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Actitud ante
los traumatismos torácicos
F. J. Fonseca del Pozo, F. Ayuso Baptista,
E. I. García Criado, G. Jiménez Moral

INTRODUCCIÓN
El traumatismo torácico es el causante del 25 % de las muertes produ-
cidas por el total de traumatismos. Normalmente se deben a grandes
lesiones de vasos que pueden dar lugar a estado de shock asociado a
hemotórax, neumotórax a tensión (NTT), volet costal, herida abierta en
tórax, etc. La mayoría de esas muertes ocurren en los primeros momen-
tos y, aunque a veces son situaciones irreversibles, como las lesiones de
grandes vasos, en otras, como es el caso del NTT, se puede solucionar el
compromiso vital con una simple aguja intramuscular.
Es importante establecer una clasificación de estos traumatismos, por
la diferencia de manejo y pronóstico, en cerrados y penetrantes, aunque
las estructuras lesionadas pueden ser las mismas: pared torácica, pleura,
parénquima pulmonar, árbol traqueobronquial, corazón, grandes vasos,
diafragma y esófago. De la misma manera habrá diferencias al plantear
una solución quirúrgica para el tratamiento de los traumatismos pene-
trantes según se deban a armas blancas o de fuego; así, la posibilidad de
neumotórax en un traumatismo penetrante puede llegar a ser del 40 % y
la de hemotórax de un 28 %.
El mecanismo de la lesión puede orientar a establecer sospechas diag-
nósticas de lesiones de órganos; por ejemplo, el empleo de medidas de pre-
vención, como el cinturón de seguridad, podría evitar lesiones mayores.

MANEJO INICIAL DEL TRAUMATISMO TORÁCICO
La actuación del equipo de urgencias de atención primaria debe estar
basada en los mismos principios comentados para cualquier paciente
traumático grave.
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En primer lugar, hay que indicar que si se encuentra un objeto extra-
ño introducido en el tórax (empalamiento), no se debe extraer, salvo en
quirófano, incluso se debe proteger al paciente para evitar que se movili-
ce accidentalmente.

TOMA DE DECISIONES INICIALES
Se debe comenzar con una valoración de la escena, descartando riesgos
y, una vez esté controlada y se hayan pedido los apoyos pertinentes al cen-
tro de coordinación de urgencias y emergencias, se comenzará a valorar
al paciente.
El examen del paciente se inicia comprobando siempre si existe respuesta,
haciéndole una pregunta (p. ej., ¿cómo está?, ¿le duele algo?). En caso de no
obtener respuesta se valorará su respiración y, si no respira, se le introducirá
una cánula orofaríngea o de Guedel (siempre de un tamaño apropiado).
Posteriormente, se valorará la calidad de la ventilación con la cánula orofa-
ríngea introducida en la boca del paciente. Se dará siempre por supuesto que
existe lesión cervical y se deberán tomar las medidas ya comentadas para con-
trolar el movimiento de esta región. Se debe aprovechar para colocar el pul-
sioxímetro, que deberá marcar saturaciones por encima del 90 %.

VALORACIÓN DEL ESTADO VENTILATORIO Y TOMA DE DECISIONES
Si el paciente no se encuentra en apnea ni estamos ante una bradipnea
importante (< 10 resp/min), se colocará una mascarilla con bolsa reservorio
(si se dispone de ella), a una concentración del 50 %, y se conectará a una
fuente de oxígeno a 15 l/min (figs. 1 y 2). En caso de que el paciente se encuen-
tre en apnea o agotado (desde el punto de vista ventilatorio), se le dará apoyo
ventilatorio con balón autohinchable con bolsa reservorio conectada a oxíge-
no (fig. 3). Se tendrá en cuenta la posibilidad de aislar la vía aérea mediante
un tubo endotraqueal administrando ventilación mecánica.

Figura 1. Mas-
carilla con bol- Figura 2. Mascarilla a alta Figura 3. Balón autoincha-
sa reservorio concentración ble con bolsa reservorio

EVALUACIÓN DE POSIBLES SITUACIONES
DE COMPROMISO VITAL EN EL TRAUMA TORÁCICO
Antes de tomar la decisión de intubar y una vez aplicada la fuente
suplementaria de oxígeno (o si se precisa apoyo ventilando con balón), se

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deberá valorar si existen signos que induzcan a pensar en neumotórax a
tensión o si existe una herida abierta en tórax, pues son las lesiones que
tienen que ser abordadas de forma rápida por ser las más graves, aunque
de fácil solución.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Es una situación de compromiso vital que puede llevar al paciente en
cuestión de minutos a un estado de shock grave no hipovolémico y con-
ducirlo a parada cardiorrespiratoria por disociación electromecánica o
actividad eléctrica sin pulso.
Los signos clínicos serán los del shock (palidez, frialdad, sudoración,
taquicardia, relleno capilar lento, pulso débil, hipotensión, disminución
del nivel de conciencia, oliguria, etc.), disnea, cianosis, ingurgitación
yugular (a no ser que el paciente presente una hipovolemia). Además,
habrá desviación de la tráquea al lado contrario al NTT, abombamiento
del hemotórax afecto, timpanismo a la percusión, ausencia de ruidos
ventilatorios e incluso crepitación de la piel, si existe enfisema subcu-
táneo.
Suele producirse tras un traumatismo cerrado o penetrante, que pro-
duce una fuga de aire del sistema respiratorio, bien a través de una bulla
pulmonar que se rompe o de una lesión en la vía aérea inferior. Esta fuga
de aire da lugar a una colección de aire cada vez mayor en el espacio pleu-
ral que no tiene camino de retorno, por lo que se produce un compromi-
so de espacio y una presión excesiva que desplaza el mediastino (tráquea
y grandes vasos), comprometiendo las funciones cardiorrespiratorias del
paciente.
Esta situación debe resolverse
dando salida a esa colección de
aire acumulada en el espacio
pleural (fig. 4), y debe hacerse
mediante cualquier aguja hueca
de la que dispongamos (aguja
utilizada en punciones intra-
musculares, angiocatéter utiliza-
do en punciones venosas), sin
esperar a la confirmación radio- Figura 4
lógica, pues en ello puede ir la
vida del paciente. El punto de punción será el segundo espacio intercos-
tal, por encima del borde superior de la tercera costilla en la línea media
clavicular (v. capítulos de técnicas).
El enfermo debe tener desde el primer momento un suplemento de
oxígeno a través de una mascarilla con bolsa reservorio y estar moni-
torizado. Se deberá evitar, en la medida de lo posible, intubar al
paciente previamente al drenaje pues puede agravar el neumotórax
(un neumotórax simple puede transformarse en uno a tensión) e
incluso provocarlo, al introducir presión positiva en el sistema respi-
ratorio.

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HERIDA ABIERTA EN EL TÓRAX
En caso de herida abierta en el tórax, se debe cubrir con una gasa con
vaselina fijada por tres de sus lados. Con ello se evitará que se produzca
succión de aire a través de la herida, lo que podría ocasionar tanto una
insuficiencia respiratoria global, al predominar el paso de aire al interior
del tórax por dicho orificio en lugar de hacerse por la tráquea, como la
posible génesis de un neumotórax a tensión, al succionarse aire que no
encuentre salida (mecanismo valvular). Nunca se debe olvidar evaluar la
parte posterior de la región torácica.

TÓRAX INESTABLE O VOLET COSTAL
Resulta cuando dos o más costillas adyacentes se fracturan por más de
un lugar o cuando el esternón se desprende de la unión condrocostal. La
lesión destruye la integridad estructural de la pared torácica y la hace
inestable. El segmento desprendido tendrá movimientos paradójicos.
Además, por el mecanismo de la lesión, suele existir una contusión pul-
monar subyacente. En esta situación puede producirse un movimiento
paradójico del segmento costal fracturado, de manera que, ante la fase
inspiratoria, dicha área se deprima con respecto al resto del hemotórax y
en la espiratoria protruya hacia el exterior. Dicho movimiento paradójico
podría soslayarse sometiendo al paciente a ventilación a presión positiva
mediante la intubación endotraqueal.
Es de importancia vital, ante pacientes con estas lesiones, realizar una
analgesia reglada con un analgésico opiáceo, como el cloruro mórfico, al
que se le puede añadir un antiinflamatorio no esteroideo.
La contusión pulmonar subyacente aconseja no ser demasiado genero-
sos con la administración de sueroterapia por el riesgo de producir una
situación de edema agudo de pulmón no cardiogénico (pulmón húmedo
traumático).
Por último, hay que comentar la situación de hemotórax masivo,
mucho más difícil de diagnosticar mediante exploración física que las
entidades anteriores. En caso de alta sospecha y ante la necesidad impe-
riosa de drenarlo, se precisa un trocar torácico, que debe introducirse con
las medidas asépticas que la situación permita por el quinto espacio inter-
costal, en el borde superior de la sexta costilla, y conectarse a un disposi-
tivo de vacío (Pleur-evac®).
En todas las situaciones comentadas es fundamental tener al paciente
conectado a una fuente suplementaria de oxígeno con bolsa reservorio a
15 l/min y a una concentración del 50 %.

VALORACIÓN DEL ESTADO CIRCULATORIO Y TOMA DE DECISIONES
Al comenzar este punto se deben tener solucionadas, o al menos haber
puesto las medidas para conseguirlo, las situaciones de compromiso vital
comentadas.
Se comenzará la evaluación del estado circulatorio en el traumatismo
torácico examinando si hay presencia de hemorragias exanguinantes con-
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trolables (en cuyo caso se realizaría por presión directa) y si existen sig-
nos de shock (taquicardia, palidez, frialdad, etc.), ya comentados en el
apartado anterior para la evaluación de neumotórax a tensión.
Debe intentarse abordar una vía venosa periférica para infundir crista-
loides en bolos de 250 cc (suero fisiológico/Ringer lactato), hasta que la
presión arterial sistólica se encuentre por encima de 80 mmHg, en caso
de que la hemorragia sea incontrolable.
Si el shock se debe a un neumotórax, la tensión se controlará cuando
se tomen las medidas comentadas de drenaje del espacio pleural.
Se debe descartar que exista shock debido a otras causas, como tapona-
miento cardiaco, lesión medular, etc.
El taponamiento cardiaco suele ir asociado a lesiones torácicas de
carácter penetrante en el área precordial. Puede iniciarse con hipoten-
sión, taquicardia, tonos cardiacos apagados e ingurgitación yugular, y
evolucionar si no se realiza pericardiocentesis; puede conducir a una acti-
vidad eléctrica sin pulso, situación de más complicada solución.
Se pueden encontrar arritmias, consecuencia de una contusión mio-
cárdica, que se tratarán con el antiarrítmico que corresponda.
No se debe olvidar extraer muestras sanguíneas, fundamentalmente
para realizar un recuento hemático, así como para pruebas cruzadas.
Será fundamental practicar sondaje uretral para valorar la diuresis, fiel
exponente de la perfusión tisular en caso de shock y de la respuesta a las
medidas terapéuticas aplicadas.
El paciente será monitorizado cuanto antes electrocardiográficamente,
así como su tensión arterial y saturación de oxígeno, mediante un pulsio-
xímetro.

VALORACIÓN DEL ESTADO NEUROLÓGICO Y TOMA DE DECISIONES
Se valorará el nivel de conciencia, según la escala de coma de Glasgow,
el tamaño, simetría y respuesta de las pupilas a la luz y la presencia de
movimientos anormales (descorticación/descerebración). Las medidas
que se tomarán ante la sospecha de una situación de hipertensión intra-
craneal se comentan en el capítulo de traumatismo craneoencefálico.

ANALGESIA DE LOS PACIENTES AFECTOS
DE TRAUMATISMO TORÁCICO
Los enfermos que padecen un traumatismo torácico suelen precisar anal-
gesia para que su estado mejore de manera ostensible. Son pacientes a los
que les duele respirar y, en multitud de ocasiones, el hecho de disminuir el
grado de dolor les favorecerá de forma inmediata y se traducirá en un
aumento en la saturación del oxígeno, disminución de la frecuencia cardia-
ca, normalización de la presión arterial y mayor comodidad. Probablemente
serán todos los pacientes traumáticos los que mayor beneficio obtendrán de
esta maniobra terapéutica, que se incluye en la valoración primaria por la
importancia que tiene su aplicación precoz. En ellos no sólo se deberán uti-
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lizar los fármacos y las dosis indicadas en la analgesia convencional del trau-
matismo, sino que en caso de no mejorar se deberán aplicar técnicas como
los bloqueos intercostal e interpleural.
Los pacientes con fracturas de costillas restringen la respiración para
limitar el dolor que les causa y, como resultado, se acumulan las secre-
ciones respiratorias y pueden desarrollarse atelectasias.

VALORACIÓN SECUNDARIA
Cuando se acabe de realizar la valoración primaria con las consiguien-
tes medidas terapéuticas aplicadas, se comenzará la evaluación secunda-
ria, mientras llega el equipo de emergencias o mientras el paciente es
trasladado al hospital.
En el paciente aquejado de traumatismo torácico, se realizará la valo-
ración secundaria basada en la inspección, buscando signos externos de
traumatismo (equimosis, deformidades, características de los movimien-
tos respiratorios, utilización de la musculatura accesoria), palpación (cre-
pitación, dolor), percusión (timpanismo, matidez) y auscultación. Se
comenzará tras la valoración de la cabeza y cuello y antes de iniciar el
examen abdominal.
Una vez en el centro hospitalario se realizará obligatoriamente una
prueba radiológica de tórax anteroposterior, así como lateral de columna
cervical y anteroposterior de pelvis, además de las proyecciones pertinen-
tes según la necesidad por la existencia de otras lesiones asociadas.
Se ha de tener presente que más del 50 % de las fracturas costales no
se objetivan en la exploración radiológica inicial.
Todas las pruebas radiológicas se realizarán cuando el enfermo se
encuentre hemodinámicamente estable.
Si el traumatismo se ha producido en la parte alta del tórax, hay que con-
siderar la posibilidad de fractura de clavícula y de las primeras costillas, así
como el riesgo de que pueda haber lesión de grandes vasos, que se sospe-
chará en caso de que el paciente presente dolor torácico que irradia a la
espalda y se acompañe de disfagia y disnea, pudiendo presentar también
ronquera y estridor. En la exploración física se podrá observar desplaza-
miento de la tráquea, diferencia en la amplitud del pulso entre las extremi-
dades superiores e inferiores, pulsos femorales disminuidos o ausentes.
En el caso de que el área lesionada sea la más caudal, se deberán des-
cartar lesiones abdominales, según sea el lado derecho (lesiones hepáti-
cas) o izquierdo (esplénicas).
Una vez finalizada la valoración secundaria se debe rotar al paciente
examinando su espalda y descartando cualquier lesión que pudiese haber
en esa zona. Aquí se revisará todo el sistema de drenaje en caso de que se
hayan utilizado esas técnicas.
La anamnesis al enfermo o a familiares o testigos es fundamental. Hay
que conocer la toma del último alimento, alergias medicamentosas,
enfermedades de base (pacientes con afecciones cardiorrespiratorias ten-
drán un pronóstico más sombrío), edad, mecanismo de la lesión, etc.

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