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Delirio en el paciente crítico:
implicaciones y manejo
Miguel Ángel Romera Ortega, José Alberto Silva Obregón, Bárbara Balandín Moreno

INTRODUCCIÓN
Durante muchos años, el delirio se ha descrito comparación con el resto de problemas del
con diferentes términos, como estado confu- enfermo (1, 2). Este concepto ha favorecido
sional, síndrome confusional, fallo cerebral que el delirio en el paciente crítico sea un
agudo y algunas expresiones relacionadas con tema que ha recibido, relativamente, poca
la enfermedad basal (p. ej., encefalopatía sép- atención. De hecho, hasta hace poco tiempo
tica o delirio poscardiotomía) o la localización la mayor parte de la bibliografía aparecía en
del paciente (síndrome de la unidad de cuida- la literatura psiquiátrica, y es evidente la esca-
dos intensivos [UCI] o psicosis de la UCI). Esta sez de ensayos clínicos existentes sobre pre-
variabilidad sólo ha contribuido a generar con- vención o tratamiento del delirio.
fusión sobre el problema y a que, con fre-
cuencia, el delirio se haya valorado como una El objetivo de este capítulo es revisar el con-
reacción psicológica transitoria e inevitable, cepto de delirio, describir las implicaciones
relacionada con el estrés que conlleva el in- que conlleva en el paciente crítico, la impor-
greso en una UCI, considerándose un asunto tancia de su control, las herramientas diag-
secundario, sin consecuencias adversas im- nósticas disponibles y algunas posibles estra-
portantes y, por tanto, de menor interés en tegias de prevención y tratamiento.
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DELIRIO: DEFINICIÓN
La estandarización en la terminología se rea- para hacer el diagnóstico de delirio: 1. Una
lizó a partir de la elaboración, por parte de la alteración aguda y fluctuante del nivel de
American Phychiatric Association, de las su- conciencia. 2. Un déficit de atención. 3. Un
cesivas ediciones del Manual diagnóstico y es- trastorno del conocimiento. 4. Una causa mé-
tadístico de las enfermedades mentales (DSM) dica subyacente (tabla 1). Otros hallazgos adi-
(3). Esta referencia incluye 4 datos esenciales cionales pueden ser la presencia de alteracio-
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TABLA 1. Criterios diagnósticos de delirio cian delirio con paciente agitado, el subtipo
del DSM-IV hipoactivo es la forma más frecuente (43-
67%) (6, 7), más aún en enfermos de edad
Trastorno de conciencia (p. ej., avanzada (7). Es un tema no aclarado, pero
disminución de la claridad con que se algunos datos sugieren que la fisiopatología
A percibe el entorno) con disminución de de los diversos subtipos de delirio puede ser
la capacidad para centrar, mantener o diferente; de hecho, en casos de toxicidad o
desviar la atención abstinencia de drogas suele ser más frecuente
Trastorno del conocimiento (como déficit el delirio hiperactivo, mientras que en la en-
de memoria, desorientación o alteración cefalopatía metabólica es más probable el sub-
B del lenguaje) o de la percepción no tipo hipoactivo (4, 5). De momento, se des-
explicado por la existencia previa de conoce si esto puede tener implicaciones a la
una demencia hora de decidir el tratamiento más apropiado.
El trastorno se desarrolla en un periodo
C corto de tiempo (habitualmente horas o
Además, existen lo que se ha denominado
días) y tiende a fluctuar a lo largo del día subsíndromes de delirio (8, 9). En este apar-
tado se incluyen enfermos que presentan al-
Hay evidencia por la historia, exploración guno de los síntomas de delirio, pero nunca
física o datos de laboratorio de que el llegan a cumplir todos los criterios requeri-
trastorno está causado por una afección
dos. Estos pacientes tienen una evolución clí-
D médica general, empleo de algún
fármaco o intoxicación, síndrome de
nica intermedia entre los sin y con delirio; es-
abstinencia o más de una de las etiolo- tos últimos tienen mayor riesgo de desarrollar
gías precedentes efectos adversos.

Todos estos datos sugieren que quizás el de-
nes en la percepción (p. ej., alucinaciones), lirio deba considerarse no como una situa-
en el ciclo vigilia-sueño o en la actividad psi- ción categórica sino como un continuo. En
comotora. Sin embargo, aunque el delirio un extremo estaría el paciente sin clínica y, a
tiene una definición clara, no es un síndrome continuación, aquél con síntomas aislados de
homogéneo. delirio (subsíndrome), el cual podría evolucio-
nar hacia la resolución o bien hacia el desa-
Por un lado, se describen distintos subtipos rrollo del síndrome completo (criterios de DSM).
basados en la actividad psicomotora existente: Ambos cuadros se incluirían dentro del es-
a) hiperactivo (predomina la agitación); b) hi- pectro de la disfunción cerebral aguda del
poactivo (el paciente puede parecer calmado paciente crítico, pudiendo aparecer ésta de
o letárgico), y c) mixto (muestra datos de am- forma aislada o bien como parte del síndrome
bos tipos) (4-7). Aunque muchos clínicos aso- de disfunción multiorgánica (10).
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CONSECUENCIAS PARA EL PACIENTE
El tratamiento de un enfermo crítico puede producirse lesiones, retirada de catéteres o au-
ser difícil, y esta dificultad aumenta cuando toextubación (11). Además, la agitación per-
desarrolla un estado mental anormal. El delirio sistente es incómoda y, a veces, puede desen-
puede entorpecer la cooperación del paciente cadenar reacciones emocionales en el personal
con distintos procedimientos diagnósticos o que pueden conducir a un cuidado inadecuado
terapéuticos. Especialmente en casos de deli- del paciente. Todos estos contratiempos pue-
rio hiperactivo, existe un riesgo añadido de den derivar en complicaciones médico-legales.
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Junto a estas complicaciones bien conocidas, potenciador/inductor del fallo orgánico en el
en los últimos años se ha demostrado que el paciente crítico (16).
desarrollo de un delirio se asocia con un ma-
yor riesgo de reintubación tras una extubación Tradicionalmente se ha considerado que el de-
programada (10), una mayor duración de la lirio es un trastorno transitorio y es cierto que,
ventilación mecánica (12), una prolongación muchos pacientes tienen una recuperación com-
en la estancia en UCI y hospitalaria (13, 14), pleta. Sin embargo, en los últimos años tam-
un incremento en el coste económico ―rela- bién ha quedado demostrado que otro porcen-
cionado directamente con la duración y gra- taje no despreciable de enfermos, especialmente
vedad del delirio (15)― y, lo que es más im- personas de edad avanzada, presentan un dete-
portante, un aumento en la mortalidad (6, 13, rioro cognitivo residual que persiste tras el alta
14), a pesar de ajustar otras variables como la hospitalaria (13, 17) y una incidencia mayor de
edad, la gravedad (APACHE-II), la presencia de demencia (18). Estas secuelas neuropsicológicas
coma, comorbilidades y la administración de constituyen un factor determinante en la posi-
sedantes u opiáceos. ble limitación funcional y la calidad de vida de
los pacientes tras el alta hospitalaria (19).
Además, la aparición de subsíndromes se aso-
cia también de forma significativa a una ma- Finalmente, en cuanto a las implicaciones pro-
yor estancia en la UCI y mortalidad (9). Aun- nósticas según el tipo de delirio, cabe men-
que en la actualidad se desconoce si el delirio cionar que, en general, la forma hipoactiva
es la causa de esta evolución clínica o sim- suele asociarse con una mayor gravedad del
plemente un marcador de otra variable no paciente al ingreso, aumento en la estancia
identificada, hay datos fisiopatológicos que hospitalaria, mayor incidencia de alteraciones
sugieren un posible papel del cerebro como cognitivas y, por lo tanto, peor pronóstico (5).

INCIDENCIA
Todo lo mencionado anteriormente tendría diferencias en la población de pacientes es-
una menor relevancia si el delirio fuera un tudiada (naturaleza y gravedad de la enfer-
trastorno infrecuente. Sin embargo, aunque medad basal; p. ej., es más frecuente en pa-
la incidencia descrita en pacientes críticos cientes ancianos, APACHE II elevado o en
oscila entre el 11 y el 80% (6, 7, 9, 11-14, ventilación mecánica), criterios usados en el
17, 20, 21), la media probablemente está diagnóstico del delirio, tiempo de monitori-
entre el 30 y el 70%, y esto da una idea de zación o diferencias en el tratamiento apli-
su trascendencia. Esta discrepancia, al me- cado a los enfermos (p. ej., en el empleo de
nos en parte, puede estar relacionada con fármacos sedantes).
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DIAGNÓSTICO
A pesar de todo, el delirio permanece sin una conducta «normal» en la UCI (1, 2), el
identificar en el 40-70% de los pacientes hos- no reconocimiento de la forma hipoactiva
pitalizados, según las series (1, 22, 23). Entre (22) y un desconocimiento sobre los métodos
los factores asociados con este problema se de detección o un control infrecuente (2).
incluyen: una falta de comunicación entre Aunque, en los pacientes críticos, se reco-
médicos y enfermeras en relación con los sín- mienda el seguimiento diario del delirio (24),
tomas del paciente, considerar el delirio como encuestas recientes muestran que sólo lo re-
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aliza un porcentaje pequeño de profesionales El Cognitive Test for Delirium (CTD) y su forma
(3,7-6%). abreviada (26) fue la primera herramienta di-
señada y validada en un grupo seleccionado
El primer paso en la valoración del delirio es de pacientes críticos. Es un instrumento ba-
conocer la función cognitiva basal del en- sado, en parte, en gráficos y permite discri-
fermo. En pacientes de edad avanzada, la minar entre delirio, depresión, demencia o
existencia de alteraciones cognitivas, desde esquizofrenia. No obstante, algún autor (20)
problemas leves a demencia, previas al in- ha encontrado dificultades en su aplicación al
greso en UCI, es frecuente (30-40%) y, a me- precisar, entre otros factores, la integridad vi-
nudo, pasan desapercibidas (25). Con fre- sual en el paciente.
cuencia, los datos obtenidos en el historial
clínico suelen ser insuficientes. Por este mo- La NEECHAM Confusion Scale se diseñó, ini-
tivo, la información aportada por los familia- cialmente, para ser empleada en pacientes
res puede ser muy útil e incluso existen cues- no críticos. Recientemente, se ha validado su
tionarios validados como el Modified Blessed uso en UCI, aunque en pacientes sin seda-
Dementia Rating Scale (MBDRS) o el Infor- ción (27). Es una escala fácil de realizar por
mant Questionnaire on Cognitive Decline in personal de enfermería, pero presenta difi-
the Elderly (IQCODE). cultades de interpretación en los pacientes
intubados y, probablemente, es preciso modi-
A continuación, se debería emplear alguna ficar alguno de sus apartados.
de las herramientas validadas para diagnosti-
car el delirio. En este sentido, se ha dedicado El Delirium Detection Score (DDS) (28) analiza
un esfuerzo considerable en el desarrollo de 8 puntos (orientación, alucinaciones, agita-
herramientas fiables para detectar y contro- ción, ansiedad, crisis convulsivas, temblor, su-
lar el delirio en la población general de pa- doración paroxística y trastorno del ciclo vigi-
cientes hospitalizados. Entre ellas, algunas lia-sueño). La alteración de alguno de ellos es
de las más utilizadas son el Delirium Rating frecuente en pacientes con abstinencia alco-
Scale (DRS), Confusion Assessment Method hólica, pero no habitual en enfermos con de-
(CAM), Delirium Symptom Interview (DSI) o lirio. Es un instrumento que puede ser útil en
Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS). pacientes con delirio hiperactivo pero, por los
Muchos de estos instrumentos se han deri- criterios que emplea, probablemente poco
vado o incorporan elementos del DSM. El eficaz para detectar la forma hipoactiva. Ade-
problema es que todos presentan dificulta- más, en el estudio original la comparación se
des para ser empleados en los enfermos in- realizó con una escala de sedación (Sedation-
gresados en UCI. Por un lado, requieren la Agitation Scale), que no es una herramienta
comunicación verbal entre el personal entre- específica para diagnosticar un delirio.
nado en su uso, normalmente un psiquiatra,
y el paciente y, por tanto, no son fácilmente El Intensive Care Delirium Screening Checklist
aplicables en una persona intubada o con (IC-DSC) (20) analiza 8 puntos elegidos sobre
sedoanalgesia. Además, la evaluación pre- los criterios del DSM-IV y otros datos del deli-
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cisa tiempo, al menos 15-30 minutos, y mu- rio (tabla 2). Es una herramienta fácil de utili-
chas veces el paciente crítico no es capaz de zar, rápida y que puede ser empleada por la
tolerar una larga entrevista. enfermería en la evaluación rutinaria del pa-
ciente. La valoración se realiza basándose en
En la última década también se han desarro- la información reunida en cada turno de en-
llado varias herramientas, diseñadas específi- fermería o en la de las 24 horas previas. Una
camente para detectar el delirio en la UCI, puntuación ≥ 4 indica la existencia de delirio.
que permiten realizar la valoración en un breve En el estudio de validación se comparó con la
período de tiempo, menos de 5 minutos, in- evaluación hecha por un psiquiatra y se de-
cluso en pacientes en ventilación mecánica. mostró que el IC-DSC tenía una alta sensibili-
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TABLA 2. Intensive Care Delirium Screening Checklist (IC-DSC)*

1. Alteración del nivel de conciencia 5. Agitación o inhibición psicomotriz
a. No hay respuesta (coma) Hiperactividad que requiere dosis adicionales
b. Necesita estimulación vigorosa para obtener de sedantes o sujeción mecánica para controlar
una respuesta (estupor) potenciales peligros para el paciente o personas
(En estas dos situaciones, el paciente no es de alrededor (p. ej., retirada de catéteres, agre-
evaluable) sión al personal); disminución o enlentecimiento
c. Somnolencia o requiere estimulación leve o de la actividad motora clínicamente aparente
moderada para responder. Implica alteración 6. Lenguaje o emoción inapropiados
del nivel de conciencia y se valora con 1 punto
Habla inadecuada, desorganizada o incoherente;
d. Consciente o se despierta fácilmente. Co- muestra emociones inapropiadas en relación
rresponde al estado normal y se valora con con el evento o situación
0 puntos
7. Alteración del ciclo vigilia-sueño
e. Hipervigilante. 1 punto
Duerme menos de 4 horas o se despierta fre-
2. Déficit de atención cuentemente por la noche (excepto si es con-
Dificultad en seguir una conversación o instruc- secuencia de maniobras del personal o estímu-
ciones. Se distrae fácilmente con estímulos ex- los ambientales); duerme la mayor parte del día
ternos. Dificultad en desviar la atención
8. Fluctuación de los síntomas
3. Desorientación Fluctuación en cualquiera de las manifestaciones
Cualquier error en tiempo, lugar o persona anteriores en 24 horas (p. ej., de un turno a otro)
4. Alucinaciones, ilusiones o psicosis La escala se completa con la información reco-
gida cada 8 horas o en las 24 horas previas. Salvo
Manifestación clínica inequívoca de una aluci-
que el paciente se encuentre en coma o estupo-
nación o conducta probablemente debida a una
roso (A o B), cualquier manifestación positiva en
alucinación (p. ej., intentar coger un objeto ine-
un apartado se valora con 1 punto; si no hay al-
xistente) o ilusión; alteración grosera del sen-
teración o no es valorable, se dan 0 puntos. La
tido de la realidad
puntuación total oscila entre 0 y 8 puntos

*Un IC-DSC ≥ 4 indica delirio.

dad (99%) pero una especificidad de sólo el samiento desorganizado. 4. Alteración en el ni-
64%. Esto supone que es un instrumento muy vel de conciencia (tabla 3). La presencia de los
útil, principalmente como método de detec- datos 1 y 2, más otro de los mencionados (pun-
ción del delirio. No obstante, la mayor parte tos 3 o 4), indica que el CAM-ICU es positivo y,
de los falsos positivos eran pacientes con una por tanto, la existencia de un delirio. En dife-
alteración psiquiátrica que podía imitar el deli- rentes estudios, tomando como referencia la
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rio o una enfermedad neurológica estructural. evaluación por un experto psiquiatra emplean-
do el DSM-IV (6, 21), el CAM-ICU ha mostrado
El Confusion Assessment Method for the In- ser una herramienta fácil de usar, tener una alta
tensive Care Unit (CAM-ICU) (21) es una modi- sensibilidad y especificidad (ambas por encima
ficación del CAM adaptada para su empleo en del 90%) y muy buena concordancia entre ob-
el paciente crítico, y para ello incorpora un sen- servadores. Además, no se han observado dife-
cillo test de dibujos y letras, modificado del rencias en distintos subgrupos de pacientes se-
CTD. Analiza varios de los hallazgos claves del gún edad (mayor o menor de 65 años), APACHE
delirio: 1. Cambio agudo o curso fluctuante en II (mayor o menor de 23), sospecha de demen-
el estado mental. 2. Déficit de atención. 3. Pen- cia o ventilación mecánica (21).
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TABLA 3. Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit* (CAM-ICU)

I. Valorar el nivel de sedación Preguntas (alternar grupo A y grupo B):
Antes de iniciar la evaluación del delirio, se debe Grupo A
valorar al paciente mediante la Escala de Agita- 1. ¿Podría flotar una piedra en el agua?
ción y Sedación de Richmond (RASS). Si el pa- 2. ¿Existen peces en el mar?
ciente presenta un nivel RASS de –4 o –5, se con-
3. ¿Pesa más 1 kilo que 2 kilos?
sidera coma y no es evaluable. Si la puntuación
4. ¿Se puede usar un martillo para clavar un clavo?
del RASS es de –3 a +4 (o un nivel equivalente en
otra escala de sedación), iniciar la valoración con Grupo B
el CAM-ICU 1. ¿Podría flotar una hoja en el agua?
2. ¿Hay elefantes en el mar?
II. Evaluación del delirio (CAM-ICU)
3. ¿Pesan más 2 kilos que 1 kilo?
1. Inicio agudo o curso fluctuante 4. ¿Se puede usar un martillo para cortar madera?
a. ¿Hay evidencia de un cambio agudo en el Alternativa:
estado mental del paciente respecto a su si-
1. Preguntar al enfermo: ¿tiene usted algún pen-
tuación basal?
samiento confuso o poco claro?
b. ¿Ha presentado cambios en el comporta- 2. Se solicita al paciente que muestre una canti-
miento en las últimas 24 horas? (variaciones dad de dedos con la mano (el examinador mues-
en la puntuación RASS o Glasgow Coma Scale) tra 2 dedos al paciente)
2. Disminución de la atención 3. Ahora repita lo mismo con la otra mano (sin re-
petir el mismo número de dedos)
¿Presenta el paciente dificultad para dirigir, man-
tener o desviar la atención? 4. Alteración en el nivel de conciencia
Utiliza un test de reconocimiento de letras y di- ¿Tiene el paciente un nivel de conciencia dife-
bujos**. Puntuación máxima 10. Se considera rente al estado de alerta (como vigilante, letár-
anormal (positivo) una puntuación menor de 8 gico o estupor)? (p. ej., RASS diferente a 0 en
en cualquiera de los dos componentes el momento de la evaluación)
** En el apartado visual se enseñan al paciente 5 dibujos, Alerta: plenamente consciente del medio am-
a intervalos de 3 segundos, y se le pide que los recuerde. biente que lo rodea e interactúa apropiada-
A continuación, se le presentan 10 dibujos, incluyendo mente
los 5 mostrados anteriormente, y se pide al paciente que Vigilante: hiperalerta
responda si ha visto o no el dibujo previamente. Letárgico: somnoliento pero se despierta fácil-
En el componente auditivo se explica al paciente que se mente, no es consciente de algunos elementos
le van a nombrar una serie de 10 letras (S, A, H, E, V, A, del medio ambiente o no interactúa de manera
A, R, A, T), en un tono normal y con un intervalo de una apropiada y espontánea con el entrevistador;
letra por segundo, y se le solicita que apriete la mano con mínimos estímulos llega a estar plenamente
cada vez que oiga la letra A consciente e interactúa de forma adecuada
Estupor: no está plenamente consciente a pe-
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3. Pensamiento desorganizado sar de estímulos intensos; puede ser desper-
¿Hay alguna evidencia de pensamiento desor- tado únicamente con estímulos vigorosos y re-
ganizado e incoherente en el paciente? petidos, pero, cuando éstos cesan, vuelve al
Se evalúa valorando la capacidad para obede- estado de no respuesta
cer órdenes y/o la respuesta a preguntas senci-
llas (respuesta sí/no). Se considera anormal si La presencia de los criterios 1 y 2, más el 3 o el 4,
responde incorrectamente a 2 o más de las 4 indica delirio
preguntas

* En la página web: http://www.icudelirium.org se puede descargar un manual de uso del CAM-ICU y ver algún vídeo mostrando su empleo.
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Entre las herramientas mencionadas, probable- rativos y de investigación, podría facilitar una
mente las dos más útiles para los componen- evaluación seriada del paciente y servir para
tes específicos del delirio que se valoran, capa- controlar su respuesta al tratamiento. Nin-
cidad para identificar subtipos de delirio, facilidad guna de las 5 escalas mencionadas anterior-
de uso en pacientes con limitaciones sensoria- mente (CTD, NEECHAM, DDS, IC-DSC, CAM-
les o alteración del nivel de conciencia, sean el ICU) mide la gravedad del delirio; sí son válidos
IC-DSC y el CAM-ICU, aunque es cierto que la instrumentos como el DRS, Delirium Assess-
mayoría de los estudios publicados se han rea- ment Scale, MDAS, Delirium Index o el Deli-
lizado en los centros donde originalmente se rium Severity Index. Estos dos últimos se han
desarrollaron estos instrumentos. Al comparar empleado en enfermos críticos (15, 31) siendo,
ambos, en general, los estudios que han em- quizás, este último la alternativa más fácil de
pleado la CAM-ICU muestran mayores inci- usar. Este índice utiliza el propio CAM-ICU y
dencias de delirio que aquellos que usan el IC- el RASS para hacer la valoración (si el CAM-
DSC. Esto puede ser debido, al menos en parte, ICU es positivo, la puntuación final sería el
a la valoración de los pacientes con disminu- valor de la escala RASS + 1) y permite cuan-
ción del nivel de conciencia, que son excluidos tificar las distintas formas de delirio (15).
en el IC-DSC pero pueden ser diagnosticados
de delirio con el CAM-ICU. Si esta última he- Aunque en la actualidad quizás sea una visión
rramienta es más sensible (detecta mayor nú- «ideal», el control y seguimiento del delirio, al
mero de pacientes con delirio) o bien tiene igual que en la sedación, debería formar parte
más falsos positivos (confusión con efecto resi- del trabajo rutinario en una UCI. Desde el Grupo
dual de la sedación), es objeto de discusión. de Trabajo de Sedación, Analgesia y Bloqueo
En el reciente trabajo de Ouimet et al. (9), em- Neuromuscular de la SEMICYUC se recomienda
pleando el IC-DSC, la suma de pacientes con el control del delirio en todos los pacientes in-
subsíndrome y delirio (68,5%) es muy similar a gresados en UCI al menos 1 vez al día, em-
las encontradas al usar el CAM-ICU. En cual- pleando el IC-DSC o el CAM-ICU (30). No obs-
quier caso, más que establecer una discusión tante, teniendo en cuenta el curso fluctuante
sobre cuál es la herramienta más eficaz, lo más de los síntomas, para mejorar la sensibilidad
importante es utilizar una de ellas y controlar en la detección del delirio lo ideal sería evaluar
rutinariamente a los pacientes con el fin esta- al paciente al menos 1 vez por turno de en-
blecer un diagnóstico precoz e iniciar pronta- fermería y, si esto no es posible, asociar a una
mente las medidas terapéuticas (29). Hay que revisión diaria de la historia clínica del paciente,
recordar que todas estas herramientas son fun- en especial los comentarios de enfermería, en
damentalmente métodos de detección del de- busca de síntomas de delirio (23). Establecer
lirio y, en caso de duda, puede ser útil la con- un protocolo de tratamiento del delirio en
sulta con un psiquiatra, especialmente cuando cada UCI, con un programa de educación para
los síntomas son atípicos o se desconoce la his- explicar el tema e implicar al personal de la
toria psiquiátrica previa del enfermo. unidad, e incorporar el instrumento elegido a
la gráfica de seguimiento habitual del paciente
Otro aspecto es la valoración de la gravedad y un sistema de evaluación del cumplimiento
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del delirio. El empleo de una escala de gra- de dicho protocolo, puede ayudar a mejorar la
vedad, aparte de ser útil en estudios compa- identificación de este trastorno (32).

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO DEL DELIRIO
Los principios básicos en el tratamiento del tificar y corregir la causa subyacente; c) esta-
delirio son: a) evitar los factores que precipi- blecer unas medidas de soporte para preve-
ten o agraven el delirio (prevención); b) iden- nir el deterioro físico y/o cognitivo, y d) en
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ocasiones, un tratamiento farmacológico para racción entre la vulnerabilidad basal del pa-
el control de los síntomas (33, 34). ciente y los factores precipitantes. Así, si la
vulnerabilidad es alta, es probable que la mí-
nima exposición a un factor precipitante fa-
Prevención vorezca la aparición de un delirio.

Los factores de riesgo asociados con el deli- En pacientes hospitalizados fuera de la UCI se
rio son múltiples (fig. 1). Por un lado están han establecido programas de prevención, ac-
los factores individuales, relacionados con la tuando sobre determinados factores de riesgo,
vulnerabilidad del sujeto para desarrollar un que han demostrado su eficacia, reduciendo
delirio, entre los que se incluirían la edad la incidencia y duración del delirio (37), la es-
avanzada (35), el consumo de sustancias adic- tancia hospitalaria e incluso la mortalidad (38).
tivas (11, 14), demencia previa (17), existen- Recientemente, en pacientes quirúrgicos, el
cia de déficits sensoriales o factores genéti- tratamiento profiláctico con dosis bajas de ha-
cos (p. ej., apolipoproteina E fenotipo E4). loperidol, aunque no redujo la incidencia de
Por otro, unos factores predisponentes am- delirio posoperatorio, sí fue eficaz en dismi-
bientales como la inmovilidad prolongada, nuir la duración, la gravedad del delirio y la es-
sujeción mecánica, la privación o sobreesti- tancia hospitalaria, sin efectos adversos (39).
mulación sensorial o la privación de sueño y,
probablemente más importante, otros facto- De momento, no hay una evidencia similar
res relacionados con la enfermedad aguda y/o con estudios realizados en UCI. Sin embargo,
iatrogenia como la gravedad de la dolencia habitualmente los pacientes críticos tienen mu-
(35), alteraciones electrolíticas o metabólicas, chos factores de riesgo y, como se ha mencio-
anemia, hipoxemia, empleo excesivo de se- nado previamente, una incidencia alta de de-
dantes u opiáceos (11, 35) o una analgesia lirio. Por este motivo, la oportunidad de mejora
inadecuada (36). La probabilidad de desarro- puede ser muy importante y, mientras no haya
llar 1 delirio aumenta con el número de fac- una evidencia en contra, parece razonable es-
tores de riesgo presentes, y existe una inte- tablecer programas de prevención empleando
algunas medidas, como las citadas en la ta-
bla 4. En UCI, entre los factores modificables
más importantes está el empleo adecuado de
Factores individuales
sedantes y analgésicos. En el estudio de Pand-
Edad > 65 años
haripande et al. (35), la administración de lo-
Factores genéticos razepam era un factor de riesgo independiente
Alteración cognitiva previa/
demencia asociado a un incremento del delirio; además,
Déficit visual/auditivo
Consumo de sustancias adictivas
el riesgo era mayor al aumentar la dosis. Los
(alcohol, tabaco, drogas psicoactivas) mismos autores, en otro trabajo, encontraron
Comorbilidades
(p. ej., HTA, insuficiencia hepática)
resultados similares con el empleo de midazo-
lam. Ouimet et al. (14) mostraron que la ad-
ministración de sedantes, a dosis suficientes
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Gravedad al ingreso en UCI
(APACHE II) Exceso de sedantes para inducir un coma, incluso durante un breve
Desarrollo de sepsis/ Exceso de opiáceos
infección nosocomial
Privación de sueño periodo de tiempo, se asociaba a un aumento
Alteración electrolítica/metabólica
(p. ej., hipo/hipernatremia,
Inmovilidad
Dolor
en el riesgo de delirio. Por tanto, aunque todo
hipoglucemia)
Hipoxemia Deshidratación paciente debe recibir una sedación y analgesia
Anemia
suficiente para garantizar su bienestar, estos
fármacos deberían emplearse siempre en la
Factores relacionados Factores ambientales/iatrogenia
menor dosis posible. El ajuste individual de las
con la enfermedad aguda dosis, con unos objetivos establecidos y reali-
zando un control adecuado de la sedoanalge-
Fig. 1. Factores de riesgo relacionados con el delirio. sia, puede ser una medida razonable. Ade-
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DELIRIO EN EL PACIENTE CRÍTICO: IMPLICACIONES Y MANEJO 53

TABLA 4. Medidas para prevenir el delirio

1. Corregir déficits físicos/sensoriales: — Evitar las sujeciones
— Permitir el uso de gafas, audífonos, prótesis — Facilitar, cuando es posible, la participación
dentales del paciente en su autocuidado (p. ej., aseo
personal)
2. Medidas para la reorientación del paciente:
— Mejorar el grado de comunicación con el 5. Previsión y tratamiento precoz del síndrome de
paciente. Identificación del personal. Expli- abstinencia:
car al enfermo su enfermedad y las actua- — En pacientes con consumo crónico de alco-
ciones que se van a realizar hol, nicotina o psicofármacos
— Reloj visible, calendario, luz natural (día-no- — Reducción gradual de las dosis de sedan-
che) tes/opiáceos, tras sedoanalgesia prolongada
— Permitir la lectura (periódico, libros), radio, 6. Tratamiento adecuado del dolor
música o televisión
7. Evitar los fármacos inductores de delirio
— Permitir el disponer de objetos familiares
para el paciente 8. Protocolo de sedoanalgesia adecuado:
3. Evitar la privación de sueño: — Revisar la sedación/analgesia y asegurarse
de que el paciente recibe la dosis mínima
— Ajustar los horarios de medicación y de las
para su bienestar (limitar la dosis)
maniobras de enfermería
— Protocolo de sedación con ajuste individual en
— Mantener el ciclo vigilia-sueño (música, ma-
las dosis según objetivos y seguimiento con
saje, fármacos)
escalas (p. ej., RASS). Sedación «dinámica»
4. Evitar la inmovilidad: — ¿Administración de α-2-agonistas?
— Movilización precoz, sesiones de ejercicios — En pacientes que precisan dosis altas de se-
pasivos y activos, limitar dispositivos que re- dantes, valorar el riesgo/beneficio de asociar
ducen la movilidad del paciente (sondas, ca- haloperidol o antipsicóticos atípicos para re-
téteres, etc.). ducir las dosis

más, es posible que el empleo de fármacos 70% de los episodios de delirio suceden en las
como los α-2-agonistas que, a diferencia de primeras 48-72 horas, y más del 90% en la
las benzodiazepinas, no actúan sobre el re- primera semana tras el ingreso en UCI) (7, 9).
ceptor GABA, pueda ser útil para disminuir la Por tanto, las medidas de detección y preven-
incidencia de delirio. Recientemente, en un ción del delirio deberían iniciarse el primer día.
trabajo realizado en pacientes con cirugía car-
diaca, la sedación con dexmedetomidina se
asoció a una menor incidencia de delirio po- Tratamiento etiológico
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soperatorio (3%), comparado con propofol y
midazolam (50%) (40). El estudio MENDS (http:// La etiología del delirio suele ser multifactorial.
clinicaltrials.gov/show/NCT00095251), pendiente En general, cualquier patología médica o qui-
de publicación, confirma una menor inciden- rúrgica puede precipitar el delirio, en un hués-
cia de delirio en los pacientes en ventilación ped con predisposición, y cualquier cambio
mecánica sedados con dexmedetomidina com- agudo en el comportamiento o estado mental
parado con lorazepam. del paciente precisa un reconocimiento rápido,
ya que el delirio puede ser la primera mani-
Finalmente, en el paciente crítico, el delirio festación de un problema potencialmente grave
suele aparecer precozmente (entre el 50 y el que requiera una atención inmediata. En pri-
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mer lugar, se debe analizar si la enfermedad tima opción y sólo está justificada para redu-
de base o su tratamiento están contribuyendo cir el riesgo de lesiones para el propio pa-
directamente a la situación. Son múltiples los ciente o el personal sanitario, no como me-
fármacos que pueden contribuir al desarrollo dio de tranquilidad del personal que lo cuida
del delirio y es un factor que se debe conside- o alternativa a unos recursos insuficientes. A
rar siempre, suspendiendo los que no sean im- veces, el implicar a la familia en el cuidado
prescindibles o reemplazándolos por otros con del enfermo puede limitar el empleo de estas
menor riesgo. A continuación, descartar alte- medidas. Cuando sean imprescindibles, se re-
raciones hidroelectrolíticas o metabólicas (p. comienda hablar con la familia del paciente
ej., hiponatremia e hipernatremia, hipercalce- para explicar la necesidad y el objetivo de
mia, hipoglucemia, hipoxemia, hipercapnia, esta actuación, documentar su empleo en la
uremia, insuficiencia hepática), infección, baja historia clínica del enfermo, hacerlo bajo un
perfusión tisular o abstinencia de alcohol o se- protocolo escrito y consensuado, así como
dantes, ya que son las causas más frecuentes revaluar frecuentemente –al menos una vez
de esta alteración cognitiva. En este sentido, por turno de enfermería–, su necesidad (41).
es importante obtener siempre información en
relación con el consumo de fármacos y/o há-
bitos tóxicos con el fin de prevenir o detectar Tratamiento farmacológico
precozmente posibles cuadros de abstinencia.
Además, siempre se debe asegurar una anal- No es infrecuente que alguno de los factores
gesia adecuada y descartar el dolor como res- que precipita el delirio no pueda corregirse o
ponsable del cuadro (36). bien no se encuentre la etiología. En estos ca-
sos, puede intentarse el tratamiento farmaco-
lógico para minimizar o revertir la situación.
Tratamiento no farmacológico Además, para controlar la agitación y evitar
posibles efectos adversos en el paciente, espe-
Una vez descartadas las complicaciones que cialmente en cuadros de delirio hiperactivo
pueden poner en riesgo la vida del paciente grave, puede ser necesario iniciar el tratamiento
(p. ej., hipoxia, hipoglucemia, hipoperfusión, con fármacos antes del diagnóstico. Los obje-
infección), comprobar que las medidas pre- tivos del tratamiento son conseguir un control
ventivas, citadas anteriormente (tabla 4), se rápido y seguro del comportamiento del pa-
están llevando a cabo; en caso contrario, se ciente y mejorar la alteración cognitiva.
debe corregir la situación. Junto a estas ac-
tuaciones, se deberían establecer una serie En la actualidad, hay pocos estudios contro-
de medidas de soporte dirigidas a limitar po- lados evaluando la eficacia de distintos fár-
sibles complicaciones (p. ej., evitar una seda- macos en el tratamiento del delirio, más aún
ción excesiva o la deshidratación, asegurar en el paciente crítico, y no está claro cuál es
una oxigenación adecuada, prevenir las in- el agente de elección, la dosis o la duración
fecciones, evitar úlceras de decúbito, etc.). del tratamiento. Diversas encuestas (2) mues-
tran que los antipsicóticos son los fármacos
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En ocasiones, en cuadros de delirio hiperac- más empleados, principalmente haloperidol,
tivo con agitación psicomotriz grave, puede seguidos de las benzodiazepinas (15% de los
ser necesario establecer medidas de restric- casos). Aunque existen algunas recomenda-
ción física. No obstante, estos procedimien- ciones elaboradas por distintas sociedades
tos con frecuencia se usan en exceso y no es- científicas (24, 33), no es infrecuente obser-
tán exentos de provocar efectos adversos, var una selección inapropiada tanto del fár-
como empeorar la combatividad del paciente maco como de la dosis administrada.
o producir lesiones neurológicas, vasculares e
incluso la muerte. Por este motivo, la suje- Tampoco está claro si el tipo de delirio o la
ción mecánica debe considerarse como la úl- etiología deben influir en la elección del fár-
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maco. Aunque es habitual tratar a los pa- El haloperidol se absorbe bien por el tracto
cientes con delirio hiperactivo, el cuidado gastrointestinal. Por esta vía, su inicio de ac-
de estos enfermos ha recibido menos aten- ción aparece a los 30-60 minutos, con un
ción. Sin embargo, estos pacientes perciben efecto pico a las 2-4 horas. Por vía i.v., el ini-
la experiencia con la misma angustia que cio de acción ocurre a los 5-20 minutos, con
los que manifiestan delirio hiperactivo (42) un pico a los 15-45 minutos. Se metaboliza
y, además, no es infrecuente que también principalmente en el hígado, interviniendo el
presenten síntomas psicóticos, como aluci- sistema enzimático citocromo P450. Factores
naciones (43). que influyen en la actividad enzimática
(CYP3A4, CYP2D6) pueden modificar las con-
El tiempo de inicio del tratamiento también centraciones de haloperidol y haloperidol re-
puede ser relevante. Es posible que una ac- ducido (metabolito activo) e interferir en la
tuación precoz permita una respuesta a me- respuesta clínica o la aparición de efectos ad-
nores dosis y reduzca la duración del periodo versos. Como consecuencia de este metabo-
sintomático (39). Además, aunque el objetivo lismo variable, su vida media oscila entre 12
del tratamiento es mejorar la alteración cogni- y 36 horas, aunque no hay una buena corre-
tiva, todos los fármacos empleados tienen efecto lación entre la vida media farmacocinética y
sobre el sistema nervioso central (SNC), pue- la duración de acción farmacológica y, para
den alterar el sensorio y, a veces, prolongar la controlar el delirio de forma eficaz, requiere
situación. Por este motivo, deben emplearse a una administración más frecuente. La dosis
la menor dosis eficaz y durante el menor tiempo de haloperidol se debe reducir cuando hay
posible. Para ello, es importante realizar un alteración de la función hepática y no precisa
control de la respuesta al tratamiento –al me- ajuste en la insuficiencia renal.
nos cada 24 horas– empleando alguna de las
herramientas disponibles y hacer un ajuste Si el paciente está delirante pero tranquilo, el
gradual de la medicación. haloperidol puede administrarse por vía oral,
aunque en gran parte de los pacientes ingre-
sados en UCI, muchos con intolerancia ente-
Antipsicóticos
ral, en situaciones de emergencia y en casos
Los antipsicóticos poseen un efecto estabili- de agitación grave, la vía i.v. es la de elección.
zador sobre la función cerebral, actuando so- La dosis y frecuencia de administración de-
bre diversos neurotransmisores (dopamina, penderán de la gravedad del cuadro, la inten-
serotonina, acetilcolina, etc.) implicados en la sidad de la agitación –cuando existe–, la vía
patogenia del delirio. Por este motivo, en la de administración y el riesgo de efectos ad-
actualidad, excepto en el delirio secundario a versos (34, 45). En general, dosis de haloperi-
abstinencia a alcohol o sedantes, los antipsi- dol entre 1-20 mg/día suelen mejorar los sín-
cóticos se consideran los fármacos de elec- tomas en la mayor parte de los pacientes (33,
ción (24, 33, 34, 44). 34). En ocasiones, especialmente en casos de
delirio hiperactivo con cuadros de agitación
HALOPERIDOL grave, pueden requerirse dosis de haloperidol
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En general, el haloperidol es el agente reco- inusualmente altas. Aunque hay casos publi-
mendado y del que se tiene una mayor ex- cados en los que se han administrado canti-
periencia (24, 33, 34, 44). Su mecanismo dades elevadas, incluso superiores a 500 mg/día,
antipsicótico, aunque no se conoce bien, sin efectos secundarios importantes (46), esto
está relacionado con el bloqueo de recepto- debe considerarse una excepción y, probable-
res dopaminérgicos. También actúa sobre al- mente, en estas circunstancias es preferible
gunos α-adrenorreceptores (alfa-1), opioide asociar otro fármaco (p. ej., benzodiazepinas).
(sigma), histamina y receptores de seroto-
nina. No tiene, o es escaso, su efecto anti- En pacientes con delirio hiperactivo o mixto, un
colinérgico. esquema terapéutico útil puede ser el siguiente:
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comenzar con una dosis de 0,5-2 mg i.v. cuando pleando dosis bajas de haloperidol (dosis me-
la sintomatología es leve; 2-5 mg si es mode- dia, el primer día, de 2,7 mg) y, aunque el tema
rada y 5-10 mg en casos graves. Especialmente es controvertido, algunos autores también re-
en situaciones de delirio hiperactivo grave, si no comiendan el empleo de antipsicóticos en do-
se consigue un control de los síntomas en 15- sis bajas en este subtipo de delirio (34, 49).
30 minutos, se puede dar inicialmente una do-
sis similar a la primera y, si la agitación persiste, En un reciente estudio de cohortes, retros-
doblar la dosis cada 20-30 minutos hasta que pectivo, en pacientes con ventilación mecánica
ésta cese. En general, la dosis debe incremen- más de 48 horas, la administración de halo-
tarse hasta conseguir un bolo suficiente para peridol se asoció a una menor mortalidad
iniciar la sedación. Este proceso se denomina hospitalaria, especialmente en los pacientes
neuroleptización (45). Además, en casos de agi- tratados con más de 5 mg/día, comparado
tación grave, la asociación de dosis aisladas de con los que nunca recibieron este fármaco, a
midazolam o propofol puede ser segura y efi- pesar de ajustar otros factores pronósticos
caz, permitiendo un control más rápido de los como la edad, comorbilidades, gravedad o
síntomas y una reducción en la dosis de antip- disfunción de órganos (50). Sin embargo, no
sicótico. Una vez que el paciente se ha contro- se controló ni la presencia de delirio ni por
lado, se recomienda pautar el haloperidol a in- qué efecto se ajustó la dosis de haloperidol.
tervalos regulares en función de la gravedad Este estudio, aunque provocador, no demuestra
del cuadro, normalmente cada 4-8 horas, aun- una relación causa-efecto entre el empleo de
que inicialmente puede ser necesario dar las haloperidol y la reducción de la mortalidad y,
dosis más frecuentemente e ir reduciendo dia- en estos momentos, hay varios ensayos clíni-
riamente la cantidad cuando mejora el delirio. cos intentando confirmar este efecto protec-
Este descenso gradual en la dosis disminuye la tor (http://clinicaltrials.gov/show/NCT00300391,
probabilidad de reaparición del delirio y la posi- http://clinicaltrials.gov/show/NCT00429676).
bilidad de discinesia por deprivación (47). Dosis
de mantenimiento entre 2-5 mg/6-12 horas i.v. El haloperidol, incluso por vía i.v., se asocia
suelen ser una opción razonable, realizando con una incidencia baja de efectos adversos
ajustes posteriores en función de los síntomas. (extrapiramidales, síndrome neuroléptico ma-
Algunos autores recomiendan emplear el halo- ligno, alteraciones cardiovasculares). No obs-
peridol en perfusión en los pacientes que re- tante, alguno de ellos puede ser potencial-
quieren dosis elevadas para el control de los mente grave y, por tanto, su empleo requiere
síntomas (46). Esto podría reducir el riesgo de un estricto control. Las reacciones extrapira-
hipotensión o los picos de sobresedación. Aun- midales, principalmente la distonía, son los
que las dosis administradas han oscilado entre efectos secundarios más comunes y, salvo en
1-40 mg/hora, por el riesgo de efectos adver- raras ocasiones que afectan a los músculos
sos, se deberían reconsiderar dosis superiores a respiratorios o producen laringoespasmo, no
2-5 mg/hora. Una vez controlado el enfermo, suelen ser una complicación importante. Es-
se debe reducir la perfusión a la mitad e ir adap- tos efectos secundarios son menos frecuen-
tando la dosis según la evolución. En general, tes si se administra el haloperidol por vía i.v.
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el tratamiento con haloperidol debe mante- o se combina con una benzodiazepina (51).
nerse varios días, oscilando la duración media En cuanto a los trastornos cardiovasculares, el
del tratamiento entre 3 y 7 días. haloperidol puede asociarse con hipotensión,
aunque cuando aparece suele ser debido a
El haloperidol es algo más que un agente se- otros factores añadidos como hipovolemia,
dante, y en pacientes con delirio hipoactivo, sepsis o bajo gasto cardiaco. También puede
podría mejorar las alteraciones en la percep- provocar alteraciones de la conducción y arrit-
ción y el trastorno de conciencia, aumentando mias (prolongación del intervalo QTc y tor-
el grado de alerta y atención. Platt et al. (48) sade de pointes). La incidencia de estas ano-
mostraron una mejora precoz del delirio em- malías varía según los estudios entre 0,3 y
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3,5%, y es más frecuente en pacientes con que con limitaciones metodológicas–, obser-
cardiopatía previa y tras la administración de vándose una mejora del delirio entre el 70 y el
dosis de haloperidol > 50 mg/día o ≥ 35 mg 90% de los casos, con dosis medias entre 4,5
en un intervalo de 6 horas (52). No obstante, y 10 mg/día, tras 3-7 días de tratamiento.
también se han descrito con dosis bajas de Skrobik et al. (31) realizaron un estudio con
haloperidol oral y algunos autores consideran distribución aleatoria, no ciego, comparando
que podría ser una reacción idiosincrásica im- haloperidol con olanzapina, ambos por vía
predecible. oral, en el tratamiento del delirio e incluyeron
a 73 pacientes, principalmente quirúrgicos, in-
ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS
gresados en UCI. Ambos fármacos fueron efec-
Estos fármacos, a diferencia del haloperidol, tivos en el control de los síntomas, sin obser-
actúan fundamentalmente en vías serotoni- varse diferencias significativas entre ambos
nérgicas antagonizando receptores HT2A y, grupos. Por otro lado, Breitbart et al. (54) ob-
además, parece que se asocian a una disocia- servaron en pacientes con cáncer que los prin-
ción más rápida del receptor dopaminérgico. cipales factores de predicción de fallo del tra-
Por estos motivos, en general causan menos tamiento eran la edad ≥ 70 años, la afectación
efectos adversos, principalmente extrapirami- tumoral del SNC y el delirio hipoactivo.
dales, que los antipsicóticos convencionales y,
razonablemente, podrían llegar a ser fármacos La risperidona actúa sobre receptores de se-
de primera línea. Sin embargo, de momento, rotonina HT2A, dopamina D2, α-1-adrenérgi-
hay pocos estudios evaluando su utilidad en cos e histamina. Tiene una biodisponibilidad
pacientes con delirio y menos aún en pacien- oral de alrededor del 70%; su absorción tam-
tes críticos (53). Olanzapina y risperidona son poco parece alterarse por la comida. Se me-
los dos fármacos más estudiados. taboliza en el hígado, principalmente vía
CYP2D6, a 9-hidroxirisperidona (metabolito
La olanzapina tiene una biodisponibilidad oral activo). Se une en un 90% a proteínas plas-
del 60-80% y su absorción no se afecta por máticas. Se elimina fundamentalmente por
la comida. Se metaboliza en el hígado, vía orina y aproximadamente un 15% por heces.
glucuronización y oxidación mediada por el La dosis inicial recomendada oscila entre 0,25
citocromo P450 (CYP1A2, CYP2D6). Su vida y 0,5 mg/12 horas oral, en casos de delirio
media de eliminación oscila entre las 20 y las leve o moderado, para ir incrementándola
50 horas. Se excreta principalmente por la posteriormente en función de la evolución
orina y no hay metabolitos activos. Su inicio (máximo 6 mg/día, repartidos en 2-4 tomas).
de acción es rápido y la dosis inicial oscila Esta dosificación debe reducirse en caso de
entre 2,5-5 mg/día, vía oral (máximo reco- alteración de la función hepática o renal. Se
mendado: 15 mg/día en 1 o 2 tomas). No re- presenta en dos formulaciones orales: com-
quiere ajustes en la insuficiencia renal y se primidos recubiertos y solución oral (1 mg/ml).
debe controlar estrechamente en caso de al-
teración hepática. Se dispone de dos formas Al igual que con la olanzapina, su utilidad se
de presentación oral: comprimidos recubier- ha descrito sobre todo en casos clínicos, al-
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tos y comprimidos bucodispersables. Esta úl- gún estudio no controlado y un estudio con-
tima presentación, aunque se desintegra rá- trolado en un número reducido de enfermos
pidamente al contacto con la saliva, presenta incluyendo algún paciente crítico (55). En ge-
una absorción escasa a través de la mucosa neral, se ha descrito una mejora del delirio en
oral. Además, aunque el inicio de absorción el 80-90% de los pacientes, con mínimos
es más rápido, la farmacocinética de ambas efectos adversos. Las dosis medias empleadas
formulaciones orales es similar. han oscilado entre 1,2 y 2,5 mg, con una du-
ración media del tratamiento de 7 días. En al-
Su eficacia se ha evaluado en estudios no con- gunos trabajos, la risperidona ha mostrado
trolados –y en algún ensayo controlado, aun- ser útil en el tratamiento del delirio hipoac-
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tivo (56) y algún autor propone su prescrip- convencionales. Algunas agencias como la
ción en estas circunstancias (49). FDA, EMEA o el Comité de Seguridad de Me-
dicamentos de uso humano, órgano asesor
En el paciente crítico, una limitación importante de la Agencia Española de Medicamentos,
para estos fármacos es la necesidad de dispo- establecieron recomendaciones limitando el
ner de una vía enteral funcionante; de hecho, uso de estos fármacos, en pacientes ancianos
en el estudio de Skrobik et al. (31), la principal con demencia, por el riesgo de episodios is-
causa de exclusión fue la disfunción gastroin- quémicos cerebrales y aumento en la mortali-
testinal (52% del total de enfermos). Si se ad- dad (59). Sin embargo, otros estudios y revi-
ministran por sonda nasogástrica, se recomienda siones recientes no han encontrado esta
emplear los comprimidos bucodispersables de relación (60) e incluso algunos han descrito
olanzapina o la solución de risperidona. Existe una mayor mortalidad con los antipsicóticos
un preparado para vía intramuscular tanto convencionales (61) con lo que la controver-
de olanzapina como de risperidona, este último sia se mantiene. Finalmente, se ha descrito
en presentación depot, pero no hay experien- un mayor riesgo de diabetes, incluyendo hi-
cia con su empleo en pacientes críticos. En este perglucemia grave y cetosis, y dislipemia en
sentido, ziprasidona podría ser una opción pacientes tratados con antipsicóticos atípicos
interesante. Aunque el preparado parenteral (62), principalmente con olanzapina. Por este
es de uso i.m., se ha publicado un caso clínico motivo, se recomienda controlar la glucemia
con mejoría del delirio, refractario a haloperi- durante el tratamiento, especialmente en pa-
dol, tras administración de 20 mg de ziprasi- cientes diabéticos o con factores de riesgo
dona i.v. (57). A pesar de esto, de momento para hiperglucemia.
la experiencia con este fármaco es escasa, no
se aconseja su administración parenteral más OTROS ANTIPSICÓTICOS

de 3 días y existe el riesgo de prolongación del La tiaprida es un antagonista selectivo de los
QTc. En la actualidad hay un estudio en marcha receptores de dopamina D2 y D3. Hay estu-
(MIND) que pretende comparar los efectos de dios, sobre todo en pacientes ancianos, con
haloperidol, ziprasidona y placebo en la inci- agitación y también en cuadros de abstinen-
dencia y duración del delirio en pacientes en cia alcohólica. En general, produce menor
ventilación mecánica (http://clinicaltrials.gov/show/ somnolencia y menos síntomas extrapirami-
NCT00096863). dales que otros antipsicóticos convencionales
y tiene la ventaja de estar disponible por vía
Por otro lado, además de suponer un mayor parenteral. Sin embargo, no hay estudios en
coste, los antipsicóticos atípicos tampoco es- pacientes con delirio o ingresados en UCI y,
tán exentos de provocar efectos adversos. En por tanto, no se puede establecer una reco-
general, la incidencia de efectos secundarios mendación sobre su uso. La dosis habitual
extrapiramidales es menor que con haloperi- oscila entre 100-300 mg/día i.v., con un má-
dol (31, 53). Sin embargo, si se utilizan dosis ximo de 800 mg/día, aunque hay trabajos
bajas de haloperidol (< 4,5 mg/día), la inci- empleando dosis superiores.
dencia de problemas extrapiramidales puede
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ser similar (58). El riesgo parece ser menor
Benzodiazepinas
con olanzapina –aunque ésta se asocia con
más frecuencia a sedación, hasta el 30% de De momento, no hay evidencia que apoye la
los pacientes en algún estudio (54)–, si bien, administración de las benzodiazepinas, en
normalmente, no es lo suficientemente im- monoterapia, como tratamiento del delirio. El
portante como para interrumpir el tratamiento. estudio de Breitbart et al. (63) mostró menor
También pueden desencadenar un síndrome eficacia y mayor incidencia de efectos adver-
neuroléptico maligno, prolongar el intervalo sos con estos fármacos comparados con los
QT e inducir arritmias, aunque, en general, el antipsicóticos. Además, las benzodiazepinas
riesgo es menor que con los antipsicóticos pueden tener un papel en el desarrollo del
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delirio (35). A pesar de todo, algunos estu- nicos estudiando el posible papel de la dex-
dios de vigilancia sugieren que son fármacos medetomidina en el tratamiento del delirio
empleados de forma excesiva en estos pa- en pacientes críticos (http://clinicaltrials.gov/
cientes. En la actualidad, y en el contexto del show/NCT00095251, http://clinicaltrials.gov/
delirio, la administración de benzodiazepinas show/NCT00351299). En España no está co-
debe limitarse a: a) tratamiento del delirio se- mercializada, y la alternativa sería emplear
cundario a abstinencia de alcohol o sedantes clonidina, fármaco eficaz en el tratamiento
(33, 34, 64); b) control rápido del paciente de la abstinencia alcohólica, opiáceos y ben-
cuando la agitación es grave, y c) también zodiazepinas, aunque, de momento, no hay
podrían ser útiles, como tratamiento adjunto, estudios en otros tipos de delirio.
en pacientes que no toleran los antipsicóti-
cos, ya que permiten emplear menores dosis La trazodona y la mianserina son antidepresi-
de éstos (34, 51). vos que tienen acciones antagonistas en el
receptor serotoninérgico 5HT2. Aunque el
Pocos estudios han investigado la dosis óptima número de estudios es reducido, el trata-
de benzodiazepinas en el tratamiento del deli- miento del delirio con dosis bajas de estos
rio, pero es importante seleccionar aquéllas con fármacos, especialmente en pacientes de edad
vida media corta y sin metabolitos activos (o avanzada, puede ser útil, mejorando sobre
con el menor número de ellos) para evitar su todo las alteraciones de conducta y del ritmo
acumulación y limitar una posible sobreseda- vigilia-sueño (67). La incidencia de efectos
ción (33). Por este motivo, se recomienda ad- adversos es baja y hay que vigilar una posible
ministrar midazolam (i.v.) o lorazepam (oral). La sedación excesiva. La dosis inicial de trazo-
dosis inicial dependerá, fundamentalmente, del dona es de 25–50 mg oral (máximo 200 mg).
grado de agitación, del nivel de sedación de- Con mianserina, se administran inicialmente
seado, de la edad del paciente y de la enfer- 10 mg y se va ajustando la dosis, según res-
medad de base. Un esquema orientador, siem- puesta, hasta un máximo de 60 mg. Ambos
pre ajustando la dosis en función de la res- fármacos deben darse preferentemente por
puesta del paciente, podría ser el siguiente: a) la noche.
en casos de agitación moderada, comenzar con
una dosis de carga de 2-5 mg i.v. de midazo- El metilfenidato, un fármaco psicoestimulante,
lam, que puede seguirse de una perfusión de se ha empleado con éxito en algunos centros
2-5 mg/hora, y b) en casos graves, comenzar como tratamiento del delirio hipoactivo, siem-
con 5-10 mg i.v. y continuar con una perfusión pre en ausencia de ilusiones o alucinaciones
de 5-10 mg/ hora; en estas situaciones, suele (68). La dosis inicial recomendada es 2,5-
ser necesario el control de la vía aérea (65). 5 mg/12 horas, vía oral, pudiéndose incre-
Controlar la respuesta, ya que, como se ha mentar en función de la evolución de los sín-
mencionado, las benzodiazepinas pueden re- tomas. Aunque se han administrado dosis
crudecer los síntomas del delirio. de hasta 50 mg/día, en pacientes críticos no
se recomiendan más de 20 mg/día, y se debe
tener precaución con dosis superiores a 10 mg/
Otros fármacos
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día. No obstante, de momento, los datos dis-
El papel del propofol en el tratamiento del ponibles todavía son escasos, más aún en pa-
delirio quedaría como una alternativa al mi- cientes críticos fuera del contexto del cui-
dazolam en el tratamiento del delirio secun- dado de la depresión.
dario a abstinencia de alcohol o sedantes (66)
y en situaciones que requieren un control rá- Finalmente, otros fármacos empleados han
pido de la agitación. sido los inhibidores de la colinesterasa, done-
pezilo y rivastigmina, o la melatonina, pero,
En cuanto a los agonistas α-2-adrenérgicos, de momento, la experiencia es escasa y los
en la actualidad hay al menos 2 ensayos clí- resultados han sido discordantes.
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Recomendación bajas de haloperidol para mejorar la alteración
cognitiva, y c) considerar la prescripción de an-
Con las limitaciones mencionadas, la evidencia tipsicóticos atípicos en pacientes que requie-
actual muestra que los antipsicóticos son fár- ren dosis altas de haloperidol para el control
macos efectivos en el tratamiento del delirio, del delirio o cuando hay un mayor riesgo de
superiores al placebo, sin que existan diferen- desarrollar efectos adversos extrapiramidales o
cias significativas entre haloperidol, olanzapina cardiacos; si se desea un cierto grado de se-
y risperidona (OR, 0,63; IC 95%, 0,29-1,35; dación, probablemente la olanzapina puede
p > 0,05) (58). La elección del fármaco debe ser de elección; en caso contrario, la risperi-
basarse en su perfil farmacocinético, forma de dona quizás tenga un perfil más favorable.
administración, potencia, efecto sedante y po-
sibles efectos secundarios (predisposición a En cualquier caso, si se emplean antipsicóti-
efectos extrapiramidales, riesgo de arritmias, cos siempre hay que vigilar la aparición de
etc.). El haloperidol es el más estudiado, se posibles efectos adversos. Se debe controlar
puede administrar por vía parenteral y se re- el ECG y el QTc, así como las cifras de pota-
comienda como primera elección. Aunque no sio, calcio y magnesio. Si el QTc basal es
hay una evidencia clara que apoye que un an- ≥ 440 ms, se asocian otros fármacos que pue-
tipsicótico sea más eficaz que otro en el con- den aumentarlo, si existen alteraciones elec-
trol de determinados síntomas particulares, ni trolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia,
si los diferentes subtipos de delirio requieren hipocalcemia) o hay antecedentes de cardio-
distintos tratamientos, una pauta de actuación patía, se recomienda la administración de es-
razonable sería: a) en casos de delirio hiperac- tos fármacos con precaución. Si el QTc au-
tivo o mixto, tratar la causa, modificar los es- menta por encima del 25% del valor basal o
tímulos ambientales e iniciar haloperidol solo es superior a 500 ms, se debe considerar sus-
o asociado a midazolam o propofol, según la pender el tratamiento o reducir la dosis. En
gravedad de la agitación; b) si el delirio es hi- pacientes de edad avanzada, con mayor riesgo
poactivo, investigar y tratar la causa subya- de efectos adversos extrapiramidales (enfer-
cente, revaluar la pauta de sedación/analgesia medad neurológica, SIDA, etc.) o cardiopatía
que recibe el paciente, modificar los estímulos previa, también debe reducirse. Hay que con-
ambientales y considerar el empleo de dosis trolar la glucemia si se emplea olanzapina.

CONCLUSIÓN
En los últimos años se ha demostrado que el del delirio mejore la evolución de los pacientes
delirio es un problema frecuente que conlleva críticos, dada la incidencia del problema, teóri-
una importante morbilidad, incluyendo una po- camente el potencial de mejora es enorme. En
sible relación con déficits cognitivos a largo la actualidad, si es necesario recurrir al trata-
plazo, y mortalidad añadida. Se ha avanzado miento farmacológico, los antipsicóticos son los
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en el conocimiento de los factores de riesgo fármacos de elección. En el futuro será necesa-
asociados específicamente al paciente crítico. rio mejorar los conocimientos sobre la fisiopa-
Se han hecho progresos en el desarrollo y vali- tología del delirio y desarrollar estudios eva-
dación de herramientas para identificar el deli- luando el impacto de determinadas estrategias
rio. El empleo rutinario de instrumentos, como de prevención y tratamiento en la incidencia,
el IC-DSC o el CAM-ICU, puede permitir detec- duración y gravedad del delirio, así como en la
tar fácil y rápidamente el problema e iniciar una evolución cognitiva y funcional de los pacien-
búsqueda y tratamiento precoz de la causa sub- tes. Los resultados de los ensayos en marcha,
yacente. Aunque de momento no hay estudios mencionados anteriormente, pueden dar res-
mostrando que la prevención y el tratamiento puesta a alguno de estos interrogantes.
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