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Indicaciones y selección
de bloqueantes
neuromusculares
en el paciente crítico
Carlos Chamorro Jambrina, Miguel Valdivia de la Fuente

INTRODUCCIÓN
Como sucede en otras facetas del cuidado y mente denostados (3) y, en 2002, la Society of
tratamiento del paciente crítico, el empleo de Critical Care Medicine (SCCM) recomendó que
bloqueantes neuromusculares (BNM) ha pa- fueran empleados como último recurso y por
sado por diferentes etapas. En las décadas de el menor tiempo posible (4).
1970 y 1980, los BNM formaban parte habi-
tual de los fármacos utilizados para adaptar al Este trabajo pretende revisar sus indicaciones
paciente a la ventilación mecánica. En muchas actuales, así como dar recomendaciones para
ocasiones se administraban sin conocer sus seleccionar el BNM más adecuado según la
verdaderos efectos, incluso asumiendo que te- indicación clínica. Actualmente se puede de-
nían efectos sedantes y analgésicos (1). Proba- cir que los BNM deben formar parte del ar-
blemente, el uso inadecuado de estos fárma- senal terapéutico de los pacientes críticos. La
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cos provocó en la década de 1990 un aluvión disponibilidad de nuevos BNM, la implanta-
de publicaciones alertando sobre muchas de ción de sistemas de seguimiento y control de
las complicaciones asociadas a su administra- sus efectos y el conocimiento de otros facto-
ción. Entre éstas destaca la parálisis prolon- res implicados en la polineuropatía-miopatía
gada, en unos casos provocada por el acú- del paciente crítico (5) pueden justificar esta
mulo del fármaco o de sus metabolitos y, en afirmación. Los BNM no son un mal necesa-
otros casos, por su probable toxicidad directa rio en el tratamiento del paciente crítico ven-
sobre el músculo, nervio y/o la placa neuro- tilado, sino que su empleo en ciertas situa-
muscular (2). Los BNM pasaron a ser práctica- ciones se traduce en beneficios para el paciente.
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Como todos los fármacos, cuando están in- dosis efectiva y el tiempo estrictamente ne-
dicados, se deben administrar a la mínima cesario.

BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES DISPONIBLES
De acuerdo con su comportamiento sobre los pidez de acción y duración es la justificación
receptores nicotínicos de la placa neuromus- empleada por los que todavía utilizan este fár-
cular, los BNM se clasifican en despolarizan- maco para la intubación orotraqueal en situa-
tes y no despolarizantes (ND). En este último ciones de urgencia. Sin embargo, para admi-
grupo se encuentran BNM con estructura de nistrar SC se debe disponer del tiempo necesario
tipo benzilisoquinolina (atracurio, cisatracu- para realizar una minuciosa historia clínica que
rio, mivacurio) y con estructura esteroidea descarte la potencial predisposición a presentar
(vecuronio y rocuronio) (tabla 1). complicaciones y una analítica que descarte hi-
perpotasemia. En situaciones de emergencia,
estas premisas no se cumplen y la SC pone en
Succinilcolina riesgo innecesario al paciente (6). Además, en
la situación crítica, como en muchas disfuncio-
La succinilcolina (SC) es un agonista de los re- nes orgánicas, hay disminución de la actividad
ceptores nicotínicos de la placa neuromuscular; de la colinesterasa, lo que puede prolongar el
provoca una estimulación de tan alta intensi- efecto de la SC. El rocuronio es la alternativa
dad que produce parálisis por agotamiento. con mejor perfil riesgo-beneficio.
Esta despolarización implica la salida de K+ al
espacio vascular. En condiciones normales, la
elevación de K+ oscila entre 0,5-1 mEq/l, pero Atracurio
en ciertas situaciones puede provocar elevacio-
nes de potasio a rangos peligrosos; muchas de El besilato de atracurio es una mezcla racé-
estas situaciones pueden estar presentes tanto mica de 10 esteroisómeros. Se metaboliza
en los pacientes críticos como en los no críti- por esterasas plasmáticas y por hidrólisis de
cos. Una dosis de 1-1,5 mg/kg produce paráli- Hoffman, que consiste en su degradación es-
sis en 45-60 segundos y tiene un breve efecto, pontánea a pH y temperatura normales. La
de entre 5 a 10 minutos. Precisamente esta ra- dosis de bloqueo muscular del 95% (ED95)

TABLA 1. Características de los bloqueantes neuromusculares

BNM ND Dosis 2 Bloqueo DA Dosis Notas
ED95 máximo (s) 95% perfusión
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mg/kg min mg/kg/h

Atracurio 0,5 180 60-90 0,3-0,5 Su metabolito laudanósido
es potencialmente neurotóxico
Cisatracurio 0,1 300 60-70 0,1-0,2
Mivacurio 0,15 120-240 27-29 No recomendada
Vecuronio 0,1 150-240 60-75 No indicada Acúmulo en pacientes con
insuficiencia hepática y/o renal
Rocuronio 0,6 60-90 60-80 0,1-0,6 Acúmulo en pacientes con
insuficiencia hepática y/o renal
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INDICACIONES Y SELECCIÓN DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES EN EL PACIENTE CRÍTICO 87

es de 0,25 mg/kg y tiene una semivida de eli- tante por eliminación renal. En pacientes con
minación de 20-30 minutos. Con la adminis- insuficiencia renal se puede prolongar discre-
tración de 2 ED95 se consigue acortar su ini- tamente su semivida de eliminación. Al ser
cio de acción a 2-3 minutos y su efecto se más potente que el atracurio, se necesita me-
prolonga hasta los 60-90 minutos. Al tener nor dosis, por lo que libera menos histamina
un metabolismo órgano-independiente, sus y se produce menos laudanósido (11, 12).
características farmacocinéticas no se alteran Una dosis de 2 ED95 no produce alteraciones
en pacientes con disfunción orgánica, ya sea hemodinámicas significativas. La dosis teórica
renal o hepática. Situaciones como la acido- recomendada de perfusión continua en pa-
sis metabólica y la hipotermia pueden pro- cientes críticos es de 0,1-0,15 mg/kg/hora,
longar su efecto. La dosis teórica recomen- aunque debe ajustarse a los objetivos de blo-
dada de perfusión continua en pacientes críticos queo. Por su menor producción del lauda-
es de 0,3-0,5 mg/kg/hora, aunque debe ajus- nósido, el cisatracurio estaría indicado en los
tarse a los objetivos de bloqueo. pacientes en los que no se recomienda la ad-
ministración de atracurio (13).
Este fármaco no produce efectos hemodiná-
micas directos adversos, pero a altas dosis,
sobre todo a partir de 0,4 mg/kg, puede li- Mivacurio
berar histamina y producir hipotensión y ta-
quicardia. El atracurio se metaboliza a 2 me- Es una mezcla de 3 esteroisómeros. Se meta-
tabolitos sin efecto bloqueante neuromuscular, boliza en un 80-90% por la colinesterasa plas-
pero con potencial toxicidad. El laudanósido mática y el resto es eliminado por vía renal y bi-
se elimina por el riñón y es un potencial neu- liar. La dosis ED95 es de 0,07 mg/kg y se
rotóxico, con capacidad de inducir convulsio- caracteriza por un inicio de acción a los 3-4 mi-
nes. Valores sanguíneos superiores a 17 mic/ml nutos y una desaparición de su efecto bloque-
producen convulsiones en animales de ex- ante a los 15 minutos. Cuando se emplea una
perimentación (7). Aunque en perfusiones dosis de 2 ED95, el inicio de acción se acorta
prolongadas en pacientes críticos se han a 2-3 minutos y su efecto se prolonga 10 mi-
descrito concentraciones máximas de hasta nutos más (14). Como ocurre con la succinilco-
8,7 mic/ml, parece prudente evitar la pres- lina, al ser metabolizado por la colinesterasa
cripción de atracurio en pacientes con con- plasmática sus efectos bloqueantes pueden pro-
vulsiones, en pacientes con patología poten- longarse en algunos pacientes. Un 6-7% de la
cialmente proconvulsiva (p. ej., traumatismo población tiene defectos genéticos de la coli-
craneoencefálico, meningitis, encefalopatía nesterasa. En los pacientes con déficit heteroci-
hepática) y en los que se pueda acumular el goto (1 de cada 40), su efecto se prolonga un
laudanósido (p. ej., pacientes con insuficien- 50%, y en los de déficit homocigoto (1 de cada
cia renal) (8, 9). Existen casos publicados donde 2.000) puede prolongarse más de 2 horas (15).
se sugiere la asociación convulsiones/atracu- Además, la actividad de la colinesterasa dismi-
rio (10). El acrilato es el otro metabolito: tiene nuye en situaciones que son muy frecuentes en
potencial hepatotoxicidad, aunque no hay los pacientes críticos, como la sepsis grave, la
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casos descritos en pacientes. insuficiencia hepática o la renal.

El mivacurio libera histamina, sobre todo cuando
Cisatracurio se administra de forma rápida, en menos de
15 segundos, o a dosis superiores a 0,2 mg/kg.
Es el isómero 1-cis, 1’R-cis del atracurio. Es de Su teórica ventaja, el ser el bloqueante neuro-
3 a 4 veces más potente y, a dosis equipo- muscular no despolarizante de semivida más
tentes, es más lento en alcanzar su máximo corta, se suele perder en el paciente crítico, por
efecto; su efecto es más prolongado. La ED95 lo que actualmente no tiene indicación en este
es de 0,05 mg/kg. El 80% de su aclaramiento tipo de pacientes. Su empleo para la intubación
es por hidrólisis de Hoffman y el 20% res- orotraqueal en la emergencia extrahospitalaria
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no se justifica por el mero hecho de no necesi- timento efecto), por lo que con la adminis-
tar refrigeración para su conservación. tración de 2 dosis ED95 se consigue su má-
ximo efecto a los 60-90 segundos, que se
prolonga hasta los 60-90 minutos. El 70% de
Vecuronio su efecto se consigue dentro de los primeros
60 segundos de administración.
El vecuronio es un aminoesteroide que se me-
taboliza en el hígado a 3 metabolitos hidroxi- Sus características farmacocinéticas se alteran
lados con capacidad bloqueante, en especial en pacientes con insuficiencia hepática y re-
el 3-desacetil-vecuronio. Estos metabolitos se nal. A dosis superiores a 2 ED95 puede tener
eliminan por vía biliar (60-70%) y renal (40- efectos vagolíticos, con inducción de taqui-
30%). La dosis ED95 es de 0,05 mg/kg. Dosis cardia. El rocuronio, junto con el atracurio y
de 2 ED95 alcanzan su efecto a los 2,5-4 mi- cisatracurio, se encuadran en BNM de riesgo
nutos, que se prolonga entre 1-1,5 horas. Las intermedio de provocación de reacciones alér-
características farmacocinéticas se modifican gicas (13, 16).
en pacientes con insuficiencia hepática o re-
nal. Se han detectado metabolitos de vecuro- La dosis teórica recomendada de perfusión con-
nio varios días después de su administración tinua en pacientes críticos es de 0,1-0,6 mg/
en pacientes críticos con insuficiencia renal. Es kg/hora, aunque debe ajustarse a los objetivos
el BNM que produce menos efectos hemodi- de bloqueo (17). Una dosis entre 0,6-0,9 mg/
námicos y del que están descritas menos reac- kg proporciona buenas condiciones de intuba-
ciones alérgicas. El vecuronio no tiene indica- ción (18).
ción en ficha técnica para administración
intravenosa continua en pacientes críticos. Al
contrario que el resto de BNM, no necesita re- Sugammadex
frigeración para su conservación.
Es una ciclodextrina modificada que se une y
encapsula al bloqueante neuromuscular este-
Rocuronio roideo. Al disminuir la concentración plasmá-
tica libre del BNM, provoca la salida de éste
El rocuronio se elimina por vía biliar y renal del receptor nicotínico y, por tanto, antago-
prácticamente sin metabolizar. En el hígado niza sus efectos. A diferencia de los anticoli-
se generan bajas concentraciones de un me- nesterásicos, es efectivo para revertir el blo-
tabolito (17-desacetilrocuronio) que es 20 ve- queo incluso en grados profundos. Por ello, es
ces menos potente que el rocuronio. La dosis útil para revertir el efecto de un BNM esteroi-
ED95 es de 0,3 mg/kg. Tiene una escasa po- deo administrado para la intubación (19). Se
tencia y un alto Ke0 (velocidad de equilibrio encuentra en estudios clínicos fase III y proba-
entre el compartimento central y el compar- blemente se comercializará pronto.
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PARTICULARIDADES DE LA ADMINISTRACIÓN DE BNM
EN EL PACIENTE CRÍTICO

Alteraciones farmacocinéticas en situaciones donde se necesite un efecto
rápido, como la intubación orotraqueal. En
El inicio y el pico de acción de los BNM se re- estos casos, la administración, primero del
trasan en los pacientes con bajo gasto car- BNM y posteriormente del hipnótico, puede
diaco. Éste es un factor para tener en cuenta compensar este retraso.
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INDICACIONES Y SELECCIÓN DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES EN EL PACIENTE CRÍTICO 89

Todos los BNM no despolarizantes son amo- el uso frecuente, sobre todo en perfusión con-
nios cuaternarios y, por lo tanto, poco liposo- tinua, de los propios BNM, y es responsable de
lubles. Se distribuyen preferentemente por el fenómenos de taquifilaxia o tolerancia. Esta al-
espacio intravascular e intersticial. La adminis- teración estructural de los receptores provoca
tración de una dosis habitual en pacientes una disminución del efecto paralizante y la ne-
con edemas y/o ascitis probablemente no al- cesidad de incrementos progresivos de la dosi-
canzará los efectos deseados al tener mayor ficación para mantener el efecto buscado (24).
volumen de distribución y, por esto, alcanzar Puede ser efectivo el cambio a otro BNM es-
menor concentración pico, lo que requerirá la tructuralmente diferente (25).
administración de una dosis superior.

La presencia de disfunción orgánica (hepática Monitorización del bloqueo
y/o renal) modifica principalmente las carac-
terísticas farmacocinéticas de los BNM ami- Los objetivos de la monitorización del BNM
noesteroideos. Por otro lado, las alteraciones en el paciente crítico son administrar la dosis
metabólicas –como la acidosis e hipotermia– mínima efectiva, evitar la acumulación del
modifican los efectos y duración de todos los BNM y detectar el efecto residual.
BNM, siendo los principales factores que va-
rían la farmacocinética del grupo de las ben-
Obtener el mínimo grado de bloqueo
zil-isoquinoleínas (20-22).
neuromuscular efectivo
La consecución del mínimo grado de bloqueo
Alteraciones necesario va intrínsicamente ligado a la menor
farmacodinámicas cantidad de fármaco para conseguir los obje-
tivos. Desde el punto de vista teórico, la ad-
Los pacientes críticos presentan frecuentemente ministración de dosis menores de BNM y el
alteraciones hidroelectrolíticas que pueden mo- mantenimiento de un nivel mínimo de blo-
dificar el efecto de los BNM (21, 23). Factores queo neuromuscular, además de un evidente
como la hipopotasemia, la hipocalcemia, la hi- ahorro económico, podría mantener el tro-
permagnesemia y la acidosis potencian el efecto. fismo de la placa neuromuscular y hacerlo me-
También numerosos fármacos pueden afectar nos susceptible a otros factores tóxicos de la
al bloqueo neuromuscular. Antibióticos como unión neuromuscular, como la hiperglucemia,
los aminoglucósidos, los macrólidos, la clinda- la sepsis, los esteroides, etc. En este sentido,
micina, la vancomicina, la colistina y el metro- no existen estudios prospectivos, diseñados
nidazol potencian el efecto bloqueante al inhi- para este fin, que demuestren que un nivel
bir la liberación presináptica de la acetilcolina o mínimo de bloqueo produzca menor inciden-
estabilizar la membrana. El magnesio tiene am- cia de efectos secundarios (miopatía, polineu-
bos efectos, y fármacos como la lidocaína, los ropatía) que cuando existe un mayor nivel de
beta-bloqueantes y los antagonistas del calcio bloqueo. Sin embargo, hay publicaciones que
también pueden potenciar el efecto por influir demuestran que tras la instauración de un pro-
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en el transporte iónico de la placa neuromus- tocolo de control de los BNM disminuyen o in-
cular. Por el contrario, la hipertermia, la hiper- cluso desaparecen estas complicaciones (26).
calcemia y la alcalosis disminuyen o acortan el
efecto bloqueante. Los antiepilépticos clásicos Existe controversia en la literatura médica so-
pueden inducir el aumento del metabolismo bre si es necesaria la monitorización del grado
hepático de los BNM esteroideos, incrementar de bloqueo con dispositivos electrónicos o
su unión a las proteínas e inducir fenómenos bastaría simplemente el control clínico fre-
de up-regulation con cambios morfológicos de cuente (27). Cuando se permite que el pa-
los receptores de la acetilcolina. Este último ciente mantenga incursiones respiratorias, siem-
mecanismo también puede ser producido por pre y cuando esté sincronizado con la ventilación
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mecánica, probablemente no sean necesarios deglutoria con un aumento de riesgo de as-
los dispositivos electrónicos. En este caso bas- piración y de otras complicaciones respirato-
taría con la detección clínica rutinaria de estos rias, como atelectasia o neumonías. Se consi-
movimientos y la variación de la dosis de los dera que existe efecto residual cuando la
BNM según la desaparición de los movimien- relación T4/T1 es inferior a 0,9 (30, 31). La
tos respiratorios o la presencia de desadapta- incidencia de este fenómeno puede llegar
ción. Esto también sería aplicable a pacientes hasta el 45% de los pacientes que han reci-
tratados por convulsiones o espasmos, cuando bido BNM durante una intervención quirúr-
el objetivo es administrar la mínima dosis para gica, independientemente del número de do-
abolir esta sintomatología. Sin embargo, en el sis recibidas, o de si se han administrado o
supuesto donde sea necesaria una perfecta no antagonistas. Se han descrito casos in-
adaptación a la ventilación mecánica con pro- cluso cuando el paciente ha recibido sólo una
ducción de apnea y, por tanto, donde se pierde dosis de un BNM no despolarizante con el fin
el seguimiento clínico, es donde los dispositi- de facilitar la intubación orotraqueal.
vos electrónicos aportan grandes ventajas. La
monitorización con TOF (train-of-four) es una Los signos clínicos habitualmente empleados,
técnica sencilla que debe realizarse al menos como el mantenimiento de la cabeza elevada
cada 4 horas y transcribirse la información a durante al menos 5 segundos, etc., no des-
la gráfica del paciente (28). cartan la presencia de bloqueo neuromuscu-
lar residual. Es recomendable la monitoriza-
ción con TOF en todos los pacientes que hayan
Impedir la acumulación del BNM
recibido BNM no despolarizantes durante su
La administración de BNM sin control puede intervención quirúrgica, siempre y cuando se
producir la acumulación del fármaco, retra- valore una extubación precoz. La presencia
sando en horas –o incluso en algunos días– de las 4 respuestas con una relación T4/T1
la posibilidad de inicio de la ventilación es- > 0,9 garantiza la ausencia de efecto residual
pontánea. El control rutinario y el ajuste de la de los BNM (30).
dosificación a un objetivo permiten la recu-
peración más rápida del bloqueo neuromus-
cular una vez suspendido el BNM. Este punto Monitorización del paciente
es más importante cuando se administran
BNM esteroideos, cuyo metabolismo y elimi- Un paciente paralizado requiere, si cabe, ma-
nación dependen del órgano. Sin embargo, yor vigilancia clínica y analítica. Se debe estar
diferentes estudios en pacientes críticos no muy alerta ante problemas médicos cuyos
han encontrado diferencias en el tiempo de signos clínicos son enmascarados por los BNM,
recuperación cuando se usan BNM del grupo en especial los derivados de problemas abdo-
benzil-isoquinoleína, ya sea con monitoriza- minales y neurológicos.
ción o sin ella (29).
Se debe asegurar una correcta analgesia y
sedación. Hay estudios que muestran que
Detección del efecto residual
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hasta el 36% de los pacientes pueden recor-
de los BNM
dar la situación de parálisis con el riesgo de
En los últimos años se está dando mucha im- sufrir secuelas psicológicas y emocionales
portancia a la existencia de efecto residual de (32). Por lo tanto, es muy recomendable la
los BNM y su asociación con complicaciones monitorización con BIS (índice biespectral)
respiratorias posquirúrgicas. Aunque no hay en los pacientes paralizados. El ajuste de la
evidencia de que este hecho cause mortali- dosis de analgésicos y sedantes a valores de
dad, se ha demostrado que produce morbili- 40-60 BIS, garantiza una sedación profunda,
dad, ya que empeora la respuesta ventilato- sin sobresedación, y evita los fenómenos de
ria a la hipoxia, altera la función faríngea y «paralizado y despierto» (33). La pérdida del
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INDICACIONES Y SELECCIÓN DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES EN EL PACIENTE CRÍTICO 91

reflejo tusígeno obliga a aspiraciones perió- de los ojos, así como medidas de profilaxis
dicas para impedir el acúmulo de las secre- contra la TVP. La medición periódica de cre-
ciones pulmonares. Es necesaria la movilidad atinfosfocinasa (CPK) puede detectar la mio-
pasiva frecuente del paciente, para evitar úl- patía tóxica que a veces producen los BNM,
ceras por decúbito y lesiones nerviosas por sobre todo cuando se administran conjunta-
compresión. Se deben extremar los cuidados mente con esteroides (34).

INDICACIONES Y SELECCIÓN
DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

Dosis aisladas breve efecto, probablemente no tiene justifi-
cación. Estos pacientes habitualmente tienen
Los BNM se utilizan en dosis aisladas para si- comorbilidades y periodos prolongados de in-
tuaciones puntuales. Están indicados en pa- movilidad que predisponen a presentar com-
cientes profundamente sedados para la reali- plicaciones con la SC. El mivacurio, por su
zación de técnicas terapéuticas o diagnósticas, corta duración, sería la alternativa a la SC (37).
durante el transporte, para evitar o controlar
momentáneamente la desadaptación a la ven-
tilación mecánica o para controlar episodios Perfusión continua
de tos en pacientes con presión intracraneal
(PIC) elevada. También sirve para aumentar la Facilitación de ventilación mecánica
compliancia de la pared abdominal y, por
tanto, para disminuir temporalmente la hi- Por diferentes motivos, hay pacientes con anal-
pertensión intraabdominal (35). gesia y sedados profundamente que no se
adaptan a la ventilación mecánica. Este hecho
La administración de BNM facilita la manio- es más frecuente en los ventilados con méto-
bra de intubación orotraqueal y disminuye las dos no convencionales –relación invertida, hi-
complicaciones locales laríngeas asociadas a percapnia permisiva, alta frecuencia– o venti-
la introducción y permanencia del tubo oro- lados en decúbito prono. La administración
traqueal (36). El rocuronio, por su rapidez de de BNM reduce los episodios de hipoxia pro-
acción, es el BNM de elección cuando se ne- vocados por la desadaptación, a veces mejora
cesita el abordaje urgente de la vía aérea, la compliancia torácica, disminuye las presio-
siendo el cisatracurio el de mayor lentitud en nes en la vía aérea y, por ello, el riesgo de ba-
alcanzar su máximo efecto. Esto es aplicable rotrauma, así como también evita el «tiraje»
en las situaciones donde es necesario un efecto respiratorio en situación de hipercarbia y aci-
paralizante urgente, como los episodios de dosis. En un reciente estudio multicéntrico es-
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tos en pacientes con PIC elevada o pacientes pañol sobre la utilidad del decúbito prono en
desadaptados a la ventilación mecánica que pacientes ventilados por síndrome de distrés
presentan, por dicho motivo, hipoxia grave. respiratorio agudo (SDRA), el 50% de los pa-
En los casos donde no se necesita este efecto cientes necesitaron BNM continuo, indepen-
precoz, el BNM se debe elegir de acuerdo a dientemente de si se colocaron o no en esta
la situación hemodinámica y clínica del pa- posición (38). Habitualmente estos fármacos
ciente y a la duración máxima deseable. se aplican como último recurso, aunque re-
cientes estudios sugieren que la prescripción
La administración de SC a los pacientes a los precoz podría ser más beneficiosa. Así, la ad-
que se va a aplicar electroshock, buscando su ministración precoz de cisatracurio, en las pri-
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92 ANALGESIA, SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. ASPECTOS PRÁCTICOS

meras horas de evolución del SDRA y por un ministrar a la mínima dosis que garantice la
tiempo de 48 horas, se asoció a una mejora ausencia de tos o de movimientos diafragmá-
mantenida de la oxigenación, a la disminu- ticos a la estimulación traqueal. Por lo general
ción de las presiones en la vía aérea y a la dis- es necesario un nivel de bloqueo más pro-
minución del «biotrauma» asociado a la ven- fundo que para conseguir simplemente la sin-
tilación (39, 40). En las primeras fases de lesión cronización con la ventilación mecánica. Este
pulmonar aguda o SDRA hay más zonas pul- nivel está sujeto a otras circunstancias, en es-
monares que se pueden colapsar. La perfecta pecial a la administración o no de tiopental y
adaptación a la ventilación mecánica que se al grado de supresión metabólica cerebral.
consigue con los BNM probablemente homo-
geneiza la distribución de la presión positiva El empleo rutinario de BNM en pacientes con
al final de la espiración (PEEP) y del volumen TCE grave, sin hipertensión intracraneal, no
corriente, manteniendo los alvéolos abiertos y ha demostrado beneficios y sí un aumento
evitando la liberación de mediadores inflama- de las complicaciones médicas (44).
torios producidos por los fenómenos de re-
clutamiento-desreclutamiento. Aunque en los
Durante la hipotermia
estudios comentados el objetivo fue la elimi-
nación de las 4 respuestas al estímulo TOF, Los BNM son fundamentales en pacientes a
otros autores han demostrado que con la ad- los que se somete a protocolos de hipotermia
ministración de BNM a un nivel de profundi- tras PCR o por otros problemas neurológicos.
dad de bloqueo de TOF de 2 o 3 respuestas, Evitan la aparición de la tiritona y, por tanto,
o incluso a TOF de 4 respuestas, con una re- la de sus indeseables efectos hemodinámicos
lación T4/T1 < 20%, se consigue la perfecta y metabólicos.
adaptación a la ventilación mecánica de los
pacientes ventilados por SDRA (41). La hipotermia potencia el efecto bloqueante
de todos los BNM y prolonga sus efectos. Al
Los fármacos más recomendables para estos estar muy limitada la utilidad de la monitori-
pacientes son el cisatracurio y el rocuronio, zación del bloqueo en estas circunstancias, el
siempre y cuando, como es recomendable, se cisatracurio es el fármaco de elección (22):
use monitorización del grado de profundidad una vez suspendido, garantiza la desapari-
de bloqueo. En caso contrario, el cisatracurio ción más rápida del efecto paralizante, lo que
garantiza la desaparición más precoz de su puede ser muy útil para la rápida valoración
efecto. Por la habitual asociación de SDRA y neurológica y pronóstica del paciente.
otros daños orgánicos –como el renal–, el
atracurio es menos recomendable.
Control de espasmos, rigidez muscular
Los BNM se usan como tratamiento sintomá-
Control de la hipertensión intracraneal
tico de enfermedades que cursan con rigidez
Los BNM en perfusión están indicados como o contracturas musculares que a veces impi-
medida de segundo nivel del tratamiento de den la correcta ventilación. Pacientes ventila-
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pacientes con hipertensión intracraneal. Evi- dos por causa de tétanos, de síndrome neu-
tan la tos espontánea o, ante estímulos tra- roléptico maligno, intoxicados con estricnina
queales y la desadaptación a la ventilación o por estatus convulsivo, se pueden benefi-
mecánica, situaciones que pueden inducir ele- ciar de estos fármacos mientras el tratamiento
vaciones de la PIC (42, 43). específico actúa. En último caso, los pacien-
tes necesitan inexcusablemente la monitori-
Como en el primer apartado, el cisatracurio y zación de la actividad eléctrica cerebral con
el rocuronio son los fármacos de elección y el EEG o BIS, para evaluar la efectividad del tra-
atracurio, el fármaco que evitar. Se deben ad- tamiento anticonvulsivo.
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INDICACIONES Y SELECCIÓN DE BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES EN EL PACIENTE CRÍTICO 93

Bibliografía
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