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Sedoanalgesia
en el paciente crítico
no intubado
José Luis Martínez Melgar, Enrique Alemparte Pardavila, Nestor Piñeiro Sande

INTRODUCCIÓN
El concepto de sedoanalgesia se asocia fre- fármacos deben ser rápidos en el inicio y fi-
cuentemente al paciente crítico que se en- nalización de su acción y carecer de efectos
cuentra intubado y ventilado; sin embargo, residuales significativos sobre la función respi-
cada vez es más frecuente la necesidad de ratoria, hemodinámica y/o cerebral.
administrar sedoanalgesia a pacientes críticos
sin aislamiento de la vía aérea. Para este fin se Aunque no existe suficiente evidencia cientí-
precisa de fármacos seguros, de fácil dosifica- fica, dada la escasez de estudios en este campo,
ción y efectivos en pacientes que presentan consideramos de interés tres fármacos: pro-
intenso dolor (p. ej., pacientes politraumatiza- pofol, remifentanilo y ketamina. El primero
dos), o incomodidad (pacientes sometidos a de ellos con efectos únicamente sedantes, y
ventilación no invasiva) o agitación psicomo- los otros dos combinando efectos sedoanal-
triz (pacientes con delirium tremens). Estos gésicos en función de su dosificación.
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CONCEPTO DE SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE CONSCIENTE
El término sedación consciente define la seda- determinados pacientes críticos, puede ser ina-
ción que trata de conseguir un grado de de- decuada, ya sea por su propia patología de
presión del nivel de conciencia manteniendo base (EPOC) o por la patología aguda que pre-
preservados los reflejos protectores de la vía cisa de dicha sedoanalgesia (dolor secundario
aérea. De esta forma, se puede mantener una a traumatismo torácico, incomodidad por la
capacidad de ventilación espontánea que, en mascarilla de la ventilación no invasiva, etc.).
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Como es lógico, la posibilidad de ofrecer dicha les complicaciones derivadas de la misma se-
sedoanalgesia supone la realización de ésta doanalgesia (apnea, hipotensión) o de la pato-
por aquellos profesionales cualificados o pre- logía subyacente (neumotórax secundario a
parados en su manejo y en el de las potencia- traumatismo torácico) son los que la realizarán.

REMIFENTANILO
En el año 2002 se aprobó su indicación para la farmacocinéticas del remifentanilo no se alte-
sedoanalgesia de pacientes críticos en ventila- ran en estas circunstancias especiales (5, 6).
ción mecánica (< 72 horas). A partir de enton- Además, hay que recordar que algunos de
ces, y de forma progresiva, han aumentado las los opiáceos tradicionalmente utilizados (mor-
opciones de dicho fármaco en el ámbito de la fina, petidina, fentanilo, sulfentanilo) presen-
sedoanalgesia. Sus características farmacociné- tan efectos secundarios, como la acumula-
ticas, muy diferentes al resto de opiáceos, apor- ción de sus metabolitos o la posibilidad de
tan ventajas clínicas para su utilización en la desencadenar crisis convulsivas –que en el
sedoanalgesia del paciente crítico no intubado. caso del remifentanilo no han sido descritas
(7, 8)–. La dosis de remifentanilo en pacien-
tes obesos debe ajustarse al peso ideal (9).
Características
farmacocinéticas Aportaciones del
Su metabolismo representa un cambio sus- remifentanilo al paciente
tancial en la fase de eliminación de los opiá- crítico no intubado
ceos: al tener en su estructura química un
enlace éster, se metaboliza mediante estera- El remifentanilo posee una serie de propieda-
sas inespecíficas y se hidroliza rápidamente, des farmacológicas, ya comentadas, de las que
tanto en plasma como en los tejidos. Uno de puede beneficiarse el paciente no intubado
sus metabolitos, el ácido remifentanílico, con para la sedoanalgesia, y entre las que desta-
una actividad de 1/4.600 menor, hace que can rápido comienzo y finalización de acción,
sus repercusiones clínicas sean irrelevantes, ausencia de metabolitos activos, función inde-
incluso en situaciones de fracaso renal (1). pendiente del órgano, no liberación de hista-
mina y escasez de efectos hemodinámicos ad-
Un concepto básico en relación con las ca- versos. Además, presenta otra peculiaridad de
racterísticas farmacocinéticas del remifenta- interés, como es su rápido efecto dosis-de-
nilo es la semivida ligada al contexto (2). Este pendiente sobre la depresión respiratoria, como
concepto traduce el tiempo necesario para se observa en la figura 1. Existe un rango de
que la concentración del fármaco disminuya dosis A, donde destacarían efectos puramente
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un 50% después de la finalización de la per- analgésicos, sin efectos depresores y, por lo
fusión. En el caso del remifentanilo es cons- tanto, ideal en pacientes críticos con un com-
tante, es decir, es independiente de la dosis ponente fundamentalmente de dolor; un rango
administrada y del tiempo de perfusión. De de dosis B, donde el grado de depresión res-
esta forma, presentará un rápido inicio y fi- piratoria sería controlable mediante estrecha
nalización de acción, a diferencia de otros vigilancia, ideal para pacientes que precisen
opiáceos, caso del fentanilo (3) y sulfentanilo de cierto grado de sedación una vez cubiertas
(4). En ocasiones, los pacientes críticos pre- sus necesidades analgésicas, y, por último, un
sentan fallo renal y/o hepático, y diferentes rango de dosis C, útil en el supuesto de pa-
estudios demuestran que las características cientes sometidos a ventilación mecánica.
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Analgesia
cala de Ramsay. La dosis inicial fue de 1,5 µg/
Depresión respiratoria kg/hora con posteriores incrementos, según
nivel de sedación deseado, hasta un máximo
C de 9 µg/kg/hora. En el supuesto de no alcan-
zar el grado de sedación deseado, con esta
B máxima dosis se asoció propofol 10 mg/hora,
con incrementos sucesivos hasta un máximo
A de 50 mg/hora. La dosis final empleada fue
de 6 ± 1,8 µg/kg/hora, precisando añadir pro-
pofol a dosis media de 0,9 ± 0,3 mg/kg/hora
en 3 pacientes.
Rango dosis A. Analgesia sin depresión respiratoria:
ideal en respiración espontánea
Rango dosis B. Depresión respiratoria controlable: Recientemente, en el XLII Congreso Nacio-
ideal para destete (weaning)
nal de la SEMICYUC, celebrado en junio de
Rango dosis C. Depresión respiratoria:
ideal para adaptación a ventilación mecánica 2007 en Madrid, presentamos los resultados
preliminares de un estudio descriptivo y pros-
Fig. 1. Características del opiáceo ideal según la dosificación. pectivo, realizado en la UCI de noviembre
de 2006 a abril de 2007, sobre la experien-
cia de la sedoanalgesia en el paciente crítico
Experiencia y seguridad no intubado, en relación con su eficacia y
seguridad. Se elaboró un protocolo de se-
de remifentanilo doanalgesia con remifentanilo y/o propofol
en el paciente crítico aplicado a pacientes que reunieran una se-
no intubado rie de criterios (tabla 1). Los objetivos fueron
conseguir niveles de EVA (12, 13) inferiores
Hay pocos estudios publicados en relación con a 4 en pacientes donde el control del dolor
la administración de remifentanilo en el pa- era primordial, y niveles de RASS (14) entre
ciente crítico no intubado. Cabe citar dos, uno +1 y –2 en los que el control de la sedación
en pacientes neuroquirúrgicos (10) y otro en pa- fue primordial. Se consideró como fracaso
cientes sometidos a ventilación no invasiva (11). terapéutico la necesidad de intubación como
consecuencia directa de la sedación, o la
En el estudio de Tipps et al. (10), realizado inefectividad de la sedación con necesidad
en una UCI en pacientes posoperados de de administrar > 6 µg/kg/hora durante más
neurocirugía, se utilizó una dosis media de de 4 horas.
remifentanilo de 3 µg/kg/hora, con ajustes
posteriores para conseguir la ventilación es- De los 32 pacientes incluidos en el proto-
pontánea de los pacientes. Se consiguió un colo, 20 recibieron remifentanilo. En 11 pa-
control adecuado de la sedación que, al mismo cientes (grupo 1), el fármaco se empleó du-
tiempo, les permitió una revaluación neuro- rante 82 ± 30 horas como continuación de
lógica de los pacientes. la sedoanalgesia administrada en la fase de
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ventilación mecánica invasiva; en 5 de estos
En el estudio de Constantin et al. (11), se va- casos la indicación fue mantener la analge-
loró la seguridad y la fiabilidad del fármaco sia, en 2 para permitir además revaluaciones
en pacientes con patología respiratoria so- frecuentes del estado de conciencia y en
metidos a ventilación no invasiva (BIPAP). Se 4 para controlar la deprivación surgida du-
incluyeron 13 pacientes ventilados de forma rante el descenso del fármaco. En 9 pacien-
no invasiva por insuficiencia respiratoria aguda tes politraumatizados (grupo 2) se adminis-
(10 casos) y por insuficiencia respiratoria hi- tró durante 162 ± 60 horas para el control
percárbica (3 casos). El objetivo de la seda- de dolor grave; ninguno de ellos había re-
ción fue conseguir un nivel de 2 a 3 de la es- querido previamente ventilación mecánica.
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TABLA 1. Protocolo de sedoanalgesia del paciente no intubado

Sedoanalgesia Patología del paciente
Remifentanilo Patología traumática (traumatismo: torácico, abdominal u ortopédico),
traumatismo craneoencefálico con escala de coma de Glasgow > 10,
hemorragia subaracnoidea
Patología posquirúrgica
Patología médica con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal, dolor
(pancreatitis aguda), hipertrigliceridemia
Patología respiratoria que precisa ventilación no invasiva
Propofol Patología médica en ausencia de las características anteriores (delirium tremens,
intoxicaciones agudas)
Posextubación con Sedación posextubación con remifentanilo: por dolor, necesidad de valoración
remifentanilo neurológica, agitación, deprivación farmacológica

Las dosis fueron de 2,3 ± 0,6 µg/kg/hora en darios relacionados con el fármaco 5 pa-
el grupo 1 y de 3,5 ± 0,5 µg/kg/hora en el cientes: 3 con vómitos, 1 con bradicardia y
grupo 2. En más del 85% de los casos se 1 con hipotensión.
consiguieron los objetivos buscados en cuanto
a niveles de analgesia, sedación y dosis má- Con estos resultados, se puede concluir que
xima. Un paciente del grupo 2 requirió intu- la administración protocolizada de remifenta-
bación por empeoramiento de su patología nilo en pacientes críticos no intubado es efi-
de base. Presentaron posibles efectos secun- caz y segura.

KETAMINA
La ketamina es un anestésico intravenoso no Características
barbitúrico de acción rápida y corta duración,
análogo estructural de la fenilciclidina y la ci-
farmacocinéticas
clohexamina, que actúa como antagonista
no competitivo de los receptores excitatorios Es un agente con un peso molecular bajo, par-
del glutamato, los denominados NMDA (N- cialmente soluble en agua y con una alta lipo-
metil-D-aspartato). solubilidad, por lo que atraviesa con facilidad
la barrera hematoencefálica. Sigue un modelo
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La presencia en su molécula de un carbono farmacocinético bicompartimental, alcanzando
asimétrico da lugar a la existencia de dos isó- las concentraciones plasmáticas máximas al
meros, el S(+) y el R(–). La mezcla racémica minuto de la administración i.v. y a los 5 de la
de ambos es la que se usa en la práctica clí- i.m. La distribución al compartimento central
nica, pero difieren en cuanto a sus propieda- (cerebro, corazón, pulmones) tiene lugar rápi-
des: el dextroisómero S(+) tiene un efecto damente, dada su alta liposolubilidad, y, a con-
analgésico 3-4 veces superior y una acción tinuación, se redistribuye a tejidos periféricos,
hipnótica 1,5 veces mayor, con menos efec- con una fase de eliminación de aproximada-
tos psicóticos y motores que el levoisómero mente 45 minutos (que se corresponde con el
R(–) y distintos efectos en la recaptación de periodo de analgesia). Tiene un alto volumen
catecolaminas (15-18). de distribución (2-3 l/kg), un tiempo medio de
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distribución de 10-15 minutos y una vida me- muscular, que da lugar a movimientos de la
dia de eliminación de 2-3 horas. cabeza y las extremidades de tipo mioclónico y
que simulan convulsiones. Prácticamente nin-
La metabolización es hepática, por dos vías: guno de estos efectos aparece cuando se uti-
a) la desmetilación (por enzimas dependientes liza ketamina a dosis subanestésicas (15, 20).
del citocromo P450), que da lugar a los princi-
pales metabolitos –la norketamina (el principal) La ketamina se consideraba, clásicamente, como
y la dehidronorketamina, ambos activos y con un potente vasodilatador cerebral que provo-
efectos analgésicos persistentes tras el desper- caba la elevación del flujo sanguíneo cerebral y
tar–, y b) la hidroxilación, que ocasiona otros del consumo de oxígeno y, consecuentemente,
metabolitos menos importantes. La mayor parte producía elevación de la presión intracraneal
de la ketamina se elimina por vía renal en forma (PIC), por lo que se contraindicaba en procesos
de derivados hidroxilados. La insuficiencia renal neuroquirúrgicos. Sin embargo, estudios re-
y hepática no modifica significativamente su cientes cuestionan tal rotundidad, sobre todo
farmacocinética (15, 17, 18). en pacientes con ventilación controlada en los
que se puede mantener la presión parcial de
CO2 (pCO2) o cuando se utiliza en combina-
Características ción con benzodiazepinas, incluyendo pacien-
tes con traumatismo craneoencefálico (TCE)
farmacodinámicas grave, e incluso algunos estudios le atribuyen
propiedades neuroprotectoras, especialmente
Efectos sobre el sistema a la S (+) ketamina, por lo que su limitación en
nervioso central dicho campo deberá ser sometida a nueva eva-
luación (17, 19, 21).
La ketamina produce una disociación funcio-
nal y electrofisiológica entre los sistemas lím-
Efectos cardiovasculares
bico y talamoneocortical –en la que hay inhi-
bición de áreas de asociación y de áreas Produce un efecto simpaticomimético por au-
talámicas– y excitación de áreas del sistema mento de la liberación de catecolaminas y por
límbico y del hipocampo. También inhibe áreas inhibición de la recaptación de noradrenalina;
de la formación reticular medular y potencia en consecuencia, provoca aumento de la pre-
los efectos del GABA sobre el SNC. El efecto sión arterial (PA), frecuencia cardiaca (FC), gasto
analgésico principal de la ketamina se atri- cardiaco (GC), presión arterial pulmonar (PAP),
buye a la acción sobre los receptores NMDA resistencias vasculares sistémicas (RVS), resis-
en el núcleo del tracto solitario y, en menor tencias vasculares pulmonares (RVP) y con-
medida, a la estimulación de los receptores sumo de oxígeno miocárdico en un 20-40%;
opiáceos mu y kappa del cerebro y la médula su efecto máximo es a los 5-10 minutos y se
espinal. La acción sobre los receptores NMDA normaliza en 20-30 minutos. Estos efectos se
impide su activación por glutamato, que es atenúan en administraciones repetidas y es
un neurotransmisor excitador del SNC (19). más pronunciado con la S(+) ketamina, mien-
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También interactúa con los receptores coli- tras que no se ha observado con la R(–).
nérgicos, muscarínicos e inhibe la recapta-
ción de las catecolaminas en las terminacio- Aunque muchos fármacos han mostrado ca-
nes simpáticas posganglionares (18). pacidad para bloquear la estimulación cardio-
vascular de la ketamina, las benzodiazepinas
El resultado clínico es un nivel de analgesia son las más efectivas para atenuar sus efec-
profundo, pero el paciente mantiene los ojos tos, así como los beta-bloqueantes y los an-
abiertos y determinados reflejos (corneal, tusí- tagonistas del calcio, y pueden aumentar por
geno, deglutorio). Las pupilas se dilatan mode- la dopamina (17, 18, 22). En pacientes con
radamente y aparece nistagmo; hay lagrimeo, cardiopatía isquémica, puede producirse un
salivación y, de forma ocasional, hipertonicidad aumento inaceptable del consumo de oxí-
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geno miocárdico y es infrecuente la aparición estado de ánimo, delirio–. Suelen iniciarse
de arritmias. en las primeras horas, tras su suspensión, y
persistir varias horas, siendo la causa de al-
Efectos respiratorios gunas psicosis posanestésicas. Entre los fac-
tores que predisponen a su aparición desta-
No produce efecto depresor respiratorio cuando can: pacientes no premedicados, mujeres,
se administra en dosis sedoanalgésicas, mien- edad mayor de 16 años, dosis superiores a
tras que a dosis anestésicas puede observase 2 mg/kg y administración de ketamina como
disminución transitoria y breve de la frecuen- agente único –su utilización combinada con
cia respiratoria, sin cambios en la presión ar- midazolam o propofol disminuye la frecuen-
terial de CO2 (PaCO2), manteniéndose la res- cia y la intensidad (18, 23).
puesta al CO2 (18, 20).
Puede producir hiperglucemia, de carácter
Se ha descrito un mantenimiento de la ca- leve y transitoria, erupción de tipo eritema-
pacidad funcional residual, ventilación mi- toso (20% de los casos) y aumento de la pre-
nuto y volumen corriente (Vt), así como un sión intraocular, que puede ser relevante en
aumento de la contribución de la muscula- los pacientes con glaucoma.
tura intercostal (con respecto a la diafragmá-
tica) relacionada con el Vt. Hay evidencias Contraindicaciones
que sugieren que la ketamina no inhibe la
vasoconstricción pulmonar hipóxica. Únicamente se señalan como contraindicacio-
nes absolutas la hipersensibilidad a ketamina o
La presencia de apnea es infrecuente y se ha derivados y las circunstancias en que la hiper-
relacionado con la administración i.v. rápida tensión arterial pueda ser peligrosa. Las relati-
del fármaco en dosis altas y con la premedi- vas son: hipertensión arterial leve-moderada,
cación con opiáceos. insuficiencia cardiaca congestiva crónica, isque-
mia miocárdica, enfermedad psiquiátrica, into-
La musculatura respiratoria no se altera, y la xicación alcohólica e hipertiroidismo (15).
oral mantiene su tono, conservándose los re-
flejos laríngeos y faríngeos –aunque esto no Dosificación
evita el riesgo de aspiración pulmonar–. Tiene
un efecto broncodilatador evidente, en su La ketamina induce disociación entre los siste-
mayor parte debido a su actividad simpatico- mas talamoneocortical y límbico, lo que pro-
mimética y, en menor medida, por su acción duce la llamada anestesia disociativa: un estado
relajante del músculo liso bronquial; así, cuando como de cataplejía aislando los centros supe-
se utiliza en pacientes con enfermedad reac- riores corticales de la estimulación auditiva, vi-
tiva de la vía aérea y broncoespasmo, se me- sual o dolorosa, proporcionando una única com-
jora la distensibilidad pulmonar (22). Produce binación de amnesia, sedación y analgesia (20).
un aumento de la secreción salivar y traqueo-
bronquial, por lo que algunos autores sugie- La ketamina se caracteriza por su versatilidad
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ren el empleo de un antisialogogo como la en cuanto a las vías de administración: i.v.,
atropina 0,02 mg/kg (máx: 0,5 mg) (20). i.m., oral, intranasal, transdérmica, rectal, epi-
dural o intradural.
Efectos secundarios
La dosis i.v. de inducción anestésica se esta-
Tras la administración de ketamina, pueden blece entre 1,5 y 3 mg/kg, con lo que se con-
aparecer trastornos psíquicos en el 5-30% sigue la hipnosis a los 30-60 segundos; por
de los pacientes –alucinaciones visuales o vía i.m., con 4-8 mg/kg se produce a los 3-
auditivas, sensación de encontrarse como 4 minutos. A las dosis de inducción, el efecto
«flotando», experiencias disociativas, altera- analgésico puede iniciarse antes que el hip-
ción de la imagen corporal, cambios en el nótico y se prolonga durante 40 a 50 minu-
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tos tras el despertar, debido a la vida media su efecto analgosedante, preferiblemente
de eliminación y a los metabolitos activos. por vía i.v. y en perfusión (respuesta más
mantenida y menos errática), considerando
Para sedoanalgesia son suficientes dosis i.v. de que el control del nivel de sedación es pe-
carga entre 0,25 y 1 mg/kg (o i.m. de 1-4 mg/kg). culiar en este caso debido a su efecto di-
El mantenimiento puede realizarse con la ad- sociativo, por lo que el paciente no res-
ministración de bolos intermitentes i.v. de 0,25 ponderá rápidamente a estímulos, ya que
a 0,5 mg/kg cada 5-10 minutos (1- 4 mg/kg está desconectado del medio.
i.m.), o bien mediante perfusión entre 0,6 y — La ausencia de efecto depresor respiratorio
1,2 mg/kg/hora. Su acción analgésica se man- a las dosis antes citadas, con el manteni-
tiene con dosis de 0,25-0,75 mg/kg (18, 24). miento de la ventilación minuto, la preser-
vación de la respuesta al CO2 y la persisten-
Hay muchas situaciones que provocan cambios cia del tono muscular respiratorio y oral,
en la farmacocinética (afectando principalmente permiten al paciente una ventilación espon-
al volumen de distribución) y que, por tanto, tánea adecuada sin necesidad de interven-
requieren dosis mayores de las señaladas: pa- ción sobre la vía aérea. El efecto depresor
cientes con TCE grave, sepsis, neoplasias, que- respiratorio de la ketamina se ha descrito
maduras, etc. asociado a la administración i.v. rápida y a
dosis mayores de las habituales. Este as-
pecto es de gran importancia, ya que, al ser
Ketamina para sedoanalgesia
capaz de proporcionar una adecuada sedo-
en pacientes no intubados
analgesia sin inducir depresión respiratoria,
Como se ha citado anteriormente, la referen- permite su utilización en pacientes críticos no
cia a la sedoanalgesia en el paciente crítico intubados con necesidad de analgesia im-
no intubado nos sitúa en el rango de la se- portante y en los que la utilización de otros
dación consciente. fármacos con alto poder analgésico com-
porta riesgo de compromiso ventilatorio.
Aunque no se dispone del «fármaco ideal», — Por su efecto simpaticomimético, su utili-
con el arsenal terapéutico disponible se intenta zación no implica deterioro hemodinámico
la máxima aproximación posible a él: en el caso alguno (aspecto más que relevante en pa-
de la ketamina, presenta un rápido comienzo cientes críticos y en situaciones de urgen-
de acción (1 minuto tras la administración i.v.), cia), sino todo lo contrario: la elevación de
su duración de acción es corta, de 10 a 15 mi- la frecuencia y el gasto cardiaco provoca
nutos, es de fácil administración tanto i.v. como aumento de la presión arterial. Dicho efecto
i.m. (en este último caso podría ser una alter- se atenúa tras la administración de dosis
nativa en emergencias del medio extrahospita- repetidas y, aunque no son elevaciones que
lario) y su efecto es dependiente de la dosis, si impliquen aumento del riesgo de sangrado,
bien no se dispone de antídoto específico con en muchas ocasiones se suele administrar
el que revertir sus efectos sedantes (a diferen- combinada con otros fármacos para preve-
cia de lo que ocurre con otros fármacos se- nir o controlar dicha respuesta.
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dantes como las benzodiazepinas) (16).
La ketamina se ha utilizado como agente único
A la hora de su utilización clínica a dosis anal- en diversos tipos de procedimientos (reduc-
gosedantes, los siguientes aspectos se ajus- ción de fracturas, curas de quemados, dre-
tan en gran medida a los requerimientos plan- naje de abscesos, etc.) y, aunque siempre es
teados previamente para una adecuada preferible la utilización de un solo agente, si
sedación consciente: con éste no se cubren las necesidades, con la
combinación con otros fármacos sedantes se
— Sus efectos son dependientes de la dosis, podrían suplir sus limitaciones, controlar sus
por lo que la podremos utilizar a dosis por efectos secundarios y, muchas veces, dismi-
debajo del rango anestésico persiguiendo nuir las dosificaciones necesarias para conse-
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guir un determinado objetivo. Por eso, mu- MIDAZOLAM
chas publicaciones recientes tratan de la uti- La utilización de midazolam no sólo contribuye
lización de ketamina en combinación con opiá- a la disminución de la incidencia de los episo-
ceos, propofol y midazolam. dios de delirio y alucinaciones que se pueden
OPIÁCEOS presentar tras la utilización de ketamina sola
(sobre todo en la población adulta, lo que ha
La idea de la combinación de los opiáceos supuesto muchas veces una limitación a su uso),
con los antagonistas de los receptores NMDA sino que, además, también permite controlar la
se basa en estudios que sugieren diferentes y hipertensión y la taquicardia asociadas a ésta,
complementarios mecanismos de acción so- manteniendo la ventilación espontánea y los pa-
bre el control del dolor presináptico y postsi- rámetros cardiorrespiratorios estables. Por ello, la
náptico, combinando la reducción de los im- técnica combinada de sedoanalgesia no narcóti-
pulsos nociceptivos y la reducción de la ca, midazolam más ketamina, puede considerar-
hiperexcitabilidad, lo que explicaría el siner- se una alternativa segura a la tradicional seda-
gismo de acción. La importancia de la aso- ción consciente, con la precaución de ajustar la
ciación coanalgésica se basa en evitar dosis dosis de midazolam al peso ideal (20, 24, 30).
altas o sobredosis de opioides –y sus efectos
adversos– con igual o mejor analgesia.
Conclusiones
Un estudio reciente muestra que dosis bajas de
ketamina en pacientes traumatizados con do- La ketamina tienen un importante efecto anal-
lor intenso logran reducir las necesidades de gésico bien conocido. A ello se une su perfil de
morfina (25) y, en un estudio previo, realizado acción sobre el sistema respiratorio y el hemo-
con combinación de ketamina y remifentanilo, dinámico, que la hacen un fármaco muy atrac-
se observaba cómo la ketamina antagonizaba tivo para su utilización en pacientes críticos no
la depresión respiratoria que produce el remi- ventilados. Hay que mantener siempre la premi-
fentanilo por encima de ciertas dosis (26). sa de una selección cuidadosa de éstos y de los
fármacos que se van a combinar para lograr una
PROPOFOL óptima sedonalgesia con el menor número de
Entre las limitaciones del propofol se en- efectos secundarios. Los pacientes deben perma-
cuentran las situaciones de inestabilidad he- necer siempre bajo estrecho seguimiento y el
modinámica y respiratoria, riesgos que pue- equipo médico estar entrenado en el cuidado
den incrementarse con la utilización de de la vía aérea, aunque la incidencia de reac-
asociaciones con opiáceos. Aunque la com- ciones adversas serias en este sentido durante
binación de bajas dosis de ketamina y pro- la sedonalgesia con ketamina es excepcional.
pofol tiene teóricas ventajas, particularmente
en la reducción de depresión respiratoria y El desarrollo de la S(+) ketamina como fár-
hemodinámica asociadas a este último, la maco con mejores propiedades clínicas, me-
evidencia de las publicaciones es limitada: la nores efectos secundarios y mayor potencia y
heterogeneidad de los estudios en cuanto a aclaración, comparado con las combinaciones
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régimen de dosis, objetivos finales y tipo de racémicas, aumenta todavía más su interés.
procedimientos evaluados hace extremada-
mente difícil formular conclusiones de efica- La visión general del perfil de efectos secun-
cia y seguridad de la combinación. A día de darios de la ketamina –elevación de la PIC,
hoy, la evidencia publicada es limitada e in- incremento del riesgo cardiaco, alta inciden-
suficiente para recomendar el uso rutinario cia de náuseas e incremento de la salivación–
de esta combinación, aunque los datos sean necesita ser modificado. El riesgo de dichos
prometedores y, teóricamente, muy atrayen- efectos se ve claramente reducido con la ad-
tes, por lo que serán necesarios nuevos es- ministración concomitante de otros fármacos
tudios al respecto (27-29). ya comentados (16, 17, 31).
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SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO NO INTUBADO 103

PROPOFOL
El propofol es un hipnótico sedante de la fa- 60 minutos) y 3.a fase, redistribución len-
milia de los alquifenoles (2-6-disopropilfenol) ta (tiempo medio de redistribución: 6-10 ho-
prácticamente insoluble en agua, por lo que ras); siempre con un aclaramiento metabólico
necesita de un agente solvente para su ad- rápido. Siguiendo este modelo, tras la dosis
ministración, que es exclusivamente i.v. Este en bolo inicial (de 0,5 a 1,8 mg/kg, según
solvente es una emulsión lipídica (MCT-LCT o la indicación de cada caso), presenta un tiem-
LCT) formada por aceite de soja, glicerol y po de latencia de 30 segundos, la concentra-
fosfátido de huevo purificados (lecitina). Ac- ción plasmática pico se alcanza y desaparece
tualmente se comercializa en dos concentra- muy rápidamente –debido a la redistribución
ciones, al 1 y al 2%. La solución es estable a inicial a los tejidos bien vascularizados–, y si-
temperatura ambiente, no requiere refrigera- gue una tercera fase de eliminación lenta.
ción (aunque es preferible su conservación Existe cierto grado de acumulación en el te-
entre 2 y 25 ºC), pero se recomienda evitar jido graso tras perfusiones continuas de has-
las manipulaciones, pues el solvente graso fa- ta 4 horas, siendo la semivida ligada al con-
vorece la contaminación del producto. Por lo texto (tiempo que tarda en disminuir la con-
tanto, conviene desechar los envases y cam- centración al 50% tras detener la perfusión)
biar los sistemas de perfusión al menos cada de 20 minutos e inferior a los 40 minutos
24 horas. Este último aspecto es el que justi- tras perfusiones de 8 horas. Esta situación,
fica que se hayan comercializado presenta- llevada a la práctica es irrelevante, y la recu-
ciones de propofol con agentes antibacteria- peración clínica es rápida.
nos como el EDTA o los bisulfitos.
El metabolismo es esencialmente hepático,
La introducción del propofol en clínica data por procesos de glucoconjugación y sulfo-
de 1977, siendo desde entonces ampliamente conjugación, dando lugar a metabolitos no
utilizado en el campo de la anestesia para la activos que se eliminan por el riñón en un
inducción y mantenimiento de la anestesia 88%; una mínima proporción se elimina en
general por vía i.v. (TIVA). Pero sus propieda- forma inalterada y otra pequeña cantidad se
des farmacocinéticas y farmacodinámicas ha- metaboliza por vía extrahepática. Un dato lla-
cen este fármaco muy atractivo para su ad- mativo es que la eliminación de metabolitos
ministración fuera del terreno anestésico- por orina con un pH básico puede teñirla de
quirúrgico, en estados de sedación consciente. color verdoso.
Sus características, específicas del propofol,
como rápido inicio y finalización de acción, El aclaramiento metabólico es muy elevado,
así como predictibilidad de recuperación del entre 25-35 ml/kg/minutos. Se une a proteí-
nivel de conciencia en función de la dosis, nas plasmáticas en alta proporción (96-99%)
son de gran interés en el ámbito de la seda- y, por su elevada liposolubilidad, alcanza rá-
ción consciente (18, 24, 32). pidamente el SNC.
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La edad se acompaña de un descenso pro-
Características gresivo del volumen de distribución y de acla-
farmacocinéticas ramiento, junto a un retraso en el tiempo
para alcanzar el efecto pico EEG, lo que im-
El propofol se comporta según un modelo plica una reducción de las dosis de inducción
farmacocinético tricompartimental: 1.a fase, y mantenimiento. Con respecto al peso, no
de distribución (tiempo medio de distribu- hay diferencia en la dosis de inducción, pero
ción: 2-4 minutos); 2.a fase, eliminación me- sí es necesario aumentar la dosis de mante-
tabólica (tiempo medio de eliminación: 30- nimiento. En la insuficiencia renal o hepática
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no se precisa de ajuste de dosificación (qui- La acción sobre el receptor GABA-A y el re-
zás el paciente alcohólico precise de mayor ceptor de glutamato puede explicar el efecto
dosis de inducción). beneficioso del fármaco en el estado epilép-
tico refractario y en situaciones de delirium
tremens (35, 36). Los casos descritos de cri-
Características sis comiciales con el propofol no están sufi-
farmacodinámicas cientemente documentados. Sí se pueden
producir (aunque excepcionalmente) movi-
El mecanismo de acción del propofol no se mientos involuntarios (mioclonías, temblor),
conoce en su totalidad, actúa de manera ines- que pueden tener un origen subcortical y,
pecífica en las membranas lipídicas y parcial- en ocasiones, simular fenómenos convulsi-
mente en el sistema transmisor inhibitorio, vos (37).
aumentando la conductancia del ión cloro. A
concentraciones altas parece desensibilizar el
Efectos cardiovasculares
receptor GABA-A provocando una supresión
del sistema inhibitorio localizado en la mem- La principal consideración del propofol desde
brana postsináptica en el sistema límbico (33). el punto de vista hemodinámico es la tenden-
cia a la hipotensión arterial, al ser un depresor
miocárdico por alteración en la contractilidad
Efectos sobre el sistema
y consecuencia del descenso, dosis-dependiente,
nervioso central
de la poscarga y precarga sin compensación
El propofol es principalmente un hipnótico, con aumento de la FC y GC. Produce inhibi-
sin propiedades analgésicas –circunstancia ción simpática directa y las RVS disminuyen al
que no se debe olvidar, sobre todo en su igual que las RVP.
aplicación en sedación consciente–, produ-
ciendo una depresión del SNC dependiente Aunque el flujo sanguíneo coronario dismi-
de la dosis, que va desde la sedación cons- nuye, el trabajo cardiaco y el consumo de
ciente a la hipnosis profunda. Las dosis para oxígeno miocárdico también lo hacen, man-
tales fines recogidas en la literatura médica teniéndose de esta manera el equilibrio entre
varían dentro de un margen muy amplio, el aporte y la demanda de oxígeno. Estos
por lo que sería deseable controlar el nivel efectos son más evidentes en ancianos, por
de sedación y conseguir una dosificación de lo que se debe optimizar la dosis y, por lo an-
manera individualizada. El índice biespectral tes descrito, no se aconseja en pacientes ines-
(BIS) se reduce de forma progresiva según tables hemodinámicamente; este efecto poco
aumenta la dosis de propofol, y se ha de- deseable se puede minimizar cuando la in-
mostrado una buena correlación con el grado ducción se realiza lentamente.
de sedación y la profundidad anestésica. Si
lo que se pretende es una sedación cons-
Efectos respiratorios
ciente (por lo tanto, mantener la vía aérea
permeable), el valor de BIS debería estar por Produce un descenso de la frecuencia respi-
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encima de 75 (34). ratoria y del volumen corriente; la apnea,
aunque descrita hasta en un 30% de los ca-
Con dosis de 2 mg/kg se produce una dismi- sos, es excepcional si se tienen las adecuadas
nución del flujo sanguíneo cerebral, del con- precauciones de ajuste de dosis, habida cuenta
sumo cerebral de oxígeno, de la presión de de las circunstancias especiales comentadas
perfusión cerebral y un aumento de las resis- en la farmacocinética (edad, peso) y no de-
tencias vasculares cerebrales. Se reduce, por berían observarse a las dosis recomendadas
lo tanto, la PIC, manteniéndose la autorregu- para sedación consciente de 0,5-1 mg/kg (bolo
lación cerebral así como la respuesta vascular lento) y dosis de mantenimiento entre 1-
cerebral al CO2. 2 mg/kg/hora. En el caso de producirse, de-
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bido a su corta duración de acción, no debe- Fuera de esta indicación, se deberían estable-
ría prolongarse más de 30 segundos. cer dos grandes grupos para la utilización del
propofol en función del grado de necesida-
La administración de propofol ha dado lugar des analgésicas del paciente, partiendo de la
a gran cantidad de estudios con resultados premisa de que la analgesia debe ser el pri-
dispares y, de hecho, Blouin et al. (38) con- mer paso en todos los protocolos de analge-
cluyen que, a las dosis citadas para sedación sia y sedación, y que la administración de fár-
consciente, se puede producir una depresión macos sedantes sólo se debe considerar una
de la respuesta ventilatoria hipóxica durante vez que el dolor ha sido excluido (39):
la sedación consciente con propofol. Esto no
viene más que a reseñar nuevamente la ne-
Pacientes con necesidades
cesidad de seguimiento y control aun en si-
analgésicas menores
tuaciones de hipotético margen de seguridad
y la utilización del fármaco por un profesio- El control de la agitación y/o la ansiedad es
nal familiarizado con el manejo de la vía aé- fundamental, entre los que se encuentran:
rea ante situaciones no deseables.
— Control de agitación y delirio: situaciones
de ansiedad, confusión, agitación y delirio
Propofol en el paciente son frecuentes en pacientes ingresados en
no intubado la UCI en relación con una amplia variedad
de situaciones: ambiente ruidoso, ilumina-
Las dosis utilizadas en sedación consciente ción, alteraciones del sueño (pérdida del ci-
(de forma genérica, sin olvidar las considera- clo sueño-vigilia), incomodidad por tubos,
ciones ya antes mencionadas y la susceptibi- catéteres o movilizaciones, etc., en las que
lidad interindividual) son: se ha demostrado que un inadecuado ma-
nejo de esta situación aumenta la morbi-
Bolo: 0,5-1 mg/kg (perfusión lenta) mortalidad. Se deben identificar y tratar
Perfusión: 1-2 mg/kg/hora posibles causas orgánicas de dicha agita-
ción (hipoxemia, hipotensión, insuficiencia
Aprovechando las excepcionales característi- cardiaca, hipoglucemia) o de otra índole
cas farmacocinéticas del propofol, su utiliza- (obstrucción del tubo o simplemente una
ción fuera del ámbito anestésico ha ido au- posición corporal incomoda), situaciones
mentando de forma paralela a la confianza en las que un aumento del grado de seda-
y familiaridad del médico con dicho fármaco. ción y/o analgesia no es la solución más
No obstante, esto no debería hacer bajar la adecuada y únicamente contribuye a des-
guardia, manteniendo siempre las precau- viar la verdadera causa de la agitación (40).
ciones de adecuada monitorización (respira- — Dentro de este mismo apartado, el propo-
toria y neurológica) del paciente, además de fol aporta características muy idóneas para
la seguridad y habilidad en el manejo de la el tratamiento del delirium tremens refrac-
vía aérea. tario al tratamiento médico habitual. El de-
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lirum tremens ocurre en aproximadamente
Cuando se revisa la literatura médica acerca el 5% de los pacientes alcohólicos ingresa-
del propofol en la sedación consciente, la dos en el hospital, con una mortalidad que
gran mayoría de las citas se refieren a su oscila entre el 1 y el 15%. Cuando el tra-
utilización en sedación asociada a la reali- tamiento médico habitual fracasa, el pro-
zación de procedimientos: endoscopias di- pofol aparece como un método eficaz para
gestivas, cardioversión, exploraciones ra- el control de la agitación severa. Destacan
diológicas y radiología intervencionista, etc., entre las ventajas adicionales del propofol:
a los que se hace referencia en otro apar- menores efectos de tolerancia (en relación
tado de esta monografía. con benzodiazepinas), rápido aclaramiento,
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metabolitos inactivos y fácil dosificación proporciona un mejor confort y menor con-
con respuesta muy previsible, evitándose sumo de otros fármacos sedantes (41). Entre
así situaciones de sobresedación una vez los múltiples fármacos que se podrían utilizar
ya superado el cuadro de delirium (35). en combinación debe destacarse la morfina,
— Pacientes sometidos a ventilación mecánica el fentanilo y los ya citados en este capítulo,
no invasiva: podría incluirse nuevamente remifentanilo y ketamina (11, 27, 28).
como apoyo farmacológico para el control
de la ansiedad o la incomodidad que puede Desde el punto de vista práctico, en la sedación
provocar la ventilación no invasiva. A las consciente del paciente crítico no intubado se
dosis mencionadas, se preserva la vía aérea exponen los resultados del estudio realizado en
y se mantiene la ventilación espontánea nuestra unidad, presentado en el Congreso Na-
con adecuada respuesta ventilatoria a la cional SEMICYUC (Madrid, 2007), en el cual se
posible situación hipóxica. prescribió propofol, según el protocolo de se-
dación que ya se ha comentado previamente
(tabla 1). El propofol se administró a 12 pa-
Pacientes con necesidades analgésicas
cientes, a 7 para control de cuadros de agita-
mayores
ción psicomotriz (5 por delirium tremens) y a 5
Tienen un importante componente de dolor, con la finalidad de poder realizar revaluaciones
en los que lo fundamental es el control de neurológicas. El tiempo de sedación fue de 100
éste, por lo que se deberán utilizar pautas ± 43 horas. Los objetivos buscados fueron el
combinadas de fármacos, con mayor o me- preservar una ventilación espontánea segura, el
nor potencia analgésica, a los que hay que mantenimiento de un nivel de sedación según
añadir el propofol. El papel de este último, la escala de RASS entre +1 y –2, con el empleo
aunque secundario, no es menos importante, de dosis inferiores a 2,5 mg/kg/hora. Se consi-
ya que contribuye a la ansiolisis, y este uso guieron los objetivos buscados en el 75% de
combinado con otros fármacos con propie- los pacientes, con una dosis media de 1,6 ± 0,3
dades analgésicas permite, como han de- mg/kg/hora. Un paciente requirió intubación
mostrado gran número de trabajos al res- por empeoramiento de la situación clínica ba-
pecto, la utilización de dosis menores de los sal, otro paciente presentó broncoaspiración y
mismos: la sedación basada en la analgesia dos presentaron hipotensión.

Bibliografía
1. Cohen J, Royston D. Remifentanil. Curr Opin Crit and pharmacodynamics of remifentanil in persons with
Care. 2001;7:227-31. renal failure compared with healthy volunteers. Anesthe-
2. Hughes MA, Glass PSA, Jacobs JR. Context-sensi- siology. 1997;87:533-41.
tive half-times in multicompartment pharmacokinetics 6. Dershwitz M, Hoke JF, Rosow CE, Michalowski P,
models for intravenous anesthesic drugs. Anesthesiology. Connors PM, Muir KT. Pharmacokinetics and pharma-
Fotocopiar sin autorización es un delito

1991;76:344-51. codynamics of remifentanil in volunteer subjects with se-
3. Katz R, Kelly W. Pharmacokinetics of continuous in- vere liver disease. Anesthesiology. 1996;84:812-20.
fusions of fentanyl in critically ill children. Crit Care Med. 7. Osbourne RJ, Joel SP, Slevin ML. Morphine intoxi-
1993;21:995-1000. cation in renal failure: the role of morphine 6 glucuro-
4. Soltész S, Biedler A, Silomon M, Schöpflin L, Mol- nide. BMJ. 1986;292:1548-9.
ter GP. Recovery after remifentanil and sufentanil for 8. Mazoit JX, Butscher K, Samaii K. Morphine in pos-
analgesia and sedation of mechanically ventilated pa- toperative patients: pharmacokinetics and pharmacody-
tients after trauma or major surgery. Br J Anaesth. namics of metabolites. Anesth Analg. 2007;105:70-8.
2001;86:763-8. 9. Egan TD, Huzinga B, Gupta SK, Laarsina RL, Sperry
5. Hoke JF, Shlugman D, Dershwitz M, Michalowski RJ, Yee JB. Remifentanil pharmacokinetics in obese ver-
P, Malthouse-Dufore S, Connors PM. Pharmacokinetics sus lean patients. Anesthesiology. 1998;88:562-73.
08_SEDACION:01 17/03/09 11:19 Página 107

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
SEDOANALGESIA EN EL PACIENTE CRÍTICO NO INTUBADO 107

10. Tipps LB, Coplin WM, Murry KR, Rhoney DH. Sa- emergency settings: ketamine reduces morphine con-
fety and feasibility of continuous infusion of remifentanil sumption. Am J Emerg Med. 2007;25:385-90.
in the neurosurgical intensive care unit. Neurosurgery. 26. Luginbühl M, Gerber A, Schinider TW, Petersen-
2000;46:596-602. Felix S, Arendt-nielsen L, Curatolo M. Modulation of
11. Constatin J-M, Scheneider E, Cayot-Constantin S, remifentanil-induced analgesia, hyperalgesia, and tole-
Guerin R, Bannier F, Futier E, Bazin J-E. Remifentanil- rance by small-dose ketamine in humans. Anesth Analg.
based sedation to treat noninvasive ventilation failure: a 2003;96:726-32.
preliminary study. Intensive Care Med. 2007;33:82-7. 27. Loh G, Dalen D. Low-dose ketamine in addition to
12. Meehan DA, McRae ME, Rourke DA, Eisenring C, propofol for procedural sedation and analgesia in the emer-
Imperial FA. Analgesic administration, pain intensity, gency department. Ann Pharmacother. 2007;41:485-92.
and patient satisfaction in cardiac surgical patients. Am J 28. Mortero RF, Clark LD, Tolan MM, Metz RJ, Tsueda
Crit Care. 1995;4:435-42. K, Sheppard RA. The effects of small-dose ketamine on
13. Collins SL, Moore RA, McQuay HJ. The visual ana- propofol sedation: respiration, postoperative mood, percep-
logue pain intensity scale: what is moderate pain in milli- tion, cognition and pain. Anesth Analg. 2001;92:1465-9.
metres? Pain. 1997;72:95-7. 29. Willman EV, Andolfatto G. A prospective evalua-
14. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, tion of «ketofol» (ketamine/propofol combination) for
O´Neal PV, Keane KA. The Richmond Agitation-Sedation procedural sedation and analgesia in the emergency de-
Scale: validity and realibity in adult intensive care unit pa- partment. Ann Emerg Med. 2007;49:31-6.
tients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:1338-44. 30. Morse Z, Sano K, Kanri T. Effects of a midazolam-
15. López-Millán J, Sánchez-Blanco J. Utilización de ketamine admixture in human volunteers. Anesth Prog.
ketamina en el tratamiento del dolor agudo y crónico. 2004;51:76-9.
Rev Soc Esp Dolor. 2007;1:45-65. 31. Sobel RM, Morgan, BW, Murphy M. Ketamine in
16. Gan TJ. Pharmacokinetic and pharmacodynamic cha- the ED: medical politics versus patient care. Am J Emerg
racteristics of medications used for moderate sedation. Med. 1999;17:722-5.
Clin Pharmacokinet. 2006;45:855-69. 32. Muñoz-Cuevas JH, Cruz-Paz MA, Olivero-Váz-
17. Reader JC, Stenseth LB. Ketamine: a new look at quez YI. Propofol ayer y hoy. Rev Mex Anest. 2005;28:148-
an old drug. Curr Opin Anaesthesiol. 2000;13:463-8. 58.
18. Criado A, Castillo J, Suárez L, Seiz A, Navia J. 33. Prieto M, García-Sánchez MJ. Hipnóticos. En: Tra-
Anestésicos intravenosos: barbitúricos, propofol, etomi- tado de anestesia y reanimación. Madrid: Arán; 2001. p.
dato y ketamina. En: Farmacología en anestesiología. 867-900.
Madrid: Ergón; 2003. p. 107-26. 34. Singh H. Bispectral Index (BIS) monitoring during
19. Kohrs R, Durieux M. Ketamine: teaching an old propofol-induced sedation and anaesthesia. Eur J Anes-
drug new ticks. Anesth Analg. 1998;87:1186-93. thesiol. 1999;16:31-6.
20. Blackburn P, Vissers R. Pharmacology of ED pain 35. McCowan C, Marik P. Refractory delirium tremens
management and conscious sedation. Emerg Med Clin treated with propofol: a case series. Crit Care Med.
North Am. 2000;18:803-27. 2000;28:1781-4.
21. Bourgoin A, Albanèse J, Wereszczynski N, Char- 36. Stecker MM, Kramr TH, Raps EC. Treatment of re-
bit M, Vialet R, Martin C. Safety of sedation with keta- fractory status epilepticus with propofol: clinical and phar-
mine in severe head injury patients: comparison with sul- macokinetic findings. Epilepsia. 1998;39:18-26.
fentanil. Crit Care Med. 2003;31:711-7. 37. Hickey KS, Martin DF, Chuidian FX. Propofol-indu-
22. Reich DL, Silvay G. Ketamine: an update on the first ced seizure-like phenomena. J Emerg Med. 2005;29:447-9.
twenty-five years of clinical experience. Can J Anaesth. 38. Blouin RT, Seifert HA, Babenco HD, Conard PF,
1989;36:186-97. Gross JB. Propofol depress the hypoxic ventilatory res-
23. Chudnofsky CR, Weber JE, Stoyanoff PJ, Colone ponse during conscious sedation and isohypercapnia.
PD, Wilkerson MD, Hallinen DL et al. A combination Anesthesiology. 1993;79:1177-82.
of midazolam and ketamina for procedural sedation and 39. Walder B, Tramèr MR. Analgesia and sedation in
Fotocopiar sin autorización es un delito

analgesia in adult emergency department patients. Acad critically ill patients. Swiss Med Wkly. 2004;134:333-46.
Emerg Med. 2000;7:828-35. 40. Burchardi H. Aims of sedation/analgesia. Minerva
24. Bahn EL, Holt KR. Procedural sedation and analge- Anestesiol. 2004;70:137-43
sia: a review and new concepts. Emerg Med Clin North 41. Park G, Lane M, Rogers S, Bassett P. A comparison
Am. 2005;23:503-17. of hypnotic and analgesic based sedation in a general in-
25. Galinski M, Dolveck F, Combes X, Limoges V, tensive care unit. Br J Anaesth. 2007;98:76-82
Smaïl N, et al. Management of severe acute pain in