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¿Cuál es el impacto
del seguimiento de las guías
o recomendaciones
terapéuticas de las NCG?
María Bodí Saera, José A. Porras Ledantes

INTRODUCCIÓN

Una de las mayores posibilidades de mejora riable –según los diferentes estudios– debido
en la evolución de los pacientes no viene a múltiples razones, que podrían agruparse
dada tanto por la aparición de nuevos trata- en tres tipos: conocimientos, actitudes y com-
mientos como por la implantación más efec- portamientos (8).
tiva de terapias existentes y aceptadas (1).
En diversas patologías no infecciosas, como
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La implementación de nuevas guías, en este la insuficiencia cardiaca congestiva y el in-
caso en el tratamiento de la neumonía comu- farto agudo de miocardio, la falta de segui-
nitaria (NC) (2-7), tiene como objetivo mejorar miento de las guías de tratamiento se ha aso-
la eficacia y la efectividad en la práctica clí- ciado a una mayor mortalidad y a un mayor
nica, reduciendo la variabilidad en algunos as- coste (9, 10). En otras patologías infecciosas,
pectos claves de la asistencia a los pacientes. como en la neumonía asociada a ventilación
mecánica (NAV) y en la sepsis grave, también
Aunque las guías terapéuticas van dirigidas a se ha comprobado la asociación del trata-
ayudar al clínico en sus decisiones en distin- miento antibiótico empírico adecuado con
tas circunstancias, su seguimiento es muy va- una mejor evolución clínica (11, 12).
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76 DUDAS EN EL MANEJO DIARIO DE LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE

ESTUDIOS QUE ANALIZAN EL IMPACTO DEL SEGUIMIENTO
DE LAS GUÍAS TERAPÉUTICAS EN EL PRONÓSTICO
DE LA NC Y LA NEUMONÍA COMUNITARIA GRAVE (NCG)

En la última década se ha analizado amplia- rios propios del grupo (que busca reducir la
mente el impacto de las guías terapéuticas proporción de ingresos de pacientes con NC
en la evolución de los pacientes con NC (13- menos grave: PSI clase I, II, III) (18, 19); b) el
17), si bien la mayoría de los trabajos no se inicio del tratamiento antibiótico apropiado,
centran específicamente en los casos de NC precoz, basado en las guías de NC de la So-
que ingresan en UCI. ciedad Española de Neumología y Cirugía To-
rácica (SEPAR) (20), que eran similares a las
En el estudio realizado por Capelastegui et de la American Thoracic Society (ATS) (21); c)
al. (13), se evaluaron indicadores de proceso el tiempo en pasar el tratamiento antibiótico
y evolutivos de los pacientes ingresados en el intravenoso a vía oral, y d) los criterios del
hospital de Galdakao, en el que se imple- alta hospitalaria.
mentó una guía terapéutica práctica de la NC
durante un periodo de 19 meses. Estos indi- La reducción en la mortalidad se atribuyó (aun-
cadores se compararon con los del año pre- que no se comprobó mediante análisis esta-
vio a la instauración de la guía en el mismo dístico) a que una mayor proporción de pa-
hospital, y con los de un grupo externo con- cientes recibió tratamiento antibiótico apropiado
trol (otros 4 hospitales en ambos periodos: el (según las guías y no según el antibiograma) y
de estudio y el año previo). En el hospital de a que una mayor proporción de pacientes re-
estudio, se demostró una disminución en la cibió tratamiento antibiótico con cobertura de
mortalidad durante el periodo de implanta- microorganismos «atípicos» en el grupo de es-
ción de la guía terapéutica, tanto intrahospi- tudio. Si bien estos resultados también se ob-
talaria como a los 30 días, y una reducción servaron en el subgrupo con PSI clase IV o V,
en los días de estancia hospitalaria. Este im- sólo el 4,8% de los pacientes fueron ingresa-
pacto también se comprobó en los casos de dos en la UCI, el 2,5% del total presentaron
NC con PSI (Pneumonia Severity Index) (18) shock séptico y el 1,4% requirieron ventilación
clase IV o V, y no se observó en el grupo de mecánica (VM). Por lo tanto, es un buen punto
control externo. En cuanto a los indicadores de partida, aunque ha de profundizarse y com-
de proceso, no hubo diferencias en los hos- probarse este impacto en los pacientes con
pitales control en los dos periodos, aunque NCG. Dean et al. (22) obtuvieron similares con-
en el hospital en que se implantó la guía de clusiones tras evaluar el impacto de la implan-
la NC se observó en la fase de estudio una tación de una guía de tratamiento de la NC
reducción en la duración del tratamiento (glo- que incluía, básicamente, un soporte en la de-
bal y antibiótico intravenoso). En el subgrupo cisión de ingreso y unas recomendaciones so-
de pacientes con PSI clase IV o V, esta dife- bre el tiempo de administración y la selección
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rencia fue de más de 2 días. No hubo, sin del antibiótico basadas en las guías de la ATS
embargo, diferencias en cuanto a la adminis- de 1993. En este estudio no se incluyeron NCG,
tración del antibiótico en las primeras 8 ho- y por ello, comprobó sus resultados en otro es-
ras de ingreso en el hospital. tudio publicado posteriormente (23) que in-
cluía NC con shock e insuficiencia respiratoria.
Las claves fundamentales en la guía terapéu- Estos estudios englobaban a los pacientes in-
tica instaurada en el estudio de Capelastegui gresados en 16 centros de una región de Es-
et al. (13) fueron: a) el establecimiento de unos tados Unidos, y el método de selección era por
criterios de ingreso explícitos, según la clasifi- medio de códigos diagnósticos de la base de
cación en clases de riesgo del PSI y otros crite- datos de Centers for Medicare and Medicaid.
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En estos y en otros estudios recientes, cuando tracción de una muestra para hemocultivos o
se habla de seguimiento de las guías, se re- la valoración de la oxigenación (por pulsioxi-
fiere, básicamente, a si el tratamiento anti- metría o gasometría arterial). También otras
biótico empírico inicial prescrito coincide con medidas terapéuticas en el paciente crítico
las recomendaciones de las distintas guías, por NC, como pueden ser resucitación con
pero no hacen referencia a si el tratamiento fluidos adecuada, cribado para insuficiencia
era adecuado (confirmado por resultados de suprarrenal, profilaxis de la trombosis venosa
microbiología) o inadecuado. Y tampoco se profunda, o ventilación con volúmenes co-
suele referir a otras recomendaciones refe- rrientes bajos en el síndrome de distrés respi-
rentes al tratamiento antibiótico prescrito, ratorio agudo (SDRA) (que es una recomen-
como puede ser dosis e intervalo entre dosis, dación con grado de evidencia I), pueden
duración del tratamiento, tiempo transcu- tener un impacto relevante en la evolución
rrido desde la llegada del paciente al hospi- de la enfermedad. En los apartados que si-
tal hasta la administración de la primera do- guen se desarrolla, mediante la revisión de
sis de antibiótico; u otros aspectos del estudios recientes, el impacto de los distintos
tratamiento, como el tiempo transcurrido en- puntos de las recomendaciones en la evolu-
tre la llegada del paciente al hospital y la ex- ción de los pacientes con NCG.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO CONCORDANTE
CON LAS GUÍAS

Actualmente, el tratamiento antibiótico empí- especialmente en los pacientes de UCI. En
rico recomendado de acuerdo con las guías este trabajo se ajustaba el impacto en la mor-
de la ATS y la Infectious Diseases Society of talidad por otros factores de confusión posi-
America (IDSA) del 2007 (2) en el paciente bles (clase PSI, historia de enfermedad pul-
con NC que ingresa en UCI es la combinación monar obstructiva crónica, tiempo transcurrido
de un betalactámico (cefotaxima, ceftriaxona hasta la primera dosis de antibiótico, tiempo
o ampicilina-sulbactam) más azitromicina o hasta la extracción de muestra para hemo-
una fluoroquinolona. En los casos de NC con cultivo, ingreso en UCI dentro de las primeras
sospecha de Pseudomonas aeruginosa se re- 24 horas). También en el trabajo de Menén-
comienda la combinación de un betalácta- dez et al. (24) se describe el efecto negativo
mico antineumocócico con actividad frente a de la falta de seguimiento de las guías de la
Pseudomonas sp (piperacilina-tazobactam, ce- ATS en el grupo de pacientes más graves. Sin
fepima, imipenem o meropenem) con cipro- embargo, Marras et al. (15) no comunicaron
floxacino o levofloxacino, o bien la combina- el efecto positivo del seguimiento de las guías
ción de dicho betalactámico con azitromicina en la evolución de la NC. En estos estudios,
o una quinolona (antineumocócica) y un ami- la proporción de pacientes graves (PSI clase V
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noglucósido. En ningún caso se recomienda o ingresados en UCI) era baja.
monoterapia en la NCG, que sí se aceptaba
en algunos casos como tratamiento empírico En el estudio CAPUCI (17), multicéntrico, se
en las guías anteriores (3, 6). incluyeron, con criterios definidos, a los pa-
cientes con NCG ingresados en 33 UCI espa-
Mortensen et al. (16) observaron una dismi- ñolas. El estudio fue diseñado para analizar
nución en la mortalidad de los pacientes in- los factores pronóstico de la NCG en UCI. En
gresados por NC cuando el tratamiento an- su análisis multivariado se halló la asociación
tibiótico administrado concordaba con el re- entre una mayor mortalidad y los siguientes
comendado en las guías de la ATS o la IDSA, factores: edad, índice APACHE II, inmunode-
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presión y la no adherencia a las guías de la hospitalaria. Es importante conocer que en
IDSA. Este último es el único factor potencial- este estudio se excluyeron los casos de NC
mente «modificable» por el clínico para me- que requirieron ingreso en UCI, y también
jorar el pronóstico de la NCG que requiere in- destacaba que otros indicadores de calidad
greso en UCI. Otro hallazgo importante en del proceso eran bajos (administración pre-
este estudio fue que, dentro del subgrupo de coz del antibiótico, extracción de muestras
pacientes que habían recibido tratamiento an- para hemocultivos en las primeras 24 horas).
tibiótico concordante con las guías de la IDSA, En el estudio CAPUCI también se pone de
P. aeruginosa y Staphylococcus aureus resis- manifiesto que la no concordancia del trata-
tente a meticilina (MRSA) eran los responsa- miento antibiótico empírico con las guías de
bles de la infección en dos tercios de los ca- la IDSA añade, aproximadamente, 3 días en
sos en los que el tratamiento empírico inicial la duración de la ventilación mecánica del pa-
no había sido el adecuado (tras conocer los ciente con NCG ingresado en UCI (29).
resultados de microbiología). Es bien cono-
cido que el tratamiento incorrecto es un fac- Cuando se analiza el impacto de la concor-
tor de riesgo claro de mortalidad (25). En el dancia del tratamiento antibiótico empírico
estudio CAPUCI, se asociaron a un mayor riesgo inicial con los recomendados en las guías de
de infección por P. aeruginosa la enfermedad las diferentes sociedades científicas, es im-
pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el trata- portante señalar que la proporción de trata-
miento antibiótico previo reciente, la maligni- mientos adecuados –según resultados de mi-
dad y la extensión radiográfica rápida del in- crobiología– entre los subgrupos concordantes
filtrado neumónico. Así, las guías más recientes y no concordantes no es significativamente
de la IDSA/ATS (2) ya incluyen la EPOC grave diferente (17, 19). La verdad es que, en apro-
con exacerbaciones de repetición (que conlle- ximadamente el 50% de los casos, no se co-
van tratamiento frecuente con esteroides y/o noce el diagnóstico etiológico de la NCG, y
antibióticos) como factor de riesgo para in- por ello no es posible establecer si es ade-
fección por P. aeruginosa. La NC por P. aeru- cuado para el microorganismo «desconocido»
ginosa requiere tratamiento combinado, para responsable de la infección. Podemos asumir
prevenir el tratamiento inicial inapropiado (26). que en el subgrupo concordante hay una ma-
yor proporción de «desconocidos» tratados
Tal como se ha descrito en el estudio CAPUCI adecuadamente. Sin embargo, la etiología de
y en los diferentes estudios revisados, el se- estos casos en los que no se llega a un diag-
guimiento de las guías internacionales, cuando nóstico microbiológico definitivo no tiene por
se refieren al tratamiento antibiótico empí- qué ser distinta a la de los casos en los que
rico en los pacientes con NCG, es bajo, in- sí se llega al diagnóstico etiológico.
cluso más que en los casos de NC no graves.
El estudio CAPUCI halló un seguimiento del Otra explicación posible del por qué a mayor
57,8% con las guías de la IDSA en los pa- seguimiento de las guías mejor evolución,
cientes con NCG que requieren ingreso en podría ser que en los hospitales o lugares en
UCI. Otros estudios recientes también hallan los que se administra tratamiento antibiótico
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proporciones de cumplimiento similares (16, empírico de acuerdo con las guías vigentes,
24, 27, 28). Además del efecto positivo del probablemente, el resto de indicadores de
seguimiento del tratamiento antibiótico em- calidad del proceso son mejores (30).
pírico inicial a las guías de NC en la mortali-
dad, Frei et al. (28) demostraron otros efec- Aunque los agentes antibióticos son el aspecto
tos positivos en la evolución de la NC, como más ampliamente tratado entre las recomen-
una disminución en el tiempo de inestabili- daciones de las distintas sociedades científicas,
dad clínica y de paso del tratamiento antibió- hay otros aspectos importantes que pueden
tico intravenoso a vía oral. Estos efectos, evi- tener un impacto relevante en el pronóstico
dentemente, derivan en una menor estancia de la NCG. Recientemente, Schouten et al.
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(31) han publicado un estudio aleatorio que basado en la sospecha clínica. En los hospita-
evaluaba una propuesta «a medida» para me- les donde se implantaban estas recomenda-
jorar la utilización del tratamiento antibiótico ciones se observaron mejoras en la mayoría de
en los pacientes ingresados por infección aguda los indicadores, pero no se analizó el impacto
de vía respiratoria baja. La propuesta incluía: de cada una ellas en la evolución. A pesar de
a) tratamiento antibiótico empírico de acuerdo que se trata de un estudio aleatorio, incluye
con las guías; b) dosis e intervalo entre dosis tanto NC como reagudizaciones de bronquitis
adecuada a la función renal; c) paso de anti- crónica (cuyo enfoque diagnóstico y terapéu-
biótico intravenoso a vía oral, de acuerdo con tico es distinto) y, además, excluye a los pa-
los criterios preestablecidos; d) cambio («des- cientes de UCI.
calar») del tratamiento empírico a tratamiento
dirigido, según los resultados de microbiolo- En ocasiones, para realizar un estudio aleato-
gía, y e) obtención de muestra de esputo para rio controlado se requiere excluir algunos sub-
tinción de Gram y cultivo. En la NC se incluían grupos de pacientes y deja de ser el «mundo
otras 4 medidas más: e) inicio del tratamiento real». Por esto, aunque el concepto «global»
antibiótico en las primeras 4 horas tras la en- de calidad es el adecuado (30, 32), es com-
trada en el hospital; f) retirada del antibiótico plicado analizar el impacto que todos los as-
a los 3 días de defervescencia de los síntomas; pectos del tratamiento pueden tener en la
g) obtención de muestras para hemocultivo, y evolución de una enfermedad en un único
h) test de antígeno urinario de Legionella sp estudio que, además, sea aleatorio.

TIMING DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
El tiempo que transcurre hasta la primera do- dor de calidad) a la compensación económica
sis de tratamiento antibiótico (timing) se cal- a un hospital puede provocar un aumento en
cula como la diferencia de tiempo entre la la proporción de diagnósticos incorrectos de
hora de entrada del paciente registrada en la NC y en la utilización inapropiada de antibió-
hoja de asistencia del servicio de urgencias y ticos. Otros autores también han sugerido
la hora de administración de la primera dosis una asociación entre un menor timing anti-
de antibiótico en las hojas de asistencia de biótico (inferior a 4 horas) y un aumento en
enfermería. En el estudio CAPUCI no se ob- la utilización de antibiótico, incluso antes de
servaron diferencias en la mortalidad entre el comprobar el diagnóstico de neumonía en
subgrupo de pacientes que recibió el trata- los servicios de urgencias (36). Es un hecho
miento antibiótico en las primeras 4 horas y cada vez más frecuente fomentar la buena
el que lo recibió pasadas estas horas –si bien práctica clínica a través del empleo de indica-
la mayor parte de los pacientes del estudió dores para, según sus resultados, compensar
recibió la primera dosis de antibiótico precoz- económicamente a las empresas sanitarias.
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mente–. Previamente, otros estudios habían Dado que en las guías de la IDSA del 2003 se
descrito una mayor supervivencia (33, 34) y recomendaba iniciar el tratamiento en las pri-
una menor estancia hospitalaria (27) asociada meras 4 horas, este indicador de calidad se
a un menor timing de la primera dosis de an- vinculó a la compensación por incentivos en
tibiótico. los hospitales de Medicare and Medicaid Ser-
vices. Kanwar et al. (35) compararon el uso
Kanwar et al. (35), por los datos hallados en de antibióticos y la confirmación diagnóstica
un estudio reciente, concluían que vincular la de NC antes (2003) y después de la instaura-
administración de la primera dosis de anti- ción de este sistema de financiación (2005);
biótico en las primeras 4 horas (como indica- habiendo aumentado significativamente la
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proporción de pacientes que habían sido diag- sencia de hipoxia y edad más avanzada. En
nosticados de NC sin imagen compatible en definitiva, se asociaba a una presentación más
la radiografía de ingreso. Por ello, del total atípica de la neumonía. Cuando estos facto-
de los casos diagnosticados de NC al ingreso res se controlaban, el timing del tratamiento
y tratados como tal, el 76% era dado de alta no tenía impacto en la mortalidad. Por ello,
con el mismo diagnóstico en el 2003 y, sin los autores concluían que el tiempo de admi-
embargo, este porcentaje descendía al 59% nistración del tratamiento antibiótico no es
en el 2005, incrementándose asimismo la uti- una buena medida de calidad asistencial.
lización media de antibiótico por paciente.
No había diferencias en el nivel de gravedad Para el diagnóstico de neumonía se requiere
ni se hallaron diferencias significativas entre siempre confirmación con una radiografía de
los dos periodos en cuanto a mortalidad, es- tórax de entrada. Probablemente, tanto esta
tancia hospitalaria o necesidad de ingreso en confirmación radiológica en el ingreso, como
UCI. Los autores, en sus conclusiones, suge- la concordancia entre el diagnóstico inicial y
rían ampliar el timing de tratamiento antibió- el de alta, son variables que deberían ser eva-
tico a 6 horas para dar más tiempo a los pro- luadas como parámetros de calidad asisten-
fesionales a realizar un diagnóstico adecuado, cial.
y recomendaban incluir la confirmación al
alta del diagnóstico inicial de NC en la eva- En las guías más recientes de la ATS/IDSA (2),
luación de la calidad asistencial. la recomendación respecto al timing es iniciar
el tratamiento antibiótico en el servicio de ur-
Waterer et al. (37) añadían más controversia gencias lo más precozmente posible, más que
en la administración precoz del tratamiento recomendar uno concreto de 4 u 8 horas
antibiótico, dado que confirmaron una menor como se hacía en recomendaciones previas.
mortalidad en el grupo de pacientes que reci- En cambio, a pesar de que no hay datos ob-
bía la primera dosis de antibiótico en las pri- jetivos para dar soporte a la recomendación,
meras 4 horas, pero comprobaron que la ad- las guías fomentan la precocidad de inicio del
ministración pasadas esas 4 horas se asociaba tratamiento en los casos graves con inestabi-
a determinados factores, como alteración del lidad hemodinámica, y se debe iniciar siem-
nivel de consciencia, ausencia de fiebre, au- pre el tratamiento en el servicio de urgencias.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Tanto las actuales guías de la IDSA y de la riesgo para P. aeruginosa. Así, era importante
ATS, como las previas de ambas sociedades, conocer si existía bacteriemia por neumo-
recomiendan la extracción de muestras pre- coco, puesto que el tratamiento combinado
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tratamiento antibiótico para realizar dos he- (betalactámico más macrólido) tenía un im-
mocultivos y un cultivo de muestra respirato- pacto claro en la mortalidad. En el estudio
ria (esputo, y, en pacientes intubados, aspirado CAPUCI, en el grupo de pacientes con NCG
bronquial), así como el estudio de antígenos que cursaban con shock, independientemente
urinarios (Legionella sp y Streptococcus pneu- del agente causal, se demostró una mayor
moniae) en todos los pacientes con NCG. supervivencia a los 28 días en el subgrupo de
tratamiento combinado (38). Aunque las guías
Las guías previas de la IDSA y la ATS consi- más recientes recomiendan siempre el trata-
deraban la monoterapia una opción terapéu- miento combinado, en la NCG se debe reali-
tica en la neumonía comunitaria grave sin zar el estudio microbiológico.
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El único estudio aleatorio controlado que 204 casos de NC que requirieron ingreso en
ha comparado el tratamiento dirigido por mi- UCI se ha demostrado un impacto positivo
crobiología y el tratamiento empírico (no en la evolución (40). El diagnóstico micro-
dirigido) no ha demostrado diferencias signi- biológico permitió guiar el tratamiento anti-
ficativas en la mortalidad o en la estancia biótico definitivo en, prácticamente, la mitad
hospitalaria de los pacientes con NC (39). Sin de los pacientes, incluyendo 11 que habían
embargo, en el subgrupo de pacientes ingre- recibido tratamiento empírico inefectivo frente
sados en UCI, el tratamiento dirigido con- al microorganismo responsable de la infec-
firmó una menor mortalidad. ción. En la mayoría de los casos permitió sim-
plificar el tratamiento antibiótico empírico y
Aunque no se ha comprobado una asocia- esto podría suponer menos efectos adversos
ción entre la investigación microbiológica en y de aparición de resistencias, y menor coste
la NCG y la supervivencia, en un análisis de económico.

VALORACIÓN DE LA OXIGENACIÓN
Otro indicador de calidad en la asistencia Si bien previamente no se había valorado el
de la NC es el timing de la valoración ini- impacto de este factor en el subgrupo de pa-
cial de la oxigenación. Aunque su evalua- cientes graves, un análisis secundario del es-
ción, por pulsioximetría o por gasometría tudio CAPUCI (41) demostró una asociación
arterial, no es una recomendación especí- entre una valoración precoz de la oxigena-
fica de las guías vigentes de la ATS/IDSA, se ción en los pacientes con NCG y un inicio
recomienda incluirla en los protocolos loca- precoz del tratamiento antibiótico, así como
les de NC. una mayor supervivencia.

OTROS FACTORES EN EL TRATAMIENTO DE LA NCG
Otros factores incluidos en las guías interna- utilidad en el reconocimiento de los pacientes
cionales que han demostrado un impacto en que pueden ser tratados ambulatoriamente y
la evolución de la NC son la administración los que deben ingresar en el hospital (18, 50).
previa de la vacuna de neumococo (42), la Las diferentes sociedades científicas han pu-
utilización de puntuaciones de gravedad en blicado sus recomendaciones sobre los crite-
la evaluación inicial de la enfermedad, el paso rios específicos de ingreso en UCI, pero no se
de tratamiento intravenoso a vía oral (switch ha observado que su utilización tenga un im-
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therapy) y la duración del tratamiento anti- pacto en la mortalidad, si bien una adecuada
biótico (43, 44). En la NCG se añaden otros «ubicación» inicial del paciente con NC es, in-
factores: la resucitación adecuada con flui- dudablemente, un factor positivo en la evolu-
dos, la administración de corticoides en los ción y en los gastos hospitalarios. Los pacien-
casos indicados y el adecuado manejo del tes que ingresan en UCI a las 24-48 horas de
SDRA (45-49). su hospitalización por insuficiencia respiratoria
o shock presentan una mayor mortalidad. Por
La utilización de puntuaciones de gravedad en ello, un reconocimiento precoz del rápido de-
la neumonía, como el CURB-65 o la estratifi- terioro de los síntomas puede mejorar el pro-
cación en clases del PSI, ha demostrado su nóstico de la enfermedad (51, 52).
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CONCLUSIONES
El seguimiento de las guías o recomendacio- verse dificultada por falta de tiempo, recur-
nes terapéuticas de la NCG tiene un impacto sos insuficientes para acceder a la informa-
en su evolución. Para concretar todas las re- ción o barreras organizativas. Los grupos de
comendaciones en el tratamiento de la NCG, trabajo hospitalarios de NCG necesitan, tam-
es aconsejable realizar una guía local en el bién, el apoyo de la dirección de las organi-
hospital que incluya todos los puntos de una zaciones para vencer estos contratiempos y
práctica asistencial de calidad que se han ido proponer los cambios que puedan afectar a
revisando (tabla 1). varias partes del sistema (servicios de urgen-
cias, servicios de medicina interna o neumo-
En muchas ocasiones, los cambios en la forma logía, unidad de calidad asistencial y otros
de trabajar son complicados, por lo que se profesionales implicados).
hacen indispensables los grupos de trabajo
en la práctica asistencial, responsables de pla- No obstante, aunque se ha visto que cada
nificar, documentar, comunicar, educar y eva- una de las medidas revisadas en el presente
luar la actividad, en este caso, del enfoque capítulo tiene un efecto en la evolución de la
diagnóstico y terapéutico de la NCG. Éste NC, es recomendable que, en un futuro in-
puede ser un buen punto de partida para evi- mediato, se realicen estudios que evalúen –en
tar la falta de conciencia y familiaridad de los concreto, en los casos más graves– el efecto
profesionales con las guías o recomendacio- colectivo de las diferentes medidas de calidad
nes terapéuticas de la NCG. En muchas oca- aplicables a los pacientes que ingresan en las
siones, esta conciencia y familiaridad puede UCI con esta enfermedad.

TABLA 1. Medidas a incluir en la práctica de calidad asistencial
en la neumonía comunitaria grave

— Confirmación diagnóstica: radiografía de tórax — Extracción de muestras para estudio microbio-
compatible lógico (hemocultivos, cultivo de esputo o de
aspirado traqueal) previo al inicio del trata-
— Comprobación de la oxigenación de entrada
miento antibiótico
(SaO2)
— Ajustar el tratamiento antibiótico específico
— Estratificación del nivel de gravedad (CURB-65
(«descalar» o ampliar tratamiento según los
y PSI).
resultados de microbiología)
— Criterios de ingreso en UCI bien definidos
— Concordancia entre diagnóstico inicial y al alta
— Inicio precoz del tratamiento antibiótico empí-
— Recomendación de medidas de prevención de
rico en el servicio de urgencias
nuevos episodios: abandono del tabaco, va-
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— Tratamiento antibiótico empírico de acuerdo cuna antigripal y antineumococo
con las guías internacionales (IDSA/ATS)

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