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Trastornos psicológicos en el paciente crítico: depresión y síndrome de estrés postraumático
Alberto Sandiumenge Camps, Herminia Torrado Santos, Roser Anglés Coll

INTRODUCCIÓN
Los pacientes que ingresan en una unidad de cuidados intensivos (UCI) se enfrentan no sólo con una patología física que pone en peligro su vida sino también con una serie de alteraciones psicoafectivas consecuencia de ésta y de los procesos adaptativos que provoca, incluyendo el propio ingreso en la UCI. En los últimos años existe un interés creciente por este tipo de trastornos psicoafectivos, que se producen antes, durante y después del ingreso en UCI, y cuyas consecuencias a medio-largo plazo pueden ser tan invalidantes como la propia enfermedad física. Este campo, todavía en fase de descripción epidemiológica, es un área prometedora que está generando multitud de oportunidades de mejora en la calidad de vida de los pacientes. Ansiedad, depresión y trastorno de estrés postraumático (TEPT) son las alteraciones emocionales más frecuentemente observados en los pacientes críticos, y cuya detección y tratamiento precoz puede tener un impacto positivo sobre su evolución, dentro y fuera de la UCI.

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DEPRESIÓN EN EL PACIENTE CRÍTICO
Incidencia y relevancia
La incidencia exacta de trastornos depresivos en el paciente crítico es desconocida. Existen estimaciones que varían entre el 12 y el 43% (1); en pacientes con accidente vascular cerebral oscila entre el 14 y el 19% (2), con afección cardiaca entre el 15 y el 23% (3), con

Asimismo. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. el ruido excesivo producido por alarmas. el sentimiento de pérdida de autonomía y de control de la situación. la disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca (16). ASPECTOS PRÁCTICOS fracaso respiratorio agudo entre el 25 y el 28% (4) y en geriátricos críticos. la mortalidad de los pacientes con accidente vascular cerebral (AVC) que presentan sintomatología depresiva se estima en más del triple de la mortalidad en la misma población sin depresión (15). en la mayoría de los pacientes. se estima que entre 1 de cada 4 y 1 de cada 3 pacientes que ingresan en una UCI son depresivos o toman de forma regular algún antidepresivo desde los 6 meses previos a su ingreso (4). el aumento del riesgo trombogénico por la influencia de la depresión en la actividad plaquetaria (17). las variaciones en los estímulos habituales. hasta el 40% (5). la deprivacion de sueño.L. si se añade el trastorno de ajuste y las depresiones secundarias a fármacos/sustancias y a la enfermedad de base. son las alteraciones ambientales más importantes (20). 8) y mantenerse meses e incluso años tras el alta de estas unidades (9. respectivamente. durante su estancia en el hospital (7. pueden dificultar su tratamiento (8). En la UCI. 10). los trastornos emocionales y psicológicos pueden dificultar la desconexión de la ventilación mecánica (11). La depresión en pacientes con AVC tiene un impacto negativo en la terapia de rehabilitación y en la recuperación funcional de estos pacientes (2). La depresión previa al trasplante cardiaco también parece contribuir a un pronóstico posterior desfavorable (14). el aumento de la actividad del eje hipotálamo-hipofisario (18). • www. alterando su pronóstico a medio y largo plazo. La depresión durante el ingreso hospitalario puede alterar el tratamiento medico. 7). Igualmente.com 124 ANALGESIA. como la existencia de una respuesta inflamatoria común al estrés. — La administración de fármacos que pueden provocar o mimetizar signos compatibles con depresión (tabla 1). un pobre soporte social y la historia previa de depresión (5). el aislamiento físico y social. prolongando su estancia hospitalaria (4). Igualmente. — Factores asociados a la hospitalización e ingreso en la UCI: diversos autores han constatado que el mero hecho de ingresar en un hospital es un factor de estrés que comporta trastornos conductuales y fisiológicos que. el desequilibrio del sistema nervioso autónomo (que aumentaría el riesgo de arritmias ventriculares). así como patologías físicas o alteraciones psiquiátricas previas: algunas enfermedades crónicas (como el hipotiroidismo) y la enfermedad de Parkinson pueden mimetizar sintomatología depresiva (tabla 1). el estado civil separado o divorciado. los pacientes que padecen depresión o sintomatología depresiva importante tras haber sufrido un infarto agudo de miocardio presentan hasta 4 veces más riesgo de morir por causa cardiaca a los 6 meses que el mismo grupo de pacientes que no están deprimidos (12). la reti- Fotocopiar sin autorización es un delito . la presencia de dolor. Igualmente. una vez fuera de la UCI. así como la sensación de falta de seguridad. Aún más acentuado es el efecto psicoemocional que el ingreso en UCI produce en los pacientes críticos. Se han sugerido varios mecanismos para explicar la relación entre depresión y riesgo de padecer patología vascular. teléfonos e incluso conversaciones del personal sanitario. así como el pobre cumplimiento terapéutico y a cambios en el estilo de vida de los pacientes con depresión (19). La deprivación sensorial. Otros factores de riesgo adicional incluyen el ser mujer. Varios estudios describen resultados similares en pacientes sometidos a cirugía cardiaca (13). pueden exacerbar sentimientos de ansiedad y depresión (21).© EdikaMed S. Igualmente. Etiopatogenia Los pacientes que ingresan en las UCI presentan varios factores de riesgo para desarrollar depresión: — Factores asociados a la enfermedad que motiva el ingreso. Los trastornos depresivos en el paciente crítico pueden aparecer precozmente tras el ingreso en UCI (6. y las restricciones en movimiento y posibilidad de comunicación.edikamed.

edikamed. • www.© EdikaMed S.com TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO: DEPRESIÓN Y SÍNDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO TABLA 1. Enfermedades comunes y fármacos que pueden simular o precipitar síntomas depresivos Enfermedades comunes que pueden simular depresión Fármacos que pueden precipitar depresión Enfermedades cardiovasculares Insuficiencia cardiaca congestiva Infarto agudo de miocardio Arritmias cardiacas Enfermedades del sistema nervioso central Anoxia cerebral ACVA Meningiomas Hematoma subdural Esclerosis múltiple Corea de Huntington Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Alzheimer Demencia por SIDA Epilepsia Estenosis carotídea Enfermedades autoinmunitarias Lupus Artritis reumatoide Poliarteritis nodosa Arteritis temporal Enfermedades endocrinas Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Diabetes mellitus Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Otras enfermedades Enfermedades infecciosas Malnutrición/estados deficitarios Alteraciones metabólicas Anemias Neoplasias Tromboembolismo pulmonar Enfermedad pancreática Síndrome de dolor crónico Agentes cardiovasculares/antihipertensivos Atropina Digital Procainamida Quinidina Reserpina Metildopa Clonidina Hidralazina Propranolol Indapamida Prazosina Simvastatina Analgésicos Indometacina Fenacetina/fenilbutazona Opiáceos Psicotropos L-dopa/carbidopa Amantadina Diazepam (y otras benzodiazepinas) Barbitúricos Alcohol Fenotiazinas Haloperidol Metoclopramida Carbamazepina/valproato/fenitoína Cocaína/anfetaminas Litio Antimicrobianos Sulfonamidas Etambutol Aminoglucósidos Quinolonas (ciprofloxacino) Imipenem Hormonas Corticosteroides Estrógenos/progesterona Otros Disulfiram Fisostigmina Ciclosporina/azatioprina Metales pesados Monóxido de carbono Cimetidina 125 Fotocopiar sin autorización es un delito .L.

Resultados similares se describen en un estudio realizado en 95 pacientes ingresados en 3 UCI colombianas que demuestra que. o indecisión.5%) en los mismos pacientes (23). en los pacientes críticos. 58% de los pacientes. La definición de trastorno depresivo mayor viene delimitada por el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo . sólo se llegó al diagnóstico de trastorno psiquiátrico en el 9. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día 2. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día 9. casi cada día 5.L.com 126 ANALGESIA. como la depresión. La explicación a la escasa fiabilidad del intensivista en la detección de trastornos depresivos puede encontrarse en la dificultad para el diagnóstico de esta entidad nosológica en el paciente crítico.5% de estos casos. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados 4. Sin embargo. laboral D. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer (anhedonía) 3. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse. ASPECTOS PRÁCTICOS rada de medicación ansiolítica. la escasa evidencia disponible hasta el momento no ha sido capaz de correlacionar la aparición de estos trastornos con la gravedad del proceso agudo que motivó el ingreso en UCI (1). 4. más en concreto. que requiere la presencia durante al menos 2 semanas de 5 o más de los 9 síntomas físicos y cognitivos de depresión (tabla 2). Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de sustancia o enfermedad E. ya sea por insuficiente duración de los síntomas. Los autores concluyen que los intensivistas utilizan medicación psicotrópica sin clara documentación o incluso comprensión de las entidades psiquiátricas que pueden afectar a los pacientes. para la depresión en las UCI.edikamed. a pesar de la utilización de psicotrópicos en el TABLA 2. porcentaje claramente inferior al obtenido tras la aplicación de diferentes test de cribado de trastornos psicoafectivos (29. Criterios diagnósticos de depresión mayor según el DSM-IV 7. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social. Los pacientes críticos pocas veces cumplen los criterios de episodio depresivo mayor. El trastorno depresivo mayor puede ser confundido con el trastorno de ajuste o la depresión secundaria a la medicación que Diagnóstico La evidencia muestra que existe una escasa sensibilización para la detección y tratamiento de los trastornos psiquiátricos y. Todos estos factores pueden predisponer y precipitar la aparición o exacerbación de trastornos emocionales. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte) 6. Insomnio o hipersomnia casi cada día 8. Presencia de 5 (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas 1.© EdikaMed S. Fatiga o pérdida de energía casi cada día Fotocopiar sin autorización es un delito A. hipnótica o antidepresiva puede también exacerbar la sintomatología depresiva en los pacientes críticos. Muestra indirecta de ello es la escasa utilización de fármacos antidepresivos en comparación con el importante volumen de utilización de psicotrópicos. • www. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (maníaco/bipolar) C. o porque los síntomas somáticos se atribuyen a la enfermedad de base. tal como se refleja en un estudio multicéntrico realizado en un total de 74 UCI (22).a edición (DMS-IV) (24). SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. Pérdida o aumento de peso o de apetito B.

en la mayoría de los casos. el 22% de los pacientes que ingresan en UCI reciben tratamiento antidepresivo de forma crónica. Diferentes autores han propuesto modificaciones en la aplicación e interpretación de los criterios diagnósticos establecidos por el DSMIV para valorar la depresión en el paciente con patología médica concomitante en función de la inclusión. Prevención Según un estudio epidemiológico realizado por Weinert y Meller (4). El intento de preservar el sueño mediante la administración de hipnóticos (32) o mediante métodos no farmacológicos. el diagnóstico y el trata- . aunque no consiguieron disminuir la incidencia de trastornos depresivos. — Minimizar el impacto negativo que una UCI puede tener sobre el paciente que ingresa en ella: hay abundante literatura médica que describe la aplicación de intervenciones dirigidas a la modificación de diversos estresores asociados al medio. Otras estrategias. el Beck Depression Inventory (26). Fotocopiar sin autorización es un delito 127 miento de los trastornos emocionales en el paciente crítico. con el fin de evitar el efecto rebote sobre el estado de ánimo.com TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO: DEPRESIÓN Y SÍNDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO ocurren como respuesta a un factor estresante o a la administración de fármacos (situación frecuente en el paciente ingresado en una UCI). como la interrupción diaria de la sedación (35). etc. Estas escalas. no ha conseguido demostrar un impacto beneficioso significativo en la sintomatología depresiva del paciente crítico una vez fuera de la UCI. Entre las más utilizadas están la Hospital Anxiety and Depression Scale.L. su reintroducción debe ser lo más pronta posible. tratamiento farmacológico específico. Dada la escasa evidencia disponible sobre las características. exclusión o sustitución de algunos de los síntomas somáticos establecidos en el DSM-IV por otros síntomas de índole más cognitiva. se aconseja uno u otro enfoque dependiendo del grado de sensibilidad o especificidad que se desee conseguir en el diagnóstico de la depresión (25). demostraron una menor incidencia de los síntomas relacionados con el TEPT. En el ámbito médico se han utilizado diversas escalas como herramientas de cribado para detectar la depresión en pacientes hospitalizados o aquejados de enfermedades físicas. interacción con otros psicotrópicos.© EdikaMed S. siguiendo este tratamiento. el Hamilton Depression Rating (27) y la Montgomery and Asberg Depression Rating Scale (28). no obstante. Aunque no están diseñadas específicamente para su empleo en el paciente crítico.). y es menor (16%) el porcentaje de ellos que. Estos trastornos se caracterizan por la menor gravedad o duración de la sintomatología. • www. como la musicoterapia (33). en las siguientes líneas se sugieren una serie de intervenciones que pueden ser de utilidad en el cuidado de los pacientes ingresados en la UCI con riesgo de padecerlos. basadas en cuestionarios fáciles de implementar y que aumentan el peso específico del componente cognitivo de la depresión. han demostrado una sensibilidad y especificidad aceptables. son dados de alta.edikamed. aunque sí han demostrado una mejora de la adaptación durante su estancia en la UCI. la minimización de los síntomas somáticos y la acentuación de los cognitivos (29). La retirada del tratamiento antidepresivo tras el ingreso puede estar justificada en la fase aguda (dieta absoluta. que remite cuando desaparecen las causas sin requerir. — Facilitar la salida del paciente de la UCI: en un estudio aleatorio y prospectivo en 126 pacientes se evaluó la aplicación de una intervención dirigida a la explicación (me- Manejo de la depresión en el paciente crítico Conociendo el impacto negativo que los trastornos depresivos pueden tener en la evolución de los pacientes críticos dentro y fuera de la UCI. como la contaminación acústica y lumínica (30) o la facilitación de la comunicación del paciente tanto con el profesional sanitario como con su familia (31). algunas han sido utilizadas para este propósito dada su facilidad de aplicación. Así. es fundamental su detección y tratamiento precoz. masajes o técnicas de relajación (34).

las dosis habituales y los efectos colaterales más importantes. hasta una tercera parte de ellos. disminuyendo la probabilidad de alcanzar niveles terapéuticos con el consiguiente riesgo de toxicidad o infradosificación. además. La aplicación rutinaria de escalas de cribado de la depresión. evaluación y tratamiento de forma óptima (40). sufren grados moderados de fracaso renal y/o hepático. — Al evaluar la depresión en el paciente crítico es importante excluir el delirio. • www. de tóxicos o toma de algún medicamento (tabla 1). Actualmente hay varios proyectos en marcha diseñados para evaluar la eficacia de intervenciones de seguimiento de los pacientes críticos tras su alta de UCI en la mejora del pronóstico tanto físico como emocional de estos pacientes (37). provocando más agitación (23). Por todo ello. ha demostrado tener un impacto mínimo sobre la detección. una gran proporción recibe medicación psicotrópica (benzodiazepinas y opiáceos en su mayoría) durante su estancia en UCI.edikamed. lo que complica el diagnóstico diferencial en este subgrupo de pacientes (38). Los autores describieron una mejora no significativa en la escala de depresión a los 2 meses en el grupo de intervención (12%) frente al grupo control (25%). Sin embargo.com 128 ANALGESIA. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. mejora que no se mantuvo a los 6 meses (36). El paciente crítico presenta ciertas características fisiopatológicas que pueden alterar la farmacocinética y la farmacodinámica de muchos de los fármacos que reciben.© EdikaMed S. así como otros factores de riesgo –como ingesta de alcohol. ya que el tratamiento con antidepresivos en pacientes con delirio puede empeorar los síntomas.L. bien por ser depresivos conocidos o bien por presentar alguna enfermedad física que pudiera predisponerle. toxicidad y tolerabilidad. Algunos autores abogan por la integración de profesionales en atención psicológica en el equipo multidisciplinar de cuidados de la UCI que garantice una atención integral del paciente crítico con el fin de lograr una detección. — La utilidad de los test biológicos que evalúan el eje hipotálamo-hipofisario. incluidos los antidepresivos. la agitación puede ser el síntoma predominante de la depresión en pacientes críticos añosos. el pilar fundamental de la depresión continúa siendo los fármacos antidepresivos. aunque extensamente utilizada en el ámbito hospitalario. Presentan un mayor volumen de distribución. las dificultades que tiene el paciente ingresado en la UCI para comunicarse complican la evaluación psiquiátrica mediante entrevistas. tratamiento o evolución en contextos clínicos Tratamiento A pesar de que se han descrito mejoras en la sintomatología depresiva y el aislamiento social utilizando psicoterapia en pacientes deprimidos tras un episodio coronario agudo (41). En la tabla 3 se muestran los distintos grupos de antidepresivos disponibles. Así mismo. ASPECTOS PRÁCTICOS diante folletos informativos) de los cambios emocionales esperados tras la salida de la UCI. y el factor más importante que determina su elección es su perfil de efectos secundarios. no psiquiátricos (39). los pacientes críticos son más propensos a presentar interacciones farmacológicas. Todos ellos han demostrado una eficacia similar. Fotocopiar sin autorización es un delito . Detección precoz y diagnóstico — Es importante mantener un elevado índice de sospecha e identificar a los pacientes que presentan un alto riesgo de padecer trastornos emocionales. dado el importante número factores que pueden alterar sus parámetros analíticos. y está por determinar su utilidad en el paciente crítico. — El diagnóstico clínico de la depresión en el paciente crítico presenta las dificultades anteriormente mencionadas. su mecanismo de acción. queda por determinar en el contexto del paciente crítico. hipoproteinemia y. y que han demostrado una aceptable correlación con la depresión en sujetos normales y pacientes crónicos (18). FÁRMACOS ANTIDEPRESIVOS Actualmente no existe consenso respecto al antidepresivo de elección.

visión borrosa). Altera libido: anorgasmia. retención urinaria.edikamed. Ø Mecanismos de acción Dosis (mg) diaria Efectos hemodinám. Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) Fenelzina Tranilcipromina Moclobemida Selegilina ++ ++ + + ++ ++ + + 45 20 150 10 45-90 ++++ 20-60 ++ 300-600 + 10-20 + + ++ + ++ +++ ++ + + + ++ +++ ++ + ++ ++ + + + +/– +/– Inhibidores no selectivos Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas (tricíclicos. NA: recaptación de noradrenalina. • www. Arritmia: retrasos en conducción y taquicardia.com TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO: DEPRESIÓN Y SÍNDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO TABLA 3. En este contexto. tetracíclicos) Amitriptilina Clorimipramina Imipramina Maprotilina Nortriptilina Trazodona Mianserina + +++ + + + + + + + + + + 75 25 75 25-75 25 100 30 150-300 ++++ 150-300 ++ 150-300 ++++ 150-225 + 75-150 + 400 +++ 90-150 ++ +++ +++ +++ + ++ + ++++ ++++ +++ +++ ++ ++++ +++ ++++ +++ +++ ++ +++ + +++ ++++ +++ +++ ++ + + ++ ++ ++ ++ + ++ + ++ + +++ + + Inhibidores selectivos Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina Citalopram Escitalopram Fuoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina +++ +++ +++ +++ +++ +++ 20 5-10 20 50 20 50 20-60 20 20-60 150-300 20-40 50-200 + ++ + + ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ +++ ++ +++ + + Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina Reboxetina +++ 4 8 + ++ + + ++ Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina Venlafaxina Duloxetina +++ + + + 75 30 150-175 30-90 ++ + +++ ++ + + Noradrenérgicos y serotoninérgicos específicos (NaSSA) Mirtazapina Fotocopiar sin autorización es un delito + + 15 30-45 + Otros agentes +++ Bupropión + + 150 150-300 + +++ + 5-HT: recaptación de serotonina. además de un inicio de acción clínica rápido. ni sistémicos. Sd acol: síndrome anticolinérgico (sequedad bucal. hTA: hipotensión ortostática.L.© EdikaMed S. el antidepresivo ideal debería presentar escasa unión a proteínas séricas y una eliminación órgano-independiente sin generación de metabolitos activos. GI: irritación gastrointestinal. sin otros efectos colaterales en el SNC. Efectos SNC GI Apetito peso Sd acol Altera libido + ++ + + + +++ + +/– . problemas de erección y eyaculación retardada. Fármacos antidepresivos Fármacos 129 5-HT NA Inicial Plena hTA Arritmia Sedación Agitación ortost. estreñimiento.

reboxetina. Sin embargo. en situaciones de alteración de la función hepática. anestésicos locales. aumentará la concentración en sangre de los compuestos. presentan interacciones con multitud de medicamentos de uso común en las UCI. mediante un consenso de 50 expertos. que los hacen más seguros y atractivos para el tratamiento del paciente crítico. psicoestimulante útil en el tratamiento del síndrome de déficit de atención e hiperactividad y en la narcolepsia. También algunos antidepresivos tricíclicos (amitriptilina. ASPECTOS PRÁCTICOS Desgraciadamente. El metilfenidato. 46) debido a la interacción con otros medicamentos. venlafaxina. la Alianza de Depresión y Soporte del Trastorno Bipolar estableció. antihistamínicos. pudiendo alterar el metabolismo de otros fármacos metabolizados por la misma vía. se desaconseja su utilización en el contexto del paciente crítico (43). pudiendo precipitar la aparición de episodios de crisis hipertensivas con riesgo vital. como se ha mencionado previamente. anticolinérgicos. En una reciente revisión. coma o convulsiones. sedantes. Está por de- Fotocopiar sin autorización es un delito . por lo que. hasta llegar a la muerte al interactuar con fármacos que potencian la transmisión serotoninérgica.L. se ha alertado en diferentes reseñas del riesgo de su utilización (44. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. potenciando sus efectos con la consiguiente toxicidad sobre el SNC o precipitando el síndrome serotoninérgico.edikamed. • www. no está indicado en el tratamiento de la depresión. aunque se ha sugerido su eficacia en el tratamiento de la depresión leve-moderada. parece demostrado que la administración de ácidos grasos omega 3 tiene un efecto beneficioso sobre la depresión mayor y el trastorno bipolar (46). insuficiencia renal. Los antidepresivos tricíclicos se excretan sobre todo por vía renal. se ha notificado su utilización con éxito como tratamiento coadyuvante en 7 pacientes deprimidos con dificultad en la retirada de la ventilación mecánica (11). neurolépticos. como antidepresivos tricíclicos. Además. clorimipramina e imipramina) y otros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina. Los nuevos antidepresivos (mirtazapina. rabdomiólisis.com 130 ANALGESIA. las recomendaciones de tratamiento farmacológico en pacientes afectados de trastornos emocionales y comorbilidades (42). El Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la Sociedad Española de Medicina Intensiva. caracterizado por hipertermia. Sin embargo. aunque de probada eficacia. analgésicos opiáceos (meperidina).© EdikaMed S. Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). y pueden acumularse en situaciones de fracaso renal. el paciente crítico presenta peculiaridades fisiopatológicas que hacen necesario individualizar la indicación del tratamiento antidepresivo tanto a las características del paciente como al síntoma principal que se desea tratar. Este agente natural contiene al menos 10 componentes diferentes que pueden contribuir a su efecto farmacológico y. Recientemente. fluvoxamina y paroxetina) inhiben la enzima P450. La mayoría de los antidepresivos poseen metabolismo hepático. duloxetina y mianserina) presentan mejoras en sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas. situación frecuente en el paciente crítico inestable. hoy no existe ningún agente antidepresivo con estas características. Por ello. La mayoría (excepto la clorimipramina y la trazodona) sólo se administran por vía enteral. OTROS AGENTES En los últimos años se ha extendido el empleo de Hypericum perforatum (hierba de San Juan) para el tratamiento de la sintomatología depresiva. además de mostrar acciones terapéuticas añadidas. se utilizan de manera restringida por la gravedad de sus potenciales efectos secundarios al interaccionar con la tiramina. lo que disminuye su absorción en situaciones de disminución del vaciado gástrico o del flujo sanguíneo al tracto digestivo. Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ha publicado recientemente unas recomendaciones sobre el tratamiento de antidepresivos en el paciente crítico (43).

La primera descripción de TEPT se produjo a mitad del siglo XIX en las víctimas de los accidentes ferroviarios. Por otro lado. En la actualidad. noradrenérgico. como los glucocorticoides. En condiciones normales. Algunos de los factores que pueden agravar la intensidad de la respuesta –grado de control. como el sistema ácido gamma-aminobutírico (GABA). con la misma viveza y sensación de realidad que cuando sucedió (47). el serotoninérgico y el dopaminérgico. de forma que el . TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMÁTICO EN EL PACIENTE CRÍTICO El TEPT es una entidad en el campo de la psiquiatría que se define por un conjunto de trastornos psicológicos que aparecen después de haber vivido directamente o haber presenciado una vivencia traumática. En realidad. asaltos. la reacción frente a la vivencia de un acontecimiento traumático consiste en asimilar los recuerdos e incluso modificarlos respecto a lo que sucedió en realidad –como mecanismo de adaptación–. del individuo al que afecta y de las circunstancias en las que se produce (49). de predicción y el trato percibido– pueden estar presentes en pacientes ingresados en UCI. etc. hay interconexiones entre el eje hipotálamo-hipofisario y los neurotransmisores cerebrales.L. aunque no fue incluido como categoría diagnóstica hasta hace 20 años (47). la alteración Fotocopiar sin autorización es un delito Fisiopatología La aparición de TEPT se debe al fracaso de los mecanismos de cicatrización. como la que podría ocasionar un ingreso en una UCI. En la clasificación del DSM-IV se ha aceptado la posibilidad de que una patología grave. acontecimiento traumático nunca llega a encasillarse en el pasado. • www. serotoninérgico y de determinados sistemas neuroendocrinos. A pesar de ello. endocrina e inmunitaria (49). puesto que los componentes psicológicos de la respuesta al estrés incluyen elementos emocionales y elementos cognitivos que pueden actuar como moduladores de la respuesta del individuo. se considera que el efecto de un estresante depende del propio estresante. hay evidencias que indican que en los pacientes con TEPT se produce una alteración de los sistemas glutaminérgico. La respuesta al estrés implica respuesta autonómica.) o la exposición a situaciones de riesgo vital. no es «digerido» por el paciente. terremotos) (48). Existe también un factor individual. Las causas clásicas son aquellas en las que se produce violencia interpersonal (raptos. Sin embargo. se perpetúa cuando la situación de estrés ya no está presente. pueda ser un factor desencadenante del TPET (49). la norepinefrina y las hormonas esteroides. las alteraciones neurobiológicas detectadas no se traducen en un patrón clínico específico (50). Las hormonas implicadas son la epinefrina. el TEPT se produce cuando la reacción. que puede ser normal en un primer momento. tortura. los pacientes con TEPT siguen sintiéndolo muy presente.© EdikaMed S. Los pacientes que cumplen criterios de trastorno de estrés agudo durante el primer mes después de haber vivido una experiencia traumática están más predispuestos a desarrollar TPET (48).com TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO: DEPRESIÓN Y SÍNDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO terminar si la modificación de los componentes nutricionales administrados al paciente 131 crítico podría influir positivamente en la prevención de los trastornos emocionales. para poder diagnosticar el TEPT deben haber transcurrido 3 meses desde la exposición al episodio traumático. sin embargo. como accidentes o desastres (incendios. En general.edikamed.

Criterios diagnósticos En la práctica clínica. Otro fenómeno es la ansiedad generalizada asociada a fobias. Alteraciones psíquicas que caracterizan el trastorno de estrés postraumático Reexperimentación del episodio traumático — Flashbacks. Los síntomas incluyen sueños recurrentes o recuerdos que pueden interferir con actividades sociales y causar sentimientos de desesperanza. Probablemente. d) depresión. Se distingue entre TEPT agudo (si los síntomas duran menos de 3 meses) y TEPT crónico (si los síntomas duran 3 meses o más) (53). agresividad Conductas de evitación y bloqueo emocional — Intensa evitación. Sentimientos y sensaciones asociadas por el sujeto a la situación traumática — Pesadillas. los criterios diagnósticos más ampliamente utilizados como referencia para la evaluación del TEPT son los que se recogen en el DSM-IV (24). y c) conductas de evitación y bloqueo emocional. DTS). pensamientos. El sujeto debe puntuar dos aspectos de cada ítem: la frecuencia de presentación y la gravedad. pánico. • www. lugares. en estos pacientes también son habituales otros trastornos (52) como: a) sínto- TABLA 4.L. huida.com 132 ANALGESIA. previniendo la aparición de memorias traumáticas (51).edikamed. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. b) incremento de la activación.© EdikaMed S. b) memorias traumáticas. Condiciona una percepción patológica del entorno y se caracteriza por un conjunto de alteraciones psíquicas que pueden dividirse en 3 grandes grupos (tabla 4): a) reexperimentación del episodio traumático. hipervigilancia y agitación. validada en España por Bobes et al. ASPECTOS PRÁCTICOS más habitual detectada en pacientes críticos con TEPT es el descenso de los niveles de cortisol. utilizando una escala de Likert de Sintomatología El TEPT ocasiona un importante deterioro de la calidad de vida. junto con una atenuación de su incremento frente a estímulos como un episodio traumático o otro estimulante (48). c) ataques de pánico. rechazo del sujeto a situaciones. y f) conductas extremas de miedo y evitación. mas relacionados con TEPT (formas leves que muestran sintomatología de TEPT pero que no alcanza los criterios diagnósticos del DSMIV). impulsividad. la administración de corticoides en los pacientes críticos actúa protegiéndolos del desarrollo de TPET. Además. e) ira y agresividad. Los ítems corresponden y evalúan cada uno de los 17 síntomas recogidos en el DSMIV. Se trata de un cuestionario autoadministrado de 17 ítems que permite medir la frecuencia y la gravedad de los síntomas del trastorno en individuos que han experimentado un traumatismo. Uno de los test psicométricos más utilizados para valorar la sintomatología del TEPT es la escala de traumatismo de Davidson (Davidson Trauma Scale. El episodio u otras imágenes asociadas recurren frecuentemente en los sueños — Reacciones físicas y emocionales desproporcionadas frente a acontecimientos asociados a la situación traumática Incremento de la activación — Dificultades para conciliar el sueño — Hipervigilancia — Problemas de concentración — Irritabilidad. sensaciones o conversaciones relacionadas con el episodio traumático — Pérdida de interés — Bloqueo emocional — Aislamiento social Fotocopiar sin autorización es un delito . en el año 2000 (54).

Además. El diagnóstico de TEPT es complejo por las asociaciones de trastornos psicológicos.com TRASTORNOS PSICOLÓGICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO: DEPRESIÓN Y SÍNDROME DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO 5 puntos (de 0. aunque estas variables no alcanzan la significación estadística. Pocos estudios han valorado la evolución psicológica o la incidencia de TEPT después del ingreso en una UCI. Curiosamente. a 4. así como terapia de exposición (36). es recomendable realizar. pero tiene el inconveniente de precisar personal entrenado para poder aplicarla (54). traumatismos mayores.© EdikaMed S. Los recuerdos desagradables de hechos reales sucedidos en la UCI pueden actuar como protección para el desarrollo de TPET (52). o escala para el trastorno de estrés postraumático administrada por el clínico. En el estudio. por lo que existe una amplia variabilidad de resultados en la literatura médica (59). el 13% de los casos estudiados (61). (55-58). 60). cirugía cardiaca. por eso. patología oncológica.L. aunque la incidencia del síndrome completo no fue dife- Fotocopiar sin autorización es un delito Tratamiento La primera línea de tratamiento incluye técnicas de psicoterapia para el control de la ansiedad y la normalización de los síntomas. lesión pulmonar aguda. etc. El mejor método diagnóstico es el CAPS (Clinician Administers PTDS Scale). Un psicólogo que colaboró en el estudio hizó 3 entrevistas a los pacientes implicados que se realizaron a los 7 días. La puntuación total oscila entre 0 y 136 puntos. — Pacientes más jóvenes (55. los pacientes con TEPT requirieron menos días de ventilación mecánica. Se ha observado una menor incidencia de los síntomas relacionados con el TEPT en los pacientes a los que se practica la interrupción diaria de la sedación. además. a diario o gravedad extrema). Nuestro grupo ha realizado un estudio prospectivo en pacientes ingresados en UCI (61). El diagnóstico de TEPT se definió cuando el test DTS obtenía una puntuación igual o superior a 40. únicamente se incluyeron en el estudio los pacientes que recibieron ventilación mecánica durante más de 48 horas. TEPT y UCI Entre las patologías médicas que se han identificado como causa de TEPT se encuentran grandes quemaduras. se considera que la incidencia de TEPT en los pacientes supervivientes puede estar alrededor del 15% (58). pero se incluyeron cuando fueron desconectados de la ventilación mecánica. Los autores recomiendan utilizar como corte una puntuación de 40 en la escala total. una entrevista clínica global y otras entrevistas estructuradas para definir con más precisión el trastorno. paro cardiaco. Para homogeneizar la muestra. 133 rente de forma significativa. los pacientes que presentaron TEPT fueron significativamente más jóvenes (tabla 5). aumentan a capacidad de . por lo que será necesario esperar al análisis final de los datos para sacar conclusiones definitivas. Por el momento se han analizado 23 casos y se han diagnosticado 3 pacientes con TEPT. — Interrupción diaria de la sedación (35). al mes y a los 3 meses de retirada de la ventilación mecánica. • www. posiblemente por el pequeño tamaño de la muestra. y su morbilidad puede estar infravalorada. menos días de sedación y una estancia en UCI más corta. existe una amplia variabilidad en la metodología utilizada para su detección y diagnóstico. heridas de arma blanca. Los resultados también son desiguales en función de los factores que se asocian: — Mayor numero de días con sedación intravenosa y relajación muscular (56).edikamed. A pesar de ello. nunca o gravedad nula. Se realizó el seguimiento de todos los pacientes durante su estancia en UCI. considerando esta situación como una experiencia traumática. Los fármacos de primera elección son los inhibidores de la recaptación de la serotonina (62). Su acción provoca la disminución de la sintomatología.

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