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¿Cuáles son
las exploraciones
y estudios microbiológicos
que deben realizarse
en una NCG?
Rosa Alcaraz Peñarrocha, Mercedes Palomar Martínez

INTRODUCCIÓN
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Si en los pacientes que pueden tratarse de
es una enfermedad con un alto impacto so- forma ambulatoria no parece necesario el
cial por su frecuencia y gravedad, la cantidad estudio de la etiología de la NAC, en los
de recursos que se emplean para tratarla y su pacientes más graves que requieren ingreso
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alta mortalidad (1-3). Mejorar el pronóstico hospitalario todas las guías recomiendan
de los pacientes con NAC pasa por una iden- intentar la identificación del agente causal.
tificación precoz del proceso y por una eva- El beneficio de filiar la NAC es tanto indivi-
luación de los que requieren ingreso hospita- dual como colectivo. En el propio paciente,
lario y, más especialmente, de los que precisarán la identificación permitirá llevar a cabo ajus-
de tratamiento en las unidades de cuidados tes antibióticos, tanto para reducir cober-
intensivos (UCI). La evaluación clínica inicial tura como para tratar patógenos no habi-
es esencial, tanto para el propio diagnóstico tuales o resistentes no cubiertos. En cuanto
de la neumonía como para orientar la posible al beneficio colectivo, la información epide-
etiología y administrar de forma precoz un miológica obtenida permite ajustar proto-
tratamiento de soporte y antibiótico adecuado. colos terapéuticos a lo largo del tiempo y
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en zonas determinadas o detectar la pre- nuestro medio, los causados por Legionella
sencia de brotes como, por ejemplo, en pneumophila.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Y EXPLORACIONES INICIALES
La historia clínica, la exploración física, la va- realizar una buena historia clínica, ya que puede
loración de la radiografía de tórax y las prue- orientar en la etiología (edad, alteraciones in-
bas microbiológicas son la base en la que se munológicas, comorbilidades) y justificar la so-
sustenta el diagnóstico inicial (4-7). licitud de pruebas complementarias.

El diagnóstico de neumonía requiere una sin- La primera exploración que debe realizarse es
tomatología compatible: fiebre, tos con o sin una radiografía posteroanterior de tórax, tanto
expectoración, disnea, dolor torácico (especial- para confirmar el diagnóstico como para de-
mente si se acompaña de características pleu- tectar posibles complicaciones o gravedad del
ríticas) y una auscultación torácica anormal con proceso (derrame pleural/empiema, afectación
roncus, estertores o soplo tubárico, junto a un multilobular/bilateral). También se debe realizar
infiltrado pulmonar de aparición reciente en la una oximetría y/o gasometría arterial y una ana-
radiografía de tórax (8-10). En pacientes de lítica con hemograma y bioquímica para detec-
edad avanzada o con inmunodeficiencias, esta tar la presencia de hipoxemia, leucopenia, trom-
infección puede presentarse con síntomas no bocitopenia y alteración de la función renal.
respiratorios, como confusión, empeoramiento
de una enfermedad crónica subyacente o dis- La anamnesis, la exploración física y estas
minución del nivel de consciencia. En estos pa- pruebas iniciales ayudan a establecer la gra-
cientes, la fiebre puede estar ausente, pero la vedad de la neumonía siguiendo alguno de
taquipnea es un síntoma habitual. los diferentes criterios o escalas de gravedad,
como los de la American Thoracic Society
El diagnóstico diferencial de la neumonía co- (ATS) modificados en el año 2001, en los que
munitaria debe incluir procesos no infecciosos, la presencia de, al menos, 2 criterios meno-
como insuficiencia cardiaca, tromboembolismo res o un criterio mayor, define la gravedad de
pulmonar, cáncer de pulmón, metástasis, bron- la neumonía (tabla 1). Existen otras escalas
quiolitis obliterante e incluso infecciones, como de gravedad para intentar identificar a los
la tuberculosis. Por ello, es muy importante pacientes de alto riesgo, como la de la British

TABLA 1. Criterios de neumonía comunitaria grave según las guías
de la American Thoracic Society 2001 (4)

Criterios menores al ingreso Criterios menores al ingreso
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— Frecuencia respiratoria > 30 min — Necesidad de ventilación mecánica
— Insuficiencia respiratoria severa: PaO2/FiO2 — Aumento del tamaño de los infiltrados ≥ 50%
< 250 en presencia de no respuesta clínica al trata-
— Radiografía de tórax con infiltrados bilaterales miento o deterioro (infiltrados progresivos)
— Afectación de más de dos lóbulos pulmonares — Necesidad de vasopresores > 4 horas (shock
en la radiografía de tórax séptico)
— Presión arterial sistólica < 90 mmHg — Creatinina sérica ≥ 2 mg/dl o aumento de ≥ 2
— Presión arterial diastólica < 60 mmHg mg/dl en pacientes con fallo renal previo o in-
suficiencia renal aguda que precise hemodiálisis
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TABLA 2. Técnicas diagnósticas a realizar en NAC que requiere ingreso hospitalario

NAC que ingresa en el hospital — Cultivo de esputo en medio para Legionella spp
— Tinción de Gram y cultivo de esputo (antes del — 2 hemocultivos (antes del inicio de antibiótico),
inicio de administración de antibiótico) para aerobios y anaerobios
— 2 hemocultivos (antes del inicio de antibiótico), — Antígenos urinarios de neumococo y Legionella
para aerobios y anaerobios — Líquido pleural (si ≥ 10 mm en decúbito late-
— Antígenos urinarios de neumococo y Legionella ral): Gram, cultivo (aerobios y anaerobios). Si es
— Líquido pleural (si ≥ 10 mm en decúbito late- posible, antígeno de neumococo
ral): Gram, cultivo (aerobios y anaerobios). Si es — Fibrobroncoscopia con PBS y/o BAL cuantifica-
posible, antígeno de neumococo dos, o bien:
• Aspirado traqueal cuantificado (en recién in-
NAC que ingresa en UCI tubados)
— Tinción de Gram y cultivo de esputo (antes del • Alternativa: PAAF (en no intubados)
inicio de antibiótico)

PBS: cepillado bronquial protegido. BAL: lavado broncoalveolar. PAAF: punción aspirativa con aguja fina.

Thoracic Society (1987) (12) o los de File (1997) del tratamiento por obtener una muestra ade-
(10). Estos índices de gravedad ayudan a es- cuada en caso de que sea difícil. Incluso en la
tablecer criterios de ingreso hospitalario y cri- actualidad, en que se dispone de nuevas técni-
terios de ingreso en UCI. cas diagnósticas, la etiología de la NAC se lo-
gra sólo en algo más de la mitad de los casos.
Una vez establecido el diagnóstico sindrómico
de NAC, debe intentarse el diagnóstico etioló- Las tablas 2 y 3 muestran una propuesta de mí-
gico. Sin embargo, no debe retrasarse el inicio nimos en las técnicas diagnósticas a practicar

TABLA 3. Técnicas diagnósticas a realizar en NAC con mala evolución

Hemocultivos — Tinción para hongos
— 2 seriados — IFD Legionella
— Tinción de plata metenamina o Giemsa, IF Pneu-
Esputo
mocystis jiroveci
— Gram y cultivo de bacterias convencionales
— IFD Legionella Cepillo bronquial protegido (PBS)

— Tinción Giemsa — Gram y cultivo cuantificado
— Tinción Ziehl normal y modificada — Ziehl normal y modificado
— Tinción de Giemsa
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— Tinción para hongos
— Tinción para hongos
Orina
— IFD Legionella
— Antígenos de neumococo y Legionella
Líquido pleural
BAL
— Cultivo de aerobios y anaerobios
— Gram, cultivo cuantificado y bacterias intracelu-
— Antígeno neumococo
lares
— PCR neumococo y micobacterias
— Ziehl normal y modificado
— Ziehl normal y modificado
— Tinción de Giemsa

IFD: inmunofluorescencia directa. BAL: lavado broncoalveolar. PCR: reacción en cadena de la polimerasa.
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en pacientes con neumonía comunitaria que coz se relaciona con un mejor pronóstico. En
ingresan en el hospital, en una UCI o en los estos pacientes, la combinación de métodos
que no responden al tratamiento antibiótico. no invasivos con invasivos aumenta el rendi-
miento diagnóstico; por tanto, se recomienda
En pacientes inmunodeprimidos con infeccio- el uso combinado de técnicas, con sus tincio-
nes respiratorias graves, el diagnóstico pre- nes y cultivos correspondientes.

LIMITACIONES DE LOS DATOS CLÍNICOS
EN LA ORIENTACIÓN ETIOLÓGICA INICIAL

En la actualidad, existe la tendencia a instau- En España, un estudio prospectivo (18) ana-
rar un tratamiento antibiótico empírico de lizó de forma específica la utilidad de la clí-
amplio espectro en lugar de un tratamiento nica para establecer una orientación etioló-
más reducido ajustado según la presencia o gica en 533 pacientes hospitalizados con
ausencia de determinados factores de riesgo NAC. El diagnóstico etiológico de presun-
de mortalidad o criterios de hospitalización. ción fue realizado en el servicio de urgencias
Esta práctica se basa en la evidencia de que por los médicos responsables del paciente,
los datos clínicos y radiológicos son poco es- de acuerdo con la historia clínica, la explo-
pecíficos para la filiación etiológica (11). ración física y las exploraciones complemen-
tarias mínimas (radiografía de tórax y tinción
En la literatura médica se encuentran datos Gram del esputo).
discordantes. Aunque en general diversos es-
tudios no han podido identificar signos o sín- En la tabla 4 se comparan los resultados del
tomas patognomónicos e inconfundibles de diagnóstico etiológico de presunción y la etio-
determinados agentes etiológicos (12-14), logía final de la neumonía. La sensibilidad y
otros parecen indicar que determinadas pre- la especificidad para el diagnóstico de neu-
sentaciones clínicas pueden orientar el diag- monía neumocócica fueron del 78 y 73%,
nóstico etiológico inicial (15-19). respectivamente.

TABLA 4. Comparación entre el diagnóstico clínico de sospecha y la etiología final
en 533 casos de neumonía comunitaria que requirieron hospitalización (18)

Diagnóstico etiológico Sospecha clínica Etiología final*
de la neumonía n.o (%) n.o (%)

Neumocócica 294 (55,2) 135 (24,4)
Legionella 39 (7,3) 35 (6,3)
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Haemophilus influenzae 21 (3,9) 34 (6,1)
Atípica 20 (3,8) 33 (6)
Aspirativa 21 (3,9) 28 (5)
Bacilos gramnegativos 0 (0) 10 (1,8)
Otros microorganismos 8 (1,5) 26 (5)
Indeterminada/no filiada 130 (24,4) 250 (45,1)
* En 19 casos la neumonía fue de etiología mixta.
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EXPLORACIONES Y ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS
UTILIZADOS EN EL DIAGNÓSTICO DE LA NAC

Radiografía de tórax Es preciso recordar que otras entidades, in-
fecciosas o no, pueden remedar la imagen
Los síntomas respiratorios, como la tos y la radiológica de la NAC, por lo que habrá que
disnea, pueden ser causados por inflamación hacer un adecuado diagnóstico diferencial,
en la tráquea, los bronquios, los bronquiolos entre otras causas, con la hemorragia o el
y el parénquima pulmonar; también pueden edema pulmonar, la bronquiolitis obliterante
estar presentes la tos y la taquipnea en las in- con neumonía organizativa, la neumonía eo-
fecciones del tracto respiratorio superior, por sinófila o las vasculitis (22, 26, 27).
lo que la radiografía de tórax (RxT) tiene im-
portancia en los casos en que puede haber La sensibilidad de la RxT para detectar los in-
dudas entre una infección de vías respirato- filtrados causados por la NAC es menor que
rias altas o bajas, o bien, para diferenciar en- la demostrada por la tomografía computari-
tre una bronquitis y una neumonía. zada (TC). A pesar de su mayor sensibilidad,
no está indicada la realización rutinaria de
La RxT estándar posteroanterior y lateral tiene una TC torácica para el diagnóstico de NAC.
un gran valor diagnóstico en los pacientes Su uso ha de reservarse a las situaciones en
con signos/síntomas de neumonía (es el pa- las que interesa un diagnóstico diferencial
trón de referencia para el diagnóstico). Los preciso, o ante un fracaso en la respuesta te-
métodos radiológicos son múltiples: conden- rapéutica (28). Tomiyama et al. (29) encon-
sación alveolar uni o bilateral, cavitaciones, traron que mediante la TC de alta resolución
derrame pleural o infiltrados intersticiales. es posible clasificar correctamente la etiolo-
Aunque algunos microorganismos pueden gía infecciosa en el 90% de las lesiones pre-
asociarse más frecuentemente a diversos pa- sentes en sujetos no inmunodeprimidos.
trones radiológicos (20-22), no es posible pre-
decir a partir de la imagen el microorganismo Por último, la RxT también ayuda en la eva-
causal. Otros factores, como la comorbilidad, luación de la respuesta clínica, puesto que el
la gravedad inicial y la respuesta del huésped, aumento o progresión de los infiltrados indi-
modifican la imagen de la NAC (23, 24). can una mala evolución de la infección. Bruns
et al. (2007) (30) realizaron un estudio multi-
Se han descrito falsos negativos de la RxT en céntrico prospectivo sobre el tiempo de segui-
las primeras 12 horas de aparición de la NAC miento radiológico en pacientes con neumo-
(22) en pacientes con deshidratación y/o neu- nía comunitaria grave hospitalizados. Durante
tropenia. Hasta en el 30% de las neumonías 28 días, en 288 pacientes se recogieron datos
por Pneumocystis jirovecii, la RxT inicial puede clínicos y escalas de mejoría clínica el día 7 y
ser negativa, lo que dificulta grandemente su curación el día 28. Se realizaron RxT el día de
ingreso en el hospital y en los días 7 y 28, de-
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diagnóstico de sospecha, especialmente si se
desconoce la situación del paciente como terminándose los hallazgos radiológicos de re-
portador del VIH. La experiencia del radió- solución o deterioro. Los factores indepen-
logo aumenta significativamente la sensibili- dientes asociados al retraso en la resolución
dad de la RxT como método de diagnóstico de las anomalías radiológicas fueron: afecta-
de NAC (27). Además de comprobar la ex- ción multilobular (OR 2,87; p ≤ 0,01), matidez
tensión de la lesión, ayuda a detectar la pre- a la percusión en la exploración física (OR 6,94;
sencia de derrame pleural y otras enfermeda- p ≤ 0,01), valores de proteína C reactiva > 200
des concomitantes. mg/l (OR 4,24; p ≤ 0,001) y taquipnea al in-
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greso > 25/min (OR 2,42; p ≤ 0,03). No hubo Cultivo de esputo
diferencias significativas en la evolución en el
día 28 entre pacientes con y sin deterioro de La muestra más frecuentemente obtenida en
los hallazgos radiológicos durante el periodo el caso de la neumonía es el esputo. En pa-
de seguimiento (p > 0,09). cientes no ventilados mecánicamente, la mues-
tra de secreciones respiratorias puede obte-
nerse de forma espontánea o bien, en casos
Hemocultivos seleccionados, de forma inducida mediante
nebulización de suero salino. Es muy impor-
Los hemocultivos tienen una elevada especi- tante evitar la contaminación de las muestras
ficidad, aunque en estudios recientes fueron durante la fase de recogida. La principal limi-
positivos menos del 20% de los pacientes tación es la dificultad para la obtención de
con neumonía comunitaria no tratados (31- un esputo de buena calidad.
34). Sin embargo, en la NAC por Streptococ-
cus pneumoniae, la frecuencia de bacteriemia Una muestra válida para el procesamiento
es marcadamente superior (20-30%) y el ren- microbiológico debe cumplir las siguientes
dimiento diagnóstico de los hemocultivos es características: a) > 25 polimorfonucleares
particularmente útil debido a que la mortali- (PMN); b) < 10 células epiteliales por campo
dad de estos pacientes se acerca al 30% (35, (de 100x), y c) flora predominante en la tin-
36). A pesar de que algunos autores (37) con- ción de Gram.
cluyen que un hemocultivo positivo no se co-
rrelaciona con la gravedad de la infección o El primer paso es realizar un examen directo de
la evolución, la bacteriemia ocurre predomi- la muestra mediante la tinción de Gram (aun-
nantemente en pacientes con enfermedades que existen importantes controversias respecto
subyacentes graves e irreversibles, que tienen a su valor). Un metaanálisis de 12 estudios en-
una alta mortalidad (38), y un estudio re- contró una amplia variabilidad en la sensibili-
ciente (39) sugiere que el rendimiento de los dad (15-100%) y especificidad (11-100%) en
hemocultivos es mayor en pacientes con neu- comparación con el cultivo de esputo (41).
monía grave.
Si la muestra es de suficiente calidad, se rea-
En cualquier caso, la recomendación general lizarán cultivos utilizando medios enriqueci-
es que se realicen hemocultivos en todos los dos, selectivos y diferenciales, dependiendo
pacientes hospitalizados con sospecha de neu- de la sospecha etiológica. Se consideran como
monía comunitaria. Se deben realizar un mí- medios imprescindibles: agar sangre, agar
nimo de 2 sets de hemocultivos (un frasco ae- chocolate, MacConkey (BGN) y BHI (anaero-
robio y otro anaerobio) obtenidos de zonas de bio); y como optativos: los medios específicos
venopunción diferentes, con un intervalo de para micobacterias, Nocardia, hongos, Legio-
30 minutos, antes de iniciar el tratamiento an- nella (BCYE) y virus.
tibiótico (si la gravedad del proceso lo per-
mite). En cualquier caso, deben ser obtenidos La sensibilidad y especificidad de los cultivos
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de forma aséptica tan pronto como sea posi- de esputo se encuentra reducida por la con-
ble. No se aconseja realizar más de 4 hemo- taminación con flora colonizante del tracto
cultivos en un periodo de 24 horas; esto se respiratorio superior. El valor de los cultivos
fundamenta en los datos observados en diver- de esputo para establecer la causa bacteriana
sos estudios, que indican que más del 95% de de la neumonía depende del modo de ob-
las bacteriemias se detectan con los 2 prime- tención y de su proceso posterior. El cultivo
ros hemocultivos practicados de un total de 3. de una muestra de esputo purulento de una
La realización de 2-3 hemocultivos también especie bacteriana compatible con el morfo-
ayuda a diferenciar los microorganismos con- tipo observado en la tinción Gram, procesada
taminantes de auténticos patógenos. correctamente, es de gran valor en la confir-
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mación de la identificación del espécimen y Líquido pleural
la susceptibilidad antibiótica.
En los pacientes con neumonía y derrame
pleural significativo (> 10 mm de espesor en
Cultivo de aspirado traqueal la RxT en decúbito lateral) o una colección lo-
culada en la pleura de suficiente tamaño, es
El aspirado traqueal es una forma de obtener preciso intentar puncionarlos por toracocen-
secreciones respiratorias de las vías aéreas tesis, preferentemente antes de iniciar el tra-
bajas en pacientes con intubación traqueal. tamiento antibiótico.
Esta muestra puede cultivarse cualitativa o
cuantitativamente; los cultivos cualitativos tie- El primer examen a realizar es el macroscó-
nen buena sensibilidad (60-90%) pero baja pico, observando su color y aspecto (opales-
especificidad (0-33%), debido a la contami- cencia, turbidez, presencia de grumos, pus,
nación de las vías aéreas superiores por flora sangre, etc.). Seguidamente, es imprescindi-
patógena en pacientes intubados. ble obtener datos citobioquímicos (pH, celu-
laridad, proteínas, glucosa, LDH) para investi-
Los cultivos cuantitativos, con un punto de gar si se trata de un empiema o un derrame
corte de 106 unidades formadoras de colo- complicado, lo que ayuda a su tratamiento.
nias (UFC)/ml, aumentan la especificidad de La realización de otras determinaciones bio-
esta prueba no invasiva, al poder discriminar químicas adicionales dependerá de la orien-
entre colonización e infección. Varios estu- tación diagnóstica. Por ejemplo, en la tuber-
dios han sugerido que la rentabilidad diag- culosis, la determinación de lisozima (relación
nóstica en la NAC puede ser comparable en LP o LPC/suero > 1,2), el ADA (> 45 UI/l) y,
sensibilidad y especificidad a la realizada por sobre todo, del interferón gamma (> 200 pg/
medio de broncoscopio. ml) tienen utilidad diagnóstica. Por último, se
debe realizar el examen del líquido pleural
Si existiera algún microorganismo infectando desde el punto de vista microbiológico (tin-
el pulmón, sería difícil que no fuera recogido ción de Gram y cultivos para bacterias aero-
en el aspirado traqueal, por la facilidad con bias, anaerobias y Legionella). La sensibilidad
que se accede a las secreciones pulmonares y de la tinción de Gram es baja.
su elevada sensibilidad. En la neumonía co-
munitaria en pacientes con insuficiencia res- Para aumentar la sensibilidad de las pruebas
piratoria sometidos a ventilación mecánica, al anteriores se puede realizar la detección del
poder realizarse la toma de muestras dentro antígeno neumocócico y de L. pneumophila
de las primeras horas de la intubación, los mediante inmunocromatografía, con una ex-
cultivos de aspirados traqueales son más es- celente sensibilidad y especificidad. También
pecíficos que los practicados en fechas pos- se puede investigar la presencia de genoma
teriores, o los realizados en las neumonías neumocócico mediante PCR. Por último, es
nosocomiales de enfermos con intubaciones posible, aunque no recomendable, la detec-
de larga duración, al no haberse producido ción de Haemophilus influenzae con aglutina-
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aún una colonización de los bronquios por la ción con látex, debido a su baja sensibilidad.
flora de la faringe.

En ausencia de tratamiento antibiótico pre- Detección de antígenos
vio, el valor pronóstico negativo de esta téc-
nica es alto, especialmente en neumonía aso-
urinarios
ciada a ventilación mecánica, ya que los cultivos
negativos indican la ausencia de neumonía
Antígeno de Legionella
bacteriana. Esta afirmación no es aplicable En la actualidad, es la técnica más utilizada
para la neumonía por Legionella. para el diagnóstico de neumonía por este pa-
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tógeno (41-43). Se emplea un ELISA o una La sensibilidad de esta técnica fue conside-
inmunocromatografía de membrana (ICT), más rada en principio muy elevada; sin embargo,
simple y similar a la del neumococo. Aunque recientemente se ha observado que puede
sigue siendo rápida, en este caso se reco- disminuir hasta un 70-80%, en función del
mienda concentrar la orina, lo que retrasa momento de recogida de la muestra y de la
unas 2 horas el diagnóstico. Tiene muy buena administración precoz de un tratamiento an-
especificidad (100%) y una sensibilidad tam- tibiótico correcto (56). Respecto a la especifi-
bién muy alta (80%), en especial en las for- cidad, se han descrito interferencias cuando
mas causadas por L. pneumophila serogru- el factor reumatoide está presente en suero
po 141 (44). Sin embargo, en función de la (57) y existe la posibilidad de reacciones cru-
prueba empleada, puede tener reactividad zadas frente a otros microorganismos, como
cruzada con otros serotipos e incluso con las que pueden aparecer entre L. pneumo-
otras especies de Legionella (45-47). La elimi- phila y Pseudomonas aeruginosa (56).
nación de antígenos suele empezar a los 3
días de la aparición de los síntomas y cede Para que la prueba pueda ser considerada
generalmente a las 6 semanas, aunque puede positiva, es necesario un incremento de 4 ve-
persistir durante meses (44, 45). ces sobre el valor inicial (títulos superiores o
iguales a 1:128) en un plazo de 4-8 semanas
(en ancianos, la seroconversión puede tardar
Antígeno de neumococo
hasta 14 semanas). El estudio conjunto de
Es una técnica sencilla y rápida (15 minutos) anticuerpos IgM e IgG aumenta la sensibili-
que se basa en una ICT que es capaz de de- dad de la prueba, puesto que los anticuerpos
tectar el antígeno polisacárido C del neumo- IgM se elevan durante la fase aguda con ma-
coco, común a todos los serotipos, desde el yor frecuencia que los IgG (51). En algunos
primer día de la infección. Su especificidad es pacientes, incluso, los anticuerpos IgG nunca
muy elevada (97-100%) y su sensibilidad alta llegan a incrementarse (51, 57).
(80%), lo que lo hace especialmente reco-
mendable en los casos no bacteriémicos o en Por todo lo expuesto, la detección de anti-
los de causa no aclarada por otros métodos cuerpos específicos en sangre tiene una utili-
(48-50). La colonización nasofaríngea no pa- dad prácticamente nula en el diagnóstico pre-
rece dar falsos positivos, pero es preciso co- coz de la neumonía. No se recomienda su
nocer que puede detectarse la presencia de realización sistemática inicial, aunque para
antígenos durante varias semanas después estudios epidemiológicos pueden ser útiles
del alta (49). A diferencia de la investigación durante la convalecencia, varias semanas des-
de los antígenos de Legionella, en el caso del pués (48, 50), por lo que es interesante guar-
neumococo todavía se está debatiendo la ne- dar suero al ingreso del paciente.
cesidad de concentrar o no la orina.

Detección de ácidos
Serologías plasmáticas nucleicos. Reacción
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en cadena de la polimerasa
La realización de estudios serológicos puede
ser esencial para el diagnóstico etiológico, Estas técnicas permiten detectar de una forma
pues existen ciertos microorganismos, como más rápida y exacta algunos microorganis-
L. pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, mos de cultivo difícil o lento, como M. pneu-
Chlamydia psittaci y Chlamydia pneumoniae moniae, C. pneumoniae, M. tuberculosis y vi-
(TWAR), Coxiella burnetii y virus (51-55), cuyo rus. Son técnicas de muy elevada sensibilidad.
aislamiento por cultivo o visualización directa De hecho, ya existe un equipo comercial para
es difícil. Sin embargo, no se recomienda su la detección múltiple de virus respiratorios
práctica de forma rutinaria. con buena sensibilidad y especificidad, aun-
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que todavía es caro y laborioso (58). Estarían los que no se ha llegado a un diagnóstico.
indicadas en situaciones de sospecha de in- No obstante, existen dudas sobre si su reali-
fección vírica por antecedentes de exposición zación precoz podría mejorar el pronóstico
a virus de la gripe, virus respiratorio sincitial de estos pacientes. La mayor rentabilidad de
(VRS), viajes a zonas de riesgo de gripe aviar, la biopsia pulmonar se obtiene en el diag-
síndrome agudo respiratorio severo (SARS). nóstico de procesos no infecciosos y de in-
fecciones no habituales, especialmente por
También se han realizado, con resultados pro- virus, Mycobacterium tuberculosis u hongos.
metedores, ensayos para identificar genoma
de neumococo en sangre y suero (59-61), así
como de Legionella en muestras respiratorias Broncoscopia
(62, 63). Sin embargo, con excepción de la
PCR de M. tuberculosis, estos métodos están Las técnicas broncoscópicas permiten el acceso
aún poco estandarizados y en fase de desa- directo a las vías aéreas inferiores para la toma
rrollo. Son de gran utilidad en el diagnóstico de muestras bronquiales y del parénquima pul-
de microorganismos que no pertenecen a la monar. Ofrecen la ventaja adicional de poder
flora comensal, mientras que presentan las observar el aspecto de la vía aérea y descartar
mismas limitaciones de interpretación que los la existencia de obstrucciones endobronquia-
cultivos, cuando se aíslan patógenos presen- les. Sin embargo, el cultivo simple de las secre-
tes en la flora normal. ciones bronquiales tiene una utilidad limitada,
ya que el paso del broncoscopio por la orofa-
ringe facilita la contaminación de las muestras
Punción transtorácica obtenidas a su través. Por eso, tratando de au-
con aguja fina mentar la fiabilidad de estas muestras, se han
desarrollado varios dispositivos que permiten la
La punción transtorácica con aguja fina se toma de muestras no contaminadas de las vías
practica habitualmente en pacientes con neu- aéreas bajas y del parénquima, siendo el más
monía comunitaria hospitalizados que no es- conocido el cepillo protegido (44). No obs-
tán sometidos a ventilación mecánica, con el tante, la broncoscopia tiene la desventaja de
fin de evitar barotrauma (64). Su especifici- requerir la presencia de un especialista cono-
dad es del 100%, pero, incluso en manos ex- cedor de esta técnica para su realización.
pertas, su sensibilidad no es alta (65-70), por
lo que se ha intentado incrementarla com-
plementando el cultivo del aspirado con otras Cepillo protegido
técnicas, especialmente con las que realizan
búsqueda de antígenos (66). Este procedimiento implica situar el broncos-
copio justo encima del orificio de donde se-
Pero, a pesar de que ya existe una experien- rán obtenidas las secreciones y avanzar el ca-
cia relativamente amplia, sus indicaciones aún téter, con cepillo de 3 cm, desde la punta del
no están claramente establecidas. Sólo se debe broncoscopio, para evitar la contaminación
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realizar si el resto de los métodos diagnósti- con secreciones. La cánula interna se extiende,
cos han resultado negativos y la situación clí- proyectando un tapón desde el extremo dis-
nica continúa deteriorándose (64). tal del catéter hacia las vías aéreas. Posterior-
mente se avanza el catéter hacia el subseg-
mento deseado y, si se observan secreciones
Biopsia pulmonar purulentas, se hace girar el cepillo en ellas.
Después de recoger la muestra, el cepillo se
La obtención de muestras mediante biopsia retrae en el interior de la cánula interna, ésta
abierta queda restringida a pacientes inmu- en la externa y el catéter se retira del canal
nodeprimidos con infiltrados pulmonares en del broncoscopio.
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130 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

El punto de corte actualmente aceptado para Para realizar el LBA es necesario instilar un
diferenciar infección de colonización con esta volumen de 100-150 ml y luego aspirar dicho
técnica es 103 UFC/ml (71, 72). Tiene una volumen para cultivos cuantitativos. Los re-
buena sensibilidad y especificidad, pero las cuentos superiores a 104 UFC/ml son indica-
dos están muy influenciadas por la adminis- tivos de infección. Además, la detección de
tración previa de antibióticos (73, 44, 74). La organismos intracelulares en más del 2% de
tinción Gram de la muestra es menos sensi- los polimorfonucleares o macrófagos del LBA
ble, pero es un excelente indicador de la exis- centrifugado es un marcador con alta sensi-
tencia de cultivos positivos, con una buena bilidad y especificidad de neumonía (71, 76).
correlación entre la morfología de las bacte-
rias y los resultados de los cultivos (75, 64). A El LBA también es útil para investigar la pre-
pesar de sus buenos resultados, en los últi- sencia de microorganismos infrecuentes, como
mos años ha bajado su empleo en los pa- P. jiroveci, virus y otros hongos, lo que repre-
cientes intubados, a expensas de un aumento senta una ventaja sobre el cepillo protegido.
en la realización de aspirados bronquiales Es la técnica de elección en los enfermos in-
simples con cultivo cuantitativo, ya que téc- munodeprimidos (71, 76).
nicamente son más sencillos y la rentabilidad
es similar. La experiencia de su uso en la neumonía co-
munitaria del paciente inmunocompetente es
mucho más limitada que en la neumonía aso-
Lavado broncoalveolar (LBA) ciada a ventilación mecánica (NAV), y la tin-
ción de Gram de la muestra obtenida puede
La técnica del LBA fue desarrollada con el ofrecer una información rápida y válida (71).
fin de tomar muestra de una mayor área del
parénquima pulmonar (aproximadamente En las neumonías comunitarias de evolución
1.000.000 de alvéolos). Aunque la sensibili- tórpida, la fibrobroncoscopia desempeña un
dad del LBA se considera generalmente alta, papel diagnóstico importante, y la realización
la especificidad es un poco limitada, en parte de un LBA con ella parece ser la técnica diag-
por el efecto de la contaminación con bacte- nóstica de elección, ya que permitirá, con una
rias de vías aéreas altas hasta en un 25% de probabilidad mayor que con otras técnicas, el
las muestras. diagnóstico de infecciones no sospechadas (77).

VALORACIÓN DE LOS RESULTADOS MICROBIOLÓGICOS
El resultado obtenido se valorará individual- cultivos o en líquido pleural, en ausencia
mente, considerando siempre el contexto clí- de otro foco de infección.
nico del paciente y las posibles variables que — Aislamiento de uno o más microorganismos
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puedan haber influido en el recuento bacte- patógenos de muestras procedentes de las
riano. vías respiratorias inferiores, con los siguien-
tes puntos de corte para cada una de ellas:
Los criterios recomendados para confirmar la • Aspirado traqueal > 106 UFC/ml.
etiología de la neumonía bacteriana son los • Catéter telescopado > 103 UFC/ml.
siguientes: • LBA > 104 UFC/ml.
— Identificación de L. pneumophila en cual-
— Aislamiento en el aspirado traqueal (> 106 quiera de las muestras respiratorias me-
UFC/ml) del mismo microorganismo pató- diante técnicas de cultivo o de inmunolo-
geno que el aislado en uno o más hemo- gía. Antigenuria positiva. Incremento de la
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¿CUÁLES SON LAS EXPLORACIONES Y ESTUDIOS MICROBIOLÓGICOS QUE DEBEN REALIZARSE...? 131

serología plasmática en más de 4 dilucio- corte en más de 104 UFC/g de tejido pul-
nes en muestras obtenidas con diferencia monar.
de 3 semanas o más.
— Aislamiento de un microorganismo pató- En la tabla 5 se incluye un resumen de las
geno en muestras procedentes de biopsia distintas opciones diagnósticas para cada uno
pulmonar o de necropsias, con punto de de los posibles agentes responsables de NAC.

TABLA 5. Estudios diagnósticos para patógenos específicos

Patógenos Test de diagnóstico Cultivos Test serológicos
rápido microbiológicos y otros

Bacterias
Streptococcus Morfología t. Gram (p) Esputos y otras secreciones Líq. pleural, PAAF:
pneumoniae respiratorias: valorable si poco validado. En
S: 50-60 y E: > 80 (sin Ab)
coincide con Gram y con desarrollo (c)
Antígeno urinario para
la clínica (p)
S. pneumoniae (c)
Aspirado traqueal:
S: 80 (incluido
≥ 106 UFC/ml (p)
no bacteriémicas) y
Hemocultivo:
E: 97-100
S baja (4-30) E: 100 (c)
Debe emplearse, aunque
faltan más estudios L. pleural: baja sensibilidad
(c)
Ag neumococo (látex):
aumenta mucho PAAF: S 30-60 (c)
la sensiblidad respecto PBS: (≥ 103 UFC/ml). S: 54-
a cultivos en líquido pleural 85; E: > 85 (p)
y PAAF (c)
PCR sangre, suero,

Morfología tinción Gram (p) Semejante a S. pneumoniae
Haemophilus influenzae S: 80 y E: > 90 (sin Ab)

Semejante a previos Íd.
Moraxella catarrhalis Íd. Íd.
Bacilos G-entéricos Íd.
Otros
Morfología t. Gram (p) Muestras no contaminadas
Anaerobios estrictos (sangre, líq. pleural, PAAF) (c)
(no válido esputo)
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PCR Lavados orales ELISA y FC
Mycoplasma Al alcance de pocos o nasofaríngeos Seroconversión (c)
pneumoniae laboratorios Apenas empleado en clínica Título alto único
(p)
Sólo diagnóstico
en convalecencia.
IgM en
primoinfección
puede ser útil en
fase aguda

(Continúa)
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132 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE
(Continuación)

Patógenos Test de diagnóstico Cultivos Test serológicos
rápido microbiológicos y otros

Chlamydia pneumoniae PCR Lavados orales MIF
Al alcance de pocos o nasofaríngeos Seroconversión (c)
laboratorios Apenas empleado en Título alto único
Ag (FDA, EIA) secreciones. S clínica (p) Sólo
> 80. Sólo recomendado en diagnóstico en
formas graves, pero al convalecencia
alcance de pocos IFA
laboratorios

Legionella spp Antígeno urinario Esputo (c) Seroconversión (c)
(L. pneumophila serogrupo Muy alta E (100%) y acep- Título alto único
1) (c). S de 80 y table S (50-80%), pero (p)
E de 100. El más utilizado lento (7 días) Sólo diagnóstico
en la clínica
Secreciones respiratorias (c) en convalecencia
PCR secreciones (c) Poco (≥ 4 semanas)
utilizado en la práctica Muestras no contaminadas
(c)
DFA esputos (S: 22-75 y
E: 95 y otras secreciones, Raramente usados
muestras no contaminadas
(c)
Poco utilizados en la práctica

Virus PCR Lavados orales o nasofarín- FC, ELISA
Al alcance de pocos geos Seroconversión (c)
laboratorios Al alcance de pocos Título alto único
laboratorios (p)
Ag (FDA, EIA) secreciones. S
> 80, pero al alcance de po- Sólo diagnóstico
cos laboratorios en convalecencia

(p): diagnóstico de probabilidad. (c): diagnóstico de certeza. S: sensibilidad. E: especificidad. Ab: antibiótico. Ag: antígeno. PAAF:
punción aspirativa pulmonar con aguja fina. PCR: reacción en cadena de la polimerasa. ELISA, EIA: enzimoinmunoensayo. FC:
fijación de complemento. FDA: inmunofluorescencia directa. IFA: inmunofluorescencia indirecta. MIF: microinmunoflourescencia.
PBS: cepillo bronquial protegido.

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