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¿Qué factores corregibles
influyen en la evolución
de una NAC?
Jordi Solé-Violán, Felipe Rodríguez de Castro, Jordi Rello Condomines

INTRODUCCIÓN
Una de las decisiones más importantes que oxigenación se asoció, una vez ajustadas otras
se han de tomar en los pacientes con neu- variables de confusión, a una demora en la
monía adquirida en la comunidad (NAC) aten- administración de antibióticos y a una mayor
didos en el servicio de urgencias es decidir el mortalidad (1).
lugar donde deben ser tratados. Sin embargo,
la valoración clínica de la gravedad no es fá- Se han desarrollado diferentes sistemas de
cil. Muchos autores consideran que la NAC puntuación y modelos de predicción con la
es grave cuando precisa ingreso en UCI, pero intención de ayudar al clínico a identificar
ello depende, en gran medida, del juicio clí- precozmente los casos con un peor pronós-
nico del médico que atiende al paciente y de tico. Aunque útiles, ninguno de estos siste-
ahí la amplia variación en el porcentaje de mas es suficientemente exacto para decidir el
NAC ingresadas en la UCI entre los distintos ingreso en UCI (2), y deben contemplarse,
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hospitales. La evaluación inmediata de la sa- más bien, como elementos suplementarios a
turación arterial de la hemoglobina mediante la evaluación clínica de la gravedad.
pulsioximetría es una técnica rápida, sencilla,
barata y de amplia disponibilidad que puede Casi el 50% de los pacientes ingresados por
ser aplicada en todos los ámbitos del hospi- NAC desarrollan sepsis grave en algún mo-
tal. Su empleo podría identificar rápidamente mento del curso de su enfermedad, con fre-
a los pacientes que presentan hipoperfusión cuencia incluso en el momento de su ingreso
periférica o hipoxemia y que, por tanto, pre- en el hospital (3). Muchos de los factores que
cisan de una atención inmediata. En un estu- predicen un mal pronóstico en pacientes con
dio reciente, el retraso en la evaluación de la NAC (tabla 1) no son susceptibles de ser mo-
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152 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

TABLA 1. Factores de mal pronóstico en la neumonía comunitaria

Basales Edad avanzada
Enfermedades subyacentes
Alcoholismo
Factores genéticos
Tratamiento antibiótico inadecuado o retrasado

Al ingreso Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm
TAS < 90 mmHg y/o TAD ≤ 60 mmHg)
Confusión mental
Puntuación APACHE II al ingreso > 15
SAPS >12
Leucopenia
BUN > 20 mg/dl, creatinina > 1,2 mg/dl
LDH > 260 U/l
Afectación radiológica multilobular
Presencia de bacteriemia
Infección por Streptococcus pneumoniae, enterobacteriáceas,
Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Legionella o Pseudomonas aeruginosa

Evolutivos Necesidad de VM
Shock séptico
Insuficiencia renal aguda
Extensión rápida de infiltrados
Tratamiento antibiótico inicial ineficaz
TAS: tensión arterial sistólica. TAD: tensión arterial diastólica. APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation. SAPS:
Simplified Acute Physiology Score. BUN: nitrógeno ureico en sangre. LDH: lactato deshidrogenasa. VM: ventilación mecánica.

dificados por el médico. El pronóstico de- sición, Infección, Respuesta del huésped y
pende de las condiciones predisponentes del disfunción Orgánica) se propuso con el fin de
huésped, de la naturaleza y gravedad de la reflejar esta multiplicidad de factores (4). En
infección, del tipo e intensidad de la respuesta este capítulo se revisarán los factores modifi-
del huésped y del grado de disfunción orgá- cables que pueden influir en el pronóstico de
nica. El sistema PIRO (acrónimo de Predispo- la NAC grave (NGAC) (tabla 2).
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PREDISPOSICIÓN
Vacuna antigripal talidad asociada a esta causa, casi siempre
debido a una neumonía bacteriana secunda-
La gripe es una infección vírica que afecta a ria (en particular por Staphylococcus aureus)
todos los grupos de edad, pero los pacientes o a una insuficiencia cardiaca. La vacuna an-
mayores de 65 años o con enfermedades sub- tigripal se prepara todos los años empleando
yacentes son los que sufren una mayor mor- virus inactivados semejantes a los que se con-
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TABLA 2. Medidas a implementar para disminuir la mortalidad
en las formas graves de neumonía comunitaria

Estabilización hemodinámica — Shock séptico y, al menos, una nueva disfun-
— Si hipotensión o lactato sérico son ≥ 4 mmol/l ción orgánica
— Precoz (primeras 6 horas) — Ausencia de contraindicaciones
— Fluidos, vasopresores, inotrópicos Control estricto de la glucemia
— Objetivos: TAM > 65 mmHg, SvO2 > 70%
— Insulina i.v. para glucemia < 150 mg/dl
— Límites: incremento de PVC ≥ 3 mmHg sin me-
joría hemodinámica Ventilación mecánica protectora
— Volumen corriente de 6 ml/kg de peso ideal
Tratamiento antibiótico
— Presión meseta < 30 cmH2O
— Administración precoz
— PEEP
— Espectro y dosis adecuada
— Tratamiento antibiótico combinado Técnicas de depuración extrarrenal
— Dosis adecuada: HDI diaria, HFVVC con tasa de
Drenaje de empiema
ultrafiltración 35-45 ml/kg/hora
Corticosteroides — Preferible HFVVC si hay inestabilidad hemodi-
námica
— Shock refractario a líquidos y vasopresores
Vacunación antigripal y antineumocócica
Proteína C activada recombinante

TAM: tensión arterial media. SvO2: saturación venosa de oxígeno. PVC: presión venosa central. PEEP: presión positiva al final de
la espiración. HDI: hemodiálisis intermitente. HFVVC: hemofiltración venovenosa continua.

sidera que más probablemente circularán du- mente diferentes de polisacáridos. La vacuna
rante el invierno. Se ha demostrado de ma- antineumocócica contiene los polisacáridos
nera consistente que la vacunación es una bacterianos de 23 serotipos neumocócicos
medida capaz de reducir la incidencia de neu- responsables del 90% de las infecciones bac-
monía (5) y la necesidad de hospitalización teriémicas producidas por este patógeno. Hay
(6) por esta causa, así como la mortalidad controversia acerca de la utilidad de esta va-
asociada a las infecciones respiratorias (7). cuna antineumocócica en la prevención de la
Por tanto, se debe administrar todos los años, neumonía y, de hecho, 2 estudios con un di-
durante los meses de otoño, a personas con seño aleatorio no demostraron un beneficio
riesgo de sufrir complicaciones por un cuadro significativo en este sentido (8, 9). Sin em-
gripal (ancianos, residentes en instituciones bargo, datos recientes sugieren que, aun en
cerradas, sujetos con enfermedades crónicas los pacientes que desarrollan NAC, la vacu-
o inmunodeprimidos), y a los que presentan nación es capaz de reducir la mortalidad hos-
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peligro de transmitir la infección a personas pitalaria, así como el riesgo de insuficiencia
de alto riesgo (personal sanitario o al cuidado respiratoria y de otras complicaciones (10,
de enfermos). 11). Se ha propugnado que, aunque la res-
puesta inmunitaria tras la vacunación no sea
suficiente para prevenir la neumonía, sí po-
Vacuna antineumocócica dría atenuar el curso de la enfermedad.

La virulencia del neumococo viene determi- Los candidatos a recibir esta vacuna son los
nada por la naturaleza de su cápsula, com- sujetos inmunocompetentes con enfermeda-
puesta por uno de los 90 tipos serológica- des crónicas, los mayores de 65 años y los in-
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munodeprimidos con mayor riesgo de enfer- suficiencia renal crónica, esplenectomizados
medad por neumococo o sus complicaciones o con disfunción esplénica, trasplantados e
(pacientes con linfoma, mieloma múltiple, in- infectados por el VIH).

INFECCIÓN
Antibióticos siopatológicas que condicionan la farmacoci-
nética de los antibióticos. En estos enfermos
se encuentra un incremento del volumen de
Inicio precoz del tratamiento distribución (edema, fluidoterapia, hipoalbu-
antibiótico minemia, etc.) y un aumento del aclaramiento
La rápida administración de un tratamiento renal del fármaco (estado hiperdinámico, fár-
antibiótico efectivo es, sin duda, la mejor macos inotrópicos, hipoalbuminemia), por lo
baza disponible para reducir la mortalidad de que tanto la concentración máxima como la
la NGAC. Dos estudios retrospectivos han ob- semivida de los antibióticos pueden disminuir
servado que el tiempo transcurrido entre la respecto a los valores esperados (15). Por el
hospitalización del paciente y la administra- contrario, la insuficiencia renal o hepática
ción del tratamiento antibiótico es un factor condicionará un incremento de las concen-
de mal pronóstico en la población de pacien- traciones plasmáticas de los antibióticos. En
tes de más de 65 años (12, 13). A partir de presencia de hipoalbuminenia, gasto cardiaco
estos datos, se ha recomendado la adminis- elevado, ventilación mecánica (VM) o aclara-
tración de antibióticos en las primeras 4 ho- miento de creatinina superior a 150 ml, hay
ras del ingreso en el hospital. Aunque este que considerar dosis más elevadas.
plazo ha sido objeto de controversia, funda-
mentalmente por propiciar la administración Diferentes sociedades científicas han reali-
indiscriminada de antibióticos en pacientes zado una serie de recomendaciones con el
con síntomas respiratorios pero sin diagnós- objetivo de orientar la elección del tratamiento
tico de neumonía, el inicio precoz del trata- antibiótico inicial apropiado (16, 17), y varios
miento antibiótico debe ser una prioridad, estudios han demostrado que el seguimiento
una vez establecido el diagnóstico de neu- de estas directrices se asocia a una reducción
monía y tras la obtención de muestras micro- de la mortalidad (18, 19). En un estudio mul-
biológicas de calidad. Esto es particularmente ticéntrico español realizado en pacientes con
importante en los pacientes con shock sép- NGAC ingresados en UCI, se apreció un bajo
tico, donde cada hora de retraso se asocia a porcentaje (57,8%) de adhesión a las reco-
una mayor mortalidad (14). mendaciones de la IDSA (19), y esta circuns-
tancia se asoció a una mayor mortalidad y a
un periodo más prolongado de VM (20).
Seguimiento de las guías clínicas
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Además de tener un espectro apropiado, el Tratamiento combinado
tratamiento antibiótico debe ser adecuado de la neumonía neumocócica
en cuanto a su posología y a sus característi-
cas farmacocinéticas y farmacodinámicas, con Una de las razones de recomendar tratamiento
el fin de conseguir unas concentraciones ade- combinado en los pacientes con NGAC es la
cuadas del antibiótico en el parénquima pul- escasa información disponible sobre este grupo
monar que superen la concentración mínima de pacientes, ya que ha sido sistemáticamente
inhibitoria (CMI) de la bacteria causante de la excluido de los ensayos clínicos. Pero, ade-
infección. Esto es importante, ya que en el más, existen datos procedentes de varios es-
paciente séptico se producen alteraciones fi- tudios, realizados tanto en pacientes con NAC
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en general (21-26) como en pacientes con
neumonía neumocócica bacteriémica en par-
ticular (27-31), que sugieren que el tratamiento
combinado puede mejorar el pronóstico, es-
pecialmente en los pacientes más graves (24,
31). Muchos de estos estudios han sido criti-
cados por su diseño retrospectivo y por no ha-
ber tenido en cuenta las posibles variables de
confusión. Sin embargo, en un estudio multi-
céntrico y prospectivo en pacientes con bac-
teriemia neumocócica, se confirmó, mediante
análisis multivariante, el efecto protector del
tratamiento combinado en el subgrupo de pa-
cientes con una situación más grave (31). En Fig. 1. Tomografía computarizada torácica en paciente con
otro estudio, Rodríguez et al. (24) analizaron neumonía comunitaria grave complicada con empiema.
retrospectivamente los datos obtenidos en un
estudio multicéntrico y prospectivo en pacien-
tes con NGAC ingresados en UCI. Estos inves- con NAC que presentan shock o los que pre-
tigadores observaron que, en el subgrupo de sentan neumonía neumocócica bacteriémica
pacientes con shock y una vez ajustada la gra- grave, el tratamiento combinado puede ser
vedad de la enfermedad al ingreso en UCI, el superior a la monoterapia.
tratamiento combinado se asociaba a una ma-
yor supervivencia. El mecanismo por el que la
asociación de otro antibiótico a una cefalos- Drenaje de empiema
porina de tercera generación tiene efectos be-
neficiosos en estos pacientes graves no está La toracocentesis está indicada en todos los
claro. Una de las posibles explicaciones es la pacientes con neumonía y derrame pleural
coinfección con patógenos atípicos. Otra po- significativo, independientemente de la gra-
dría ser el efecto sinérgico de un tratamiento vedad del cuadro clínico. La presencia de em-
combinado, pero no existen datos que sugie- piema inadvertido es uno de los factores más
ran sinergismo entre los betalactámicos y los frecuentemente asociados a fallo terapéutico
macrólidos, que es la combinación con la que en las primeras 48-72 horas del ingreso hos-
más frecuentemente se ha observado benefi- pitalario (34) (fig. 1). La tinción de Gram y el
cio y, por el contrario, existen algunos datos cultivo del líquido pleural (para bacterias ae-
que sugieren que las penicilinas y los macróli- robias, anaerobias y Legionella sp) tiene una
dos pueden ser antagonistas (32). El hecho de sensibilidad muy baja, pero es altamente es-
que se beneficien los pacientes en shock, apunta, pecífico. Además, se pueden emplear distin-
como interpretación más probable, al efecto tas técnicas inmunológicas para la detección
inmunomodulador de los macrólidos (33). Por de antígenos bacterianos, especialmente del
tanto, la información disponible hasta el mo- neumococo, en el líquido pleural, lo que puede
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mento sugiere que, en determinadas pobla- proporcionar algunos diagnósticos adiciona-
ciones de pacientes, particularmente los casos les a los obtenidos por métodos rutinarios.

RESPUESTA A LA INFECCIÓN
La llegada de microorganismos al espacio al- objetivo eliminar los agentes causales y limitar
veolar produce una reacción inflamatoria, me- la progresión de la infección. Para que este
diada por una amplia gama de citocinas proin- mecanismo de defensa sea beneficioso, la mag-
flamatorias y antiinflamatorias, que tiene como nitud de la respuesta inflamatoria debe ser
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proporcionada y permanecer adecuadamente Por otra parte, se ha observado que un por-
compartimentalizada. Una respuesta inicial centaje significativo de pacientes con sepsis
proinflamatoria insuficiente puede provocar la grave presenta insuficiencia suprarrenal rela-
muerte por infección incontrolable. Por el con- tiva con implicaciones pronósticas (39). An-
trario, una respuesta proinflamatoria excesiva nane et al. (40) evaluaron a 299 pacientes con
y prolongada puede inducir el fracaso respira- shock séptico refractario, tratados con vaso-
torio, diseminar la respuesta y determinar un presores y VM. Tras realizar una prueba de es-
fracaso multiorgánico. Por ello, parece lógico timulación con 250 µ de hormona cortico-
modular esta respuesta inflamatoria mediante tropa (ACTH), los pacientes recibieron al azar
una intervención terapéutica. placebo o hidrocortisona (200 mg/día i.v.) más
fludrocortisona (50 µ/día oral) durante 7 días.
Aunque el análisis por intención de tratamiento
Corticosteroides
no demostró diferencias de mortalidad, en el
Los glucocorticosteroides (GCS) son los inhi- subgrupo de pacientes que no respondieron a
bidores naturales más importantes de la in- la estimulación con ACTH (incremento de cor-
flamación. Inducen una reducción en las ci- tisol < 9 µ/dl), se observó una reducción de la
tocinas inflamatorias TNF-α (factor de necrosis mortalidad a los 28 días (63 frente a 55%) y
tumoral alfa), interleucinas (IL-1α), IL-6 e IL-8 una resolución más rápida del shock.
e inhiben el factor nuclear NF-kB, que es un
elemento necesario para la transcripción de Recientemente, se ha publicado un estudio
un número importante de moléculas asocia- multicéntrico europeo (41), que incluyó a 499
das a la respuesta inflamatoria frente a la in- pacientes con shock séptico. Tras realizar una
fección (35). En un trabajo pionero, Monton prueba de estimulación con ACTH, los pacien-
et al. (36) evaluaron los efectos de los GCS tes fueron tratados de manera aleatoria con
sobre la respuesta inflamatoria sistémica y placebo o con 200 mg/día de hidrocortisona.
pulmonar de pacientes con neumonía trata- Los resultados no muestran diferencias en la
dos con VM y encontraron que, en compara- mortalidad a los 28 días en el análisis por in-
ción con los controles, los pacientes que reci- tención de tratamiento, ni en los subgrupos
bieron GCS presentaban menor concentración de pacientes estratificados en función de su
de citocinas proinflamatorias, tanto en suero respuesta a la ACTH (41). Los pacientes que
(IL-6) como en el lavado broncoalveolar (TNF- recibieron hidrocortisona presentaron una re-
α) y una tendencia hacia una menor mortali- solución del shock más precoz y una tenden-
dad. Confalonieri et al. (37) estudiaron a 46 cia a desarrollar mayor tasa de sobreinfeccio-
pacientes con NGAC y encontraron que los nes. Es preciso subrayar que en este estudio
pacientes tratados con GCS presentaban me- se evaluó a una población de pacientes menos
nor mortalidad hospitalaria, menor estancia grave que en el estudio de Annane (40),
en UCI y en el hospital, y precisaban menos lo que queda reflejado en una menor morta-
días de VM. Sin embargo, y a pesar de la dis- lidad (32 frente a 58%) y una menor tasa
tribución aleatoria, el porcentaje de pacientes de pacientes que no respondieron a la ACTH
tratados con VM no invasora era significati- (44 frente a 77%). La evidencia disponible su-
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vamente mayor en el grupo de pacientes que giere, por consiguiente, que el tratamiento
recibieron GCS que en los controles (53 frente con GCS debe reservarse para los pacientes
a 16%), lo que sugiere diferencias en la gra- con shock séptico que presentan hipotensión
vedad de la insuficiencia respiratoria que po- refractaria a fluidos o vasopresores
drían explicar los resultados obtenidos. Gar-
cía-Vidal et al. (38) observaron, en un estudio
Proteína C activada recombinante
retrospectivo realizado en pacientes con NAC
(PCA)
grave, que el tratamiento con GCS sistémicos
se asociaba de forma independiente con una La sepsis grave se caracteriza, además de por
reducción de la mortalidad. una respuesta inflamatoria sistémica, por acti-
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vación de la coagulación e inhibición de la fi- neficio del tratamiento con PCA en pacientes
brinolisis. Este estado procoagulante puede con NGAC. Sin embargo, el beneficio obser-
progresar a una coagulación intravascular di- vado a los 3 meses se produjo fundamental-
seminada, que contribuye al desarrollo de in- mente en el subgrupo de pacientes con tra-
suficiencia multiorgánica y a la muerte del pa- tamiento antibiótico inadecuado (reducción
ciente. En un estudio multicéntrico, aleatorio y de la mortalidad del 65,2 al 47,1%), mien-
controlado realizado en pacientes con sepsis tras que, en el subgrupo de pacientes con
grave (PROWESS), se observó que el tratamiento tratamiento adecuado, esta reducción de la
con PCA, una proteína con propiedades anti- mortalidad fue mucho menor (37 frente a
coagulantes, profibrinolíticas y antiinflamato- 33%). Estos datos, unidos a la reducción de
rias, se asociaba a una reducción absoluta de sus efectos a los 3 meses, cuestionan la efi-
la mortalidad a los 28 días del 6,1% (42). Sin cacia de PCA activada recombinante en este
embargo, este beneficio se obtenía funda- subgrupo de pacientes. La potencial eficacia
mentalmente en el subgrupo de pacientes con del tifacogin (inhibidor recombinante del fac-
una puntuación APACHE (Acute Physiology tor tisular) está actualmente en estudio en un
and Chronic Health Evaluation) II ≥ 25 o con ensayo clínico.
disfunción de dos o más órganos. Sobre la
base de estos datos, se aprobó el fármaco para
Control estricto de la glucemia
el tratamiento de los pacientes con sepsis grave
y alto riesgo de muerte. Un estudio posterior En los pacientes graves es frecuente que apa-
confirmó la ausencia de eficacia de la PCA en rezca resistencia a la insulina, lo que se refleja
pacientes sépticos con menor riesgo de muerte, en aumento de la gluconeogénesis hepática y
pero en el subgrupo de pacientes con puntua- disminución de su utilización en los tejidos pe-
ción APACHE II > 25 o con disfunción de más riféricos. Esta hiperglucemia de estrés se ha
de un órgano, para los que el fármaco había considerado como una respuesta beneficiosa.
sido aprobado, tampoco se observaron dife- Sin embargo, hay evidencias de que la hiper-
rencias de mortalidad (43). Aunque estos ha- glucemia tiene implicaciones pronósticas. En
llazgos pueden ser debidos al escaso tamaño un estudio realizado en pacientes fundamen-
de la muestra, han suscitado dudas en cuanto talmente quirúrgicos, se observó que el con-
a la identificación de la población de pacientes trol estricto de la glucemia (80-110 mg/dl), se
que podrían beneficiarse de este tratamiento. asociaba a una reducción de la mortalidad, y
En la actualidad, está prevista la realización de el beneficio era mayor en los pacientes ingre-
un nuevo estudio en pacientes con shock sép- sados en UCI más de 5 días (47). Además, el
tico para resolver estas incertidumbres. tratamiento intensivo con insulina redujo la in-
cidencia de varias complicaciones (polineuro-
Un análisis retrospectivo del estudio PROWESS patía, bacteriemia, insuficiencia renal aguda,
(44) puso de manifiesto que el 35,6% de los anemia e hiperbilirrubinemia) y se asoció a una
de los 1.690 pacientes incluidos presentaban menor estancia en UCI y a menos días de VM
NGAC y, de ellos, el 26,1%, infección por (47). En un segundo estudio del mismo grupo,
Streptococcus pneumoniae. En estos pacien- realizado en pacientes médicos ingresados en
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tes con NGAC, el tratamiento con PCA mos- UCI, el análisis por intención de tratamiento
tró una reducción del riesgo relativo de muer- no mostró que el tratamiento intensivo con in-
te del 28% a los 28 días, y del 14% a los sulina redujese la mortalidad hospitalaria, aun-
90 días. El mayor beneficio se observó en los que sí la morbilidad. En el subgrupo de pa-
pacientes con neumonía neumocócica y en cientes ingresados en UCI por más de 3 días,
pacientes con un riesgo de muerte eleva- esta intervención redujo la mortalidad hospita-
do: APACHE II ≥ 25, PSI (Pneumonia Seve- laria, la incidencia de polineuropatía y de mio-
rity Index) (45) de IV-V, CURB-65 [Confusion, patía, y la estancia hospitalaria (48). Por el con-
Urea, Respiratory rate, Blood pressure, age] trario, un estudio multicéntrico, aleatorio,
46 ≥ 3). Estos datos sugieren un posible be- diseñado para evaluar la eficacia y seguridad
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del tratamiento intensivo con insulina en pa- efectiva el patógeno causante de la infección.
cientes con sepsis grave y shock séptico, fue El G-CSF se produce en múltiples células en
interrumpido precozmente debido al elevado respuesta a diferentes estímulos proinflama-
riesgo de hipoglucemia (12,1%) en el grupo torios, como el LPS, o citocinas como TNF-α,
objeto de la intervención, sin que se detecta- IL-1α e IL-17. Su acción principal es incre-
ran diferencias de mortalidad (49). Otro estu- mentar la cifra de neutrófilos y mejorar su
dio con un diseño similar en pacientes ingre- función. Pero, además, tiene un efecto inmu-
sados en UCI también fue interrumpido debido nomodulador y aumenta la capacidad de los
al riesgo de hipoglucemia (9,8%) en los pa- polimorfonucleares para captar ciertos anti-
cientes sometidos a un control estricto de la microbianos, por lo que parece razonable es-
glucemia (50). Además, la mortalidad de los pecular sobre que algunos antibióticos pue-
pacientes que sufrieron hipoglucemia fue sig- dan ser mejor dirigidos hacia el tejido infectado
nificativamente mayor que en el resto de pa- si se administran en combinación con G-CSF
cientes. Los estudios de Van den Berghe et al. (51). Como consecuencia de todo ello, G-CSF
(47, 48) indican claramente que valores de glu- se emplea habitualmente para restablecer los
cemia superiores a 160 son perjudiciales. Sin valores de PMN en pacientes neutropénicos.
embargo, no se conoce el valor más seguro En los estudios aleatorios realizados en pa-
por debajo de esta cifra y no ha sido evaluado cientes no inmunodeprimidos con neumonía,
de forma prospectiva. el G-CSF no demostró beneficio sobre la mor-
talidad (52-56), aunque sí se observó una ten-
dencia a una reducción en la incidencia de
Factor estimulante de las colonias
shock séptico (51), lo que sugiere que podría
de granulocitos (G-CSF)
tener un papel en la prevención de esta com-
El tratamiento actual de la sepsis se ha cen- plicación. En la actualidad, no hay pruebas
trado en atenuar la magnitud de la respuesta que apoyen el empleo de G-CSF para el tra-
del huésped. Sin embargo, podría ser más tamiento de la neumonía, y se precisan más
eficaz estimular la inmunidad del paciente estudios que evalúen su administración en
para intentar erradicar de una manera más una fase más precoz de la enfermedad.

DISFUNCIÓN ORGÁNICA
Resucitación hemodinámica tivos: presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg,
presión arterial media ≥ 65 mmHg, diuresis ≥
guiada por objetivos 0,5 ml/kg/h, saturación venosa de oxígeno
La estabilización hemodinámica de los pa- central (vena cava superior) o en sangre ve-
cientes con sepsis grave (hipotensión o aci- nosa mezclada mixta > 70% y normalización
dosis metabólica) debe iniciarse tan pronto se de los valores de lactato sérico. El empleo de
reconozca esta situación. En un estudio alea- este protocolo consiguió reducir de forma
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torio y controlado, Rivers et al. (57) evaluaron significativa la mortalidad a los 28 días y la
la repercusión que tenía la aplicación de un estancia hospitalaria. Dado que todas estas
protocolo de resucitación hemodinámica en intervenciones fueron evaluadas al mismo
pacientes ingresados en el servicio de urgen- tiempo, es difícil identificar la eficacia indivi-
cias por sepsis grave o shock séptico. El pro- dual de cada una de las medidas por sepa-
tocolo de resucitación contemplaba la admi- rado y, por ello, parece razonable aplicarlo en
nistración secuencial, en las primeras 6 horas, su conjunto. A pesar de sus limitaciones, la
de líquidos, vasopresores, inotrópicos o trans- concentración de lactato es un buen marca-
fusión de hematíes para alcanzar unos obje- dor del estado de perfusión tisular, y niveles
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superiores a 4 mmol/l (con o sin hipotensión) (6 ml/kg) y presión meseta (< 30 cmH2O), con
sugieren la necesidad de resucitación hemo- otra estrategia ventilatoria que incluía un Vc
dinámica agresiva (58). Por otra parte, la uti- de 12 ml/kg y una presión meseta menor de
lización de valores absolutos de PVC o de la 50 cmH2O). Se observó que la disminución del
presión de oclusión de la arteria pulmonar es Vc se asociaba a una reducción del riesgo de
una medida muy imprecisa para estimar el muerte absoluto del 9% y a menores valores
llenado ventricular y, por tanto, para predecir plasmáticos de IL-6 (60).
la respuesta a fluidos. La administración de
«cargas» de fluidos y la evaluación de su res- Hay pocos estudios controlados que hayan
puesta es la estrategia más adecuada para evaluado la repercusión de la PEEP en el pro-
orientar la resucitación hemodinámica (58). nóstico de los pacientes con SDRA. En uno,
Otras técnicas dinámicas para evaluar la res- se compararon al azar 2 niveles de PEEP, se-
puesta a fluidos, como la variación de la pre- leccionados en función de una escala prede-
sión del pulso experimentada durante la VM, finida de valores de FIO2 y PEEP, manteniendo
o la medición con Doppler de los cambios en ambos grupos el mismo Vc (6 ml/kg) y la
producidos en el flujo aórtico tras la eleva- misma presión meseta (< 30 cmH2O) (61).
ción de las piernas o tras una prueba de so- No se observaron diferencias en el pronós-
brecarga de fluidos, pueden ofrecer ventajas, tico, sugiriendo los autores que valores mo-
pero se precisan más estudios para conocer derados de PEEP son suficientes para venti-
su verdadera utilidad. lar adecuadamente a los pacientes con SDRA.
Sin embargo, el hecho de que, en este es-
tudio, la PEEP se seleccionara de forma em-
Ventilación mecánica pírica y no en función de las propiedades
mecánicas del sistema respiratorio, cuestiona
protectora sus conclusiones. En otros 2 estudios de di-
seño aleatorio que ajustaron el nivel de PEEP
La NGAC es una causa común de lesión pul-
con las características mecánicas del pul-
monar aguda (LPA) y síndrome de distrés res-
món, se observó una reducción de la morta-
piratorio agudo (SDRA), y la VM es el principal
lidad (62, 63). Por tanto, se admite la nece-
recurso terapéutico para tratar la hipoxemia
sidad de individualizar el valor de la PEEP y,
de estos pacientes. Sin embargo, su aplicación
aunque no se conoce cuál es la manera óp-
inadecuada puede producir lesión pulmonar
tima de hacerlo, basándonos en el punto de
(VILI). Esto es consecuencia de la distribución
inflexión de la rama ascendente de la curva
del volumen corriente (Vc) a las regiones de
presión-volumen (62, 63) o mediante la rea-
distensibilidad alta que causa sobredistensión
lización de maniobras de reclutamiento pul-
y a la aplicación de presión positiva, que puede
monar y la observación de los cambios pro-
producir fenómenos cíclicos de apertura y cie-
ducidos en la oxigenación y en la mecánica
rre de unidades alveolares colapsadas. Estas
pulmonar tras la aplicación de niveles decre-
fuerzas mecánicas afectan a la integridad de
cientes de PEEP (64), resultan ser métodos
la membrana epitelial y endotelial y activan las
razonables para su selección.
cascadas de señalización intracelular, produ-
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ciendo mediadores inflamatorios (59). Con-
ceptualmente, por tanto, para reducir la VILI
se deberían evitar tanto la sobredistensión, lo Técnicas de depuración
que se consigue reduciendo el Vc, como el co- extrarrenal
lapso alveolar, por medio de la aplicación de
presión positiva al final de la espiración (PEEP). La insuficiencia renal aguda puede requerir la
sustitución de la función renal. Las opciones
Un estudio multicéntrico, realizado en pacien- para ello son la hemodiálisis intermitente (HDI)
tes con LPA/SDRA, comparó la VM con Vc bajo y las técnicas de depuración extrarrenal con-
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160 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

tinuas (TDEC). Las potenciales ventajas de las UCI. No obstante, la utilización de protocolos
TDEC son su mayor estabilidad hemodiná- destinados a mejorar la tolerancia hemodiná-
mica, el mejor control del balance hídrico, la mica y a conseguir un óptimo control meta-
posibilidad de aumentar la dosis de diálisis y bólico puede ofrecer resultados comparables
su capacidad de extraer citocinas y otros me- entre ambas técnicas (69). Un aspecto im-
diadores inflamatorios. Ningún estudio con portante a tener en cuenta es la dosis pres-
asignación aleatoria ha mostrado diferencias crita, ya que tiene implicaciones pronósticas.
en la supervivencia, duración del fracaso re- Un estudio demostró que la HDI diaria se aso-
nal o estancia hospitalaria (65-69). Las TDEC ció a un mejor pronóstico y a una resolución
son preferibles en pacientes con grave ines- más rápida de la insuficiencia renal en com-
tabilidad hemodinámica o sobrecarga de flui- paración con la HDI cada 2 días (70). En otro
dos y, por ello, son las más empleadas en la estudio, realizado en pacientes tratados con

Neumonía comunitaria

Antibióticos Evaluación clínica
Precoz Rx de tórax DRENAJE
Espectro amplio y dosis adecuada Pulsioximetría EMPIEMA
Tratamiento combinado Gasometría arterial

Hipotensión o
PaO2/FiO2 < 250
Lactato > 4 mmol/l

Ingreso UMI

VM Oxigenoterapia Estabilización PVC = 8-12 mmHg
Vt 6 ml/kg VMNI hemodinámica TAM ≥ 65 mmHg
PPlat < 30 cmH2O Fluidos Diuresis ≥ 0,5 ml/kg/h
Vasopresores SvO2 ≥ 70%
Inotrópicos Ø Lactato
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Control Corticoides PCA TDEC
de glucemia Shock refractario a fluidos Shock + disfunción HDI diaria
(< 150 mg/dl) y vasopresores de un nuevo órgano HFVVC; 35-45 ml/kg/h
HFVVC preferible si hay shock

Fig. 2. Algoritmo de actuación en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad. Rx: radiografía. PaO2/FiO2: presión
arterial de oxígeno/fracción inspiratoria de oxígeno en el aire inspirado. UMI: unidad de medicina intensiva. VM: ventila-
ción mecánica. Vc: volumen corriente. VMNI: ventilación mecánica no invasora. PVC: presión venosa central. TAM: tensión
arterial media. SvO2: saturación venosa de oxígeno en vena cava superior. PCA: proteína C activada recombinante. TDEC:
técnicas de depuración extrarrenal continua. HDI: hemodiálisis intermitente. HFVVC: hemofiltración venovenosa continua.
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¿QUÉ FACTORES CORREGIBLES INFLUYEN EN LA EVOLUCIÓN DE UNA NAC? 161

hemofiltración venovenosa continua y que observó en otro estudio al añadir a la ultrafil-
comparó tres tasas diferentes de hemofiltra- tración (25 ml/kg/h) una dosis de diálisis de
ción, se observó que los pacientes que reci- 18 ml/kg/h (72).
bieron 35 ml/kg/h presentaban menor morta-
lidad que aquéllos con valores de hemofiltración La figura 2 resume el algoritmo de actuación
de 20 ml/kg/h (71). Este beneficio también se para disminuir la mortalidad en las NGAC.

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