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Filosofía
de la gradación asistencial
F. Baigorri González
Centro de Críticos. Hospital de Sabadell. Corporació Hospitalaria Parc Taulí. Sabadell

INTRODUCCIÓN
Las unidades de cuidados intensivos (UCI), tal En este contexto, el planteamiento centrado
como se conocen en la actualidad, nacen con en estructuras ha llevado a un constante con-
la eclosión de conocimiento científico y técnico flicto sobre qué tipo de pacientes se benefi-
que se produjo en la segunda mitad del siglo cian o no del ingreso en UCI (demasiado en-
XX como ejemplo de integración de conoci- fermo, demasiado poco enfermo), cómo
miento multidisciplinar y nuevas tecnologías priorizar, cómo decidir el alta con el desfase
para resolver problemas específicos de salud. mencionado de la atención que puede pres-
En este caso, se trataba de situaciones de riesgo tarse entre las salas de hospitalización con-
vital de origen diverso a las que los nuevos vencional y las UCI, lo que condiciona en gran
conocimientos permitían dar un enfoque co- medida el «hacer demasiado, demasiado tarde,
mún. Nunca antes había existido tal capaci- para demasiado pocos» como decía Shoema-
dad de influir en las funciones vitales, y de ker (2). Para paliar esta problemática, el inte-
sustituir algunas cuyo fracaso se había consi- rés se centró inicialmente en el desarrollo de
derado hasta entonces sinónimo de muerte (1). áreas con un nivel de cuidados intermedios
que aliviaran tanto la inadecuada disponibili-
Estas unidades se desarrollaron en un entorno dad de UCI como el incremento de cargas en
hospitalario en el que el tratamiento de las las salas generales (3).
enfermedades se dividía en áreas especializa-
das. Esto permitía concentrar equipo, destreza Pero, además, dado que el estado de salud debe
y experiencia, pero produjo notables diferen- considerarse como un continuo, desde la salud
cias entre la atención disponible en esas áreas hasta la enfermedad crítica que amenaza la vida,
y la que podía proporcionarse en las salas de el planteamiento asistencial dividido en áreas
hospitalización convencional, en un entorno especializadas encaja difícilmente con esta idea
que afrontaba unos costes sanitarios crecien- y también es un factor que subyace en el pro-
tes debidos al propio desarrollo tecnológico, las blema de disponibilidad de camas de UCI. Por
expectativas cada vez mayores de los pacien- este motivo, el enfoque actual va evolucionando
tes y el envejecimiento de la población. hacia una perspectiva de la atención del en-
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fermo crítico centrada en las necesidades del
30
paciente y no en la estructura, más acorde con
la idea de salud-enfermedad como un conti- 20

Evolución en porcentaje
nuo (4). De hecho, el Departamento de Salud 10
del National Health Service (NHS) británico, en 0
una reciente revisión de los servicios de cuida- –10
dos intensivos para adultos, plantea ya una –20
profunda remodelación de esa atención ba-
–30
sada en el nivel de cuidados requeridos por los
–40
pacientes individuales más que en tipos de ca- Hospitales Camas Camas UCI
mas o edificios (5). Específicamente, recomienda de agudos convencionales
que la división existente entre unidades de alta
dependencia (o intermedios) y UCI sea reem- Fig. 1. Evolución de los hospitales de agudos con ca-
plazada precisamente por una clasificación cen- mas de cuidados intensivos en Estados Unidos, en el pe-
trada en el nivel de cuidados requeridos. riodo 1985-2000. Específicamente se muestra la evolución
en porcentaje del número de hospitales, número total de
camas y de las camas de cuidados intensivos (9).
Fruto de esta visión es el concepto de Critical
Care Outreach (6) esto es, el desarrollo de equi-
pos de médicos y/o enfermeras de las propias más pequeños, con una población envejecida
unidades de intensivos para atender a pacientes y compleja donde se solaparán las acciones
críticos, o en peligro de llegar a dicha situa- curativas y paliativas. De hecho, datos recien-
ción, en cualquier sala de hospitalización, an- tes procedentes de Estados Unidos (9) indi-
ticipando los problemas, reduciendo la presión can que los hospitales de agudos están dis-
sobre las UCI y mejorando el conocimiento y minuyendo, así como el número de camas,
destreza de la plantilla. pero, de éstas, la proporción con capacidad
de vigilancia intensiva es mayor (fig. 1). Este
Hay que tener en cuenta que la casuística aten- escenario permite anticipar una progresiva
dida en estas unidades y, en general, en casi dilución de los límites físicos y organizativos
todos los hospitales ha cambiado notablemente de las unidades tal como hoy se conocen, en
desde los comienzos de las UCI. Existe un fe- un esfuerzo por alcanzar la flexibilidad nece-
nómeno de disminución de la morbilidad (7) saria para adaptarse a las necesidades de los
de forma que la población vive mejor, más pacientes, a la vez que se controla el incre-
tiempo, y el periodo de senescencia se re- mento de costes y se mejora la calidad de los
duce cerca del final de la vida. Este induda- servicios. La evolución tecnológica, con los avan-
ble éxito de nuestra sociedad ha llevado a ces en las tecnologías de la información, puede
que los hospitales estén ahora ocupados por ser tan decisiva en este esfuerzo como lo fue
una población envejecida, cuya patología es en los inicios de las UCI actuales (10).
más compleja y más grave. En los hospitales
de agudos, concebidos aún para tratar a la po- A continuación se describen los dos compo-
blación que se atendía hace 20 años, muere nentes de la gradación asistencial en relación
un tercio de la población y más del 20 % de con el paciente crítico que se han desarrollado,
las muertes se producen tras el ingreso en di- las unidades de cuidados intermedios y la ac-
chas unidades (8). Todo ello permite imagi- tuación de profesionales de las áreas de críti-
nar, en el futuro próximo, hospitales cada vez cos fuera de los límites de sus unidades.

UNIDADES DE CUIDADOS INTERMEDIOS
Básicamente, los pacientes que ingresan en las son los que requieren más servicios de los
áreas de cuidados intermedios de un hospital que se pueden proporcionar en las salas de
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hospitalización convencionales, pero no ne- parte los recursos con ésta, hasta la de unida-
cesitan la atención completa que se ofrece des totalmente independientes y variables en
en una UCI (11). No sólo se trata de pacien- número. Cada una tiene sus ventajas e incon-
tes de salas convencionales que no podrían re- venientes. En el modelo paralelo, la mayor fle-
cibir los cuidados necesarios en ellas, sino tam- xibilidad se alcanza si la unidad de cuidados
bién de pacientes que son admitidos en muchas intermedios comparte el personal médico y de
UCI sólo para monitorización y/o cuidados de enfermería de la UCI (3). Así, se facilita la ade-
enfermería, sin requerir atención médica con- cuada atención cuando se detectan alteracio-
tinua o terapia activa de soporte vital, y que nes en un paciente de la unidad de interme-
en algunos casos supone un porcentaje im- dios (18). Además, el control administrativo de
portante de las admisiones (que puede supe- estas unidades por personal experimentado (sé-
rar el 50 %) (12-14). Es importante destacar nior) de la UCI evita conflictos en la disponibi-
que esta atención se presta con dotaciones lidad de camas y la selección de pacientes (3).
de enfermería que son, cuando menos, la mi- No obstante, la elección en una determinada
tad de las de las UCI (15). institución dependerá de los tipos específicos
de pacientes y del personal, recursos e, in-
No obstante, los servicios ofrecidos en las cluso, del espacio físico disponible (23).
unidades de cuidados intermedios difieren
según la disponibilidad de recursos (16) y la En cualquier caso, todas las unidades de cui-
financiación, organización y filosofía de los dados intermedios o de alta dependencia pre-
diferentes sistemas sanitarios (17, 18). Con- tenden:
secuentemente, hay muchas diferencias en las
capacidades y funciones que estas unidades 1. Una mejor utilización de las camas de UCI
desempeñan cuando se comparan países, y (24-26), reservándolas para aquellos pa-
también hospitales, de una región o, incluso, cientes que requieren efectivamente aten-
entre diferentes unidades dentro de un mismo ción médica continua y/o terapia activa de
hospital, lo que da lugar a varias denomina- soporte vital.
ciones (19). Así, hay unidades que prestan 2. Evitar reingresos en UCI (27) o, incluso, re-
atención a pacientes con infarto agudo de mio- ducir la mortalidad oculta intrahospitalaria
cardio (20) y a pacientes con fracaso orgá- del enfermo de UCI una vez dado de alta
nico único. Unas son unidades polivalentes que (28), evitando cuando es necesario el exce-
actúan como áreas de transición (step-up o sivo desfase entre el nivel de cuidados de
step-down units) entre la atención proporcio- UCI y una sala de hospitalización conven-
nada en la sala y la UCI, y otras proporcionan cional.
atención especializada para pacientes médi- 3. Disminuir el coste de la atención de estos
cos, cardiacos (como ya mencionamos), qui- pacientes de monitorización y menor riesgo.
rúrgicos, neurológicos, respiratorios o con ven- En una unidad de intermedios, el coste de
tilación artificial de forma crónica (21, 22). En la atención debería ser mucho menor que
la tabla 1 se muestran, en porcentaje, las me- en una UCI. Sin embargo, la heterogenei-
didas de tratamiento e intervenciones ofreci- dad mencionada de las unidades de inter-
das por estas unidades. medios y la poca información con respecto
a la adecuación entre los requerimientos
Estos servicios están agrupados en varios mo- de enfermería y los niveles de enfermedad
delos organizativos y estructurales (23). Desde en estas áreas son elementos añadidos a
el modelo integrado, en el que la unidad de cui- las complicaciones habituales del análisis del
dados intermedios está en la misma UCI, de coste-efectividad de la atención al enfermo
forma que las camas destinadas a uno u otro crítico (29, 30), e impiden que pueda de-
propósito son iguales, con un personal flexible mostrarse incontrovertiblemente que son
y adaptable a las características de los pacien- una alternativa coste-efectiva frente a las
tes (según el tipo y su gravedad), pasando por instituciones con sólo UCI y salas de hospi-
la unidad adyacente a la UCI, paralela, que com- talización convencional (17).
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TABLA 1. Medidas de vigilancia y tratamiento ofrecidos
en las unidades de cuidados intermedios (3)

Unidades de cuidados
Medidas
intermedios (%)

Monitorización Presión intraarterial 71
Catéter de arteria pulmonar 43
Presión venosa central 96
Saturación arterial de oxígeno 93
Respiratorio Ventilación mecánica 11
Ventilación no invasiva 57
CPAP 57
Traqueotomía 78
Cardiovascular Fármacos vasoactivos 82
Cardioversión 39
Balón de contrapulsación 4
Renal Hemofiltración 21
Hemodiálisis 14
Diálisis peritoneal 21
Plasmaféresis 4
Analgesia Epidural 71
Analgesia controlada por el paciente 86
Sedación intravenosa 71

ACTUACIÓN DE PROFESIONALES DE LAS ÁREAS
DE CRÍTICOS FUERA DE LOS LÍMITES DE SUS UNIDADES
Una posibilidad para el personal de cuida- embargo, el enfoque actual supone avanzar
dos intensivos es adoptar un enfoque más en los cambios organizativos destinados a ase-
activo con respecto a las situaciones com- gurar la equidad del cuidado de todos los pa-
prometedoras para la vida e identificar a cientes críticos independientemente de donde
los pacientes de riesgo antes de que el daño se encuentren (6).
orgánico se establezca. Prevenir el dete-
rioro es más eficaz (31, 32) y, teóricamente, En la propuesta inicial del Departamento de
debería ser más coste-efectivo que intentar Salud británico (6) este enfoque requeriría:
salvar al paciente in extremis. Esta práctica
no es nueva, puesto que ya a finales de la — Educación y entrenamiento en cuidados in-
década de 1970, en algunos hospitales nor- tensivos del personal de las salas de hospi-
teamericanos se comunicaba al residente talización convencional.
de guardia de la UCI la presencia de deter- — Uso de sistemas de alerta y seguimiento,
minadas alteraciones de los gases sanguí- mediante sistemas de puntuación de varia-
neos en cualquier paciente del hospital; en bles fisiológicas.
España, la medicina intensiva también ha — Soporte directo a pie de cama.
avanzado en los últimos años en la asisten-
cia a pacientes fuera de las UCI, especial- Los primeros resultados de este enfoque pro-
mente en las áreas de urgencias (33, 34). Sin ceden de Australia (35), e informan de que la
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TABLA 2. Ejemplo de sistema de alarma temprana
para equipos de respuesta a pacientes en situación de riesgo (36)

Frecuencia respiratoria < 8 respiraciones/min o Diuresis < 30 ml/h durante más de 2 horas, a
> 25 respiraciones/min menos que sea normal para el paciente
Pusioximetría < 90 % con FiO2 > 35 % Alteración mantenida del nivel de consciencia o
Pulso < 50 latidos/min o > 125 latidos/min reducción de la puntuación de la escala del coma
Presión arterial sistólica < 90 mmHg, > 200 mmHg de Glasgow > 2 en la hora anterior
o > 40 mmHg de reducción de los valores normales Preocupación por el paciente

disponibilidad de un equipo de respuesta rá- cientes que habían sido atendidos en UCI en
pida frente a una batería de parámetros de un 6,8 % y las readmisiones en UCI descen-
alarma, integrado por dos médicos y una en- dieron en un 6,4 %. El impacto en la utiliza-
fermera de cuidados intensivos, reduce en ción de cuidados intensivos (37), además de
un 50 % la incidencia y mortalidad debidas la reducción de complicaciones (38) y morta-
a paro cardiaco inesperado en el hospital (de lidad en las salas convencionales (39), parece
73 casos de paro cardiaco/año a 47, en nú- consistente. Sin embargo, la mayoría de es-
meros absolutos, y una mortalidad que dis- tudios presentan problemas de interpretación,
minuyó del 77 al 55 %). En Inglaterra y Ga- y aún existen muchos interrogantes en cuanto
les los equipos de atención se han desarrollado al funcionamiento de estos equipos, prepara-
integrados preferentemente por enfermeras, ción, recursos, adaptación a las necesidades
aunque respondiendo a similares sistemas de cambiantes, entre otros (40). Aunque hay es-
alerta temprana (tabla 2). En un reciente es- tudios aleatorios en curso que pretenden res-
tudio (36), un equipo de enfermeras de in- ponder a estas cuestiones, debemos tener en
tensivos valoraba diariamente a los pacientes cuenta que los cambios pueden requerir tiempo
dados de alta de UCI, con énfasis en la reha- para madurar y producir los beneficios espe-
bilitación y alertando al personal cuando cons- rados, de forma que estudios realizados en
tataban un deterioro. En la tabla 3 se mues- periodos cortos no los demuestren en su au-
tran las intervenciones más comunes realizadas téntica magnitud. Además, el hecho de afron-
por el equipo de seguimiento. Comparando tar necesidades cambiantes en entornos di-
un periodo previo a la institución del servicio ferentes hace que, como en el caso de las
con un periodo inmediatamente ulterior, se unidades de cuidados intermedios, la compa-
mejoró la supervivencia hospitalaria de los pa- ración sea difícil.

TABLA 3. Intervenciones más comunes llevadas a cabo por un equipo de enfermería
de cuidados intensivos en el seguimiento de pacientes dados de alta de UCI (36)
N.º de intervenciones (%)
Intervención
(n = 2.792)
Guiar los cuidados de la traqueotomía 282 (10,1)
Aspiración traqueal y fisioterapia respiratoria 243 (8,7)
Guiar el uso de CPAP 232 (8,3)
Optimizar la posición del paciente (sentar, decúbito lateral) 223 (7,9)
Requerir la prescripción o administración de terapia inhalatoria 199 (7,1)
Requerir repetición de análisis de sangre (hemograma, urea, electrólitos) 192 (6,9)
Incrementar la frecuencia de observaciones cardiovasculares y respiratorias 155 (5,5)
Iniciar vigilancia del balance de fluidos horario 101 (3,6)
Requerir que se envíen muestras para cultivo microbiológico y sensibilidad 89 (3,2)
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CONCLUSIONES
La gradación asistencial al paciente crítico pre- mente, una aproximación funcional, con equi-
tende adaptar la organización a las necesida- pos de profesionales que tratan de equilibrar
des de estos pacientes, procurando asegurar la atención y vigilancia fuera de la UCI (fig. 2).
la equidad del cuidado de todos ellos inde- No hay dudas en cuanto a la utilidad y efec-
pendientemente de donde se encuentren. Siem- tividad de estas políticas, que no son exclu-
pre tiene en cuenta que el estado de salud yentes. Aunque la evaluación de su eficiencia
debe considerarse como un continuo, desde sigue siendo controvertida, esto no debería fre-
la buena salud hasta la enfermedad crítica nar la imaginación y agilidad para avanzar en
que amenaza la vida; por ello, se ha plantea- la adaptación de nuestras organizaciones y
do una aproximación estructural, con unida- los recursos disponibles a las necesidades rea-
des que tratan de reducir la distancia entre la les de los pacientes. Como dice Geertz: «Los
atención disponible en las UCI y la de las sa- problemas, siendo existenciales, son universa-
las de hospitalización convencional (las unida- les; sus soluciones, siendo humanas, son di-
des de cuidados intermedios) y, más reciente- versas» (41).
Atención disponible/requerida

Ne Ne
ce ce
sid sid
ad ad
es es
de de
lp lp
ac ac
UCI

UCI

ien Critical ien
intermedios
U. cuidados

te te
Care
Outreach

Sala Sala
Atención disponible/requerida

Ne
ce
sid
ad
es
de
lp
ac
UCI

ien
intermedios
U. cuidados

te
Critical
Care Outreach
Sala

Fig. 2. Representación esquemática de las dos formas de paliar el hueco asistencial UCI-salas de hospitalización con-
vencional propuestas hasta el momento, crear unidades intermedias y/o procurar elevar el nivel de atención en las sa-
las con sistemas de alerta y grupos de seguimiento (Critical Care Outreach).
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Bibliografía
1. Gómez Rubí JA. La tecnología y el final de la vida. 18. Vincent JL, Burchardi H. Do we need intermediate
Desarrollo histórico de la medicina crítica. En: Ética en care units? Intensive Care Med 1999; 25: 1345-1349.
medicina crítica. Triacastela. Madrid, 2002. 19. Abizanda R. Unidades de cuidados intermedios
2. Shoemaker WC. Goal-oriented hemodynamic therapy. (UCIM). Un planteamiento desde las perspectivas de la
N Engl J Med 1996: 334: 799-800. efectividad y la eficiencia. Aula Darex-Ohmeda. Madrid,
3. Ridley SA. Intermediate care. Possibilities, requirements 2000.
and solutions. Anaesthesia 1998; 53: 654-664. 20. Bosch X, Pérez J, Ferrer E, y cols. Perfil clínico,
4. Grupo de trabajo de la Sociedad Española de Me- tratamiento y pronóstico de los pacientes con infarto
dicina Intensiva y Unidades Coronarias. Guía para la co- agudo de miocardio no ingresados en una unidad coro-
ordinación, evaluación y gestión de los servicios de medi- naria: utilidad de una unidad de cuidados intermedios
cina intensiva. Instituto Nacional de la Salud. Madrid, 1997. como lugar de ingreso inicial. Rev Esp Cardiol 2003; 56:
5. Department of Health of NHS in England. Com- 262-270.
prehensive critical care. A review of adult critical care ser- 21. Pierson DJ. Cost-effectiveness of intermediate in-
vices (accedido el 30 noviembre 2004) http://www.dh.gov.uk/ tensive care units for mechanically-ventilated patients. Mo-
assetRoot/04/08/28/72/04082872.pdf.) naldi Arch Chest Dis 1998; 53: 360-364.
6. Department of Health and Modernisation Agency 22. European Respiratory Society Task Force on epi-
(2003). Critical Care Outreach 2003. (accedido el 30 de demiology of respiratory intermediate care in Europe.
noviembre de 2004) http://www.dh.gov.uk/assetRoot/ Respiratory intermediate care units: a European survey. Eur
04/06/35/00/04063500.pdf. Respir J 2002; 20: 1343-1350.
7. Fries JF. Aging, natural death, and the compression 23. Cheng DCH, Byrick RJ, Knobel E. Structural mo-
of morbidity. N Engl J Med 1980; 303: 130-135. dels for intermediate care areas. Crit Care Med 1999; 27:
8. Angus DC, Barnato AE, Linde-Zwirble WT, y cols., 2266-2271.
para la Robert Wood Johnson Foundation ICU End-of-Life 24. Franklin CM, Rackow EC, Mamdani B, y cols. De-
Peer Group. Use of intensive care at the end of life in the creases in mortality on a large urban medical service by
United States: an epidemiologic study. Crit Care Med 2004; facilitating access to critical care. Arch Intern Med 1988;
32: 638-643. 148: 1403-1405.
9. Halpern NA, Pastores SM, Greenstein RJ. Critical 25. Ryan DW, Bayly PJM, Weldon OGW, Jingree M.
care medicine in the United States 1985-2000: an analy- A prospective two-month audit of the lack of provision of
sis of bed numbers, use, and costs. Crit Care Med 2004; high-dependency unit and its impact on intensive care.
32: 1254-1259. Anaesthesia 1996; 52: 265-275.
10. Craft RL. Trends in technology and the future inten- 26. Fox AJ, Owen-Smith O, Spiers P. The immediate
sive care unit. Crit Care Med 2001; 29 (supl): N151-N158. impact of opening an adult high dependency unit on in-
11. American College of Critical Care Medicine of the tensive care unit occupancy. Anaesthesia 1999; 54: 280-
Society of Critical Care Medicine. Guidelines on ad- 283.
mission and discharge for adult intermediate care units. 27. Rosemberg AL, Watts C. Patients readmitted to ICUs.
Crit Care Med 1998; 26: 607-610. A systematic review of risk factors and outcomes. Chest
12. Knaus WA, Wagner DP, Draper EA, y cols. The 2000; 118: 492-502.
range of intensive care services today. JAMA 1981; 246: 28. Beck DH, McQuillan P, Smith GB. Waiting for the
2711-2716. break of dawn? The effects of discharge time, discharge
13. Zimmerman JE, Wagner DP, Knaus WA, y cols. TISS scores and discharge facility on hospital mortality af-
The use of risk predictions to identify candidates for in- ter intensive care. Intensive Care Medicine 2002; 28: 1287-
termediate care units. Chest 1995; 108: 490-499. 1293.
14. Reis Miranda D, Ryan DW, Schaufeli WB, Fidler 29. Second American Thoracic Society workshop on
V. En: Organization and management of intensive care. A outcomes research. Understanding costs and cost-efec-
prospective study in 12 european countries. Springer. tiveness in critical care. Am J Respir Crit Care Med 2002;
Berlin, 1998. 165: 540-550.
15. Singer M, Myers S, Hall G, y cols. The cost of in- 30. Ruiz J, Martin MC. Acerca de la evaluación del ejerci-
tensive care: a comparison on one unit between 1988 cio de la medicina intensiva. Med Intensiva 2004; 28: 70-74.
and 1991. Intensive Care Med 1994; 20: 542-549. 31. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, y cols. Early goal-
16. Bion J. Rationing intensive care. BMJ 1995; 310: 682- directed therapy in the treatment of severe sepsis and
683. septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377.
17. Keenan SP, Massel D, Inman KJ, Sibbald WJ. A 32. Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of he-
systematic review of the cost effectiveness of noncardiac modynamic optimization in high-risk patients. Crit Care
transitional care units. Chest 1998; 113: 172-177. Med 2002; 30: 1686-1692.
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210 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

33. Baigorri F, Saura P, Artigas A. Las unidades de cui- 37. Pittard AJ. Out of our reach? Assessing the impact
dados intensivos y la atención integral del enfermo crí- of introducing a critical care outreach service. Anaesthe-
tico. Med Intensiva 2002; 26: 251-252. sia 2003; 58: 874-910.
34. Murillo F, Herrera M, Pino E, y cols. Ocho años de 38. Story DA, Shelton AC, Poustie SJ, y cols. The ef-
modelo andaluz de medicina crítica. Med Intensiv 2003; fect of critical care outreach on postoperative serious ad-
27: 240-248. verse events. Anaesthesia 2004; 59: 762-766.
35. Buist MD, Moore GE, Bernard SA, y cols. Effects 39. Priestley G, Watson W, Rashidian A, y cols. In-
of a medical emergency team on reduction of incidence of troducing critical care outreach: a ward-randomized trial
and mortality from unexpected cardiac arrests in hospital: of phased introduction in a general hospital. Intensive Care
preliminary study. BMJ 2002; 324: 387-390. Med 2004; 30: 1398-1404.
36. Ball C, Kirkby M, Williams S. Effect of the critical 40. Parr M. Critical care outreach: some answers, more
care outreach team on patient survival to discharge from questions. Intensive Care Med 2004; 30: 1261-1262.
hospital and readmission to critical care: non-randomised 41. Geertz C. La interpretación de las culturas. Gedisa.
population based study. BMJ 2003; 327: 1014-1017. Barcelona, 2000.