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C A P Í T U L O 2 6

VARÓN DE 45 AÑOS
CON DOLOR EPIGÁSTRICO
Y ELEVACIÓN DE AMILASA
Y LIPASA SÉRICAS

CASO CLÍNICO

Varón de 45 años con hipercolesterolemia, esofagitis por reflujo


gastroesofágico (ERGE) (en tratamiento con omeprazol) y rinitis alér-
gica como únicos antecedentes de interés que acudió al servicio de
urgencias en septiembre de 2006 por dolor abdominal en epigastrio,
irradiado en cinturón, de 18 horas de evolución, que no guardaba
relación con la ingesta e interfería con la actividad diaria. El paciente
negaba consumo de alcohol u otros tóxicos, y en una ecografía rea-
lizada en ese momento se observaba una glándula pancreática
aumentada de tamaño, con un área hipoecoica entre la cabeza y el
cuerpo, y sin evidencia de litiasis biliar.
La analítica mostró como únicas alteraciones una amilasa de 168 U/
l, una lipasa de 459 U/l y una GGT de 80 U/l. Las transaminasas, la fun-
ción renal, el hemograma y la PCR eran normales. La exploración era
anodina, salvo una zona de empastamiento en la región cervical anterior,
sin adenopatías palpables. Además, el paciente refería pérdida de 6 kg
de peso en los últimos meses.
Se decidió entonces la realización de una TC abdominal, que
M. Á. RODRÍGUEZ GANDÍA mostró una lesión hipodensa en la cabeza del páncreas de 3 cm, sin
A. CANO RUIZ características quísticas y sin que se pudiera determinar su naturale-
J. V. GARCÍA GUTIÉRREZ* za desde el punto de vista radiológico.
También se realizó una ecografía de cuello, que demostró un
empastamiento de musculatura anterior del cuello con transforma-
* Hematología
ción seudonodular, recomendándose una RM —que quedó pendien-
te de realizar—. El paciente presentó mejoría clínica y normalización
316 Varón de 45 años con dolor epigástrico y elevación de amilasa y lipasa séricas

de las enzimas pancreáticas, por lo que fue dado fiebre ni sudoración nocturna. Ya ingresado recibió
de alta a las 72 horas, indicándose seguimiento dos ciclos de quimioterapia (CHOP-R), con muy
en las consultas externas de nuestro servicio. buena respuesta y recuperación clínica y analítica.
Sin embargo, en octubre, 20 días tras el alta, Actualmente (8 meses después) continúa en segui-
el paciente volvió a ingresar por un cuadro de miento en consultas externas de hematología.
dolor abdominal similar al previo. Persistía el
empastamiento en el cuello.
Analíticamente destacaba el nuevo aumento DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
de las enzimas pancreáticas (amilasa 435 U/l,
lipasa 1399 U/l), el aumento de la PCR (16,8 mg/
Linfoma no Hodgkin de células grandes B
dl), un CA 19-9 levemente aumentado (20,3 UI/
con afectación abdominal (páncreas) y cervi-
ml) y una PTH normal (35,4 pg/ml). Los virus hepa-
cotorácica.
totropos y VIH fueron negativos. El frotis no pre-
sentaba alteraciones significativas.
Se realizó entonces una ecoendoscopia que
demostró la presencia de una lesión sólida en la COMENTARIOS
cabeza del páncreas, de 2,5 cm, y una punción-
aspiración con aguja fina (PAAF), que no obtuvo LINFOMA PRIMARIO DE PÁNCREAS
muestra suficiente para el diagnóstico. La RM
abdominal informaba de una glándula aumentada INTRODUCCIÓN
de tamaño con una lesión hipovascular de 2,5 cm
en la cabeza del páncreas. No existía afectación El linfoma primario pancreático (LPP) es una
vascular ni adenopatías locorregionales. La RM presentación rara de los linfomas extranodales y
del cuello, que había quedado pendiente, señaló constituye menos del 0,5% de las neoplasias
que se trataba de una adenopatía cervicotorácica. malignas del páncreas [1]. Es importante diferen-
Se indicó una PAAF de la adenopatía del cue- ciarlo del adenocarcinoma de páncreas por tener
llo que describió un tejido linfoide, con una pobla- diferente pronóstico y tratamiento. Más frecuente
ción monomorfa de células grandes de aspecto es la afectación secundaria del páncreas por lin-
blástico, compatible con linfoma no Hodgkin (LNH) fomas a partir de adenopatías peripancreáticas o
de alto grado. infiltración desde el duodeno.
Ante estos hallazgos se realizó una PAAF del Los LNH afectan a tejidos extraganglionares
páncreas guiada por ecografía. El estudio anato- en el 30-40% de los casos [2, 3]. El tracto gas-
mopatológico mostró la existencia de una celula- trointestinal es la localización extranodal más fre-
ridad linfoide grande y de aspecto blástico. En el cuente, con más de la mitad de los casos, funda-
bloque celular que se realizó se tipificó como mentalmente en el estómago y el intestino
CD19+, CD20+, CD3–, CD5–, CD10+, bel-2+; delgado [3].
compatible con linfoma B de células grandes.
Se consultó al servicio de hematología, que EPIDEMIOLOGÍA
realizó el estudio de extensión:
El LPP corresponde al 1-2% de los linfomas
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– Inmunofenotipo en sangre periférica: sin exis- extraganglionares y representa el 0,5-0,7% de las


tencias de células circulantes de LNH. masas pancreáticas [2]. Existen menos de 150 ca-
– Biopsia de médula ósea: no se observaba infil- sos publicados en la literatura médica inglesa [3],
tración por linfoma. la mayoría de ellos LNH de alto o medio grado
– TC torácica: mostraba adenopatías axilares y con células grandes difusas de tipo B; los linfo-
en el mediastino anterior que se encontraban mas foliculares son raros en el tracto gastrointes-
en el límite de la significación. tinal [1]. Hay un predominio del sexo masculino
(7:1) y el rango de edad se sitúa entre los 35 y los
El paciente persistía con dolor abdominal y pér- 75 años, con una media de 55 años [3]. La locali-
dida de peso (de 8 kg en ese momento). No refería zación más frecuente es la cabeza del páncreas
M. Á. Rodríguez Gandía, A. Cano Ruiz, J. V. García Gutiérrez 317

(80% de los tumores). El tamaño varía de 2 a TABLA 2. Criterios diagnósticos


15 cm, con una media de 8 [4]. del linfoma primario de páncreas
CLASIFICACIÓN – Ausencia de linfadenopatías superficiales
palpables
Salvatore et al. [5] propusieron una clasifica-
– Sin aumento de adenopatías mediastínicas
ción para la afectación pancreática por linfomas:
a) primario: el originado en el parénquima pan- – Recuento de leucocitos en sangre periférica,
creático; b) secundario: linfadenopatías peripan- normal
creáticas que invaden el páncreas, y c) terciario: – La masa principal y las linfadenopatías afec-
invasión «a distancia» del páncreas de un linfoma tadas están confinadas a la región peripan-
de otra localización. creática
– No existe afectación hepática o esplénica
ETIOLOGÍA
Tomado de Behrns et al. [7].

Al igual que la mayoría de los LNH, la etiolo-


gía del linfoma de páncreas permanece descono- Barr (también HTLV-1, HHV-8, VHCSV 40), pue-
cida. Los linfomas son más frecuentes en perso- den contribuir al desarrollo de linfomas [3].
nas inmunodeprimidas, como los receptores de No se ha demostrado que exista asociación
trasplantes, los pacientes infectados por VIH o entre el LPP y la infección por Helicobacter pylo-
con SIDA o afectados de enfermedades heredita- ri que, como se sabe, es causante del linfoma
rias (ataxia-telangiectasia, el síndrome de Wis- MALT gástrico [3]. Hay un tipo de LPP que se
kott-Aldrich). Ciertos virus, como el de Epstein- manifiesta con asociación familiar [6].

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
TABLA 1. Manifestaciones clínicas
La mayoría de los síntomas del LPP son ines-
del linfoma primario de páncreas pecíficos: hasta una cuarta parte de ellos son
asintomáticos [2]. El principal es el dolor abdomi-
Manifestación clínica Incidencia (%) nal, que puede aparecer hasta en el 83% de los
Dolor abdominal 83 pacientes; la masa abdominal (58%), la pérdida
de peso (50%) y la ictericia (37%) son otros sín-
Masa abdominal 58 tomas frecuentes [3, 6].
Pérdida de peso 50 La pancreatitis aguda puede complicar hasta
el 12% de los LPP. Síntomas como fiebre o sudor
Ictericia 37
son, en cambio, infrecuentes (2-7%), al contrario
Náuseas 34 de otros tipos de linfomas. En la tabla 1 se recogen
Vómitos 18 las principales manifestaciones clínicas del LPP.

Diarrea 12 DIAGNÓSTICO
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Pancreatitis 12
Uno de los principales problemas del diag-
Obstrucción de colon 12
nóstico del LPP es su diferenciación con la antes
Astenia 9 mencionada afectación secundaria o terciaria del
Síntomas B 2-7 páncreas. Por ello, Behrns et al. [7] propusieron
unos criterios diagnósticos para esta diferencia-
Hemorragia digestiva 2 ción, que se recogen en la tabla 2.
Obstrucción gástrica 2 El diagnóstico se basa en las técnicas de
imagen, pero es imprescindible la confirmación
Modificado de Saif [3]. histológica.
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Diagnóstico por imagen de baja intensidad en T1 con realce tras gadolinio;


en T2, más heterogéneo, con intensidad baja-
Radiología simple intermedia, y b) infiltrativo: baja intensidad en T1 y
T2, con realce tras la administración de contraste.
El LPP no suele presentar calcificaciones, por lo La RM tiene utilidad sobre todo para determi-
que la radiografía de abdomen suele ser anodina. nar la afectación de la vía biliar (mediante la
colangio-RM). La dilatación ductal suele ser leve.
Angiografía También es útil para la caracterización de los
vasos abdominales [3].
No existe un patrón típico para este tipo de
tumores; sin embargo, es más frecuente que los Colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE)
vasos peripancreáticos (como la arteria mesenté- o transhepática
rica superior, la vena mesentérica superior y la
vena esplénica) se mantengan permeables en Los hallazgos de la CPRE se refieren sobre
contra de lo que ocurre en el adenocarcinoma de todo a la afectación del conducto de Wirsung por
páncreas [3, 8]. el tumor [3]: a) el 30% presenta un Wirsung nor-
mal; b) el 10%, desplazamiento ductal; c) el 50%,
TC abdominal estenosis ductal leve, y d) el 10%, estenosis
grave del conducto pancreático principal.
Es la técnica que con mayor frecuencia con- Al contrario de lo que sucede en el adenocar-
duce al diagnóstico del LPP. La mayoría de las cinoma, donde suele existir una dilatación mode-
lesiones son homogéneas y con densidad algo rada o importante del Wirsung, en el linfoma pan-
menor que la del músculo, a veces con áreas creático no es frecuente la dilatación significativa
heterogéneas y que presentan realce tras la distal de este conducto [9].
administración de contraste intravenoso [3, 8]. La dilatación de la vía biliar es, en cambio,
Generalmente, se describen dos patrones más frecuente; de hecho, el LPP cursa con icteri-
radiológicos [8]: a) una forma tumoral localizada cia en más de un tercio de los casos [3].
y bien circunscrita, y b) una forma difusa infiltra-
tiva que sustituye a la mayoría de la glándula Ecoendoscopia
pancreática.
También ciertos hallazgos radiológicos podrían Es una técnica relativamente novedosa que
ayudar a diferenciar entre un adenocarcinoma y ha mejorado sustancialmente, entre otras cosas,
un linfoma pancreático [3, 8]: a) tumor volumino- el estudio de las masas pancreáticas y las estruc-
so localizado en la cabeza pancreática, sin dilata- turas circundantes. También permite, mediante
ción retrógrada significativa del Wirsung; b) gan- punción, el estudio histológico.
glios linfáticos agrandados por debajo de las Según algunos autores [10], los hallazgos en
venas renales, y c) crecimiento invasivo del tu- la ecoendoscopia son suficientemente específi-
mor, que no respeta los límites anatómicos e infil- cos para diferenciar el LPP de otras neoplasias
tra retroperitoneo u órganos supradiafragmáticos pancreáticas. Así, es típica la apariencia hipoeco-
o del tracto gastrointestinal. génica del páncreas, con hipertrofia de todos sus
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Ya se ha comentado que es excepcional la segmentos, la pared del conducto pancreático


presencia de calcificaciones pancreáticas. La TC común hiperecogénica en contraste con el parén-
con contraste permite la visualización de los quima adyacente y la existencia de adenopatías
vasos peripancreáticos, que suelen estar respe- peripancreáticas.
tados [3].
Diagnóstico histológico
Resonancia magnética
Biopsia guiada por TC o ECO
De forma similar a lo que ocurre con la TC se
han descrito dos patrones radiológicos distintos Dado que, como se verá, en la mayoría de las
para la RM [8]: a) bien definido: masa homogénea ocasiones el tratamiento del LPP no es quirúrgi-
M. Á. Rodríguez Gandía, A. Cano Ruiz, J. V. García Gutiérrez 319

co, la PAAF es fundamental para el diagnóstico y res séricos que, cuando se encuentran elevados
evita la necesidad de una laparotomía para obte- en presencia de una masa pancreática, deben
ner material histológico. Parece demostrado que orientar hacia la existencia de un LPP. Además,
la PAAF guiada por TC, ecografía o ecoendosco- tienen valor pronóstico, ya que una ß-2-microglo-
pia, es capaz de obtener suficiente material his- bulina mayor de 2 mg/l y una LDH elevada son
tológico para el diagnóstico y es, además, una marcadores de mal pronóstico [13].
técnica segura para el paciente [3, 8, 9].
En los raros casos en que no se puede esta- Biopsia de médula ósea
blecer el diagnóstico mediante PAAF, puede ser
necesario recurrir a la laparotomía exploradora; Debe realizarse biopsia de médula ósea en
sin embargo, dada la alta morbimortalidad inhe- todos los pacientes, incluso con recuento en san-
rente, debe evitarse usando otras técnicas. gre periférica normal, para completar la estadifi-
cación [3].
Citometría de flujo
CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
La citometría de flujo (CF) consiste en el estu-
dio de la expresión de cadenas ligeras de las Estudio anatomopatológico
inmunoglobulinas de superficie y su clonalidad
[3]. De este modo, la CF aumenta de forma En el estudio de los linfomas pancreáticos
importante la sensibilidad de la PAAF para el con PAAF se muestran los siguientes hallazgos
diagnóstico, particularmente en el caso de neo- patológicos característicos [4]: a) los linfocitos
plasias hematolinfoides. Es especialmente útil malignos poseen un núcleo grande (3-4 veces el
para la diferenciación entre LPP y pancreatitis tamaño normal); b) presentan un nucleolo único o
crónica; el linfoma suele expresar CD20+, múltiples, pero prominentes; c) existe anisonucleo-
pudiéndolo hacer también los marcadores CD10, sis; d) hay indentaciones nucleares profundas;
CD5 y CD23 [4, 8]. e) se observa abundante necrosis y cariorrexis, y
f) la población celular es monótona.
Hibridación in situ con fluorescencia (FISH)
Tipo histológico
Actualmente, el análisis citogenético es habi-
tual en el estudio de los procesos linfoproliferativos. La mayoría de los linfomas de páncreas son
La FISH detecta anormalidades cromosómicas y del tipo celular B; sólo existen algunos casos en la
aporta información genética que sirve tanto para su literatura japonesa del tipo T [3]. El 60% de los
diagnóstico como para su pronóstico [3, 11]. casos son linfomas difusos de células grandes, la
mayoría de ellos LNH de grado intermedio o alto
Análisis de laboratorio [3, 4, 14]. Se han descritos contados casos de lin-
fomas anaplásicos de células grandes (ALK–) y de
Hemograma linfoma de Burkitt que afectan al páncreas [15, 16].
El tipo histológico principal es el linfohistiocí-
En general, los pacientes afectados de LPP tico; en estos linfomas, la alteración genética más
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tienen la hemoglobina, el recuento total y la fór- frecuente es la translocación entre dos enzimas,
mula de los leucocitos y las plaquetas normales. la cinasa anaplásica del linfoma (ALK) del cromo-
El frotis de sangre periférica no muestra altera- soma 2 y la nucleofosfomina del cromosoma 5
ciones [4]. [t (2; 5)] [3, 15].

Marcadores tumorales DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El CA 19-9, que típicamente se eleva en el El principal diagnóstico diferencial del LPP se


adenocarcinoma de páncreas, no suele alterarse debe hacer por su frecuencia y por la similitud de
en el LPP, salvo que exista obstrucción biliar [12]. su presentación clínica con el adenocarcinoma de
La LDH y la ß-2-microglobulina son marcado- páncreas. Ya se ha expuesto en los apartados ante-
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riores que el único método para diferenciar ambas cionados y ayudan a determinar el grado de
entidades es el estudio histológico de la lesión. afectación sistémica que poseen:
Otras patologías que pueden remedar el lin-
foma de páncreas y sobre las que hay que hacer – A: Sin síntomas.
diagnóstico diferencial son las siguientes [3]: – B: Síntomas B:
• Fiebre (mayor de 38,6 ºC).
– Linfoma secundario: afectación del páncreas • Sudoración nocturna.
de un linfoma de otra localización. • Pérdida inexplicada de más del 10% del
– Pancreatitis crónica, que puede dar lugar a una peso en 6 meses.
masa pancreática y que suele presentar calcifi- • Prurito intenso.
caciones y necrosis (si existe pancreatitis – E: Afectación extranodal.
aguda) en las pruebas de imagen. – X: Presencia de enfermedad bulky: masa de
– Neoplasia endocrina pancreática (insulinoma, más de 10 cm, o ensanchamiento del medias-
somatostinoma), que se puede diferenciar del tino de más de un tercio.
LPP mediante la citometría de flujo; además, – CS: Estado clínico (obtenido mediante la
suelen tener expresión de CD56. Sus células exploración física y la opinión del médico).
son uniformes, con citoplasma granular. – PS: Estado patológico (se obtiene mediante
– Carcinoma acinar que, histológicamente, se laparotomía exploradora y esplenectomía).
caracteriza por un citoplasma granular basófilo
y por vacuolización de las células. TRATAMIENTO

ESTADIFICACIÓN El tratamiento del LPP se basa en la cirugía,


la quimioterapia y la radioterapia o una combina-
Como todos los LNH, la clasificación del LPP ción de ellas. La mayoría puede tratarse sin ciru-
se realiza en función de su afectación local y a gía, con una alta remisión a largo plazo sólo con
distancia (clasificación de Ann Arbor, descrita en quimioterapia [8]. La cirugía se reserva casi úni-
la tabla 3). Además, los linfomas pueden clasifi- camente a los casos en que no se ha podido lle-
carse por su grado biológico de agresividad (alto, gar al diagnóstico por otros métodos.
intermedio o bajo), por la presencia de enferme-
dad voluminosa y por la presencia o ausencia de Cirugía
síntomas «B» (véase más adelante).
La pancreatectomía total (procedimiento de
Designaciones adicionales Whipple) no tiene impacto en la supervivencia y
se asocia con gran morbimortalidad, por lo que
Estas características son aplicables a todos no está recomendada para el tratamiento del
los LNH en cualquiera de los estadios antes men- LPP [9]. Quizá podría tener algún beneficio en el

TABLA 3. Clasificación de Ann Arbor [17]


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Estadio 1 LNH limitado a un grupo ganglionar, por encima o por debajo del diafragma, o LNH
extraganglionar pero sin afectación de otros órganos o ganglios linfáticos
Estadio 2 LNH limitado a dos grupos ganglionares en el mismo lado del diafragma, o una afec-
tación extraganglionar y afectación de uno o más grupos ganglionares del mismo
lado del diafragma
Estadio 3 LNH en dos grupos ganglionares con o sin afectación extraganglionar, por encima y
por debajo del diafragma
Estadio 4 Enfermedad extendida a otro órgano con o sin afectación de ganglios linfáticos por el
linfoma
M. Á. Rodríguez Gandía, A. Cano Ruiz, J. V. García Gutiérrez 321

estadio I. También se usa la cirugía de forma lizan, principalmente, las prótesis biliares endos-
paliativa en los casos de obstrucción biliar, aun- cópicas o percutáneas [8].
que en estos casos es mejor la colocación de
prótesis endoscópicas. La cirugía adyuvante PRONÓSTICO
tiene un papel limitado y controvertido en la lite-
ratura médica [3]. El Milan Cancer Institute define la masa tumo-
ral y el LDH como los factores que se asocian a
Quimioterapia adyuvante peor pronóstico [21]. Así, utilizando tratamientos
complejos, es posible alcanzar un 30% de cura-
Se ha propuesto como tratamiento la pancrea- ción del LPP y una supervivencia del 46% a los
toduodenectomía seguida de hasta 6 ciclos de 5 años, lo que contrasta con el 5% de supervi-
quimioterapia. Los regímenes más utilizados son vencia a 5 años en el caso del adenocarcinoma
ciclofosfamida, vincristina y prednisona (CVP) y pancreático [8].
ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y pred- El tipo histológico también define el pronósti-
nisona (CHOP) [18]. co, ya que la supervivencia al año alcanza el
51,9% en el caso del linfoma B, mientras que no
Quimioterapia hay supervivencia al año en el tipo T [22].
Un dato importante son las recurrencias, ya
La quimioterapia es el tratamiento de elección que se han descrito hasta 18 años después de la
de los pacientes con linfoma de páncreas. Los curación [23], lo que obliga al seguimiento de los
regímenes más utilizados incluyen CVP, CHOP y pacientes con LPP durante toda la vida.
MACOP-B (metotrexato, adriamicina, ciclofosfa-
mida, vincristina, prednisona y bleomicina). En los
casos en los que existe disfunción hepática, se BIBLIOGRAFÍA
ha administrado el CVP, con mejora del pronósti-
co [8, 14, 15, 18, 19].
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