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Alteraciones hepáticas
en el embarazo
María Belén Estébanez Montiel, Paloma Rico Cepeda,
María Ángeles Alonso Fernández, Juan Carlos Montejo González

INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática en la gestante supone sis intrahepática gestacional, la hipereme-
un reto para el médico. El diagnóstico está sis gravídica, el hígado graso del embarazo
interferido, a veces, por los cambios fisiológi- y el infarto hepático.
cos que ocurren durante el embarazo. Ade- 2. Enfermedades hepáticas concomitantes.
más, las decisiones diagnósticas y terapéuti- 3. Enfermedades hepáticas previas al embarazo.
cas pueden afectar tanto a la salud de la madre
como a la del feto. Los casos de disfunción hepática normalmente
están relacionados con el embarazo y su re-
Cuando se diagnostica una hepatopatía en cuperación se produce durante el puerperio,
una gestante existen tres posibles etiologías: aunque pueden conducir a la insuficiencia
hepática aguda. Los casos de hepatopatía que
1. Enfermedades hepáticas propias del emba- coinciden con la gestación sin estar relacio-
razo. Las más frecuentes son la preeclamp- nados con ésta (como las hepatitis virales agu-
sia, el síndrome HELLP (hemolysis, elevated das) o los casos de patología hepática previa,
liver enzymes and low platelets), la colesta- son raros.

EL HÍGADO EN UNA GESTACIÓN NORMAL
El embarazo se asocia con muchos cambios fi- centraciones de estrógenos son frecuentes
siológicos que deben ser considerados en el diag- durante el embarazo, al igual que en los
nóstico de las enfermedades hepatobiliares. pacientes cirróticos. La palpación del hígado
al final del embarazo es patológica, porque
— Examen físico: las arañas vasculares y el eri- en ese momento está desplazado dentro del
tema palmar secundarios a las elevadas con- tórax por el útero gravídico.
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52 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

— Ecografía: la vía biliar suele ser normal. dasa (GGT) está disminuida y la 5-nucleo-
— Histopatología: no se aprecian anomalías tidasa, mínimamente elevada, lo que indica
específicas. que el exceso de fosfatasa alcalina no de-
— Hemodinámica: la volemia aumenta apro- riva del hígado. Las cifras de transaminasa
ximadamente un 50 % desde la semana 6 glutámico-pirúvica (GPT) son ligeramente
a la 36 de gestación. El hematocrito tam- mayores en el segundo trimestre, pero los
bién aumenta (en torno a un 20 %), aun- valores están en el rango normal. No hay
que de forma más gradual. Estos cambios diferencias en la cifra de transaminasa glu-
se normalizan tras el parto. El gasto car- támico-oxalacética (GOT). La concentración
diaco aumenta hasta el segundo trimestre de bilirrubina total está disminuida durante
y después se estabiliza. todo el embarazo, mientras la cifra de bi-
— Proteínas séricas y lípidos: debido a la he- lirrubina conjugada es más baja durante
modilución, la concentración de albúmina el segundo y tercer trimestres.
sérica disminuye en el primer trimestre y llega
a ser más acusada conforme avanza el emba- El tiempo de protrombina permanece inalte-
razo. Los niveles de colesterol y triglicéridos rable durante todo el embarazo. El fibrinógeno
aumentan de forma marcada en la gestante. aumenta al final de la gestación.
— Perfil hepático: la cifra de fosfatasa alca-
lina puede estar elevada (incluso hasta 2- En general, podría concluirse que el perfil he-
4 veces el valor normal) en el tercer tri- pático en la gestación normal, aunque varíe
mestre, debido a la fosfatasa alcalina respecto a la situación basal, siempre se man-
placentaria. La gammaglutamil transpepti- tiene dentro del rango de la normalidad.

ENFERMEDAD HEPÁTICA EN LA PACIENTE GESTANTE
Conocer los cambios físicos y bioquímicos que ración de la función hepática en el segundo
se producen en el embarazo normal puede ayu- trimestre del embarazo. Las pacientes que
dar a comprender la patogenia y el diagnós- la presenten tienen más riesgo de parto pre-
tico de la enfermedad hepatobiliar. Las enfer- maturo y muerte del feto.
medades específicas del embarazo suelen 4. El síndrome HELLP y el hígado graso del em-
aparecer en determinados trimestres, lo que barazo deben considerarse como posibles
puede ser interesante para el diagnóstico dife- causas de alteración de la función hepá-
rencial. A continuación se exponen las reco- tica en la segunda mitad del embarazo, nor-
mendaciones de las guías de práctica clínica del malmente en el tercer trimestre.
American College of Gastroenterology (1): 5. Las pacientes con hígado graso del emba-
razo tienen disfunción hepática con o sin
1. La edad gestacional es la mejor guía para signos de preeclampsia y síndrome HELLP.
ayudar al diagnóstico diferencial de la en- 6. Deben considerarse, asimismo, en el diag-
fermedad hepática en la gestante. nóstico diferencial las hepatitis virales, las
2. La hiperemesis gravídica podría aparecer en inducidas por fármacos, la patología biliar
el diagnóstico diferencial de las patologías o las neoplasias en cualquier trimestre del
con alteración de la función hepática en el embarazo.
primer trimestre. 7. La hepatitis crónica por virus de la hepati-
3. La colestasis intrahepática gestacional es tis B (VHB) o C (VHC) no requiere medica-
frecuente y podría ser considerada en el ción durante el embarazo, pero existe el
diagnóstico diferencial de causas de alte- riesgo de transmisión al feto.
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ALTERACIONES HEPÁTICAS EN EL EMBARAZO 53

ENFERMEDADES HEPÁTICAS PROPIAS DEL EMBARAZO
Hiperemesis gravídica prednisolona 16 mg/8 horas durante 3 días,
con retirada progresiva en las siguientes 2 se-
Consiste en la aparición de vómitos lo sufi- manas (2).
cientemente continuos e intensos como para
impedir la alimentación de la gestante, favo- El soporte nutricional incluye un aporte ade-
reciendo la deshidratación y las alteraciones cuado de calorías, vitaminas (especialmente
metabólicas, por lo que requiere ingreso hos- tiamina para prevenir el desarrollo del síndrome
pitalario en muchas ocasiones. Suele apare- de Wernicke-Korsakoff) y oligoelementos. En
cer antes de la semana 20 de gestación, y los casos muy graves se puede optar por la
puede dar lugar a oliguria, cetonuria, alcalo- nutrición enteral mediante sonda nasogástrica
sis metabólica hipoclorémica y hemoconcen- o gastrostomía percutánea.
tración y, en casos extremos, a confusión, coma
y muerte por insuficiencia hepatorrenal.
Preeclampsia
La incidencia oscila entre el 0,3 y el 1,5 % de La preeclampsia es una enfermedad multisis-
los embarazos. En el 50 % de los casos existe témica que aparece a partir de la semana 20
afectación hepática, aunque autolimitada, y de gestación y se caracteriza por hipertensión
no sobrepasa la duración del embarazo, pero arterial, proteinuria y edemas periféricos. La
puede recurrir en los siguientes embarazos. Su incidencia es del 5-7 % de las gestaciones. Es
causa es desconocida; es más frecuente en una enfermedad exclusiva del embarazo y en
gestantes jóvenes, menores de 20 años, pri- las formas graves se acompaña de afectación
míparas, obesas y no fumadoras. hepática.

Las pruebas de función hepática pueden es- Cuando evoluciona a eclampsia, se añaden
tar alteradas. La fosfatasa alcalina aumenta convulsiones y coma, debido a la encefalopa-
por encima de la elevación normal esperada tía hipertensiva.
en el embarazo. La bilirrubina y las transami-
nasas pueden estar moderadamente aumen- La causa se desconoce. Se ha defendido la
tadas. Los niveles de 5-nucleotidasa y de la incompatibilidad inmunológica entre la pla-
GGT deben permanecer normales en ausen- centa y los órganos maternos o un defecto
cia de enfermedad hepática. en la invasión del útero por el trofoblasto que
produciría en la placenta un desequilibrio en
El tratamiento está dirigido, inicialmente, a la la liberación de prostaglandinas o de la sínte-
reposición hidroelectrolítica. Se han emplea- sis de óxido nítrico (3). Esto daría lugar a una
do diversos antieméticos con éxito variable alteración endotelial con vasoespasmo, alte-
en el control de las náuseas y vómitos. La ración de la permeabilidad vascular y activa-
clorpromazina, doxilamina más piridoxina, di- ción de la cascada de la coagulación.
fenhidramina y metoclopramida se han em-
pleado en el tercer trimestre de forma se- Los síntomas son dolor en epigastrio o hipo-
gura. El riesgo de efectos teratogénicos de condrio derecho acompañado de náuseas y vó-
los fármacos administrados durante el primer mitos. La ictericia se presenta en el 40 %
trimestre debe ser valorado en comparación de los casos y siempre con niveles inferiores a
con los efectos adversos de la deshidratación, 6 mg/dl. Si fueran superiores, se debe sospe-
la cetosis materna y la malnutrición del feto. char la existencia de infarto hepático, hemo-
En casos de respuesta negativa al tratamiento rragia subcapsular o rotura hepática. El cuadro
se ha ensayado la administración de metil- clínico se puede confundir con una colecistitis
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aguda, colelitiasis, úlcera péptica, hepatitis o hemorragia es incontrolable. También se han
pancreatitis. obtenido buenos resultados con embolizacio-
nes transcatéter.
Las transaminasas están aumentadas de 5 a
10 veces los valores normales. También se La hemorragia cerebral es la causa principal
detecta un aumento no significativo de la de muerte materna y fetal; en un 16 % de
fosfatasa alcalina. los casos la causa es una complicación hepá-
tica, especialmente la rotura.
La biopsia hepática muestra depósitos de fi-
brina en los sinusoides portales, zonas hemo-
rrágicas e, incluso, trombosis de los vasos pe- Síndrome HELLP
queños.
Se caracteriza por hemólisis, elevación de las
En el tratamiento de la preeclampsia, además enzimas hepáticas y plaquetopenia. Habitual-
de la inducción del parto, es básico el control mente aparece asociado con la preeclampsia,
de la hipertensión mediante fármacos, como pero puede suceder sin hipertensión ni pro-
el sulfato magnésico, el labetalol, la hidrala- teinuria.
zina o el nitroprusiato sódico, y la reposición
de volumen. Con estas medidas se reduce la La etiopatogenia se desconoce. Se ha rela-
irritabilidad del sistema nervioso central y me- cionado con el ADN fetal libre en la madre
jora la perfusión de órganos. (4). La activación intravascular plaquetaria y
el daño microvascular endotelial son los pun-
Algunas de las complicaciones de la pree- tos clave en el desarrollo de la enfermedad.
clampsia son la anemia hemolítica microan- La lesión hepática característica del síndrome
giopática, la trombopenia y la alteración grave HELLP es la necrosis periportal o focal con
de la función hepática (síndrome HELLP). Las depósito de hialina en el sinusoide.
complicaciones hemorrágicas son muy fre-
cuentes en las formas graves. Los infartos, he- La incidencia de este síndrome en las pacien-
matomas y roturas hepáticas se presentan en tes con toxemia gravídica es del 4-12 % y las
los casos de preeclampsia grave y en el 80 % manifestaciones son multisistémicas. El cua-
de las eclampsias. El hematoma se halla casi dro clínico se inicia antes del parto, pero en
siempre localizado en la cara anterior o supe- un 30 % se presenta en el posparto. Habi-
rior del lóbulo derecho y se rompe a nivel del tualmente son pacientes de raza blanca, mul-
borde inferior originando un hemoperitoneo. típaras, mayores de 25 años. Los síntomas y
La tríada de dolor en hipocondrio derecho, signos son parecidos a los de la preeclamp-
shock hipovolémico y toxemia gravídica indica sia: dolor en el hipocondrio derecho o epi-
hemorragia subcapsular o rotura hepática. El gastrio (65 %), náuseas, vómitos (36 %), ce-
diagnóstico se hace mediante paracentesis, falea (31 %), manifestaciones seudogripales
lavados peritoneales, ecografía y tomografía (40 %), hemorragias (9 %) y, por último, ic-
computarizada (TC). El tratamiento del hema- tericia, diarrea y otros síntomas acompañan-
toma hepático puede ser conservador, pero re- tes que se presentan con menor frecuencia.
quiere una estrecha monitorización y la dis-
ponibilidad de cirugía urgente. Las indicaciones El diagnóstico se basa en la demostración de:
de cirugía urgente son, independientemente
de los problemas obstétricos, la inestabilidad — Hemólisis: extensión de sangre periférica
hemodinámica a pesar de las transfusiones, el anormal, nivel de bilirrubina elevado (>
aumento del dolor y de los signos peritonea- 1,2 mg/dl) y de la hormona lactato deshi-
les, el aumento progresivo del hematoma se- drogenasa (LDH) superior a 600 UI/l. El diag-
gún la TC y la sospecha de hematoma infec- nóstico diferencial más importante se da
tado. La hepatectomía sólo está indicada en con la patología biliar y el síndrome he-
casos de dilaceración hepática o cuando la molítico urémico (SHU).
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— Aumento de las enzimas hepáticas: aspar- caso se describió en 1940 y, actualmente, se
tato aminotransferasa (AST)/GOT superior estima una incidencia de 1 de cada 7.000 a
a 70 UI/l y alanina aminotransferasa (ALT)/ 16.000 partos; el 50 % se produce en muje-
GPT aumentada 2-20 veces sobre el valor res jóvenes, obesas y nulíparas. El embarazo ge-
normal. melar aumenta el riesgo. Se han descrito ca-
— Recuento plaquetario inferior a 100.000/mm3, sos de recurrencia en embarazos posteriores,
aunque puede ser inferior a 50.000/mm3. aunque no son demasiado frecuentes. La morta-
El diagnóstico diferencial se realiza con el lidad materna es excepcional, no así en el feto.
SHU y la púrpura trombocitopénica.
Histológica y clínicamente es similar al sín-
Algunas de las complicaciones son: coagulo- drome de Reye infantil y a la enfermedad de
patía de consumo, insuficiencia renal aguda, los vómitos de Jamaica, que se caracterizan
edema pulmonar, hematoma hepático sub- por una infiltración grasa microvesicular. Se
capsular y desprendimiento de retina. La mor- desconoce la etiopatogenia, pero parece que
talidad del síndrome HELLP es del 2-8 %, en se asocia con un defecto en la ß-oxidación
relación con la aparición de fallo multiorgá- mitocondrial de los ácidos grasos en el feto,
nico. lo que supondría una acumulación de meta-
bolitos producidos por la placenta y el feto
El tratamiento consiste en la aplicación de me- que son tóxicos hepáticos.
didas de soporte junto con la interrupción del
embarazo. En los casos menos graves se han Ocurre en la segunda mitad del embarazo,
utilizado corticoides (5), que pueden mejoran normalmente casi a término, aunque en al-
el recuento de plaquetas y disminuir la estancia gunos casos se diagnostica tras el parto. Nor-
media hospitalaria, sin producir incidencia so- malmente, el inicio de la enfermedad es ines-
bre la evolución fetal. pecífico, con náuseas, vómitos, pérdida de
peso, astenia, cefalea, pirosis y dolor en el hi-
Una vez efectuado el diagnóstico, estas pa- pocondrio derecho o el epigastrio. Evoluciona
cientes deben ser asistidas en las unidades de con frecuencia a formas más graves, con en-
cuidados intensivos e intubadas precozmente cefalopatía hepática, edema pulmonar, ascitis,
si lo precisan. insuficiencia renal, diabetes insípida (se des-
conoce el mecanismo), coagulopatía de con-
En el tratamiento, las medidas de soporte vi- sumo y fracaso multiorgánico. Existe una ma-
tal, la corrección de los trastornos hemodiná- yor tendencia a presentar sangrado digestivo
micos y de la coagulación son esenciales. La o ginecológico.
plasmaféresis es efectiva en los casos no com-
plicados (6), pero la efectividad es menor si la En algunos casos, el cuadro cursa de forma
enfermedad aparece después del parto o si asintomática y el diagnóstico se realiza de
existe fracaso multiorgánico. En esta situación, forma casual al objetivar las alteraciones ana-
el incremento de las sesiones de plasmafére- líticas. Por eso, la incidencia del hígado graso
sis no mejora el pronóstico. en el embarazo puede ser mayor de la esti-
mada, ya que sólo se diagnostican los casos
más graves. Casi la mitad de las pacientes pre-
Hígado graso agudo senta preeclampsia al inicio del embarazo o
del embarazo durante su evolución.

El hígado graso agudo del embarazo, o es- El diagnóstico debe sospecharse en toda ges-
teatosis hepática aguda gravídica, se caracte- tante, con síntomas de preeclampsia o sin ellos,
riza por una infiltración grasa de los hepato- que presente hipoglucemia con disminución
citos sin inflamación ni necrosis. Es un tras- del fibrinógeno y de la actividad de protrom-
torno exclusivo del embarazo humano. El primer bina, en ausencia de desprendimiento de pla-
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centa. El diagnóstico suele ser clínico, y rara- (cadena larga de la 3-hidroxiacil coenzima A
mente se indica la biopsia hepática. deshidrogenasa). Si la paciente decide quedarse
embarazada nuevamente, la evolución de la
Las pacientes presentan alteraciones analíticas gestación debe vigilarse estrechamente por per-
consistentes en elevación en la cifra de GPT sonal especializado.
(normalmente no supera las 1.000 UI/l) y leu-
cocitosis. La cifra de plaquetas suele ser nor-
mal, salvo en el caso de que se produzca coa- Colestasis intrahepática
gulación intravascular diseminada (CID), que gestacional (CIG)
se asocia con un descenso marcado de la ci-
fra de antitrombina III (AT III). En los casos Se presenta en el segundo y tercer trimestres,
graves existe elevación de amonio e hipoglu- y se caracteriza por prurito y elevación de la
cemia. Se produce fracaso renal hasta en el cifra de ácidos biliares séricos. Es la segunda
60 % de los casos; en muchos de ellos se evi- causa de ictericia en el embarazo tras la he-
dencia necrosis tubular aguda (NTA). patitis aguda viral. Su incidencia es variable se-
gún las series (del 0,2 al 0,4 %) (17), aunque
Las pruebas de imagen (normalmente indica- existe amplia variabilidad geográfica; es más
das para excluir otras causas de alteración frecuente en Bolivia o Chile, pero es excep-
hepática) permiten apreciar infiltración grasa cional en China, Japón y Corea, así como en
en la TC o la ecografía abdominales. la raza negra.

La biopsia hepática es diagnóstica. Se ob- La etiología es desconocida, aunque se sos-
serva infiltración grasa microvacuolar del ci- pecha que los factores genéticos y hormona-
toplasma de los hepatocitos sin desplazamiento les tienen una función importante. En algún
del núcleo. No obstante, la biopsia debe in- estudio se ha evidenciado un defecto enzimá-
dicarse con precaución si las pacientes pre- tico implicado en la secreción biliar de fosfo-
sentan coagulopatía asociada. lípidos. Los factores genéticos podrían expli-
car la presentación del cuadro en gestaciones
El diagnóstico diferencial más importante se sucesivas, en miembros de una misma familia
da con la hepatitis aguda grave, la preeclampsia y en algunos grupos étnicos. En cuanto a los
y el síndrome HELLP. factores hormonales, la elevada concentra-
ción de estrógenos podría estar implicada en
La principal medida terapéutica consiste en la el desarrollo de la colestasis. A esta hipótesis
terminación de la gestación y en la aplicación contribuye el hecho de la mayor incidencia de
de medidas de soporte en UCI, que depende- la CIG en el tercer trimestre y en embarazos
rán del grado de insuficiencia hepática y de gemelares (situaciones, ambas, en las que la
afectación multiorgánica. La mayoría de las concentración de estrógenos es más elevada).
pacientes con enfermedad grave suelen recu- Las alteraciones genéticas en el metabolismo
perarse sin secuelas gracias a un diagnóstico de la progesterona podrían ser un factor de
precoz y un tratamiento adecuado; sin embargo, riesgo; en éstas, la acumulación de sus meta-
en ocasiones precisan de trasplante hepático. bolitos podría saturar el sistema de transporte
hepático utilizado para la excreción biliar. Otra
La mayoría de los casos graves se recuperan causa podría ser la administración de proges-
sin secuelas. Sin embargo, se asocia con una terona exógena (8), por lo que se recomienda
morbimortalidad no despreciable, que puede no emplearla en pacientes con antecedentes
llegar a ser del 12,5 %. de colestasis y suspender el tratamiento cuando
aparece el cuadro durante el embarazo.
El hígado agudo graso del embarazo puede
ocurrir en embarazos posteriores. Por esto, en El síntoma más frecuente es el prurito, de
las pacientes que sufren este cuadro debe es- predominio nocturno y palmoplantar. Su in-
tudiarse el posible déficit de la enzima LCHAD tensidad puede ser muy importante (en oca-
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siones es insoportable) y preceder a las alte- colestasis o por el empleo de quelantes de
raciones analíticas. El dolor abdominal es raro, sales biliares, más que a una disfunción he-
así como la encefalopatía y otros signos de pática. Las cifras de colesterol, otros lípidos sé-
fallo hepático (que deberían hacer sospechar ricos y ácidos biliares están aumentados.
otras causas de fracaso hepático). La ictericia
ocurre en el 10-20 % de los casos, típicamente La ecografía abdominal muestra una vía biliar
en las siguientes 4 semanas desde el inicio no dilatada y un parénquima hepático normal.
del prurito; la ictericia sin prurito es rara. El
síndrome, que tiene la misma duración que La biopsia hepática, que raramente es nece-
el embarazo, se resuelve habitualmente des- saria para el diagnóstico, presenta hallazgos
pués del parto en un tiempo máximo de consistentes en la conservación de la estruc-
2 semanas. Si la colestasis es grave, puede exis- tura hepática con presencia de pigmento bi-
tir un déficit de vitaminas hidrosolubles que liar intracelular y extracelular en el área cen-
puede agravarse en caso de administración de trolobulillar, escasa infiltración inflamatoria
resinas de intercambio iónico (como la coles- en los espacios porta e hiperplasia de las cé-
tiramina). Sin embargo, la esteatorrea suele lulas de Küpffer.
ser moderada y los requerimientos nutricio-
nales suelen quedar cubiertos con relativa fa- El diagnóstico diferencial se efectúa con las
cilidad, excepto por la disminución de la pro- hepatitis virales y medicamentosas con com-
trombina secundaria al déficit de vitamina K. ponente colestásico y, en los casos anictéricos,
con otras causas de prurito cutáneo primario,
En la exploración física no existen hallazgos como herpes gestacional, impétigo herpeti-
específicos, pero pueden aparecer lesiones forme, dermatitis popular del embarazo y fo-
de rascado. liculitis pruriginosa.

La mayoría de las pacientes son diagnostica- No existe un tratamiento específico del pro-
das tras la semana 30 de gestación. El diag- ceso. El tratamiento persigue la reducción de
nóstico se basa en la presencia de prurito los síntomas y la prevención de complicacio-
asociado a elevación de los niveles de ácidos nes maternofetales. Se ha estudiado la admi-
biliares séricos y/o de transaminasas y la au- nistración de varios fármacos, como hidroxi-
sencia de otras enfermedades que pudieran cina, colestiramina o ácido ursodesoxicólico
ser responsables del cuadro. El aumento de las sintético (9-11), y puede asociarse con una me-
cifras de ácidos biliares séricos puede ser la joría significativa del prurito, de los niveles de
primera y, a veces, la única alteración analí- bilirrubina y de GOT, sin efectos adversos del
tica. También pueden sugerir colestasis eleva- fármaco en la madre ni en el feto. La diálisis
ciones de las cifras de fosfatasa alcalina (hasta hepática (mediante sistema MARS®) podría es-
4 veces el valor normal), de la 5-nucleotidasa tar también indicada al igual que en otras si-
y de la concentración de bilirrubina total y di- tuaciones que cursan con prurito grave. Es
recta. La cifra de bilirrubina total raramente aconsejable la inducción del parto a partir de
excede los 6 mg/dl. Sorprendentemente, los la semana 37 de gestación, en un hospital con
niveles de GGT suelen ser normales o discre- unidad de cuidados intensivos neonatal por
tamente elevados, lo que es inusual en otras el elevado riesgo fetal.
formas de enfermedad hepática colestásica en
los que las cifras de GGT se elevan de forma El pronóstico materno suele ser bueno (12).
proporcional al resto de marcadores de coles- El prurito normalmente desaparece en los pri-
tasis. Las transaminasas también pueden es- meros días tras el parto (incluso antes del parto
tar elevadas, aunque generalmente sin alcan- en algunos casos) y se acompaña de la nor-
zar las 300 UI/l. En los raros casos en los que malización de las alteraciones analíticas. Las
el tiempo de protrombina está alterado, suele pacientes no suelen presentar secuelas hepá-
ser debido a un déficit de vitamina K, por la ticas, por eso con cierta frecuencia este cua-
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58 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

dro se denomina colestasis intrahepática be- para el feto. Las principales complicaciones son
nigna del embarazo. La fibrosis progresiva es parto prematuro, liberación de meconio in-
excepcional. La colestasis reaparece en las si- traútero y muerte intraútero. La incidencia de
guientes gestaciones en el 60-70 % de los prematuridad varía, según los estudios, entre
casos, aunque la gravedad del cuadro es va- el 6 y el 60 %; la incidencia fue del 100 %
riable. Las pacientes pueden presentar un riesgo en pacientes con diagnóstico de CIG en em-
mayor de desarrollar colelitiasis. barazos previos. El riesgo de prematuridad se
ha relacionado de forma inversamente pro-
En contraste con el pronóstico materno favo- porcional con la edad gestacional en la que
rable, la CIG supone un riesgo significativo aparece el prurito (13).

ENFERMEDADES HEPÁTICAS INTERCURRENTES
CON EL EMBARAZO

Hepatitis viral paciente presenta antígenos HBsAg y HBeAg
positivos. Las pacientes que pueden estar ex-
puestas a la infección por VHB durante la
Puede ocurrir durante el embarazo y provo- gestación deben vacunarse. La vacuna es in-
car un fallo hepático fulminante. Aunque la munogénica durante la gestación y no se aso-
vacunación puede prevenir la infección aguda cia con un aumento del riesgo de malforma-
por los virus de la hepatitis A y B, muchas pa- ciones congénitas. Puede administrarse de
cientes no están vacunadas. Además de los gammaglobulina (tras la exposición).
virus habituales (VHA, VHB, VHC, etc.), el vi-
rus del herpes simple (VHS) puede causar una La hepatitis E puede ocurrir esporádicamente
hepatitis grave. o en forma de epidemias en muchos países
en vías de desarrollo, como Pakistán, México
Los síntomas suelen ser comunes al resto de y el norte de África. La infección suele ser
hepatopatías comentadas (fiebre, náuseas y do- más grave cuando ocurre en el tercer trimes-
lor en el hipocondrio derecho) y se caracteri- tre del embarazo, y puede desarrollar fallo
zan por una importante elevación de las tran- hepático fulminante en un 20 % de los casos
saminasas (normalmente más de 1.000 UI/l). (14). Debe considerarse el riesgo de infección
El tratamiento suele ser de soporte y, si se al viajar a países endémicos. El fallo hepático
sospecha que el VHS es el agente causal, debe fulminante secundario a infección por el virus
iniciarse tratamiento con antivirales. de la hepatitis E (VHE) puede simular el pro-
ducido por el hígado graso del embarazo, el
El curso clínico de la hepatitis A durante el em- síndrome HELLP o la hepatitis por VHS. La
barazo es similar al de la paciente no ges- hepatitis por VHE debe ser considerada en el
tante y tiende a ser más grave en pacientes diagnóstico diferencial del fallo hepático ful-
de mayor edad. La infección en el tercer tri- minante en la gestante en áreas endémicas.
mestre se relaciona con un mayor riesgo de El VHE puede transmitirse al feto y causar he-
parto prematuro. La transmisión vertical no patitis aguda al recién nacido.
se ha demostrado.
Respecto a la hepatitis herpética, la primoin-
La hepatitis B durante el embarazo no se aso- fección sistémica por VHS puede ser grave
cia con un aumento de las malformaciones fe- cuando ocurre en el tercer trimestre del em-
tales, ni con mayor mortalidad. Existe el riesgo barazo; la mitad de los casos de hepatitis her-
de transmisión vertical, especialmente si la in- pética fulminante se han producido en ges-
fección ocurre durante el tercer trimestre o la tantes. Los pródromos suelen ser fiebre y
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ALTERACIONES HEPÁTICAS EN EL EMBARAZO 59

síntomas de infección de la vía aérea superior. mía puede emplearse en pacientes con cole-
A pesar de la marcada alteración de la cifra de docolitiasis sintomática.
transaminasas y del tiempo de protrombina, la
presentación del cuadro suele ser anictérica.
Pancreatitis aguda
La aparición de vesículas suele sugerir el diag-
nóstico. Así, el cultivo del líquido vesicular, la Es una complicación rara en el embarazo, que
serología y la histopatología hepática ayudan puede ocurrir en el seno de colelitiasis, ser idio-
en el diagnóstico diferencial. Generalmente, no pática o, en algún caso, asociada al hígado graso
es preciso adelantar el parto y el tratamiento del embarazo, preeclampsia, hiperemesis gra-
con aciclovir suele ser efectivo. Se desconocen vídica o hipertrigliceridemia familiar (que se exa-
las razones por las que la infección por VHE y cerba por la hipertrigliceridemia del embarazo).
VHS son más graves en la gestante; podría de- El tratamiento óptimo de la pancreatitis en la
berse a una alteración de la función de los lin- gestante requiere la valoración del nivel de gra-
focitos T que se produciría en la paciente. La vedad, la repercusión local y sistémica del pro-
infección por VHS es más grave cuando afecta ceso patológico y la viabilidad fetal.
a sujetos inmunodeprimidos.
Quistes coledocianos
El citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr o los
adenovirus pueden causar hepatitis en el seno Los cambios en la motilidad biliar del embarazo
de la infección sistémica. No obstante, por lo pueden conducir al desarrollo de síntomas en
general es autolimitada y únicamente suele pacientes con quiste de colédoco congénito
precisar tratamiento de soporte, aunque puede previamente asintomáticos. Estos síntomas sue-
producirse la transmisión vertical. len ser dolor abdominal e ictericia, y una masa
en el hipocondrio derecho. La rotura espontá-
nea es una complicación poco frecuente.
Enfermedades de la vía biliar
Colelitiasis Síndrome de Budd-Chiari
El embarazo se asocia con un aumento del Casi el 20 % de síndromes de Budd-Chiari ocu-
riesgo de colelitiasis, porque suele estar dis- rren en pacientes que tomaban anticoncepti-
minuida la motilidad de la vesícula biliar y au- vos orales (al menos durante 2 semanas), es-
mentada la capacidad de la bilis para formar tán embarazadas o han dado a luz en los
litiasis. El riesgo permanece aumentado du- 2 meses previos. El estado de hipercoagulabi-
rante los 5 años siguientes a la gestación. La lidad en estas pacientes sería el responsable
ecografía puede mostrar la presencia de litia- de esta asociación. Además, el embarazo puede
sis o barro biliar en la vesícula biliar. exacerbar estados de hipercoagulabilidad pre-
vios, como el síndrome antifosfolípido o el fac-
Las complicaciones debidas a la colelitiasis, tor V de Leiden.
como colecistitis, coledocolitiasis y pancreati-
tis, son relativamente infrecuentes y en mu- El pronóstico es malo en todos los casos. Oca-
chas ocasiones se adopta una actitud conser- sionalmente, sólo se precisan medidas de so-
vadora. La colecistectomía se ha realizado en porte pero en otras situaciones es necesario
el segundo trimestre del embarazo (cuando el un trasplante hepático (15).
riesgo de parto prematuro es bajo y el útero
no oculta la vesícula) o en el posparto precoz,
con buenos resultados. La colecistectomía la- Hepatitis medicamentosa
paroscópica se ha empleado en la gestante con
resultados inciertos. La colangiopancreatogra- Debe considerarse en el diagnóstico diferen-
fía retrógrada endoscópica con esfinteroto- cial de toda paciente que toma medicamen-
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60 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

tos, incluidas medicinas de herbolario, y pre- es un hallazgo patológico. Las metástasis he-
senta alteración del perfil hepático. páticas de carcinomas suelen provenir del
colon, páncreas y mama. Es posible que el
moderado estado de inmunodepresión que se
Metástasis hepáticas asocia al embarazo permita el crecimiento
de los tumores. La clínica es variable, desde
El hígado no es palpable durante el embarazo dolor abdominal o de espalda a rotura o fa-
normal; la palpación en la exploración física llo hepático.

GESTACIÓN EN PACIENTES CON HEPATOPATÍA PREVIA
El embarazo en pacientes con enfermedad he- La rotura espontánea de un aneurisma de la
pática previa es raro. En general, la mayoría de arteria esplénica es una complicación rara en
las pacientes no son fértiles, bien porque no pacientes embarazadas con hipertensión por-
están en edad de procrear, bien porque su en- tal, aunque también se han descrito casos en
fermedad se asocia con un estado de anovula- pacientes gestantes sin hipertensión portal.
ción. Sin embargo, las pacientes con hepato-
patía menos grave (por ejemplo, hepatopatía
viral crónica) o aquéllas con hipertensión por- Hepatopatía alcohólica
tal no cirrótica (como en la fibrosis hepática con-
génita o en la trombosis portal) son fértiles, La hepatopatía alcohólica a menudo se asocia
por lo que pueden quedarse embarazadas. con infertilidad. Sin embargo, muchas alcohó-
licas no tienen hepatopatía o son capaces de
procrear. El consumo de alcohol durante el
Cirrosis e hipertensión portal embarazo puede producir el síndrome alcohó-
lico fetal, que se caracteriza por menor peso y
El embarazo tiene un efecto variable en pa- talla; alteraciones faciales (blefarofimosis, epi-
cientes con cirrosis e hipertensión portal. Puede canto, micrognatia, hipoplasia maxilar, labio su-
empeorar la ictericia con una insuficiencia perior fino, etc.); anomalías cardiacas (defec-
hepática, ascitis y encefalopatía hepática pro- tos del septo) y de las articulaciones y extre-
gresivas, aunque existe la posibilidad de que midades (ligera limitación de la motilidad y al-
la gestación no empeore la función hepática. teración de los surcos y pliegues palmares), y
La incidencia de partos prematuros y muerte retraso del desarrollo y mental. Además, pue-
intraútero es mayor. den presentar una enfermedad hepática ca-
racterizada por hígado graso con fibrosis por-
El aumento de la volemia en el embarazo puede tal y perisinuosoidal.
empeorar la hipertensión portal. Se han des-
crito casos de hemorragia digestiva produ-
cida por la rotura de varices esofágicas du- Hepatitis crónica por VHB
rante el embarazo o el parto. A las pacientes
hepatópatas que desean quedarse embaraza- En general, el embarazo es bien tolerado por
das se les podría indicar una gastroscopia para estas pacientes. La reactivación del virus y la
buscar la presencia de varices. En caso de ha- exacerbación de la enfermedad durante la ges-
llarlas deben ser informadas del riesgo y reci- tación o después de ésta no son frecuentes.
bir profilaxis primaria con ß-bloqueantes no La placenta resulta ser una barrera eficaz con-
cardioselectivos. Los recién nacidos de ma- tra la transmisión de virus grandes; la infec-
dres que reciban ß-bloqueantes tienen mayor ción intraútero por VHB es rara. El principal pro-
riesgo de bradicardia e hipoglucemia durante blema es la transmisión en el momento del
los primeros días de vida. parto debido a la exposición a la sangre ma-
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ALTERACIONES HEPÁTICAS EN EL EMBARAZO 61

terna en el canal del parto; es más probable tada por VHC (los anticuerpos de la madre pue-
en el caso de que la madre sea HBeAg posi- den pasar al feto). No existen pruebas de que
tiva o presente carga viral alta (ADN VHB). La la lactancia aumente el riesgo de infección.
administración de inmunoglobulina contra VHB
y la vacunación del recién nacido impiden la
transmisión en un 90 % de los casos. La he- Hepatitis por VHG
patitis por VHD (delta) que aparece en el seno
de una infección crónica por VHB también puede El virus de la hepatitis G también se puede trans-
transmitirse de la madre al feto en el nacimiento. mitir verticalmente, pero el significado clínico
de este hecho se desconoce, por el momento.
Habitualmente se realiza una prueba de de-
tección del VHB a toda paciente embarazada
y se vacuna de ésta a todos los recién nacidos, Hepatitis autoinmunitaria
por lo que la transmisión perinatal de VHB se ha
reducido en los países civilizados, aunque per- Con cirrosis o sin ella, está asociada a una fer-
manece elevada en los países donde la infec- tilidad disminuida, con mayor incidencia de
ción es endémica. Los bebés portadores de una toxemia, prematuridad y aborto. En general,
cepa mutante precore (que no expresa el HBeAg) el curso de la enfermedad no varía durante el
presentan mayor riesgo de hepatitis fulminante embarazo. Las pacientes con tratamiento con
en los 2-4 primeros meses de vida. Así, la in- esteroides deben continuar con la medicación.
munoprofilaxis debe administrarse a todos los
recién nacidos de madres HBsAg positivas, inde-
pendientemente de si son portadoras de HBeAg. Cirrosis biliar primaria (CBP)
Se desconoce la evolución de la CBP en el
embarazo; los resultados de los diferentes es-
Hepatitis crónica por VHC tudios son contradictorios. Las sales biliares
pueden ser teratogénicas para el feto. El tra-
Las pacientes con hepatopatía crónica por VHC tamiento habitual es el ácido ursodesoxicólico;
pueden tener una gestación sin incidentes, sin su empleo parece seguro, al menos, durante
empeoramiento de la enfermedad hepática, el tercer trimestre.
ni aumento del riesgo de malformaciones fe-
tales (16). En algunos casos se ha observado
una disminución de los niveles de transami- Enfermedad de Wilson
nasas, a pesar de que se ha descrito un au-
mento de la carga viral durante el tercer tri- Las pacientes pueden presentar amenorrea,
mestre con mayor afectación histológica. pero si reciben tratamiento precoz pueden
recuperar la fertilidad. El tratamiento no se
Puede haber transmisión vertical, pero el riesgo debe suspender durante el embarazo, por el
es menor que en el caso del VHB (un 5-10 % riesgo de episodios hemolíticos con insufi-
de los recién nacidos de madres con anticuerpos ciencia hepática y de mortalidad materna.
anti-VHC). La transmisión sólo ocurre con ma- Las gestantes con enfermedad de Wilson tie-
dres que poseen carga viral. El riesgo de in- nen mayor riesgo de preeclampsia y de com-
fección es, aproximadamente, 3 veces mayor plicaciones obstétricas, así como insuficiente
en recién nacidos de madres con infección por dilatación del cuello del útero.
VHC y VIH.

No se recomienda realizar maniobras extraordi- Tumores hepáticos
narias para reducir el riesgo de transmisión, aun-
que sí debe hacerse el diagnóstico precoz de Los adenomas hepáticos son tumores benig-
infección a todo recién nacido de madre infec- nos que aparecen, fundamentalmente, en mu-
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62 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

jeres en edad de procrear, con una mayor in- hepática familiar progresiva), y pueden em-
cidencia a partir de los 35 años. Se ha rela- peorar durante la gestación.
cionado con el empleo prolongado de anti-
conceptivos orales.
Porfirias
Durante el embarazo, mediado por los este-
roides endógenos, tiende a aumentar el ta- Estos trastornos genéticos del metabolismo del
maño y la vascularización de los adenomas, grupo hemo pueden exacerbarse por los es-
por lo que pueden manifestarse como una trógenos y causar problemas maternofetales
masa palpable o como complicaciones hemo- durante la gestación. Raramente se ha des-
rrágicas. La incidencia de rotura es del 70 %, crito la existencia durante el embarazo de por-
frente al 35 % en las no gestantes. La ciru- firia cutánea tarda, frecuentemente asociada
gía previa a la gestación o durante ésta se ha a infección por VHC.
realizado con éxito, aunque puede poner en
riesgo el embarazo. Pacientes con porfiria aguda intermitente, por-
firia variegata o coproporfiria hereditaria pue-
El adenoma hepático debe diferenciarse de den presentar crisis recurrentes durante la
otros tumores hepáticos no hormonodepen- gestación, y asociarse con complicaciones obs-
dientes, como la hiperplasia nodular focal. tétricas, raramente, con muerte de la madre.
No se ha objetivado crecimiento de la hiper-
plasia nodular focal durante el embarazo y ésta
no requiere tratamiento. Trasplante hepático
El carcinoma hepatocelular en la gestante es Las pacientes hepatópatas en edad fértil sue-
muy poco frecuente, ya que suele aparecer en len recuperar la fertilidad tras el trasplante
edades avanzadas o en cirrosis hepáticas donde hepático ortotópico. Se recomienda que se re-
la capacidad reproductiva es muy baja. La ges- trase la concepción, al menos, 2 años tras el
tación no parece empeorar el pronóstico. Para trasplante para asegurar el correcto ajuste
el diagnóstico es de ayuda el incremento de la del tratamiento inmunosupresor y el adecuado
α-fetoproteína, aunque este aumento puede funcionamiento del injerto (17). El pronóstico
deberse a causas fetales. de la madre y del feto suele ser bueno, aun-
que aumenta la incidencia de parto pretér-
mino, hipertensión/preeclampsia, retraso en el
Hiperbilirrubinemia familiar crecimiento fetal y diabetes gestacional (18).
Los episodios de rechazo del injerto y la pre-
El síndrome de Gilbert (con aumento de la bi- eclampsia son los factores que aumentan más
lirrubina no conjugada) no se exacerba du- el riesgo de parto prematuro. El aumento de
rante la gestación. Sin embargo, el síndrome hipertensión arterial/preclampsia en estas pa-
de Dubin-Johnson (con aumento de la bili- cientes puede estar relacionado con un ma-
rrubina conjugada) puede empeorar durante yor grado de disfunción renal y con el em-
el embarazo y volver a los niveles iniciales pleo de inmunosupresores. El riesgo parece ser
tras el parto. mayor con la administración de ciclosporina
A que con tacrolimus (aunque los estudios pu-
blicados son reducidos). La diabetes gestacio-
Síndromes colestásicos nal puede estar relacionada con la ingesta cró-
intrahepáticos familiares nica de prednisona.

Son síndromes raros, como el síndrome de Ala- Aunque se ha sugerido que la medicación
gille y el síndrome de Byler (colestasis intra- inmunosupresora (corticoides, azatioprina, ta-
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ALTERACIONES HEPÁTICAS EN EL EMBARAZO 63

crolimus) supone un aumento de la terato- opción debe reservarse únicamente para ca-
genicidad, se desconoce su magnitud. La mo- sos extremos.
nitorización de niveles debe ser más frecuente.
Si la hepatopatía es secundaria, debe inte-
Se han realizado trasplantes hepáticos durante rrumpirse la gestación y administrar tratamiento
la gestación con buen resultado, aunque esta de soporte adecuado.

NUEVAS TERAPIAS
Dada la problemática disponibilidad de órganos pera de una recuperación de la función he-
para poder efectuar el trasplante hepático en pática nativa, lo que evita la inmunosupre-
los casos indicados, se han evaluado nuevas sión prolongada.
medidas de soporte, aún pendientes de valida- — Sistemas de soporte hepático artificial no
ción por estudios controlados y prospectivos biológico, que incluyen la hemoperfusión
que permitan recomendar su utilización. con carbón vegetal (mediante unidades de
diálisis hepáticas), sistemas de recirculación
Entre estas medidas se encuentran las si- de adsorbentes moleculares (MARS®).
guientes: — Sistemas de soporte hepático artificial bio-
lógico, que consisten en células hepáticas
— Trasplante hepático heterotópico auxiliar: se porcinas y humanas (células de hepato-
coloca un injerto hepático parcial en es- blastoma) colocadas en biorreactores.

CONCLUSIÓN
Las alteraciones hepáticas en el embarazo ofre- La hepatopatía grave requiere el ingreso en
cen un amplio abanico de posibilidades, desde una unidad de cuidados intensivos donde existe
cambios que pueden considerarse fisiológicos la posibilidad de efectuar el diagnóstico etio-
en la gestación normal hasta graves enfer- lógico inmediato, detectar y tratar las com-
medades que puedan desencadenar fallo he- plicaciones y, de requerirlo, realizar el tras-
pático fulminante. plante hepático.

Bibliografía
1. Riely A. Liver disease in the pregnant patient. Am J molysis, Elevated Liver Enzymes, and Low Platelets) Syndrome.
Gastroenterol 1999; 94: 1728-1732. Am J Obstet Gynecol 1995; 172: 1107-1127.
2. Safari HR, Fasset MJ, Outer IC, y cols. The efficacy 7. Kenyon AP, Piercy CN, Girling J, y cols. Obstetric
of methylprednisolone in the treatment of hyperemesis cholestasis, outcome with active management: a series of
gravidarum: a randomized, double blind, controlled study. 70 cases. BJOG 2002; 109: 282-288.
Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 921-924. 8. Meng LJ, Reyes H, Palma J, y cols. Effects of ursode-
3. Levine RJ, Maynard SE, Qian C, y cols. Circulating oxycholic acid on conjugated bile acids and progesterone me-
angiogenic factors and the risk of preeclampsia. NEJM tabolites in serum and urine of patients with intrahepatic cho-
2004; 350: 672-684. lestasis of pregnancy. J Hepatol 1997; 26: 1029-1040.
4. Lau TW, Leung T, Chan L, y cols. Fetal DNA clea- 9. Zapata R, Sandoval L, Palma J, y cols. Ursodeoxy-
rance from maternal plasma is impaired in preeclampsia. cholic acid in the treatment of intrahepatic cholestasis of
Clinical Chemistry 2002; 48: 2141-2146. pregnancy. A 12-year experience. Liver Int 2005; 25: 548-
5. Matchaba P, Moodley J. Corticosteroids for HELLP 554.
syndrome in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004; 10. Rodrigues CM, Marin JJ, Brites D. Bile acid pat-
(1): CD002076. terns in meconium are influenced by cholestasis of preg-
6. Martin JN, Files JC, Blake PG, y cols. Postpartum plasma- nancy and not altered by ursodeoxycholic acid treatment.
exchange for atypical preeclampsia-eclampsia as HELLP (He- Gut 1999; 45: 446-452.
© EdikaMed S.L. • www.edikamed.com
64 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

11. Mazzella G, Rizzo N, Azzaroli F, y cols. Ursode- 15. Valentine JM, Parkin G, Pollard SG, Bellamy MC.
oxycholic acid administration in patients with cholestasis Combined orthotopic liver transplantation and caesarean
of pregnancy: Effects on primary bile acids in babies and section for the Budd-Chiari syndrome. Br J Anaesth 1995;
mothers. Hepatology 2001; 33: 504-508. 75: 105-108.
12. Bacq Y, Sapey T, Brechot MC, y cols. Intrahepatic 16. Floreani A, Paternoster D, Zappala F, y cols. He-
cholestasis of pregnancy: a French prospective study. He- patitis C virus infection in pregnancy. Br J Obstet Gynae-
patology 1997; 26: 358-364. col 1996; 103: 325-329.
13. Williamson C, Hems LM, Goulis DG, y cols. Clini- 17. Nagy S, Bush MC, Berkowitz R, y cols. Pregnancy
cal outcome in a series of cases of obstetric cholestasis outcome in liver transplant recipients. Obstet Gynecol 2003;
identified via a patient support group. BJOG 2004; 111: 102: 121-128.
676-681. 18. Armenti VT, Radomski JS, Moritz MJ, y cols. Re-
14. Hamid SS, Jafri SM, Khan H, y cols. Fulminant he- port from the National Transplantation Pregnancy Re-
patic failure in pregnant women: acute fatty liver or acute gistry (NTPR): Outcomes of pregnancy after transplanta-
viral hepatitis? J Hepatol 1996; 25: 20-27. tion. Clin Transpl 1997:101-112.