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Selección de fármacos
para la intubación
orotraqueal
José Manuel Borrallo Pérez, Esther López Ramos, Carlos Marián Crespo

INTRODUCCIÓN
La intubación orotraqueal es el procedimiento Tanto las condiciones de intubación como sus
de elección para el aislamiento y control de la posibles complicaciones difieren notablemente
vía aérea. La técnica más aceptada para la in- si el procedimiento es programado o se rea-
tubación urgente es la llamada «secuencia liza de emergencia. En esta última situación,
rápida de intubación» (SRI), que consiste en con frecuencia no se conoce bien la historia
la realización secuencial de determinados pro- clínica y no hay tiempo para hacer una valo-
cedimientos y administración de fármacos ración adecuada de la anatomía de la vía aé-
para conseguir el aislamiento de la vía aérea rea del paciente. Como consecuencia, las com-
con la mayor rapidez posible y con el mínimo plicaciones son más numerosas e importantes.
riesgo de complicaciones (1). Los autores que han estudiado estas compli-
caciones asociadas a la intubación en el pa-
Los médicos que atienden urgencias deben ciente crítico describen una mortalidad del 2-
adquirir la habilidad necesaria para realizar el 3% y alrededor del 28% de los pacientes
procedimiento de la forma más segura posible presentan complicaciones importantes (2-4).
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y en todas las condiciones. Por este motivo, es Sin embargo, se desconoce la morbimortali-
necesario conocer tanto la técnica de intuba- dad atribuible a la incorrecta selección de los
ción habitual como los distintos dispositivos fármacos, que muy probablemente está in-
alternativos para situaciones de intubación di- fraestimada.
fícil, incluida la vía quirúrgica. Para limitar el
riesgo, todos los servicios de urgencias (hospi- En este capítulo se revisará el procedimiento
talaria o extrahospitalaria), cuidados intensivos de la SRI y los fármacos más utilizados en
y anestesia deben disponer de un «carro de ella. Además, se establecerán unas recomen-
intubación difícil» para hacer frente de una daciones de actuación ante determinadas si-
forma rápida y eficaz a estas circunstancias. tuaciones clínicas.
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16 ANALGESIA, SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. ASPECTOS PRÁCTICOS

SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN
La SRI fue descrita en la década de 1970 con cientes críticos y, actualmente, se considera
el objetivo de minimizar el riesgo de aspira- la técnica de elección en estos casos (1). Ob-
ción en la intubación de enfermos que preci- viamente, esta técnica debe formar parte de
saban una intervención quirúrgica urgente un protocolo de intubación en el que se con-
(5). Básicamente, se trata de una secuencia temple el aislamiento de la vía aérea difícil
de acciones y administración de fármacos que con los dispositivos, conocimientos y entre-
permiten acortar el tiempo desde la pérdida namiento necesarios para su consecución. En
de conciencia y apnea hasta conseguir la in- la tabla 1 se describen los distintos pasos or-
tubación traqueal. denados de la secuencia y los tiempos apro-
ximados para su realización.
La principal peculiaridad farmacológica de la
SRI es la inclusión de un bloqueante neuro-
muscular (BNM) de acción rápida, y esto ha Planificación y preparación
generado cierta polémica entre partidarios y
detractores del uso de estos agentes. El ar- En esta fase, se debe decidir la indicación de
gumento en contra del empleo de un BNM la SRI y valorar si se realizan todos los pasos
suele ser que, si no se consigue la intubación, que se describen en la técnica o bien es nece-
el paciente puede volver a respirar espontá- sario prescindir de alguno de ellos dependiendo
neamente en un menor período de tiempo y de los casos. Además, se debe verificar la dis-
podría evitarse una hipoxia grave (6). Sin em- ponibilidad de todos los materiales necesarios
bargo, este argumento no es válido para el para la realización del procedimiento, compro-
enfermo crítico. En primer lugar, las dosis em- bar la presencia y permeabilidad de vías veno-
pleadas de los inductores anestésicos, nece- sas, seleccionar los fármacos que se van a uti-
sarios para facilitar la intubación, producen lizar y establecer un plan alternativo por si se
per se hipoventilación importante e incluso producen dificultades en la intubación.
apnea. Además, en un número importante
de estos pacientes, el motivo de la intubación
es la existencia de una insuficiencia respirato- Preinducción
ria grave, causa suficiente para producir una
hipoxia severa e incluso la muerte y, en estos La fase de preoxigenación consiste en la ad-
casos, el argumento de mantener la ventila- ministración de oxígeno a alto flujo, durante
ción espontánea no parece razonable. Final- 3-5 minutos, para aumentar la saturación de
mente, la administración de un BNM propor- la hemoglobina y las reservas tisulares de oxí-
ciona unos beneficios claros, relacionados con geno con el objetivo de superar la fase de
la abolición de los reflejos faríngeos y tra- apnea sin desaturación arterial ni hipoxia ti-
queales, eliminando las resistencias a la intu- sular (7). Eventualmente, la preoxigenación
bación. Resulta paradójico sugerir la no in- del paciente permite prescindir de la ventila-
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clusión de un fármaco que facilita la maniobra ción con mascarilla y balón autohinchable
de intubación precisamente en las situacio- para mantener la oxigenación. Siempre que
nes en las que más apremia el tiempo para sea posible, se debería evitar la ventilación
conseguir el aislamiento de la vía aérea y el manual, ya que puede producir distensión
inicio de una ventilación eficaz. gástrica y aumento del riesgo de aspiración.
Si fuera imprescindible, la ventilación manual
Por tanto, aunque inicialmente fue ideada debería realizarse siempre utilizando el reser-
para la intubación de enfermos con «estó- vorio del balón autohinchable y con flujos de
mago lleno», la SRI también se ha mostrado oxígeno máximos. Además, con el fin de mi-
eficaz en la intubación de emergencia de pa- nimizar la entrada de gas al estómago y evi-
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TABLA 1. Esquema de la secuencia rápida la ketamina, carecen de efecto analgésico. De-
de intubación bido a su perfil farmacológico, rapidez de ac-
ción, potencia y ausencia de liberación de his-
1. Planificación y preparación (–10 minutos)
tamina, el opiáceo de elección es el fentanilo.
En los pacientes (p. ej., con disección de aorta,
2. Preinducción: enfermedad coronaria, hemorragia intracra-
a. Preoxigenación (–5 minutos) neal, etc.), en los que una descarga adrenér-
b. Considerar premedicación (–3 minutos) gica pueda tener efectos perjudiciales, puede
3. Fase de apnea (duración: 1 minuto): ser útil la administración de fentanilo 1-2 µg/kg
a. Inducción (parálisis e hipnosis simultáneas): i.v. 3 minutos antes de la intubación (11).
0 minuto
b. Posición del paciente y presión cricoidea: La atropina, en esta fase de la intubación, es
20 segundos una práctica poco extendida en pacientes
c. Laringoscopia: 45-60 segundos adultos. Se utiliza como profilaxis de la bra-
d. Paso del tubo: +1 minuto dicardia secundaria al efecto vagal inducido
por la laringoscopia y los efectos colinérgicos
4. Comprobación de la posición del tubo
de la succinilcolina. Estos efectos son más
frecuentes en niños menores de 10 años.

tar la regurgitación, es conveniente aplicar si- La administración de dosis desfasciculadoras
multáneamente presión manual sobre el car- consiste en poner, antes de la administración
tílago cricoides hacia el esófago (maniobra de succinilcolina, una dosis subparalizante de
de Sellick) (8), hasta el hinchado del balón un bloqueante no despolarizante para evitar las
del tubo orotraqueal. fasciculaciones y sus consecuencias. Actualmente,
al disponer de BNM no despolarizantes de ac-
La premedicación consiste en la administración ción rápida, esta práctica tiene escaso interés.
de fármacos para mitigar los efectos adversos
asociados con la intubación o con los fárma- Otros fármacos utilizados en esta fase son los
cos seleccionados para la fase de inducción. El ß-bloqueantes, fundamentalmente esmolol,
acrónimo «LOAD» es útil para recordar los me- para el control de la respuesta cardiovascular
dicamentos más utilizados en esta fase de la a la laringoscopia (12). La administración de
SRI: lidocaína, opiáceo, atropina y dosis des- midazolam, como premedicación para dismi-
fasciculante de un bloqueante neuromuscular. nuir la incidencia de mioclonías producidas
por el etomidato, carece de sentido, ya que en
Clásicamente, la lidocaína se ha utilizado para la SRI se administra un BNM de acción rápida.
prevenir la broncoconstricción refleja, el larin-
goespasmo y la elevación de la presión intra-
craneal (PIC) provocados por la manipulación Fase de apnea
de la vía aérea durante la maniobra de intu-
bación (9, 10). Su eficacia es controvertida y Es la fase de inducción de parálisis e hipnosis
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su prescripción no se ha generalizado. No simultáneas. Las condiciones de intubación se
obstante, la administración de lidocaína 1- ven claramente influidas por los fármacos uti-
2 mg/kg i.v., unos 3 minutos antes de la intu- lizados en la SRI. Al no existir un fármaco ideal
bación, es segura y potencialmente útil en para todas las circunstancias, es necesario co-
pacientes con hiperreactividad de la vía aérea. nocer la farmacología, efectos secundarios y
contraindicaciones de los distintos agentes in-
Por su efecto analgésico, los opiáceos dismi- ductores para aprovechar sus ventajas en cada
nuyen la respuesta adrenérgica a la laringos- situación clínica. Más adelante, dentro del ca-
copia e intubación. Este hecho tiene especial pítulo, se revisarán las principales característi-
relevancia, ya que todos los inductores, salvo cas de los fármacos más utilizados en la SRI.
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18 ANALGESIA, SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. ASPECTOS PRÁCTICOS

Se escapan de los objetivos de este capítulo la guro es la visión directa de su paso a través
descripción de la posición del paciente y pre- de las cuerdas vocales. También están las ma-
sión cricoidea, la realización de la laringosco- niobras clásicas, como la auscultación torá-
pia y la colocación del tubo orotraqueal. cica y epigástrica, la comprobación de la ele-
vación del tórax con las insuflaciones, etc.
Además, existen unos dispositivos ideados
Comprobación para este fin y cuya utilización rutinaria está
de la posición del tubo recomendada por varias sociedades científi-
cas. Los más sensibles se basan en la detec-
La comprobación de la correcta colocación ción del CO2 espirado, ya sea por medios
del tubo es trascendental. El método más se- cuantitativos o colorimétricos.

FARMACOLOGÍA
Inductores anestésicos nos depresión respiratoria que otros induc-
tores anestésicos. No aumenta, de forma
El inicio de acción de estos fármacos depende significativa, la reactividad de la vía aérea.
de las características farmacocinéticas y farma- Disminuye el consumo de oxígeno y el flujo
codinámicas de cada agente y, además de otros sanguíneo cerebral, reduciendo la PIC en los
factores, como el gasto cardiaco, la redistribu- pacientes que la tienen elevada y mantiene
ción del flujo en situaciones de shock, la vole- la respuesta vascular cerebral a la hiperven-
mia o la dosis administrada. Todos estos fac- tilación. Todos estos factores justifican que
tores se deben tener en cuenta en las situaciones el etomidato sea el fármaco que mejor se
donde se necesite un inicio de acción rápido adapta al perfil medio del paciente crítico y
del fármaco (13-16). Así, por ejemplo, en pa- el inductor de elección en la mayoría de los
cientes con aumentos importantes del volu- casos, y más aún en pacientes hemodinámi-
men de distribución, como en casos de ascitis camente inestables. Además, es un fármaco
o edemas, la administración de una dosis «ha- seguro en enfermos con aumento de la PIC
bitual» de un agente inductor puede no con- o broncoespasmo. La dosis habitual de in-
seguir los efectos deseados al alcanzar éste ducción es 0,2-0,3 mg/kg i.v.
una concentración pico menor. En la tabla 2
se resumen las principales características de Entre los inconvenientes de este fármaco cabe
los inductores utilizados en la intubación. mencionar que carece de efecto analgésico,
puede originar movimientos mioclónicos y
trismos por liberación subcortical, náuseas,
Etomidato
vómitos y dolor local tras su administración
Es un derivado imidazólico que actúa de forma por una vía venosa periférica (17-19). Actual-
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directa sobre el receptor GABA. Produce hip- mente existe una presentación comercial de
nosis a los 15-45 segundos de su adminis- etomidato, diluido en emulsión lipídica en lu-
tración y tiene una semivida de 3 a 12 mi- gar de propilenglicol, que ha disminuido el
nutos. Entre sus ventajas destaca que apenas problema del dolor local. No obstante, su
provoca depresión cardiovascular y no limita efecto adverso más importante es la dismi-
la respuesta hemodinámica a la intubación. nución de la síntesis de cortisol, secundaria a
No obstante, puede producir un descenso la inhibición de la enzima 11-ß-hidroxilasa, y
máximo del 10% de la presión arterial y el esto justifica que su administración en bolos
índice cardiaco, con un discreto aumento de repetidos o en perfusión continua esté con-
la frecuencia cardiaca. Además, causa me- traindicada. Esta alteración puede tener tras-
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TABLA 2. Principales características de los inductores utilizados en la intubación

Fármaco Dosis de Tiempo Ventajas Inconvenientes/
inducción de inicio contraindicaciones
(segundos)*

Etomidato 0,2-0,3 mg/kg 30 Estabilidad Ø Síntesis de cortisol (12 horas)
hemodinámica Mioclonías. Trismos
Ø
Ketamina 0,5-2 mg/kg 30 Estabilidad PIC
hemodinámica Patología coronaria y vascular
Efecto broncodilatador grave
Enfermos psiquiátricos
Propofol 1-2,5 mg/kg 40 Rapidez de efecto Inestabilidad hemodinámica
Ø Reflejos laríngeos Hipovolemia
SRI
Midazolam 0,1-0,4 mg/kg 120 Buen sedante Hipovolemia
posintubación SRI
Tiopental 5-7 mg/kg 15 Rapidez de acción Inestabilidad hemodinámica
Ø PIC Porfiria
SRI
* El tiempo de inicio depende de varios factores, como dosis utilizada, gasto cardiaco, volemia, etc.

cendencia clínica hasta 12-24 horas después centrales. Además, antagoniza los receptores
de su administración en bolo, periodo du- muscarínicos y nicotínicos de la acetilcolina. Su
rante el cual se ha objetivado una disminu- administración induce anestesia disociativa, es
ción en los niveles plasmáticos de cortisol (20) decir, una disociación entre el sistema límbico
y, por este motivo, actualmente no se reco- y el tálamo-cortical. El paciente puede perma-
mienda el etomidato en la SRI en pacientes necer con los ojos abiertos, tener los reflejos
sépticos (21, 22). Durante este tiempo, ade- de tronco conservados, y estar en un estado
más, se puede alterar la respuesta suprarre- de completa amnesia y analgesia. Las pupilas
nal al test de estimulación con corticotropina se dilatan moderadamente y aparece nistagmo,
(ACTH). De utilizarse etomidato como agente lagrimeo y salivación. Ocasionalmente, tam-
inductor, la realización de este test debería bién puede asociarse hipertonicidad muscular
retrasarse, al menos, entre 12 y 24 horas, con movimientos de la cabeza y de las extre-
para no interferir con los resultados. La keta- midades de tipo mioclónico que simulan con-
mina sería la alternativa recomendada para la vulsiones. Entre el 10 y el 30% de los pacien-
inducción anestésica durante la intubación tes tienen alucinaciones, delirio o pesadillas.
de los pacientes críticos en los que se prevea Esta alteración es más frecuente en adultos,
la realización de esta prueba diagnóstica (23). mujeres –si se administra muy rápidamente– y
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en pacientes con antecedentes de enfermeda-
des psiquiátricas (31). Estos efectos psiquiátri-
Ketamina
cos se reducen cuando se administra conjunta-
Es un anestésico derivado de la fenciclidina, de mente con midazolam o propofol.
acción rápida y corta duración. Actúa, como
agonista no competitivo, sobre los receptores La ketamina estimula la actividad del sistema
postsinápticos de los canales del N-metil-D-as- nervioso simpático, inhibiendo la recaptación
partato (NMDA) de las vías tálamo-corticales, de catecolaminas, y causa un aumento de la
inhibiendo la activación del glutamato y los presión arterial, frecuencia cardiaca, resisten-
efectos excitantes de éste sobre las neuronas cias vasculares sistémicas y pulmonares, con
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el consiguiente aumento en el consumo mio- es una alternativa al etomidato en casos de
cárdico de oxígeno (24, 25). Sin embargo, shock séptico. En situaciones de emergencia, la
también presenta un efecto depresor miocár- utilización de ketamina, como inductor en la
dico importante de forma directa y esta ac- SRI de pacientes con antecedentes de enferme-
ción prevalece clínicamente en pacientes con dades psiquiátricas, no tiene trascendencia clí-
valores máximos de catecolaminas circulantes nica. Está contraindicada en pacientes con pa-
(p. ej., estadios finales de shock cardiogénico) tología coronaria o vascular grave y, al existir
o en tratamiento con ß-bloqueantes y anta- otras alternativas más válidas, tampoco se acon-
gonistas del calcio (26, 27). seja su prescripción en enfermos con sospecha
de hipertensión intracraneal.
Habitualmente, la ketamina ha sido un fár-
maco contraindicado en pacientes con sospe-
Propofol
cha de hipertensión intracraneal, ya que, aun-
que mantiene la respuesta vascular cerebral a Es un alquilfenol de vida media muy corta. In-
la hiperventilación, produce un aumento del duce hipnosis rápida, usualmente a los 40 se-
flujo sanguíneo cerebral y, posiblemente, del gundos de su administración. Comparativamente,
consumo de oxígeno cerebral. Estudios recien- es el sedante que produce mayor depresión
tes cuestionan esta contraindicación, funda- cardiovascular, aunque, si se emplea en perfu-
mentalmente si se utiliza conjuntamente con sión continua, las alteraciones hemodinámicas
un agonista de los receptores GABA y en pa- son mínimas. Cuando se administra en bolo
cientes bajo ventilación mecánica controlada i.v., produce hipotensión transitoria relacionada
en los que se puede mantener una PaCO2 en con una disminución de las resistencias vascu-
los valores deseados (28, 29). Sin embargo, lares sistémicas y de la contractilidad miocár-
esas condiciones no están presentes en las si- dica; además, también induce un ligero des-
tuaciones propias de la aplicación de la SRI. censo en la frecuencia cardiaca. Estos efectos
depresores están directamente relacionados con
Desde el punto de vista respiratorio, la keta- la dosis, rapidez de administración o estado clí-
mina tiene un potente efecto broncodilata- nico del paciente y, por tanto, son más mani-
dor mediado por el aumento de catecolami- fiestos en enfermos inestables por vasodilata-
nas circulantes y un efecto directo relajando ción, depresión miocárdica o hipovolemia. Limita
el músculo liso bronquial. También puede pro- la respuesta hemodinámica a la intubación (33,
ducir broncorrea (30). No suele producir ap- 34). Reduce el consumo de oxígeno y el flujo
nea, salvo que se administre rápidamente y a sanguíneo cerebral con descenso de la PIC,
dosis altas, por vía i.v. Produce elevación de aunque, dependiendo de la disminución de la
la presión intraocular. presión arterial media, también puede descen-
der la presión de perfusión cerebral. Finalmente,
Es el único inductor anestésico que proporciona es un fármaco que produce un efecto depresor
simultáneamente sedación y analgesia. Su efecto respiratorio dosis-dependiente y, también, se le
analgésico se consigue con una dosis menor ha atribuido un efecto broncodilatador directo
que la necesaria para conseguir sedación e hip- (35). Al reducir la reactividad al estímulo farín-
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nosis. La dosis de inducción oscila entre 0,5- geo y laríngeo, facilita la laringoscopia y puede
2 mg/kg i.v. Tras esta dosis, produce hipnosis a mejorar las condiciones de intubación (36). Con-
los 30 segundos manteniéndose el efecto entre viene recordar que, debido al excipiente lipídico
10 y 15 minutos, dependiendo de la dosis em- en el que va vehiculizado, puede provocar reac-
pleada (32). Es un fármaco de elección en pa- ciones alérgicas en los pacientes alérgicos al ca-
cientes con compromiso hemodinámico grave cahuete (37).
(shock séptico, shock hipovolémico, tapona-
miento cardiaco). Debe considerarse también El propofol cumple muchas de las característi-
en la inducción de pacientes con broncoes- cas propias del inductor ideal: rapidez de ac-
pasmo y, como se ha mencionado previamente, ción, inhibe reflejos laríngeos, no causa bron-
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coespasmo, puede producir apnea durante un oxígeno, el flujo sanguíneo cerebral y la PIC,
breve periodo de tiempo y muestra escasa va- aunque puede reducir la presión de perfusión
riabilidad interindividual en su respuesta. Sin cerebral por descenso de la presión arterial
embargo, su importante efecto depresor he- media (41).
modinámico limita su aplicación en el contexto
del enfermo crítico. Puede estar indicado para Los efectos hemodinámicos descritos, la rela-
inducción anestésica no urgente, en pacientes tiva lentitud para conseguir el efecto sedante
con traumatismo craneoencefálico hemodina- máximo y la gran variabilidad interindividual
micamente estables, y está contraindicado en en la respuesta son características que limitan
pacientes con inestabilidad hemodinámica. La la aplicación del midazolam como agente in-
dosis de inducción es de 1-2,5 mg/kg i.v. ductor en la intubación.

Midazolam Tiopental
Es la benzodiazepina que posee mayor rapi- Es el barbitúrico más utilizado en la SRI. Tiene
dez de acción y una vida media más corta; un inicio de acción ultracorto y actúa poten-
por este motivo, se utiliza como inductor en ciando el tono inhibidor del receptor GABA.
la SRI. Su efecto sedante comienza, aproxi- Al ser un fármaco altamente liposoluble, la
madamente, a los 2 minutos de su adminis- inconsciencia aparece a los 10-15 segundos
tración y es máximo a los 5-10 minutos. Pro- de su administración i.v. No tiene efecto anal-
duce ansiólisis, amnesia anterógrada e hipnosis. gésico e incluso a dosis bajas puede producir
El midazolam ejerce un efecto depresor cen- hiperalgesia.
tral de la respiración dosis-dependiente.
Posee un potente efecto depresor cardiovas-
Aparte de la disminución de la actividad simpá- cular; causa disminución de la contractilidad
tica, relacionada con su efecto sedante, tras la miocárdica, venodilatación, reducción de las
administración i.v. de este fármaco se produce resistencias vasculares y puede originar una
un descenso en las resistencias vasculares sisté- hipotensión profunda. Estos efectos son más
micas, un ligero aumento en la frecuencia car- importantes en pacientes inestables. El tio-
diaca e hipotensión arterial, aunque el índice pental no deprime por completo los reflejos
cardiaco no se modifique (38). Estos efectos de las vías aéreas, provoca un descenso en la
hemodinámicos son más importantes cuando frecuencia respiratoria y el volumen corriente,
el midazolam se administra a dosis altas o rápi- de forma dosis-dependiente, e induce una
damente, y son más frecuentes en ancianos y apnea a los 30-90 segundos de su adminis-
en pacientes que mantienen la presión arterial tración. Al producir liberación de histamina,
a expensas de un elevado tono simpático (p. la incidencia de laringoespasmo y de bronco-
ej., hipovolémicos) (39). En la práctica clínica, espasmo es relativamente elevada. Por otro
cuando se utiliza en bolo para la intubación, se lado, disminuye el metabolismo y el flujo san-
produce muy frecuentemente infradosificación guíneo cerebral de forma dosis-dependiente.
de midazolam, lo que ha inducido a pensar que Además, a dosis elevadas causa supresión de
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es un fármaco seguro (13). Sin embargo, la ma- la actividad eléctrica cerebral.
yor parte de estudios que han comparado sus
efectos hemodinámicos respecto al etomidato, No se recomienda tiopental en pacientes con
durante la intubación, han registrado una ma- inestabilidad hemodinámica y/o disminución
yor incidencia de hipotensión con el midazolam de la precarga, así como en pacientes con hi-
(40). Además, no bloquea la respuesta hemo- perreactividad bronquial, y está contraindi-
dinámica a la intubación. cado en la porfiria (42). En la actualidad, la
disponibilidad de otros agentes con menores
El midazolam tiene un efecto anticonvulsivo efectos hemodinámicos relega a un segundo
dosis-dependiente. Disminuye el consumo de plano el empleo de este fármaco en la SRI.
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22 ANALGESIA, SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. ASPECTOS PRÁCTICOS

Bloqueantes neuromusculares TABLA 3. Contraindicaciones
de la succinilcolina

Rocuronio — Insuficiencia renal aguda y crónica
Es un BNM de la familia de los aminoesteroi- — Hiperpotasemia
deos y su principal característica farmacoló- — Hipertensión intraocular
gica es el inicio de acción rápido. Tras su ad- — Hipertensión intracraneal
ministración i.v., a dosis de 1 mg/kg, proporciona — Antecedentes de hipertermia maligna
buenas condiciones de intubación en 60- — Inmovilidad prolongada (más de 5 días)
90 segundos (43) y su efecto dura entre 20-
— Administración previa de bloqueantes neuro-
30 minutos. No produce liberación de hista-
musculares
mina y posee efectos vagolíticos mínimos, sin
— Enfermedades neuromusculares
trascendencia clínica (44). Para obviar el ligero
retraso en su inicio de acción, comparado con — Sección medular
la succinilcolina, una práctica clínica que puede — Traumatismo muscular grave
resultar muy útil en situaciones de emergen- — Grandes quemados
cia es invertir el orden de administración del — Bradicardia extrema
inductor y el BNM. Es decir, administrar ini- — Alergia a la succinilcolina
cialmente rocuronio y, teniendo en cuenta los — Déficit de seudocolinesterasa
tiempos de inicio de acción de éste y del in-
ductor elegido, poner en segundo lugar el se-
dante, de tal forma que coincidan en el tiempo
la pérdida de conciencia y la relajación mus- tica es la rapidez en su inicio de acción (45-
cular. De esta manera se acorta al máximo la 60 segundos) y su corta duración de acción
fase de apnea. (7-8 minutos). Sin embargo, la succinilcolina
tiene numerosas contraindicaciones, la ma-
Actualmente se encuentra en fase III un fár- yoría derivadas del posible aumento de los
maco, el sugammadex, que revierte («antí- niveles de potasio plasmático en múltiples
doto») los efectos de los BNM no despolari- condiciones clínicas (tabla 3) (46). Dichas cir-
zantes. Este fármaco ha demostrado la reversión cunstancias son muy frecuentes en el pa-
completa del bloqueo neuromuscular produ- ciente crítico. Un estudio demostró que hasta
cido por rocuronio en un periodo máximo de un 35% de los enfermos que ingresan en la
3 minutos, tiempo medio de recuperación de UCI presentan algún factor de riesgo para el
1,4 minutos, independientemente de la pro- empleo de la succinilcolina (47). Por estas
fundidad o duración del bloqueo (45). No razones, el rocuronio es el BNM con mejor
posee efectos biológicos intrínsecos ni efec- perfil riesgo/beneficio en pacientes críticos.
tos secundarios trascendentes. En este contexto, la succinilcolina para la SRI
quedaría relegada a condiciones controladas
en las que se conozca la historia clínica del
Succinilcolina
enfermo y con disponibilidad de analítica re-
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En la actualidad, es el único BNM despolari- ciente que descarte todas las potenciales
zante de uso clínico. Su principal caracterís- contraindicaciones.

RECOMENDACIONES
— La secuencia rápida de intubación es el pro- ceso y control inmediato de la vía aérea en
cedimiento de elección para lograr el ac- la mayoría de los enfermos críticos.
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— El rocuronio es el bloqueante neuromuscu- — La ketamina está contraindicada en pa-
lar de elección en la SRI para el paciente cientes con patología coronaria y vascular
crítico. grave.
— Etomidato + rocuronio constituyen la se- — Por su efecto broncodilatador, la ketamina
cuencia que mejor se adapta al perfil me- se debe tener en cuenta, como inductor,
dio de los pacientes críticos, por su seguri- en situaciones de hiperreactividad bron-
dad y ausencia de contraindicaciones. En el quial severa. La lidocaína se debe conside-
paciente séptico se debe tener en cuenta la rar como premedicación.
disminución en la síntesis del cortisol que — Propofol y midazolam son buenas opcio-
induce el etomidato durante las primeras nes en la intubación no urgente del pa-
12-24 horas. ciente en estado epiléptico. El tiopental
— En pacientes hemodinámicamente inesta- puede ser una alternativa.
bles, los inductores de elección son etomi- — En pacientes en los que es necesario mi-
dato o ketamina. Etomidato se utilizará en nimizar los efectos de la descarga adre-
pacientes con hipertensión intracraneal y nérgica producida por la laringoscopia e
en pacientes en shock cardiogénico. intubación (coronarios, disección de aorta,
— La ketamina es de elección en los pacien- hemorragia subaracnoidea, etc.), debe
tes con shock séptico, hipovolémico o ta- administrarse fentanilo como premedi-
ponamiento cardiaco. cación.

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