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Síndrome de abstinencia alcohólica: delirium tremens
J. Alberto Silva Obregón, Miguel Á. Romera Ortega, Alfredo Martín Vivas

INTRODUCCIÓN
Se estima que entre el 15 y el 20% de los pacientes ingresados en el hospital presentan dependencia alcohólica (1, 2). Sólo el 5% de ellos, aproximadamente, presentarán síndrome de abstinencia alcohólica (SAA) (3), formalmente definido por la Sociedad de Psiquiatría Americana en el Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales (DSM-IV) (tabla 1)

TABLA 1.

DSM-IV, criterios diagnósticos del síndrome de abstinencia alcohólica y delirium tremens (3)
4. Náuseas o vómitos 5. Alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones 6. Agitación psicomotora 7. Ansiedad 8. Crisis comiciales de gran mal (crisis epilépticas) C. Los síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto
(Continúa)

A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes cantidades
Fotocopiar sin autorización es un delito

B. Dos (o más) de los siguientes síntomas, desarrollados horas o días después de cumplirse el criterio A: 1. Hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones/min) 2. Temblor distal de las manos 3. Insomnio

del desarrollo de complicaciones respiratorias o arritmias (6).edikamed. a través de la historia. junto con una disminución de la actividad inhibitoria. la aplicación de escalas validadas y la administración de los fármacos más adecuados puede hacer que la mortalidad. Habitualmente. y b) la vía excitatoria. — SAA tembloroso: es la complicación más frecuente tras suspender el consumo de alcohol. dan lugar a la aparición de los síntomas y signos típicos del SAA. mediada por el glutamato. restaurando el equilibrio en presencia de alcohol (8). el diagnóstico precoz del SAA. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. cuyo neurotransmisor principal. en caso de desarrollarse el DT. Este diagnóstico debe hacerse en lugar del diagnóstico de abstinencia de sustancias sólo cuando los síntomas cognoscitivos excedan de los propios del síndrome de abstinencia y cuando tengan la suficiente gravedad como para merecer una atención clínica independiente (4). mantener o dirigir la atención B. se reduzca hasta menos del 1% (7). La alteración se presenta en un corto periodo de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día D. de la exploración física y de las pruebas laboratorio. disminución de la capacidad de prestar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar. desorientación. El alcohol estimula los receptores GABA e inhibe los receptores NMDA. sólo el 5% de los pacientes que presentan un cuadro de SAA desarrollarán un DT de acuerdo con los criterios de la DSM-IV. el término SAA se asocia al de delirium tremens (DT) aunque. encargada de reducir la excitabilidad cerebral. Cambio en las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memoria. produciendo un aumento de la excitabilidad cerebral. generalmente. Para evitar tan elevada mortalidad es fundamental prevenir la aparición del cuadro. La supresión brusca del consumo de alcohol rompe dicho equilibrio. el ácido gamma-aminobutírico (GABA). principalmente. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. La identificación de los factores de riesgo.L. Alteración de la conciencia (p. se acompaña de náuseas y vómitos. • www. actúa sobre el receptor GABA. el DT es la complicación más grave del SAA. alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo C. mediada por diferentes neurotransmisores que. que pueden aparecer en las primeras horas tras la última ingesta etílica y dar lugar a los diferentes subtipos de SAA en función de la sintomatología que predomine. Esta morbilidad y mortalidad se deriva.com 66 ANALGESIA. Comienza con el descenso de los niveles de etanol en sangre y. y fallecen hasta el 15-20% de los pacientes sin un cuidado adecuado (5).. Fotocopiar sin autorización es un delito . ej. A su vez. ASPECTOS PRÁCTICOS (continuación) D. realmente. éstos pueden ocurrir de manera aislada o combinada (9). MANIFESTACIONES CLÍNICAS El SAA está desencadenado por el desequilibrio que se produce entre las dos vías de neurotransmisión principales: a) la vía inhibitoria. Su ingesta crónica induce una serie de mecanismos compensadores produciendo la progresiva disminución de los receptores GABA y el aumento en los receptores de NMDA.© EdikaMed S. que actúa sobre el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Especificar si: con alteraciones perceptivas Delirium tremens A. de que los síntomas de los criterios A y B se presentan durante poco después de un síndrome de abstinencia Nota. Demostración. No obstante.

Estos síntomas suelen aparecer entre 10 y 30 horas después del último consumo de alcohol. Para ello.© EdikaMed S. sino cualquier tipo de SAA. Son principalmente visuales. aunque también pueden ser auditivas. sucede entre el tercer y quinto día de abstinencia o disminución del consumo de alcohol. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su costumbre de beber? 4. sólo se tomaron medidas para la prevención del SAA en el 21% de los casos. El cuestionario CAGE (tabla 2) es el más empleado por su sencillez.L. — Delirium tremens: incluye confusión. ¿Alguna vez. VALORACIÓN DEL RIESGO Y LA GRAVEDAD DE LOS PACIENTES La ausencia de evaluación del riesgo de desarrollar un SAA en los pacientes que ingresan en un hospital es un problema generalizado (13).com SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: DELIRIUM TREMENS 67 — Alucinosis alcohólica: ocurre hasta en el 10% de los pacientes con SAA. el DT puede persistir más tiempo. entre 6 y 48 horas tras el cese en el consumo de alcohol. En la mayor parte de los pacientes. a diferencia del DT. Su aparición. lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para liberarse de una resaca? . Su limitación es que simplemente detecta problemas de consumo grave. 2 o 3 preguntas respondidas afirmativamente indican un alto grado de sospecha de alcoholismo y.edikamed. se encontró que sólo el 40-42% de los pacientes con historia de alcoholismo presentaban datos en la historia clínica de abuso de alcohol. Cuestionario CAGE Sí No Fotocopiar sin autorización es un delito 1. Excepcionalmente. 11). y no es capaz de detectar a los pacientes con un consumo de riesgo. puede contribuir a reducir la morbimortalidad asociada (13). • www. Es importante incluir en la anamnesis una valoración del consumo de alcohol. así como el seguimiento mediante escalas que ayuden a decidir el mejor tratamiento y cuándo comenzarlo. (14). táctiles u olfativas y. Suelen ser más frecuentes en los enfermos que las han padecido previamente y no necesariamente están precedidas de síntomas o signos de hiperactividad autonómica (10). alucinaciones. solucionándose en los 5 primeros días en el 62% de los casos (12). realizado por Smothers et al. normalmente. el cuadro se resuelve en menos de 10 días. fiebre (con o sin evidencia de infección) e hiperestimulación del sistema nervioso autónomo (9. consta de 4 preguntas que pueden realizarse directamente o camufladas en una entrevista. Ocurren en el 5% de los pacientes. TABLA 2. no se acompañan de alteración cognitiva. La identificación de los enfermos con mayor riesgo. Se puede acompañar de insomnio o hipersomnia. cuando son las 4. ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber? 2. Según los autores. es útil el empleo rutinario de cuestionarios como CAGE Questionnaire (15). Además. En un estudio. Dada la elevada tasa de complicaciones graves que pueden desarrollar estos pacientes. entre los pacientes identificados. ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber menos? 3. Michigan Alcoholism Screening Test (MAST) (16) y el Alcohol Use Disorders Identification (AUDIT) (17). — Convulsiones o rum fits: generalmente tónico-clónicas generalizadas. Tanto el MAST como el CAGE detectan adecuadamente a los pacientes con problemas de abuso grave de alcohol y dependencia alcohólica. el objetivo debe centrarse en prevenir no sólo el DT. el diagnóstico de alcoholismo grave se confirma.

16-20 (terapia breve y seguimiento). pero no durante el año pasado (4) Sí. Cuestionario AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) 1. durante el año pasado 5.© EdikaMed S. 8 o 9 10 o más 7. ¿Con qué frecuencia durante el año pasado faltó a sus obligaciones habituales por culpa del alcohol? (0) (1) (1) (2) (3) Nunca Menos de 1 vez al mes 1 vez al mes 1 vez a la semana Diariamente o casi todos los días 10.who. Saunders et al. ¿Con qué frecuencia durante el año pasado se sintió culpable o tuvo remordimiento por consumir alcohol? (0) (1) (1) (2) (3) Nunca Menos de 1 vez al mes 1 vez al mes 1 vez a la semana Diariamente o casi todos los días 3. ¿Con qué frecuencia durante el año pasado fue incapaz de recordar lo que había ocurrido la noche anterior porque había estado bebiendo? (0) (1) (1) (2) (3) Nunca Menos de 1 vez al mes 1 vez al mes 1 vez a la semana Diariamente o casi todos los días Vaya a las preguntas 9-10 si la puntuación total de las preguntas 2 y 3 es 0 4.com 68 ANALGESIA. . ¿Con qué frecuencia consume bebidas alcohólicas? (0) (1) (2) (3) (4) Nunca (vaya a las preguntas 9-10) 1 vez al mes o menos 2-4 veces al mes 2-3 veces a la semana 4 o más veces a la semana 6. ¿Con qué frecuencia. durante el año pasado Fotocopiar sin autorización es un delito Puntuaciones: 8-15 (consejo de disminuir el consumo). ¿Han sufrido usted u otras personas daños físicos como consecuencia de su consumo de alcohol? (0) No (2) Sí. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. > 20 (evaluación diagnóstica) Puntuación total Para mayor detalle.edikamed. ¿Con qué frecuencia se toma 6 o más tragos? (0) (1) (2) (3) (4) Nunca Menos de 1 vez al mes 1 vez al mes 1 vez a la semana Diariamente o casi todos los días 8.pdf. • www. visitar http://www. tuvo que beber nada más levantarse para recuperarse tras haber bebido intensamente? (0) (1) (1) (2) (3) Nunca Menos de 1 vez al mes 1 vez al mes 1 vez a la semana Diariamente o casi todos los días 2. médico u otro trabajador sanitario por su consumo de alcohol o le ha sugerido alguna vez alguno de ellos que lo disminuyera? (0) No (2) Sí. ¿Con qué frecuencia durante el año pasado se dio cuenta de que no podía parar de beber una vez que había comenzado? (0) (1) (1) (2) (3) Nunca Menos de 1 vez al mes 1 vez al mes 1 vez a la semana Diariamente o casi todos los días 9. pero no durante el año pasado (4) Sí.L. ASPECTOS PRÁCTICOS TABLA 3. (17). durante el año pasado. ¿Cuántos tragos se toma normalmente el día o los días en que bebe alcohol? (0) (1) (2) (3) (4) 1o2 3o4 5o6 7.int/substance_abuse/activities/en/AUDITmanualSpanish. amigo. ¿Ha notado alguna vez preocupación en un pariente.

desarrollado por la OMS.edikamed. Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) Alteraciones táctiles Pregunte: «¿Tiene algún tipo de picor. –Observación Náuseas y vómitos Pregunte: «¿Se siente mal del estomago? ¿Ha vomitado?». especialmente si se combina con la determinación de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) (20). sensación de picaduras y agujas. –Observación 0 1 2 3 4 5 6 7 ni náuseas ni vómitos náuseas leves. aunque pueden detectar el abuso de alcohol. sin temblor ¿Está escuchando alguna cosa que le molesta? 1 no es visible pero es posible sentirlo al tocar las ¿Está escuchando cosas que sabe que no están?». sensación de picaduras y agujas. ardor o entumecimiento moderados 4 alucinaciones moderadamente graves 5 alucinaciones graves 6 alucinaciones extremadamente graves 7 alucinaciones continuas Temblor Alteraciones auditivas Fotocopiar sin autorización es un delito Brazos extendidos y dedos separados –Observación Pregunte: «¿Está más atento a los sonidos? ¿Son desagradables? ¿Le atemorizan? 0. Este test se recomienda para la detección de los pacientes con problemas de abuso de alcohol (18. • www. La determinación de la transferrina deficiente en carbohidratos (TDC). los pacientes con una puntuación superior a 8 deberían ser controlados durante su ingreso mediante la realización periódica del CIWA-Ar (The Revisited CliniTABLA 4. o siente como insectos moviéndose en o sobre su piel?». Una vez realizado el cuestionario. quemazón. las 4 siguientes a la dependencia y con las 3 últimas se realiza un análisis de las consecuencias (tabla 3). 19) y consta de 10 preguntas: las 3 primeras hacen referencia al consumo alcohólico. arcadas frecuentes y vómitos 3 picor.L.com SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: DELIRIUM TREMENS 69 El cuestionario AUDIT. cal Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale) (tabla 4). podrían encontrarse en riesgo de desarrollar el SAA. por tanto.© EdikaMed S. permite identificar a los pacientes que abusan del alcohol con una mayor especificidad y sensibilidad que los parámetros habitualmente empleados de manera aislada (GGT y el volumen corpuscular medio) (21). ardor o entumecimiento ligeros náuseas constantes. sin vómitos 0 ninguna 1 picor. En cuanto a los marcadores biológicos. entumecimiento. sensación de picaduras o pinchazos. tiene la ventaja de identificar también a los pacientes con un consumo «peligroso» de alcohol y que. sensación de picaduras y agujas. con los brazos del paciente extendidos 1 muy ligeramente molestos o atemorizantes 5 2 ligeramente molestos o atemorizantes 6 3 moderadamente molestos o atemorizantes 7 grave. ardor o náuseas intermitentes con arcadas entumecimiento muy ligeros 2 picor. puntas de los dedos –Observación 2 3 0 no están presentes 4 moderado. con los brazos no extendidos 4 alucinaciones moderadamente graves 5 alucinaciones graves 6 alucinaciones extremadamente graves 7 alucinaciones continuas (Continúa) . son incapaces de evaluar la presencia de dependencia física.

..... ASPECTOS PRÁCTICOS (continuación) Sudoración –Observación 0 no se observa sudoración 1 sudoración apenas perceptible..... pesadez de cabeza Pregunte: «¿Siente su cabeza diferente? ¿Siente como si tuviera una banda alrededor de la cabeza?» No puntuar por somnolencia o aturdimiento....© EdikaMed S. Quién soy yo?» 0 orientado y puede hace sumas seriadas 1 no puede hacer sumas seriadas o está inseguro sobre la fecha 2 desorientado en la fecha por no más de 2 días 3 desorientado en la fecha por más de 2 días 4 desorientado en lugar y/o persona Ansiedad Pregunte: «¿Está nervioso?». (25) ......... ¿Dónde está?..L..... –Observación 0 sin ansiedad............... Fecha ...................... o reprimido pero se intuye la ansiedad 5 6 7 equivalente a estados de pánico agudo..................... Traducida y adaptada de: Sullivan et al. o constantemente se sacude Puntuación total del CIWA-Ar ........ • www............ Presión arterial ... Hora . como se ve en el delirio grave o en reacciones psicóticas agudas Agitación Observación 0 1 2 3 4 5 6 7 actividad normal ligeramente mayor que la actividad normal moderadamente inquieto e intranquilo Fotocopiar sin autorización es un delito se mueve de adelante hacia atrás durante la mayor parte de la entrevista.... tranquilo 1 ligeramente ansioso 2 3 4 moderadamente ansioso............... La escala no tiene copyright... puntúe la gravedad 0 1 2 3 4 5 6 7 no están presentes muy ligeros ligeros moderados moderadamente graves grave muy grave extremadamente grave Orientación y funciones superiores Pregunte: «¿Qué día es hoy?...............edikamed........ SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO........... –Observación 0 1 2 3 4 5 6 7 no están presentes sensibilidad muy ligera sensibilidad ligera sensibilidad moderada alucinaciones moderadamente graves alucinaciones graves alucinaciones extremadamente graves alucinaciones continuas Cefalea..... / ................ / ............... Paciente .... palmas húmedas 2 3 4 gotas de sudor evidentes en la frente 5 6 7 empapado por sudoración Alteraciones visuales Pregunte: «¿La luz le parece estar muy brillante? ¿Su color es diferente?¿Le molesta en los ojos? ¿Está viendo algo que le molesta? ¿Está viendo cosas que sabe que no están ahí?». Si no es así. / ......com 70 ANALGESIA.. Frecuencia cardiaca ......................

la escala. para decidir el tratamiento se debería dividir a los enfermos en < 8 puntos (leve). así como comorbilidades médicas o quirúrgicas. la probabilidad de aparición de crisis convulsivas durante la abstinencia alcohólica se ha relacionado con el nivel de alcoholemia al ingreso (a mayor nivel. De todos modos. intensificarlo o disminuirlo.L. Completarlo requiere entre 5 y 15 minutos (http://www. mayor probabilidad de convulsiones). aunque sí un seguimiento continuo. No obstante. especialmente en su fase aguda (10). es mucho más importante la predicción del riesgo de sufrir crisis convulsivas o DT. Está validada para identificar a los pacientes en riesgo de sufrir un SAA grave y evaluar la gravedad de éste. en especial los que emplean una terapia dirigida en función de los síntomas. se puede recomendar la siguiente pauta de actuación en función de la puntuación CIWA-Ar y de los factores de riesgo asociados (3. • www. 24). desintoxicaciones previas. alteraciones hidroelectrolíticas y de la función hepática. con la coexistencia de otras drogas. Existen múltiples estudios que evalúan los factores asociados a la aparición de un SAA grave. divide a los pacientes en < 10 puntos (no indicado el tratamiento por mostrar sintomatología leve). la puntuación máxima es de 67 puntos. No todos los pacientes precisan un tratamiento preventivo. historia de DT previo. cuestionario con 10 ítems con los que se evalúan los diferentes signos y síntomas relacionados con el SAA. Por ello. Sin embargo.com SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: DELIRIUM TREMENS 71 SELECCIÓN DE LOS PACIENTES QUE PRECISARÁN TRATAMIENTO La decisión de tratar el SAA con o sin fármacos debe basarse en el riesgo de desarrollar síntomas graves. b) hiperactivi- Fotocopiar sin autorización es un delito .com/ explicación audiovisual). con tratamiento individualizado) y > 20 puntos (sintomatología grave. con la presencia de síntomas graves de abstinencia (CIWAAr ≥ 15) no tratados (10. Este grupo sí podría beneficiarse de tratamiento e incluiría a los enfermos con: a) historia previa de SAA con convulsiones –de hecho. En diferentes estudios. asintomáticos. Su evaluación continuada indicará cuándo debe iniciarse el tratamiento. estos pacientes pueden convulsionar incluso sin tener previamente síntomas–. 26). existen diferentes escalas para el seguimiento de los pacientes que presentan riesgo de desarrollar SAA. entre 10-20 puntos (sintomatología moderada. 8-15 puntos (moderado) y > 15 puntos (grave). 10): 1. La más empleada y validada es la CIWA-Ar (tabla 4).ciwa-ar. Palmstierna (23). días desde el último consumo. los pacientes con un tiempo de abstinencia superior a 36 horas que no habían desarrollado síntomas no necesitaron tratamiento alguno. recomiendan un margen más estrecho. se ha observado que se relaciona con la duración del alcoholismo. siempre debe mantenerse una vigilancia estrecha ante el posible deterioro. Una excepción sería la de los pacientes con criterios de alto riesgo. los signos de abstinencia en presencia de una alcoholemia mayor de 1 g/l. CIWA-Ar < 8 puntos y/o más de 36 horas de abstinencia. Además del análisis de los factores de riesgo. historia de crisis convulsivas relacionadas con SAA y.© EdikaMed S. Al ser el objetivo del tratamiento mantener un CIWA-Ar < 8 puntos. En el estudio realizado por Benzer (22) en 486 alcohólicos. Clásicamente. en especial. la historia de crisis convulsivas y/o episodios previos de DT. no precisan tratamiento. observó que la presencia de un proceso infeccioso subyacente. pudiendo objetivar su eficacia en función de la variación de la puntuación (25). según la puntuación obtenida. En cuanto a la probabilidad de aparición de DT. una taquicardia superior a 120 latidos por minuto al ingreso. algunos autores (10.edikamed. aunque la predicción de síntomas puede ser útil. tratamiento obligado). eran factores que se asociaban a un SAA grave.

lo que es incluso más importante. y f) embarazo (por las consecuencias en la madre o el feto). Entre otros factores. 2. en el kindling. la aparición de crisis convulsivas. según las guías de la American Society of Addiction Medicine. pero por la misma razón. c) alcoholismo grave y/o de larga duración. especialmente si se emplean BZP de vida media prolongada. Sin embargo. en la tolerancia cruzada con el alcohol. el seguimiento y control. las BZP con mayor liposolubilidad tardarán más en llegar a un estado estacionario –alrededor de 5 semividas– y posteriormente más en eliminarse. psiquiátrica o quirúrgica aguda. En caso de administraciones repetidas. la elección de lugar de tratamiento. ASPECTOS PRÁCTICOS dad adrenérgica. Estos fármacos. e) enfermedad médica. FÁRMACOS EN EL SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA El tratamiento del SAA. el clordiazepóxido y el clorazepato dipotásico –de este último no existen apenas estudios y no se contempla en ninguna recomendación– tienen la teórica ventaja de favorecer un curso más estable y menor riesgo de sintomatología de rebote al reducir o retirar el tratamiento. al ser fármacos de metabolización hepática. además de aspectos no farmacológicos –como la evaluación. en especial el tejido adiposo y el músculo.edikamed. 27). — Vida media: las BZP de vida media larga como el diazepam. • www. en parte por vía oxidativa. Por todo esto.com 72 ANALGESIA. El empleo de esta escala tiene un grado A de evidencia. su efecto desaparece pronto al redistribuirse rápidamente hacia los compartimentos periféricos. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. tienen metabolitos activos y su administración repetida favorece la acumulación en el Benzodiazepinas En cualquier paciente con necesidad de tratamiento farmacológico es obligada la administración de benzodiazepinas (BZP) (grado A de recomendación). manteniendo un seguimiento estrecho hasta el control de los síntomas. El 90% del fármaco se elimina en 5 semividas. la duración del DT y disminuye la mortalidad (3. en parte. además de mejorar la sintomatología aguda y de disminuir la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. CIWA-Ar > 15 puntos: deben tratarse siempre de manera agresiva desde el inicio. d) múltiples episodios de desintoxicación previos (prevención del kindling o fenómeno por el que los sucesivos episodios de SAA son progresivamente más graves y más frecuentes. las BZP con menor liposolubilidad (como el lorazepam) ofrecen una mayor seguridad en los casos de administraciones repetidas. con lo que se incrementa el riesgo de sobresedación.© EdikaMed S. mientras que las que presentan una mayor liposolubilidad ofrecerán un control rápido de la agitación. basándose en que permite individualizar el tratamiento y reducir la administración innecesaria de medicación (3).L. la elección del tipo de BZP debe basarse en: — Su liposolubilidad: las BZP con mayor liposolubilidad (midazolam. Su administración mejora la sintomatología. diazepam) facilitarán el control rápido del cuadro de agitación –puesto que atraviesan rápidamente la Fotocopiar sin autorización es un delito . en un amplio grupo de pacientes incluye también el empleo de fármacos cuya elección se basa. pueden influir en el control de la dependencia psicológica o craving y. barrera hematoencefálica–. CIWA-Ar entre 8 y 15 puntos: se benefician de un tratamiento sintomático para reducir el riesgo de complicaciones graves. los cuidados psicosociales y de soporte–. especialmente si son tratados inadecuadamente). 3.

oxazepam o lorazepam. pero no se han demostrado diferencias significativas en cuanto a control del DT o reducción de mortalidad (3. Tras su administración i. gran parte de los enfermos con SAA presentan un cierto grado de insuficiencia hepática y. En pacientes con agitación psicomotriz importante. Tiene una vida media de alrededor de 2-4 horas. Recomendación Al comparar las BZP que habitualmente se han empleado en los diferentes estudios (clordiazepóxido. con disfunción hepática. además. • www. la administración de BZP de vida media larga no parece una opción recomendable. — Coste económico: no sólo del fármaco.L. parece tener también un efecto antiemético (9). mayor probabilidad de acumulación del fármaco. En España no existe la formulación i. Cabe recordar que las BZD también pueden precipitar un cuadro de delirio y.. debido al alcoholismo prolongado. en cambio. . el midazolam es la alternativa recomendada. 27). ofrece ventajas relacionadas con la ausencia de metabolitos activos. especialmente en pacientes ancianos. y son las BZD de elección en este tipo de enfermos.v. Por estos motivos. El lorazepam posee una buena biodisponibilidad oral (90%). A pesar de esto. Si hay que recurrir a la vía i. en los pacientes en los que no se pueda administrar por vía oral. flunitrazepam. mediante glucuronidación (no por la vía oxidativa). El principal inconveniente de este tipo de BZD (vida media corta/intermedia) es la posibilidad de aparición de sintomatología de rebote al ir desapareciendo su efecto. oxazepam.. el pico de acción del midazolam comienza a los 1-5 minutos. por los problemas mencionados de acumulación y el riesgo de sobresedación mantenida. con menores problemas de acumulación. en las unidades de cuidados intensivos. por vía oral. aunque es un problema evitable si se realiza un correcto y continuo seguimiento. la administración de midazolam intranasal (5-15 mg) puede ser una buena alternativa para el control inicial del cuadro. rápido inicio de acción y duración del efecto predecible. No se recomienda la administración intramuscular debido a la absorción más errática del BZD. Además. En este sentido.. especialmente en el enfermo crítico. 29). lorazepam y midazolam) parece observarse una tendencia a la disminución de las crisis convulsivas con el empleo de BZP de vida media larga (3). sino también en relación con la forma de administración.© EdikaMed S. la alternativa es usar midazolam i. tienen menor riesgo de inducir una sedación prolongada.v. dando un metabolito inactivo (glucurónido de lorazepam). diazepam. mantener un nivel adecuado de sedación de manera constante mediante la administración de BZP de vida media larga por vía oral. y con un margen de seguridad razonable si se emplea con un seguimiento continuo adecuado (28. en pacientes con un control continuado. que no disponen de una vía i. por tanto. por tanto. como midazolam. renal u otras enfermedades concomitantes graves.v. Todos estos factores complican la dosificación de este tipo de BZD. Por otro lado. El lorazepam. es difícil y puede llegar a ser inviable cuando se emplean por vía intravenosa (i. el lorazepam probablemente es la BZD de elección. en los pacientes en los que la alteración cognitiva y/o del nivel de conciencia persiste mas allá de 72-96 horas de iniciado el tratamiento. de lorazepam y.v. tiene una vida media de alrededor de 12 horas y carece de metabolitos activos.. dado que la sintomatología de los pacientes con SAA sigue un curso fluctuante.edikamed. Su metabolización es hepática.v. alcanzando su efecto máximo unas 2 horas después de su administración. Las BZP de vida media corta/intermedia.) en perfusión continua (28).com SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: DELIRIUM TREMENS 73 Fotocopiar sin autorización es un delito organismo. aunque la duración de su efecto es inferior a 2 horas.v. fármaco del que se dispone de una amplia experiencia. la perfusión con- tinua de BZD es más cara y no hay una evidencia clara que demuestre mejores resultados frente a la administración intermitente. Se metaboliza en el hígado dando metabolitos activos.

especialmente las fenotiazinas. 27). con un efecto predecible. podría ser de elección para el control inicial de la agitación en estos pacientes (28. No obstante. especialmente si el paciente está recibiendo BZP. Puede administrarse tanto por vía oral (inicio de acción a los 30-60 minutos y efecto pico a las 2-4 horas) como por vía i. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. ASPECTOS PRÁCTICOS deben descartarse otras causas de delirio (infecciosas. se puede iniciar una perfusión continua de 1-2 mg/kg/hora i. por disminuir su umbral de aparición–. como recomien- Fenobarbital Se emplea principalmente en Estados Unidos. debido a que actúa en los receptores GABA y NMDA (31). metabólicas. cada 30-60 minutos. Teóricamente podría ser una buena opción para el tratamiento del DT debido a su mecanismo de acción similar al de las BZP. sobre todo. Por estos motivos. A continuación. no deben ser empleados en monoterapia (grado A de recomendación) (3. 27). oscila entre 12 y 36 horas..L. de mantenimiento. los neurolépticos. sin riesgo de sobresedación mantenida. constituye una buena alternativa a las BZP en el tratamiento de la agitación asociada al SAA y DT. Para el control inicial de la agitación. En cualquier caso. El haloperidol es el neuroléptico de elección por producir cierta supresión de la hiperactividad musculoesquelética.edikamed. siendo razonable emplear de 2 a 5 mg/ 6-12 horas. Neurolépticos Su administración está indicada en casos de agitación. Su vida media. Propofol El propofol. 31). En caso de precisar dosis elevadas (p. en el momento que se plantee reducir la dosis del propofol se debe valorar el empleo simultáneo de BZP para evitar la aparición de sintomatología de rebote. incluyendo las BZP) (30).. cada 515 minutos. su escaso margen de seguridad (vida media larga que dificulta su dosificación y favorece la depresión respiratoria e incluso el coma). el empleo de propofol deberá Fotocopiar sin autorización es un delito . alteración de la percepción o del pensamiento que no hayan sido controlados con BZP y siempre en combinación con ellas (grado C de recomendación) (3.v.v.5-5 mg/kg/hora. como consecuencia de su metabolismo variable. Una vez controlada la agitación se aconseja pautar dosis i. Las dosis recomendadas por algunos autores oscilan entre 2 y 20 mg i. la ausencia de estudios clínicos controlados y. Al ser un fármaco fácilmente dosificable. para posteriormente ir aumentándola según la respuesta del paciente (34). ser de elección frente a la administración de fenobarbital.com 74 ANALGESIA. Aunque en las unidades de cuidados intensivos hay amplia experiencia en su administración. en la actualidad. Una vez controlada la agitación aguda y manteniendo al paciente en un estado de sedación ligera.v. • www. menor sedación y menores alteraciones de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca que las fenotiazinas (28). se administrarán entre 20 y 50 mg i.. en la literatura médica existen muy pocos artículos sobre su empleo en el control del DT. La dosis de haloperidol debe ser individualizada. 32). A ser posible. neurológicas o tóxicas.v. hasta conseguir CIWA-Ar < 8 y/o sedación ligera. ej. a una mayor duración del DT y a un aumento de la mortalidad. hacen que su prescripción quede restringida a pacientes con agitación incontrolable (33). (inicio de acción a los 5-20 minutos y efecto pico a los 15-45 minutos). si bien en ellos se muestra su eficacia (31. por tanto.v. una vida media corta incluso durante su uso prolongado y. el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas. Hay que tener en cuenta que se debe ajustar la dosis en pacientes con alteración de la función hepática. Estudios comparativos entre BZP y neurolépticos han demostrado que el empleo en monoterapia de estos últimos se asocia a una mayor tasa de complicaciones –especialmente convulsiones.© EdikaMed S. hasta que el paciente se encuentra tranquilo. nunca superior a 4.

. se debe mantener siempre una vigilancia estrecha. salvo la distonía laríngea. al enmascarar la sintomatología del SAA. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento creatinina < 20 ml/minuto) hay que disminuir la dosis (37). potencialmente mortal.v. es eficaz para el control de estos pacientes. la dosis de 300 mg/ día (oral o i. guardan relación directa con la dosis administrada. tortícolis y trismus. el clorhidrato de tiaprida. aunque existen muy pocos estudios.© EdikaMed S. Esta alteración puede aparecer tras cualquier dosis de haloperidol.200 mg/día repartidos en 3-6 tomas (37). aunque se puede obtener mediante formulación galénica. la dosis inicial oscila entre 1-4 µg/kg/hora (41). el riesgo de aparición de torsade de pointes está aumentado y. de 10 mg al día o más de 10 mg/hora durante 5 horas consecutivas). El tratamiento con clonidina nunca debe suspenderse de forma brusca. se recomienda ir disminuyendo paulatinamente la dosis.. íleo paralítico. Nunca deben administrarse en monoterapia. no suelen tener repercusión clínica relevante. Otra complicación.v.v. además. En caso de QT > 450 milisegundos o un aumento mayor del 25% por encima del QT basal. tanto oral (pico de acción 60-90 minutos) como i.com SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: DELIRIUM TREMENS 75 dan algunos autores. sobre todo si se emplean dosis elevadas. 10. En cuanto a la administración de clonidina oral o por sonda nasogástrica. Aunque la aparición de efectos adversos con el haloperidol es infrecuente.) podría ser suficiente. La administración de clonidina. así como por la mejora en la sintomatología relacionada con la ansiedad.30 mg/4-6 horas. pueden retrasar el tratamiento adecuado (3. lo que evitará la reaparición de los síntomas y el riesgo de alteraciones extrapiramidales (distonías) por abstinencia a neurolépticos (36). A continuación se puede seguir con una perfusión continua de 1-2 µg/kg/hora. Además de la vigilancia de los efectos secundarios habituales de la administración de clonidina (sequedad de boca..edikamed. Tras la dosis inicial i. valorar iniciar una perfusión continua de haloperidol (35). • www. una pauta razonable sería comenzar con 0. ajustando posteriormente la dosis según sea la respuesta. debido a la prolongación del intervalo QT. En este tipo de pacientes. puesto que no previenen la aparición de DT. Ambos poseen propiedades sedantes y analgésicas. hipertensión. puede ser útil en los pacientes con síntomas leves de abstinencia que no tengan factores de riesgo para desarrollar un SAA grave (37).. en forma de distonías tardías. Respecto al empleo de otros neurolépticos. se deberá prestar espe- Fotocopiar sin autorización es un delito .). esta respuesta se sigue de la esperada disminución de la presión arterial.v. 28). Entre las complicaciones que pueden aparecer se encuentran las alteraciones hemodinámicas y las arritmias. Clonidina Los alfa-2-agonistas (clonidina y dexmedetomidina. de clonidina se han descrito respuestas paradójicas hipertensivas derivadas de la estimulación alfa a nivel periférico. se deberá disminuir la dosis o suspender el tratamiento (12). aunque tras iniciar su acción central. especialmente si se combina con lorazepam o se administra por vía i. ya que puede desencadenar sintomatología de rebote e incluso convulsiones.v. aunque algunos autores han empleado dosis de hasta 5-8 µg/kg/hora (42). En España no existe preparado comercial de clonidina i. por su escaso poder adictivo y sedante.v. temblor. por tanto. La dosis debe ajustarse en función de la sintomatología adrenérgica y del grado de sedación (potencia el efecto de otros sedantes). El empleo de estos fármacos debe valorarse en pacientes con hiperactividad adrenérgica (taquicardia. más de 8 bolos i. Una vez mejorado el cuadro de agitación o delirium.L. esta última no disponible en España) estimulan los receptores alfa-adrenérgicos presinápticos centrales facilitando el control de la descarga adrenérgica durante el DT (38-40). En caso de emplearse i.150. no poseen propiedades anticonvulsivos y. Aunque es la complicación más frecuente. diaforesis) y siempre conjuntamente con BZP.v. etc. aunque pueden emplearse hasta 1. crisis oculógiras. por lo que se requiere un alto índice de sospecha para su diagnóstico precoz. Los efectos adversos extrapiramidales. especialmente con dosis superiores a 50 mg/día. es el síndrome neuroléptico maligno.

puesto que no han demostrado mejorar el pronóstico de los pacientes con SAA e incluso podrían agravar el delirio (27). pero no hay evidencia clara para su empleo rutinario en la prevención o en el cuidado del DT. Por este motivo. 27). Su efectividad es similar a las BZP y superior al fenobarbital. estos fármacos nunca deben emplearse en monoterapia y no se recomienda su empleo rutinario. hipopotasemia refractaria. como el kindling (26. puede ser un fármaco para considerar en los pacientes que se encuentren en la fase de recuperación del DT. con buenos resultados en cuanto a la prevención del SAA (45). puesto que no siempre se acompaña de sintomatología hiperadrenérgica (10).v. a carecer de síndrome de abstinencia y a que su administración parece disminuir tanto el craving Fotocopiar sin autorización es un delito CONTROL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS A menos que el SAA sea inequívoco. 27. temblor. Carbamazepina La carbamazepina es efectiva en el control de la sintomatología leve-moderada (43).v.v.com 76 ANALGESIA. Beta-bloqueantes Su administración podría considerarse en los pacientes con hipertensión y taquicardia. Sin embargo. Se debe administrar tiamina 100 mg/día durante 3-5 días (27). debido a su escaso efecto sedante. los valores inicialmente bajos de magnesio se normalizan espontáneamente (10. aunque disminuye la aparición de SAA.L. debiéndose reemplazar la mitad en el primer día. Otros fármacos En la mayoría de los casos. ASPECTOS PRÁCTICOS cial atención al ritmo cardiaco (bradicardia) y realizar electrocardiogramas pautados.edikamed. sobre todo si se asocian fármacos que también prolongan el QT. perpetúa el problema y puede generar efectos tóxicos indeseables (46). el empleo de magnesio sólo se deberá contemplar en caso de hipomagnesemia sintomática (convulsiones. En la mayoría de las recomendaciones y revisiones se desaconseja tanto en la prevención como en el tratamiento del SAA (3. especialmente cuando hay antecedentes de cardiopatía isquémica. aunque en diferentes estudios realizados no se ha podido demostrar que disminuya la aparición de DT o que prevenga la aparición de convulsiones (3). 44). 28). SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. y el resto en los siguientes 4 días. se elimina por vía renal (47). reflejos hiperactivos. aunque podrían beneficiarse de un tratamiento de 2 semanas (48). En España no se dispone actualmente de formulación i. ya que. en ninguno de ellos se ha demostrado su superioridad respecto al tratamiento convencional. arritmias). Etanol Aunque en la literatura médica hay estudios con administración de etanol oral y/o i. En los pacientes en fases iniciales de encefalopatía de Wernicke. debilidad. Más del 50% de la administración i. la dosis será 200 mg/día durante 3-5 días. Clormetiazol Fármaco usado principalmente en Europa. • www. a sus propiedades anticonvulsivas.© EdikaMed S. El déficit estimado es de 1-2 mEq/kg. el paciente debe poseer una historia compatible con abstinencia o abuso del alcohol (cuestionario AUDIT) para etiquetar el cuadro de «convulsiones re- . No obstante.

Resulta difícil establecer una recomendación definitiva. lo que sucede entre el 13 y el 24% de los casos. 10. Independientemente de la pauta elegida. Dentro de esta estrategia de tratamiento hay dos opciones (tabla 5): . que el paciente se duerma al cesar el estímulo o que permanezca durmiendo pero sea fácilmente «despertable» (27). valorando además la realización de punción lumbar en función de la sintomatología acompañante. Protocolos de tratamiento La administración de BZP constituye la base del tratamiento que todo paciente con SAA debe recibir. se debe realizar una TC craneal. alcoholemia y toxicología).com SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: DELIRIUM TREMENS 77 lacionadas con un SAA». infecciones del sistema nervioso central. Además del control. Un adecuado diagnóstico diferencial (tirotoxicosis. es importante realizar una corrección precoz de la hipovolemia (hipertermia. la determinación de la glucemia y la extracción de la analítica habitual (incluyendo perfil hepático. • www. Fotocopiar sin autorización es un delito la sintomatología del paciente. salvo que las convulsiones no se controlen con la administración de BZP. PAUTAS DE TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA Y CONTROL DEL DELIRIUM TREMENS Aspectos generales del tratamiento Junto con la historia clínica (incluyendo antecedentes de episodios previos de DT. TDC. El inconveniente de esta estrategia terapéutica es que se requiere un entrenamiento específico del personal. La administración de anticomiciales.L. taquipnea) para evitar las posibles alteraciones hemodinámicas secundarias a la administración de los sedantes. con y sin contraste. la administración de BZP seguirá siendo el tratamiento de elección para la prevención secundaria (48). 48). lo cual equivaldría a un nivel en la escala RASS entre 0 y –2 (véase algoritmo). preferentemente mediante la CIWA-Ar. etc. con un resultado favorable a la administración de BZP en función de los síntomas (49-51).© EdikaMed S. sudoración profusa. 1). no está indicada ni en la prevención primaria ni en la secundaria (48). el tiempo de desintoxicación y la estancia hospitalaria. traumatismos craneoencefálicos. el objetivo del tratamiento será lograr un grado de sedación ligera. es decir. crisis convulsivas. el empleo de una pauta fija puede ser una buena alternativa (3). En caso de recurrencia de las convulsiones. la dosis. tiempo de dependencia o consumo diario) y una exploración física completas.) indicará la necesidad de realizar otro tipo de exploraciones y/o determinaciones analíticas (fig. en especial de fenitoína.edikamed. el intervalo de administración y la manera de reducir las dosis. intoxicación por otros tóxicos. tanto para la prevención primaria como para el tratamiento de las crisis (3. El tratamiento de elección es la administración de BZP. Cuando esto no es posible. y se puede realizar de forma programada en intervalos fijos o bien en función de Administración de BZP con pauta fija Se basa en el empleo de BZP a intervalos fijos. aunque sí se han observado diferencias en relación con la dosis total administrada de BZP. y un EEG a todos los pacientes (48). puesto que en los estudios realizados hay una gran variabilidad en cuanto al tipo de BZP empleada. Aunque la etiología esté clara. siempre se debe realizar una valoración de la gravedad del cuadro de abstinencia. Los estudios que comparan ambos protocolos de tratamiento no han encontrado diferencias significativas en cuanto a mortalidad. con una disminución progresiva de las dosis.

Una pauta adecuada consiste en la administración de lorazepam 2-4 mg/6 horas (4 dosis) y. posteriormente. Este tipo de actuación es especialmente útil en pacientes que requieren tratamiento independientemente de los síntomas. Al igual . Fotocopiar sin autorización es un delito Administración de benzodiazepinas en función de los síntomas Se basa en la evaluación continua de la gravedad del SAA administrando BZP de acuerdo con la sintomatología del paciente. es decir. Este tipo de pauta podría realizarse en los pacientes sintomáticos (CIWA-Ar > 8) con posibilidad de tolerar medicación oral. especialmente si se complementa con la administración de dosis adicionales según la sintomatología del paciente. Esto se implementa con la posibilidad de administrar dosis extras de lorazepam (2-4 mg) en función de los resultados del seguimiento (CIWA-Ar). una pauta razonable sería comenzar con lorazepam 2-4 mg/hora hasta conseguir que el paciente quede ligeramente sedado (RASS entre 0 y –2 y/o CIWA-Ar < 8). se debe valorar el tratamiento con clonidina y/o haloperidol junto con el lorazepam. administrar de manera pautada de 2 a 4 mg de lorazepam cada 6 horas por vía oral para mantener un grado de sedación óptimo durante los 3 primeros días. con factores de riesgo para desarrollar un cuadro grave de abstinencia. Una vez logrado el objetivo inicial. complementándolo con dosis extras si CIWA-Ar ≥ 8-10 puntos (3). crisis convulsivas o DT. dejándolas pautadas posteriormente (52). 1-2 mg/6 horas (8 dosis). ir disminuyendo la dosis al menos un 25% cada día durante los días 4 a 7.L. Posteriormente. Algoritmo de manejo del síndrome de abstinencia alcohólica. Se basa en el control inicial de los síntomas (conseguir sedación ligera) mediante dosis de carga de BZP. dada su sencillez y el tipo de BZP empleada. Si se opta por este tipo de protocolo y modificando el empleado por Shaw. ASPECTOS PRÁCTICOS CIWA-Ar <8 8-15 > 15 > 20 Factores de riesgo No Monitorizar Sí Pauta fija Pauta fija (tabla 5A) (tabla 5B) Pauta oral según síntomas (tabla 6) Intravenoso Controlado > 24 horas (valorar) > 3 dosis y no control Sintomatología adrenérgica: clonidina Fig. Síntomas de delirio: haloperidol — Dosis suplementarias en función de la valoración de la gravedad.© EdikaMed S. 1.com 78 ANALGESIA. — Dosis de carga con disminución gradual de la dosis. • www. En función de la sintomatología adrenérgica y/o la presencia de delirio. SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. El protocolo empleado por Shaw (52).edikamed. se asemeja a lo recomendable en pacientes críticos.

hasta CIWA < 8 o RASS entre 0 y -2 y luego. (55). CIWA-Ar < 8: controlar 2. cada 2 horas durante las siguientes 8 horas y. CIWA-Ar 8-15: lorazepam 2-4 mg/2 horas. el empleo de midazolam o propofol i. disminuye el tiempo hasta el control de los síntomas. cada 5-15 minutos junto con una perfusión continua. oral (4 dosis) y luego. constituyen buenas alternativas. o imposibilidad de administración oral. dirigido por la escala MINDS. Su administración debe seguir una pauta en función de la sintomatología (CIWA-Ar y/o RASS). Valorar la administración de clonidina y/o haloperidol según síntomas Lorazepam 2-4 mg/hora. 50.com SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: DELIRIUM TREMENS 79 que con la estrategia previa. lorazepam 1-2 mg/6 horas. hasta lograr el objetivo (CIWA-Ar < 8 y/o RASS entre 0 y –2). Es importante realizar controles ho- TABLA 6. Dosis de carga con disminución gradual de la dosis Fotocopiar sin autorización es un delito Tratamiento según síntomas (pauta oral) Tiamina: 100 mg/24 horas (× 3-5 días) CIWA-Ar < 8 (sin factores de riesgo) Controlar cada 4 horas (24 horas) y luego cada 8 horas (24 horas siguientes) CIWA-Ar > 8 Tratamiento inicial Lorazepam 2-4 mg/hora oral. hasta CIWA-Ar < 15 (e ir a punto 2) 4. tras cada bolo. oral. 6 y 7 Durante el empleo de cualquiera de las 2 pautas. se debe valorar el tratamiento con BZP por vía oral (tabla 7).v. durante 3 días. CIWA-Ar > 15: lorazepam 2-4 mg/hora. comparándolo con un periodo previo a su uso. hasta CIWA-Ar < 8 3. lorazepam 2-4 mg/ 6 horas. rarios durante las primeras 8 horas. oral. la cantidad de sedación requerida y el tiempo que los pacientes precisaron perfusión de BZP. • www. 53-55). Tratamiento intravenoso En los pacientes con CIWA-Ar > 20. Tratamiento con pauta fija Tiamina: 100 mg/24 horas (× 3-5 días) Observación del paciente cada 4-8 horas (CIWA-Ar) hasta disminución de la puntuación por debajo de 8 durante 24 horas A. hasta CIWA-Ar < 8 Tratamiento posterior 1. oral. según sintomatología Valorar la administración de clonidina y/o haloperidol según los síntomas . con el objetivo de mantener un CIWA-Ar < 8 y un grado de sedación ligera (RASS 0 a –2).v.v. Dicha escala. agitación grave o no controlable con tratamiento oral. de inicio En caso de no observarse mejoría tras 3 controles consecutivos.L. 49. posteriormente. Dosis suplementarias en función de gravedad Lorazepam 2-4 mg/6 horas. La escala más usada y validada es la CIWA-Ar (3. 5. Recientemente se ha publicado un estudio realizado por DeCarolis et al. además de estar específicamente diseñada para enfermos ingresados en una UCI. CIWA-Ar > 20: seguir punto 3 o valorar tratamiento i.v. TABLA 5. se administrarán dosis extras de lorazepam 2-4 mg oral.edikamed. en el que se emplea la escala MINDS (Minnesota Detoxification Scale) (tabla 8) en pacientes ingresados en UCI con DT. Una vez conseguido un control adecuado durante al menos 24 horas.© EdikaMed S. los intervalos de valoración e incluso las escalas empleadas para evaluar la gravedad.v. valorar aumentar la dosis o iniciar administración i. En la tabla 6 se describe un esquema terapéutico útil. oral (8 dosis) B. En el estudio se demuestra que la administración de lorazepam i. disminuyendo la perfusión un 20% en caso de mantenerse el nivel de sedación deseado (49). Disminución del 25% cada día durante los días 4. cada 4 horas. existe una amplia variabilidad en cuanto al tipo de BZP y las dosis utilizadas. administrando bolos i. oral. 33. La perfusión se aumentará un 20%.

... CIWA-Ar < 8 (sin factores de riesgo) Controlar cada 4 horas (24 horas) y luego cada 8 horas (24 horas más) B. iniciar perfusión a los 10 minutos con 1-1.. por lo tanto.v.v. Tratamiento según síntomas (pauta intravenosa) Tiamina: 100 mg/24 horas (× 3-5 días) A. cada 2 horas durante las siguientes 8 horas y. Traducida de: DeCarolis et al... Como contrapartida... aunque los resultados preliminares son superponibles al empleo del CIWA-Ar.5 mg/kg/hora • CIWA-Ar > 15: Midazolam 5-10 mg i. (55). SEDACIÓN Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR DEL PACIENTE CRÍTICO. • www.com 80 ANALGESIA. posteriormente. Minnesota Detoxification Scale (MINDS) Síntomas Puntuación Frecuencia cardiaca < 90 90-110 > 110 Presión arterial diastólica < 90 90-110 > 110 Temblor Ausente Visible Moderado Grave Sudoración Ausente Apenas.v.v. ./10 minutos. CIWA-Ar > 8 Tratamiento inicial • Objetivo Æ CIWA < 8 o RASS de 0 a –2 • CIWA-Ar 8-15: Midazolam 2-5 mg i. previo a las dosis descritas anteriormente Valorar el control de la vía aérea en función de dosis requerida y respuesta a ésta Tratamiento posterior • Objetivo Æ CIWA < 8 o RASS 0 a –2 • Controles horarios durante las 8 primeras horas. iniciar perfusión a los 10 minutos con 1.© EdikaMed S.edikamed.. sudoración en las palmas Gotas de sudor visibles Empapado Alucinaciones Ausentes Leves Moderadas. iniciar perfusión a los 10 minutos con 2-5 mg/hora Propofol 20-30 mg i. Se administrará bolo i. Puntuación total . delirio Ausentes Presentes Convulsiones Ausentes Presentes 0 1 2 0 1 2 0 2 4 6 0 2 4 6 0 1 2 3 0 3 6 9 0 2 4 6 0 0 6 0 6 Fotocopiar sin autorización es un delito tiene la ventaja respecto a CIWA-Ar de ser más sencilla y más rápida de realizar (3-5 minutos).v. valorar el paso a BZP oral Valorar la administración de clonidina y/o haloperidol según los síntomas TABLA 8.5-2 mg/kg/hora En ambos casos ir aumentando la perfusión i../10 minutos. de momento no existe ningún otro estudio que la valide y../5-15 minutos. lugar. ASPECTOS PRÁCTICOS TABLA 7. intermitentes Graves. o se mueve adelante y atrás constantemente Orientación En 3 esferas (persona. continuas Agitación Actividad normal Algo mayor de lo normal Moderadamente inquieto o intranquilo Se sacude. cada 4 horas • Se disminuirá la perfusión un 20% si se mantiene un control adecuado • Si tras 24 horas se mantiene un control adecuado. un 20% cada 10 minutos hasta alcanzar el objetivo...v.L.. iniciar perfusión a los 10 minutos con 5-10 mg/hora Propofol 30-50 mg i../5-15 minutos. tiempo) En 2 esferas (persona y lugar) En 1 esfera (persona) Totalmente desorientado Intubado Trastorno delirante.. su utilidad podría ser limitada (tabla 9)....

y aumentar un 20% la perfusión cada 15 minutos 5. 5.v. clormetiazol o fenobarbital. Moderado: bolo de 2-5 mg i. Evaluación cada hora 2. (2-10 mg)/ 60 minutos (según precise) 4.v. Si ya está con perfusión. Si hay control adecuado: haloperidol 2-5 mg/612 horas i. .v. puede ser preciso prescribir otros fármacos según la sintomatología predominante.v.L. puede facilitar su control (tabla 10). iniciar perfusión a 100 µg/kg/hora Grave: bolo > 40 mg.edikamed. Sin control a los 15-30 minutos.5 µg/kg/hora Moderada: bolo de 150-300 µg y perfusión 1 µg/kg/hora Grave: bolo > 300 µg y perfusión 2 µg/kg/hora Aumentar la dosis un 20% si la sintomatología persiste tras 10 minutos Disminuir la dosis un 20% si FC < 60 lpm y/o PAM < 60 mmHg Haloperidol Indicada en caso de agitación. Si MINDS sigue < 15. Si persiste > 20 tras 5 incrementos en la perfusión. la asociación de clonidina oral o i. doblar dosis cada 20-30 minutos hasta control Perfusión i. nueva dosis e iniciar perfusión (5-10 mg/hora) 4. alteración de la percepción o del pensamiento (36. disminuir la dosis un 20%/2 horas mientras MINDS < 15 3. Evaluación cada 2 horas 2. Continuar con midazolam i. Tratamiento según síntomas (escala MINDS) Tiamina: 100 mg/24 horas (× 3 días) MINDS ≥ 20 puntos 1. En los pacientes con delirio que no se controla con la administración de BZP. Evaluación cada 15 minutos 2.30 mg/4-6 horas. no aumentar la dosis excepto MINDS > 20 (ir a pauta) MINDS 1-14 puntos 1. se pueden valorar tratamientos alternativos adyuvantes: propofol.15-0. administrar bolos i. nuevo bolo Si persiste tras el segundo bolo. hasta MINDS < 20 MINDS 15-19 puntos 1. 51) Leve: bolo de 0.v. Si está con perfusión. • www.com SÍNDROME TABLA 9. En pacientes con importante sintomatología adrenérgica o que precisen dosis elevadas de BZP.v. iniciar perfusión a 50 µg/ kg/hora Moderado: bolo 20-40 mg.v. (51): Leve: bolo < 150 µg y perfusión 0. No aumentar la dosis excepto MINDS > 20 (ir a pauta) Valorar la administración de clonidina y/o haloperidol según síntomas DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA: DELIRIUM TREMENS 81 TABLA 10. (2-10 mg/30 minutos (según precise). Valorar inicio de perfusión (2-5 mg/hora) en función de las dosis en bolo requeridas 3. Clonidina Terapia coadyuvante Indicada para control de sintomatología adrenérgica Pauta oral: Clonidina 0.v: en caso de > 8 bolos de 10 mg/día o > 10 mg/hora (en 5 horas) Leve: bolo < 20 mg. Si persiste > 20 puntos tras 2 dosis. (5-10 mg)/15 minutos (según precise) 3. oral o SNG Ajustar según sintomatología Pauta i. Grave: bolo de 5-10 mg i.v. Midazolam i. seguir reduciendo la perfusión un 20%/2 horas hasta suspender. En los casos en los que el control del paciente sea difícil. iniciar perfusión a 200 µg/ kg/hora Disminuir las dosis i. se debe iniciar la administración de haloperidol (tabla 10). Si persiste > 20 puntos.5-2 mg i.v de ambos fármacos al menos un 10% diario mientras CIWA-Ar < 10 durante 24 horas (51) Fotocopiar sin autorización es un delito Otros aspectos del tratamiento del delirium tremens Además de la administración de tiamina y del tratamiento de base con BZP.v.v. nueva dosis i.v.© EdikaMed S. Midazolam i.

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