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¿Cómo se deben aplicar


las escalas de gravedad
en la NCG?
Mauricio Valencia, Antoni Torres Martí

INTRODUCCIÓN
La neumonía grave adquirida en la comunidad enfoque y tratamiento (2). La tasa de NAC
(NGAC) es la que requiere el ingreso en la uni- que precisa ingresar en la UCI oscila entre el 9
dad de cuidados intensivos (UCI). Esta defini- y el 16% de las ingresadas en el hospital y los
ción es arbitraria, puesto que los criterios de pacientes tienen una mortalidad especialmente
ingreso en la UCI pueden variar según el tipo alta, que puede variar desde el 18 hasta el
de paciente, la institución o la región geográ- 61%, dependiendo de las series (3). Por este
fica, aunque actualmente es una definición motivo, es de vital importancia identificar tem-
aceptada (1). Pese a que la NGAC forma parte pranamente al paciente con NGAC que va a
del grupo total de neumonías adquiridas en la tener una peor evolución, más riesgo de com-
comunidad (NAC), su incidencia, comporta- plicaciones y mayor mortalidad para tratarlo
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miento clínico y evolución son muy diferentes adecuadamente. En este capítulo se describen
del resto, por lo cual se considera como una las escalas de gravedad que se han elaborado
entidad clínica aparte, que requiere su propio para conseguir este objetivo.

CRITERIOS CLÍNICOS
En la práctica diaria, la observación general nadas constantes vitales, radiológicas y analí-
del estado clínico del paciente y de determi- ticas permite evaluar la estabilidad del pa-
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ciente y, en consecuencia, el riesgo de pre- Se han identificado, asimismo, varias prue-


sentar una evolución exitosa o tórpida. Den- bas complementarias que sugieren la posibi-
tro de las diferentes variables clínicas que se lidad de un curso complicado: uremia (BUN
pueden observar, las siguientes han demos- > 20 mg/dl), leucopenia (leucocitos < 4.000/
trado tener mayor sensibilidad en la detección mm3), trombocitopenia (plaquetas < 100.000/
de los pacientes en los cuales el curso podría mm3), hipoxemia (PaO2/FiO2 < 250), hipoglu-
ser complicado: la disminución del estado de cemia o hiperglucemia, acidosis metabólica
consciencia o la presencia de confusión, la o valores aumentados de lactato, hiponatre-
presión arterial sistólica (PAS < 90 mmHg) y/o mia y la presencia de infiltrados multilobula-
diastólica (PAD < 60 mmHg), la frecuencia res. El desarrollo de leucopenia asociado a
cardiaca (FC > 125 lat./min), la frecuencia res- NAC ha sido consistentemente relacionado
piratoria (FR > 30/min), la temperatura corpo- con un incremento en la mortalidad y el riesgo
ral (35 °C < T > 40 °C) y la evidencia de in- de complicaciones, como el síndrome de di-
fección extrapulmonar (4). Quizás el dato que ficultad respiratoria aguda (SDRA) (8). Un es-
más peso ha demostrado en los estudios como tudio reciente evaluó la prevalencia y el valor
factor pronóstico de mortalidad es la presen- pronóstico de la trombocitopenia en pacien-
cia de shock (5). El problema de estas carac- tes ingresados en la UCI por NAC grave. In-
terísticas clínicas es que, por sí solas, tienen cluyó a 822 pacientes y hallaron trombocito-
una buena sensibilidad pero una pobre espe- penia (< 150.000/ml) en el 25% de ellos. En
cificidad para identificar a un paciente con el análisis multivariado, la presencia de unas
una NAC grave (6). Por ello, la capacidad para plaquetas por debajo de 50.000/ml fue un
identificar a un paciente que puede tener un pronóstico independiente de mortalidad (OR
curso complicado o una mala evolución con- = 4.386) y, en este grupo, la mortalidad ob-
tinúa siendo un «arte» (7) (tabla 1). servada fue del 70,7% (9).

TABLA 1. Factores de mal pronóstico en la neumonía comunitaria

Factores epidemiológicos y premórbidos — Presión arterial sistólica < 90 mmHg o diastó-


lica < 60 mmHg
— Edad > 65 años
— Disminución del nivel de consciencia
— EPOC u otra enfermedad estructural pulmonar
— Afectación extrapulmonar (artritis séptica, me-
— Insuficiencia cardiaca
ningitis, etc.)
— Insuficiencia renal crónica
— Enfermedad hepática
Hallazgos radiológicos
— Diabetes mellitus
— Alcoholismo — Afectación multilobular o bilateral
— Desnutrición — Cavitación
— Inmunosupresión (incluidos los corticoides sis- — Derrame pleural
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témicos)
— Sospecha de aspiración Hallazgos de laboratorio
— Hospitalización en el último año
— Leucocitosis > 30 ⫻ 109/l o leucopenia < 4 ⫻
— Esplenectomía previa
109/l
— Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/dl
Hallazgos de la exploración física
— PaO2 < 60 mmHg o SaO2 < 90% respirando
— Temperatura > 38,3 ºC aire ambiente
— Frecuencia respiratoria ≥ 30/min — Creatinina ≥ 1,2 mg/dl o BUN ≥ 20 mg/dl

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.


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ESCALAS DE GRAVEDAD
Con el fin de identificar de una manera más presenta comorbilidad o hallazgos patológi-
objetiva a los pacientes con NAC que pueden cos en la exploración física o las exploracio-
presentar un curso complicado y requerir ni- nes complementarias, se clasifica en las ca-
veles de atención especializados en las UCI, tegorías II a V según la puntuación obtenida.
diferentes autores y sociedades científicas han Cada variable tiene una puntuación prede-
desarrollado escalas de gravedad que reúnen terminada y la valoración final resulta de
diferentes variables clínicas, epidemiológicas, la suma total de ellas. La categoría III son
analíticas o radiológicas que, por sí solas, pacientes que precisan de un periodo de ob-
pueden indicar la gravedad de la enfermedad servación (ingreso corto), y los pacientes per-
pero no tienen el suficiente poder para dis- tenecientes a las categorías IV y V deben
criminar a los pacientes más graves. Las es- ser hospitalizados (mortalidad de 9 y 27%,
calas o indicadores de gravedad que se han respectivamente). El objetivo inicial de esta
propuesto son las siguientes: Pneumonia Se- puntuación fue identificar a los pacientes
verity Index, escalas de la BTS, escala CURB- con un riesgo bajo de mortalidad, los cuales
65 y criterios de la ATS. podían ser tratados de forma ambulatoria.
Sin embargo, estudios más recientes han de-
mostrado la capacidad del PSI de discriminar
Pneumonia Severity Index el riesgo de mortalidad a corto plazo (11).
(PSI) Una de las limitaciones de esta regla es la
importancia que tiene la edad del paciente
Esta escala de gravedad se ha elaborado y en la puntuación final, lo cual puede subes-
validado en unas cohortes de 14.199 y 38.039 timar el riesgo en pacientes jóvenes y vice-
pacientes con NAC ingresados en el hospital versa (12).
y, más tarde, en otra cohorte mixta de 2.287
pacientes, tanto ambulatorios como ingresa-
dos (10). El PSI incluye 20 variables, entre de- Escalas de la BTS
mográficas, comorbilidades y relacionadas
con las constantes vitales, análisis de labora- La British Thoracic Society desarrolló en 1987
torio y radiología. Se trata de una valoración su primera escala (escala I de la BTS) con el
en la que inicialmente se intenta identificar fin de determinar la gravedad y el riesgo de
a los pacientes con riesgo bajo de mortali- mortalidad de los pacientes con NAC. Incluía
dad (grupo I), basándose únicamente en la las siguientes variables: frecuencia respirato-
información proporcionada por la historia ria ≥ 30/min, presión diastólica ≤ 60 mmHg y
clínica y la exploración física. Pertenecen a BUN > 7 mmol/l. Esta escala identifica una
este grupo los pacientes menores de 50 años, NGAC como la que cumple al menos 2 de
sin comorbilidades (neoplasia, insuficiencia estos 3 criterios. Posteriormente se modificó,
cardiaca, insuficiencia renal, insuficiencia he- creando la BTS II en la que se reemplazaba el
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pática o enfermedad cerebrovascular) y sin criterio del BUN por confusión. En el estudio
signos clínicos de mal pronóstico (disminu- inicial, el riesgo de muerte se incrementaba
ción del nivel de consciencia, pulso ≥ 125/min, 21 veces si un paciente cumplía dicho criterio
frecuencia respiratoria ≥ 30/min, presión ar- en el momento del ingreso (13). El valor pre-
terial sistólica < 90 mmHg y temperatura dictivo positivo y negativo de ambas escalas
< 35 o ≥ 40 ºC). Este grupo de pacientes para predecir mortalidad varía entre 19-36%
presenta un riesgo de muerte a los 30 días y 97-99%, respectivamente. La utilidad de
del 0,1 al 0,4%, y se recomienda su trata- estos criterios se ve alterada en pacientes con
miento en régimen ambulatorio. En un segun- insuficiencia renal subyacente y en pacientes
do paso, si el paciente es mayor de 50 años, ancianos (14).
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Escala CURB-65 llos con una puntuación de 2 sean ingresa-


dos en una sala general de hospitalización y
Con el fin de mejorar el rendimiento de pro- los pacientes con una puntuación mayor o
nóstico de las escalas de la BTS, se creó la es- igual a 3, ingresados en la UCI (fig. 1). Una
cala CURB-65 y diferentes variaciones de ella, variación simplificada de esta escala el CRB-
como CRB, CURB y CRB-65. Su nombre viene 65, que excluye el empleo del BUN y, por lo
de las iniciales (en inglés) de las variables que tanto, lo hace más práctico, sin afectar a su
lo forman: Confusion (confusión), BUN, Res- rendimiento de predicción, para sitios en que
piratory rate (frecuencia respiratoria), Blood no se tenga disponible el laboratorio (15).
pressure (presión arterial diastólica o sistólica)
y edad > 65 años. A cada una de estas varia-
bles se le da un punto si sobrepasa el límite Criterios de la ATS
definido en las reglas originales de la BTS y la
puntuación resulta de la suma de los puntos La American Thoracic Society inicialmente iden-
obtenidos en las 5 variables (en el CURB-65). tificó 10 criterios que determinaban la pre-
En las cohortes de derivación y validación de sencia de NGAC. Incluían parámetros que re-
esta escala, la mortalidad a 30 días en pa- flejaban la presencia de insuficiencia respiratoria,
cientes que cumplían 0, 1 o 2 factores fue parámetros radiológicos y variables que indi-
0,7, 2,1 y 9,2%, respectivamente. Sin em- caban compromiso hemodinámico. Asimismo,
bargo, la mortalidad se elevaba a 14,5, 40 estos parámetros podían ser divididos en al-
y 57% cuando los pacientes sumaban 3, 4 o gunos que se presentan al ingreso y otros
5 puntos, respectivamente. De esta forma se que pueden estar desde el ingreso o que pue-
ha sugerido para la práctica clínica que pa- den aparecer durante la evolución clínica (16).
cientes con una puntuación CURB-65 de 0 o Estos criterios fueron validados, encontrán-
1 sean tratados de forma ambulatoria, aqué- dose una buena correlación con la evolución

Presencia de cualquiera de las alteraciones siguientes:


– Confusión
– Urea > 7 mmol/l
– Frecuencia respiratoria ≥ 30/min
– Presión sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg
– Edad ≥ 65

CURB-65 0o1 2 3 o más


puntuación Bajo riesgo: 2% Riesgo intermedio: 9% Alto riesgo: > 19%
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Opciones Tratamiento Tratamiento supervisado Internación


de tratamiento ambulatorio a) Estancia hospitalaria breve Evaluar ingreso en
UCI, especialmente
b) Tratamiento ambulatorio con si puntuación 4 o 5
supervisión hospitalaria estre-
cha (p. ej., internación domi-
ciliaria)

Fig. 1. Puntuación CURB-65.


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clínica y el impacto económico (6). Sin em- TABLA 2. Criterios de neumonía «grave»
bargo, un estudio posterior halló que la defi- de la American Thoracic Society (ATS)
nición de NAC grave con la presencia de 1 de
los 10 criterios de la ATS tenía una buena
Criterios menores
sensibilidad (98%), pero inaceptablemente
baja especificidad y valor de predicción posi- — Frecuencia respiratoria ≥ 30/min
tivo (32 y 24%, respectivamente) (17). Poste- — Cociente PaO2 / FiO2 ≤ 250 mmHg
riormente, estos criterios de la ATS fueron — Afectación multilobular
modificados y reagrupados en criterios mayo- — Confusión/desorientación
res y menores con el fin de facilitar su utili-
— Urea ≥ 20 mg/dl
zación. Esta nueva regla recomienda ingresar
— Leucopenia (< 4.000/mm3)
a un paciente en la UCI cuando se cumpla
1 criterio mayor o 2 criterios menores. Son — Trombocitopenia (< 100.000 mm3)
criterios mayores: a) el requerimiento de ven- — Hipotermia (temperatura central < 36 ºC)
tilación artificial, y b) el shock séptico, mien- — Hipotensión que requiera tratamiento agresivo
tras que se consideran criterios menores: a) la con fluidos
tensión arterial sistólica inferior a 90 mmHg;
b) el cociente PaO2/FiO2 inferior a 250, y c) la Criterios mayores
presencia de infiltrados multilobulares. Un es-
— Necesidad de ventilación mecánica
tudio publicado por Ewig et al. (17) validó la
— Shock séptico (necesidad de vasopresores)
utilidad de esta regla para identificar a pa-
cientes con NGAC y encontraron los siguien-
tes valores: sensibilidad del 78%, especifici-
dad del 94%, valor de predicción positivo del Las últimas guías de diagnóstico y tratamiento
75% y negativo del 95%. Sin embargo, Riley de la ATS publicadas en 2007 realizaron una
et al. (17) realizaron un estudio con el obje- revisión y subsiguiente modificación de los
tivo de validar esta regla en 498 pacientes criterios anteriores (18). Mantuvieron la es-
con NGAC ingresados en el hospital y sin in- tructura de criterios mayores (los cuales que-
munodeficiencia. Concluyeron, con base en daron iguales que en las guías previas) y cri-
sus resultados, que la definición de NGAC terios menores (tabla 2). Se continúa definiendo
de la ATS propuesta en las guías del 2001 como NGAC a aquel paciente que cumple un
tiene una alta especificidad (95%) y valor de criterio mayor, pero para cumplir dicha defi-
predicción negativo (88%), pero una baja nición se requieren ahora como mínimo 3 cri-
sensibilidad (44%) y valor de predicción po- terios menores. Estas nuevas guías aún no
sitivo. han sido validadas en estudios prospectivos.

COMPARACIÓN DE LAS ESCALAS DE GRAVEDAD


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Varios estudios han tratado de evaluar el grado a la UCI de cada hospital. La mayoría de es-
de predicción de mortalidad de las escalas de tudios comparan la eficacia de estas escalas
gravedad en pacientes con NGAC. Para su con la decisión de ingreso del staff del propio
valoración hay que tener en cuenta la pobla- hospital, lo cual no está exento de sesgos.
ción en la que se basa el estudio, la propor-
ción de casos que son ingresados en el hos- En un estudio compararon las características,
pital y en la UCI, las comorbilidades que puedan evolución y desenlace de pacientes que re-
tener los pacientes, el nivel de gravedad al in- quirieron ingreso en la UCI (n = 170) con los
greso en el hospital y los criterios de ingreso que no lo requirieron (n = 1,169). Los auto-
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res analizaron las propiedades de pronóstico sidad de soporte ventilatorio o inotrópico)


de cuatro escalas de gravedad con respecto como definición de «neumonía grave». La
al ingreso en UCI, ventilación mecánica, com- escala BTS modificada fue la que tuvo mejor
plicaciones médicas y mortalidad: ATS, ATS comportamiento en términos de predicción
modificada, BTS y PSI. La regla de la ATS mo- de los desenlaces preestablecidos. La regla de
dificada fue el mejor predictor de ingreso a la ATS modificada identificó adecuadamente
UCI y ventilación mecánica (área bajo la curva la necesidad de ingreso en la UCI, pero no la
[AUC] 0,68 y 0,74), pero ninguna de las re- predicción de mortalidad, la cual sí fue ade-
glas fue particularmente buena. El PSI fue el cuada para el CURB-65. Posteriormente, Man
mejor predictor de complicaciones médicas y et al. (20). realizaron un estudio observacio-
mortalidad (AUC 0,65 y 0,75, respectivamente), nal, prospectivo, que incluyó a 1.016 pacien-
pero ninguna de las reglas tuvo un compor- tes ingresados en el hospital con NAC, con el
tamiento excelente (3). En otro estudio de fin de comparar la capacidad de predecir mor-
cohorte y prospectivo, realizado con 392 pa- talidad a 30 días del CURB-65, CRB-65 y PSI.
cientes que consultaron al servicio de urgen- El 4% de los pacientes requirió ingreso en la
cias con un diagnóstico de ingreso de NAC, UCI. Las tres escalas de gravedad tuvieron
se aplicaron el PSI, ATS modificado, BTS mo- rendimientos similares en cuanto a la predic-
dificado, CURB y CURB-65 (19). El objetivo ción, aunque el PSI y el CURB-65 detectaron
del estudio fue comparar el valor de predic- una mayor proporción de pacientes de bajo
ción de estas escalas de gravedad usando di- riesgo. Las tres escalas demostraron tener al-
ferentes desenlaces clínicamente significati- tos valores de pronóstico negativos, pero re-
vos (mortalidad, necesidad de ingreso en UCI lativamente bajos valores positivos en todos
y desenlace combinado de muerte y/o nece- los puntos de corte establecidos.

RECOMENDACIONES PRÁCTICAS
— La identificación precoz de un paciente con de gran utilidad y el clínico debe desarro-
NGAC y, dentro de este grupo, los que pue- llar este «arte» de lograr identificarlas en
den tener una evolución complicada, tiene el contacto inicial con el paciente. Sin em-
una importancia vital dentro del proceso de bargo, debe estar consciente de su bajo
tratamiento de esta enfermedad infecciosa, rendimiento de predicción individual.
puesto que determina el lugar donde debe — Después de hacerse una idea de la situa-
ser ingresado el paciente y los recursos te- ción clínica del paciente, es de gran utili-
rapéuticos que pudiera consumir. dad el empleo de las diferentes escalas de
— La decisión del sitio y la complejidad del gravedad para objetivar los parámetros
tratamiento del paciente con NGAC no que se asocian con una mala evolución.
debe basarse exclusivamente en las pre- Ninguno por sí solo es lo suficientemente
dicciones del riesgo de mortalidad, sino perfecto para ser tenido como criterio de
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que existen otros factores que deben ser referencia, y se puede usar la combina-
tenidos en cuenta y que no son cuantifi- ción de ellos.
cados directamente en las diferentes esca- — El PSI ayuda a identificar precozmente al
las de riesgo, como la presencia de co- paciente de bajo riesgo (I y II) y los que
morbilidades, el grado de hipoxemia o entran en la categoría V y son candidatos
hipercapnia asociado, condiciones sociales a ingreso en la UCI. No obstante, el PSI es
del enfermo, etc. un método que requiere muchas variables
— Las variables resultantes del examen físico, y puede ser poco práctico en algunos ser-
analítica básica y radiología de tórax son vicios de urgencias.
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— La escala CURB-65 o alguna de sus varia- mayores de la ATS modificada) requiere


bles es un método sencillo que puede ser ingreso en la UCI, la utilización de los nue-
calculado rápidamente incluso sin la nece- vos criterios menores para este fin requiere
sidad de laboratorio (CRB-65). Al igual que validación en estudios prospectivos.
el PSI, la situación clínica debe ser tenida — En cualquier situación en que haya discor-
en cuenta para el ingreso en UCI de pa- dancia entre las puntuaciones o escalas y
cientes con valores mayores o iguales a 3. la percepción clínica de gravedad del mé-
— Si bien no hay duda de que el paciente dico, es precisamente esta última la que
con inestabilidad hemodinámica o reque- debe determinar el lugar y la complejidad
rimiento de soporte ventilatorio (criterios de tratamiento del enfermo.

Bibliografía
1. Ewig S, Schafer H, Torres A. Severity assessment in 11. Aujesky D, Auble T, Yealy DM, et al. Prospective
community-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2000;16: comparison of three validated prediction rules for prog-
1193-201. nosis in community-acquired pneumonia. Am J Med.
2. Woodhead MA, McFarlane JT, Rodgers A, et al. 2005;118:384-92.
Etiology and outcome of severe community-acquired pneu- 12. Valencia M, Badía JR, Cavalcanti M, et al. Pneu-
monia. J Infect. 1985;10:204-10. monia severity index class v patients with community-ac-
3. Angus DC, Marrie TJ, Obrosky DS, et al. Severe quired pneumonia: characteristics, outcomes, and value
community-acquired pneumonia: use of intensive care of severity scores. Chest. 2007;132:515-22.
services and evaluation of American and British Thoracic 13. Neill AM, Martin IR, Weir R, et al. Community-ac-
society diagnostic criteria. Am J Respir Crit Care Med. quired pneumonia: etiology and usefulness of severity cri-
2002;166:717-23. teria on admission. Thorax. 1996;51:1010-6.
4. Fine MJ, Smith MA, Carson CA, 1996. Prognosis 14. Woodhead M. Assessment of iones severity in com-
and outcomes of patients with community-acquired pneu- munity-acquired pneumonia: a useful new prediction
monia: a meta-analysis. JAMA. 1996;275:134-41. tool? Thorax. 2003;58:371-2.
5. Yoshimoto A, Nakamura H, Fujimura M, et al. Se- 15. Capelastegui A, España PP, Quintana JM, et al. Va-
vere community-acquired pneumonia in an Intensive Care lidation of a predictive rule for the management of com-
Unit: risk factors for mortality. Intern Med. 2005;44:710-6. munity-acquired pneumonia. Eur Respir J. 2006;27:151-7.
6. Gordon GS, Throop D, Berberian L, et al. Valida- 16. American Thoracic Society. Guidelines for the ini-
tion of the therapeutic recommendations of the Ameri- tial management of adults with community-acquired pneu-
can Thoracic Society (ATS) guidelines for community ac- monia: diagnosis, assessment of severity and initial anti-
quired pneumonia in hospitalized patients. Chest. 1996;110: microbial therapy. Am Rev Respir Dis. 1983;148:1418-26.
S55. 17. Riley PD, Aronsky D, Dean NC. Validation of the
7. Marrie TJ, Shariatsadeh MR. Community-acquired 2001 American Thoracic Society criteria for severe com-
pneumonia requiring admission to an intensive care unit. munity-acquired pneumonia. Crit Care Med. 2004;12:2398.
A descriptive study. Medicine. 2007;86:103-11. 18. IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. CID. 2007;44
8. Marik PE. The clinical features of severe community- Suppl 2.
acquired pneumonia presenting as septic shock. Norasept 19. Buising KL, Thursky KA, Black JF, et al. A pros-
Fotocopiar sin autorización es un delito

II Study Investigators. J Crit Care. 2000;15:85-90. pective comparison of severity scores for identifying pa-
9. Brogly N, Devos P, Boussekey N, et al. Impact of tients with severe community-acquired pneumonia: re-
thrombocytopenia on outcome of patients admitted to considering what is meant by severe pneumonia. Thorax.
ICU for severe community-acquired pneumonia. J Infect. 2006;61:419.
2007;55:136. 20. Man SY, Lee N, Ip M, et al. Prospective comparison
10. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction of three predictive rules for assessing severity of commu-
rule to identify low-risk patients with community-acqui- nity-acquired pneumonia in Hong Kong. Thorax. 2007;
red pneumonia. N Engl J Med. 1997;336:243-50. 62:348.