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CAPÍTULO 11

Mujer de 50 años
con estreñimiento
desde la infancia

CASO CLÍNICO
Mujer de 50 años de edad con antecedentes personales de car-
diopatía isquémica crónica con IAM en 2004, 2006 y 2007, tratada
con angioplastia coronaria transluminal percutánea asociada a la
colocación de stents. Refería, además, estreñimiento desde la infan-
cia con deposición, en ocasiones, cada 10 días. Acudió por primera
vez a urgencias en febrero de 2008 por ausencia de deposición en
2 semanas, asociado a dolor abdominal hipogástrico y vómitos de
contenido bilioso en 5 ocasiones en las últimas 24 horas. Había sido
atendida por este motivo por su médico de atención primaria, pau-
tándole enemas de limpieza, que no fueron efectivos. A su llegada,
la paciente se encontraba pálida, sudorosa, con presión arterial (PA)
70/40 mmHg, FC 130 lat./min, afebril, y con saturación de O2 basal
del 90%. La exploración abdominal mostraba marcada distensión,
timpanismo, dolor moderado en todo el marco cólico a la palpación
profunda, así como ausencia de ruidos hidroaéreos. Analíticamente,
destacaba: 18.000 leucocitos/µl, acidosis metabólica con pH de 7,22,
y HCO3 de 11 mEq/l; deterioro de la función renal, con Cr 1,70 mg/dl.
Se realizó una TC de abdomen urgente que descartó patología vas-
cular y mostró la presencia de un gran fecaloma en sigma, asociado a
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importante dilatación de todo el marco cólico. Dada la situación clínica


de la enferma fue trasladada a la Unidad de Vigilancia intensiva (UVI).
Durante el ingreso, la paciente fue tratada con sueroterapia intensa,
X. A. García Aguilera fármacos vasoactivos, antibióticos intravenosos de amplio espectro,
V. Faro Leal enemas y laxantes, con evolución favorable. Tras la resolución del
C. Teruel fecaloma, en el mismo ingreso se realizó una colonoscopia izquierda
Sánchez-Vegazo que no evidenció la presencia de lesiones estenosantes, pero sí ulce-
A. Ledo Rodríguez raciones desde 10 cm del margen anal hasta la unión rectosigmoidea,
compatibles con colitis isquémica, que posteriormente se confirmó en
el estudio histológico. La paciente fue dada de alta tras 7 días de hos-
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pitalización con los diagnósticos de impactación polipectomía, que permitió la evacuación parcial
fecal con colitis isquémica asociada, sepsis de del contenido colónico. Clínicamente, la pacien-
origen abdominal y estreñimiento crónico. te presentó mejoría parcial, dependiendo de los
Dos meses después la paciente reingresó enemas para realizar deposición. Se practicó
en nuestro servicio por nuevo cuadro de estre- entonces una manometría anorrectal que mostró
ñimiento de 20 días de evolución, asociado un reflejo rectoanal inhibitorio conservado, prue-
a importante distensión abdominal, si bien la ba de expulsión con balón normal y esfínter anal
paciente refería conservar el ventoseo. En esta interno y externo hipotensos, probablemente
ocasión no se apreciaron vómitos ni alteracio- secundario al estreñimiento crónico. Se solicitó
nes analíticas relevantes. No obstante, dados además un tiempo de tránsito colónico, que
los antecedentes de la paciente, se decidió su en la radiografía del día 3 mostraba presencia
ingreso para completar el estudio. La paciente de marcadores radiopacos en colon derecho y
presentó de forma progresiva empeoramiento de transverso.
su situación clínica con mayor distensión, dolor Dada la mala respuesta a toda clase de
abdominal y vómitos de aspecto fecaloideo. Se tratamiento médico, la ausencia de disinergia
realizó nuevamente TC de abdomen que informó del suelo pélvico, la presencia de un tiempo de
de la presencia de importante dilatación de todo tránsito lento y la seria repercusión clínica que
el marco cólico, con abundante materia fecal, tuvo el estreñimiento en esta paciente, se decidió
y diámetro máximo en el sigma de 10 cm. No comentar el caso con el servicio de cirugía gene-
se observó causa obstructiva (fig. 1). Se intentó ral y digestiva, encontrándose actualmente pen-
tratamiento con toda clase de laxantes por vía diente de colectomía subtotal como tratamiento
oral: lactulosa, parafina líquida, polietilenglicol, definitivo de su problema.
así como con enemas administrados a través de
sonda rectal y que fueron muy poco eficaces.
Dada la ausencia de respuesta a las medidas
mencionadas, se decidió realizar una colonos- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
copia que mostró la presencia de un fecaloma
en la unión rectosigmoidea que no impedía el Estreñimiento crónico funcional tipo trán-
paso del endoscopio. Se realizó la fragmenta- sito lento con mala respuesta al tratamiento
ción mecánica de dicho fecaloma con asa de médico.

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Fig. 1.  TC de abdomen que muestra importante presencia de heces en recto-sigma, así como moderada dila-
tación de todo el marco cólico.
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casos; sólo una pequeña proporción busca


COMENTARIOS
ayuda médica. Basado en estudios epidemioló-
gicos norteamericanos e ingleses, se ha definido
Estreñimiento crónico funcional el estreñimiento como un hábito de defecación
de menos de 3 veces por semana [2]. Sin
Consideraciones generales embargo, esta definición no es aplicable de
forma general. Se ha visto cómo la mayoría de
El estreñimiento no es una enfermedad, sino los pacientes subestiman el número de depo-
un síntoma basado en la percepción subjetiva siciones a la semana, y otros se definen como
del paciente sobre su hábito defecatorio. Esta estreñidos haciendo una deposición diaria. Esto
subjetividad se pone de manifiesto ante la amplia hace que para algunos autores sea indispen-
variedad de términos con la que los pacientes sable, en ocasiones, que el paciente lleve un
se definen como «estreñidos», y son muchos de diario del hábito de la defecación de los últimos
éstos no cuantificables lo que hace difícil estable- 30 días a fin de poder establecer la presencia de
cer con claridad el concepto de estreñimiento y estreñimiento [3].
realizar estudios epidemiológicos adecuados. En
un intento de aclarar las molestias que el pacien- Etiología
te refiere en la consulta, la mayoría de expertos
coinciden en preguntar directamente sobre la Desde un punto de vista práctico, el estreñi-
frecuencia defecatoria y las características de las miento puede ser secundario a causas estructu-
heces y de la defecación [1]. rales colorrectales, a enfermedades sistémicas,
El estreñimiento es un síntoma prevalente a fármacos, a estreñimiento crónico funcional y
en los países occidentales, y muy común en al síndrome de intestino irritable (SII) [1]. En la
la práctica clínica diaria. Habitualmente es una tabla 1 se recogen las causas más frecuentes
molestia leve, intermitente y que el paciente de estreñimiento crónico, excluidas las causas
trata automedicándose en la mayoría de los estructurales.

Tabla 1. Causas de estreñimiento crónico


Causas sistémicas Neurogénicas-periféricas Diabetes mellitus, neuropatía autonómica, enfer-
medad de Hirschprung, enfermedad de Chagas,
seudoobstrucción intestinal
Neurogénicas-centrales Esclerosis múltiple, lesión de la médula espinal,
enfermedad de Parkinson
No neurogénicas Hipotiroidismo, hipopotasemia, anorexia nerviosa,
embarazo, panhipopituitarismo, esclerosis sisté-
mica, distrofia miotónica
Estreñimiento Tránsito colónico normal
crónico funcional Tránsito colónico lento
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Defecación disinérgica
Fármacos Analgésicos opiáceos, anticolinérgicos (antihis-
tamínicos, antiespasmódicos, antidepresivos,
antipsicóticos), suplementos de hierro, antiácidos
con aluminio, bloqueantes de los canales de
calcio, etc.
Síndrome de
intestino irritable
Modificado de Wald [2].
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Tabla 2. Criterios diagnósticos de Roma III para el estreñimiento crónico funcional

– Dos o más de los siguientes criterios*:


a. Pujo durante, al menos, el 25% de las evacuaciones
b. Evacuaciones duras o escíbalos (caprinas) durante, al menos, el 25% de las evacuaciones
c. Sensación de evacuación incompleta durante, al menos, el 25% de las evacuaciones
d. Sensación de obstrucción/bloqueo anorrectal durante, al menos, el 25% de las evacuaciones
e. Maniobras manuales para facilitar las evacuaciones
f. Menos de 3 evacuaciones por semana
– Evacuaciones sueltas muy raramente presentes sin el uso de laxantes
– Criterios insuficientes para el diagnóstico de síndrome de intestino irritable

* Los criterios deben estar presentes durante los últimos 3 meses, con el inicio de los síntomas, por lo menos, 6 meses antes
del diagnóstico. Modificado de Drossman [4].

En esta revisión se abordarán los aspectos estudios basados en casos comunicados por el
más relevantes sobre el estreñimiento cróni- paciente [8].
co funcional. Desde la publicación en abril de
2006 de la clasificación de Roma III sobre los Clases de estreñimiento
trastornos funcionales gastrointestinales, se han crónico funcional
empleado los síntomas referidos por el paciente
para clasificar el estreñimiento en 2 grandes sín- Desde un punto de vista fisiopatológico y
dromes: el estreñimiento crónico funcional y el SII basado en los resultados del estudio del tiempo
con predominio de estreñimiento [4]. de tránsito colónico y de la función anorrectal, el
Roma III define el estreñimiento crónico funcio- estreñimiento crónico funcional se puede dividir
nal como la presencia de 2 o más de los siguien- en 3 grupos: a) con tránsito colónico normal; b)
tes 6 síntomas: pujo, evacuaciones duras o en con tránsito colónico lento (inercia colónica), y
escíbalos (caprinas), sensación de evacuación c) por alteración en el tracto de salida (anismo
incompleta, sensación de obstrucción/bloqueo o disinergia del suelo pélvico) [9]. En un estudio
anorrectal, maniobras manuales para facilitar las con más de 1.000 pacientes, el estreñimiento
evacuaciones o menos de 3 evacuaciones por se- crónico con tránsito colónico normal fue la forma
mana. Aunque los pacientes pueden referir moles- más prevalente (59%), seguido de la disinergia
tias abdominales asociadas al estreñimiento cró- (25%), el tránsito lento (13%) y una combinación
nico funcional, éstos no cumplen los criterios de estos 2 últimos (3%) [10].
diagnósticos de SII. A diferencia de lo planteado El estreñimiento crónico funcional en el adulto
en los criterios de Roma II, las características de es una enfermedad predominantemente de muje-
los síntomas descritos deben estar presentes en res; el dolor abdominal y el megacolon son raros.
> 25% de las deposiciones y haber ocurrido duran- Los pacientes suelen referir deposiciones infre-
te los últimos 3 meses, con el inicio de los síntomas cuentes, mucho esfuerzo al defecar o ambos.
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6 meses antes del diagnóstico [4-6]. En la tabla 2 Muchas veces estos síntomas no responden al
se recogen de manera resumida los criterios de tratamiento con fibra o con laxantes suaves. La
Roma III para el estreñimiento crónico funcional. mayoría de estos pacientes tienen un tránsito
En Estados Unidos, se estima que el estreñi- colónico normal y, con cierta frecuencia, pueden
miento crónico tiene una prevalencia del 2 al 27% tener una mala percepción de su frecuencia
de la población, dependiendo de los criterios uti- deposicional y mostrar importante estrés psi-
lizados para definirlo. En la mayoría de estudios cosocial. En este grupo de pacientes se debe
realizados, la prevalencia se encuentra entre el reconsiderar el diagnóstico de SII con predominio
12-19% [7, 8]. Estas tasas han sido más bajas de estreñimiento [2, 9].
en estudios en los que se utilizaron los criterios La inercia del colon se define por la presen-
de Roma II para el diagnóstico, comparados con cia de un tiempo de tránsito colónico enlenteci-
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do. Estos pacientes tienen una actividad motora herramienta útil para una primera aproximación
colónica en reposo dentro de la normalidad. Sin diagnóstica. Las exploraciones complementarias
embargo, presentan un escaso o nulo aumento sólo están justificadas con 2 objetivos: a) excluir
en la actividad motora en el colon tras la ingesta un proceso orgánico como causa del estreñi-
o tras la administración de bisacodilo; tampoco miento, y b) en la evaluación fisiológica de las
muestran respuesta a los agentes colinérgicos, formas más graves y refractarias al tratamiento
todo lo cual sugiere disfunción en el plexo nervio- médico habitual [1, 5, 12].
so entérico [9]. Se ha demostrado una disminución Rao et al. [13] demostraron, en una revisión
en el volumen de las células intersticiales de Cajal sistemática, que no existen evidencias suficien-
en el plexo mientérico de piezas de colon reseca- tes para realizar un estudio de rutina (estudio
das de este grupo de pacientes. Se cree que estas sanguíneo con Ca, TSH, radiología, endoscopia,
células tienen un papel fundamental en la regula- etc.) en pacientes con estreñimiento, en ausencia
ción de la actividad motora del colon [11]. de signos o síntomas de alarma —hematoquecia,
El estreñimiento por obstrucción funcional pérdida de peso, anemia, clínica aguda en ancia-
motora del tracto de salida (anismo o disinergia nos, antecedentes de enfermedad inflamatoria y
del suelo pélvico) es una forma clínica que se cáncer de colon, test de sangre oculta en heces
caracteriza por la ausencia de relajación o incluso positivo o edad mayor de 50 años en ausencia
contracción paradójica del músculo puborrectal de estudio previo de exploración de cáncer de
y/o esfínter anal externo durante la maniobra colon.
de la defecación. Clínicamente se asocia con Como en la gran mayoría de enfermedades,
síntomas de dificultad defecatoria, sensación de una minuciosa historia clínica y una adecuada
evacuación incompleta y facilitación digital de exploración física darán una buena orientación
la evacuación [1]. La patogenia de la disinergia sobre el tipo de estreñimiento crónico funcional
pélvica está pobremente comprendida. Se consi- al que nos enfrentamos, así como acerca de las
dera una disfunción adquirida o aprendida, más pruebas complementarias que, basadas en una
que una alteración orgánica o neurogénica [2]. sospecha clínica concreta, sí estarían indicadas
en un primer escalón. Debemos tratar de enfocar
Enfoque diagnóstico la anamnesis para intuir qué es lo que más le
molesta al paciente: ¿la frecuencia de las depo-
El estreñimiento crónico es una situación siciones en sí?, ¿las características de las de-
clínica muy prevalente entre la población gene- posiciones?, ¿los síntomas, como dolor abdo-
ral. Como factores de riesgo se citan el género minal, distensión, meteorismo entre las deposi-
femenino, la etnia no caucasiana, las edades ciones? En este caso, deberemos plantearnos
extremas de la vida, la inactividad física, la dieta la posibilidad de un SII subyacente. La disfun-
hipocalórica y el bajo nivel socioeconómico. Hay ción del suelo pélvico deberá sospecharse ante
que destacar una vez más que prácticamente pacientes que refieran importante esfuerzo en
sólo las mujeres sufren las formas más graves de el momento de la deposición y sensación de
estreñimiento funcional, con 1-2 deposiciones al evacuación incompleta o facilitación digital de
mes. La elevada prevalencia, así como las posibi- la defecación. Para identificar el tránsito lento,
lidades etiológicas, hacen prever que en la mayo- deberemos preguntar sobre la frecuencia de
ría de los casos no existirá una enfermedad grave las deposiciones y de la aparición de deseos
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subyacente. Desde el punto de vista clínico, el de defecar y, sobre todo, con qué frecuencia el
correcto diagnóstico del tipo de estreñimiento paciente responde a esos deseos. Son importan-
es el primer paso para un adecuado tratamiento, tes además las preguntas relacionadas con los
pero no es recomendable realizar toda la batería antecedentes personales, familiares, la toma de
de herramientas diagnósticas de entrada, más medicamentos que pudieran condicionar estre-
aún en personas jóvenes. La frecuencia depo- ñimiento, la presencia de síntomas constitucio-
sicional referida por el paciente se correlaciona nales, etc. La exploración física deberá estar en-
pobremente con el tiempo de tránsito colónico. caminada a identificar masas abdominales, peria-
No obstante, el registro diario del número y nales, la integridad del esfínter anal interno y
características de las deposiciones sí es una externo, así como su tono, la presencia de hemo-
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rroides, fisuras, prolapsos, etc. Una vez realizada cada día. Esta técnica ofrece una medida de todo
esta anamnesis y el examen físico, y solicitadas el tránsito del colon, así como medidas regiona-
solamente las pruebas indicadas en función de la les. En función del patrón de movimiento de los
presencia de factores de riesgo de organicidad o marcadores a lo largo del colon se puede definir
de una sospecha clínica en particular, estaremos un tipo de estreñimiento u otro: el tránsito en el
en capacidad de clasificar el estreñimiento del colon derecho está retrasado en los pacientes con
paciente en SII, tránsito lento, disinergia pélvi- inercia colónica, y los marcadores progresan ade-
ca, combinación de los 2 últimos, estreñimien- cuadamente a lo largo del colon, pero se estancan
to orgánico o medicamentoso, o secundario a en el recto, en la disinergia pélvica [2, 9, 15, 16].
enfermedad sistémica [1, 5, 9, 12].
Llegados a este punto, tanto la American Técnicas de gammagrafía
Gastroenterological Association [12] como la
Asociación Española de Gastroenterología [1], La finalidad de las técnicas de gammagrafía
ante la sospecha de un estreñimiento crónico son las mismas que con los marcadores radiopa-
funcional, proponen un intento terapéutico con cos: el estudio del tránsito colónico. Se utilizan
fibra durante 4-6 semanas, sin ser necesarios cápsulas de carbón activado marcadas con
más estudios si la respuesta al tratamiento es radioisótopos de liberación tardía. Estas cápsulas
positiva. Podría añadirse al tratamiento con fibra se disuelven con el pH alcalino en el íleon distal,
un laxante suave tipo lactulosa, previo a la rea- liberando el radioisótopo en el colon ascendente.
lización de exploraciones complementarias. Si La distribución de este isótopo a lo largo del
no responde al tratamiento empírico, la primera colon, en imágenes tomadas por gammagrafía a
exploración complementaria que se deberá rea- las 24 y 48 horas, es altamente sensible y espe-
lizar dependerá de la sospecha clínica inicial: cífica para identificar un tránsito colónico lento.
manometría anorrectal y test de expulsión si se Los resultados de esta técnica se correlacionan
sospecha disinergia pélvica, y estudio del tiempo bien con los de los marcadores radiopacos e
de tránsito colónico si se piensa en un tránsito implican una cantidad de radiación similar para
lento como causa del estreñimiento [14]. el paciente, con la ventaja de que la gammagrafía
ofrece resultados en 48 horas y los marcadores
Exploraciones complementarias radiopacos en 5 días [17, 18].

Estudio del tránsito colónico Estudio de la función anorrectal

Marcadores radiopacos Manometría anorrectal

El tiempo que le toma a las heces recorrer todo Permite medir la presión de reposo y de
el colon es determinante para su consistencia en contracción del canal anal. La presión de repo-
el momento de la defecación. El estudio de este so representa la actividad tónica de cierre y se
tiempo de tránsito con marcadores radiopacos debe básicamente al esfínter anal interno (EAI),
es un método barato, reproducible y que ofrece mientras que la de contracción voluntaria se
mucha información a la hora de categorizar un debe a la acción del esfínter anal externo (EAE).
tipo de estreñimiento. El paciente ingiere una También permite simular maniobras que reprodu-
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dieta rica en fibras (20-30 g por día), evitando el cen la fisiología de la deposición, explorando la
uso de laxantes, enemas y cualquier medicación presencia del reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI)
que pueda afectar al tránsito intestinal. El día 1, y la sensibilidad rectal. El RRAI consiste en la
el paciente ingiere 20 marcadores radiopacos, relajación del EAI ante un aumento de volumen
y se toman radiografías simples de abdomen en rectal, que posteriormente alcanza los valores
los días 3 y 5. La presencia de > 8 marcadores de presión previos con un volumen mayor. Su
el día 3 y > 5 el día 5 se considera anormal. Otro ausencia sugiere enfermedad de Hirschsprung.
método alternativo es la toma de una radiografía La hiposensibilidad rectal es un hallazgo frecuen-
abdominal diaria durante 6 días, en los que el te en estreñimientos. Mediante una sonda con
paciente se toma 100 marcadores radiopacos balón y con varios canales de presión situados
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en el canal anal se puede explorar la continencia empleo de una mezcla de bario con consistencia
de urgencia, en la que un aumento brusco de similar a las heces, que se introduce por vía rec-
la presión abdominal (p. ej., tos) se acompaña tal. La eliminación de dicho bario se monitoriza
de un aumento mayor en la presión del canal por fluoroscopia, con el paciente sentado en una
anal que en el canal abdominal, demostrando la estructura especialmente diseñada que simula un
integridad de la inervación extrínseca. Mediante aseo y en una situación de intimidad, para conse-
el mismo método, la maniobra defecatoria debe guir el mayor confort para el paciente. Mediante
reflejar un aumento de la presión abdominal, con esta técnica se consigue el estudio de las estruc-
relajación simultánea de la presión del canal anal. turas anorrectales, incluido el ángulo anorrectal,
Este mecanismo está alterado en los pacientes tanto en reposo como durante la expulsión: en los
con defecación disinérgica. Muchos de ellos pacientes con defecación disinérgica, el ángulo no
presentan además una presión anal de reposo se amplía o incluso se estrecha durante los inten-
alta, definida habitualmente como una presión tos de expulsar el bario. También se puede obser-
> 90 mmHg y/o un gradiente de presión rectoanal var el grado de descenso del suelo pélvico durante
reducido durante la defecación simulada [2, 9]. la maniobra de defecación. Sin embargo, existe
una gran variabilidad entre radiólogos respecto a la
Test de expulsión realización e interpretación de estos estudios [2].
Este mismo estudio se puede realizar por gam-
Esta técnica, descrita por Preston y Lennard- magrafía. Las ventajas que aporta esta técnica son
Jones [19], cuantifica la capacidad del paciente su simplicidad y la mínima exposición a radiación,
para expulsar del recto un balón lleno con 50 ml comparada con el estudio con bario. La desven-
de agua. Puede ser realizada fácilmente junto con taja es que los defectos anatómicos pueden no
la manometría anorrectal, y pone en evidencia la verse con igual claridad que con el bario [15].
cantidad de fuerza pasiva adicional que el pacien- En algunos casos puede ser necesario no
te precisa para expulsar el balón si no es capaz de solamente un estudio funcional sino también
hacerlo por sí solo. Aunque es una técnica que no estructural del suelo pélvico. En este sentido,
ha sido evaluada sistemáticamente, es una prueba la ultrasonografía endoscópica endoanal y la
de detección selectiva útil para las disfunciones RM pélvica ofrecen mucha información adicio-
del suelo pélvico y puede, además, servir como nal. Ambas técnicas son capaces de identificar
un marcador funcional para los programas de defectos intrínsecos del esfínter anal. Aunque
reentrenamiento del suelo pélvico (biofeedback). la defecografía tradicional aporta una valiosa
Si el balón es expulsado en menos de 1 minuto, información morfológica y funcional en pacientes
es poco probable que exista disfunción pélvica, si estreñidos, la defecografía por RM (fig. 2) permite
bien la sensibilidad del test es del 90% [15, 20]. un enfoque dinámico y global para el estudio de
la estructura y la función del suelo pélvico. La
Defecografía ausencia de radiación es una ventaja indudable.
Más aun, los músculos del suelo pélvico y del
En la mayoría de los pacientes, la manometría compartimento urogenital pueden ser estudiados
anorrectal y el test de expulsión son suficientes en un único procedimiento. En la actualidad, se
para confirmar o excluir un trastorno en la función reconoce que los problemas del suelo pélvico no
defecatoria. Sin embargo, cuando estas pruebas suelen presentarse de forma aislada, por lo que
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no son concluyentes o son inconsistentes con la es deseable tener una información global sobre la
sospecha clínica inicial, es necesaria la realiza- estructura y función de la pelvis [21].
ción de una defecografía. Es importante recordar Revisadas todas las herramientas diagnósti-
que hasta un 20% de personas asintomáticas cas disponibles para el estudio de los pacientes
pueden mostrar un patrón manométrico anorrec- con estreñimiento crónico funcional, cabe plan-
tal anormal, lo cual hace de suma importancia tearse qué pruebas y en qué momento realizarlas.
el integrar los resultados de las pruebas con las En la figura 3 se propone un algoritmo diagnósti-
características clínicas del paciente [9]. co en el que se plantean las pruebas funcionales
La función de la defecación puede estudiarse una vez que ha fracasado un primer intento tera-
por varias técnicas radiológicas. Una opción es el péutico con fibra (como se dijo previamente).
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Fig. 2. Defecografía diná-


mica por RM. 1: pujo. 2:
apertura del esfínter anal.
3 y 4: vaciamiento rectal.
Modificado de Savoye-
Collet et al. [21].

Tratamiento del estreñimiento aprovechen los momentos en los que el colon


crónico funcional tiene mayor capacidad propulsiva (después de
las comidas y al levantarse) [1, 9, 22].
Medidas higiénico-dietéticas Una de las primeras medidas que se reco-
mienda es el aumento del consumo diario de fibra
En el cuidado inicial del paciente con estre- dietética (20-35 g/día) en forma de verduras, fruta,
ñimiento es fundamental la educación sanitaria. pan integral y salvado de trigo, acompañado de
El enfermo debe ser instruido sobre un hábito abundantes líquidos (1,5-2 l/día). Sin embargo,
deposicional normal, comprendiendo que un pocos estudios han evaluado la relación entre la
ritmo diario no es imprescindible para una buena ingesta de fibra dietética y el estreñimiento cró-
salud y que incluso un ritmo de deposiciones nico, así como entre éste y la ingesta hídrica, de
cada 2-3 días puede ser adecuado en muchas tal manera que los datos disponibles no permiten
personas asintomáticas. Algunos factores, como establecer diferencias significativas sobre estos
viajes, cambios dietéticos, embarazo, fármacos, aspectos entre controles y pacientes con estreñi-
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inmovilidad, pueden condicionar estreñimiento miento crónico funcional [23]. No obstante, dado
de forma transitoria, y esto no debe ser motivo de lo barato, inocuo y fácil de cumplimentar que son
preocupación en los pacientes. Se debe intentar estas medidas, que además forman parte de un
retirar toda medicación que pueda contribuir al régimen de vida saludable, siguen siendo la pri-
estreñimiento, así como esforzarse para redu- mera medida en pacientes con estreñimiento leve
cir el uso excesivo de laxantes. Es importante moderado [1, 12].
establecer pautas de conducta desde la infancia De manera similar a lo que sucede con la
para que no se inhiba de forma prolongada el fibra dietética y la ingesta de agua, tradicio-
deseo de defecar, así como tratar de mantener nalmente se ha recomendado el ejercicio físico
un horario defecatorio sin prisas, en el que se como una medida para el tratamiento inicial del
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Historia clínica y examen físico minucioso


Exclusión de causas metabólicas, secundarias y estructurales
mediante pruebas orientadas en la historia clínica

Estreñimiento crónico funcional

Suplemento con fibra, 4-6 semanas

Sin respuesta

Estudio funcional: tiempo de tránsito


colónico, manometría anorrectal,
test de expulsión

Transito colónico Normal Normal Anormal Anormal


Manometría anorrectal/ Normal Anormal Anormal Normal
test de expulsión
Diagnóstico Estreñimiento funcional con Disfunción Disfunción del Tránsito
tránsito normal/síndrome del suelo suelo pélvico lento
de intestino irritable pélvico + tránsito lento

Si hay discordancia entre manometría anorrectal


y test de expulsión, o duda diagnóstica en la
disfunción del suelo pélvico
Disfunción defecatoria Anormal
Defecografía: radiología, gammagrafía o RM
Excluye disfunción defecatoria Nomal

Fig. 3. Algoritmo diagnóstico del estreñimiento crónico funcional. Modificado de Bharucha [9].

estreñimiento. Sin embargo, no existe evidencia serod mostraban evidencia médica de su eficacia
médica que respalde esta actitud en el trata- y, por ende, un grado de recomendación A. Por
miento del estreñimiento crónico, sino que está otra parte, la lactulosa y el Psylium alcanzaron
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sustentada en la experiencia clínica de muchos una evidencia moderada y un grado de recomen-


años [5]. dación B. Llama la atención la falta de datos sufi-
cientes para juzgar la eficacia de otros laxantes
Tratamiento médico ampliamente utilizados, como el sen, el hidróxido
de magnesio o el bisacodilo. La utilización de
Ramkumar y Rao [24] realizaron una revisión todos los demás laxantes se basa en estudios
sistemática de los ensayos clínicos publicados no controlados o en la experiencia clínica. A
entre 1966 y 2003 acerca de la eficacia del trata- continuación se revisarán brevemente las gene-
miento médico en el estreñimiento crónico. Obser- ralidades de cada uno de los grupos de laxantes
varon que solamente el polietilenglicol y el tega- de uso habitual.
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126 Mujer de 50 años con estreñimiento desde la infancia

Laxantes incrementadores del volumen fecal La forma más utilizada de laxante salino es
el hidróxido de magnesio, que, si bien es uno
Son una forma concentrada de polisacáridos de los más antiguos, no tiene evidencia médica
difícilmente absorbibles, de origen natural o sin- que demuestre su eficacia y, por tanto, su grado
tético, que actúan absorbiendo agua e incremen- de recomendación es C. Está contraindicado
tando el volumen de la materia fecal en el colon. en pacientes con colostomía, ileostomía e insu-
Ejemplos de este grupo son el Plantago ovata, el ficiencia renal, y en este último grupo puede
Psylium y la metilcelulosa. Su efecto terapéutico producir hipermagnesemia sintomática, coma y
puede demorar entre 72 horas y 3 semanas, con muerte [7, 22, 24].
lo cual no están indicados para el alivio rápido del Dentro del grupo de laxantes osmóticos se
estreñimiento transitorio. Es importante notar que encuentra también el polietilenglicol, con grado
en pacientes con estreñimiento crónico funcional de recomendación A por su eficacia en el tra-
con tránsito colónico lento estos laxantes suelen tamiento del estreñimiento. Es una solución
agravar los síntomas de distensión y no mejoran electrolítica que ha sido utilizada para episodios
el tiempo de tránsito [1, 22, 24]. ocasionales de estreñimiento, así como para la
A este respecto, Voderholzer WA et al. [25] preparación del colon previamente a una colo-
observaron que la administración de Plantago noscopia o cirugía. El polietilenglicol está con-
durante 6 semanas mejoraba los síntomas en el traindicado en caso de colitis, íleo, megacolon y
85% de los pacientes con tránsito normal, pero obstrucción gastrointestinal [1, 7, 24].
sólo en el 15% de los pacientes con tránsito Recientemente, Dipalma et al. [26], en un
lento. ensayo multicéntrico, aleatorio, doble ciego y
Pueden disminuir la absorción de digitálicos, controlado con placebo, observaron que el polie-
nitrofurantoína, salicilatos, tetraciclinas, diuréti- tilenglicol era significativamente más eficaz que
cos y dicumarínicos. Están contraindicados en el placebo para el tratamiento del estreñimiento
pacientes con antecedentes de obstrucción intes- crónico en 304 pacientes, durante un periodo de
tinal, impactación fecal, inercia colónica y dolor 6 meses, con una dosis única diaria de 17 g.
abdominal no filiado. Recordemos que en este
grupo solamente el Psylium tiene grado de reco- Laxantes estimulantes
mendación B [1, 22, 24].
Son de 3 grupos: a) los derivados antraqui-
Laxantes osmóticos nónicos; b) los polifenólicos, y c) el aceite de
ricino. Todos ellos actúan predominantemente
Son fármacos con reducida absorción intes- estimulando la motilidad intestinal y favorecien-
tinal, lo cual ocasiona un aumento de la presión do, además, la secreción de agua y electrolitos
osmótica a esta área, arrastrando agua, disminu- en el intestino. Ejemplos de antraquinónicos son
yendo la consistencia de las heces, incrementan- sen, cáscara sagrada, áloe, frángula y ruibarbo.
do el volumen fecal y, por tanto, estimulando la El efecto de estos medicamentos suele comenzar
motilidad colónica. Dentro de este grupo deben a las 6-8 horas de su administración, por lo que
citarse: a) los laxantes derivados de azúcares, se recomienda tomarlos al acostarse. Son espe-
como la lactulosa y el lactitol, y b) los laxantes cialmente útiles en el estreñimiento transitorio.
salinos, como los diversos compuestos de mag- Aunque no se recomienda su utilización de forma
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nesio (citrato, sulfato e hidróxido) y sodio (fosfato crónica, existen pautas de tomas 2-3 veces a la
y bifosfato). El efecto de la lactulosa aparece a semana —en caso de estreñimiento grave que no
los 2-3 días de tratamiento; su principal efecto responde a otras medicaciones—. El exceso de
secundario es la flatulencia, que en general des- estos fármacos se asocia con dolor abdominal,
aparece tras 2-3 días de tratamiento. Es relativa- hipopotasemia, enteropatía pierde-proteínas y
mente más cara que los laxantes incrementado- sobrecarga salina. No existe evidencia de que
tes del volumen fecal. Sin embargo, el lactitol se la utilización de estos fármacos se asocie con
ha mostrado igual de efectivo que la lactulosa, a alteraciones estructurales o cáncer de colon. Los
un coste más bajo y sin modificar la glucemia de laxantes estimulantes polifenólicos son el bisaco-
los pacientes diabéticos [7, 22]. dilo y el picosulfato sódico, y las consideraciones
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X. García Aguilera, V. Faro Leal, C. Teruel Sánchez Vegazo y A. Ledo Rodríguez 127

son las mismas que para los antraquinónicos. en el que se administraron 0,6 mg de colchicina
No hay evidencia médica sobre su eficacia en el 3 veces al día durante 4 semanas. Se observó
tratamiento del estreñimiento crónico. Su grado un aumento significativo del número de depo-
de recomendación es C [1, 7, 22, 24]. siciones, así como una aceleración del tiempo
de tránsito colónico. No obstante se apreciaron
Laxantes surfactantes o emolientes más episodios de dolor abdominal en el grupo
tratado con colchicina que en el control, siendo
El laxante representante de este grupo es el esta diferencia estadísticamente significativa. Si
docusato sódico, que actúa principalmente como bien parece ser un fármaco eficaz, sus efectos
detergente, favoreciendo la mezcla de los com- indeseables impiden su empleo de forma conti-
ponentes grasos y los hidrofílicos de las heces, nuada [28].
produciendo su reblandecimiento. Además esti- Tegaserod es un agonista parcial de los
mulan la secreción de agua y electrolitos en el receptores de serotonina tipo 4, y fue aprobado
intestino delgado y colon. Se recomienda su uso para el tratamiento del SII, con predominio de es-
sólo a intervalos cortos. Los fármacos de este treñimiento en mujeres < 55 años, y para el estreñi-
grupo tienen pocos efectos secundarios, pero miento crónico idiopático. La evidencia médica
son menos efectivos que otros laxantes. Existe que sustentaba esta indicación era de buena
poca evidencia sobre su empleo en el tratamiento calidad y el grado de recomendación era A [24].
del estreñimiento crónico [7, 22]. Sin embargo, en marzo de 2007 fue retirado del
mercado por efectos adversos cardiovasculares
Laxantes lubrificantes [29].
La lubiprostona pertenece a una nueva clase
El prototipo de este grupo es el aceite mine- de ácidos grasos bicíclicos llamados «pros-
ral. El aceite de parafina y la glicerina son aceites tonas», que son derivados de una metabolito
minerales de muy difícil absorción, que revisten de la prostaglandina E1. La lubiprostona es un
la masa fecal y favorecen su tránsito intestinal. activador local de los canales de cloro tipo 2,
Tampoco existe evidencia sobre su eficacia y, los cuales incrementan la secreción intestinal
en general, se recomienda su uso en periodos y, de esta manera, estimulan la motilidad [9].
cortos [1, 22, 24]. Johanson et al. [30], en un estudio multicéntrico,
aleatorio, doble ciego, controlado con placebo,
Otros fármacos de 4 semanas de duración, en 242 pacientes con
estreñimiento, observaron que el grupo tratado
Los resultados de la administración de fár- presentaba un mayor número de deposiciones
macos que promueven el tránsito del colon, espontáneas, menor esfuerzo al defecar, mejor
incrementando su actividad motora, han sido consistencia de las deposiciones y menos sín-
generalmente decepcionantes. Ésa es la situa- tomas asociados con el estreñimiento, con el
ción de la metoclopramida y de la cisaprida, que efecto iniciado a las 24-48 horas de ingerir el
no han demostrado eficacia en el tratamiento de fármaco. A día de hoy, sin embargo, su papel en
los pacientes estreñidos. Este último fármaco ha el tratamiento del estreñimiento crónico funcional
sido retirado del mercado en muchos países por está por determinar. No se han realizado estudios
sus efectos secundarios en el corazón [22]. controlados con otros fármacos y su seguridad a
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El misoprostol es una prostaglandina sintética largo plazo no se conoce [22].


que se ha mostrado eficaz en el tratamiento de Prucaloprida es un agonista selectivo de alta
pacientes con estreñimiento grave; sin embargo, afinidad de los receptores de serotonina tipo 4,
sus efectos secundarios (posibilidad de aborto) lo los cuales son responsables de sus propiedades
hacen desaconsejable para esta indicación [27]. procinéticas. A diferencia de otros fármacos de la
Otros medicamentos, como la colchicina, un misma familia (cisaprida, tegaserod, mosaprida y
fármaco utilizado en el tratamiento de las crisis renzaprida), no actúa sobre otros receptores de
de gota, ha demostrado ser eficaz en el trata- serotonina que podrían ser los responsables de
miento del estreñimiento crónico, en un ensayo los efectos adversos cardiovasculares. La pruca-
clínico, doble ciego, controlado con placebo, loprida ha demostrado incrementar la motilidad
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128 Mujer de 50 años con estreñimiento desde la infancia

colónica, la frecuencia de deposiciones y mejorar manometría anorrectal mostró disminución de la


la satisfacción con el ritmo deposicional en ensa- presión de reposo y durante el esfuerzo defecato-
yos controlados fase 2 [31]. rio, y la defecografía evidenció mejora del ángulo
Recientemente, Camilleri et al. [32] realizaron anorrectal durante la defecación. Los autores
un ensayo clínico de fase 3, multicéntrico, aleato- concluyen que éste podría ser un método de tra-
rio, controlado con placebo, en un total de 620 pa- tamiento eficaz para este grupo de pacientes, si
cientes, en el que se demostró que la prucalopri- bien pueden ser necesarias varias sesiones para
da era eficaz para el tratamiento del estreñimiento mantener el beneficio.
crónico en dosis de 2-4 mg cada 12 horas. Los
efectos adversos más frecuentes fueron cefalea y Cirugía
dolor abdominal. No se observaron efectos secun-
darios cardiovasculares. Son necesarios más La colectomía subtotal con anastomosis
estudios para esclarecer el papel que tendrá este ileorrectal puede mejorar de forma importante
fármaco en el tratamiento a largo plazo de los el estreñimiento en pacientes cuidadosamente
pacientes con estreñimiento crónico. seleccionados. Está indicada en pacientes con
Tack et al. [33], en otro estudio con igual diseño, estreñimiento crónico funcional grave, con trán-
con 713 pacientes, encontraron resultados simi- sito lento (inercia colónica), con síntomas incapa-
lares. Además se observó una mejora en la cali- citantes y que no han respondido al tratamiento
dad de vida de los pacientes tratados, eviden- médico habitual. Los pacientes propuestos para
ciada mediante la utilización de un cuestionario esta clase de tratamiento deben cumplir los si.
validado para este objetivo. guientes criterios: a) demostración objetiva de un
tránsito colónico lento (marcadores radiopacos,
Otros tratamientos gammagrafía); b) valoración psiquiátrica que des-
carte cualquier clase de alteración psíquica; c)
Biofeedback valoración de la función defecatoria descartando
la existencia de anismo, y d) descartar que se trate
Los pacientes con disinergia del suelo pél- de una alteración difusa de la motilidad digesti-
vico precisan medidas terapéuticas específicas, va (seudoobstrucción crónica intestinal) confir-
mediante ejercicios controlados que tienen como mando que el tiempo de tránsito en intestino
objetivo enseñar a relajar la musculatura estriada delgado y el vaciamiento gástrico sean normales
del canal anal mientras incrementan la presión [1, 22, 36].
abdominal durante una maniobra de defecación.
En eso consiste el biofeedback. Estos ejercicios Recomendaciones finales
suponen el seguimiento visual y/o auditivo de las
presiones del canal anal o de la actividad eléctri- Como se ha visto, el estreñimiento es un sín-
ca de los músculos estriados del ano, con el fin toma común en las consultas de gastroenterolo-
de que aprendan a relajar los músculos del suelo gía y existen muchísimas formas de tratamiento,
pélvico. En pacientes con disinergia defecatoria la gran mayoría de ellas sin evidencia médica de
puede alcanzar una eficacia entre el 60 y el 80% buena calidad que avale su eficacia en el trata-
[34]. miento de esta patología, salvo los previamente
mencionados: polietilenglicol, tegaserod (retirado
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Toxina botulínica del mercado), lactulosa, Psylium y, más reciente-


mente, lubiprostona y prucaloprida. Se han reali-
Maria et al. [35] realizaron un estudio en 24 pa- zado múltiples estudios que han evaluado trata-
cientes consecutivos con estreñimiento crónico mientos específicos en el estreñimiento crónico,
secundario a disinergia pélvica, a los que les pero no está claramente establecida la secuencia
inyectaron 60 U de toxina botulínica tipo A, a óptima en la que deben implementarse los trata-
ambos lados en los músculos puborrectales, mientos. Basadas en la evidencia, la experiencia,
guiados por ecografía, para observar si existía la eficacia, la seguridad y la respuesta clínica de
mejoría en el vaciamiento rectal. A los 2 meses, los pacientes, se pueden hacer recomendaciones
existía alivio sintomático en 19 pacientes, la generales sobre el tratamiento a elegir, pero que
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X. García Aguilera, V. Faro Leal, C. Teruel Sánchez Vegazo y A. Ledo Rodríguez 129

no pretenden, ni mucho menos, ser una guía rígi- 5. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton
da para el cuidado de estos pacientes [22]. LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders.
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6. Schmulson Wasserman M, Francisconi C, Olden
– Existe evidencia de calidad moderada de que
K, Aguilar Paíz L, Bustos-Fernández L, Cohen H, et al.
la fibra y los laxantes que incrementan el volu-
Consenso latinoamericano de estreñimiento crónico.
men fecal pueden mejorar el estreñimiento en Gastroenterol Hepatol. 2008;31:59-74.
pacientes con tránsito colónico normal. La 7. American College of Gastroenterology Chronic
fibra, sin embargo, puede empeorar los sínto- Constipation Task Force. An evidence-based approach
mas de los pacientes con tránsito lento, por lo to the management of chronic constipation in North
que no se considera como de primera elección America. Am J Gastroenterol. 2005;100 Suppl 1:S1-4.
en esta situación. 8. Higgins PD, Johanson JF. Epidemiology of constipa-
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deberá considerarse con mucha precaución la Long-term results of surgery for chronic constipation. Dis
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– El tratamiento de la disinergia del suelo pélvico 11. He CL, Burgart L, Wang L, Pemberton J, Young-Fadok
incluye el biofeedback, la toxina botulínica y T, Szurszewski J, Farrugia G. Decreased interstitial cell of
los laxantes en supositorios. El biofeedback es Cajal volume in patients with slow-transit constipation.
beneficioso para los pacientes con disfunción Gastroenterology. 2000;118:14-21.
del suelo pélvico, pero no para los pacientes 12. Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF. American
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– Los pacientes con disinergia defecatoria y
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tránsito lento deben ser revaluados tras haber
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sido tratados de forma prioritaria del primer tests for constipation in adults: a systematic review. Am
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los que se precisa aún más información para 15. Locke GR III, Pemberton JH, Phillips SF. AGA techni-
saber el papel que desempeñan en el esquema cal review on constipation. American Gastroenterologi-
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