You are on page 1of 7

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

¿Cuál debe ser
la estrategia terapéutica
en un paciente
inmunodeprimido
con una NCG?
José Garnacho Montero, Almudena Martín Peña, Emilio García Cabrera

INTRODUCCIÓN
Las infecciones constituyen la primera causa nante del aumento de esta población en la
de morbilidad y mortalidad en los pacientes UCI. Además, en los últimos años se ha de-
inmunodeprimidos. Las neumonías, tanto co- mostrado una reducción de la mortalidad de
munitarias como adquiridas en relación con estos pacientes por los avances en el trata-
la asistencia sanitaria, ocupan un lugar des- miento de las infecciones graves y en las me-
tacado entre estas complicaciones infecciosas didas de soporte –como la ventilación mecá-
por su elevada frecuencia y gravedad. El in- nica no invasiva–. Hay que destacar que, al
Fotocopiar sin autorización es un delito

greso en las Unidades de Cuidados Intensivos igual que ocurre en pacientes no inmunode-
(UCI) de estos pacientes inmunodeprimidos primidos con sepsis grave, la prontitud en el
con infecciones graves ha aumentado en los tratamiento intensivo y en la administración
últimos años y se justifica por el incremento de antibióticos son determinantes para redu-
de las situaciones patológicas y por la mejora cir la mortalidad de estos pacientes (1).
en la expectativa de vida a largo plazo debida
a los avances en campos diversos –como la En las UCI se admiten, por infecciones gra-
inmunología o la oncología–. La epidemia ves, a pacientes inmunodeprimidos por diver-
causada por el virus de la inmunodeficiencia sas etiologías, que se pueden agrupar en
humana (VIH) ha sido otro factor determi- 3 apartados: pacientes oncológicos, recepto-
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
102 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

res de trasplante y con infección por VIH, TABLA 1. Causas no infecciosas
siendo el fallo respiratorio –en general, rela- de infiltrados pulmonares
cionado con un proceso infeccioso– el princi-
pal motivo de ingreso (2). Hay que resaltar — Edema pulmonar cardiogénico
que existe mucha información, sobre las in- — Hemorragia pulmonar
fecciones en general y sobre la neumonía en
particular, en relación con el tiempo del tras- — Síndrome de distrés respiratorio agudo por
plante, tanto de órganos sólidos como de sepsis de otro origen
progenitores hematopoyéticos. No obstante, — Neumonía organizativa criptogenética
se trata sobre todo de episodios de los pri- — Neumonía intersticial aguda
meros meses de infecciones nosocomiales.
— Linfangitis carcinomatosa
En este capítulo se revisarán las neumonías
comunitarias graves (NCG), que afectan a es- — Infiltración pulmonar leucémica
tos pacientes inmunodeprimidos pero que ya — Neumonitis secundaria a toxicidad por
no se encuentran hospitalizados. No se debe quimioterapia
olvidar, sin embargo, que muchos de estos
— Neumonitis por radiación
pacientes mantienen un contacto continuado
con la asistencia sanitaria, lo que puede ex-
plicar que, además de los gérmenes habitua-
les de la NCG y los patógenos oportunistas, monares preexistentes de origen neoplásico o
en muchas ocasiones se aíslen bacterias poco producidas por los citostáticos o la radiotera-
usuales en la infección comunitaria y más pia. La tabla 1 recoge las principales causas no
propias del ámbito hospitalario. infecciosas que pueden presentar los pacien-
tes inmunodeprimidos y con las que se ha de
Además, hay que tener en cuenta que existen realizar el diagnóstico diferencial cuando in-
causas no infecciosas que producen infiltra- gresa en la UCI un enfermo con sospecha de
dos, clínica y radiológicamente indiferenciados NCG. En estos pacientes, las causas no infec-
de los debidos a procesos infecciosos, y que ciosas más frecuentes son el edema pulmonar
éstos pueden desarrollarse sobre lesiones pul- y la hemorragia pulmonar aguda (3).

PATOGENIA
Desde el punto de vista práctico, es útil dife- tratamiento empírico. Una función granulocí-
renciar 3 grandes grupos de pacientes inmu- tica alterada se presenta, básicamente, en los
nodeprimidos: a) en los que predomina un enfermos neoplásicos sometidos a tratamien-
deterioro en el número y función de los gra- tos citotóxicos y en los que se encuentran en
Fotocopiar sin autorización es un delito

nulocitos, b) los que presentan un deterioro el primer mes postrasplante de médula ósea.
de la inmunidad celular, y c) los que mues- Los déficits de la inmunidad celular afectan a
tran alteraciones de la inmunidad humoral. pacientes que reciben corticoides u otros fár-
Los patógenos más frecuentemente implica- macos inmunosupresores, presentan infec-
dos en cada uno de estos tipos se resumen ción por el VIH o bien en las enfermedades
en la tabla 2. El conocimiento del déficit pre- linfoproliferativas. Las alteraciones de la in-
dominante es muy útil para el clínico, pues le munidad humoral aparecen, sobre todo, en
orientará sobre la etiología más probable y, los pacientes con mieloma, leucemia linfática
por tanto, le será de ayuda en la elección del crónica, asplenia o hipogammaglobulinemia.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
¿CUÁL DEBE SER LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN UN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO CON UNA NCG? 103

TABLA 2. Gérmenes implicados en las diferentes situaciones de inmunodepresión

Neutropenia cobacterium tuberculosis*, micobacterias no
tuberculosas
— Bacterias gramnegativas: enterobacterias*, Pseu-
domonas aeruginosa*, Acinetobacter bauman- — Hongos: Cryptococcus neoformans, Pneumocystis
nii, Stenotrophomonas maltophilia jiroveci
— Bacterias grampositivas: Streptococcus pneu- — Virus: citomegalovirus*, herpes simplex, virus
moniae*, Staphylococcus aureus*, Staphylo- Epstein-Barr
coccus coagulasa negativo, Enterococcus spp — Protozoos: Toxoplasma gondii
— Hongos: Candida, Aspergillus*, Mucor
Disfunción de la inmunidad humoral
Disfunción de la inmunidad celular — Bacterias: Streptococcus pneumoniae*, Hae-
— Bacterias: Listeria monocytogenes, Nocardia as- mophilus influenzae*
teroides*, Salmonella spp, Legionella spp*, My-

* Patógenos más frecuentemente implicados en la neumonía comunitaria grave.

ETIOLOGÍA
La etiología de las neumonías comunitarias Sin embargo, otros patógenos oportunistas
en el paciente inmunodeprimido es más di- pueden causar una NCG en el paciente inmu-
versa que en el inmunocompetente, y de- nodeprimido, lo cual dependerá de la enfer-
pende del déficit inmunitario y de la enfer- medad de base y del déficit inmunitario que
medad subyacente. No obstante, hay que condicione. En estos pacientes, hongos como
reseñar que los agentes etiológicos más fre- Candida spp, Mucor y sobre todo Aspergillus
cuentes de la NCG en los pacientes inmuno- spp pueden ser causa de la infección pulmo-
deprimidos son los mismos que afectan al nar comunitaria, especialmente en pacientes
resto de la población general. Así, Strepto- neutropénicos o si han recibido tratamiento
coccus pneumoniae es el germen causal más prolongado con corticoides (7). Los factores
frecuente de la NCG en 2 series españolas de riesgo a considerar en la aspergilosis se
que incluyen diversos tipos de pacientes con muestran en la tabla 3. Pneumocystis jiroveci
enfermedades hematológicas malignas, se- puede ocasionar también NCG en el paciente
guido de Legionella pneumophila. Hay que oncológico, especialmente cuando reciben tra-
resaltar que L. pneumophila es causa frecuente tamiento con corticoides o la enfermedad de
de neumonía en pacientes con alteración de base es un linfoma no Hodgkin (8).
la función de la inmunidad celular.
Fotocopiar sin autorización es un delito

Otros patógenos a considerar en estos pa-
En los pacientes inmunodeprimidos también cientes son los virus, como se ha puesto de
son frecuentes los episodios de NCG causados manifiesto recientemente. Hay que destacar
por bacilos gramnegativos (como Pseudomo- que la presentación clínica no ayuda a dife-
nas aeruginosa y, menos frecuentemente, en- renciar la etiología vírica de la bacteriana. En
terobacterias [4, 5]. Al igual que ocurre con la un reciente estudio que analizó a 92 pacien-
población general, no se obtiene documenta- tes inmunodeprimidos con NCG, la etiología
ción microbiológica en un elevado número de vírica se confirmó en un tercio de los pacien-
NCG en pacientes inmunodeprimidos (6). tes con documentación microbiológica. En la
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
104 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

TABLA 3. Factores de riesgo cientes con infección por el VIH eran las bac-
para desarrollar aspergilosis invasiva terias, responsables de casi el 40% de los
episodios, seguidas por P. jiroveci, causante
Alto riesgo del 37,5% de los casos y M. tuberculosis, en
— Neutropenia
el 4,2% (10). En un estudio realizado por
GAEI (Grupo Andaluz para el estudio de En-
— Trasplante de pulmón y corazón fermedades Infecciosas) en 759 neumonías,
— Trasplante alogénico de médula ósea las bacterias fueron la primera causa (46,7%),
pero la tuberculosis ocupó el segundo lugar
— Neoplasia hematológica
(28%) y P. jiroveci causó el 21% de los ca-
Riesgo intermedio sos. Dentro de las neumonías bacterianas, y
al igual que en la población general, el agente
— Trasplante autólogo de médula ósea
etiológico más frecuente es S. pneumoniae,
— Otros trasplantes de órgano sólido seguido de P. aeruginosa, H. influenzae y
— SIDA Rhodococcus equi. Perelló et al. (11) evalua-
ron la implicación de los virus respiratorios
— Neoplasia de órgano sólido en la NCG en sujetos infectados por el VIH
— Enfermedad granulomatosa crónica en un estudio prospectivo realizado a lo largo
de 3 años. Se incluyeron 67 episodios de
— Corticoides
NCG y, en el 20% de los casos, se detectó
un virus respiratorio. Igualmente, rinovirus y
adenovirus fueron los virus más frecuente-
mitad de ellos, además del virus, existía un mente identificados.
patógeno bacteriano implicado. El virus más
frecuentemente aislado fue el rinovirus, se- Por último, hay que tener en cuenta que, a
guido de adenovirus y de virus influenza (9). diferencia de lo que ocurre en el paciente in-
munocompetente, en el que la NCG está cau-
En el paciente con infección por el VIH, la sada generalmente por un único patógeno
etiología más frecuente de las neumonías es (quizás con la excepción de la neumonía por
la bacteriana, teniendo, al menos en nuestro aspiración), en el enfermo inmunocompro-
medio, un importante papel Mycobacterium metido, es frecuente que la neumonía esté
tuberculosis. En un estudio multicéntrico rea- causada por más de un patógeno. Esto es
lizado en Estados Unidos observaron que la muy importante al instaurar el tratamiento
causa más frecuente de neumonía en pa- antibiótico empírico y dirigido (12).

DIAGNÓSTICO
Fotocopiar sin autorización es un delito

Diagnóstico por imagen no visibles en la radiografía convencional y de-
finir más claramente el tipo de lesión y su ex-
La exploración radiológica puede orientar ha- tensión. Por ello, es una prueba que debe rea-
cia el diagnóstico etiológico. Sin embargo, hay lizarse en todo paciente inmunodeprimido que
que recordar que el proceso neumónico puede ingrese en UCI por NCG, ya que es útil en el
no tener expresión en la radiografía simple o diagnóstico diferencial con causas no infeccio-
ser ésta muy poco expresiva, especialmente en sas que simulan una neumonía grave.
pacientes con neutropenia grave. Hoy en día,
es de gran ayuda diagnóstica la TC de tórax, El diagnóstico diferencial de los infiltrados
que puede evidenciar infiltrados radiológicos pulmonares se establece atendiendo al pa-
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
¿CUÁL DEBE SER LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN UN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO CON UNA NCG? 105

trón radiográfico (alveolar localizado, alveolar Diagnóstico microbiológico
difuso, intersticial difuso, nodular, microno-
dular, cavitado o mixto), a los antecedentes Los hemocultivos, similarmente a lo que ocu-
de los pacientes y al curso clínico del proceso rre en el huésped inmunocompetente, permi-
(agudo, subagudo o crónico). ten el diagnóstico sólo en el 25% de los ca-
sos de neumonía. Sin embargo, deben extraerse
Los infiltrados alveolares localizados están re- en todo paciente que ingrese en el hospital,
lacionados con procesos que afectan al espa- recomendándose que la toma se efectúe an-
cio aéreo pulmonar y aparecen como opaci- tes de iniciar el tratamiento antibiótico. Dada
dades coalescentes, algodonosas, mal definidas, la importancia sobre el pronóstico que tiene
homogéneas o no, de distribución segmenta- el inicio precoz de la antibioterapia, también
ria, no segmentaria o lobular (consolidación en el paciente inmunodeprimido (1), ésta no
lobular) y, en todos los casos, se observa un se debe demorar para la obtención de prue-
broncograma aéreo. Este patrón sugiere una bas diagnósticas.
etiología infecciosa, comúnmente bacteriana,
aunque también puede observarse en formas La determinación en orina de antígenos bacte-
pulmonares de tuberculosis, actinomicosis y rianos (L. pneumophila y S. pneumoniae) o en
nocardiosis, y en algunas micosis. Los infiltra- sangre (galactomanano para Aspergillus fumi-
dos alveolares difusos se asocian a procesos gatus) son de gran ayuda diagnóstica. Son de-
que afectan al espacio aéreo y aparecen como terminaciones rápidas que permiten orientar la
opacidades mal definidas, algodonosas, a me- etiología. La antigenuria de L. pneumophila y
nudo confluentes, con tendencia a la conso- la de S. pneumoniae pueden permanecer posi-
lidación y a la aparición del broncograma aé- tivas durante meses y el test comercializado
reo; es común la afectación panlobular, aunque para L. pneumophila sólo determina el sero-
la extensión no es necesariamente uniforme. grupo 1 que, por otro lado, ocasiona el 70%
Este patrón se debe tanto a causas infeccio- de los episodios. Además, hay que recordar
sas como no infecciosas. que la detección de galactomanano tiene ren-
tabilidad diagnóstica sólo en el paciente neu-
Los infiltrados intersticiales difusos están pro- tropénico, y que puede dar falsos positivos en
ducidos por procesos que respetan a priori el pacientes que reciben tratamiento con antibió-
espacio alveolar e inducen un aumento del ticos, como piperacilina-tazobactam.
intersticio alveolar; aparecen como un au-
mento de la densidad de la trama pulmonar, Para el diagnóstico de la infección vírica se
dando lugar a un patrón con marcas lineales debe practicar un frotis nasofaríngeo, inser-
y/o reticulares, asociado o no a un granulado tando un escobillón en ambas fosas nasales.
fino y puntiforme. Este patrón obedece tanto Las muestras pueden procesarse mediante in-
a una etiología infecciosa, especialmente P. ji- munofluorescencia indirecta, técnicas de PCR
roveci, como no infecciosa. y el aislamiento del virus en cultivo celular (13).

Los infiltrados micronodulares o miliares se En todo paciente se puede solicitar una mues-
Fotocopiar sin autorización es un delito

caracterizan por la aparición de numerosos tra de esputo de calidad para tinción de Gram,
nódulos de 3 a 5 mm de diámetro. Ante este baciloscopia y determinación de P. jiroveci.
patrón, siempre debe descartarse la tubercu- En las neumonías por P. jiroveci, la rentabili-
losis pulmonar. Los infiltrados nodulares se dad del examen de esputo oscila entre el 55
observan como opacidades bien definidas, y el 92%, siendo mayor si se utilizan anti-
esféricas o lobuladas, densas, homogéneas, cuerpos monoclonales. La fibrobroncoscopia
únicas o múltiples, de tamaño variable, y tiene una alta utilidad diagnóstica en el pa-
suelen estar cavitadas. Este patrón es propio ciente inmnunodeprimido, con mayor renta-
de la infección fúngica, sobre todo Aspergi- bilidad para patógenos oportunistas del la-
llus spp. vado broncoalveloar (LBA) que el cepillo
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
106 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

telescopado (14). En caso de infiltrados pul- vamente, muy superior a la rentabilidad en
monares intersticiales bilaterales se debe rea- suero (16).
lizar un LBA en las infecciones graves (espe-
cialmente si requieren ventilación mecánica En los pacientes inmunodeprimidos en los que
invasiva) y descartar patógenos oportunistas se realiza una fibrobroncoscopia, los resultados
(15). En el LBA también puede solicitarse la de esta técnica invasiva llevan a la modificación
determinación de galactomanano que, con del tratamiento antibiótico en la mitad de los
un punto de corte de 0,5, tiene una sensibi- casos, lo que parece asociarse a una menor
lidad y especificidad de 88 y 87%, respecti- mortalidad si se realiza precozmente (3).

TRATAMIENTO
La NCG en el paciente inmunodeprimido es nías adquiridas en el hospital. En estos casos,
una urgencia médica que requiere una eva- no debe adicionarse al betalactámico un ma-
luación diagnóstica inmediata y el inicio del crólido, sino una fluoroquinolona activa con-
tratamiento antibiótico –y de soporte de ór- tra los bacilos gramnegativos (18). De igual
ganos, si es preciso– para reducir la mortali- modo, si existen factores de riesgo (tabla 3),
dad. Es importante tener presente que en es- datos clínicos y radiológicos (especialmente
tos pacientes, los agentes etiológicos más en la TC) sugestivos con Aspergillus spp como
frecuentes de la NCG son los mismos que causa de la NCG, se debe iniciar tratamiento
afectan al resto de la población general y, por antifúngico con voriconazol.
tanto, deben quedar cubiertos en el trata-
miento empírico inicial (12). En los casos de NCG que afecten a pacientes
con infección avanzada por el VIH (CD4 por
En estos casos siempre se debe iniciar trata- debajo de 200 células/mm3) y si el patrón clí-
miento antibiótico combinado con cefalospo- nico y radiológico es compatible, se puede
rina de tercera o cuarta generación asociado añadir al tratamiento empírico trimetoprim-
a una fluoroquinolona respiratoria o macró- sulfametoxazol, para cubrir P. jiroveci. No se
lido (azitromicina o claritromicina). debe olvidar que P. jiroveci también puede
causar NCG en el paciente oncológico, espe-
En la población general se emplea como be- cialmente cuando han recibido tratamiento
talactámico una cefalosporina de tercera ge- con corticoides o la enfermedad de base es
neración: ceftriaxona o cefotaxima. Si se trata un linfoma no Hodgkin (8). En los pacientes
de una neumonía neumocócica conocida, el VIH, también hay que tener en cuenta la tu-
tratamiento de elección sería una de estas berculosis como causa de infección pulmonar
cefalosporinas de tercera generación más una de la comunidad. En las formas de presenta-
fluoroquinolona respiratoria o un macrólido. ción grave, si el cuadro clínico y radiológico
Fotocopiar sin autorización es un delito

En el caso del paciente neutropénico con NCG es compatible, se puede iniciar empíricamente
aún sin diagnóstico, se recomienda sustituir tratamiento tuberculostático. Obviamente,
la cefalosporina de tercera generación por una vez que se hayan recibido los resultados
cefepima que, además de continuar cubriendo de microbiología, esta antibioterapia debe
S. pneumoniae, amplía la cobertura antibió- adaptarse a ellos, teniendo en cuenta que en
tica de bacilos gramnegativos (incluyendo P. el caso de neumonía bacteriémica por S. pneu-
areuginosa) que pueden estar presentes en moniae se recomiendan de 3 a 5 días, al me-
estos pacientes (17). Otras alternativas tera- nos, de tratamiento combinado (19). Ello nos
péuticas, como piperacilina-tazobactam o car- hace recordar la importancia de tomar los
bapenemes, deben reservarse para neumo- cultivos pertinentes, incluyendo hemocultivos
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
¿CUÁL DEBE SER LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN UN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO CON UNA NCG? 107

y muestra respiratoria, especialmente de un pias de la sepsis grave y el shock séptico.
lavado broncoalveolar, si el paciente requiere Cuando se presentan con insuficiencia respi-
ventilación mecánica invasiva. ratoria grave, la ventilación mecánica no in-
vasiva ha demostrado ser una técnica que
Por último, en estos pacientes inmunodepri- permite reducir la necesidad de intubación y
midos que ingresan en UCI con NCG, se de- disminuir la mortalidad, especialmente si se
ben aplicar todas las medidas de soporte pro- emplea precozmente (20, 21).

Bibliografía
1. Larché J, Azoulay E, Fieux F, et al. Improved survi- munodeficiencia humana. Enferm Infecc Microbiol Clin.
val of critically ill cancer patients with septic shock. In- 2008;26:85-7.
tensive Care Med. 2003;29:1688-95. 12. Cunha BA. Pneumonias in the compromised host. In-
2. Lamia B, Hellot MF, Girault C, et al. Changes in se- fect Dis Clin North Am. 2001;15:591-612.
verity and organ failure scores as prognostic factors in 13. Navarro Marí JM, Pérez Ruiz M. Virus respiratorios:
onco-hematological malignancy patients admitted to the viejos y nuevos virus. Revisión de métodos diagnósticos.
ICU. Intensive Care Med. 2006;32:1560-8. Enfer Infecc Microbiol Clin. 2007;25 Suppl 3:60-5
3. Rañó A, Agustí C, Jiménez P, et al. Pulmonary infil- 14. Jain P, Sandur S, Meli Y, et al. Role of flexible bron-
trates in non-HIV immunocompromised patients: a diag- choscopy in immunocompromised patients with lung in-
nostic approach using non-invasive and bronchoscopic filtrates. Chest. 2004;125:712-22.
procedures. Thorax. 2001;56:379-87. 15. Danés C, González Martín J, Pumarola T, et al.
4. Fernández F, Avilés M, Batlle J, et al. Neumonías Pulmonary infiltrates in immunosuppressed patients: analy-
en los pacientes con hemopatías malignas. Etiología, res- sis of a diagnostic protocol. J Clin Microbiol. 2002;40:2134-
puesta al tratamiento y factores pronósticos en 69 pa- 40.
cientes (88 episodios). Med Clin (Barc). 1999;112:321-5. 16. Meesserman W, Lagrou K, Maertens J, et al. Ga-
5. Batlle M, Ribera JM, Oriol A, et al. Neumonías en lactomannan in bronchoalveolar lavage fluid: a tool for
pacientes con leucemia linfática crónica. Estudio de 30 diagnosing aspergillosis in intensive care unit patients.
episodios. Med Clin (Barc). 2001;116:738-40. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:27-34.
6. Lemer R, Padilla ML, Teirstein AS, et al. Pulmonary 17. Roberts JA, Webb SA, Lipman J. Cefepime versus
complications in cardiac transplant recipients. Chest. ceftazidime: considerations for empirical use in critically ill
2001;120:508-13. patients. Int J Antimicrob Agents. 2007;29:117-28.
7. Agustí C, Rañó A, Filella A, et al. Pulmonary infil- 18. Mandell L, Wunderink R, Anzueto A, et al. Infec-
trates in patients receiving long-term glucocorticoid tre- tious Diseases Society of America/American Thoracic So-
atment: etiology, prognostic factors, and associated in- ciety consensus guidelines on the management of com-
flammatory response. Chest. 2003;123:488-98. munity-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis.
8. Ballée G, Sarfati C, Thiéry G, et al. Clinical picture 2007;44 Suppl 2:S27-72.
of Pneumocystis jiroveci pneumonia in cancer patients. 19. Olaechea Astigarraga P, Garnacho Montero J,
Chest. 2007;132:1305-10. Grau S, et al. Recomendaciones GEPC-SEIMC y GTEI-
9. Camps Serra M, Cervera C, Pumorola T, et al. Vi- SEMICYUC para el tratamiento antibiótico de infecciones
rological diagnosis in community-acquired pneumonia por cocos grampositivos en el paciente crítico. Enferm In-
in immunocompromised patients. Eur Resp J. 2008;31:618- fecc Microbiol Clin. 2007;25:446-66.
24. 20. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, et al. Noninvasive
Fotocopiar sin autorización es un delito

10. Wallace JM, Hansen NI, Lavange L, et al. Respira- ventilation in immunosuppressed patients with pulmo-
tory disease trends in the pulmonary complications of nary infiltrates, fever, and acute respiratory failure. N Engl
HIV infection study cohort. Am J Respir Crit Care Med. J Med. 2001;344:481-7.
1997;155:72-80. 21. Azoulay E, Alberti C, Bornstain C, et al. Improved
11. Perelló R, Moreno A, Camps M, et al. Implicación survival in cancer patients requiring mechanical ventila-
de los virus respiratorios en la neumonía adquirida en la tory support: impact of noninvasive mechanical venti-
comunidad en pacientes infectados por el virus de la in- latory support. Crit Care Med. 2001;29:519-25.