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Límites y dificultades
de la evaluación
de la medicina intensiva
J. Ruiz Moreno, M.ª C. Martín Delgado*
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Sagrat Cor. Barcelona
*Servicio de Medicina Intensiva. Centro Médico Delfos. Barcelona

INTRODUCCIÓN
Tanto la utilidad social del ejercicio de la me- ámbito de la MI, se lograría la eficiencia pa-
dicina intensiva (MI) como la capacidad de retiana cuando no fuera posible asignar de otra
todos los servicios de medicina intensiva (SMI) forma los bienes y mejorar el bienestar de al-
para generar valor asistencial son indiscutibles; gún enfermo crítico (EC) sin empeorar el de
más discutible sería, como no podía ser de otro otro, o se obtuviese un máximo de bienestar
modo, la capacidad de generar valor docente (óptimo de Pareto) definido como una posi-
y de investigación. No obstante, sería erró- ción desde la que fuera imposible mejorar el
neo afirmar que esa utilidad social se corres- bienestar de otro EC, alterando la producción
ponde con la eficiencia en el sentido de Pa- o el intercambio asistenciales, sin perjudicar
reto y que esa capacidad para generar valor el bienestar de los demás enfermos.
de los SMI es eficiente atendiendo a criterios
de eficiencia productiva (véase el Glosario). Dos ejemplos pueden aclarar estas afirmacio-
nes. Idealmente y desde el punto de vista
La eficiencia en el sentido de Pareto, o efi- macroeconómico, la asignación pública de re-
ciencia paretiana, hace referencia a aquella cursos para los SMI debería contemplar cri-
situación en la que no es posible encontrar terios de eficiencia paretiana. Del mismo modo,
cambio alguno que permita que alguien me- la asignación de recursos dentro de un hos-
jore sin que nadie empeore, o entendida tam- pital para atender, por ejemplo, la línea de
bién cuando cada uno de los agentes disfruta producto EC quirúrgico debería contemplar
del mayor bienestar posible, dadas las utili- criterios de eficiencia productiva, comparando
dades de los demás. Al aplicar este concepto los SMI con otros servicios asistenciales inte-
económico, tan clásico como indiscutible, al resados por esa misma línea.
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Aunque este planteamiento es básicamente las que destacan por su utilidad los Patient Ma-
económico, y también social, puede ser útil po- nagement Categories (Young, 1982, 1984) y,
ner de manifiesto que cualquier intento o plan- por su gran capacidad de ajuste, los Medis-
teamiento de evaluación de un ejercicio pro- GroupsTM (Iezonni, 1988).
fesional exige la consideración de algún tipo
de eficiencia; no es suficiente, por lo tanto, afir- La convincente aportación de Fetter muestra
mar, sin más, que algo funciona bien. las limitaciones de los GRD para evaluar la
MI, y que quedan patentes en otro capítulo
Si llevar a cabo una evaluación es siempre di- de esta monografía (Barrientos). Asimismo, las
fícil en cualquier sector, en el sanitario lo es aportaciones posteriores de Iezzoni contribu-
aún más, pues la identificación del producto yen a situar los sistemas de case-mix en su
final (outcome) es tarea complicada y la del justa capacidad, ya que, si bien no hay duda
coste monetario de ese producto final tam- de la importancia de la gestión por case-mix,
bién lo es. Más allá de la mejora en el estado existen límites mayores de los que se suponían
de salud, ¿cuál es el producto final en sani- desde finales de la década de 1970 a princi-
dad? ¿cuál es el producto final en MI?: ¿un pios de la de 1990. Efectivamente, Iezzoni, al
EC dado de alta después de procederse a al- analizar con el que probablemente es el me-
gún tipo de hemodiafiltración? ¿uno que no jor de los sistemas de case-mix, el Medis-
está sometido a ese procedimiento por limi- GroupsTM (que no se ha utilizado debido a su
tación del esfuerzo terapéutico? ¿un EC por complejidad y elevado coste monetario), es-
síndrome coronario agudo sin elevación del tablecía los límites de estos sistemas e identi-
segmento ST (ahora) o por ángor inestable (an- ficaba variables que condicionaban el pro-
tes)? ¿uno que sobrevive a las disfunciones or- nóstico del enfermo y que se escapan de tales
gánicas de una sepsis grave por peritonitis pero sistemas. En esta línea, al analizar una pato-
con una polineuropatía como secuela? Por otra logía bien delimitada (la relacionada con la
parte, ¿cómo se reparte el mérito o la efecti- cirugía cardiaca, fundamentalmente, cardio-
vidad de atender a este último EC entre el ci- patía isquémica y valvulopatía cardiaca) y cir-
rujano que solventa una perforación y pauta cunscrita al estado de Nueva York, Hannan
antibioterapia precoz, el anestesiólogo que (1990, 1995) y Dziuban (1994) observaron
ya pauta aminas y canaliza una vía y el in- cómo algunas variables independientes esca-
tensivista que maneja posteriormente la sep- paban a cualquier control y eran importantes
sis además de dedicarse a la docencia? Nue- en la evaluación de la mortalidad, considerada
vamente, ¿cuál es el producto final y cómo como una variable dependiente.
se calcula y se imputa el coste monetario?
Así, pues, ¿cómo se pueden realizar evalua- En los años 1974 y 1981 se abría una vía que
ciones en MI frente a esta doble dificultad para permitía realizar evaluaciones en MI. Cullen
identificar el producto y su coste? (1974), al introducir el TISS, permitía cuantifi-
car el consumo particular de recursos de cada
Con el desarrollo de los grupos relacionados EC (de hecho, su coste variable), y Knaus (1981),
con el diagnóstico (GRD) como sistema de case- con el desarrollo del APACHE, permitía iden-
mix y, en paralelo, con el de programas de con- tificar el producto final relacionado con el EC
tabilidad analítica, Fetter (1980), fundamen- al objetivar y puntuar la gravedad. Posterior-
tándose en el concepto de case-mix y en el mente, aparecieron tanto nuevos índices como
consumo de recursos (Thompson, 1975), abrió nuevas versiones de los ya existentes. Admi-
una vía que permitía realizar evaluaciones en tiendo estos trabajos, ¿sirven realmente esos
el ámbito hospitalario al crear una herramienta índices de gravedad (IG) para realizar evalua-
que facilitaba la identificación del producto ciones en MI o sobre el EC?
final y el cálculo de su coste monetario. Pos-
teriormente, aparecieron otros sistemas de case- Cabe señalar aquí que el objeto de los siste-
mix alternativos, con el mismo objetivo, entre mas de case-mix, tanto los que tienen utili-
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dad para poblaciones genéricas hospitalarias Como cualquier herramienta de gestión, los
(p. ej., sistema GRD) como para otro tipo de IG sólo se pueden utilizar bien si se sabe real-
grupos, no es de ningún modo medir la efi- mente para qué sirven, y si es así, antes hay
ciencia en el sentido de Pareto. En la misma que precisar conceptos como eficacia, efecti-
línea, tampoco es éste el objeto de los IG. vidad, beneficio, beneficio social, coste de
oportunidad, monetario y, por supuesto, efi-
Al ser difícil, pues, la medición de la eficien- ciencia. De forma parecida, los sistemas de in-
cia paretiana, los IG, desde la introducción formación para la gestión utilizados en el
del APACHE, se han orientado más hacia la sector sanitario han servido más para gene-
medición de la efectividad (IG enfocados ha- rar datos en función de su capacidad que para
cia la mortalidad: APACHE, SAPS, MPM, PRISM, generar información al servicio de una estra-
etc.), la evaluación de la calidad, el consumo tegia o, cuando menos, al servicio de un ob-
de recursos (cuantificación, p. ej., de los re- jetivo necesariamente enfocado al logro de
cursos tangibles de cada EC –TISS– o tangi- alguna ventaja competitiva en la clásica línea
bles e intangibles –NEMS), la satisfacción del propuesta por Porter (1980), de amplia acep-
cliente (calidad extrínseca), la aproximación al tación. Más bien, al contrario de lo empre-
coste monetario (intentando identificar tanto sarialmente correcto, la estrategia ha estado
los costes directos como los indirectos), e, in- al servicio de los datos y no la información al
cluso, hacia la consideración del coste de opor- servicio de aquélla, lo cual favorecería lo ex-
tunidad (Hsiao y Stason, 1979; Hsiao y Becker, puesto anteriormente de «navegar a la de-
1989; Verrilli, 1996). riva en un mar de datos». Si esto ha sido así,
es inevitable que los IG provoquen contro-
Podría llamar la atención, sin embargo, que versia al utilizarlos para realizar evaluaciones.
los IG, de hecho sistemas de case-mix espe-
cíficos de la MI, se han utilizado durante Cuando nos alejamos del espacio estricto clá-
más de 20 años de manera libre y en fun- sico de la UCI, la evaluación es aún más com-
ción de intereses obviamente legítimos pero plicada, al encarar otras líneas de producto (p.
ajenos a los del hospital como corporación ej., urgencias) o, si se prefiere, otras compe-
y, por ende, necesariamente entrecruzados. tencias esenciales que conllevan un know-how
Por lo tanto, los SMI pueden «navegar a la diferente (Ruiz, 2001). ¿Cómo evaluar, por ejem-
deriva en un mar de datos» (Nelson, 1997), plo, el acierto de la práctica médica cuando la
lo cual no necesariamente generará algún enfermedad trasciende las fronteras físicas de
tipo de valor. Pero este hecho, ¿por qué ha- la UCI? ¿Cómo evaluar, por ejemplo, la asis-
bría de llamar la atención?: la mayoría de tencia sobre un EC que desarrolla una sepsis
los hospitales no se rigen por criterios de po- grave y que se atiende en diferentes ámbitos
lítica de empresa, por lo que los servicios asis- físicos: urgencias, bloque quirúrgico, sala hos-
tenciales pueden desarrollar sistemas de eva- pitalaria, UCI? Así mismo, ¿cómo se evaluaría
luación particulares. Frente a esta realidad, la práctica de la MI si se gestionase por pro-
de manera inevitable y más por la motivación cesos?, ¿cómo evaluar los resultados de la MI
de los profesionales implicados en la MI que a largo plazo?, ¿se han de considerar, por ejem-
por intereses de las administraciones, estos plo, los efectos neurológicos a largo plazo (Flet-
profesionales han contribuido al diseño, de- cher, 2003) como una mala praxis o como una
sarrollo y adaptación de los IG. Por otra parte, secuela inevitable? Y, en relación con el coste
la utilización de IG para evaluar la mortali- monetario, ¿cómo evaluar el gasto real de un
dad, aun siendo útil, comporta tanto limita- EC?, ¿a quién se asigna el dispendio de la
ciones (p. ej., no considerar la calidad de vida) mortalidad oculta?, ¿cómo deberían imputarse
como consecuencias indeseadas: supervi- los costes en la gradación asistencial?
vientes en estado de malnutrición o que re-
quieren ingreso en centros de larga estancia En el ámbito hospitalario, probablemente es
(Teres y Rapoport, 2003). en el SMI donde se generan más datos (no ne-
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cesariamente información) y de una mayor va- tivados para rechazar enfermos que podrían
lidez. Si bien es evidente la insuficiencia de los beneficiarse de su traslado.
GRD para ser aplicados como sistema de case-
mix válido en MI (por si quedara alguna duda, Tres aspectos destacan en el artículo: uno, en
Barrientos [2003] lo reafirma), sí son suficien- relación con la calidad, otro con los traslados
tes los IG para generar información útil en y otro con el BM. En cuanto a la calidad, en
MI, pero sólo si se aplican con un cierto sen- el estudio de Rosenberg se investiga el posi-
tido y al servicio de un objetivo fijo y muy ble sesgo de los análisis de calidad cuando se
bien establecido. En este ámbito, el bench- comparan resultados en una población que in-
marking (BM) (o evaluación comparativa) puede cluye un porcentaje significativo de pacientes
contribuir a la obtención de información, pero (25 %) procedentes de otro centro. Para po-
esta metodología debe utilizarse con un mí- der establecer conclusiones relacionadas con
nimo criterio para poder aprovecharla. la evaluación de la calidad asistencial de la
forma más exacta posible deben valorarse to-
En relación con el BM, Rosenberg (2003) rea- das las acciones que constituyen un proceso,
lizó un estudio prospectivo de cohortes (como especialmente de los ajustes que valoran las
no podía ser de otro modo y siendo, enton- diferencias en el case-mix. En relación con los
ces, 2b el máximo nivel de evidencia esperado), traslados de los EC, no se explican las razo-
que abarcaba 4.579 EC ingresados en una UCI nes que los motivaron, lo cual es importante
médica de un hospital terciario (altamente al ser el lugar de procedencia de los enfer-
especializado) de Estados Unidos (University of mos admitidos en la UCI un factor pronóstico
Michigan Medical Center), identificando tres importante. Los transferidos desde plantas de
áreas de procedencia: sala, urgencias y otro hospitalización convencional y especialmente
centro hospitalario, y utilizando el APACHE III desde otros centros tienen peor pronóstico
y el TISS. Se utilizan tres modelos predictivos: que los que ingresan directamente en las UCI
uno, no ajustado; otro, parcialmente ajus- desde los servicios de urgencias. Estudios pre-
tado por edad, sexo, comorbilidad y diagnós- vios ponen de manifiesto este hecho y sus
tico, y un tercero completamente ajustado por posibles implicaciones en la evaluación de la
case-mix (regresión logística). En compara- calidad (Escarce, 1990; McGloin, 1997; Bai-
ción con los ingresos que proceden de ur- ley, 1999). Atribuir los peores resultados de es-
gencias y de sala, los pacientes procedentes tos EC a una mala calidad asistencial de las
de otro centro muestran una estancia en la unidades receptoras sin considerar las carac-
UCI y en el hospital muy superior: otro cen- terísticas propias de este subgrupo de pacientes
tro (7,9/17 días), sala (6,3/21 días) y urgen- sería, quizá, exagerado. Aunque los motivos
cias (4,2/10 días). En cuanto a mortalidad y que originan el traslado pueden ser muy va-
porcentaje de reingresos, los pacientes trasla- riados y en ocasiones obedecen a razones no
dados muestran cifras netamente superiores médicas (p. ej., cobertura financiera o volun-
en ambos índices. Se observa asimismo que tad del enfermo), en la mayoría de casos es
un hospital con un 25 % de ingresos críticos debido a la necesidad de una atención más
procedente de otro centro conlleva 1,4 falle- compleja. Es evidente, como se demuestra tam-
cimientos más por cada 100 admisiones que bién en el estudio, que en general estos en-
uno que no atiende traslados. El estudio con- fermos son más graves, llevan más tiempo de
cluye que los enfermos que proceden de otro evolución, muchas veces no han respondido
hospital pueden afectar la eficiencia y la cali- a tratamientos convencionales o requieren
dad, que el BM no es adecuado para recoger técnicas diagnósticas y terapéuticas de alta
la gravedad implícita en los enfermos que tecnología y complejidad.
son trasladados y, quizá de manera algo sor-
prendente desde una doble perspectiva (mé- En cuanto al tercer aspecto, Rosenberg con-
dica y económica), concluye también que los cluye que la utilización de benchmarks que va-
centros de referencia pueden sentirse incen- loran exclusivamente el resultado de un pro-
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ceso (estancia, mortalidad y reingresos), aun medicina americana es puntera en tecnología,
utilizando los modelos pronósticos más desa- el sistema americano –en el que el 24 % del
rrollados, puede llevar a sesgos importantes en presupuesto sanitario se corresponde con el
la evaluación de la calidad asistencial. En cual- coste administrativo (Aaron, 2003)– no es un
quier caso, el autor interpreta el BM de ma- modelo precisamente de integración o de ga-
nera singular, al afirmar que no existen méto- rantía de equidad.
dos de benchmarking clínico que consideren
el área de procedencia de los EC y, especial- El BM hace referencia a la proposición de me-
mente, las consecuencias de los traslados de tas por parte de una empresa basándose en
un hospital a otro. Cabe decir que no indaga, comparaciones y evaluaciones entre sus re-
quizá, en la posibilidad de que pudieran exis- sultados y los mejores del sector, lo cual es
tir soluciones. Y también que la afirmación de útil para mejorar la ventaja competitiva y puede
que la utilización del benchmarking en la eva- emplearse en relación con un producto, un
luación de resultados como medida de cali- servicio (p. ej., la práctica de la MI), una acti-
dad asistencial puede penalizar injustamente vidad (p. ej., la gestión del traslado de los
a las instituciones con un elevado porcentaje EC), una función, un proceso (p. ej., la ges-
de pacientes transferidos (14 muertes/1.000 tión de la sepsis) y una práctica.
ingresos); si no se tiene en cuenta en el pro-
ceso de evaluación la procedencia del ingreso, El concepto de benchmark se relaciona con
constituye, a nuestro entender, un craso error. el mejor valor conocido de un parámetro es-
pecífico; hay que diferenciarlo del concepto
En definitiva, el artículo pone de manifiesto de estándar, un valor que alcanzar, pero no
que la ausencia de metodología orientada a necesariamente el mejor posible. El BM es una
la evaluación y utilización particular de una he- herramienta que permite evaluar un proceso
rramienta estratégica como el BM conduce a e identificar las mejores prácticas, por lo que
conclusiones subjetivas. Las conclusiones de no se enfoca (en línea con los planteamien-
Rosenberg las contrarresta Andersen (2003) tos propios y más tradicionales de la «mejora
en un estudio multicéntrico: el pronóstico de continua de la calidad») sobre los resultados
los EC trasladados (el 96 % de 1.572 pacien- que se sitúan por debajo de un umbral o de
tes) de un hospital a otro (en este caso para un estándar preestablecidos.
realizar angioplastia o fibrinólisis), no se alte-
raba en ningún modo. Sin embargo, este au- Así, pues, el BM no tiene límites, su mal uso
tor destaca que el traslado se realizaba en un sí los tiene. Los límites están, especialmente,
tiempo inferior a 2 horas, al tratarse todos ellos en este mal uso y en el de los sistemas de case-
de enfermos con síndrome coronario agudo mix y de los IG, y, sobre todo, en la falta de
con segmento ST elevado. En otras palabras, definición de objetivos y de establecimiento
aun sin citar de manera explícita, en este es- de secuencias orientadas a favorecer una eva-
tudio se utiliza un benchmark (relacionado luación. Probablemente, los benchmarks rela-
directamente con la garantía de la calidad del cionados con el traslado tendrían que consi-
traslado) que comprendería lo siguiente: un derar las condiciones, quiénes son los res-
médico siempre acompaña al enfermo, la am- ponsables, factores demográficos, factores
bulancia siempre incluye un equipo de soporte temporales (horario y calendario), y también
vital y el paciente es trasladado directamente si el paciente es quirúrgico o no lo es. ¿Puede
a la sala de hemodinámica. ¿Por qué no po- un paciente operado de una duodenopancrea-
drían utilizarse benchmarks parecidos para tras- tomía, por ejemplo, y en estado de shock ser
ladar enfermos críticos de hospitales de dife- trasladado de hospital? Aunque no haya índi-
rente nivel, lo cual, obviamente, no incluiría ces que lo recojan, es obvio que la disposición
un tiempo inferior a 2 horas? Rosenberg no del intensivista y del cirujano receptores no se-
informa en su trabajo de las condiciones del ría positiva. Sin embargo, los resultados que
traslado, pero es bien conocido que si bien la se miden deberían estar necesariamente en con-
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sonancia con los objetivos corporativos, los cua- De la misma manera que resultaría inconcebi-
les llevan implícito un presupuesto para su de- ble, por ejemplo, que los colegios prescindie-
sarrollo y también podrían incorporar el hecho ran de las calificaciones, el deporte competi-
de que el hospital ofrece a la comunidad el tivo de las puntuaciones o las acciones bursátiles
servicio de aceptar enfermos críticos. Así, el in- de la cotización, no sería correcto que los pro-
centivo negativo para la aceptación de esos fesionales implicados en la MI no quisieran me-
ingresos se convierte en positivo, y resulta im- dir, evaluar y comparar lo que realizan (Copes
portante establecer que los SMI deben funcio- y Durbin, 2003). En definitiva, el benchmar-
nar en el marco de una estructura hospitalaria king, como los IG y cualquier otro instrumento
con objetivos estratégicos claros y definidos. al servicio de algo, son útiles en la medida en
que se conozcan, se utilicen bien después y sir-
Para optimizar la utilización de los IG (o de cual- van a un objetivo y un sistema de evaluación
quier sistema de case-mix o del benchmarking bien definido. Mientras en MI los IG y el BM,
como instrumento), se propone la secuencia ex- éste en menor medida, se conocen y se utili-
puesta a continuación (Ruiz y Martín, 2004) (ta- zan bien, el objetivo no siempre está definido
bla 1): 1) parámetros específicos de la MI que ni se sabe qué se quiere evaluar realmente.
se evaluarían idealmente en un SMI particular
o en varios de ellos; 2) parámetros específicos En cualquier caso, cabe reconocer que la ten-
que podrían realmente evaluarse; 3) paráme- dencia actual en la medicina es contraria a la
tros que se quieren evaluar y para qué (fijación evaluación y está caracterizada por una realidad
de un objetivo: ¿asistencial?, ¿docente?, ¿de que Martín (2003) estructura así: 1) nuestro
investigación?, ¿estratégico?, ¿financiero?; mundo es imperfecto, pero algunos políticos no
4) herramientas o instrumentos (generales, hos- aceptan que esto sea así al evaluar a los médi-
pitalarios, específicos del SMI, externos) que es- cos; 2) inevitablemente, todos actuamos siem-
tán disponibles para su utilización continuada; pre bajo algún tipo de influencia, teniendo en
5) personas que tienen el conocimiento y ex- cuenta que los profesionales de la MI no son
periencia para utilizar esos instrumentos; 6) de excepción; 3) es necesaria una perspectiva glo-
ellas, cuáles pueden o están disponibles, y bal, que no se da en nuestro país, al no enfo-
7) cómo se realizará la evaluación global y quién car la asistencia hacia el contexto del enfermo;
será el responsable (esto trasciende el hecho de 4) libertad de acción, que queda necesariamente
evaluar meramente el objetivo y establecer sim- coartada por los políticos; 5) necesidad de dis-
ples mecanismos de control). criminar entre lo importante y lo urgente, lo que
en política está inevitablemente sujeto a varia-
bles no siempre lógicas y en política sanitaria
aún más; 6) el empleo del tiempo, aprender a
TABLA 1. Secuencia de evaluación en MI
dar tiempo al tiempo, que es muy difícil en
1. Parámetros específicos de la MI que se deben medicina; 7) disponibilidad de recursos y deci-
evaluar en un SMI siones sobre su uso, que conlleva en MI múlti-
2. Parámetros específicos que pueden realmente ples costes de oportunidad, y 8) necesidad y de-
evaluarse seo, muchas veces tan difícil de distinguir entre
3. Qué parámetros se desea evaluar y para qué sí como fácil, por ejemplo, utilizar un IG ba-
(fijación de un objetivo) sándose más en un deseo que en una necesi-
4. Qué herramientas o instrumentos están dis- dad. La realidad de Martín se ajusta aún más a
ponibles para su utilización continuada la MI, condiciona su desarrollo y, también, todo
5. Qué personas tienen conocimientos y expe- aquello que se relacione con su evaluación. Y
riencia (know-how) en cualquier caso, frente a la realidad de tener
6. Quiénes pueden o están disponibles para uti- que evaluar, se expone en capítulos sucesivos
lizar el know-how en qué mínima cantidad de datos hay que ba-
7. Cómo se realizará la evaluación global y quién sarse para obtener información (Ricart), cuál es
será el responsable de ella la aplicabilidad de los GRD a la MI (Barrientos)
y cuál es la utilidad actual de los IG.
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LÍMITES Y DIFICULTADES DE LA EVALUACIÓN DE LA MEDICINA INTENSIVA 83

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