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VARIOS

12
Consideraciones especiales
de accidentes
en ancianos, niños y embarazadas
V. Gómez Martínez, E. I. García Criado,
G. Jiménez Moral, I. Cantero Santamaría

ATENCIÓN AL TRAUMA EN LA GESTANTE

INTRODUCCIÓN
La gravidez provoca cambios anatómico-fisiológicos que confieren
características especiales en la respuesta al trauma, en su valoración y
atención. Si bien la correcta atención materna supone el mejor apoyo que
se puede proporcionar al feto, en realidad se está tratando a dos pacien-
tes simultáneamente. En la actualidad, los traumatismos son la primera
causa de muerte no obstétrica en gestantes.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS
• Anatómicas (fig. 1):
El crecimiento uterino implica una
progresiva menor protección pélvica,
que se incrementa por:
— El adelgazamiento de sus paredes y
la inversión fetal a partir del tercer
trimestre.
— El estado de vasodilatación máxima
del tejido vascular uteroplacentario.
— Compresión de la vena cava infe-
rior en decúbito supino.
• En el volumen sanguíneo:
— Anemia fisiológica del embaraz:
posibilidad de grandes pérdidas
sanguíneas (30-35 % [1.500 ml] de Figura 1

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forma paulatina, y hasta 20 % bruscamente) sin clínica, pero con
reducción significativa de la perfusión placentaria.
• Alteraciones hemodinámicas:
— Gasto cardiaco (GC): aumento de 1-1,5 l/min a partir de la semana 10.
La compresión de la cava inferior puede reducir el GC en un 30-40 %.
Como respuesta a la hemorragia disminuye el flujo sanguíneo ute-
roplacentario.
— Frecuencia cardiaca: aumento paulatino a lo largo de la gestación,
de 15 a 20 lat/min más en el tercer trimestre.
— Presión arterial: se reduce entre 5 y 15 mmHg (sistólica y diastóli-
ca) a partir del segundo trimestre. Regresa a la normalidad al final
de la gestación. Aparece un síndrome de hipotensión supina.
— Electrocardiograma: probables ondas T aplanadas o negativas en deri-
vaciones DIII, aVF y precordiales, sin implicación patológica. Posible
desviación izquierda del eje (15°). Son frecuentes los latidos ectópicos.
• Alteraciones respiratorias:
— Aumento del consumo de oxígeno (O2) (mayores requerimientos).
— Horizontalización costal y ensanchamiento de los espacios intercosta-
les. Mayor riesgo de neumotórax. Colocación de tubos de drenaje pleu-
ral, de 1 a 2 espacios por encima del habitual (cuarto espacio intercos-
tal). No varía la localización para punción de emergencia (segundo
espacio medioclavicular).
• Cambios gastrointestinales:
— Asumir estómago lleno por retardo del vaciado, colocar sonda nasogás-
trica (SNG) temprana, extremar las medidas de protección de vía aérea.
La distensión abdominal disminuye la defensa y el dolor reflejo.
• Cambios urinarios:
— Vejiga extrapélvica a partir de la semana 12 (menor protección).
Frecuente glucosuria.
• Otros cambios:
— Musculoesqueléticos: alteraciones radiográficas por ensanchamien-
to de la sínfisis del pubis (4-8 mm a partir de la semana 28 de ges-
tación) y espacio articular sacroilíaco.
— Neurológicos: posibilidad de confundir traumatismo craneoencefá-
lico (TCE) con eclampsia. Ésta se debe tener en cuenta sobre todo
si hay hiperreflexia.
• Lesiones específicas de la gestante:
— Traumatismo uterino: posibilidad de grandes hemorragias. Su
mayor expresión es la rotura uterina, que se puede presentar como
irritación peritoneal, signo de shock hipovolémico, metrorragia
(normalmente de escasa cuantía) y palpación de partes fetales.
— Embolismo de líquido amniótico (LA): manifestado como trombo-
embolismo pulmonar (TEP) y coagulación intravascular disemina-
da (CID).
— Desprendimiento de placenta: sospecha ante pérdidas constatadas de
LA en vagina, mayor actividad uterina, metrorragia, síntomas de hipo-
volemia, dolor abdominal y uterino o hipersensibilidad a la palpación,
mayor tamaño uterino que el correspondiente a la edad gestacional.
— Hemorragia fetomaterna.

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— Contracciones uterinas: suelen cesar espontáneamente; está contraindi-
cada la tocólisis al poder indicar lesión grave. Observación de un mínimo
de 4 horas con tocografía externa (24 h si la frecuencia es > 1/15 min).
— Rotura de membranas: pH vaginal como diagnóstico precoz.
Valoración por ecografía.
• Lesiones específicas del producto:
— Lesiones directas sobre el feto.
— Sufrimiento fetal agudo: se objetiva por tocografía fetal externa, al pre-
sentar desaceleraciones fetales tras contracciones uterinas y/o menor
variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) y/o FCF > 160 lat/min
o < 120 lat/min.

CONSIDERACIONES SOBRE EL PROCEDIMIENTO
• Evaluación primaria (mismo esquema general: A, B, C, D):
— Considerar toda mujer en edad gestacional como embarazada.
— Realizar inspección y exploración adecua-
das. Valorar la edad gestacional según la
altura uterina (altura umbilical a la sema-
na 20 y después 1 cm por cada semana
más de gestación) (fig. 2).
— Considerar a todo feto vivo mientras no se
demuestre hospitalariamente lo contrario.
— Máxima expresión del O2 como medica- Figura 2
ción fundamental.
— Expansión precoz de volumen anticipándonos a posibles complicaciones
(suero fisiológico y/o cristaloides). Control hemodinámico estricto.
Contraindicación de aminas vasoactivas.
• Aislamiento de la vía aérea:
Emplear secuencias habituales de intubación rápida con la dosis míni-
ma eficaz. Inocuidad no demostrada (tampoco lo contrario). El benefi-
cio justifica el riesgo. Considerar intubación orotraqueal en estómago
lleno, debido al enlentecimiento del vaciamiento gástrico.
• Posición de la paciente:
— Si hay gestación superior o igual a 20 semanas, colocar en decúbi-
to lateral izquierdo de 15 a 30° y/o efectuar desplazamiento manual
uterino hacia la izquierda.
— Inmovilización con tablero espinal largo y dispositivo tetracameral,
y contenciones pericorporales para evitar desplazamientos (fig. 3).

15-30°

Figura 3

— O bien inmovilización con colchón de vacío (por seguridad, colocar
tablero espinal debajo de éste, bien asido en bloque) (fig. 4).

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15-30°

Figura 4

— De no ser posible realizar nin-
guna de las anteriores inmovi-
lizaciones, bastará con efectuar
desplazamiento manual uteri-
no hacia la izquierda de la
paciente. Conviene mantenerlo Figura 5
en los casos anteriores (fig. 5).
• Evaluación secundaria (mismo esquema general):
— Se tendrá que valorar y buscar: irritabilidad y dolor uterino, altura y
sensibilidad anormal del fondo uterino, movimientos y ruidos cardia-
cos fetales, contracciones uterinas, sangrado vaginal, pH vaginal.
— Especial cuidado al explorar el periné, recto y vagina, tanto por sus
lesiones como por ser marcadores específicos maternofetales.
— Efectuar una revaluación periódica estricta (fig. 6).

Actuación en la gestante politraumatizada

Soporte vital Lesiones Valoración
específicas general

Decúbito lateral izq. Reposición Vía aérea
(> 20 semanas) de la volemia permeable Protocolos
específicos
Rotura uterina
Bicarbonato
Abruptio placentae
sérico
Rotura de membranas
Evita Hemorragia fetomaterna
Hemodinámica Parto prematuro
compresión
estable
de la cava
Oxigenoterapia

Adecuada perfusión
oxigenación fetoplacentaria

Exploración Ecografía Tocografía Otros
tocoginecológica obstétrica externa estudios

Ausculación fetal
pH vaginal
Amniocentesis

Figura 6

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ATENCIÓN AL TRAUMA PEDIÁTRICO

INTRODUCCIÓN
La atención al niño traumatizado constituye una situación especial. El
niño, por sus características corporales y de desarrollo, presenta una res-
puesta al trauma diferente de la del adulto, por lo que su manejo debe ser
diferenciado y especializado.

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS (tabla 1)
• Por el tamaño, los efectos del trauma se incrementan, y es más fácil la
lesión multiorgánica. Si ésta aparece, el deterioro es más rápido, por lo
que el traslado hospitalario ha de ser precoz.
• Hay menor posibilidad de fracturas por la falta de osificación. Si apare-
cen, apuntan a una lesión interna importante.
• Debido a la relación superficie/masa corporal, existe un importante ries-
go de hipotermia.
• Presenta una valoración física y, sobre todo, neurológica, más difícil
cuanto más pequeño es.
• La facilidad para su movilización, por su tamaño, incide en un mayor
riesgo de agravar las lesiones existentes (cervicales sobre todo).
• Elevada incidencia de secuelas neurológicas y psíquicas.

TABLA 1. COMPARACIÓN ENTRE LAS CARACTERÍSTICAS DEL NIÑO
Y DEL ADULTO EN LA RESPUESTA AL TRAUMA

Parámetro Diferencia Implicaciones

Tamaño La energía se disipa en Amplia repercusión multiorgánica
un área menor
Piel Más fina y vascularizada Gran pérdida de calor, menor protección,
en el niño grandes hemorragias (s/t cuero cabelludo)
Grasa Generalmente menor Gran pérdida de calor
Musculatura Reducida Menor protección (s/t abdomen)
Huesos Mayor deformabilidad Mayores lesiones pulmonares y
abdominales, sin fracturas costales. Menor
protección en órganos abdominales altos.
Fracturas parciales
Resistencia Menor. Hasta tres veces Rápida hipotermia
ambiental más pérdida de calor
que el adulto
Tamaño Proporcionalmente Elevada incidencia de lesión cervical
cefálico mayor y con menor
sujeción muscular
Cuello Apoyo alto en la Lesiones cervicales altas más frecuentes
más corto columna cervical (C1-C3)

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PROCEDIMIENTO
En la atención inicial al trauma pediátrico se parte de dos premisas funda-
mentales: a) no provocar más lesiones de las ya existentes, y b) es prioritaria
la atención a la vía aérea con control cervical. El O2 es la medicación clave.
La actuación básica se condensa en el acrónimo PAS (proteger-alertar-
socorrer), y consiste en la adaptación de las recomendaciones de atención
a la emergencia, resucitación cardiopulmonar básica incluida, a las parti-
cularidades del trauma pediátrico (fig. 7).

Acceso al Escenario No Control o cambio
accidente seguro de escenario

Inmovilización
cervical bimanual
Tranquilizar y
mantener Sí
inmovilización CONCIENCIA ¿Respira?

cervical No No
Pedir ayuda sin abandonar
al accidentado. ¡Gritar!
Posición de
No
decúbito supino
Apertura vía aérea
posible Casco

No Extracción casco
Apertura vía aérea: Sí
tracción mandibular

Extracción Sí Cuerpo extraño
digital de fácil extracción
No • Mantener inmovilización

¿Respira? cervical
• No mover si no se sabe
No

Casco Retirar casco
No

Iniciar RCP básica adaptada al trauma:
• 5 ventilaciones de rescate
• Mantener durante 1 minuto

• Activar sistema de emergencias
• Mantener situación

Figura 7. Asistencia inicial al trauma pediátrico

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La intervención de los equipos de urgencias de atención primaria se cir-
cunscribirá a la aplicación del método avanzado (fig. 8), en la etapa prehos-
pital, bien in situ o en el centro sanitario, y consiste en:

• Evaluación primaria: A, B, C, D. De forma rápida y eficaz.
• Resucitación, si es necesaria.
• Estabilización.
• Triage y evaluación secundaria.
• Derivación consensuada.
• Transporte eficaz y coordinado.
• Revaluación continua y racionalización de la terapia.

Trauma pediátrico
A. Control cervical y vía aérea
B. Respiración
Reconocimiento primario, C. Circulación y control de la
estabilización (valoración y SVA) hemorragia
D. Examen neurológico básico
E. Exposición y primer examen

Reconocimiento secundario:
examen físico reglado + actuaciones
electivas + exámenes complementa-
rios + actuaciones a demanda

Triage

Preparación para el transporte
Revalución continua

Comunicación

Transporte y derivación hospitalaria
según el índice de trauma pediátrico

Figura 8. Asistencia inicial al trauma pediátrico avanzado en el servicio
de urgencias de atención primaria. SVA: soporte vital avanzado.

ÍNDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO
Una importante, objetiva y sencilla herramienta de categorización (con
valor pronóstico añadido) es el índice de trauma pediátrico (ITP). Se pun-
túa del 12 (máximo) al –6 (mínimo), sabiendo que por debajo de 8 puntos
se trata de un trauma grave que debe ser derivado a un centro hospitalario
pediátrico de alta complejidad (tabla 2).

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TABLA 2. ÍNDICE DE TRAUMA PEDIÁTRICO

Parámetro Valoración Puntuación
> 20 kg +2
PESO 10-12 kg +1
< 10 kg –1
Nomal +2
VÍA AÉREA Sostenible +1
Insostenible –1
> 90 o pulso radial +2
PAS o PULSO 90-50 o pulso femoral +1
< 50 o sin pulsos –1
Consciente +2
SNC Obnubilado o pérdida prev. conciencia +1
Coma o descerebración –1
No +2
HERIDAS Menores +1
Mayores o penetrantes –1
No +2
FRACTURAS Cerradas +1
Abiertas o múltiples –1

ADAPTACIÓN DEL EQUIPO DE TRAUMA
Dado que el método de atención al trauma es fundamentalmente hospi-
talario, para su aplicación en nuestro medio debemos adaptar las funciones
y posicionamiento del equipo. La aplicación, en la actualidad, contempla dos
equipos de urgencias (médico y enfermero por equipo) y un celador, por
turno. Habitualmente se suele trabajar, para la RCP, en dos grupos, uno de
soporte respiratorio (ESR) (por lo general, el de mayor experiencia) y otro
de soporte circulatorio (ESC). Esta distribución se conservará en la atención
al trauma pediátrico para una mejor integración de ambas (AITP/RCP).

ESR: M1: médico líder. Responsable de la vía
aérea. E1: enfermo responsable de la inmovilización
E1 C cervical. Sustituto eventual de M2 para masaje car-
diaco, taponamiento y control de hemorragia
ESC: M2: médico responsable del taponamiento
M1 de heridas penetrantes y control de hemorragia.
Responsable del masaje cardiaco, monitorización
con palas y desfibrilación. Monitorización con
E2 cables. Sustituto eventual de M1. E2: enfermero
responsable del acceso vascular y soporte operativo
M2 Celador (C): responsable logístico interno y
externo. Sustituto eventual de E1 en el control
cervical

Figura 9. Esquema de adaptación del equipo de trauma

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ATENCIÓN AL TRAUMA EN EL ANCIANO

En el proceso de envejecimiento quedan afectados todos los órganos de
la economía fisiológica. En el aparato locomotor, aparecen alteraciones
tanto en la estructura ósea como en los músculos, articulaciones y ten-
dones; la resistencia ósea disminuye progresivamente facilitando las frac-
turas (habituales: cabeza del fémur y transtrocantérea). La piel, el pa-
nículo y la musculatura están involucionados, son débiles y sensibles al
trauma, ofreciendo escasa protección. El anciano es más susceptible a
una evolución fatal como consecuencia de los traumatismos, y heridas de
escasa gravedad son capaces de causarle la muerte. Conviene tener pre-
sente que el anciano tiene disminuido el umbral del dolor.
Los principales factores estructurales que contribuyen a una mayor
gravedad del trauma en ancianos son: a) la pérdida o disminución masa
ósea y trastornos musculoesqueléticos (potenciados por los corticoeste-
roides), y b) los trastornos crónicos (alcoholismo, osteoporosis, enferme-
dades metastásicas, etc.).

GRUPO POBLACIONAL PREDISPUESTO AL TRAUMA
• Alteraciones del estado de conciencia: mareos, síncope, confusión, toma
de alcohol, enfermedades crónicas (cardiovasculares y cerebrovasculares).
• Pérdidas del equilibrio: vasculopatía cervicoartrósica, alteración de la
propiocepción, alteraciones del oído medio o interno, disminución de
la coordinación visual.
• Cambios visuales: profundidad de la percepción, reducción de la visión
periférica, presbicia, hemeralopía, cataratas, glaucoma, degeneración
macular, etc.
• Inactividad: hipotonía muscular. Alteraciones en la nutrición.
• Efectos de la medicación: pueden alterar el estado de alerta (benzodia-
zepinas, antidepresivos, opiáceos, hipoglucemiantes, etc.) y condicio-
nar la respuesta fisiológica ante el trauma y estabilización (antihiper-
tensivos, anticoagulantes, betabloqueantes, etc.).
• Sexo: mayor incidencia en los hombres (3:1).

CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS
TABLA 3. CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS DEL TRAUMA EN EL ANCIANO
Reserva fisiológica limitada Enfermedades preexistentes

↓ perfusión cerebral y periférica. ↓ gasto Insuficiencia renal
cardiaco (dificultad para compensar el shock)
↑ riesgo de hematoma subdural Hepatopatías y coagulopatías
Alteraciones hepáticas y renales Osteoporosis y enfermedades
reumáticas
(Continúa)
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(Continuación)
Reserva fisiológica limitada Enfermedades preexistentes

Canal medular estrechado Cardiopatías
↑ posible compromiso de la vía aérea por Neumopatías (EPOC, EPRC, etc.)
prótesis dentarias
↓ compliancia pulmonar e intercambio Diabetes mellitus
gaseoso
Alteración del sensorio y termorregulación Aterosclerosis y ateromatosis
↑ posibilidad de infección y sepsis Patología del SNC
Alteraciones hidroelectrolíticas

TIPOS DE LESIÓN
• Caídas: primera causa de muerte en el hogar. Se fracturan zonas some-
tidas a más tensión: cabeza y cuello de fémur, columna vertebral, hom-
bro y muñeca, tobillo. Así como lesiones de cráneo y SNC.
• Accidentes de tráfico: mayor causa de muerte en mayores de 75 años.
Secundarios a la disminución en las condiciones físicas e intelectuales
(mayor incidencia de morbimortalidad por km).
• Lesiones térmicas y ambientales: aumento del riesgo y del efecto en las
personas de edad, sobre todo si viven solas.

CONSIDERACIONES EN LA EVALUACIÓN
• Siempre se debe sospechar una lesión, y asumir la presencia de lesio-
nes graves.
• Es muy importante la determinación del nivel de conciencia previo al
trauma. La disminución de éste es siempre un signo grave.
• Control de los signos vitales según la edad y la patología de base: tem-
peratura, presión arterial, glucemia, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, SatO2 (es preocupante la PA normal en el paciente hiper-
tenso. Es normal SatO2 disminuida en el broncópata).
• El relleno capilar suele estar retardado, puede que exista disminución
de la capacidad motora, sensorial y perfusión periférica de base.
• Constatar la medicación que toma el paciente.
• Buscar señales: cuidado de sí mismo del paciente y dependencia, violen-
cia doméstica, abandono, etilismo y toma y/o abuso de medicamentos.
• No forzar la colocación en posición neutra de la columna (cuidado
especial en la columna cervical), debido a una posible patología ósea
previa que puede requerir colocar apoyo entre la tabla y la cabeza del
paciente, y/o relleno dorsolumbar.
• Decisión crítica: inicio de la RCP.

Todos los pacientes ancianos deben tener una monitorización cardiaca y
de pulsioximetría. Las lesiones torácicas ocasionan problemas graves si la
reserva pulmonar está disminuida. Debe vigilarse el efecto cardiovascular
de la infusión de líquidos, puede precipitar una insuficiencia cardiaca con-
gestiva. En caso de derivación, debe considerarse un transporte rápido

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