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MANEJO INICIAL

3
Atención inicial
ante un paciente accidentado
F. J. Fonseca del Pozo, E. Martín Rioboó,
E. I. García Criado, F. Ayuso Baptista

INTRODUCCIÓN
Los accidentes son la primera causa de muerte en menores de 45 años
y la tercera causa de muerte global, tras las enfermedades cardiovascula-
res y el cáncer. La muerte por traumatismo grave acontece en tres perio-
dos claramente diferenciados, reflejados en la tabla 1.

TABLA 1. PERÍODOS DE MORTALIDAD EN ACCIDENTADOS
Variables Período I Período II Período III

Tiempo desde el Primeros minutos Primeras horas Semanas
suceso
Causa del Lesiones letales Neumotórax a Sepsis, fracaso
fallecimiento (rotura de tensión, shock multiorgánico,
grandes vasos, hipovolémico, complicaciones
lesión espinal hematoma posoperatorias
alta, etc.) epidural, etc.
Porcentaje de 35-40 50 10-15
mortalidad
Prevención Educación Formación del Tratamiento
sanitaria sobre personal adecuado de
seguridad vial sanitario, las lesiones
Prevención de equipamiento
accidentes adecuado de
laborales los servicios de
urgencias

El American College of Surgeons propuso una metodología para la aten-
ción inicial al paciente accidentado que consta de tres fases: evaluación pri-
maria, evaluación secundaria y tratamiento definitivo. Esta metodología está
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fundamentada en una rápida valoración de las lesiones, actuando de forma
ordenada y secuencial, con la instauración de medidas adecuadas de soporte
vital; es decir, lo importante es no pasar de una fase asistencial a otra sin
haber resuelto, o por lo menos haber iniciado, las medidas encaminadas a
solucionar el problema detectado y no olvidar una revaluación periódica de
la vía aérea, ventilación, circulación, así como de las medidas adoptadas.

EVALUACIÓN PRIMARIA
El primer objetivo en un paciente accidentado es garantizar un aporte
adecuado de oxígeno a los órganos vitales; para ello se seguirá una
secuencia de prioridades que permita identificar y tratar de inmediato las
lesiones que ponen en peligro la vida, como la obstrucción de la vía aérea,
shock hipovolémico, neumotórax a tensión, etc. Los pasos que se han de
seguir en la evaluación primaria son los siguientes:

1. Permeabilidad de la vía aérea con control cervical (descartar obstruc-
ción de la vía aérea).
2. Asegurar una correcta ventilación/oxigenación (descartar neumotórax
a tensión o abierto, hemotórax masivo), valorar la posibilidad de admi-
nistrar oxígeno a flujo alto.
3. Control de la circulación (detener hemorragias externas con compresión
directa, identificar y tratar el shock, monitorización electrocardiográfica).
4. Breve exploración neurológica (escala de coma de Glasgow, simetría y
tamaño pupilar).
5. Desnudar completamente al paciente (prevenir hipotermia).
6. Revaluación de los pasos 1, 2 y 3.

Se debe tener en cuenta que la causa más frecuente de mortalidad en
el paciente accidentado es el shock hipovolémico, por lo que retrasos
injustificados al centro útil de referencia aumentan la mortalidad, ya que
este tipo de pacientes necesita habitualmente sangre y un control de la
hemorragia, tratamiento que se realiza en el hospital.

PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA CON CONTROL CERVICAL
Se debe considerar que todo
paciente politraumatizado tiene
una lesión cervical mientras no se
demuestre lo contrario, sobre todo
en traumatismos por encima de la
clavícula o que presenten altera-
ción del nivel de conciencia. Por
ello se realiza la apertura de la vía
aérea con tracción mandibular
(fig. 1). En la figura 2 se puede
observar el manejo de la vía aérea Figura 1. Apertura de la vía aérea
en pacientes con traumatismo con tracción mandibular
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Llamar al paciente

Contesta adecuadamente

Sí No

• Eliminar cuerpos
extraños
Perfusión cerebral adecuada • Apertura de la vía
aérea: elevación
del mentón
Puede hacerse inestable
• Técnicas de
si presenta: estridor,
desobstrucción de
traumatismo facial,
la vía aérea
traqueal o cuerpos
(si no tenemos
extraños
material, emplear
la maniobra de
Colocar collarín cervical Heimlich)

Es un error priorizar la Colocar cánula orofaríngea si
colocación del collarín el paciente está inconsciente
cervical a la valoración
de la permeabilidad de
la vía aérea • Laringoscopia directa
• Combitube
• Mascarilla laríngea
• Punción cricotiroidea
• Cricotiroidotomía

Figura 2. Manejo de la vía aérea en traumatismo grave

grave. Si se dispone de la formación adecuada, la intubación orotraqueal es
la técnica fundamental para controlar la vía aérea y se debe considerar en
las siguientes situaciones:

• Traumatismos en pacientes que son incapaces de proteger la vía aérea.
• Escala de coma de Glasgow < 8 puntos.
• Pacientes que presentan saturaciones menores del 90 % a pesar de tra-
tamiento con oxígeno a flujo elevado (15 l/min) y concentraciones del
50 %.

Si el lesionado está consciente y tiene un cuerpo extraño, pero no se
puede extraer, se debe mantener una actitud conservadora mediante una
ventilación con bolsa-mascarilla, pero ante la disminución del nivel de
conciencia debe realizarse una cricotiroidotomía percutánea.
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Si el lesionado está consciente y presenta traumatismo maxilofacial
grave, desviación traqueal o quemadura por inhalación, hay que aislar la
vía aérea mediante intubación orotraqueal.
La protección cervical se realiza inicialmente de forma manual, y una
vez asegurada la permeabilidad de la vía aérea, se colocará un collarín
tipo Philadelphia.

ASEGURAR UNA CORRECTA VENTILACIÓN/OXIGENACIÓN
Una vía aérea no garantiza por sí sola una adecuada respiración, es
necesario un apropiado aporte de oxígeno para optimizar la transferencia
de oxígeno y eliminación de CO2 (ventilación). Una correcta ventilación
se garantizará por tener una vía aérea permeable, movimientos respirato-
rios correctos y pared torácica íntegra.
El tórax inestable se manifiesta por el movimiento paradójico de la por-
ción involucrada de la pared torácica (retracción del segmento durante la
inspiración) y suele asociarse a contusión pulmonar, dolor e hipoxemia.
En esta situación es básico descartar lesiones como neumotórax a ten-
sión, herida abierta y tórax inestable por contusión; para ello, hay que des-
nudar el tórax del paciente, observar la simetría de los movimientos res-
piratorios, la profundidad y frecuencia de éstos (la taquipnea es un
indicador de enfermedad crítica), buscar retracciones supraesternales,
supraclaviculares o intercostales (incluso desplazamientos laríngeos hacia
el tórax durante la inspiración) e identificar la integridad de la caja torá-
cica y la utilización de la musculatura accesoria.
En el neumotórax a tensión, el aire se encuentra a presión en el espacio
pleural, causando compromiso hemodinámico y disfunción pulmonar.
El diagnóstico es clínico, según los siguientes parámetros:

• Abombamiento de hemotórax con menor movilidad.
• Timpanismo a la percusión.
• Ausencia de ruidos en la auscultación.
• Dificultad respiratoria.
• Distensión yugular.
• Compromiso cardiovascular.
• Tráquea y mediastino desviados al lado contralateral.

Nunca se debe esperar la confirmación radiológica para iniciar el tra-
tamiento. Éste consiste en el drenaje del aire acumulado mediante pun-
ción con angiocatéter del número 14 en el segundo espacio intercostal,
línea medioclavicular, al que se puede conectar una válvula de Heimlich.
Esta técnica se desarrolla en otro capítulo de este libro.
El hemotórax se diagnostica por la sospecha clínica y la radiología de
tórax, se diferencia en la exploración física del neumotórax, fundamental-
mente por la matidez a la percusión.
Tras aplicar oxigenoterapia con mascarilla con reservorio, conectada a
una fuente de oxígeno a un flujo de 15 l/min, se valorará la necesidad de
soporte ventilatorio mediante intubación orotraqueal u otros medios. Los
criterios de intubación orotraqueal se exponen en la tabla 2.
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TABLA 2. CRITERIOS DE INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

1. Frecuencia respiratoria < 10 o > 30 resp/min
2. Trauma facial grave (hemorragia masiva en cavidad oral)
3. Quemadura por inhalación
4. Incapacidad de mantener una adecuada oxigenación a pesar de administrar
oxígeno a flujo alto con bolsa mascarilla
5. Escala de coma de Glasgow < 8 puntos o deterioro brusco del paciente
6. Apnea
7. Fractura traqueal

VALORACIÓN DE LA CIRCULACIÓN Y CONTROL DE LA HEMORRAGIA
La hemorragia es la causa más frecuente de shock postraumático y tam-
bién la causa más frecuente de muerte tras traumatismo. Toda hipotensión
tras un traumatismo debe ser considerada como hipovolemia mientras no
se demuestre lo contrario. Cinco indicadores dan la información clave:

1. Nivel de conciencia (se debe suponer al shock toda disminución del
nivel de conciencia mientras esta situación no se remonte).
2. Color de la piel (la palidez aparece con pérdida de volumen sanguíneo
de al menos un 30 %) y temperatura (frialdad).
3. Pulso (pulso carotídeo presente significa tener una presión arterial sis-
tólica > 60 mmHg, si tiene pulso femoral equivale a una presión arte-
rial sistólica > 70 mmHg, si tiene un pulso radial equivale a una pre-
sión arterial sistólica > 80 mmHg). La taquicardia es el signo más
precoz del shock.
4. Presencia de hemorragia externa.
5. Tiempo de relleno capilar (es uno de los mejores signos de que la rea-
nimación es adecuada) enlentecido más de 2 segundos en el caso de
shock hipovolémico.

Para controlar la hemorragia debe realizarse una compresión directa
con gasas estériles; otras opciones son la elevación de la extremidad y la
aplicación de presión en puntos concretos, sin olvidar los esfigmomanó-
metros, que actúan como torniquetes anchos. Los torniquetes como
medio hemostático sólo deben emplearse cuando la extremidad es consi-
derada insalvable y el paciente está sangrando abundantemente.
Otra medida encaminada a remontar tensiones es la posición de
Trendelenburg.
Se deben canalizar dos vías venosas periféricas con catéteres cortos y
gruesos (angiocatéteres del número 14) a través de los cuáles se adminis-
trarán soluciones cristaloides, principalmente suero fisiológico.
Cuando se observa a un paciente en shock obvio por una hemorragia
externa, se deben evitar las medidas encaminadas a la reanimación antes
de controlar adecuadamente la hemorragia (es importante recordar las cau-
sas reversibles de parada cardiorrespiratoria: una de las cuatro H es la hipo-
volemia). Nunca tendrá éxito una reanimación en una hemorragia externa
activa si no se controla la hemorragia y se trata el shock con líquidos.

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Se administran inicialmente 500 ml de suero fisiológico o 20 ml/kg en
niños; el objetivo es la normalización del gasto cardiaco. Hay que tener
presente, si se administran líquidos intravenosos, que deben calentarse
antes de la perfusión, ya que, de lo contrario, tras varias repeticiones se
producen alteraciones en la coagulación.
Si un paciente no responde a la administración inicial de 2.000 ml (4 ve-
ces 500 ml), hay que sospechar la presencia de varios factores (fig. 3):

Paciente que no responde a
la carga inicial de líquidos

• Los signos • Mejora inicial • No mejora • Si el shock no es
vuelven a la con deterioro • Posible pérdida hemorrágico
normalidad posterior > 40 % pensar en:
• Pérdida de • Sangrado • Origen del – Síndrome
sangre < 30 % activo con sangrado; si neurogénico
• No sangra pérdida > 30 % no es externo, – Neumotórax
activamente • Necesitará buscar en – Taponamiento
transfusión y pelvis, tórax o cardíaco
cirugía abdomen

Figura 3. Paciente que no responde a la carga inicial de líquidos

No hay datos concluyentes respecto al tiempo de duración de una perfu-
sión. El Advanced Trauma Life Support (ATLS) propone mantener presio-
nes arteriales sistólicas entre 80-90 mmHg y una presión arterial media
(PAM) de 60-65 (PAM: PAD [presión arterial diastólica] + 1/3 PP [presión de
pulso]); con esto, la presión de perfusión renal y cerebral serán las adecua-
das y el riesgo de favorecer la persistencia de hemorragia interna por
aumento de presiones vasculares y dilución de factores de coagulación dis-
minuye en comparación con aquellas situaciones en que la presión arterial
alcanza valores de presión arterial sistólica de 100-120 mmHg.
El diagnóstico diferencial del shock no hemorrágico en el paciente
traumatizado incluye:

• Neumotórax a tensión.
• Taponamiento cardiaco.
• Traumatismo cardiaco cerrado: suele presentarse con arritmias inex-
plicables o menos frecuentemente con shock cardiogénico. El trata-
miento consiste en corregir la acidosis, hipoxia y anomalías electrolíti-
cas, y en controlar los líquidos y corregir las arritmias.
• Embolia gaseosa o shock neurogénico: suele producirse en lesiones
cervicales o torácicas altas que causan hipotensión y bradicardia. Los
signos neurológicos que lo acompañan son parálisis flácida, pérdida de
reflejos osteotendinosos en extremidades inferiores y priapismo. El tra-
tamiento consiste en la reposición de volumen y en administrar vaso-
presores si la carga de volumen no revierte la hipotensión.

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VALORACIÓN NEUROLÓGICA
En principio, en un paciente politraumatizado no es prioritario realizar
el diagnóstico exacto de las lesiones, pero sí valorar su nivel de conciencia
y la existencia de hipertensión intracraneal para iniciar medidas preventi-
vas de edema cerebral. Para ello se debe utilizar la escala de coma de
Glasgow y la simetría, tamaño y reacción pupilar a la luz (v. el capítulo
sobre traumatismo craneoencefálico).
La escala de coma de Glasgow (tabla 3) sirve para medir cuantitativa-
mente el nivel de conciencia del paciente, evaluando el posible daño cere-
bral. Es muy importante tenerlo en cuenta, ya que, dependiendo de su
puntuación, se aplicarán una serie de medidas terapéuticas. Se valoran
tres funciones superiores (ocular, respuesta verbal y motora). La puntua-
ción máxima es 15 y la mínima 3.

TABLA 3. ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Apertura ocular Respuesta verbal Respuesta motora
Espontánea 4 Orientado 5 Obedece órdenes 6
Orden verbal 3 Confuso 4 Localiza el dolor 5
Estímulo doloroso 2 Palabras inapropiadas 3 Retirada del dolor 4
Ninguna 1 Palabras incomprensibles 2 Flexión al dolor 3
Sin respuesta 1 Extensión al dolor 2

Sin respuesta 1

El resto de la exploración neurológica corresponde a la evaluación
secundaria:

• Un reflejo pupilar normal indica indemnidad del sistema óptico. El 95 %
de las anomalías pupilares aparecen en el lado homolateral de la lesión.
• Una pupila midriática indica lesión del III par craneal (herniación del
uncus temporal, por efecto de una masa supratentorial homolateral).
• Una pupila fija y dilatada tras un traumatismo craneoencefálico (TCE),
cuando el paciente no está en coma profundo, indica golpe directo sobre
la órbita o lesión del III par craneal, pero si se desarrolla gradualmente
en un paciente en coma significa herniación del uncus temporal.
• Una anisocoria reactiva en ausencia de otros datos neurológicos es fre-
cuente en sujetos sanos.
Actitud terapéutica con una puntuación en la escala de coma
de Glasgow > 8 sin signos de herniación cerebral
• Ventilar al paciente para evitar hipoventilación, conectado a una fuen-
te de oxígeno al 50 %.
• Soporte hemodinámico adecuado para evitar hipotensiones y evitando
sobreperfusión.
• Facilitar analgesia.
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Actitud terapéutica en un paciente con una puntuación en la escala
de coma de Glasgow < 8 puntos o presenta un rápido deterioro
• Intubación orotraqueal con hiperventilación para disminuir los niveles
de CO2, lo que conduce a una vasoconstricción cerebral con disminu-
ción de la presión intracraneal (el CO2 es un vasodilatador). Una vez
intubado y conectado el paciente a un respirador, hay que suprimir la
tos y los mecanismos de lucha contra el respirador, ya que aumentan
la presión intracraneal.
Hay que mantener una saturación superior al 95 %; en caso de persis-
tir la hipoxia, se ha de aspirar la vía aérea y/o descartar neumotórax.
Puede ser conveniente la monitorización del CO2 al final del volumen
corriente (ETCO2 o capnografía), con un intervalo aceptable de entre
30 y 35 mmHg, ya que tanto la hipocapnia como la hipercapnia pueden
agravar la lesión cerebral. En caso de no disponer de capnografía, se
aconseja hiperventilar a unas 20 compresiones del balón de resucita-
ción/minuto.
Si el traumatizado no es un paciente crítico, no se debe hiperventilar
de forma rutinaria, ya que esta situación provocaría una vasoconstric-
ción cerebral que disminuiría el suministro cerebral de oxígeno.
• Añadir manitol (presentaciones de 250 y 500 al 10 y 20 %) ayudará a
pasar agua del cerebro a la circulación y a disminuir la presión intra-
craneal a los pocos minutos. Su efecto dura algo más de 60 minutos.
En principio hay cierto incremento de la presión arterial previo al
comienzo de la diuresis.
La dosis es de 0,5-1 mg/kg; se realiza una perfusión de la solución al 20 %,
pasando 175-350 ml en unos 20 minutos. Está contraindicado en caso de
shock hipovolémico sin reposición previa de la volemia. Parece que la
administración en bolos es más eficaz que la administración continuada.
Si la presión intracraneal está muy elevada puede emplearse furosemida
0,3-0,5 mg/kg junto al manitol. Si se emplea un fármaco osmótico hay que
mantener al paciente en estado euvolémico.
• Control hemodinámico para mantener unas cifras de presión arterial
sistólica alrededor de 90-100 mmHg. En el caso de un paciente crítico,
las cifras de presión sistólica deben situarse alrededor de 80-90 mmHg.
• Si no existe shock hipovolémico, elevar la cabecera de la cama 30°.

El tratamiento de la hipertensión intracraneal se desarrolla en el capí-
tulo de TCE.

EXPOSICIÓN DEL PACIENTE
Al final de la evaluación primaria y antes de iniciar la secundaria, debe
procederse a la revaluación de los pasos 1, 2 y 3. Se desnudará al pacien-
te, previa prevención de la hipotermia; esto es importante, ya que la coa-
gulación de la sangre depende de reacciones enzimáticas que a su vez
dependen de la temperatura, de forma que cuando se suministran líqui-
dos, oxígeno, etc., deberá hacerse a temperatura superior a la ambiental.
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Para ello se calentarán los líquidos, el oxígeno que se administre y el
habitáculo de la ambulancia mediante luces, calefacción, etc.

EVALUACIÓN SECUNDARIA
Se realiza cuando se ha terminado el examen inicial, se han revaluado
los pasos 1, 2 y 3 y el paciente está estable. El objetivo primordial es
detectar otras posibles lesiones del paciente politraumatizado, potencial-
mente vitales, que pasaron inadvertidas o bien que aparecen con poste-
rioridad. Cuando esta evaluación se efectúa en el hospital, debe realizar-
se un estudio radiológico. Es importante recoger datos referentes a varios
aspectos, y para ello puede valer la regla mnemotécnica «HISTORIA»:

H: hora del accidente.
I: identidad de la víctima.
S: salud previa.
T: tóxicos (drogas, fármacos, etc.).
O: origen del accidente (mecanismo de producción, etc.).
R: relato de los testigos.
I: ingesta de alimentos previa.
A: alergias conocidas.
Cabeza y cuello
Hay que buscar heridas en el
cuero cabelludo, palpar el cráneo
buscando fracturas, detectar san-
gre en nariz, licuorrea, otorragia
(fig. 4), hematoma en anteojos
(fig. 5) o en región mastoidea,
signo de Battle (fig. 6). No hay
que olvidar palpar los rebordes
óseos de la órbita (figs. 7 y 8). Figura 4. Otorragia

Figura 5. Hematoma en anteojos Figura 6. Signo de Battle

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Figura 7. Palpación del reborde Figura 8. Palpación del reborde
óseo superior de la órbita. De http:// óseo inferior de la órbita. De http://
www.secpre.org/documentos www.secpre.org/documentos

Cara
Sólo necesitan ser tratadas inmediatamente las fracturas faciales que
afectan a la vía aérea. Habrá que explorar los ojos antes de que aparezca
un edema, buscar hemorragias, cuerpos extraños, lentillas, signos de
lesión penetrante y alteraciones del campo visual. Si el paciente está
inconsciente hay que valorar la integridad del reflejo pupilar y corneal.
Cuello
Se debe valorar que la tráquea esté en situación medial y la existencia
de ingurgitación yugular (para descartar neumotórax a tensión, tapona-
miento cardiaco); incluso si no se detecta al principio y apareciera poste-
riormente, puede indicar una excesiva reposición de líquidos. También
hay que valorar heridas o deformaciones, palpar el pulso carotídeo, detec-
tar la existencia de enfisema subcutáneo (puede indicar la existencia de
neumotórax o rotura traqueal) y palpar las apófisis espinosas.
Tórax
Hay que valorar hematomas, heridas, huellas de neumáticos, signos de
obstrucción de la vía aérea, asimetría de movimientos y signos de lesión
del volante en el tórax.
La existencia de un movimiento paradójico de la pared costal indica
volet costal.
Hay que palpar el tórax en busca de enfisema (neumotórax, rotura tra-
queal), crepitación (fracturas).
Se deben percutir (timpanismo-neumotórax, matidez-hemotórax) y
realizar una auscultación en ambos hemotórax (la disminución del mur-
mullo vesicular pueden indicar contusión pulmonar, atelectasia, derrame
pleural, neumotórax y hemotórax). La disminución de los tonos cardia-
cos puede indicar derrame pericárdico o taponamiento cardiaco, la exis-
tencia de taquiarritmias puede ser secundaria a una contusión cardiaca.
Abdomen
El objetivo principal es descartar la existencia de lesiones potencial-
mente quirúrgicas. Se sospechará sangrado intraabdominal si hay fractu-
ras costales de las vértebras 5 a 11 (rotura hepática o esplénica).

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Pelvis
Cuando hay fractura, los signos de Erichsen I y II son dolorosos. Puede
ser causa de shock muy grave, producir un hematoma perineal y genital
en las primeras 24-48 horas del trauma y acompañarse de hematoma
retroperitoneal.
Genitales
Hay que mostrarse muy prudente al explorar esta región, procurando
realizarla en la ambulancia para preservar la intimidad del paciente. Se
debe colocar una sonda urinaria lo antes posible para controlar la diure-
sis como parámetro de la función renal; está contraindicada si aparecen
los siguientes signos, ya que indican sospecha de lesión uretral: a) exis-
tencia de sangre en el meato urinario; b) hematoma escrotal, y c) ascen-
so de la próstata en el tacto rectal.
Tacto rectal
Es muy importante, ya que una pérdida de tono del esfínter anal puede
indicar lesión medular.
Extremidades
Se deben buscar hematomas, heridas y deformidades, comprobar movi-
mientos activos si el paciente está consciente, palpar pulsos distales y
comprobar la sensibilidad. Ante una articulación con sospecha de luxa-
ción asociada no se debe manipular al paciente, se le inmovilizará hasta
que se realice una radiografía. En caso de existir fractura desplazada que
no afecte a la articulación y haya afectación neurovascular, se alineará
ejerciendo tracción sobre su eje longitudinal hasta que se detecte pulso
distal. Cuando aparece el pulso hay que inmovilizar y realizar radiología
de la zona afectada. En caso de fracturas abiertas, éstas se deben cubrir
con paños estériles.
Espalda
Hay que colocar al paciente en decúbito lateral y si existe evidencia de
lesión medular no moverlo. También hay que valorar la existencia de
heridas abiertas, desalineación vertebral y puntos dolorosos.
Los signos de alerta de lesión medular son:

• Pacientes que dicen tener insensibilidad en miembros.
• Imposibilidad de mover alguna extremidad con dolor en algún punto
de la columna.
• Existencia de priapismo.
• Hipotensión arterial con bradicardia relativa (ocurre en traumatismos
por encima de la sexta vértebra dorsal).
• Disminución del tono del esfínter anal, íleo paralítico, dilatación gás-
trica aguda.
• Retención urinaria.

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CONTROL DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA (PCR)
EN PACIENTES CON TRAUMATISMOS GRAVES
Una PCR en un paciente traumático tiene un pronóstico muy sombrío,
ya que cuando ocurre suele deberse a una lesión grave e irreversible,
como puede ser un TCE grave, una rotura de gran vaso torácico o abdo-
minal, así como lesión de extrema gravedad de pelvis o de huesos largos.

• Si se percibe una asistolia en un paciente con traumatismo, las posibi-
lidades de sobrevivir son cercanas a cero. Iniciar o no iniciar maniobras
de soporte vital depende de si hay más heridos que se puedan benefi-
ciar más de nuestra actuación y de si tenemos más recursos asistencia-
les en el lugar del accidente.
• Ante una actividad eléctrica sin pulso, las posibilidades de sobrevivir son
algo mayores, ya que el miocardio aún tiene capacidad eléctrica de res-
puesta, aunque no mecánica. Cuando esto ocurre en un paciente traumá-
tico se debe buscar la causa que produjo esa disociación electromecánica
del miocardio y tratar de buscar una solución (neumotórax a tensión,
hemotórax masivo, rotura de gran vaso con shock hipovolémico, etc.).
• La situación de fibrilación ventricular es menos frecuente en pacientes
traumáticos, puede ser una situación intermedia entre la actividad
eléctrica sin pulso y la asistolia, consecuencia de una contusión mio-
cárdica, y cabría descartar que el paciente accidentado sufriera previa-
mente un episodio de muerte súbita cardiaca.

Según el ritmo cardiaco encontrado se seguirá el algoritmo correspon-
diente, manteniendo un adecuado control cervical para que, en caso de
que el paciente se reanimase, no sufriese secuelas por una incorrecta
inmovilización.
En ocasiones, la PCR es secundaria a una parada respiratoria que puede
originarse por una lesión cervical alta, por un TCE grave o por un trau-
ma torácico grave. Si se llega antes de que el paciente haya dejado de
tener pulso, se realizará apoyo ventilatorio y, en caso contrario, se proce-
derá según el protocolo de apoyo vital avanzado.
Si se consigue reanimar al paciente, se debe iniciar una valoración pri-
maria considerando todas las lesiones graves que se pudiesen solucionar
in situ, y más tarde una valoración secundaria mientras se le deriva al
hospital.

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