 Muestra el esquema de los diferentes elementos que permiten el diagnóstico de displasia de cadera. Se relaciona con el punto de mayor presión que ejerce la cabeza sobre el acetábulo. En la cadera normal el 371 . traduce un ascenso de la cabeza femoral. Se puede observar desde el nacimiento. el promedio normal es de 25º y patológico sobre 30º. Si este signo se ubica por fuera del tercio medio del acetábulo.C. Si el arco está roto. que está ubicada en la zona media del cótilo. antes que la osificación de la cabeza femoral sea completa. éste se relaciona en los cuadrantes de Ombredane. Arco de Shenton: es el arco formado al trazar una línea siguiendo la parte inferior del cuello del fémur (calcar) y la parte inferior de la rema iliopubiana. Signo de la Foseta (de Doberti) : es la concavidad que se observa en el acetábulo.Va disminuyendo a razón de un grado por mes. (Figura 18). El ángulo se hace horizontal (0º) a los 4 años de edad.

C. 372 . a los 6 u 8 años. Figura 19 Muestra otros signos de displasia de cadera que ayudan al diagnóstico en niños menores de 1 año. Este ángulo se forma por una línea vertical que pasa por el centro de la cabeza femoral y otra que va de este centro al borde externo del cótilo. Con estos signos se puede hacer. Angulo de Wiberg: se puede medir cuando la cabeza femoral está bien osificada. Luxación por artritis piógena. Sirve para evaluar el centraje cefalocotiloídeo.núcleo se ubica en el cuadrante inferomedial. el diagnóstico de L. en el rec ién nacido y lactante. Angulo acetabular aumentado.: o o o Hipoplasia del núcleo de osificación de la cabeza femoral. Desplazamiento superoexterno de la cabeza f emoral. el núcleo migra hacia el cuadrante lateral o superolateral.C. El valor promedio normal es mayor de 20º. (Figura 19). Diagnóstico diferencial Se debe hacer con otros cuadros parecidos: Luxación teratológica. Putti describió la triada que se conoce con su nombre (triada de Putti) en la L. Valores por debajo de 15º son patológicos. Si la cadera está luxada o subluxada. Luxación de la artrogriposis.C.C. con una razonable seguridad. Luxación por coxitis tuberculosa.

segunda semana 60º. o primera semana 30º.C. Estos dos últimos cuadros dan insuficiencia glútea. tercera semana 90º de flexión. aparato que flecta caderas y rodillas en forma progresiva. Los niños pueden mover sus extremidades inferiores dentro de un rango aceptable y deseable. Se puede enfrentar el inicio del tratamiento con flexión progresiva o usando el aparato de Pavlic p or horas en el día. igual que la L. cuarto día 16 h y quinto día 24 h.C. TRATAMIENTO Para lograr caderas normales.C. (Figura 20). Figura 20 Muestra un esquema de dos tipos de Correas de Pavlik. que básicamente es la correa de Pavlic. el tratamiento debe ser precoz.C. En el niño menor de 12 meses el tratamiento es ortopédico. tercer día 8 h. La OMS define el diagnóstico precoz de la L.C. que obtiene la flexión y abducción progresiva de la cadera. El peso del muslo y piernas logra espontáneamente la abducción. Coxa vara congénita. No hay tensión ni compresión de la cabeza femoral. Básicamente el tratamiento depende de la edad en que se inicia y de la etapa de la L. 373 . De aquí la importancia que el diagnóstico sea también precoz ( antes del primer mes de vida). Se usa un método funcional dinámico.Luxación de la parálisis flácida espástica. al que se realiza antes del primer mes de vida.C. qu e es lo que se busca con este método. por ejemplo primer día 2 h. Distrofia progresiva. segundo día 4 h.

Si hay subluxación se hace lo mismo.C. Si esto ocurre. 374 . es el uso del ca lzón de abducción o de Frejka. es decir. lograda con el calzón de Frejkza. pero ya con cadera relajada.C. En esta etapa de vida (primer año) se ha proscrito el uso de yesos en posición forzada para mantener la cadera reducida (yesos en posición de Lorenz). ya que el niño aún posee un gran potencial de crecimiento y remodelación. seguido de inmovilización con yeso. (Figura 21). lo que previene la necrosis avascular de la cabeza femoral. Otra forma de tratamiento de la L. Esta tenotomía puede o no ir seguida de neurectomía del nervio obturador superficial. cuando hay displasia. por lo que se debe hacer su tenotomía. Cuando hay fracaso de tratamiento con el aparato de Pavlic se puede pasar a otro tipo de tratamiento. Estos procedimientos todavía logran caderas prácticamente normales. la cabeza queda fuera cótilo. Enseguida se ponen botas con yugo o férula de abducción. Si hay luxación. siempre que la cabeza se centre bien (buena reducción de la cabeza femoral) y no quede alejada del cótilo. que es un método más rígido que los anteriores. que logra una adbucción suficiente para el tratamiento de esta etapa de la L. Figura 21 Muestra la abducción de la cadera. se practica tenotomía de aductores que tienden a relajar la cadera para evitar la compresión de la cabeza femoral y posterior necrosis avascular. que se usa también en pacientes mayores.C. La necrosis aséptica grave de la cabeza femoral.C. lo más probable es que el tendón del psoas esté interpuesto. De 12 a 18 meses.Las displasias en el primer trimestre de vida se tratan sólo con doble pañal. como las botas de yeso con yugo de abducción. es un riesgo inminente. el tratamiento es quirúrgico. practicando la reducción cruenta y reposición de la cabeza femoral en la cavidad cotiloídea.

Son tratamientos de rescate de caderas (artroplastía de Colonna) o de reemplazo de cadera (prótesis total). que deja una cabeza más pequeña. se les denomina de Pemberton. y en forma muy precoz. Si no se trata. Con ello se obtienen caderas anatómica.C.C. L.C. es p rogresiva. Salter. 375 . Cuando una L. de modo que se colocan sólo en caderas relajadas (tratadas previamente o con tenotomía de aductores). de acuerdo a su autor. radiológica y funcionalmente normales. Chiari. mal tratada. hasta la necrosis grave (de los yesos de Lorenz). irregular y que podría llevar al paciente a la artrosis en forma precoz (a los 30 ó 40 años). para derrotar el extremo proximal del f émur (disminuir antetorsión o para acortar el fémur). Artroplastías: se usa en período de secuela de la luxación de cader a. insuficientemente tratada.C.C. necrosis o artrosis de cadera. presente dolor y haga artrosis precoz de la cadera.C. etc. Tectoplastías: se coloca un injerto óseo en el reborde cotiloídeo cubriendo la cabeza femoral. lo que llevará posteriormente a que el paciente claudique. COMPLICACIONES Estas se originan frecuentemente en tres situaciones: L. Estas osteotomías son variadas y. si hay displasia. rigidez.Sobre los 18 meses.: El diagnóstico debe ser precoz y el tratamiento adecuado. deformada. En los primeros años. Para evitar estas complicaciones es necesario recalcar finalmente dos aspectos de la L. se puede tratar con férulas de abducción o yesos que no signifiquen presión sobre la cabeza femoral. la necrosis aséptica es la complicación más frecuente.C. La evolución de la L. L. Si hay subluxación. cuando hay dolor. los pacientes quedan con subluxación o luxación.C. no tratada. Reducción cruenta más osteotomía acetabular. Es de variado grado y va desde una necrosis mínima de la cabeza que se recupera espontáneamente sin dejar secuela. para mejorar el techo cotiloídeo.C.C.C. Reducción cruenta más osteotomía.C. la agravación es inevitable. es insuficientemente tratada o no tratada. aumentando la superficie de carga. buscando el mismo objetivo que se logra con las osteotomías pelvianas. el tratamiento es quirúrgico: Reducción cruenta. Los diferentes métodos de tratamiento dan difere ntes porcentajes de necrosis.

Tercera sección INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES 376 .

Tuberculosis de columna vertebral. Osteomielitis III. Artritis séptica II. Infecciones de la mano 377 . Tuberculosis osteoarticular IV. Mal de Pott V.TEMAS I.

PATOGENIA Los gérmenes llegan a la articulación por una de las siguientes vías: Vía hematógena. pseudomona. 378 . 70% a 80% de los casos en Chile. entre otras. En el resto de las articulaciones. estados de inmuno-depresión. diabetes. desaseo. drogadicción y alcoholismo entre otros. debido a la extensión de un foco osteomielítico. traumáticas o por cristales. en segunda frecuencia está el streptococo y gonococo. deben ser considerados como factores predisponentes las infecciones en general. para que ocurra este mecanismo. donde encontramos la mayor parte de las infecciones urinarias y sistémicas. Proteus. inmunológicas. especialmente cuando cursan co n sepsis a gram negativos. lo que se expresa por un cuadro fisiopatológico y clínico de precoz aparición y rápida evolución. que es intracapsular. lo mismo ocurre en pacientes de edad avanzada. por una inyección articular infectada o infección quirúrgica. Serratia) pero hay una mayor incidencia de infecciones articulares por ellos. Por contigüidad.ARTRITIS SEPTICA GENERALIDADES Una articulación sinovial puede inflamarse por diferentes causas: infecciosas. a través de una herida penetrante a la articulación. hacia la cavidad articular. ETIOLOGIA El germen causal más frecuente es el estáfilococo. puede invadir rápidamente la articulación. Vía directa. Los gérmenes Gram negativos son menos frecuentes (Escherichia Coli. configurand o el cuadro clínico de una artritis aguda. uso de medicamentos como los corticoides. Dentro del grupo de las infecciones articulares tenemos las artritis sépticas o piógenas. Haemophilus influenza. deficiencias nutricionales. Este mecanismo es frecuente en la cadera del niño. en los recién nacidos y lactantes. que definiremos «como un proceso inflamatorio agudo articular producido por invasión y multiplicación de microorganismos piógenos». donde el foco osteomielítico del cuello femoral. Además. la infección debe atravesar la barrera determinada por el cartílago de crecimiento y la epífisis o seguir un camino periarticular (linfático). que es la más frecuente.

se instala en horas o pocos días. UBICACION Cualquier articulación puede ser comprometida. Se acompaña de compromiso articular con dolor espontáneo. impétigo. como una infección cutánea (forúnculo. aumento de volumen. la cadera (especialmente en lactantes y niños menores) y hombro. amigdalitis aguda. con hiperemia. impotencia funcional y posición antiálgica. en el paciente de edad avanzada hay un pe queño aumento debido a la disminución de las defensas orgánicas y al aumento de las infecciones en general. hay compromiso óseo. El cuadro es de comienzo agudo.). especialmente intenso al movilizar la articulación. sarna infectada) o evolucionar en el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia. Finalmente. CLINICA Generalmente se trata de un niño o adolescente. pero las que con mayor frecuencia se afectan son la rodilla (especialmente en niños y adolescentes). con síndrome febril: temperatura alta. adulto joven. alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo. postración e inapetencia. ántrax. 379 . con condrolisis y osteolisis que determinarán un daño definitivo de la articulación. En una primera etapa el cuadro tiene el carácter propio de una «sinovitis». aumento de calor local. neumonía estafilocócica u otra. en países como Estados Unidos. derrame intraarticular seroso. se producirá una anquilosis fibrosa como secuela definitiva. tumefacción e infiltración leucocitaria de la sinovial. La desaparición del cartílago articular pondrá en contacto los dos extremos óseos que se fusionarán. En los pacientes de edad avanzada se encuentran infecciones de columna (espondilitis) pero en general son poco frecuentes. constituyéndose posteriormente una anquilosi s ósea. calofríos. Puede haber una clara puerta de entrada. etc. Este estado inicial evoluciona rápidamente a un «flegmón capsular» en que todo el conjunto de tejidos articulares está infiltrado por el exudado seropurulento. hay una mayor incidencia de artritis por gonococo. Si se interpone tejido fibroso reparativo. En esta etapa ya hay compromiso del cartílago articular. posteriormente. enrojecimiento cutáneo. se hará francamente purul ento. En el paciente varón. seropurulento y que. siendo mucho menos frecuente en el adulto. ANATOMIA PATOLOGICA En el proceso inflamatorio articular evolutivo se puede reconocer varias etapas desde el punto de vista anatomopatológico.EDAD Los niños y adolescentes son los más afectados por artritis piógenas. cuyo daño es irreparable.

ello no modifica en nada la sospecha diagnóstica pero. en cambio en los casos de artritis reumatoídea. por lo tanto. se separan los dedos por más de uno a varios centímet ros y el líquido se mantiene unido. frente a un cuadro infeccioso en un niño debe pensarse. La formación de este coágulo de mucina será normal en casos de artrosis. mediante una punción articular. Cuando es la cadera la comprometida. Al clínico debe llamarle la atención un cuadro infeccioso con posición antiálgica de la cadera que se encuentra en flexión y en ligera aducción. gota y artritis sépticas. cultivo y antibiograma. El líquido articular normal y de la artrosis. en los lactantes. con frecuencia no hay una puerta de entrada evidente. pero el dolor a la movilización es intenso sobre todo al efectuar un movi miento de rotación interna y externa o de abducción. está disminuido. Debe estudiarse sus características físico -químicas y la presencia de gérmenes mediante tinción directa de Gram. entre otras causas. En la artrosis es amarillento y. las manifestaciones generales pueden preceder al cuadro articular local y. El líquido normal es incoloro. Este cuadro clínico clásico. nos orienta sobre el origen de la infección y la probable etiología.Sin embargo. en una artritis séptica. al intentar movilizárselo. tiene una actitud similar si es lactante. la viscosidad está probablemente normal. puede presentar variaciones. Los tubos deben contener anticoagulante (heparina o EDTA) para 380 . Cuando la articulación comprometida es de la extremidad inferior. Por otra parte. tiene una viscosidad normal o alta. la artritis reumatoídea o la gota. gotosa o séptica. La inflamación produce turbidez del líquido. no se observa tumefacción ya que es una articulación profunda. obligatorio y su obtención. EXAMEN DEL LIQUIDO SINOVIAL El diagnóstico se confirma con la punción articular al obtener líquido articular turbio o purulento. Si la rodilla es la comprometida. Cuando la articulación comprometida es de la extremidad superior. la rodilla puede encontrarse en una posición antiálgica en leve semiflexión. el niño deja de mover su brazo. los signos inflamatorios son evidentes y el derrame articular se puede evidenciar por el signo del témpano o del choque rotuliano. no deja que se lo toquen y. La viscosidad del líquido está en relación a la presencia del hialuronato. el cual se encuentra limitado. por lo tanto. El coágulo de mucina que se forma al agregar ácido acético está dado por la cantidad de proteínas unidas a polisacáridos contenidas en el líquido sinovial. cuando existe. si es niño may or deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. que es el más frecuente. Así. es cremoso o grisáceo. en los adultos el cuadro infeccioso puede ser más atenuado y no es raro que estos pacientes consulten algunos días después de iniciados los primeros síntomas. llora por dolor. El estudio del líquido sinovi al es. habitualmente se encuentra facilitada por el aumento en cantidad del mismo dentro de la articulación comprometida. si al colocar una gota entre pulgar e índice. Contiene normalmente alrededor de 100 leucocitos por milímetro cúbico. en una artritis séptica y habrá que buscar la articulación comprometida. El examen celular del líquido es de gran utilidad. debido al aumen to de células. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez como la condrocalcinosis con un aspecto blanco-lechoso (artritis producida por cristales de piro -fosfato de calcio). será friable o pobre en artritis reumatoídeas.

ya que los signos radiológicos de compromiso articular son tardíos y no nos ayudan frente al cuadro agudo.5 cm. también está el contenido de proteínas. por sobre y por fuera o dentro de la rótula. etc. Si se desea usar anestesia local se hace una pápula con dimecaína al 1% o 2% en la piel. El sitio de punción de la rodilla: cuadrante súperoexterno o súperointerno. Los signos radiológicos se presentan en el siguiente orden: 381 . lavado quirúrgico de manos y uso de guantes estériles por parte del médico. inflamatorio o séptico. apareciendo después de los 10 a 15 días. El estudio bacteriológico es indispensable y nos confirmará la etiología. ello ayuda a descomprimir la cavidad articular. El procedimiento consiste en introducir una aguja de calibre adecuado en la cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de líquido sinovial. deben ser usados medios de cultivos específicos. aislamiento del campo con paños estériles. merthiolate. pesquisar la posibilidad de otros diagnósticos y valorar después la evolución de la enfermedad. siendo aún más baja en los procesos sépticos. D e tal modo que el recuento y tipo de células encontradas será un muy buen índice del tipo de líquido sinovial.000 a 2. El medio de cultivo habitual es agar-sangre. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpación de su latido. RADIOLOGIA El estudio radiológico como método diag nóstico precoz en las artritis sépticas es secundario. haemophilus (agar chocolate) u hongos (medio de Sabouraud) o micobacterias. pero para el estudio de neisseria. el sitio de punción será 1. orientándonos a un líquido sinovial no inflamatorio. en los procesos inflamatorios sobre 10. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. En los procesos no inflamatorios se encuentran alrededor de 1. TECNICA DE LA PUNCION ARTICULAR Deben tomarse todas las medidas de asepsia necesarias pa ra puncionar una articulación: preparación de la piel. lavado con agua y jabón. se infiltra con anestesia local el celular y la cápsula. 1 cm. La concentración proteica del líquido sinovial normal es aproximadam ente un 30% menor a la concentración proteica del suero.000 células por milímetro cúbico y en las artritis sépticas sobre 100.el estudio celular. ha sta caer dentro de la articulación. La radiografía nos permite conocer la condición previ a de la articulación. gonorrhea. Como la permeabilidad de la sinovial en los procesos inflamatorios está aumentada.000 células por milímetro cúbico.000 por milímetro cúbico con predominio polimorfonucleares. alcohol iodado.). pincelación con antiséptico (por ejemplo: povidona iodada. La glucosa del líquido sinovial en los procesos infecciosos está disminuida a valores inferiores al 50% del valor sanguíneo. individualizando el germen causal. El estudio directo mediante una tinción de Gram nos permitirá individualizar rápidamente la morfología del germen sin esperar el cultivo y será de gran utilidad en aquellos casos en que los cultivos puedan estar inhibidos por el uso de antibióticos previos. En la cadera.

sobretodo en los estados iniciales del proceso infeccioso. lo que no se observa al lado sano. Artritis reumatoídea mono-articular. Incluye las siguientes indicaciones: Tratamiento antibiótico. empieza a disminuir de altura. por lo cual una vez hecho el diagnóstico clínico y tomadas las muestras bacteriológicas se indicará un 382 . y significan un avanzado deterioro de la articulación. se constituye en un elemento diagnóstico de extraordinario valor. Da el sello del compromiso articular provocado por el proceso inflamatorio. el cuadro clínico y el estudio bacteriológico con Gram. Todos estos signos radiológicos son propios de la artritis séptica y son relevantes sólo después de algunas semanas de evolución del proceso infeccioso. Drenaje del exudado purulento. Inmovilización de la articulación afectada. TRATAMIENTO El tratamiento de las artritis piógenas debe ser considerado como de urgencia. Rehabilitación. Artritis por cristales (gota o seudogota). Cintigrafía esquelética: adquiere valor extraordinario. Muy ocasionalmente el aumento del líquido articular podrá producir una aumento del espacio articular. unido al cuadro clínico. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Debe plantearse con otros procesos inflamatorios articulares agudos: Enfermedad reumática activa (artritis migratorias).Articulación normal. Osteomielitis aguda. Disminución del espacio articular: este signo ya revela un compromiso del cartíla go articular que. posteriormente. Por último. si se aprecia junto con los signos radiológicos anteriores en un proceso inflamatorio articular Borramiento y. La concentración anormal del radiofármaco en la articulación sos pechosa. El tratamiento antibiótico se indicará de acuerdo al germen caus al. observándose el límite de la cápsula ligeramente abombado. Reposo del paciente. en los cuales la radiografía simple no logra todavía detectar signos relevantes. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Aumento de las partes blandas periarticulares: en la ca dera del lactante puede ser de gran valor comparar con la cadera contralateral. progresiva destrucción de las superficies articulares. Recordemos que la gran mayoría de las artritis sépticas son producidas por stafilococo dorado. Artritis traumática. por condrolisis. cultivo y antibiograma nos enseñarán el germen y el antibiótico adecuado. Desmineralización ósea subcondral y epifisiaria: es bastante característica. irregularidad del contorno articular.

por kilo de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E. especialmente.tratamiento con cloxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg. Consideraciones sobre algunas artritis sép ticas: Artritis gonocócica: es más frecuente en adultos jóvenes y puede aparecer algunos días a pocas semanas después de una uretritis gonocócica tratada en forma inadecuada. El método de elección es el drenaje quirúrgico. Puede haber compromiso oligoarticular o monoarticular con las características de una artritis piógena aguda. de pésimo pronóstico funcional. Plantea el diagnóstico diferencial con una artritis piógena. dolor e impotencia funcional de la articulación. pero el Gram puede mostrar el diplococo 383 . administrados por vía endovenosa. donde la destrucción de la articulación es inminente por el daño cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por daño vascular. En las artritis sépticas no es necesario el uso de antibóticos dentro de la articulación.V. Una vez drenada la articulación debe ser inmovilizada con un yeso. sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. En las artritis sépticas de cadera. y deberá iniciarse una rehabilitación desde un comienzo para lograr una articulación anatómica y funcionalmente normal. Probablemente es de etiología viral y evoluciona a la regresión espontánea dentro de algunos días. dejando un sistema de lavado articular con suero fisiológico por un período de 5 a 10 días. En caso de gonococo o streptococo el antibiótico de elección será Penicilina G en dosis de 100 a 200 mg. El drenaje del exudado puede ser realizado mediante drenaje quirúrgico con artrotomía. ya que la secreción purulenta tiene una poderosa acción condrolítica que destruirá la articulación desde el punto de vista funcional. las punciones articulares pueden ser insuficientes y no están indicadas en infecciones por estáfilococo o artritis muy agresivas. sin considerar que además se constituye en un foco séptico con las consecuencias que de él pueden derivar (sepsis). En el lactante. por punciones articulares aspirativas repetidas o por artroscopía. Frente a la duda es preferible realizar una artrotomía de cadera antes que dejar evolucionar una artritis piógena con las consecuencias ya relatadas. El reposo absoluto del paciente será obligatorio. por kilo de peso o 1 gramo cada 6 horas en el adulto. El cultivo del gonococo es difícil. la artrotomía es obligatoria y urgente. son más que suficientes. El tratamiento de la artritis piógenas debe ser urgente y precoz. en el adulto. pero también en el adulto. Sinovitis transitoria de la cadera En el niño existe este cuadro clínico caracterizado por fiebre. ya que las concentraciones alcanzadas en la sinovial. la destrucción de la cabeza y cuello femoral con distensión de la cápsula articular pueden producir una luxación de la cadera.

Gram negativo. Artritis tífica: se presenta habitualmente en el período de la convalecencia de una tifoídea. La tetraciclina es el tratamiento de elección. Ocasionalmente. Artritis sifilítica: son excepcionales. El segmento más comprometido es la columna (espondilitis brucelósica). Recordemos que la sífilis terciaria puede producir una artropatía de Charcot en el adulto. sin drenaje quirúrgico. De todas las ubicaciones articulares. Artritis brucelósica: es poco frecuente. por lo tanto se la debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial con otras espondilitis. 384 . la hemos visto en recién nacidos de madre sifilítica. El antibiótico de elección es la penicilina. La inmovilización en posición fu ncional es imperiosa. que se trata en forma conservadora. la vertebral es las más frecuente (espondilitis tífica).

En orden de frecuencia podemos encontrar: 385 . estreptococos de distintas cepas. teóricamente. En los últimos años. Es así como en respuesta a un trau matismo. el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumática. Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patología. sin embargo. está determinada por la alteración e intensidad del daño en los tejidos comprometidos. osteomielitis por Gram (-). los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad. anatomopatológica. Está reacción perióstica también puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma de Ewing o producirse por el estímulo de una infección su byacente. los traumatismos. Existen otros términos que hablan de inflamación ósea y que es preciso aclarar: Osteítis: es una infección que compromete específicamente al tejido óseo propiamente tal.OSTEOMIELITIS DEFINICION Y CONCEPTO Corresponde a la infección del hueso. los conductos de Havers (Haversitis). pronóstica y terapéutica. compacto que conforma la cortical de la diáfisis de los huesos largos o planos. se está observando un progresivo aumento de infecciones ósea por gérmenes que antes tenían una escasísima presentación. la infección compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular. proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. variables de un caso a otro. Son estos hechos. Así. al tejido óse o propiamente tal. los tumores. compromiso del periostio (periostitis). ETIOLOGIA La experiencia clínica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos está provocado por el estáfilococo dorado. entre ellas la infección. Mielitis o medulitis: corresponde a la infección del tejido conjuntivo mieloreticular. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis aún incipiente. ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (osteítis). por ejemplo: el hueso denso. pero en momentos diferentes. No hay todavía un importante compromiso óseo propiamente tal. Periostitis: corresponde a la inflamación del periostio. como la salmonela tífica. La traducción clínica. co nsiderado como un órgano. de vasos y nervios. cualquier germen puede ser causal de infección del hueso. radiológica. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas. el ba cilo de Koch.

Por lo tanto. En el primer caso hablamos de osteomielitis hematógena. neumonitis). donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios. El cuadro clínico se presenta en los niños en forma aguda. es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en frecuencia como causa de infección ósea. PATOGENIA El germen puede llegar al hueso por dos vías: hematógena o directa. como una arteria nutricia o alguna de sus ramas. contusa. etc. pero en cambio es de límites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada. el germen lleg a al hueso a través de una herida que se infecta (cortante. Neumococo. Hongos. fractura expuesta. siendo a menudo pacientes sometidos a múltiples cirugías. La extensión de la necrosis ósea a lcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. faringoamigdalitis. cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguíneo (bacteremia). antrax. Bacilo de Koch. Se ubica de elección en la metáfisis. donde se produciría una lentificación del flujo sanguíneo y permitiría la anidación del germen. lo que aumenta las posibilidades de reinfección. el concepto de necrosis ósea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. furúnculo. por lo cual el diagnóstico lo rotulamos de « osteomielitis aguda hematógena del niño» . Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infección. 386 .Estáfilococo aureus. A pesar de que el estáfilococo dorado continúa siendo el germen causal que con mayor frecuencia se aísla. La consecuencia es la necrosis ósea (secuestro). haciendo referencia al cuadro clínico y la vía de infección ósea. pasa al torrente sanguíneo (bacteremia) y de allí se instala en el hueso. El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis. la necrosis ósea puede comprometer gran parte o la totalidad de la diáfisis del hueso (secuestro masivo). En la osteomielitis por vía directa. Salmonela Tiphis. punzante. Hemophilus Influenzae. El proceso histopatológico es esencialmente idéntico. por proyectil. pero que siempre lleva implícito una grave riesgo de la irrigación de tejido óseo. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud. Estreptococo. La gran frecuencia de infecciones de la piel en los niños. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante. hace que este grupo de edad tenga más osteomielitis que otros grupos de edades. Especialmente lo vemos en paciente s con alteraciones inmunológicas. en la osteomielitis hematógena. quirúrgica. o en osteomielitis crónicas donde se producen sobre infecciones o se seleccionan gérmenes por el uso prolongado de antibióticos de amplio espectr o. Parásitos. de edad avanzada. Gram negativos.).

Patogenia La infección parte de un foco séptico preexistente de la piel (piodermitis. Anatomía patológica Cuando la vía es hematógena. en la concepción clínica del cuadro. furúnculo. es la metáfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son Fémur (metáfisis inferior). Tibia (metáfisis superior). se las asocia con la etiología estafilocócica considerando que. Húmero (metáfisis superior). Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematógena del niño adolescente y.FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS La infección del hueso se manifiesta por dos formas clínicas: 1. ello. el foco óseo en la inmensa mayoría de los casos. en consideración a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan característico ocurre en la niñez y. Osteomielitis aguda 2. de las vías respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis. Osteomielitis crónica 1. antrax. Así. Más aún. Es frecuente que el foco cutáneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada. etc. casi un 90%. 387 .). especialmente en la adolescencia. tiene esa etiología. neumonitis e infecciones de otras etiologías (TBC). el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clínico tres hechos: Enfermo paciente adolescen te Vía hematógena Germen estáfilococo áureo-hemolítico Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales. Osteomielitis aguda Por sus caracteres clínicos etiopatogénicos y evolución.

Destrucción ósea progresiva. Se acerca progresivamente a la cortical ósea. con un bajo potencial de cicatrización. desprovist o de circulación (necrótico). si no es tratada en forma correcta. 388 . mal vascularizada. por último. Son especialmente manifiestos en huesos (tibia) cubiertos de piel con escaso celular. Secuestro: segmento óseo. generalmente séptico.Esto corresponde a las metáfis is más activas del esqueleto en crecimiento. aislado en el interior del hueso o en su superficie. El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clínica: En la metáfisis. Necrosis ósea (secuestro). Rompe la barrera del cartílago de crecimiento (raro) o por vía linfática compromete la articulación próxima (osteoartritis séptica). el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis). isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeño. adherida al hueso subyacente. Luego rompe la barrera perióstica. Foramina: perforaciones de segmentos óseos. con contenido purulento. de los tegumentos de celular y piel. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crónica. Corresponde a piel y celular con características anátomo biológicas deficientes:piel delgada y frágil. Compresión de vasos sanguíneos. Irrumpe en el torrente circulatorio. constituyéndose un abceso superióstico con dolor intenso y signos focales de infección aguda. pudiendo comprometer otras áreas: Irrumpe en el canal medular y. Otros hechos anátomo-clínicos Abceso intra óseo: cavidad labrada dentro del hueso. a veces muy intenso. a veces en forma masiva generando una septicemia o septicopioemia aguda. Debe considerarse el compromiso. que cubren al hueso osteomielítico. Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (ósea). pigmentada. celular inexistente. irrigado por los vasos colapsados. la perfora. que vacían contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro. Se constituye en un fuerte impedimento. Evolución del proceso Desde este foco primario la infección progresa. Esta última es la forma más frecuente de evolución. invade el celular y. Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro. colapso vascular. compromete la totalidad del hueso. se abre camino a través de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fístula). cuando se planifica una acción quirúrgica a través de ella. por él.

frío y humedad. Casi con seguridad. rápidamente progresiva. dolor y aumento de temperatura local. Con caracteres de un estado infeccioso. generalmente metafisiario. En una etapa inmediatamente posterior ocurrirá la fistulización hacia el exterior.Hechos epidemiológicos importantes Edad: entre 10 a 20 años Sexo: preferentemente varones. debe considerarse que el diagnóstico es tardío y la enfermedad avanzada. taquicardia. o Exámenes de laboratorio: hemograma. difícil acceso a atención médica oportuna y eficaz. Fiebre. o Cintigrafía ósea. cefalea. enfermedades cutáneas no reconocidas o no tratadas. Sintomatología La iniciación del cuadro tiene características muy típicas: Iniciación aguda o sub-aguda. progresivo mal estado general. en un principio. no revelar dolor en relación a un segmento esquélitico determinado. traumatism os frecuentes. El no encontrarlo. Con alta frecuencia. En esta etapa del proceso. es señal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolución. o Estudio radiográfico. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas. falta de cultura médica. A la menor sospecha de que se está iniciando un foco de osteomielitis aguda: o Hospitalización inmediata. mal estado general. desnutrición crónica. El enfermo puede. absceso sub-cutáneo. deshidratación. Cuando ello es detectado. 389 . Proceso diagnóstico Las etapas del procedimiento diagnóstico so n: Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen físico completo. absceso sub -perióstico o aún más. no descarta la existencia del cuadro sospechado. generalmente inquietante. incluyendo todos los segmentos esqueléticos. adinamia. lo detectará con seguridad. suciedad ambiental o personal. va asociada con factores socio -económicos-culturales negativos: pobreza. sobre un determinado segmento esquelético (metáfisis ósea). Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esqueléticos (directos o indirectos) propios del adolescente varón. cefalea. Un nuevo control en algunas horas después. En un período inicial puede no ser revelador la signología focal. se descubrirá dolor en el foco óseo. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical ósea. sedimentación. si se trata de una osteomielitis aguda que recién se inicia.

Curetaje del foco osteomielítico. Si hay sig nos radiográficos evidentes de destrucción ósea. agregado al cuadro radiológico. con reacción inflamatoria referida a un segmento esquelético. tejido óse o comprometido (arenilla ósea). La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados. Tratamiento Es quirúrgico y tiene carácter de urgente. 390 . gota a gota de solución de antibiótico de amplio espectro. se hace obligatorio el estudio hostológico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. signos inflamatorios agudos propios de la articulación y derrame articular. Un cuadro clínico. se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. En virtud de ello. Abertura de ventana en la cortical. No son raros los casos en los cuales. El dolor articular. si el proceso inflamatorio perte nece a un foco osteomielítico metafisiario o a una artritis aguda. dolor. Diagnóstico diferencial Puntualizado así el cuadro clínico hacia un estado infeccioso.Los signos radiográficos son tardíos en aparecer. como reacción inflamatoria de vecindad. sedimentación elevada. signos inflamatorios. pero tardío. Anestesia general. Artritis aguda: No siempre resulta fácil determinar con exactitud. aunque inespecífico. en una etapa inicial. existen por lo menos dos cuadros clínicos posibles de confusión diagnóstica. guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusión diagnóstica frecuente. La experiencia personal es muy ilustr ativa al respecto. con extracción del material purulento. son elementos semiológicos que. con un cintigrafía ósea positiva. Se constituye así en un examen de gran utilidad diagnóstica. permiten diferenciar un cuadro del otro. La cintigrafía ósea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. que hacen difícil el diagnóstico diferencial. Quizás si el cuadro lleva varios días de evolución. hacen aún más inquietante el problema del diagnóstico diferencial. Inmovilización con férula de yeso. casi obliga a aceptar el diagnóstico de una osteomielitis aguda y determina la indicación terapéutica. ubicación del proceso. impotencia funcional precoz. Sarcoma de Ewing: Los hechos clínicos: edad. reacciona con signos propios. como el señalado. Abordaje del segmento óseo comprometido. la articulación vecina a un foco osteomielítico. el diagnóstico es seguro. en la mayoría de los casos. Sonda de drenaje con osteoclisis.

cirugía ósea local. Pueden transcurrir años sin manifestaciones clínicas. La posibilidad de que la ostemielitis aguda. con aparición de nuevos abscesos. generalmente. y la cronicidad será inevitable. 2. sedimentación. cirugía ósea infectada). logre ser detenida antes que la lesión ósea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 días. manifestándose clínicamente en forma leve o en forma violenta. debe estimarse como un proceder correcto. pueden derivar en osteomielitis crónica. Se estima que es de tal gravedad esta evolución a la cronicidad. Si se llegó en una fase en que la lesión ósea está ya abscedada o fistulizada y la radiografía muestra lesiones osteolíticas. así tratada. pero la enfermedad intra ósea puede persistir en forma subclínica y asintomática. frío y humedad persistentes. contusiones. El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar. Aunque no se encuentre lesión ósea evidente ni material purulento. fracturas. ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. El cuadro osteomielítico continúa latente y resulta imposible prever cuándo volverá a reagudizarse. Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clínico. Osteomielitis crónica Corresponde a la infección crónica del hueso. fístulas o fístulas crónicas que supuran permanentemente. enfermedades anergizantes. alcoholismo. El tratamiento antibiótico se mantiene por 1 a 2 meses. significa que se llegó antes de que el proceso se haya desencadenado. cloxacilina. indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso.Antibiótico de amplio espectro: gentamicin . El esperar que los signos clínicos y radiográficos sean ya evidentes para decidir la operación. el diagnóstico es tardío y ningún tratamiento logrará la mejo ría «ad integrum» del proceso osteomielítico. transformándose en una osteomielitis crónica. diabetes. con seguridad determinará que la actuación fue tardía. Se cambia según sea la sensibilidad del germen identificado. así como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves períodos de tiempo. Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas. fiebre. depende de dos factores: diagnóstico muy precoz y tratamiento quirúrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida. que estaría justificada la intervención quirúrgica ante una sosp echa clínica razonablemente sustentada. 391 . Hay factores que pueden reagudizar la o steomielitis crónica: traumatismos directos. El futuro es el paso de la infección a la etapa crónica (osteomielitis crónica). Es. en que la consulta ha sido tardía y la resolución del proceso ha sido espon táneo o el tratamiento ha sido tardío o inadecuado. Hidratación perenteral. mal estado nutritivo. secuela de una osteomi elitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por vía directa (fracturas expuestas.

Cuadro clínico Habitualmente. hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervención quirúrgica. La magnitud de los síntomas varía en intensidad y rapidez en su evolución. frágil. segmentos óseos aislados (secuestros) y de formaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2). Alcoholismo. con un segmento de piel at rófica pigmentada. espontáneo y provocado. engrosamiento de las corticales. de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo. la historia clínica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace años. que se manifiestan por zonas necróticas densas.diabetes. mal vascularizada. adinamia. estado inmunitario. reacción perióstica o hiperplástica. Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Signos claros de una celulitis. sedimentación elevada. cavidades intra -óseas (abscesos). que se ulcera con facilidad. o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones. como tejido y como órgano. Se agrega fiebre. Frío y humedad persistente. Examen radiológico Hay evidentes alteraciones del hueso. malestar general. Edema. engrosamiento del diámetro del hueso. etc. La reactividad se manifiesta por: Dolor focal. Tratamiento inmuno-depresores. 392 . Síntomas Mientras el proceso ostemielítico permanece inactivo. adherida al hueso. Mal estado nutritivo crónico. leucocitosis. zonas osteolíticas de extensión variable. Fistulización y vaciamiento de contenido purulento. Aumento de la temperatura local. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crónica s on: Traumatismos directos. con cicatrices de antiguas fístulas o fístulas actuales supurando. la crisis de reagudización puede ocurrir sin que estén presentes ninguno de los factores gatillantes señalados. Rubicundez de la piel de la zona. virulencia y agresividad del germen. es asintomático. Sin embargo. Absceso subcutáneo.

pero sí puede ser doloroso (Figuras 3 y 4). Figura 2. Imágenes osteolíticas alternan con zonas osteoscleróticas. muy agresivo. Osteomielitis crónica Extensa alteración de estructura ósea. 393 . Osteomielitis crónica de la tibia Toda la metáfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteolítico. infiltrante. que dependen del predominio de los fenómenos antes señalados: a. hay dos formas características de osteomielitis crónica. denso. La osteomielitis esclerosante de Garré: el hueso es hipertrófico. sin sintomatología inflamatoria. se detiene a nivel del cartílago de crecimiento.Figura 1. muy osteoesclerótico. sin cavidad medular. Desde el punto de vista radiológico. infiltrante. que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolíticas. Sombras de secuestros intra y extra óseos. Nótese que el proceso. la cortical está destruida. Con frecuencia clínicamente inactivo.

Figura 3. central. Antigua osteomielitis crónica El extenso compromiso de articulación tibio -astragalina. El periósteo presenta igualmente un intenso proceso osteoesclerosante. 394 . Figura 4. ha determinado una anquilosis ósea. Contiene líquido de aspecto purulento que puede ser estéril (con cultivo negativo). Pronóstico La osteomielitis crónica debe ser considerada. clínicamente inactiva. Osteomielitis crónica Intensa reacción osteoblástica que compromete todo el espesor de la diáfisis del fémur. puede ser dolorosa (motivo de consulta). Absceso de Brodie: se observa una imagen osteolítica. b. en general. redondeada. como una enfermedad sin curación definitiva. metafisiaria.

Fundamentalmente consiste en: Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomielítico. son manifestaciones clínicas propias de la enfermedad. con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones. Al compromiso local. se indican medidas generales como reposo absoluto. ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tenía antes. se agrega un compromiso lento. Se procede a la cirugía en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas. Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. que es lo más frecuente. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas. debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomielítico.A la crisis aguda. con gran fenómeno osteolítico. hiperagudas. así como su intensidad. con supuración y fístulas largamente mantenidas: anemia. con elevado riesgo quirúrgico (paro cardíaco por amiloidosis miocárdica). óseo y de partes blandas. estado general y proceso inflamatorio. ya que el pronóstico no va a mejorar. exámenes para valorar el compromiso óseo (Rx). cultivo y tratamiento antibiótico con antiestafilocócicos o según antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). sin que sea posible pronosticar su frecuencia. todos los cuales en mayor o menor grado tienen éxitos y fracasos. sedimentación. Hemograma. etc. suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo. Los procedimientos quirúrgicos empleados sobre la osteomielitis crónica han sido muy vari ados. Tratamiento La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Tratar esta cavidad labrada. drenar abscesos intra óseos. debido a los circunstancias antes señaladas. amiloidosis generalizadas. paulatino y progresivo del estado general. ninguna operación será capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situación puede empeorar. conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones. predispuestos a infecciones. Si la reagudización es leve. Se trata generalmente de enfermos frágiles. estados depresivos. con presencia de secuestros óseos o con abscesos intra-óseos que mantienen la fístula y la supuración crónica. eliminar secuestros. limpiar las cavidades óseas de material purulento y tejido fungoso. El tratamiento quirúrgico debe ser indicado con mucha precaución. para lo cual se ha usado gran cantidad de métodos. sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas. apareciendo necrosis y ulceración de la piel. flegmón o absceso de partes blandas. Se ha rellenado con: 395 . La herida puede no cicatrizar. Si hay indicación quirúrgica debe realizarse una vía de abordaje sobre tegumentos no comprometidos. Las reagudizaciones más graves pueden tratarse también en forma conservadora. No debemos precipitarnos a operar est os enfermos. mal estado general.

a pesar de todos los esfuerzos. No se debe prometer jamás curar la osteomielitis con la operación que se propone realizar. llegar a plantear. ya sea por el prob lema óseo (gran zona de destrucción ósea) o por solicitud del enfermo. la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado. lo cual ha demostrado ser una buena técnica (técnica de Papineau). suelen a vivir años de su vida hospitalizados por múltiples reagudizaciones. Otra grave complicación que puede sufrir el hueso osteomielítico es la fractura. placenta. cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente). Con gasa yodoformada. tiene altas posib ilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidación. Pero no olvidemos que ningún procedimiento será capaz de erradicar la enfermedad y. lo que hace en casos extremos. Estos pacientes que sufren de osteomielitis crónicas. Uso de pellets de antibióticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina). Otra técnica bastante usada es no rellenarla. fistulización y supuración crónica. Con piel. dejando la cavidad ósea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario. para lavado gota a gota con suero y antibióticos (osteoclisis). lo más probable es que habrá una o varias reagudizaciones futuras. 396 .o o o o o Hueso esponjoso. que parece ser un buen procedimiento. la necesidad de una amputación. epiplón (poco usada en la actualidad).

por lo cual frecuentemente hablamos de osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. pero también puede tratarse de le siones clínicamente inactivas. todo médico general y especialista se verá enfrentado a ella y deberá tenerla presente como diagnóstico diferencial en todos aquellos procesos inflamatorios crónicos y en aquellos cuadros clínicos de diagnóstico incierto. En Chile la tuberculosis es una enfermedad endémica y.TUBERCULOSIS OSTEOARTICULAR La tuberculosis osteoarticular es una enfermedad inflamatoria crónica del esqueleto producida por el micobacterium tuberculoso. la tuberculosis era la tercera causa de muerte despué s de las enfermedades infecciosas y las respiratorias (la tuberculosis se clasificaba aparte de las enfermedades infecciosas y respiratorias) estando actualmente fuera de las diez primeras causas de muerte. A partir de un foco primario tuberculoso activo pulmonar. correspondiendo a la tubercul osis osteoarticular aproximadamente un 7%. El 80% es pulmonar. 397 . asintomáticas. pueden encontrarse casos de osteomielitis tuberculosa sin compromiso articular. Del mismo modo se pueden constituir focos secundarios (renal. que en el hombre es casi exclusivamente respiratorio. Teóricamente puede llegar por vía directa a través de una herida producida por un instrumento contaminado con bacilo de Koch (nunca hemos tenido un caso comprobado). El foco productor de la siembra bacilar puede ser una lesión clínica y bacteriológicamente activa. por lo tanto. bacilo alcohol resistente. este foco inactivo clínicamente corresponde a la cicatriz ganglionar hiliomediastínica de un proceso tuberculoso pulmonar apagado. genital. pero bacteriológicamente activas. La tuberculosis es una enfermedad en vías de desaparecer en los países desarrollados. Sin embargo. Lesiones urogenitales coexisten con la TBC osteoar ticular en un 20 a 45% de los casos. El cultivo de material extraído de estas lesiones cicatrisales genera calonias bacilares activas. pero sigue siendo una amenaza en los 2/3 restantes de la humanidad.) que podrían ser focos que envían bacilos tuberculosos al torrente sanguíneo y que hagan entonces una localización esquelética. Con frecuencia. La enfermedad es producida por el micobacterium tuberculoso. pero hasta hace no mucho tiempo existía cierta incidencia producida por el micobacterium bovis por vía digestiva. siendo esta condición poco frecuente. En la década del 40. el bacilo tuberculoso pasa a la vía sanguínea y de allí se localiza en el esqueleto. Compromet e las articulaciones. Un proceso similar puede ser localizado más raramente en otros órganos que fueron afectados por la infección tuberculosa y cicatrizaron. etc. VIA DE INFECCION El bacilo tuberculoso llega al esqueleto por vía hematógena.

lentamente progresiva y no pocas veces asintomática. ANATOMIA PATOLOGICA El bacilo de Koch se ubica inicialmente en la articulación. lo que determina que su evolución natural se presente como un cuadro clínico también de carácter crónico. Forma granulosa: se caracteriza por la formación de tubérculos subsinoviales y exudación fibrinosa. Puede debutar con la aparición de un absceso frío a una fístula. en la práctica clínica confirmará el diagnóstico de osteoartritis TBC. en el adulto la fase sinovial es brevísima y el proceso destruye tempranamente el hueso y el cartílago. poco agresiva. Este hecho es de gran importancia clínica. corticoide). La sinovitis tuberculosa puede adquirir dos formas evolutivas que estarán determinadas por el grado de virulencia del bacilo de Koch. con formación de caries en sacabocado en las márgenes de la articulación. generando las cari es óseas. En los niños es más frecuente la iniciación sinovial y se mantiene en esta fase por bastante tiempo antes de lesionar el resto de la articulación. el estado inmunitario del paciente. especialmente en el contorno de los fondos de saco sinoviales y avanzan ocupando la cavidad tuberculosa identificable al estudio histopatológico y bacteriológico. con sintomatología habitualmente insidiosa. en el tejido subsinovial linfoídeo. Aproximadamente el 50% de las osteoartritis tuberculosas se acompañan de lesión tu berculosa pulmonar radiológicamente demostrable y el resto tienen una Rx de tórax normal. formando los cuerpos riciformes (como granos de arroz) muy característicos de la sinovitis tuberculosa (sinovitis riciforme). CLINICA La TBC está constituida por un proceso inflamat orio crónico. con gran reacción fibroblástica.De lo anterior se deduce que una Rx de tórax normal no autoriza al clínico descartar el origen tuberculoso de una lesión osteoarticular. destruyéndose la articulación en forma completa. Sin duda que la demostración de una TBC pulmonar concomitante con una osteoartritis. ya que puede dar el tiempo necesario para hacer el diagnóstico antes q ue los daños óseos cartilaginosos sean irreversibles y. Probablemente el estado inmunitario deficiente. En raras ocasiones una osteoartritis tuberculosa en el adulto mejora con indemnidad funcional. En cambio. Es frecuente encontrarla en adultos. Forma caseosa: es una forma muy agresiva de la infección tuberculosa. el tratamiento puede conseguir una articulación recuperada desde el punto de vista inflamatorio -infeccioso y anátomo-funcional. Estas masas fungosas organizadas se desprenden cayendo a la articulación. Esta forma de carie seca es muy típica en la articulación escápulo humeral. por lo tanto. si así lo justifica el resto del cuadro clínico. en la que predominan los procesos osteolíticos y formación de caseum (caseificación). la actividad articular persistente. disecan el cartílago infiltrando el hueso esponjoso subcondral. poco florida. factores agravantes de la infección (mal estado nutritivo. forma muy lenta en su evolución. uso de la articulación. llegando el paciente a 398 . l as malas condiciones generales del paciente. Una variedad de esta forma granulosa la consti tuyen las «caries óseas». etc. constituyéndose una sinovitis tuberculosa como primera expresión de la enfermedad tuberculosa. que evoluciona en meses. elevada virulencia del bacilo sean las causas de esta evolución de la enfermedad.

Las ubicaciones en columna vertebral. la primera posibilidad diagnóstica es la de una osteomielitis tuberculosa. 399 . La biopsia ósea y el cultivo de la lesión darán el diagnóstico definitivo. las localizaciones más frecuentes son las siguientes: Columna (espondilitis TBC. conforman aproximadamente el 80% del total. Codo. EDAD Se puede presentar a cualquier edad. Compromiso TBC de otros sistemas conco mitantes: las espondilitis TBC son las que con mayor frecuencia se acompañan de lesión pulmonar activa.la primera consulta con un proceso destructivo articular avanzado. Rodilla. compromiso de una articulación. Aun cuando cualquier articulación puede comprometerse. especialmente renal o genital que deberán ser investigados clínicamente en cada caso. Hombro.). o Mal de Pott). Esta forma es frecuente en el adulto. Cadera (coxitis TBC. Tobillo. pero los grupos más afectados son los niños y adultos jóvenes (5 a 25 años). ARTICULACIONES COMPROMETIDAS Compromete habitualmente grandes articulaciones y se presenta como una monoartritis o una oligoartritis. Sacro ilíaca. cadera y rodilla. Ostemielitis TBC del calcáneo (rara). más raramente son do s o más las comprometidas. La TBC del esqueleto puede presentarse también como una ostemielitis TBC. debemos recordar 3 ubicaciones que son características: Trocanteritis TBC: cada ve z que nos enfrentamos a una trocanteritis. Sin embargo. La espina ventosa que compromete falanges y metacarpianos. Tarso y carpo. es decir. Como la TBC osteoarticular es secundaria a un foco primario. es posible encontrar TBC de otros sistemas. Esta forma de presentación es más rara y generalmente se plantea el diagnóstico diferencial con una osteomielitis de otra etiología o con un tumor óseo.

discreto enflaquecimiento. El aumento de volumen está producido por el engrosamiento de la sinovial (sinovitis). que va aumentando lentamente a través de los meses y que le permite al paciente continuar en su actividad habitual. cuando la articulación comprometida es la cadera. Fístulas cutáneas: los abscesos fríos pueden drenarse espontáneamente constituyendo una fístula. codo. estudio de líquido sinovial. pero puede ser el primer motivo de consulta. inapetencia. el compromiso articular de la cadera se comprobará por la alteración de la movilidad con limitación. Característicamente es un aumento de volumen lentamente progresivo. hecho que muchas veces lleva al paciente a consultar tardíamente. Puede llegar a constituirse el llamado tumor blanco de la rodilla. cultivo del bacilo de Koch. Co mo el dolor inicialmente es producido por el proceso inflamatorio. Aumento de volumen: es significativo en articulación de rodilla. especialmen te de la abducción y de las rotaciones. tobillo . Al examen físico. si es un niño llama la atención la falta de deseos de jugar o correr. sin otros sig nos inflamatorios notorios. en el M al de Pott dorso lumbar el dolor es en fosa ilíaca o cadera. así por ejemplo. Con frecuencia se confunden con lipomas subcutáneos. El dolor puede estar referido a otras zonas alejadas. Aumentos de volumen localizados extraarticulares pueden ser la representación de un absceso frío. apareciendo como un aumento de volumen de la región inguinal o como abcesos vertebrales dorsales o dorso lumbares en la región lumbar paravertebral.SINTOMATOLOGIA El cuadro clínico puede presentarse en distintas formas. biopsia ósea y sinovial. LABORATORIO Frente a un cuadro clínico sospechoso de TBC. Debe examinarse cuidadosamente además columna. el dolor a nivel de cadera debe plantear el diagnóstico diferencial con enfermedad de Perthes. Rx del segmento comprometido. En un niño. Contractura muscular: en el examen de un Mal de Pott este signo llama de inmediato la atención. displasia de cadera o epifisiolisis. 400 . Frente a una fístula espontánea. aumenta con la carga de la articulación comprometida y suele ser de predominio nocturno. el paciente puede presentar el dolor referido al muslo o rodilla. Claudicación: la cojera aparece como un signo llamativo. baciloscopía. Atrofia muscular: es importante en la TBC especialmente de cadera y rodilla. Por ejemplo. Sin embargo. especialmente vespertina. puede ser espontáneo. por corresponder a articulaciones superficiales. Dolor: puede aparecer precozmente. desciende a lo largo de la vaina del psoas. de la cápsula y el derrame articular. especialmente cuando hay compromiso de cadera. éste presentará decaimiento. El muslo comprometido está notablemente más delga do por la atrofia del cuadriceps cuando hay compromiso de la rodilla. Rx tórax. que se drena por gravedad. ya sean aisladas o combinadas: Sintomatología general: puesto que se trata de un paciente tuberculoso. la buena orientación clínica obliga a pensar en una etiología tuber culosa. esta sintomatología general no siempre está presente. PPD. Puede aparecer fiebre. La columna está rígida. velocidad de sedimentación. prefiere permanecer sentado. pero habitualmente es un dolor poco importante. deben ser realizados los siguientes exámenes: hemograma. Es un signo tardío. en el Mal de Pott lumba r. rodilla y pie.

La biopsia por punción es especialme nte utilizada en lesiones vertebrales. El PPD ha perdido su utilidad en casos vacunados o hiper -érgicos. ya que la biopsia quirúrgica implica un gran abordaje en la columna. las cuales son: Imagen radiológica osteoarticular norma l: en etapas tempranas de la enfermedad la radiografía puede ser normal. sinovial o ganglionar y la baciloscopía con cultivo del bacilo de Koch. etc. pero en el cual siempre hay «compromiso del disco intervertebral» (compromiso a rticular) que lo diferencia de los procesos destructivos tumorales o pseudo -tumores que respetan el disco intervertebral (mielomas. que puede corresponder a un proceso inflamatorio sinovial. especialmente en niños. y muestras para baciloscopía directa y cultivo del bacilo de Koch. está siempre presente. por lo tanto. La confirmación del diagnóstico se obtiene mediante la biopsia de tejido ós eo. Estos tres signos radiológicos presentes en las etapas inicia les de la osteoartritis TBC. histiocitosis X. La información del cultivo del bacilo demora 60 días. en las etap as más avanzadas. llamadas caries cuando hablamos de tuberculosis. este compromiso óseo se manifiesta en aplastamiento vertebral. dando imágenes que son bastante características. La biopsia puede ser obtenida mediante un abordaje quirúrgico amplio: por ejemplo. El estudio radiográfico de la articulación es trascendental. metástasis. periarticular o derrame articular. Disminución del espacio articular: puede ser un signo precoz y. rodilla. son muy sugerentes de una osteoartritis TBC. este destruye la epífisis en diferentes grados. Aumento de las partes blandas: el aumento de volumen articular da una imagen de mayor densidad radiológica de las partes blandas. característico. Borramiento de la nitidez de los contornos articulares: es un signo más avanzado. Frente a la sospecha clínica debe repetirse la radiografía en un plazo de 30 días. Representa una lesión del cartílago articular (por artritis). y en la práctica clínica una Rx articular con estos signos imponen una sospecha clínica de una TBC osteoarticular. antes de obtener la confirmación bacteriológica. Mayor destrucción de las e pífisis: si el proceso inflamatorio TBC continúa. muy difícil. etc. por lo cual en la mayoría de las veces se ve obligado a adoptar una conducta terapéutica. son bastante inespecíficos y el diagnóstico. Caries articulares: la aparición de erosiones o sacabocados en las super ficies articulares.). artrotomía de cadera. o por punción articular. En la columna. hemangiomas. 401 . Osteoporosis: compromete especialmente las epífisis y es la traducción del proceso inflamatorio con hiperemia articular. La evolución radiológica de una TBC osteoarticular va pasando por distintas etapas. Se toman muestras para estudio histopatológico que demostrarán el granuloma TBC.El hemograma puede mostrar una anemia discreta con linfocitosis y sedimentación elevada (habitualmente entre 40 y 100 mm/h).

6. 402 . Sombra de partes blandas en torno a la articulación.Figura 5. son borrosas y muestran algunas erosiones y caries óseas. La epífisis y parte de la metáfisis presenta un intenso proceso de osteoporosis. en sacabocados. Intensa alteración de la estructura articular: imagen de focos osteolíticos de las superficies articulares (caries óseas). Las superficies articulares de tibia y astrágalo han perdido su nitidez. Osteoartritis tuberculosa. El enfermo fue sometido a largo tratamiento con antiinflamatorios y corticoides por vía general y local. los contornos óseos de las superficies articulares se encuentran borrados. El fémur se encuentra ascendido (arco de Shenton está roto). El espacio articular se encuentra disminuido (pinzamiento articular). Osteoartritis tuberculosa del tobillo.

con fino borde osteoesclerótico (carie seca) del húmero estando las superficies óseas destruidas. El proceso era muy antiguo y casi asintomático. El pronóstico pude estar agravado por ciertas circunstancias. que compromete al paciente en su estado general. Extensa zona destructiva de la epifisis proximal del húmero. de larga duración.Figura 7. a diseminación miliar. será siempre incompleto y el riesgo de fracaso será inminente. el tratamiento local aislado. concomitante con diabetes. Rigidez importante. pero que no considere al enfermo tuberculoso como un todo. Por esto. PRONOSTICO Es una enfermedad grave. Deben ser considerados riesgos de complicaciones como abscesos fríos. TRATAMIENTO Debemos considerar que la osteoartritis tuberculosa corresponde a una ubicación local de una enfermedad general: la enfermedad tuberculosa. infecciones secundarias. Hay una carie ósea que compromete el polo superior de la epífisis de límites precisos. como un mal estado biológico nutricional. infecciones secundarias. caquexia. malos hábitos de vida. Osteoartritis tuberculosa del hombro.). por muy bien realizado que esté. generalmente. Las articulaciones afectadas. renal. Las causas de muerte en la osteoartrit is TBC se deben. Sin signos radiográficos de aumento de volumen de partes blandas. Con frecuencia el cirujano se ve obligado a realizar extensa cirugía osteoarticular. compromiso pulmonar. en un paciente que presenta compromiso crónico de su estado general. diseminación TBC y posible compromiso amiloidótico visceral. alcoholismo. curan con rigidez y anquilosis de la articulación . generalmente destruidas por el proceso infeccioso crónico. Especialmente graves deben ser considerados los casos de niños pequeños o pacientes seniles.La imagen corresponde a una osteoartritis tuberculosa de la variedad granulomatosa o pr oductiva. meningitis TBC y amiloidosis. 403 . etc. compromiso simultáneo de otros órganos (pulmón. Su tratamiento es prolongado y con drogas de alta toxicidad. fístulas.

75-1 gr. Relativo cuando el cuadro clínico es leve. inmovilidad de la articulación comprometida. (30 mg/kg de peso). Hasta el año 1978 se emplearon esquemas de doce a catorce meses de du ración: posteriormente se han usado diferentes esquemas abreviados como el T. disminuir la recaídas. Tiviene. HIN 300 mg. 78.75 mg. usar drogas más eficaces. nunca menor de dos a tres meses. TB1 150 mg. alimentación. Uso de drogas antituberculosas: los esquemas anti TBC han ido variando con el tiempo. por dos meses de duración: Streptomicina 0. Pirazinamida 2. La inmovilización de la articulación afectada es obligatoria como parte del tratamiento. (10 mg/kg de peso). abandonos de tratamiento y disminuir los costos. La alimentación debe ser completa. Cinco meses d e duración: 404 . 83. el enfermo debe permanecer en reposo absoluto en cama. Segunda fase. pero siempre realizando su reposo relativo.75 -1 gr. braquio palmar o antebraquial). rodilla o pie. Segunda fase. bisemanal. durante 12 meses.A. dos veces por semana: Streptomicina 0. que puede ser absoluto o relativo. sacroilíaca y extremidades inferiores. En articulaciones como columna y articulación sacroilíaca.000 mg. (15 mg/kg de peso). 2 comprimidos diarios. El reposo comprende el reposo general. al día. Cuando el compromiso es de las articulaciones de extremidades superiores. IM.A. T. por dos meses: Streptomicina 0. bien equilibrada y hiper proteica. diaria.A. T. HIN 15 mg/kg peso (TN 80 mg). en general.Los pilares fundamentales del tratamiento se bas an en: reposo. 81. Absoluto en casos graves o en ubicaciones como columna. Todos estos procedimientos terapéuticos deben ser manejados por el especialista en TBC. diaria. El período de inmovilización es variable pero. rodillera o bota de yeso. Los esquemas son los siguientes: Plan terapéutico doce a catorce meses: Primera fase. En osteoartritis de cadera. Rifampicina 600 mg. se puede permitir que el paciente se lev ante con su movilización con yeso (tóraco braquial. HIN 300 mg. Esquema de tratamiento abreviado: Primera fase. el paciente debe quedar en reposo en cama con la articulación inmovilizada con yeso (pelvipedio. en etapas de recuperación de la enfermedad o en lesiones de extremidades superiores. respectivamente). y quimioterapia y antibioterapia específica de larga duración con varias drogas. Se ha conseguido acortar su duración.

por uno a dos años más. osteoarticular. HIN 800 mg. No puede considerarse sanado el proceso articular si no hay una regularización de las lesiones óseas o una anquilosis sólida con huesos de estructura normal. 405 . atrofia muscular crónica. se puede practicar la cirugía en los siguientes casos: En lesiones articulares masivas con grandes focos osteolíticos.). etc. especialmente en cadera. fístulas. dejando en lo posible extremos y superficies óseas limpias y regulares. Aun cuando el proceso se considere curado. con el objeto de liberar la médula espinal y dar las posibilidades que el pa ciente pueda recuperarse de su compromiso neurológico. Una vez terminado el tratamiento debe controlarse la enfermedad en sus parámetros clínicos. En el proceso terapéutico. caseoso y abscedado. la necesidad de una biopsia sinovial u o steoarticular se hace imprescindible para la confirmación diagnóstica. debe seguirse el control del pacientes y la articulación comprometida. En el proceso de diagnóstico. En pacientes con anquilosis de larga evolución (años). eliminando todo el tejido necrótico. que dejan una articulación poco funcional y dolorosa. En lesiones destructivas crónicas.500 gr. Se indica efectuar una artrodesis. (0.Streptomicina 1 gr. La participación de la cirugía se realiza en dos momentos: como método diagnóstico y terapéutico. puede plantearse la posibilidad de una artroplastía total con endoprótesis. Debemos considerar que las lesiones o steoarticulares de la tuberculosis son extraordinariamente rebeldes y obligan a tratamientos enérgicos y mantenidos. En pacientes con espondilitis TBC con compresión medular. dejando una articulación rígida pero indolora.75 mayores de 50 años). considerando siempre los riesgos que ella significa (reinfección. Pirazinamida 3. radiológicos y de laboratorio. secuelas de una TBC. donde es necesario practicar un «aseo quirúrgico». TRATAMIENTO QUIRURGICO La eficacia del tratamiento con antibióticos y quimioterapia va haciendo c ada vez menos necesaria la indicación quirúrgica en lesiones tuberculosas articulares. abscesos fríos.

Cansancio precoz. El paciente se siente con falta de fuerzas. con fiebre v espertina. hay compromiso del disco y del cuerpo vertebral vecino. estas tres situaciones se consideran más bien como complicaciones de la TBC de columna. El micobacterium tuberculoso llega al cuerpo vertebral desde un foco primario extraarticular. de acuerdo a la localización. el origen tuberculoso fue establecido a comienzos del Siglo XIX por Delpech y Nelaton. rápidamente. lo que se conoce como Mal de Pott. hay pérdida de apetito y peso. falta de ganas de caminar. SINTOMAS Y SIGNOS CLINICOS Hay compromiso del estado general. Dolor a la palpación del área afectada. Posteriormente. muchas veces estos dolores se confunden con dorsalgias o lumbago de causa mecánica. Dificultad para la deambulación por dolor. especialmente en los niños. Compromiso local Dolor: puede ser cervical. Hay que pensar en espondilitis cuando un dolor de espalda se hace crónico. ya que estos están más expuestos al contagio por su situación laboral. Sir Percival Pott. Actualmente. 406 . Esto. Raramente el foco vertebral es primario. dorsal o lumbar. casi siempre pulmonar. debe hacer pensar en TBC de columna y evitar que el cuadro continúe y se presente lo que ahora se considera complicaciones de la enfermedad más que signos tardíos. Rigidez de columna: se produce por contractura de la musculatura paravertebral. el absceso osifluente y los trastornos neurológicos como del mismo origen etiológic o. El dolor es espontáneo o con los movimientos. decaído.TUBERCULOSIS DE COLUMNA VERTEBRAL MAL DE POTT La TBC de columna vertebral es la localización más frecuente después de la pulmonar. y es llamativo que. Se observa más frecuentemente en hombres adultos. En la localización lumbar se produce falta de fuerzas para extender el tronco desde la posición flectada. ocasionalmente genitourinario. en 1779. representando el 40% de las tuberculosis osteoarticulares. aparentemente para evitar el movimiento y el dolor. La histología ósea esponjosa del cuerpo vertebral favorece la localización del germen. unido a la irritación y cambio de carácter. reconoció la giba dorsal.

En la columna torácica disecan el ligamento longitudinal anterior y lateralmente. de ahí también su denominación de absceso frío. Se produce por derrumbe anterior de los cuerpos vertebrales. que es de ángulo agudo. se deslizan hasta el diafragma. pero t ambién pueden hacerlo en forma precoz. 407 . a diferencia de la giba del dorso redondo. en la vaina de los escalenos. los abscesos se deslizan hacia distal por la vaina del psoas y pueden aparecer en los triángulos de Scarpa y de Petit. puede dar origen a complicaciones neurológicas. dando la típica sombra en forma de huso a la radiografía anteroposterior de la zona. Se aprecia especialmente al examinar el dorso lateralmente. Este absceso se labra camino de acuerdo a los planos de clivaje anatómico y a la gravedad. se producen abscesos retrofaríngeos. Giba dorsal Aparece en la región torácica. a nivel lumbar y de muslos. En la columna lumbar. sin signos locales de inflamación bacter iana. Aparecen tardíamente. que es unilateral. se debe a invasión meníngea con compromiso circulatorio y paquimeningitis que produce una isquemia irreversible medular que no cura con el tratamiento médico o quirúrgico. de la pared posterior del cuerpo vertebral o por el absceso. tienen dificultad para levantarse y deben ayudarse con las manos para ponerse de pie. Alteraciones neurológicas. La paraplejia de aparición brusca se debe al compromiso por invasión del canal raquídeo de material discoídeo. Absceso osifluente Se produce por destrucción vertebral y necrosis. La forma lenta. También pueden emerger en la región glútea. Absceso osifluente. dejando muchas veces secuelas. Cuando el absceso se abre hacia el canal raquídeo. y de la escolios is. especialmente. En la región cervical.Complicaciones Giba dorsal. Alteraciones neurológicas Se inicia con falta de fuerzas de las extremidades inferiores. La clásica paraplejia puede instalars e a continuación en forma lenta y progresiva o hacerlo bruscamente. Los niños. o hacia distal al mediastino posterior. El diagnóstico y tratamiento oportuno evitan esta complicación.

En los estratos más pobres de la población. La giba dorsal se observaba. la tuberculosis es más frecuente. pero la mayoría. por lo que hay que sospecharla y buscar la afección a nivel de columna. 408 . desnutridos o inmunodeprimidos. Es de aparición tardía y ha disminuido con la mejoría de los índices económicos y médicos del país. rigidez de columna. alcohólicos. al igual que en los países subdesarrollados. La descompresión rápida. palidez.La paraplejia puede ser flácida (compresión a nivel radicular. llegando al cuerpo vertebral a través de una costotransversectomía. Cuando la compresión es por el absceso (la mayoría de los casos) se puede tratar en forma conservadora con buen resultado. drogadictos. inapetencia. sea superior o inferior.. habitualmente la presentan personas que han migrado de países pobres: diabéticos. De acuerdo a los antecedentes sociales. se deben observar los antecedentes familiares. des trucción vertebral que se ubica habitualmente en los ángulos anteriores. se agrega posteriormente la osteolisis. contractura paravertebral. más frecuentemente que ahora. etc . A esta. porque no han consultado cuando sólo tenían dolor o no se les ha hecho el diagnóstico en la primera fase de la invasión tuberculosa. hace algunos años. de trabajo y calidad d e alimentación. lugar y tipo de vivienda. examen físico. Muchos de los pacientes consultan en este estado. existencia de parientes con tuberculosis. el que se estrecha y se constituye la espondilodiscitis. o quirúrgicamente evacuándolo por punción o por un abordaje posterolateral. La giba es de ángulo agudo. frente a dolor dorsal persistente. para luego comprometer la placa y el disco vecino. otros ya con el absceso frío. la tuberculosis es muy rara. y se ubica habitualmente en la región torácica o toraco lumbar. sólo tiene dolor. Se observa aún en las poblaciones marginales. falta de fuerzas. baja de peso. etc. De acuerdo a la anamnesis. contacto directo con ellos. produce una mejoría segura. en la fosa ilíaca o debajo de la arcada crural. Examen físico Las personas que presentan tuberculosis vertebral pueden presentar compromiso del estado general. cuando la compresión es por el disco o el cuerpo vertebral. lumbar) o espástica. En los países desarrollados. examen radiográfico y examen de laboratorio. DIAGNOSTICO El diagnóstico se basa en la anamnesis. Examen radiológico El primer signo radiográfico es la osteoporosis del cuerpo enfermo. situación que es de relativa frecuencia. antes que se produzcan las complicaciones ya enunciadas. por compresión medular a nivel torácico. El absceso frío puede aparecer lentamente en la región paravertebral lumbar.

frío o paravertebral. por abordaje directo. En el Mal de Pott el disco se compromete rápidamente (espondiloliscitis). ni la imagen radiológica del absceso frío. muy rara). o como guía del tratamiento para observar la normalización de este índice a medida que transcurren las diferentes etapas terapéuticas. La biopsia se hace generalmente por punción y.El diagnóstico es fácil. En la radiografía. 409 . lo que está en relación con la aparición de la giba vertebral. e incluso si fuera necesario se podría inocular en conejos. Los otros exámenes usados como hemograma. se observa a rayos como una sombra que está a ambos lados de la columna vertebral (proyección anteroposterior). En la mayoría de los centros ortopédicos la punción se hace con la ayuda de intensificador de imagen. la punción vertebral se hace bajo visión de la tomografía axial computada. baciloscopía o estud io bacteriológico. sin embargo hay que hacer el diagnóstico diferencial con la xifosis angular congénita (hemivértebra posterior. que puede explicar el eventual compromiso neurológico. especialmente cuando el absceso diseca el ligamento longitudinal anterior y se desliza por toda la columna. ya que nos muestran lesiones dentro del cuerpo vertebral (que puede no evidenciarse en la radiografía simple) y/o invasión del canal raquídeo por el disco o muro posterior del cuerpo vertebral. Los cuerpos vertebrales pueden presentar destrucción parcial de los ángulos anteriores de uno. lo que se puede diferenciar por la clínica y el estudio radiográfico. Estas muestras analizadas histológicamente nos dan casi siempre el diagnóstico preciso y sirven. los contornos vertebral es son más evidentes y no existen los antecedentes clínicos de dolor. También se puede observar destrucción de gran parte del cuerpo vertebral. en tanto que en los tumores éste es respetado. raramente. por lo cual nos ayuda sólo a acentuar nuestras sospechas. en forma de huso. Actualmente en el Hospital Clínico de la Universidad Católica. Puede haber un foco (lo má s frecuente) o dos focos (lumbar y torácico) o puede ser generalizado. aquí no hay destrucción vertebral. compromiso infeccioso. Este examen es muy inespecífico. lo que da mayor seguridad de evitar complicación y llegar al sitio preciso de la lesión para tomar las mue stras deseadas en diferentes sitios de la lesión. dos o más cuerpos vertebrales. son los mismos que se usan para la enfermedad tuberculosa general. La planigrafía simple y el TAC aportan elementos importantes al diagnóstico. para el cultivo. además. La giba inicial es parecida a la fractura por osteoporosis o por tumor vertebral. con densidad de partes blandas. El absceso osifluente. la imagen es diferente. Examen de laboratorio El examen más frecuentemente alterado es la velocidad de sedimentación.

a lo menos. inestabilidad vertebral.50 g. oral. que no cede hasta que se estabiliza la columna. TRATAMIENTO QUIRURGICO Se usa el tratamiento quirúrgico especialmente en aquellos pacientes con compromiso neurológico. en aquéllos que pesen menos de 50 kg. Régimen alimenticio normal. Se emplea el esquema abreviado que consta de dos etapas. etc. Segunda etapa (dos veces por semanas. oral (300 mg. con la primera etapa del tratamiento médico. de curso progresivo o que en el transcurso del tratamiento médico hacen complicaciones neurológicas como paraplejias espásticas. para que el paciente responda en mejores condiciones a la agresión del bacilo tuberculoso y descargue el peso del cuerpo sobre las vértebras comprometidas.). Pirazinamida 2000 mg. El fracaso del tratamiento. IM (0. e n secuelas como xifosis. Esta está destinada a tratar las complicaciones y. en mayores de 50 años o que pesen menos de 50 kg. dolor persistente. Rifampicina 600 mg. La cirugía se indica habiendo protegido al paciente tuberculoso. Rifampicina 600 mg. Inmovilización: corsé.TRATAMIENTO El tratamiento es básicamente médico o conservador ya que éste se hace para la infección tuberculosa y es suficiente en la mayoría de los casos. Tratamiento médico Clásicamente se indica: Reposo en cama el primer tiempo. para la inestabilidad de columna vertebral post tuberculosa que provoca cifosis progresiva y dolor persistente. es lo más importante y a veces es lo único que se usa. oral. Primera etapa (diaria por 26 dosis): Streptomicina 075 g. Los objetivos del tratamiento quirúrgico se pueden resumir e n: 410 . Fármacos antituberculosos. 50 dosis en un período de 6 meses): HIN 800 mg. HIN 400 mg. posteriormente. Excepcionalmente se hace cirugía. cuando se autoriza levantarse y existe riesgo de aplastamiento vertebral.). oral. oral.

Evita abscesos residuales. La paraplejia precoz obedece a varias causas: Compresión por el absceso. El manejo post operatorio se hace de acu erdo a la causa que obliga a realizar la cirugía. Meningitis tuberculosa. Drenaje y descompresión posterolateral llegando hasta el cuerpo vertebral. el material necrótico (absceso). Habitualmente se deja al paciente con corsé de yeso por tiempo largo (seis a doce meses) lo que permite la deambulación precoz. durante el tratamiento médico o tardíamente. Remoción de tejido necrótico proveniente del cuerpo y disco vertebral. Descompresión medular o radicular. incluso años después que la enfermedad se ha hecho inactiva. La curación es más rápida. lográndose inactividad clínica y radiológica. El abordaje se realiza por vía anterior y/o posterior. esta se puede instalar en forma temprana. Descompresión anterior y artrodesis. Complicaciones tardías Derivada especialmente del largo período en cama: 411 . En relación a la paraplejia.Diagnóstico: obtención del material para cultivo y examen histológico (biopsia). especialmente paraplejia (espástica o flácida). se realiza trans torácica o por lumbotomía. Fibrosis de la duramadre. Se reseca todo el cuerpo vertebral alterado. esto se explica por inestabilidad de la columna vertebral. el disco. lográndose una fusión vertebral precoz. Cuando se hace abordaje anterior. Drenaje de abscesos paravertebrales. ya que elimina el foco necrótico infectado. Invasión de tejido de granulación. Evita paraplejia tardía por deformidad vertebral (cifosis angular). Las técnicas quirúrgicas empleadas son: Artrodesis posterior e inmovilización. dejando el saco dural ampliamente libre de compresión y se coloca injerto cortical (peroné) y esponjosa (cresta ilíaca posterosuperior). Isquemia. en complicación neurológica. Estabilización de la columna inestable o potencialmente inest able. Drenaje a través de costotransversectomía. Ventajas importantes de la cirugía cuando está indicada: Estabiliza la columna. Compresión de tejido óseo discal.

Estas complicaciones. 412 .Escaras. además de las neurológicas más precoces. Hemo y neumotórax. apoyan el tratamiento quirúrgico. Ileo. cuando éste está indicado. Paraplejia no recuperada. Neumonia.

el germen causal es el estáfilococo aureus hemolítico. Los tejidos que conforman. Pseudomomas. donde los procesos infecci osos suelen adquirir extrema gravedad. por compresión compartamental. son causales de necrosis tendinosa. Cualquier herida de la mano o de los dedos. tiene un destino impredecible. El compromiso infeccioso de tendo nes y sus vainas. bacilo Coli. Ausencia de consulta médica y tratamiento inadecuado. diagnóstico y tratamiento correctos deben ser del dominio de cualquier médico. cualquiera que ellos sean. la función del dedo queda perdida. aun cuando sea pequeña. Los edemas. no son de ninguna manera una garantía de seguridad contra una herida infectada de la mano o de los dedos. El exceso de presión compartamental por edema o secreción purulenta. Con ello. por lo cual sus tejidos. especialmente. sinovitis cicatriciales adherentes al tendón y planos adyacentes. el plano palmar de los dedos y de la mano. Mano y dedos están muy bien irrigados. por lo que su conocimiento. Características anátomo-funcionales importantes de considerar en la mano y en los dedos. Las razones son evidentes. así debe ser considerado hasta que el examen bacteriológico demuestre lo contrario. Si la herida es reciente y se infecta. poseen una buena capacidad de defensa cont ra las infecciones. influyen en los procesos de isquemia. El compromiso óseo y articular de los dedos metacarpianos y carpo suele ser precoz. aun. se encuentran firmemente fijos por compartimientos aponeuróticos. exceptuando tendones. AGENTES CAUSALES DE INFECCI ONES DE LOS DEDOS Y MANO Quizás en el 90% de los casos. el plano ventral del antebrazo (flegmón palmar y antebraquial). son agente s infectantes de excepción.INFECCIONES DE LA MANO Constituye un capítulo de trascendente importancia en la patología quirúrgica. es porque ha habido una causal que debió ser evitada. Los antibióticos. virulencia y toxicidad de los gérmenes y explican las evoluciones rápidas y extensas de la infección. una vez infectada. Factores que favorecen y agravan la infección 413 . pérdida del órgano y aun pérdida de la vida (septicemia) son consecuencias conocidas y experimentadas. bacilo de Koch. óseos y fibrosos que se constituyen en espacios cerrados. Pérdida de la función. micosis. Son de extraordinaria frecuencia. son las causas principales. rompe los tabiques palmares e invade todos los espacios que conforman la palma de la mano y.

Dentro del capítulo «Panadizos». sin compromiso de planos profundos tendinosos. Heridas no tratadas o mal tratadas. etc. aumento de volumen. por presión de su conte nido purulento. al no ser evaluado (epidermis gruesa. Mantención de cuerpos extraños en el interior de los tejidos heridos (astillas de madera. tendones y sus vainas (tendo-sinovitis) del esqueleto (osteomielitis) o de sus articulaciones (artritis). óseos o articulares. alambres. Dolor progresivo. Alta virulencia del germen infectante (estáfilococo). ropa. signos inflamatorios muy evidentes. Debe ser tratado de inmediato. PANADIZOS Definición El concepto más adecuado es el que define al panadizo «como una infección aguda de c ualquier porción del dedo». instrumentos sucios. existe una variedad enorme de lesiones. etc. Todas ellas tienen un pronóstico y un tratamiento diferentes. Panadizos superficiales: son aquellos que comprometen los tegumentos superficiales. con falta de reposo de la mano. a veces agravadas por asociaciones microbianas (mordeduras de animales). Puede llegar a implicar un problema más serio si. el pulpejo. Entre los panadizos superficiales tenemos: o Panadizo sub-epidérmico: el proceso infeccioso queda limitado entre la epidermis y el dermis. tendosinovitis). Su evolución es rápida por ruptura espontánea o quirúrgica de la epidermis. o Panadizo eritematoso: corresponde a una infección difusa. etc. tales como epidermis. incapacidad funcional. celular de las falanges. tejidos peri o subungeales. Baja resistencia del huésped: ancianos. sin límites precisos del celular (celulitis) sea del plano dorsal. profundidad.). sea por su ubicación. 414 . porque frente a ellos las posibilidades de una infección grave son inminentes. celular. vayan o no complicadas de infección de las vainas tendinosas de los flexores de los dedos (tendosinovit is) con o sin compromiso del esqueleto (osteitis de las falanges). compromiso mayor o menor de las partes blandas (celulitis). a pesar de la herida no tratada. Son factores importantes de considerar en el momento de recibir al enfermo. Manos con alto grado de suciedad séptica. comprometiendo planos profundos (celulitis. astillas de madera.). diabéticos. palmar o de todo el perímetro de una falange o del dedo entero. arterioescleróticos. y aparece con el aspecto de una flictema purulenta (flictenoide). ya que su progresión puede provocar una infección subcutánea con compromiso de la sinovial del tendón (tendosinovitis). tierra. Por lo tanto puede corresponder a la infección de las partes blandas en torno a la uña.Heridas intensamente contaminadas (tierra. clavos. por horas o días. vidrios. Mantención de la actividad física. llega a profundizarse. hiperqueratósica). después de doce a veinticua tro horas de evolución. o Panadizo peri-ungueal: el compromiso infeccioso se instala en parte o todo el contorno del surco-ungueal.

El proceso infeccioso del celul ar. sea por una herida punzante en el pulpejo bajo la uña o como extensión de un panadizo que se inició como un pequeño foco peri -ungueal. por allí discurren los tendones de los músculos lumbricales. como complicación de un panadizo peri o sub-ungueal. del pulpejo. El compromiso de la vaina (sinovitis) es quien comanda el proceso.Se manifiesta en un principio como una pequeña zona en el surco peri -ungueal. El proceso se desarrolla con gran intensidad y el riesgo de necrosis del pulpejo. Es una de las formas más frecuentes de estos panadizos. la osteomielitis de la falange y su necrosis son inminentes. Hay que proceder con rapidez. puede comprometer el espacio comisural interdigital y de allí al espacio palmar medio (flegmón de la palma de la mano). El panadizo de la segunda y primera falange son más ra ros. aparece una pequeña zona purulenta en el fondo del surco que rápidamente se extiende. generalmente. Ambos llevan implícitos el riesgo de compromiso de la vaina y del tendón de los flexores de los dedos (tendosinovitis). por estas vías. compresión de la precaria vascularización del tendón. Si el proceso progresa. por manicuras o por el propio paciente. los vasos nutricios de los dedos y sus nervios. toda la f alange distal está aumentada de volumen y hay secreción purulenta bajo la uña.Generalmente se desarrolla a lo largo de su cara palmar y compromete tanto la vaina tendinosa y el cuerpo del tendón flexor al cual envuelve. La infección del celular subcutáneo de la primera falange se encuentra en una directa continuidad con el celular de los espacios palmares a través de los espacios comisulares. Peor es aún el proceso si compromete el celular de la primera falange. con signos inflamatorios muy evidentes: piel y celular rojos. La necrosis del pulpejo. comprima la delicada vascularización del pulpejo y de la falange ósea. marca su extrema gravedad. El dolor se hace intenso. de ostemielitis de la falange ósea y. aun de su necrosis. hiperpresión dentro del espacio sinovial. exudación serosa y purulenta. o Panadizo sub-ungueal: aquí el proceso infeccioso compromete el tejido sub ungueal. hacia proximal y el proceso compromete la raíz de la uña. muy doloroso y edema. Panadizo de las vainas digitales (tendo sinovitis) : Corresponde a la infección supurada del plano más profundo del dedo. y su causa está en la manipulación con instrumentos sépticos de los llamados «padast ros». Panadizos profundos o celulitis de las falanges : en ellos la infección se desarrolla en pleno tejido celular de cualquiera de las tres falanges. Son más frecuentes los que comprometen la falange distal. genera las complicaciones y la causa de las secuelas. el material purulento se trasluce a través de la uña y puede llegar a escurrir espontáneamente en el surco peri-ungueal. el proceso se caracteriza por hiperemia intensa. aumento del volumen de la tercera falange. Los signos son evidentes: dolor. es casi segura si se no actúa con rapidez. ya que la tensión de los tejidos propios del pulpejo infectado hace que la virulencia y toxicidad del germen se exacerbe. El contenido purulento se vacia a espacio 415 . que aparece desprendida de su lecho. finalmente ruptura a nivel de su fondo de saco proximal. En la vaina.

Estos flegmones de la palma. supurada. medio o anular (vainas sinoviales digito palmares) generando de inmediato el flegmón del espacio palmar medio. supurados de la mano y deben ser consi derados siempre de extrema gravedad. pueden dividirse en dos grupos: Flegmones superficiales: es una lesión simple en si misma. por insignificante que parezca. Las situaciones fisiopatológicas derivadas de la tendos inovitis supurada llevan a una edematización intensa. densa y retráctil al tendón. se explica que la infección de cualquiera de las dos genere un a tendosinovitis supurada que compromete ambas vainas simultáneamente. que son independientes. a nivel del fondo de saco proximal de la vaina. Flegmones de la mano Corresponde a procesos infectados. sin que el proceso progrese y profundice más allá de la aponeurosis palmar superficial. por las adherencias que funden en una sola masa cicatricial. La tendo-sinovitis supurada se genera por dos mecanismos principales: Indirectamente. que penetra profundame nte en el celular de cualquiera de las falanges y compromete la vaina y su tendón. necrosis y adherencia cicatricial a la vaina y celular infectado. generándose así la tendinitis aguda. El futuro de estas heridas es incierto y sus complicaciones son temibles. dedo aumentado de grosor. cosa que no ocurre en las tendosinovitis de los tres dedos medios. su ruptura en el fondo de saco proximal genera el flegmón del espacio palmar del antebrazo. generalmente supurados por heridas superficiales de la piel y celular. Así tenemos el proceso tendo-sinovial instalado. Directamente por una herida cortante o punzante. Por contigüidad infecta la vaina.palmar medio. Con mucha 416 . ello es indicio del grado extremo de tensión intra sinovial y es signo premonitor de una ruptura espontánea hacia los espacios palmares (vainas digitales) o antebraq uiales (vainas digito carpianas). El dolor suele ser más intenso aún. Las consecuencias derivan hacia la pérdida de la función flexo -extensora de los dedos. Considerando que el fondo de saco proximal de las vainas digito carpianas del pulgar y meñique suelen estar unidas conformando una vaina digito -carpiana común. Si el proceso descrito compromete las vainas de los flexores del pulgar o meñique (vainas digito carpianas). La presión ejercida sobre el trayecto del tendón flexor es extremadamente dol orosa. Ello es lo que obliga al tratamiento extremadamente cuidadoso de cualquier herida. semiflectado. supurado del celular (celulitis) de l pulpejo del dedo o de la segunda o tercera falange. Signos Aumento de volumen y dolor intensos. su vaina y tejido celular de los dedos y palma de la mano. por un proceso infectado. fibrosa. tumefacto. cuando la vaina comprometida corresponde a los dedos índice. y que compromete piel y celular de la cara palmar de las falanges. constituidos por procesos infecciosos.

Generalmente la infección proviene de una herida del pulgar o de una tendo -sinovitis del flexor. Del espacio hipotenar o sub -aponeuróticos. que hacen de ellos espacios herméticos y de límites departamental es muy resistentes.). El aumento de volumen de la región tenar. Del espacio medio retrotendinoso comisural. pretendinoso. según su ubicación. dolor progresivo y signos inflamatorios agudos. puede llegar a la ruptura del tabique intermuscular interno y genera un flegmón del espacio palmar medio. El dolor. hacen que el diagnóstico sea precoz. Se los ha dividido. limitación de los movimientos del pulgar. Ello hace que sean espacios inextensibles y capaces de resistir las fuertes presiones que un proceso supurado. limitados por fuertes tabiques aponeuróticos y óseos. por ausencia de tratamiento. desarrollado en su interior. mecánicos. Cada uno de ellos. La callosidad se agrieta. Su progresión. en: Del espacio tenar. no tratada del meñique o como complicación de una tendosinovitis del flexor del meñique. albañiles. medio e hipotenar. aumento de volumen e hiperpresión por edema o pus. dentro del cual se encuentran el flexor corto y el aductor del pulgar. pueda generar. se infecta y bajo ella se produce la infección aguda. limitado por el cuerpo del V metacarpiano y la aponeurosis intermuscular interna contiene los músculos de la región hipotenar. Es una afección poco frecuente que se genera por una herida infectada. La progresión del proceso puede llegar a romper la aponeurosis intermuscular interna que la separa del espacio palmar medio y tenemos que l a infección compromete el espacio palmar medio. 417 . etc.frecuencia se originan bajo callo o hiperqueratosis palmares propias de trabajadores manuales (carpinteros. Flegmones profundos de la mano : aquí el proceso infectado se desarrolla bajo la aponeurosis palmar superficial y compromete alguno o todos los espacios osteoaponeuróticos que anatómicamente se describen en la palma de la mano: espacio tenar. hacen que la lesión sea rápidamente advertida y la consulta suele ser precoz. La incisión o resección de la callosidad bajo l a cual se encuentra la infección determina una rápida mejoría. tanto en la zona dorsal como palmar. Flegmón del espacio tenar La infección se desarrolla en el espacio comprendido entre el primer metacarpiano y la aponeurosis intermuscular externa. Flegmón de la región hipotenar Es la infección del espacio hipotenar. son espacios osteoaponeuróticos independientes. Flegmones profundo s.

Si el diagnóstico no se hace. se comprometen los recesos sinoviales de los tendones flexores a su paso por el espacio palmar (flegmón de las vainas). Está delimitado por fuera y por dentro de sendos tabiques fibrosos. toda herida por pequeña o superficial que sea y que comprometa cualquier segmento de un dedo o de la mano. piel de la palma tensa. los nervios intermetatarsianos. Estas vías de intercomunicación entre e l espacio palmar medio y los dedos son de extraordinaria importancia para explicar la génesis de los flegmones de la palma de la mano. tendones desde la palma de la mano a los dedos. con frecuencia los peores desastres vistos. el proceso progresa. que irrumpen a través de los espacios c omisurales en el seno del espacio palmar medio. aumento de volumen de la región hipotenar e incapacidad del meñique para la flexión. entre la eminencia tenar por fuera y la hipotenar por dentro. superficial o profunda. es la continuación del celular de las falanges proximales de los tres dedos medios y hacia proximal se encuentra cerrado por el fondo de saco carpiano. Por él discurren los tendones flexores de los tres dedos medios. Forma indirecta por callosidades palmares. con una astilla metálica. infectadas y supuradas. madera o 418 . movilidad de muñeca y dedos limitados o impedidos por el edema y el dolor: los dedos están «en garra» y la muñeca semiflectada. tumefacción de la piel del dorso de la mano (mano «en empanada»). el proceso supurado se escurre por los tres dedos medios o rompe el fondo de saco carpiano y se difunde a espacio palmar del antebrazo (flegmón del antebrazo). punzantes con una tachuela. Por celulitis supuradas o abscesos de las vainas sinoviales de los flexores de los tres dedos mediales de la mano. la supuración invade la totalidad del espacio palmar (pre y retrotendinoso). provienen precisamente de heridas que por lo pequeñas (escoriaciones. Pronóstico De partida. dura y extremadamente sensible. Así se conforma como un espacio estrictamente bie n delimitado y cerrado.El dolor progresivo. El que sea pequeña. y no es erróneo ni desproporcionado decir que. Las únicas vías que abren este espacio palmar están constituidas por los espacios comisurales. punzante. hacia la cara palmar está limitado por la fuerte y tensa aponeurosis palmar media y hacia atrás por el plano óseo y muscu lar de los metacarpianos. permiten una diagnóstico precoz. Flegmón del espacio palmar medio El espacio palmar medio corresponde a la mayor parte de la palma de la mano. El proceso puede ser producido por varios mecanismos: Forma directa por una herida. nervios. las arterias y venas que irrigan la mano y que dan origen a las arterias digitales. debe ser considerada con la máxima atención por parte del médico. fuertes y resistentes que los aíslan de los espacios tenar e hipotenar. lleva implícita la posibilidad cierta de la infección. generalmente punzante que perfora pie l. celular y aponeurosis palmar. con una espina de pescado. interdigitales que dan paso a los vasos. Los signos son característicos: dolor intenso.

Las consecuencia pueden atenuarse. Nuevas áreas anatómicas se ven comprometidas. Recién entonces. y de ellas pueden esperarse los peores desastres. llega ya infectada o supurada. Incisiones: en los dedos. pero en un órgano cuya constitución anátomo -funcional va dirigida al movimiento. el proceso irá irremediablemente al fracaso si la mano y sus dedos no son inmovilizados en forma perfecta y prolongada. Se compromete la vaina del flexor. Su destino es incierto. cualquier secuela cicatricial se constituye en un desastre. Los drenajes que son usados y deben ser laminares. locales.vidrio) no son objeto de consulta médica. con frecuen cia la infección se extiende más allá de los límites aparentes. debe intentarse el inicio de la recuperación funcional de los dedos y mano. los procesos quirúrgicos son necesariamente más agresivos y las secuelas más invalidantes. éste. 419 . La anestesia debe ser absoluta. la enfermera o el practicante sub-valoran la trascendencia de la lesión. delgados y retirados tan pronto la secreción haya dejado de producirse. Más énfasis hay que poner aún. el médico. no ocasionan cicatrices retráctiles y deben respetar la integri dad de los vasos arteriales y venosos del dedo y de los tendones. El empleo de los antibióticos no resuelve el proble ma. aun en los procesos más pequeños con anestesias parciales. la masa cicatricial consecutiva lleva casi irremediablemente a la rigidez en flexión de los dedos de la mano. si la herida. prácticamente inservible. En lesiones de todo el dedo o de la mano. la magnitud y extensión del proceso va en aumento. deben ser laterales. La cirugía requerida. Panadizo peri-ungueal y subungueal Si el foco infectado es pequeño. con facilidad irrumpe en el espacio palmar medio. y lo que es peor. y ésta se transforma en una garra. Una pequeña herida punzante del pulgar (con un pequeño clavo) genera un absceso y un flegmón del celular de la falang. o compromete la vaina digito -carpiana del meñique y el desastre está constituido. que termina siendo objeto de un tratamiento banal o descuidado. el flegmón de esta vaina. regionales. En la medida que la infección progrese en el curso de los días. Inmovilización: cualquiera sea el procedimiento quirúrgico y cualq uiera sea la terapia antibiótica empleadas. Se drenan los procesos supurados centrales. todavía es posible dominarlo resecando sólo el segmento de uña que lo cubre. con isquemia. La anestesia debe ser troncular en la raíz de los dedos. absolutamente insospechados en un principio. cuando el proceso afecta la falange distal. cualquiera que ella sea. Sin embargo. Tratamiento: normas generales El tratamiento debe ser precoz . hasta que el proceso infeccioso no haya sido dominado en forma completa. la anestesia debe ser general o de plexo. y no antes. Constituye un error grave pretender abordar quirúrgicamente.

Se completa la incisión con prolongación transfixi ante hacia el espacio intermetacarpiano. Aquí no se recomienda la incisión «en pico de pato» que incinde todo el pulpejo entero. férula de yeso. Vaciando el pus de la comisura. que adhiere al hueso de la falange que se transforma en una masa dura. Flegmón de la comisura digito carpiana Con anestesia general se realiza incisión lateral transfixiante del celular de la primera falange. 420 . Antibioterapia intensiva. tanto por plano dorsal como palmar. se p ractican incisiones transfixiantes en los espacios intermetacarpianos. por encima del tendón flexor. Flegmones de las vainas tendinosas Anestesia general y campo exangüe. Así se aborda la primera y segunda falange comprometida. Rara vez las hemi -onicectomías dan buen resultado. Luego eliminar focos residuales supurados y tejidos necróticos. Con anestesia troncular de plexo o general. Siempre. se hace drenaje de lámina de goma. agua oxigenada y povidona yo dada. lavado con gran cantidad de suero. Incisión lateral transfixiante de los segmentos falángicos y abertura y disección de las vainas tendinosas. inmediatamente por debajo de la piel. Lavado profuso de todo el foco supurado con suero. Hacer lavado a presión intensivo de todo el foco infeccioso. La disección del espacio palmar propiamente tal. vale la pena practicar la onicectomía completa. Panadizos profundos o subcutáneos La infección ya ha comprometido el tejido celular del pulpejo o de las dos primeras falanges. Flegmones de la palma de la mano Con anestesia general y manguito hemostático. Inmovilización con férula de yeso antebraquio palmar. Drenaje de lámina de goma en todos los casos. en p leno tejido subcutáneo. insensible y dolorosa. Se vacia el material supurado. Drenaje transfixiante con láminas de goma.Si así ocurre. Nuevo aseo con suero. hasta dejar limpio todo el foco supurado. se aborda el foco con incisiones laterales. el proceso no logra ser dominado. Antibioterapia intensiva hasta que la infección esté dominada. Ante la más pequeña duda. agua oxigenada. Antibioterapia intensiva. transfixiantes. venosos y ramos nerviosos que se deslizan a lo largo de cada espacio. se realiza con instrumento romo. lavado exhaustivo del foco supurado. Se genera una retracción cicatricial del pulpejo. con el fin de evitar el daño de los troncos arteriales. Igual proceder con el absceso del pulpejo.

Lavado a presión con suero. inmovilizada con férula de yeso. se la abre y se evacúa el contenido supurado. La rehabilitación funcional de los dedos se inicia una vez que todo el proceso infeccioso haya desaparecido en forma completa. con alteraciones tróficas de piel y celular que muestran zonas densas. drenaje de láminas de goma. Si el flegmón compromete las vainas digito carpiana (pulgar y meñique). mano elevada. Una buena recomendación es la de hospitalizar a todos estos enfermos para controlar el dolor. Luego. povidona yodada. en garra. induradas. se pr actican incisiones discontinuas sobre el trayecto de la vaina comprometida. De ello deben ser advertidos el enfermo y sus familiares. agua oxigenada. Todos los procedimientos señalados van complementados con dosis elevadas de antibióticos selectivos. Drenajes laminares de goma. mal irrigadas o mal vascularizadas. Dedos rígidos.Luego. edema y correcto tratamiento antibiótico. 421 . Inmovilización con férula de yeso. son secuelas muy frecuentes.

Cuarta sección TUMORES OSEOS Y LESIONES PSEUDOTUMORALES 422 .

CONCLUSIONES XI. RADIOGRAFICO Y ANATOMOPATOLOGICO. ESTUDIO CLINICO. INTRODUCCION II. ESTUDIO ESTADISTICO IV. PRONOSTICO Y TERAPEUTICA I. CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMO RES OSEOS V. PRONOSTICO IX. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS VIII. ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS VI. TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO VII. ESQUEMA TERAPEUTICO PARA UN SARCOMA OSEO 423 . TRATAMIENTO X. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO III.TUMORES OSEOS.

generalmente no especialista en patología esquelética. por lo menos. Cuando su tumor sea finalmente reconoci do. dependerá que el proceso diagnóstico siga por sus etapas lógicas. aunque sea de sus bases elementales. El tratamiento es el paso i nmediato y al enfermo se le ha ofrecido todo cuanto la medicina le puede ofrecer en el día de hoy. Así han transcurrido 30 años. la enfermedad ya estará fuera de todo control. próstata. etc. confirma que es una patología relativamente escasa. Al diagnóstico clínico precoz sigue. a poseer un conocimiento básico del problema.). De allí a seguir con la labor diagnóstica o colocarlo en manos de un especialista. el enfermo está irremisiblemente perdido. es de tal magnitud. tenga del problema. FRECUENCIA DE LA PATOLOGIA TUMORAL DEL ESQUELETO La experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos. de la acuciosidad de su anamnesis y del examen físico. Pero todo el proceso empezó en el instante en que el enfermo se puso por primera vez en contacto con su médico. inevitablemente. estómago.INTRODUCCION Los tumores del esqueleto constituyen un capítulo pequeño entre las otras grandes familias tumorales que comprometen otros sistemas orgánicos (mama. Tumores oseos benignos Tumores oseos malignos Lesiones pseudotumorales Metástasis 1. De su buen criterio para juzgar e interpretar sus hallazgos clínicos. del conocimiento q ue ese médico.354 268 424 . que todos los conocimientos dirigidos a conocer el problema. justifica y obliga a todo médico. que terminan con el diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo. Ese es el momento crucial. durante los cuales se ha logrado reunir en su archivo 3. sea o no un especialista traumatólogo y ortopedista. pulmón. sobre él recae una enorme responsabilidad en el destino de su enfermo y es bueno que ello no sea olvidado y se tome conciencia del problema. la malignidad que adoptan. Si no existen ni se cumplen estos «momentos clínicos» previos. sobre to do los sarcomas óseos. El Registro inició su quehacer en el año 1962. el estudio radiográfico y la biopsia y el diagnóstico queda necesariamente confirmado. no hay sino un paso más. recibiendo casos en es tudio de prácticamente todos los servicios de Ortopedia y Traumatología del país.494 800 1. de sospechar la existencia del tumor. Más enérgica es esta recomendación si consideramos que. intestino. De allí la importancia que el médico no especialista tenga un adecuado conocimiento del tema. aunque sea con estos conocimientos básicos de la patología tumoral ósea. el médico tendrá la posibilidad cierta de hacer un diagnóstico precoz o.916 casos de tumores y lesiones pseudotumorales.

Porcentajes similares han sido informados en Suecia. oseos condroblásticos T. con 17 millones de habitantes. De ellos. etc. resulta como muy probable que en Chile debieran diagnosticarse unos 200 a 250 tumores primitivos an ualmente.070 538 237 67 425 . En Alemania Oriental.O. oseos fibroblásticos 2. oseos osteoblásticos T. de 26 tumores óseos primitivos por cada 1 millón de habitantes por año.294 1. Nac.O. Oseos): Tumores oseos primitivos: T.897 casos de tumores óseos malignos.904 1. sólo 4. No son muchos los países que pueden mostrar cifras e stadísticas confiables. se han estudiado 19. esto es 445 casos cada año (26 casos por cada millón de habitantes).294 En relación a la frecuencia relativa entre las familias tumorales entre sí. Oseos 1.735 2.M. Si consideramos como válidas las relaciones dadas por varios Registros extranjeros (que no son muchos). Nac.916 Tenemos la convicción que el Registro ha captado sólo 1/3 de los casos diagnosticados en los hospitales del país. T.070 394 264 Tumores oseos condroblásticos: Osteocondromas Condroma Condroblastoma 1.190 1.193 (21%) corresponden a tumores óseos primitivos. tenemos (Reg.286 860 800 TOTAL 6. Inglaterra.494 T. en 11 años. DAHLIN SCHAJOWICZ GRUNDMAN Reg. 4. T.447 1.876 1.774 2.221 4. En el Instituto de Patología Osea de Buenos Aires. ESTUDIO ESTADISTICO T.TOTAL 3.600 casos de patología del aparato locomotor en el plazo de 37 años. de los cuales el Registro nuestro detecta sólo una parte. se han registrado 4.B.

Se estima que aproximadamente un 80% de los enfermos fallecidos de cáncer. la interacción de agentes inductores de una neoplasia. Considerando sólo el grupo de los tumores óseos primitivos. lo hacen con metástasis esqueléticas. seguido muy de cerca por las metástasis. tanto benignos como malignos. es el que presenta en forma más importante y por tiempo más prolongado una intensa actividad de multiplicación celular. Diferentes conceptos de clasificación y carac terísticas diversas de los centros de estudio. ocupa un prime r lugar el mieloma. las informaciones dadas por los diversos Institutos o Registros dedicados al estudio del tema. 426 . explican que las cifras estadísticas varíen entre ellas. cualquiera que ellos sean.Osteocondromatosis Condromatosis Fibroma condromixoides Condrosarcoma 49 35 24 120 Tumores ostoblásticos: Osteoma osteoide Osteoblastoma Osteoma Osteosarcomas 394 33 31 26 304 Tumores fibroblásticos: Defecto fibroso metafisiario Fibroma Fibroma desmoplástico Fibroxantoma Histiocitoma fibroso maligno Fibrosarcoma 246 170 28 5 1 37 23 Se explica la elevada prevalencia de tumores de la serie cartilaginosa (condroblásticos: 48%). de crecimiento y transformación histológica. tienen una amplia oportunidad de acción sobre los procesos biológicos de multiplicación celular. de las cuales son reconocidas sólo una mínima parte . de todos los tejidos que conforman el hueso. si consideramos que. considerando todas sus formas. En el campo general de los tumores del esqueleto. varían sustancialmente. En medio de esta activísima v ida celular.

mama. Corresponden a los tumores primitivos del hueso.CASUISTICA DEL REGISTRO NACIONAL DE TUMORES OSEOS Formas frecuentes Tumores oseos benignos Osteocondromas Condromas Tumor de células gigantes Condroblastoma Osteocondromatosis Hemangioma Condromatosis Osteoma osteoide Fibroma Osteosarcoma Condrosarcoma Sarcoma de Ewing Mieloma Histiocitoma fibroso maligno Linfoma primitivo del hueso Fibrosarcoma Sarcoma osteogénico yuxtacortical «Adamantinoma» Metástasis 538 237 187 67 49 49 35 34 28 304 120 114 99 37 34 23 19 11 269 Tumores oseos malignos ESTUDIO CLINICO DE LOS TUMORES OSEOS El esqueleto puede ser asiento de lesiones neoplásicas por tres mecanismos diferentes: Por tumores que tienen su origen en alguno de los tejidos que forman el hueso. como por ejemplo: piel o m ucosas. pero su origen está radicado en un tumor maligno extra-esquelético (pulmón. 427 . próstata. estómago. etc. considerado como un órgano. Constituyen los tumores óseos secundarios o metástasis .). Tumores que comprometen el hueso por extensión de un cáncer ubicado en un órgano vecino. riñón. Tumores que comprometen al hueso.

tienen la potencialidad de generar tumores de las series respectivas. fibroblástica. constituyen buenos ejemplos a este respecto.TUMORES PRIMITIVOS DEL ESQUELETO Tienen su origen en algunos de los tejidos que forman el hueso. la radiología y la histología no siempre se corresponden como para poder establecer con exactitud y seguridad la verdadera conducta biológica de un determinado tumor. Tampoco resulta muy definida la separación entre tumores benignos y malignos. mielorreticular. Posteriormente. osteoblástico. de la microscopía electrónica. diferencia los tumores de cada familia en benignos y malignos de acuerdo a las características histopatológicas de la célula tumoral y del tejido intercelular que constituye la neoplasia. se encuentran en esta situación. Igual proceso. in maduros. a una clasificación histogenética. etc.). se crean dificultades de interpretación. atendiendo a estos dos aspectos. mielorreticular. nervioso. Los datos aportados por la clínica. Corresponde. Ello hace que haya especies de tumores cuya sistematización está actualmente en pleno reconocimiento. El caso del histiocitoma fibroso maligno primitivo del hueso. Así. etc. vascular. Sin embargo. Así. están permitiendo identificar nuevas estirpes tumorales. es que Lichtenstein creó la clasificación que lleva su nombre. sarcomas muy indiferenciados. Esta clasificación está basada en dos aspectos patológicos: En el reconocimiento del origen histológico del tejido tumoral. osteoblástica. 428 . En la identificación de la sustancia intercelular neoformada por la célula neoplásic a. Lichtenstein identifica a un grupo de tumores condroides bajo el rótulo de «otros tumores condroídeos benignos». fibroblástico. entre varios. No siempre le resulta fácil al patólogo reconocer. es un ejemplo reciente que ilustra este hecho. es necesario reconocer que. Otro problema se le crea al patólogo cuando se encuentra con una estructura histológica o sustancia neoformada de identificación incierta. po r lo tanto. Con frecuencia en un mismo tumor. en plena revisión. Los mejores conocimientos de la histopatología. Sobre esta base. Tumores como el sarcoma pleomórfico. que le impide señalar su origen. de las técnicas histoquímicas. que hasta ahora se encontraban incluidas en grupos similares. del origen histológico de los distintos tumores óseos. el fibroma condromixoide. y que siempre había parecido ser tan clara y concluyente. está ocurriendo en la familia de los tumores de la serie «linfomas». de los cuales fueron separados. como en toda clasificación de entidades patológicas. se les clasifica en tumores de la serie condroblástica. al no haberlos identificado todavía en ninguno de los grupos ya reconocidos. con estructuras celulares no bien definidas. Así. cuál es el verdadero tejido tumoral que debe identificar a la neoplasia. se reconocen diferentes estirpes celulares. Las células que constituyen cada uno de los tejidos del hueso (condroblástico. considerado como un órgano.

son diagnosticados antes de los 30 años (Figura 1). entre otros. Los exámenes posteriores. en lo referente a circunscribir una posibilidad diagnóstica y es la edad.En la familia de los tumores condroblásticos. En primer lugar. Edad Siendo valiosa la información recibida del paciente: dolor. existencia de uno o más signos inflamatorios. Figura 1 Por lo menos el 75% de los tumores óseos primitivos del Registro Nacional de Tumores Oseos (1. tiempo de evolución. hay un antecedente que presenta un valor superior a los demás. después de una muy buena anamnesis y de un completo examen físico. se ha demostrado que ello es absolutamente válido. cintigráficos y de laboratorio. 429 . además de agregar algunos datos complementarios. aumento de volumen. Estudio clínico El médico recibe del enfermo una valiosa información obtenida de una anamnesis que debe ser cuidadosa y exhaustiva y de un examen físico completo e inteligent emente interpretado. por lo menos el 80% de los tumores óseos primitivos.937 casos) fueron diagnosticados antes de los 30 años de edad. radiográficos. En el campo preciso de los tu mores óseos. no tienen generalmente otro valor que confirmar la sospecha clínica inducida por la anamnesis y el examen físico. fibroblásticos. Por ello. osteoblásticos y cé lulas gigantes. hay que dejar establecido que. La experiencia ha demostrado que resulta casi imposible imaginar que. encontramos excelentes y claros ejemplos que ilustran este hecho. una buena lógica clínica obliga a suponer que todo tumor óseo que aparece antes de esa edad tiene una elevada posibilidad de corresponder a un tumor óseo primitivo. el médico no haya logrado obtener una buena orientación diagnóstica. ubicación y tamaño del tumor.

una discreta tendencia a aumentar la frecuencia a partir de la 5ª y 6ª décadas debido a que hay dos familias de tumores malignos: el condrosarcoma y el mieloma que muestran una tendencia muy evidente a aparecer en décadas posteriores. Es muy probable que esta incidencia sea más alt a todavía. si consideramos que muchos de aquellos tumores diagnosticados después de los 30 años. tuvieron su origen antes de esa edad. aumenta a un 80%. muy probablemente tuvieron su origen real antes de esa edad. Hay un leve ascenso después de la 5ª década por la presencia del condrosarcoma y. Existe. Muchos de aquéllos diagnosticados después de los 30 años.Si este estudio lo proyectamos sólo a los tumores óseos benignos. En los tumores óseos malignos la tendencia es similar ( Figura 3). habiendo pasado inadvertidos considerando su lento crecimiento y su escasa sintomatología (Figura 2). 430 . la proporción de tumores diagnosticados antes de los 30 años. la tendencia señalada es aún mayor. Figura 2 Si se trata de tumores óseos benignos. sin embargo. Figura 3 Una frecuencia por edad que marca el mismo hecho. por lo menos. se presenta en el caso de los tumores óseos malignos. muy especialmente por la presencia del mieloma.

Por lo menos en el 75% de los casos registrados (86 casos). la curva de edad cambia notoriamente. por el contrario. Si examinamos cada familia tumoral o pseudotumoral en forma independiente. el diagnóstico fue hecho también después de los 50 años de edad. debemos decir que junto a los mielomas. el diagnóstico fue hecho después de los 50 años de edad. obliga al clínico a pensar en la existencia de un tumor primitivo ». se constituye en un elemento de extraordinari o valor en el proceso de diagnóstico. podemos enunciar una «ley de oro» al respecto: «La existencia de una lesión ósea de aspecto tumoral en un e nfermo de menos de 30 años de edad. Figura 4 En cambio. también las metástasis exhiben una fuerte tendencia a aparecer pasados los 50 años. si la lesión ósea en estudio se pres enta en un enfermo de más de 50 años. en forma muy «obediente». y no en un tumor óseo primitivo. Esta reconocida «obediencia» a aparecer entre límites de edades que son muy propios para cada familia tumoral. en la práctica clínica no aparecen antes de los 35 a 40 años. Casi en el 95% de ellos (270 casos). apar ecen en determinadas décadas. Pero la conducta por edad de los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos es todavía más importante de considerar. Considerando este aspecto de la biología de los tumores esqueléticos. y sólo en escasas excepciones aparecen fuera de sus límites por edad.Solamente con fines didácticos. Las estadísticas al respecto son concluyentes y nuestra experiencia lo confirma (Figuras 4 y 5). tratándose del mieloma. La correcta lógica clínica casi obliga a descartar el diagnóstico de mieloma o de una metástasis. 431 . veremos que cada una de ellas. exceptuando los raros casos de las metástasis del neuroblastoma. Figura 5 Un hecho similar ofrece la curva de edad de las metástasis. esa misma correcta lógica clínica obliga a pensar en una metástasis o en un mieloma.

8 y 9). La misma actitud diagnóstica debe adoptarse en el caso del osteosarcoma: en un 85% aparece entre los 15 y 25 años. El 66% de los casos fue diagnosticado en la 2ª década. pero que aparece fuera de los límites etáreos propios de este tumor. Nótese la preferencia por el sexo masculino en este tumor: 64% El estudio de casi todos los tumores y lesiones pseudotumorales de los huesos. Figura 7 Un ejemplo característico lo encontramos en el sarcoma de Ewing. La estadística revela que en el casi 90% de los casos (273 casos).Mencionaremos tres ejemplos: el 90% de los sarcomas de Ewing aparece entre los 8 y 18 años de edad. El 95% de los casos (109 casos) fueron diagnosticados antes de los 20 años de edad. el diagnóstico fue hecho antes de los 30 años de edad. Así. Figura 6 La curva de edad para el osteosarcoma revela categóricamente cómo cada familia tumoral posee una edad propia para desarrollarse. frente a una lesión con los caracteres clínicos y radiológicos propios del sarcoma de Ewing. Nótese la preferencia por el sexo masculino: 68% 432 . o del tumor de células gigantes. prácticamente no diagnosticado antes de los 10 años. muy raro antes de los 20 o después de los 35 años (Figura 6). muestra esta misma selectiva preferencia etaria y debe ser considerada como un importante antecedente en el proceso de diagnóstico (Figuras 7. frecuentes después de los 20 a 25 años. la buena lógica clínica aconseja pensar en otros tipos tumorales como por ejemplo: metástasis de un neuroblastoma (frecuente antes de los 5 años) o en un sarcoma de células reticulares.

Figura 8 La preferencia por aparecer en décadas muy precisas no son propias de los tumores óseos. Figura 9 El mismo fenómeno se observa en el caso de los quistes óseos simples o unicamerales. Aumento de volumen. Todos ellos son absolutamente inespecíficos. 280 fueron diagnosticados antes de los 30 años. de ellos. 140 casos lo fueron antes de los 10 años. Sintomatología Son tres los signos y síntomas que acompañan al tumor óseo y que constituyen la principal causa de la consulta: Dolor. La misma propiedad la tienen casi todas las lesiones «pseudotumorales» del esqueleto. y bien pueden corresponder a mu chas otras lesiones óseas o articulares que también se manifiestan por dolor. Impotencia funcional. Así. el 80% de las histiocitosis X son diagnosticadas antes de los 30 años de edad. De 296 casos del Registro Nacional de Tumores Oseos. El 60% lo son antes de los 10 años. aumento de volumen o impotencia 433 .

Aumento de volumen Caracteriza en forma muy evidente el tipo biológico de la lesión. dolores intensos. tolerables y que no alteran la capacidad funcional. 434 . El desconocimiento de esta ley clínica. aumento de volumen o impotencia funcional. hayan sido atribuidos muy ligeramente a otras causales sin haber. que ha habido una hemorragia intratumoral o ha sufrido un traumatismo. metafisiarios. el clínico debe contem plar como posible también la existencia de un tumor óseo. el aumento de volumen o la impotencia funcional. Ello explica que pasen inadvertidos o no haya. gen eran dolor vertebral con muy frecuentes irradiaciones neurológicas. Esto obliga a ser muy cautelosos en su interpretación y. hemangiomas). ha sido la causa de la mayoría de los errores de diagnóstico en la casuística del Registro de Tumores Oseos. El hecho clínico. siquiera. especialmente el dolor. para el enfermo. El clínico debe sentirse obligado a exigir un buen estudio radiog ráfico del segmento óseo comprometido. condromas). así manifestado es. en principio. sin relación con la actividad. motivo de inquietud que lo haga consultar. invalidantes. pensando en un tumor óseo. junto con considerar varias posibilidades diagnósticas. duración. Tumores benignos (osteocondromas. son propios de un tumor agresivo (tumor de células gigantes) o francamente maligno (osteosarcoma. Cuando los síntomas y signos. se intensifican b rusca y violentamente. por ejemplo) o es maligno. En general el dolor está referido al sitio de la lesión tumoral. Dolor Los distintos caracteres con los cuales puede presentarse el d olor. fueron atribuidos a causas diversas. El Registro puede contar por decenas los casos de tumores óseos benignos o malignos en los que los signos y síntomas que les eran propios. que ha destruido la cortical del hueso y compromete el periósteo. Son propios de tumores benignos (osteocondromas. de células gigantes. hay que sospechar que el tumor es agresivo (T. de mal pronóstico. debe considerarse la posibilidad de un tumor óseo».funcional. por el contrario. tienen un valor muy relativo como para deducir de él la naturaleza de la lesión que lo provoca. referidos al sistema esquelético y que perdure sin una causa legítima. como ocurre en el sarcoma osteogénico. en las localizaciones vecinas a una articulación. intensidad. Ignorar esto ha hecho que el dolor. Ubicaciones en columna vertebral (mielomas. persistentes. metástasis. realmente presente. De esta experiencia se desprende una «segunda ley de oro» «En todo enf ermo que presente dolor. extensión. sarcoma de Ewing). condromas). evolucionan sin dolor y con un crecimiento muy lento durante años enteros. en general el dolor es articular y ello es propio de tumores epifisiarios (tumor de células gigantes por ejemplo) o yuxta -articulares. rá pidamente progresivos. los dolores discretos.

a veces en avanzado desarrollo. 435 . También puede ocurrir lo mismo de los tumores malignos. sarcoma de Ewing. Figura 10 Una causa importante en el diagnóstico tardío en los tumores óseos. de condromas. más de 300 casos (casi el 50%). fibromas metafisiari os son buenos ejemplos de estos casos. La experiencia del Registro de Tumores Oseos es muy rica y clara al respecto. por múltiples razones: negligencia. con frecuencia ocurre que. limitación funcional y zona afectada con signos inflamatorios positivos. olvido. generalmente. síntomas muy discretos. Claudicación. en general. lo es mucho más cuando se trata de los sarcomas óseos en los que el retardo del diagnóstico implica también un retardo en l a iniciación del tratamiento. está dentro de este mismo grupo. inexplicablemente asintomáticos. 12 y 13). es asintomática y es diagnosticada con motivo de un examen radiográfico realizado por una causa cualquiera. Diagnóstico tardío A pesar de tener los tumores óseos una sintomatología muy evidente. En ello hay que sospechar una lesión agresiva (no necesariamente maligna co mo es el caso del tumor de células gigantes por ejemplo) o de un sarcoma: sarcoma osteogénico. meses e. la enfermedad se encontraba fuera de todo control terapéutico. De 724 casos de tumores óseos benignos. el enfermo ya conocía de los síntomas y signos que eran evidentes. es el retardo en la consulta. el diagnóstico suele ser injustificadamente tardío. que evolucionan rápidamente en cuanto a dolor y crecimiento. De este modo. sólo 110 casos lo hicieron antes de un mes de iniciada la sintomat ología. pequeños osteocondromas. El hallazgo así. La fractura en hueso patológico. permiten una interpretación parecida. son indicios claros de un proceso agresivo (tumores de células gigantes) o de un sarcoma óseo (sarcoma de Ewing). fácilmente detectable a la inspección y palpación. incluso años. la consulta fue realizada. lo hicieron después de 1 años de iniciada la sintomatología. en cambio. histiocitoma fibroso maligno.. Consulta tardía Aquí. etc. cuando el diagnóstico fue hecho con meses de retraso. Esto que ya significa un factor de gravedad en el pronóstico de los tumores óseos benignos. la enfermedad se encontraba fuera de control (Figuras 10. por fin.No ocurre lo mismo con tumores de rápido crecimiento. la existencia de si gnos inflamatorios. la consulta se fue retrasando por semanas. Cuando. 11. La incapacidad física por dolor. Sin embargo. Son tres las causas que explican esta tardanza en llegar al diagnóst ico: Enfermedad asintomática La lesión.

De 363 casos. Figura 13 El mismo ejemplo lo tenemos en el caso del osteosarcoma. prácticamente todos los casos presentaban ya metástasis pulmonares. De este modo. De 109 casos. Ello ayuda a explicar que. la enfermedad. La transcurrencia pronóstica y terapéutica de este hecho resulta obvia. cuando el diagnóstico fue hecho después de esta tardanza en consultar. sólo 17 consultaron dentro del primer mes de iniciada la sintomatología. cuando el diagnóstico fue hecho. ya se encontraba fuera de todo control. 110 casos. 35 lo hicieron entre los 2 a 3 meses. generalmente. 436 . En cambio.Figura 11 Una situación similar ocurre en el caso de los tumores óseos malignos. lo hicieron entre los 2 y 3 meses. Figura 12 El caso del sarcoma de Ewing es un buen ejemplo de ello. sólo 50 de ellos consultaron antes del primer mes de iniciada la sintomatología. En el 55% de los casos la consulta se hizo entre los 2 a 6 meses de iniciada la sintomatología. 65 casos después de 12 meses de iniciados los síntomas.

en el 11% de los tumores óseos benignos. Anamnesis descuidadas. fueron las causas determinantes detectadas en la mayoría de los casos. ausencia de sospecha de la posible lesión tumo ral y aun.Demora de consulta desde la iniciación de la sintomatología Tiempo (meses): T. este error se elevó al 33% de los casos consultados. el error de causa médica. y se fue con un diagnóstico y un tratamiento incorrectos. benignos Osteosarcoma S.O. Figura 14 La causa más ominosa en el retardo del diagnóstico lo representa el error de diagnóstico por parte del médico. Nuestra estadística así lo demuestra. cuando la persistencia o progresión de los síntomas y signos del tumor fueron ya indisimulables. poco inquisitivas. 437 . hubo error diagnóstico. Ewing 0-1 13% 15 23 15 2-4 30% 12 35 30 4-6 20% 11 21 22 6-12 6% 8 7 20 +12 17% 41 4 4 Imprecisos 14% 13 10 9 T. El enfermo consultó temprano o tarde. se constituye en el más ominoso e inexcusable (Figura 14).O. En el estudio de los sarcomas óseos. éste. falta de conocimiento en el tema. casos 800 1494 273 109 Errores de diagnóstico De todas las causales que explican el retardo en hacer el diagnóstico. superficiales o mal realizados. la enfermedad tumoral se encontraba fuera de toda posibilidad terapéutica. exámenes físicos incompletos. hubo un evidente err or diagnóstico. malignos T. El enfermo abandonó la consulta del médico con un diagnóstico equivocado y con un tratamiento igualmente errado. En nuestra estadística. Nótese que en el 35% de los casos de sarcomas óseos del Registro Nacional de los Tumores (820 casos).

11 c. Hace ya más de 25 años. 5. descansa sobre tres bases: la clínica. unidos en un trabajo diagnóstico común. podríamos exhibir cifras igualmente inquietantes de errores de diagnóstico. 2. Dolores de «crecimiento» 5. (32%) 1. «Neurosis de angustia» 7. dolores del crecimiento. señalando que se requiere del conocimiento y la experiencia del médico clínico. 1 c. un permanente afán de estudio y capacidad investigadora. blandas 7 c. del radiólogo y del patólogo. etc. 13 c. 1 c. la radiología y la histopatología.) Si extendiéramos este estudio crítico a otras familias tumorales (condrosarcomas. «Reumatismo» 4. Ruptura meniscal 14 c.Ejemplos Sarcoma de Ewing: 112 casos Errores de diagnóstico: 47 casos (42%) 1. Contusión 3. PRINCIPIOS GENERALES EN EL DIAGNOSTICO DE LOS TUMORES OSEOS El diagnóstico de un tumor óseo y de las lesiones qu e los simulan (lesiones pseudotumorales del hueso). 6 c. tumores de células gigantes y. 438 . Hemos agregado que se parte del supuesto que estos tres especialistas debían poseer un verdadero interés y una adecuada versación en el tema. 4. Traumatismo 30 c. desgarro 20 c. Dahlin dejó establecido este hecho. 3. Tuberculosis 6. entre otros. y además. simultáneo y solidario. 1 c. Errores de diagnóstico: 96 c. Infección p. tumores de la columna vertebral. Osteomielitis 20 c. Osteomielitis 2. «Reumatismo» 19 c. Otros diagnósticos (ruptura meniscal. Osteosarcoma: 304 c. muscular.

en cuanto a definir el diagnóstico. le corresponde una labor diagnóstica y terapéutica. consistencia. del clínico depende. Limitación funcional. tiempo de evolución del proceso. una anamnesis completa y un examen físico correcto. son para él un aporte valioso. De él se espera y ello es exigible. de su experiencia.No es fácil expresar con exactitud los límites de acción de cada uno de los tres especialistas. de su sentido clínico. necesariamente el clínico no puede menos que haber adquirido una adecuada impresión diagnóstica. tamaño. en general. Tumefacción o tumoración. Papel del clínico y rendimiento del método El rendimiento del clínico. objetivamente. o se pierda definitivamente con uno equivocado. entre otros. Ahora bien. los conocimientos específicos que cada especialista aporta al diagnóstico. en definitiva. no es menos cierto que es en el patólogo en quién recae la máxima responsabilidad del diagnóstico final. que se puede dividir en tres etapas sucesivas: Primera etapa Ante un paciente que acuse en cualquier segmento esquelético uno o varios de los siguientes signos: Dolor persistente referido a un segmento esquelético. 439 . sin que nada le permita aseverarla. ubicación. existencia de dolor. rapidez de crecimiento. Se configura así una acción mancomunada. de este modo. Muchas veces no tiene otro alcance que señalar la so specha de una lesión ósea. Se agrega a ello el examen físico: presencia de masa de aspecto tumoral. el consultado por el enfermo. Ya en posesión de los datos referidos. precisamente. multidisciplinaria y. de este modo. es pobre. dependerá que el paciente sea encaminado hacia un diagnóstico correcto. de su «astucia clínica» podríamos decirlo. del grado de conocimiento del tema. Pero su actuación adquiere toda su importancia si consideramos que es él. así como definir la tan especial modalidad del trabajo que interrelaciona el estudio de cada uno de ellos. perfeccionan su impresión. cuál es el papel que deben cumplir cada uno de los especialistas del equipo. signos inflamatorios y antecedentes. el diagnóstico final viene a ser como la resultante de un estudio solidario en el cual cada especialista ha aportado su conocimiento y experiencia particular referido al tema en estudio. son influidos o modificados por el concurso de los otros miembros del equipo. si bien es cierto que cada uno de los miembros del equipo afronta su propia cuota de responsabilidad. De este modo. Así. De este modo. Hay que señalar que. que la lesión sea o no diagnosticad a. De allí nace que deba cumplir con una nueva exigencia que es de su exclusiva responsabilidad: exigir buenas radiografías. Edad. que debe ser confirmada. simultánea que permite y estimula una enriquecedora influencia recíproca.

Jaffe en su obra fundamental (1958). Ahora. no sólo detectar la lesión y obtener la biopsia.L. la impresión que al radiólogo le merece el aspecto de la lesión. de su tamaño. Papel del radiólogo y valor general del método Dentro de este capítulo consideraremos como labor diagnóstica del radiólogo. de la densidad de la estructura lesional. el radiólogo debe hacer dos cosas: Una descripción objetiva. que consiste en obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente. saber seleccionar al patólogo como versado y con experiencia en el tema de los tumores óseos. sino también enviar la biopsia en condiciones correctas y. todos aquellos procedimientos basados en la imagen del proceso patológico: la tomografía axial computada. salvo contadas excepciones. además.. empleando un lenguaje exacto. en muchos casos. la cintigrafía. al clínico le corresponde por último. pueden hacer que el patólogo cambie el diagnóstico. de su naturaleza biológica. de los caracteres de sus bordes que representan la interacción del tumor sobre el hueso y vice-versa. Si ellas demuestran una lesión ósea de aspecto tumoral. radiografías computadas. etc. scan ner radionucleares. etc. entre otros.El médico clínico tiene la obligación de exigir buenas radiografías del segmento óseo comprometido. Así lo demuestra H. Es obligación del clínico. Segunda etapa: obtener una biopsia suficiente en cantidad y calidad El clínico posee una información concreta respecto a la existencia de la lesión. son procedimientos que en cierto modo entran en el quehacer del radiólogo y que complementan el proced imiento principal: la radiografía. de la reacción de la cortical del hueso comprometido. le corresponde dar un segundo paso en el proceso de diagnóstico. Esta imagen obtenida por radiografía simple. ningún radiólogo piensa que en tumores de los huesos haya diagnósticos radiológicos seguros en todos los casos en discusión. ecotomografía y la resonancia nuclear magnética. con el objeto de expresar e n la mejor forma posible el aspecto de la lesión. tienen un alto valor descriptivo y son potencialmente diagnósticos. accesoriamente por angiografías. resonancia nuclear magnética y. además. adecuar el tratamiento correcto. y la experiencia del Registro Nacional de Tumores Oseos de Chile (1959). Tercer etapa: tratamiento Ya en conocimiento de la existencia segura del tumor. con el fin de proporcionar al patólogo material adecuado para el diagnóstico definitivo. El método radiológico proporciona imágenes macroscópicas de la lesión con valiosos detalles de su situación en el hueso. 440 . el diagnóstico certero de un tumor óseo es microscópico. carácter osteolítico y osteoblástico y compromiso de la cortical. Posee. actualmente. Pero esta capacidad está limitada y. tamaño. por estudio de su histopatología. las cuales. Pero el patólogo no puede privarse de conocer las informaciones macroscópicas qu e dan las imágenes. sus caracteres macroscópicos como: ubicación. El fundamento de esta afirmación consiste en que. Dar una opinión fundamentada de la naturaleza probable de la lesión.

que circunscribe el campo diagnóstico con datos referidos a edad del paciente. debe dejarse establecido que en radiología no existen signos patognomónicos. el diagnóstico de las lesiones tumorales del esqueleto es histopatológico. buscando la definición diagnóstica exacta. carente de la información propia del clínico y del radiólogo caerá en ellos con más frecuencia. su carácter. su método de examen aislado. Es un estudio tridimensional. hueso comprometido. en el sentido que el radiólogo con la mejor descripción de las imágenes y el clínico con la más completa acumulación de datos. excepción hecha de la imagen radiológica de un embarazo en evolución. interes ada. no es menos cierto que el patólogo solitario. por vasta que sea su experiencia y versación en el tema.Completan las exigencias requeridas por el esfuerzo diagnóstico la información del clínico. Primer objetivo: descriptivo Al radiólogo le corresponde hacer una correcta descripción de la lesión ósea. etc. Por ello es que resulta objetable e injusto que el clínico exija del radiólogo un pronunciamiento diagnóstico definitivo. No debe verse en ello ignorancia. debidamente informado por el cirujano y el radiólogo. La mayor responsabilidad en el diagnóstico correcto de los tumores e squeléticos recae en el patólogo. viva. La información del radiólogo debe ser juzgada en función del verdadero valor y rendimiento del método. sino en una baja proporción. no está en modo alguno autorizado a emitir un diagnóstico categórico de una determinad a lesión ósea por característica que ella sea. más la información completa del cuadro radiológico y clínico. De modo que el radiólogo. En cuanto al radiólogo. que debe ser objetiva y completa y que cumple. los siguientes datos semiológicos (Figuras 15 y 16): 441 . sin informe del clínico. dispuestos a que haya una comprensión personal y recíproca de los distintos puntos de vista que cada cual posee del problema en estudio. que éste no puede ni debe dar. esencialmente. Esto no se consigue por el sólo intercambio de informes escritos: el mejor rendimiento es el que se obtiene con la reunión personalizada. Si bien es cierto que ni aun el más afinado trabajo «triangular» podrá evitar todos los errores. duración de las molestias. falta de experiencia o de versación en el tema. En primer lugar. no puede hacer diagnósticos certeros. ágil e inteligente de los tres especialistas. La radiología adquiere su máximo valor cuando cumple con dos objetivos. En resumen. que sí son legítimamente exigibles al radiólogo. Esta afirmación es aún más categórica cuando se trata de la patología tumoral o pseudotumoral del esqueleto. son capaces de intercambiar opiniones con el patólogo. deben hacerse algunas precisiones. Estudio radiológico Sobre la conducta del radiólogo y el valor del método.

No es infrecuente que el clínico. Se observan trabeculaciones óseas en el interior de la lesión. ello indica que la actividad biológica de la lesión es escasa. Insufla el hueso. 7. Un aumento del volu men fijo a los planos profundos. La forma del segmento óseo se encuentra conservado. sin embargo. aun de consistencia aumentada. Sin reacción de partes blandas. Carácter: osteolítico. que se encuentra intacta. 2. no siempre es así. 5. Informe histopatológico: FIBROMA. no hay infiltración ósea. Diagnóstico histopatológico: FIBROMA. 4. Límites muy precisos. 6. Los caracteres radiológicos descritos sugieren fuertemente que la lesión es de carácter benigno. pueda no estar seguro que la lesión sea propiamente del hueso. pero intacta. no infiltrante. Se observa una fina reacción ó sea que delimita precisamente el defecto óseo. Ubicación metafisiaria. lo que indica que la lesión es activa. Límites precisos. Respeta la cortical. En su interior se observan múltiples trabeculaciones que le confieren un aspecto multicameral. que se en cuentra adelgazada. Figura 16 Extensa lesión osteolítica de la región diafiso -metafisiaria de la tibia izquierda. No hay reacción perióstica. 3. Los caracteres descrito sugieren que la lesión es de carácter benigno. puede legítimamente hacer pensar que se trata de una lesión propia del 442 .Figura 15 La imagen corresponde a una lesión con los siguientes caracteres radiológicos: 1. Hueso comprometido Pareciera ser que fuese una información obvia. Sin reacción perióstica. Se observa una delicada línea de mayor densidad ósea que delimita la lesión. que le confieren un aspecto multicameral. después de haber realizado el estudio que le compete. Adelgaza la cortical.

Osteocondroma. Quiste óseo simple. Quiste óseo aneurismático. de ubicación excéntrica (tumor de 443 . Condroma. Histiocitoma fibroso maligno. subcortical. Este hecho es tan específico que marca. También se constituye en un dato semiológico importante. los dos antecedentes más importantes y de mayor seguridad en el planteamiento diagnóstico de una lesión ósea en estudio. en la mayoría de los casos. el condroma o condrosarcoma de partes blandas son buenos ejemplos de ello. cortical. Lesiones óseas de ubicación metafisiaria:Osteosarcoma. junto con la edad. Lesiones óseas de ubicación diafisiaria: Metástasis. El examen radiográfico indica que ello no es así y que la lesión es de partes blandas.hueso. Así. para cada grupo tumoral o pseudotumoral una acentuada predilección a aparecer siempre en un determinado sitio que le es propio a esa familia tumoral. hecho no sospechado por el clínico. Por ejemplo: de ubicación central (metástasis. Sarcoma osteogénico yuxtacortical. Región del hueso afectado Corresponde a una información de fundamental importancia. Por el contrario. Esta «o bediencia» topográfica se cumple sin excepción. Mieloma. Situación de la lesión dentro del hueso Central. Fibrosarcoma.supracortical. el examen radiográfico las indentifica como propias del hueso. Condroblastoma epifisiario. Lesiones óseas de ubicación epifisiaria: Tumor de células gigantes. condroma. Fibroma condromixoides. Defecto fibroso metafisiario. mieloma. Lesiones óseas de ubicación diáfiso -metafisiarias: Sarcoma de Ewing. en lesiones que sugieren una lesión de partes blandas. La miositis osificante. excéntrica. condroblastoma epifisiario). es posible reconocer. Linfoma primitivo del hueso.

Al respecto. 444 . En cambio. deben precisarse ciertos he chos. de ubicación supracortical (osteocondroma. con áreas de tejido osteoblástico.células gigantes. Rompe la cortical con extenso compromiso de las partes blandas. El radiólogo usa el término «osteolítico» para señalar un segmento óseo que muestra ausencia de tejido calcificado u osificado. En caso de los sarcomas óseos permite inferir con bastante acierto una relación entre tamaño y posibilidad cierta de la existencia de metástasis. No corresponden a conceptos sinónimos los términos de «osteolítico» u «osteoblástico» usados por el radiólogo o el patólogo (Figura 17). Se extiende y compromete la epífisis. va señalada la existencia o no de tejido óseo en cualquiera fase de su evolución osteoblástica. en la información del patólogo. Las características radiológicas sugieren una lesión maligna. Lesión de predominio osteoblástico de la región metafisiaria distal del fémur izquierdo. esté ella en etapa de calcificación u osificación o no haya llegado todavía a ella. fibromas). Informe histopatológico: OSTEOSARCOMA. La experiencia ha demostrado que sarcomas (osteosarcoma. que se identifica como un defecto en el tejido que conforma el hueso. osteoblástico o mixto). Límites imprecisos. Tamaño de la lesión Es un dato importante para considerar la magnitud de la posible exéresis de la lesión. necesariamente se encuentran complicados de diseminación metastásica. de ubicación cortical (osteoma osteoide). por ejemplo) de más de 3 a 4 cm. Reacción perióstica intensa. defecto fibroso metafisiario. Corresponde a una información descriptiva macroscópica de la imagen radiográfica. Caracter (osteolítico. sarcoma osteogénico periostal). sarcoma osteogénico paraosal o yuxtacortical. infiltrante. de diámetro. Figura 17 Hombre de 22 años.

el que el límite que separa la lesión ósea del tejido que lo circunda sea neto. La indefinición del límite entre ambas áreas se interpreta como que la lesión es infiltrante y. Osteomielitis aguda. Límites indefinidos. infiltrante. Triángulo de Codman. fibrosarcomas o condrosarcomas. Diagnóstico diferencial: Linfoma primitivo del hueso. preciso. Sin embargo. Hay lesiones biológicamente benignas. Figura 18 Hombre de 26 años. bien delimitadas. En un niño: sarcoma de Ewing. Informe histopatológico: HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO 445 . son buenos e jemplos de lo expresado. Invasión de partes blandas. Por los caracteres descritos se sugiere que se trata de una lesión maligna. Límites (constituye un dato semiológico del más alto valor). Extensa lesión de pequeños focos osteolíticos (hueso «apolillado») que compromete toda la diáfis is del húmero. como se aprecia en la figura 18). en general. son malignas. en una lesión que radiográficamente es señalada como osteolítica por el radiólogo. adelgazada o destruida. Es propio de una lesión benigna. que son infiltrantes (tumor de células gigantes.Así por ejemplo. por ejemplo) y al revés. Histiocitoma fibroso maligno. se observan pequeños focos osteoblásticos. cuando la lesión está circunscrita por un margen osteoesclerótico. Algunos sarcomas osteogénicos. Aspecto de la cortical (puede estar intacta. que permita delimitar claramente donde termina lo patológico y donde empieza lo normal. Más relevante es aún este signo. el patólogo encuentra un activo proceso osteoblástico en etapa aún no calcificada (osteoide) y así en su informe la identifica como una lesión osteoblástica. en que la delimitación es aún mucho más precisa. es propia de una patología maligna. otras. Cortical extensamente destruida. Reacción perióstica. hay que señalar que ni uno ni otro de ambos sign os tienen un valor absoluto. Ello explica la aparente contradicción en la apreciación descriptiva de ambos especialistas.

hay que distinguir si el proceso se debe a una acción osteolítica propia de la lesión (tumor de células gigantes. con algunas áreas osteolíticas. Lesión preferentemente osteoblástica. etc. Ubicación diáfiso metafisiaria. Si llega a comprometer todo el perímetro del hueso. o bien es el resultado de una fractura por disminución de la resistencia ósea (condroma de la falange). infiltrante. calcifica y muestra una típica imagen triangular sobre la superficie ósea a nivel de los límites extremos del tumor. Ello no significa que la lesión tenga la propiedad de insuflar el hueso. Invade extensamente las partes blan das. Figura 19 Hombre de 24 años.). Es el signo de las «telas de cebolla» y muy propia del sarcoma de Ewing o del histiocitoma fibroso maligno. Si gnifica que en ella se está desarrollando un proceso biológicamente activo.Es importante comprobar que está adelgazada. condromas) poco agresiva. casi siempre. Es muy propio del osteosarcoma (Figura 19). sarcomas. Diagnóstico histopatológico: OSTEOSARCOMA. quistes óseos. fibromas. De límites imprecisos. significa que hay acción osteolítica subcortical. Reacción periostal Puede presentarse bajo diferentes formas radiográficas: Espículas finas de hueso debidamente calcificado: signo del cepillo. Delgadas láminas calcificadas paralelas a la superficie perióstica en la zona tumoral. da la imagen de «sol radia nte». Signo o Triángulo de Codman: se observa en los límites extremos del tumor y corresponde al levantamiento del periósteo. 446 . En general. se trata de una actividad tumoral (fibromas. Con frecuencia se encuentra que el hueso toma un aspecto como «insuflado». Reacción perióstica intensa. Ello. Los caracteres radiológicos descritos son sugerentes de una lesión maligna. Rompe la cortical. Si la cortical está rota. que es compensada progresivamente por una acción osteoblástica periostal. corresponde a lesiones benignas. por el tumor subyacente. Tal como el caso de condromas. espículas osteoblásticas (signo del «cepillo»). Es muy propio en el osteosarcoma.

lo cual tiene un significado pronóstico malo. y sobre todo revela que hay ya masa tumoral infiltrando partes blandas. forman parte del examen radiológico inicial dos iniciativas propias del radiólogo: Examen radiográfico de tórax. Aparente velocidad de crecimiento de la lesión. Corpúsculo o masas de tejidos parcialmente calcificadas (condromas. Ya cumplido con este primer objetivo descriptivo. Por último. no corresponden sino que al estímulo del periósteo provocado por un agente biológicamente muy activo. o en «panal de abejas ». buscando posibles imágenes que sugieran procesos tumorales primitivos (cáncer del pulmón) o secundarios (metástasis). defecto fibroso metafisiario. limitando o impidiendo la posibilidad de resecciones óseas con conservación del miembro. Pero de todos modos. Corresponde a un signo funesto. También se observan en las osteomielitis. le corresponde al radiólogo cumplir con un segundo objetivo: Segundo objetivo Expresar definitivamente su impres ión sobre los siguientes puntos: Caracteres radiológicos sugerentes de benignidad o malignidad. Compromiso de partes blandas Significa la ruptura de la cortical y la progresión e infiltración de la masa tumoral fuera del hueso. pro pio del sarcoma respectivo. Grado de agresividad local. que le dan a la imagen un aspecto que los radiólogos describen como en «pompas de jabón» multicarneral. 447 . pues revela una lesión agresiva. Fino trabéculo calcificado. sobre todo si hay posibilidad de radiografía previa.Ninguno de los signos descritos tienen un valor patognomónico. Es propio de quistes óseos simples o aneurismáticos. constituyen signos inquietantes. etc. generalmente maligna. La existencia de calcificaciones en medio de este tejido peritumoral revela que el proceso es osteoblástico o condroblástico. Contenido de tejidos blandos (tumor de células gigante s). condroblastoma epifisiario). Contenido Puede ocurrir que dentro de la lesión haya tejidos que radiológicamente presentan diferentes aspectos: Vacío de contenido de partes blandas (quiste óseo simple).

Lesión con carácter osteolítico u osteoblástico o ambos a la vez. pero con un razonable margen de s eguridad. acierta con su impresión diagnóstica en un 80% de los casos en estudio. adquieren todo su valor cuando se considera la posibilidad de emplear técnicas terapéuticas que se 448 . En general. según sea el caso. es capaz de precisar con extraordinaria exactitud. Todos ellos son inespecíficos. Informaciones como las expresadas no sólo perfeccionan el diagnóstico dado por la radiografía. La cintigrafía ósea o pulmonar. la tomograf ía axial computada. No es infiltrante. la posición y la extensión al dar una imagen tridimensional de la lesión. Deforma el segmento óseo. músculos. Crecimiento lento. si presenta caracteres propios de una lesión benigna o maligna.Examen radiográfico de otros segmentos e squeléticos. propio de patología poliostóticas: mieloma. por otro lado. No hay reacción perióstica o ella es muy discreta. si es tumoral. Rompe cortical. Con estos antecedentes. Se estima que un radiólogo con una razonable experiencia en el tema. a modo de sugerencia. señala el posible compromiso de partes blandas (periósteo. displasia fibrosa. pseudotumoral y. por ejemplo. Reacción periostal. informa de la existencia de lesiones que. sobre todo. etc. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor benigno Lesión bien delimitada. Respeta la cortical. pero enriquecen el conocimiento dado por la radiología con nuevos datos que la radiografía simple no es capaz de dar. generalmente intensa. en el caso de patología poliostótica (mieloma. osteocondromatosis o condromatosis. por su pequeño tamaño. Otros procedimientos radiográficos especiales Nuevos exámenes por imagen complementan la información entregada por la radiografía. displasia fibrosa del hueso. si la lesión es ósea. La resonancia nuclear magnética. además de informar sobre ubicación. no logran dar imagen radiográfica. el radiólogo se encuentra en condiciones de informar. respeta la forma del hueso. Los caracteres descritos tienen un alto valor de probabilidad de cor responde a una lesión benigna o maligna.) y extensión dentro del mismo hueso comprometido. Crecimiento rápido. Infiltrante. Invade e infiltra las partes blandas peri-lesionales. metástasis óseas). nos da una información exacta de la extensión del compromiso esquelético. Además. Así. Caracteres radiológicos sugerentes de un tumor maligno Lesión mal delimitada.

Tomografía axial computada Corresponde a un procedimiento relativamente nuevo y que está brindando informaciones útiles. La información positiva de otros focos esqueléticos o pulmonares radioactivos es inespecífica. la extensión del tumor hacia las partes blandas. pero si se la relaciona con el cuadro clínico en estudio. sea ella normal o patológ ica con hipervascularización. de su verdadera magnitud y extensión en las partes blandas y dentro del hueso comprometido. Como su capacidad de detección es muy fina e inquisitiva. osteomielitis y tumores benignos o malignos. Pero el examen de más elevado rend imiento sigue siendo la radiografía técnicamente perfecta e interpretada por un radiólogo de experiencia en el tema. lo gra revelar focos hiperactivos más pequeños que los que la radiografía es capaz de detectar. Puntos de crecimiento metafisiarios en niños y adolescentes. Proporciona una completa información sobre la extensión intra ósea y extra -ósea de la lesión. En opinión de algunos. la cintigrafía es superior en rendimiento a la imagen obtenida por la tomografía axial computada. se llega actualmente al uso del tecnesio 99 m. la sugere ncia que se trate de la existencia de metástasis o de mieloma es muy fuerte. También la tomografía axial computada informa con seguridad la erosión o destrucción completa de la cortical y. son buenos ejemplos para ilustrar este h echo. precisamente es este mismo hecho. marcado con difosfonato. cualquiera sea el proceso óseo en que haya hiperactividad biológica. la cintigrafía ofrece una gran utilidad. Dentro del hueso. ellos sólo poseen un valor muy útil. sean benignos o malignos. cuyos valores de atenuación de -40 a -80 H quedan reemplazados por valores altos. el que marca su inespecificidad. para defin ir la relación de un tumor de partes blandas con un hueso adyacente. Después de una amplia búsqueda. pero siempre complementarios a la radiografía. Constituye un error de procedimiento iniciar el estudio de una les ión ósea por los exámenes antes citados. entre otros. el tumor tiene una imagen densa por reemplazo de la médula ósea. Pero. con menor seguridad. En tumores de partes blandas. se crea una nueva capacidad diagnóstica de valor extraordinario. Cintigrafía ósea Con la adquisición de radiofármacos captados por el tejido óseo. 449 . sagaz y bien informado de los antecedentes clínicos del caso en estudio.sustentan en la identificación exacta de la lesión. Casi todos los tumores. focos de fractura. Así. Con una notoria afinidad por el tejido óseo. tienen importancia en la investigación de dos hechos: Detectar focos esqueléticos o viscerales (pulmonares) biológicamente hiperactivos. Concretamente. en que existe una adecuada vascularización. marcado con polifosfato y luego el tecnesio 99 m. será marcado como positivo por el radiofármaco. marca con un exceso de captación todos aq uellos procesos biológicamente activos. son intensos captadores. en el estudio de los tumores óseos.

Es muy probable que puedan ser muchos los exámenes. resultan fundamentales cuando se propone planificar un tratamiento de resección de masa tumoral. en el sentido de aportar nuevos datos verdaderamente útiles o importantes. Estos dos nuevos procedimien tos semiológicos. etc. La resonancia magnética tiene. de sofisticada técnica. 450 . pero debe ser aceptado como un hecho irrebatible que la radiografía simple. con conservación del miembro. sea por su precisión y confiabilidad. continúa siendo el método del más alto rendimiento diagnóstico. as í como de las partes blandas. tejido linfático. que indica el grado de vascularización. pero la tomografía axial computada la sustituye con éxito. que de este modo pudieran ser evitados sin desmedro de la perfección diagnóstica del caso en estudio. Angiografía Ha fallado a la esperanza inicial de que podría reconocer con la alta seguridad lesiones malignas y benignas. técnicamente correcta. siempre hemos sugerido la conveniencia de consultar previamente con el r adiólogo sobre la utilidad real de ellos. cuyas distintas calidades o clases pueden ser reconocidas por el cambio de las secuencias de pulso determinados por tejidos musculares. Resonancia nuclear magnética Es un procedimiento altamente complejo. no son registrados por la resonancia magnética. adiposo. así. Tampoco las imágenes pulmonares en busca de metástasis pequeñas tienen la adecuada alta resolución con la resonancia nuclear magnética y.Otras informaciones útiles para el diag nóstico de tumores óseos son la densidad de la imagen. como de la masa inflamatoria perilesional. interpretada por un radiólogo conocedor del tema. el enriquecimiento del contraste. Consideramos como buena y prudente medida establecer esta consulta. con frecuencia sólo agregan datos útiles. nuevamente. conjuntivo. vasos. Ahora. Los otros procedimientos por imágenes descritos. con sustitución ósea (injerto o prótesis). por lo cual ha resultado ser de importancia notable para el examen del hueso comprometido. así como la existencia de niveles líquidos. nervios. con la información clínica y radiográfica completa. pero siempre complementarios al examen radiológico simple. Muy útil es el aporte al diagnóstico ofrecido por los procedimientos señalados. el tejido fibroso y el hueso compacto. todos ellos costoso s y complejos. La angiografía puede ser útil para determinar el compromiso de vasos mayores por el crecimiento del tumor en partes blandas. el clínico ha enriquecido en forma importante el conocimiento de la lesión en es tudio. como suele ocurrir en quistes óseos aneurismáticos o tumores muy vascularizados. sobre todo si hay proyectos de cirugía ortopédica o conservadora de la extremidad. que ofrece información extraordinariamente completa. una delimitación sobresaliente tanto del tumor intra y extra. Las calcificaciones. con el cual siempre deberá iniciarse el estudio de la lesión esquelética. la tomografía axial computada la complementa con éxito. en posesión de la información adecuada del clínico. la mineralización. Pero aún no ha logrado poseer la información segura referente al diagnóstico que lo autoriza para plantear un pronóstico y un tratamiento. Sin intentar negarle al clínico su autoridad para solicitar estos nuevos exámenes.

Le corresponde, en este momento, dar un nuevo paso en la labor diagnóstica: obtener una biopsia en cantidad y calidad suficiente y ponerla a disposición de un patólogo experimentado en el tema.

Características mas frecuentes de los tumores óseos y lesiones pseudotumorales habituales Tumores óseos Lesión
Condroma Osteocondroma Condroblastoma

Edad
10-30 -25 -20

Huesos preferidos
Manos y pies Rodilla, húmero Húmero, fémur, tibia Tibia, fémur, tarso Hueso axiales

Topografía Obs.
Diáfisis Metáfisis Epífisis Metáfisis Múltiple Múltiple

Fibroma -20 condromixoide CONDROSARCOMA 30+ Osteoma Osteoma osteoide Osteoblastoma OSTEOSARCOMAS Genuino Paraostal SARCOMA DE EWING LINFOMAS MIELOMA T. células gigantes Fibroma HISTIOCITOMA FIBROSO MALIGNO Hemangioma CORDOMA Jóvenes Adultos 25+ -30 -30 -25 30+ 3-20 25-45 40+ 20+ 20-40 20+

Diáfisis Senos paraFaciales, calota nasales Largos, vértebra Intracortical Vértebra, largos Metáfisis Rodilla, húmero Fémur, húmero Fémur, tibia, pelvis Cualquiera Cualquiera Rodilla, radio, inf. Largos, pelvis Largos Metáfisis Metáfisis Diáfisis Diáfisis Múltiples Epífisis Metáfisis Metáfisis Recidiva

Variable Calota, vértebra -20 50+ Cervical Sacrococcígeo Intervertebral Intervertebral

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Lesiones pseudotumorales Lesión
Defecto fibroso Q. óseo solitario Q. aneurismático Gran eosinófilo Displ. fibrosa

Edad
-15 -20 -25 -25 -20

Huesos preferidos
Fémur, húmero, tibia Húmero, fémur Cualquiera Cualquiera Cualquiera

Topografía Obs.
Metáfisis Metáfisis Cualquiera Cualquiera Diáfisis, metáfisis Involuciona Recidiva Múltiple Múltiple

Papel del patólogo y valor general del método
Es necesario dejar establecidos dos hechos, inherentes al quehacer del patólogo en el proceso de diagnóstico. Es importante que el patólogo esté verdaderament e interesado en los problemas de patología ósea que, aunque puedan resultar de interpretación difícil, estudiados con interés, dedicación y reflexión, no ofrecen mayores dificultades que otros exámenes de la especialidad. En casi todas partes el estudio de l esqueleto ha sido postergado, desdeñado o temido. Cuadros de patología ósea de gran frecuencia e importancia han sido pasmosamente menospreciados. Basta citar que fenómenos tan comunes como la pseudoartrosis, la formación normal del callo de consolidación, la identificación de tumores o lesiones que los simulan, suelen ser desconocidos para los patólogos y su estudio sistematizado se remonta a no más de 30 ó 40 años. En segundo lugar, se da por supuesto que el patólogo es un especialista versado en patolo gía ósea. Se le exige que sus conocimientos se encuentren actualizados en forma permanente y que, en virtud de ello, su experiencia le permita abordar con razonable seguridad sus planteamientos diagnósticos. Es una deseable cualidad que un patólogo, sobre todo si su quehacer se relaciona con la patología ósea, sepa reconocer, cuando su conocimiento del tema no le permita emitir un juicio seguro, que está dispuesto a solicitar la cooperación de otros especialistas con mayor experiencia. Estas dos situaciones son una realidad frecuente en nuestro medio y en ello se sustenta la advertencia al clínico de seleccionar con cuidado el especialista al cual se le entrega la responsabilidad del diagnóstico de una lesión ósea. Es frecuente que el patólogo no conozca por adelantado la impresión clínica del caso, así como tampoco los datos anamnésticos o relacionados con los hallazgos de los exámenes. También es frecuente que desconozca las imágenes radiográficas correspondientes. La experiencia nos ha demostrado cuan perniciosa puede llegar a ser esta conducta. Antecedentes como edad, tiempo de evolución, velocidad de crecimiento de la lesión, hueso del cual se obtuvo la muestra, existencia de un traumatismo, tratamientos previos con corticoides o radiaciones ionizantes y descripción del aspecto macroscópico de la lesión encontrada en el acto quirúrgico, entre otros, pueden ser trascendentes para la interpretación histopatológica. Negarle al patólogo estos antecedentes, así como la información radiológica, es exponerlo a co meter graves errores de interpretación. 452

Consideramos como legítima la actitud del patólogo al negarse a dar una información definitiva, si el clínico o el radiólogo le niegan los datos correspondientes. El patólogo posee, para el estudio del caso, solament e el material que el cirujano le envía. Por ello es menester recalcar la importancia que adquieren las condiciones que deben cumplirse en la obtención de la muestra:

Biopsia quirúrgica
Debe comprometer la zona lesionada. En tumores pequeños, es posible que la muestra se obtenga en un sitio alejado de la lesión. Debe ser de un tamaño adecuado. Muchos tumores poseen aspectos distintos en diversos sitios de la misma lesión y una muestra pequeña puede no incluir tejido representativo. De todos es conocida la ocasional escasez de osteoide o trabéculas óseas en algunos osteosarcomas; la presencia de células gigantes obliga al patólogo a extender su estudio en forma minuciosa a un gran campo histológico, pues este elemento celular también se encuentra en lesiones de muy diversa naturaleza, tales como granuloma reparativo, quiste óseo aneurismático, condroblastoma, etc. y sólo el examen de una zona amplia de la lesión logra a veces determinar el diagnóstico correcto. Estos son solamente algunos ejemplos que ilustran este aspecto del problema. La muestra remitida debe ser todo lo generosa en cantidad que sea posible, y debe ser elegida en las áreas mejor conservadas del tumor, en zonas «vivas», donde el tejido tumoral muestra su mejor expresión. Deben ser evitadas zo nas hemorrágicas, áreas involutivas de tipo hialino o francamente necróticas, así como focos de aspecto quístico, etc. El cirujano poco experto está inclinado a interpretar estas zonas de aspecto macroscópico tan anormales, como zonas características; de e llas se suele tomar la muestra que resulta no ser representativa de la lesión. La experiencia nos ha demostrado como muy útil la práctica de obtener una muestra que comprenda en un solo block, tejido sano y tejido tumoral conjuntamente con el área que se extiende entre ellos. El patólogo posee así un amplio campo de estudio: tejido normal, tejido de transición y tejido tumoral. Con frecuencia, al patólogo se le crea un problema cuando debe examinar muestras de tejidos disgregados, destruidos, producto de l a técnica usada en su obtención. Ciertos tumores, al ser extirpados con cucharilla, pierden su ordenación como tejido, dificultándose o haciéndose poco posible su identificación. Tal ocurre a veces con lesiones, como el quiste óseo simple o aneurismático, tumor de células gigantes, etc., pues los pequeños fragmentos pueden no ser representativos y confundirse con otras lesiones. Un frecuente motivo de fracaso en el diagnóstico lo constituye la biopsia recibida con inadecuada fijación. La experiencia del Re gistro es rica en ejemplos, al seguir recibiendo muestras conservadas en agua, suero fisiológico, éter o bencina. No es infrecuente que sean enviadas muestras envueltas en algodón o papel. ignorándose el hecho que la desecación altera definitivamente toda la estructura histológica, haciendo inútil el estudio del tejido. De la misma manera, resulta improcedente el envío de muestras en envases desproporcionadamente pequeños (frascos de penicilina, por ejemplo). En ellos apenas puede caber a presión el materi al biópsico y no queda así espacio para el líquido fijador. En estas condiciones el material llega en estado de descomposición. Como igualmente desaconsejable resulta el envío de muestras en envases de papel plástico, celofán o papeles encerados.

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También se incurre en el descuido de enviar la muestra en envases mal tapados, en los cuales se pierde el líquido fijador. Es frecuente recibir biopsias sin nombre, o con un solo apellido; a veces la letra es ilegible y en no pocas ocasiones el nombre registrado en la solicitud de estudio no coincide con el nombre consignado en la radiografía o en la historia adjunta. En resumen, un sinnúmero de detalles amenazan con hacer fracasar el trabajo diagnóstico. Es una buena norma de procedimiento el que sea el propio cir ujano o su colaborador directo y responsable quien se preocupe de esta etapa del manejo del caso. Estimamos como poco recomendable delegar estos procedimientos a personal subalterno, que no siempre posee convicción de lo trascendente de estos detalles. En resumen, la biopsia que se envía al patólogo debe cumplir con una serie de requisitos; el que ellos se cumplan es de responsabilidad exclusiva del cirujano y todo aconseja que, en lo posible, no delegue esta función. El patólogo está en su derecho al recha zar biopsias que, al no cumplir con estas condiciones, lo exponen a graves errores de identificación o de diagnóstico. Concretamente, la biopsia debe cumplir con las siguientes exigencias: Debe ser obtenida de la lesión en estudio. Debe incluir, idealmente, en un solo todo, tejido sano, tejido patológico y el tejido que los intermedia. Debe ser tomada de una zona «viva», claramente tumoral. Debe ser de tamaño adecuado. Deben rechazarse zonas necróticas, quísticas o hemorrágicas. En lo posible, debe obtenerse en forma de un trozo íntegro. Evítese obtener muestras desintegradas. Debe ser fijada en solución de formalina de 10%, enviada en frascos sellados y debidamente rotulados. Debe cuidarse que la cantidad de formalina sea correspondiente al tamaño de la biopsia. Debe ser enviada a un patólogo con reconocida versación en el tema. Debe ser enviada acompañada con una adecuada historia clínica y el material radiográfico correspondiente.

Biopsia contemporánea
Tiene a nuestro juicio, factores de riesgo e n cuanto a errores de interpretación que hacen extremadamente peligrosa cualquier determinación terapéutica basada en su información. Si a pesar de todo, el cirujano insiste en obtener un diagnóstico mediante la biopsia contemporánea, debe considerar que la obligación de proveer al patólogo de toda la información clínica y radiológica es aún más estricta. Negarle esta información, o entregarle datos insuficientes, es colocarlo en el riesgo inminente de dar un diagnóstico equivocado. El procedimiento a que e s sometido el material en estudio, aún con el perfeccionamiento de las técnicas más modernas, suele alterar la estructura del tejido, haciendo peligroso afirmar, en tales condiciones, un diagnóstico concluyente, al cual sigue de inmediato una actitud terap éutica irreversible como puede ser una amputación. En nuestra experiencia y en nuestro medio quirúrgico, creemos que deben ser pocos los especialistas que se atreverían a tomar una determinación terapéutica drástica y agresiva,

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irreversible, sobre la base de información que lleva involucrados tantos factores de riesgo diagnóstico.

Biopsias por punción
Es un procedimiento de diagnóstico que recién está saliendo de la etapa de discusión entre los especialistas, en cuanto se refiere a su verdadero rendimiento. Tiene especial indicación en lesiones ubicadas en sitios de difícil acceso quirúrgico. Adquiere todo su valor en lesiones vertebrales, de pelvis y sacro. Los extremos superiores del húmero y fémur caen dentro de sus indicaciones más empleadas. Por otro lado, buenos resultados se obtienen también en tumores extensos, de fácil acceso, de consistencia homogénea, como focos metastásicos o mielomatosos, en los cuales la biopsia quirúrgica puede representar problemas de cicatrización o impedimento para la realiz ación de procedimientos radioterapéuticos ulteriores. La experiencia del Registro no ha sido siempre satisfactoria, muy probablemente por una inadecuada experiencia en la técnica de la obtención de las muestras. Los resultados son altamente positivos si el procedimiento se realiza bajo condiciones estrictas desde el punto de vista técnico: Buena experiencia del médico. Instrumental especial para la obtención de la muestra. Control radioscópico bajo pantalla (tomografía axial computada). Es un error pensar que el procedimiento se reduce a puncionar una lesión ósea, sin tomar en cuenta las estrictas condiciones expresadas. Tenemos la convicción que el perfeccionamiento técnico, buenos controles radioscópicos y radiográficos y la mayor experiencia del médico determinarán la ampliación de su uso. Así, el procedimiento se llegará a constituir en una utilísima ayuda en el diagnóstico.

Ventajas de la biopsia por punción:
Anestesia local, excepto en focos vertebrales o intrapélvicos. Tecnología sencilla. Procedimiento en general ambulatorio. Permite repetirlo si ello fuese necesario.

Desventajas de la biopsia por punción:
No siempre permite un exacto control del sitio adecuado del cual se obtiene la muestra. Especialmente ello ocurre en focos pequeños o profund os. Muestra escasa. Tejido disgregado. No permite control visual de los caracteres macroscópicos del tumor en estudio. Requiere de un instrumental específico y buen apoyo radiográfico. 455

Exige un patólogo con elevada experiencia en el tema y en la técni ca. Resulta del todo aconsejable insistir en su práctica, ya que es la única manera de perfeccionar la técnica, aminorar los riesgos y permitir a los patólogos mejorar sus rendimientos en el diagnóstico.

Otros procedimientos de estudio histopatológico
Algunos centros de anatomía patológica están actualmente en condiciones de ofrecer al médico tratante una mayor variedad de procedimientos de diagnóstico. Tienen capacidad para investigar determinados y más específicos detalles morfológicos del tejido en estudio y deben ser considerados como complementarios al procedimiento básico con que se debe iniciar todo el procedimiento diagnóstico histopatológico, cual es la microscopía de luz.

Histoquímicos
Consisten en poner en evidencia ciertas sustancias presentes en las células que constituyen la neoplasia o que son formadas por ellas, tales como glicógeno, proteoglicanos, grupos aldehídicos, entre otros, mediante el uso de reactivos químicos.

Inmunohistoquímicos
(Inmunocitoquímicos): demuestran la existencia de es tructuras celulares más finas, propias de la membrana o del citoesqueleto, y que son específicas para cada estirpe celular. Se basan en la reacción antígeno-anticuerpo. Los depósitos se ubican en sitios exclusivos y poseen una notable especificidad: prosustancias, proestructuras, uniones intercelulares, etc. Cuando esta reacción se evidencia mediante el agregado de sustancias fluorescentes, se habla de inmufluorescencia.

Citometría de flujo
Se basa en la mayor cantidad de ácido desoxirribonucleico (ADN) que poseen las células neoplásicas por ser éstas frecuentemente poliploides. Un sistema óptico lee la mayor o menor fluorescencia emitida por el ADN previamente marcado y un sistema computacional transforma la información en un histograma que muestra el númer o de células medidas y la distribución según la cantidad de ADN. Con esta información se podría medir el grado de malignidad de un tumor y, as,í predecir su conducta biológica.

Microscopía electrónica
Esta metodología requiere de una infraestructura relati vamente compleja y no está todavía al alcance de todos. Es capaz de mostrar estructuras sub ópticas y lograr aumentos útiles muy notables. Estas técnicas no son excluyentes. Su uso inteligente puede ayudar en forma decisiva en el logro del diagnóstico final. Ya que sobre el patólogo recae esta responsabilidad, parece adecuado que sea él quién decida las herramientas a usar con ese fin. A veces el cirujano pide que se efectúe una cierta técnica, sin saber previamente si será o no útil; con frecuencia la técn ica solicitada no es la adecuada para resolver el eventual problema.

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En general estas metodologías especiales tienen poca aplicación en el diagnóstico de tumores óseos. Por otra parte, en el diagnóstico de los «tumores de células redondas» del hueso es fre cuente usar varias de ellas. Considerando el valor complementario que ellos poseen en el diagnóstico final, la extrema especificidad de su estudio que sólo investiga hechos muy puntuales, su gran complejidad y costo de cada procedimiento, es legítimo consi derar que el clínico los debiera solicitar sólo cuando, por su acabado conocimiento y experiencia en el tema, considere razonable y bien fundamentada la realización del examen solicitado. Ninguno de ellos debe ser considerado como examen de rutina y, sin d esconocer la autoridad del médico que decide solicitarlo, estimamos que es de buen criterio clínico, consultar con el patólogo la procedencia de la solicitud respectiva, poniendo en su conocimiento la naturaleza del caso y el aspecto específico que se dese a estudiar. Empleando con buen criterio el procedimiento señalado, es posible que sean muchos los exámenes que se puedan evitar con la consiguiente economía de tiempo, trabajo y dinero, sin menoscabo de la excelencia diagnóstica. Con todos los procedimient o descritos, el patólogo ha establecido la naturaleza de la lesión, su tipo histológico, la benignidad o malignidad. En determinados casos, su información requiere extenderse a informar sobre la extensión de la lesión, grado de infiltración de las partes b landas vecinas o si en los límites de la resección de la masa tumoral existe tejido tumoral. Estos son datos fundamentales que pueden influir en forma determinante en la decisión terapéutica, sobre todo si se contempla la posibilidad de realizar resecciones tumorales en block, seguidas de reemplazos con injertos óseos o prótesis. Cuando resulta ser procedente, le cabe la tarea de informar sobre la respuesta al tratamiento radio o quimioterapéutico, cuando el cirujano obtiene nuevas biopsias de control de ef ectividad en la terapia realizada.

Resumen del procedimiento diagnóstico
La labor diagnóstica (que empezó con el clínico en su primer contacto con el enfermo, siguió con el radiólogo y terminó con el patólogo), ha dado como resultado un diagnóstico con un razonable índice de seguridad. Así, el diagnóstico debiera resultar a los médicos como mucho más sencillo y asequible de lo que habitualmente se cree. Dominando algunos conocimientos básicos de patología general de este tipo de lesiones, conociendo algunos principios elementales de semiología, con una observación más inquisitiva, provista de un cierto grado de «astucia» clínica, el médico aún no especialista debiera estar en condiciones de plantear un diagnóstico con un buen margen de exactitud, suficiente como para cumplir con el objetivo propio de su labor. El resto del proceso, probablemente la obtención de la biopsia y, desde luego la interpretación histológica, quedan en manos del especialista.

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Hasta este momento la responsabilidad del médico general e s indisimulable e inexcusable, porque los conocimientos requeridos y suficientes para llegar a esta etapa deben ser considerados como propios y obligatorios para todo médico, aún cuando no sea un especialista en este tipo de patología. La labor del clínico, en la mayoría de los casos, es conocida como de bajo rendimiento diagnóstico, pero su trascendencia se realza si consideramos que es él, justamente, quién recibe la primera consulta del enfermo. Ello lo coloca en una situación de elevada responsabilidad, ya que de su conocimiento del tema, de su investigación acuciosa, dependerá que el enfermo sea puesto en la senda correcta que determinará con un diagnóstico exacto. Si el clínico no logra captar la realidad de su enfermo, éste perderá definitivamente la única oportunidad de poder llegar al diagnóstico y, por consiguiente, al tratamiento. El radiólogo, por su parte, le permite al clínico un avance trascendente ya que le confirma la existencia de la lesión y le ofrece una descripción completa y lo orienta respecto a los caracteres biológicos (benignidad o malignidad de la lesión). Con esta base objetiva, el clínico puede sentirse, recién ahora, autorizado a dar el siguiente paso: obtener la biopsia. Finalmente, el patólogo, asumiendo la máxima responsabilid ad en este trabajo conjunto, informa al clínico sobre la naturaleza de la lesión, su carácter biológico y su exacta identificación. Al clínico, ahora, le corresponde dar el último paso en el manejo de su enfermo, cual es, disponer el procedimiento terapéutico adecuado. Si se analiza el procedimiento diagnóstico, se repara enseguida en que, cada una de las tres opiniones, no han sido emitidas en forma independiente. El clínico ha consignado su opinión después de haber valorado sus propios hallazgos, en funci ón de la radiología y posteriormente de la biopsia. A su vez, el radiólogo ha hecho lo propio en relación a la valorización del clínico y del patólogo, y por último éste, se ha formado un criterio en conexión con las opiniones del clínico y el radiólogo. De este modo, y como resultado de este esfuerzo mancomunado, solidario y simultáneo, ha surgido el diagnóstico final. La prescindencia de cualquiera de estas tres opiniones, rompe el esquema de trabajo diagnóstico. Este se entorpece, surgen dificultades de interpretación, confusión y la posibilidad de error se hace manifiesta.

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Figura 20
Esquema del proceso diagnóstico de los tumores óseos. El esquema señala las tres etapas o fases por las cuales pasa el procedimiento de diagnóstico de los tumores óseos. Primera etapa clínica: deja establecida la sospecha de una lesión ósea. Segunda etapa radiológica: confirma la existencia de una lesión esquelética y señala sus caracteres. Sugiere su naturaleza biológica. Tercer etapa anatomopatológica: identifica la lesi ón, sus caracteres biológicos y determina su identidad. Es por este hecho que recae sobre el patólogo la máxima responsabilidad en el proceso de diagnóstico.

PRONOSTICO
Como principio básico, debe estimarse que el pronóstico de cualquier neoplasia ósea es malo desde el primer momento en que se diagnostica, y las razones son muy evidentes: El tumor no desaparece en forma espontánea. La tendencia general es hacia un crecimiento inexorable. En relación a su capacidad de crecer, las complicaciones propias o debidas a su ubicación, van en progresivo aumento. Resulta incierta la identificación del carácter biológico del tumor. No existe ningún parámetro clínico ni radiológico que autorice su identificación. En aquellos casos en los cuales todo podría asegu rar que se trata de una lesión benigna, la posibilidad que se transforme en un sarcoma debe ser considerada. Para su tratamiento integral, deben ser usados recursos agresivos: cirugía, radioterapia, hormonoterapia, quimioterapia, solos o combinados. A todo ello, debe agregarse una larga serie de factores que pueden agravar en forma extraordinaria este pronóstico basal, que ya de por sí es malo.

Circunstancias que agravan el pronóstico de los tumores óseos
Carácter biológico: de agresividad (tumor de cél ulas gigantes, condroblastoma benigno) o de malignidad. Tamaño: que haga difícil, riesgoso o impracticable su exéresis. Ubicación: tumores ubicados en regiones de difícil o peligroso acceso, por benignos que ellos sean, se constituyen en casos clínicos de difícil resolución. Osteocondromas intrapelvianos o de las vértebras, tumores de células gigantes de los huesos ilíacos, son buenos ejemplos. Compromiso de órganos vecinos : como troncos nerviosos, vasos sanguíneos, pleura, etc. Ruptura de los límites del hueso: con infiltración e invasión de partes blandas vecinas (músculos, pleura, etc.) que hacen impracticable su exéresis. Existencia de metástasis.

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Así, el listado de hechos agravantes es formidable. El que en casi todos los casos existan uno, varios o muchos de ellos, obliga a un estudio muy minucioso y completo del cuadro clínico, considerando todos los factores expresados, antes de definir un pronóstico, de proponer y practicar un tratamiento. W.F. Enneking ha propuesto una clasificación de los tum ores óseos tomando como punto de vista los factores determinantes del pronóstico y que se identifican exactamente con aquellos que ya hemos considerado. Divide a los tumores óseos en dos estados: Estado 1-2-3: que corresponden a aquéllos histológicamente c onsiderados como benignos y les asigna la identificación de: Go. Estado I-II-III: corresponden a aquéllos considerados histológicamente como malignos: G1-G2-G3.

Desarrollo de la clasificación
Estado 1-2-3: Go Estado 1: Estado 2: Benignos: Go. Caracteres Inactivo, bien encapsulado, asintomático, latente. Activo, evolución progresiva, sintomático, bien delimitado. Puede llevar a deformar el hueso. Localmente invasivo, rompe su delimitación cortical. Puede llevar un alto índice de recidiva (ejemplo: tumor de células gigantes). Agresivo.

Estado 3:

Estados I-II-III: Malignos: G1-G2-G3. Estado I:
Bajo grado de malignidad (G1). Sin metástasis. Células tumorales bien diferenciadas. Mitosis escasas. Atipia células moderadas. Tendencia a la recidiva local. Sub-tipos IA IB Ubicación intraósea o intracompartamental (TI). Compromiso de partes blandas o extracompartamental (T2).

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Estado II:

Elevado grado de malignidad (G2). Sin metátasis. Células tumorales mal diferenciadas. Mitosis frecuentes. Atipias celulares. Necrosis celular. Neo-vascularización intensa. Rompe sus propios límites: infiltrante. Osteolítico.

Sub-tipos IIA IIB Ubicación intraósea o intracompartamental: T1. Ubicación extraósea o extracompartamental con destrucci ón de la cortical ósea: T2. Con desarrollo de metástasis: M1, regionales o a distancia: pulmón, hígado, cerebro, etc.), linfáticas, óseas, etc. Intracompartamental o intraósea. Extracompartamental o extraósea. De este modo, integrando el concepto del estado del tumor, van involucrados tres factores: Go-Tumores benignos o agresivos. G1-G2-G3: tumores malignos. T1: ubicación intraósea intracompartamental. T2: ubicación extraósea extracompartamental.

Estado III:
IIIA IIIB

Grado:

o o

Sitio T:

Metástasis:

MO: ausencia de metástasis detectables. M1: presencia de metástasis.

Resumen de la clasificación Estados
Benignos (1, 2, 3)

Grados Sitio

Metástasis

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1. Inactivo. 2. Activo. 3. Agresivo. Malignos (I, II y III) Bajo grado de malignidad. IA: Intracompartamental Bajo grado de malignidad. IB: Extracompartamental. Alto grado de malignidad. IIA: Intracompartamental. Alto grado de malignidad. IIB: Extracompartamental. Alto o bajo grado de malignidad. IIIA: Intracompartamental con metástasis. Alto o bajo grado de malignidad. IIIB: Extracompartamental con metástasis.

Go Go Go

TO TO T1-T2

MO MO MO

G1 GI G2 G2

T1 T2 T1 T2

MO MO MO MO

G1-G2

T1

MI

G1-G2

T2

MI

Como cualquier clínico lo deberá comprender, la Clasificación de Enneking no tiene otro valor que el de orientar en los tres factores aludidos: carácter biológico, sitio dentro del hueso o de su compartimento y existencia o no de metástasis. Deja fuera un sinnúmero de otros factores, igualmente importantes, que tamb ién deben ser adicionados y considerados ante la decisión pronóstica y terapéutica. Es tal la complejidad de circunstancias y situaciones implícitas en el caso particular que plantea cualquier tumor óseo, que es vano intentar encasillar la problemática en una clasificación que intenta contemplarlos todos. El problema sólo se resuelve con el estudio del paciente por parte de un médico que actúe con inteligencia, realismo y buen criterio clínico.

TRATAMIENTO
Ya en posesión de un diagnóstico seguro, al clín ico, le cabe la última acción como médico, cual es, adecuar a su enfermo el tratamiento correcto. En el momento actual, posee once procedimientos para el tratamiento de los tumores óseos. Biopsia y control. Curetaje seguido o no de relleno con injerto ós eo. Extirpación del tumor. Resección simple. 462

Resección total del segmento comprometido (epifisectomía o diafisectomía). Amputación o desarticulación. Radiación ionizante. Quimioterapia. Radioterapia. Neurocirugía. Cirugía paliativa.

Factores determinantes en la elección del procedimiento terapéutico
No siempre resulta fácil para el médico tratante determinar la modalidad terapéutica, si consideramos la enorme cantidad de factores que deben tomarse en cuenta y que influyen en la determinación: Naturaleza del tumor. Extensión. Compromiso de partes blandas. Tamaño. Ubicación. Riesgo quirúrgico. Expectativas de vida. Estado general. Edad. Disposición anímica del paciente o sus familiares para aceptar terapéuticas agresivas o mutilantes. Situación económica. Perspectivas laborales. Estas son sólo algunas de las consideraciones que el médico deberá, obligadamente, tomar en cuenta antes de decidirse por un tratamiento determinado.

Indicaciones generales en el tratamiento de los tumores óseo s Sólo biopsia y control
Corresponde a una situación excepcional, reservada para lesiones pequeñas y probablemente benignas, como por ejemplo, pequeños osteomas, fibromas que generalmente son erradicados junto con el material destinado a la biopsia. Pudier a ocurrir que el mismo procedimiento tuviera que seguirse obligadamente en grandes tumores, cuya extirpación sea imposible por su ubicación (tumores intrapélvicos, vertebrales, cráneofaciales) o por su gran tamaño, que los hace inextirpables.

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Curetaje
Tumores benignos, pequeños, que no han destruido la estructura arquitectónica ni mecánica del hueso, como por ejemplo, condromas, fibromas, fibroma condromixoide, pequeños tumores de células gigantes intraóseos.

Extirpación del tumor
Tumores exostósicos (oste ocondromas), bien delimitados. Basta con la sección a nivel del pedículo o base de inserción que lo une al cuerpo del hueso.

Resección simple
Se elimina el foco tumoral con un amplio margen de tejido óseo sano, como por ejemplo, osteoma osteoide, pequeños fibromas.

Diafisectomía o epifisectomía
Corresponde a la extirpación amplia de todo el segmento óseo que contiene el tumor. La enorme masa ósea sustraída, se sustituye con auto -injerto (Op. de Juvara), con injerto óseo de banco o con prótesis. Las indicaciones son las siguientes: Tumores óseos benignos, de gran magnitud, con amplia destrucción del hueso, con cortical indemne y sin compromiso de partes blandas, como por ejemplo, tumor de células gigantes, condroblastomas epifisiarios, condromas diafisiarios. Sarcomas de baja malignidad, intraóseos, con cortical intacta, muy bien delimitados, sin crompromiso de partes blandas, como por ejemplo, condrosarcoma epifisiario central, algunas formas de fibrosarcomas de baja malignidad, osteosarcomas yuxtacorticales , «adamantinoma» de los huesos largos. Debe considerarse que los casos de sarcomas que reúnan estas condiciones y que garanticen el éxito de este tipo de intervenciones, son muy raros, por lo que las indicaciones son excepcionales; por lo tanto las expectativas de éxito deben ser formuladas con extrema cautela y prudencia. El cirujano enfrentado a situaciones con estos caracteres, debe proponer terapéuticas de este tipo en forma muy cuidadosa, con espíritu realista y después de un estudio del caso extraord inariamente exhaustivo. Por salvar la articulación propone el curetaje del tumor seguido de un relleno óseo; por salvar el miembro realiza una epifisectomía, seguida de injerto óseo o de una prótesis articulada. El espíritu con que procede es loable, pero el procedimiento usado, con frecuencia, es incorrecto. No es infrecuente que estos tratamientos conservadores, aún en casos seleccionados, terminen con recidivas del tumor o con diseminación metastásica. Así, lo que pudo haberse resuelto perdiendo la artic ulación, termina con una desarticulación; lo que pudo haberse resuelto con una amputación, termina con recidivas y metástasis.

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Quizás nada de todo esto hubiese ocurrido si, desde el principio, se hubiese escogido la amputación del miembro. Por estas consideraciones, la epifisectomía o diafisectomía debieran ser pleanteadas como la única y última tentativa de salvar el miembro. De contemplarse la posibilidad razonable de usar otro procedimiento, la resección ósea debe ser diferida o rechazada. Los riesgos de fracaso son elevados: infección, rechazo de los injertos o prótesis y recidivas. Por ello, el cirujano debe tener el convencimiento que, si por cualquiera de estas razones el curetaje o las resecciones fracasan, no queda otro recurso que la amputación o d esarticulación. Debe considerarse que en la diseminación metastásica que sigue a veces a estos procedimientos, la acción quirúrgica, que es formidable, pueda haber tenido una importante influencia. El enfermo debe ser informado con absoluta claridad de la concurrencia de estas posibilidades. Los éxitos alcanzados con las técnicas quirúrgicas conservadoras, en casos como los señalados y que cumplían con las exigencias indicadas, unidos al perfeccionamiento de la quimio y radioterapia, han incentivado a los cirujanos oncólogos a extender ahora el campo de la cirugía conservadora, a tumores altamente malignos, aun con ruptura de cortical y compromiso de partes blandas. Así es como procedimientos terapéuticos que buscan eliminar el sarcoma óseo con conservación de la extremidad, son informados profusamente en la bibliografía moderna de todos los centros oncológicos del mundo. Las experiencias relatadas, apuntan decididamente al tratamiento quirúrgico conservador del osteosarcoma. Epifisectomía o diafisectomías se guidas de sustituciones protésicas, con amplias resecciones de partes blandas peritumorales, apoyadas con radioterapia pre y postoperatoria, adicionado con programas variados con mutiplicidad de drogas quimioterapéuticas, deben ser juzgados con suma cautela. Las interpretaciones de sus resultados son confusas, ya que la identificación exacta del tipo de tumor no siempre es clara, sobre todo en los osteosarcomas, fibrosarcomas o condrosarcomas, de los cuales se identifican muchas variedades diferentes. Los r esultados son inciertos, el tiempo de observación de la sobrevida es todavía corto, la calidad de vida que sobrellevan estos enfermos después del tratamiento merece serios reparos. La comprobación fehaciente de aparición de metástasis postoperatorias, de recidivas locales pese a todos los tratamientos protectores (radio y quimioterapia) y que suelen crear condiciones de vida intolerables, hacen que la decisión de ofrecer al enfermo este tipo de tratamiento deba ser cuidadosamente considerada. En todos los casos, el enfermo debe ser informado con absoluta honestidad sobre las ventajas y desventajas de estos procedimientos conservadores. Es muy probable que ante las perspectivas que se le planteen, más prefiera perder un miembro que arriesgar la vida. La experiencia respecto a los resultados obtenidos con este tipo de tratamientos conservadores, especialmente del osteosarcoma y que el Registro Nacional guarda en su archivo, no son en modo alguno alentadores.

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Es posible que en el futuro, con mejores técnicas, m ejor elección de los casos, identificación mucho más estricta de aquellos tumores señalados fehacientemente como sensibles a la quimioterapia, logren en el futuro exhibir resultados más promisorios. Es un hecho incontrovertible que, por lo menos, entre nos otros, en la oncología ósea nacional, esta modalidad de tratamiento inicia recién sus primeros pasos y tardarán muchos años antes que la experiencia acumulada ofrezca soluciones confiables.

Amputación o desarticulación
Corresponde, sin lugar a dudas, al pr ocedimiento más dramático a que puede recurrir el médico. Sus indicaciones son: Sarcomas óseos de las extremidades, ubicados desde el tercio medio del húmero o fémur hacia distal. Como indicación relativa están aquellos sarcomas óseos de las extremidades, considerados como fuera de todo control, muy dolorosos, ulcerados, infectados, necróticos, hemorrágicos o recidivados. La indicación se mantiene, aun en enfermos con metástasis diseminadas y tiene el carácter de una amputación o desarticulación de «aseo q uirúrgico». La exéresis del miembro con el sarcoma, elimina el dolor, la hemorragia, la infección, etc.; el enfermo se alimenta, duerme, mejora su estado general a veces en forma impresionante. La quimioterapia frena las metástasis, impide la instalación de otras nuevas y la vida del enfermo se prolonga por plazos insospechados. Las contraindicaciones son las siguientes: Enfermos terminales por caquexia avanzada. Sarcomas de los huesos que se ubican en el muñón del hombro (escápula y tercio superior del húmero) o en la cadera (hueso ilíaco y tercio superior del fémur). Por amplia que sea la exéresis (desarticulación inter -escápulo torácica o hemipelvectomía), la recidiva local es la regla. Las partes blandas peritumorales, por lo general, extensamente comp rometidas, no logran ser extirpadas en su totalidad y suelen quedar incluidas en los tejidos que forman el muñón de la desarticulación; de allí que, en casos como éstos, la recidiva deba ser considerada casi como inevitable. Esta es la situación en que se encuentran la mayoría de los sarcomas óseos: osteosarcomas, sarcoma de Ewing, fibrosarcomas, linfomas primitivos del hueso, histiocitoma fibroso maligno, etc. Se podría discutir la indicación en casos excepcionales de condrosarcomas, fibrosarcomas pequeños, intraóseos, con cortical intacta y sin compromiso de partes blandas. Constituyen casos excepcionales.

Radiaciones ionizantes
En forma de radioterapia, cobaltoterapia, etc., el tratamiento de los sarcomas óseos con radiaciones, tiene un objetivo muy claro: inhibir o disminuir la velocidad del crecimiento del tumor, sea provocando una fibrosis intersticial, disminuyendo el caudal de su irrigación, bloqueando los procesos carioquinéticos de las células tumorales, creando una fibrosis peritumoral, etc., pero ninguna de estas acciones serán capaces de esterilizar el tejido neoplásico, al extremo de hacer desaparecer el tumor del hueso comprometido. Se consigue frenar su crecimiento, a veces 466

columna. De las posibles alteraciones tróficas de las partes blandas por el efecto de la radiación y que pueden llegar a ser de magnitud impredecible. tendrían una acción. Sus contraindicaciones son: Enfermos terminales por caquexia avanzada. Su expresión más útil está en aquellos casos que se encuentran fuera de control quirúrgico y en ellos. las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los sarcomas óseos no tienen un objetivo curativo. en el ritmo de crecimiento del hueso irradiado. tanto como órgano y como tejido. son el sarcoma de Ewing y el linf oma primitivo del hueso. los sarcomas óseos deben ser considerados como resistentes a las radiaciones. El estudio crítico dado por una mayor experiencia. mejoría de las técnicas radiantes. De las alteraciones. entre otros. De las alteraciones en la estructura del hueso irradiado.disminuye su tamaño. tratándose de niños. por controles más dilatados en el tiempo. etc. Sarcomas ulcerados. su objetivo es paliativo. De la posibilidad de un nue vo sarcoma (ósteo y fibrosarcoma) inducido por la irradiación. su crecimiento volverá a reanudarse y su capacidad de generar nuevas metástasis se mantiene. son premisas indispensables en la planificación terapéutica. por lo menos tan efectiva en la erradicación del tumor como lo tendría la cirugía (am putación). esternón. escápula. planificación inteligente del programa de irradiación y severos controles de calidad en cada una de las etapas del proceso. el dolor puede llegar a desaparecer. extremo superior del húmero o fémur. En resumen. en estos dos tipos de sarcomas. La experiencia clínica pareciera demostrar que. las radiaciones usadas a dosis terapéuticas. y ello. permitirán en el futuro comprobar cuán efectivo resulta el tratamiento con radiaciones en estos dos tipos de sarcomas óseos. conservación y tecnología usadas en los aparatos radiantes y tumores detectados más precozmente. Muchas de las objeciones expresadas son inevitables. sin duda que la mayoría de los graves inconvenientes observados llegarían a desaparecer. Debe advertirse que hay dos sarcomas óseos en los cuales las radiaciones tienen un efecto probablemente útil. debieran ser clarament e informados de las limitantes impuestas por el tratamiento propuesto. Todas y cada una de estas posibilidades deben ser cuidadosamente consideradas. Por las condiciones señaladas. pero técnicas cuidadosas. Si todo ello fuese rigurosamente cumplido. que pueden ser graves. Los enfermos susceptibles de ser tratados con radiaciones ionizantes. infectados o sangrantes. usadas dentro de las dosis terapéuticas correctas. Grado de posibilidad que el tratamiento sea inefectivo.). Sus indicaciones son: Sarcomas inextirpables quirúrgicamente (pelvis. más perfecto control de calidad en el manejo. pero el sarc oma persiste. 467 .

quizás. aquéllas ya detectadas en la radiografía. sin embargo. Con su uso.Debe. Es en este terreno terapéutico donde su utilidad adquiere su máximo rendimiento. Sin embargo. tan pronto la quimioterapia sea discontinuada o suspendida. los plazos de observación de estos enfermos deben ser considerados como insuficientes. Las drogas en uso pueden clasificarse en cuatro grupos diferentes: Agentes alguilantes: Mostaza nitrogenada. las sobrevidas conseguidas sobrepasan los meses y aun los años. deje de progresar y. es decir. dejan abierta una formidable inquietud referente a la eficacia definitiva de su acción. aún deben ser considerados con suma reserva y su empleo debe ser objeto de un profundo estudio crítico. complic aciones. 468 . La progresión o aparición comprobada de metástasis pulmonares después de haber dado por terminados tratamientos muy bien realizados por tiempos suficientemente largos. en cuanto a esteril