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Selección de estrategias
de sedoanalgesia
en el paciente crítico
ventilado
Carlos Chamorro Jambrina, José Manuel Borrallo Pérez, M.a Teresa Falero Ruiz

INTRODUCCIÓN
Las variaciones en la práctica clínica pueden En los últimos años se ha reconocido la im-
afectar negativamente a la evolución de los portancia de la estrategia de sedoanalgesia
pacientes críticos. La implantación de proto- en la evolución de los pacientes críticos ven-
colos de actuación, basados en el conoci- tilados. Una errónea selección del sedante, o
miento científico actual, permite disminuir la de su dosis, puede provocar mortalidad (2).
variabilidad en el tratamiento, con el consi- La administración no controlada de algunos
guiente descenso de errores. Además, me- sedantes lleva indefectiblemente a su acumu-
jora su efectividad y proporciona instrumen- lación y, por tanto, a la prolongación de los
tos de medida para asegurar el posterior tiempos de ventilación e intubación, con la
refinamiento o para justificar el cambio de morbilidad asociada que este hecho provoca
los protocolos instaurados. El empleo de pro- (3). Una mala estrategia de sedoanalgesia in-
tocolos puede aumentar la satisfacción del fluye negativamente en las secuelas psicoló-
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personal sanitario (1). gicas y en la incidencia de dolor crónico.

El establecimiento de protocolos de control La instauración de protocolos de control de
de glucemia, de transfusión, de ventilación la sedoanalgesia disminuye el tiempo de ven-
mecánica en pacientes con el síndrome de tilación, la morbilidad y probablemente la
dificultad respiratoria aguda (SDRA) o de des- mortalidad, así como el consumo de recursos
conexión del ventilador, ha provocado un des- y la estancia en los servicios de medicina in-
censo de la morbilidad e incluso de la morta- tensiva (SMI) (4). Estos protocolos pueden in-
lidad en los pacientes críticos. cluir la administración de fármacos sin poder
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acumulativo, el empleo de un estricto con- acúmulo del sedante, como la interrupción
trol, ya sea clínico o instrumental (5), o el uso diaria de la sedoanalgesia (6) y la sedación
de otros protocolos dirigidos para evitar el secuencial.

DISEÑO DE UN PROTOCOLO DE SEDOANALGESIA
El protocolo que se vaya a elegir debe estar tauración. Deben predominar los conceptos
basado en criterios de eficacia, efectividad y «sedoanalgesia dinámica» (7) (fig. 1) y «se-
eficiencia. No existe un protocolo único para doanalgesia adaptativa» (8), que es aplicar el
todos los pacientes críticos ventilados, sino nivel de profundidad de sedación y el tipo de
que debe adaptarse a las necesidades de cada fármacos a las necesidades del paciente a lo
paciente y tener en consideración diferentes largo del día, de su evolución y de acuerdo a
aspectos. Unos son dependientes del propio sus características individuales.
enfermo y otros de la profundidad del nivel
de sedación necesario para su cuidado, de las
características farmacocinéticas, farmacodi- Características del paciente
námicas y coste de los fármacos o combina-
ción de fármacos disponibles, y de la dura- Es importante recabar información que pueda
ción prevista de ventilación mecánica. Las alterar el efecto de los fármacos que se van a
particularidades de la situación crítica hacen administrar. El consumo crónico de benzodia-
que estas premisas deban ser valoradas y re- zepinas, de otros psicotropos o de alcohol
valuadas frecuentemente, idealmente 3 veces puede hacer fracasar una estrategia basada en
al día. No es de extrañar que la estrategia el midazolam. En los pacientes tratados cróni-
elegida inicialmente deba cambiarse a los po- camente con opiáceos (morfina, fentanilo trans-
cos días o incluso a las pocas horas de su ins- dérmico) es importante asegurar que, por lo
Profundidad de la sedación

Inducción Cuidados de enfermería

Sedación nocturna
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Sedación de base

Exploración Visita
médica familiar

0 4 8 12 16 20 24 28

Fig. 1. Sedación dinámica.
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menos, van a recibir la dosis habitualmente intrínsecas psicológicas o por el nivel de so-
consumida y así evitar el desarrollo de cuadros porte necesario, el paciente puede necesitar
de agitación por deprivación. En el caso de sedación más profunda. La mayoría de los
consumo de fármacos no habitualmente ad- pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
ministrados al paciente crítico (metadona, oxi- en los que se utilizan modalidades ventilato-
codona, etc.), habrá que proporcionar una do- rias menos convencionales (hipercapnia per-
sis equivalente de los opiáceos habitualmente misiva, relación I/E invertida o decúbito prono)
empleados. En este sentido hay que recordar no se adaptan al ventilador, salvo que se apli-
que la tolerancia cruzada entre los opiáceos que sedación profunda, siendo a veces nece-
no es completa y, algunos pacientes, cuando saria la administración de bloqueantes neuro-
se cambia el fármaco, pueden requerir menor musculares (BNM). Lo mismo sucede en
dosificación equipotente. pacientes con hipertensión intracraneal, con
estatus asmático o en situación de shock car-
Debe valorarse la comorbilidad, así como la diogénico. Los pacientes que reciben BNM
disfunción orgánica presente al ingreso del deben estar profundamente sedados.
paciente. Aspectos como la situación hemo-
dinámica, la insuficiencia renal, la insuficien- Durante la estrategia de sedoanalgesia deben
cia hepática o la alteración del sistema ner- evitarse tanto los episodios de infrasedación
vioso central (SNC) son determinantes para la con agitación como los de sobresedación. El
selección del mejor fármaco. concepto de sobresedación no es equivalente
al de sedación profunda, sino que debe apli-
Otro aspecto importante es el psicológico. carse a toda situación en la que al paciente
Pacientes con rasgos de personalidad domi- se le administre más sedación de la que real-
nante, o de ansiedad u hostilidad, habitual- mente necesita (10).
mente requieren un nivel más profundo de
sedoanalgesia (9). Los pacientes que presen- Como toda terapéutica administrada, la se-
tan agitación psicomotriz, no secundaria al dación debe ser monitorizada y controlada.
dolor, probablemente también requieran es- Los sedantes se deben ajustar a las necesida-
trategias iniciales de sedoanalgesia profunda. des individuales del paciente, administrando
la mínima dosis necesaria para conseguir el
propósito. Los objetivos de sedación deben
Nivel de sedación ser claramente identificados, definidos al ini-
cio del tratamiento y revisados regularmente
La intensidad de sedación necesaria depen- (una vez por turno).
derá de las características psicológicas del pa-
ciente, de la naturaleza y gravedad de su si-
tuación clínica, de la evolución prevista y de Características de los fármacos
su tolerancia a las técnicas de soporte em- o combinaciones a administrar
pleadas para el tratamiento. En condiciones
ideales, se debería mantener al paciente con Este capítulo no tiene como objetivo la des-
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un grado de sedación tal que permitiera su cripción farmacocinética ni farmacodinámica
comunicación con el personal que le atiende de los fármacos existentes. Sin embargo, con-
y con sus familiares, intensificando el nivel viene recordar las características diferenciales
ante situaciones puntuales y manteniendo el de los fármacos habitualmente prescritos que
ciclo vigilia-sueño. La estrategia de sedación hacen posible su selección en los diferentes
debe prever las distintas necesidades a lo largo casos (tabla 1):
del día, enmarcándose dentro de lo que se
ha propuesto bajo la denominación de «se- — Los efectos sedantes del propofol son más
dación dinámica» (fig. 1). En ocasiones, como predecibles que los del midazolam. El pro-
ya se ha comentado, por las características pofol asegura un despertar más rápido,
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TABLA 1. Dosis y precauciones de los sedantes y analgésicos más usados

Fármacos Dosis i.v. aislada Dosis i.v. perfusión Precauciones
Morfina 1-5 mg 1-5 mg/hora Evitar en pacientes con insuficiencia
renal, inestabilidad hemodinámica
y asmáticos
Fentanilo 50-150 µg 25-100 µg/hora Posibilidad de acúmulo en perfusiones
prolongadas y en pacientes con
insuficiencia hepática
Remifentanilo No indicada 1-15 µg/kg/hora Evitar suspensiones bruscas. Previamente
a la suspensión, valorar analgesia
transicional
Paracetamol 500 mg-1 g/6 horas No indicada Máxima dosis 4 g/día; reducir a 2 g/día en
pacientes con hepatopatía, alcohólicos,
desnutridos y en los tratados con antiepi-
lépticos o tuberculostáticos
Midazolam 1-10 mg 0,05-0,23 mg/kg/hora En perfusión continua se recomienda
monitorización estricta para evitar acu-
mulación
Propofol 20-60 mg 0,5-4,7 mg/kg/hora Contraindicado en pacientes en shock,
inestabilidad hemodinámica,
con acidosis láctica o con
hipertrigliceridemia
Clonidina 150-300 µg 0,5-2 µg/kg/hora Contraindicado en pacientes con
inestabilidad hemodinámica y bloqueos
AV. Suspensión progresiva. Vigilar
peristaltismo intestinal

un inicio más precoz de las desconexiones tanto, se debe ajustar la nutrición enteral
del respirador y, probablemente, acorta o parenteral del paciente. Con propofol al
los tiempos de ventilación mecánica, de 2% se aporta un 50% menos de lípidos
intubación y de estancia en el SMI (11). con respecto al propofol al 1%, por lo
Estas ventajas con respecto al midazolam que tiene ventajas cuando se administra
se acrecientan en situaciones en las que de forma prolongada.
son necesarias estrategias con nivel de se- — El midazolam es el sedante con un perfil de
dación profundo (12). seguridad mayor. No tiene contraindicacio-
— No hay diferencias en la efectividad y cali- nes absolutas. En los pacientes con miaste-
dad de sedación cuando se emplea mida- nia grave se debe valorar el riesgo-benefi-
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zolam o propofol. cio con respecto al de otros sedantes.
— El propofol tiene más efectos secundarios — El midazolam es el sedante de menor coste
y tóxicos que el midazolam. No debe pres- económico directo.
cribirse en pacientes en situación de shock, — La característica diferencial del midazolam
o con necesidad de dosis altas de cateco- con respecto al de otras benzodiazepinas,
laminas, en presencia de acidosis láctica la semivida corta, se pierde cuando se
y/o hipertrigliceridemia. suministra de forma prolongada y, espe-
— Se debe evaluar el aporte calórico de la cialmente, en los pacientes críticos. Su ad-
emulsión de propofol administrado y, por ministración no controlada conlleva fre-
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cuentemente su acúmulo y la prolonga- — La administración de remifentanilo ase-
ción de sus efectos sedantes. gura la analgesia y en muchas ocasiones
— Propofol y midazolam carecen de efectos permite mantener al paciente en un grado
analgésicos, por lo que siempre, o casi de sedación no profundo. Es por tanto
siempre, se deben administrar junto con un fármaco muy útil para cuando se quiera
analgésicos. aplicar el concepto de «sedación diná-
— Los sedantes, como todos los fármacos, mica» a ciertos pacientes seleccionados.
tienen un rango de dosificación. En el caso
de propofol, no se debe superar una do-
sis de 4,5-5 mg/kg/hora (13) y en el de Duración de la sedación
midazolam no se debería superar la dosis
de 0,23 mg/kg/hora (14). Si no se consi- La estrategia de sedación debe ser no sólo
guen los efectos deseados con esta dosis eficaz y efectiva, sino además eficiente, con
máxima, deben seleccionarse otras alter- el consumo de los menores recursos econó-
nativas de acuerdo a la situación y proba- micos. De los fármacos actualmente disponi-
ble evolución del paciente. Entre éstas se bles, el remifentanilo y el propofol tienen un
incluyen el cambio de sedante, la combi- coste económico directo mayor que el mida-
nación de ambos, o la prescripción de clo- zolam, pero también poseen unas caracterís-
nidina, haloperidol o remifentanilo. ticas farmacocinéticas indudables que los con-
— Morfina y fentanilo son los opiáceos de vierten en fármacos de elección en muchas
elección cuando se administran combina- circunstancias. Para evaluar el coste econó-
dos con propofol y midazolam. mico de la estrategia de sedoanalgesia no
— El fentanilo tiene una semivida variable li- sólo se debe contabilizar el coste directo de
gada al contexto. Cuando se administra los fármacos utilizados, sino también el de
de forma prolongada, se transforma de sus resultados. La posibilidad de un despertar
opiáceo de semivida corta a opiáceo de más rápido e inicio precoz de las desconexio-
semivida larga. nes del respirador, con el resultado de menor
— La morfina a altas dosis puede liberar his- tiempo de ventilación, estancia en el SMI y
tamina y producir más vasodilatación e disponibilidad de camas para nuevos ingre-
hipotensión. No estaría indicada en pa- sos, deben ser otros factores que considerar.
cientes asmáticos o hemodinámicamente
inestables. En este sentido, puede ser rentable en mu-
— Los metabolitos de la morfina, alguno de chas circunstancias una estrategia basada en
ellos con efecto opiáceo, se acumulan en fármacos sin poder acumulativo (remifenta-
situaciones de insuficiencia renal. nilo o combinación de propofol y opiáceo) y,
— El remifentanilo es un derivado del fen- por tanto, sin efecto residual depresor de la
tanilo con igual potencia. Al metaboli- conciencia y de la ventilación. Por otro lado,
zarse por esterasas plasmáticas, su semi- no tendría justificación la administración de
vida es de 2-5 minutos, y es independiente propofol o remifentanilo en pacientes con
del tiempo administrado o de la presen- SDRA, con necesidad de bloqueo neuromus-
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cia de disfunciones orgánicas, ya sea he- cular profundo y con una previsión de varios
pática o renal. días de ventilación. Asimismo, tampoco ten-
— El remifentanilo, en dosis de 6-12 µg/ dría justificación el remifentanilo como anal-
kg/hora, además de su efecto analgésico gésico en pacientes sedados profundamente
opiáceo tiene efectos sedantes. Entre el 15 con midazolam.
y el 60% de los pacientes que reciben es-
tas dosis necesitan de la administración de También debe considerarse la disminución de
dosis bajas de otro sedante para conseguir las complicaciones derivadas de la intubación
el efecto de sedación buscado (15, 16). prolongada y de la ventilación mecánica.
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PAUTAS RECOMENDADAS
Con los diferentes puntos enumerados, el ob- torácico, abdominal u ortopédico. Entre el 15
jetivo final de un protocolo de sedoanalgesia y el 60% de los pacientes pueden necesitar
se puede resumir en 2 puntos: la coadministración de otro sedante para ali-
viar la ansiedad no controlada con el remi-
1. Bienestar y seguridad del paciente: se debe fentanilo. En este caso se puede recurrir a la
asegurar que el paciente no tenga ansie- administración puntual de algún bolo de mi-
dad ni dolor. La ausencia de dolor debe dazolam o a la administración intravenosa
ser un objetivo de calidad de los SMI (17). continua de propofol o midazolam a la me-
Una vez asegurada la analgesia, se admi- nor dosis posible. Habitualmente no se re-
nistrará el sedante si es necesario para con- quieren perfusiones superiores a 2 mg/kg/hora
seguir unos objetivos predefinidos de pro- de propofol o 2 mg/hora de midazolam. Tam-
fundidad de sedación. Hay que evitar la bién es el fármaco de elección para adaptar
sobresedación y toda la comorbilidad que la ventilación mecánica a los pacientes intu-
esta práctica puede llevar. bados y ventilados por sobredosificación de
2. La estrategia utilizada no debe limitar el fármacos sedantes o por encefalopatías se-
inicio de la desconexión de la ventilación cundarias a disfunciones orgánicas (7, 20).
mecánica. Esta pauta debe comenzar cuando
el paciente está en condiciones clínicas de En el resto de pacientes, y en ausencia de
ser desconectado y cuando el médico de- contraindicaciones, el propofol asociado a un
cida cuál es el mejor momento para ini- opiáceo, preferentemente a la morfina, es la
ciarla. En ningún caso se debería retrasar pauta recomendada. El propofol está con-
esperando a que desaparezcan los efectos traindicado en pacientes en shock o con gran
depresores de la conciencia y de la respi- inestabilidad hemodinámica, en pacientes con
ración de los sedantes y analgésicos pres- acidosis láctica o con hipertrigliceridemia (tri-
critos. glicéridos > 500 mg). La morfina no se reco-
mienda en pacientes con insuficiencia renal,
asma o hipotensión.
Estrategia de sedoanalgesia
recomendada en sedación Por su efecto sedante no predecible, el mida-
zolam asociado a opiáceo quedaría limitado a
habitual pacientes con agitación psicomotriz, no se-
cundaria a dolor, y en los que la administra-
Diferentes estudios han mostrado que la me-
ción de propofol está contraindicada. Tam-
dia de duración de ventilación mecánica y de
bién está indicado en pacientes con convulsiones
sedación de los pacientes críticos es de 3 días
o en estatus epiléptico (fig. 2).
(18, 19), por lo que este apartado está diri-
gido a los que requieren ventilación mecá-
nica y sedoanalgesia durante este periodo de
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tiempo. Entre éstos se incluyen la mayoría de
Estrategia de sedoanalgesia
pacientes posquirúrgicos. recomendada en sedación
larga
El remifentanilo es el fármaco de elección en
los pacientes donde es fundamental el con- En los pacientes críticos que toleran el tubo
trol de dolor para una correcta adaptación a endotraqueal y se adaptan a la ventilación
la ventilación mecánica. Se incluyen, por tanto, mecánica con un nivel poco profundo de se-
los pacientes ventilados tras procedimientos dación, debe predominar la instauración de
quirúrgicos complejos o tras un traumatismo estrategias dinámicas, manteniendo un nivel
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basal de sedación que permita la comunica- la monitorización existente, además no de-
ción del paciente con el personal involucrado ben ser excluyentes (20) (fig. 3).
en su tratamiento y con sus familiares. En si-
tuaciones puntuales, durante la realización
Monitorización objetiva
de técnicas diagnósticas o terapéuticas, cam-
bios posturales, o durante la noche, debe au- Las escalas clínicas de sedación y la observa-
mentarse el grado de sedoanalgesia. Depen- ción clínica pueden distinguir si la sedación
diendo del paciente, tal y como hemos descrito es insuficiente, adecuada o profunda. Sin em-
previamente, el remifentanilo, con la admi- bargo, son insensibles para detectar cambios
nistración puntual de sedantes, o el propofol en los grados profundos de sedación. Obvia-
con opiáceos, son los mejores fármacos. mente, las escalas de sedación no son aplica-
bles a pacientes en tratamiento con bloquean-
En los pacientes en que es necesario aplicar tes neuromusculares. En estos casos, los mé-
sedación profunda debe predominar el con- todos de monitorización objetiva derivados
cepto de eficiencia, usando estrategias que de la señal electroencefalográfica (EEG) son
eviten el acúmulo del fármaco. Si durante la los más útiles. La señal EEG se puede digita-
evolución del paciente crítico es necesaria la lizar, analizar y procesar para ser interpretada
realización de evaluaciones frecuentes del ni- a pie de cama. Actualmente, el método más
vel de conciencia, el propofol con opiáceo es estudiado y extendido, en los pacientes críti-
la asociación de elección (en ausencia de con- cos, es el índice biespectral (BIS). El BIS ana-
traindicaciones). En el resto, se recomienda la liza la señal EEG con respecto a parámetros
administración de midazolam con opiáceo y de frecuencia, de amplitud y con el grado de
la aplicación de las siguientes estrategias diri- coherencia y acoplamiento de sus frecuen-
gidas a evitar su acúmulo. Estas estrategias cias. Estas señales son analizadas, filtradas de
se seleccionarán dependiendo de las caracte- artefactos, comparadas con una extensa base
rísticas de trabajo del personal del SMI y de de datos de registro de pacientes en niveles

Necesidad
de sedoanalgesia < 72 horas

¿Inestabilidad ¿Dolor intenso?
hemodinámica?
No

No Sí

¿Agitación
psicomotriz?
¿Hipertrigliceridemia?
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No Sí Sí No

Propofol Midazolam Remifentanilo
+ + ± dosis bajas
Cl mórfico opiáceo de sedantes

Fig. 2 Estrategia de sedoanalgesia en sedación menor de 72 horas (20).
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a un paciente con valores de BIS por debajo
¿Necesidad de valoración de 40 no aporta ventajas en la sedación pro-
neurológica frecuente? funda y puede inducir a complicaciones. Esta
situación se puede considerar como sobrese-
No Sí
dación (23, 24). Diferentes estudios sobre pa-
cientes anestesiados para un procedimiento
Midazolam + opiáceo Propofol + morfina quirúrgico han mostrado mayor incidencia de
mortalidad a largo plazo en los que se man-
tuvieron con valores inferiores de 40 de BIS
Evitar acumulación Sí durante el acto anestésico (25). Un paciente
desadaptado de la ventilación mecánica, pro-
Control Sedación > 7 días de fundamente sedado desde el punto de vista
estricto secuencial sedoanalgesia clínico y con valores de BIS 40-60, se benefi-
BIS. Escalas cia más de la administración de bloqueantes
neuromusculares que de la administración de
No
más sedantes. El monitor BIS, además del va-
¿Despertar diario? lor numérico y de su tendencia, aporta infor-
Remifentanilo ± dosis mación sobre la calidad de detección de la
bajas de sedantes señal EEG, del porcentaje de tiempo en el
que el EEG ha estado en silencio eléctrico en
Fig. 3 Estrategia de sedoanalgesia en sedación mayor
los últimos 63 segundos (valor TS, tasa de su-
de 72 horas (20). presión), aporta información visual de la mor-
fología de las ondas EEG y de la posible in-
terferencia del electromiograma en los valores
distintos de profundidad anestésica y, por úl- mostrados. Para la correcta interpretación del
timo, son convertidas estadísticamente, a tra- valor numérico es necesaria la valoración del
vés de un algoritmo dinámico, a una cifra resto de parámetros (26).
que se correlaciona inversamente con los efec-
tos hipnóticos de la mayoría de sedantes usa-
dos (propofol, midazolam, gases anestésicos,
tiopental, etc.) (21). El índice BIS es un nú-
Otras estrategias
mero que oscila entre el 100 (paciente des- para evitar el acúmulo
pierto) y el 0 (paciente con silencio eléctrico
cerebral). Los valores por debajo de 60 repre- Existen diferentes protocolos de selección de
sentan una capacidad mínima de recuerdo, y fármacos publicados, con monitorización de
valores entre 40 y 60 se consideran adecua- sus efectos y con ajuste al nivel de sedación
dos para el mantenimiento del plano anesté- buscado, en los que se demuestra la disminu-
sico durante una cirugía. El valor representa ción de los tiempos de ventilación mecánica,
una medida directa del estado cerebral, no de estancia en los SMI e incluso en el hospital.
de la concentración de un fármaco, y repro- Una de las estrategias recomendadas es la in-
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duce la disminución de la actividad eléctrica terrupción diaria de los sedantes y analgési-
producida, ya sea por el sedante o anestésico cos, tal y como describieron Kress et al. (6).
o por cualquier otra situación que cause dis- Consiste en la interrupción diaria de la admi-
minución de la actividad metabólica (hipoxia, nistración de los sedantes y analgésicos, hasta
hipoglucemia) y, por tanto, de la actividad que el paciente despierte o presente signos de
cerebral. Valores entre 40-60 garantizan una agitación. Posteriormente, se revalúa la nece-
sedación profunda y evitan cuadros de des- sidad o no de continuar con ellos y, en caso de
pertar y recuerdo en pacientes que están so- necesidad, la perfusión se reinstaura a la mi-
metidos a tratamiento con bloqueantes neu- tad de la dosis previa hasta conseguir su ajuste
romusculares (22). Probablemente, mantener posterior. Estos autores demostraron una dis-
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minución del tiempo de ventilación en una Por estos motivos nos parece más adecuado,
media de 2,4 días y de la estancia en el SMI tal y como hemos comentado previamente,
en una media de 3,3 días. Asimismo, se re- el control de la profundidad de la sedación
dujo la necesidad de pruebas exploratorias por turno con empleo de escalas de seda-
para diagnosticar la causa de disminución pro- ción, el ajuste de los sedantes al objetivo mar-
longada del nivel de conciencia. cado y el evitar la sobresedación en pacientes
con necesidad de sedación profunda, me-
Aunque esta práctica es una medida sencilla diante el ajuste de sedantes a los valores de
con la que se obtienen buenos resultados, su BIS. La instauración de alguna de estas medi-
aplicación presenta varios inconvenientes. Por das también ha demostrado disminuir el tiempo
un lado, muchos pacientes críticos ventilados de ventilación mecánica y de la estancia en
presentan, por diferentes razones, contraindi- los SMI (27-30).
caciones a la retirada puntual de sedantes y
analgésicos. Además, la evaluación de la ne-
Estrategias de sedación secuencial
cesidad (o la no necesidad) de mantener la se-
de sedantes
doanalgesia queda limitada a 1 sola vez al día,
situación que, en un SMI con especialistas en En los pacientes que han requerido midazo-
medicina intensiva durante las 24 horas del lam como sedante probablemente se pro-
día, pensamos que no tiene sentido. Por úl- duzca una acumulación del fármaco. El cam-
timo, existe el riesgo de sobresedar al pa- bio de midazolam a propofol o remifentanilo,
ciente, ya que presenta menos carga teórica dependiendo del estado clínico del paciente,
de trabajo para la enfermería y el médico. Tal 48 horas antes del probable inicio de las des-
vez, el conocer que al día siguiente se va a re- conexiones del ventilador, permite la elimi-
tirar la medicación provoque una sobreseda- nación del midazolam, evitando su efecto
ción del paciente durante el resto del día, con sedante residual en el momento de la des-
el riesgo que esta práctica pueda suponer. conexión.

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