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Cambios fisiológicos
en el embarazo
Mari Cruz Martín Delgado

Durante el embarazo se producen una serie de ciarlos de las alteraciones patológicas que pue-
alteraciones fisiológicas en la gestante. El co- den presentar las gestantes críticas y poder ade-
nocimiento de estos cambios fisiológicos adap- cuar su tratamiento cuando requieren ingreso
tativos es muy importante para poder diferen- en los servicios de medicina intensiva (1).

SISTEMA CARDIACO
El embarazo produce un ascenso del diafragma En el electrocardiograma pueden aparecer al-
y modificaciones en la caja torácica que oca- teraciones, como taquicardia sinusal, PR y QT
sionan una elevación y un desplazamiento del alargado, bloqueo de rama derecha, rotación
corazón hacia la izquierda, junto con una li- del eje 15º, desviación a la izquierda y cam-
gera rotación en su eje longitudinal. De media bios en la repolarización (Q en III y t invertida
el diafragma se eleva 4-5 cm y el ángulo cos- en III, V2 y V3) (3).
todiafragmático se ensancha un 50 % aproxi-
madamente. Aunque los estudios funcionales Suelen producirse modificaciones en los rui-
ecocardiográficos durante el embarazo son dis- dos cardiacos. Los dos componentes del la-
pares, suele observarse un incremento del ta- tido cardiaco son más intensos y puede es-
maño de todas las cavidades cardiacas y del gro- cucharse un tercer ruido. Asimismo, es fre-
sor de la pared del ventrículo izquierdo, pequeños cuente la presencia de un soplo sistólico leve
derrames pericárdicos, insuficiencia tricuspídea por aumento del flujo sanguíneo a través de
y pulmonar en un 90 % de los casos e insufi- las válvulas aórtica y pulmonar. Al final del
ciencia mitral en el 30 % (2). Todo ello se tradu- embarazo puede escucharse un soplo conti-
ce en un aumento de la silueta cardiaca en la ra- nuo entre el segundo y cuarto espacios in-
diografía de tórax, lo que hace más difícil la valo- tercostales por incremento de la circulación
ración de la cardiomegalia durante el embarazo. mamaria.
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20 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

Durante el embarazo tienen lugar alteraciones gasto cardiaco y descenso de las resistencias
circulatorias cuyo objetivo es conseguir un ade- vasculares sistémicas (RVS), sin que se produzca
cuado aporte de oxígeno al feto (tabla 1). A un incremento en el consumo metabólico. El
partir de la semana 6 de gestación se produce volumen sanguíneo materno aumenta hasta al-
un estado hiperdinámico, con incremento del canzar un nivel del 40 % por encima del ba-

TABLA 1. Principales cambios fisiológicos durante el embarazo

Sistema cardiovascular

Volumen plasmático ↑ 45 % (40-70 ml/kg)
Volumen eritrocitario ↑ 20-40 % (25-30 ml/kg)
Gasto cardiaco ↑ 35-40 % (4,3-6,2 l/min)
Volumen sanguíneo ↑ 35 % (4.500 ml)
Volumen minuto ↑ 30 %
Frecuencia cardiaca ↑ 15 %
Presión arterial (sistólica/diastólica) ↓ (– 5-9 y 6-17 mmHg)
Resistencia vascular periférica ↓ 15 %
Resistencia vascular pulmonar ↓ 20-30 %
Presión venosa central =
Presión de enclavamiento pulmonar =
Presión osmótica ↓ 14 % (–5 mmHg)

Sistema respiratorio

Volumen minuto ↑ 50 %
Volumen corriente ↑ 40 % (450-600 ml)
Volumen residual ↓
Volumen reserva espiratorio ↓
Capacidad inspiratoria ↑
Capacidad residual funcional ↓ 15-20 %
Capacidad pulmonar total = o ↓ mínima
Consumo de oxígeno ↑ 20 %
pH ↑ (7,4-7,47)
Bicarbonato ↓ 15 % (18-21 mEq/l)
Presión arterial de dióxido de carbono ↓ 15 % (27-32 mmHg)
Presión arterial de oxígeno ↑ 10 % (100 mmHg)
Frecuencia respiratoria ↑ / ↓ 10 %

Sistema renal

Filtrado glomerular ↑ 50 %
Flujo sanguíneo renal ↑ 60-80 %
Na ↓ 5 mEq/l
K =
Creatinina ↓ (0,5 mg/dl)
Ácido úrico ↓ (2,5-4 mg/dl)
Nitrógeno ureico ↓ (9 mg/ml)
Proteínas en orina ↑ (máximo 300 mg/24 h)
Osmolaridad plasmática ↓ 10 mOsm/kgH2O

(Continúa)
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO 21
(Continuación)

Sistema gastrointestinal

Reflujo gastroesofágico ↑
Motilidad del tracto gastrointestinal ↓
Tono del esfínter esofágico inferior ↓
Albúmina ↓
Fosfatasas alcalinas ↑ (2-4)

Sistema hematológico

Hemoglobina ↓ 12 % (Hb 10-11 g/dl)
Leucocitos ↑
Plaquetas ↓
Factores procoagulantes ↑
Inhibidores de la coagulación ↓
Actividad fibrinolítica ↓

sal en la semana 30 del embarazo. Esto es de- en patologías que se caracterizan por RVS ba-
bido a un incremento entre el 20-30 % en el jas, como el shock séptico. Las resistencias
número de eritrocitos y una elevación del vo- vasculares pulmonares descienden entre un 20
lumen plasmático del 40-50 %, lo cual oca- y 30 %. La presión venosa central y la presión
siona una leve anemia dilucional y un des- de enclavamiento pulmonar no varían. Aun-
censo del hematocrito alrededor del 12 %. En que las mujeres embarazadas son normalmente
presencia de determinadas patologías, como jóvenes, sanas y con función cardiaca normal,
la preeclampsia o la eclampsia, este incremento la monitorización invasiva con presión venosa
del volumen sanguíneo es menor, lo que con- central o con catéter de Swan-Ganz puede
diciona una relativa «hemoconcentración» y ser en ocasiones muy útil para su tratamiento.
hace a estas pacientes más susceptibles a las Estaría especialmente indicada en presencia de
pérdidas hemáticas que ocurren durante el parto. fallo cardiaco, edema pulmonar, enfermedad
Además, el incremento de la permeabilidad vas- grave subyacente pulmonar o cardiaca, shock
cular asociada a la preeclampsia grave hace que no hemorrágico o síndrome de distrés respi-
la expansión de volumen de forma enérgica ratorio del adulto. El análisis de 14 estudios
pueda desencadenar edema pulmonar. en los que se utilizó un catéter de arteria pul-
monar en gestantes críticas mostró que en el
Por otro lado, se produce una disminución de 64,3 % de los casos la indicación fue el con-
la presión osmótica coloidal de alrededor de trol hemodinámico en casos de preeclampsia
5 mmHg, con un descenso de los niveles de o eclampsia (4). No obstante, dada la frecuencia
albúmina de 4 a 3,4 g/dl. El gasto cardiaco se de complicaciones asociadas a las técnicas de
incrementa entre 30 y 45 % durante el pri- monitorización invasiva, tales como neumotó-
mer trimestre, alcanzando su máximo a las 24 rax, arritmias ventriculares, embolismo aéreo,
semanas. Este aumento del gasto cardiaco da infarto pulmonar, rotura de la arteria pulmo-
lugar a un aumento del volumen minuto y de nar, sepsis, trombosis vascular, entre otras, debe
la frecuencia cardiaca (15-20 lat/min por en- valorarse siempre el riesgo-beneficio de di-
cima de la basal). Además disminuyen las RVS chas técnicas (5). Belfort y cols. han demos-
entre un 20 y 30 %, hecho atribuido a un au- trado que el uso de ecocardiografía Doppler
mento de la producción de prostaciclinas y a se correlaciona de forma fiable con técnicas de
la presencia del lecho placentario, que actúa monitorización hemodinámica invasiva, lo que
como circuito arteriovenoso de baja resisten- constituye una buena alternativa en el trata-
cia. Este hecho debe tenerse en consideración miento de estas pacientes (6).
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22 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

La postura corporal influye de manera nota- Durante el posparto, el gasto cardiaco alcanza
ble sobre el gasto cardiaco, ya que el úte- un punto máximo debido al cierre de la circu-
ro grávido disminuye el retorno venoso al lación uteroplacentaria y a la autotransfusión por
obstruir la vena cava inferior, especialmente la expresión uterina. Este aspecto adquiere es-
hacia el tercer trimestre. Esto es especialmen- pecial relevancia en presencia de cardiopatías ca-
te evidente en posición supina y mejora en racterizadas por un relativo gasto cardiaco fijo
decúbito lateral izquierdo. Es importante (como la estenosis mitral), que pueden llevar a
tener en cuenta este concepto (síndrome de situaciones de insuficiencia cardiaca por sobre-
hipotensión supina o de compresión de la carga. El parto y el puerperio inmediato son los
cava), caracterizado por síncope, hipotensión momentos de máximo riesgo para la aparición
y bradicardia, en presencia de hipovolemia de edema agudo de pulmón y fallo cardiaco en
grave, cardiopatías (estenosis mitral o aór- pacientes con cardiopatías estructurales (9). El
tica grave), en la cirugía y durante las ma- incremento del volumen sanguíneo entre 1.000
niobras de resucitación en pacientes emba- a 1.500 ml que ocurre durante el embarazo com-
razadas (7, 8). pensa las pérdidas sanguíneas que se producen
durante el parto vaginal normal (aproximada-
Desde el inicio del embarazo se produce una mente 600 ml) o una cesárea no complicada
disminución de la presión arterial, especial- (1.000 ml), lo que permite una buena toleran-
mente en su componente diastólico, por va- cia a éstas en la mayor parte de los casos.
sodilatación periférica. Este descenso es má-
ximo entre las 16 y 28 semanas de gestación. En las pacientes gestantes con quemaduras
Las causas, aunque no se conocen, se han re- graves, las fórmulas utilizadas habitualmente
lacionado con: la acción miorrelajante de la para la reposición de fluidos como la fórmula
progesterona, el efecto de shunt arteriove- Parkland, pueden ser inexactas al realizar los
noso de la circulación placentaria, la acción cálculos, por lo que habrá que guiarse por
de sustancias como el óxido nítrico, las pros- parámetros clínicos y hemodinámicos como
tanglandinas, el péptido natriurético atrial o la diuresis, la frecuencia cardiaca, la tensión
la resistencia a la angiotensina. arterial y la presiones intravasculares (10).

SISTEMA RESPIRATORIO
Las fosas nasales, la cavidad oral, la faringe y frecuente desde el primer mes del embarazo,
la tráquea en el embarazo se encuentran ede- antes de que el útero grávido eleve el dia-
matosas e hiperémicas debido al estímulo es- fragma. Se ha correlacionado con las con-
trogénico, lo que ocasiona congestión nasal, centraciones plasmáticas de progesterona (11).
rinitis y eventualmente epistaxis. Estos cam-
bios pueden provocar sangrado durante la ma- El funcionalismo de las vías aéreas no se mo-
nipulación de la vía aérea o la colocación de difica durante el embarazo, así el volumen
una sonda nasogástrica. El edema laríngeo y espiratorio forzado en un segundo (VEF1) y la
un mayor tamaño de la lengua pueden difi- relación entre el VEF1 y la capacidad vital for-
cultar la intubación y requerir tubos orotra- zada no presentan alteraciones (12). La capa-
queales de tamaño menor (7-7,5 de diáme- cidad pulmonar total disminuye en un 4-5 %,
tro). El edema en la vía aérea puede ser básicamente por desplazamiento craneal dia-
especialmente evidente en la preeclampsia. fragmático.

La caja torácica sufre también modificacio- Durante el embarazo se produce un incremento
nes, con un aumento de la circunferencia to- del consumo de oxígeno en un 20-35 %, en
rácica de unos 5-6 cm y del diámetro trans- parte por los requerimientos del feto y de la
versal de unos 2 cm. La disnea es un síntoma placenta, así como por el incremento del gasto
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cardiaco y el trabajo respiratorio maternos. En La capacidad residual funcional disminuye en
el momento del parto, este incremento es má- un 10-25 % a partir del quinto mes de em-
ximo y puede alcanzar entre el 40 y 100 %. Esto barazo, por el incremento de la presión ab-
se relaciona con un aumento de la producción dominal y una menor distensibilidad torácica.
de dióxido de carbono entre un 35 y 50 %, lo Asimismo, el volumen de reserva espiratoria y
que produce un aumento de la ventilación mi- el volumen residual disminuyen durante la se-
nuto, que se inicia en el primer trimestre y es gunda semana de gestación. Por otro lado, la
máxima a término de la gestación, alcanzando capacidad inspiratoria se ve incrementada, al
niveles entre el 20 al 40 % por encima del ba- ensancharse la caja torácica, la capacidad pul-
sal. Los niveles elevados de progesterona incre- monar total y la capacidad vital se mantienen
mentan el volumen alveolar y elevan el volu- sin cambios. La capacidad de difusión se man-
men corriente entre un 30 y 35 %, con un tiene constante o presenta un ligero aumento
consiguiente descenso de la pCO2 con valores al inicio del embarazo para posteriormente nor-
entre 27 y 32 mmHg. La frecuencia respirato- malizarse o incluso descender levemente des-
ria se mantiene sin cambios significativos, pero pués del primer trimestre. La disminución de
se incrementa ligeramente en el último trimes- la capacidad residual funcional, junto con el in-
tre. Es frecuente la hiperpnea o el incremento cremento del consumo de oxígeno, hacen a
de la profundidad de la respiración. El pH suele la embarazada y al feto más vulnerables a la
situarse en rangos ligeramente alcalinos (entre hipoxia en caso de apnea, hecho que debe
7,40 y 7,47) con una alcalosis respiratoria mo- tenerse en cuenta en aquellas situaciones que
derada y una acidosis metabólica compensadora puedan requerir intubación endotraqueal. Ade-
(HCO3 entre 18 y 21 mEq/l) con disminución dis- más, las alteraciones anatómicas descritas obli-
creta de los niveles de bicarbonato (13). Este gan a prever que la intubación puede ser di-
último dato hace que las pacientes embaraza- fícil en cualquier caso. Por ello es imprescindible
das sean más susceptibles a la acidosis meta- la valoración previa de la vía aérea mediante
bólica, hecho que puede ser muy importante las técnicas clásicas, como la clasificación de
en patologías como la cetoacidosis diabética (14). Mallampati, la extensión de la articulación atlan-
tooccipital o la valoración del espacio mandi-
La PaO2 materna se eleva por aumento de la bular (distancia tiromental). Durante la gesta-
ventilación minuto, pero sin llevar a un incre- ción, la mayoría de pacientes se incluirían en
mento significativo en el aporte de oxígeno. la clase IV, entre las 12 y 38 semanas de ges-
En posición supina puede aparecer una dis- tación, debido a la ganancia de peso y al edema
creta hipoxemia, que debe tenerse en cuenta de las estructuras aéreas que ocurren en este
a la hora de interpretar los gases sanguíneos, periodo (15). El fracaso en la intubación es
por lo que es preferible la toma de las mues- aproximadamente 5 veces superior en la em-
tras en sedestación. barazada que en la población normal.

SISTEMA RENAL
El riñón y las vías urinarias sufren cambios la presión intravesical que pasa de 8 cmH2O
importantes durante el periodo gestacional. al principio de la gestación a 20 cmH2O al fi-
Se produce una dilatación de la pelvis renal, nal de ésta, dato que se debe tener en cuenta
los cálices y los uréteres, especialmente del en caso de monitorización.
lado derecho, como consecuencia de altera-
ciones mecánicas y hormonales. La longitud Durante el primer y el segundo trimestres del
renal aumenta aproximadamente 1-1,5 cm con embarazo se produce un incremento entre el
respecto a la basal. En el plano vesical, el cre- 60 y 80 % del flujo sanguíneo renal, que dis-
cimiento uterino produce un incremento de minuye en el tercer trimestre. Además, el fil-
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24 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

trado glomerular aumenta un 50 % respecto ble. La acidosis metabólica compensadora con
al basal a las 16 semanas, permaneciendo descenso de los bicarbonatos secundaria a la
elevado durante todo el embarazo. Ello es alcalosis respiratoria relativa que se produce
debido a una disminución de la resistencia vas- durante el embarazo limita la capacidad tam-
cular renal y a un aumento del gasto car- pón del riñón en estas pacientes.
diaco. El aclaramiento de creatinina también
se eleva, por lo que los valores de creatinina Existen diferentes patologías que pueden de-
plasmática, nitrógeno ureico y ácido úrico es- sencadenar insuficiencia renal durante el em-
tán ligeramente disminuidos respecto a los ba- barazo, algunas específicas, como la pree-
sales. Unos valores de creatinina superiores a clampsia, el síndrome HELLP (hemolysis, eleva-
0,8 mg/100 ml y de nitrógeno ureico supe- ted liver enzymes and low platelets) el hí-
rior a 14 mg/100 ml pueden indicar el inicio gado graso del embarazo, el embolismo del
de una disfunción renal. Las concentraciones líquido amniótico, la púrpura trombótica trom-
plasmáticas de ciertos fármacos, como la fe- bocitopénica, el síndrome hemolítico urémico
nitoína, pueden disminuir en relación con la o la insuficiencia renal posparto idiomática.
expansión del volumen plasmático y un ma- Las infecciones urinarias son frecuentes y más
yor filtrado glomerular (7). graves durante la gestación debido a la exis-
tencia de reflujo vesicoureteral y a la dilata-
Aunque el incremento del filtrado glomerular ción de los uréteres (19). La depleción de vo-
produce una mayor reabsorción de sodio, los lumen por hiperémesis gravídica o pérdidas
niveles plasmáticos de sodio disminuyen apro- hemáticas puede llevar a isquemia prerrenal
ximadamente 5 mEq/l. El metabolismo del y fallo renal agudo. Finalmente, entre las
potasio permanece sin cambios (16). La frac- causas obstructivas de insuficiencia renal cabe
ción excretora de sodio no es un buen mar- destacar aquellas relacionadas con la com-
cador de la volemia en determinadas patolo- presión del sistema genitourinario por el útero
gías, como la preeclampsia, por lo que su uso grávido o una mayor incidencia de nefrolitia-
como guía en el mantenimiento de fluidos sis (20).
puede llevar a interpretaciones erróneas en es-
tas pacientes (17). Es frecuente la glucosuria En los casos en los que sea necesaria la ins-
intermitente, sin relacionarse con niveles ele- tauración de técnicas de depuración extrarre-
vados de glucosa en sangre. A pesar de una nal deberán tenerse en consideración aspec-
excreción incrementada de algunos aminoá- tos específicos en estas pacientes, como evitar
cidos, la proteinuria > 300 mg/24 h no puede las fluctuaciones hemodinámicas (especialmente
considerarse un cambio fisiológico, algo que la hipotensión), mantener niveles de urea plas-
en la mayoría de los casos se relaciona con la máticos inferiores a 60 ml/dl, evitar la hiper-
enfermedad hipertensiva del embarazo (18). calcemia, administrar suplementos vitamínicos
Se produce un descenso en la osmolaridad y folatos eliminados en la diálisis o considerar
plasmática que se inicia de forma precoz en la acidosis metabólica fisiológica de estas pa-
la gestación, que alcanza su máximo la se- cientes evitando la administración excesiva
mana 10 y permanece posteriormente esta- de bicarbonato (21).

SISTEMA GASTROINTESTINAL
En el embarazo se produce un retraso del trán- dad del esfínter. Los narcóticos y el trabajo
sito gastrointestinal. El reflujo gastrointestinal del parto se relacionan con un retraso del va-
es un síntoma frecuente, debido a un descenso ciado gástrico. Todo ello hace que durante el
de la presión del esfínter esofágico por ac- embarazo el riesgo de aspiración sea más ele-
ción de la progesterona. Además, el despla- vado. Durante la intubación, la maniobra de
zamiento del estómago por incremento de la presión cricoidea o maniobra de Sellick puede
presión abdominal disminuye la funcionali- minimizar el riesgo de broncoaspiración. La se-
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO 25

creción basal de ácido gástrico y el pH se man- gestación. El útero grávido provoca un des-
tienen sin cambios (22). plazamiento del ciego y ocasiona que el apén-
dice modifique su posición durante el emba-
No se han descrito modificaciones anatómicas razo, por esto puede presentar la apendicitis
ni histológicas significativas del hígado durante de forma atípica (24). El estasis biliar, junto con
el embarazo. La hipoalbuminemia es un hecho el aumento de la saturación del colesterol, fa-
frecuente, con valores alrededor de 3,1 g/día al vorece la aparición de cálculos biliares durante
final de la gestación. Los niveles de fosfatasas el embarazo. Durante la fase de ayuno, la ve-
alcalinas procedentes de la placenta aumentan sícula presenta un mayor tamaño que fuera del
a partir del quinto mes del embarazo, y perma- embarazo y un mayor volumen residual du-
necen elevadas hasta alcanzar concentraciones rante la contracción de la vesícula. Este dato
entre 2 y 4 veces superiores a las basales (23). deberá tenerse en cuenta en el diagnóstico
diferencial de abdomen agudo o colecistitis
La apendicitis y la colecistitis son las dos pa- aguda alitiásica característica del enfermo crí-
tologías quirúrgicas más frecuentes durante la tico.

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
Durante el embarazo se produce un estado de con patologías como enfermedad hipertensiva,
anemia con reducción del hematocrito y la síndrome HELLP, púrpura trombocitopénica idio-
concentración de hemoglobina (10-11 g/dl). mática o sepsis grave (7).
Esta anemia es la suma de una anemia dilu-
cional (el incremento del volumen plasmático El embarazo constituye un estado de hipercoa-
es el doble del incremento del volumen eri- gulabilidad o trombofilia debido a un incre-
trocitario) y un déficit de hierro y folatos. mento de factores procoagulantes, al descenso
de inhibidores fisiológicos de la coagulación y
La leucocitosis es un hecho frecuente durante a la disminución de la actividad fibrinolítica.
el periodo gestacional, probablemente relacio- Así, los cambios fisiológicos principales que
nado con las alteraciones esteroideas y de ci- acontecen en la gestación en el sistema he-
tocinas que ocurren durante el embarazo, y que mostático son: aumento del fibrinógeno, de
pueden llevar a un diagnóstico erróneo de in- los factores VII, VIII, X, y de Von Willebrand,
fección. Durante la gestación se produce un es- y de los fragmentos 1 y 2 de la protrombina;
tado de inmunosupresión que predispone a la descenso de los factores XI, XIII, antitrom-
aparición de infección. Puede existir una trom- bina III, proteína C y S y sistema fibrinolíti-
bocitopenia moderada (mayor a 100.000/mm3) co; no se modifican los factores II y V. Todo
considerada incidental, sin que ello se traduzca ello, aunque puede favorecer la hemostasia
en una patología, en un 5 a 7 %, aunque este ante traumatismos o hemorragias, incrementa
diagnóstico siempre debería ser de exclusión. el riesgo de complicaciones tromboembóli-
Plaquetopenias más importantes se relacionan cas (25).

ALTERACIONES METABÓLICAS Y DEL SISTEMA ENDOCRINO
Durante el embarazo se producen numerosas más la malnutrición materna puede contri-
alteraciones metabólicas y endocrinas que afec- buir a un retraso del crecimiento intrauterino.
tan principalmente a hipotálamo, pituitaria y El soporte nutricional debe empezarse de forma
glándulas adrenales. El soporte nutricional es precoz y, si es posible, por vía entérica, te-
de gran importancia en la gestante crítica, ade- niendo en cuenta que las características ana-
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26 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

tómicas y fisiológicas durante el embarazo jidos. Los niveles de aminoácidos en ayunas
favorecen la broncoaspiración. disminuyen durante la gestación, especialmente
los glucogénicos, como alanina, serina, glu-
En general, el metabolismo basal aumenta en- tamina, trionina y glutamato. También se pro-
tre un 10 y 15 %, principalmente durante la se- duce una alteración del metabolismo de las
gunda mitad de la gestación. El metabolismo grasas, con un incremento de los lípidos plas-
de los hidratos de carbono se encuentra alte- máticos, del colesterol y de las lipoproteínas
rado. La glucosa es la fuente principal de ener- de alta y baja densidad. Todo ello deberá te-
gía para el feto. Éste supone un estado diabe- nerse en cuenta para adecuar los requeri-
tógeno para la gestante en un intento de asegurar mientos nutritivos de las gestantes críticas (26).
niveles adecuados de glucosa a la circulación La hipófisis incrementa su volumen durante
fetal. En esta situación es más frecuente la hi- la gestación en aproximadamente un 35 %,
poglucemia durante el ayuno, y la hipergluce- lo que puede favorecer la necrosis isquémica
mia con hiperinsulinemia tras la ingesta. A me- de la glándula o síndrome de Sheehan en ca-
dida que avanza la gestación, se produce un sos de hemorragia posparto graves e inducir
aumento progresivo de la resistencia insulínica. un panhipopituitarismo. Se observa una resis-
En la gestación tardía normal, la función de la tencia de la supresión de cortisol a la admi-
insulina es un 50-70 % menor de lo normal. nistración de dexametasona, porque los nive-
Todo ello puede provocar cierta dificultad en les altos de hormona adrenocorticotropa (ACTH)
mantener un control estricto de las glucemias, son de origen placentario no suprimible. Existe
hecho que ha demostrado mejorar el pronóstico un incremento del cortisol plasmático total y
del enfermo crítico. Por otro lado, protocolos libre, que llega a ser 2 o 3 veces mayor de lo
estrictos de control de glucemias pueden pro- habitual. Este dato debe tenerse en cuenta al
vocar hipoglucemias graves, con consecuencias valorar la existencia de insuficiencia suprarre-
deletéreas para el feto, al constituir la glucosa nal relativa en situaciones de shock séptico.
la principal fuente de energía para el feto. Las En pacientes con insuficiencia suprarrenal
hormonas responsables de los cambios del me- oculta, el trabajo del parto puede precipitar
tabolismo de la glucosa son el cortisol, el lactó- una crisis grave con compromiso vital.
geno placentario y la prolactina, todas ellas ele-
vadas durante la gestación (11). En la gestación se produce un incremento de
las hormonas tiroideas T3 y T4 total, pero la
El nitrógeno y las proteínas son básicos para función tiroidea es normal y los valores de hor-
el crecimiento fetal y la síntesis de nuevos te- monas tiroideas libres no se modifican.

FISIOLOGÍA FETAL
Durante el embarazo, el aporte de oxígeno a sea de suma importancia para mantener una
los tejidos maternos y fetoplacentarios depende correcta oxigenación tisular fetal.
en gran medida de un adecuado flujo san-
guíneo y de la concentración de oxígeno de Diferentes factores influyen sobre el flujo san-
la madre. guíneo de la arteria uterina. En condiciones ba-
sales, los vasos uterinos se mantienen en un es-
El aporte de oxígeno tisular fetal depende de tado de dilatación máxima que impide adaptarse
la cantidad de oxígeno en la sangre arterial al estrés mediante la autorregulación local. La
uterina, la cual se relaciona con la PO2, la estimulación simpática exógena o endógena, la
concentración de hemoglobina y la saturación hipotensión y la alcalosis materna producen va-
y el flujo de la arteria uterina. La anemia du- soconstricción de la arteria uterina con dismi-
rante el embarazo hace que el gasto cardiaco nución del aporte de oxígeno al feto (27).
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO 27

En la placenta se produce el intercambio ga- En resumen, el consumo de oxígeno materno
seoso mediante la transferencia de oxígeno de se incrementa de forma progresiva durante
la circulación materna a la fetal. La PaO2 arte- la gestación y especialmente durante el mo-
rial fetal es baja, de entre 20 y 25 mmHg. El mento del parto. En situaciones en las que
feto dispone de mecanismos protectores que el consumo de oxígeno aumenta por encima
aseguran la extracción de oxígeno en situacio- de esta situación basal, como la sepsis o el
nes de hipoxemia: las concentraciones de he- dolor, debe tenerse en cuenta su efecto so-
moglobina son superiores (15-16 g/dl); la hemo- bre la disminución del flujo sanguíneo pla-
globina fetal tiene una mayor afinidad por el centario, especialmente si coexisten con ane-
oxígeno (la hemoglobina fetal se encuentra mia o hipoxemia materna. Por ello, la trans-
saturada entre el 80 y 90 % con PO2 de 30 a fusión de sangre o la intubación precoz en
35 mmHg), tiene un gasto cardiaco más ele- caso de insuficiencia respiratoria deben con-
vado y mecanismos compensadores, como la siderarse para asegurar el bienestar fetal y su
presencia del ductus arteriosus (1). viabilidad.

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