2006. al menos 24 horas. et al. et al. • www.15:757-63. 4. Quasney MW. indudablemente también influyen los aspectos relacionados con el tratamiento antibiótico instaurado. Niederman MS. dado que el tiempo que se tarda en disponer de la información acerca de la sensibilidad in vitro del germen puede coincidir con el óptimo de biterapia. Gravis EA. mantener la biterapia durante la fase más aguda del proceso parece una actitud lógica y no necesariamente incorrecta desde el punto de vista microbiológico.278:2080-4.163:A308. aunque no está exento de inconvenientes. Hasta este punto se han analizado los estudios que han demostrado algún beneficio del tratamiento combinado.). Schlaeffer F. el diseño más factible parece ser la comparación de betalactámico + macrólido en el grupo de tratamiento combinado. promoviendo a su vez la liberación de mediadores con efecto antiinflamatorio (principalmente IL-10) (20. Septic shock and respiratory failure in community-acquired pneumonia have different TNF polymorphism associations. en cualquier proceso infeccioso en general y en la NN en particular. Randomized controlled trial of sequential intravenous (i. para. Musher D. Int J Antimicrob Agents. la presencia de shock y la infección por cepas resistentes a penicilina y macrólidos.com 62 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE nación antibiótica con diferencias significativas en la mortalidad cuando se analizó la cohorte en su totalidad. La mortalidad global a los 30 días fue. especialmente en los últimos años. Hoy en día. como han sugerido varios investigadores (22. es decir. Eur Respir J. será tributario de ingreso en las unidades de cuidados intensivos. ESTUDIOS. Luján M. a priori no parece fácil establecer el impacto de una medida concreta como es el tratamiento combinado. Medicine. la no prescripción de un macrólido en el tratamiento empírico inicial se asoció a un incremento de mortalidad cuando se ajustó por la presencia de shock. del 15%. et al. Otra de las hipótesis hace hincapié en la potencial incidencia de coinfección por gérmenes atípicos. pero los resultados no han aclarado de forma fehaciente si el tratamiento combinado es superior. en términos de mortalidad. dado que la mayor liberación de mediadores proinflamatorios se produce durante las primeras 72 horas del proceso. las conclusiones de este estudio tienen importantes limitaciones. Severe community-acquired pneumonia. es decir. Alexandraki I. Somes GW. fue inferior al esperado en una cohorte de pacientes con neumonía grave (2% en ambos grupos de tratamiento). como son las fluoroquinolonas y. JAMA. Dichos resultados tendrían que ser respaldados en un futuro por ensayos clínicos controlados. más incidencia de tratamientos antibióticos recientes y mayor porcentaje de infecciones por cepas resistentes. 3. en forma de mayor número de comorbilidades. etc. GW. et al. 2007. Rajas O. Baddour LM. Yu VL. Streptococcus pneumoniae continúa siendo el patógeno que con más frecuencia se asocia a neumonía de la comunidad en los países desarrollados (1). Diversos estudios han demostrado que los macrólidos disminuyen la secreción de citocinas proinflamatorias (IL-1. Waterer.edikamed.v. Estos efectos podrían. 1995. Además. entre ellas que en ningún momento se informó de la susceptibilidad de las cepas infecciosas. el grupo de pacientes que recibieron 3 o más antibióticos fueron asimismo excluidos del análisis final. Linares J. Baddour et al.24:1292-308.039). 2000. 1999:11:121-32. 14. Am J Respir Crit Care Med. como se enfatizó en el comentario editorial del artículo.v. • www. cuando se analizó el subgrupo bacteriémico (modelo utilizado de forma uniforme en prácticamente todos los estudios previos comparativos del efecto del tratamiento combinado). principalmente.27:1010-9. 2003.com ¿Cómo y con qué antibióticos debe establecerse el tratamiento dirigido de una NCG producida por neumococo? Monoterapia o tratamiento combinado Manel Luján Torné. Spain. 18. Recientemente. interfieren en la formación del biofilm bacteriano y la expresión de flagelina. son posibles también combinaciones incluyendo fluoroquinolonas (betalactámico + fluoroquinolona no antipseudomónica). Lack of effect of combination antibiotic therapy on mortality in patients with pneumococcal sepsis. han caído en desuso. and initial antimicrobial therapy. probablemente. Frank E. la mortalidad a los 14 días no alcanzó diferencias estadísticamente significativas.36:389-85. Bass JB Jr.edikamed.. distrés respiratorio del adulto. En definitiva. que. Por el contrario. frente a fluroquinolona no antipseudomónica (levofloxacino. Almela M. 2001. son indudablemente las fluoroquinolonas. ¿Qué antibióticos deben formar parte del tratamiento combinado? La combinación betalactámico + macrólido ha sido indudablemente la más utilizada y. el estudio de Frank et al. Ferrer A. Otras limitaciones del estudio fueron que muchos pacientes en la rama de monoterapia recibieron tratamiento con levofloxacino 500 mg/24 horas (actualmente se considera como dosis óptima 750 mg/24 horas) y los cambios en el tratamiento después de las primeras 24 horas no fueron analizados. Jordi Vallés Daunis Fotocopiar sin autorización es un delito INTRODUCCIÓN La neumonía comunitaria presenta un espectro de gravedad considerablemente amplio. 1999. Gallego M. 21. and outcomes in elderly patients with pneumonia. según las series. a pesar de la aparición de nuevas opciones de tratamiento antibiótico y del desarrollo tecnológico en la medicina intensiva. Stanek RJ. ajustados por gravedad y en pacientes con NN grave (PSI IV-V).. los resultados deben interpretarse con las mismas precauciones que en los casos anteriores. • www. Yanagisawa K.) y cuál ha sido el peso específico de cada uno de ellos en el desenlace final. 2003. De forma paralela a la disminución de mediadores en © EdikaMed S. diversos estudios retrospectivos o prospectivos no controlados sugieren la superioridad. Kinasewitz G. Crit Care Med. en pacientes con neumonía comunitaria. En el análisis multivariante de regresión logística. randomized comparison of levofloxacin and azithromycin plus ceftriaxone in hospitalized adults with moderate to severe community-acquired pneumonia. Collins O. en segundo lugar. finalmente. Además. han surgido nuevos datos discrepantes con esta tendencia que parecía uniforme.. Además. p < 0. el conocimiento sobre las causas de muerte en los pacientes con NN grave es aún relativamente limitado. y este último únicamente durante 2436 horas (el equivalente a 1 o 2 dosis de macrólido). mientras que los pacientes del grupo no macrólido presentaron una situación basal mucho más comprometida. fracaso multiorgánico. A pesar de todo. Finch et al. La interpretación más consistente hoy día parece estar en relación con el efecto inmunomodulador de los macrólidos. únicamente un subgrupo de pacientes (75 en concreto) presentaba bacteriemia demostrada. Otras explicaciones.L. Fine MJ.L. Wunderink R. el pronóstico es mejor si se administra biterapia incluyendo macrólido. Se incluyeron a 844 pacientes con bacteriemia de diversos orígenes. más aún si se acepta la hipótesis del poder inmunomodulador de los macrólidos.L. es necesario que los estudios futuros. La morbimortalidad de la NN grave no ha mejorado sustancialmente en las últimas décadas. Así.46: 1746-54.L. más necesarios los estudios prospectivos controlados encaminados a esclarecer dicha cuestión. Impact of initial antibiotic choice on mortality from pneumococcal pneumonia. como correspondería hipotéticamente a una gravedad global superior a la de los estudios antes reseñados. Fotocopiar sin autorización es un delito . Horcajada JP. Martínez JA. and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parenteral treatment.. la mayoría neumonías.170:440-4. Tominaga SI. el análisis por subgrupos ofrece resultados interesantes. Lin E. existen indicios fiables de la superioridad del tratamiento combinado frente la monoterapia en NN. hoy en día. presente o no bacteriemia asociada. el único subgrupo en el cual se identifica un beneficio del tratamiento combinado es el de PSI IV-V. Heat shock protein 70-2+1267 AA homozygotes have an increased risk of septic shock in adults with communityacquired pneumonia.L.4.3%. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: a populationbased study. Prospective observational study of bacteremic pneumococcal pneumonia: effect of discordant therapy on mortality. el 20% restante precisará ingreso hospitalario y. Las variables relacionadas con la mortalidad en la cohorte global estuvieron en relación. desvirtúa considerablemente los resultados finales. únicamente 6 pacientes recibieron la que. Torres A. correspondiente a los grupos IV y V de esta clasificación. (12) estudiaron.L. assessment of severity. CÓMO ACTUAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA ¿Debe mantenerse el tratamiento combinado en pacientes con NN? A pesar de las limitaciones impuestas por la naturaleza retrospectiva de los estudios.4 frente a 55. • www. 2004. los pacientes del grupo no macrólido recibieron mayor número de tratamientos con antibióticos del tipo de los aminoglucósidos. Multiple pathogens in adult patients admitted with communityacquired pneumonia: a one year prospective study of 346 consecutive patients. et al. Finch R. por lo que podría pensarse en algún tipo de limitación terapéutica relacionada con las condiciones basales de los pacientes del grupo «no macrólido».161:1837-42. 8. et al. Chokshi R. de los pacientes tratados con levofloxacino. que se refleja en diversas limitaciones. Cuando se analizó el subgrupo de pacientes con PSI III o superior. NAC: neumonía comunitaria.edikamed. tanto económicos como de índole ética. Epidemiology and prognostic factors. De hecho.148:1418-26. comparado con los que reciben un único antibiótico efectivo. Tampoco Chokshi et al.edikamed. con o sin claritromicina. una predisposición genética a desarrollar complicaciones asociadas. probablemente debido a que el clínico responsable de la prescripción. también de una forma retrospectiva. • www. (14) analizaron la influencia del tratamiento combinado en una cohorte de pacientes con bacteriemia neumocócica.26:447-51.51:179-84. Cuando se analizaron únicamente los pacientes con bacteriemia. (17) encontraron diferencias significativas en la mortalidad en los pacientes (n = 108) tratados con monoterapia o tratamiento combinado. un retraso de tratamiento. En cambio. Waterer et al. 21). Antimicrob Agents Chemother.com ¿CÓMO Y CON QUÉ ANTIBIÓTICOS DEBE ESTABLECERSE EL TRATAMIENTO DIRIGIDO DE UNA NCG. Crit Care Med. lo cual es indudablemente importante. en el estudio de Aspa et al. (14). aproximadamente. ya se consideraría a efectos de análisis como biterapia. 2002. Por un lado. Harbarth et al. si algún fármaco se puede considerar ideal para ser administrado en monoterapia. Así. con la gravedad del cuadro clínico o la clasificación PSI y no con el tratamiento. Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal bacteremia. debido a la mayor gravedad de la enfermedad en este grupo. En este punto.) and oral moxifloxacin compared with sequential i. estudiaron a un total de 423 pacientes con neumonía bacteriémica a lo largo de un período de 20 años. No obstante. descender a monoterapia con betalactámicos –si bien no hay datos objetivos que avalen esta recomendación. y a modo de resumen. En la discusión de su estudio. Lieberman D. la única sugerencia en los estudios es la de Baddour et al. CONCLUSIONES. 1997. Eur Respir J. se concluyó que los pacientes que recibieron tratamiento combinado (más de un antibiótico) con un macrólido formando parte del mismo mostraron una mortalidad significativamente menor. Sin embargo. También es la recomendada por las guías nacionales e internacionales. • www. está más discutida la influencia del tratamiento en la mortalidad (7-9) y. a pesar de que en los últimos meses han aparecido datos que contradicen la tendencia global inicial. Waterer G. y es destacable que la superioridad de la biterapia siguió siendo significativa cuando se excluye- Fotocopiar sin autorización es un delito © EdikaMed S. 2004. Liu J. con un diseño aleatorio. donde la mortalidad es de un 20 a un 50%. 238 recibieron un tratamiento antibiótico conteniendo un macrólido. podría decirse que los resultados de Fotocopiar sin autorización es un delito © EdikaMed S. definidos en este estudio por una puntuación superior a 4 en el Pitt bacteremia score. Se excluyeron del estudio los pacientes inmunodeprimidos y las cepas resistentes frente al tratamiento prescrito. CÓMO RESOLVER LA CUESTIÓN DE CARA AL FUTURO En el fenómeno de la morbimortalidad. mientras que en 171 casos no se incluyó un antibiótico de dicha familia en su tratamiento. 17. Am J Respir Crit Care Med. 2. Am Rev Respir Dis. NN: neumonía neumocócica. Quality of care. parece razonable pensar que cualquier paciente con NN grave (PSI > III) sea tributario de tratamiento combinado. Prácticamente todos los estudios parten del criterio de inclusión de pacientes en la rama de tratamiento combinado de aquellos que reciben los dos antibióticos durante un perido de. los pacientes inmunodeprimidos fueron excluidos. son importantes dos puntualizaciones: los estudios prospectivos se han llevado a cabo sobre el modelo de neumonía comunitaria independientemente del germen causal y. ya que se ha demostrado que ambos son antagónicos. 20. Restrepo MI. Hasta disponer de esos datos. N Engl J Med. No se identificó ninguna combi- Fotocopiar sin autorización es un delito © EdikaMed S. A multicenter. 2001. Sugiyama Y. Clin Ther. La mortalidad en ambos grupos fue estadísticamente no significativa. Garbino J. Pugin J. Otras variables que se asociaron con la mortalidad fueron la edad superior a 65 años. et al. 6. (16) demostraron la falta de influencia del tratamiento empírico con monoterapia o biterapia en un grupo de 107 pacientes con sepsis neumocócica. los aspectos relacionados con la virulencia de la cepa infecciosa. La hipótesis de trabajo de estos autores fue que el tratamiento combinado con más de un antibiótico efectivo era superior a la monoterapia. Por otro. 22. al menos teóricamente. Aspa J. 2000. 1993. open-label. Mufson MA. Harbarth S. Rodríguez de Castro F. una cepa especialmente virulenta. Resistance to penicillin and cephalosporin and mortality from severe pneumococcal pneumonia in Barcelona. Por último. 1999. Wunderink RG. se detectó un incremento en la prescripción de macrólidos. Am Rev Resp Dis. Las principales conclusiones a las que llegaron fueron que. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. en realidad. De ellos. procalcitonina. Fotocopiar sin autorización es un delito HIPOTÉTICOS MECANISMOS DE LA SUPERIORIDAD DEL TRATAMIENTO COMBINADO Hasta el momento actual. 182:840-7. a un total de 235 pacientes con NN bacteriémica. © EdikaMed S. Tampoco se detectaron diferencias en términos de mortalidad. aunque la experiencia clínica en este punto es limitada. De manera similar. Fotocopiar sin autorización es un delito ¿Qué pacientes con NN deberían recibir tratamiento combinado? La mayoría de los estudios han empleado el modelo de NN bacteriémica. Remington JS. 63 TABLA 1. principalmente Chlamydia pneumoniae en pacientes con NN. American Thoracic Society. tampoco se encontraron diferencias significativas. incrementan el aclaramiento mucociliar. el tratamiento combinado se asoció a una menor mortalidad (23. 2002. 12. Monotherapy versus combination antibiotic therapy for patients with bacteremic Streptococcus pneumoniae community-acquired pneumonia. por no decir virtualmente imposible. Waterer GW. del empleo de tratamiento con biterapia en la NN grave.edikamed. • www. et al.31:1367-72. En un reciente estudio multicéntrico en España (15) se reclutaron a un total de 638 pacientes con NN. sensiblemente inferior a los otros estudios. Serra-Batlles J. Guidelines for the initial management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis. 1978-1997. 13. DIFERENCIAS DE DISEÑO Y RESULTADOS El primer estudio que exploró la posibilidad de la superioridad del tratamiento combinado con respecto a la monoterapia fue el publicado por Mufson y Stanek (10). 1996. no se identificó ninguna combinación antibiótica con efecto significativo sobre la mortalidad.107:S34-43. et al. • www. et al. Kalin M. Am J Respir Crit Care Med. Örtqvist A. probablemente a raíz de la publicación de las guías de tratamiento de la neumonía comunitaria de la American Thoracic Society de 1993 (11). et al. en los últimos años se están obteniendo resultados significativos en la investigación de determinados polimorfismos genéticos con riesgo incrementado para sufrir infección neumocócica grave o sus complicaciones (shock séptico. 2003. 7. Cantor RM. intervienen muchas variables y es difícil.com ¿CÓMO Y CON QUÉ ANTIBIÓTICOS DEBE ESTABLECERSE EL TRATAMIENTO DIRIGIDO DE UNA NCG. Kitamura S. 2005. ElBahlawan L. Se trata de un estudio que constituye un análisis secundario de los pacientes incluidos en 2 ensayos clínicos multicéntricos para determinar la eficacia y seguridad del lenercept (proteína del receptor p55 IgG del TNF).32:625-31. Antimicrob Agents Chemother. hasta cierto punto.© EdikaMed S. pero la mortalidad en la cohorte global fue únicamente del 4. si bien un detalle interesante del estudio fue la tendencia a una menor mortalidad. Prospective study of prognostic factors in community-acquired bacteremic pneumococcal disease in 5 countries.L. en primer lugar por la naturaleza retrospectiva y no controlada del diseño. Vidal J. una combinación antibiótica subóptima. 5. etc. Increased risk of death from community-acquired pneumonia associated with the A allele of the TNF -238 polymorphism. Boldur I. en los últimos 2 años. cho parece encaminado a establecer un modelo de gravedad y certeza etiológica. PBS: Pitt Bacteremia Score. process.24:688-90.14:1113-6. posteriormente.. Krumholz HM. Waterer GW. (18) compararon los resultados del tratamiento con moxifloxacino frente a amoxicilina-ácido clavulánico. Thorax. un menor grado de gravedad–.com 60 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE este hecho representa un incremento de la gravedad cuando se comparan los pacientes con bacteriemia y sin ella (2). Addition of a macrolide to a beta-lactam –based empirical antibiotic regimen is associated with lower in-hospital mortality for patients with bacteremic pneumococcal pneumonia. Es destacable que este estudio presenta sensibles diferencias con los anteriores: en primer lugar. se han sugerido diversas hipótesis sobre los mecanismos de superioridad del tratamiento combinado. 23). Arch Int Med. 1991. la mortalidad es menor que en los estudios hasta aquí reseñados –lo que indica. Fotocopiar sin autorización es un delito © EdikaMed S. reducir los efectos adversos de los mediadores inflamatorios (principalmente shock séptico y disfunción de órganos secundarios). Vadillo M. (15). Lack of synergy of erythromycin combined with penicillin or cefotaxime against Streptococcus pneumonia in vitro. Schurmann D.L. el estándar con el que se han establecido las comparaciones de los pacientes tratados con monoterapia. Por tanto. Almirall J. peor pronóstico a corto-medio plazo –medido por el índice de McCabe-Jackson–. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. al menos in vitro (24). Meehan TP. puede considerarse uno de los regímenes en monoterapia por excelencia. (14) recomiendan mantener la biterapia entre 3 y 5 días. et al. Acerca de este último punto. el tratamiento combinado betalactámico + macrólido presentó una mortalidad significativamente inferior al del grupo de monoterapia con betalactámicos (p = 0. los pacientes del grupo «macrólido» ingresaron con más frecuencia en la UCI. el mensaje del estudio no sería otro que. 15. como la sinergia antibiótica entre betalactámico y macrólido. Por último.com 66 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE 19. Pallarés R. aminopenicilinas o vancomicina. El tratamiento con biterapia empírica efectiva demostró mayor supervivencia en los pacientes con una puntuación en el Pneumonia Severity Index (PSI) superior a 90. por encima incluso del de pacientes bacteriémicos. probablemente por la diversidad de los regímenes antibióticos prescritos. Monotherapy may be suboptimal for severe bacteremic pneumococcal pneumonia. en la literatura médica se ha notificado una mayor morbimortalidad en los pacientes que reciben tratamiento antibiótico con una demora superior a las 4 horas de su llegada al hospital (6). De ellos. pero ninguno de ellos ofrece datos sobre la duración «real» del tratamiento combinado. aunque este he- ¿Durante cuánto tiempo se debe mantener el tratamiento combinado? En este punto. Almela M. para evitar la influencia potencial de éste. 9. tendía a cubrir patógenos menos frecuentes o de mayor resistencia que los habituales. Stanek RJ. pero. (13) analizaron también de forma retrospectiva a 409 pacientes con NN bacteriémica incluidos durante un periodo de 10 años. et al.47:1151-3. Evidentemente. Cantor RM et al. al no tratarse de un estudio aleatorio y controlado (las prescripciones se dejaron a criterio del clínico responsable del paciente). las conclusiones de este estudio deben ser interpretadas también con precaución. En la tabla 1 se resumen las principales características de los estudios hasta aquí detallados. si bien cuando se analizó el grupo de pacientes críticos. Klugman KP. et al. tanto clásicos (recuento leucocitario) como más novedosos (proteína C reactiva. IL-6). prospectivo y controlado se ajusten por gravedad y se enfoquen obligatoriamente en el subgrupo de pacientes con neumonía grave. Am J Med. Sin embargo. En cuanto a los estudios prospectivos y controlados.8. Quasmey MW. Ambos grupos (monoterapia/biterapia) fueron homogéneos en gravedad y en predicción de mortalidad. Bacteremic pneumococcal pneumonia in one American city: a 20-year longitudinal study.com 64 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE respuesta al estímulo bacteriano. los pacientes del grupo que recibió macrólidos tuvieron mayor incidencia de shock. Este último punto podría traducirse en la práctica a situaciones como la de un paciente que recibiera únicamente tratamiento con un betalactámico y un macrólido. 61 ron del análisis los pacientes fallecidos dentro de las primeras 48 horas de tratamiento. pero el tamaño de la muestra. Una alternativa igualmente razonable sería mantenerla hasta conseguir una estabilidad clínica y una disminución de los parámetros inflamatorios analíticos. Martínez et al. Bibliografía 1. Effect of clarithromycin and azithromycin on production of cytokines by human monocytes. Mufson MA. Es más. Aunque se trata de un diseño prospectivo. et al. en términos de envejecimiento y comorbilidad.333:474-80. Baddour et al. pero son estudios con un número de pacientes estudiados sensiblemente menor. (19) comparó el tratamiento con levofloxacino frente a ceftriaxona y macrólido en una cohorte de 236 pacientes con neumonía comunitaria. aunque sin alcanzar significación estadística.com ¿CÓMO Y CON QUÉ ANTIBIÓTICOS DEBE ESTABLECERSE EL TRATAMIENTO DIRIGIDO DE UNA NCG. Medical Section of the American Lung Association. y © EdikaMed S.01). Autores Mufson (10) Waterer (12) Martínez (13) Baddour (14) Harbarth (16) Aspa (15) Chokshi (17) Frank (19) Finch (18) n 423 235 409 592 107 638 108 236 638 Resumen de los estudios comparativos monoterapia/biterapia Modelo NNB NNB NNB Bacteriemia Neumocócica NN NN NNB NAC NAC Hallazgos más relevantes Menor mortalidad en tratamiento combinado que incluye macrólido Menor mortalidad empleando biterapia efectiva frente a monoterapia efectiva Menor mortalidad en tratamiento combinado que incluye macrólido ajustando la cohorte por shock Menor mortalidad en tratamiento combinado en pacientes críticos (PBS > 4) Falta de influencia del traramiento combinado en mortalidad Menor mortalidad comparando betalactámico/macrólido frente a betalactámico sólo en PSI > III Sin diferencias de mortalidad monoterapia/biterapia. Khan AA. 592 fueron evaluables para el análisis monoterapia/biterapia. 65 mantener de 3 a 5 días el tratamiento combinado. Slifer TR. periodo en el cual el efecto del antibiótico se considera escaso en términos de mortalidad.edikamed. conocer cuáles han sido los factores que han determinado la evolución correcta o no correcta de un paciente concreto (una descompensación de su comorbilidad. 2001. etc. la bacteriemia es relativamente frecuente en los pacientes con neumonía neumocócica (NN) (20%).) (3-5). De todas formas. de forma similar al estudio de Frank. guiado por la situación basal del paciente. 24. periodo razonable para la notificación del resultado de los hemocultivos. Esto hace. en los últimos años. Cuando se analizó la cohorte global. También deben contemplarse. 95% IC 1. aproximadamente el 1% del total. Bacteremic and non-bacteremic pneumococcal pneumonia: a prospective study. Mientras la mayoría de pacientes con neumonía comunitaria (hasta el 80%) presentan un cuadro clínico que permite el tratamiento y cuidado ambulatorios. 10. Quasmey MW.edikamed. También es cierto que. han sido varios los estudios encaminados a confirmar la hipotética superioridad de la biterapia.163:1599-604. fue imposible demostrar si una combinación concreta fue capaz de mejorar el pronóstico. Sin embargo. Araujo FG. además de que no efectuó un estudio ajustado según la gravedad de los pacientes. Clin Infect Dis. Con un diseño retrospectivo..9-21. en NN que cursan con shock. JID. influyen indudablemente las condiciones de base de la población. 16. Eur Respir J. Dicho beneficio se confirmó en el análisis multivariante (OR 6. que sería la población diana ideal si el objetivo es encontrar diferencias en la mortalidad.7). Mayor estancia hospitalaria en biterapia Sin diferencias en mortalidad Sin diferencias en mortalidad NNB: neumonía neumocócica bacteriémica. moxifloxacino) en el grupo de monoterapia. uniformemente. Campbell GD. Probablemente. et al. 2000:79:210-21. Bolibar I. Effects of long-term administration of erythromycin on cytokine production in rat alveolar macrophages. en los últimos 5 años de inclusión de pacientes. Además. si cabe. 11. 23. los que recibieron tratamiento combinado presentaron una estancia hospitalaria significativamente mayor. Weeratunge N. han surgido datos que discrepan de esta tendencia. Una última cuestión de importancia práctica sería la duración óptima del tratamiento com- binado. a igualdad de mortalidad. TNF-α. Por ello.edikamed. Así. esta falta de respuesta a las expectativas de morbimortalidad es multifactorial y. Fontanals D. ha surgido una nueva controversia: existen datos en la bibliografía médica que apuntan a un mejor pronóstico de los pacientes con NN bacteriémica que reciben tratamiento con más de un antibiótico efectivo frente a la cepa infecciosa.144:312-8. et al. Así
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