You are on page 1of 10

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

¿Cómo se debe identificar y
cuál debe ser el tratamiento
de rescate en una NCG
de mala evolución?
Antonio Martínez Pellús

INTRODUCCIÓN
La incidencia de neumonía comunitaria (NC) tórax. Sin embargo, el primer problema que
en España se estima en 162 casos/100.000 presentan es el bajo índice de documenta-
habitantes, de los cuales el 20% requiere in- ción microbiológica, que no llega al 20% (3),
greso hospitalario (1). De todas las infeccio- y es algo mayor en los casos más graves que
nes comunitarias, es la que condiciona mayor requieren hospitalización (4). En un estudio
número de ingresos en UCI (2) y, aunque su multicéntrico de NC grave (NCG), con ingreso
mortalidad global es baja, puede llegar al en UCI (5), sólo se obtuvo identificación etio-
50% en determinados grupos de población, lógica en el 38% de las muestras procesadas
con determinados patógenos y, en especial, (técnicas broncoscópicas, serología, punción
en el subgrupo de pacientes que requieren pleural). Esto obliga a tratamientos empíri-
Fotocopiar sin autorización es un delito

ingreso en UCI por la gravedad del cuadro o cos, asumiendo que la mayoría de los agen-
la necesidad de recibir asistencia ventilatoria. tes causales son predecibles, lo que no siem-
El diagnóstico de sospecha de la NC se basa pre sucede. Por otro lado, pese al acierto
en la presencia de signos y síntomas típicos inicial en la terapia empírica, la evolución
(tos, expectoración purulenta, dolor pleurí- puede no ser favorable, por lo que deben
tico, crepitantes consonantes), junto a infil- plantearse estrategias diagnósticas y terapéu-
trados pulmonares en la radiografía (Rx) de ticas para casos de mala resolución.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
86 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

¿QUÉ SE ENTIENDE POR MALA EVOLUCIÓN?
En la NC se han descrito 4 patrones de res- nismo a la infección (mediadores inflamato-
puesta inadecuada: a) progresión rápida (ex- rios, inmunidad) y de la precocidad con que
tensión > 50% de los infiltrados o deterioro se haya administrado el antibiótico.
que obliga a ventilación mecánica, tras 48-
72 horas de tratamiento); b) persistencia (sin El fallo de respuesta en la NC puede darse
cambios tras 10 días de tratamiento; c) me- tanto en terapia empírica como dirigida, si
joría inicial seguida de empeoramiento, y d) bien es más frecuente en la primera, en fun-
curación en un plazo superior a 4 semanas. ción del bajo rendimiento en el diagnóstico
Aunque estas situaciones pueden entenderse etiológico. Varios estudios realizados en Es-
como un fracaso del tratamiento, es evidente paña en pacientes con NC ingresados en UCI
que responden a causas distintas y no nece- encuentran cambios de antibiótico en la mi-
sariamente indican una elección inadecuada tad de los casos, la mayoría de ellos por co-
del antibiótico empírico. En la mala evolución bertura inadecuada, pero, hasta en el 62%
influyen condiciones del paciente (edad, co- de los casos, por mala evolución o algún cri-
morbilidad, etc.), de la respuesta del orga- terio de fallo de respuesta (4, 5).

¿QUÉ SE DEBE REVISAR ANTE UNA NC
DE MALA EVOLUCIÓN?

Los estudios epidemiológicos sobre NC que requiere ventilación mecánica, debe dirigir a
requiere hospitalización coinciden en el es- que la presunción etiológica de las guías tal
pectro relativamente reducido de patógenos vez no es acertada. Está bien documentado
que la causan, pero también señalan el he- que, cuando se presentan estas situaciones
cho de que hasta el 60% de ellas no pueden clínicas, la incidencia de patógenos «no habi-
documentarse (tabla 1). Esto permite una cierta
seguridad en las recomendaciones de las guías,
centrando el tratamiento empírico en unos
TABLA 1. Microorganismos más frecuentes
cuantos antibióticos (básicamente macróli-
en neumonía comunitaria que requiere
dos, cefalosporinas de tercera generación y
hospitalización (1)
quinolonas) (tabla 2) (6) con bastante posibi-
lidad de acierto a condición de que se cum- Patógeno En hospital En UCI
plan las consideraciones que se desarrollan a
continuación. S. pneumoniae 20-30% 15-25%
H. influenzae 3-7% 4-8%
Fotocopiar sin autorización es un delito

Legionella spp 3-10% 7-12%
Evaluación M. pneumoniae 3-8% 1-2%
de las características C. pneumoniae < 1%
de la infección y del paciente S. aureus 1-3% 5-10%
Enterobacterias 1-5% 3-8%
El hecho de que una NC requiera ingreso en
UCI por un síndrome séptico grave, la exten- P. aeruginosa 1-3% 3-8%
sión multilobular o difusa de los infiltrados o
Sin filiar 40-60% 50-60%
la presencia de insuficiencia respiratoria que
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
¿CÓMO SE DEBE IDENTIFICAR Y CUÁL DEBE SER EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN UNA NCG... 87

TABLA 2. Guías de la IDSA/ATS (20-25%), los hemocultivos son obligados,
para tratamiento empírico de neumonía ya que pueden asegurar el diagnóstico y per-
comunitaria que requiere hospitalización (6) mitir ajustes en el tratamiento. La detección
de antígenos en orina (neumococo y Legio-
En hospital nella) presenta la ventaja de su rapidez y
buena especificidad, aunque la sensibilidad
Fluoroquinolona i.v. u oral o betalactámico i.v.
es menor y puede dar falsos negativos. En el
(ceftriaxona/cefotaxima)
caso de antígeno urinario de neumococo, la
+ especificidad se estima en el 90-100% (sólo
macrólido i.v. (azitromicina/eritromicina) hay falsos positivos en niños portadores de
neumococo en orofaringe), pero la sensibili-
En UCI dad varía entre el 70 y el 90%. Así, en un es-
tudio español que comparaba con datos mi-
Betalactámico i.v. (cefotaxima/ceftriaxona)
crobiológicos (Gram, cultivo de esputo y
+ hemocultivo) (8), el antígeno urinario sólo
Fluoroquinolona i.v. (levofloxacino/moxifloxacino) fue positivo en 27 de 41 pacientes con neu-
o azitromicina i.v. mococo en sangre, secreciones o líquido pleu-
ral, lo que supone una sensibilidad del 66%.
Por lo que respecta a L. pneumophila, la de-
tuales» en la NC (Pseudomonas aeruginosa, tección de antígeno urinario es una prueba
Staphylococcus aureus y Legionella pneumo- muy sensible (90%) y específica (99%), eco-
phila) se triplica. Así, en el estudio Norasept II nómica y válida incluso con tratamiento anti-
(North American Sepsis Trial) (7) sobre neu- biótico. La única limitación es que sólo de-
monías comunitarias que cursaron con shock tecta el serotipo I, pero éste es el que causa
séptico, S. aureus supuso el 18% de los aisla- prácticamente todas las neumonías por Le-
mientos, Klebsiella pneumoniae el 11% y P. gionella. Por tanto, ambas pruebas deberían
aeruginosa el 7%, incidencias muy superiores incluirse en el diagnóstico de toda NC que
a las referidas en la mayoría de los estudios requiera hospitalización, en especial las de
epidemiológicos. Si a la gravedad de inicio se inicio grave. La pregunta que se puede plan-
añade la presencia de enfermedad pulmonar tear cuando la evolución no es favorable es
obstructiva crónica (EPOC), una hospitaliza- si es necesario repetir estas pruebas cuando
ción reciente o residencia habitual en un cen- hayan sido inicialmente negativas. En el caso
tro asistido y, sobre todo, la toma frecuente del antígeno de neumococo es muy impro-
de antibióticos por cualquier motivo, las posi- bable que un test negativo varíe en una se-
bilidades de estar fuera del espectro etioló- gunda determinación, ya que la eliminación
gico esperado son máximas, por lo que, si se de antígeno bacteriano por orina es muy pre-
ha iniciado un tratamiento empírico basado coz (día 1 de la infección). Sin embargo, en
en las guías y la evolución no es favorable, se el caso de Legionella se produce a partir del
deben reconsiderar la etiología y el tratamiento. día 3, por lo que un resultado negativo muy
precoz no descarta el diagnóstico y debería
Fotocopiar sin autorización es un delito

repetirse, en especial en neumonía grave, que
Obtención de muestras presenta mala evolución. La serología de My-
coplasma y Chlamydia basada en detección
con finalidad etiológica de anticuerpos es de poca utilidad, fuera de
previa al inicio los estudios epidemiológicos, ya que se re-
del tratamiento quieren incrementos (x 4) de los títulos en
2 muestras separadas (al menos, 3-4 sema-
La obtención de muestras para tratar de es- nas) para establecer el diagnóstico, aunque, si
tablecer la etiología de la NC es una necesi- el paciente acude al hospital tras varios días
dad inexcusable. Pese a su escaso rendimiento del inicio del cuadro, un solo título > 1:32
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
88 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

bastaría para asegurar la etiología y ajustar el les, en determinados grupos de riesgo (VIH,
tratamiento. La tinción y el cultivo de esputo adicción a drogas, población penitenciaria),
(o aspirado traqueal si el paciente está intu- así como en pacientes de colectivos inmi-
bado) permite un diagnóstico rápido, a con- grantes procedentes de países con alta inci-
dición de que la muestra sea valorada por un dencia de tuberculosis.
microbiólogo experto, que valide la calidad
de ésta (> 25 polimorfonucleares [PMN] y
< 10% de células epiteliales por campo) y
descarte contaminación por flora orofaríngea
Valoración de la respuesta
o colonización de la vía aérea. Las muestras al tratamiento
protegidas (broncoscópicas o ciegas) no es- en las primeras 72 horas
tán indicadas en el cuidado inicial de la NC,
aunque tienen su papel para investigación de Tras la hospitalización e instauración del
micobacterias y Pneumocystis carinii en pa- tratamiento, algunos datos de la evolución
cientes que presentan el virus de la inmuno- pueden llevar a sospechar un fallo de co-
deficiencia humana (VIH) y también en el bertura empírica y orientar cambios en el
caso de una evolución desfavorable, siendo tratamiento. Es el caso, por ejemplo, de la
aconsejable repetir los cultivos, especialmente rápida extensión de los infiltrados radioló-
si las primeras muestras han sido negativas. gicos o los valores secuenciales de determi-
Los datos de estas muestras permitirán diag- nados marcadores biológicos –como la pro-
nosticar causas no infecciosas de infiltrados calcitonina o el sTREM-1 (soluble Triggering
pulmonares, como hemorragia alveolar, neu- Receptor Expressed on Myeloid cells)–, cu-
monitis eosinófila o toxicidad por fármacos. yos valores persistentemente altos se corre-
En el momento actual, sería altamente reco- lacionan con mayor mortalidad (9, 10) y
mendable investigar la presencia de bacilo de que han demostrado una sensibilidad y es-
Koch –con baciloscopias repetidas y cultivos pecificidad del 80-90% para diferenciar en-
específicos– en toda NC, cavitada o no, de tre sepsis y síndrome de respuesta inflama-
curso insidioso y características no habitua- toria sistemática (SRIS) de otro origen.

¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE MALA EVOLUCIÓN
EN UNA NCG?

Cuando una NCG no responde en un plazo Diagnóstico erróneo
de 72 horas a un tratamiento empírico o a
un tratamiento dirigido (basado en serología
de orina), hay que considerar las posibilida- Dado que el diagnóstico suele basarse en la
Fotocopiar sin autorización es un delito

des incluidas en las tablas 3 y 4. radiología de tórax y que la especificidad de
ésta es muy baja, otras técnicas de imagen,
El fallo de respuesta clínica en una NC puede como la TC de alta resolución, podrán mejo-
deberse a un diagnóstico erróneo (no se trata rar el diagnóstico. Desde un punto de vista
de una neumonía) o a la ineficacia del trata- práctico, la valoración combinada de datos clí-
miento escogido (patógeno no cubierto, abs- nicos, analíticos y radiológicos sirve para apo-
ceso, empiema, administración incorrecta en yar o desestimar la sospecha, lo que podría
dosis, retraso y duración). hacerse aplicando el Clinical Pulmonary Infec-
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
¿CÓMO SE DEBE IDENTIFICAR Y CUÁL DEBE SER EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN UNA NCG... 89

TABLA 3. Toma de decisiones TABLA 4. Toma de decisiones
en una neumonía comunitaria con falta en una Neumonía Comunitaria con falta
de respuesta a tratamiento empírico de respuesta a tratamiento dirigido

Considerar Medidas a tomar Considerar Medidas a tomar
No neumonía Asegurar diagnóstico (CPIS; Heterorresistencia Asociar dos antibióticos con
TC) distinto mecanismo de acción
Patógeno Repetir muestras (invasivas) Respuesta Corticoides
no habitual y Ag urinario (Legionella). inflamatoria
o no detectado Asociar dos antibióticos excesiva
Posología Replantear PK/PD: dosis Posología Replantear PK/PD: dosis,
inadecuada intervalo, perfusión continua inadecuada intervalo, perfusión continua
Foco no accesible TA; ecografía; punción guiada Foco no accesible TC; ecografía; punción
(empiema) (empiema) guiada
Respuesta Corticoides Producción Macrólidos
inflamatoria de biofílm
excesiva (Pseudomonas)
Mala penetración Quinolonas (Pseudomonas)
pulmonar Linezolid (MRSA)
tion Score (CPIS) descrito por Pugin et al. (11),
que puntúa 6 variables (temperatura, leucoci- Sobreinfección Repetir muestras (invasivas)
tos, características de las secreciones, oxigena-
ción, infiltrados y Gram más cultivo del aspi-
rado traqueal [AT]), con un valor de 0 a 2, por encima de la concentración mínima inhi-
encontrando que valores mayores de 6 tenían bitoria [CMI]), que son fundamentales para la
una sensibilidad de 93% para el diagnóstico erradicación del patógeno. Hay múltiples va-
de neumonía. Esta puntuación sería también riables que pueden explicar este hecho. Al-
útil para seguir la respuesta al tratamiento, de- gunas, dependientes del paciente (función
tectando de forma precoz su fallo. renal, hepática, edemas, albúmina sérica),
son difíciles de modificar, pero otras depen-
den del antibiótico (dosis ajustada al peso,
penetración en el foco, rapidez de inicio, ci-
Ineficacia nética bactericida y efecto posantibiótico), y
del tratamiento escogido deberán considerarse en caso de mala evolu-
ción para realizar ajustes de dosis sin tener
Otro aspecto a considerar ante una mala evo- que cambiar de antibiótico. Determinados
lución son determinadas condiciones del foco patógenos (P. aeruginosa y S. aureus resis-
neumónico (tejido necrótico, supuración, em- tente a la meticilina [MRSA]) generan inócu-
piema) que pueden suponer hasta el 14% de los en los que existen mutantes espontáneos
Fotocopiar sin autorización es un delito

todas las causas de fallo (4). En estos casos, con valores de CMI varias veces superiores a
técnicas como la TC torácica o la ecografía los detectados para el conjunto de la mues-
serían útiles, al permitir obtener muestras por tra (heterorresistencia), por lo que un trata-
punción con alto valor diagnóstico. También miento que no erradique dichos mutantes los
puede suceder que, pese a estar dirigido por seleccionará (con la consiguiente falta de res-
la información microbiológica, el antibiótico puesta), lo que apoya la necesidad de repetir
no cumpla determinados parámetros farma- los cultivos si la evolución no es adecuada.
codinámicos (como el área bajo la curva [AUC] De cualquier forma, y como recomendación
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
90 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

general, no debe considerarse un fallo de res- cus pneumoniae) presente mala evolución, pue-
puesta hasta pasadas, al menos, 72 horas del den ser muy agresivas en inmunodeprimidos o
inicio de un tratamiento que haya tenido en esplenectomizados, lo que se deberá conside-
cuenta todas las condiciones referidas. rar en caso de mala respuesta a un tratamiento
adecuado. Los microorganismos que con más
Aunque en pacientes previamente sanos es frecuencia se asocian a mala evolución, son P.
improbable que una NC por patógenos habi- aeruginosa y S. aureus, por lo que merecen un
tuales (Haemophilus influenzae y Streptococ- enfoque diagnóstico y terapéutico específico.

NEUMONÍA COMUNITARIA
POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Habitual en infecciones hospitalarias, P. aeru- como factores independientes para la etiolo-
ginosa tambien puede producir NC, en espe- gía por Pseudomonas spp. La decisión de em-
cial cuando existe patología crónica (EPOC, plear un antibiótico antipseudomónico en una
insuficiencia cardiaca congestiva, insuficien- NC deberá basarse, por lo tanto, en la exis-
cia renal crónica). La incidencia relativa de tencia de estos predictores de riesgo, junto a
Pseudomonas en NC varía entre estudios epi- la administración previa de antibióticos y la
demiológicos globales (3) o centrados en pa- presencia de algún tipo de deficiencia inmu-
cientes con comorbilidad (12). Cuando existe nitaria (VIH, neutropenia y neoplasias). Un
algún tipo de déficit de inmunidad (neutro- caso especial es el de los pacientes con fibro-
penia, VIH, cáncer, inmunosupresores, etc.), sis quística, en los que las infecciones por
la incidencia es mayor. En un estudio de pa- Pseudomonas spp son la norma.
cientes neutropénicos, con cáncer, que desa-
rrollaron neumonía comunitaria, el 37,5% de La NC por P. aeruginosa debe tratarse pre-
los episodios se debieron a P. aeruginosa (13). cozmente y, según algunos, con una combi-
En otro estudio sobre pacientes con VIH fa- nación de 2 antibióticos con mecanismo de
llecidos, el 42% presentaba neumonía en la acción distinto, aunque otros no encuentran
autopsia, siendo Pseudomonas spp y S. au- que esta pauta mejore los resultados (18). Por
reus los patógenos más frecuentes (14). Es su cinética bactericida dependiente del tiempo
probable que también influyan hábitos de y regular penetración en pulmón (ratio te-
consumo de antibióticos en la comunidad, y jido/plasma = 0,1), los betalactámicos antip-
deben tenerse en cuenta al escoger un trata- seudomonas (piperacilina/tazobactam, cefe-
miento empírico o aplicar tratamiento de res- pima, ceftazidima, carbapenémicos) se podrían
cate en la NC. administrar en perfusión continua, para tratar
de mantener la concentración máxima (Cmáx)
Fotocopiar sin autorización es un delito

La sospecha de NC por P. aeruginosa debe por encima de la CMI el mayor tiempo posi-
basarse en la presencia de determinados fac- ble –aunque no hay datos clínicos concluyen-
tores de riesgo obtenidos de estudios clínicos. tes de que esto mejore los resultados–. Los
Así, se ha documentado mayor incidencia en aminoglucósidos suelen ser muy activos in vi-
pacientes mayores de 70 años (15), EPOC tro y con actividad dependiente de la con-
(16), o aquéllos con clínica grave de inicio que centración, por lo que se deben administrar
requieren ingreso hospitalario o en UCI (17). en dosis única diaria. Como contrapartida, su
Arancibia et al. (16) identificaron la hospitali- mala penetración tisular hace que no puedan
zación previa (OR 3,8; IC 95% 1,8-8,3) y la darse solos. Las quinolonas son bactericidas
presencia de EPOC (OR 5,8; IC 95% 2,2-15,3), dependientes de la concentración y tienen
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
¿CÓMO SE DEBE IDENTIFICAR Y CUÁL DEBE SER EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN UNA NCG... 91

muy buena difusión en el pulmón (ratio te- modulan la respuesta inflamatoria en el pul-
jido/plasma = 0,7-1), por lo que serían los fár- món. En un modelo de neumonía por una
macos de elección. El efecto beneficioso del cepa mucoide de P. aeruginosa, en ratas (21),
tratamiento combinado se ha documentado la claritromicina, en dosis de 100 mg/kg, re-
en un reciente estudio multicéntrico realizado dujo de forma significativa el número de bac-
en España en el que, al asociar un betalactá- terias viables, pese a no emplear otros anti-
mico con un macrólido (o con una quino- bióticos. Otro estudio en ratones neutropénicos
lona), se redujo significativamente la mortali- (22), que utilizó claritromicina junto con cef-
dad a 28 días en un subgrupo de pacientes tazidima, en P. aeruginosa productora de bio-
con NC que cursó con shock (19). Cuando, film, mostró sinergismo in vitro y reducción
pese a este enfoque terapéutico, la infección de la mortalidad en los animales tratados con
no mejora, se pueden plantear determinados la combinación respecto a los que recibieron
tratamientos coadyuvantes. Por ejemplo, se sólo ceftazidima. Sin embargo, Kobayashi et
ha propugnado que los corticoides podrían al. (23) observaron una mortalidad del 80%
atenuar la respuesta inflamatoria y acelerar la en ratas inoculadas con cepas de Pseudomo-
resolución de NC graves. En un reciente estu- nas spp incubadas en agar con concentracio-
dio, la hidrocortisona (200 mg en bolo, se- nes bajas de claritromicina, mientras que nin-
guidos de perfusión de 10 mg/hora durante gún animal, infectado con cepas no incubadas,
7 días) condicionó una mejora significativa en falleció. La concentración de proteínas en el
la PaO2/FiO2 y más rápida resolución de los in- líquido de lavado alveolar, de TNF-α y de óxido
filtrados pulmonares cuando se comparó con nítrico también fue mayor en los ratones in-
pacientes (tratados con el mismo protocolo fectados con cepas cultivadas en presencia de
antibiótico) que recibieron placebo (20). En el claritromicina. El significado clínico de estos
caso de P. aeruginosa, la sensibilidad in vitro datos es incierto, pero plantea dudas en cuanto
no asegura la eficacia del tratamiento cuando al riesgo de que los macrólidos incrementen
la cepa es productora de biofilm, que protege la respuesta inflamatoria, agravando la lesión
al microorganismo de la acción del antibió- pulmonar y sistémica, por lo que no se pue-
tico, de las defensas humorales y de la fago- den recomendar como terapia coadyuvante
citosis. En estos casos, se ha comprobado en en la neumonía por P. aeruginosa hasta dis-
neumonía experimental en animales que los poner de estudios amplios, controlados y com-
macrólidos inhiben la formación de biofilm y parativos.

NEUMONÍA COMUNITARIA POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS
La NC por S. aureus es relativamente fre- de riesgo (ancianos, EPOC, inmunodeprimi-
cuente en casos de procesos virales previos, dos) (4, 12, 13), no encontraron estafiloco-
edad avanzada, tratamientos antibióticos de cos. En general, el curso clínico suele ser grave,
Fotocopiar sin autorización es un delito

amplio espectro o comorbilidad (alcoholismo, especialmente si son causadas por cepas pro-
insuficiencia renal, EPOC, adicción a drogas ductoras de leucocidina Panton-Valentin, una
por vía parenteral [ADVP], etc.), aunque tam- exotoxina que produce una forma fulminante
bién puede darse en personas sanas. En un de neumonía necrosante que afecta a pa-
estudio sobre NC en ancianos, que requirie- cientes jóvenes, sin factores de predisposi-
ron ingreso, S. aureus fue el tercer agente ción conocidos, y que comporta una elevada
etiológico (17% de casos), por detrás de S. mortalidad (25).
pneumoniae y bacilos gramnegativos (BGN)
entéricos (24). Sin embargo, otros estudios, El enfoque terapéutico varía según se trate
en población general y en supuestos grupos de neumonía causada por S. aureus sensible
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
92 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

a la meticilina (MSSA) o resistente (MRSA). dios clínicos, es la de si puede mejorarse la
En la neumonía por MSSA, la cloxacilina es el eficacia de los glucopéptidos con regímenes
antibiótico de elección, sin plantearse prácti- de administración distintos. En general, las
camente nunca la necesidad de rescate si se dosis recomendadas (vancomicina 500 mg
exceptúa la alergia a betalactámicos. Clinda- cada 6 horas, o 1 g cada 12, i.v. en bolos, o
micina, fosfomicina y rifampicina, con sensi- 400 mg cada 12-24 horas de teicoplanina)
bilidad superior al 95%, pueden considerarse no aseguran la concentración en pulmón, por
alternativas en estos casos. Aunque cotrimo- lo que se ha planteado la posibilidad de au-
xazol y cloramfenicol muestran sensibilidad mentar las dosis (lo que no se justifica por su
> 98%, el ser bacteriostáticos los descarta cinética bactericida tipo tiempo-dependiente,
como opción en enfermos con infección grave. con efecto subordinado al tiempo que la Cmáx
La vancomicina no ofrece ninguna ventaja, y permanezca por encima de la CMI), o bien
presenta mayor mortalidad que la cloxacilina darlos en perfusión continua, lo que asegu-
(47 frente a 0%) en un estudio comparativo raría Cmáx > CMI durante todo el intervalo po-
(26) de infecciones por MSSA. Tampoco está sológico, habiendo un estudio que muestra
justificada la administración de cefalospori- reducción de mortalidad (OR 0,22; IC 95%
nas, a menos que se plantee una cobertura 0,057-0,84) en pacientes con NAV por MRSA
empírica más amplia (posible neumococo en tratados con perfusión de 2 g/24 horas pre-
áreas con prevalencia de cepas resistentes a via dosis de carga de 500 mg (30). También
penicilina). Si se trata de una NC por MRSA, se podría considerar la combinación de anti-
los problemas son mayores, debido a las es- bióticos con efecto sinérgico, que se ha do-
casas opciones disponibles hasta la fecha. cumentado in vitro con vancomicina + cloxa-
Aunque las guías recomiendan el empleo de cilina (31) y vancomicina + imipenem (32),
glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina), aunque estos resultados son de difícil extra-
por su sensibilidad in vitro, en la práctica clí- polación a la clínica. Los aminoglucósidos po-
nica la respuesta de la neumonía por MRSA drían ser, a su vez, sinérgicos, siempre que
a los glucopéptidos es impredecible y fracasa las cepas sean sensibles a ellos. Reciente-
en casi la mitad de los casos (27). Esto puede mente, han aparecido nuevos antibióticos para
deberse a la limitada penetración del antibió- infecciones por MRSA (linezolid y tigeciclina)
tico en pulmón, con concentraciones muy in- que podrían incluirse como tratamiento de
feriores a las simultáneas en plasma (28). Un rescate en caso de mala respuesta. Linezolid
estudio de pacientes con NAV por MRSA (29), presenta la ventaja de poder administrarse
con muestras broncoscópicas con cepillo te- por vía oral, lo que permite un tratamiento
lescopado ocluido (CTO) a los 5-10 días de secuencial o incluso extrahospitalario. Aun-
iniciar el tratamiento con vancomicina, mos- que, los estudios comparativos de estos pro-
tró persistencia del MRSA en el 41% de los ductos con vancomicina muestran similar efi-
casos con crecimientos > 102 unidades for- cacia para todo tipo de infecciones (27, 33),
madoras de colonias/ml. La pobre eficacia de los datos farmacocinéticos favorecen al line-
los glucopéptidos en estas infecciones obliga zolid por su penetración en pulmón, clara-
a considerar el empleo de otros antibióticos mente superior a la de la vancomicina. En la
Fotocopiar sin autorización es un delito

con mejor penetración en el pulmón (fosfo- clínica, un análisis retrospectivo (34) de 2 es-
micina, cotrimoxazol y rifampicina), o combi- tudios aleatorios y comparativos entre vanco-
naciones en caso de neumonía por MRSA micina (1 g/12 horas) y linezolid (600 mg/
con mala respuesta a vancomicina. Estas va- 12 horas), en pacientes con neumonía por
riaciones requieren sensibilidad conocida, por S. aureus, concluye que linezolid se asoció
lo que no son aplicables a tratamiento empí- con mejor respuesta clínica (59 frente a 35,5%;
rico –y tampoco es probable que se pueda p < 0,01) y supervivencia (80 frente a 63,5%;
recomendar en la neumonía documentada p = 0,03) sólo en el subgrupo de pacientes
por MRSA, en especial si el curso es grave–. en los que la neumonía estaba causada por
Una opción, pendiente de validar con estu- MRSA.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
¿CÓMO SE DEBE IDENTIFICAR Y CUÁL DEBE SER EL TRATAMIENTO DE RESCATE EN UNA NCG... 93

Bibliografía
1. Álvarez Rocha L; Grupo de Estudio de la Neumo- 16. Arancibia F, Bauer TT, Ewing S, et al. Community-
nía Comunitaria Grave. Guías para el manejo de la acquired pneumonia due to gram-negative bacteria and
neumonía comunitaria del adulto que precisa ingreso en Pseudomonas aeruginosa: incidence, risk and prognosis.
el hospital. Med Intensiva. 2005;29:21-62. Arch Intern Med. 2002;162:1849-58.
2. Alberti C, Brun-Buisson C, Buchardi H, et al. Epi- 17. Rello J, Bodí M, Mariscal D, et al. Microbiological
demiology of sepsis and infection in ICU patients from an testing and outcome of patients with severe community-
international multicentre cohort study. Intens Care Med. acquired pneumonia. Chest. 2003;123:174-80.
2002;28:108-21. 18. Cometta A, Baumgartner JD, Lew D, et al. Pros-
3. Fernández Sabé N, Carratalà J, Rosón B, et al. pective randomized comparison of imipenem monothe-
Community-acquired pneumonia in the very elderly pa- rapy with imipenem plus netilmicin for treatment of se-
tients: causative organisms, clinical characteristics, and vere infections in nonneutropenic patients. Antimicrob
outcome. Medicine. 2003;82:159-69. Agents Chemother. 1994;38:1309-13.
4. Ruiz M, Ewing S, Torres A, et al. Severe commu- 19. Rodríguez A, Mendía A, Sirvent JM, et al. Com-
nity-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. bination antibiotic therapy improves survival in patients
1999;160:923-9. with community-acquired pneumonia and shock. Crit
5. Álvarez B, Muñoz F, Sánchez A. Datos globales del Care Med. 2007;35:1493-9.
estudio multicéntrico sobre neumonía comunitaria grave. 20. Confalonieri M, Urbino R, Potena A, et al. Hidro-
En: Monografías médicas. Neumonía comunitaria grave. cortisone infusion for severe community-acquired pneu-
EMISA-ENAR; 2000. p. 1-27. monia. A preliminary randomized study. Am J Respir Crit
6. Mandell LA. Infectious Disease Society of America/Ame- Care Med. 2005;171:242-8.
rican Thoracic Society consensus guidelines on the mana- 21. Yanagihara K, Tomono K, Imamura Y, et al. Effect
gement of community-acquired pneumonia in adults. of claritromycin on chronic respiratory infection caused
Clin Infect Dis. 2007;44 Supl 2:S27. by Pseudomonas aeruginosa with biofilm formation in an
7. Marik PE. The clinical features of severe community- experimental murine model. J Antimicrob Chemother.
acquired pneumonia presenting as septic shock. Norasept 2002;46:867-70.
II Study Investigators. J Crit Care. 2000;15:85-90. 22. Bui KQ, Banevicius MA, Nightingale CH, et al. In
8. Rosón B, Fernández Sabé N, Carratalà J, et al. vitro and in vivo influence of adjunct claritromycin on the
Contribution of a urinary antigen assay (Binax NOW) to treatment of mucoid Pseudomona aeruginosa. J Antimi-
the early diagnosis of pneumococcal pneumonia. Clin In- crob Chemother. 2000;45:57-62.
fect Dis. 2004;38:222-6. 23. Kobayashi T, Tateda K, Matsumoto T, et al. Ma-
9. Luyt CE, Guerin V, Combes A, et al. Procalcitonin crolide-treated Pseudomonas aeruginosa induces parado-
kinetics as a prognostic marker of ventilator-associated xical host responses in the lungs of mice and a high mor-
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:48-53. tality rate. J Antimicrob Chemother. 2002;50:59-66.
10. Gibot S, Cravoisy A, Kolopp MN, et al. Time-course of 24. Saldías F, O’Brian A, Gederlini A, et al. Neumonía
sTREM (Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid adquirida en la comunidad en el anciano inmunocompe-
cells)-1, procalcitonin and C-reactive protein plasma concen- tente que requiere hospitalización. Cuadro clínico, facto-
tration during sepsis. Crit Care Med. 2005;33:729-96. res pronósticos y tratamiento. Arch Bronconeumol. 2003;
11. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, et al. Diagnosis of 39:333-40.
ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of 25. Gillet Y, Issartel B, Vanhems P, et al. Association
bronchoscopic and non-bronchoscopic «blind» bronchoal- between Staphylococcus aureus strains carrying gene for
veolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis. 1991;143:1121-9. Panton-Valentine leukocidin and highly lethal necrotising
12. Soler N, Torres A, Ewing S, et al. Bronchial micro- pneumonia in young immunocompetent patients. Lancet.
bial patterns in severe exacerbations of chronic obstruc- 2002;359:753-9.
Fotocopiar sin autorización es un delito

tive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ven- 26. González C, Rubio M, Romero-Vivas J, et al. Bac-
tilation. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157:1498-505. teriemic pneumonia due to Staphylococcus aureus: a com-
13. Carratalà J, Rosón B, Fernández Sevilla A, et al. parison of disease caused by methicillin-resistant and me-
Bacteriemic pneumonia in neutropenic patients with can- thicillin-sensible organisms. Clin Infect Dis. 1999;29:1171-7.
cer: causes, empirical antibiotic therapy, and outcome. 27. Fagon JY, Patrik H, Haas W; Nosocomial Pneu-
Arch Intern Med. 1998;158:868-72. monia Group. Treatment of gram-positive nosocomial
14. Afessa B, Green W, Chiao J, Frederick W. Pulmo- pneumonia. Prospective randomized comparison of qui-
nary complications of HIV infection: autopsy findings. nupristin-dalfopristin versus vancomycin. Am J Respir Crit
Chest. 1998;113:1225-9. Care Med. 2000;161:753-62.
15. El-Solh A, Sikka P, Ramadan F, Davies J. Etiology 28. Cruciani M, Gatti G, Lazzarini L, et al. Penetration
of severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit of vancomycin into human lung tissue. J Antimicrob Che-
Care Med. 2001;163:645-51. mother. 1996;38:865-9.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
94 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

29. Leeper KV, Jennings SG, Jones CB, Wunderik RG. combinations of ß-lactams, vancomycin and netilmicin
Outcome of ventilator-associated pneumonia due to methi- against methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains.
cillin-resistant Staphylococcus aureus. Chest. 1997;112:S138. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:3055-60.
30. Rello J, Solé Violán J, Sa-Borges M, et al. Pneumo- 33. Betriu C, Redondo M, Boloix A, et al. Comparative
nia caused by oxacillin-resistant Staphylococus aureus tre- activity of linezolid and other agents against MRSA and
ated with glycopeptides. Crit Care Med. 2005;9:1983-7. teicoplanin intermediate CNS. J Antimicrob Chemother.
31. Domaracki B, Evans AM, Venezia RA. Vancomycin 2001;48:911-3.
and oxacillin synergy for methicillin-resistant staphylo- 34. Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, et al. Line-
cocci. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:1394-6. zolid vs vancomycin. Analysis of two double-blind studies
32. Rochon-Edouard S, Pestel-Caron M, Lameland JF, of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus
Caron F. In vitro synergistic effects of double and triple nosocomial pneumonia. Chest. 2003;124:1789-97.

Fotocopiar sin autorización es un delito