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¿Cuáles son los errores
más frecuentes
en la utilización
de antibióticos
en pacientes con NCG?
Santiago Grau Cerrato, Sonia Luque Pardos

INTRODUCCIÓN
En algunos estudios publicados se ha obser- con el tratamiento óptimo de esta entidad
vado una disminución de la mortalidad (o una patológica (5), y son frecuentes los fracasos
recuperación más rápida) tras la aplicación de terapéuticos. Recientemente se ha publicado
guías terapéuticas de la neumonía, en las cua- un estudio prospectivo observacional que
les se especifican, claramente estratificados, incluyó a 228 pacientes hospitalizados con
los tratamientos antibióticos (1-3). En los ca- NCG en el que se analizaron las causas del
sos en que se conoce el agente etiológico fracaso del tratamiento antibiótico (6). Con-
causal de esta patología, la elección del trata- trariamente a lo esperado, los autores ob-
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miento antibiótico no suele comportar excesi- servaron que la mayoría de las causas del
vas complicaciones. Sin embargo, la elección fracaso terapéutico eran atribuibles a facto-
del tratamiento antibiótico empírico de la neu- res del propio huésped (61%) más que al
monía grave adquirida en la comunidad (NGAC propio patógeno (16%) o a un régimen an-
o NCG) implica una mayor dificultad (4). tibiótico inadecuado (3%).

A pesar de los avances en este campo, to- En la actualidad hay una fuerte evidencia en
davía hay aspectos sin resolver en relación la relación entre una prescripción antibiótica
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inadecuada en el tratamiento de determina- TABLA 1. Errores más frecuentes
das infecciones y un aumento de la mortali- en el tratamiento antibiótico de la NCG
dad (7-11). En el caso de la NCG, se ha pro-
puesto una relación entre el tipo de antibiótico Baja optimización de índices farmacocinéticos/far-
prescrito y el efecto en la mortalidad a largo macodinámicos
plazo (12). Existen estudios con resultados Inadecuada selección de monoterapia o biterapia
contradictorios que han analizado la relación como tratamiento empírico inicial
entre el retraso en el tratamiento de la NCG
y una mayor mortalidad, por lo que esta cues- Presencia de S. pneumoniae resistente debido a
tión es objeto de debate. Pea y Viale (13) tratamientos antibióticos previos
plantearon la necesidad de mejorar la defini- Neumonía por aspiración en pacientes con factores
ción de tratamiento antibiótico adecuado, de riesgo
dado que frecuentemente se basaba tan sólo Retraso en el inicio del tratamiento antibiótico ade-
en términos de cobertura antibiótica. Esto cuado
comportaría la posible existencia de fracasos
Falta de aplicación de terapia secuencial
terapéuticos relacionados con concentracio-
nes insuficientes de antibiótico en el lugar de Prolongación del tratamiento antibiótico
la infección. Esta situación también podría Omisión de efectos adversos/interacciones de los
derivarse de interacciones entre antibióticos, antibióticos
que ocasionarán una disminución en las con-
Otras causas de fracaso terapéutico
centraciones esperadas.

Desde hace varios años se han estudiado
las relaciones farmacocinéticas-farmacodi- de microorganismos implicados en el pro-
námicas (PK-PD) para los antibióticos, que ceso infeccioso.
permiten optimizar su régimen de adminis-
tración. Estas relaciones se han aplicado al De lo expuesto anteriormente, se desprende
tratamiento de la NCG con distintos resul- la necesidad de conocer las posibles fuentes
tados. Para poder aplicar estos conceptos de error en el tratamiento de la NGAC, con
es esencial conocer con mayor precisión el el objetivo de evitarlas (tabla 1), ya que, de
valor de la concentración inhibitoria mínima otro modo, puede no alcanzarse el resultado
(CIM) de los antibióticos frente a las cepas terapéutico deseado.

CONSIDERACIONES FARMACOCINÉTICAS/
FARMACODINÁMICAS EN EL TRATAMIENTO DE LA NCG
En bien conocido que la farmacología del te- actividad frente a microorganismos intracelu-
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jido pulmonar difiere de la del resto del or- lares y la forma de eliminación renal de los
ganismo y puede afectar a la eficacia de los antibióticos dependen de si éstos poseen ca-
antimicrobianos en el tratamiento de la neu- racterísticas hidrofílicas o lipofílicas (tabla 2).
monía (14). Los antibióticos pueden presen- En el tratamiento de la neumonía, la pres-
tar diferencias en su comportamiento farma- cripción de los antibióticos debe efectuarse
cocinético y, dependiendo de sus características atendiendo a las características PK/PD ópti-
fisicoquímicas, alcanzará en mayor o en me- mas para estos fármacos, con el fin de mejo-
nor proporción los compartimentos pulmo- rar el resultado clínico y prevenir la aparición
nares (15). El volumen de distribución, la ca- de resistencias bacterianas (16, 17). Algunos
pacidad de atravesar barreras biológicas, la autores han sugerido una nueva definición
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TABLA 2. Características fisicoquímicas de los antibióticos e impacto en su
comportamiento farmacocinético (15)

Comportamiento Comportamiento
fisicoquímico hidrofílico fisicoquímico lipofílico

Antibióticos Betalactámicos Macrólidos
Glicopéptidos Fluoroquinolonas
Aminoglucósicos Tetraciclinas
Cloranfenicol
Rifampicina
Linezolid

Volumen de distribución Limitado Amplio

Capacidad de difusión a través Limitada Amplia
de membranas de células eucarióticas

Actividad frente a microorganismos Nula Amplia
intracelulares

Eliminación renal Inalterada Metabolismo hepático

de resistencia clínica a los antimicrobianos antibióticos para, posteriormente, encontrar
que va más allá de la que propone el Natio- las relaciones PK/PD de predicción de éxito o
nal Committee for Clinical and Laboratory fracaso terapéutico. En el caso de las infec-
Standards criteria (NCCLS). Este concepto es- ciones pulmonares, las concentraciones de
taría relacionado con la incapacidad de un antibióticos en el fluido de revestimiento epi-
fármaco antimicrobiano para lograr una con- telial (FRE) para los microorganismos extrace-
centración suficientemente elevada en el lu- lulares, y en los macrófagos alveolares para
gar de la infección para inhibir la replicación los intracelulares, podrían considerarse como
bacteriana local, lo que comportaría la pres- un reflejo de la actividad que presentarán en
cripción de un segundo fármaco de rescate a el tratamiento de la neumonía. A pesar de
las 72 horas de haberse iniciado el primer que no ha podido demostrarse en los resulta-
tratamiento, sin mejoría clínica relevante (18). dos procedentes de los ensayos clínicos, tanto
las fluoroquinolonas como los macrólidos –los
Basándose en los índices PK/PD de los anti- cuales tienden a alcanzar elevadas concentra-
bióticos, se han realizado estudios para medir ciones en estos compartimentos extravascula-
las concentraciones de estos fármacos en el res– podrían considerarse tratamientos idea-
lugar de la infección, principalmente porque les en el caso de las infecciones pulmonares.
dichas concentraciones difieren, en muchos
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casos, de las esperadas en relación con los va- Recientemente se ha publicado una revisión
lores hallados cuando se determinan en la para clarificar los posibles errores en la inter-
sangre. En la actualidad, y a pesar de los avan- pretación de las concentraciones de antibióti-
ces registrados en el campo del seguimiento y cos en el FRE (19). En esta interesante revi-
control de valores en los distintos tejidos, aún sión se discuten los posibles efectos en la
hay controversia sobre cuáles son los niveles capacidad de penetración de los antibióticos
óptimos. Una de las causas probables se de- en el FRE por la existencia de células en el la-
riva de la limitada reproducibilidad de las téc- vado broncoalveolar (LBA), alteraciones de
nicas aplicadas en los estudios, que se basan los valores dependiendo de las técnicas apli-
en la determinación de concentraciones de cadas y las diferencias en los valores depen-
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diendo de si la determinación se efectúa en neumonía. En la tabla 4 se clasifican los dis-
el LBA o si se mide directamente la difusión tintos antibióticos atendiendo al parámetro
bronquial de los antibióticos. De hecho, bajas PK/PD, considerado como mejor factor de pre-
concentraciones de betalactámicos en FRE dicción de éxito en el tratamiento de las in-
podrían explicarse por su pobre difusión en fecciones pulmonares.
este lugar y su elevada fracción libre. En el
caso de la vancomicina, las bajas concentra- De una forma más resumida, Calbo y Garau
ciones en FRE se derivan de su limitada pe- (22) clasificaron el comportamiento de los
netración y elevada unión a proteínas plas- antibióticos para el tratamiento de las infec-
máticas. Un estudio efectuado en pacientes ciones respiratorias en dependientes del tiempo
con neumonía asociada a ventilación mecá- y dependientes de la concentración. El tiempo
nica mostró una penetración media de van- requerido durante el cual las concentraciones
comicina en FRE del 20%, que se correspon- de antibiótico deben permanecer por encima
día con concentraciones valle de este antibiótico de la CIM del antibiótico es variable, aunque
en plasma que oscilaron entre 4,5 y 24,0 mg/l se considera aceptable un 40-50% (23). Pa-
(20). Las elevadas ratios de FRE para fluoro- rece ser que, en el caso de los carbapene-
quinolonas, macrólidos y derivados, como los mes, el tiempo requerido puede ser más corto,
cetólidos, se explicarían por sus elevadas con- concretamente entre el 20-30% (24). No hay
centraciones intracelulares y el elevado rango que olvidar que la capacidad de unión a pro-
anticipado de lisis celular. Y, lo que es más teínas plasmáticas es un condicionante para
importante, el FRE puede no ser representa- los antibióticos con comportamiento depen-
tivo del comportamiento de los antibióticos diente del tiempo, ya que las moléculas con
frente a la infección pulmonar. mayor proporción de unión a proteínas preci-
san periodos más prolongados de permanen-
Una adecuada combinación entre parámetros cia por encima del valor de la CIM.
PK/PD puede aportar un mejor conocimiento
de la terapia antimicrobiana y, como conse- Un estudio reciente analizó la actividad anti-
cuencia, aumentar la posibilidad de obtener bacteriana y el comportamiento PK/PD de cef-
mejores resultados clínicos. En la tabla 3 se triaxona frente a cepas de Streptococcus pneu-
describen los parámetros PK/PD utilizados para moniae resistentes a penicilina y a cepas de
la optimización del tratamiento antibiótico Haemophilus influenzae betalactamasa nega-
(21). En la actualidad se considera que la omi- tivas resistentes a ampicilina, procedentes de
sión del comportamiento PK/PD de las distin- pacientes con neumonía adquirida en la co-
tas familias de antibióticos, así como no ob- munidad (25). Se efectuaron pruebas de sen-
tener relaciones PK/PD óptimas, puede conducir sibilidad de 400 cepas de S. pneumoniae y
al fracaso terapéutico en el tratamiento de la 430 de H. influenzae frente a ceftriaxona, ce-

TABLA 3. Parámetros PK/PD utilizados para la optimización del tratamiento antibiótico
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Parámetro Unidades Definición

ABC/CIM Horas Área bajo la curva de concentración de antibiótico-tiempo por encima
de la CIM del patógeno
AUIC Horas Área bajo la curva inhibitoria (cuando se utiliza titulación de inhibición
en los cálculos)
Cmáx/CIM — Concentración máxima de antibiótico por encima de la CIM
Tiempo > CIM % Tiempo en que las concentraciones de antibiótico superan la CIM del
microorganismo
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TABLA 4. Parámetros PK/PD predictores de éxito terapéutico para los distintos antibióticos (53)

Antibiótico Parámetro PK/PD óptimo Valores óptimos

Aminoglucósidos Cmáx/CIM 10

Fluoroquinolonas Cmáx/CIM 12 h
ABC/CIM 125-250 h (gramnegativo)
30-40 h (grampositivo)

Betalactámicos, macrólidos, clindamicina Tiempo > CIM 40-60%

Glucopéptidos y linezolid AUIC 153 h (vancomicina libre)
400 h (vancomicina total)

Clindamicina Cmáx/CIM, tiempo > CIM Faltan estudios

Macrólidos Pobre predicción del resultado
clínico aplicando criterios PK/PD

fotiam, cefoperazona/sulbactam, ampicilina/sul- de ABC/CIM superiores a 125. Los resultados
bactam y meropenem. Este último mostró in- mostraron que, en pacientes con aclaramiento
hibición del crecimiento de todas las cepas de de creatinina superior a 40 ml/min, la admi-
S. pneumoniae sensibles a penicilina a con- nistración de 500 mg de levofloxacino 1 o
centraciones ≤ 0,06 mg/l, comportándose como 2 veces al día superaba el umbral PK/PD de
el antibiótico de mayor actividad de los inclui- predicción de resultado positivo, tanto en suero
dos en el estudio. De entre las cefalosporinas, como en FRE, para microorganismos con CIM
ceftriaxona mostró los valores más bajos de ≤ 1 mg/l o > 1 mg/l, respectivamente.
CIM, después de cefoperazona/sulbactam. Nue-
vamente meropenem mostró la mayor activi- Durante los últimos años, la investigación de
dad frente a cepas de S. pneumoniae resis- las relaciones PK/PD para los antibióticos ha
tentes a penicilina, y ceftriaxona fue la que avanzado ostensiblemente (27). Además, se
alcanzó menores valores de CIM de entre to- han ido introduciendo nuevos conceptos, como
das las cefalosporinas. Asimismo, ceftriaxona el de concentración para la prevención de se-
mostró la mayor actividad frente a las cepas lección de mutantes resistentes que, posible-
de H. influenzae betalactamasa negativas y mente, mostrarán su utilidad en el campo de
betalactamasa positivas, superando a la totali- la resistencia bacteriana. Sin embargo, a pesar
dad de los antibióticos. Ceftriaxona mostró de esta marcada progresión, la disponibilidad
mejores valores de tiempo > CIM para las CIM50, de técnicas analíticas que permitan el segui-
CIM90 y CIMmáx que el resto de antibióticos, to- miento de las concentraciones de antibióticos
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mando como referencia intervalos de dosifica- no está disponible en muchos hospitales. A
ción tanto de 24 como de 12 horas. Otra ex- este hecho hay que añadir la necesidad de in-
periencia determinó las concentraciones en el troducir técnicas más sofisticadas para la de-
equilibrio de estado estacionario en plasma y terminación de concentraciones de antibióti-
en FRE de levofloxacino administrado por vía cos en los distintos compartimentos, como es
intravenosa cada 12 o 24 horas en pacientes el caso de la cromatografía líquida de alta re-
críticos con NCG que requirieron ventilación solución. En este caso, se precisa de personal
mecánica (26). Se consideraron como concen- cualificado para el manejo de instrumentos
traciones ideales las que permitían mantener muy complejos, a lo que hay que añadir la ne-
unas ratios Cmáx/CIM mayores de 10 o valores cesidad de mayores recursos económicos.
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UTILIZACIÓN DE MONOTERAPIA
COMO TRATAMIENTO DE LA NEUMONÍA NEUMOCÓCICA
Y/O MANIFESTACIONES DE SHOCK

El tratamiento de la neumonía neumocócica ron una mayor supervivencia, sino que, ade-
invasiva con monoterapia o con terapia com- más, prolongaron la estancia hospitalaria.
binada ha sido objeto de constante debate Paralelamente, Rodríguez et al. (34) publica-
durante los últimos años. La evidencia basada ron un análisis secundario de un estudio mul-
en estudios de cohorte recomienda el uso de ticéntrico observacional prospectivo que in-
terapia combinada en la neumonía neumocó- cluyó a un total de 529 pacientes con NCG.
cica invasiva y en la NCG (28-30). A pesar de Este análisis pretendía evaluar si el trata-
ello, algunos autores cuestionan la superiori- miento combinado mejoraba la superviven-
dad del régimen combinado frente a la mo- cia en un subgrupo de pacientes con shock.
noterapia debido a la ausencia de sinergia en- La terapia combinada se definió como la ad-
tre los antimicrobianos empleados (31). En el ministración de 2 antibióticos durante los
caso de combinaciones que incluyan macróli- 2 primeros días de ingreso en la UCI. En el
dos, el posible beneficio de la inclusión de es- subgrupo de pacientes con shock, el trata-
tos antibióticos podría justificarse por sus efec- miento con biterapia mostró una reducción
tos inmunomoduladores (32). de la mortalidad y, tras analizar los resulta-
dos por tipo de asociación de antibióticos,
Cabe destacar que los estudios que demos- se observó que las tasas de supervivencia
traron los beneficios del tratamiento combi- más elevadas se obtenían con tratamientos
nado de un macrólido y un betalactámico combinados que incluían la asociación de
en el tratamiento de la NCG no eran ni cie- un betalactámico junto con un macrólido o
gos ni de diseño prospectivo (18). Otros, con una fluoroquinolona. A pesar de estos
más recientes, muestran resultados contra- resultados, el diseño de este estudio cues-
dictorios. Chokshi et al. (33) realizaron un tiona la validez de estos hallazgos y sólo per-
estudio observacional retrospectivo de co- mite afirmar la existencia de una asociación
hortes en 108 pacientes con neumonía bac- moderadamente fuerte entre el tratamiento
teriémica neumocócica, en el que se com- combinado y una mejora de la superviven-
paró un tratamiento empírico inicial en cia. Por ello, actualmente son necesarios en-
monoterapia frente a biterapia. Los resulta- sayos clínicos bien diseñados, prospectivos y
dos obtenidos mostraron que los pacientes aleatorizados para definir los beneficios de
tratados con biterapia no sólo no obtuvie- la terapia combinada (28).

NO CONSIDERAR LA POSIBLE PRESENCIA
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DE S. PNEUMONIAE RESISTENTES A LOS ANTIBIÓTIOS
PREVIAMENTE ADMINISTRADOS

Uno de los factores que se ha relacionado tes es el haber recibido tratamiento antimi-
con la aparición de resistencias a neumo- crobiano en los últimos 3 meses (35). En un
coco es la previa administración de antibió- estudio que incluyó a más de 3.000 pacien-
ticos. Datos recientes sugieren que un factor tes con infección neumocócica invasiva, 563
de riesgo de presentar neumococos resisten- de los cuales habían recibido tratamientos
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antibióticos con anterioridad, se observó que paciente», que consistiría en la realización,
la exposición previa a las quinolonas consti- por parte del clínico, de un análisis com-
tuía un factor de riesgo de selección de re- pleto del historial terapéutico del paciente y
sistencia cuando los pacientes eran tratados la selección de un agente distinto del que ya
con otro fármaco de esta familia de antibió- haya recibido con anterioridad, con el obje-
ticos (36). Estos resultados apoyan la teoría tivo de evitar fallos terapéuticos por la pre-
de «la rotación de antibióticos específica de sencia de resistencias.

NO CONSIDERAR LA PRESENCIA
DE FACTORES DE RIESGO DE NEUMONÍA POR ASPIRACIÓN
EN LOS PACIENTES CON NCG

La mayoría de estudios sugieren que entre el gramnegativas) que requerirán la adición de
5 y el 10% de los pacientes hospitalizados otros antimicrobianos al tratamiento empí-
por neumonía comunitaria (NC) presentan rico inicial de la neumonía para la cobertura
riesgo elevado de sufrir una neumonía por estos patógenos. En consecuencia, es esen-
aspiración (se trata de consumidores de al- cial la identificación de los pacientes con es-
cohol, neoplasias de cuello y cabeza, pa- tos factores de riesgo, en los que deberá
cientes con alteraciones neurológicas o de la controlarse más estrechamente su evolución
consciencia, etc.) (31). Este tipo de pacien- clínica y, en caso de que no sea la adecuada,
tes es susceptible de infecciones polimicro- valorar la necesidad de ampliar la cobertura
bianas (presencia de bacterias anaerobias y antimicrobiana inicial.

RETRASO EN EL INICIO
DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO ADECUADO

En el año 2003, las guías de práctica clínica innecesarios (37). Por este motivo, las últimas
para la neumonía adquirida en la comunidad guías de consenso recientemente publicadas
(NAC) de la IDSA (Infectious Diseases Society por la IDSA y la ATS (American Thoracic So-
of America) recomendaban iniciar el trata- ciety) recomiendan administrar la primera do-
miento antibiótico dentro de las primeras 4 sis de antibiótico durante la estancia del pa-
horas de hospitalización, basándose en resul- ciente en el servicio de urgencias, pero no
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tados de estudios publicados que relaciona- especifican un límite de tiempo determinado
ban el inicio precoz del tratamiento antimi- (grado de evidencia III) (38).
crobiano con una menor mortalidad, estancia
hospitalaria y unos mejores resultados clíni- La intención por parte del médico del servi-
cos (37). Sin embargo, estudios posteriores, cio de urgencias de lograr una administra-
como el de Kanwar et al., concluyeron que ción lo más precoz posible del antimicro-
una administración tan precoz del tratamiento biano podría ser una fuente de error, que
comportaba un aumento de diagnósticos erró- podría comportar una prescripción errónea
neos y, consecuentemente, un mayor empleo asociada y, en la mayoría de las veces, inne-
de antibióticos inadecuados y, frecuentemente, cesaria, en una NC de dudoso diagnóstico.
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RETRASO EN LA APLICACIÓN DE LA TERAPIA SECUENCIAL
EN EL MOMENTO ADECUADO

Debido al elevadísimo coste sanitario asociado pal determinante de la duración del ingreso
a la NCG, es imprescindible realizar todos los hospitalario. Estudios recientes, como el de
esfuerzos posibles para reducir la estancia hos- Oosterheert et al. (40), multicéntrico y aleato-
pitalaria de los pacientes sin comprometer su rio en pacientes con NCG, proponen como
seguridad (39). Una de las estrategias posibles una estrategia segura el paso del tratamiento
es la aplicación de la terapia secuencial, que antibiótico a vía oral transcurridos únicamente
consiste en sustituir el tratamiento antibiótico 3 en vez de 7 días –duración estándar por vía
administrado por vía intravenosa por la vía intravenosa– de haberse iniciado el tratamiento.
oral, lo que permite la finalización del trata-
miento antibiótico de forma ambulatoria y, en Estos resultados deberían considerarse a la
consecuencia, la posibilidad de un alta precoz hora de aplicar esta estrategia de terapia se-
con reducción de la estancia hospitalaria. Cu- cuencial que, con frecuencia, no se realiza, a
riosamente, según la opinión de Mills y Laing pesar de que el paciente cumple los criterios
(39), el principal factor que determina la va- de estabilidad clínica (frecuencia respiratoria
riabilidad de la duración del tratamiento anti- < 25 y estabilidad hemodinámica) y tolera la
biótico por vía intravenosa no es, como cabría vía oral, con el objetivo de reducir una pro-
esperar, la evolución clínica del paciente, sino longación innecesaria del ingreso hospitalario
la conducta del médico, siendo éste el princi- y un aumento en los costes asociados.

ALARGAMIENTO DE LA DURACIÓN
DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

La duración del tratamiento antibiótico de la inadecuada del tratamiento. Este hecho com-
NAC depende de la gravedad, la presencia porta que, en gran número de pacientes hos-
de comorbilidades o de bacteriemia, la evo- pitalizados, el tratamiento se prolongue hasta
lución clínica y el agente etiológico (41). Aun- 2 semanas, con un aumento de la presión
que la duración establecida del tratamiento antibiótica y el consecuente aumento de las
de la neumonía oscila entre 1 y 2 semanas, resistencias bacterianas, los efectos adversos
en ocasiones se observa una prolongación y los costes del tratamiento (42).

NO DETECTAR LA APARICIÓN DE EFECTOS ADVERSOS
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A LOS ANTIMICROBIANOS

En el estudio de Mufson y Stanek (31), en el ciado al tratamiento de la neumonía es la
que se analizaron las causas del fracaso tera- aparición de reacciones de hipersensibilidad a
péutico en las NCG, se observó que el 13% los antibióticos betalactámicos. En conse-
de las complicaciones estaban relacionadas cuencia, es esencial considerar la posibilidad
con efectos adversos a los antibióticos. Uno de aparición de este tipo de reacciones y, a
de los que con mayor frecuencia se ha aso- su vez, ser capaz de realizar un diagnóstico
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diferencial de la fiebre asociada a la adminis- nolonas y carbapenémicos (43, 44). Aun-
tración del antimicrobiano de la propia fiebre que inicialmente las fluoroquinolonas se
atribuible al proceso infeccioso. consideraron como la familia de antibióti-
cos con mayor riesgo de selección de este
Otro efecto adverso ampliamente conocido patógeno, tal como describieron McCusker
es la toxicidad cardiaca de las quinolonas (pro- et al. (45), nuevos estudios han confirmado
longación del intervalo QT y arritmias), hecho que la exposición a la mayoría de antibióti-
que ha limitado el uso de algunas de ellas, cos puede causar esta sobreinfección y que
como es el caso del esparfloxacino (35). Mo- no pueden apreciarse diferencias en los ries-
xifloxacino y levofloxacino parecen tener una gos a partir de los estudios publicados hasta
toxicidad cardiaca comparable (35), que de- la fecha (44).
bería controlarse especialmente en pacientes
con insuficiencia renal. Polgreen et al. describieron un brote grave de
infección por C. difficile en pacientes presun-
Recientemente, el empleo de telitromicina se tamente diagnosticados de NAC. Tras revisar
ha asociado a la aparición de necrosis hepá- las historias clínicas, los autores concluyeron
tica (35), situación que ha obligado a limitar que se podría haber evitado esta infección en
las indicaciones de este antibiótico por las la mitad de los pacientes que habían recibido
autoridades sanitarias. tratamiento para la NAC (46).

Otro de los efectos adversos asociados a la La aparición de cualquiera de estos efectos
prescripción de antibióticos indicados en el adversos puede comprometer la evolución y
tratamiento de la neumonía es la aparición la eficacia del tratamiento, por lo que es ne-
de brotes de infecciones por Clostridium cesario conocer el perfil de toxicidad de los
difficile. La infección por este bacilo gram- antimicrobianos más frecuentemente prescri-
positivo anaerobio se ha relacionado con la tos en la NGAC y efectuar una correcta anam-
administración de antibióticos de amplio nesis para conocer los posible riesgos de la
espectro, principalmente cefalosporinas de exposición de los pacientes frente a determi-
tercera generación, clindamicina, fluoroqui- nados antibióticos.

INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
DE LOS ANTIMICROBIANOS

Antibióticos-alimentos esta interacción es mayor en norfloxacino y
ciprofloxacino (47), mientras que la Cmáx de
Los alimentos pueden modificar la farmacoci- levofloxacino parece reducirse muy poco (16%)
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nética de algunos fármacos por diferentes y sin relevancia clínica, por lo que algunos
mecanismos, ya sea por alteración de su ab- autores recomiendan su administración inde-
sorción, distribución, metabolismo y excre- pendientemente de las comidas (48).
ción. Un ejemplo es la interacción de las qui-
nolonas con alimentos lácteos, que reducen
la absorción y la biodisponibilidad del antimi- Antibióticos-otros fármacos
crobiano por la formación de quelatos inso-
lubles no absorbibles, por lo que se reco- Las quinolonas (ciprofloxacino, gatifloxacino,
mienda separar la ingesta del fármaco respecto levofloxacino, norfloxacino, ofloxacino y es-
a los alimentos en unas 2 horas. El efecto de parfloxacino) ven reducida su absorción si se
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administran con fármacos que contengan sa- rina, entre otros), es máximo para eritromi-
les de cinc, hierro y/o calcio. Esta interacción cina, menor para claritromicina y no se pro-
es clínicamente importante, debido a que las duce con azitromicina (49).
concentraciones de estos antibióticos pue-
den llegar a ser subterapéuticas, por lo que Con los tuberculostáticos, que tan frecuen-
se recomienda administrar toda quinolona temente producen interacciones farmacoló-
entre 2 y 4 horas, al menos, antes que cual- gicas, las concentraciones de azitromicina
quier medicación que contenga los metales y rifabutina parecen no afectarse mutuamente,
mencionados (47, 49). A su vez, la absorción aunque en un estudio se observó una ele-
de las quinolonas se reduce si se administran vada incidencia de casos de neutropenia
concomitantemente con compuestos que con- cuando ambas se administraron concomitan-
tienen aluminio o magnesio (antiácidos, la- temente (47). A su vez, no se recomienda
xantes) o con sucralfato (47, 48), por lo que administrar telitromicina antes de transcu-
nuevamente se recomienda administrar el rridas 2 semanas de haber administrado ri-
antibiótico como mínimo 2 horas antes que fampicina, debido al riesgo potencial de in-
cualquiera de estos compuestos. Por el con- teracción que reduce marcadamente los
trario, la administración de estos fármacos valores del cetólido (51). Ambos tuberculos-
no parece afectar significativamente a la bio- táticos, rifabutina y rifampicina, reducen las
disponibilidad de amoxicilina-ácido clavulá- concentraciones de claritromicina, aunque se
nico (50). desconoce si este efecto puede comportar
fracasos terapéuticos por concentraciones
Otro grupo de fármacos de uso frecuente en subterapéuticas (47).
el tratamiento de la neumonía son los ma-
crólidos, que pueden formar complejos inac- La aparición de cualquiera de estas interac-
tivos con el hierro de la isoforma CYP3A del ciones farmacológicas puede asociarse a fra-
citocromo P-450 (49). El efecto, que produce casos del tratamiento en algunos casos o a
un aumento de los valores de fármacos que un aumento de la toxicidad en otros, lo que
se metabolizan por medio de este sistema evidencia la necesidad de conocer las de ma-
enzimático (alfentanilo, carbamazepina, ci- yor relevancia clínica para evitar su aparición,
closporina, corticoides, fenitoína, midazolam, ya que pueden comprometer el éxito del tra-
metadona, teofilina, ácido valproico y warfa- tamiento de la neumonía.

OTRAS CAUSAS DE FRACASO TERAPÉUTICO
Entre otras causas responsables del fracaso NCG. A pesar de presentar una actividad
terapéutico de los antimicrobianos en el bactericida rápida y potente frente a bacte-
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tratamiento de la NCG se hallaría la inefi- rias grampositivas, incluyendo cepas resis-
cacia de un determinado antibiótico en un tentes, y una CIM de 0,06 µg/ml frente a S.
determinado tejido en el que se localiza la pneumoniae, obtuvo una eficacia inferior
infección. Éste es el caso de la daptomi- frente a ceftriaxona en los ensayos clínicos
cina, nuevo lipopéptido cíclico, en la que se (52). En un modelo experimental in vitro se
han observado fallos terapéuticos por su observó que el problema de su ineficacia
ineficacia en tejido pulmonar, situación que era debido a su interacción con el surfac-
ha dado lugar a que no haya cumplido los tante pulmonar, el cual secuestra el lipo-
criterios de no inferioridad en los ensayos péptido produciendo una inhibición de su
clínicos diseñados para el tratamiento de la actividad bactericida (52).
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¿EXISTE ALGUNA LIMITACIÓN PARA INGRESAR UN PACIENTE CON NGAC EN LA UCI? 119

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