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Trastornos psicológicos
en el paciente crítico:
depresión y síndrome
de estrés postraumático
Alberto Sandiumenge Camps, Herminia Torrado Santos, Roser Anglés Coll

INTRODUCCIÓN
Los pacientes que ingresan en una unidad de tan invalidantes como la propia enfermedad fí-
cuidados intensivos (UCI) se enfrentan no sólo sica. Este campo, todavía en fase de descrip-
con una patología física que pone en peligro su ción epidemiológica, es un área prometedora
vida sino también con una serie de alteraciones que está generando multitud de oportunidades
psicoafectivas consecuencia de ésta y de los de mejora en la calidad de vida de los pacien-
procesos adaptativos que provoca, incluyendo tes. Ansiedad, depresión y trastorno de estrés
el propio ingreso en la UCI. En los últimos años postraumático (TEPT) son las alteraciones emo-
existe un interés creciente por este tipo de tras- cionales más frecuentemente observados en los
tornos psicoafectivos, que se producen antes, pacientes críticos, y cuya detección y tratamiento
durante y después del ingreso en UCI, y cuyas precoz puede tener un impacto positivo sobre
consecuencias a medio-largo plazo pueden ser su evolución, dentro y fuera de la UCI.
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DEPRESIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
Incidencia y relevancia estimaciones que varían entre el 12 y el 43%
(1); en pacientes con accidente vascular cere-
La incidencia exacta de trastornos depresivos bral oscila entre el 14 y el 19% (2), con afec-
en el paciente crítico es desconocida. Existen ción cardiaca entre el 15 y el 23% (3), con
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fracaso respiratorio agudo entre el 25 y el terapéutico y a cambios en el estilo de vida de
28% (4) y en geriátricos críticos, si se añade los pacientes con depresión (19).
el trastorno de ajuste y las depresiones se-
cundarias a fármacos/sustancias y a la enfer-
medad de base, hasta el 40% (5). Etiopatogenia
Los trastornos depresivos en el paciente crí- Los pacientes que ingresan en las UCI pre-
tico pueden aparecer precozmente tras el in- sentan varios factores de riesgo para desarro-
greso en UCI (6, 7), durante su estancia en el llar depresión:
hospital (7, 8) y mantenerse meses e incluso
años tras el alta de estas unidades (9, 10), al- — Factores asociados a la enfermedad que
terando su pronóstico a medio y largo plazo. motiva el ingreso, así como patologías físi-
En la UCI, los trastornos emocionales y psico- cas o alteraciones psiquiátricas previas: al-
lógicos pueden dificultar la desconexión de la gunas enfermedades crónicas (como el hi-
ventilación mecánica (11). La depresión du- potiroidismo) y la enfermedad de Parkinson
rante el ingreso hospitalario puede alterar el pueden mimetizar sintomatología depre-
tratamiento medico, prolongando su estancia siva (tabla 1). Igualmente, se estima que
hospitalaria (4). Igualmente, una vez fuera de entre 1 de cada 4 y 1 de cada 3 pacientes
la UCI, los pacientes que padecen depresión que ingresan en una UCI son depresivos o
o sintomatología depresiva importante tras toman de forma regular algún antidepre-
haber sufrido un infarto agudo de miocardio sivo desde los 6 meses previos a su ingreso
presentan hasta 4 veces más riesgo de morir (4), respectivamente. Otros factores de riesgo
por causa cardiaca a los 6 meses que el mismo adicional incluyen el ser mujer, el estado ci-
grupo de pacientes que no están deprimidos vil separado o divorciado, un pobre soporte
(12). Varios estudios describen resultados si- social y la historia previa de depresión (5).
milares en pacientes sometidos a cirugía car- — Factores asociados a la hospitalización e in-
diaca (13). La depresión previa al trasplante greso en la UCI: diversos autores han cons-
cardiaco también parece contribuir a un pro- tatado que el mero hecho de ingresar en un
nóstico posterior desfavorable (14). Igualmente, hospital es un factor de estrés que com-
la mortalidad de los pacientes con accidente porta trastornos conductuales y fisiológicos
vascular cerebral (AVC) que presentan sinto- que, en la mayoría de los pacientes, pueden
matología depresiva se estima en más del tri- dificultar su tratamiento (8). Aún más acen-
ple de la mortalidad en la misma población tuado es el efecto psicoemocional que el in-
sin depresión (15). La depresión en pacientes greso en UCI produce en los pacientes críti-
con AVC tiene un impacto negativo en la te- cos. La deprivación sensorial, las variaciones
rapia de rehabilitación y en la recuperación en los estímulos habituales, el ruido exce-
funcional de estos pacientes (2). sivo producido por alarmas, teléfonos e in-
cluso conversaciones del personal sanitario,
Se han sugerido varios mecanismos para ex- el aislamiento físico y social, y las restriccio-
plicar la relación entre depresión y riesgo de nes en movimiento y posibilidad de comu-
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padecer patología vascular, como la existencia nicación, son las alteraciones ambientales
de una respuesta inflamatoria común al es- más importantes (20). Igualmente, la pre-
trés, el desequilibrio del sistema nervioso au- sencia de dolor, la deprivacion de sueño, el
tónomo (que aumentaría el riesgo de arritmias sentimiento de pérdida de autonomía y de
ventriculares), la disminución de la variabilidad control de la situación, así como la sensa-
de la frecuencia cardiaca (16), el aumento del ción de falta de seguridad, pueden exacerbar
riesgo trombogénico por la influencia de la sentimientos de ansiedad y depresión (21).
depresión en la actividad plaquetaria (17), el — La administración de fármacos que pueden
aumento de la actividad del eje hipotálamo-hi- provocar o mimetizar signos compatibles
pofisario (18), así como el pobre cumplimiento con depresión (tabla 1). Asimismo, la reti-
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TABLA 1. Enfermedades comunes y fármacos que pueden simular
o precipitar síntomas depresivos

Enfermedades comunes que pueden simular depresión Fármacos que pueden precipitar depresión

Enfermedades cardiovasculares Agentes cardiovasculares/antihipertensivos
Insuficiencia cardiaca congestiva Atropina
Infarto agudo de miocardio Digital
Arritmias cardiacas Procainamida
Quinidina
Enfermedades del sistema nervioso central
Reserpina
Anoxia cerebral Metildopa
ACVA Clonidina
Meningiomas Hidralazina
Hematoma subdural Propranolol
Esclerosis múltiple Indapamida
Corea de Huntington Prazosina
Enfermedad de Parkinson Simvastatina
Enfermedad de Alzheimer
Demencia por SIDA Analgésicos
Epilepsia Indometacina
Estenosis carotídea Fenacetina/fenilbutazona
Opiáceos
Enfermedades autoinmunitarias
Lupus Psicotropos
Artritis reumatoide L-dopa/carbidopa
Poliarteritis nodosa Amantadina
Arteritis temporal Diazepam (y otras benzodiazepinas)
Barbitúricos
Enfermedades endocrinas
Alcohol
Hipotiroidismo Fenotiazinas
Hiperparatiroidismo Haloperidol
Diabetes mellitus Metoclopramida
Enfermedad de Cushing Carbamazepina/valproato/fenitoína
Enfermedad de Addison Cocaína/anfetaminas
Otras enfermedades Litio

Enfermedades infecciosas Antimicrobianos
Malnutrición/estados deficitarios Sulfonamidas
Alteraciones metabólicas Etambutol
Anemias Aminoglucósidos
Neoplasias Quinolonas (ciprofloxacino)
Tromboembolismo pulmonar Imipenem
Enfermedad pancreática
Hormonas
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Síndrome de dolor crónico
Corticosteroides
Estrógenos/progesterona
Otros
Disulfiram
Fisostigmina
Ciclosporina/azatioprina
Metales pesados
Monóxido de carbono
Cimetidina
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rada de medicación ansiolítica, hipnótica o 58% de los pacientes, sólo se llegó al diag-
antidepresiva puede también exacerbar la nóstico de trastorno psiquiátrico en el 9,5%
sintomatología depresiva en los pacientes de estos casos, porcentaje claramente infe-
críticos. rior al obtenido tras la aplicación de diferen-
tes test de cribado de trastornos psicoafecti-
Todos estos factores pueden predisponer y vos (29,5%) en los mismos pacientes (23).
precipitar la aparición o exacerbación de tras- Los autores concluyen que los intensivistas
tornos emocionales, como la depresión, en utilizan medicación psicotrópica sin clara do-
los pacientes críticos. Sin embargo, la escasa cumentación o incluso comprensión de las
evidencia disponible hasta el momento no ha entidades psiquiátricas que pueden afectar a
sido capaz de correlacionar la aparición de los pacientes.
estos trastornos con la gravedad del proceso
agudo que motivó el ingreso en UCI (1). La explicación a la escasa fiabilidad del inten-
sivista en la detección de trastornos depresi-
vos puede encontrarse en la dificultad para el
Diagnóstico diagnóstico de esta entidad nosológica en el
paciente crítico. La definición de trastorno
La evidencia muestra que existe una escasa depresivo mayor viene delimitada por el Diag-
sensibilización para la detección y tratamiento nostic and Statistical Manual of Mental Disor-
de los trastornos psiquiátricos y, más en con- ders, 4.a edición (DMS-IV) (24), que requiere
creto, para la depresión en las UCI. Muestra la presencia durante al menos 2 semanas de
indirecta de ello es la escasa utilización de 5 o más de los 9 síntomas físicos y cognitivos
fármacos antidepresivos en comparación con de depresión (tabla 2). Los pacientes críticos
el importante volumen de utilización de psi- pocas veces cumplen los criterios de episodio
cotrópicos, tal como se refleja en un estudio depresivo mayor, ya sea por insuficiente du-
multicéntrico realizado en un total de 74 UCI ración de los síntomas, o porque los síntomas
(22). Resultados similares se describen en un somáticos se atribuyen a la enfermedad de
estudio realizado en 95 pacientes ingresados base. El trastorno depresivo mayor puede ser
en 3 UCI colombianas que demuestra que, a confundido con el trastorno de ajuste o la
pesar de la utilización de psicotrópicos en el depresión secundaria a la medicación que

TABLA 2. Criterios diagnósticos de depresión mayor según el DSM-IV

A. Presencia de 5 (o más) de los siguientes sínto- 7. Insomnio o hipersomnia casi cada día
mas durante un período de 2 semanas 8. Agitación o enlentecimiento psicomotores
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte casi cada día
del día 9. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
2. Disminución acusada del interés o de la ca-
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B. Los síntomas no cumplen los criterios para un
pacidad para el placer (anhedonía)
episodio mixto (maníaco/bipolar)
3. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesi-
vos o inapropiados C. Los síntomas provocan malestar clínicamente
4. Disminución de la capacidad para pensar o significativo o deterioro social, laboral
concentrarse, o indecisión, casi cada día D. Los síntomas no son debidos a los efectos fi-
5. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo siológicos directos de sustancia o enfermedad
temor a la muerte)
E. Los síntomas no se explican mejor por la pre-
6. Pérdida o aumento de peso o de apetito
sencia de un duelo
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ocurren como respuesta a un factor estre- miento de los trastornos emocionales en el pa-
sante o a la administración de fármacos (si- ciente crítico, en las siguientes líneas se sugie-
tuación frecuente en el paciente ingresado ren una serie de intervenciones que pueden ser
en una UCI). Estos trastornos se caracterizan de utilidad en el cuidado de los pacientes in-
por la menor gravedad o duración de la sin- gresados en la UCI con riesgo de padecerlos.
tomatología, que remite cuando desaparecen
las causas sin requerir, en la mayoría de los
Prevención
casos, tratamiento farmacológico específico.
Diferentes autores han propuesto modifica- Según un estudio epidemiológico realizado por
ciones en la aplicación e interpretación de los Weinert y Meller (4), el 22% de los pacientes
criterios diagnósticos establecidos por el DSM- que ingresan en UCI reciben tratamiento anti-
IV para valorar la depresión en el paciente depresivo de forma crónica, y es menor (16%)
con patología médica concomitante en fun- el porcentaje de ellos que, siguiendo este tra-
ción de la inclusión, exclusión o sustitución tamiento, son dados de alta. La retirada del
de algunos de los síntomas somáticos esta- tratamiento antidepresivo tras el ingreso puede
blecidos en el DSM-IV por otros síntomas de estar justificada en la fase aguda (dieta abso-
índole más cognitiva. Así, se aconseja uno u luta, interacción con otros psicotrópicos, etc.);
otro enfoque dependiendo del grado de sen- no obstante, su reintroducción debe ser lo más
sibilidad o especificidad que se desee conse- pronta posible, con el fin de evitar el efecto re-
guir en el diagnóstico de la depresión (25). bote sobre el estado de ánimo.
En el ámbito médico se han utilizado diversas
escalas como herramientas de cribado para — Minimizar el impacto negativo que una UCI
detectar la depresión en pacientes hospitali- puede tener sobre el paciente que ingresa
zados o aquejados de enfermedades físicas. en ella: hay abundante literatura médica
Estas escalas, basadas en cuestionarios fáciles que describe la aplicación de intervencio-
de implementar y que aumentan el peso es- nes dirigidas a la modificación de diversos
pecífico del componente cognitivo de la de- estresores asociados al medio, como la con-
presión, han demostrado una sensibilidad y taminación acústica y lumínica (30) o la fa-
especificidad aceptables. Entre las más utili- cilitación de la comunicación del paciente
zadas están la Hospital Anxiety and Depres- tanto con el profesional sanitario como con
sion Scale, el Beck Depression Inventory (26), su familia (31). El intento de preservar el
el Hamilton Depression Rating (27) y la Mont- sueño mediante la administración de hip-
gomery and Asberg Depression Rating Scale nóticos (32) o mediante métodos no far-
(28). Aunque no están diseñadas específica- macológicos, como la musicoterapia (33),
mente para su empleo en el paciente crítico, masajes o técnicas de relajación (34), no ha
algunas han sido utilizadas para este propó- conseguido demostrar un impacto benefi-
sito dada su facilidad de aplicación, la mini- cioso significativo en la sintomatología de-
mización de los síntomas somáticos y la acen- presiva del paciente crítico una vez fuera
tuación de los cognitivos (29). de la UCI, aunque sí han demostrado una
mejora de la adaptación durante su estan-
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cia en la UCI. Otras estrategias, como la in-
Manejo de la depresión terrupción diaria de la sedación (35), de-
en el paciente crítico mostraron una menor incidencia de los
síntomas relacionados con el TEPT, aunque
Conociendo el impacto negativo que los tras- no consiguieron disminuir la incidencia de
tornos depresivos pueden tener en la evolución trastornos depresivos.
de los pacientes críticos dentro y fuera de la — Facilitar la salida del paciente de la UCI: en
UCI, es fundamental su detección y tratamiento un estudio aleatorio y prospectivo en 126 pa-
precoz. Dada la escasa evidencia disponible so- cientes se evaluó la aplicación de una in-
bre las características, el diagnóstico y el trata- tervención dirigida a la explicación (me-
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diante folletos informativos) de los cambios no psiquiátricos (39), y está por determinar
emocionales esperados tras la salida de la su utilidad en el paciente crítico. Así mismo,
UCI. Los autores describieron una mejora las dificultades que tiene el paciente ingre-
no significativa en la escala de depresión a sado en la UCI para comunicarse compli-
los 2 meses en el grupo de intervención can la evaluación psiquiátrica mediante en-
(12%) frente al grupo control (25%), me- trevistas.
jora que no se mantuvo a los 6 meses (36).
Actualmente hay varios proyectos en mar- Algunos autores abogan por la integración de
cha diseñados para evaluar la eficacia de profesionales en atención psicológica en el equipo
intervenciones de seguimiento de los pa- multidisciplinar de cuidados de la UCI que ga-
cientes críticos tras su alta de UCI en la rantice una atención integral del paciente crí-
mejora del pronóstico tanto físico como tico con el fin de lograr una detección, evalua-
emocional de estos pacientes (37). ción y tratamiento de forma óptima (40).

Detección precoz y diagnóstico Tratamiento
— Es importante mantener un elevado índice A pesar de que se han descrito mejoras en la
de sospecha e identificar a los pacientes sintomatología depresiva y el aislamiento so-
que presentan un alto riesgo de padecer cial utilizando psicoterapia en pacientes de-
trastornos emocionales, bien por ser de- primidos tras un episodio coronario agudo
presivos conocidos o bien por presentar al- (41), el pilar fundamental de la depresión
guna enfermedad física que pudiera pre- continúa siendo los fármacos antidepresivos.
disponerle, así como otros factores de riesgo
–como ingesta de alcohol, de tóxicos o FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS

toma de algún medicamento (tabla 1). Actualmente no existe consenso respecto al
— Al evaluar la depresión en el paciente crítico antidepresivo de elección. Todos ellos han de-
es importante excluir el delirio, ya que el tra- mostrado una eficacia similar, y el factor más
tamiento con antidepresivos en pacientes importante que determina su elección es su
con delirio puede empeorar los síntomas, perfil de efectos secundarios, toxicidad y to-
provocando más agitación (23). Sin embargo, lerabilidad. En la tabla 3 se muestran los dis-
la agitación puede ser el síntoma predomi- tintos grupos de antidepresivos disponibles,
nante de la depresión en pacientes críticos su mecanismo de acción, las dosis habituales
añosos, lo que complica el diagnóstico dife- y los efectos colaterales más importantes.
rencial en este subgrupo de pacientes (38).
— La utilidad de los test biológicos que eva- El paciente crítico presenta ciertas caracterís-
lúan el eje hipotálamo-hipofisario, y que ticas fisiopatológicas que pueden alterar la
han demostrado una aceptable correlación farmacocinética y la farmacodinámica de mu-
con la depresión en sujetos normales y pa- chos de los fármacos que reciben, incluidos
cientes crónicos (18), queda por determi- los antidepresivos. Presentan un mayor volu-
nar en el contexto del paciente crítico, dado men de distribución, hipoproteinemia y, hasta
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el importante número factores que pueden una tercera parte de ellos, sufren grados mo-
alterar sus parámetros analíticos. derados de fracaso renal y/o hepático; ade-
— El diagnóstico clínico de la depresión en el más, una gran proporción recibe medicación
paciente crítico presenta las dificultades an- psicotrópica (benzodiazepinas y opiáceos en
teriormente mencionadas. La aplicación ru- su mayoría) durante su estancia en UCI. Por
tinaria de escalas de cribado de la depre- todo ello, los pacientes críticos son más pro-
sión, aunque extensamente utilizada en el pensos a presentar interacciones farmacoló-
ámbito hospitalario, ha demostrado tener gicas, disminuyendo la probabilidad de alcan-
un impacto mínimo sobre la detección, tra- zar niveles terapéuticos con el consiguiente
tamiento o evolución en contextos clínicos riesgo de toxicidad o infradosificación.
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TABLA 3. Fármacos antidepresivos

Fármacos Mecanismos Dosis (mg) Efectos Efectos GI Apetito Sd Altera
Ø
de acción diaria hemodinám. SNC peso acol libido
5-HT NA Inicial Plena hTA Arritmia Sedación Agitación
ortost.

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)

Fenelzina ++ ++ 45 45-90 ++++ + +++ + + +
Tranilcipromina ++ ++ 20 20-60 ++ ++ ++ ++ ++ +
Moclobemida + + 150 300-600 + + + +++ ++ +/–
Selegilina + + 10 10-20 + ++ + ++ + + +/–

Inhibidores no selectivos

Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas (tricíclicos, tetracíclicos)

Amitriptilina + + 75 150-300 ++++ +++ ++++ ++++ ++++ ++
Clorimipramina +++ + 25 150-300 ++ +++ ++++ ++ +++ +++ +++ ++
Imipramina + + 75 150-300 ++++ +++ +++ + + +++ +++ ++
Maprotilina + 25-75 150-225 + + +++ ++ ++ ++
Nortriptilina + + 25 75-150 + ++ ++ +++ + +
Trazodona + + 100 400 +++ + ++++ + + ++
Mianserina + 30 90-150 ++ +++ +++ + +

Inhibidores selectivos

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Citalopram +++ 20 20-60 + +++ ++
Escitalopram +++ 5-10 20 ++
Fuoxetina +++ 20 20-60 ++ +++ +++
Fluvoxamina +++ 50 150-300 + + +++ +++
Paroxetina +++ 20 20-40 + + +++ ++ + ++
Sertralina +++ 50 50-200 ++ +++ +++

Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina

Reboxetina +++ 4 8 + ++ + + ++

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Venlafaxina +++ + 75 150-175 ++ +++ +
Duloxetina + + 30 30-90 + ++ + + +

Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (NaSSA)

Mirtazapina + + 15 30-45 + +++ +++ + +/–
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Otros agentes

Bupropión + + 150 150-300 + +++ +

5-HT: recaptación de serotonina. NA: recaptación de noradrenalina. hTA: hipotensión ortostática. Arritmia: retrasos en conducción y taquicardia.
GI: irritación gastrointestinal. Sd acol: síndrome anticolinérgico (sequedad bucal, estreñimiento, retención urinaria, visión borrosa). Altera libido:
anorgasmia, problemas de erección y eyaculación retardada.

En este contexto, el antidepresivo ideal debe- generación de metabolitos activos, además
ría presentar escasa unión a proteínas séricas de un inicio de acción clínica rápido, sin otros
y una eliminación órgano-independiente sin efectos colaterales en el SNC, ni sistémicos.
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130 ANALGESIA, SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. ASPECTOS PRÁCTICOS

Desgraciadamente, hoy no existe ningún agente que los hacen más seguros y atractivos para
antidepresivo con estas características. el tratamiento del paciente crítico.

La mayoría de los antidepresivos poseen me- En una reciente revisión, la Alianza de Depre-
tabolismo hepático, por lo que, en situacio- sión y Soporte del Trastorno Bipolar estable-
nes de alteración de la función hepática, au- ció, mediante un consenso de 50 expertos,
mentará la concentración en sangre de los las recomendaciones de tratamiento farma-
compuestos. Los antidepresivos tricíclicos se cológico en pacientes afectados de trastor-
excretan sobre todo por vía renal, y pueden nos emocionales y comorbilidades (42).
acumularse en situaciones de fracaso renal.
Sin embargo, como se ha mencionado pre-
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), viamente, el paciente crítico presenta peculia-
aunque de probada eficacia, se utilizan de ma- ridades fisiopatológicas que hacen necesario
nera restringida por la gravedad de sus poten- individualizar la indicación del tratamiento an-
ciales efectos secundarios al interaccionar con tidepresivo tanto a las características del pa-
la tiramina, pudiendo precipitar la aparición ciente como al síntoma principal que se desea
de episodios de crisis hipertensivas con riesgo tratar. El Grupo de Trabajo de Analgesia y Se-
vital. Además, presentan interacciones con mul- dación de la Sociedad Española de Medi-
titud de medicamentos de uso común en las cina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias
UCI, como antidepresivos tricíclicos, neurolép- (SEMICYUC) ha publicado recientemente unas
ticos, sedantes, anestésicos locales, antihista- recomendaciones sobre el tratamiento de an-
mínicos, anticolinérgicos, analgésicos opiáceos tidepresivos en el paciente crítico (43).
(meperidina), potenciando sus efectos con la
consiguiente toxicidad sobre el SNC o precipi- OTROS AGENTES

tando el síndrome serotoninérgico, caracteri- En los últimos años se ha extendido el empleo
zado por hipertermia, rabdomiólisis, insufi- de Hypericum perforatum (hierba de San Juan)
ciencia renal, coma o convulsiones, hasta llegar para el tratamiento de la sintomatología de-
a la muerte al interactuar con fármacos que presiva. Este agente natural contiene al menos
potencian la transmisión serotoninérgica. 10 componentes diferentes que pueden con-
tribuir a su efecto farmacológico y, aunque se
También algunos antidepresivos tricíclicos (ami- ha sugerido su eficacia en el tratamiento de la
triptilina, clorimipramina e imipramina) y otros depresión leve-moderada, se ha alertado en di-
inhibidores selectivos de la recaptación de se- ferentes reseñas del riesgo de su utilización
rotonina (fluoxetina, fluvoxamina y paroxetina) (44, 46) debido a la interacción con otros me-
inhiben la enzima P450, pudiendo alterar el dicamentos. Por ello, se desaconseja su utiliza-
metabolismo de otros fármacos metaboliza- ción en el contexto del paciente crítico (43).
dos por la misma vía.
El metilfenidato, psicoestimulante útil en el
La mayoría (excepto la clorimipramina y la tra- tratamiento del síndrome de déficit de aten-
zodona) sólo se administran por vía enteral, lo ción e hiperactividad y en la narcolepsia, no
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que disminuye su absorción en situaciones de está indicado en el tratamiento de la depre-
disminución del vaciado gástrico o del flujo sión. Sin embargo, se ha notificado su utili-
sanguíneo al tracto digestivo, situación fre- zación con éxito como tratamiento coadyu-
cuente en el paciente crítico inestable. vante en 7 pacientes deprimidos con dificultad
en la retirada de la ventilación mecánica (11).
Los nuevos antidepresivos (mirtazapina, rebo-
xetina, venlafaxina, duloxetina y mianserina) Recientemente, parece demostrado que la
presentan mejoras en sus características far- administración de ácidos grasos omega 3 tiene
macocinéticas y farmacodinámicas, además un efecto beneficioso sobre la depresión ma-
de mostrar acciones terapéuticas añadidas, yor y el trastorno bipolar (46). Está por de-
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TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO: DEPRESIÓN Y SÍNDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 131

terminar si la modificación de los componen- crítico podría influir positivamente en la pre-
tes nutricionales administrados al paciente vención de los trastornos emocionales.

TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO
EN EL PACIENTE CRÍTICO

El TEPT es una entidad en el campo de la psi- acontecimiento traumático nunca llega a enca-
quiatría que se define por un conjunto de sillarse en el pasado, no es «digerido» por el pa-
trastornos psicológicos que aparecen después ciente. En condiciones normales, la reacción
de haber vivido directamente o haber pre- frente a la vivencia de un acontecimiento trau-
senciado una vivencia traumática. mático consiste en asimilar los recuerdos e in-
cluso modificarlos respecto a lo que sucedió en
La primera descripción de TEPT se produjo a realidad –como mecanismo de adaptación–.
mitad del siglo XIX en las víctimas de los acci- Sin embargo, los pacientes con TEPT siguen sin-
dentes ferroviarios, aunque no fue incluido tiéndolo muy presente, con la misma viveza y
como categoría diagnóstica hasta hace 20 sensación de realidad que cuando sucedió (47).
años (47). Las causas clásicas son aquellas en
las que se produce violencia interpersonal Los pacientes que cumplen criterios de tras-
(raptos, asaltos, tortura, etc.) o la exposición torno de estrés agudo durante el primer mes
a situaciones de riesgo vital, como accidentes después de haber vivido una experiencia trau-
o desastres (incendios, terremotos) (48). mática están más predispuestos a desarrollar
TPET (48). En realidad, el TEPT se produce
En la clasificación del DSM-IV se ha aceptado cuando la reacción, que puede ser normal en
la posibilidad de que una patología grave, un primer momento, se perpetúa cuando la
como la que podría ocasionar un ingreso en situación de estrés ya no está presente; para
una UCI, pueda ser un factor desencadenante poder diagnosticar el TEPT deben haber trans-
del TPET (49). Algunos de los factores que currido 3 meses desde la exposición al episo-
pueden agravar la intensidad de la respuesta dio traumático.
–grado de control, de predicción y el trato
percibido– pueden estar presentes en pacien- La respuesta al estrés implica respuesta auto-
tes ingresados en UCI. nómica, endocrina e inmunitaria (49). Las hor-
monas implicadas son la epinefrina, la nore-
Existe también un factor individual, puesto pinefrina y las hormonas esteroides, como los
que los componentes psicológicos de la res- glucocorticoides. Por otro lado, hay interco-
puesta al estrés incluyen elementos emocio- nexiones entre el eje hipotálamo-hipofisario y
nales y elementos cognitivos que pueden ac- los neurotransmisores cerebrales, como el sis-
tuar como moduladores de la respuesta del tema ácido gamma-aminobutírico (GABA), el
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individuo. En general, se considera que el serotoninérgico y el dopaminérgico.
efecto de un estresante depende del propio
estresante, del individuo al que afecta y de En la actualidad, hay evidencias que indican
las circunstancias en las que se produce (49). que en los pacientes con TEPT se produce
una alteración de los sistemas glutaminér-
gico, noradrenérgico, serotoninérgico y de
Fisiopatología determinados sistemas neuroendocrinos; sin
embargo, las alteraciones neurobiológicas de-
La aparición de TEPT se debe al fracaso de los tectadas no se traducen en un patrón clínico
mecanismos de cicatrización, de forma que el específico (50). A pesar de ello, la alteración
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más habitual detectada en pacientes críticos mas relacionados con TEPT (formas leves que
con TEPT es el descenso de los niveles de cor- muestran sintomatología de TEPT pero que
tisol, junto con una atenuación de su incre- no alcanza los criterios diagnósticos del DSM-
mento frente a estímulos como un episodio IV); b) memorias traumáticas; c) ataques de
traumático o otro estimulante (48). pánico; d) depresión; e) ira y agresividad, y f)
conductas extremas de miedo y evitación.
Probablemente, la administración de corticoi-
des en los pacientes críticos actúa protegién-
dolos del desarrollo de TPET, previniendo la Criterios diagnósticos
aparición de memorias traumáticas (51).
En la práctica clínica, los criterios diagnósti-
cos más ampliamente utilizados como refe-
Sintomatología rencia para la evaluación del TEPT son los que
se recogen en el DSM-IV (24). Se distingue
El TEPT ocasiona un importante deterioro de entre TEPT agudo (si los síntomas duran me-
la calidad de vida. Condiciona una percep- nos de 3 meses) y TEPT crónico (si los sínto-
ción patológica del entorno y se caracteriza mas duran 3 meses o más) (53).
por un conjunto de alteraciones psíquicas que
pueden dividirse en 3 grandes grupos (tabla Uno de los test psicométricos más utilizados
4): a) reexperimentación del episodio traumá- para valorar la sintomatología del TEPT es la
tico; b) incremento de la activación, y c) con- escala de traumatismo de Davidson (David-
ductas de evitación y bloqueo emocional. son Trauma Scale, DTS), validada en España
por Bobes et al. en el año 2000 (54). Se tra-
Los síntomas incluyen sueños recurrentes ta de un cuestionario autoadministrado de
o recuerdos que pueden interferir con activi- 17 ítems que permite medir la frecuencia y la
dades sociales y causar sentimientos de de- gravedad de los síntomas del trastorno en in-
sesperanza. Otro fenómeno es la ansiedad dividuos que han experimentado un trauma-
generalizada asociada a fobias, pánico, hi- tismo. Los ítems corresponden y evalúan cada
pervigilancia y agitación. uno de los 17 síntomas recogidos en el DSM-
IV. El sujeto debe puntuar dos aspectos de
Además, en estos pacientes también son ha- cada ítem: la frecuencia de presentación y la
bituales otros trastornos (52) como: a) sínto- gravedad, utilizando una escala de Likert de

TABLA 4. Alteraciones psíquicas que caracterizan el trastorno de estrés postraumático

Reexperimentación del episodio traumático — Problemas de concentración
— Flashbacks. Sentimientos y sensaciones asocia- — Irritabilidad, impulsividad, agresividad
das por el sujeto a la situación traumática
Conductas de evitación y bloqueo emocional
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— Pesadillas. El episodio u otras imágenes asocia-
das recurren frecuentemente en los sueños — Intensa evitación, huida, rechazo del sujeto a
situaciones, lugares, pensamientos, sensacio-
— Reacciones físicas y emocionales desproporcio-
nes o conversaciones relacionadas con el epi-
nadas frente a acontecimientos asociados a la
sodio traumático
situación traumática
— Pérdida de interés
Incremento de la activación — Bloqueo emocional
— Dificultades para conciliar el sueño — Aislamiento social
— Hipervigilancia
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TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO: DEPRESIÓN Y SÍNDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 133

5 puntos (de 0, nunca o gravedad nula, a 4, rente de forma significativa, posiblemente
a diario o gravedad extrema). La puntuación por el pequeño tamaño de la muestra.
total oscila entre 0 y 136 puntos. Los autores
recomiendan utilizar como corte una puntua- Los recuerdos desagradables de hechos rea-
ción de 40 en la escala total. les sucedidos en la UCI pueden actuar como
protección para el desarrollo de TPET (52).
El diagnóstico de TEPT es complejo por las
asociaciones de trastornos psicológicos; por Nuestro grupo ha realizado un estudio pros-
eso, es recomendable realizar, además, una pectivo en pacientes ingresados en UCI (61).
entrevista clínica global y otras entrevistas es- Para homogeneizar la muestra, únicamente
tructuradas para definir con más precisión el se incluyeron en el estudio los pacientes que
trastorno. El mejor método diagnóstico es el recibieron ventilación mecánica durante más
CAPS (Clinician Administers PTDS Scale), o de 48 horas, considerando esta situación como
escala para el trastorno de estrés postraumá- una experiencia traumática. Se realizó el se-
tico administrada por el clínico, pero tiene el guimiento de todos los pacientes durante su
inconveniente de precisar personal entrenado estancia en UCI, pero se incluyeron cuando
para poder aplicarla (54). fueron desconectados de la ventilación me-
cánica. Un psicólogo que colaboró en el es-
tudio hizó 3 entrevistas a los pacientes impli-
TEPT y UCI cados que se realizaron a los 7 días, al mes y
a los 3 meses de retirada de la ventilación
Entre las patologías médicas que se han iden- mecánica. El diagnóstico de TEPT se definió
tificado como causa de TEPT se encuentran cuando el test DTS obtenía una puntuación
grandes quemaduras, traumatismos mayores, igual o superior a 40.
heridas de arma blanca, cirugía cardiaca, paro
cardiaco, patología oncológica, lesión pulmo- Por el momento se han analizado 23 casos y
nar aguda, etc. (55-58). Pocos estudios han se han diagnosticado 3 pacientes con TEPT, el
valorado la evolución psicológica o la inci- 13% de los casos estudiados (61). En el es-
dencia de TEPT después del ingreso en una tudio, los pacientes que presentaron TEPT
UCI, y su morbilidad puede estar infravalo- fueron significativamente más jóvenes (tabla 5).
rada. Además, existe una amplia variabilidad Curiosamente, los pacientes con TEPT requi-
en la metodología utilizada para su detección rieron menos días de ventilación mecánica,
y diagnóstico, por lo que existe una amplia menos días de sedación y una estancia en
variabilidad de resultados en la literatura mé- UCI más corta, aunque estas variables no al-
dica (59). A pesar de ello, se considera que la canzan la significación estadística, por lo que
incidencia de TEPT en los pacientes supervi- será necesario esperar al análisis final de los
vientes puede estar alrededor del 15% (58). datos para sacar conclusiones definitivas.

Los resultados también son desiguales en fun-
ción de los factores que se asocian: Tratamiento
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— Mayor numero de días con sedación intra- La primera línea de tratamiento incluye técni-
venosa y relajación muscular (56). cas de psicoterapia para el control de la an-
— Pacientes más jóvenes (55, 60). siedad y la normalización de los síntomas, así
— Interrupción diaria de la sedación (35). Se como terapia de exposición (36).
ha observado una menor incidencia de los
síntomas relacionados con el TEPT en los Los fármacos de primera elección son los in-
pacientes a los que se practica la interrup- hibidores de la recaptación de la serotonina
ción diaria de la sedación, aunque la inci- (62). Su acción provoca la disminución de la
dencia del síndrome completo no fue dife- sintomatología, aumentan a capacidad de
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TABLA 5. Características de los pacientes con TEPT (resultados preliminares) (61)

Edad Duración de la ventilación Duración Estancia
(años) mecánica de la sedación en UCI
TEPT 24 ± 6 4,3 ± 1,1 días 4,3 ± 0,6 días 7,3 ± 2,1 días
No TEPT 54 ± 15 16,4 ± 18,5 días 7,8 ± 7,7 días 19,1 ± 19,8 días
p 0,008 ns ns ns

adaptación al estrés y disminuyen el nivel de milar la experiencia vivida, no suele corres-
discapacidad, además de mejorar la depre- ponder a la UCI iniciar el tratamiento.
sión y la ansiedad acompañante. La FDA ha
aprobado el uso de la sertralina para el trata- Nuestra actuación debe encaminarse a dos as-
miento de este trastorno. Otros fármacos que pectos: a) establecer los factores que predispo-
pueden considerarse son los antidepresivos nen a su aparición y cuáles son evitables, para
tricíclicos, las benzodiazepinas y los antiadre- actuar de forma preventiva evitando, en la me-
nérgicos (63). dida de lo posible, el desarrollo del TPET, y b)
asegurar que los pacientes de riesgo reciben
Dado que el diagnóstico se establece cuando atención psicológica adecuada para realizar el
al cabo de los meses el paciente no logra asi- seguimiento y, si es necesario, el tratamiento.

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