You are on page 1of 10

© EdikaMed S.L. • www.edikamed.

com

Ventilación mecánica
en la gestante
O. Rubio, M. Delgado, J. Mancebo

INTRODUCCIÓN
A lo largo de la gestación se producen modifi- La asimilación de estas modificaciones anato-
caciones fisiológicas orientadas a albergar al feto, mofisiológicas es esencial para la comprensión
que comprenden cambios pulmonares y car- y posterior tratamiento de las alteraciones car-
diovasculares. Dichos cambios, paulatinos y que diopulmonares producidas en la paciente ges-
conllevan modificaciones progresivas a lo largo tante en situación crítica.
de todo el periodo gravídico, están desencade-
nados por las altas demandas metabólicas del El soporte ventilatorio de la gestante en si-
feto, la placenta y el útero, así como por los cam- tuación de insuficiencia respiratoria no im-
bios hormonales (particularmente progesterona plica cambios en su control y tratamiento,
y estrógenos) y morfológicos (cambios en la aunque existen diferentes objetivos gaso-
distribución de los volúmenes pulmonares). métricos.

FISIOLOGÍA DE LA GESTANTE
Durante la gestación se producen cambios ana- mestre y probablemente estén producidos por
tómicos y fisiológicos en el sistema respirato- influencia de los estrógenos. Es importante re-
rio influidos por los cambios hormonales, me- cordar esta característica en el momento de
tabólicos y de crecimiento uterino. la intubación, ya que puede ser de alto riesgo
y requerir personal entrenado (2).
Vía aérea
Caja torácica
Suele ser habitual la presencia de edema-hi-
peremia, friabilidad de las mucosas y aumento Se producen cambios a lo largo de la gesta-
de las secreciones bronquiales (1-4). Estos cam- ción. Por una parte, aumenta el ángulo sub-
bios son más pronunciados en el tercer tri- costal (de 68 a 103°), permitiendo aumentar
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
78 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

el diámetro anteroposterior del tórax; así, la a estos decrementos, el distrés respiratorio
circunferencia torácica inferior pasa de 5 a se produce mucho más rápido en la paciente
7 cm. El diafragma llega a elevarse al final del gestante que en la no gestante.
tercer trimestre hasta unos 4 cm por influen-
cia del crecimiento del útero, sin que exista Todos estos cambios conllevan una reducción
deterioro en su funcionalidad (1, 2). Estos cam- del 5 % de la capacidad pulmonar total (CPT).
bios provocan el desplazamiento lateral del Sin embargo, el volumen minuto (3) se incre-
ápex cardiaco, visible en la radiografía torá- menta desde el primer trimestre para suplir
cica. las demandas metabólicas, alcanzando un 30-
40 % por encima de su valor normal al tér-
mino de la gestación (1-7).
Dinámica respiratoria
A la vez que cambios anatómicos en la caja Estos cambios provocan modificaciones en
torácica, se producen modificaciones en la dis- las propiedades mecánicas respiratorias. Aun-
tribución de volúmenes y capacidades pul- que la complianza pulmonar prácticamente no
monares (fig. 1): se modifica, sí lo hace la de la pared torácica,
con una disminución del 30 %, lo que con-
— No existen cambios en la frecuencia respira- lleva una leve disminución de la complianza
toria (o mínimo aumento del 15 %, 2-3 resp/ respiratoria total (2-4).
min), ni en el volumen de reserva inspirato-
ria (VRI) ni en la capacidad vital (CV).
Intercambio gaseoso
— Existe un aumento del volumen corriente
(VT) (de un 30-40 %) y, con ello, también Debido al aumento del metabolismo existe
de la capacidad inspiratoria (CI) (5 %). una mayor producción de CO 2 y un incre-
— Este aumento del VT se produce a expensas mento en el consumo de oxígeno (cercano
de una disminución, aproximadamente del al 20 %). La respuesta fisiológica consiste
20 %, del volumen de reserva espiratoria (VRE). en el aumento del volumen minuto inducido
El volumen residual (VR) también se reduce probablemente por acción central de la pro-
en torno a un 20 %. Ambas reducciones gesterona; sin embargo, el aumento del vo-
conllevan una disminución en un 20 % de lumen minuto es excesivo en relación con
la capacidad residual funcional (CRF). Debido las necesidades. Se desconoce exactamente
el mecanismo que explica este desequilibrio.
Esta situación provoca una alcalosis respira-
No
ml gestante Gestante
toria leve (presión arterial de Co 2 [PaCO 2 ]
28-32 mmHg) y una eliminación renal com-
pensatoria de HCO3–. El rango de pH habi-
2.000
tual suele oscilar entre 7,40 y 7,47. La pre-
VRI Capacidad VRI Capacidad sión arterial de O2 (PaO2) aumenta levemente
inspiratoria pulmonar
2.000 total a 103-107 mmHg y la diferencia arteriove-
nosa de oxígeno disminuye (2, 4, 6).
1.000
VT VT Esta hipocapnia fisiológica resulta positiva para
el feto debido a que la transferencia de CO2 a
VRE
VRE través de la barrera placentaria depende de una
diferencia aproximada de 10 mmHg entre la
Capacidad
funcional VR circulación materna y la fetal. Las situaciones
VR residual de hipercapnia materna se manifestarían rápi-
-1.000 damente como una acidosis respiratoria fetal.
Así mismo, la hiperventilación excesiva produ-
Fig. 1. Modificaciones en la dinámica respiratoria en pa- ciría una alcalosis respiratoria grave. Con un pH
cientes gestantes y no gestantes. ≥ 7,60 se ha observado vasoconstricción ute-
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO 79

rina e hipoxia fetal grave a pesar de una PaO2 produce una anemia fisiológica en la gestante,
materna correcta (4). de carácter dilucional (hematocrito en torno
al 30-35 %), y una disminución de la presión
El 60-70 % de las gestantes presentan una oncótica (2, 4). Se cree que estos cambios pue-
sensación disneica persistente, fundamental- den ser factores coadyuvantes en el desarro-
mente en el primer y segundo trimestres, que llo del edema agudo de pulmón. Así mismo,
luego se estabiliza o mejora. Todavía no se el aumento del volumen sanguíneo supone
conoce la etiología. Campbell y Howel (8) con- una protección frente a las pérdidas sanguí-
sideraron que esta situación puede produ- neas durante el parto, sin cambios relevantes
cirse por una respuesta ventilatoria inapropiada en el hematocrito (2). También aumenta la fre-
a la demanda. cuencia cardiaca hasta un 10-30 %. Por ello
es habitual la tendencia a la taquicardia y a
Durante el trabajo de parto se ha demos- las palpitaciones en el embarazo (1, 4).
trado una hiperventilación fisiológica de la ges-
tante que no se relaciona directamente con El incremento del volumen sanguíneo y de la
el dolor. Además de la caída de la PaCO2 (hasta frecuencia cardiaca conlleva un aumento del
24 mmHg), aumentan los requerimientos de gasto cardiaco que puede llegar a ser un 30-
oxígeno, que pueden llegar a doblarse o tripli- 50 % superior a los valores de una paciente no
carse durante las contracciones uterinas. A fin gestante. Alcanza el valor máximo hacia la se-
de evitar la hipoxemia fetal se recomienda mana 25 y se mantiene elevado en el posparto
mantener una saturación de oxígeno superior (1, 4). En el momento del parto existe incluso
al 95 % (4). un incremento adicional del 10-15 %, relacio-
nado probablemente con un aumento de las
catecolaminas endógenas y del retorno venoso
Modificaciones cardiovasculares
durante las contracciones uterinas (2, 4).
La gestación conlleva profundos cambios fi-
siológicos que comienzan ya a partir de la se- Probablemente, la progesterona sea la cau-
mana 5 y continúan hasta unas semanas des- sante de una disminución de las resistencias
pués del parto. Se trata de modificaciones vasculares, tanto pulmonares como periféri-
hiperdinámicas dirigidas a aumentar el flujo cas, de hasta un 25 % (2, 4). Esto explicaría
de oxígeno y los nutrientes hacia el feto en que, a pesar de existir una situación hiperdi-
desarrollo (1). námica con gasto cardiaco elevado, no haya
una elevación de la presión arterial.
Por una parte, el volumen sanguíneo asciende
(hasta un 40-50%) a expensas de aumentar Los estudios hemodinámicos realizados con ca-
la producción de hematíes en un 20-30% y téter de termodilución no muestran cambios sig-
el volumen plasmático en torno al 40-50 %. nificativos en las presiones de las cavidades
El mayor incremento del volumen plasmático cardiacas, tanto derechas como izquierdas.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA EN LA GESTANTE
Y VENTILACIÓN MECÁNICA

Las situaciones críticas que conllevan el ingreso greso en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
de una gestante en una unidad de críticos como son eclampsia, hemorragias, síndrome
son infrecuentes (< 1 %), pero, en algunos ca- HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes and
sos, requieren ventilación mecánica (9). low platelets), embolia de líquido amniótico o
edema pulmonar inducido por tocolíticos (ri-
Existen determinadas enfermedades específicas todrina, terbutalina). A pesar de esto, es algo
de la embarazada que pueden implicar el in- más frecuente el ingreso por causas de carác-
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
80 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

ter no obstétrico como el síndrome de difi- distancia tiromentoniana, extensión atloaxoi-
cultad respiratoria aguda (SDRA), neumonía, dea, y habilidad para protruir la mandíbula.
insuficiencia cardiaca, etc. Es de vital impor- Algunos datos sugieren que durante el em-
tancia tener siempre una alta sospecha de barazo la clasificación de Mallampati cambia,
tromboembolismo pulmonar en ausencia de incrementándose a grado IV entre las sema-
otra causa que explique el deterioro respira- nas 12 y 38 de gestación debido al aumento
torio (4). de peso.

Varios estudios realizados para determinar el Un caso particular es la preeclampsia, donde
pronóstico de la gestante crítica ingresada en el edema facial y cervical deben alertar al pro-
la UCI concluyen que la gestación per se no fesional sobre la posibilidad de una intubación
incrementa la mortalidad por encima de lo es- difícil, mientras que el edema de lengua debe
perado para la misma enfermedad en una pa- ser considerado como un compromiso inme-
ciente no embarazada (2, 10, 11). La actitud diato de la vía aérea.
terapéutica para cada enfermedad no se mo-
difica, excepto por los objetivos que se desean En caso de dificultad de intubación, con inten-
conseguir, basados en los cambios fisiológicos tos fallidos, o grado IV por visión laringoscó-
de la gestante. pica, se recomienda seguir el algoritmo para el
manejo de la vía aérea dificultosa, teniendo en
cuenta que los intentos repetidos de intubación
Indicaciones de intubación se asocian a edema y daño de la laringe y de
otras estructuras de la vía aérea.
Las indicaciones para la intubación y ventila-
ción mecánica son similares a las de la mujer Si la intubación no es posible, cada esfuerzo
no embarazada, aunque se debe tener en debe ir encaminado a mantener una adecuada
cuenta que el valor normal de la PaCO2 es me- ventilación y oxigenación de la madre y el
nor (27-32 mmHg). Toleran peor los periodos feto (13).
de apnea, debido al aumento del consumo
de oxígeno y a la disminución de la capaci-
dad funcional residual, por lo que se reco- Características ventilatorias
mienda la intubación rápida electiva con ma- de la paciente gestante
niobra de Sellick (presión cricoidea) para evitar
la broncoaspiración y la preoxigenación con Las características ventilatorias más destaca-
O2 al 100 % (12). La intubación es más difí- das en la gestante son: alcalosis respiratoria
cil en las pacientes gestantes por el edema que compensada por un aumento de la frecuen-
disminuye el tamaño de la glotis, el riesgo cia, del VT y del volumen alveolar con altera-
elevado de broncoaspiración y la limitación ción de la absorción renal del bicarbonato. El
de la preoxigenación. Se deben utilizar tubos volumen de sangre circulante está aumentado,
endotraqueales de menor diámetro (6 o 7), al igual que la frecuencia y el gasto cardia-
debido al edema y la congestión de las mem- cos. Todos estos cambios fisiológicos alteran
branas mucosas. La laringoscopia dificultosa las relaciones de ventilación-perfusión.
y la intubación fallida son 8 veces más fre-
cuentes y se asocian con un aumento de la Para maximizar la cesión de oxígeno y facili-
mortalidad en la paciente obstétrica (por eso tar el intercambio con la unidad placentaria,
debe ser realizada por personal experto). los niveles de PaO2 basales durante el emba-
razo deben ser mayores. Además, se ha ob-
Existen determinaciones sencillas preoperato- servado que la combinación de una disminu-
rias para considerar el grado de dificultad de ción de la frecuencia respiratoria con un
intubación; éstas incluyen la limitación de la aumento del consumo de oxígeno tienen como
abertura bucal, clasificación de Mallampati, resultado una reducción de la reserva de oxí-
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO 81

geno, haciendo que la paciente gestante sea Una vez solucionado el proceso que ha pro-
susceptible de desarrollar rápidamente hipo- vocado la insuficiencia respiratoria, se retira
xia, que suele aparecer en respuesta a la hi- la sedación y comienza el periodo de desco-
poventilación o apnea (14). nexión gradual del respirador (weaning), que
siempre debe iniciarse tan pronto como sea
posible, realizándose una prueba de respira-
Parámetros ventilatorios ción espontánea al menos 1 vez al día.
iniciales
Ventilación mecánica
En general, la ventilación mecánica durante
la gestación no difiere mucho de la utilizada
en situaciones especiales
en pacientes no gestantes, excepto que los
Ventilación en el ALI/SDRA
objetivos hemogasométricos son distintos. La
ventilación con presión positiva es el método La ALI (acute lung injury, lesión pulmonar aguda)
invariable que se emplea hoy día en las uni- se caracteriza por edema pulmonar en ausen-
dades de cuidados intensivos, habitualmente cia de elevación de la presión hidrostática pul-
con ventilación asistida controlada por volu- monar (edema agudo de pulmón [EAP] no
men (ACV) más presión positiva al final de la cardiogénico). El criterio que la define es la rela-
espiración (PEEP). ción PaO2/FiO2 (fracción inspiratoria de oxígeno
en el aire inspirado) igual o inferior a 300. Es
Al igual que en las pacientes no gestantes, importante considerar la posibilidad de un edema
no se recomienda la parálisis muscular excepto pulmonar cardiogénico y la sobrecarga de vo-
en casos concretos como el tétanos (12). El lumen en el diagnóstico diferencial de SDRA
empleo de sedantes, ansiolíticos, hipnóticos y en el embarazo, porque la miocardiopatía pe-
agentes no despolarizantes no está contrain- riparto tiene una alta prevalencia (15).
dicado durante el embarazo, pero se deben
administrar de manera juiciosa, ya que afec- El colapso se produce predominantemente
tan al feto, reduciendo su frecuencia cardiaca. en las zonas declives o dependientes. También
La ventilación ACV es la principal en el soporte se producen atelectasias, en las que se man-
ventilatorio inicial. El control ventilatorio varía tiene la perfusión pero no la ventilación, con
de un paciente a otro, pero algunos rasgos resultado de shunt e hipoxemia. Existen dos
son generales. Después de la intubación, las objetivos cuando se utiliza la ventilación ACV
pacientes deben ser sedadas y ventiladas, con en esta situación; uno para reclutar más uni-
unos parámetros que no lesionen al pulmón dades de pulmón funcionales y otro para pre-
e intentando simular una ligera alcalosis res- venir el barotrauma y volutrauma.
piratoria fisiológica del embarazo. La alcalosis
por hipocapnia marcada ocasiona disminución Para evitar el colapso teleespiratorio se uti-
del flujo en las arterias uterinas. Evidentemente, liza la PEEP; el nivel adecuado para cada pa-
los parámetros ventilatorios varían dependiendo ciente depende de múltiples factores, y se
de la patología asociada. Se deben mantener recomienda emplear niveles aproximados de
presiones estables probablemente no supe- 10 cmH2O en función de las respuestas he-
riores a 35 cmH2O. modinámica y gasométrica.

En cuanto a los requerimientos de oxígeno (O2)
Ventilación mecánica en el SDRA
en la gestación, dado que están aumentados,
se intentará mantener una saturación de O2 Los criterios de definición del SDRA para la po-
en sangre arterial próxima al 99 %. No se blación general, según la American-European
han descrito contraindicaciones al empleo de Consensus Conference, también pueden apli-
la PEEP en estas pacientes (14). carse a la paciente embarazada (15).
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
82 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

La mortalidad producida en la población ge- no desencadenar auto-PEEP. Si esto no fuera
neral es del 35-60 %. Según los escasos datos suficiente para prevenir la hipercapnia, se puede
recogidos en diferentes estudios, la mortalidad incrementar el VT. El objetivo de ventilar con
en las gestantes oscila en torno al 39-50 %. volúmenes bajos es evitar la sobredistensión
Se ha descrito un aumento de la frecuencia en pulmonar en las áreas con unidades alveola-
casos de muerte fetal, partos pretérmino, arrit- res abiertas, que están más expuestas a las
mias fetales y asfixia perinatal (15). altas presiones de distensión. En el manejo del
SDRA hay que limitar la presión meseta a 30-
No existen estudios específicos de SDRA en 35 cmH2O; como en la gestante se produce
la paciente embarazada. En ausencia de és- una disminución de la complianza pulmonar
tos, parece razonable utilizar una estrategia total se podría permitir una presión meseta
terapéutica ventilatoria similar a la del resto mayor (35 cmH2O), sin exceder una presión de
de pacientes. distensión transpulmonar razonable (16).

En la mujer gestante existe, sin embargo, una Como parte del tratamiento del SDRA durante
disminución de la complianza torácica del la gestación, se debe mantener un control
30 %, aproximadamente, y la capacidad pul- juicioso de los líquidos, y valorar la monitori-
monar total varía poco entre la paciente ges- zación hemodinámica si fuera preciso.
tante y no gestante, lo que puede permitir pre-
siones estables algo mayores, pero siempre Aunque la oxigenación es importante, hay que
intentando mantener una presión de disten- destacar que el oxígeno a grandes dosis puede
sión transpulmonar razonable. ser tóxico para el pulmón, por lo que debe
usarse la mínima concentración posible, man-
La hipercapnia permisiva no es una opción teniendo una saturación de oxígeno mayor o
interesante en este tipo de pacientes, pues igual al 95 % en el embarazo.
las pacientes gestantes experimentan cambios
fisiológicos y deben mantener unos niveles Una adecuada oxigenación fetal requiere una
de PaCO2 ligeramente inferiores que en otras PaO2 mínima de 70 mmHg, lo que corresponde
situaciones. La transmisión de PaCO2 por la a una saturación de oxígeno materna del 95 %.
placenta depende de una diferencia de, apro-
ximadamente, 10 mmHg entre las venas fe- Existen varios métodos para el tratamiento del
tales y umbilicales. La hipercapnia materna pro- SDRA que no mejora con ventilación mecánica
duce rápidamente acidosis respiratoria fetal, convencional, que incluyen administrar óxido ní-
por lo que hay que limitar la utilización de la trico, adoptar una posición en decúbito prono,
hipercapnia permisiva. Esta acidosis provoca realizar maniobras de reclutamiento pulmonar,
una disociación de la curva de la hemoglo- APRV (airway pressure-release ventilation), HFOV
bina fetal hacia la derecha, limitando la afini- (high-frecuency oscillatory ventilation), adminis-
dad de la hemoglobina fetal por el oxígeno. trar prostaciclinas y surfactantes. Ninguno de
El efecto de la hipercapnia sobre el feto puede ellos ha demostrado de modo convincente que
mitigarse administrando bicarbonato sódico disminuya la morbilidad ni la mortalidad. Si se
a la madre (12). decide utilizar alguno, parece lógico tener en
cuenta los beneficios y riesgos potenciales de es-
El objetivo es mantener una PaCO2 inferior o tas técnicas (17).
igual a 45 mmHg, que corresponde a un pH
materno de 7,30, razonable durante el emba- El momento en el que debe extraerse el feto es
razo. una decisión compleja. Debe decidirse en fun-
ción de cada caso individual, teniendo en cuenta
Para intentar mantener la hiperventilación ca- el riesgo: la ratio de beneficio para la madre y
racterística del embarazo, se puede optar por para el feto. En general, parece lógico extraer-
aumentar la frecuencia respiratoria, intentado lo después de la estabilización materna (15).
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO 83

Insuficiencia cardiaca Los beneficios ventilatorios en el fallo car-
diaco izquierdo incluyen la reducción del tra-
Debido a que durante el embarazo existe un
bajo respiratorio y del consumo de oxígeno.
incremento de la presión osmótica coloidal del
La ventilación inapropiada en estos pacientes
20 %, que a su vez origina cambios en la
es deletérea para el funcionalismo cardiaco y,
presión hidrostática, la paciente gestante tiende
consecuentemente, para el transporte de oxí-
a desarrollar edema agudo de pulmón, de
geno. Las patologías comunes que se asocian
origen cardiogénico y no cardiogénico.
con insuficiencia respiratoria que requieren
ventilación son la enfermedad valvular, la in-
Está indicada la monitorización mediante ca-
suficiencia cardiaca aguda izquierda, el shock
téter de Swan-Ganz en las pacientes con edema
y la miocardiopatía. El modo ventilatorio de-
alveolar que no responden a la terapia inicial.
penderá de la gravedad de la condición car-
Además del edema agudo de pulmón, re-
diaca. En la retirada gradual del respirador de
querirán monitorización invasiva las pacientes
este tipo de pacientes hay que tener en cuenta
complicadas con hipertensión arterial durante
que la transición brusca de ventilación mecá-
el embarazo que desarrollen oliguria, las que
nica a respiración espontánea puede dar lu-
necesiten medicación antihipertensiva, las in-
gar a trastornos cardiovasculares causados por
cluidas en las clases III, IV de insuficiencia car-
el aumento brusco del retorno venoso.
diaca congestiva (ICC) durante el parto, la em-
bolia del líquido amniótico y los casos de
hipertensión pulmonar. Ventilación mecánica en la eclampsia
Las indicaciones de ventilación mecánica en
A pesar de que, como se ha citado anterior- la eclampsia incluyen lesión pulmonar aguda,
mente, en la gestante la frecuencia y el gasto fallo ventricular izquierdo, incremento de la
cardiaco aumentan y las resistencias vascula- presión intracraneal y aumento de la precarga
res sistémicas y de presión coloidosmótica por insuficiencia renal.
disminuyen, no se ha demostrado que estos
factores se relacionen directamente con el En la hipertensión endocraneal, aunque en ge-
desarrollo de EAP (2). Durante el parto, di- neral está indicada la hiperventilación para su
chos cambios fisiológicos se exacerban y se tratamiento, en el embarazo se debe realizar
ha demostrado que el tratamiento con toco- una adecuada oxigenación, normocapnia, man-
líticos ß-adrenérgicos (ritodrina, terbutalina), tener un pH normal y controlar adecuadamente
sobre todo asociado con glucocorticoides, la presión arterial. Estos objetivos permiten op-
puede ser el desencadenante del episodio de timizar la respuesta clínica en estas pacientes.
edema pulmonar (9). Muy pocos pacientes
en estas condiciones requieren ventilación me-
cánica y el tratamiento con diuréticos produce Ventilación no invasiva
una rápida mejoría en las siguientes 24 horas. El empleo de ventilación no invasiva en la
Estos hallazgos sugieren que en muchos ca- mujer gestante tiene unas dificultades añadi-
sos probablemente exista una base cardiogé- das que no facilitan la técnica, como la exis-
nica. Otras situaciones que desencadenarían tencia de edema en las vías superiores, obs-
fallo cardiaco son las de preeclampsia/ eclamp- trucción nasal y reflujo gastroesofágico, con
sia. el consiguiente riesgo de aspiración (2, 9).
El control y tratamiento de estas pacientes, La ventilación no invasiva puede mejorar la oxi-
además de ventilatorio, debe ser hemodiná- genación en aquellos pacientes en los que no
mico, con optimización de la precarga, la con- se consigue una oxigenación adecuada con
tractilidad, la poscarga y la frecuencia cardiaca oxigenoterapia suplementaria, evitando la in-
para restablecer una función cardiaca ade- tubación endotraqueal. Parece que este tipo
cuada. de ventilación es efectiva para el tratamiento
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
84 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

de los desórdenes del sueño durante el em- Los objetivos del control del asma durante el
barazo, y se ha encontrado que disminuye embarazo deben ir encaminados a: a) mante-
los cambios hemodinámicos que acompañan ner un óptimo control de los síntomas asmáti-
la preeclampsia (18-19). cos; b) conseguir una función pulmonar normal;
c) prevenir y revertir las crisis asmáticas, y d)
Parece que las complicaciones asociadas a esta prevenir las complicaciones maternas y fetales.
técnica son menores que las asociadas a in-
tubación endotraqueal. Es lógico utilizar la ven- El estatus asmático es una rara complicación
tilación no invasiva solamente en las pacien- en el embarazo. El tratamiento intensivo de
tes que tengan el centro respiratorio intacto, estas pacientes es obligado para proteger a
estén hemodinámicamente estables, y no ten- la madre y al feto (6, 28). La epinefrina no está
gan un riesgo muy elevado de aspiración (15). contraindicada en caso de emergencia respi-
ratoria. Existen varios tratamientos alternati-
vos, como la mezcla de helio-oxígeno, que han
Asma
demostrado ser efectivos en pacientes no ges-
El asma es la condición respiratoria más ha- tantes, y que se han empleado de forma se-
bitual de complicación durante el embarazo, gura en embarazadas (29).
y el mal control incrementa la mortalidad ma-
terna y fetal. Diversos estudios han demos- Si las pacientes requieren ventilación mecá-
trado un aumento de resultados adversos, que nica, los parámetros ventilatorios no difieren
incluyen retardo del crecimiento intrauterino, de los que precisan el resto de pacientes, con
parto prematuro y preeclampsia (20, 22). El la salvedad de que habrá que hacer una va-
efecto producido por el embarazo en la evo- loración individual muy precisa de la relación
lución del asma es impredecible; se han des- riesgo/beneficio cuando se emplea hipercap-
crito empeoramientos, mejorías y ausencia nia permisiva en esta situación clínica.
de cambios (23). Existen, sin embargo, cier-
tos datos de que el empeoramiento del asma La intubación y ventilación mecánica se ha-
durante el embarazo está relacionado con el rán necesarias en las mujeres embarazadas con
grado de gravedad del asma basal, previa al asma grave que desarrollen hipercapnia grave
embarazo (24). (PaCO2 > 40-50 mmHg), acidosis respirato-
ria, alteración del nivel de conciencia, agota-
Se ha evidenciado que el empleo de corticos- miento materno y distrés fetal (30).
teroides inhalados en mujeres embarazadas
asmáticas previene la enfermedad crítica (25). Los principios de ventilación mecánica en el
En general, no se ha objetivado una relación asma grave consisten en adecuar el volumen
directa entre el tratamiento antiasmático in- minuto para evitar la hiperventilación, que pue-
halado (ß-agonistas, corticoides, teofilina, etc.) den provocar alcalosis respiratoria (PaCO2
y efectos adversos perinatales (26). < 28 mmHg) y, a su vez, reducción del flujo
uterino y repercutir en la oxigenación fetal. Por
Los corticoides sistémicos se reservarán para lo tanto, cada esfuerzo debe ir encaminado a
el tratamiento periódico de las exacerbaciones disminuir la hiperinsuflación dinámica, que
del asma. No se ha demostrado que la admi- puede desencadenar volutrauma y barotrauma.
nistración de corticoides por vía intravenosa Esto se suele conseguir con VT bajos (6-8 ml/kg),
sea más beneficiosa que por vía oral (6, 27). altos flujos pico inspiratorios (100-120 l/min),
Sí se ha podido comprobar un incremento en bajas frecuencias respiratorias (8-12 resp/min),
el riesgo de partos pretérmino y bajo peso al y utilización de un patrón de onda cuadrada
nacimiento con la utilización de glucocorti- del flujo inspiratorio. Se debe evitar la hipo-
coides sistémicos. Queda la duda de si tales tensión arterial durante la ventilación mecá-
efectos son debidos a dicho tratamiento o al nica para prevenir un inadecuado flujo pla-
nivel de gravedad de la enfermedad per se. centario (21).
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
ANEMIA EN EL PACIENTE CRÍTICO 85

Otras estrategias de tratamiento del asma grave En casos refractarios a todos los tratamien-
para pacientes que responden pobremente a tos, se debe plantear la extracción fetal, te-
la terapéutica habitual es la utilización de he- niendo en cuenta los posibles riesgos y bene-
lio mezclado con oxígeno (29). ficios.

Bibliografía
1. Hume RF. Fisiología materna. En: Danforth S, Ham- 15. Cole DE, Taylor TL, McCullough DM, Shoff CT, Der-
mond CB, Spellacy WN (eds). Tratado de obstetricia y gi- dak S. Acute respiratory distress syndrome in pregnancy.
necología de Danforth; 6.ª ed. Interamericana-Mc-Graw Crit Care Med 2005; 33 (supl 10): S269-278.
Hill. México, 1994. 16. Catanzarite VA, Willms D. Adult respiratory distress
2. Lappinsky SE, Kruczynsky K, Slutsky AS. Critical syndrome in pregnancy: report of 3 cases and review of
care in the pregnant patient. Am J Respir Crit Care Med the literature. Obstet Gynecol Surv 1997; 52: 381-392.
1995; 152: 427-455. 17. Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, y cols. Ef-
3. Parisi VM. Maternal biologic adaptations to pregnancy. fect of a protective ventilation strategy on mortality in
En: Reece EA, Hobbins JC, Petrie RH (eds). Medicine of acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998;
the foetus and mother. Lippincott. Filadelfia, 1992. 338: 347-354.
4. Popovich J. The lungs in pregnancy. En: Fishman AP 18. Guilleminault C, Kreutzer M, Chang JL. Pregnancy,
(ed). Fishman’s Manual of Pulmonary diseases and disor- sleep disordered breathing and treatment with nasal con-
ders, 3.ª ed, Mc-Graw Hill, Nueva York, 1998: 243-249. tinuous positive airway pressure. Sleep Med 2004; 5: 43-
5. González Merlo J. Modificaciones fisiológicas pro- 51.
ducidas en el organismo materno por el embarazo. En: 19. Edwards N, Blyton DM, Kirjavainen T, y cols. Na-
González Merlo J (ed). Obstetricia, 4.ª ed. Masson. Bar- sal continuous positive airway pressure reduces sleep-in-
celona, 1992. duced blood pressure increments in preeclampsia. Am J
6. Graves C. Acute pulmonary complications in preg- Respir Crit Care Med 2000; 162: 252-257.
nancy. En: Fink MP, Vincent JL, Kochanek PM (eds). Text- 20. Guy ES, Kirumaki A, Hanania NA. Acute asthma in
book of critical care, 5.ª ed. Elsevier. Filadelfia, 2005: 1551- pregnancy. Crit Care Clin 2004; 20: 731-745.
1556. 21. Hanania NA, Belfort MA. Acute asthma in preg-
7. Quilligan E. Fisiología materna. En: Danforth D (ed). nancy. Crit Care Med 2005; 33 (supl 10): S319-324.
Tratado de obstetricia y ginecología, 4.ª ed. Interameri- 22. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma
cana. México, 1986. during pregnancy: mechanisms and treatment implications.
8. Campbell EJ, Howell JB. The sensation of breath- Eur Respir J 2005; 25: 731-750.
lessness. Brit Med Bull 1963; 19: 36-40. 23. Bracken MB, Triche EW, Belanger K, y cols. Asthma
9. Campbell LA, Klocke RA. Update in nonpulmonary symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study
critical care. Implications for the pregnant patient. Am J of effects on 2.205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;
Respir Crit Care Med 2001; 163: 1051-1054. 102: 739-752.
10. Bhagwanjee S, Paruk F, Moodley J, Muckart DJ. 24. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, y cols. Asthma
Intensive care unit morbidity and mortality from eclamp- morbidity during pregnancy can be predicted by severity
sia: an evaluation of the Acute Physiology and Chronic classification. J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 283-288.
Health Evaluation II score and the Glasgow Coma Scale 25. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe
score. Crit Care Med 2000; 28: 120-124. TF, Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: a
11. El-Solh AA, Grant BJ. A comparison of severity of randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol 1996;
illness scoring systems for critically ill obstetric patients. 175: 150-154.
Chest 1996; 110: 1299-304. 26. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, y cols. Ma-
12. Muckart DJ, Bhagwanjee S. Ventilation and the cri- ternal-fetal medicine units network, The National Insti-
tically ill parturient. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol tute of Child Health and Development; The National
2001; 15: 545-556. Heart, Lung and Blood Institute. The relationship of asthma
13. Munnur U, De Boisblanc B, Suresh MS. Airway medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Im-
problems in pregnancy. Crit Care Med 2005; 33 (supl munol 2004; 113: 1040-1045.
10): S259-268. 27. Perlow JH, Montgomery D, Morgan MA, y cols.
14. Jenkins TM, Troiano NH, Graves CR, y cols. Me- Severity of asthma and perinatal outcome. Am J Obstet
chanical ventilation in an obstetric population: characte- Gynecol 1992; 167: 963-967.
ristics and delivery rates. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 28. National Asthma Education Program. Management
549-552. of asthma during pregnancy. Report of the Working Group
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
86 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

on Asthma and Pregnancy. En: National Institute of Health. 30. Clark SL. Asthma in pregnancy. National Asthma Edu-
Bethesda; 1993. cation Program Working Group on Asthma and Pregnancy.
29. George R, Berkenbosch JW, Fraser RF, Tobias JD. National Institutes of Health, National Heart Lung and Blood
Mechanical ventilation during pregnancy using helium oxy- Institute. Obstet Gynecol 1993; 82: 1036-1040.
gen mixture in a patient with respiratory failure due to sta-
tus asthmaticus. J Perinatol 2001; 21: 395-398.