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APÉNDICE
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Glosario sobre gestión
sanitaria aplicada a la
medicina intensiva
J. Ruiz Moreno, M.ª C. Martín Delgado*
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Sagrat Cor. Barcelona
*Servicio de Medicina Intensiva. Centro Médico Delfos. Barcelona

CONCEPTOS DE ECONOMÍA DE LA SALUD
ADAPTADOS A LA MEDICINA INTENSIVA

Amortización escasez de recursos, los análisis coste/resultado
intentan determinar la alternativa más eficiente.
Expresión, en términos económicos, de la de- Los más característicos son el análisis coste/be-
preciación de los bienes de capital fijo; o la neficio, el análisis coste/efectividad y el análi-
expresión contable de la depreciación; o el pro- sis coste/utilidad. El denominador común es
ceso de cancelación de un activo –por ejem- la consideración del coste monetario, dife-
plo, un ventilador mecánico– durante un nú- renciándose entre sí por la manera de definir
mero de años, normalmente su vida activa el beneficio.
esperada.
— Análisis coste/beneficio. Método de eva-
luación económica orientado a la medición
Análisis coste/resultado de los costes y beneficios sociales de dife-
rentes alternativas. La unidad de medi-
Métodos desarrollados para llevar a cabo eva- ción, tanto del coste como del beneficio,
luaciones desde una perspectiva económica y es el dinero. Precisamente por esto, su apli-
que, en MI, son útiles, por ejemplo, para eva- cación en sanidad es difícil y en MI toda-
luar la aplicación de nueva tecnología (p. ej., vía más. En principio, se llevaría a cabo un
un catéter de termodilución transpulmonar) análisis coste/beneficio cuando se quisiera
o de nuevos fármacos. Dada la, por definición, medir el beneficio neto de un determi-
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nado programa o de una determinada ac- uso de la penicilina: al haber presupuesto
ción. para utilizar otros antibióticos, queda en
— Análisis coste/efectividad. Orientado a la desuso.
medición de los costes y beneficios socia- — Bien libre. Es el que abunda una vez se han
les de diferentes alternativas. La medición satisfecho todas las necesidades, por lo que
del beneficio no es el dinero, sino unida- su precio en el mercado libre es igual a cero.
des naturales normalmente referidas a efec- — Bien público. Un bien del que todo ciuda-
tos sobre la salud, por lo que su aplicación dano sin exclusión ha de beneficiarse, por
en sanidad es factible y en MI también. Cabe lo que no puede ser confiado a las leyes
decir que puede averiguar cuál es la alter- del mercado.
nativa mejor sólo en términos relativos (efec- — Bien superior. Bien cuya cantidad deman-
tividad relativa). dada se incrementa conforme la renta au-
— Análisis coste/utilidad. Incorpora múltiples menta, bajo condiciones ceteris paribus
objetivos al análisis coste/beneficio. Se uti- (Wonnacott y Wonnacott, 1990). Un ejem-
liza preferentemente cuando se analiza la plo valido en MI sería el empleo de fibri-
calidad de vida (p, ej., años de vida ajus- nolíticos en la cardiopatía isquémica aguda
tados por calidad) o la supervivencia. En o en el accidente vascular cerebral.
MI, podrían llevarse a cabo análisis coste/uti-
lidad para evaluar, por ejemplo, resultados
a largo plazo relacionados con el uso en Centro de responsabilidad
un SMI de un fármaco concreto utilizado
para reducir la mortalidad. Unidad operativa elemental de una organiza-
ción. Aunque con matizaciones, es equivalente
a los términos «centro operativo» y «centro
Beneficio de coste».

— Beneficio médico. Diferencia entre la activi- La ideología de los centros de responsabilidad
dad terapéutica y las reacciones adversas implica mucho más que la simple utilización
(Marks, 1986), clasificándolas en reaccio- de índices de actividad para evaluar el nivel
nes adversas predecibles y no predecibles. de eficiencia de una organización sanitaria. Im-
— Beneficio monetario. Diferencia entre los plica el establecimiento de objetivos y, tam-
ingresos y los gastos de una organización bién, que su responsable sólo lo es de los
o de cualquier unidad de producción, como, costes controlables. Éstos podrían limitarse sólo
por ejemplo, un SMI. a los costes directos (Cleverley, 1986), pero
— Beneficio social. Ganancia en bienestar so- esto comportaría el riesgo de que algunos cos-
cial derivada de una decisión económica. tes indirectos de fácil control y atribuibles a
un centro de responsabilidad específico no
serían considerados como «controlables».
Bien
Cualquier mercancía tangible. Contabilidad analítica
— Bien económico. Bien que escasea en re- Sinónimo de contabilidad de costes, de con-
lación con la demanda existente y que obliga tabilidad interna, de contabilidad operativa y
a una distribución racional. de contabilidad industrial, puede definirse de
— Bien inferior. La cantidad demandada de- muchas maneras. Herkimer (1989) la define
clina conforme la renta aumenta, bajo con- como la estimación, basada en cálculos esta-
diciones ceteris paribus (Wonnacott y Won- dísticos, del coste total de cada centro gene-
nacott, 1990). Un ejemplo en MI sería el rador de ingresos, incluyendo la parte pro-
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA 259

porcional de los costes indirectos; entonces, — Coste no controlable. Coste no controlable
el coste total de cada centro sería dividido por los responsables de los centros de coste;
por el número total de unidades de produc- normalmente, por razón de influencias ex-
ción (o servicios prestados) para calcular el ternas (leyes, p. ej.).
coste de cada servicio individual. Amat (1990), — Coste de estructura asignable. No ligado
la define como un conjunto de técnicas que directamente al proceso de producir un bien
persigue la determinación analítica del resul- o prestar un servicio, pero fácilmente im-
tado de la empresa, con el objeto de obtener putable (investigación, p. ej.).
una información que facilite y mejore el pro- — Coste de estructura no asignable. No ligado
ceso de decisión. La contabilidad analítica per- directamente al proceso de producir un bien
mite responder a las siguientes preguntas o prestar un servicio, pero difícilmente im-
(Amat): ¿qué gastos ha tenido la empresa y putable (dirección, p. ej.).
cuál ha sido su volumen? ¿dónde se han pro- — Coste directo. El que puede ser fácilmente
ducido los gastos? ¿quién ha producido los imputable a un determinado producto o
gastos? y ¿por qué se han producido? La con- servicio.
testación de estas preguntas permite conocer — Coste evitable. Puede modificarse tras un
si la organización es o no eficiente (un SMI, proceso de toma de decisiones, pudiendo
p. ej.,), al conocer el coste por cada caso clí- ser ahorrado tras el cese de una actividad.
nico atendido, o por outcome o por resul- Un ejemplo en MI sería evitar el coste del
tado final. omeprazol endovenoso cuando la vía di-
gestiva está indemne.
— Coste fijo. Coste de una unidad de pro-
Contabilidad general ducción de bienes o de prestación de ser-
vicios que es independiente del volumen
Sinónimo de contabilidad financiera y de con- de producción; o aquel que no varía con
tabilidad externa, recoge los hechos econó- el volumen de producción. Los costes fijos
micos externos, los registra y determina el re- incluyen las amortizaciones. Las personas
sultado global de la empresa (mediante la adscritas de un SMI serían un ejemplo.
cuenta de pérdidas y ganancias) y su situa- — Coste indirecto. Requiere un criterio de re-
ción patrimonial (composición de los activos parto para ser imputado al producto o al
y de los pasivos). servicio.
— Coste inevitable. El que no puede alte-
La contabilidad general es la fuente de datos rarse tras un proceso de toma de decisio-
de la que se surte la contabilidad analítica nes; las depreciaciones son claros ejemplos.
(véase este término). — Coste marginal. Incremento del coste to-
tal resultante de incrementar la produc-
ción de un bien o la prestación de un ser-
Coste de oportunidad vicio en una unidad adicional. Dado que
los costes fijos no varían con la produc-
Véase el capítulo 1. ción, se refieren al cambio en los costes
variables totales cuando varía la produc-
ción. Puede afirmarse que aquel punto
Coste monetario en el que los costes marginales se igua-
len a los ingresos marginales se corres-
— Coste controlable. Fácilmente controlable pondería con el umbral de rentabilidad (o
por la dirección de una organización, des- punto de equilibrio). El coste marginal está
pués de ser asignados a un centro de coste, directamente relacionado con la ley de
en donde alguien, por definición, asume los rendimientos decrecientes (considérese
la responsabilidad de controlar el coste. este término).
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— Coste medio. Derivado de la división del y afecta, por ejemplo, al número adecuado
coste total de la producción de un nú- de diplomados de enfermería o de monitores
mero dado de bienes por dicho número. de cabecera.
— Coste presupuestado. Se determina según
un supuesto, antes de conocer la realidad.
Sinónimo de «coste previsto», de «coste Eficacia, efectividad
estimado» y de «coste estándar». y eficiencia
— Coste social. Representa para la sociedad
la producción de un bien o con la presta- — Eficacia. Efectos que resultarían de la apli-
ción de un servicio. La atención de un EC cación de algo (p. ej., un catéter de ter-
sería un ejemplo en MI. modilución transpulmonar) en una situa-
— Coste total. El de todos los factores de ción ideal o experimental. Los efectos in
producción relacionados con la producción vitro (condiciones experimentales) de un
de un bien o la prestación de un servicio; antibiótico sobre un germen serían otro
es, por definición, igual a la suma de los ejemplo.
costes fijos más los costes variables. — Efectividad. Efectos que resultarían de la
— Coste variable. El de una unidad de pro- aplicación de algo en una situación real.
ducción o de prestación de servicios cuya Los efectos in vivo (condiciones reales) del
cuantía depende del volumen de produc- mismo antibiótico anteriormente referido
ción. En teoría, si la actividad de la organi- tendrían que ver con la efectividad.
zación es inexistente, el coste variable es Así pues, este concepto y el anterior se re-
igual a cero. Es igual a los costes totales me- lacionan con el grado de cumplimiento de
nos los costes fijos. los resultados obtenidos respecto a los pro-
puestos. Ambos conceptos se vinculan, pues,
con los fines, pero no, a diferencia de la
Economías de alcance eficiencia, con los medios.
— Eficiencia. En su más amplia acepción, re-
Cuando al prestarse dos o más servicios los cos- lación entre fines y medios; o el grado de
tes monetarios disminuyen. O cuando el coste efectividad alcanzado en relación con el
de producir un conjunto de bienes es menor coste monetario; o la maximización de la
que el de producirlos separadamente. utilidad; o la relación entre los beneficios y
los costes monetarios que aparecería des-
En MI, se producirían economías de alcance pués de aplicar un procedimiento diagnós-
al acoger en un mismo SMI a todos los en- tico (p. ej., un catéter de termodilución trans-
fermos críticos (EC) de un hospital en vez de pulmonar), o terapéutico (p. ej., la ventilación
atenderlos en unidades diferentes. no invasiva). El concepto de eficiencia tiene
en cuenta los costes monetarios.
Por lo expuesto, puede aceptarse con fi-
Economías de escala nes prácticos que se logra ser eficiente
cuando con iguales medios se obtienen
Cuando se producen reducciones en el coste me- mejores resultados, cuando con menos me-
dio de producción, a medida que se incrementa dios se obtienen los mismos, cuando el ob-
el volumen de ésta. O cuando se obtienen bene- jetivo propuesto se alcanza al coste mo-
ficios como consecuencia de la disminución de netario mínimo, cuando con unos recursos
los costes de producción unitarios de un bien o determinados se obtenga la máxima pro-
de un servicio (la atención de un EC, p. ej.). ductividad.
La eficiencia puede medirse o calcularse
En MI, su consideración en el diseño estruc- mediante la aplicación de los «análisis coste/
tural de una UCI de un SMI es fundamental, resultado» (véase este término).
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Eficiencia, tipos de lizando más factores de producción de los
necesarios. La eficiencia «X» se centra por
— Eficiencia «técnica». tanto en la conducta de las personas, que
• Primera acepción: como «eficiencia pro- puede tener especial relevancia, por ejem-
ductiva», que se logra si se alcanza el plo, en situaciones de monopolio (no com-
coste mínimo de obtener un nivel dado petitividad) o en el ámbito del sector pú-
de producción o servicio con una com- blico de la economía.
binación concreta de factores de pro- — Eficiencia «Y». Grado de explotación de la
ducción. Ocurre si se puede reducir al empresa de las oportunidades del entorno.
menos el consumo de un factor sin que En MI, hay un ejemplo claro de ineficien-
se incremente el uso de otros factores, cia «Y»: la no atención del EC fuera del
que se combinan en una proporción espacio físico de la UCI. Una empresa puede
dada, y sin que varíen las cantidades pro- ser técnicamente eficiente pero no lograr
ducidas. O cuando se puede aumentar la eficiencia «Y». Un SMI puede ser técni-
al menos una producción sin que dis- camente eficiente, pero ignorar las opor-
minuyan otras, y sin que aumente el con- tunidades que ofrece el entorno.
sumo de los factores que se usan en una — Eficiencia del trabajo. Cuando las perso-
proporción dada. En definitiva, se parte nas adscritas a un centro de responsabili-
de una proporción concreta de facto- dad trabajan de manera eficiente. Una ra-
res, o tecnología, cuyo coste se minimiza tio de enfermería en un SMI de 1:2 sería
o cuya producción se maximiza. Por tanto, ineficiente si los enfermos tuvieran sólo ne-
la eficiencia técnica es un proceso tec- cesidad de monitorización.
nológico que se concentra básicamente — Eficiencia marginal de la inversión. Tasa de
en los procesos productivos y en la or- rendimiento de una unidad de inversión en
ganización de las tareas. En MI, tendría comparación con el rendimiento de una
lugar, por ejemplo, cuando su sistema cantidad equiparable de inversión alterna-
de producción (el SMI) operara de ma- tiva. Un ejemplo en MI, enfermo crítico qui-
nera eficiente en términos de costes mo- rúrgico en reanimación frente a en la UCI.
netarios, de cantidad de producción (p. — Eficiencia en el sentido de Pareto. Una asig-
ej., número de EC con síndrome coro- nación es eficiente si no es posible asig-
nario agudo sometidos a fibrinólisis) y de nar de otra forma los bienes y mejorar el
calidad (p. ej., mortalidad ajustada por bienestar de alguna persona sin empeo-
gravedad). rar el de ninguna otra, o bien, expresado
• Segunda acepción: un proceso de pro- de otro modo, un óptimo de Pareto es un
ducción es técnicamente eficiente cuando máximo de bienestar definido como una
utiliza la combinación menos costosa de posición desde la que es imposible mejo-
recursos o factores para obtener los re- rar el bienestar de cualquiera, alterando
sultados deseados o un determinado ni- la producción o el intercambio, sin perju-
vel de producción. Mide la producción, dicar el bienestar de los demás. Así, pues,
por ejemplo, de energía empleada (Sel- se alcanzaría cuando ya no se pudiera au-
dom y Pennance, 1964). Un catéter puede mentar más el bienestar de una comuni-
ser técnicamente eficiente al incorporar dad mediante el traslado de recursos de
materiales ideales, pero al mismo tiempo una organización a otra; y cuando ocu-
ineficiente si su coste es excesivamente rriere la producción máxima de aquellos
elevado. bienes y servicios que permitan la satis-
— Eficiencia «X». Eficiencia cuyo fundamento facción del mayor número posible de ne-
reside en los individuos. Éstos, en lugar de cesidades. La necesidad de establecer com-
minimizar los costes, maximizan su propia paraciones entre distintas situaciones
utilidad, bien limitando su esfuerzo o uti- económicas hace necesario establecer al-
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gún criterio de comparación. Este concepto Depreciación
de eficiencia incluye un criterio de com-
paración: una asignación de recursos es Desgaste físico de los bienes de capital por su
mejor que otra (en el ámbito de la MI, p. uso, por la aparición de tecnología más efec-
ej., la asignación de camas para EC) cuando tiva o por una disminución en los precios de
en el cambio de una a otra alguien me- mercado. Como consecuencia, las empresas se
jora y nadie empeora. Cuando se está en ven obligadas a detraer las pérdidas que ello
una situación en la que no es posible en- supone de sus beneficios brutos, a fin de con-
contrar ningún cambio que permita que seguir una estimación real de sus verdaderas
alguien mejore sin que nadie empeore, en- ganancias.
tonces se dice que estamos ante un óp-
timo de Pareto (o también una asignación
eficiente en el sentido de Pareto). Dicho Economía
de otra manera: un óptimo de Pareto se
caracteriza porque no es posible encontrar
Estudio de la asignación de los recursos, por
otra asignación de recursos en la que na-
definición siempre escasos, para satisfacer las
die empeore y al menos una persona me-
necesidades humanas, por principio siempre
jore. Para Varian (1992), una asignación es
ilimitadas.
eficiente en el sentido de Pareto si no existe
ninguna otra asignación que permita a todo
el mundo disfrutar al menos del mismo
bienestar y que mejore estrictamente el de
Escasez
algunas personas.
Cuando, a un precio dado, la cantidad ofer-
tada de un bien o de un servicio es inferior a
Demanda la que se demanda.

Establecido un precio, cantidad de un bien que
los diferentes agentes de una sociedad están Incentivo
dispuestos a adquirir.
Premio o recompensa que se concede tras
un logro previamente establecido (incentivo
Demanda, curva de positivo). El incentivo puede ser también ne-
gativo.
Relación inversa entre el precio de un bien o
de un servicio y su demanda, dado que, su-
puestamente, la cantidad que se compra de Incertidumbre
un bien o de un servicio depende de su pre-
cio. Se relaciona con la «Ley de la demanda Véase el capítulo 12.
decreciente» (véase este término).

Ley de los rendimientos
Demanda decreciente, decrecientes
ley de la
A medida que aumenta el volumen de pro-
Cuando se incrementa el precio de un bien o ducción de un bien disminuye la productivi-
de un servicio, disminuye su demanda, por lo dad marginal del trabajo (rendimiento decre-
que la cantidad demandada de un bien se ciente). En otras palabras, esta ley hace refe-
mueve en sentido inverso al de su precio. rencia a la cantidad cada vez menor de pro-
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA 263

ducto adicional que se logra cuando se van producirán en un periodo determinado de
añadiendo progresivamente unidades adicio- tiempo.
nales iguales de un factor variable a una can-
tidad fija de otro factor.
Presupuesto en base cero
En MI, existe un ejemplo muy claro: el rendi-
miento de los intensivistas en un SMI dimen- Técnica presupuestaria que requiere que los
sionado en función de las guardias que cubrir gastos se justifiquen cada vez (a partir de cero),
es necesariamente «decreciente» en horario sin tener en cuenta los gastos previos.
de personal.

Productividad
«Mano invisible»
Directamente proporcional al uso eficiente de
Para Adam Smith (1723-1790), la búsqueda los recursos.
del beneficio individual conducirá a benefi-
ciar globalmente a la sociedad.
Racionalización, situación de
Mercado Véase el capítulo 1.

Institución, no necesariamente física, en la que
se pueden comprar y vender bienes y servicios. Relaciones de agencia
Cuando una parte interesada (el «principal»),
Monopolio por ser profana en un conocimiento especí-
fico, encarga, delega o contrata a otra per-
Cuando en un mercado opera sólo un vende- sona (el «agente») que se supone posee un
dor, se produce una situación de monopolio. mayor nivel de conocimiento o información,
para que actúe en su nombre.

Se encuadran en el marco de la teoría de la
Monopolio bilateral agencia, desarrollada y conceptualizada a par-
tir de las aportaciones de Stigler (1961), Dem-
Cuando en un mercado opera sólo un ven-
setz (1968), Cheung (1969), Spence y Zeck-
dedor y, además, sólo existe un comprador.
hauser (1971), Alchian y Demsetz (1972), Ross
(1973, 1976), Azariadis (1975), Stiglitz (1975),
Rothschild y Stiglitz (1976) y Spence (1977).
Oferta Jensen y Meckling (1976) y Jensen (1986) des-
glosan en tres los componentes del «coste de
Establecidos un precio y un periodo de tiempo, agencia»: 1) «coste de pérdida residual», o la
cantidad de un bien que se ofrece al mer- diferencia entre el nivel esperado y el nivel ob-
cado para su adquisición. servado por el principal de comportarse el agente
de manera óptima, o la pérdida –para el prin-
cipal– derivada de las decisiones tomadas por
Presupuesto el agente no compartidas por aquél; 2) «coste
de supervisión o de monitorización», y 3) «coste
Estimación de los ingresos y de los gastos es- de fianza», derivado de las restricciones im-
pecíficos de una unidad económica que se puestas al agente para tomar decisiones.
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264 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

La importancia del «coste de supervisión» Utilidad
(del que a todos los diplomados de enferme-
ría se les ocurriría ahora el mismo ejemplo, ya Medida de las preferencias por un determi-
que es obvia en los SMI), fue puesta también nado estado de salud, medido siempre bajo
de manifiesto por Calvo (1978). El «coste de condiciones de incertidumbre. El término queda
fianza» tiene una gran importancia en MI ya englobado en el de «preferencia» (véase este
que es inversamente proporcional al número concepto).
de atributos otorgados al director del SMI. En
otras palabras, al descentralizar las decisiones
y crear una confianza de gestión, disminuye
Utilidad marginal
el número de restricciones sobre el responsa- Satisfacción adicional que reporta el consumo
ble del servicio, por lo que se anula o reduce de una unidad adicional de una mercancía,
el coste de limitar o de «no fiarse». manteniéndose constante la cantidad de to-
dos los demás bienes consumidos.
Umbral de rentabilidad
Valor
Umbral que una organización debe alcanzar
para no tener pérdidas ni ganancias. Sinónimo Medida de las preferencias por un determi-
de «punto muerto» y de «punto de equilibrio». nado nivel de estado de salud.

CONCEPTOS DE POLÍTICA DE EMPRESA
ADAPTADOS A LA MEDICINA INTENSIVA

Barreras de entrada Competencia esencial
Conjunto de factores que coloca en situación Véase el capítulo 11.
de desventaja a un potencial entrante en un
mercado, frente a las empresas ya estableci-
das en el sector. Cultura
Benchmark Programación colectiva de la mente que dis-
tingue a los miembros de una sociedad de otra
El mejor valor conocido de un parámetro es- (Hofstede,1984). La cultura está formada por
pecífico, que hay que diferenciarlo del con- los patrones del pensamiento que los padres
cepto de «estándar», o un valor que alcan- transmiten a sus hijos, los maestros a sus alum-
zar, pero no necesariamente el mejor posible nos, las personas a sus amigos, los líderes a
(véase benchmarking). sus seguidores y éstos a sus líderes.

Se manifiesta en los significados que la gente
Benchmarking atribuye a diversos aspectos de la vida; su
manera de concebir el mundo y su papel en
Véase el capítulo 1.
él; en sus valores, o sea en lo que considera
bueno y malo; en sus creencias colectivas, o
Benchmarking clínico sea lo que juzgan verdadero y falso; en sus ex-
presiones artísticas, es decir, en lo que para
Véase el capítulo 1. ellos es hermoso y feo.
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA 265

Cultura organizacional • Capital estructural
Véase el capítulo 11.
(corporativa) • Capital humano
Manera en que una organización realiza un Véase el capítulo 11.
grupo determinado de tareas. Tiene que ver • Capital intelectual
con los tradicionales modos de pensar, sentir Véase el capítulo 11.
y reaccionar ante las oportunidades y los pro- • Capital relacional
blemas que ofrece la organización. Pero el pen- Véase el capítulo 11.
sar, el sentir y el reaccionar no permiten ser • Capital social
evaluados por técnicas cuantitativas y analíti- Véase el capítulo 11.
cas. La cultura organizacional es un patrón — Conocimiento
de creencias y expectaciones arraigadas entre Véase el capítulo 11.
los miembros de una organización, que con- — Gestión del conocimiento propiamente dicha
dicionan reglas y normas de conducta que Véase el capítulo 11.
determinan en gran medida la conducta indi- — Know-how y know-why
vidual y de grupo de la organización. Véase el capítulo 11.
— Gap del conocimiento
Véase el capítulo 11
Decisión — Conocimiento organizativo
Véase el capítulo 11.
Cuando entre dos o más alternativas se elige — Conocimiento tácito
una. Véase el capítulo 11.

Dirección estratégica Gestor
Proceso de gestión que engloba la misión y Individuo perteneciente a una organización
los propósitos de la organización empresarial, que dirige las actividades de otros individuos.
el análisis externo e interno, la formulación Para el presidente de Estados Unidos, Harry
de la estrategia (determinación de objetivos S. Truman (1884-1972), «un gestor es un in-
estratégicos, consideración de alternativas es- dividuo que tiene la capacidad de conseguir
tratégicas y desarrollo de una estrategia) y la que otros individuos hagan aquello que no
implantación, control y evaluación de ésta. les gusta hacer, ¡gustándoles!».

Estrategia Grupo de interés
Véase el capítulo 1.
Grupo de personas pertenecientes a una or-
ganización con intereses particulares y una
considerable capacidad de influencia. Término
Estrategia, niveles de equivalente al de stakeholder.
Véase el capítulo 1.
Hipercompetencia
Gestión del conocimiento
La hipercompetencia de D'Aveni está basada
— Capital en el modelo de los «4 terrenos» (coste/cali-
• Capital de clientes o capital del cliente. dad, «bolsillos llenos», «plaza fuerte» y opor-
Véase el capítulo 11. tunidad/saber hacer) y de las nuevas «7S»
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266 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

(satisfacción de los stakeholders, soothsaying, keting mix, las cuatro «P» (McCarthy y Bro-
speed, shifting, signaling, surprise y simulta- gowicz, 1984). Shapiro (1991), sin embargo,
neity). En esencia, la hipercompetencia no busca prefiere el término «distribución» (implica mu-
la ventaja competitiva sostenida (Porter) sino cho más que un lugar para comprar) y «co-
la ruptura del mercado. municación» en lugar de promoción.

Muchas de las disputas corporativistas actua-
les entre la MI y otras especialidades se re- Mercado, estudio
solverán favorablemente para la especialidad o investigación de
que se acerque más a las «7S». Piénsese, si
no y por ejemplo, en la reivindicación del EC Investigación dirigida a establecer hechos o a
que acude a urgencias, y analícese, por ejem- resolver problemas relacionados con el már-
plo, speed o surprise. keting de bienes y servicios.

Márketing Misión
Proceso que comprende la planificación y la Véase el capítulo 1.
producción de un bien, un servicio o una idea
en función de las necesidades del consumi-
dor y las posibilidades de la empresa. Outsourcing (contratación
externa de información)
Márketing estratégico Contratación externa de un servicio por parte
de una organización, que se realiza normal-
Márketing que representa la unión entre los
mente para ahorrar dinero o para favorecer una
principios del «márketing táctico» y la plani-
actividad estratégica de la cadena de valor.
ficación estratégica empresarial (Marten, 1987).
La inevitable crítica a la contratación externa
Marketing's job de tecnología es que la empresa contratante
puede perder parte del control de la infor-
Integración del cliente en el diseño del pro- mación. Para evitar tal problema, la contrata-
ducto y, al mismo tiempo, el diseño de un pro- ción puede hacerse de manera más selectiva
ceso sistemático de interacción para fortale- que no global.
cer la relación entre el cliente y la empresa
(McKen, 1991).
Resource-based view
Marketing mix Modelo estratégico orientado al buen uso de los
recursos. El concepto empresarial de cómo se
Concepto relacionado con los cuatro pilares pueden combinar mejor los recursos es relati-
del márketing (véase este concepto); entién- vamente moderno (Penrose, 1959). Teece (1980)
dase política de producto, promoción, precio estableció después cómo la aplicación de eco-
y distribución. nomías de alcance puede mejorar la utilización
de los recursos de la empresa, Diericks y Cool
Política de producto puede ser sustituido por (1989) que la buena gestión de las existencias
«política de servicio». Distribución (en inglés, contribuía al logro de la VC de la empresa, y
distribution) puede ser sustituido por place (en Chatterjee y Wernerfelt (1991) que el patrón
castellano, lugar), resultando entonces el re- de diversificación de la empresa se relacionaba
cordatorio de los cuatro componentes del mar- directamente con sus recursos disponibles.
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA 267

Peteraf (1993) propuso un modelo económico fiere a un área importante de interés para el
general en aras de la mejora de la VC, la cual directivo preocupado tanto por el bienestar fi-
se sustenta en cuatro condiciones: heteroge- nanciero de su compañía como en el papel
neidad de los recursos, límites ex post a la com- que ésta desempeña en la sociedad en gene-
petencia, movilidad imperfecta de recursos y ral (Berg, 1987). Para este autor, la responsa-
límites ex ante a la competencia. El modelo bilidad social obliga al directivo a preguntarse:
de Peteraf puede aplicarse tanto a la estrate- «¿ante quién soy responsable y para qué?».
gia corporativa como para la de negocio. Berg observa también que las decisiones difí-
ciles de tomar no son aquellas que se rela-
En relación con la tecnología característica de cionan con el comportamiento que exige la
los SMI, existen muchas posibilidades para uti- ley, sino aquellas otras que uno quiere hacer
lizar el resource en estos servicios. porque parecen correctas desde un punto de
vista moral, personal y ético. En este sentido,
parece obvio que las organizaciones cada vez
Problem solving tienen más responsabilidades que simplemente
obedecer las leyes presentes para la búsqueda
Proceso secuencial consistente en la identifi- de metas financieras.
cación de problemas y sus causas y en el de-
sarrollo y evaluación de posibles alternativas, La sociedad actual espera más de las empre-
todo para llegar a tomar una decisión racio- sas que el papel económico tradicional que
nal a partir del análisis realizado (decisión habían desempeñado en el pasado. Hace casi
programada). Cada paso de la secuencia del 40 años, Drucker (1954) ya había observado
proceso es dependiente y está estrechamente que la empresa debía ser consciente del im-
relacionada con los pasos previos. pacto que sus objetivos tendrán en la socie-
dad. Geliner (1991) opina que, para sobrevi-
vir, la finalidad profunda y legítima de una
Problema empresa es satisfacer las necesidades de los
hombres (sus clientes) y de la sociedad, apor-
Cuando se produce una diferencia entre una tar elementos positivos a cada uno de los
condición esperada (tal como, p. ej., un es- que tienen que ver con ella y no perjudicar
tándar o un objetivo) y la condición real (Bitt, de modo ilegítimo a nadie.
1989). Cuando un gestor hace un esfuerzo para
reducir la diferencia entre la condición esperada
y la condición real se da una situación de pro- Valor añadido
blem solving (véase este término).
Diferencia entre el valor de los bienes produ-
cidos y el coste monetario de las materias pri-
Reingeniería de empresa mas y los bienes intermedios que se utilizan
para producirlos.
Véase el capítulo 1.

Ventaja competitiva
Responsabilidad social
(de la empresa) Véase el capítulo 1.

Aunque el concepto de responsabilidad social
no está específicamente definido y los térmi- Ventaja competitiva
nos «responsabilidad corporativa» y «expecta- y cadena de valor
tivas del público» podrían ser sinónimos, puede
considerarse que el concepto en cuestión se re- Véase el capítulo 1.
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268 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

Visión sarrollarse sus actividades estratégicas en el
futuro. La visión debe ser compartida –crea-
El concepto de «visión» se relaciona con la da mediante la colaboración–, competitiva y
forma en que la organización cree que se habilitante para los miembros de la organi-
desarrollará el entorno y cómo deberían de- zación.

CONCEPTOS ESPECÍFICOS DE GESTIÓN SANITARIA
ADAPTADOS A LA MEDICINA CRÍTICA

Calidad, círculo de grado de conformidad con arreglo a los re-
cursos.
Grupo reducido de personas que, de modo
voluntario, analiza una situación relacionada
con la calidad del bien producido o servicio Calidad de vida
prestado, siendo el grupo quien selecciona la
Percepción subjetiva de un individuo de vivir
situación objeto de análisis. Supuestamente,
en condiciones dignas.
todas las personas deben pertenecer al mismo
departamento o división y cabe esperar que
ofrezcan una solución.
Case-mix
Véase el capítulo 1.
Calidad, control de
Conjunto de actividades que intentan preve- Caso
nir cambios no deseados en el nivel de cali-
dad de cuidado previamente fijado; requiere El término «caso» engloba a «un enfermo y
mecanismos de feedback. su problema médico», denotando que aquél
tiene una enfermedad, una herida o que pre-
senta un problema al proveedor de la salud.
Calidad, mejora de la En cierto sentido, el término describe el pro-
blema del enfermo.
Conjunto de actividades que provocan un cam-
bio en la calidad, pero deseable, requiriendo
mecanismos de feedback. En teoría, un sistema Diagnóstico
efectivo para mejorar la calidad lo haría de ma-
nera progresiva y escalonada, paso a paso. Determinación de una enfermedad mediante
el reagrupamiento de síntomas, signos y ex-
ploraciones complementarias (procedimientos
Calidad de cuidado, nivel de diagnósticos).

Con arreglo a unos estándares previamente fi- El diagnóstico es de certeza cuando incor-
jados, el umbral de calidad logrado desde pora una prueba histológica.
una perspectiva asistencial. O, con arreglo a
unos objetivos previamente fijados, el umbral
de calidad logrado desde una perspectiva de Enfermedad
gestión. El concepto lleva implícito que cali-
dad no significa en ningún caso alta tecnolo- Alteración o desviación del estado fisiológico
gía o un elevado coste monetario, sino un en una o varias partes del organismo humano.
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA 269

Enfermo Gestión de la calidad
Calificativo más moderno que «garantía de ca-
Una persona que establece una relación con-
lidad» (véase este término). El concepto «ges-
tractual de algún tipo con una organización pro-
tión de la calidad» engloba lo mismo que
veedora de salud por la que ésta se hace cargo
el de «garantía de la calidad» (nivel de ca-
de la atención médica de aquélla. A diferencia
lidad de cuidado, mejora de la calidad y con-
de lo que implica el término «caso», un paciente
trol de calidad), sólo que, además, lleva implí-
no padece necesariamente una enfermedad.
cita la importancia de las personas en el logro
de la calidad.
O bien una persona que requiere asistencia
para alcanzar la salud y la independencia, o
la muerte pacífica. Gestión de calidad total
Filosofía de actuación que hace que una or-
Escala de valor relativo ganización se dedique continuamente a la me-
(EVR) jora de la calidad; por ejemplo, por medio de
proyectos explícitos. La «gestión de la calidad
total» exige el compromiso de los órganos de
Escala numérica diseñada para permitir com-
dirección.
paraciones en cuanto a necesidad de recur-
sos por prestación de servicios. Las escalas de
Calidad total engloba el logro simultáneo de la
valor relativo tienen en cuenta las cargas de
«calidad intrínseca» y de la «calidad extrínseca».
trabajo, los materiales empleados, las depen-
En este sentido, para Donabedian (1986), la
dencias utilizadas (espacio), etc., por cada
calidad comprendería cuatro componentes: 1)
servicio prestado en la organización sanitaria.
la aplicación de procedimientos técnicos; 2) la
relación entre los clientes y los proveedores de
Hsiao (1979, 1989) describió una escala de va-
la salud; 3) las amenidades, y 4) los principios
lor relativo basada en recursos (resource-based
éticos que gobiernan la asistencia médica.
relative values scale) muy útil para medir y eva-
luar la actividad y productividad de los médicos.
Calidad intrínseca equivale a calidad asistencial,
o la calidad directamente relacionada con el pro-
ceso estrictamente asistencial o con la mejora de
Garantía de calidad la salud, y no con la satisfacción del paciente.
Conjunto de acciones encaminadas a: 1) ave-
Calidad extrínseca equivale a calidad aparente,
riguar qué nivel de calidad se está proporcio-
o la calidad no directamente relacionada con
nando al cliente (o al EC); 2) desarrollar pro-
el proceso estrictamente asistencial y sí con la
gramas para mantener un buen nivel de calidad,
satisfacción del paciente (cliente) o con sus
y 3) llevar a cabo mejoras cuando aparezca
sensaciones.
una oportunidad o cuando no se cumplan los
estándares fijados (Slee y Slee, 1991). Así pues,
con arreglo a estos autores, el concepto «ga- Gravedad
rantía de calidad» engloba los conceptos «ni-
vel de calidad de cuidado», «mejora de la ca- En una exhaustiva revisión sobre la aplicación
lidad» y «control de calidad» como sistema de de los sistemas de case-mix que contemplan
evaluación (véanse estos términos). la gravedad de la enfermedad en hospitales
para mejorar la calidad asistencial (Thomas y
El concepto «garantía de calidad» tiende a sus- Longo, 1990), se presentan nada menos que
tituirse hoy día por el concepto más moderno ocho definiciones del concepto de «gravedad».
de «gestión de la calidad» (véase este término). En este sentido, la gravedad de la enferme-
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270 GESTIÓN ESTRATÉGICA EN MEDICINA INTENSIVA

dad es algo que se basa en particulares pun- Para la Joint Commission on Accreditation of
tos de vista (Smits,1984); lo cual es relativa- Healthcare Organizations (1989), un indicador
mente frecuente en medicina intensiva. Kris- es una medida cuantitativa que puede ser
cher (1976, 1979) definió la gravedad en utilizada como guía para monitorizar y evaluar
relación con el riesgo de muerte o de con- la asistencia del enfermo y de los servicios
traer una disfunción de manera definitiva. auxiliares. Para esta institución, un indicador
no es una medida directa de la calidad; sino,
más bien, un identificador que hace dirigir la
Grupos relacionados atención hacia problemas específicos de eje-
con el diagnóstico (GRD) cución de una organización sanitaria y que
requieren una revisión. Como instrumento de
Véase el capítulo 1. medida, un indicador debe reunir tres carac-
terísticas: validez, sensibilidad y especificidad.
Health Maintenance Un ejemplo de la aplicación de indicadores
en MI se ha publicado recientemente en nues-
Organization (HMO) tro ámbito (Martín y cols., 2005).
Organización de provisión de la atención mé-
dica que cuenta con un número establecido International classification
de médicos y otros profesionales de la salud,
quienes pueden prestar sus servicios en orga-
of diseases (ICD)
nizaciones concertadas o pertenecientes a la Véase el capítulo 1.
propia organización. Aunque las HMO prestan
todos los servicios médicos necesarios a cambio
de una tarifa previamente establecida, pueden Managed care
acordarse ciertos límites en la provisión de ser-
Véase el capítulo 1.
vicios (risk contractor). Una característica es la de
limitar al enfermo la posibilidad de elegir mé-
dico. Por su estructura y funcionamiento, las Medicina basada
HMO están especialmente interesadas en reali- en la evidencia
zar medicina preventiva.
Medicina basada en pruebas objetivas de efi-
Una PPO (preferred provider organization) es cacia, efectividad y eficiencia (véanse estos tér-
una organización que se constituye tras un minos). La indicación de un procedimiento viene
acuerdo entre un proveedor de la salud (in- dada por la comprobación previa mediante el
cluyendo médicos) y una organización, en el ensayo clínico. Consiste en la integración de
que la PPO ofrece atención médica a una po- la experiencia personal con la mejor eviden-
blación definida a cambio de unas tarifas pre- cia externa disponible y procedente de la in-
viamente establecidas. Entre otras diferen- vestigación sistemática.
cias, las PPO se distinguen de las HMO en
que los médicos reciben honorarios por servi- Utilización consciente y juiciosa de las mejo-
cio, no por capitación o salario; además, las res demostraciones provenientes de la inves-
HMO no contemplan la libre elección de mé- tigación clínica para la toma de decisiones en
dico, que sí lo permiten las PPO. el cuidado de cada enfermo en particular.

Indicador Médico responsable
La medición de la calidad y del nivel de ade- Profesional sanitario que tiene a su cargo el
cuación de una determinada acción asisten- cuidado médico del enfermo, sin perjuicio de
cial profesionalmente desarrollada, clínicamente otros profesionales que también participan
validada y fiable, constituye un indicador. en su asistencia.
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GLOSARIO SOBRE GESTIÓN SANITARIA APLICADA A LA MEDICINA INTENSIVA 271

Peer Review Organization Pronóstico
o Professional Standard
Evolución previsible, nunca cierta, de una en-
Review Organizations fermedad.

En Estados Unidos, organismo ajeno a los hos-
pitales y dependiente de la Health Care Fi- Salud
nancing Administration y que se encarga, desde
mediados de la década de 1980, de evitar Estado fisiológico de las funciones orgánicas
que los médicos ingresen enfermos en los hos- e intelectuales. La Organización Mundial de
pitales de manera innecesaria; para ello, pro- la Salud la define como el completo bienes-
ponen listas de indicaciones de ingreso en cada tar físico, mental y social, y no simplemente
categoría diagnóstica. la ausencia de enfermedad.

Aunque con muy poca efectividad y hasta
1980, la función de estos organismos era Salud, perfil de
llevada a cabo por las Professional Standard
Review Organizations, que revisaban el nivel Instrumento de medida de la salud que incluye
de adecuación de los procesos médicos. El dos o más dimensiones de calidad de vida.
fracaso de las Peer Review Organizations fa-
cilitó posteriormente la aplicación de los GRD
por el Medicacare. Sistema de pago prospectivo
Sistema de pago que preestablece el importe
Preferred Provider que una organización sanitaria debe recibir por
atender una enfermedad específica, con in-
Organization (PPO) dependencia de cuáles sean los gastos que
tal enfermedad conlleve.
Acuerdo entre un proveedor de la salud (in-
cluyendo médicos) y una organización en el
que la PPO ofrece una atención médica a Sistema de pago retrospectivo
una población definida a cambio de unas ta-
rifas previamente establecidas. Entre otras No preestablece la cantidad de dinero que una
diferencias, se distinguen de las HMO en que organización sanitaria debe recibir por atender
los médicos reciben honorarios por servi- una enfermedad específica, sino que retribuye
cio, no por capitación o salario; además, en función de los gastos producidos, por lo que,
las HMO no contemplan la libre elección de al menos en teoría, el sistema requiere la utili-
médico, que sí lo permiten, en cambio, las zación de un sistema de contabilidad analítica
PPO. para precisar el importe que pagar.

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