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Politraumatismo grave
y embarazo
Emilio Alted López, Susana Bermejo Aznárez

INTRODUCCIÓN
La atención de mujeres gestantes como con- no pueden disminuirse los riesgos del feto.
secuencia de un traumatismo es, desgracia- Por otra parte, cualquier traumatismo produce
damente, frecuente y representa la principal un aumento de la incidencia de aborto y des-
causa de mortalidad materna de origen no prendimiento de placenta, por lo que es ne-
obstétrico. El embarazo, por sí mismo, no cesario que toda mujer embarazada que haya
aumenta la morbilidad materna tras el trau- sufrido un traumatismo sea valorada por las
matismo, y los principios generales de trata- posibles consecuencias de éste, ya que, aun
miento son los mismos que los aplicados a sin aparente lesión significativa de la madre,
todos los pacientes traumatizados. Sin em- el traumatismo puede causar morbilidad o mor-
bargo, los cambios anatómicos y fisiológicos talidad en el feto.
producidos como consecuencia del trauma-
tismo modifican la respuesta orgánica y tie- El médico de emergencias debe estar familia-
nen unas implicaciones clínicas que deben te- rizado con la evaluación y las medidas que
nerse en consideración para conseguir los adoptar en las mujeres gestantes que sufren
mejores resultados, tanto en la madre como un traumatismo. En este capítulo se revisan
en el feto. los mecanismos lesionales y las pautas que
seguir en la atención de la mujer embarazada
El grado de compromiso materno es el prin- que sufre un traumatismo, con las implica-
cipal factor relacionado con la muerte fetal. ciones en la valoración clínica de los cambios
Por ello, el principio que siempre debe te- anatómicos y fisiológicos producidos por el
nerse presente en la atención de una ges- embarazo, así como las lesiones específicas
tante traumatizada es que la prioridad básica que puede presentar como consecuencia de
es una eficaz y pronta reanimación de la ma- aquél. Se revisarán los estudios diagnósticos
dre, ya que sin una adecuada atención a ésta y las prioridades terapéuticas.
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EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones traumáticas se observan en el 6- En la mujer embarazada parece existir un au-
7 % de todos los embarazos, requiriendo in- mento del riesgo de violencia doméstica, aun-
greso hospitalario como consecuencia de un que puede ser el resultado de una mejor de-
trauma el 0,3 % de las mujeres gestantes (1- tección por las revisiones realizadas durante
3). Representa la principal causa de muerte la gestación. Presenta una prevalencia del 0,9-
materna no obstétrica (46 %) y se acompaña 20 %, y el 6 % de estas pacientes refiere dos
de una elevada mortalidad fetal, mantenién- o más episodios. Por ello, es necesario man-
dose una relación mortalidad fetal:materna de tener un elevado índice de sospecha para iden-
3 a 9:1 en las distintas series (2, 4). tificar estos casos y prevenir la recurrencia,
no debiendo demorarse la consulta con los
Los accidentes de tráfico constituyen la causa servicios de asistencia social.
más frecuente (54-70 %), seguidos de las caí-
das (10-22 %) y agresiones (10-16 %) (2, 4-6). La presencia de embarazo no aumenta la mor-
bimortalidad tras un traumatismo en la ges-
Es necesario destacar que, pese a la impor- tante (5), aunque éste produce importantes al-
tancia del uso del cinturón de seguridad para teraciones en el feto y aumento de la incidencia
mejorar la supervivencia materna y fetal, dis- de abortos, sufrimiento fetal y partos prema-
tintos estudios encuentran una baja utilización turos. Distintos estudios identifican varios fac-
durante el embarazo (60-75 %) y frecuente- tores maternos relacionados con la mortali-
mente una inadecuada colocación (25-50 %) dad fetal: muerte materna, shock hemorrágico,
(4, 5). McGwin y cols., en un estudio realizado gravedad de las lesiones valoradas según el
en 450 gestantes, hallaron que el cinturón de Injury Severity Score (ISS), traumatismo crane-
seguridad lo utilizan siempre el 59 % de las oencefálico grave y traumatismo abdominal (1,
pacientes, su utilización disminuye durante el 5, 8-10). Ikossi y cols., en una revisión de los
embarazo en el 4,6 %. Además, de aquellas datos de 1.195 pacientes embarazadas aten-
pacientes que lo usan de forma habitual, sólo didas como consecuencia de un traumatismo
el 72,5 % lo hacen de forma correcta. En entre 1994 y 2000, encontraron como facto-
cuanto al conocimiento sobre su efecto pro- res de riesgo independientes para la pérdida
tector, el 11,6 % pensaba que el cinturón fetal: ISS > 15, lesión craneal grave, abdomi-
podría causar lesiones al feto y el 37 % de nal, torácica o en extremidades inferiores, y un
ellas no estaban seguras. Sólo el 36,9 % ha- bajo nivel de conciencia (Glasgow Coma Scale
bía recibido información sobre la utilización [GCS] < 8) (4). Sin embargo, la ausencia de
del cinturón durante el embarazo (7). A la vista cualquiera de estos factores no descarta la pre-
de estos datos es fundamental aumentar las sencia de complicaciones fetales, encontrán-
medidas preventivas, ofreciendo información dose una mayor incidencia en traumas apa-
y formación sobre la utilización del cinturón rentemente banales con respecto a gestantes
de seguridad. no traumatizadas (10, 11).

CAMBIOS ANATÓMICOS Y FISIOLÓGICOS
DURANTE EL EMBARAZO. IMPLICACIONES CLÍNICAS
Las modificaciones que el embarazo determina mite adoptar precozmente conductas que pue-
en la fisiología materna transforman a la mu- den mejorar los resultados.
jer embarazada en una paciente de alto riesgo
frente a situaciones que imprimen estrés a Por otra parte, el efecto del trauma en el em-
sus mecanismos homeostáticos. El conoci- barazo dependerá, además, del tipo y grave-
miento de estas modificaciones gravídicas per- dad del traumatismo, de la edad gestacional
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y del grado de afectación de la fisiología ute- multiplica por 10 al final de la gestación. Es-
rina y fetal normal. Hay que tener en cuenta tos cambios hacen que sea más susceptible de
que la supervivencia fetal depende de una ade- lesionarse tras un traumatismo y que su afec-
cuada perfusión y transporte de oxígeno y que tación produzca un aumento del sangrado.
la circulación uterina carece de autorregula- Además, a partir de la semana 20, produce
ción, por lo que el flujo sanguíneo uterino es- una compresión de la vena cava inferior en
tará directamente relacionado con la presión posición supina que compromete la hemodi-
arterial sistémica de la madre. Así, el shock námica materna. Así, cerca del 10 % de las
materno se acompaña de una supervivencia pacientes embarazadas a término presentan
fetal inferior al 20 %. Aunque ya se han co- signos de shock en posición supina, aunque
mentado en otros capítulos, se describen a el compromiso fetal puede ocurrir aun en
continuación, brevemente, aquellos aspectos madres asintomáticas.
que ayudan a entender la interacción emba-
razo-trauma. La placenta cada vez es menos elástica y más
sensible a las catecolaminas, lo que hace que
pueda desprenderse de la pared uterina o que
Cambios anatómicos (tabla 1) disminuya el flujo sanguíneo placentario, pro-
vocando sufrimiento fetal incluso ante trau-
El útero, a medida que avanza el embarazo, matismos con escasos signos de lesión materna.
presenta aumento progresivo de tamaño (con-
virtiéndose en intraabdominal a partir de la se- En el tórax se produce un ascenso del dia-
mana 12), adelgazamiento de su pared mus- fragma (4 cm) y un aumento del diámetro
cular y aumento del flujo sanguíneo que se anteroposterior (2 cm) que provocan una dis-

TABLA 1. Cambios anatómicos durante la gestación

Cambios anatómicos Consecuencias clínicas
Útero ↑ Tamaño (7 cm/70 g → 36 cm/1.100 g) ↑ Vulnerabilidad lesión
Localizavión intraabdominal (> 12 s) Hipotensión en supino
Adelgazamiento de la pared muscular
↓ Flujo (60 → 600 ml/min) ↑ Riesgo de sangrado
Placenta ↑ Elasticidad Desprendimiento placentario
↑ Sensibilidad catecolaminas ↓ Flujo placentario
→ Sufrimiento fetal
Tórax ↑ Diámetro anteroposterior ↓ Capacidad funcional residual
Elevación del diafragma (4 cm) Cambios en referencias para técnicas
Desviación a la izquierda y ascenso del Alteraciones en el ECG
corazón
Gastrointestinal Desplazamiento superior del intestino Alteración del patrón lesional
↓ Sensibilidad peritoneal Errores diagnósticos
Genitourinario Desplazamiento intraabdominal de la ↑ Vulnerabilidad de la lesión
vejiga Errores diagnósticos
Dilatación del sistema excretor
Pelvis ↑ Congestión venosa ↑ Riesgo de sangrado
Relajación ligamentosa Inestabilidad, ↑ riesgo de caídas
Errores diagnósticos
Hipófisis ↑ Tamaño y flujo ↑ Sensibilidad al shock → síndrome de Sheehan

ECG: electrocardiograma.
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minución de la capacidad funcional residual, En la pelvis se produce una relajación liga-
aunque se mantiene el volumen corriente. mentosa y un aumento de la vascularización
Estos cambios deben tenerse en cuenta tanto que alteran su apariencia radiológica (diásta-
en el diagnóstico de sospecha de lesiones se- sis de pubis, articulación sacroiliaca) y aumentan
gún la localización del impacto, como en las las posibilidades de hemorragia grave en caso
referencias anatómicas para la realización de de lesión.
técnicas (colocación de drenaje torácico). Ade-
más, un 30 % de las gestantes tienen un cie- Por último, se produce un aumento del ta-
rre de la vía aérea durante la ventilación nor- maño de la hipófisis en un 30-50 %, siendo
mal en decúbito supino. más vulnerable a la isquemia y eventual ne-
crosis por alteración de la perfusión en casos
Por lo que respecta al sistema gastrointestinal, de hipotensión mantenida o shock.
se produce una incompetencia funcional del es-
fínter gastroesofágico, un desplazamiento del
intestino hacia el hemiabdomen superior y una Cambios fisiológicos (tabla 2)
disminución de la sensibilidad del peritoneo pa-
rietal debido a su elongación progresiva por el Durante el embarazo se producen importantes
crecimiento uterino. Debido a ello, existe un cambios hemodinámicos que van a condicionar
mayor riesgo de broncoaspiración, se alteran tanto la capacidad de la gestante para tolerar la
los patrones de lesión y aumentan las posibili- lesión traumática como las manifestaciones clí-
dades de errores diagnósticos. nicas de su repercusión, siendo imprescindible
su consideración para no cometer errores en la
En el sistema urinario se produce una dilata- valoración de la gravedad de la lesión.
ción de la vía excretora y un desplazamiento
anterior y superior de la vejiga, que se hace Se produce una adaptación con hiperdinamia
intraabdominal, aumentando las posibilidades (aumento de la frecuencia y gasto cardiacos
de lesión. con disminución de las resistencias vascula-

TABLA 2. Cambios fisiológicos durante la gestación

Cambios anatómicos Consecuencias clínicas
Cardiovascular ↑ Gasto cardiaco 30-50 % (24 s) Diagnóstico tardío de hipoperfusión
↑ Volumen plasmático (50 %)
↓ Presión arterial
↑ Frecuencia cardiaca Confusión con hipovolemia
↓ Presión venosa central
Hematológico Anemia fisiológica
↑ Leucocitos Errores diagnósticos
↑ Factores de coagulación
↓ Factor activador del plasminógeno Hipercoagulabilidad (trombosis, CID)
Respiratorio ↑ Consumo de oxígeno (15-20 %) ↑ Susceptibilidad a la hipoxia
Hiperventilación (PaCO2 27-30 mmHg) ↓ Capacidad buffer (HCO3-)
↑ Volumen corriente y frecuencia respiratoria ↑ Riesgo de neumotórax
↓ Capacidad funcional residual ↓ Reserva respiratoria
Gastrointestinal ↑ Producción ácida gástrica
Alteración del esfínter gastroesofágico ↑ Riesgo de reflujo y broncoaspiración
Retraso del vaciamiento gástrico
↓ Contracción vesicular ↑ Riesgo de estasis biliar
CID: coagulación intravascular diseminada.
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res), hipervolemia (aumento del volumen plas- Los cambios respiratorios y del equilibrio ácido-
mático) y hemodilución (disminución del he- base van dirigidos a cubrir el aumento de las
matocrito), que permite a la gestante tolerar necesidades metabólicas (aumento del consumo
el aumento de las necesidades metabólicas de oxígeno del 15-20 %) y el transporte de
del feto y prepararse para las pérdidas san- oxígeno al feto. La progesterona estimula el
guíneas del parto. Además, cuando se produce centro respiratorio produciéndose hiperventi-
una hemorragia significativa, la presión san- lación con descenso de la presión parcial de
guínea sistémica se mantiene a expensas de dióxido de carbono (PaCO2) y alcalosis respira-
una redistribución del flujo por vasoconstric- toria que provoca un aumento compensador
ción del lecho útero-placentario y esplácnico. en la excreción renal de bicarbonato. Todos
Todo esto hace que los signos vitales puedan estos cambios, junto con los anatómicos pre-
conducir a error en la estimación de la grave- viamente descritos, condicionan un aumento
dad de las lesiones, tanto por exceso como por del riesgo de presentar neumotórax, una dis-
defecto. La presencia de taquicardia e hipo- minución de la reserva funcional y predispo-
tensión no es equivalente a hipovolemia, ni el nen a una rápida disminución de la presión ar-
hecho de mantenerse dentro de los valores nor- terial de oxígeno (PaO2) durante los periodos
males descarta la presencia de sangrado, ya de apnea o de obstrucción de la vía aérea, siendo
que se puede perder hasta un 40 % del vo- la gestante más vulnerable a la hipoxia.
lumen sanguíneo materno antes de que apa-
rezcan manifestaciones o signos de shock. Por último, referente a los cambios neuro-
lógicos, debe tenerse en cuenta que el em-
Las alteraciones hematológicas consistentes en barazo disminuye los requerimientos anes-
anemización, leucocitosis e hipercoagulabili- tésicos en un 25-40 %, lo que hace que se
dad también han de tenerse en cuenta para pueda producir disminución del nivel de con-
evitar errores diagnósticos y prevenir las com- ciencia con dosis sedantes menores de las
plicaciones trombóticas. habituales.

TRAUMATISMO PENETRANTE
Traumatismo cerrado Por lo que respecta a las lesiones maternas, existe
una menor incidencia de traumatismo craneo-
Representa la principal causa de mortalidad encefálico y un aumento de las lesiones abdo-
materna y fetal no obstétrica. Como ya se ha minales (5), con mayor incidencia de lesión es-
comentado, es debido fundamentalmente a plénica y hematoma retroperitoneal debido a la
los accidentes de tráfico, seguidos por las caí- congestión vascular. La rotura uterina se asocia
das y las agresiones, siendo cada vez más fre- a la eyección de la madre del vehículo y se pro-
cuente la violencia doméstica. La mortalidad duce más frecuentemente en la cara posterior
materna (3, 6) se estima alrededor del 7- del útero, asociándose con lesión vesical.
10 %, y se relaciona principalmente con trau-
matismo craneoencefálico. En gestantes su-
pervivientes, el desprendimiento placentario Traumatismo penetrante
es el origen más frecuente de muerte fetal.
Se asocia a menudo con violencia doméstica.
Las caídas son más frecuentes a partir de las En grandes series, principalmente estadouni-
32 semanas de gestación. La laxitud liga- denses, las heridas por arma de fuego son más
mentosa del anillo pélvico, junto con la pro- frecuentes que las producidas por arma blanca,
tuberancia del abdomen, contribuyen a la ines- y se asocian a una mayor mortalidad materna
tabilidad y al aumento de la incidencia. y fetal (6).
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Las lesiones penetrantes en el segundo y ter- Quemaduras
cer trimestres aumentan el riesgo de lesión
uterina y daño fetal; sin embargo presentan El comportamiento es similar al de la quema-
una menor morbimortalidad materna com- dura en no embarazadas. Sin embargo, es
parada con pacientes no embarazadas. Así, las necesario mantener un elevado índice de sos-
heridas por arma de fuego en no gestantes pecha de intoxicación por monóxido de car-
tienen una incidencia de lesión visceral supe- bono, ya que éste atraviesa libremente la pla-
rior al 82 % y una mortalidad del 12,5 %, centa y la hemoglobina fetal tiene una mayor
mientras que en las embarazadas se sitúa en afinidad por aquel que la hemoglobina ma-
el 19 y el 3,9 %, respectivamente (6). Cuando terna. Dados sus importantes efectos sobre el
existe lesión penetrante uterina, la mortali- feto, es necesario administrar precozmente oxí-
dad fetal ocurre en el 60-90 % de los casos. geno a una elevada concentración indepen-
dientemente de estos niveles.
A medida que progresa el embarazo, las lesio-
nes penetrantes de la porción superior del ab- En quemaduras eléctricas, la mortalidad fetal
domen se asocian más frecuentemente con múl- supera el 75 %, aun con corriente eléctrica
tiples lesiones gastrointestinales, dado el ascenso baja, ya que el feto tiene una escasa resistencia
de las vísceras intraabdominales. Los órganos al shock eléctrico, al estar flotando en el lí-
afectados, por orden de frecuencia, son el in- quido amniótico con baja resistencia a la co-
testino delgado, el hígado, el colon y el estó- rriente.
mago. Durante el tercer trimestre, las lesiones
de los cuadrantes inferiores del abdomen pue- Aunque la madre aparente tener lesiones tri-
den afectar exclusivamente al útero, produciendo viales como consecuencia de la quemadura
escasas lesiones en la madre al absorber el útero eléctrica, debe valorarse siempre el feto con
y el líquido amniótico la mayoría de la energía. ecografía y monitorización.

ATENCIÓN INICIAL
En la atención de la gestante traumatizada, las lógicos mencionados anteriormente y algunas
prioridades terapéuticas iniciales son las mis- consideraciones especiales (12, 13).
mas que las de cualquier otro paciente y de-
ben realizarse de forma sistematizada siguiendo Siempre se debe recordar que la principal causa
las recomendaciones establecidas por el Comité de muerte fetal es la muerte materna. Por ello,
de Trauma del American College of Surgeons «el mejor» tratamiento para el feto es la ade-
en su curso de soporte vital avanzado en trauma cuada reanimación de la madre, realizándose
(ATLS, Advanced Trauma Life Support) (tabla 3), la valoración del estado fetal una vez concluida
teniendo en cuenta los cambios anatomofisio- ésta.

TABLA 3. Fases del ATLS (soporte vital avanzado en trauma)

Reconocimiento primario Reconocimiento secundario
A. Permeabilidad de la vía aérea con control cervical Evaluación y monitorización
B. Ventilación Historia clínica
C. Control del sangrado. Circulación Exploración física
D. Valoración neurológica Estudios diagnósticos complementarios
E. Exposición. Protección a la hipotermia Planificación del tratamiento definitivo
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Atención prehospitalaria tablecidas Se valorarán: permeabilidad de la
vía aérea con control de columna cervical (A);
En el lugar del accidente debe iniciarse la aten- respiración (B); estado circulatorio y control de
ción a la gestante traumatizada realizando el la hemorragia (C); situación neurológica (D),
reconocimiento primario, que se desarrollará y exposición (E) (tabla 3).
posteriormente. Existen una serie de premisas
que se deben tener en cuenta durante esta fase: A. En la valoración de la vía aérea debe recor-
darse que existe un riesgo elevado de aspi-
— El pronóstico, como en todo traumatizado, ración. En gestaciones avanzadas puede pro-
está directamente relacionado con el tiempo ducirse obstrucción espontánea de la vía
transcurrido entre el momento del accidente aérea en decúbito. Por ello, se recomienda
y la instauración de los cuidados definitivos. considerar precozmente la intubación en-
— Es necesario recordar que el feto es muy dotraqueal utilizando la misma medicación
sensible a la hipoxia y a la hipovolemia, por que en el resto de los pacientes (sedantes y
lo que la administración de oxígeno y flui- relajantes musculares), teniendo en cuenta
dos intravenosos debe realizarse lo antes que en el embarazo disminuyen los reque-
posible. rimientos anestésicos y los niveles de seu-
— No se debe perder tiempo intentando valo- docolinesterasa, siendo generalmente ne-
rar el estado fetal, sino considerar que todo cesario utilizar dosis menores. En todos los
feto está vivo hasta que se demuestre lo con- casos se debe administrar oxígeno a alto flujo
trario. Una rápida extricación, la adecuada in- y concentración por la mayor susceptibilidad
movilización y un rápido transporte son las a la hipoxia, y monitorizar la saturación ar-
mejores medidas para conseguir los mejores terial de oxígeno con pulsioximetria.
resultados en la madre y en el feto. B. Se comprobará la eficacia ventilatoria valo-
— Se trata de pacientes de alto riesgo con po- rando la frecuencia respiratoria, la expan-
sibilidad de traslado siempre, e intentando sión de la caja torácica y la auscultación,
que se lleve a cabo en centros de tercer recordando que la presencia de taquipnea
nivel que aseguren los recursos necesarios es normal en los dos primeros trimestres del
para su evaluación y asistencia, en vez de embarazo y que no siempre significa com-
al centro más cercano. Dada la posibilidad promiso respiratorio. A medida que avanza
de supervivencia fetal aun en casos de le- el embarazo, aumenta el riesgo de desa-
siones maternas incompatibles con la vida, rrollo de neumotórax a tensión, y el dre-
en el cribado de accidentes con múltiples naje torácico debe colocarse 1 o 2 espa-
víctimas debe considerarse la posibilidad de cios intercostales por encima de la referencia
traslado de la paciente. habitual (4.º espacio intercostal). La pre-
— Es fundamental una comunicación apro- sencia de una PaCO2 de 40 mmHg es signo
piada entre el equipo de atención prehos- de mala ventilación.
pitalaria y el centro receptor para organi- C. Se deben controlar los puntos de sangrado
zar una rápida recepción y asistencia, con externo y valorar el estado circulatorio te-
preparación de los recursos necesarios y li- niendo en cuenta que la interpretación de
mitando las demoras. los signos vitales debe realizarse conside-
rando los cambios producidos por la gesta-
ción. Por una parte, el pulso va normalmente
Reconocimiento primario más rápido y la presión arterial es ligera-
mente menor, condiciones que pueden si-
Debe realizarse ya en el medio prehospitala- mular un trauma de mayor gravedad; y por
rio, con el objetivo de identificar y tratar de otra, el volumen plasmático se duplica, lo
forma simultánea aquellas lesiones que com- que permite a la embarazada perder casi
prometen la vida. Debe desarrollarse de forma un tercio de su volemia sin presentar signos
sistematizada y según prioridades vitales es- clínicos de shock. Además, durante todo el
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periodo del embarazo, los vasos de la pel- cúbito lateral izquierdo, manteniendo la in-
vis y placentarios se encuentran en estado movilización espinal, elevando la camilla 15-
de máxima vasodilatación, siendo muy sen- 30º o, si esto no es posible, realizando un
sibles a las catecolaminas. Así, una hemo- desplazamiento manual del útero a la izquierda,
rragia leve en la madre puede producir un aunque esta medida es menos efectiva (fig.
aumento significativo en la resistencia ute- 1). Esta medida debe mantenerse durante to-
rina con la consiguiente reducción del flujo das las fases de la resucitación (fig. 2).
placentario, resultando una hipoxia fetal grave
con signos vitales normales en la madre. En los casos de shock materno establecido, la
mortalidad fetal alcanza el 80 %, siendo ne-
La hipovolemia debe sospecharse antes de que cesario anticiparse al desarrollo de éste. El ni-
sea aparente, ya que aun cuando los signos vel de bicarbonato materno ha mostrado una
vitales maternos sean normales, el feto puede buena sensibilidad como factor pronóstico de
estar inadecuadamente perfundido. Es nece- la hipoperfusión e hipoxia fetoplacentaria (8).
sario obtener un adecuado acceso venoso (pre-
ferentemente dos cánulas cortas en miembros Si una vez controlado el sangrado externo e
superiores), e iniciar la reposición de la vole- iniciada la reposición de la volemia persisten
mia incluso en pacientes normotensas. La ad- signos de inestabilidad, debe descartarse el
ministración de fármacos vasoactivos debe ser origen interno de sangrado en tórax, abdo-
cautelosa, asegurándose una adecuada ex- men o pelvis, así como otras posibles causas
pansión previa de la volemia y teniendo en de shock (neumotórax, taponamiento). Deberá
cuenta su efecto negativo sobre la perfusión practicarse una radiografía de tórax y de pel-
placentaria. Se considerará la transfusión pre- vis. El abdomen puede valorarse mediante eco-
coz de hemoderivados. grafía dirigida a valorar la presencia de lí-
quido libre o punción lavado peritoneal (PLP).
Debe prevenirse el síndrome de hipotensión Ambas técnicas pueden realizarse en la cami-
en supino, relacionado con la compresión de lla de emergencias y requieren poco tiempo.
la vena cava, en todo embarazo superior a
las 20 semanas. Esta compresión disminuye La ecografía es una técnica muy sensible para
el retorno venoso, acentúa los efectos de la detectar y cuantificar la cantidad de líquido
hipovolemia y aumenta el sangrado de las le- libre intraabdominal, considerándose en el mo-
siones situadas por debajo de la compresión. mento actual la primera técnica que se debe
Para ello, debe colocarse a la gestante en de- realizar en el reconocimiento primario para va-

Fig. 1. Desplazamiento uterino durante la reanimación.
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Fig. 2. Desplazamiento uterino durante la inmovilización y el transporte.

lorar la presencia de lesión abdominal en pa- Es importante recordar que las particulares con-
cientes inestables. diciones fisiopatológicas en la embarazada de-
terminan la posibilidad de descompensaciones
La punción lavado peritoneal (PLP) es invasiva, muy veloces con importante repercusión ma-
debe realizarse supraumbilical y con técnica terna y fetal. Por ello, es necesario, durante
abierta. Se recomienda su utilización sólo en todo el proceso de atención, revaluar la si-
el primer trimestre del embarazo con estudio tuación durante toda la valoración inicial.
ecográfico no concluyente. Las guías de la Ame-
rican College of Emergency Physicians (ACEP)
no la apoyan como primera medida. Reconocimiento secundario
D. El trauma craneal grave es la principal causa Su objetivo es el diagnóstico de las lesiones pro-
de morbimortalidad materna, por ello una vez ducidas como consecuencia del traumatismo y
realizado el ABC, se debe valorar la situación su repercusión, para planificar la estrategia te-
neurológica, incluyendo el nivel de concien- rapéutica y los cuidados definitivos. Incluye la
cia mediante la escala GCS, el tamaño y la evaluación y monitorización fetal, una historia
reactividad pupilar y la presencia de focali- clínica en la que se recoja la historia obsté-
dad motora. Se valorará la posibilidad de trica, una exploración física minuciosa y la rea-
eclampsia que simule alteraciones neurológi- lización de los estudios complementarios.
cas que semejen un trauma craneal.
E. Por último, debe realizarse una exposición Una vez finalizado el reconocimiento prima-
completa de la paciente y prevenir el de- rio y estabilizada la paciente, se debe proce-
sarrollo de hipotermia. der con la evaluación del feto, que se inicia
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valorando la frecuencia cardiaca fetal. A par- hay que proceder a su extracción, indepen-
tir de las 20 semanas, pueden auscultarse los dientemente de la gravedad de las lesiones que
tonos cardiacos, siendo la frecuencia normal presente la madre. Distintos estudios confirman
de 120-160 lat/min. Se debe realizar, de forma que, aunque con lesiones más graves es ma-
rápida, una primera aproximación de la edad yor la incidencia de complicaciones fetales, la
gestacional según el tamaño uterino y de la presencia de un trauma aparentemente banal
posible viabilidad fetal. La distancia desde el en la madre no descarta la afectación fetal, y
fondo uterino hasta la sínfisis del pubis en cen- existe una mayor incidencia de aborto y des-
tímetros se corresponde con el número de prendimiento placentario que en gestantes que
semanas de gestación (fig. 3). El feto se con- no han sufrido un trauma (1, 6, 9, 11). En cuanto
sidera habitualmente viable cuando la edad a la duración de la monitorización, desde el
gestacional supera las 20-24 semanas (1, 2, estudio de Pearlman y cols. (14), la mayoría de
6). En la valoración en la sala de emergencias los autores recomiendan mantenerla durante
se puede considerar que el feto es potencial- un mínimo de 4 horas, y hasta 24 horas si
mente viable si el fondo uterino supera el existen más de cuatro contracciones por hora,
ombligo (20 semanas). Es necesario tener en dolor abdominal o provocado por la palpación
cuenta que, salvo si se conoce el tiempo desde uterina, anormalidades del registro, hemorra-
la concepción, existe un margen de error en gia vaginal, rotura de membranas o lesiones
la estimación de la edad gestacional de 1- maternas graves. Aunque éstas son las reco-
2 semanas, y que las decisiones sobre la via- mendaciones establecidas, Kolb y cols., en una
bilidad del feto se hacen basándose en la me- encuesta realizada a 112 responsables de los
jor estimación de la edad gestacional dispo- programas de formación de médicos de emer-
nible. gencia, hallaron que sólo el 78 % incluyen la
monitorización durante 2-4 horas en toda ges-
La monitorización con cardiotocografía externa tante con feto viable con cualquier lesión, y que
continua permite estudiar la actividad de la di- en el 68 % de los casos esta monitorización
námica uterina, determinar la existencia de su- no se lleva a cabo en el servicio de emergen-
frimiento fetal y valorar el riesgo de despren- cias, lo que supone un importante retraso en
dimiento placentario. Debe realizarse lo antes su instauración (15).
posible en toda mujer embarazada con edad
gestacional superior a 20 semanas, esto es, Los signos cardiotocográficos de sufrimiento
cuando el feto sea potencialmente viable si fetal incluyen: alteración de la frecuencia ba-
sal, disminución de la variabilidad basal de la
frecuencia cardiaca, desaceleraciones tardías y
ausencia de aceleraciones normales de la fre-
cuencia (2).

En la historia clínica, además de los datos ha-
bituales, generalmente proporcionados por el
personal prehospitalario, debe recogerse la his-
toria obstétrica para identificar factores de
comorbilidad que puedan alterar el control. Se
Ombligo
debe incluir los datos de la última menstrua-
ción, la fecha probable de parto y las compli-
caciones o problemas del embarazo actual y
de los previos.

En la exploración física, hay que tener en cuenta
que no en todos los casos el embarazo es evi-
Fig. 3. Estimación de la edad gestional. dente y, a veces, incluso lo desconoce la pro-
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POLITRAUMATISMO GRAVE Y EMBARAZO 187

pia paciente; por ello, se debe hacer la prueba les debe administrar una dosis profiláctica de
del embarazo a toda mujer en edad fértil. gammaglobulina. La profilaxis antitetánica se
realizará igual que en cualquier otro paciente,
La exploración abdominal puede estar dificul- al no existir contraindicación para la vacuna
tada por el útero que desplaza el contenido ni para la gammaglobulina.
abdominal y por la disminución de los signos
de irritación peritoneal, siendo necesario re- La ecografía abdominal, además de identificar
currir a estudios complementarios para su va- problemas relacionados con la madre, permite
loración. El examen abdominal debe incluir la establecer la edad gestacional, verificar la ac-
valoración de la consistencia uterina, la pre- tividad cardiaca fetal, confirmar la muerte fe-
sencia de contracciones y la determinación tal, evaluar el volumen de líquido amniótico y
de la posición y movimientos fetales. Así mismo, estudiar posibles lesiones placentarias (fig. 4).
se debe realizar un examen genital, con es-
pecial atención a la presencia de sangrado o Por lo que respecta a los estudios radiológi-
líquido amniótico vaginal, a las características cos, no hay que dejar de hacer las pruebas
del cuello uterino y la situación fetal. diagnósticas necesarias para la evaluación ma-
terna por sus posibles efectos deletéreos en
En cuanto a los estudios diagnósticos, se de- el feto, ya que un retraso o error diagnóstico
ben realizar los análisis de laboratorio habi- en la evaluación tendrá importantes repercu-
tuales en todo paciente traumatizado. No es siones en ambos.
preciso realizar en emergencias el test de
Kleihauer-Betke (KB) para valorar la presencia La dosis fetal de radiación recibida en cada
de hemorragia fetoplacentaria en mujeres Rh caso puede variar hasta un 50 %, dependiendo
negativas, ya que a todas estas pacientes se del equipo, la técnica, el número de estudios,

Trauma en la embarazada

Penetrante
Cerrado

A: IOT precoz
Inestable: cirugía Estable: no sangre
Digestivo y urinario
observar
B: taquipnea frecuente

C: volumen. No drogas

Ecografía abdominal TC: revaluar

DE: reconocimiento secundario Valoración fetal

Fig. 4. Algoritmo del manejo del traumatismo en la mujer embarazada. IOT: intubación orotraqueal. TC: tomografía
computarizada.
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188 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

el tamaño materno y el tamaño fetal/uterino. TABLA 4. Indicaciones de cesárea durante
En la primera semana el embrión es más sen- la laparotomía
sible, aunque es poco probable que pueda ani-
dar si resulta dañado. Entre las semanas 2 y Shock materno
7 hay mayor riesgo teratógeno, de retraso de Lesión exanguinante
crecimiento y de neoplasias posnatales. Des- Limitación mecánica para reparar la lesión
pués de las 20 semanas son raras las malfor- Lesión uterina irreparable
maciones, aunque pueden presentarse retra- Inestabilidad con feto potencialmente viable
sos de crecimiento, trastornos funcionales del Muerte materna
sistema nervioso central y riesgo de tumores
posnatales. Distintos estudios encuentran que
exposiciones menores de 5-10 rad no causan inestabilidad en un feto potencialmente via-
aumento significativo en el riesgo de malfor- ble y muerte materna (2, 6) (tabla 4).
maciones congénitas, retraso de crecimiento
o abortos (1, 2, 6). En la cesárea perimortem, en casos de parada
cardiaca materna refractaria a las medidas de
Por último, los cuidados definitivos deben rea- reanimación, se ha descrito algún caso de re-
lizarse en una unidad con amplia experiencia cuperación materna después de extraer al feto.
en el cuidado de pacientes traumatizados, en En gestaciones de menos de 24 semanas, la
la que pueden incorporarse los cuidados obs- cesárea de emergencia usualmente no está in-
tétricos y la monitorización fetal, ya que los dicada, porque, dado el pequeño tamaño, poco
cuidados de las lesiones específicas no difie- es el compromiso materno que puede pro-
ren de éstos. En el caso de lesiones abdomi- ducir, y porque hay muy pocas posibilidades
nales que requieren tratamiento quirúrgico, de feto viable. Por encima de esta edad, las
se tendrá en cuenta que las indicaciones es- posibilidades de viabilidad fetal aumentan y
pecíficas de cesárea durante la laparotomía la extracción del feto favorece el retorno ve-
incluyen: shock materno con embarazo casi a noso materno, pudiendo conseguirse en al-
término, lesiones exanguinantes que compro- gunos casos la recuperación de la madre. Se
meten la vida, limitación mecánica para la re- realizará rápidamente, en los primeros 5 mi-
paración materna, lesión uterina irreparable, nutos después de la parada.

LESIONES ESPECÍFICAS EN LA MUJER GESTANTE
Desprendimiento de placenta Éste, además de comprometer la viabilidad
fetal y la situación materna por hemorragia,
(abruptio placentae) también puede desencadenar un cuadro de
coagulación intravascular diseminada (CID).
Debe considerarse que, si bien la lesión fetal
directa por traumatismo penetrante es poco El DP es la lesión específica más frecuente des-
frecuente en la vida civil, la lesión placentaria pués de las contracciones uterinas; se ob-
traumática por impacto sobre la cara anterior serva en el 2-6 % de los traumatismos leves
del abdomen puede afectar la hemodinámica y hasta en el 50 % de los graves (6, 10, 11).
materna y la supervivencia fetal. El trauma- La ausencia de signos externos de lesión ab-
tismo cerrado del abdomen es el de mayor fre- dominal no descarta esta complicación.
cuencia en la embarazada, y puede producir
la destrucción de vellosidades coriales en la La gravedad del cuadro depende del porcen-
placenta, situación que provoca una hemo- taje de superficie placentaria desprendida y,
rragia en el espacio retroplacentario, origi- cuando es mayor del 40 %, existe un elevado
nando el desprendimiento de placenta (DP). riesgo de muerte fetal. La mortalidad materna
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POLITRAUMATISMO GRAVE Y EMBARAZO 189

es inferior al 1 %, pero la fetal varía del 20 El traumatismo uterino es más frecuente a par-
al 35 %, siendo la principal causa de muerte tir del tercer mes de gestación. La rotura ute-
fetal después de la muerte materna. rina puede ser intraperitoneal, extraperitoneal
o de la porción vaginal. Los signos clínicos en
Los síntomas clínicos incluyen metrorragia, pér- la gestante pueden variar desde estar prácti-
didas vaginales de líquido amniótico, con- camente asintomática hasta en situación de
tracciones uterinas, dolor abdominal y dolor shock franco. Éstos incluyen: signos de irrita-
provocado al palpar el útero, signos de hipo- ción peritoneal, reconocimiento de estructuras
volemia materna desproporcionados con el fetales a la exploración del abdomen materno,
grado de hemorragia vaginal visible, tamaño metrorragia (infrecuente y escasa) o datos de
uterino mayor al correspondiente por edad shock hemorrágico. El estado materno puede
gestacional y signos de sufrimiento fetal. verse agravado por la presencia de CID (16).

Si bien la mayoría de las mujeres presentan El tratamiento suele requerir laparotomía ur-
contracciones debido a la contusión uterina, gente, aunque debe individualizarse según
sólo la presencia de más de ocho contraccio- grado de rotura, manifestaciones clínicas y me-
nes por hora durante las primeras 4 horas se canismo de producción. En traumas pene-
asocia con un 25 % de posibilidades de DP trantes, algunos autores recomiendan el tra-
(14). Cuando después de un traumatismo hay tamiento conservador en las pacientes con
sangrado vaginal, éste es un signo ominoso y proyectil en el útero, hemodinámicamente
a menudo indicativo de DP. estables, sin sangrado digestivo ni urinario.

La primera prueba de detección es la ecogra-
fía, aunque tiene una sensibilidad inferior al Muerte fetal intrauterina
50 % y no siempre permite demostrar un
hematoma retroplacentario o subcoriónico Las lesiones fetales por traumatismo cerrado
(1, 2). La cardiotocografía es más sensible al son raras, observándose más frecuentemente
detectar el sufrimiento fetal y, como se ha en traumatismos directos en el tercer trimes-
comentado, debe iniciarse en el servicio tre del embarazo y en las fracturas pélvicas.
de emergencias en toda gestante de más de Las lesiones más frecuentes son la fractura de
20 semanas y mantenerse un mínimo de 4 ho- cráneo y las hemorragias intracraneales.
ras inclusive en traumas banales maternos (2,
6, 14). La muerte fetal intrauterina no necesita una
intervención inmediata, ya que generalmente
El tratamiento depende del grado de des- se produce su expulsión en las siguientes
prendimiento, de la presencia de sufrimiento 48 horas, y precisa una estrecha vigilancia de
fetal, de la madurez fetal y de las repercusio- la coagulación materna por el riesgo de CID.
nes maternas. El sufrimiento fetal se asocia al
DP en el 60 % de los casos y requiere inter-
vención inmediata. Contracciones uterinas
Es la alteración obstétrica más frecuente des-
Rotura uterina pués de un trauma. Las células miometriales y
deciduales, dañadas por contusión o separa-
Aunque rara (menos del 1 %), es una de las ción de la placenta, liberan prostaglandinas que
complicaciones más serias del traumatismo ce- estimulan las contracciones uterinas. Su pro-
rrado. Ocurre más frecuentemente en ges- gresión al parto depende del grado de daño
tantes con cesárea previa. La mortalidad ma- uterino, de la cantidad de prostaglandinas li-
terna es de alrededor del 10 %, mientras que beradas y de la edad gestacional. Algunos es-
la fetal alcanza casi el 100 % (2, 6). tudios cuestionan la utilización de tocolíticos
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190 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

para el tratamiento de las contracciones, ya que a la necesaria para dar positivo en el test de
la mayoría de ellas (90 %) ceden espontánea- Kleihauer-Betke; por ello, se recomienda la ad-
mente, y las no autolimitadas son frecuente- ministración a todas las gestantes Rh negati-
mente por DP, en el cual está contraindicada vas de gammaglobulina 50 µg si la gestación
su utilización. El diagnóstico y tratamiento se es inferior a 16 semanas y 300 µg en el resto.
realiza mediante tocografía externa (17). No es necesario realizar este test en la fase
de reanimación, sólo en casos con hemorra-
gia fetoplacentaria franca para cuantificar el
Hemorragia fetomaterna volumen de la hemorragia y ajustar posterio-
res dosis de gammaglobulina necesarias, ad-
Presenta una incidencia del 8-30 %. No se ha ministrándose 300 µg por cada 30 ml de san-
demostrado una correlación entre la incidencia gre fetal encontrados en la madre (6).
y gravedad de la hemorragia fetomaterna y la
edad gestacional o la gravedad del traumatismo,
aunque existe un mayor riesgo cuando la pla- Rotura prematura
centa es anterior. Sus consecuencias dependen de membranas
de la intensidad de la hemorragia e incluyen:
sensibilización Rh en gestantes Rh negativas La trascendencia de esta situación dependerá
con feto Rh positivo, arritmias, anemia e in- de la cantidad de líquido amniótico perdido,
cluso muerte fetal por exanguinación. En prin- del riesgo de infección de éste y de la madu-
cipio, la hemorragia fetomaterna puede produ- rez fetal. La determinación del pH vaginal es
cirse desde la cuarta semana de gestación. útil para el diagnóstico, ya que el pH del lí-
quido amniótico es alcalino. Se puede cuan-
La cantidad de hemorragia necesaria para sen- tificar el volumen de líquido amniótico pre-
sibilizar a una madre Rh negativa es inferior sente mediante ecografía.

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