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Los traslados desde
otros centros y la «calidad»
de los resultados
Una reacción ante una afirmación
F. Sánchez Morán, L. Mateu Campos, R. Abizanda Campos
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Asociado General de Castelló. Castelló

INTRODUCCIÓN
El transporte de los enfermos en situación crí- falta de disponibilidad de camas vacantes apro-
tica se asocia a unos riesgos inherentes (1) piadas a los enfermos en situación inestable
que vienen condicionados por la propia situa- (UCI llena), entre otros supuestos.
ción del paciente y el transporte.
El traslado interhospitalario se produce cuando
El transporte interhospitalario, al que nos re- los beneficios potenciales para el paciente su-
feriremos exclusivamente en este trabajo, se peran los riesgos inherentes al propio traslado
produce por distintos motivos, y todos ellos y, desde luego, al hecho de no asumirlo. La de-
pueden resumirse de una forma simple: la ne- cisión del traslado de un paciente en situa-
cesidad de prestar al paciente en situación crí- ción crítica es siempre del médico responsa-
tica una asistencia que no está disponible en ble del centro remitente (3, 4).
el centro remitente (2).
En este contexto genérico, en 2003 Rosenberg
No se trata aquí de incidir en las causas de esta y cols. publicaron un artículo en el que se plan-
inadecuación entre los recursos disponibles y teaba la adecuación y las consecuencias de que
las exigencias asistenciales del paciente, pero una UCI acepte (ingrese) traslados referidos
pueden servir de ejemplo una cartera de ser- desde otros centros, por motivos distintos de
vicios inapropiada por sus posibilidades y la la necesidad de los pacientes; concretamente,
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132 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

por la necesidad de los centros receptores de sión ya fue publicada (6), y ahora profundi-
asimilar un programa de calidad asistencial zamos en ella.
basado en el benchmarking (5).
El objetivo es describir nuestra experiencia con
Este trabajo motivó el interés de nuestro grupo el resultado asistencial de los pacientes in-
por revisar la propia experiencia en el resul- gresados en la UCI procedentes de otros cen-
tado de la asistencia a estos pacientes tras- tros y plantear una crítica conceptual a la idea
ladados desde otros hospitales por la falta de limitar tales ingresos por su posible re-
de disponibilidad de recursos asistenciales, percusión negativa sobre los indicadores de
de forma permanente o puntual. Esta revi- calidad (7)*.

ESTUDIO DE CAMPO, PACIENTES Y MÉTODO
Diseño. Se trata de un estudio observacional por precisar alguna forma de tratamiento (neu-
retrospectivo realizado utilizando el registro de rocirugía, depuración extrarrenal, etc.) no dis-
actividad histórica de nuestro servicio de me- ponible en el centro de origen. En total se iden-
dicina intensiva (SMI). tificaron 455 pacientes que cumplían esta
condición.
Ámbito. El estudio se realizó en un SMI con
acreditación docente de un hospital universi- Método. El estudio ha incluido análisis de las
tario de referencia. El SMI dispone de una siguientes variables: edad y sexo de los pa-
UCI de 15 camas y una UCIM (unidad de cui- cientes, motivo de ingreso (IRS 1.0 de FRICE®)**
dados intermedios) de 4 camas. nivel de gravedad (SAPS 2), probabilidad de
muerte (MPM0 y SAPS 2), tiempo de estan-
Periodo. El periodo analizado para el estudio cia en UCI (LOS, length of stay), carga asis-
es el transcurrido entre enero de 1999 y agosto tencial por sistema NEMS (el primer día –NEMS
de 2003 (43 meses). 1– y durante toda la estancia –NEMS T–), y
resultado asistencial final de la estancia hos-
Pacientes. Se ha recogido información de los pitalaria (consideración de posibilidades de
4.413 ingresos consecutivos realizados durante muerte en hospital, alta del mismo).
el periodo de estudio, identificando aquellos
que fueron remitidos desde otros centros, Estudio estadístico. Se utilizó el programa
por falta de camas de UCI en el hospital re- SPSS/PC 11.0®, aceptándose un nivel de sig-
mitente, por no disponer de esa prestación o nificación de p < 0,05.

RESULTADOS
En total, se han incluido en el estudio 4.413 Los datos de distribución por sexo y edad no
pacientes, de los que 455 han sido identifi- mostraron diferencias significativas entre los
cados como referidos desde otros centros pacientes provenientes de otros centros y el
por cualquiera de los motivos considerados global de los ingresados durante el periodo de
(tabla 1). estudio y, respecto a la estancia en UCI (LOS),

* Este trabajo ha sido parcialmente presentado como comunicación libre durante el XXVI Congreso de la Sociedad Valen-
ciana de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias, celebrado en Alicante, en noviembre de 2003.
** FRICE: Fund for Research on Intensive Care in Europe.
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LOS TRASLADOS DESDE OTROS CENTROS Y LA «CALIDAD» DE LOS RESULTADOS 133

TABLA 1. Desglose de la procedencia de los ingresos en UCI

Año (ingresos)
1999 2000 2001 2002 2003 Global
Procedencia
(889) (902) (955) (1.017) (650) (4.413)
Otras UCI 5 10 3 8 5 31
Otros centros 99 74 69 96 44 382
Otros centros 6 15 12 6 3 42
sin UCI
Total 110 99 84 110 52 455

TABLA 2. Datos de estancia media (LOS) y carga asistencial (NEMS 1 y NEMS T) en el SMI

Año
1999 2000 2001 2002 2003 Global

Ingresos
Total 889 902 955 1017 650 4.413
POC 110 99 84 110 52 455 (10,3 %)
LOS*
Total 5,33 ± 8,89 6,04 ± 10,26 5,2 ± 10,9 5,54 ± 12,5 4,7 ± 8 5,31 ± 11,04
POC 7,2 ± 11,7 9,7 ± 14,5 7,6 ± 9,7 8,2 ± 10,9 7,5 ± 8,4 8,04 ± 11,04
NEMS 1**
Total 31 ± 7 33 ± 8 36 ± 8 35 ± 8 36 ± 8 33 ± 8
POC 32 ± 8 33 ± 7 36 ± 10 35 ± 10 37 ± 9 35 ± 9
NEMS T**
Total 150 ± 273 172 ± 301 158 ± 286 148 ± 268 139 ± 231 152 ± 272
POC 209 ± 417 253 ± 339 230 ± 293 217 ± 258 235 ± 284 229 ± 318

* Expresado en días. ** Expresado en puntos NEMS. POC: Ingresos procedentes de otros centros.

se comprueba que los pacientes referidos a los datos se muestran en la tabla 3. Conviene
nuestro hospital estuvieron ingresados durante enfatizar que las posibles diferencias entre
mayor número de días, con una diferencia los niveles de gravedad (por SAPS II) o de riesgo
estadísticamente significativa de p < 0,05 (ta- de muerte (estimación pronóstica por MPM0
bla 2). y SAPS II) no han sido exploradas debido a que
el objetivo del estudio era el resultado asis-
La tabla 2 también hace referencia al esfuerzo tencial (muerte) mejor o peor que el predi-
asistencial (NEMS) ofrecido a estos pacientes, cho, no la detección de posibles diferencias de
el primer día (NEMS 1) de su ingreso (sin di- nivel de gravedad.
ferencias significativas respecto al global de
la muestra) y durante todos los días de es- Por último, la comparación entre las razones
tancia en UCI (NEMS T). Las diferencias halla- estandarizadas de mortalidad (standardized
das están relacionadas con el aumento de es- mortality ratio, SMR) de dos agrupaciones de
tancias (LOS) y no con el aumento propio de pacientes (global del periodo y pacientes in-
la carga asistencial. gresados desde otros centros) se exponen en
la tabla 4, y el análisis estadístico de su com-
Respecto a los resultados de supervivencia pre- paración se estudia por la superposición de los
vistos en función de los indicadores de gra- IC 95 % que, para cada valor obtenido, se
vedad y su transformación pronosticadora, muestran en la misma tabla.
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134 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

TABLA 3. Niveles de gravedad (SAPS II), estimación pronóstica de supervivencia (MPM0
y SAPS II) y mortalidad estandarizada (SMR) para cada uno de los sistemas
de estimación pronóstica

Año
Ingresos 1999 2000 2001 2002 2003 Global

SAPS II
Total 52 ± 15,2 32 ± 16 31 ± 15 30 ± 15 30 ± 17 31 ± 16
POC 33 ± 16 34 ± 15 31 ± 13 30 ± 12 34 ± 16 32 ± 14
IP SAPS II
Total 0,18 ± 0,22 0,18 ± 0,22 0,17 ± 0,20 0,17 ± 0,21 0,19 ± 0,22 0,18 ± 0,21
POC 0,21 ± 0,24 0,21 ± 0,23 0,17 ± 0,18 0,16 ± 0,18 0,24 ± 0,24 0,20 ± 0,21
SMR SAPS II
Total 1,05 1,01 0,95 0,70 0,69 0,90
POC 0,99 1,15 0,74 0,90 0,48 0,85
MPM 0
Total 0,24 ± 0,24 0,25 ± 0,26 0,23 ± 0,24 0,23 ± 0,25 0,24 ± 0,26 0,23 ± 0,25
POC 0,29 ± 0,25 0,30 ± 0,25 0,29 ± 0,22 0,31 ± 0,28 0,30 ± 0,29 0,30 ± 0,26
SRM MPM0
Total 0,79 0,73 0,7 0,58 0,55 0,7
POC 0,72 0,8 0,45 0,47 0,4 0,57

SMR: razón estandarizada de mortalidad (cociente entre mortalidad observada y mortalidad predicha). POC: Ingresos
procedentes de otros centros.

TABLA 4. SMR para SAPS II y MPM 0 para cada año y global del periodo

Año
Ingresos 1999 2000 2001 2002 2003 Global

SMR global 1,05 1,01 0,95 0,79 0,69 0,9
IC 95 % 0,89-1,21 0,85-1,17 0,80-1,11 0,66-0,93 0,55-0,86 0,83-0,97
SMR otros 0,99 1,15 0,77 0,91 0,49 0,85
centros
IC 95 % 0,63-1,49 0,74-1,72 0,38-1,38 0,52-1,48 0,10-1,08 0,69-1,09
p NS NS NS NS NS NS

SMR: razón estandarizada de mortalidad. IC 95 %: intervalo de confianza del 95 %. p: nivel de significación. NS: ma-
yor de 0,05.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Al describir los hallazgos de nuestro trabajo de- Análisis de los resultados
ben tenerse en cuenta tres posibles aspectos:
a) ¿existen evidencias similares a la nuestra?; Desgraciadamente, no existen demasiadas evi-
b) ¿justifican nuestros resultados la postura res- dencias en la bibliografía (que sepamos) que
trictiva de aceptación de ingresos en UCI proce- hayan abordado la cuestión de los resultados
dentes de otros centros?, y c) ¿puede estable- asistenciales (mortalidad u otros) de los pa-
cerse un escenario apropiado para el traslado cientes críticos trasladados de uno centro a
interhospitalario de pacientes en situación crítica? otro.
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LOS TRASLADOS DESDE OTROS CENTROS Y LA «CALIDAD» DE LOS RESULTADOS 135

Frente a los datos ofrecidos por Rosenberg y Justificantes de la postura
cols. (5), que provocaron la curiosidad por nues-
tra propia experiencia, Escarce y Kelley (8)
restrictiva de aceptación
publicaron en JAMA unos resultados diame- de ingresos en UCI
tralmente distintos. Según estos, los pacien- procedentes de otros centros
tes trasladados desde otros hospitales regis-
tran resultados de menor mortalidad, aunque Una respuesta a ciertas declaraciones del mi-
cuestionan la capacidad de APACHE II como nistro de Sanidad del Reino Unido, publicada
predictor de mortalidad (dado que no consi- en BMJ, en 1999 (14), afirmaba que está bien
dera el traslado entre las variables incluidas correlacionado que el transporte secundario
en el sistema). Asimismo, Duke y Green (9) en- de enfermos críticos se asocia a una mayor
contraron que los pacientes remitidos desde mortalidad y morbilidad.
otros centros sufren un retraso de ingreso en
UCI considerable y presentan mayores estan- Sin embargo, los datos mencionados en las re-
cias (dato similar al nuestro) pero sin que esto ferencias citadas en el apartado anterior pa-
represente un aumento de la mortalidad ajus- recen desmentir esta afirmación tan categó-
tada a la gravedad. rica. Es más, un artículo de Tan (15), publicado
en 1997, afirmaba que «el transporte intra-
En otro artículo, Flauboris (10) afirma que los hospitalario es necesario cuando es preciso ob-
distintos resultados de supervivencia, mayor tener una asistencia especializada fuera del
o menor que la prevista, están en relación centro remitente». El principal objetivo del tras-
con el diagnóstico y motivo del ingreso en UCI. lado de un paciente es obtener la atención
En nuestra revisión no se ha tenido en cuenta precisa cuando no existe otra forma de ga-
la causa de ingreso y sí, únicamente, el he- rantizarla.
cho del transporte. Creemos que con una mues-
tra relativamente reducida como la nuestra En una organización sanitaria como la que tie-
(455 pacientes), la atomización exigida por la nen la mayoría de los países europeos (nues-
consideración de agrupaciones diagnósticas tro entorno natural), la regionalización implica
repercutiría en una menor representatividad la posibilidad del traslado para garantizar esa
de los resultados. asistencia especializada a la que se refiere el
artículo de Tan, o el que describe, entre otros,
Por último, hay que hacer referencia a los las experiencias de Bellingan y cols. (16)
métodos utilizados para el cálculo de la mor-
talidad predicha: los IP (índices pronósticos) es- A esto hay que añadir otras posibilidades de
tablecidos (p. ej., SAPS II) o no establecidos exigencia de traslado, distintas de las mera-
(p. ej., MPM 0) sobre sistemas de estimación mente justificadas por necesidades asisten-
de gravedad. Tanto nuestro estudio inicial so- ciales (6).
bre el tema tratado (6) como los trabajos de
Escarce (8) y de Gordon (11) afirman que pro- ¿Qué sucede con los traslados motivados por
bablemente estos sistemas son inapropiados causas de entorno socio-familiar a hospitales
para establecer el pronóstico de superviven- más próximos al lugar de residencia habitual
cia de los enfermos críticos sometidos a tras- del paciente en cuestión? Todos los que tra-
lado, dado que los sistemas disponibles no bajamos en centros de ámbito estacional, tu-
incorporan la variable traslado (o similar) a rístico, con gran afluencia de población flo-
pesar de la importancia de este hecho, como tante, con los mismos derechos de asistencia
ya había mencionado el grupo representativo que los residentes en la zona, sabemos de la
de FRICE en varias ocasiones (12, 13). Sin necesidad de realizar traslados sin más justifi-
embargo, y pese a la constatación de esta cación que el bien psicológico del paciente o
deficiencia, no se dispone hoy día de un sis- de su familia. Y lo mismo sucede cuando el
tema de estimación pronóstica que incorpore traslado está justificado por la falta de dispo-
esta información. nibilidad de camas libres en la UCI del hospi-
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136 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

tal remitente, mientras que existen en otros emisor. Aunque la responsabilidad de la deci-
hospitales más o menos distantes. sión del traslado es competencia del médico
que remite al paciente, el equipo de transporte
¿Se ha de negar la posibilidad de un trata- debe garantizar que la atención inicial al pa-
miento más adecuado y efectivo por el miedo ciente se ha realizado de forma tal que los in-
a un traslado? ¿No está este miedo justifi- convenientes y riesgos asociados al transporte
cado muchas veces por los déficit asociados pueden ser contrarrestados por los beneficios
a un sistema de traslados mal planificado? Y asistenciales que éste produzca.
aún más, cuando el hospital remitente no
dispone en su cartera de servicios de todas Sin embargo, no basta con disponer de un
las prestaciones posibles (quemados, cirugía equipo de profesionales con la formación y ex-
cardiaca, neurocirugía, etc.), ¿se han de limi- periencia adecuados, sino que cualquier de-
tar las posibilidades de traslado para conjurar talle relacionado con el transporte debe estar
los riesgos asociados? previsto y solventado adecuadamente. Para
ello existen diversas sugerencias de actuación
Evidentemente, estas preguntas tienen una integral, los protocolos (17-21), cuya meticu-
respuesta muy simple, y el artículo de Rosen- losa preparación no permite ni la improvisa-
berg (5) no debe condicionar la solución más ción ni la libre iniciativa individual; una res-
razonable al problema que se plantea en cada ponsabilidad que, asumida con todos sus
caso y situación. condicionantes, puede resultar muy benefi-
ciosa para el paciente.
Si se considerara de otro modo, la falta de
coincidencia de resultados entre los trabajos
de Rosenberg y Gordon y los de Duke y Es- Conclusión
carce, así como de nuestro propio grupo, per-
miten establecer una duda razonable, y la
El traslado de enfermos críticos de un hospi-
necesidad de ajustarse a criterios de bench-
tal a otro, por cualesquiera que sean las cau-
marking no debería prevalecer sobre lo que
sas que lo motivan, es un hecho que se aso-
constituye la mejor posibilidad asistencial a los
cia con un marcado riesgo y que no puede
enfermos en situación crítica.
asumirse con ligereza y despreocupación. Pre-
cisamente por ello, la existencia de normati-
vas que contemplen todos los factores inhe-
Escenario apropiado para rentes debe ser una prioridad para los servicios
el transporte interhospitalario de medicina intensiva, que frecuentemente ha-
de enfermos críticos brán de afrontar el problema.

Si algún factor parece fundamental en los re- A pesar de todo ello, y aunque los datos dis-
sultados asistenciales del traslado interhospi- ponibles no permitan establecer con fiabilidad
talario de los pacientes críticos es la idonei- si los resultados de estos traslados se asocian
dad de las condiciones en que se realiza este a una mayor o menor mortalidad, las necesi-
transporte. Y éstas pasan, primordialmente, dades del traslado no pueden ser contrapuestas
por la existencia de un equipo de profesiona- a los criterios basados en el mantenimiento a
les con buena formación y experimentados ultranza de conceptos de benchmarking in-
en estas tareas (15-18). Este equipo de médi- cluidos en las políticas de mejora de la cali-
cos, personal de enfermería y auxiliares no dad (y sus indicadores). Las prioridades exi-
puede improvisarse y mucho menos ser for- gen atender de forma preferente aquellos
mado de forma aleatoria en función de las dis- traslados que tienen relación directa con las
ponibilidades del momento en cada centro necesidades asistenciales de cada caso.
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LOS TRASLADOS DESDE OTROS CENTROS Y LA «CALIDAD» DE LOS RESULTADOS 137

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