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Soporte vital durante
el embarazo y el parto
Ricard Molina Latorre

INTRODUCCIÓN
Pocas mujeres gestantes se preguntan sobre PCR en una embarazada cuenta con una do-
la posibilidad de morir durante el embarazo. ble carga emocional: el probable final dra-
Efectivamente, éste es un proceso fisiológico mático de una situación esperadamente fe-
que suele ser vivido felizmente por una mu- liz, y el hecho de implicar a una segunda
jer joven y sana y por su entorno. La morta- persona, el niño intrauterino. El niño aún no
lidad relacionada con el embarazo en sí mismo nacido siempre debe ser tenido en cuenta
es muy baja: 1 muerte por cada 30.000 em- cuando se produce un evento cardiovascular
barazos avanzados (1). No obstante, el es- en una mujer gestante. La cesárea de emer-
tado de gestación implica significativas modi- gencia es la mejor opción para aumentar la
ficaciones anatomofisiológicas en la mujer, al probabilidad de supervivencia tanto del niño
tiempo que la somete a riesgos mayores que como de la madre y, aunque la decisión no
en la condición de no embarazada. Por este es fácil, debe tomarse con rapidez. Todo ello
motivo, la mortalidad indirecta (la producida requiere de la existencia de equipos sanita-
por situaciones exacerbadas por el embarazo) rios muy bien entrenados en la atención obs-
supera la mortalidad directamente relacionada tétrica crítica.
con la gestación. En la mayoría de los casos,
la muerte se produce por causas graves, cuya En la tabla 1 se resumen los cambios anató-
incidencia puede disminuir con las actuales micos y fisiológicos que se producen durante
pautas de atención a la gestación y al parto. el embarazo (2-10) y que pueden favorecer la
aparición de un PCR o bien dificultar la apli-
Si un paro cardiorrespiratorio (PCR) ya es de cación de las técnicas de reanimación cardio-
por sí una situación altamente estresante, un pulmonar (RCP).
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TABLA 1. Cambios anatómicos y fisiológicos durante la gestación que pueden afectar la RCP

Respiratorios Incremento del porcentaje de gasto cardiaco
Incremento del volumen minuto reservado al útero (del 2 % en el útero no
Reducción de la distensibilidad pulmonar grávido al 20-30 %, en el grávido)
Reducción de la capacidad funcional residual Incremento del consumo de oxígeno
Mayores necesidades de oxigenación Compresión de venas iliacas y abdominales por el
Mayor dificultad en observar la eficacia de las útero grávido en decúbito supino, ocasionando
ventilaciones (elevación del tórax) descenso del gasto cardiaco e hipotensión
Mayor riesgo de regurgitación y aspiración Dificultad en las compresiones torácicas
externas por:
Digestivos —Horizontalización de las costillas
Incremento de la presión abdominal e —Elevación del diafragma
intragástrica —Obesidad
Incompetencia del esfínter esofágico inferior —Hipertrofia mamaria
Circulatorios Hematológicos
Incremento del gasto cardiaco Hemodilución
Hipervolemia Hipercoagulabilidad
RCP: reanimación cardiopulmonar.

ETIOLOGÍA DEL PARO CARDIACO ASOCIADO AL EMBARAZO
Durante el embarazo y el parto puede acon- cida, provocando sufrimiento fetal sólo de-
tecer un PCR por las mismas causas que en tectable en forma de bradicardia (6, 9, 15, 16).
una mujer no embarazada. Sin embargo, el De todas las cardiopatías que pueden com-
riesgo de padecer traumatismos y algunos plicar una gestación, algunas de ellas mere-
accidentes cardiovasculares en embarazadas cen una atención especial.
es superior al de la población en general. Las
causas pueden clasificarse en tres grupos (ta-
bla 2): las relacionadas con los cambios fisio- Miocardiopatía congestiva
lógicos propios de la gestación, las relaciona- periparto (17, 18)
das directamente con el parto y las comunes
a la población general, pero de mayor riesgo Se define como una miocardiopatía que se de-
en embarazadas (11). En este último grupo sarrolla entre el último mes del embarazo y
destacan los traumatismos de todo tipo (1, hasta 5 meses después del parto, sin causa iden-
12). No en vano, el traumatismo es la pri- tificable de insuficiencia cardiaca y en ausen-
mera causa de mortalidad materna durante cia de cardiopatía estructural. Su incidencia apro-
el embarazo, y también la primera en morta- ximada es de 1 caso por cada 3.000 nacidos
lidad fetal de causa no obstétrica (1, 13-15). vivos, aunque existe una gran variabilidad geo-
Además, como consecuencia del desplaza- gráfica. Se presenta con mayor frecuencia en
miento de la sangre del circuito uterino a la gestantes de edad avanzada, multíparas y con
circulación general, a modo de autotransfu- embarazos gemelares. Las enfermedades hi-
sión, la hipovolemia en la gestante no se pone pertensivas del embarazo también constituyen
de manifiesto hasta que las pérdidas hemáti- un factor de riesgo. Su etiología se desconoce,
cas alcanzan el 30-35 % de su volemia, con aunque se cree que podría tratarse de un me-
lo cual la embarazada puede mantenerse he- canismo inmunológico. La presentación clínica
modinámicamente estable mientras que la cir- es similar a la de miocardiopatía dilatada idio-
culación placentaria está críticamente redu- pática, con disfunción sistólica y diastólica, así
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TABLA 2. Etiología del PCR durante mientos, y su frecuencia aumenta en el tercer
el embarazo y parto trimestre y en el periodo periparto. Parece ló-
gico pensar en un incremento de la inciden-
Causas relacionadas con los cambios cia a medida que aumenten los embarazos
fisiológicos durante la gestación en los últimos años reproductivos. La morta-
Miocardiopatía congestiva periparto lidad materna es del 20-30 %, mientras que
Síndrome coronario agudo la neonatal es de alrededor del 17 %. Sólo
Disección aórtica en el 20 % de las pacientes afectadas por un
Tromboembolismo pulmonar
accidente coronario durante el embarazo se
Hemorragia debida a patologías relacionadas
demuestran lesiones coronarias crónicas. En la
con el embarazo
mayoría de los casos la causa de aquél es una
Causas relacionadas directamente con el parto disección o un vasoespasmo, que puede ser
Embolismo de líquido amniótico desencadenado por fármacos de prescripción
Eclampsia común en obstetricia. El tratamiento debe
Accidentes anestésicos basarse en la coronariografía precoz, y even-
Toxicidad medicamentosa: hipermagnesemia tual intervencionismo percutáneo o derivación
Causas generales quirúrgica.
Traumatismos de cualquier origen
Cardiopatías preexistentes
Enfermedad neurológica: hemorragia Disección aórtica (19)
subaracnoidea
Enfermedad pulmonar: asma Los cambios hemodinámicos propios del em-
barazo (especialmente en el tercer trimestre),
PCR: paro cardiorrespìratorio.
la hipertensión arterial y un síndrome de Mar-
fan preexistente son factores favorecedores de
como trastornos del ritmo. Para tratarla se em- disección aórtica aguda. La mortalidad ma-
plea el mismo arsenal terapéutico, aunque re- ternoinfantil es muy elevada, lo cual justifica
servando la administración de inhibidores de un tratamiento agresivo. Ante una dilatación
la enzima conversora de angiotensina (IECA) conocida de la aorta ascendente o de su ca-
hasta después del parto debido al riesgo de yado, deben practicarse estudios ultrasónicos
nefrotoxicidad fetal. Con los modernos avan- a intervalos regulares con la finalidad de re-
ces en el cuidado de la insuficiencia cardiaca y conocer precozmente una disección. Un diá-
el empleo generalizado de desfibriladores im- metro superior a 4,5 cm aconseja un parto
plantables, la miocardiopatía periparto ha pa- prematuro por cesárea, evitando así el riesgo
sado en los últimos 5 años de tener una mor- de rotura durante el trabajo de parto por vía
talidad cercana al 50 % (la primera causa de vaginal. En caso de disección establecida se
mortalidad cardiaca durante el embarazo) a la recomienda la cirugía mediante by-pass car-
actual del 9-14 %. De las supervivientes, más diopulmonar, con extracción previa del feto si
de la mitad normalizan su función ventricular la edad gestacional es superior a 32 sema-
en los primeros 6 meses, aunque todas ellas ex- nas; cuando el feto tiene menos de 28 se-
perimentan un significativo deterioro en un manas, debe procederse a la reparación qui-
nuevo embarazo. El mejor pronóstico funcio- rúrgica sin extracción fetal previa.
nal se relaciona muy bien con una fracción de
eyección (FE) al diagnóstico superior al 30 %.
Cardiopatías congénitas (18, 19)
Síndrome coronario agudo (19) Cada vez es mayor el número de mujeres que
llegan a la edad reproductiva siendo porta-
El infarto agudo de miocardio (IAM) se pre- doras de una cardiopatía congénita bien tra-
senta en 1 de cada 10.000-100.000 naci- tada y compensada desde su infancia. En la
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mayoría de estas mujeres el embarazo puede traste con una relativamente baja mortalidad
llegar a un final feliz y sin complicaciones. No materna. En casos extremos, con hiperten-
obstante, cuando se trata de cardiopatías cia- sión pulmonar o síndrome de Eisenmenger, la
nosantes, la posibilidad de abortos y partos mortalidad materna esperable es tan alta como
prematuros, así como de complicaciones car- el 30-50 %, y debe recomendarse la inte-
díacas en la gestante, es elevada, en con- rrupción precoz del embarazo.

INTERVENCIONES ANTE EL PARO CARDIACO
ASOCIADO AL EMBARAZO
Como en todos los campos de la medicina, tante, algunas particularidades merecen es-
el mejor tratamiento del PCR durante el em- pecial mención.
barazo o el parto es su profilaxis. Muchos pro-
blemas cardiovasculares asociados con el em-
barazo son debidos a la compresión de la vena Modificaciones en el soporte
cava inferior por el útero grávido, lo cual mo- vital básico
tiva un descenso de la precarga y del gasto
cardiaco. Por lo tanto, la aplicación de senci- — Posición. Colocar a la víctima en decúbito
llas maniobras de descompresión puede ser supino. Con las dos manos de un asis-
suficiente para restablecer una condición he- tente situado a la izquierda de la gestante,
modinámica adecuada. Ante cualquier situa- desplazar el útero suavemente hacia la iz-
ción que comprometa el estado circulatorio quierda y en sentido craneal. Si es posi-
o ventilatorio de una paciente gestante de- ble, levantar las piernas de la paciente (2).
ben adoptarse las siguientes medidas inme- Existen alternativas a esta posición, pero
diatas (11): son más dificultosas de realizar y pueden
comportar disminución de la eficacia de las
— Situar a la paciente en decúbito lateral iz- compresiones torácicas (20). Una inclina-
quierdo, o desplazar manualmente y con ción lateral izquierda de unos 30° puede
suavidad el útero hacia la izquierda. conseguirse apoyando el costado derecho
— Administrar oxígeno al 100 %. de la víctima sobre las rodillas del rescata-
— Administrar una sobrecarga de volumen. dor que efectúa compresiones (21). Tam-
— Revaluar inmediatamente la necesidad de bién pueden improvisarse cuñas con al-
administrar algún tipo de fármaco. mohadas. La llamada cuña de Cardiff está
específicamente diseñada para este pro-
Si pese a estas maniobras, o sin posibilidad pósito (5), pero su disponibilidad es ex-
de haberlas aplicado, se produjera un PCR, cepcional (2).
debe iniciarse sin demora la secuencia de so- — Compresiones torácicas. No existe unifor-
porte vital. Debe recordarse que la clave para midad en recomendar exactamente el área
reanimar al niño es reanimar a la madre, y que esternal donde deben realizarse las com-
ésta no puede ser reanimada sin restablecer presiones torácicas. Se recomienda un punto
su flujo sanguíneo hacia el corazón. Si no se situado más cranealmente al habitual, pero
consigue llenar el corazón materno, se per- el lugar exacto debe ser determinado me-
derá a ambos, madre y niño (11). diante la palpación del pulso durante las
compresiones.
La secuencia de actuaciones y las técnicas de — Compresiones abdominales. En la asfixia
soporte vital básico (SVB) y soporte vital avan- por obstrucción de la vía aérea, no deben
zado (SVA) no difieren de las aplicadas en realizarse las compresiones abdominales
víctimas de PCR no gestantes (11). No obs- (maniobra de Heimlich). En su lugar se uti-
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lizan compresiones torácicas (6). De este las venas tributarias de la cava inferior (fe-
modo, se consigue incrementar la presión morales) por la compresión ejercida por el
intratorácica sin aumentar la presión in- útero (23). Las vías endotraqueal e intraó-
traabdominal. sea son plenamente aceptables.

Modificaciones en el soporte Cesárea de emergencia
vital avanzado o perimortem
— Desfibrilación. Las descargas eléctricas apli- Por razones morales, por las dificultades rela-
cadas a la madre no se transmiten en forma cionadas con la situación en que acontece el
significativa al niño intrauterino. Las ener- PCR en una embarazada y por las probables
gías que se deben utilizar no difieren de las carencias técnicas e instrumentales del perso-
estándar. Como concepto práctico, la pala nal sanitario que lo atiende, la decisión más
apical debe situarse más externamente, con difícil de tomar en el transcurso de una RCP
lo que su aplicación puede ser dificultosa en una gestante es la indicación de la cesá-
con la víctima en decúbito izquierdo (22), rea de emergencia. La valoración de tal deci-
y debe prestarse atención a que la mama sión abarca multitud de elementos circuns-
dependiente no entre en contacto con la tanciales, pero sobre todo, implica la
mano del operador. El uso de electrodos supervivencia de madre y niño, sólo de la ma-
adhesivos permite obviar este problema. dre, sólo del niño, o de ninguno de los dos,
— Intubación. Cuando esté indicada, debe así como de su pronóstico neurológico (11).
realizarse con la mayor rapidez posible. La Además, en una circunstancia tan dramática,
técnica puede resultar especialmente difi- la decisión no puede demorarse más de 4-5
cultosa debido a las modificaciones fisioló- minutos desde el inicio del PCR (11, 20, 24).
gicas de la cara y el cuello de la gestante. Obviamente, una cesárea en estas condicio-
Puede ser necesario emplear equipamiento nes requiere de un alto nivel de preparación
específico en el caso de que la intubación técnica y del concurso de equipos multidisci-
sea dificultosa. Si fuera imposible, la más- plinarios (enfermería, comadronas, obstetras,
cara laríngea es una opción aceptable. La neonatólogos, anestesiólogos e intensivistas)
elevada probabilidad de regurgitación o vó- muy bien preparados (25).
mito hace inexcusable la maniobra de pre-
sión cricoidea hasta que la vía aérea quede El hecho clave para comprender la importan-
sellada (2). cia de la cesárea en la RCP es el conocimiento
— Fármacos. Se utilizan los mismos y en las de que a partir de las 20 semanas de gravi-
mismas dosis, aun cuando la mayoría de dez el útero comprime la vena cava inferior y
ellos afectan a la circulación placentaria o disminuye el retorno venoso (26, 27), con lo
la atraviesan, siendo deletéreas para el feto que se pierde eficacia en las compresiones
(6). En pacientes afectadas de eclampsia o torácicas; por este motivo, el cerebro de una
preeclampsia se puede sospechar que las víctima gestante tolera la anoxia durante me-
altas dosis de sulfato de magnesio utilizado nor tiempo que el cerebro de una mujer no
contribuyan al PCR; en este caso, cabe con- embarazada. Por otra parte, aunque existen
siderar la administración de cloruro cálcico. pruebas de que el feto puede tolerar perio-
Del mismo modo, es importante valorar la dos prolongados de hipoxia, parece evidente
posible toxicidad de cualquier fármaco ad- que la mejor manera de superar esta situa-
ministrado en el periodo perinatal, así como ción durante un PCR materno es mediante la
los posibles efectos adversos de la aneste- extracción uterina inmediata (2).
sia epidural.
— Vías de administración. La vía venosa es Todo ello va a favor de extraer el feto y la
de primera elección, aunque deben evitarse placenta mediante cesárea inmediata cuando
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se produce un PCR en una gestante a término. Ante un PCR presenciado, si después de 4 o
Este simple acto permite el acceso directo al 5 minutos de esfuerzos óptimos de RCP no
neonato para su reanimación, al tiempo que se consigue respuesta en la víctima, debería
restaura muchas de las alteraciones fisiológi- realizarse la cesárea. Aunque en las reco-
cas de la embarazada y facilita su propia rea- mendaciones internacionales (11), intencio-
nimación (28). En cambio, si el PCR es debido nadamente, no se defina un límite de tiempo,
a un problema inmediatamente reversible (p. la tendencia es a iniciar la intervención a los
ej., anestesia excesiva, reacción a la analge- 3 o 4 minutos, para que a los 5 minutos del
sia, o broncoespasmo grave), la cesárea no de- inicio del paro se produzca la extracción (22,
bería realizarse con tanta inmediatez (11). 29). Para facilitar tal rapidez es recomendable
una sección longitudinal media (29).
El problema, no obstante, es mucho más com-
plejo cuando el PCR acontece en el emba- Un último elemento de reflexión. Si la causa
razo pretérmino. El primer escollo es deter- del PCR en la madre es inevitablemente fatal
minar cuándo un feto es viable. Con las actuales o intratable (p. ej., un embolismo masivo de
disponibilidades de la neonatología, existe con- líquido amniótico), la cesárea debería realizarse
senso en que el límite razonable está en las para salvar al niño, si fuera viable (11).
24 semanas de gestación. ¿Y cómo determi-
nar, en el transcurso de una RCP, la edad ges- En todos los casos en que se realice la cesá-
tacional si se desconoce y no se dispone de rea, y si se considera a la madre como po-
ecografía inmediata en manos expertas? Como tencial superviviente, después de la extrac-
método rápido y orientativo, cuando el fondo ción fetoplacentaria deben inyectarse 10
uterino alcanza dos traveses de dedo por en- unidades de oxitocina en el miometrio para
cima de la cicatriz umbilical, la edad gesta- prevenir el sangrado (20). Por supuesto, las
cional se corresponde, aproximadamente, con maniobras de RCP deben continuarse hasta
24 semanas. Si el feto tiene menos de 24 se- que se considere necesario. Si las compresio-
manas, la supervivencia es muy improbable, nes torácicas externas son inefectivas, puede
por lo que la prioridad es la madre, no el intentarse la compresión cardiaca directa por
feto. En este caso, la descompresión aortocava vía transabdominal desde la incisión de la ce-
proporcionada al extraer el feto puede incre- sárea (2).
mentar las posibilidades de supervivencia de
la madre (20). A modo de conclusión: el momento en que
se realiza la cesárea y la rapidez con que se
En segundo lugar, ante un paro no presen- lleva a cabo el alumbramiento son factores crí-
ciado, cabe preguntarse si han transcurrido ticos que determinan el resultado para la ma-
más de 3 o 4 minutos desde el inicio del PCR. dre y el niño. La mayoría de madres y niños
Si es así, no hay más tiempo para vacilar. La que sobreviven a la cesárea de emergencia pro-
extracción fetal rápida proporciona la oportu- ceden de extracciones realizadas durante los
nidad de supervivencia óptima para la madre primeros 5 minutos tras el paro cardiaco ma-
y el niño (11). terno (2).

ADDENDUM
Posteriormente a la redacción de este manuscrito cumstances. 7j. Cardiac arrest associated with
se publicaron las últimas recomendaciones en pregnancy. Resuscitation 2005; 67, supl. 1: S159-
soporte vital del European Resuscitation Council 162). En ellas no se contemplan cambios sig-
(Soar J, Deakin CD, Nolan JP, y cols. European nificativos con respecto a las recomendaciones
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation previas, aunque se especifican mejor las indica-
2005. Section 7. Cardiac arrest in special cir- ciones de la cesárea de emergencia.
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