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Patología crítica
en embarazo y posparto.
Generalidades.
Epidemiología
Francisco Fernández Dorado

GENERALIDADES
El embarazo conlleva riesgos significativos para dirigidos a aumentar el flujo de oxígeno y
la salud de la madre y el feto, principalmente nutrientes al feto en desarrollo. Estos cam-
en los países menos desarrollados. Se estima bios modifican y limitan la capacidad de res-
que alrededor del 40 % de todas las mujeres puesta de la embarazada para compensar
en el mundo sufren alguna complicación aso- los desarreglos producidos por enfermeda-
ciada al embarazo, y cerca del 15 % de las des agudas, por lo que su conocimiento es
embarazadas necesitan atención obstétrica por esencial para la vigilancia y el tratamiento
patologías potencialmente peligrosas para su de la gestante en situación crítica.
vida o la del feto. — Existen enfermedades propias del embarazo.
La patología crítica en muchas ocasiones se
Las embarazadas con patología crítica suponen presenta de forma brusca e imprevisible, he-
un reto para los servicios sanitarios, por tratarse cho que, unido a su baja incidencia, exige
de pacientes con peculiaridades específicas: un alto nivel de respuesta a los equipos asis-
tenciales, en ocasiones con poca experien-
— Desde las primeras semanas de la gestación, cia en la atención de esta patología. Ade-
las mujeres presentan cambios anatómicos más se prevé un desenlace feliz, lo que crea
y fisiológicos; algunos de ellos continúan una situación de estrés añadida, tanto a los
hasta unas semanas después del parto. Son familiares como a los profesionales.
cambios en el volumen sanguíneo, gasto — Las decisiones que se tomen sobre el trata-
cardiaco, respiración, función endocrina, etc., miento implican a dos pacientes, la madre
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2 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

y el feto, con distinta repercusión sobre cada verse agravada por los cambios fisiológi-
uno de ellos. cos del embarazo o parto». Incluye la edad,
enfermedades relacionadas con hábitos o
La patología asociada al embarazo es muy am- patología asociada de la madre (enferme-
plia. Bajo este término se incluyen la gran di- dades cardiovasculares, VIH/SIDA, hemo-
versidad de lesiones o enfermedades que puede rragia cerebral por malformaciones pree-
padecer la mujer durante el curso de la ges- xistentes), por la negativa de la madre a
tación, desde su inicio hasta 90 días tras el recibir tratamientos por motivos religiosos
parto (tabla 1). Según la definición de la Cla- o de conciencia, mayor vulnerabilidad por
sificación Internacional de Enfermedades (CIE), las alteraciones propias del embarazo (ante
éstas se dividen en: politraumatismo, infecciones, etc.). Estas
últimas podrían subclasificarse del siguiente
— De causa obstétrica directa, por «alteracio- modo:
nes durante el proceso normal de la gesta- • Incremento de la susceptibilidad durante
ción y puerperio, por intervención, omisión, el embarazo.
tratamientos incorrectos o complicaciones re- • Patologías no relacionadas con el emba-
sultantes de cualquiera de estos factores». razo.
Incluye complicaciones como aborto, sepsis, • Condiciones preexistentes que pueden
embarazo ectópico, hemorragias (durante la empeorar con el embarazo.
gestación, en el trabajo de parto o tras éste, — Por causas no relacionadas con el embarazo,
por placenta previa, atonía uterina, rotura aunque en muchas ocasiones es difícil de-
placentaria, etc.), embolia, líquido amniótico, cidir si han de considerarse como de causa
enfermedades propias del embarazo (enfer- obstétrica indirecta. Por ejemplo, en el caso
medad hipertensiva y sus complicaciones). de una embarazada que tiene un accidente
— De causa obstétrica indirecta, por «pato- de tráfico o una sepsis extragenital, los cam-
logía médico-quirúrgica previa o concomi- bios fisiológicos pueden actuar como un fac-
tante con el embarazo o puerperio, que no tor agravante en función de la gravedad
depende de la gestación, y/o que puede del evento y de lo avanzado de la gestación.

TABLA 1. Patología en embarazo y posparto

Causas directas Sepsis puerperal
Hemorragia obstétrica Corioamnionitis, endometritis, aborto séptico,
— Atonía uterina infección por episiotomía (mionecrosis, fasci-
— Rotura uterina o desgarros obstétricos tis necrosante), infecciones de la mama
— Retención placentaria Tromboflebitis séptica pélvica
Desprendimiento prematuro de placenta Causas indirectas: por incremento
Placenta previa de la susceptibilidad durante el embarazo
Embarazo múltiple Respiratorias
Enfermedad hipertensiva del embarazo — Tromboembolismo pulmonar
— Preeclampsia — Embolia aérea venosa
— Eclampsia — Aspiración del contenido gástrico
Síndrome de HELLP — Neumotórax y neumomediastino
Hígado graso del embarazo Renales
Cardiomiopatía periparto —Insuficiencia renal aguda
Embolismo de líquido amniótico Infecciones
Edema pulmonar por tocolíticos —Infección del tracto urinario
Síndrome de hiperestimulación ovárica —Listeriosis

(Continúa)
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PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO. GENERALIDADES. EPIDEMIOLOGÍA 3

(Continuación)

—Hepatitis vírica E Causas indirectas: por condiciones
—Malaria preexistentes que pueden empeorar
—Coccidiomicosis con el embarazo
—Neumonía por varicela Cardiovascular
Hematológicas —Enfermedad valvular
—Trombosis venosa —Cardiopatías congénitas (cardiopatía
—Coagulación intravascular diseminada cianótica; síndrome de Eisenmenger,
coartación aórtica)
—Síndrome hemolítico urémico
—Hipertensión pulmonar primaria
—Púrpura trombótica trombocitopénica
Respiratorias
Endocrinas
—Fibrosis quística
—Diabetes gestacional —Trasplante pulmonar
—Síndrome de Sheehan
Endocrinas
Neurológicas —Diabetes mellitus
—Hemorragia intracraneal —Prolactinoma
Otras Hepáticas
—Colecistitis aguda —Cirrosis
—Apendicitis Hematológicas
—Anemia
Causas indirectas:
—Enfermedad de células Sickle
no relacionadas con el embarazo
Reumatológicas
Cetoacidosis diabética
—Esclerodermia
Infección por citomegalovirus —Polimiositis
Infección por VIH Neurológicas
Toxoplasmosis —Epilepsia
Neumonía adquirida en la comunidad —Tumores intracraneales
Síndrome de dificultad respiratoria aguda —Miastenia gravis
Abuso de drogas —Esclerosis múltiple

MORTALIDAD ATRIBUIBLE AL EMBARAZO EN EL MUNDO
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ductiva, estado de la embarazada durante o
en la CIE-9 define como muerte materna «la próximo al momento de la muerte y diag-
muerte de una mujer en el curso de la ges- nóstico de la causa de la muerte.
tación y durante el plazo de 6 semanas des-
pués de su terminación, con independencia de La renta per capita y el desarrollo de un sis-
la duración y localización de la gestación, por tema de salud con acceso a los servicios sani-
cualquier causa relacionada o agravada por tarios son dos factores significativamente rela-
el embarazo o por su asistencia, pero no por cionados con la mortalidad materna y del recién
causas accidentales o incidentales». nacido. Entre los servicios sanitarios, los facto-
res que tienen mayor influencia en la reducción
La tasa de mortalidad materna y perinatal se de la mortalidad materna son el acceso a un
considera uno de los mejores indicadores de aborto seguro, el cuidado durante la gestación
la atención sanitaria, que ilustra las diferencias y la atención al parto por equipos entrenados,
sociodemográficas entre países. Se expresa con capacidad de facilitar un tratamiento de
en una ratio definida como muerte por cada urgencia en las complicaciones obstétricas (1).
100.000 nacimientos vivos. La mortalidad real
es difícil de conocer, requiere información so- La tasa de mortalidad materna varía amplia-
bre las muertes de mujeres en edad repro- mente entre las distintas regiones del mundo,
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desde 24/100.000 en Europa hasta 920/100.000 entorno, la información sobre la incidencia de
en África subsahariana (2); estas últimas cifras mortalidad moderna se obtiene a partir de los
son las que se registraban en Europa hace datos declarados en los certificados de de-
150 años. En Francia, durante el periodo 1995- función; en concreto, en España de la hoja
1997, la tasa de muerte materna era de que el Instituto Nacional de Estadística ad-
10,8/100.000 nacidos vivos (3); en el Reino junta a los certificados de defunción. Sin em-
Unido, también en el periodo 1995-1997, la bargo, muchos países subdesarrollados care-
tasa de muerte materna fue de 12/100.000 cen incluso de registro civil, y la causa de la
(4), y en los Países Bajos, entre 1983-1992, de muerte se registra sólo en 78 países o áreas
9,7/100.000 nacidos vivos (5). de la población mundial, lo que supone un
35 % del total.
La exposición al riesgo es mucho mayor en
los países menos desarrollados por el mayor En los países desarrollados, el certificado de
número de embarazos entre sus mujeres, lo defunción y su análisis estadístico tampoco es
que incrementa el riesgo acumulado. Se co- una herramienta fiable para conocer las ra-
noce como riesgo vital la asociación entre el tios de mortalidad materna. Estudios pros-
probable número de embarazos y el riesgo de pectivos revelaron en Estados Unidos una mor-
morir en el curso de cada uno de ellos, es de- talidad materna de 31,9/100.000 nacidos vivos
cir, el riesgo acumulado en el periodo repro- en el periodo 1992-1998, mientras que las es-
ductivo de la mujer, consensuado en 35 años. tadísticas oficiales en el mismo periodo si-
Para una mujer en Europa este riesgo se es- tuaban la tasa en 7,5 (7). En España, según
tima en 1 muerte por cada 2.400 mujeres, los datos comunicados al Instituto Nacional
mientras que en África subsahariana el riesgo de Estadística, la tasa de mortalidad materna
acumulado de muerte para una mujer con era de 2,74/100.000 nacidos vivos, mientras
relación a la gestación se estima en 1 por cada que un estudio retrospectivo de la Sociedad
16; en Centroamérica y Sudamérica de 1 por Española de Ginecología y Obstetricia regis-
cada 160 mujeres (3). tró una tasa de 7,15/100.000 nacidos vivos
en el 2002 (8).
Dentro del mismo país también existen diferen-
cias entre colectivos, entre zonas urbanas y ru- La mortalidad asociada a la gestación ha ido
rales, etc. Por ejemplo, en Estados Unidos, la disminuyendo paulatinamente en los últimos
mortalidad materna global en 1990 era de 20-30 años, y los factores que más han in-
8,2/100.000 nacidos vivos, mientras que en las fluido son la mejora en el sistema sanitario,
mujeres de raza negra la tasa era de 22,4/ con controles durante la gestación, la aten-
100.000. Estas cifras han mejorado, pero per- ción especializada con comadronas y obste-
siste una diferencia significativa: en 1998 la tras para la asistencia al parto y puerperio, la
tasa global era de 7,1/100.000, y de 17,1/100.000 posibilidad de realizar cesárea con buenos re-
para las mujeres de raza negra (6). sultados para el feto pretérmino y la creación
de equipos multidisciplinares en los centros
Estas cifras de mortalidad probablemente es- hospitalarios para la detección precoz y el
tén subestimadas. En los países de nuestro tratamiento de las complicaciones graves (9).

ENFERMEDADES ATRIBUIBLES AL EMBARAZO
Si es difícil obtener datos fiables sobre la mor- — Los registros obtenidos de los informes de
talidad, es aún más difícil y complejo conocer la asistencia hospitalarios, según la normativa
incidencia real de las enfermedades asociadas vigente sobre el Conjunto Mínimo Básico de
al embarazo y posparto. Las fuentes de infor- Datos. Su información está constituida por
mación disponibles en países como España son: el diagnóstico principal y las circunstancias
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demográfico-sanitarias que rodean al en- de información sobre la frecuentación y
fermo (sexo, edad, fecha de ingreso y de utilización de los recursos hospitalarios. En
alta, residencia, motivo del ingreso y mo- la tabla 2 se detallan los diagnósticos de
tivo del alta). Permite conocer la morbili- patologías asociadas al embarazo declara-
dad atendida en los hospitales y disponer dos en España el año 2003 (10).

TABLA 2. Encuesta de morbilidad hospitalaria del Instituto Nacional de Estadística (2003)

Mortalidad
Código CIE-9 Total
/1.000
Hemorragia en fase temprana del embarazo 640 6.503 3,54
Hemorragia anteparto 641 5.738 1,92
Hipertensión que complica embarazo, parto o puerperio 642 9.262 1,84
Vómitos excesivos en el embarazo 643 5.145 2,92
Parto prematuro o amenaza de parto 644 31.103 3,12
Embarazo prolongado 645 38.019 1,24
Otras complicaciones del embarazo no clasificadas 646 12.436 3,70
Enfermedades infecciosas en embarazo, parto o puerperio 647 2.077 4,81
Otras enfermedades que complican embarazo, parto o 648 22.162 1,31
puerperio
Embarazo múltiple 651 2.847 0,70
Estática y presentación defectuosa del feto 652 11.912 0,76
Desproporción pélvico-cefálica 653 5.512 0,36
Anormalidades de los órganos y tejidos blandos de la pelvis 654 12.023 1,66
Malformación fetal 655 1.944 0,00
Otros problemas fetales y de placenta 656 10.055 0,90
Polihidramnios 657 238 0,00
Otras alteraciones de la cavidad y membranas amnióticas 658 17.048 2,46
Otras indicaciones de asistencia al parto 659 9.848 1,83
Parto obstruido 660 10.704 5,04
Anormalidad de las contracciones uterinas 661 4.022 1,49
Parto largo 662 9.230 0,00
Complicaciones del cordón umbilical 663 4.053 1,48
Trauma del perineo y vulva durante el parto 664 13.078 1,91
Otro trauma obstétrico 665 702 8,55
Hemorragia posparto 666 1.566 7,66
Placenta o membranas retenidas, sin hemorragia 667 845 0,00
Complicaciones de anestesia en el trabajo de parto y 668 87 0,00
puerperio
Otras complicaciones del parto no clasificadas 669 22.114 2,85
Infección puerperal grave 670 417 14,39
Complicaciones venosas en embarazo y puerperio 671 1.026 2,92
Pirexia de origen desconocido durante el puerperio 672 509 11,79
Embolia pulmonar obstétrica 673 56 107,14
Otras complicaciones no clasificadas del puerperio 674 1.067 11,25
Infecciones de mama asociadas con el embarazo y 675 228 0,00
puerperio
Otras enfermedades de la mama 676 995 6,03
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— Encuestas o estudios dirigidos a grupos re- La morbilidad asociada al embarazo se es-
presentativos. tima entre el 0,05 y 1,09 %, pero estudios
que evalúan solamente la patología grave
La información obtenida de los informes de detectan una incidencia del 1,2 % de las
asistencia hospitalarios probablemente no refleje altas, dos tercios por hemorragia grave y
la realidad de la morbilidad asociada a la ges- un tercio por trastornos hipertensivos (12).
tación. En los informes de asistencia priman el En Estados Unidos se declararon complica-
registro de los diagnósticos relacionados con la ciones graves del embarazo en el 22 % de
gestación, sobre los de la patología asociada, y los partos en 1987, con un descenso hasta
muchas complicaciones no son consideradas un 13 % en 1998 (6).
como tal ni quedan reflejadas en el informe de
asistencia. Por ejemplo, la necesidad de admi- La mayor parte de las complicaciones obsté-
nistrar fluidos intravenosos o una transfusión tricas ocurren durante o inmediatamente des-
como consecuencia de una hemorragia, la prác- pués del parto. En España, el mayor porcen-
tica de la remoción manual de la placenta o taje de muertes se produce en el posparto,
desgarros que se suturan sin mucho sangrado, un 73,07 % (8), a pesar de ser el momento
son complicaciones obstétricas y como tal han en que la mujer se encuentra con mayor vi-
de codificarse en los informes de asistencia. Tam- gilancia, lo que permite una mejor detección
bién se pierde el registro de las complicaciones y tratamiento precoz de las complicaciones.
tras el alta hospitalaria; por ejemplo, si una mu- Las infecciones comunitarias son la causa más
jer llega a un hospital con fiebre alta después frecuente de admisiones preparto.
de habérsele practicado un aborto y no genera
ingreso hospitalario, o ingresa pero no se codi- También varía la patología que precisa aten-
fica como complicación del aborto. El Ministe- ción hospitalaria según el estado de gestación.
rio de Sanidad y Consumo ha publicado un El 80 % de los ingresos previos al parto se pro-
monográfico sobre cómo codificar las compli- ducen por causas obstétricas indirectas y el
caciones del embarazo, parto y puerperio con 77 % de las posteriores al parto por motivos
la CIE-9-MC para mejorar esta clasificación (11). obstétricos (13).

PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO
Los datos publicados sobre ingresos en uni- Hay equipos que registran una alta incidencia
dades de cuidados intensivos (UCI) de pacientes de síndrome de respuesta inflamatoria sisté-
con patología asociada al embarazo son muy mica entre sus pacientes (59 %), con disfun-
heterogéneos (tabla 3). Se estima que la pre- ción orgánica asociada (65 %), y la insuficiencia
valencia de pacientes obstétricas que requie- respiratoria es la causa más frecuente de in-
ren cuidados intensivos oscila entre 100 y greso en UCI, con necesidad de ventilación
900 por 100.000 gestaciones (0,1-0,9 % de mecánica en el 45 % de los pacientes (15).
los partos), lo que representa aproximadamente
un 2 % de todos los ingresos en UCI. En la mayoría de las ocasiones, los ingresos
en UCI ocurren al final de la gestación, du-
La mayoría de los ingresos en UCI están rela- rante el parto o en las horas siguientes a éste,
cionados con patologías obstétricas (50-80 %), ya que es el momento en que se producen la
y de ellas las principales causas de ingreso en mayoría de situaciones de riesgo. El mayor nú-
UCI son los estados hipertensivos con sus com- mero de muertes maternas es consecuencia
plicaciones y las relacionadas con hemorragias. de lo ocurrido durante el parto y alumbra-
Los principales síntomas que presentan las pa- miento, y aproximadamente el 45 % de las
cientes embarazadas con patología crítica son muertes tienen lugar en las primeras 24 ho-
disnea, ictericia y fiebre (14). ras tras el parto.
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TABLA 3. Ingresos obstétricos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)*

Ingresos/ Mortalidad/
Período de Ingresos Mortalidad Tipo
Preferencia Situación 100.000 100.000
estudio en UCI materna de UCI
nacidos nacidos

Graham y cols. Nottingham, 1982-1986 23 105 2 9 Médica
(1989) Reino Unido (8,7 %)
Kirshon y cols. Houston, 1984-1987 141 284 11 22,1 Maternofetal
(1990) Texas** (7,8 %)
Mabie, Sibai Memphis, 1986-1989 200 883 7 31 Obstétrica
(1990) Tenessee** (3,5 %)
Stephens Brisbane, 1979-1988 126 205 1 2 General
(1991) Australia (0,8 %)
Collop, Sahn Charleston, 1988-1991 20 — 4 — Médica
(1992) Carolina del Sur** (20 %)
Kilpatrick y cols. San Francisco, 1985-1990 32 400 4 50 Médica
(1992) California** (12,5 %)
Wheatley y cols. Londres, 1989-1993 140 750 3 15,8 General
(1996) Reino Unido (2,1 %)
Umo-Etuk y cols. Londres, 1989-1994 43 640 1 17,3 General
(1996) Reino Unido (2,3 %)
Rizk y cols. Stanford, 1994-1996 24 — 2 — Médica
(1996) California** (8,3 %)
El-Solh y cols. Buffalo, 1989-1995 93 753 10 78 Médico-
(1996) Nueva York** (10,8 %) quirúrgica
Bouvier y cols. Francia — 453 310 22 2 Multicéntrico
(1996) (5,1 %)
Lapinsky y cols. Toronto, 1990-1994 65 260 0 0 Médica
(1997) Canadá (0%)
Platteau y cols. Natal, 1992 122 — 26 — Quirúrgica
(1997) Sudáfrica (21 %)
Baskett y cols. Halifax, 1980-1993 55 72 2 2,6 Médica
(1998) Canadá (3,7 %)
Mahutte y cols. Montreal, 1991-1997 131 296 2 5 Médico-
(1999) Canadá (2,3 %) quirúrgica
Panchal y cols. Maryland** 1984-1997 1.023 124 34 4 Multicéntrico
(2000) (3,3 %)
Loverro y cols. Bari, 1987-1998 41 173 2 8,4 General
(2001) Italia (4,9 %)
Afessa y cols. Jacksonville, 1991-1998 74 — 2 — Médica
(2001) Florida** (2,7 %)
Murphy y cols. Bristol, 1988-1999 50 97 3 5,8 General
(2002) Reino Unido (6 %)
Olarra y cols. Madrid, 1991-1998 149 300 5 10,1 General
(2002) España (7,5 %)
Heinonen y cols. Kuopio, 1993-2000 22 94 1 4,3 Médico-
(2002) Finlandia (4,5 %) quirúrgica
De Souza y cols. Sao Paulo, 1991-2000 68 140 22 80 General
(2002) Brasil (33,8 %)
Zeeman y cols. Dallas, 1998-1999 483 1.702 1 3,5 Obstétrica
(2003) Texas** (0,22 %)
Dao y cols. Bobo Dioula, 1996-1998 82 1.340 49 800 General
(2003) Burkina Faso (60 %)
Gilbert y cols. New Brunswick, 1991-1998 233 480 8 16 Médica
(2003) New Jersey** (3,4 %)

* Datos de Europa, Canadá y Estados Unidos. ** Estados Unidos.
Adaptada de Karnad DR, Guntupalli KK. Critical illness and pregnancy: review of a global problem. Crit Care 2004; 20: 555-576.
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En España, en un hospital terciario, ingresaron La mortalidad materna de las pacientes in-
en UCI 149 pacientes obstétricas en el periodo gresadas en UCI oscila entre el 2,5 y el 7,5 %
1991-1998, lo que representa el 0,3 % de sus según las series. Las principales causas de
ingresos (16). La mayoría lo fue por causas obs- muerte materna son el tromboembolismo y
tétricas directas (70,4 %), especialmente esta- los estados hipertensivos, seguidas del aborto,
dos hipertensivos (50,4 %). Otros motivos fue- la hemorragia, la embolia de líquido amnió-
ron coagulación intravascular diseminada (38 %), tico y la sepsis del tracto genital (20). Estos da-
insuficiencia renal aguda (19 %) y distrés respi- tos probablemente sean susceptibles de me-
ratorio (14 %). jora: en una revisión canadiense sobre su
experiencia de 10 años, consideraron que el
Las causas por patología médica no obstétrica 55 % de las muertes fueron potencialmente
en pacientes gestantes han mostrado diferencias evitables (21); otro trabajo similar en Suecia,
significativas en relación con el ámbito geográ- de 8 años, considera que un tercio de las muer-
fico en el que se analizan los datos. Un estudio tes se asoció a un estándar de cuidado su-
reciente compara el case-mix, la disfunción or- bóptimo (22).
gánica, las intervenciones requeridas y el pro-
nóstico entre pacientes obstétricas críticas de Las complicaciones son en gran medida impre-
Estados Unidos (Texas) y la India (Mumbai) y en- visibles, potencialmente graves y pueden requerir
cuentra diferencias marcadas entre las dos se- un alto nivel de intervención en corto tiempo.
ries (17). Las pacientes de la India recibieron en Este hecho ha llevado a considerar la utilidad
un bajo porcentaje cuidados prenatales (27 frente de unidades de alta dependencia para el con-
a 86 %), y tardaron más en llegar al hospital trol de estas pacientes, evitando la necesidad de
desde el inicio de los síntomas (60 % en las pri- ocupar una cama convencional de la UCI. Así
meras 24 horas frente al 90 %), tuvieron mayor pues, hay centros que disponen de unidades
incidencia de alteraciones neurológicas (63 frente de cuidados obstétricos como recurso asisten-
al 36 %), renales (50 frente al 37 %) y cardio- cial en las que se puede ofrecer un mayor con-
vasculares (39 frente al 29 %). Las pacientes de trol a las embarazadas y en el posparto del ha-
Estados Unidos tuvieron una mayor incidencia bitual en unidades de hospitalización, sin llegar
de disfunción respiratoria (59 frente a 46 %) y al de una UCI (23). Los resultados publicados
coagulación intravascular diseminada (40 frente son excelentes, sin un aumento significativo de
a 23 %). En cuanto a las necesidades de soporte, recursos: ingresaron sólo el 1,7 % de las pa-
las pacientes indias necesitaron más diálisis, mien- cientes, con una estancia media de 18 horas y
tras que las estadounidenses requirieron más ven- con una única muerte entre más de 28.000 par-
tilación mecánica y transfusión de hemoderiva- tos. El 80 % de las pacientes fueron admitidas
dos. La serie india presentó una menor incidencia tras el parto y un 20 % antes de él.
de cesáreas (15,4 frente a 78,2 %), y una mor-
talidad materna (25 frente a 2,3 %) y fetal (51 Los índices pronósticos que se utilizan habitual-
frente a 13 %) mucho mayor. mente en UCI (APACHE II, APACHE III, SAPS 2)
suelen sobrevalorar el riesgo de muerte en estas
Sobre los factores de riesgo para presentar pa- pacientes con respecto a la población general,
tología crítica, un análisis de su actividad du- en especial en los casos ingresados por patolo-
rante 14 años en el estado de Maryland (19) gías directamente relacionadas con la gestación.
concluye que la edad > 35 años, la raza no Ello es debido a que algunos de los parámetros
blanca, el tratamiento en un hospital pequeño que se valoran en estas escalas constituyen al-
y el traslado desde un hospital de menor a ma- teraciones fisiológicas características del emba-
yor nivel asistencial, fueron factores predicto- razo y, por lo general, vuelven a la normalidad
res de ingreso en UCI. En un estudio similar rápidamente tras el parto. Por este motivo se ha
en Francia (19) se han considerado factores sugerido que estos índices pronósticos pueden
predictores de ingreso en UCI el traslado desde requerir modificaciones en las pacientes obsté-
otro hospital y nacionalidad no europea. tricas, con ajuste a la respuesta fisiológica nor-
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PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO. GENERALIDADES. EPIDEMIOLOGÍA 9

mal del embarazo. Karnad y cols. han demos- sessment (SOFA) puede ser un mejor predictor
trado que la escala Sequential Organ Failure As- de mortalidad en estas pacientes (24).

OTROS FACTORES IMPLICADOS EN LA EPIDEMIOLOGÍA
DE ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO

En nuestra sociedad se han producido cam- cializada en la asistencia al parto y puerperio,
bios sociales y demográficos que repercuten así como una detección precoz y el tratamiento
sobre el perfil de la paciente gestante crítica de sus complicaciones conlleva una menor
y que deben tenerse en cuenta en el análisis morbimortalidad. La tasa de mortalidad neo-
de esta patología. natal (antes del día 28 posparto) era superior
al 20/1.000 recién nacidos vivos hasta 1965,
descendió hasta menos del 10/1.000 en 1979
Factores de la madre y en 1998 era del 2,97/1.000.
En España se ha retrasado la edad de la pri- Ha habido un progresivo descenso de la ins-
mera maternidad, con una edad media de 29,24 trumentalización en la asistencia al parto, un
años en el 2003. Además se ha producido un aumento en el número de partos por cesárea
descenso progresivo en el número de hijos por (la tasa en España está en 30/100 partos) y
mujer, de 2,80 en 1975 a 1,31 hijos/mujer en una generalización de la analgesia peridural
2003. La disminución en la tasa de fecundidad en el parto.
se da en todos los grupos de edad, con un
desplazamiento progresivo de ésta hacia mu- También la mayor prevalencia de tratamien-
jeres de mayor edad; la mayor tasa de fecun- tos por infertilidad se asocia a problemas es-
didad estaba en el grupo de 25 a 29 años en pecíficos derivados de los procedimientos, o
1975, y en el de 30 a 34 años en 2003 (10). asociados a tratamientos de inducción de la
ovulación, como el síndrome de hiperestimu-
Estos cambios influyen sobre el riesgo asociado lación ovárica.
al embarazo, las madres de más edad tienen
una mayor incidencia de complicaciones relacio-
nadas con el parto. La mayoría de estas compli-
caciones son: parto prematuro, gestación múlti-
Inmigración
ple, mala posición fetal, placenta previa y una
mayor proporción de partos por cesárea, así como En España, el número de inmigrantes está
enfermedades médicas asociadas. El riesgo de hi- aumentando de forma exponencial en los úl-
pertensión durante el embarazo es 5 veces ma- timos años con la llegada de personas proce-
yor en la mujer de más de 40 años con respecto dentes de muy diversos países, que aportan
a la menor de 25 años. La edad avanzada tam- sus realidades socioculturales, lo que repercute
bién se asocia con un mayor riesgo de disfun- sobre el sistema sanitario.
ción uterina (25). Esta disfunción se manifiesta
de forma progresiva a partir de los 25 años de Se ha producido una modificación en el pa-
edad y es uno de los principales factores impli- trón de mujeres embarazadas existente; ade-
cados en las hemorragias puerperales. más, la asistencia a la mujer embarazada in-
migrante viene marcada por problemas
específicos, de comunicación, razones cultu-
Factores asistenciales rales con otro concepto de salud-enfermedad,
limitaciones socioeconómicas, irregularidades
La mejora de la atención sanitaria, la salud e administrativas, desconocimiento del sistema
higiene en la población, y la atención espe- sanitario, etc. Todo ello se traduce en una peor
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10 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

atención sanitaria, con menor frecuentación, 21,3 % eran de padres extranjeros, el 59 %
dificultad para que realicen controles en el pri- marroquíes. En las comarcas de Girona, 1 de
mer trimestre, así como mala comprensión y/o cada 3 recién nacidos es de madre extranjera.
aceptación de las indicaciones médicas.
En Barcelona, las gestantes extranjeras han pa-
Hay estudios que evidencian una mayor inci- sado del 5,5 % en el periodo 1992-1997 al
dencia de enfermedades relacionadas con la 16,9 % en 2001-2002. En el Hospital de Ma-
gestación en mujeres inmigrantes. En un tra- taró, en el año 2002, el 20% de los naci-
bajo realizado en un Hospital de Girona (26) mientos fueron hijos de inmigrantes, y el Hos-
se estudian las diferencias de morbilidad obs- pital del Mar ha experimentado un incremento
tétrica y perinatal entre la población autóctona del 60 % en el número de partos atendidos,
y magrebí, con diferencias significativas: las mu- de los que el 40 % corresponden a hijos de
jeres magrebíes tienen su primer hijo antes que madres inmigrantes.
las españolas, una media de 5 años; tienen ma-
yor paridad y mayor distribución en la edad Estas cifras se verán probablemente incre-
de las madres, con más embarazos en muje- mentadas, ya que en España la población inmi-
res añosas; acuden a menos controles durante grante aún no alcanza la magnitud de países
el embarazo, y registran un número mayor de de nuestro entorno, y su distribución es muy
enfermedades médicas y obstétricas. heterogénea entre las distintas comunidades.
España es el segundo país, después de Gre-
Cataluña tuvo en el año 2004 la cifra de na- cia, con menor número de inmigrantes, que
cimientos más alta desde 1980 y, de ellos, el representan el 2,5 % de la población.

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS PRINCIPALES PATOLOGÍAS
EN EMBARAZO Y POSPARTO

Se hace un breve resumen de la epidemiología tiempo entre la última revisión prenatal y el ini-
de las principales patologías asociadas al em- cio de una preeclampsia grave fue sólo de 6 días.
barazo, de causa obstétrica directa o indirecta.
El tratamiento de la hipertensión también puede
tener consecuencias directas sobre el feto, ya
Estados hipertensivos que la circulación uteroplacentaria carece de
del embarazo autorregulación circulatoria, y su flujo está
directamente relacionado con la presión arte-
Los estados hipertensivos en la gestante pue- rial materna. Los recién nacidos de madres con
den ser una manifestación de un proceso pato- eclampsia tienen menor peso, menor tiempo
lógico multisistémico, como la preeclampsia o de gestación y menor puntuación en el test
la eclampsia. Se trata de una de las patologías de Apgar. La mortalidad perinatal aumenta
más comunes en el embarazo, afecta al 5- casi un 20 % en las mujeres con eclampsia
12 % de las embarazadas y es responsable del con respecto a las gestantes sanas (27).
18 % de las muertes maternas en Estados Uni-
dos. Está relacionada con la edad materna, con
una mortalidad 5 veces superior en las mayores Síndrome HELLP
de 40 que en las menores de 25 años (21).
La asociación de anemia hemolítica microan-
Puede aparecer de forma inesperada, por lo giopática, disfunción hepática y trombocitope-
que es importante educar a la mujer sobre sus nia se ha definido como síndrome HELLP (he-
síntomas; en las mujeres fallecidas, la media de molysis, elevated liver enzymes and low platelets).
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PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO. GENERALIDADES. EPIDEMIOLOGÍA 11

Hasta en un 20 % de los casos presentan de niótico, en cantidad abundante, en la circula-
forma inicial hipertensión y proteinuria, por lo ción materna, que provoca un embolismo pul-
que probablemente se trate de una manifes- monar. En un parto normal entran en la circu-
tación grave de la preeclampsia, quizás con lación materna pequeñas cantidades de líquido
especial susceptibilidad a la lesión hepática. amniótico, sin efectos adversos. La incidencia es
de 1/20.000 a 1/80.000 partos, con una mor-
La frecuencia del síndrome HELLP se estima talidad materna superior al 50 % y muerte fe-
entre el 4 y 12 % de las preeclampsias gra- tal en el 40 %. De las supervivientes en la fase
ves y entre el 30 y 50 % de las eclampsias. aguda, el 40 % desarrolla coagulación intra-
Es una patología potencialmente muy grave, vascular diseminada. Suele ocurrir durante el tra-
que puede progresar de forma brusca a un de- bajo de parto, en un 70 % de los casos, aun-
terioro de la salud de la madre y/o el feto. La que también es posible que tenga lugar durante
mortalidad materna se estima en el 2-3 % una cesárea o una vez extraído el niño (31).
(28). Entre el 4 y 38 % de los casos cursa con
coagulación intravascular diseminada.
Hemorragias del
alumbramiento y posparto
Tromboembolismo pulmonar
Es una de las patologías críticas más frecuentes:
En las gestantes hay una mayor incidencia de se calcula que entre el 5 y el 8 % de todos los
trombosis venosa profunda, con un incremento partos se complican con un cuadro hemorrágico,
en el riesgo de embolismo pulmonar de hasta responsable del 75 % de las complicaciones gra-
5 veces con respecto a las mujeres no ges- ves que tienen lugar en las primeras 24 horas
tantes de la misma edad (29). después del nacimiento.

La incidencia de tromboembolismo pulmonar La atonía uterina es la causa de la mitad de
se estima en 1-2/1.000 embarazos, pero esta las hemorragias del alumbramiento, lo que con-
cifra probablemente esté infravalorada, ya que diciona una pérdida de sangre continua desde
el diagnóstico se basa en datos clínicos de sos- el lugar donde estaba implantada la placenta,
pecha, como disnea, taquipnea, taquicardia, y es más frecuente en las gestantes de mayor
edema en extremidad, que son habituales en edad (26). Le sigue en frecuencia la retención
el embarazo (30). El riesgo es especialmente de material placentario en el útero tras el alum-
alto en el puerperio, y como factores agra- bramiento, por acretismo placentario o por
vantes se asocian la cirugía en el embarazo, retención de restos placentarios. La hemorra-
el reposo, la edad mayor de 30 años, la obe- gia por rotura uterina o desgarros obstétricos
sidad y la deshidratación. La mortalidad aso- (en cuello uterino, vagina o vulva) es mucho
ciada se estima en el 17 %. menos frecuente, aunque se suele iniciar ahí
la hemorragia antes de la salida del feto.
La mejor identificación de estados trombofílicos
(deficiencia de proteína C, de proteína S, anti-
cuerpos anticardiolipina), y recurrencia de trom- Placenta previa
bosis venosa profunda, permite una mejor de-
tección de pacientes de riesgo y su prevención. Es la causa del 90 % de las hemorragias al fi-
nal del embarazo. La hemorragia puede ser
insidiosa o escasa, o grave, lo que llevaría al
Embolismo shock hipovolémico. La incidencia de placenta
de líquido amniótico previa oscila entre 0,3-0,8 % de partos. La
mortalidad materna ha descendido a menos
Es una complicación rara pero muy grave, que del 1 % en los últimos 5 años, y la perinatal
consiste en la irrupción brusca de líquido am- a menos del 10 %.
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12 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

Desprendimiento prematuro pontáneo fueron debidos a infección, frente
al 21 % de las muertes por aborto legal (32).
de placenta normalmente
inserta
Corioamnionitis
Es un síndrome hemorrágico como conse-
cuencia del desprendimiento total o parcial La corioamnionitis es una infección de las mem-
de la placenta, y sucede después de la semana branas placentarias y del líquido amniótico. El
20 de gestación y antes del alumbramiento. origen de la infección suele localizarse por vía
Sus efectos pueden ser desde un hematoma ascendente, tras una rotura de membranas
retroplacentario asintomático hasta un cuadro prolongada antes del trabajo de parto. Mucho
grave con shock. Su incidencia es del 0,4- menos habitual es por vía hematógena o como
0,5 % de partos. Se asocia con una mortali- complicación de procedimientos invasivos. Los
dad perinatal alta, hasta del 50 %, como factores de riesgo son antecedentes de parto
consecuencia de la hipoxia del desprendimiento. prematuro, metrorragia del segundo y tercer
La mortalidad materna es poco frecuente, in- trimestres e incompetencia cervical.
ferior al 1 %.
La rotura prematura de membranas se pre-
senta en un 1 a 2 % de todos los embarazos,
Parto obstruido en el 80 % de los casos en embarazo a tér-
mino. Se asocia a morbilidad infecciosa ma-
Se produce por desproporción entre la cabeza terna y neonatal y es la causa más impor-
del feto y la pelvis de la madre, o anomalías de tante de prematuridad.
la posición o de la presentación fetal durante el
parto. En nuestro medio es poco frecuente por
la detección previa y la indicación de cesárea;
Infección puerperal
las principales consecuencias son la muerte o se- La sepsis es la segunda causa directa de muerte
cuelas en el recién nacido por hipoxia. por orden de frecuencia en el mundo, res-
ponsable de la mayoría de defunciones en el
puerperio tardío. La incidencia de endometri-
Aborto séptico tis posparto después de parto vaginal es del
0,9 a 3,9 %, y tras una cesárea del 15 %, me-
Es el aborto complicado con endometritis y nor en nuestro medio por las medidas de asep-
parametritis, relacionado con infección poli- sia y el uso de profilaxis antibiótica previa.
microbiana a partir de la flora vaginal endó-
gena. Es infrecuente en países donde el aborto
es legal y accesible, pero persiste como una Coagulación intravascular
de las principales causas de muerte en países diseminada
en desarrollo, o donde el aborto es ilegal o
inaccesible. La OMS estima que el 25 a 50 % Puede llegar a asociarse a aborto en curso no
de las muertes maternas ocurren por un aborto complicado, pero es mucho más frecuente
ilegal, la mayoría en países subdesarrollados. en aborto diferido, por retención del feto
muerto, sobre todo tras el segundo trimestre
En Estados Unidos, la mortalidad relacionada y cuando han pasado al menos 4 semanas de
con abortos legales fue de 0,4/100.000 en la muerte fetal.
1987, mientras que en la década de 1940
morían por complicaciones del aborto unas Otras complicaciones obstétricas que pueden
1.000 mujeres/año. Datos de 1990 informan desencadenar un cuadro de coagulación in-
de que el 62 % de las muertes por aborto ile- travascular diseminada son el aborto séptico
gal y el 51 % de las muertes por aborto es- y el embolismo de líquido amniótico.
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PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO. GENERALIDADES. EPIDEMIOLOGÍA 13

Embarazo ectópico Así, el 13 % de las gestantes con cardiopatía
previa presentan complicaciones relacionadas
Se define como el embarazo implantado fuera con ella, y en los recién nacidos, el 20 %, es-
de la cavidad endometrial; el 90 % se produce pecialmente prematuridad y bajo peso con sus
en la trompa. A lo largo de los últimos 25 años complicaciones asociadas (34). El riesgo es má-
su incidencia se ha incrementado y actual- ximo en el puerperio, debido a la intravasa-
mente es del 1-2,4 % de los nacimientos, mien- ción de fluidos.
tras que la morbilidad y mortalidad han de-
crecido gracias a la mejora en su diagnóstico
y tratamiento precoz. La mortalidad en la dé- Hemorragia cerebral
cada de 1970 era del 1,7 %, en la actualidad
de un 0,3-04 % y, aunque sigue siendo la El embarazo incrementa el riesgo de rotura
primera causa de muerte materna en el pri- de malformaciones vasculares previas, con he-
mer trimestre de la gestación (el 9 % de las morragia subaracnoidea o cerebral intrapa-
muertes se relacionan con embarazo ectópico), renquimatosa.
actualmente sólo el 5 % se operan en shock
por hemoperitoneo. Otra particularidad en este grupo son los ca-
sos con lesiones neurológicas graves en la
gestante, por las implicaciones sobre la ma-
Rotura uterina dre y el feto, tanto asistenciales como éti-
cas (35).
Es rara por la mayor incidencia de cesáreas
programadas en nuestro medio. Se asocia más
a morbimortalidad perinatal. En la madre in-
crementa la morbilidad, cesáreas, histerecto-
Asma
mía, transfusión, aunque la mortalidad es baja.
El embarazo no aumenta la frecuencia o gra-
vedad del asma, pero las pacientes embara-
zadas suelen ser escasamente tratadas, y en
Síndrome la tercera parte de los casos se suspende su
de hiperestimulación ovárica tratamiento habitual, especialmente los corti-
coides inhalados, con el riesgo de aumento en
Es una complicación iatrogénica de la induc- el número y gravedad de las agudizaciones
ción de la ovulación con gonadotropinas. Se (36). Afecta a un total de entre 3,7 y 8,4 %
caracteriza por un aumento de la permeabi- de las embarazadas (37), y es una de las pa-
lidad capilar, asociada a un aumento en la tologías médicas que con mayor frecuencia
angiogénesis, con salida del fluido del espa- complica el embarazo, con necesidad de aten-
cio intravascular. Aunque más frecuente, por ción urgente por agudización en el 9-11 %
el mayor número de mujeres sometidas a téc- de las embarazadas (38).
nicas de reproducción asistida, la incidencia
es baja, entre 0,5 y 5 % de los tratamientos La mujer embarazada, por sus cambios fisio-
de estimulación ovárica, con una mortalidad lógicos, tiene menor reserva respiratoria, lo que,
estimada de 1/50.000 a 1/450.000 pacien- sobre todo en estados avanzados del emba-
tes (33). razo, puede desencadenar un deterioro respi-
ratorio rápido y entrar en insuficiencia res-
piratoria de forma brusca.
Patología cardiovascular
Tienen mayor incidencia de recién nacidos de
El embarazo en una mujer con cardiopatía pre- bajo peso, prematuridad, y complicaciones
via puede causar descompensación de ésta. como preeclampsia.
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14 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

Pielonefritis aguda Traumatismos
Es una de las complicaciones médicas más fre- Los accidentes de tráfico son la principal causa
cuentes del embarazo, con una incidencia del de traumatismos durante el embarazo; no se
1-2 %, y puede seguirse de sepsis con dis- suele asociar con una mortalidad mayor que
función multiorgánica (39, 40), por lo que es la observada en mujeres no embarazadas, pero
necesaria una estrecha monitorización, para es la principal causa de muerte fetal por causa
su reconocimiento precoz. no obstétrica. La hipotensión materna se con-
sidera el mayor factor pronóstico, con un ín-
dice de mortalidad fetal del 80 %.
Neumonía
La prevalencia de neumonía durante el em- Diabetes gestacional
barazo es de 0,79 a 2,7/1.000 nacidos vivos.
No es mayor en las mujeres no gestantes, pero Es la causa más frecuente de trastorno meta-
puede agravarse por los cambios fisiológicos bólico en el embarazo en Estados Unidos,
del embarazo. Las embarazadas tienen ma- con una incidencia del 4 %, entre 1 y 14 %
yor incidencia de fracaso respiratorio y nece- según grupos étnicos. Se asocia con un ma-
sidad de ventilación mecánica (10-20 % de las yor riesgo de preeclampsia, hasta un 20 % de
pacientes), bacteriemia (16 %) y empiema las mujeres (41) y de feto con macrosomía (20-
(8 %). La neumonía en la embarazada tam- 30 %).
bién puede tener efectos adversos sobre el
feto, con mayor riesgo de prematuridad y de
bajo peso, y una mortalidad fetal atribuida Repercusión sobre el feto
del 1,9 a 12 %.
Todas las patologías críticas que afectan a la
madre suelen tener su repercusión sobre el
VIH/SIDA feto. En España, las causas de enfermedad ma-
terna implicadas con mayor frecuencia en la
Es importante por el riesgo de transmisión al mortalidad perinatal son las gestaciones múl-
feto. El 90 % de los contagios se producen tiples, rotura prematura de las membranas,
en África subsahariana, y podría producirse un desprendimiento prematuro de la placenta y
aumento de la incidencia en nuestro medio la hemorragia placentaria (42), con una mor-
por la inmigración. talidad perinatal de 8,6/1.000( 43).

CONCLUSIONES
El embarazo conlleva riesgos significativos y Conocimiento real
específicos para la salud de la madre y del feto
y, aunque la mortalidad asociada a la gesta-
del problema
ción ha ido disminuyendo de forma paulatina Es importante establecer sistemas de monito-
en los últimos años, eventualmente se pro- rización para identificar la incidencia de pa-
ducen complicaciones graves, que exigen un tología crítica relacionada con el embarazo
alto nivel de vigilancia e intervención en corto en nuestro país, conocer la morbimortalidad
tiempo. Las principales recomendaciones para materna y fetal, para poder dedicar esfuerzos
poder mejorar la atención a las pacientes con hacia su mejor fin. Por ejemplo, es probable
patología grave asociada al embarazo y pos- que se dediquen recursos a un control perió-
parto en nuestro medio serían las siguientes: dico durante el embarazo, probablemente más
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PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO. GENERALIDADES. EPIDEMIOLOGÍA 15

allá del necesario en algunos segmentos de es la existencia de cuidados obstétricos de
la población, mientras que no es habitual la emergencias».
existencia de equipos con formación especí-
fica y experiencia para tratar las complicacio- Las gestantes con patología crítica presentan
nes agudas de éste. problemas específicos y necesitan atención es-
pecializada. En los hospitales deberían existir
equipos multidisciplinares para poder ofrecer
Seguimiento de las pacientes una atención integral a este grupo de pacientes,
con alto riesgo y toda mujer embarazada debe saber que el
equipo que la atiende tendrá apoyo cuando
Un buen control obstétrico es la base para dis- surja un problema que no pueda resolver, por-
minuir la morbimortalidad. Se recomienda una que supere sus competencias o los medios a
atención médica prenatal durante el primer tri- su alcance.
mestre, con el objetivo de identificar precoz-
mente los embarazos de riesgo. Estas pacientes, en la mayoría de los casos,
no tendrían criterios para ser ingresadas en
Las mujeres con embarazos de riesgo o pato- UCI, pero requieren un nivel de cuidados y mo-
logía asociada deberían someterse a una vigi- nitorización mayor del que se les puede ofre-
lancia periódica más estricta de la salud ma- cer en una unidad de hospitalización conven-
terna y de la propia gestación, con tratamiento cional. Se deberían implantar de forma gene-
de las enfermedades de la madre. Es conve- ralizada unidades con la capacidad técnica y
niente estudiar el momento más adecuado humana como para ofrecer una vigilancia de
del parto en función de la evolución materna calidad a las pacientes que lo requieran, y es-
y fetal. pecialmente en las horas siguientes tras el parto.
El tratamiento implica un reconocimiento pre-
coz de los signos y síntomas, y terapia agre-
Atención especializada en la siva, ya que su retraso, en el diagnóstico o
tratamiento, condiciona un aumento de la mor-
paciente con patología crítica bimortalidad.
En nuestro medio, las embarazadas dispo-
nen de una correcta asistencia prenatal y ac-
ceso a los servicios sanitarios, con atención Monitorización de la calidad
durante y después del parto por profesiona- en la atención
les con formación específica, comadronas y
obstetras, pero en muchos hospitales no existe La patología crítica en el embarazo y puerpe-
una estructura para detección y tratamiento rio representa en nuestro medio menos del
de embarazadas con patología crítica. Como 2 % de las admisiones en UCI, lo que condi-
editorializa la Federación Internacional de Gi- ciona una baja experiencia en muchos equi-
necología y Obstetricia en su revista Interna- pos cuando se enfrentan a ella. Es impor-
tional Journal of Gynecology & Obstetric (44): tante que cada equipo designe a responsables
«La maternidad segura se construye con mu- de sus procesos, implante sus indicadores y
chas piedras: el cuidado prenatal, nutrición, monitorice la calidad de su atención, como he-
educación, transporte, identificación de ma- rramienta para evaluar su actividad y realizar
dres con alto riesgo, equipos entrenados, pero progresos hacia una mejor calidad y utilización
el arco se viene abajo, la madre muere, cuando de su atención. La Sociedad Española de Gi-
se presenta una complicación grave durante necología y Obstetricia ha publicado los «In-
el embarazo, parto o puerperio. La piedra dicadores de calidad asistencial en ginecolo-
angular en el arco de una maternidad segura gía y obstetricia» (45).
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16 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

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