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Antibioticoterapia
en infecciones
por microorganismos
multirresistentes
en el paciente crítico
Óscar Rodríguez Colomo, Mar Juan Díaz, Ainhoa Serrano Lázaro

INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, la infección nosoco- lo que la edad media de la población subsidiaria
mial se ha transformado en un grave problema de recibir medidas extraordinarias de soporte
sanitario, y está siendo objeto de una especial vital se ha incrementado. Por otro lado, las de-
atención a escala mundial. Ha aumentado la fensas orgánicas pueden alterarse por la pro-
incidencia de estas infecciones, con el consi- pia enfermedad de base y por la terapéutica
guiente impacto sobre la morbilidad y la mor- farmacológica. Asimismo, la utilización de sis-
talidad, así como sobre la estancia hospitalaria temas invasivos para el control o el tratamiento
y el gasto sanitario. Este problema tiene una y la realización de técnicas traumáticas lesionan
especial importancia en el ámbito del paciente las barreras defensivas naturales. Por último, los
crítico. En las UCI son múltiples los factores que distintos aparatos que se utilizan en este ám-
contribuyen a crear esta situación. En primer bito pueden actuar como reservorio de micro-
lugar, ha mejorado la perspectiva de supervi- organismos, lo que posibilita la transmisión cru-
vencia de pacientes con patologías graves e im- zada de agentes patógenos tanto exógenos
portantes enfermedades concomitantes, por como los propios del ecosistema de cada UCI.

EPIDEMIOLOGÍA
Tanto en estudios epidemiológicos españoles de infecciones en las UCI se mueve alrededor
(1-9) como internacionales (10, 14), la incidencia del 40% de los pacientes ingresados. Esto tam-
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170 INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN EL PACIENTE CRÍTICO

bién se ve reflejado en los índices de utiliza- La incidencia de infecciones por Staphylococcus
ción de antibióticos en este ámbito. Según da- aureus resistente a la meticilina (SARM) en UCI
tos del ENVIN (Estudio Nacional de Vigilancia se ha incrementado paulatinamente en las últi-
de Infección Nosocomial) desarrollado por el mas décadas. Actualmente, y dentro de una am-
Grupo de Trabajo de Enfermedades Infeccio- plia variabilidad entre distintos centros sanita-
sas de la SEMICYUC (GTEI-SEMICYUC), y que rios de Europa, Canadá y Estados Unidos, el
se utiliza mayoritariamente en España para la porcentaje de resistencia a la meticilina de S.
vigilancia de las infecciones adquiridas en UCI, aureus varía entre el 20 y el 60% (13). Según
prácticamente la mitad de los pacientes ingre- datos del National Nosocomial Infection system
sados reciben algún antimicrobiano, y este por- (NNIS) estadounidense, este porcentaje, que se
centaje se mantiene año a año con pocas va- movía en cifras del 50% entre los años 1998 y
riaciones (15). Estos datos son coincidentes con 2002, se ha elevado al 59,5% en 2003. El In-
resultados de estudios europeos (16). Esta pre- forme Evolutivo del estudio ENVIN de los años
sión antibiótica tiene una importante repercu- 2003-2005 (8) ofrece las tasas de marcadores
sión no sólo en la microbiota de cada paciente, de resistencia en UCI en España. Según este es-
sino sobre el ecosistema de la unidad, facili- tudio, el porcentaje de SARM, se ha incremen-
tando la aparición de microorganismos multi- tado paulatinamente entre los años 1994-1999,
rresistentes (MMR). El incremento de la multi- y desde ese año se mantiene más o menos es-
rresistencia se ha comprobado tanto en al ámbito table. Los porcentajes de 2003-2005 varían en-
hospitalario como en infecciones comunita- tre el 27,7 y el 38,1, datos coincidentes con los
rias. Por otro lado, con estos estudios epide- del Estudio VIRA (10), recogidos en febrero de
miológicos se constata la amplia variabilidad de 2006 de muestras hospitalarias no exclusivas
incidencia de algunos microorganismos según de las UCI (29,0%). Estas tasas de resistencia,
el país de que se trate, e incluso en distintos aunque estables, no carecen de importancia si
hospitales dentro del mismo país. Los microor- se tiene en cuenta la morbimortalidad asociada
ganismos que se consideran marcadores de mul- a las infecciones causadas por este microorga-
tirresistencia se reflejan en la tabla 1. nismo. Lo mismo sucede con el estafilococo

TABLA 1. Patógenos multirresistentes en UCI

Microorganismos Resistencia
Staphylococcus aureus Meticilina y aminoglucócidos
Staphylococcus epidermidis Meticilina y aminoglucósidos
Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium Aminoglucócidos y glucopéptidos

Enterobacterias productoras de BLEE: Cefalosporinas de tercera y cuarta generación
Escherichia coli, Klebsiella neumoniae y, en
menor medida, Enterobacter spp, Proteus mi-
rabilis, Salmonella enterica

Bacilos gramnegativos no fermentadores:
Acinetobacter baumannii Cefalosporinas, quinolonas, ureidopenicilinas y
carbapenems
Pseudomonas aeruginosa Aminoglucócidos, quinolonas, carbapenems y
ureidopenicilinas
Stenotrophomonas maltophilia Aminoglucócidos, quinolonas, carbapenems y
ureidopenicilinas
Modificado de «Tratamiento de las infecciones en Unidades de Medicina Intensiva». Álvarez Lerma F, Grau Serrato S, Salvadó Costa M. Tratado
SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica.
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coagulasa negativo (ECN), que, con tasas de re- Según el ENVIN, prácticamente todas las cepas
sistencia a meticilina aproximadamente del 70% de Stenotrophomonas maltophilia que se aíslan
en 1994, desde el año 1999 éstas se mantie- en muestras clínicas son multirresistentes, y el
nen entre el 80 y el 90% (VIRA: 70,6%). En porcentaje de aislamientos en UCI sobre el to-
cuanto a la resistencia de S. aureus a gluco- tal de microorganismos aislados es bajo (alre-
péptidos, en 2005 la tasa fue del 0,6% (ENVIN), dedor del 1%). Este dato coincide con los de
y en el estudio VIRA no se detectó resistencia, un estudio francés (2%) con muestras recogi-
y sí sensibilidad intermedia, frente a vancomi- das en 1998-2001 en una UCI quirúrgica (14).
cina en el 0,3% de las cepas. Los ECN continúan
con un índice de resistencia a glucopéptidos del Aunque no hay datos fehacientes de la preva-
0% en ambos estudios. Por último, ambos co- lencia de bacterias portadoras de beta-lactama-
cos grampositivos mantienen una sensibilidad sas de espectro extendido (BLEE), múltiples es-
del 100% frente a linezolid (ENVIN). En el es- tudios destacan su importante incremento, que
tudio VIRA, S. aureus refleja una sensibilidad en la actualidad se ha transformado en un pro-
del 99,7%, y el ECN, del 98,5% frente a este blema mundial. En Europa las BLEE se detecta-
fármaco. ron por primera vez en Alemania en el año 1983
y en 1988 se describieron por primera vez en
Según el informe ENVIN, las tasas de cepas de España. En poco tiempo se aislaron también en
Pseudomonas aeruginosa resistentes a los anti- Estados Unidos y en Asia. En Estados Unidos, la
bióticos llamados antipseudomonas se han incre- prevalencia de enterobacterias productoras de
mentado, desde tasas del 10-15% en 2000 a BLEE varía entre 0 y 25%, dependiendo del
porcentajes del 20-30 o más desde 2002, cifras centro estudiado, con un porcentaje a escala na-
que desde entonces no han variado sustancial- cional del 3% (CDC-NNIS). En el ámbito hospi-
mente. Estos porcentajes coinciden con los ob- talario, el porcentaje de Klebsiella pneumoniae
servados en Estados Unidos según los datos del resistente a la ceftazidima varía entre el 10 en
NNIS, en el que además se recoge una tasa de la UCI y el 5 en el resto del hospital. En Europa
resistencia de Enterobacter spp frente a cefa- la prevalencia varía mucho dependiendo del país
losporinas de tercera generación del 31,1%. En de que se trate, e incluso dentro del mismo
el estudio VIRA, los porcentajes de resistencia país, del centro sanitario estudiado. En los Paí-
de P. aeruginosa frente a antibióticos antipseu- ses Bajos, la prevalencia de Escherichia coli y de
domonas, no pasan del 10 (muestras no exclu- K. pneumoniae portadores de BLEE es menor
sivas de UCI), y frente a ceftazidima sólo son re- del 1%, mientras, en Francia, aproximadamente
sistentes el 6,6% de las cepas. Hay que destacar el 40% de las cepas de K. pneumoniae son
que, según este estudio, las tasas de resistencia portadoras de BLEE (17). En España, el Grupo
frente a imipenem son del 9,9%, aunque frente de Estudio de Infección Hospitalaria publicó en
a meropenem se mantienen en cifras del 3,9%. el año 2003 los resultados del proyecto GEIH-
BLEE 2000, en el que participaron 40 hospita-
Otro ha sido el comportamiento del Acineto- les (18). En este estudio se identificaron micro-
bacter baumannii con respecto al imipenem organismos con BLEE en el 90% de los hospitales
(ENVIN). Este microorganismo, que desde el año participantes, aislándose cepas de de E. coli BLEE
2000 se mantenía con unas tasas de resisten- positivo en el 82,5% y cepas de K. pneumo-
cia a este fármaco del 30-35%, en los años 2004 niae BLEE positivo en el 42,5% de los centros.
y 2005 ha incrementado estos porcentajes hasta Se constató un porcentaje de E. coli BLEE posi-
el 49,1 y el 58,3. Estas cifras son superponibles tivo sobre el total de E. coli aislados del 0-2,4,
a las reflejadas en los datos del estudio VIRA y el 51% de las cepas se obtuvieron de mues-
(47,8%). No hay que perder de vista que, cuando tras extrahospitalarias. En cuanto a K. pneumo-
estas bacterias son resistentes al imipenem, lo niae BLEE positivo, el porcentaje fue del 0-16,7
son también a la mayoría de los antibióticos, (0-64,7% en UCI), aunque en este caso el 93%
convirtiéndose en un verdadero problema a la de las muestras fueron hospitalarias y prove-
hora de pautar un tratamiento. nían principalmente de UCI y pediatría. Aunque
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las enterobacterias productoras de BLEE y de a vancomicina del 24,2%), que se mueven en-
beta-lactamasas mediadas por plásmidos de tipo tre el 0,8 y el 4,8%. En Estados Unidos, en el
AmpC (estas últimas menos frecuentes) se aís- año 2003 y según datos del NNIS, el porcentaje
lan en infecciones comunitarias, los hospitales, de Enterococcus spp resistentes a vancomicina
y en especial las UCI y las unidades pediátricas, era del 28,5%. Aunque en España las tasas de
son los principales focos de colonización y de resistencia no representan por ahora un pro-
brotes epidémicos. Asimismo, los pacientes tras- blema sanitario serio, hay que tener en cuenta
plantados, quemados, con cáncer y los neona- que en Estados Unidos la situación dista mucho
tos son colectivos con predisposición a adquirir de ser tranquilizadora. Por otro lado, se ha cons-
infecciones causadas por estos microorganismos tatado un porcentaje creciente de resistencias en
multirresistentes. algunos países europeos, así como la aparición
cada vez más frecuente de resistencias en paí-
Por último, los porcentajes de Enterococcus spp ses asiáticos como Japón, India y Corea, entre
resistentes a glucopéptidos en España, y en Eu- otros. Ante esta situación, es prioritaria la vigi-
ropa en general, continúan siendo bajos. Sin em- lancia microbiológica de los distintos ecosiste-
bargo, ésta no es la situación de Estados Uni- mas, para detectar precozmente cambios en
dos, país en el que las elevadas tasas de los patrones de sensibilidad de estos microor-
resistencias constituyen un verdadero problema. ganismos.
En España, y según el informe ENVIN, en 2003
y 2004 el porcentaje de resistencia ha sido de En los últimos años estamos asistiendo a un
0 y en 2005 del 1. El estudio VIRA comunica panorama preocupante. Por un lado, el nú-
tasas de resistencia de Enterococcus faecium mero de especies de MMR se ha elevado sus-
frente a glucopéptidos del 2,2% entre cepas ya tancialmente, con el agravante de la impor-
resistentes a ampicilina. En el caso del linezolid, tante expansión de alguno de ellos tanto en
no se han detectado resistencias. En el estudio el ámbito hospitalario como comunitario (como
de Jones et al. (13) se observan tasas de resis- S. aureus resistente a la meticilina y las ente-
tencia del 4,5% de Enterococcus faecalis frente robacterias productoras de BLEE), y por otro,
a vancomicina, y del 87,0 y del 76,3% de E. fae- se ha reducido notablemente el desarrollo y
cium frente a teicoplanina y vancomicina en Es- la disponibilidad de nuevos fármacos. Baste
tados Unidos. En Canadá las cifras se asemejan destacar que las oxazolidinonas son la única
más a las europeas (salvo en el caso de Italia, familia nueva de antibióticos que ha surgido
con unas cifras de resistencia de E. faecium frente en la farmacopea en los últimos 20 años.

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo implicados en el desa- en UCI. En múltiples estudios, en los que se
rrollo y la diseminación de MMR en las UCI, realizaron análisis univariantes y multivariantes,
se pueden abordar desde los puntos que se se ha demostrado una estrecha relación entre
citan a continuación. la administración previa de antimicrobianos y
la aparición de MMR tanto grampositivos co-
mo gramnegativos (19-22). En un trabajo de
Utilización frecuente Trouillet et al. (19) en el que se analizaron
de antibióticos 135 neumonías relacionadas con ventilación
de amplio espectro mecánica (NAVM), la ventilación mecánica pro-
longada (≥ 7 días) y la administración previa
La utilización de antibióticos se ha identifi- de antibióticos de amplio espectro fueron los
cado como un importante factor de riesgo en factores de riesgo más importantes para el
la aparición de infecciones causadas por MMR desarrollo de NAVM por MMR.
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Terapéutica ineficaz Hasta aquí, contamos con dos factores funda-
mentales a la hora de definir un tratamiento
Aunque la aparición de resistencias es inevita- adecuado: la sensibilidad frente a los antibió-
ble con el uso de antibióticos, en la magnitud ticos utilizados y la precocidad con que se ad-
y trascendencia de aquéllas intervienen otros ministran. Sin embargo, se ha demostrado que
factores, como la adecuación de los regíme- estos dos parámetros no son suficientes para
nes empleados, la presión antibiótica ejercida asegurar la eficacia de un tratamiento antibió-
en el tiempo, la efectividad en la erradicación tico, y en la actualidad se tienen cada vez más
microbiana y la facilidad de algunos agentes in- en cuenta la farmacocinética y la farmacodi-
fecciosos para liberar genes implicados en la námica. En este campo, hay que tener presentes
transmisión de resistencias entre distintas ce- múltiples factores. En la gran mayoría de los ca-
pas y especies. El objetivo de la terapéutica sos las dosis recomendadas por los laborato-
antimicrobiana es la rápida eliminación de los rios farmacéuticos se basan en estudios en vo-
agentes etiológicos con el mínimo de efectos luntarios sanos o en pacientes infectados sin
adversos, con lo que la posibilidad de desarro- respuesta inflamatoria sistémica (RIS). Cuando
llo de resistencias disminuye. La terapia inade- hay una RIS importante, las características far-
cuada permite la supervivencia de patógenos, macocinéticas pueden ser muy distintas. Los pa-
con el consiguiente fracaso terapéutico y la cientes críticos tienen un volumen de distribu-
posibilidad de desarrollo de MMR. De la misma ción aumentado; el volumen intravascular, la
manera influye el contacto con antibióticos de permeabilidad vascular y la perfusión tisular
amplio espectro durante periodos de tiempo comprometidas, la composición y la distribu-
prolongados. La selección natural facilita que ción de las proteínas plasmáticas alteradas, así
las bacterias resistentes se adueñen del ecosis- como los canales metabólicos y de eliminación
tema tanto en el paciente infectado como en de los fármacos. Además, están polimedicados,
el medio hospitalario mediante la transmisión con la posibilidad de padecer interacciones me-
cruzada, posibilitando la aparición de endemias dicamentosas. Todo esto puede producir una
y/o epidemias. De esta forma hemos introdu- alteración importante de las concentraciones
cido otro concepto fundamental en la aparición plasmáticas y tisulares de los fármacos, con el
y desarrollo de las resistencias microbiológicas: consiguiente impacto negativo en la eficacia te-
el de tratamiento adecuado o inadecuado, rapéutica y en la posibilidad de producir efec-
que implica mayor o menor eficacia terapéu- tos adversos. En este contexto, las pautas nor-
tica. En general, en la literatura médica el tér- malmente recomendadas pueden ser incorrectas.
mino tratamiento empírico inadecuado se ha
utilizado para definir los casos en que, una vez Para adentrarnos en el terreno de la farma-
conocida la etiología de la infección y a la vista codinámica, debe conocerse la concentración
del antibiograma, el o los antibióticos admi- mínima inhibitoria (CMI) de los antibióticos
nistrados no responden a la sensibilidad del frente al microorganismo implicado. Sin olvi-
agente causal. Hay múltiples trabajos que de- dar que los datos del antibiograma resultan
muestran la relación entre tratamiento anti- de un análisis in vitro, y que la respuesta in
biótico inadecuado y mala evolución clínica (23- vivo puede ser distinta, en algunas infeccio-
29). Por otro lado, el tratamiento inadecuado nes graves es conveniente no sólo saber si un
implica un importante retraso en comenzar la agente infeccioso en sensible o no in vitro a
administración de la antibioterapia eficaz, lo un determinado antibiótico, sino contar con
que también tiene un gran impacto en la evo- los datos de las CMI. Un ejemplo frecuente
lución y en la mortalidad. Se calcula que en en la práctica médica diaria es la importancia
casos de shock séptico, por cada hora de re- de conocer la CMI de distintos antibióticos
traso en la administración del tratamiento an- frente a P. aeruginosa en infecciones graves
tibiótico correcto desde el comienzo de la hi- como la NAVM. Esta bacteria se considera sen-
potensión, la mortalidad se incrementa en un sible frente a piperacilina/tazobactam (P/T), an-
5-10% durante las primeras 6 horas (30). tibiótico que estaría indicado en este caso,
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cuando las CMI del compuesto frente a este Población creciente de
microorganismo están dentro de un rango de
hasta 64/4 µg/ml. La P/T, como todos los beta-
pacientes inmunodeficientes
lactámicos y los glucopéptidos, es un antibió- y con ingresos hospitalarios
tico dependiente del tiempo. En estos fárma- frecuentes y/o prolongados
cos la eficacia terapéutica está relacionada con
el tiempo en el que sus concentraciones plas- Ya hemos señalado los múltiples factores que
máticas se mantienen por encima de la CMI contribuyen a crear esta situación. Ha mejorado
frente al microorganismo implicado. En el ejem- la perspectiva de supervivencia de pacientes con
plo que nos ocupa, no es lo mismo una cepa enfermedades graves e importantes enferme-
de P. aeruginosa con CMI de 1/4 µg/ml frente dades concomitantes, sobre una población cada
a P/T, que otra con CMI de 64/4 µg/ml, am- vez más envejecida, por lo que son propensos
bas consideradas sensibles. En el primer caso, a padecer infecciones comunitarias graves. Asi-
y administrando las dosis cada 6 horas, po- mismo, estos pacientes frecuentemente tienen
demos estar seguros que prácticamente du- antecedentes de múltiples ingresos hospitala-
rante todo el tiempo las concentraciones plas- rios, incluyendo ingresos en UCI, necesitan hos-
máticas estarán por encima de las CMI. En el pitalizaciones prolongadas, y deben enfrentarse
segundo caso, puede haber un porcentaje ma- a sistemas de control y terapéuticos agresivos,
yor del 50% del periodo entre dos dosis en tanto farmacológicos como intervencionistas,
el que las concentraciones plasmáticas caigan sobre distintos grados de inmunodeficiencia
por debajo de la CMI, situación que se rela- de base. En este contexto, los tratamientos
ciona con fracasos terapéuticos. La vancomi- antibióticos prolongados no son infrecuentes
cina es otro caso en el que es prioritario tener y las posibilidades de adquirir una infección
en cuenta la farmacocinética-farmacodinámica. por MMR son elevadas.
Para asegurar un buen nivel de eficacia en la
mayoría de las infecciones graves con este fár-
maco, se deben lograr valores plasmáticos de Falta de medidas de
15-20 µg/ml. Se ha demostrado que con las higiene, control y vigilancia
dosis habituales de 1 g/12 horas, para pa- de la infección nosocomial,
cientes de 70 kg y con función renal normal, con protocolos consensuados
no se logran estas concentraciones en la ma-
yoría de los casos. Esto es más evidente en el Está ampliamente demostrado que el simple
tratamiento de las meningitis. La escasa ca- lavado de manos reduce de manera sustan-
pacidad de este antimicrobiano para atrave- cial la incidencia de infección hospitalaria, y
sar la barrera hematoencefálica obliga a plan- por lo tanto la posibilidad de transmisión cru-
tearse niveles plasmáticos de 25-30 µg/ml para zada de MMR. Toda la infraestructura sanita-
alcanzar concentraciones en líquido cefalo- ria, incluidos los propios aparatos que se uti-
rraquídeo (LCR) de 6-19 µg/ml. En estos casos, lizan para intentar devolver la salud, puede
actualmente se plantea administrar 50-60 mg/ actuar como reservorio de microorganismos y
kg/día, previa administración de una dosis de ser un eslabón más de esta cadena de trans-
carga de 15 mg/kg. Estas dosis estrechan el misión. De este modo, en la actualidad hay
margen terapéutico y aumentan el riesgo de consenso en que todos los hospitales deben
producir efectos adversos, por lo que es prio- contar con protocolos de control y vigilancia
ritario controlar los valores plasmáticos. De de la infección nosocomial. En el ámbito del
todo esto se puede concluir que, para opti- paciente crítico, además de las medidas de
mizar la antibioterapia en casos graves, no sólo asepsia y antisepsia, las medidas de barrera y
es importante conocer las CMI de los distin- el aislamiento de contacto de portadores de
tos antibióticos frente a los patógenos impli- MMR han demostrado su efectividad en el con-
cados, sino también controlar las concentra- trol de situaciones endémicas, y sobre todo
ciones plasmáticas de los fármacos utilizados. para evitar o controlar epidemias (31).
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ANTIBIOTICOTERAPIA EN INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES... 175

Por otro lado, en vista de la situación epi- Por último, es muy ventajoso que todas las me-
demiológica antes expuesta, hay que desta- didas de higiene, de control y de vigilancia de
car la necesidad de conocer los microor- estas infecciones estén consensuadas en pro-
ganismos patógenos habituales de cada eco- tocolos escritos, que se divulguen ampliamente
sistema hospitalario. Esto es especialmente por los distintos estamentos hospitalarios y que
importante en servicios con elevada incidencia se realicen auditorías periódicas o cuando se
de infecciones, como áreas de críticos, ser- detecten desviaciones significativas en el eco-
vicios de enfermedades infecciosas y de on- sistema o en los patrones de resistencia mi-
cohematología. Para completar el mapa epi- crobiana. Estos protocolos también deben con-
demiológico, también es necesario conocer templar las medidas que deben tomarse en
los patógenos más habituales en infeccio- caso de situaciones de endemia o epidemia,
nes comunitarias, y sobre todo en infeccio- para atajar el peligro de transmisión cruzada
nes en pacientes con residencia habitual en de agentes patógenos tanto exógenos como
centros geriátricos. los propios del ecosistema intrahospitalario.

ENFOQUE PREVENTIVO DE LAS INFECCIONES POR MMR
EN LA UCI

Una vez establecido el perfil de los pacientes — Desarrollar protocolos de guías terapéuti-
con elevada probabilidad de estar infectados cas hospitalarias para el uso de antibióti-
por MMR, podemos abordar las estrategias de cos, y equipos multidisciplinarios de trabajo
prevención de estas infecciones. para su constante actualización y realización
de auditorías (N II).
El enfoque preventivo de este grave problema — Crear fórmulas para restringir el uso de de-
sanitario debe hacerse desde una política de terminados antibióticos con impacto sobre
antibióticos hospitalaria que contemple espe- el ecosistema hospitalario y sobre los cos-
cialmente la problemática particular de las áreas tes sanitarios (N II).
en las que se trata a pacientes infecciosos y — Promover la utilización de antibióticos de es-
críticos. Kollef y Fraser (32), en una revisión bi- pectro reducido para el tratamiento de in-
bliográfica publicada en 2001, desglosan una fecciones comunitarias, especialmente las
serie de medidas tácticas para mejorar el em- que no comporten una amenaza para la vida
pleo de antibióticos y controlar la aparición del paciente (N I y II).
de MMR en las UCI, basadas en la revisión de — Valorar cuantitativamente el riesgo de su-
múltiples trabajos que han dividido en tres frir una neumonía nosocomial y utilizar cul-
categorías, según el nivel de evidencia: tivos cuantitativos para el diagnóstico (N I
y II).
— Nivel I (N I): estudios aleatorios y contro- — Establecer programas de formación conti-
lados. nuada en los que se aborde en profundidad
— Nivel II (N II): estudios de cohortes. el tema de la terapia antimicrobiana (N II).
— Nivel III (N III): estudios de series de casos.
Para optimizar la efectividad de la antibiote-
Las recomendaciones se resumen en dos apar- rapia hay que:
tados fundamentales: limitar la utilización in-
necesaria de antibióticos y optimizar la efec- — Evitar los tratamientos inadecuados ocasio-
tividad de la antibioterapia. nados por el uso automático de las guías
de tratamiento (N II).
Para limitar la utilización innecesaria de anti- — Utilizar antibioterapia combinada sólo en ca-
bióticos es importante: sos necesarios y con controles microbioló-
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gicos adecuados de la flora emergente mul- — Establecer pautas programadas de cambios
tirresistente (N I y II). cíclicos de antibióticos o de grupos de an-
— Consultar con especialistas en enfermeda- tibióticos (N II).
des infecciosas, dentro de cada equipo y con — Limitar la profilaxis antibiótica a las indica-
una visión de trabajo multidisciplinaria (N II). ciones clínicamente validadas (N I y II).

ENFOQUE TERAPÉUTICO DE LAS INFECCIONES POR MMR
Las infecciones por MMR implican una elevada adecuados desde el punto de vista del antibio-
morbilidad y mortalidad, y a pie de cama mu- grama. Si pensamos estos resultados en clave
chas veces suponen un difícil reto para los fa- de infecciones por MMR, resulta evidente la
cultativos que atienden este tipo de enferme- necesidad de contar con métodos diagnósticos
dades. Dado que los MMR no sólo se aíslan en rápidos y seguros para asegurar un tratamiento
el medio hospitalario, sino también en la co- adecuado desde el inicio. Por otro lado, aun-
munidad y en infecciones adquiridas en insti- que el tratamiento sea correcto desde el punto
tuciones geriátricas, es un tipo de patógenos de vista de la sensibilidad frente a los antibió-
con el que podemos encontrar en pacientes que ticos pautados, el porcentaje de fracasos tera-
acuden al servicio de urgencias. De esta forma, péuticos es preocupante. De esta manera, el en-
estos servicios pueden tener un destacado pa- foque terapéutico de las infecciones por MMR
pel para lograr una terapéutica eficaz desde el debe hacerse teniendo en cuenta todos los pa-
inicio. Es necesario tener una visión de trabajo rámetros que influyen en la efectividad tera-
multidisciplinar, y en caso de infecciones gra- péutica antes descritos. Dicho esto, en la prác-
ves con importante RIS (sepsis grave o shock tica los puntos fundamentales que deben tenerse
séptico), no hay que dudar en solicitar la asis- en cuenta para pautar un tratamiento antibió-
tencia de distintos especialistas. En este sentido, tico en este contexto no son muy diferentes de
el médico especialista en cuidados intensivos los que deberíamos atender ante cualquier in-
puede desempeñar un rol fundamental. fección grave en UCI.

En las infecciones graves por MMR los fracasos — En primer lugar, la elección de los antibió-
terapéuticos no son infrecuentes. Álvarez Lerma ticos debe plantearse teniendo en cuenta
y el Grupo de Estudios de Neumonías Adquiri- qué microorganismos tienen más probabi-
das en la UCI publicaron un trabajo (23) en el lidad de estar implicados. Para esto hay
que se analizaban los cambios en el tratamiento que contar con:
empírico inicial en neumonías adquiridas en las • Datos epidemiológicos con patrones de
UCI, que ofrece una idea de la magnitud del resistencia antibiótica dependiendo del
problema con que nos enfrentamos. En este lugar de origen de la infección: comu-
estudio, analizaron 490 tratamientos empíricos nitaria, hospitalaria extra-UCI o intra-UCI.
en 565 episodios de NAVM, en los que en 214 De esto se deduce la necesidad de que
casos (43,7%) se modificó el tratamiento inicial. cada hospital cuente con programas de
El 62,1% de los cambios terapéuticos se hicie- control epidemiológico, especialmente
ron porque el microorganismo aislado no es- en áreas de pacientes críticos e infec-
taba cubierto por el o los antibióticos prescri- ciosos. Por otro lado, hay que tener en
tos. Estos casos, que son los que hemos definido cuenta la localización de la infección, las
anteriormente como tratamiento inadecuado, características generales del paciente y
tuvieron una mortalidad más elevada que los sus comorbilidades, el lugar habitual de
que recibieron un tratamiento apropiado desde residencia, así como los tratamientos an-
el inicio (24,7 frente a 16,2%; p = 0,34). Por tibióticos y los ingresos hospitalarios pre-
otro lado, llama la atención que el 36% de los vios. La tinción de Gram y/o la detección
cambios en la antibioterapia se hicieron por de antígenos en orina pueden ser ex-
fracaso terapéutico en tratamientos empíricos traordinariamente útiles como guías para
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establecer una terapéutica antimicro- • Es prioritario controlar el foco séptico en
biana dirigida empiricamente. todos los casos en que sea necesario y
— Dada la importancia de la precocidad con posible. Para esto debe trabajarse en equipo
que debemos comenzar la antibioterapia, y con cirujanos, con radiólogos interven-
que ésta debería ser adecuada desde el ini- cionistas y con cualquier especialista im-
cio, ante una infección grave hay que in- plicado en la patología de que se trate.
tentar establecer una pauta antibiótica óp- • Conocer rápidamente los resultados mi-
tima de acuerdo con el siguiente esquema: crobiológicos. Por esto, es necesario tra-
• Hay que identificar lo antes posible si bajar en estrecha colaboración con el ser-
nos encontramos ante una RIS, consta- vicio de microbiología y contar con un
tar si ésta se debe a una infección, y sistema de red informática para tener
hacer una aproximación diagnóstica del acceso a los resultados analíticos y de cul-
foco infeccioso responsable. tivos en cuanto éstos se produzcan.
• Es absolutamente necesario obtener mues- • Pautar un tratamiento dirigido lo antes
tras para tinción, antigenuria y cultivos, posible. Esto es necesario para corregir
antes de comenzar el tratamiento anti- la antibioterapia, si los fármacos pauta-
biótico. Hay que intentar obtener mues- dos no son los adecuados de acuerdo
tras de seguridad con mayor sensibilidad al antibiograma. En el caso contrario,
y especificidad diagnóstica. Entre ellas hay que contemplar la posibilidad de
hay que destacar la utilidad de los hemo- adaptar la indicación a antibióticos con
cultivos y, en general de los cultivos de lí- un espectro de actividad más selectivo
quidos estériles como el pleural y el cefa- y seguro frente a los microorganismos
lorraquídeo. Los cultivos de orina deberían con los que nos enfrentamos. No hay
ser de rutina y, en el caso de infecciones que olvidar el gran impacto que tienen
respiratorias, las muestras más rentables los tratamientos de amplio espectro so-
son las de secreciones respiratorias bajas, bre las resistencias bacterianas.
efectuando cultivos cuantitativos. • Valorar le eficacia del tratamiento anti-
• En la mayoría de los casos en principio biótico cuando la antibioterapia se haya
no se conoce el agente etiológico, por administrado por lo menos durante 3 días.
lo que el tratamiento debe ser empí- La valoración debe ser clínica, y es con-
rico, de amplio espectro y administrado veniente efectuar un control microbioló-
por vía intravenosa para asegurar la bio- gico extrayendo nuevas muestras para cul-
disponibilidad. Teniendo en cuenta la far- tivo. Posteriormente se debe hacer una
macocinética, en los casos necesarios hay valoración al final del tratamiento y a los
que controlar las concentraciones plas- 7-10 días, para detectar posibles recaídas.
máticas para asegurar concentraciones • Controlar los efectos adversos, sobre
eficaces. Por lo general, para el trata- todo en los tratamientos antibióticos con
miento de infecciones por MMR es re- probada toxicidad. En necesario un con-
comendable administrar combinaciones trol hematológico, así como de la fun-
de antibióticos, pues ello permite am- ción hepática y renal. Tratándose de in-
pliar el espectro y mejorar la eficacia fecciones graves y en las que están
por el efecto sinérgico que tienen algu- implicados MMR, el ajuste de dosis óp-
nas asociaciones. timas eficaces muchas veces obliga a tra-
— Otros factores importantes para tener en tar con márgenes terapéuticos estrechos,
cuenta en el tratamiento de las infecciones como es el caso de los aminoglucósi-
por MMR, y en general en todas las infec- dos y de los glucopéptidos. En estos
ciones graves, tienen que ver con el control casos, el seguimiento de los valores plas-
del foco séptico, con los resultados micro- máticos tiene una doble función: con-
biológicos, con el control de la eficacia tera- trol de eficacia y de efectos adversos.
péutica, con los efectos adversos y con la li- • Por último, es importante limitar la du-
mitación de la duración de los tratamientos: ración del tratamiento antibiótico, para
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evitar tratamientos excesivos que no sólo permitan ofrecer pautas fiables. En ge-
repercuten en las resistencias bacteria- neral se acepta que se debe tratar hasta
nas y en los efectos adversos, sino que que el paciente esté por lo menos
aumentan significativamente el gasto sa- 3 días libre de los síntomas y de los sig-
nitario. En el caso de infecciones graves nos de infección, y se haya constatado
por MMR, no hay evidencias claras que la erradicación microbiológica.

RESUMEN
En el ámbito del paciente crítico las infeccio- hay que contar con datos epidemiológicos
nes por MMR ocupan un papel relevante por que incluyan patrones de resistencia, consi-
su frecuencia y por el impacto sobre la mor- derar las características generales de los
bilidad y la mortalidad. Los aislamientos de pacientes afectados y solicitar la tinción de
MMR están aumentando tanto en al ámbito Gram y/o la detección de antígenos en orina,
hospitalario como en infecciones comunita- para establecer una terapéutica antimicro-
rias. Los microorganismos marcadores de mul- biana dirigida empíricamente.
tirresistencia se reflejan en la tabla 1. Los fac- — El tratamiento debe ser precoz y adecuado,
tores de riesgo de desarrollo y diseminación por lo que hay que identificar la infección lo
de MMR incluyen: utilización frecuente de antes posible y hacer una aproximación diag-
antibióticos de amplio espectro, terapéutica nóstica del foco infeccioso, obteniendo mues-
ineficaz, inmunodepresión e ingresos hospi- tras para tinción, antigenuria y cultivos, an-
talarios frecuentes y/o prolongados, así como tes de comenzar el tratamiento antibiótico.
falta de medidas de higiene, de control y de El tratamiento debe ser empírico, de amplio
vigilancia de la infección nosocomial, con pro- espectro y administrado por vía intravenosa,
tocolos consensuados. atendiendo a la farmacocinética de los fár-
macos que se van a utilizar y a su capacidad
Para la prevención de las infecciones por MMR, de penetración tisular. Hay que controlar el
hay dos puntos fundamentales que deben te- foco séptico recurriendo, entre otros, al tra-
nerse en cuenta: limitar la utilización innece- bajo en equipo con cirujanos y radiólogos in-
saria de antibióticos y optimizar la efectividad tervencionistas. Una vez conocidos los re-
de la antibioterapia. sultados microbiológicos, hay que pautar lo
antes posible un tratamiento dirigido. Por
En cuanto al enfoque terapéutico, hay que ha- último, la valoración de la eficacia terapéu-
cer hincapié en los siguientes puntos: tica, el control de los efectos adversos y la
limitación del tratamiento antibiótico son
— La pauta antibiótica debe hacerse conside- aspectos esenciales para optimizar la tera-
rando los microorganismos que tienen más péutica antimicrobiana, cuestión fundamen-
probabilidad de estar implicados. Para esto, tal sobre todo en las infecciones por MMR.

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