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Infecciones
por Acinetobacter baumannii
en enfermos críticos:
el paradigma
de la multirresistencia
Rafael Zaragoza Crespo, Susana Sancho Chinesta, César Lloret Ruiz

INTRODUCCIÓN
Aunque en un primer momento a las especies neumonías asociadas a ventilación mecánica
de Acinetobacter no se les atribuía poder pa- (1, 2, 10-12) y las bacteriemias (4-9) son las
tógeno, su amplia distribución —especialmente más importantes por su frecuencia y su peor
en el ámbito de las unidades de cuidados in- pronóstico en nuestras unidades, lo que ade-
tensivos— y el desarrollo de su multirresisten- más claramente conlleva estancias más pro-
cia las han convertido en uno de los protago- longadas, aumento del gasto hospitalario (1-
nistas más importantes de las infecciones 3) y mayor mortalidad en los episodios que
nosocomiales en el siglo XXI, especialmente las se presentan como shock séptico (5).
que se desarrollan en el entorno de los enfer-
mos críticos (1). España encabeza la lista con- Su tratamiento es un importante reto para el
cerniente al número de comunicaciones y pu- médico especialista en cuidados críticos. Si bien
blicaciones al respecto, debido a su alta incidencia el tratamiento de elección clásicamente han sido
en forma de brotes epidémicos o como situa- los carbapenems (1), el desarrollo de resistencia
ción endémica, así como por su alta tasa de a éstos ha dejado un estrecho margen de ma-
resistencias a los antimicrobianos (2-15). niobra, teniendo que rescatar y recurrir a viejos
fármacos ya olvidados, tales como la colistina
Producen una amplia gama de infecciones, (16-18), a vías alternativas como la inhalatoria
tales como neumonía, bacteriemias, infeccio- (19) o inusuales combinaciones (20-23) y espe-
nes asociadas a catéter, meningitis, infeccio- rar a que nuevos fármacos, como la tigeciclina,
nes de partes blandas y peritonitis (1, 2), y las puedan resolver el problema (24-27).
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92 INFECCIONES POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN EL PACIENTE CRÍTICO

CARACTERÍSTICAS MICROBIOLÓGICAS
Acinetobacter baumannii es un bacilo gram- habilidad para usar distintos tipos de carbono
negativo (en muchas ocasiones se describe para su crecimiento.
como cocobacilo) no fermentador, aeróbico,
catalasa positivo y oxidasa negativo, del que Se considera una bacteria oportunista que
hasta el momento se han descrito 20 espe- necesita instrumentaciones cruentas para pa-
cies diferentes. Es capaz de crecer a 44 ºC y sar de la colonización a la infección. La ma-
de sobrevivir prolongadamente en un medio yoría de las especies de Acinetobacter dispo-
ambiente inerte. Se aísla con facilidad en ob- nen de una cápsula liposacárida que les confiere
jetos tanto animados como inanimados, por resistencia a la fagocitosis debido a que blo-
lo que su reservorio es universal debido a su quean la opsonización (1).

MECANISMOS DE RESISTENCIA Y VIRULENCIA
A. baumannii es resistente a la desecación, y se describió la primera cepa panresistente
la bacteria puede sobrevivir largos periodos de (1, 28, 29).
tiempo sobre superficies secas (1). Esta im-
portante característica podría explicar sus fre- La sensibilidad de A. baumannii a los antimi-
cuentes apariciones como brotes que se des- crobianos varía mucho entre países, entre cen-
criben en el ambiente sanitario. tros y entre áreas de un mismo hospital. El
57% de los aislamientos clínicos de A. bau-
Los principales mecanismos de resistencia a los mannii en muestras de UCI son resistentes a
antimicrobianos de A. baumannii suceden carbapenems según el último informe ENVIN
por intercambio genético, principalmente di- (30) publicado, lo que deja muy pocas opcio-
ferentes beta-lactamasas que hidrolizan los nes terapéuticas disponibles, y en la mayoría
beta-lactámicos incluidos los carbapénicos de los centros (entre ellos el nuestro) sólo es
(OXA-23, CARB-5, TEM-1, TEM-2, cefalospo- sensible a la colistina y a la tigecilina (26).
rinasas), en particular AmpC cromosómica,
oxacilinasas y metaloenzimas, alteraciones de A pesar de todo ello, las especies de Acineto-
las proteínas ligadas a la penicilina (PBP), en- bacter deben considerarse poco virulentas, y
zimas inactivadoras de los aminoglucósidos, sólo actúan como microorganismo oportunista
alteraciones en las topoisomerasas y cambios cuando los mecanismos de defensa son defi-
en las porinas de la membrana externa (estas cientes (1), aunque también se han descrito me-
últimas justificarían la aparición de resistencia canismos de virulencia per se —entre los que
a quinolonas) (1, 28, 29). destacan la estimulación del complemento, la
inhibición de la fagocitosis por su cápsula po-
La velocidad con que A. baumannii ha desa- lisacárida, la estimulación de la producción de
rrollado resistencia a los antimicrobianos ha citocinas inflamatorias por su endotoxina A y
sido muy rápida. A principios de la década la producción de enzimas lipolíticas que ac-
de 1990 se describieron las primeras cepas túan produciendo necrosis grasa (1, 28, 29)–
resistentes a los carbapenems, y ya en 1998 que le confieren un poder patogénico.

EPIDEMIOLOGÍA Y MEDIDAS DE CONTROL DE LA INFECCIÓN
Es de adquisición predominantemente noso- ñol el 3,6% de los casos fueron considerados
comial, aunque en un reciente estudio espa- de origen comunitario (14). A. baumannii causa
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INFECCIONES POR ACINETOBACTER BAUMANNII EN ENFERMOS CRÍTICOS... 93

brotes y situaciones endémicas en los centros liario son muy eficaces para el control de los
debido a las especiales características descri- brotes cuando se inician precozmente (34),
tas anteriormente, y su principal medio de aunque su utilidad es limitada cuando se trata
transmisión es de persona a persona. de situaciones endémicas.

Se ha definido como el microorganismo gram- En España se ha descrito la aplicación de des-
negativo más frecuentemente aislado en un contaminación selectiva intestinal con poli-
estudio realizado para detectar portadores mixina B para disminuir altos niveles de co-
en el personal sanitario (1), e incluso se han lonización (35), e incluso, cuando todas las
descrito brotes en situaciones especiales, aso- medidas fueron ineficaces, el cierre y el cam-
ciados a hospitales de campaña en las gue- bio arquitectónico de las unidades, aunque
rras de Iraq y de Afganistán (31). En un re- esta última decisión —según nuestra expe-
ciente estudio multicéntrico español enfocado riencia en el Hospital Universitario Dr. Peset
a la diversidad clonal y a la sensibilidad a los (36)— no acabó con la situación endémica,
diferentes antibióticos de A. baumannii se pero sí produjo un cambio genotípico. En la
identificaron 79 clones diferentes, lo cual in- tabla 1 se resumen las medidas de control
dica la importante variabilidad entre los hos- recomendadas para disminuir la transmisión
pitales, dependiendo de su clon predominante de Acinetobacter.
(2, 14, 32), aunque también podrían coexis-
tir en el tiempo varios clones en el mismo
centro e ir cambiado a lo largo de los perio- TABLA 1. Medidas de control
dos estudiados. Así, en nuestro centro, du- recomendadas para disminuir
rante 10 años se han identificado 10 clones la transmisión de Acinetobacter
distintos que fueron apareciendo y desapa-
reciendo en función de la presión antibiótica Reducción de la colonización
instaurada y de las medidas de control utili- — Lavado de manos (antes y después del con-
zadas; algunos de ellos coexistieron en el tacto con el enfermo)
tiempo, y en los últimos 8 años se perpetuó
— Uso de guantes
una situación de endemia de alto nivel man-
tenida por los distintos clones descritos (4, — Empleo de soluciones alcohólicas
26). — Aislamiento estricto de los pacientes coloni-
zados o infectados en habitaciones individua-
Tanto en situaciones endémicas como en es- les. Uso de gorro, batas, guantes y mascarilla
pecial en situaciones de brote, es aislado como — Evitar aspiraciones de secreciones abiertas en
colonizador tanto en la superficie corporal, enfermos colonizados o infectados
en los pliegues, en las axilas, en los tractos res-
Medidas en el entorno
piratorio y digestivo de los pacientes, como en
sábanas, fonendoscopios, almohadones y su- — Desinfección del espacio ocupado por el en-
perficies inertes (33), especialmente en las UCI. fermo colonizado o infectado al alta
Por ello su erradicación del medio, al ser de — Desinfección de los equipos reutilizables
ubicación prácticamente universal, resulta un — Cierre temporal de la unidad para limpieza
problema difícil de resolver, lo que exige que — Cuando todas las medidas fallan: cambio ar-
las medidas de aislamiento y de limpieza han quitectónico y/o ubicación de la unidad en una
de ser muy estrictas, junto con una política localización alejada de la anterior
establecida y continua (pero reforzada en si-
tuación de brotes) de educación sanitaria (1). Política antibiótica
Las medidas de control, de identificación y de — Administración controlada de antibióticos para
aislamiento de los pacientes colonizados o in- reducir la presión selectiva, especialmente de
fectados, las medidas de barrera para evitar los carbapenems
el contacto y la cuidadosa higiene del mobi-
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INCIDENCIA
A. baumannii ocupa el sexto lugar entre los Los estudios epidemiológicos realizados por
principales patógenos aislados en muestras el National Nosocomial Infections Surveillance
clínicas de pacientes ingresados en las UCI (NNIS) en Estados Unidos atribuyen un menor
en España (6,06%), y es la tercera causa de protagonismo a las infecciones producidas por
neumonía asociada a ventilación mecánica Acinetobacter, que alcanzan el 6% de los
(8,75% de todos los aislamientos) y la no- aislados en NAVM y el 2% de los aislados en
vena de las bacteriemias (3,86% de los ais- sangre, con una menor incidencia de resis-
lamientos), según el último informe ENVIN tencia a carbapenémicos (2).
(30). En un estudio multicéntrico nacional
representó el 9,9% de los pacientes con in- En el estudio prospectivo multicéntrico espa-
fecciones adquiridas en las UCI (2). Pueden ñol (2) citado previamente, realizado sólo en
existir grandes diferencias entre centros, y UCI y que comprendió 343 pacientes, se iden-
en algunos de ellos alcanza el primer lugar tificaron 406 infecciones en las que uno de los
como agente causal tanto de neumonía aso- microorganismos responsables fue Acinetobacter
ciada a ventilación mecánica (NAVM) (10) spp. La tasa de pacientes con infección adqui-
como de bacteriemia nosocomial (3-5); en rida en la UCI producida por Acinetobacter
algunos de ellos Acinetobacter spp se ha fue en este trabajo de 1 caso por 100 pacien-
presentado de forma epidémica y después tes ingresados, la incidencia acumulada fue de
ha permanecido durante años como una en- 1,2 episodios de infección por cada 100 pa-
demia, con elevadas tasas de colonización cientes, y la densidad de incidencia fue de 1,6
o infección (nuestro caso). En otros hospi- episodios de infección por 1.000 pacientes/día.
tales su presencia es anecdótica y se limita
a pacientes que provienen de otros centros En otro estudio prospectivo realizado en nues-
sanitarios o de centros geriátricos, o a pa- tro centro durante 9 años, en el que persiste
cientes crónicos con ingresos múltiples en una situación endémica de alto nivel, A. bau-
diferentes hospitales (14). En este mismo es- mannii representó entre los microorganismos
tudio realizado en 27 centros, que incluyó multirresistentes el más frecuentemente recu-
pacientes hospitalizados tanto en salas ge- perado en los hemocultivos (3) (50% de los epi-
nerales como en unidades de críticos, las sodios) y supuso el 28% de todas las bacte-
ratios de colonización o infección por Aci- riemias nosocomiales en ese periodo (4, 5), con
netobacter fueron de 0,39 casos por cada una alta resistencia a los carbapenems (72%
1.000 pacientes/día. de todas las bacteriemias por A. baumannii).

FACTORES DE RIESGO
La estancia en la UCI es de por sí un factor de sencia de estudiantes de pregrado y de posgrado
riesgo independiente para desarrollar una in- (37). Clásicamente se han considerado factores
fección por Acinetobacter (2, 5, 6, 8, 10, 14), y asociados a estas infecciones la utilización de an-
dentro de las mismas UCI se han descrito de- tibióticos de amplio espectro (en especial cefa-
terminadas características que contribuyen a una losporinas de tercera generación), la presencia
mayor incidencia de estas infecciones, como la de infecciones previas o el nivel de gravedad (ma-
ausencia de barreras físicas entre las camas, la yor APACHE II), la ventilación mecánica y pa-
ausencia de sistemas de ventilación indepen- cientes traumáticos, entre otros (1, 2, 28, 29).
diente, la baja relación entre enfermeras/camas Un reciente estudio australiano publicado ha aña-
y los problemas funcionales, como ausencia de dido la presión de colonización como otro fac-
protocolos terapéuticos con antibióticos y pre- tor de riesgo (38).
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Dada la gran cantidad de estudios publicados talaria de la Sociedad Española de Enferme-
sobre este tema, muchos de ellos de proce- dades Infecciosas y Microbiología Clínica, di-
dencia española, cabe clasificar a los factores rigido por Cisneros (13), tras estudiar a 221 pa-
de riesgo en cuatro categorías, como se des- cientes colonizados o infectados, se encontró
criben en la tabla 2, distinguiendo entre los que la resistencia a carbapenems estaba pre-
asociados a la infección por Acinetobacter en sente en el 43% de los casos y se asociaba
general, los relacionados con la aparición de de forma independiente a factores tales como
resistencia a carbapenems, los que se asocia- tratarse de hospitales de más de 500 camas,
ron a bacteriemia nosocomial y los relaciona- cirugía, ser portador de sonda urinaria y ha-
dos con la NAVM. A continuación sólo se ber recibido tratamiento antibiótico previo.
describen los estudios españoles relacionados
con cada una de estas categorías. Los factores asociados al desarrollo de bacte-
riemia nosocomial han sido descritos asimismo
En el estudio español liderado por Álvarez por dos autores españoles (6, 8), y como fac-
Lerma, aunque no se pudieron controlar to- tor de nueva descripción destaca el índice de
das las variables descritas previamente como procedimientos invasivos (6), que se definió
factores favorecedores de Acinetobacter spp, como el cociente entre el número de proce-
pudo identificarse la patología de base médica dimientos realizados cada día antes de la bac-
o traumática y la duración de la estancia en teriemia y el número de días de ingreso an-
la UCI. Este último factor permitió afirmar tes de contraerla.
que la estancia en la unidad es el elemento
fundamental para que se produzca una in- Finalmente, en un estudio prospectivo (5) que
fección por Acinetobacter spp relacionada con realizamos únicamente en nuestro centro y que
dispositivos invasivos (2). estudió 64 episodios de bacteriemia causados
por A. baumannii resistente a carbapenems de
En un estudio prospectivo en el que intervi- origen nosocomial frente al resto de bacterie-
nieron 25 hospitales, auspiciado y promovido mias, también de origen hospitalario, en la uni-
por el Grupo de Estudio de Infección Hospi- dad, durante un periodo de 8 años, se encon-

TABLA 2. Factores asociados al desarrollo de infección por Acitenobacter en pacientes críticos

Factores asociados Factores asociados Factores asociados Factores asociados
a infección por a resistencia a al desarrollo al desarrollo de
A. baumannii carbapenems (5, 13) de bacteriemia NAVM (10, 39)
en general nosocomial (5-8)
(1, 2, 28, 29, 38)

Antibiótico previo Hospital > 500 camas Inmusupresión Traumatismo
Duración de la estancia Tratamiento antibiótico pre- Ingreso no programado craneoencefálico
en la UCI vio Insuficiencia respiratoria Neurocirugía
Pacientes médicos Catéter urinario como causa de ingreso Síndrome de distrés
Pacientes traumáticos Cirugía Ventilación mecánica respiratorio agudo
Presión de Administración previa de Neumonía causada por Aspiración
colonización carbapenems A. baumanni Tratamiento
Infecciones previas Sepsis previa antibiótico previo
APACHE II elevado Índice de procedimientos
Ventilación mecánica invasivos
Tratamiento antibiótico
previo (cefalosporinas)
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traron como factores de riesgo independientes cefalosporinas (y no de los demás antibióticos
para su adquisición la administración previa de utilizados) y la ventilación mecánica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Es conveniente señalar que el 50% de los ais- picamente de presentación tardía (39), aun-
lamientos de A. baumannii en muestras clíni- que puede ser la etiología del 4,35% de las
cas son colonizaciones. La NAVM es la infec- que se presentan como precoces (30). El pa-
ción más frecuente que ocasiona A. baumannii trón radiológico es inespecífico e indistingui-
(1, 2, 10-12, 16, 28, 39) seguida de las bac- ble de cualquier otro episodio neumónico con
teriemias (1-8, 28, 36), secundarias a la misma otra etiología, y puede manifestarse como in-
NAVM o bien a dispositivos intravasculares. filtrado lobular o como un patrón difuso bi-
Otras infecciones son las del lecho o espacio lateral (6, 8, 10, 39). Se presentan como shock
quirúrgico, las infecciones urinarias en pacientes séptico en el 50% de los casos y como sep-
con sonda vesical, las de sistema nervioso cen- sis grave en el 25% (39). La bacteriemia se
tral, especialmente ligadas a dispositivos in- presenta asociada en el 20% de los casos. Se
traventriculares o de origen posquirúrgico: hace especialmente necesaria la toma de mues-
todas tienen en común su adquisición noso- tras respiratorias y la realización de cultivos
comial y el hecho de carecer de manifesta- cuantitativos para distinguir la infección real
ciones específicas (1, 2, 28). También se han de la colonización, ya que de esta forma po-
descrito, pero con una ostensible menor fre- drían evitarse tratamientos innecesarios, con
cuencia, infecciones complicadas de partes la clara ventaja que ello puede conllevar de
blandas, especialmente en enfermos quema- disminución del nivel de resistencias (39). Con-
dos, y peritonitis asociadas a diálisis peritoneal llevan por ende un mayor coste hospitalario
e infecciones de stents colocados en la vía bi- (1, 10).
liar (1, 28). El diagnóstico correcto de los ais-
lamientos de A. baumannii requiere el análi-
sis cuidadoso de los datos clínicos para evitar Bacteriemias en unidades
tratamientos innecesarios. de cuidados críticos
Por su importancia en nuestro medio descri- Sus principales orígenes (5) son el respirato-
bimos a continuación las principales caracte- rio (45% de los casos), seguido del urinario
rísticas de las NAVM y las bacteriemias cau- (19%) y del catéter (17%). Se presentan como
sadas por A. baumannii. sepsis grave o shock séptico en la mitad de
los casos, reciben mayor tratamiento empí-
rico inadecuado y son más frecuentes en los
Neumonía asociada varones que en las mujeres (4, 5, 8, 9), y tam-
a ventilación mecánica bién conllevan una mayor estancia y un coste
hospitalario más elevado (1, 3, 8, 9). Los ca-
Como se ha comentado anteriormente, A. bau- sos descritos de endocarditis resultan anec-
mannii. es la tercera causa de NAVM (30), tí- dóticos (1).

PRONÓSTICO Y FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD
La mortalidad cruda de los pacientes con una la infección es difícil de establecer en estos pa-
infección por A. baumannii varía entre el 33 cientes por su elevada comorbilidad, oscila en-
y el 70%, y aunque la mortalidad atribuible a tre el 20 y el 30% (2-8, 14, 40). Se ha de-
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mostrado que el tratamiento inapropiado de obstante, otros estudios no han encontrado
las infecciones graves (7) es un factor inde- diferencias cuando los controles se seleccio-
pendiente de mal pronóstico, aunque en un nan por la estancia previa a la aparición de la
estudio publicado por nuestro grupo realizado infección y el nivel de gravedad (11, 40).
en bacteriemias no se corroboró dicha dife-
rencia (41). La importancia en la distinción entre coloni-
zación e infección se hace asimismo patente
En el trabajo ENVIN-Acinetobacter (2), la mor- en el pronóstico, con una mayor mortalidad
talidad de los pacientes con infecciones por de los pacientes infectados que de los colo-
Acinetobacter spp fue similar a la de los pa- nizados (14), por lo que es obligada su dis-
cientes con infecciones producidas por otros tinción tanto clínica como microbiológica.
microorganismos, fuera cual fuese la localiza-
ción de la infección, aunque es cierto que otros Al igual que en el trabajo multicéntrico EN-
autores sí han encontrado dicha diferencia VIN-Acinetobacer (2), nuestro grupo tampoco
en cuanto al foco de infección, con menor encontró diferencias –en este caso en infec-
mortalidad de las bacteriemias secundarias a ciones bacteriémicas– en la mortalidad entre
catéter y mayor de las secundarias a foco res- los episodios resistentes a carbapenems y los
piratorio (8). Sin embargo, esta mortalidad fue sensibles, ni tampoco diferencias entre los
muy superior a la de los pacientes que no de- distintos clones identificados en un mismo hos-
sarrollaron infección alguna. pital a lo largo de 10 años de estudio (4).
Sólo la presencia de shock séptico (5) se rela-
La mortalidad atribuida a las infecciones por cionó con un aumento de mortalidad hospi-
Acinetobacter spp a partir de estudios de ca- talaria, al igual que en el estudio realizado en
sos-controles oscila en torno al 25% (42); no bacteriemias por Rodríguez Baño (7) .

SENSIBILIDAD A LOS ANTIMICROBIANOS
Y OPCIONES DE TRATAMIENTO
Los antimicrobianos con mayor actividad in cias entre centros (2, 14), hace del todo ne-
vitro frente a A. baumannii son los carbape- cesario conocer la flora local en cada centro
nems, el sulbactam, los aminoglucósidos, la ri- y el patrón de sensibilidades para disminuir la
fampicina y la tigeciclina. Los carbapenems incidencia de tratamiento inadecuado. En la
–excepto el ertapenem y el sulbactam– son los figura 1 se reflejan las resistencias de 11 an-
antimicrobianos de elección frente a las in- timicrobianos en nuestro centro con una si-
fecciones graves por A. baumannii en el caso tuación de endemia de alto nivel mantenida
de infecciones causadas por cepas no resis- por A. baumannii y con un nivel de resisten-
tentes a carbapenems (8, 28), sin que se haya cias a carbapenems del 72% en 100 aisla-
demostrado mejoría con tratamiento combi- mientos procedentes de hemocultivos extraí-
nado con aminoglucósidos (8). dos en la UCI (26).

Datos procedentes del ENVIN (30) sitúan la Por todo ello se han hecho necesarias nuevas
resistencia de A. baumannii a carbapenem en opciones, como el rescate de viejos fármacos
España en el 57%, y las resistencias comuni- ya en desuso, como la colistina tanto intrave-
cadas al resto de antimicrobianos son: ami- nosa (16-18) como inhalada (19); las combi-
kacina, 62%; piperacilina-tazobactam, 75%; naciones poco usadas en la práctica diaria (20-
cefepima, 74%; trimetoprim, 56%, y cipro- 23) y basadas en estudios —la mayoría in
floxacino, 82%; la resistencia a la colistina es vitro—, y la aparición de nuevos fármacos,
menor del 3%. Al existir importantes diferen- como la tigeciclina (24-27).
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Se han recomendado varias combinaciones en-
100 99% sayadas en estudios en laboratorio, y la mayo-
93%
ría se basan en el efecto sinérgico y en la acti-
90
vidad in vitro de la combinación de rifampicina
80 con colistina, imipenem y azitromicina (21-23).
72% 72% 72%
70 65%
62% 60% La tigeciclina representa una nueva clase de an-
60
tibióticos (las glicilciclinas) que añaden a su am-
50 plio espectro frente a microorganismos gram-
% 39%
40 positivos, gramnegativos, aerobios y anaerobios
30 una excelente actividad frente a microorganis-
mos cada vez más problemáticos, como Staphy-
20
lococcus aureus resistente a meticilina (SARM),
9%
10 microorganismos gramnegativos portadores de
0%
0 beta-lactamasas de espectro extendido y A. bau-
mannii multirresistente, incluidos los resistentes
Cotrimoxazol
Amikacina

Ampicilina/sulbactam

Imipenem

Meropenem
Doxiciclina
Ceftazidina

Piperacilina/tazobactam
Minociclina
Colistina

Tigeciclina

a carbapenems (24-27). Podría convertirse en
una opción en el tratamiento de estos enfermos,
aunque actualmente su experiencia clínica es
muy limitada, no existen ensayos publicados que
avalen su administración y se han descrito epi-
sodios de bacteriemia de brecha por A. bau-
Fig. 1. Patrones de resistencia de las cepas de A. baumannii
en la UCI del Hospital Universitario Dr. Peset.
TABLA 3. Opciones de tratamiento actuales
para las infecciones por Acinetobacter
La colistina intravenosa se ha convertido en el baumannii
tratamiento de elección en los episodios cau-
sados por cepas panresistentes (39). Su efica- Recomendaciones generales
cia se ha descrito recientemente (16-18). Gar-
— Conocer las sensibilidades locales
nacho et al. (16) demostraron que su eficacia
— Tratamiento precoz
era similar al tratamiento con imipenem, pero
con tasas bajas de curación. Entre sus limita- — Desescalar a menor espectro si es posible
ciones se encuentran su escasa penetración pul- — Tratar al menos 14 días
monar, la descripción de subpoblaciones resis- — Retirada de dispositivos y catéteres
tentes en aislamientos considerados sensibles — Descartar la seudobacteriemia
y su nefrotoxicidad (39). En un reciente estu-
dio de tratamiento con polimixina B intravenosa A. baumannii sensible a carbapenems
la toxicidad renal llegó a ser del 21% (20), por — Ampicilina/sulbactam
lo que se desaconseja su prescripción. — Meropenem
— Imipenem
Algunos autores preconizan la colistina inhalada
junto con el tratamiento intravenoso en las NAVM Política antibiótica
con el objeto de mejorar la penetración pul- — Primera opción: colistina intravenosa. Consi-
monar, y se han comunicado el 88% de cura- derar colistina inhalada en la neumonía aso-
ciones clínicas en una serie de 8 pacientes (19). ciada a ventilación mecánica
Como efecto adverso más destacable hay que — Alternativas terapéuticas para considerar: co-
citar la producción de broncoespamo, que en listina + rifampicina o imipenem + rifampi-
ocasiones –y en enfermos especialmente venti- cina o tigeciclina
lados– podría limitar su aplicación.
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mannii en pacientes que recibían tigeciclina por baumannii. No se recomiendan dosis, ya que
otro motivo (42). Estudios in vitro recomiendan debido a las variaciones en las concentracio-
una mayor dosis en bacteriemias (43), por lo que nes mínimas inhibitorias para algunos antimi-
su papel todavía está por definir. crobianos, consideramos que la mejor dosifi-
cación debe ser individualizada y basada en
En la tabla 3 se resumen las opciones de tra- parámetros farmacocinéticos/farmacodinámi-
tamiento actuales para las infecciones por A. cos, especialmente con la tigeciclina.

CONCLUSIONES PRÁCTICAS
— A. baumanni es un problema real en las — Su caballo de batalla es la NAVM.
UCI españolas. — Existen muy pocas opciones terapéuticas
— Pese a su hipotética baja virulencia, ha evo-lu- eficaces para el tratamiento de los episo-
cionado hacia la multirresistencia y sus tasas dios panresistentes.
de mortalidad son inaceptablemente altas.

Bibliografía
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