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Delirio en el paciente crítico: implicaciones y manejo
Miguel Ángel Romera Ortega, José Alberto Silva Obregón, Bárbara Balandín Moreno

INTRODUCCIÓN
Durante muchos años, el delirio se ha descrito con diferentes términos, como estado confusional, síndrome confusional, fallo cerebral agudo y algunas expresiones relacionadas con la enfermedad basal (p. ej., encefalopatía séptica o delirio poscardiotomía) o la localización del paciente (síndrome de la unidad de cuidados intensivos [UCI] o psicosis de la UCI). Esta variabilidad sólo ha contribuido a generar confusión sobre el problema y a que, con frecuencia, el delirio se haya valorado como una reacción psicológica transitoria e inevitable, relacionada con el estrés que conlleva el ingreso en una UCI, considerándose un asunto secundario, sin consecuencias adversas importantes y, por tanto, de menor interés en
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comparación con el resto de problemas del enfermo (1, 2). Este concepto ha favorecido que el delirio en el paciente crítico sea un tema que ha recibido, relativamente, poca atención. De hecho, hasta hace poco tiempo la mayor parte de la bibliografía aparecía en la literatura psiquiátrica, y es evidente la escasez de ensayos clínicos existentes sobre prevención o tratamiento del delirio. El objetivo de este capítulo es revisar el concepto de delirio, describir las implicaciones que conlleva en el paciente crítico, la importancia de su control, las herramientas diagnósticas disponibles y algunas posibles estrategias de prevención y tratamiento.

DELIRIO: DEFINICIÓN
La estandarización en la terminología se realizó a partir de la elaboración, por parte de la American Phychiatric Association, de las sucesivas ediciones del Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales (DSM) (3). Esta referencia incluye 4 datos esenciales para hacer el diagnóstico de delirio: 1. Una alteración aguda y fluctuante del nivel de conciencia. 2. Un déficit de atención. 3. Un trastorno del conocimiento. 4. Una causa médica subyacente (tabla 1). Otros hallazgos adicionales pueden ser la presencia de alteracio-

© EdikaMed S. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. 5). pudiendo aparecer ésta de forma aislada o bien como parte del síndrome de disfunción multiorgánica (10). existen lo que se ha denominado subsíndromes de delirio (8. se desconoce si esto puede tener implicaciones a la hora de decidir el tratamiento más apropiado. empleo de algún fármaco o intoxicación. C D nes en la percepción (p. el subtipo hipoactivo es la forma más frecuente (4367%) (6. existe un riesgo añadido de producirse lesiones. y c) mixto (muestra datos de ambos tipos) (4-7). El delirio puede entorpecer la cooperación del paciente con distintos procedimientos diagnósticos o terapéuticos. Además. síndrome de abstinencia o más de una de las etiologías precedentes A B cian delirio con paciente agitado. ej. Estos pacientes tienen una evolución clínica intermedia entre los sin y con delirio. ASPECTOS PRÁCTICOS TABLA 1. más aún en enfermos de edad avanzada (7). Ambos cuadros se incluirían dentro del espectro de la disfunción cerebral aguda del paciente crítico. 7).edikamed. en casos de toxicidad o abstinencia de drogas suele ser más frecuente el delirio hiperactivo. no es un síndrome homogéneo. pero nunca llegan a cumplir todos los criterios requeridos. aquél con síntomas aislados de delirio (subsíndrome). Sin embargo. En este apartado se incluyen enfermos que presentan alguno de los síntomas de delirio. el cual podría evolucionar hacia la resolución o bien hacia el desarrollo del síndrome completo (criterios de DSM). Todos estos datos sugieren que quizás el delirio deba considerarse no como una situación categórica sino como un continuo. estos últimos tienen mayor riesgo de desarrollar efectos adversos. b) hipoactivo (el paciente puede parecer calmado o letárgico). 9). desorientación o alteración del lenguaje) o de la percepción no explicado por la existencia previa de una demencia El trastorno se desarrolla en un periodo corto de tiempo (habitualmente horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día Hay evidencia por la historia. Por un lado.. En un extremo estaría el paciente sin clínica y. Todos estos contratiempos pueden derivar en complicaciones médico-legales. Aunque muchos clínicos aso- Fotocopiar sin autorización es un delito CONSECUENCIAS PARA EL PACIENTE El tratamiento de un enfermo crítico puede ser difícil. puede desencadenar reacciones emocionales en el personal que pueden conducir a un cuidado inadecuado del paciente. la agitación persistente es incómoda y. mantener o desviar la atención Trastorno del conocimiento (como déficit de memoria. alucinaciones). Es un tema no aclarado. . aunque el delirio tiene una definición clara. Además. y esta dificultad aumenta cuando desarrolla un estado mental anormal.L. mientras que en la encefalopatía metabólica es más probable el subtipo hipoactivo (4.com 46 ANALGESIA. disminución de la claridad con que se percibe el entorno) con disminución de la capacidad para centrar. De momento. a veces. Especialmente en casos de delirio hiperactivo. se describen distintos subtipos basados en la actividad psicomotora existente: a) hiperactivo (predomina la agitación). ej. en el ciclo vigilia-sueño o en la actividad psicomotora. pero algunos datos sugieren que la fisiopatología de los diversos subtipos de delirio puede ser diferente. de hecho. retirada de catéteres o autoextubación (11). Criterios diagnósticos de delirio del DSM-IV Trastorno de conciencia (p. • www.. exploración física o datos de laboratorio de que el trastorno está causado por una afección médica general. a continuación.

se recomienda el seguimiento diario del delirio (24). en los últimos años también ha quedado demostrado que otro porcentaje no despreciable de enfermos. 9. en los pacientes críticos. una prolongación en la estancia en UCI y hospitalaria (13. DIAGNÓSTICO A pesar de todo. presentan un deterioro cognitivo residual que persiste tras el alta hospitalaria (13.com DELIRIO EN EL PACIENTE CRÍTICO: IMPLICACIONES Y MANEJO 47 Junto a estas complicaciones bien conocidas. al menos en parte. el delirio permanece sin identificar en el 40-70% de los pacientes hospitalizados. Aunque. APACHE II elevado o en ventilación mecánica). la gravedad (APACHE-II). la forma hipoactiva suele asociarse con una mayor gravedad del paciente al ingreso. en general. cabe mencionar que. Además. Aunque en la actualidad se desconoce si el delirio es la causa de esta evolución clínica o simplemente un marcador de otra variable no identificada. • www.L. p. 14). aumento en la estancia hospitalaria. el no reconocimiento de la forma hipoactiva (22) y un desconocimiento sobre los métodos de detección o un control infrecuente (2). puede estar relacionada con Fotocopiar sin autorización es un delito diferencias en la población de pacientes estudiada (naturaleza y gravedad de la enfermedad basal. Estas secuelas neuropsicológicas constituyen un factor determinante en la posible limitación funcional y la calidad de vida de los pacientes tras el alta hospitalaria (19). lo que es más importante. Tradicionalmente se ha considerado que el delirio es un trastorno transitorio y es cierto que. Finalmente. aunque la incidencia descrita en pacientes críticos oscila entre el 11 y el 80% (6. Sin embargo. 17.edikamed. 7. una mayor duración de la ventilación mecánica (12). la media probablemente está entre el 30 y el 70%.. 13. Sin embargo. en el empleo de fármacos sedantes). según las series (1. Entre los factores asociados con este problema se incluyen: una falta de comunicación entre médicos y enfermeras en relación con los síntomas del paciente. un aumento en la mortalidad (6. muchos pacientes tienen una recuperación completa.. 14). 22. tiempo de monitorización o diferencias en el tratamiento aplicado a los enfermos (p. hay datos fisiopatológicos que sugieren un posible papel del cerebro como potenciador/inductor del fallo orgánico en el paciente crítico (16). a pesar de ajustar otras variables como la edad. Esta discrepancia. un incremento en el coste económico ―relacionado directamente con la duración y gravedad del delirio (15)― y. 21). en cuanto a las implicaciones pronósticas según el tipo de delirio. ej. por lo tanto. 23). especialmente personas de edad avanzada. considerar el delirio como una conducta «normal» en la UCI (1. ej. criterios usados en el diagnóstico del delirio. encuestas recientes muestran que sólo lo re- . mayor incidencia de alteraciones cognitivas y. y esto da una idea de su trascendencia. la presencia de coma. es más frecuente en pacientes ancianos. INCIDENCIA Todo lo mencionado anteriormente tendría una menor relevancia si el delirio fuera un trastorno infrecuente. 20. 2). la aparición de subsíndromes se asocia también de forma significativa a una mayor estancia en la UCI y mortalidad (9). comorbilidades y la administración de sedantes u opiáceos.© EdikaMed S. peor pronóstico (5). 17) y una incidencia mayor de demencia (18). en los últimos años se ha demostrado que el desarrollo de un delirio se asocia con un mayor riesgo de reintubación tras una extubación programada (10). 11-14.

al menos 15-30 minutos.com 48 ANALGESIA. y muchas veces el paciente crítico no es capaz de tolerar una larga entrevista. Es una escala fácil de realizar por personal de enfermería. La alteración de alguno de ellos es frecuente en pacientes con abstinencia alcohólica. probablemente. por los criterios que emplea. Una puntuación ≥ 4 indica la existencia de delirio. En este sentido. demencia o esquizofrenia. que permiten realizar la valoración en un breve período de tiempo. pasan desapercibidas (25). incluso en pacientes en ventilación mecánica. Confusion Assessment Method (CAM). entre otros factores. la información aportada por los familiares puede ser muy útil e incluso existen cuestionarios validados como el Modified Blessed Dementia Rating Scale (MBDRS) o el Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly (IQCODE). por tanto. depresión. La valoración se realiza basándose en la información reunida en cada turno de enfermería o en la de las 24 horas previas. algunas de las más utilizadas son el Delirium Rating Scale (DRS). El Cognitive Test for Delirium (CTD) y su forma abreviada (26) fue la primera herramienta diseñada y validada en un grupo seleccionado de pacientes críticos. es frecuente (30-40%) y. pero presenta dificultades de interpretación en los pacientes intubados y.© EdikaMed S. se ha dedicado un esfuerzo considerable en el desarrollo de herramientas fiables para detectar y controlar el delirio en la población general de pacientes hospitalizados. no son fácilmente aplicables en una persona intubada o con sedoanalgesia. El primer paso en la valoración del delirio es conocer la función cognitiva basal del enfermo. Además. El Intensive Care Delirium Screening Checklist (IC-DSC) (20) analiza 8 puntos elegidos sobre los criterios del DSM-IV y otros datos del delirio (tabla 2). temblor. es preciso modificar alguno de sus apartados. La NEECHAM Confusion Scale se diseñó. para ser empleada en pacientes no críticos. se ha validado su uso en UCI. En el estudio de validación se comparó con la evaluación hecha por un psiquiatra y se demostró que el IC-DSC tenía una alta sensibili- Fotocopiar sin autorización es un delito . SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. a menudo.L. Delirium Symptom Interview (DSI) o Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS). se debería emplear alguna de las herramientas validadas para diagnosticar el delirio. A continuación. diseñadas específicamente para detectar el delirio en la UCI. ASPECTOS PRÁCTICOS aliza un porcentaje pequeño de profesionales (3. la existencia de alteraciones cognitivas. alucinaciones. agitación. los datos obtenidos en el historial clínico suelen ser insuficientes. Es un instrumento que puede ser útil en pacientes con delirio hiperactivo pero. que no es una herramienta específica para diagnosticar un delirio. y el paciente y. Con frecuencia. en gráficos y permite discriminar entre delirio. • www. inicialmente. Por este motivo. No obstante. sudoración paroxística y trastorno del ciclo vigilia-sueño). normalmente un psiquiatra. en parte. previas al ingreso en UCI. En pacientes de edad avanzada. Por un lado.edikamed. requieren la comunicación verbal entre el personal entrenado en su uso. Es un instrumento basado. Muchos de estos instrumentos se han derivado o incorporan elementos del DSM. desde problemas leves a demencia. en el estudio original la comparación se realizó con una escala de sedación (SedationAgitation Scale). Entre ellas. rápida y que puede ser empleada por la enfermería en la evaluación rutinaria del paciente. crisis convulsivas. ansiedad. la integridad visual en el paciente. la evaluación precisa tiempo. probablemente poco eficaz para detectar la forma hipoactiva.7-6%). Es una herramienta fácil de utilizar. Además. El Delirium Detection Score (DDS) (28) analiza 8 puntos (orientación. En la última década también se han desarrollado varias herramientas. Recientemente. pero no habitual en enfermos con delirio. algún autor (20) ha encontrado dificultades en su aplicación al precisar. El problema es que todos presentan dificultades para ser empleados en los enfermos ingresados en UCI. menos de 5 minutos. aunque en pacientes sin sedación (27).

se dan 0 puntos.. Déficit de atención. Además. Hipervigilante. lugar o persona 4. Consciente o se despierta fácilmente. agresión al personal). el paciente no es evaluable) c. El Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) (21) es una modificación del CAM adaptada para su empleo en el paciente crítico. ej. no se han observado diferencias en distintos subgrupos de pacientes según edad (mayor o menor de 65 años). intentar coger un objeto inexistente) o ilusión. Dificultad en desviar la atención 3. Corresponde al estado normal y se valora con 0 puntos e. Fluctuación de los síntomas Fluctuación en cualquiera de las manifestaciones anteriores en 24 horas (p. No hay respuesta (coma) b. el CAM-ICU ha mostrado ser una herramienta fácil de usar. 4. 2. ej. ilusiones o psicosis Manifestación clínica inequívoca de una alucinación o conducta probablemente debida a una alucinación (p. Salvo que el paciente se encuentre en coma o estuporoso (A o B). Se distrae fácilmente con estímulos externos. Pen- samiento desorganizado.. Implica alteración del nivel de conciencia y se valora con 1 punto d. Alteración del nivel de conciencia a. sospecha de demencia o ventilación mecánica (21). la mayor parte de los falsos positivos eran pacientes con una alteración psiquiátrica que podía imitar el delirio o una enfermedad neurológica estructural. Lenguaje o emoción inapropiados Habla inadecuada. Intensive Care Delirium Screening Checklist (IC-DSC)* 1. 3. 5. disminución o enlentecimiento de la actividad motora clínicamente aparente 6. • www. No obstante. Alucinaciones. si no hay alteración o no es valorable. 21). modificado del CTD. duerme la mayor parte del día 8.com DELIRIO EN EL PACIENTE CRÍTICO: IMPLICACIONES Y MANEJO 49 TABLA 2.. Necesita estimulación vigorosa para obtener una respuesta (estupor) (En estas dos situaciones. Agitación o inhibición psicomotriz Hiperactividad que requiere dosis adicionales de sedantes o sujeción mecánica para controlar potenciales peligros para el paciente o personas de alrededor (p. Alteración en el nivel de conciencia (tabla 3). tomando como referencia la evaluación por un experto psiquiatra empleando el DSM-IV (6.L. . Analiza varios de los hallazgos claves del delirio: 1. En diferentes estudios. cualquier manifestación positiva en un apartado se valora con 1 punto. alteración grosera del sentido de la realidad *Un IC-DSC ≥ 4 indica delirio. y para ello incorpora un sencillo test de dibujos y letras. por tanto.© EdikaMed S. principalmente como método de detección del delirio. Esto supone que es un instrumento muy útil. La puntuación total oscila entre 0 y 8 puntos Fotocopiar sin autorización es un delito dad (99%) pero una especificidad de sólo el 64%. Déficit de atención Dificultad en seguir una conversación o instrucciones. Alteración del ciclo vigilia-sueño Duerme menos de 4 horas o se despierta frecuentemente por la noche (excepto si es consecuencia de maniobras del personal o estímulos ambientales). 1 punto 2. Somnolencia o requiere estimulación leve o moderada para responder. ej. indica que el CAM-ICU es positivo y. muestra emociones inapropiadas en relación con el evento o situación 7. retirada de catéteres. de un turno a otro) La escala se completa con la información recogida cada 8 horas o en las 24 horas previas. APACHE II (mayor o menor de 23). tener una alta sensibilidad y especificidad (ambas por encima del 90%) y muy buena concordancia entre observadores. La presencia de los datos 1 y 2. Desorientación Cualquier error en tiempo. Cambio agudo o curso fluctuante en el estado mental.edikamed. más otro de los mencionados (puntos 3 o 4). la existencia de un delirio. desorganizada o incoherente.

pero. puede ser despertado únicamente con estímulos vigorosos y repetidos. se le presentan 10 dibujos. ¿Podría flotar una hoja en el agua? 2. ¿Existen peces en el mar? 3. Alteración en el nivel de conciencia ¿Tiene el paciente un nivel de conciencia diferente al estado de alerta (como vigilante. no es consciente de algunos elementos del medio ambiente o no interactúa de manera apropiada y espontánea con el entrevistador. A. Se considera anormal si responde incorrectamente a 2 o más de las 4 preguntas * En la página web: http://www. ¿Pesan más 2 kilos que 1 kilo? 4. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO.icudelirium. . indica delirio Fotocopiar sin autorización es un delito 3. Si la puntuación del RASS es de –3 a +4 (o un nivel equivalente en otra escala de sedación).. A. V. T). ASPECTOS PRÁCTICOS TABLA 3. se debe valorar al paciente mediante la Escala de Agitación y Sedación de Richmond (RASS). Valorar el nivel de sedación Antes de iniciar la evaluación del delirio. ¿Se puede usar un martillo para cortar madera? Alternativa: 1. ¿Podría flotar una piedra en el agua? 2. Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit* (CAM-ICU) I. con mínimos estímulos llega a estar plenamente consciente e interactúa de forma adecuada Estupor: no está plenamente consciente a pesar de estímulos intensos. Se solicita al paciente que muestre una cantidad de dedos con la mano (el examinador muestra 2 dedos al paciente) 3. a intervalos de 3 segundos.© EdikaMed S. Ahora repita lo mismo con la otra mano (sin repetir el mismo número de dedos) 4. Preguntar al enfermo: ¿tiene usted algún pensamiento confuso o poco claro? 2. R. en un tono normal y con un intervalo de una letra por segundo. Si el paciente presenta un nivel RASS de –4 o –5. letárgico o estupor)? (p.org se puede descargar un manual de uso del CAM-ICU y ver algún vídeo mostrando su empleo. y se pide al paciente que responda si ha visto o no el dibujo previamente. vuelve al estado de no respuesta La presencia de los criterios 1 y 2. ¿Pesa más 1 kilo que 2 kilos? 4. Pensamiento desorganizado ¿Hay alguna evidencia de pensamiento desorganizado e incoherente en el paciente? Se evalúa valorando la capacidad para obedecer órdenes y/o la respuesta a preguntas sencillas (respuesta sí/no). En el componente auditivo se explica al paciente que se le van a nombrar una serie de 10 letras (S. ¿Ha presentado cambios en el comportamiento en las últimas 24 horas? (variaciones en la puntuación RASS o Glasgow Coma Scale) 2. A. incluyendo los 5 mostrados anteriormente. ej. Inicio agudo o curso fluctuante a. y se le solicita que apriete la mano cada vez que oiga la letra A Preguntas (alternar grupo A y grupo B): Grupo A 1. y se le pide que los recuerde. A. cuando éstos cesan. A continuación.edikamed.com 50 ANALGESIA. ¿Hay elefantes en el mar? 3. ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental del paciente respecto a su situación basal? b. iniciar la valoración con el CAM-ICU II. Evaluación del delirio (CAM-ICU) 1. RASS diferente a 0 en el momento de la evaluación) Alerta: plenamente consciente del medio ambiente que lo rodea e interactúa apropiadamente Vigilante: hiperalerta Letárgico: somnoliento pero se despierta fácilmente. se considera coma y no es evaluable. Puntuación máxima 10. mantener o desviar la atención? Utiliza un test de reconocimiento de letras y dibujos**. Disminución de la atención ¿Presenta el paciente dificultad para dirigir. ¿Se puede usar un martillo para clavar un clavo? Grupo B 1. Se considera anormal (positivo) una puntuación menor de 8 en cualquiera de los dos componentes ** En el apartado visual se enseñan al paciente 5 dibujos.L. E. • www. más el 3 o el 4. H.

b) identificar y corregir la causa subyacente. IC-DSC. • www. el control y seguimiento del delirio. Ninguna de las 5 escalas mencionadas anteriormente (CTD. la suma de pacientes con subsíndrome y delirio (68. en especial los comentarios de enfermería. lo más importante es utilizar una de ellas y controlar rutinariamente a los pacientes con el fin establecer un diagnóstico precoz e iniciar prontamente las medidas terapéuticas (29). Delirium Assessment Scale. facilidad de uso en pacientes con limitaciones sensoriales o alteración del nivel de conciencia.com DELIRIO EN EL PACIENTE CRÍTICO: IMPLICACIONES Y MANEJO 51 Entre las herramientas mencionadas. al igual que en la sedación. probablemente las dos más útiles para los componentes específicos del delirio que se valoran. especialmente cuando los síntomas son atípicos o se desconoce la historia psiquiátrica previa del enfermo. 31) siendo. Este índice utiliza el propio CAM-ICU y el RASS para hacer la valoración (si el CAMICU es positivo. e incorporar el instrumento elegido a la gráfica de seguimiento habitual del paciente y un sistema de evaluación del cumplimiento de dicho protocolo. En el reciente trabajo de Ouimet et al. (9). capacidad para identificar subtipos de delirio. si esto no es posible. en general. Estos dos últimos se han empleado en enfermos críticos (15. en busca de síntomas de delirio (23). empleando el IC-DSC o el CAM-ICU (30). puede ser útil la consulta con un psiquiatra. c) establecer unas medidas de soporte para prevenir el deterioro físico y/o cognitivo. CAMICU) mide la gravedad del delirio. que son excluidos en el IC-DSC pero pueden ser diagnosticados de delirio con el CAM-ICU. DDS. debería formar parte del trabajo rutinario en una UCI. podría facilitar una evaluación seriada del paciente y servir para controlar su respuesta al tratamiento.© EdikaMed S. Establecer un protocolo de tratamiento del delirio en cada UCI. es objeto de discusión. MDAS.L. El empleo de una escala de gravedad. y d) en . asociar a una revisión diaria de la historia clínica del paciente. la puntuación final sería el valor de la escala RASS + 1) y permite cuantificar las distintas formas de delirio (15). En cualquier caso. teniendo en cuenta el curso fluctuante de los síntomas. Al comparar ambos. puede ayudar a mejorar la identificación de este trastorno (32). Si esta última herramienta es más sensible (detecta mayor número de pacientes con delirio) o bien tiene más falsos positivos (confusión con efecto residual de la sedación). más que establecer una discusión sobre cuál es la herramienta más eficaz. Analgesia y Bloqueo Neuromuscular de la SEMICYUC se recomienda el control del delirio en todos los pacientes ingresados en UCI al menos 1 vez al día. este último la alternativa más fácil de usar. los estudios que han empleado la CAM-ICU muestran mayores incidencias de delirio que aquellos que usan el ICDSC. Aunque en la actualidad quizás sea una visión «ideal». empleando el IC-DSC. Desde el Grupo de Trabajo de Sedación. Esto puede ser debido. Delirium Index o el Delirium Severity Index. Hay que recordar que todas estas herramientas son fundamentalmente métodos de detección del delirio y. Fotocopiar sin autorización es un delito rativos y de investigación. aunque es cierto que la mayoría de los estudios publicados se han realizado en los centros donde originalmente se desarrollaron estos instrumentos. al menos en parte. para mejorar la sensibilidad en la detección del delirio lo ideal sería evaluar al paciente al menos 1 vez por turno de enfermería y. Otro aspecto es la valoración de la gravedad del delirio. con un programa de educación para explicar el tema e implicar al personal de la unidad. en caso de duda. sí son válidos instrumentos como el DRS.5%) es muy similar a las encontradas al usar el CAM-ICU.edikamed. a la valoración de los pacientes con disminución del nivel de conciencia. quizás. NEECHAM. No obstante. aparte de ser útil en estudios compa- ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DEL DELIRIO Los principios básicos en el tratamiento del delirio son: a) evitar los factores que precipiten o agraven el delirio (prevención). sean el IC-DSC y el CAM-ICU.

entre los factores modificables más importantes está el empleo adecuado de sedantes y analgésicos. no hay una evidencia similar con estudios realizados en UCI. Prevención Los factores de riesgo asociados con el delirio son múltiples (fig. Ouimet et al. que han demostrado su eficacia. El ajuste individual de las dosis. sujeción mecánica. ej. aunque no redujo la incidencia de delirio posoperatorio. apolipoproteina E fenotipo E4). habitualmente los pacientes críticos tienen muchos factores de riesgo y. anemia. ej. En UCI. hipo/hipernatremia. • www. Por otro. En el estudio de Pandharipande et al.© EdikaMed S. demencia previa (17). en otro trabajo. un tratamiento farmacológico para el control de los síntomas (33. ej. mientras no haya una evidencia en contra.. Así. relacionados con la vulnerabilidad del sujeto para desarrollar un delirio. Recientemente. La probabilidad de desarrollar 1 delirio aumenta con el número de factores de riesgo presentes. En pacientes hospitalizados fuera de la UCI se han establecido programas de prevención. aunque todo paciente debe recibir una sedación y analgesia suficiente para garantizar su bienestar. reduciendo la incidencia y duración del delirio (37). (14) mostraron que la administración de sedantes. en pacientes quirúrgicos. y existe una inte- racción entre la vulnerabilidad basal del paciente y los factores precipitantes. la privación o sobreestimulación sensorial o la privación de sueño y. además. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. empleo excesivo de sedantes u opiáceos (11. puede ser una medida razonable. se asociaba a un aumento en el riesgo de delirio. si la vulnerabilidad es alta. sí fue eficaz en disminuir la duración. encontraron resultados similares con el empleo de midazolam. alteraciones electrolíticas o metabólicas.L. . 35) o una analgesia inadecuada (36). Ade- Factores individuales Edad > 65 años Factores genéticos Alteración cognitiva previa/ demencia Déficit visual/auditivo Consumo de sustancias adictivas (alcohol. Sin embargo.. hipoglucemia) Hipoxemia Anemia Exceso de sedantes Exceso de opiáceos Privación de sueño Inmovilidad Dolor Deshidratación Factores relacionados con la enfermedad aguda Factores ambientales/iatrogenia Fig. 14). el consumo de sustancias adictivas (11. (35). la oportunidad de mejora puede ser muy importante y. a dosis suficientes para inducir un coma. la estancia hospitalaria e incluso la mortalidad (38). Factores de riesgo relacionados con el delirio. es probable que la mínima exposición a un factor precipitante favorezca la aparición de un delirio. entre los que se incluirían la edad avanzada (35). existencia de déficits sensoriales o factores genéticos (p. 1. ASPECTOS PRÁCTICOS ocasiones.. insuficiencia hepática) Fotocopiar sin autorización es un delito Gravedad al ingreso en UCI (APACHE II) Desarrollo de sepsis/ infección nosocomial Alteración electrolítica/metabólica (p. actuando sobre determinados factores de riesgo. Por un lado están los factores individuales. otros factores relacionados con la enfermedad aguda y/o iatrogenia como la gravedad de la dolencia (35). la gravedad del delirio y la estancia hospitalaria. Por tanto. como las citadas en la tabla 4. con unos objetivos establecidos y realizando un control adecuado de la sedoanalgesia. drogas psicoactivas) Comorbilidades (p. unos factores predisponentes ambientales como la inmovilidad prolongada. parece razonable establecer programas de prevención empleando algunas medidas.com 52 ANALGESIA. incluso durante un breve periodo de tiempo. como se ha mencionado previamente. la administración de lorazepam era un factor de riesgo independiente asociado a un incremento del delirio. De momento. Por este motivo. Los mismos autores. tabaco. el tratamiento profiláctico con dosis bajas de haloperidol. 1). el riesgo era mayor al aumentar la dosis.edikamed. sin efectos adversos (39). una incidencia alta de delirio. probablemente más importante. 34). hipoxemia. estos fármacos deberían emplearse siempre en la menor dosis posible. HTA.

música o televisión — Permitir el disponer de objetos familiares para el paciente 3. y cualquier cambio agudo en el comportamiento o estado mental del paciente precisa un reconocimiento rápido. en un huésped con predisposición. radio. las medidas de detección y prevención del delirio deberían iniciarse el primer día. la sedación con dexmedetomidina se asoció a una menor incidencia de delirio posoperatorio (3%). Explicar al enfermo su enfermedad y las actuaciones que se van a realizar — Reloj visible. pueda ser útil para disminuir la incidencia de delirio. a diferencia de las benzodiazepinas.. comparado con propofol y midazolam (50%) (40). ej. — Evitar las sujeciones — Facilitar. en el paciente crítico. prótesis dentales 2. Evitar la inmovilidad: — Movilización precoz. catéteres. Identificación del personal.L. 9). luz natural (día-noche) — Permitir la lectura (periódico. Previsión y tratamiento precoz del síndrome de abstinencia: — En pacientes con consumo crónico de alcohol. Recientemente.© EdikaMed S. valorar el riesgo/beneficio de asociar haloperidol o antipsicóticos atípicos para reducir las dosis Fotocopiar sin autorización es un delito más. En pri- . sesiones de ejercicios pasivos y activos.. RASS). ya que el delirio puede ser la primera manifestación de un problema potencialmente grave que requiera una atención inmediata. limitar dispositivos que reducen la movilidad del paciente (sondas. cuando es posible. Evitar los fármacos inductores de delirio 8. nicotina o psicofármacos — Reducción gradual de las dosis de sedantes/opiáceos. Medidas para la reorientación del paciente: — Mejorar el grado de comunicación con el paciente. audífonos. la participación del paciente en su autocuidado (p. y más del 90% en la primera semana tras el ingreso en UCI) (7. Sedación «dinámica» — ¿Administración de α-2-agonistas? — En pacientes que precisan dosis altas de sedantes. calendario. Medidas para prevenir el delirio 1. cualquier patología médica o quirúrgica puede precipitar el delirio. confirma una menor incidencia de delirio en los pacientes en ventilación mecánica sedados con dexmedetomidina comparado con lorazepam. ej. en un trabajo realizado en pacientes con cirugía cardiaca. Tratamiento adecuado del dolor 7. masaje. es posible que el empleo de fármacos como los α-2-agonistas que. libros). no actúan sobre el receptor GABA. • www. aseo personal) 5. pendiente de publicación. Por tanto. fármacos) 4.edikamed. etc.gov/show/NCT00095251). Evitar la privación de sueño: — Ajustar los horarios de medicación y de las maniobras de enfermería — Mantener el ciclo vigilia-sueño (música. Corregir déficits físicos/sensoriales: — Permitir el uso de gafas. Finalmente. Protocolo de sedoanalgesia adecuado: — Revisar la sedación/analgesia y asegurarse de que el paciente recibe la dosis mínima para su bienestar (limitar la dosis) — Protocolo de sedación con ajuste individual en las dosis según objetivos y seguimiento con escalas (p. En general. Tratamiento etiológico La etiología del delirio suele ser multifactorial. el delirio suele aparecer precozmente (entre el 50 y el 70% de los episodios de delirio suceden en las primeras 48-72 horas. El estudio MENDS (http:// clinicaltrials.com DELIRIO EN EL PACIENTE CRÍTICO: IMPLICACIONES Y MANEJO 53 TABLA 4. tras sedoanalgesia prolongada 6.).

se están llevando a cabo. hacerlo bajo un protocolo escrito y consensuado. no como medio de tranquilidad del personal que lo cuida o alternativa a unos recursos insuficientes. siempre se debe asegurar una analgesia adecuada y descartar el dolor como responsable del cuadro (36). el implicar a la familia en el cuidado del enfermo puede limitar el empleo de estas medidas. y no está claro cuál es el agente de elección. suspendiendo los que no sean imprescindibles o reemplazándolos por otros con menor riesgo. hiponatremia e hipernatremia. como empeorar la combatividad del paciente o producir lesiones neurológicas. seguidos de las benzodiazepinas (15% de los casos).com 54 ANALGESIA. Junto a estas actuaciones. hipoperfusión. hipoxemia. puede ser necesario iniciar el tratamiento con fármacos antes del diagnóstico. insuficiencia hepática). hay pocos estudios controlados evaluando la eficacia de distintos fármacos en el tratamiento del delirio. A continuación.© EdikaMed S. puede ser necesario establecer medidas de restricción física. ej. en cuadros de delirio hiperactivo con agitación psicomotriz grave. Tampoco está claro si el tipo de delirio o la etiología deben influir en la elección del fár- Tratamiento no farmacológico Una vez descartadas las complicaciones que pueden poner en riesgo la vida del paciente (p. En este sentido. 33). Son múltiples los fármacos que pueden contribuir al desarrollo del delirio y es un factor que se debe considerar siempre. hipercapnia. Por este motivo.. hipercalcemia. Tratamiento farmacológico No es infrecuente que alguno de los factores que precipita el delirio no pueda corregirse o bien no se encuentre la etiología. vasculares e incluso la muerte.. En la actualidad. Los objetivos del tratamiento son conseguir un control rápido y seguro del comportamiento del paciente y mejorar la alteración cognitiva. la dosis o la duración del tratamiento. ya que son las causas más frecuentes de esta alteración cognitiva. ej. hipoxia. comprobar que las medidas preventivas. así como revaluar frecuentemente –al menos una vez por turno de enfermería–. En estos casos. Además. especialmente en cuadros de delirio hiperactivo grave.). para controlar la agitación y evitar posibles efectos adversos en el paciente. ASPECTOS PRÁCTICOS mer lugar. infección). ej. Diversas encuestas (2) muestran que los antipsicóticos son los fármacos más empleados. documentar su empleo en la historia clínica del enfermo. puede intentarse el tratamiento farmacológico para minimizar o revertir la situación. es importante obtener siempre información en relación con el consumo de fármacos y/o hábitos tóxicos con el fin de prevenir o detectar precozmente posibles cuadros de abstinencia. en caso contrario. no es infrecuente observar una selección inapropiada tanto del fármaco como de la dosis administrada. En ocasiones. Aunque existen algunas recomendaciones elaboradas por distintas sociedades científicas (24.edikamed. estos procedimientos con frecuencia se usan en exceso y no están exentos de provocar efectos adversos. uremia. principalmente haloperidol. se recomienda hablar con la familia del paciente para explicar la necesidad y el objetivo de esta actuación. No obstante. su necesidad (41). infección.L. se deberían establecer una serie de medidas de soporte dirigidas a limitar posibles complicaciones (p. se debe corregir la situación. tima opción y sólo está justificada para reducir el riesgo de lesiones para el propio paciente o el personal sanitario. etc. A veces. evitar úlceras de decúbito. Además.. más aún en el paciente crítico. asegurar una oxigenación adecuada. evitar una sedación excesiva o la deshidratación. citadas anteriormente (tabla 4). la sujeción mecánica debe considerarse como la úl- Fotocopiar sin autorización es un delito . hipoglucemia. descartar alteraciones hidroelectrolíticas o metabólicas (p. baja perfusión tisular o abstinencia de alcohol o sedantes. • www. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. prevenir las infecciones. se debe analizar si la enfermedad de base o su tratamiento están contribuyendo directamente a la situación. hipoglucemia. Cuando sean imprescindibles.

aunque no se conoce bien. aunque en gran parte de los pacientes ingresados en UCI. ej. es importante realizar un control de la respuesta al tratamiento –al menos cada 24 horas– empleando alguna de las herramientas disponibles y hacer un ajuste gradual de la medicación. especialmente en casos de delirio hiperactivo con cuadros de agitación grave. a veces. en la actualidad. aunque el objetivo del tratamiento es mejorar la alteración cognitiva. La dosis de haloperidol se debe reducir cuando hay alteración de la función hepática y no precisa ajuste en la insuficiencia renal. es la de elección. excepto en el delirio secundario a abstinencia a alcohol o sedantes.© EdikaMed S. 44).v. CYP2D6) pueden modificar las concentraciones de haloperidol y haloperidol reducido (metabolito activo) e interferir en la respuesta clínica o la aparición de efectos adversos. En pacientes con delirio hiperactivo o mixto. 44). o es escaso. como alucinaciones (43). interviniendo el sistema enzimático citocromo P450. Como consecuencia de este metabolismo variable. el haloperidol puede administrarse por vía oral. También actúa sobre algunos α-adrenorreceptores (alfa-1). prolongar la situación. estos pacientes perciben la experiencia con la misma angustia que los que manifiestan delirio hiperactivo (42) y. no es infrecuente que también presenten síntomas psicóticos. en situaciones de emergencia y en casos de agitación grave. pueden alterar el sensorio y. con un efecto pico a las 2-4 horas. para controlar el delirio de forma eficaz.L. sin efectos secundarios importantes (46). Además. el haloperidol es el agente recomendado y del que se tiene una mayor experiencia (24. los antipsicóticos se consideran los fármacos de elección (24. esto debe considerarse una excepción y. No tiene. etc. Para ello. actuando sobre diversos neurotransmisores (dopamina. Su mecanismo antipsicótico. con un pico a los 15-45 minutos. Por este motivo. 33. . 34). Sin embargo.edikamed. 34. está relacionado con el bloqueo de receptores dopaminérgicos. serotonina. 34. Por este motivo. opioide (sigma). además. la vía i. el cuidado de estos enfermos ha recibido menos atención. histamina y receptores de serotonina. un esquema terapéutico útil puede ser el siguiente: Antipsicóticos Los antipsicóticos poseen un efecto estabilizador sobre la función cerebral. probablemente. el inicio de acción ocurre a los 5-20 minutos. todos los fármacos empleados tienen efecto sobre el sistema nervioso central (SNC). su efecto anticolinérgico. aunque no hay una buena correlación entre la vida media farmacocinética y la duración de acción farmacológica y. requiere una administración más frecuente. En ocasiones. El tiempo de inicio del tratamiento también puede ser relevante. en estas circunstancias es preferible asociar otro fármaco (p. su inicio de acción aparece a los 30-60 minutos. benzodiazepinas).. deben emplearse a la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo posible. Es posible que una actuación precoz permita una respuesta a menores dosis y reduzca la duración del periodo sintomático (39). La dosis y frecuencia de administración dependerán de la gravedad del cuadro. Por esta vía. su vida media oscila entre 12 y 36 horas. • www.v. incluso superiores a 500 mg/día. Aunque es habitual tratar a los pacientes con delirio hiperactivo. pueden requerirse dosis de haloperidol inusualmente altas. Si el paciente está delirante pero tranquilo. En general. Se metaboliza principalmente en el hígado. muchos con intolerancia enteral. la vía de administración y el riesgo de efectos adversos (34. la intensidad de la agitación –cuando existe–.. 33. El haloperidol se absorbe bien por el tracto gastrointestinal. Aunque hay casos publicados en los que se han administrado cantidades elevadas.com DELIRIO EN EL PACIENTE CRÍTICO: IMPLICACIONES Y MANEJO 55 maco. dosis de haloperidol entre 1-20 mg/día suelen mejorar los síntomas en la mayor parte de los pacientes (33. Factores que influyen en la actividad enzimática (CYP3A4.) implicados en la patogenia del delirio. acetilcolina. Fotocopiar sin autorización es un delito HALOPERIDOL En general. 45). Por vía i.

Aunque las dosis administradas han oscilado entre 1-40 mg/hora. no se controló ni la presencia de delirio ni por qué efecto se ajustó la dosis de haloperidol.7 mg) y. por el riesgo de efectos adversos. la asociación de dosis aisladas de midazolam o propofol puede ser segura y eficaz. y en pacientes con delirio hipoactivo. Las reacciones extrapiramidales. podría mejorar las alteraciones en la percepción y el trastorno de conciencia. Este estudio.5-2 mg i. se debe reducir la perfusión a la mitad e ir adaptando la dosis según la evolución. comorbilidades. en casos de agitación grave. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. También puede provocar alteraciones de la conducción y arritmias (prolongación del intervalo QTc y torsade de pointes). gravedad o disfunción de órganos (50). por tanto. aunque provocador. aunque el tema es controvertido. Platt et al. o se combina con una benzodiazepina (51).v. El haloperidol es algo más que un agente sedante. la administración de haloperidol se asoció a una menor mortalidad hospitalaria. Una vez que el paciente se ha controlado. de 2. En cuanto a los trastornos cardiovasculares. si la agitación persiste. Estos efectos secundarios son menos frecuentes si se administra el haloperidol por vía i. principalmente la distonía. se recomienda pautar el haloperidol a intervalos regulares en función de la gravedad del cuadro. su empleo requiere un estricto control. (48) mostraron una mejora precoz del delirio em- pleando dosis bajas de haloperidol (dosis media. normalmente cada 4-8 horas. En general.edikamed.. a pesar de ajustar otros factores pronósticos como la edad. ASPECTOS PRÁCTICOS comenzar con una dosis de 0. Esto podría reducir el riesgo de hipotensión o los picos de sobresedación. alteraciones cardiovasculares). En un reciente estudio de cohortes. Este descenso gradual en la dosis disminuye la probabilidad de reaparición del delirio y la posibilidad de discinesia por deprivación (47). doblar la dosis cada 20-30 minutos hasta que ésta cese. la dosis debe incrementarse hasta conseguir un bolo suficiente para iniciar la sedación. Sin embargo. si no se consigue un control de los síntomas en 1530 minutos. se puede dar inicialmente una dosis similar a la primera y. no suelen ser una complicación importante. el tratamiento con haloperidol debe mantenerse varios días. oscilando la duración media del tratamiento entre 3 y 7 días. permitiendo un control más rápido de los síntomas y una reducción en la dosis de antipsicótico. La incidencia de estas anomalías varía según los estudios entre 0. especialmente en los pacientes tratados con más de 5 mg/día. algunos autores también recomiendan el empleo de antipsicóticos en dosis bajas en este subtipo de delirio (34. en estos momentos. Algunos autores recomiendan emplear el haloperidol en perfusión en los pacientes que requieren dosis elevadas para el control de los síntomas (46). Especialmente en situaciones de delirio hiperactivo grave. aumentando el grado de alerta y atención. son los efectos secundarios más comunes y. comparado con los que nunca recibieron este fármaco. Este proceso se denomina neuroleptización (45). Una vez controlado el enfermo. retrospectivo. salvo en raras ocasiones que afectan a los músculos respiratorios o producen laringoespasmo. sepsis o bajo gasto cardiaco. En general.com 56 ANALGESIA. aunque inicialmente puede ser necesario dar las dosis más frecuentemente e ir reduciendo diariamente la cantidad cuando mejora el delirio. hay varios ensayos clínicos intentando confirmar este efecto protector (http://clinicaltrials. 2-5 mg si es moderada y 5-10 mg en casos graves. en pacientes con ventilación mecánica más de 48 horas. No obstante. http://clinicaltrials. 49). Dosis de mantenimiento entre 2-5 mg/6-12 horas i. cuando la sintomatología es leve.v. síndrome neuroléptico maligno. aunque cuando aparece suele ser debido a otros factores añadidos como hipovolemia. el primer día.gov/show/NCT00429676). no demuestra una relación causa-efecto entre el empleo de haloperidol y la reducción de la mortalidad y. el haloperidol puede asociarse con hipotensión. Además. alguno de ellos puede ser potencialmente grave y.v. incluso por vía i. suelen ser una opción razonable.v. El haloperidol. se deberían reconsiderar dosis superiores a 2-5 mg/hora.L. realizando ajustes posteriores en función de los síntomas. se asocia con una incidencia baja de efectos adversos (extrapiramidales.gov/show/NCT00300391.3 y Fotocopiar sin autorización es un delito . • www.© EdikaMed S.

aunque el inicio de absorción es más rápido. Se elimina fundamentalmente por orina y aproximadamente un 15% por heces. también se han descrito con dosis bajas de haloperidol oral y algunos autores consideran que podría ser una reacción idiosincrásica impredecible. Se presenta en dos formulaciones orales: comprimidos recubiertos y solución oral (1 mg/ml). Breitbart et al.5-5 mg/día. dopamina D2. razonablemente. principalmente extrapiramidales. a 9-hidroxirisperidona (metabolito activo). aun- que con limitaciones metodológicas–.L. su utilidad se ha descrito sobre todo en casos clínicos. y es más frecuente en pacientes con cardiopatía previa y tras la administración de dosis de haloperidol > 50 mg/día o ≥ 35 mg en un intervalo de 6 horas (52). Por otro lado. se ha descrito una mejora del delirio en el 80-90% de los pacientes. Se metaboliza en el hígado. Se metaboliza en el hígado. no ciego. observándose una mejora del delirio entre el 70 y el 90% de los casos. repartidos en 2-4 tomas). • www. algún estudio no controlado y un estudio controlado en un número reducido de enfermos incluyendo algún paciente crítico (55). Olanzapina y risperidona son los dos fármacos más estudiados.2 y 2. Su vida media de eliminación oscila entre las 20 y las 50 horas. Esta última presentación. presenta una absorción escasa a través de la mucosa oral. Se dispone de dos formas de presentación oral: comprimidos recubiertos y comprimidos bucodispersables. En general. parece que se asocian a una disociación más rápida del receptor dopaminérgico. que los antipsicóticos convencionales y. en casos de delirio leve o moderado. con dosis medias entre 4. con mínimos efectos adversos. en el tratamiento del delirio e incluyeron a 73 pacientes.edikamed. No requiere ajustes en la insuficiencia renal y se debe controlar estrechamente en caso de alteración hepática. (54) observaron en pacientes con cáncer que los principales factores de predicción de fallo del tratamiento eran la edad ≥ 70 años. En algunos trabajos. α-1-adrenérgicos e histamina. Esta dosificación debe reducirse en caso de alteración de la función hepática o renal. Su eficacia se ha evaluado en estudios no controlados –y en algún ensayo controlado.5 y 10 mg/día. además. ambos por vía oral. la risperidona ha mostrado ser útil en el tratamiento del delirio hipoac- Fotocopiar sin autorización es un delito . No obstante.com DELIRIO EN EL PACIENTE CRÍTICO: IMPLICACIONES Y MANEJO 57 3. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS Estos fármacos. principalmente quirúrgicos.5 mg/12 horas oral. hay pocos estudios evaluando su utilidad en pacientes con delirio y menos aún en pacientes críticos (53). Al igual que con la olanzapina. con una duración media del tratamiento de 7 días. La dosis inicial recomendada oscila entre 0. CYP2D6). la afectación tumoral del SNC y el delirio hipoactivo. Tiene una biodisponibilidad oral de alrededor del 70%. Además. La olanzapina tiene una biodisponibilidad oral del 60-80% y su absorción no se afecta por la comida. Se une en un 90% a proteínas plasmáticas. Se excreta principalmente por la orina y no hay metabolitos activos. Por estos motivos. en general causan menos efectos adversos. la farmacocinética de ambas formulaciones orales es similar. vía oral (máximo recomendado: 15 mg/día en 1 o 2 tomas). vía glucuronización y oxidación mediada por el citocromo P450 (CYP1A2. principalmente vía CYP2D6. Las dosis medias empleadas han oscilado entre 1. Skrobik et al. para ir incrementándola posteriormente en función de la evolución (máximo 6 mg/día. actúan fundamentalmente en vías serotoninérgicas antagonizando receptores HT2A y. su absorción tampoco parece alterarse por la comida. a diferencia del haloperidol. Sin embargo. de momento. sin observarse diferencias significativas entre ambos grupos. La risperidona actúa sobre receptores de serotonina HT2A. comparando haloperidol con olanzapina. ingresados en UCI. podrían llegar a ser fármacos de primera línea.25 y 0.5%. aunque se desintegra rápidamente al contacto con la saliva.© EdikaMed S. Ambos fármacos fueron efectivos en el control de los síntomas.5 mg. (31) realizaron un estudio con distribución aleatoria. Su inicio de acción es rápido y la dosis inicial oscila entre 2. tras 3-7 días de tratamiento.

(57). aunque hay trabajos empleando dosis superiores. En general. En la actualidad hay un estudio en marcha (MIND) que pretende comparar los efectos de haloperidol. (31). la incidencia de efectos secundarios extrapiramidales es menor que con haloperidol (31. Hay estudios. con un máximo de 800 mg/día. se recomienda controlar la glucemia durante el tratamiento. prolongar el intervalo QT e inducir arritmias. la principal causa de exclusión fue la disfunción gastrointestinal (52% del total de enfermos). ziprasidona podría ser una opción interesante. También pueden desencadenar un síndrome neuroléptico maligno.m. órgano asesor de la Agencia Española de Medicamentos. A pesar de esto. Además. En el paciente crítico. si se utilizan dosis bajas de haloperidol (< 4. Sin embargo. En general. • www. El riesgo parece ser menor con olanzapina –aunque ésta se asocia con más frecuencia a sedación. la incidencia de problemas extrapiramidales puede ser similar (58). 53). los antipsicóticos atípicos tampoco están exentos de provocar efectos adversos. produce menor somnolencia y menos síntomas extrapiramidales que otros antipsicóticos convencionales y tiene la ventaja de estar disponible por vía parenteral. refractario a haloperidol. pero no hay experiencia con su empleo en pacientes críticos. y dislipemia en pacientes tratados con antipsicóticos atípicos (62). La dosis habitual oscila entre 100-300 mg/día i. Existe un preparado para vía intramuscular tanto de olanzapina como de risperidona. Por otro lado. normalmente. se ha publicado un caso clínico con mejoría del delirio. una limitación importante para estos fármacos es la necesidad de disponer de una vía enteral funcionante.gov/show/ NCT00096863). Finalmente. se recomienda emplear los comprimidos bucodispersables de olanzapina o la solución de risperidona.© EdikaMed S. además de suponer un mayor coste.edikamed. aunque. principalmente con olanzapina.5 mg/día).. En este sentido. Algunas agencias como la FDA..v. en pacientes ancianos con demencia. Sin embargo. con agitación y también en cuadros de abstinencia alcohólica. tras administración de 20 mg de ziprasidona i. como tratamiento del delirio. (63) mostró menor eficacia y mayor incidencia de efectos adversos con estos fármacos comparados con los antipsicóticos. ziprasidona y placebo en la incidencia y duración del delirio en pacientes en ventilación mecánica (http://clinicaltrials. si bien. en general. ASPECTOS PRÁCTICOS tivo (56) y algún autor propone su prescripción en estas circunstancias (49).v. este último en presentación depot. en monoterapia. en el estudio de Skrobik et al. no es lo suficientemente importante como para interrumpir el tratamiento.L. establecieron recomendaciones limitando el uso de estos fármacos. otros estudios y revisiones recientes no han encontrado esta relación (60) e incluso algunos han descrito una mayor mortalidad con los antipsicóticos convencionales (61) con lo que la controversia se mantiene. Si se administran por sonda nasogástrica. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. especialmente en pacientes diabéticos o con factores de riesgo para hiperglucemia.com 58 ANALGESIA. hasta el 30% de los pacientes en algún estudio (54)–. no se aconseja su administración parenteral más de 3 días y existe el riesgo de prolongación del QTc. las benzodiazepinas pueden tener un papel en el desarrollo del . Fotocopiar sin autorización es un delito Benzodiazepinas De momento. de hecho. Sin embargo. incluyendo hiperglucemia grave y cetosis. OTROS ANTIPSICÓTICOS La tiaprida es un antagonista selectivo de los receptores de dopamina D2 y D3. no se puede establecer una recomendación sobre su uso. Por este motivo. el riesgo es menor que con los antipsicóticos convencionales. Aunque el preparado parenteral es de uso i. EMEA o el Comité de Seguridad de Medicamentos de uso humano. por tanto. no hay evidencia que apoye la administración de las benzodiazepinas. por el riesgo de episodios isquémicos cerebrales y aumento en la mortalidad (59). sobre todo en pacientes ancianos. de momento la experiencia con este fármaco es escasa. El estudio de Breitbart et al. no hay estudios en pacientes con delirio o ingresados en UCI y. se ha descrito un mayor riesgo de diabetes.

v. siempre en ausencia de ilusiones o alucinaciones (68). b) control rápido del paciente cuando la agitación es grave. algunos estudios de vigilancia sugieren que son fármacos empleados de forma excesiva en estos pacientes. comenzar con 5-10 mg i. un fármaco psicoestimulante. y continuar con una perfusión de 5-10 mg/ hora. En la actualidad. • www. 34. Por este motivo. Aunque el número de estudios es reducido. más aún en pacientes críticos fuera del contexto del cuidado de la depresión. La trazodona y la mianserina son antidepresivos que tienen acciones antagonistas en el receptor serotoninérgico 5HT2. de la edad del paciente y de la enfermedad de base.edikamed. pudiéndose incrementar en función de la evolución de los síntomas. del nivel de sedación deseado. como tratamiento adjunto. del grado de agitación. se administran inicialmente 10 mg y se va ajustando la dosis. y se debe tener precaución con dosis superiores a 10 mg/ día. en pacientes que no toleran los antipsicóticos. de momento. según respuesta. se recomienda administrar midazolam (i. hasta un máximo de 60 mg. puede ser útil. La incidencia de efectos adversos es baja y hay que vigilar una posible sedación excesiva. otros fármacos empleados han sido los inhibidores de la colinesterasa. como se ha mencionado. los datos disponibles todavía son escasos. y b) en casos graves. y la alternativa sería emplear clonidina. de momento. y en el contexto del delirio. de momento. la administración de benzodiazepinas debe limitarse a: a) tratamiento del delirio secundario a abstinencia de alcohol o sedantes (33. fundamentalmente. en estas situaciones. Con mianserina.v. fármaco eficaz en el tratamiento de la abstinencia alcohólica. Aunque se han administrado dosis de hasta 50 mg/día. de midazolam.v. Controlar la respuesta. las benzodiazepinas pueden recrudecer los síntomas del delirio. suele ser necesario el control de la vía aérea (65). pero.55 mg/12 horas. En España no está comercializada. 51). opiáceos y benzodiazepinas. siempre ajustando la dosis en función de la respuesta del paciente. Finalmente. o la melatonina. pero es importante seleccionar aquéllas con vida media corta y sin metabolitos activos (o con el menor número de ellos) para evitar su acumulación y limitar una posible sobresedación (33). ya que. comenzar con una dosis de carga de 2-5 mg i. La dosis inicial de trazodona es de 25–50 mg oral (máximo 200 mg). http://clinicaltrials. y c) también podrían ser útiles. A pesar de todo. La dosis inicial recomendada es 2. Otros fármacos El papel del propofol en el tratamiento del delirio quedaría como una alternativa al midazolam en el tratamiento del delirio secundario a abstinencia de alcohol o sedantes (66) y en situaciones que requieren un control rápido de la agitación. Un esquema orientador. podría ser el siguiente: a) en casos de agitación moderada. no hay estudios en otros tipos de delirio. que puede seguirse de una perfusión de 2-5 mg/hora.L. Ambos fármacos deben darse preferentemente por la noche. el tratamiento del delirio con dosis bajas de estos fármacos. vía oral.com DELIRIO EN EL PACIENTE CRÍTICO: IMPLICACIONES Y MANEJO 59 delirio (35). en pacientes críticos no se recomiendan más de 20 mg/día. en la actualidad hay al menos 2 ensayos clí- . ya que permiten emplear menores dosis de éstos (34. donepezilo y rivastigmina. Pocos estudios han investigado la dosis óptima de benzodiazepinas en el tratamiento del delirio.gov/ show/NCT00095251. Fotocopiar sin autorización es un delito nicos estudiando el posible papel de la dexmedetomidina en el tratamiento del delirio en pacientes críticos (http://clinicaltrials. El metilfenidato. aunque. No obstante. En cuanto a los agonistas α-2-adrenérgicos. La dosis inicial dependerá.© EdikaMed S.) o lorazepam (oral). la experiencia es escasa y los resultados han sido discordantes. 64).gov/ show/NCT00351299). mejorando sobre todo las alteraciones de conducta y del ritmo vigilia-sueño (67). se ha empleado con éxito en algunos centros como tratamiento del delirio hipoactivo. especialmente en pacientes de edad avanzada.

SIDA. forma de administración. sin que existan diferencias significativas entre haloperidol. Hay que controlar la glucemia si se emplea olanzapina. Los resultados de los ensayos en marcha. p > 0. Se debe controlar el ECG y el QTc. incluyendo una posible relación con déficits cognitivos a largo plazo. olanzapina y risperidona (OR. En cualquier caso. potencia. En pacientes de edad avanzada. ni si los diferentes subtipos de delirio requieren distintos tratamientos. así como las cifras de potasio. si se desea un cierto grado de sedación. b) si el delirio es hipoactivo. calcio y magnesio. probablemente la olanzapina puede ser de elección.com 60 ANALGESIA. etc. 0. teóricamente el potencial de mejora es enorme. con mayor riesgo de efectos adversos extrapiramidales (enfermedad neurológica. En el futuro será necesario mejorar los conocimientos sobre la fisiopatología del delirio y desarrollar estudios evaluando el impacto de determinadas estrategias de prevención y tratamiento en la incidencia. revaluar la pauta de sedación/analgesia que recibe el paciente. en caso contrario. si es necesario recurrir al tratamiento farmacológico. En la actualidad. una pauta de actuación razonable sería: a) en casos de delirio hiperactivo o mixto.edikamed. la risperidona quizás tenga un perfil más favorable. El empleo rutinario de instrumentos. El haloperidol es el más estudiado. hipomagnesemia. modificar los estímulos ambientales e iniciar haloperidol solo o asociado a midazolam o propofol. ASPECTOS PRÁCTICOS Recomendación Con las limitaciones mencionadas. IC 95%. efecto sedante y posibles efectos secundarios (predisposición a efectos extrapiramidales.© EdikaMed S. duración y gravedad del delirio. Se ha avanzado en el conocimiento de los factores de riesgo asociados específicamente al paciente crítico. si existen alteraciones electrolíticas (hipopotasemia. modificar los estímulos ambientales y considerar el empleo de dosis bajas de haloperidol para mejorar la alteración cognitiva. Aunque de momento no hay estudios mostrando que la prevención y el tratamiento del delirio mejore la evolución de los pacientes críticos. hipocalcemia) o hay antecedentes de cardiopatía. dada la incidencia del problema. la evidencia actual muestra que los antipsicóticos son fármacos efectivos en el tratamiento del delirio.35. La elección del fármaco debe basarse en su perfil farmacocinético.L. etc. así como en la evolución cognitiva y funcional de los pacientes. mencionados anteriormente. 0. investigar y tratar la causa subyacente. • www. y mortalidad añadida.05) (58).63.) o cardiopatía previa. riesgo de arritmias. Si el QTc basal es ≥ 440 ms. los antipsicóticos son los fármacos de elección. si se emplean antipsicóticos siempre hay que vigilar la aparición de posibles efectos adversos. se puede administrar por vía parenteral y se recomienda como primera elección. puede permitir detectar fácil y rápidamente el problema e iniciar una búsqueda y tratamiento precoz de la causa subyacente. CONCLUSIÓN En los últimos años se ha demostrado que el delirio es un problema frecuente que conlleva una importante morbilidad. según la gravedad de la agitación. tratar la causa. también debe reducirse. Aunque no hay una evidencia clara que apoye que un antipsicótico sea más eficaz que otro en el control de determinados síntomas particulares. pueden dar respuesta a alguno de estos interrogantes. superiores al placebo. se asocian otros fármacos que pueden aumentarlo. se debe considerar suspender el tratamiento o reducir la dosis. como el IC-DSC o el CAM-ICU.29-1. se recomienda la administración de estos fármacos con precaución. Si el QTc aumenta por encima del 25% del valor basal o es superior a 500 ms. Se han hecho progresos en el desarrollo y validación de herramientas para identificar el delirio. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. y c) considerar la prescripción de antipsicóticos atípicos en pacientes que requieren dosis altas de haloperidol para el control del delirio o cuando hay un mayor riesgo de desarrollar efectos adversos extrapiramidales o cardiacos.). Fotocopiar sin autorización es un delito .

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