You are on page 1of 7

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

¿Cómo y con qué antibióticos
debe establecerse
el tratamiento dirigido
de una NGC producida
por Legionella? Monoterapia
o tratamiento combinado
María Luisa Pedro-Botet Montoya, Lourdes Mateu Pruñonosa, Miquel Sabrià Leal

INTRODUCCIÓN
La familia de las legioneláceas incluye más de hotel en Filadelfia, la Legionella ha sido iden-
50 especies y, como mínimo, 73 serogrupos tificada como una causa relativamente fre-
Fotocopiar sin autorización es un delito

(1). Sin embargo, el 80% de las infecciones cuente de neumonía adquirida en la comuni-
en el hombre son causadas por Legionella dad (3) y en el hospital (4).
pneumophila serogrupo 1 (2). Se trata de un
bacilo gramnegativo, aerobio, no capsulado, La neumonía por Legionella representa entre
incapaz de crecer en medios de cultivo habi- el 2 y el 9% de los casos de neumonía ad-
tuales, ya que requiere medios enriquecidos quirida en la comunidad (5). Sin embargo, la
para su crecimiento. Desde que el microorga- incidencia varía en función de la gravedad de
nismo fue identificado por primera vez en la presentación clínica. En este sentido, la fre-
1976, durante el brote de neumonías que cuencia de la enfermedad del legionario (EL)
afectó a legionarios ex combatientes reuni- no supera el 1% en pacientes con neumonía
dos en una convención que tuvo lugar en un sin criterio de hospitalización (6). Por el con-
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
68 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

trario, Legionella es más prevalente en pa- la evolución de esta infección, que alcanzó ci-
cientes que requieren hospitalización y, espe- fras de mortalidad del 50% en series publica-
cialmente, en los que requieren ingreso en la das en la década de 1990 en pacientes inmu-
unidad de cuidados intensivos (UCI), en los nodeprimidos (15). En la actualidad, sin embargo,
que representa la segunda causa de neumo- el diagnóstico y tratamiento adecuado preco-
nía –después de Streptococcus pneumoniae– ces de la EL, gracias a la detección de antígeno
(7). El porcentaje de pacientes con EL que de L. pneumophila sg 1 en orina, han permi-
presentan una neumonía de alto riesgo se- tido reducir la mortalidad de esta entidad a ta-
gún la clasificación de Fine et al. (8), y el de sas menores al 5-10%, especialmente cuando
los que precisan ingreso en la UCI es variable el origen de la infección es comunitario y en
y depende, básicamente, de si la serie incluye situación de brote epidémico (16). En el nuevo
pacientes de un brote o si, por el contrario, milenio son varias las series que muestran una
se trata de casos esporádicos. En situación de disminución drástica de la mortalidad de la EL
brote epidémico, la gravedad de la neumonía de origen comunitario (17).
es inferior probablemente en relación con un
mayor índice de sospecha y con el diagnós- No existen estudios aleatorizados sobre el tra-
tico de formas más leves (9). tamiento de la neumonía por Legionella y la
información de la que se dispone sobre el tra-
La mortalidad de la neumonía de la comuni- tamiento de la neumonía grave comunitaria
dad por Legionella tratada con antibióticos efi- producida por este microorganismo es muy
caces o ineficaces oscila entre menos del 5% escasa. El tratamiento de la EL se basa en es-
hasta más del 50% (10). La inmunosupresión tudios sobre la actividad antimicrobiana in vi-
del paciente (11), el retraso en el inicio de un tro, estudios experimentales basados en mo-
tratamiento antibiótico adecuado (12), la gra- delos celulares y animales, y datos clínicos
vedad inicial de la neumonía (13) y el origen sobre la eficacia de distintos antibióticos frente
hospitalario (14) son factores que condicionan a Legionella.

ESTUDIOS DE SUSCEPTIBILIDAD IN VITRO E IN VIVO
Los estudios que evalúan la sensibilidad in vi- concentraciones intracelulares superiores a la
tro de Legionella a distintos antibióticos no concentración inhibitoria mínima (CIM), como
son fácilmente interpretables ni comparables, son los macrólidos, las quinolonas, las tetraci-
ya que los métodos utilizados no están estan- clinas y la rifampicina, son más eficaces que
darizados. Además, existen antibióticos que los que alcanzan concentraciones inferiores
han demostrado una excelente actividad in vi- (18).
tro frente a Legionella y que, por el contrario,
se han mostrado ineficaces en pacientes con Los modelos intracelulares y los estudios en
EL, como es el caso de betalactámicos y ami- el animal de experimentación han permitido,
Fotocopiar sin autorización es un delito

noglucósidos. La localización intracelular de sin embargo, conocer que los antibióticos
este microorganismo determina la eficacia del con mayor actividad frente a Legionella, in-
antibiótico. Así, los antibióticos que alcanzan tracelularmente, son las quinolonas (19).

ESTUDIOS CLÍNICOS COMPARATIVOS
La dificultad inicial en el diagnóstico etioló- pertenecían a un brote hicieron que, durante
gico y el hecho de que la mayoría de casos las primeras etapas tras el descubrimiento de
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
¿CÓMO Y CON QUÉ ANTIBIÓTICOS DEBE ESTABLECERSE EL TRATAMIENTO DIRIGIDO DE UNA NGC... 69

la EL, no se realizaran estudios aleatorizados y (7,6 frente a 9,9 días). Estos autores utilizaron
controlados comparativos terapéuticos. Sin dosis de levofloxacino dobles de las estánda-
embargo, existen 5 estudios de observación res (500 mg/12 horas) y de lo que aconseja la
que han comparado la evolución de pacientes industria en caso de neumonía (500 mg/día).
con EL tratados con quinolonas con la de pa-
cientes tratados con macrólidos. El primer es- El cuarto estudio incluyó a 113 pacientes con
tudio incluyó a 292 pacientes con EL y com- neumonía por Legionella y comparó el curso
paró el tratamiento con levofloxacino (con o clínico y la mortalidad de los pacientes trata-
sin rifampicina) frente a un macrólido (clari- dos con claritromicina, azitromicina y levoflo-
tromicina) (20). No se encontraron diferencias xacino (23). No existieron diferencias significa-
significativas en la evolución en el caso de tivas con respecto al tiempo que se tardó en
neumonía leve-moderada, aunque en los pa- conseguir la apirexia, la media de estancia hos-
cientes tratados con levofloxacino la estancia pitalaria y la mortalidad en ninguno de los
hospitalaria fue menor (4,4 frente a 7,2 días). 3 grupos. Es de destacar que los pacientes tra-
En el subgrupo de 40 pacientes con neumo- tados con azitromicina formaron parte de un
nía grave, los pacientes tratados con levoflo- brote epidémico y por ello fueron diagnostica-
xacino tuvieron una tasa menor de complica- dos más precozmente, y que sólo 18 de los
ciones (3,4 frente a 27,2%) y una estancia pacientes de la serie fueron tratados con levo-
hospitalaria inferior (5,5 frente a 11,2 días). floxacino, frente a 52 con claritromicina, lo
La asociación de rifampicina no aportó un be- que sin duda contribuyó a estos resultados.
neficio adicional.
Finalmente, el quinto estudio incluyó a 27 pa-
El segundo estudio incluyó a 139 pacientes cientes con neumonía por Legionella y com-
con neumonía por Legionella y comparó el paró la evolución clínica de los tratados con
tratamiento con levofloxacino frente a un ma- ciprofloxacino y con eritromicina (24). No se
crólido (eritromicina o claritromicina) (21). El encontraron diferencias significativas, a pesar
tratamiento con levofloxacino produjo una de que el intervalo a la apirexia, la normaliza-
mejoría clínica más rápida (2 frente a 4,5 días), ción de la leucocitosis y la disminución a un
una estabilidad clínica más precoz (3 frente 50% del valor inicial de la proteína C reactiva
a 5 días) y una menor estancia hospitalaria (PCR) se consiguieron de forma más temprana
(8 frente a 10 días). en los pacientes tratados con ciprofloxacino.
Además, la duración del tratamiento con ci-
El tercer estudio incluyó a 130 pacientes con profloxacino fue significativamente menor que
EL, y los autores compararon la evolución de la del tratamiento con eritromicina.
los pacientes tratados con quinolonas (levo-
floxacino u ofloxacino) con la de pacientes En resumen, los resultados de estos estudios
tratados con un macrólido (eritromicina o cla- de observación sugieren que levofloxacino es
ritromicina) (22). A diferencia de otros estu- más eficaz que eritromicina o claritromicina
dios, estos autores incluyeron casos de EL de en términos de mejoría clínica y estancia hos-
origen hospitalario, y un 20% de los pacien- pitalaria; sin embargo, la tasa de mortalidad
Fotocopiar sin autorización es un delito

tes eran trasplantados o tenían cáncer. No fue similar. Los estudios de Blázquez-Garrido
hubo diferencias significativas en lo que se re- et al. (20) y Mykietiuk et al. (21) recogieron,
fiere a complicaciones clínicas (17 frente a además, los efectos adversos farmacológicos
24% con un macrólido) o a mortalidad (5,5 y, cuando se combinaron los resultados de
frente a 7,8% con un macrólido). Sin em- ambos estudios, la incidencia de efectos se-
bargo, el tratamiento con una quinolona se cundarios fue del 23,4% para los pacientes
asoció con una mejoría clínica significativa- que recibieron macrólidos y del 12,5% para
mente más rápida (48 frente a 77 horas con los que recibieron levofloxacino. La flebitis
un macrólido), la posibilidad de un tratamiento fue el efecto secundario más frecuentemente
secuencial más temprano y, en consecuencia, observado con eritromicina. Respecto a la do-
tendencia a una menor estancia hospitalaria sificación de levofloxacino, es importante des-
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
70 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

tacar que las fluoroquinolonas son fármacos ten descripciones de fracasos terapéuticos
dependientes de la concentración y que, por con dosis bajas de ofloxacino (27) o ciproflo-
consiguiente, el parámetro clave para prede- xacino (28, 29). Por tanto, en nuestra expe-
cir la actividad bactericida es la relación entre riencia, la dosificación cada 12 horas permite
el área bajo la curva (AUC) de concentración- que la concentración de levofloxacino supere
tiempo y la CIM. El cociente AUC/CIM es el la CIM durante un mayor periodo de tiempo,
parámetro farmacocinético dinámico más ín- mejorando el cociente AUC/CIM.
timamente relacionado con la curva bacteri-
cida y con la evolución del paciente (25). Exis- Por lo que se refiere a azitromicina, es un fár-
ten datos experimentales que muestran que maco bien tolerado, con escasos efectos se-
concentraciones crecientes de levofloxacino cundarios y parece tener una actividad simi-
producen una mayor disminución de unida- lar a las fluoroquinolonas (30), aunque, al no
des formadoras de colonias de L. pneumo- disponer en muchos países de formulación
phila tras la infección de monolitos humanos parenteral, ha limitado su experiencia en pa-
por este microorganismo (26). De hecho, exis- cientes con EL grave.

COMBINACIONES TERAPÉUTICAS EN NEUMONÍA GRAVE
POR LEGIONELLA

Se han utilizado combinaciones terapéuticas tividad de eritromicina por análisis de curvas de
en el tratamiento de la neumonía grave por letalidad (36), la combinación de levofloxacino
Legionella, entre las que destaca la de eritro- y eritromicina no consiguió una mayor reduc-
micina-rifampicina por su efecto sinérgico en ción del crecimiento de Legionella en macrófa-
el modelo experimental (31) –aunque sin un gos humanos de la observada con levofloxa-
beneficio clínico claro– (32, 33). Un estudio cino utilizado en monoterapia (40). Por el
de observación, que incluyó a 32 pacientes contrario, las combinaciones claritromicina-le-
pertenecientes a un brote epidémico de EL vofloxacino y azitromicina-levofloxacino de-
que no requirieron ingreso en la UCI, com- mostraron sinergia frente a la mayoría de ais-
paró pacientes con EL tratados con claritro- lados de L. pneumophila testados por el método
micina frente a claritromicina/rifampicina (34). de dilución en agar (37). Además, la asociación
Por empeoramiento clínico y radiológico, 4 de levofloxacino con cualquier macrólido mos-
pacientes recibieron rifampicina. Los pacien- tró mayor actividad que las combinaciones que
tes tratados con la combinación no tuvieron incluyeron ciprofloxacino.
una mejor evolución clínica y, por el contra-
rio, sí una mayor estancia hospitalaria y un En la práctica clínica, existen 6 casos anecdó-
incremento mayor de la bilirrubina que los ticos publicados en la literatura médica que
pacientes que no habían recibido rifampicina. sugieren la eficacia de la terapia combinada
Fotocopiar sin autorización es un delito

Además, los valores séricos de claritromicina en pacientes con neumonía grave por Legio-
pueden verse significativamente reducidos en nella (41-46). Uno de los pacientes descritos
pacientes que reciben una asociación que in- era un niño, y 3 estaban inmunodeprimidos.
cluya rifampicina (35). En 3 casos, la terapia combinada se utilizó
desde un inicio. En 2 casos, la combinación
Hasta la actualidad, se han publicado 6 estu- se utilizó tras observar fracaso clínico con un
dios sobre la eficacia de los macrólidos y qui- macrólido y los 2 mejoraron. En el último, se
nolonas en combinación. De ellos, 4 son estu- añadió azitromicina a levofloxacino tras ob-
dios in vitro (36-39) y 2 son modelos intracelulares servar progresión clínica, gasométrica y ra-
(26, 40). Aunque la combinación ciprofloxa- diológica, y evolucionó favorablemente. To-
cino-eritromicina sugirió un aumento de la ac- dos los pacientes sobrevivieron.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
¿CÓMO Y CON QUÉ ANTIBIÓTICOS DEBE ESTABLECERSE EL TRATAMIENTO DIRIGIDO DE UNA NGC... 71

LIMITACIONES
La principal limitación para conocer con pre- nas. Sin embargo, en estos pacientes es po-
cisión cómo y con qué antibióticos debe es- sible que ni las complicaciones ni la mortali-
tablecerse el tratamiento dirigido de una neu- dad se vean influenciadas al escoger uno u
monía comunitaria grave por Legionella radica otro fármaco. Por lo tanto, cada facultativo
en la falta de estudios aleatorios comparati- debería decidir si estas ventajas son razona-
vos que acaben con el dilema planteado desde bles para decidir. Por el contrario, en pacien-
hace años entre escoger un macrólido, una tes con neumonía grave, en inmunodeprimi-
quinolona o por qué no utilizar los dos en dos o ante un origen hospitalario, los datos
combinación. Las ventajas de utilizar macróli- experimentales, los casos anecdóticos y los
dos o quinolonas en el tratamiento de la neu- estudios de observación comparativos deben
monía leve-moderada por Legionella adqui- ser considerados de forma global. Un estudio
rida en la comunidad en pacientes previamente comparativo en este subgrupo de pacientes
sanos son las aquí expuestas: periodo más con mayor índice de complicaciones y morta-
corto a la apirexia y, en consecuencia, una lidad favorecería muy probablemente la ad-
mejoría clínica más temprana con quinolo- ministración de quinolonas.

CONCLUSIONES
A pesar de que los avances en el diagnóstico primidos. Por lo tanto, son necesarios estudios
y de antibióticos de mayor eficacia –como son aleatorizados en este subgrupo de pacientes
las quinolonas– han comportado una mejora que comparen la eficacia de combinaciones
del pronóstico de la neumonía por Legionella, terapéuticas que incluyen nuevos macrólidos y
la mortalidad sigue siendo elevada en formas quinolonas frente a monoterapia. Éste será el
graves y, muy especialmente, en inmunode- único modo de conocer su impacto real.

Bibliografía
1. Euzèbi JP. List of prokaryotic names with standing in pneumonia with emphasis on outcome. Chest. 1993;103:
nomenclature. 2006. http//www.bacterio.citr.fr. 232-5.
2. Ricketts KD, Joseph CA; European Working Group 8. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weiss-
for Legionella Infections. Euro Surveill. 2007;12:E7-8. feld LA, Singer DA, et al. A prediction rule to identify
3. Sopena N, Sabrià-Leal M, Pedro-Botet ML, Mante- low-risk patients with community-acquired pneumonia. N
rola JM, Matas L, Domínguez J, et al. Prospective study Engl J Med. 1997;336:243-50.
Fotocopiar sin autorización es un delito

of community-acquired pneumonia of bacterial etiology in 9. Sopena N, Force L, Pedro-Botet ML, Barrufet P,
adults. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1999;18:852-8. Sauca G, García-Núñez M, et al. Sporadic and epide-
4. Sopena N, Sabrià M; the Neunos 2000 Study Group. mic community legionellosis: two faces of the same ill-
Multicenter study of hospital-acquired pneumonia in non- ness. Eur Respir J. 2007;29:138-42.
intensive care unit patients. Chest. 2005;127:213-9. 10. Fraser DW, Tsai TR, Orenstein W, et al. Legionnai-
5. Stout JE, Yu VL. Legionellosis. N Engl J Med. res’ disease: description of an epidemic of pneumonia. N
1997;337:682-7. Engl J Med. 1977;297:1189-97.
6. Marrie TJ, Peeling RW, Fine MJ, Singer DE, Coley 11. Pedro-Botet ML, Sabriá Leal M, Sopena N, Man-
CM, Kapoor WN. Ambulatory patients with community- terola JM, Morera J, Blavia R, et al. Role of immuno-
acquired pneumonia: the frequency of atypical agents suppression in the evolution of Legionnaires’ disease. Clin
and clinical course. Am J Med. 1996;101:508-15. Infect Dis. 1998;26:14-9.
7. Rello J, Quintana E, Ausina V, Net A, Prats G. 12. Gacouin A, Le Tulzo Y, lavoue S, et al. Severe
A three-year study of severe community-acquired pneumonia due to Legionella pneumophila: prognostic
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
72 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

factors, impact of delayed appropriate antimicrobial the- 29. Kurz RW, Graninger W, Egger TP, et al. Failure of
rapy. Intensive Care Med. 2002;28:686-91. treatment of Legionella pneumophila with ciprofloxacin.
13. Roig J, Rello J. Legionnaires’ disease: a rational ap- J Antimicrob Chemother. 1988;22:389-91.
proach to therapy. J Antimicrob Chemother. 2003;51:1119- 30. Plouffe JF, Breiman RF, Fields BS, Herbert M, In-
29. verso J, Knirsch C, et al. Azithromycin in the treatment
14. Sabrià M, Yu VL. Hospital-acquired legionellosis: so- of Legionella pneumonia requiring hospitalization. Clin
lutions for a preventable infection. Lancet Infect Dis. Infect Dis. 2003;37:1475-80.
2002;2:368-73. 31. Horwitz MA, Silvertein SC. Intracellular multiplica-
15. Chow JW, Yu VL. Legionella: a major opportunistic tion of Legionnaires’ disease bacteria (Legionella pneu-
pathogen in transplant recipients. Semen Respir Infect. mophila) in human monocytes is reversibly inhibited by
1998;13:132-9. erythromycin and rifampin. J Clin Invest. 1983;71:15-26.
16. Barrio M, Ramos M, Page MA, et al. Brote epidé- 32. Dournon E, Mayaud C, Wolff M, et al. Compari-
mico de neumonía por Legionella pneumophila en Mur- son of the activity of three antibiotic regimens in severe
cia, 2001. Rev Clin Esp. 2002;202 Suppl:126-7. Legionnaires’ disease. J Antimicrob Chemother. 1990;26
17. Benin AL, Benson RF, Besser RE. Trends in Legion- Suppl B:129.
naires’ disease, 1980-1998: declining mortality and new 33. Hubbard RB, Mathur RM, Mac Farlane JT. Severe
patterns of diagnosis. Clin Infect Dis. 2002;35:1039-46. community-acquired Legionella pneumonia: treatment,
18. Edelstein PH. Antimicrobial chemotherapy for Le- complications and outcome. Q J Med. 1993;86:327-32.
gionnaires’ disease: a review. Clin Infect Dis. 1995;21:S265. 34. Grau S, Mateu de Antonio J, Ribes E, Salvadó M,
19. Pedro-Botet ML, Yu VL. Legionella: macrolides or Garcés JM, Garau J. Impact of rifampicin addition to
quinolones? Clin Microbiol Infect. 2006;12 Suppl 3: clarithromycin in Legionella pneumophila pneumonia. Int
25-30. J Antimicrob Agents. 2006;28:249-52.
20. Blázquez-Garrido RM, Espinosa Parra FJ, Ale- 35. Wallace RJ Jr, Brown BA, Griffith DE, Girard W,
many Francés L, et al. Antimicrobial chemotherapy for Tanaka K. Reduced serum levels of clarithromycin in pa-
Legionnaires’ disease: levofloxacin versus macrolides. Clin tients treated with multidrug regimens including rifampin
Infect Dis. 2005;40:800-6. or rifabutin for Mycobacterium avium-M. intracellulare
21. Mykietiuk A, Carratalà J, Fernández-Sabé N, et infection. J Infect Dis. 1995;171:747-50.
al. Clinical outcomes for hospitalized patients with Legio- 36. Barker JE, Farrell ID. The effects of single and com-
nella pneumonia in the antigenuria era: the influence of bined antibiotics on the growth of Legionella pneumo-
levofloxacin therapy. Clin Infect Dis. 2005;40:794-9. phila using time-kill studies. J Antimicrob Chemother.
22. Sabrià M, Pedro-Botet ML, Gómez J, et al.; the 1990;26;45-53.
Legionnaires’ Disease Therapy Group. Fluoroquinolo- 37. Martin SJ, Pendland SL, Chen C, Schreckenberger
nes versus macrolides in the treatment of Legionnaires’ PC, Danziguer LH. In vitro synergy testing of macrolide-
disease. Chest. 2005;128:1401-5. quinolone combinations against 41 clinical isolates of Legio-
23. Falcó V, Molina I, Juste C, Crespo M, Almirante B, nella. Antimicrob Agents Chemother. 1996;40:1419-21.
Pigrau C, et al. Tratamiento de la neumonía por Legio- 38. Martin SJ, Pendland SL, Chen C, Schreckenberger
nella pneumophila. ¿Macrólidos o quinolonas? Enferm PC, Danziguer LH. In vitro activity of clarithromycin alone
Infecc Microbiol Clin. 2006;24:360-4. and in combination with ciprofloxacin against Legionella
24. Haranaga S, Tayetama M, Higa F, Mijyagi K, Aka- spp: enhanced effect by the addition of the metabolite
mine M, Azuma M, et al. Intravenous ciprofloxacin ver- 14-hydroxy clarithromycin. Diagn Microbiol Infect Dis.
sus erythromycin in the treatment of Legionella pneumo- 1997;29:167-71.
nia. Intern Med. 2007;46:353-7. 39. Moffie BG, Mouton RP. Sensitivity and resistance of
25. Drusano G, Lebro MT, Cars O, et al. Pharmacoki- Legionella pneumophila to some antibiotics and combi-
netics and pharmacodynamics of fluoroquinolones. Clin nations of antibiotics. J Antimicrob Chemother. 1988;22:
MIcrobiol Infect. 1998;4:2S27-41. 457-62.
26. Baltch AL, Smith RP, Franke MA, Michelsen PhB. 40. Smith RP, Baltch AL, Franke M, Hioe W, Titz W,
Fotocopiar sin autorización es un delito

Antibacterial effects of levofloxacin, erythromycin and ri- Michelsen P. Effect of levofloxacin, erythromycin or ri-
fampin in a human monocyte system against Legionella fampicin pre-treatment on growth of Legionella pneu-
pneumophila. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42: mophila in human monocytes. J Antimicrob Chemother.
3153-6. 1997;40:673-8.
27. Salord JM, Matsiota-Bernard P, Staikowski F, et 41. Trubel HK, Meyer HG, Jahn B, Knuf M, Kamin W,
al. Unsuccessful treatment of Legionella pneumophila in- Huth RG. Complicated nosocomial pneumonia due to
fection with a quinolone. Clin Infect Dis. 1993;17:518-9. Legionella pneumophila in an immunocompromised child.
28. Unertl KE, Lenhart FP, Forst H, et al. Ciprofloxacin Scand J Infect Dis. 2002;34:219-21.
in the treatment of legionellosis in critically ill patients in- 42. Stroup JS, Hendrickson SE, Neil M. Legionella pneu-
cluding those cases unresponsive to eythromycin. Am J monia and HIV infection: a case report. AIDSRead. 2004;14:
Med. 1989;87 Suppl:S128-31. 267-71.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
¿CÓMO Y CON QUÉ ANTIBIÓTICOS DEBE ESTABLECERSE EL TRATAMIENTO DIRIGIDO DE UNA NGC... 73

43. Ishii Y, Bando M, Ohno S, Sugiyama Y. A travel 45. Okano Y, Motoki T, Miki M, et al. A case of Le-
abroad-associated case of Legionella pneumonia diagno- gionella pneumonia successfully treated intravenously
sed by urinary antigen detection test. Kansenshogaku with both erythromycin and ciprofloxacin. Nihon Kokyuki
Zasshi. 2005;79:290-3. Gakkai Zasshi. 2001;39:949-54.
44. Oguma A, Kojima T, Himeji D, Arinobu Y, Kiku- 46. Pedro-Botet ML, García-Cruz A, Tural C, Mateu L,
chi I, Ueda A. A case of Legionella pneumonia compli- Sopena N, Roure S, et al. Severe Legionnaires’ disease
cated with acute respiratory distress syndrome treated successfully treated with levofloxacin and azithromycin. J
with methylprednisolone and silvelestat sodium in combi- Chemother. 2006;18:559-61.
nation with intravenous erythromycin and ciprofloxacin.
Nihon Kokyuki Gakkai Zasshi. 2004;42:956-60.
Fotocopiar sin autorización es un delito