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Trastornos hemorrágicos
relacionados con el parto
Rosa María Catalán Ibars

INTRODUCCIÓN
Aunque en la inmensa mayoría de los casos, La prevalencia global de las pacientes obsté-
el final esperado del embarazo es el alum- tricas que requieren cuidados críticos durante
bramiento sin problemas del neonato, el parto el embarazo es de 1-9/1.000 gestaciones, y
y el posparto inmediato implican un riesgo po- la mortalidad de la paciente obstétrica crítica,
tencial para la madre. Alteraciones en el des- del 12-20 % en la mayoría de las series pu-
prendimiento de la placenta, defectos en la blicadas, siendo la hemorragia posparto una
contractibilidad uterina posparto o complica- de las principales causas de fallecimiento. Los
ciones como el desgarro del canal del parto índices de gravedad empleados tradicional-
pueden producir hemorragias que somete- mente en el enfermo crítico, como el APACHE
rían a la madre a una situación crítica. II, el SAPS II y el MPM II, son sistemas para es-
tablecer el pronóstico de estas pacientes (3).
La hemorragia posparto continúa siendo la En un estudio realizado en Estados Unidos
causa principal de morbimortalidad materna (4), la hemorragia posparto es uno de los tres
en el mundo entero: es la responsable de más factores de riesgo significativos asociado con
de 125.000 muertes maternas anuales y está el ingreso en UCI de 1.023 pacientes obsté-
asociada con una morbilidad de 20 millones tricas, junto con la preeclampsia o la eclamp-
de mujeres cada año (1). El riesgo de mortali- sia y el parto por cesárea.
dad materna por hemorragia posparto en los
países en desarrollo es de, aproximadamente,
1 cada 1.000 partos. En el Reino Unido, el Definición de hemorragia
riesgo de muerte por hemorragia obstétrica posparto
es de 1 cada 100.000 partos (1). En España,
la tasa de muerte es de 7,15/100.000 nacidos La Organización Mundial de la Salud (OMS) de-
vivos, y la hipertensión inducida por el emba- finió la hemorragia posparto como una pérdida
razo (preeclampsia-eclampsia) es la responsa- de sangre de 500 ml o más en las primeras 24
ble del 31 % de las muertes, seguida de la horas tras el parto. Sin embargo, en un parto
hemorragia obstétrica y la embolia pulmonar vaginal no complicado la pérdida media es, ha-
(23 % en ambos casos) (2). bitualmente, superior a 500 ml, y la de una ce-
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30 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

TABLA 1. Clasificación del shock hemorrágico posparto (5, 6)

Pérdida sanguínea Presión arterial Sintomatología Grado de shock
500-1.000 ml Normal Taquicardia Compensado
10-15 % Escalofríos
1.000-1.500 ml 80-100 mmHg Taquicardia Leve
25-30 % Sudoración
1.500-2.000 ml 70-80 mmHg Palidez Moderado
25-30 % Oliguria
Confusión
2.000-3.000 ml 50-70 mmHg Disnea y taquipnea Grave
35-45 % Anuria
Colapso

sárea, superior a 1.000 ml y, en general, una mu- Aunque muchos autores incluyen en este con-
jer sana tolera semejante pérdida sin proble- cepto las hemorragias que se producen tanto
mas. Además, la pérdida real de sangre posparto durante el alumbramiento como después de
es muy difícil de cuantificar y el grado de pér- éste, desde un punto de vista práctico, es
dida hemática suele estar compensado por el in- mejor distinguir entre las causas de hemorra-
cremento de volumen sanguíneo relacionado gia obstétrica, las causas preparto y las cau-
con el embarazo. Quizás podría definirse mejor sas posparto (tabla 2).
la hemorragia posparto como una caída en el
hematocrito del 10 %, o por la necesidad de
transfusión sanguínea (1, 5). En un 5-15 % de
los partos la hemorragia posparto supone una TABLA 2. Causas de hemorragia obstétrica
pérdida de más de 1.000 ml de sangre (1).
Hemorragia preparto Hemorragia posparto

En general, el compromiso hemodinámico o shock Placenta previa Atonía uterina
es proporcional a la pérdida de sangre (tabla 1). Desprendimiento Retención de placenta
La mayoría de las mujeres sufren síntomas leves de placenta Inversión uterina
y mantienen su presión arterial cuando se pro- Rotura uterina Laceraciones del
ducen pérdidas de 500 a 1.000 ml (10-15 % Vasa previa tracto genital
del volumen circulante), pero pérdidas de 2.000 Placenta accreta
a 3.000 ml (35-45 % del volumen circulante)
Alteraciones en la
pueden causar una hipotensión grave, con shock,
coagulación
anuria e insuficiencia respiratoria (5, 6).

HEMORRAGIA PREPARTO
Se calcula que un 4 % de mujeres pueden pre- una separación prematura de la placenta del
sentar hemorragia preparto, pero en un 38- útero antes del nacimiento (7) y es la causa
50 % de los casos se desconoce la causa del más frecuente de coagulación intravascular di-
sangrado, considerándose «hemorragia pre- seminada durante la gestación. El hematoma
parto de origen desconocido». Las causas prin- resultante puede ser pequeño y autolimitado,
cipales de hemorragia antes del alumbramiento debido a un desprendimiento parcial, o puede
se describen en la tabla 2. continuar disecando desde la lámina de la
decidua, provocando la separación completa
El desprendimiento de placenta, también de- de la placenta del útero subyacente, por lo
nominado abruptio placentae, se define como tanto, un desprendimiento total. Hasta en un
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3 % de los embarazos se han descrito des- cal, y baja, cuando la placenta está muy cerca
prendimientos de placenta y son causa signi- del orificio pero sin tocarlo (7).
ficativa de mortalidad materna y fetal. Las com-
plicaciones maternas incluyen hemorragia que Las pacientes con placenta previa pueden su-
requiere transfusión, shock, fallo renal, coa- frir complicaciones serias, que incluyen hemo-
gulación intravascular diseminada (en el 10 % rragia intraparto y posparto, desprendimiento
de las pacientes), sufrimiento o muerte fetal, de placenta, necesidad de transfusión sanguí-
bajo peso al nacer, nacimiento pretérmino y nea e histerectomía y muerte (hasta el 10 %).
rotura prematura de membranas. La mayoría de la morbilidad y mortalidad peri-
natal es el resultado de la prematuridad hasta
Los factores de riesgo relacionados con el un 47%. La frecuencia de placenta previa está
desprendimiento de placenta son: antecedentes aumentando y se especula que puede ser se-
de desprendimiento (incrementando el riesgo cundaria a un incremento de las cesáreas (7).
en 10), trastornos hipertensivos, como pree-
clampsia grave y eclampsia, rotura prematura Como el desprendimiento de placenta, la pla-
de membranas, polihidramnios, traumatismo, centa previa es más común en pacientes con
cordón umbilical corto, tabaquismo o consumo antecedentes de otros embarazos, multipari-
de cocaína y embarazos múltiples (7). dad, edad materna avanzada, parto prema-
turo, muerte perinatal, desprendimiento de
La placenta previa se refiere a la que se en- placenta, intervención por cesárea o abortos
cuentra implantada a nivel del orificio cervical previos.
o muy cerca de éste. Durante la dilatación cer-
vical la placenta se separa prematuramente del La vasa previa es una causa rara de sangrado
miometrio, produciendo frecuentemente una vaginal preparto y no suele inestabilizar a la
hemorragia masiva. Hay cuatro grados de pla- paciente. Se debe a que el cordón se coloca
centa previa: total, cuando el orificio cervical por delante de la presentación del feto, lo
está completamente cubierto por la placenta; que obliga a practicar una cesárea emergente.
parcial, si sólo está parcialmente cubierto por En cambio, la mortalidad del feto oscila entre
la placenta; marginal, cuando el borde de la el 75 y el 100 % de los casos por exangui-
placenta está en el margen del orificio cervi- nación (7).

HEMORRAGIA POSPARTO
El sangrado excesivo después del parto afecta, La atonía uterina provoca más del 90 % de
aproximadamente, al 5-15 % de las mujeres, los casos de hemorragia posparto y es el an-
siendo la atonía uterina la causa principal de tecedente más frecuente en las muertes ma-
hemorragia posparto. Otras causas son la re- ternas por hemorragia. El principal mecanismo
tención de fragmentos de placenta, placenta de control de la pérdida de sangre en el parto
accreta, laceraciones en las vías genitales in- es la contracción del útero, de ahí la impor-
feriores y rotura uterina; menos comunes son tancia de la administración de agentes que
la inversión uterina y trastornos como la en- favorezcan esta acción, como la oxitocina y las
fermedad de Von Willebrand, hemofilia y prostaglandinas.
lupus eritematoso sistémico (tabla 2).
Los factores de riesgo implicados en la atonía
En general, entre los factores de riesgo iden- uterina son: gestación múltiple, macrosomía
tificados se incluyen antecedentes de hemo- fetal, polihidramnios, multiparidad, parto pro-
rragia posparto o de placenta retenida, des- longado o precipitado, corioamnionitis, em-
prendimiento de placenta, útero fibroide, pleo de agentes tocolíticos y de agentes anes-
polihidramnios, embarazos múltiples, edad tésicos halogenados, tumores uterinos o
avanzada, trabajo del parto aumentado y pro- malformaciones congénitas, y el desprendi-
longado, y parto instrumentado (1). miento de placenta (1).
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32 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

Los desgarros vaginales, cervicales o perinea- del cordón umbilical, casos espontáneos, de-
les son la segunda causa de hemorragia pos- bilidad congénita del músculo uterino o em-
parto. El traumatismo genital causado por el pleo excesivo de oxitócicos.
parto puede estar relacionado con laceracio-
nes vaginales asociadas al parto instrumen- La rotura uterina pasa a menudo desaperci-
tado o a la gestación múltiple, sangrado vul- bida y es responsable de, aproximadamente,
var causado por ramas de las arterias pudendas, el 50 % de todas las muertes maternas por
o sangrado retroperitoneal, menos común pero hemorragia. Se presenta,¡ característicamente
mucho más peligroso, y que se produce por en forma de hemorragia antes del parto, acom-
laceración de ramas de la arteria hipogástrica pañada de intenso dolor en la zona inferior
durante la cesárea o la rotura uterina. abdominal y signos de sufrimiento fetal. Sin
embargo, es posible que aparezca como he-
La retención de fragmentos placentarios puede morragia posparto, especialmente cuando se
producir hemorragias precoces o tardías, e ha intentado un parto vaginal después de
incluso endometritis. La placenta queda rete- una cesárea previa. Los factores coadyuvan-
nida porque existen defectos de la contracti- tes son: presencia de cicatriz uterina, empleo
bilidad uterina en el alumbramiento. Como excesivo de oxitocina, parto prolongado, uti-
factores de riesgo se han descrito la sobre- lización de fórceps o maniobras de versión
distensión uterina por embarazo múltiple o fetal intrauterina.
macrosomía, los partos precipitados y la ac-
ción farmacológica o de la anestesia. La existencia previa de trastornos de la coa-
gulación ayuda a determinar el grado de he-
La placenta accreta se produce en 1 de cada morragia periparto. Antes del parto hay que
2.500 partos por falta de desprendimiento pla- corregir las anomalías graves de la coagulación
centario causada por la fijación patológica de relacionadas con la preeclampsia o con hepa-
la placenta directamente sobre el lecho uterino. topatías maternas. El desprendimiento precoz
La placenta se desgarra durante la separación de la placenta y la embolia de líquido amnió-
y pueden producirse hemorragias masivas. Los tico pueden desencadenar una coagulopatía
factores predisponentes son multiparidad, ce- de consumo por liberación de tromboplastina
sárea previa o placenta previa. hística y paso a la circulación, con activación
de la vía extrínseca de la coagulación.
La inversión uterina es muy poco frecuente,
ocurriendo en 1/20.000 partos. Se produce Por último, en el síndrome de Sheehan se
una depresión del fondo uterino que puede produce una necrosis isquémica aguda de la
llegar a prolapsarse por debajo del orificio cer- hipófisis anterior, que puede presentarse en
vical interno. Suele estar relacionada con baja un pequeño porcentaje de pacientes después
mortalidad, pero puede causar hemorragias de haber sufrido una hemorragia grave pos-
masivas y se ha asociado con factores de riesgo, parto, y que cursa con hipopituitarismo que
como atonía uterina, presión inapropiada del se manifiesta en forma de agalactia y ame-
fundus (maniobra de Credé), tracción enérgica norrea.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del desprendimiento de placenta tos signos y síntomas en el desprendimiento
es, fundamentalmente, clínico, mientras que la de placenta y encontraron que el sangrado
placenta previa se diagnostica mediante eco- vaginal ocurre en el 78 %, mientras que el
grafía. En un pequeño estudio prospectivo, dolor a la presión del útero y el sufrimiento
Hurd y cols. analizaron la frecuencia de cier- fetal son infrecuentes, y sólo un 15 % de las
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mujeres presentan contracciones hipertónicas examen pélvico, a menos que la posibilidad de
o muerte fetal intrauterina (7). Como ya se ha placenta previa haya sido excluida por una eco-
mencionado, la coagulación intravascular di- grafía. La sensibilidad de la ecografía para ex-
seminada se asocia, en un 10 % de los casos, cluir una placenta previa en pacientes con san-
con desprendimientos graves. Por último, el grado vaginal es del 100 %. En el diagnóstico
shock materno puede ser la consecuencia de de desprendimiento de placenta, la ecografía
desprendimientos agudos graves; en estos ca- es, sin embargo, menos sensible. Una vez ex-
sos, no es infrecuente la pérdida de la mitad cluida la placenta previa, el examen pélvico
del volumen sanguíneo. El shock se suele acom- permite descartar otras causas de sangrado
pañar de insuficiencia renal aguda y oliguria, vaginal o cervical.
generalmente relacionada con necrosis tubu-
lar aguda (7, 8). Se establece el diagnóstico En las pacientes obstétricas con sangrado ac-
de placenta previa cuando la paciente presenta tivo deben obtenerse un hemograma y prue-
sangrado vaginal indoloro en el segundo o ter- bas cruzadas. Si se sospecha desprendimiento,
cer trimestre, y rara vez el shock materno es se deben solicitar pruebas de coagulación con
la primera manifestación del sangrado. En casi fibrinógeno, de productos de degradación del
el 10 % de los casos se puede asociar simul- fibrinógeno y del dímero-D, porque estos re-
táneamente un desprendimiento de placenta. sultados suelen ser anormales en casi un 10 %
La confirmación se obtiene mediante ecogra- de los casos. Por último, el test de Kleihauer-
fía y debe evitarse el examen vaginal (7). Betke determina la presencia y la cantidad de
sangre mixta materno-fetal (7).
La vasa previa se diagnostica cuando existe
un sangrado vaginal moderado con sufrimiento Los hallazgos diagnósticos en la rotura uterina
fetal, se pueden palpar los vasos a través del son: sangrado vaginal, hipotensión, cese del
cuello del útero dilatado y también pueden ser trabajo del parto, sufrimiento fetal, dolor (pre-
visibles mediante ultrasonidos. Puede ser difí- sente en sólo el 10 % de los casos) y también
cil de distinguir clínicamente del desprendi- hemorragia posparto. Es obligatoria una revi-
miento de placenta. sión uterina intracavitaria en casos de cirugía
uterina previa para descartar una dehiscencia
Es importante hacer hincapié en la historia clí- de la cicatriz (5).
nica sobre complicaciones durante el embarazo,
como preeclampsia, embarazo múltiple o trau- La atonía uterina se diagnostica cuando el útero
matismo, consumo de tóxicos como cocaína y posparto, después de excluir una retención
tabaco, y embarazos previos con desprendi- de productos placentarios y comprobar la in-
miento de placenta, rotura prematura de mem- tegridad de la cavidad uterina, persiste blando
branas, cesáreas previas, abortos, placenta pre- y aumentado de tamaño. En caso de que el
via, parto prematuro y fetos muertos (7). útero se halle correctamente contraído y la he-
morragia posparto persista, se debe revisar el
En pacientes que presenten sangrado vaginal canal genital para descartar la existencia de
antes del alumbramiento, se debe diferir el desgarros (5).

ENFOQUE TERAPÉUTICO

Tratamiento shock, se debe considerar una emergencia obs-
tétrica.
de la hemorragia preparto
Un sangrado vaginal significativo al final del En primer lugar, deben monitorizarse las cons-
embarazo, con dolor abdominal y clínica de tantes vitales, asegurar una ventilación y oxi-
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genación correctas, realizar una identifica- cer periodo del parto puede reducir en un
ción precoz y tratar el shock hipovolémico. Las 40 % el riesgo de hemorragia posparto. La
pacientes que presentan signos y síntomas oxitocina tiene una acción rápida y no causa
de shock deben ser sometidas a reanimación elevación de la presión arterial o contraccio-
intensa con perfusión de cristaloides, prefe- nes tetánicas como la ergometrina. Además,
rentemente suero fisiológico a través de, cómo no se ha demostrado un incremento del riesgo
mínimo, dos vías periféricas gruesas. Se soli- de retención de placenta o de la duración del
citará un hemograma, pruebas cruzadas y de parto. El cuidado obstétrico habitual del ter-
coagulación. La necesidad de transfusión la cer periodo del trabajo de parto incluye la
determinará el grado de inestabilidad hemo- administración de oxitocina después del alum-
dinámica, así como la respuesta a la resucita- bramiento del hombro anterior, 10 U intra-
ción con líquidos. La paciente debería colo- musculares, 5 U en bolo intravenoso o 10-
carse en decúbito lateral izquierdo, para evitar 20 U en 1 l de suero a pasar en perfusión
la compresión del útero grávido sobre la vena continua a 100-150 ml/h (1, 5).
cava y favorecer el retorno venoso. Se debe
realizar una ecografía emergente portátil para Los ergóticos, como la metilergometrina, son
valorar la existencia de placenta previa y la via- potentes vasoconstrictores que ejercen su ac-
bilidad fetal, e identificar el desprendimiento ción sobre las arteriolas miometriales y perifé-
de placenta. Si existe un desprendimiento com- ricas. En pequeñas dosis aumentan las con-
pleto, en un periodo de 1-2 horas se produ- tracciones uterinas, pero en dosis más elevadas
cirá coagulación vascular diseminada en la ma- pueden producir tetania uterina. Su prescrip-
dre y el parto es la única manera de revertirla. ción se limita a la hemorragia posparto, en
Si la paciente presenta dolor significativo se dosis de 0,2 mg intramuscular, nunca por vía
puede tratar con dosis bajas de morfina an- intravenosa. Están contraindicados en la hi-
tes del parto inmediato. pertensión arterial (5).

En pacientes estables con sospecha de des- Varios estudios han demostrado que la aso-
prendimiento de placenta y parto inminente, ciación de oxitocina más ergometrina es más
se prefiere que éste sea vaginal, aunque en efectiva que la oxitocina sola en la preven-
un quirófano donde poder practicar cesáreas ción de la hemorragia posparto (1, 5). Re-
e histerectomías en caso de sangrado materno. cientemente, un análogo de la prostaglan-
La cesárea está indicada si existen problemas dina E, el misoprostol, administrado por vía oral
en el parto vaginal o si la madre o el feto su- o rectal, puede ser tan efectivo como los agen-
fren inestabilización. En caso de desprendi- tes uterotónicos, con la ventaja de la vía de
miento en presencia de muerte fetal se pre- administración, su bajo coste y la conserva-
fiere el parto vaginal, porque es de menor riesgo ción a temperatura ambiente, que lo convier-
para la madre. En pacientes a término con ten en un fármaco útil en los países en desa-
placenta previa está indicada la cesárea (7). rrollo. Sin embargo, posee efectos secunda-
rios, como temblores y fiebre, por lo que su
empleo hospitalario no se ha generalizado
Prevención de la hemorragia (1, 9). En un ensayo clínico realizado en Su-
posparto dáfrica se comparó la combinación de ergo-
metrina intramuscular más perfusión de oxi-
La administración profiláctica de hierro a lo tocina con la administración rectal de
largo del embarazo para prevenir la anemia misoprostol, que mostró una reducción signi-
es esencial en el tratamiento de la hemorra- ficativa del número de mujeres que continua-
gia posparto (1). ron sangrando después de la intervención mé-
dica para controlar la hemorragia (del 6 frente
Muchos estudios han demostrado que la ad- al 34 %), aunque no hubo diferencias entre
ministración sistemática de oxitocina en el ter- los dos grupos respecto a las intervenciones
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quirúrgicas para controlar la hemorragia per- exploración del útero e inspección del tracto
sistente (10). genital bajo (5). Deben colocarse dos accesos
venosos gruesos, asegurar una correcta oxi-
Otras técnicas recomendadas de control ac- genación y monitorización de los signos vita-
tivo en el tercer periodo del trabajo del parto les (incluyendo presión arterial, frecuencia car-
son el pinzamiento precoz del cordón umbili- diaca y respiratoria, y control de diuresis), e
cal y el alumbramiento de la placenta con trac- iniciar inmediatamente una perfusión de cris-
ción controlada del cordón con palpación ute- taloides mientras se obtiene una muestra de
rina e inspección posterior de la placenta y sangre para hemograma, coagulación com-
del tracto genital bajo (1, 5). pleta y pruebas cruzadas.

La palpación abdominal permite detectar con-
Tratamiento tracciones uterinas bruscas o atonía uterina.
de la hemorragia posparto Si el útero está bien contraído, la causa del
sangrado más importante es una laceración
El tratamiento inicial de la hemorragia posparto del tracto genital, que se puede solucionar,
incluye un rápido reconocimiento de los sig- en la mayoría de los casos, mediante sutura.
nos de sangrado excesivo después del parto Si en la palpación se detecta atonía uterina,
por parte del obstetra que atiende el par- el masaje uterino puede ser un procedimiento
to, seguido de reanimación precoz, y búsqueda simple y eficaz, acompañado de la adminis-
simultánea de la causa del sangrado mediante tración de uterotónicos (1) (fig. 1).

Hemorragia posparto

Coartar la hemorragia
Reemplazar la pérdida sanguínea

Cristaloides o coloides Tratamiento médico
3 ml por ml de pérdida sanguínea Oxitocina 5-10 U
Transfusión sanguínea Ergometrina 0,25-0,5 mg
(hematíes ± plasma fresco congelado) Infusión de oxitocina 5-30 U en 500 ml
Misoprostol 1.000 µg rectal

Tratamiento quirúrgico
Enfoque multidisciplinar Reparar laceraciones
Obstetra/cirujano Taponamiento uterino
Anestesiólogo Suturas de compresión uterina
Hematólogo Ligadura de vasos
Intensivista Histerectomía
Radiólogo intervencionista

Taponamiento abdominal
Embolización arteriográfica

Fig. 1. Control de la hemorragia posparto.
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36 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

Reposición de la volemia trados de hematíes. El plasma fresco congelado
es la manera más eficaz de suministrar la ma-
La reposición inicial de líquidos para restaurar
yor cantidad de factores de la coagulación. La
la volemia es más importante que la reposi-
cantidad de plasma que se debe transfundir es
ción de hematíes para mantener la perfusión
de 10-15 ml/kg y supone un incremento del
tisular (1). Deben administrarse cristaloides y
30 % de los factores de coagulación. La trans-
coloides de manera generosa. En general, la re-
fusión de plaquetas se realiza cuando la cifra
posición de volemia puede iniciarse mediante
periférica es inferior a 50.000/mm3 con san-
la perfusión de 3 ml de cristaloides por cada
grado activo o si es necesaria una intervención
ml de pérdida de sangre estimada, en forma
quirúrgica. Una unidad de plaquetas incrementa
de solución de Ringer lactato o suero salino fi-
el recuento hasta 5.000-10.000 plaquetas/uni-
siológico al 0,9 %. Las soluciones salinas hi-
dad. Los crioprecipitados son ricos en factor VII,
pertónicas han demostrado su utilidad en el
XIII, fibrinógeno y factor de Von Willebrand;
shock hemorrágico traumático, pero provocan
se debe perfundir 1 unidad/7-10 kg de peso.
alteraciones electrolíticas. Los coloides tam-
Para mantener unos niveles plasmáticos en el
bién se emplean habitualmente para la reposi-
límite inferior de la normalidad, se administran
ción de la volemia en el shock hemorrágico, a
1-2 g de fibrinógeno por vía intravenosa en 10-
pesar de su mayor coste y menor disponibili-
20 minutos.
dad, y se recomiendan en numerosas guías de
reanimación y en algoritmos de tratamiento
de cuidados intensivos. Se pueden emplear
Tratamiento obstétrico específico
gelatinas, que no producen alteración de la Durante la exploración obstétrica, en ocasio-
coagulación, y almidones, como el hidroxietil- nes es posible identificar la fuente de la he-
almidón, un excelente expansor de la volemia morragia. La atonía uterina, la causa más co-
cuya duración de acción es de unas 24 horas, mún, puede tratarse inmediatamente mediante
pero no deben administrarse más de 20-30 ml/ masaje y/o compresión uterina, además de la
kg/día, porque produce la dilución de los fac- administración de oxitocina intravenosa. Si la
tores de la coagulación y de los hematíes. La causa es la retención de coágulos o productos
albúmina es un expansor de volumen muy efec- de la concepción, deben ser cuidadosamente
tivo y podría estar indicada en situaciones de retirados, incluyendo la retirada manual de la
tercer espacio, como la que acompaña al em- placenta, y una vez el útero está vacío, realizar
barazo, aunque su empleo en el tratamiento masaje, compresión y administrar medicación
de la hipovolemia ha sido revisado reciente- para combatir la atonía (5). Si en la explora-
mente y se ha sugerido que puede incremen- ción se detecta inversión uterina hay que in-
tar el riesgo de muerte (6). Respecto de la uti- tentar una recolocación manual antes de ad-
lización de coloides para reponer la volemia, ministrar oxitocina. Las laceraciones del cuello
debe tenerse en cuenta que, en una revisión sis- del útero o del tracto genital bajo se repararán
temática de varios estudios al azar, se concluyó quirúrgicamente y, si se detecta una rotura ute-
que la reanimación con coloides en los pacientes rina, está indicada la laparotomía urgente. Si
críticos se asociaba con un incremento del riesgo también existen trastornos de coagulación debe
relativo de mortalidad del 4 % (11). presionarse directamente sobre la zona del san-
grado para minimizar las pérdidas hasta que
Los criterios para la transfusión sanguínea son comience el tratamiento específico.
muy variables y dependen, sobre todo, de la
situación clínica. En general, se recomienda Para tratar la atonía uterina existen diversos
transfundir concentrados de hematíes a pa- medicamentos, como oxitocina, metilergome-
cientes con una concentración de hemoglobina trina y carboprost, ya citados con anteriori-
inferior a 7 g/dl. El aporte de plasma está indi- dad. La oxitocina se administra en el sangrado
cado si el tiempo parcial de tromboplastina está activo en perfusión continua 20 U/l de solución
prolongado y el de protrombina está aumen- salina fisiológica o Ringer lactato y, si la pa-
tado, con sangrado activo, y cada 4-6 concen- ciente está en shock, 10 U por vía intramio-
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metrial. Los efectos secundarios incluyen náu- medidas locales ponen en peligro la vida de la
seas y vómitos. La metilergometrina se admi- paciente y requieren intervención quirúrgica. La
nistra en forma de 0,25 mg intramuscular y se hemorragia posparto intratable continúa siendo
puede repetir cada 5 minutos hasta una dosis una de las principales causas de mortalidad ma-
máxima de 1,25 mg. También puede adminis- terna directa. Estos casos requieren un enfoque
trarse intrauterinamente o con bolo intrave- multidisciplinario que incluye un obstetra o un
noso de 0,125 mg. Sus efectos secundarios cirujano con experiencia, un anestesiólogo, el
pueden ser vasoespasmo periférico, hiperten- banco de sangre y la unidad de cuidados in-
sión, náuseas y vómitos. El carboprost, un aná- tensivos (1, 5, 6). Mientras todo esto se pone
logo de la prostaglandina F, puede adminis- en marcha, se puede controlar el sangrado me-
trarse por vía intramuscular o intramiometrial diante la compresión manual; en este momento
en dosis de 0,25 mg y se puede repetir cada se puede intentar un taponamiento uterino.
15 minutos hasta una dosis máxima de 2 mg.
Es muy efectivo para aumentar el tono uterino, El primer paso en la reanimación de cualquier
pero sus efectos secundarios, aunque raros, paciente es asegurar la vía aérea y proporcio-
incluyen náuseas, vómitos, diarrea, cefalea, nar una adecuada oxigenación. Si se trata de
hipertensión, broncoespasmo debido a la con- un shock hemorrágico con desorientación de la
tracción de la musculatura lisa, rubor, sudora- paciente, se realizará una intubación endotra-
ción, incremento en la temperatura basal y queal inmediata y conexión a ventilación me-
desaturación. Por lo tanto, no se puede em- cánica. Es posible que después de una reposi-
plear en pacientes con disfunción cardiovas- ción de líquidos intensiva se produzca un edema
cular, pulmonar, renal o hepática. No obs- de glotis que dificulte la intubación (6).
tante, existen estudios en que el carboprost
ha demostrado ser muy efectivo para evitar el Si las medidas habituales para corregir la hi-
tratamiento quirúrgico del sangrado uterino potensión (adecuada reposición de volumen
masivo persistente debido a atonía uterina (5). con fluidos y transfusiones) fracasan, puede ser
necesario emplear fármacos vasoactivos (do-
En casos de hemofilia A y enfermedad de Von pamina 1-10 µg/kg/min, y/o noradrenalina 0,05-
Willebrand se ha demostrado que la utilización 5 µg/kg/min) según la pauta habitual del tra-
de desmopresina antes de la cirugía o para tra- tamiento del shock hemorrágico en las unidades
tar hemorragias graves normaliza el tiempo de cuidados intensivos. Estos fármacos se re-
de sangría y los niveles de factor VIII de ma- tirarán tan pronto como la reposición de vo-
nera eficaz. También se ha empleado para lumen y la hemostasia lo permitan (6).
prevenir o tratar el sangrado en pacientes con
defectos congénitos en el funcionamiento de El tratamiento quirúrgico de la hemorragia pos-
las plaquetas, anomalías en la hemostasia aso- parto intratable incluye laparotomía con liga-
ciadas a hepatopatías crónicas, y sangrados re- dura de vasos uterinos o de arterias iliacas in-
lacionados con el uso terapéutico de anticoa- ternas, o incluso histerectomía. La elección del
gulantes y antiagregantes. También se puede tipo de técnica depende, en primer lugar, de la
emplear la infiltración local subendometrial experiencia del obstetra, y de otros factores como
de 0,2 unidades de vasopresina en cesáreas la situación clínica, la disponibilidad de la téc-
para controlar el sangrado de la placenta (5). nica (5), el número de partos y el deseo de ma-
ternidad futura, la magnitud de la hemorragia
y la condición general de la mujer (6).
Hemorragia posparto
que no responde Taponamiento uterino
a las medidas habituales Técnica descrita en 1800 y utilizada habitual-
mente hasta la década de 1950, en que se
Los sangrados que no se resuelven con la ad- dejó de practicar porque podía enmascarar
ministración de los agentes uterotónicos o con una laceración y un sangrado continuo y fa-
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38 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

vorecer la infección. No obstante, reapareció sangrados incontrolables en traumatismos gra-
en las décadas de 1980 y 1990, y es útil cuando ves, sangrado tras cirugía pélvica, tratamiento
el tratamiento quirúrgico no está disponible con anticoagulantes, hemorragia pulmonar,
en países subdesarrollados o cuando la pa- hepatopatías, coagulopatías en pacientes neu-
ciente está muy inestable. Sin embargo, no roquirúrgicos y hemorragia posparto intrata-
existen suficientes datos en la literatura mé- ble, y existen datos científicos de que puede
dica que la apoyen o la rechacen. Se puede ser eficaz en estudios experimentales en trau-
aplicar tanto tras el parto vaginal como por matismos (12, 14). Otro estudio reciente de-
cesárea. Consiste en un taponamiento uterino muestra una reducción del incremento del
mediante la introducción de varias gasas an- volumen del hematoma tras una hemorragia
chas en el interior de la cavidad uterina, man- cerebral aguda en pacientes sin coagulopatía
teniéndolas durante 24 horas, junto con la ad- subyacente, con la consiguiente mejoría en el
ministración de antibióticos profilácticos, pronóstico a 3 meses (15). En una revisión de
mientras se repone el volumen sanguíneo per- 12 casos de pacientes con sangrado posparto
dido. También se puede realizar mediante un masivo tratado mediante rFVIIa en un hospi-
catéter transcervical tipo Foley (10) o con una tal de Helsinki, se describió una buena res-
sonda Senstaken-Blakemore, que se mantiene puesta o una respuesta parcial en 11 de las
in situ durante 24 horas (1). 12 pacientes tratadas después de una pér-
dida sanguínea estimada de 5 a 15 l. Sólo
3 de esas pacientes requirieron ingreso en la
Factor VIIa recombinante
unidad de cuidados intensivos y en 5 de los
El factor VII activado recombinante (rFVIIa) po- 12 casos se realizó histerectomía antes de la
dría ser un agente hemostático alternativo en administración de rFVIIa. A pesar de esas res-
la hemorragia posparto que no responde a la puestas favorables, 4 pacientes fueron some-
terapia convencional, puesto que presenta una tidas a posteriori a embolización arterial (16).
acción hemostática en el lugar de la lesión ti- En la actualidad, algunos centros emplean rF-
sular. Fue desarrollado originalmente para tra- VIIa inmediatamente antes de decidir practi-
tar el sangrado de pacientes hemofílicos con car una histerectomía si no es posible el tra-
anticuerpos contra los factores VIII y IX. En la tamiento intravascular, puesto que la acción
actualidad, está aprobado en la Unión Euro- del rFVIIa suele ser muy rápida (12). La dosis
pea para esta indicación, para el tratamiento recomendada en algunos estudios es de 90-
del sangrado en caso de déficit de factor VII 120 µg/kg en bolo durante 2-5 minutos (12-
y en la tromboastenia de Glanzmann que no 16). Sin embargo, también se han descrito
responde a la transfusión de plaquetas (12). casos de poca respuesta al tratamiento y com-
La acción del FVIIa consiste en unirse al fac- plicaciones en relación con la administración
tor tisular en el lecho vascular dañado y acti- en enfermos sangrantes. Entre los efectos ad-
var los factores IX y X. El factor X activado versos descritos se incluye la coagulación in-
activa, a su vez, al factor V y su unión esti- travascular diseminada, fenómenos trombóti-
mula la formación de trombina, lo que con- cos e infarto agudo de miocardio (12-14).
duce a la formación de un coágulo de fibrina.
La administración exógena de rFVIIa acelera
Suturas de compresión uterina
este mecanismo (12, 13), y su empleo para el
tratamiento de hemorragias intratables que Lynch y cols. describieron una técnica de com-
ponen en peligro la vida del paciente es una presión uterina mantenida usando una sutura
terapia innovadora en el tratamiento de coa- vertical que aproxima las paredes anterior y
gulopatías adquiridas, aunque todavía no se posterior del útero de manera que éste se com-
han definido claramente las situaciones clíni- prime cuando la sutura es anudada. Esta téc-
cas en que puede estar indicado (12, 13). nica, modificada y simplificada, emplea ahora
Son numerosos los casos clínicos publicados dos suturas verticales laterales que se colocan
sobre la administración del rFVIIa para tratar en el cuerpo del útero y dos suturas horizon-
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TRASTORNOS HEMORRÁGICOS RELACIONADOS CON EL PARTO 39

tales, separadas también, que se colocan en pospone el tratamiento definitivo hasta que la
el segmento más inferior del útero. Cuando condición clínica lo permita (1, 5, 10).
se utiliza esta técnica deben facilitarse las con-
tracciones uterinas administrando simultánea-
Histerectomía emergente periparto
mente agentes uterotónicos (1, 5, 10).
Es la modalidad de tratamiento más utilizada
cuando la hemorragia posparto masiva requiere
Ligadura de los vasos uterinos
intervención quirúrgica y la técnica más rápida
Este procedimiento, descrito por primera vez y segura en casos de riesgo vital para la pa-
por Waters en 1952, ha demostrado que es ciente (1, 5). La incidencia de histerectomía
efectivo en el 80-90 % de los casos de he- emergente periparto varía de 7 a 13 por cada
morragia incontrolable. La técnica consiste 10.000 nacimientos, y es mucho mayor des-
en la ligadura en masa de la arteria y de la pués del parto por cesárea que por vía vagi-
vena, de manera rápida y relativamente sen- nal. En la actualidad, las indicaciones más
cilla. La arteria uterina se liga a lo largo del frecuentes son la placenta accreta o percreta,
borde uterino en el segmento inferior. La ar- mientras que la atonía uterina (que lo fue en
teria y la vena uterinas se ligan en bloque, la década de 1980), ha disminuido por el uso
con una sutura que atraviesa todo el miome- de las prostaglandinas. La asociación de pla-
trio y oblitera la mayor parte de las ramas de centa previa y cesárea antigua con placenta
la arteria uterina de dicho segmento uterino accreta y riesgo de histerectomía está bien do-
inferior, así como las que se extienden al cue- cumentado en la literatura médica. Otras in-
llo del útero. Si el sangrado continúa, tam- dicaciones de histerectomía emergente son ro-
bién se puede realizar una sutura unilateral o tura uterina, extensión de la incisión de cesárea,
bilateral de los vasos ováricos (1, 5, 10). hematoma del ligamento ancho después del
fórceps, laceración del cuello del útero o de
la vagina tras parto instrumentalizado con fór-
Ligadura de la arteria iliaca interna
ceps o ventosas, y corioamnionitis (5).
Descrita en 1800 para el tratamiento del san-
grado de tumores pélvicos, en la actualidad se La histerectomía parcial puede reducir el tiempo
aplica en la hemorragia obstétrica. Sin embargo, quirúrgico y la pérdida de sangre y, por lo tanto,
es técnicamente difícil y efectiva en menos del es una alternativa aceptable en las pacientes
50 % de los casos debido al rápido desarrollo inestables (1, 5). En dicha técnica, se preserva
de colaterales en la pelvis (5, 10); sólo previene el cuello del útero cuando el sangrado está
la histerectomía en la mitad de los casos (1). La controlado, especialmente en casos de atonía
técnica supone la identificación de la bifurca- uterina (5). Si éste se produce a partir del
ción de la arteria iliaca común, que se realiza segmento uterino inferior o del cuello del útero,
con una incisión de 5-8 cm en el peritoneo la- como ocurre en la placenta previa o con pla-
teral, paralelo a la línea de los uréteres. Una centación anómala, no se podrá controlar el
vez abierto el retroperitoneo, se separa me- sangrado mediante esta técnica.
dialmente el uréter y se liga la arteria 2,5 cm
distalmente a la bifurcación de la iliaca interna La ventaja de la histerectomía de emergencia
y externa. Es importante no lesionar la vena ilía- en caso de hemorragia masiva es que per-
ca interna, porque el sangrado podría aumen- mite retirar la fuente del sangrado y consti-
tar. Se debe palpar el pulso en la arteria iliaca tuye una técnica habitual para cualquier obs-
externa y en la femoral antes y después de la tetra/ginecólogo. Los inconvenientes incluyen
ligadura. Esta técnica requiere un cirujano ex- la pérdida de la capacidad reproductora, el
perto en el espacio retroperitoneal y está indi- tiempo quirúrgico más largo y una mayor
cada cuando la paciente se encuentra hemo- pérdida sanguínea relacionada con el hecho
dinámicamente inestable, ya que se trata de de que la histerectomía se reserva para los
un procedimiento conservador que simplemente peores casos de hemorragia posparto (5, 10).
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40 PATOLOGÍA CRÍTICA EN EMBARAZO Y POSPARTO

Taponamiento abdominal gadura quirúrgica, facilidad de seguimiento de
la efectividad de la terapia realizando arterio-
El sangrado tras una histerectomía puede per- grafía posembolización y posibilidad de repe-
sistir desde la superficie pélvica, debido a una tir el procedimiento en el mismo vaso o en
alteración en la coagulación y al traumatismo otro para mejorar los resultados terapéuticos,
relacionado con una manipulación prolongada. la disponibilidad de otras opciones quirúrgicas
Este sangrado procede de vasos profundos en en caso de fracaso y el alto porcentaje de com-
el espacio pélvico retroperitoneal que son di- plicaciones asociadas a la cirugía realizada de
fíciles o imposibles de aislar, coagular o sutu- emergencia. Además, se mantiene la capaci-
rar quirúrgicamente. El taponamiento intraab- dad reproductiva (17). Se debe tener presente
dominal se emplea en el sangrado continuo de que en caso de fracaso de la embolización las
la superficie peritoneal después de la histerec- opciones quirúrgicas siempre están disponi-
tomía con coagulopatía intravascular difusa bles, en cambio, si la ligadura arterial quirúr-
concomitante e inestabilidad hemodinámica, gica falla la embolización posterior, puede ser
y se mantiene durante 24 horas hasta que la difícil o imposible, lo que obligaría a una his-
coagulopatía se corrija. Una variante de este terectomía. Es decir, la mayoría de las pacientes
método es el taponamiento transvaginal, que (más del 95 %) podrían ser estabilizadas sólo
produce presión contra el suelo pélvico y se ex- con la embolización radiográfica selectiva de
trae por la vagina (5). las arterias que irrigan el útero (5, 10, 17).
Aquellos casos de sangrado persistente, a pe-
Embolización de la arteria uterina sar de una correcta embolización de la arte-
o de la arteria iliaca interna ria uterina bilateral, probablemente tampoco
se beneficiarían de la ligadura de la arteria ute-
Las técnicas de embolización angiográfica se- rina y serían candidatos a ligadura o emboli-
lectiva del vaso sangrante fueron descritas por zación de la arteria ovárica (17).
primera vez en 1979 para el tratamiento del
sangrado por hemorragia posparto (5, 17). Los inconvenientes de este procedimiento in-
Desde entonces son numerosos los casos de cluyen el tiempo necesario para la realización
hemorragia posparto tratados con éxito me- de la técnica (1-2 horas) y el hecho de que
diante embolización de las arterias uterinas no está disponible en todos los centros; ade-
(18). Existe una revisión reciente de Vedant- más, requiere un radiólogo intervencionista
ham y cols. que describe 49 casos de embo- con experiencia y una adecuada monitoriza-
lización eficaz para controlar la hemorragia ción tecnológica con supervisión del intensi-
posparto (17). Los argumentos para la aplica- vista durante el procedimiento (17, 18). Aun-
ción de la embolización selectiva como trata- que las complicaciones de la embolización
miento de segunda línea en el sangrado pos- arterial son muy poco frecuentes, se ha des-
parto que no responde al tratamiento con- crito la formación de abscesos pélvicos, por
servador local son consistentes: porcentaje muy lo que sería recomendable administrar anti-
alto de éxito en el procedimiento (85-95 %), bióticos profilácticos.
baja incidencia de complicaciones (infección
pélvica, toxicidad renal a los medios de con- En resumen, en aquellos centros en que está
traste o fenómenos isquémicos en el 6-7 % disponible, la embolización arterial debería ser
de los casos), gran experiencia en emboliza- el tratamiento inicial de la hemorragia pos-
ción en el traumatismo pélvico con hemorra- parto que no responde a las medidas locales
gia masiva con disminución de morbilidad y y al tratamiento médico conservador, antes
mortalidad, disminución de la incidencia de re- de recurrir a la ligadura quirúrgica del vaso
sangrados por colaterales al obtener una oclu- sangrante o a la histerectomía, lo que implica
sión más distal con embolización que con li- un enfoque multidisciplinar del problema.
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TRASTORNOS HEMORRÁGICOS RELACIONADOS CON EL PARTO 41

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