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Valoración de un paciente
con traumatismo abdominal
E. I. García Criado, G. Jiménez Moral,
F. J. Fonseca del Pozo, V. Gómez Martínez

INTRODUCCIÓN
Se define como traumatismo abdominal cualquier lesión que se pro-
duzca en la región anatómica comprendida entre las líneas mamarias y
los pliegues inguinales (visión anterior) y de los vértices escapulares a las
inserciones glúteas (visión posterior).
Las muertes por traumatismos secundarios a lesiones abdominales en
la población juvenil alcanzan un 10-15 % del total, incrementándose al
doble en pacientes mayores de 65 años. Dicha situación es, pues, la
segunda causa de muerte prevenible en pacientes politraumatizados. El
principal peligro de muerte extrahospitalaria en estos pacientes es el
shock hemorrágico por estallido o rotura de vísceras intraabdominales,
desgarros de pedículos o cizallamiento de grandes vasos. Hay que tener
presente que aproximadamente un 20 % de los portadores de lesiones
abdominales pueden parecer inicialmente asintomáticos, por lo que es
necesario elevar este alto índice de sospecha ante cualquier síntoma sub-
jetivo; esto debe llevarnos a elaborar la siguiente premisa: «La ausencia
de clínica en pacientes que han sufrido un traumatismo abdominal
importante no nos debe hacer bajar nunca la guardia».

TIPOS DE TRAUMATISMO ABDOMINAL
Los traumatismos abdominales pueden clasificarse en:

• Abiertos: existe solución de continuidad en la pared abdominal que
llega a comprometer el peritoneo, pudiendo acompañarse de eviscera-
ción o salida de epiplones.

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• Cerrados o contusos: la integridad peritoneal está respetada; pueden
deberse a contusión directa sobre el abdomen o a los efectos de una
desaceleración brusca.

La existencia de un tipo u otro de traumatismo está en relación con el
mecanismo causante de la lesión. Hoy día los traumatismos cerrados siguen
siendo los más frecuentes (ocasionados por accidentes de tráfico en un 75 %,
laborales, deportivos, etc.), si bien existe un incremento de las lesiones abier-
tas, secundarias a agresiones por armas blancas y de fuego, debido al aumen-
to de la violencia de la sociedad actual. La gravedad es independiente del tipo
de traumatismo, por lo se debe tener la misma vigilancia en ambos tipos.
En los traumatismos abiertos, el bazo es la zona más afectada, seguido
de las lesiones hepáticas, que presentan signos y síntomas relacionados
con la hipovolemia.
En cambio, en los traumatismos romos los órganos más afectados son
el hígado, el intestino delgado y el estómago.

El objetivo principal en la atención prehospitalaria ante los pacien-
tes con traumatismo abdominal es mantener las constantes vitales (el
principal peligro de muerte en el traumatismo abdominal es el shock
hemorrágico) y descartar de inmediato la existencia de abdomen agudo
que requiere intervención quirúrgica urgente

APROXIMACIÓN A LA ESCENA,
INTERROGATORIO Y EXAMEN INICIAL
Durante la aproximación, debe realizarse una rápida valoración de la
escena, tipo, cinemática y violencia del accidente, daños del vehículo (en
accidentes de motor), tipo y características del objeto utilizado (en heri-
das penetrantes o por arma de fuego). De igual modo, deben evaluarse las
otras víctimas graves o fallecidas, observando su posición y actitud pos-
tural inicial. Es importante reflejar en la historia la mayor información
posible sobre el suceso, para que en el hospital se puedan hacer una acer-
tada composición de lugar, lo que facilitará las sospechas diagnósticas.
Debe interrogarse, tanto al lesionado como a los testigos, sobre el
mecanismo, el tipo de impacto y los puntos dolorosos.

EVALUACIÓN PRIMARIA
Hay que realizar los siguientes pasos:

• Buscar y/o descartar lesiones vitales (ABC del paciente), procediendo a rea-
lizar una reanimación en caso de necesidad (v. capítulo correspondiente).
• Efectuar una inmovilización previa adecuada (según mecanismo lesio-
nal), antes de movilizar al paciente.
• Tranquilizar al lesionado y permitir que adopte la postura indolora
más cómoda para él una vez realizada la exploración adecuada.

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• En pacientes que presenten contusiones, sospecha de fracturas de
arcos costales inferiores, de rotura diafragmática o ante traumatismos
cerrados con alto grado de energía que presenten disnea, aportar oxi-
genoterapia (el oxígeno es necesario en todo traumatizado grave, más
aún cuando existe alteración del nivel de conciencia o signos de
shock), y apoyo ventilatorio adecuado según necesidad.
• Ante signos y síntomas de hipovolemia o shock hay que proceder a una
resucitación rápida, canalizando una vía venosa periférica de grueso cali-
bre, perfundir suero fisiológico sin ser agresivos, esto es, hasta alcanzar
una presión arterial que mantenga una perfusión periférica adecuada
(habitualmente será suficiente con tensiones de 90/50 mmHg). Si se inten-
ta alcanzar cifras tensionales «normales», (140/90 mmHg), sólo se favore-
ce el mantenimiento de la hemorragia.

Cuando no se detecte sangrado evidente, ni otra causa que justifique
este shock hipovolémico, debe sospecharse que el origen de la hemo-
rragia es intraabdominal, aun sin peritonismo

En estos casos, al tiempo que se estabiliza al paciente, se le debe tras-
ladar de inmediato a un centro hospitalario, ya que en la mayoría de
casos la única maniobra que puede salvar su vida es el control intrao-
peratorio de la hemorragia.
• En pacientes que han sufrido un traumatismo abdominal grave, aun-
que se encuentren inicialmente asintomáticos o sin signos evidentes
de shock, hay que proceder a canalizar la vía venosa y perfundir sue-
roterapia de mantenimiento, ya que con frecuencia desarrollan shock.
No olvidar extraer muestras sanguíneas para las pruebas de laboratorio
• En caso de traumatismo abierto, con herida sangrante, realizar un
control de hemorragias mediante presión directa.
• Algunas situaciones, como la evisceración de órganos, objetos clavados,
etc., que se identifican de inmediato, no deben esperar a la valoración
secundaria, puesto que su tratamiento forma parte del ABC (tablas 1 y 2).

TABLA 1. TRAUMA ABDOMINAL GRAVE (CONTUSO CON GRAN ENERGÍA O ABIERTO)
Actitud inicial
1. ABC
Una vez descartadas lesiones que comprometan la vida, el resto de la
exploración y las actuaciones se deben hacer camino del hospital
2. Tranquilizar y permitir posición indolora
3. Explorar abdomen (no olvidar cara posterior) incluido tacto rectal
4. Oxigenoterapia a flujo alto y alta concentración (sopesar aislamiento de vía
aérea)
5. Canalización de vía venosa periférica y sueroterapia de mantenimiento. Si
se aprecian signos de shock, se infundirá suero fisiológico para mantener
perfusión periférica adecuada. No hay que intentar normotensión, se debe
perseguir una hipotensión moderada-presión arterial sistólica 90 mmHg
6. Si hay dolor, aplicar analgesia, intentando no utilizar medicamentos de acción
central, ya que pueden deprimir el nivel de conciencia y dificultar la revaluación
(Continúa)
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(continuación)

7. Sonda nasogástrica
8. Sonda vesical
9. Traslado asistido a centro hospitalario con revaluación continua
10. Recordar que la causa más frecuente de muerte en estos pacientes es el
shock hemorrágico
11. Ante signos de shock o trauma abierto, alertar al hospital receptor,
reservando sangre 0 (–) y pidiendo la presencia del cirujano en urgencias

TABLA 2. TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO

Además de las medidas de soporte/ABC y los pasos indicados en el
tratamiento de trauma abdominal grave, hay que tener presente:

• Ante hemorragia externa activa: intentar controlar mediante compresión
• No explorar extrahospitalariamente la profundidad de la herida: debe
explorarse en quirófano
• En caso de evisceración:
— No reintroducir en la cavidad abdominal los órganos o epiplones que
aparecen fuera
— Lavado por arrastre con sueros templados evitando que cuerpos extraños
puedan ocasionar mayor daño o cubrir con gasas o apósitos estériles
humedecidos para evitar la desecación
• Ante la existencia de un objeto clavado:
— No retirar nunca
— Asegurar con apósitos y esparadrapo para evitar movimientos en el traslado

Nunca se debe demorar el traslado de un paciente a un centro sani-
tario por buscar lesiones no vitales

EVALUACIÓN SECUNDARIA
Se realizará, siempre que se pueda, dentro del vehículo asistencial o
bien durante el traslado, y siempre después de haber realizado el ABC.
Proceder a exponer toda la anatomía del paciente (cuidando de no provo-
car una hipotermia, por coagulación sanguínea), para realizar:

• Inspección: se buscarán hematomas, signos de contusión, erosiones,
marcas de cinturón de seguridad, heridas, evisceración de órganos o
salida de epiplones, tanto en la región abdominal como en la torácica
baja (no olvidar que los órganos abdominales pueden llegar al quinto o
sexto espacio intercostal, según la fase respiratoria en que se encuen-
tre el paciente).
• Palpación: puntos dolorosos, peritonismo, megalias, distensiones, cre-
pitación. No explorar de forma habitual heridas existentes en la pared
abdominal.
• Percusión: se buscarán neumoperitoneo o hemoperitoneo.
• Auscultación: descartar íleo paralítico.
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• Exploración rectal: evaluar desplazamiento prostático, existencia de
sangre rectal.

En caso de agresiones o intento de autolisis, guardar restos de ropa y
material del lesionado, ya que pueden ser de gran importancia en el ámbi-
to judicial.

En el contexto de un traumatismo abdominal, la existencia de dolor
abdominal espontáneo o a la palpación, peritonismo o distensión abdomi-
nal indican hemorragia importante, mientras no se demuestre lo contrario

ACTUACIÓN INICIAL
Se realizará como sigue:

• Oxigenoterapia: a flujo alto si no se ha realizado con anterioridad.
• Canalización de vía venosa si no se ha obtenido previamente.
• Sonda nasogástrica: para descomprimir el estómago y evaluar el con-
tenido gástrico (¿sangre?).
• No retirar objetos clavados: se procederá a fijarlos a la pared abdomi-
nal evitando que se muevan durante el traslado.
• Evisceración: no introducir vísceras en la cavidad abdominal. Se
cubrirán con paño estéril, gasas o compresas húmedas (humedecerlas
con sueros templados para evitar hipotermias).
• Heridas: no explorar en profundidad, sólo lavar con suero en abundan-
cia y cubrir con gasas estériles, controlando la hemorragia.
• Traslado asistido del paciente a un centro hospitalario para realizar las
exploraciones complementarias que confirmen la sospecha clínica,
definan el alcance de la lesión y valoren los pasos que se deben seguir:
intervención quirúrgica urgente o actitud expectante.
• Durante el traslado el paciente puede adoptar la posición más cómoda
que no interfiera con las maniobras que se realicen. Habitualmente,
con la flexión de caderas y rodillas (fig. 1), disminuye la tensión de la
musculatura abdominal y el paciente se siente mejor.
• Ante heridas penetrantes, pacientes inestables o traumatismos abdomina-
les abiertos que, por la trayectoria, puedan sugerir una afectación de órga-
nos internos, hay que alertar al hospital receptor, reservando sangre del
grupo 0 (–), y solicitar la presencia del cirujano en la puerta de urgencias.
• La ecografía y más aún la tomografía computarizada son las pruebas que
mayor rendimiento ofrecen
para precisar la existencia de
lesiones intraabdominales en
pacientes estables con trauma-
tismos cerrados, quedando re-
servada la laparotomía para
lesiones penetrantes por armas
de fuego o blancas. Figura 1. Posición para el traslado
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