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Aplicabilidad de los índices
de estimación pronóstica
y de expresión de consumo
de recursos en pacientes
en situación crítica
R. Abizanda Campos, M. Cubedo Bort
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Asociado General de Castelló. Castelló

INTRODUCCIÓN
El propósito de este capítulo no es el de pro- de gravedad. Tal es el caso de los sistemas
porcionar una descripción más o menos deta- APACHE y SAPS (en sus distintas versiones),
llada de los distintos sistemas existentes para la SOFA (de aplicación restringida a los pacien-
evaluación de la gravedad de los pacientes en tes en situación séptica), o de algunos inten-
situación crítica, ni de su posible utilización tos de estimar la supervivencia en pacientes
para la estimación pronóstica de supervivencia. afectados de disfunción multiorgánica (por
Los lectores interesados en aspectos puntuales citar algunos ejemplos). Sin embargo, estos
de bibliografía referente a la primera parte de sistemas prácticamente sólo se utilizan en in-
la exposición pueden utilizar los recursos habi- vestigación.
tuales de consulta bibliográfica, donde encon-
trarán, sin duda, respuesta a sus interrogantes. Cuando a finales de la década de 1970 y prin-
cipios de la de 1980 distintos grupos de in-
La mayor parte de los sistemas actualmente vestigadores se plantean la posibilidad de cons-
disponibles (1) han intentado estimar la pro- truir índices de pronóstico, la pregunta que
babilidad de muerte a través de evaluaciones subyace es la siguiente: «Dado que la asis-
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tencia al paciente crítico requiere una muy alta doble, una conceptual, de filosofía del pro-
inversión de espacio, tecnología, recursos ma- nóstico, y otra metodológica.
teriales y humanos, y económica en general,
¿podemos establecer un criterio que, aplicado La primera y más importante es que la má-
a los potenciales usuarios de estas inversiones, xima exactitud de pronóstico establecida os-
nos permita establecer a priori quiénes son cilaba entre el 85 y 95 % de acierto. Esto
los pacientes con mayores posibilidades de be- conducía a un nivel de incertidumbre tal que,
neficiarse de todo ello?»*. A este plantea- en el mejor de los casos, representaba un
miento, aparentemente económico, se aña- error de estimación de 1 de cada 5-10 casos
den otras consideraciones: rentabilidad moral incluidos en las distintas series. Desde un
del esfuerzo humano, exigencia de establecer punto de vista ético, es inaceptable tomar
criterios de selección cuando las demandas su- una decisión encaminada a limitar las posi-
peran las posibilidades de atenderlas, efecti- bilidades asistenciales de cualquier grupo de
vidad técnico-sanitaria de la utilización de to- pacientes mientras exista una posibilidad
dos los recursos y la mejor y más eficiente de que la base especulativa sobre la que se
utilización de éstos. toma esta decisión (estimación de pronós-
tico) se apoye en un porcentaje de error
Desde ese momento, los múltiples esfuerzos que no se puede asumir.
realizados en múltiples centros se traducen en
una especie de carrera cuya meta es desarro- La segunda razón se apoyaba en la metodo-
llar una metodología simple, aplicable a to- logía utilizada para construir la estimación de
dos, bien contrastada, con alta capacidad dis- pronóstico, y contenía dos aspectos comple-
criminatoria y bien calibrada, que concite el mentarios y no excluyentes. El primero era el
mayor consenso como instrumento de trabajo. tiempo necesario para construir el pronóstico,
Y las UCI, en todo el mundo (o al menos, en habitualmente las primeras 24 horas de es-
el mundo incluido en la bibliografía médica) tancia en la UCI. Es decir, que el intento de
se lanzan a una carrera de experiencias y va- establecer una prioridad basada en la mejor
lidación, modificación, matización, reforma, utilización de los recursos existentes pasaba
etc., de los instrumentos ofertados, amparán- por aceptar el ingreso, esperar el tiempo ne-
dose en su propia experiencia asistencial como cesario, y tomar una decisión terapéutica tras
complemento de lo previamente publicado. establecer el pronóstico. Esto introducía una
visión distinta del problema: no se trataba ya
Sin embargo, al poco tiempo de que estos in- de limitar la aplicación de recursos, sino de po-
tentos empezaran a ser ampliamente conoci- nerlos en juego y una vez estimada su insufi-
dos y difundidos, los investigadores llegaban ciente efectividad, retirarlos. Aunque desde
a una conclusión importante y que dejaba sin el punto de vista estricto de la ética asisten-
sentido la aproximación inicial al problema de cial las diferencias entre no instaurar (withhold
la predicción de mortalidad de un paciente –WH– en la terminología anglosajona habi-
determinado (2). Esta «conclusión» plantea- tual) y retirar (withdraw –WD–) son despre-
ba nuevos problemas de investigación, que ciables, y para algunos inexistentes, lo cierto
aún hoy no están solucionados: que los pro- es que los profesionales son reacios a aceptar
nósticos establecidos (se debería decir más ade- esta postura, y basándose en el daño psico-
cuadamente los pronósticos calculados o es- lógico que puede producirse a pacientes y fa-
timados) no permitían tomar decisiones asis- milias, las opciones de WH son mucho mejor
tenciales ante casos concretos. La razón era aceptadas que las de WD, sobre todo si con-

* En este capítulo se abordarán, únicamente, los aspectos de evaluación y estimación pronóstica de pacientes críticos adul-
tos, ya que los pacientes pediátricos, por sus especiales características, no pueden ser equiparados al paciente adulto y por
lo tanto, tampoco lo son los índices y sistemas de aplicación.
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sideramos el proceso de planteamiento de op- maciones de pronóstico (habitualmente, mé-
ciones terapéuticas y no del final de la vida. todos de regresión logística múltiple) ha im-
pedido también la toma de decisiones indivi-
Por lo tanto, ingresar a un paciente en UCI duales, ya que a la incertidumbre del propio
para que después, al cabo de un cierto tiempo, pronóstico habría que unir la probabilidad de
se retire el soporte asistencial y se plantee el que ese paciente concreto respondiera al es-
alta no parece ser una opción válida desde casi fuerzo asistencial y sobreviviera.
ninguna de las perspectivas posibles.
Dada esta evolución en nuestro conocimiento,
Se han propuesto algunas estrategias meto- ¿cuál es la situación actual casi 30 años des-
dológicas para enfrentar este problema, to- pués de plantearnos el problema del pronós-
das ellas basadas en el cambio del patrón tico de los pacientes críticamente enfermos?
tiempo para establecer la estimación de pro-
nóstico. Unos autores optaron por acortar el La respuesta es que nos hallamos ante la evi-
tiempo necesario para establecer el pronós- dencia de que esos 30 años de esfuerzo no han
tico; tal es el caso de las opciones MPM 0 en dado el resultado esperado y que justificaba,
sus distintas versiones. Otros intentaron sacri- en un inicio, el ingente trabajo realizado. No
ficar la posibilidad de aplicación en aras de hemos logrado identificar a los pacientes que
refinar la exactitud; éste es el caso de las es- no se beneficiarán del ingreso en UCI, pero
trategias de estimación de pronóstico se- ello no significa que los esfuerzos hayan sido
cuencial, establecida a lo largo de varios días baldíos. Si bien no se han cumplido las expec-
de estancia del paciente en UCI. Esto permi- tativas, los índices pronósticos (IP) han «des-
tía adecuar las decisiones restrictivas de op- cubierto» otro campo de aplicación distinto pero
ciones asistenciales, pero no la mala utiliza- no menos interesente: la expresión, dentro de
ción potencial de recursos, ya que el tiempo los estudios de calidad asistencial, de la efecti-
preciso para incrementar esta fiabilidad del vidad asistencial de los servicios de medicina in-
pronóstico representaba, por sí mismo, un con- tensiva (SMI). Esta aplicación ocupará la prin-
sumo importante de aquéllos. cipal exposición de este capítulo.

El segundo aspecto metodológico que se debe Una visión más completa de alguna de estas
considerar es que las estimaciones de pro- expectativas iniciales, de los métodos para el
nóstico se han construido a partir de grupos desarrollo de IP y de sus limitaciones puede en-
de patología-gravedad. Cuando se dice que contrarse en las consideraciones de Abizanda
el riesgo de mortalidad de los pacientes in- y Rodríguez (3). Para los lectores interesados
gresados en UCI a causa de una sepsis alcanza en conocer la amplia variedad de IP disponi-
el 60-70 %, se refiere a todos los pacientes bles, su utilización y sus detalles y caracterís-
afectados y no a un paciente concreto, con ticas, existen dos referencias (una en formato
nombre, apellidos y número de historia. libro y la otra en internet) que pueden ser fá-
cilmente consultadas (4, 5) y que permiten lo-
Esta limitación, que no es sino consecuencia calizar las referencias exactas de publicación
de los sistemas de construcción de las esti- original de cada uno de los IP descritos.

USOS POTENCIALES DE LOS IP
El aparente fracaso de los IP en alcanzar el goritmos de toma de decisiones asistencia-
objetivo para el que fueron creados, utilizando les, hay que incorporar otros factores, como
una metodología sofisticada, mucho esfuerzo las preferencias de los propios pacientes (6)
e importantes recursos de investigación, se y evidencias suficientes de la rentabilidad
complica con la evidencia de que, en los al- (eficiencia) de utilización de los recursos uti-
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lizados (7). Por lo tanto, es necesario imbri- berán ser utilizados en circunstancias determi-
car los IP con concepciones bioéticas y desa- nadas (9, 13, 14). Asimismo, existen algunas
rrollar metodologías que permitan relacionar evidencias sobre la relación entre estimación
cómputos de esfuerzo asistencial con evalua- de pronóstico y disponibilidad de camas li-
ción de resultados. A continuación se revi- bres (posibilidad de ingreso de nuevos casos
san, sucintamente, las posibles aplicaciones sin altas precipitadas) (15), duración de la es-
prácticas de los IP. tancia en UCI (16, 17), estancia hospitalaria
previa al ingreso en UCI (18), nivel de equi-
pamiento (16), e incluso exigencias de trans-
Herramientas de gestión fusión de sangre y sus derivados (19), y otras
necesidades terapéuticas.
En nuestra opinión, el mayor atractivo de los
IP radica en esta posible utilización. Los in- Dado que los sofisticados niveles de tecnolo-
convenientes de su uso como instrumentos de gía precisos para atender a los pacientes crí-
decisión, tanto para grupos de pacientes como, ticos, las elevadas exigencias de dotación de
sobre todo, para individuos, quedan com- personal sanitario (médicos y enfermeras) y au-
pensados por su capacidad de generar infor- xiliar, y la precisión de importantes porcenta-
mación fundamental e imprescindible. jes de espacio hospitalario están en íntima re-
lación con la inversión económica, el análisis
Si bien el ingreso de un paciente en UCI no coste-resultado de la asistencia a pacientes crí-
puede ser decidido sólo basándonos en su ticamente enfermos y la mejor distribución
estimación de pronóstico objetiva (8, 9), las de recursos disponibles estarán estrechamente
políticas generales de ingreso y alta pueden relacionados con la utilización racional de la
establecerse a partir de la experiencia obte- información que proporcionen los sistemas
nida con grupos similares de casos, sobre todo de evaluación de gravedad y estimación de
cuando puede compararse la mortalidad ob- pronóstico (17, 20).
servada en un cierto momento y en esos ca-
sos con la registrada en otros periodos asis- Con independencia de la evidencia ofrecida
tenciales (10). Ésta puede ser una forma para por los trabajos citados y las experiencias exis-
preestablecer el tipo de asistencia necesario tentes, el futuro de los IP, en el ámbito de la
para ciertos grupos de patologías (p. ej., pa- medicina intensiva, estará relacionado con al-
cientes bajo riesgo de precisar soporte vital ac- gunas de las siguientes aplicaciones (21): apoyo
tivo) (9) o para decidir el traslado de estos del presupuesto de pagos de acuerdo con los
pacientes a otras UCI con mejores resultados niveles de gravedad y riesgo de los pacientes
asistenciales contrastados o con modelos or- atendidos, instrumento de cálculo para la do-
ganizativos mejor consolidados (11) . tación de personal necesario para la atención
de éstos, planificar mejor la gestión de las ca-
Otra posibilidad de uso de los IP es como ele- mas disponibles y, fundamentalmente, eva-
mento de ayuda en las decisiones de alta de luación de la efectividad y complemento de
UCI (12). Este objetivo, basado en la infor- la evaluación de la eficiencia.
mación obtenida a partir de las estimaciones
de pronóstico del último día de estancia en
UCI y su comparación con la exigencia de so- Control y políticas de calidad
porte vital estricto en las horas siguientes, es
más predecible si se complementa con la pun- El control de las políticas de calidad es un
tuación de esfuerzo asistencial preciso al alta, importante instrumento de gestión, con in-
medido por puntos TISS (9) . dependencia de la denominación que se dé al
procedimiento, y constituye la base sobre la
También es posible el empleo de los IP para que debe evaluarse la actividad médico-asis-
estimar qué tipo y cantidad de recursos de- tencial, considerada en su globalidad.
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Una vez predefinido un determinado rango de justificar estas variaciones, sobre todo cuando
resultados deseables, la mejor forma de con- se analizan unidades y poblaciones no ho-
seguirlos debe involucrar el menor grado de mogéneas (24, 25). Sin embargo, hoy por hoy,
perjuicio (de cualquier tipo), el máximo bene- sigue siendo el único medio disponible para
ficio o impacto sobre el estado global de sa- comparar resultados de distintos sistemas asis-
lud de los pacientes y, a ser posible, con el tenciales y los de unidades concretas con los
consumo de recursos más apropiado. Este tipo bancos de datos existentes en la bibliografía.
de evaluación puede presentar grandes difi- De cualquier manera, el lector interesado y
cultades, tanto para los gestores como para los posibles investigadores que utilicen este in-
los clínicos. La disponibilidad de sistemas que dicador no deben olvidar que como toda ex-
permitan comparar resultados, reales y de- presión matemática de un cociente (ratio) apli-
seados, permitirá afrontar con garantías la con- cado a las ciencias biológicas, el cálculo de la
secución de estos objetivos. SMR debe ir acompañado de un intervalo de
oscilación (IC 95 %) que permita la interpre-
Los IP se han utilizado habitualmente para tación fidedigna del resultado.
comparar distintos modelos organizativos, do-
taciones de personal y características funcio- Otro importante aspecto de la aplicación teó-
nales entre distintas unidades de asistencia a rica de los IP es la estandarización de los siste-
pacientes críticos. El objetivo final es explicar mas de expresión de eficiencia mediante el aná-
las variaciones en los resultados clínicos. Sin lisis de índices de consumo de recursos, o mejor
embargo, y a pesar de que se han expresado costes totales, y controlando la variable de dis-
serias y fundamentadas dudas sobre la ido- tinto nivel de gravedad y pronóstico de los en-
neidad de estas estrategias (22), los investi- fermos estudiados. Este tipo de análisis, pró-
gadores intentan una y otra vez comparar la ximo a la investigación coste-beneficio, puede
efectividad de su actividad con la de otras ser fácilmente realizado con el apoyo de los IP
unidades incluso de otros países. y las SMR, como veremos más adelante.

Desde que se describió en 1986 (23), la ra- Por todo ello, no es difícil suponer que en un
zón estandarizada de mortalidad (SMR, stan- futuro no muy lejano la mayor utilidad, sino
dardized mortality ratio) se ha utilizado como la única, de los IP estará ligada a los análisis
un equivalente (indicador en el peor de los y el control de la calidad (21).
casos) de la efectividad asistencial. La SMR se
define como el cociente entre la mortalidad
real y la teórica por cualquiera de los siste- Herramientas auxiliares
mas de estimación de pronóstico de supervi- en investigación
vencia. Un valor 1 indicaría una efectividad
neutra (lo sucedido sería igual a lo esperado), Una de las más prometedoras opciones de uti-
valores entre 0 y 1 se asociarían a una mayor lización de los IP se asocia con su uso poten-
efectividad, y valores superiores a 1 se aso- cial en el diseño y desarrollo de estudios clíni-
ciarían a baja o poca efectividad asistencial. cos encaminados a probar la efectividad de
determinados equipamientos o a evaluar dis-
Sin embargo, la amplia variabilidad de los re- tintas opciones terapéuticas (2, 8, 26). Tanto
sultados obtenidos en el cálculo de la SMR como descriptores de la situación de los pa-
(más baja en grupos de pacientes poscirugía cientes (26, 27), como mediante la utilización
programada, y más alta en ingresos de tipo de los distintos SMR asociados a los distintos
médico no quirúrgico) (22) puede ser expli- brazos del estudio, facilitando su uniformidad
cada por otras razones que las meramente e interpretación más sencilla de los resultados.
asistenciales. Diferencias en los criterios de
ingreso, o en la estructuración de pacientes Recientemente, los investigadores muestran
en distintas categorías diagnósticas, pueden un mayor interés en determinados grupos
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de pacientes y su tratamiento (28-30). Los Otros ejemplos de aplicación de los IP como he-
creadores de estos diseños de investigación rramientas auxiliares en la investigación clínica
recomiendan la utilización de todas las he- pueden encontrarse, desde hace tiempo, en el
rramientas que puedan ser útiles en la iden- campo del síndrome de distrés respiratorio (31),
tificación de distintos grupos de riesgo, y no soporte hemodinámico (32), soporte ventilato-
cabe duda de que los IP cumplen estas pre- rio (33) y expresión de la calidad de vida pos-
misas. UCI (34) .

ÍNDICES PRONÓSTICOS DE SUPERVIVENCIA
EN MEDICINA INTENSIVA
Aparentemente, los intentos de construcción dos asistenciales, tomando como base los IP
de instrumentos que permitan la identifica- entre distintas unidades, hospitales, e incluso
ción a priori de aquellos pacientes con más países, presenta ciertos problemas (16).
probabilidades de beneficiarse de la capacidad
asistencial que representa la medicina inten- El debate es tan antiguo como la propia con-
siva no han tenido éxito. Las expectativas teó- cepción de los IP. IP ¿genéricos (aplicables a
ricas han superado los logros prácticos. La pre- todos los tipos de pacientes críticos) o especí-
dicción de supervivencia no ha alcanzado una ficos (apropiados para determinados grupos
especificidad del 100 %, por lo tanto los sis- diagnósticos o terapéuticos)? Es difícil dar una
temas de puntuación de gravedad sobre los respuesta que satisfaga a todos. Hay que re-
que se basan nunca serán capaces de demostrar conocer y recordar que los IP que han tenido
la irreversibilidad del proceso patológico o la más aceptación y difusión (sistemas APACHE,
imposibilidad de superarlo. De hecho, ni si- SAPS y MPM, en sus distintas versiones) son
quiera ha sido posible demostrar cuál de los IP genéricos, pero en su concepción se esca-
sistemas de estimación pronóstica existentes pan determinados grupos de importante pre-
es mejor, o funciona mejor que los demás (35). sencia porcentual en las UCI convencionales
Por este motivo, se han desarrollado méto- (quemados, cardiopatía isquémica, poscirugía
dos (definición de ecuaciones de regresión) cardiaca, pacientes de más de 16 pero menos
que permitan la utilización conjunta de ellos de 18 años, etc.) (35, 37). Esta aparente limi-
(36). tación en su concepción ha sido minusvalorada
por la mayoría de autores al comprobar que
Todo esto no significa que los IP (y los esfuerzos en estos grupos poblacionales, los IP referidos
metodológicos entorno a ellos) estén obsole- «funcionan» adecuadamente, pero ello no im-
tos y no tengan ningún sentido. Las predic- pide que otras voces, y muy autorizadas (22)
ciones de supervivencia en enfermos críticos reclamen la utilización de los IP únicamente
gozan de buena salud. Las alternativas a su para las situaciones para las que fueron desa-
concepción inicial, ya comentadas anterior- rrollados. Simultáneamente, al considerar si-
mente, son incuestionables en este momento. tuaciones críticas que no fueron suficiente-
Un vistazo superficial permite encontrar en los mente tenidas en cuenta cuando se concibieron
congresos y reuniones de la especialidad mul- los IP, han aparecido y se han consolidado otros
titud de presentaciones, mesas redondas, con- IP muy específicos, como los desarrollados para
troversias y comunicaciones libres que tienen la sepsis (38) sin y con (39) fracaso/disfunción
esta temática, todo ello frecuentemente en- multiorgánica (40, 41). En estos momentos es
cuadrado en los apartados de gestión, plani- difícil afirmar que, en la práctica, unos IP son
ficación y control de calidad. aplicables mientras que otros no lo son.

No obstante, es importante tener presente que En todo caso, una probabilidad no es una
la comparación de las prestaciones y resulta- certeza, y las predicciones se establecen so-
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APLICABILIDAD DE LOS ÍNDICES DE ESTIMACIÓN PRONÓSTICA Y DE EXPRESIÓN DE CONSUMO... 111

bre grupos de enfermos o series, no sobre lidad de una asistencia médica profesionali-
casos individuales (42-44); en cambio, al con- zada y de calidad.
siderar estos casos en concreto deben incor-
porarse las preferencias de los pacientes a los Mientras tanto, no debe olvidarse que cual-
algoritmos de toma de decisión. Al evaluar una quier arma es potencialmente peligrosa en ma-
situación crítica hay que tener presentes las nos inexpertas. La mala utilización de los IP
propias preferencias del paciente, expresadas como elementos de toma de decisión, espe-
directa y previamente (voluntades anticipadas, cialmente individualizada, es un peligro que
testamento vital) o a través de represen- debe evitarse con la ayuda de una buena y
tantes, familiares o allegados (6). La progre- amplia información y confrontando una utili-
siva imbricación del respeto a los principios éti- zación juiciosa de esta información con los da-
cos y de los criterios de gestión es el camino tos referentes a la disponibilidad, calidad y uso
que marcará, en un futuro no lejano, la rea- racional de nuestros recursos.

ÍNDICES DE CONSUMO DE RECURSOS
O DE CÓMPUTO DE ESFUERZO ASISTENCIAL
Paralelamente a los intentos de definir indi- diversos investigadores, aunque únicamente
cadores pronósticos de supervivencia, desde fuera para correlacionar las distintas propues-
los inicios de la década de 1970, los investi- tas con el considerado criterio de referencia
gadores han tratado de diseñar sistemas ca- que es TISS en su descripción original, pese a
paces de medir y expresar, de forma objetiva, sus múltiples limitaciones (véase tabla 1), de
reproducible, fiable y sensible, las actividades las que no es la menor el haber sido conce-
de las enfermeras dedicadas a la atención de bido por médicos y, por lo tanto, poco ajus-
los pacientes graves. Los primeros intentos co- tado a la expresión de las auténticas cargas
rresponden al equipo dirigido por Cullen, que de enfermería*.
en 1974 (45) publicó la primera versión del
índice de intervención terapéutica (Therapeu- Este tipo de estudios de correspondencia entre
tic Index Scoring System, TISS). Desde enton- niveles de gravedad y carga asistencial ha de-
ces se han desarrollado otros métodos y sis- mostrado muy buena correlación cuando se uti-
temas, pero ninguno de ellos ha gozado del lizan tanto sistemas de expresión numérica (TISS
prestigio y amplia utilización de que ha dis- en sus distintas versiones) (55, 56) como siste-
frutado el TISS, y de hecho, este método con mas de cómputo de tiempo (NAS) (54). Sin
sus sucesivas y progresivas modificaciones (46), embargo, no conocemos que se haya intentado
se ha convertido en criterio de referencia de ofrecer una ecuación de utilización conjunta, a
los sistemas de evaluación de las cargas de diferencia de lo sucedido con los IP (por otro
enfermería, es decir, el sistema de obligada lado, es cuestionable que tal metodología apor-
comparación al intentar diseñar un método tara ventajas significativas). Esta falta de refe-
nuevo. En la tabla 1, se presentan las princi- rencia no implica que no existan intentos de
pales características de los distintos tipos de estudiar la correspondencia entre dos o más
métodos que se han desarrollado. de los ICR disponibles (48, 51) e incluso de de-
finir la esperada correlación entre TISS y OMEGA
La utilización conjunta de los índices de con- (57). Igualmente se ha establecido la corres-
sumo de recursos (ICR) ha sido explorada por pondencia entre TISS y tiempo preciso para la

* A este respecto, y como ejemplo, cabe recordar que la monitorización hemodinámica compleja es puntuada en TISS con
4 puntos, mientras que el mantenimiento general del paciente y su higiene ni siquiera están considerados. Pregunten a una
enfermera con experiencia en el cuidado de enfermos críticos cuál es su opinión al respecto.
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112 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

TABLA 1. Clasificación de los métodos de evaluación de las cargas
de trabajo de enfermería en las UCI

1. Sistemas cuantitativos: — Las innovaciones tecnológicas no cambian los
— Ejemplo: TISS niveles asistenciales, por lo tanto es un sis-
— Expresión numérica, escalar y simple tema independiente de éstas
— El valor obtenido está en relación con la com- — Uso muy simple, se correlaciona bien con ni-
plejidad de la situación clínica y el equipamiento veles de gravedad de los pacientes y muy bien
y la capacidad tecnológica de la UCI en cues- con el criterio de referencia
tión 3. Sistemas semicuantitativos o mixtos:
— Dependiente de protocolos y normas de ac- — Ejemplos: NEMS (49), OMEGA (50)
tuación (determinadas medidas pueden ser con- — Expresión numérica simple, agrupada por ca-
sideradas con independencia de su estricta tegorías de esfuerzo asistencial
utilidad asistencial –catéter flotante pulmonar–) — No permiten el cómputo de necesidades de do-
así como de la existencia de docencia especia- tación de personal de enfermería
lizada (determinadas técnicas forman parte — NEMS no precisa de actualización conforme
del programa de formación de especialistas) las innovaciones tecnológicas; OMEGA, sí lo
— Muy bien ajustado al cómputo de necesidades precisa
de dotación de personal de enfermería (con — Muy sencillos de utilizar (NEMS más que
las salvedades expresadas anteriormente) OMEGA)
— Exige actualizaciones periódicas, en función — Se correlacionan mal con niveles de gravedad
de las innovaciones tecnológicas de los pacientes (OMEGA mejor que NEMS) y
— Se basa en criterios de decisión médica bien con el criterio de referencia
— Muy complejo, incluye más de 80 ítems, aun-
4. Sistemas basados en la evaluación de tiempos:
que existen intentos de reducción (TISS 30, TISS
— Ejemplo: TOSS (51), Garrido y cols. (52), Hud-
28)
son y cols. (53), NAS (54)
— Se correlaciona bien con los niveles de grave-
— Expresión de cargas de trabajo en tiempos (mi-
dad de los pacientes
nutos, horas, fracciones de jornada) mediante
2. Sistemas cualitativos la estandarización (distintas metodologías) del
— Ejemplo: Expresión de niveles de asistencia tiempo consumido para la realización de téc-
(47) nicas, tareas y procedimientos predefinidos
— Expresión basada en agrupación arbitraria, o — Requieren la comprobación previa de correla-
por consenso, de esfuerzos asistenciales (p. ción entre los tiempos descritos por el método
ej., nivel planta convencional, nivel monitori- y los realmente utilizados en la UCI
zación, nivel tratamiento intensivo) — Muy buena relación con los niveles de grave-
— No tiene expresión numérica, sino cualitativa dad de los pacientes
(nivel I, II, III, etc.), aunque existen estudios de — Aunque variables en función de existencia o no
correlación respecto a TISS que expresan los va- de docencia, o de dotación de equipamiento
lores promedios de puntuación para cada ni- y nivel de tecnología, son los que mejor se adap-
vel asistencial (48) tan al cálculo de necesidades de dotación de
— No tiene condicionantes de disponibilidad de personal de enfermería
equipamiento o capacidad tecnológica, y puede — Poco utilizables entre sí, es preciso definir pre-
adaptarse al nivel asistencial global del centro viamente la equiparación de la protocolización
— No utilizable para cómputo de necesidades de para cada una de las técnicas, tareas y proce-
dotación de enfermería (salvo que se correla- dimientos
cione con puntos TISS y se actualice periódi- — Dificultosos de poner en marcha, constituyen, hoy
camente en relación con este mismo TISS) por hoy, la mejor expresión de carga asistencial

Tabla modificada de Abizanda y cols. (57).
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APLICABILIDAD DE LOS ÍNDICES DE ESTIMACIÓN PRONÓSTICA Y DE EXPRESIÓN DE CONSUMO... 113

atención de los pacientes críticos, fijándose en ras, datos que deben interpretarse a la luz de
1996 que la media de tiempo necesario para las definiciones de los datos específicos del case-
atender a un paciente en situación crítica en una mix estudiado y de la tecnología disponible en
UCI convencional de 15 camas era de 15,38 ho- el momento del estudio.

ÍNDICES DE CONSUMO DE RECURSOS EN MEDICINA INTENSIVA
Igual que se ha hecho anteriormente al con- blecieron que hasta el 23 % del tiempo
siderar los IP, es necesario establecer ciertas requerido en la atención de pacientes crí-
conclusiones sobre los ICR, instrumentos que, ticos no era captado por los sistemas de
en la medida que sean válidos para detectar concepción médica, con lo que la carga
los condicionantes del proceso asistencial (p. real de trabajo quedaba distorsionada. Por
ej., dotación de personal de enfermería), de- esta razón, los sistemas basados en cóm-
ben tener por finalidad permitir la modifica- puto de tiempos son mucho más prome-
ción de estos condicionantes. Y desde esta tedores, a pesar de que su cumplimenta-
perspectiva existen algunos problemas rela- ción sea tan farragosa como la que se
cionados con la posibilidad de alcanzar este reprocha a TISS, y como consecuencia de
objetivo: ello se deban hacer intentos para estable-
cer sistemas estandarizados de expresión
— Sea cual sea el ICR adoptado, su utilización que no representen la necesidad de «cro-
no debe generar más trabajo que el míni- nometrar» realmente el tiempo consumido
mamente imprescindible. Por ello, y a pe- en cada una de las tareas y procedimien-
sar de su carácter de criterio de referen- tos. NAS (54) constituye un excelente ejem-
cia, el TISS ha sufrido modificaciones no plo de este tipo de aproximación meto-
sólo por sus necesidades intrínsecas de dológica.
actualización periódica, sino por lo farra- — Una cuestión pendiente de resolver es que
goso de su cumplimentación (del orden los sistemas utilizados sean capaces de des-
de 10 a 15 minutos por paciente y turno pejar la incógnita de las variaciones de es-
para una enfermera experimentada). De ahí fuerzo asistencial detectadas en diferentes
la aparición de métodos más simples, ba- momentos del día en los mismos pacien-
sados en la misma idea que permitió su de- tes (59). Este aspecto de los ICR permitiría
sarrollo (TISS 30, TISS 28, NEMS, etc.) que, de forma secundaria, se pudiera adap-
— Los sistemas de expresión de carga asis- tar una cierta variación de personal de en-
tencial (ICR) deben perder, en lo posible, la fermería en los distintos turnos en que se
perspectiva médica, para adaptarse mejor divida la jornada laboral, adaptándose a
a las necesidades reales de la enfermería. las distintas necesidades asistenciales, con
También aquí el TISS es el ejemplo para- lo que la eficiencia sería la dimensión be-
digmático. Miranda y Schaufeli (58) esta- neficiada por tal esfuerzo.

USO COMBINADO DE LOS INDICADORES DE EFECTIVIDAD (IP)
Y EFICIENCIA (CONSUMO DE RECURSOS)

La alta exigencia de inversión en personal, equi- cada a la medicina intensiva exija la utiliza-
pamiento, tecnología y espacio hospitalario ción de métodos contrastables de expresión
provoca que la utilización de tan enorme can- de efectividad y eficiencia. Pero, aun hoy, des-
tidad de recursos (traducidos en dinero) apli- pués de casi tres décadas durante las cuales
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114 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

se ha universalizado el patrón de asistencia a nidos (todos los puntos NEMS y la estancia
los enfermos críticos y ya nadie cuestiona su media del grupo). Esto proporcionó la me-
utilidad, no disponemos de una metodología dida de carga asistencial promedio para cada
simple y fiable que pueda expresar conjunta- uno de los pacientes del grupo. Este IE (indi-
mente esta doble condición (efectividad y efi- cador de eficiencia) específico de grupo fue
ciencia). Abizanda y cols. (7) publicaron (1998) referido al IE global de todos los pacientes in-
un método que ha sido recientemente refi- cluidos en el estudio, lo que permitió definir
nado (60) y que intenta la descripción, con- el IE norm como la relación entre el IE de los
junta, simple y clara de la eficiencia y efecti- pacientes del grupo problema y el IE global
vidad asistenciales en pacientes en situación de la población estudiada. Este valor oscila
crítica. también alrededor de la unidad, y para el es-
tudio mencionado, osciló entre 0,73 y 3,47.
Este sistema se basa en la aceptación de dos Los valores de IE norm inferiores a 1 se con-
parámetros complementarios pero indepen- sideraron como de alta eficiencia y, contraria-
dientes y que, por lo tanto, no adolecen de mente, los valores de IE superiores a 1 fueron
acoplamiento matemático. catalogados como de baja eficiencia.

El primero es la SMR, definida como relación La tabla 2 recoge la distribución, según una
entre la mortalidad observada y la predicha tabla de contingencia de 2 3 2 de aquellos
por cualquiera de los métodos de predicción grupos diagnósticos con número de pacien-
de supervivencia de case-mix definidos en la tes superior a 10, de la muestra global incluida
bibliografía. Para la descripción del método, en el estudio. Este tipo de expresión permite
el índice pronóstico utilizado fue el SAPS II, identificar fácilmente cuatro grupos de diag-
utilizado sistemáticamente en el SMI del Hos- nósticos de ingreso (cada uno de ellos con un
pital Universitario de Castelló. El periodo de número variable de pacientes). Estos grupos
estudio fue de 1998 a 2000, incluyéndose son: 1) pacientes en los que se obtiene una
2.652 pacientes con una mortalidad hospita- alta efectividad y una alta eficiencia; 2) pa-
laria observada del 18,5 % frente a una mor- cientes con baja efectividad y baja eficiencia;
talidad predicha del 19,7 %, lo que propor- 3) pacientes con alta efectividad y baja efi-
cionó una SMR de 0,9, indicador de efectividad ciencia, y 4) pacientes con baja efectividad y
global. alta eficiencia.

La indicación de efectividad fue aplicada a cada Desde la perspectiva del lenguaje de gestión,
uno de los grupos de ingreso (conforme IRS cada uno de estos grupos ha sido identificado
1,0 de FRICE®) obteniéndose un valor que con una terminología poco médica y menos
era mayor o menor de 1. Los grupos diag- científica pero muy descriptiva del papel que
nósticos con SMR inferiores a 1 fueron consi- desempeña cada uno de ellos en el análisis
derados ingresos en los que se alcanzó una de actividad de un SMI.
alta efectividad. Por el contrario, los valores de
SMR superiores a 1 fueron etiquetados como Así, los grupos con alta efectividad y alta
de baja efectividad. Los valores de SMR ob- eficiencia (muy rentables desde el punto de
tenidos oscilaron entre 0,4 y 6,7. vista operativo y funcional) reciben el nom-
bre de «vacas lecheras»; los grupos de pa-
La eficiencia se estableció en función de la cientes con alta efectividad y baja eficiencia
expresión de carga asistencial mediante NEMS (en los que la obtención de buenos resulta-
(49) y a través de la definición de un nuevo dos asistenciales exige un alto consumo de
indicador, el índice de eficiencia normalizado recursos) son llamados «productos estrella»
o IE norm. Para su cómputo se utilizó la me- por el alto impacto que representan al tra-
dida de la carga asistencial global para cada ducir la bondad de la existencia de los SMI;
uno de los grupos de causa de ingreso defi- los grupos de pacientes con baja efectividad
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TABLA 2. Tabla de contingencia 2 3 2 de distribución de grupos de diagnósticos
conforme la expresión conjunta de efectividad/eficiencia a través de SMR
e IE normalizado (IEN) si N del grupo > 10
SMR < 1 SMR > 1

IEN > 1 IRA por inhalación tóxica 22 Posparo respiratorio 27
Tumor SNC operado 163 ICC/CHF 82
Tumor renal operado 42 Sepsis 55
Cirugía espinal 27 Pos-PCR 68
Neoplasia GI operada 115 Shock cardiog. 19
Insuf. respiratoria posoperación 19 Enferm. médicas cardiovasc. 34
Perforación/obstrucción GI 67 Enferm. médicas GI 29
Enfermedades quirúrgicas SNC 48 Trauma múltiple quirúrgico 60
Enfermedades quirúrgicas GI 69 Circulación vascular periférica 11
Enfermedades metab./renales 21 TCE operado 54
ICH/SAH/SDH operado 77
Infecciones respiratorias 62

593 578
IEN < 1 COPD 74 TEP 13
Arritmias 165 Trauma múltiple no oper. 65
Enfermedad coronaria 779 TCE ± trauma múltiple 104
Síndrome convulsivo 24 ICH/SAH/SDH 74
Enferm. médicas metab./renal 20 Enferm. médicas respiratorias 18
Enferm. médicas neurológicas 28
Enferm. quirúrgicas cardiovasc. 25

1.115 274

1.708 852

y alta eficiencia, se conocen como «pesos Todos estos conceptos, difícilmente identifica-
muertos» al traducir que, de ser posible, el bles en la bibliografía, son la base inconfesada
SMI podría plantearse prescindir del ingreso del llamado benchmarking, que no tiene una
de éstos, aunque el planteamiento de servi- traducción adecuada a nuestro idioma, pero sí
cio, o mejor prestación, no permite decidir un sentido claro y definido: imitar al que me-
libremente quién ingresa y quién no. Final- jor lo haga. Este proceso de mimetismo sólo
mente, los pacientes con baja efectividad y puede afrontarse después de identificar a los
baja eficiencia constituyen los llamados «di- pacientes que más se benefician de una deter-
lemas estratégicos», entendiendo por tales minada estructura y capacidad operativa (con
aquellos pacientes de los que no se puede todos sus componentes), adecuando los pro-
prescindir por razones de formación de es- cedimientos para la mejora y consecución de
pecialistas (docencia), ser el último escalón los beneficios buscados.
de una estructura progresiva de asistencia, o
por cualquier otra razón. También podría con- Esta metodología se comprende mejor si se in-
siderárseles como «el precio que pagar» para tenta traducirla a una expresión gráfica, como
mantener la medicina intensiva. la que se representa en la figura 1.
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116 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

2 de prestación. La comparación transversal con
otras UCI (y de otros países), que constituye
la base del mencionado benchmarking, obliga
1,5 a establecer, de entrada, el grado de simili-
tud o diferencia del case-mix atendido. Sólo
con este requisito, y una vez controladas las
1 diferencias en datos que pueden afectar sen-
siblemente a la comparación (estado de sa-
lud previo, porcentaje mayoritario de una de-
0,5
terminada patología o ausencia remarcable
IENORM

de otras, o cambios en la distribución de los
0 intervalos de edad de los pacientes, etc.) es
–5 –4 –3 –2 –1 0 1 2 3 4 5 6 7 posible abordar esta comparación transversal
SMR con garantías de que proporcione resultados
Fig. 1. Expresión gráfica de la relación entre efectividad
valorativos.
(SMR) y eficiencia (IE norm) de los distintos grupos de in-
gresos considerados. A nuestro entender, son mucho más intere-
santes las comparaciones longitudinales (44,
Esta representación gráfica puede completarse 61), las establecidas entre dos periodos de
si se hacen figurar las líneas que delimitan los tiempo distintos, en la misma UCI, sin que
intervalos de confianza (IC 95 %) de cada se produzcan cambios debidos a factores exó-
una de las magnitudes (60). genos. Este tipo de comparación es más útil
al plantear una política de evaluación y con-
Sin embargo, aún falta establecer el patrón trol de calidad de las prestaciones asisten-
de comparación de los indicadores de calidad ciales.

SITUACIÓN ACTUAL
Los esfuerzos realizados para encontrar siste- llegada, pero lo cierto es que hemos apren-
mas de evaluación de los resultados de la dido muchas cosas prácticas. Las prediccio-
asistencia al paciente crítico han pasado por nes de grupo no permiten tomar decisiones
distintas fases. Desde las primeras épocas en individuales, no se puede establecer una po-
que se intentaba encontrar métodos de elec- lítica de ingresos electivos (ADT policies), ni
ción activa, más que de selección, para evitar decidir altas en función de estimaciones de su-
el ingreso en UCI de pacientes sin posibilida- pervivencia, tampoco se pueden tomar acti-
des de beneficiarse de ello, hasta la actual ten- tudes de limitación de esfuerzo de asistencia
dencia en que se trata de establecer un sis- sobre estas bases y, finalmente, la mejor esti-
tema de estimación de efectividad (en general mación pronóstica para los individuos, en tanto
derivado de las estimaciones pronósticas de que tales, es la subjetiva basada en la expe-
supervivencia), han transcurrido más de 30 riencia. Y todo ello sin considerar el papel com-
años. Y después de ese tiempo, la situación plementario de los IP en la definición de gru-
ha cambiado. pos poblacionales, brazos de investigación o
instrumentos de calidad. Sólo esto, precisa-
El camino ha sido, como en la canción de mente el tema sobre el que se basa este ca-
Lennon y McCartney, «largo y tortuoso», pero pítulo, ya valía la pena.
los beneficios alcanzados son muchos. No se
trata ya de adoptar una postura metafísica Además, la expresión de la carga asistencial,
de que el logro está en el camino, y no en la de la intensidad del esfuerzo terapéutico o
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de consumo de recursos (ICR) ha encontrado Así pues, ahora disponemos de herramientas
también una forma óptima de expresión que mucho más versátiles y útiles, y conocemos
es la traducción de tiempos, que permite el sus límites. Lo importante, en adelante, es se-
cálculo racional y preciso de la plantilla de guir investigando. Quizás al final encontremos,
enfermería para una cierta forma asistencial. si no el Grial, una buena reproducción.

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